Geum.ru
   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

ященко Сергей Николаевич

ЗАКОНОМЕРНОСТИ

КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКОЙ

И МАКРОМИКРОСКОПИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ

СТРУКТУР ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА

14.03.01 Ц Анатомия человека

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Оренбург -2011

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный консультант: заслуженный деятель науки РФ,

  доктор медицинских наук, профессор 

КАГАН Илья Иосифович

Официальные оппоненты:

  доктор медицинских наук, профессор

  ВОРОБЬЕВ Александр Александрович

  доктор медицинских наук, профессор

  ДЫДЫКИН Сергей Сергеевич

  доктор медицинских наук, профессор

СПИРИНА Галина Алексеевна

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится л_____________________2012 г. в _____ часов на заседании диссертационного Совета Д 208.066.04 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (460000, г.Оренбург, ул. Советская д.6)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Автореферат разослан л____________________2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета  Шевлюк Н.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Первым фундаментальным исследованием в изучении топографической анатомии забрюшинного пространства стала работа Генриха Генриховича Стромберга Анатомо-клиническое исследование забрюшинной клетчатки и нагноительных процессов в ней, изданная в 1909 году. В дальнейшем проблемы индивидуальной изменчивости фасций и клетчаточных слоев забрюшинного пространства изучали В.Н. Шевкуненко (1928) и его ученик А.М. Лебедев (1959, 1962). В изучении забрюшинного пространства принимали участие такие исследователи как А.А. Вишневский (1948), Е.А. Коршунов (1958, 1964), В.В. Кованов, Т.И. Аникина (1961). Наряду с исследованиями забрюшинного пространства как топографо-анатомической области, в современной литературе имеется множество работ, освещающих вопросы анатомии и топографии органов и структур данной зоны. Представлено большое количество публикаций, отражающих проблемы строения и топографии почек (Кафаров Э.С., Асфандияров Ф.Р., 2002; Курзин Л.М., 2008; Ciszek B. et al., 1993; Zomorrodi A. et al., 2010), надпочечников (Сапин М.Р., 1974; Калинин А.П., Майстренко В.А., 2000), мочеточников (Rotondo M.F., 2004), поджелудочной железы (Мясников А.Д., 1962; Протасевич И.П., Жук И.Г., 1985). В тоже время немногочисленные работы посвящены изучению этих  органов на макромикроскопическом уровне (Кернесюк Н.Л. с соавт., 1997, 2002; Железнов Л.М., 2001; Д.Н. Лященко, 2004; Мясников А.Д. с соавт., 2006; Смирнова Э.Д. с соавт., 2009; Anderson J.K. et al., 2007).

Появление высоко технологичных диагностических методов, таких как ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография, расширило возможности не только врачей, но и морфологов (И.И. Каган, 2003, 2009). Эти методы помимо выполнения диагностических целей стали использоваться и для получения новых данных по прижизненной анатомии и топографии внутренних органов, в том числе и забрюшинного пространства (Терновой С.К. с соавт., 1994; Домбровский В.И., 2002; Закиров Р.Х. с соавт., 2004; Шимановский И.Л., Наполов Ю.К., 2007; Davis P.L. et al., 1984; Koizumi M. et al., 1986; Glaser G.M., 1988;  Herts B.R. et al., 1993; Dalla-Palma L. et al., 1995; Aljabri B. et al., 2001; Chan V. et al., 2002). Помимо этого, необходимость в детальных данных по прижизненной и секционной анатомии и топографии забрюшинного пространства диктуется внедрением новых хирургических технологий - малоинвазивных и  эндоскопических методов оперирования (Привалов В.А. с соавт., 1992; Курбатов Д.Г., 1994; Ромащенко П.Н., 2000; Калинин А.П., Куликов Л.К., 2001; Майстренко Н.А., 2002;  Афанасьева П.Ю. с соавт., 2009; Chueh S.C., 2002; Batt R.E., 2009; Arya N. et al., 2010). Несмотря на значительное количество публикаций по прижизненной анатомии забрюшинной области, большинство из них посвящено отдельным вопросам, а комплексные работы, содержащие детальные сведения об особенностях вариантной, возрастной и индивидуальной прижизненной компьютерно-томографической и секционной топографической анатомии забрюшинного пространства, отсутствуют.

Таким образом, в изучении макромикроскопической анатомии забрюшинного пространства сделан акцент в сторону изучения отдельных органов и анатомических образований при недостаточном количестве работ по микрохирургической анатомии всего забрюшинного пространства как области тела. Отсутствует единая классификация отделов, частей, фасций и клетчаточных слоев забрюшинного пространства. Недостаточно изучены вопросы прижизненной анатомии и топографии органов забрюшинного пространства, что, несомненно, негативно отражается на разработке новых щадящих доступов и оперативных приемов.

Все вышеизложенное позволило сформулировать тему настоящего исследования, которое является продолжением серии работ, выполненных на кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии Оренбургской государственной медицинской академии по изучению макромикроскопической и прижизненной анатомии и топографии внутренних органов и кровеносных сосудов (И.И.Каган, 1994, 1996; Д.Ю.Коновалов, 1993; Н.Н.Тютюнникова, 1998; А.А.Третьяков, 1998; Л.И. Левошко, 2000; Л.М.Железнов, 2001, Т.К. Самоделкина, 2002; П.В. Самойлов, 2002; Д.Н. Лященко, 2004; А.А. Грудкин, 2004; А.К. Урбанский, 2004; С.С. Струкова, 2006; В.И. Ким, 2008; И.Н. Фатеев, 2008).

Цель и задачи исследования

Целью исследования является выявление закономерностей макромикроскопической и прижизненной топографической анатомии структур забрюшинного пространства и их прикладного значения.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

  1. Определить особенности макромикроскопического строения и топографии фасциальных структур, клетчаточных слоев и их взаимоотношения с органами и кровеносными  сосудами забрюшинного пространства в норме.
  2. Изучить прижизненную анатомию и топографию (по результатам компьютерно-томографического исследования) забрюшинного пространства в норме.
  3. Выявить возрастные и индивидуальные различия в топографии органов и структур забрюшинного пространства (по данным неинвазивных методов исследования и анатомических наблюдений).
  4. Дать анатомическое обоснование малоинвазивным доступам при оперативных вмешательствах на органах и структурах забрюшинного пространства с позиций их макромикроскопической анатомии и топографии.

Научная новизна

Впервые выполнено комплексное изучение прижизненной и макромикроскопической анатомии забрюшинного пространства. Описана вариантная анатомия границ, дана морфометрическая характеристика забрюшинного пространства в целом, его отделов и частей. Определены объемы забрюшинного пространства и его клетчаточных слоев.

На основе прижизненных и секционных данных представлена расширенная классификация забрюшинного пространства, его деление на отделы и части, а также схема строения фасциально-клетчаточных структур забрюшинного пространства на разных уровнях

Выявлены закономерности компьютерно-томографической,  макромикроскопической анатомии и топографии фасций, клетчаточных слоев забрюшинного пространства. Уточнены детали строения и топографии фасций забрюшинного пространства. Перечень клетчаточных слоев забрюшинного пространства дополнен впервые описанными позадипанкреатическим клетчаточным слоем и околонадпочечниковой клетчаткой. 

Исследованы возможности визуализации анатомических образований на компьютерных томограммах. Выявлены прижизненные половые и возрастные различия структур и органов забрюшинного пространства.

Компьютерная томография и гистотопографический метод позволили изучить срединный отдел (аорту, нижнюю полую вену и аортальные параганглии) забрюшинного пространства на всем протяжении. Детально описана компьютерно-томографическая анатомия и топография надпочечников, почек, мочеточников. На макромикроскопическом уровне изучены тонкие особенности строения и топографии органов забрюшинного пространства.

Для основных органов забрюшинного пространства проведено изучение их проекционной анатомии. На основе полученных данных в анатомическом эксперименте показаны возможности использования заднего и бокового ретроперитонеоскопического доступов к надпочечникам у лиц с различными типами телосложения.

Научно-практическое значение

Полученные фундаментальные данные по компьютерно-томографической и макромикроскопической анатомии забрюшинного пространства, целесообразно использовать при разработке малоинвазивных и индивидуализированных оперативных доступов, а также микрохирургических приемов на структурах и органах забрюшинного пространства.

Данные о клетчаточных слоях забрюшинного пространства и их сообщениях между собой и с соседними областями являются анатомической основой клинико-инструментального анализа нагноительных процессов и гематом.

В клинической практике и экспериментальных исследованиях могут быть использованы разработанные боковые и задние доступы к надпочечникам в зависимости от типа телосложения пациента.

Новые данные по прижизненной анатомии и топографии органов забрюшинного пространства составляют основу для дальнейшей разработки и клинического применения новых и уточнения имеющихся способов диагностики патологических процессов забрюшинного пространства.

Установленные закономерности и полученные новые данные могут быть использованы в преподавании анатомии, топографической анатомии, лучевой диагностики, урологии и хирургии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

  1. Забрюшинное пространство целесообразно разделять на срединный и два боковых отдела, а в боковых отделах выделять надпочечную, почечную и подпочечную части.
  2. В забрюшинном пространстве помимо общеизвестных, забрюшинной, околопочечной, околомочеточниковой, околоободочной клетчатки следует выделять Околонадпочечниковую клетчатку и позадипанкреатический клетчаточный слой.
  3. Индивидуальные различия клетчаточных слоев забрюшинного пространства проявляются в различиях общего объема клетчаточных пространств и превалировании объема жировой клетчатки левого бокового отдела над правым.
  4. Фасциальные структуры имеют значительные индивидуальные и локальные различия в макромикроскопическом строении и микротопографии, находятся в тесных морфологических взаимоотношениях между собой и с окружающими органами и структурами и образуют целостную систему фасциальных образований, разделяющих клетчатку забрюшинного пространства на слои и отдельные участки.
  5. Анатомометрические параметры структур забрюшинного пространства увеличиваются во втором зрелом возрасте в сравнении с первым зрелым и незначительно изменяются в пожилом возрасте.
  6. Половые различия забрюшинного пространства сводятся к преобладанию анатомометрических параметров органов забрюшинного пространства у мужчин и превалированию параметров фасциальноклетчаточных структур у женщин.
  7. В топографии левой и правой почек наиболее сложной является
    голотопия, для которой характерны: выраженная билатеральная асимметрия, сложное направление оси почки и индивидуальные различия в ориентации плоскости ворот почки.
  8. В топографии надпочечников наиболее сложной является синтопия, для которой характерны: различия в окружении правого и левого надпочечников и значительный диапазон в выраженности клетчатки между нижней поверхностью надпочечников и верхним полюсом почек.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены и обсуждены на конференции Актуальные проблемы морфогенеза и регенерации органов грудной и брюшной полостей (Екатеринбург, 2003), Реактивность и пластичность гистологических структур в нормальных, экспериментальных и патологических условиях (Оренбург, 2003), Новые технологии в медицине (экспериментальные, клинические, морфологические и социальные аспекты) (Волгоград, 2004), V Общероссийском съезде анатомов, гистологов и эмбриологов (Казань, 2004); Х научно-практической конференции в рамках международной выставки Медицина и здоровье-2004 (Пермь, 2004), XIII Новые технологии в медицине (морфологические, экспериментальные, клинические и социальные аспекты) (Волгоград, 2005); VIII Конгрессе международной ассоциации морфологов (Орел, 2006); Всероссийской конференции с международным участием Новые информационные технологии  в медицине (Волгоград,  2006), I международной (X Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции (Москва, 2006); Всероссийской научной конференции, посвященной столетию со дня рождения А.Н. Максименкова (Санкт-Петербург,2006), II международной (XI Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции (Москва, 2007); конференции Новые оперативные технологии (Томск, 2007); Всероссийской научной конференции Нейробиологические аспекты морфогенеза и регенерации (Оренбург, 2008);  XI Конгрессе международной ассоциации морфологов (Бухара, 2008); Всероссийской научной конференции с международным участием кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии (Москва, 2009); VI Всероссийском съезде анатомов, гистологов и эмбриологов (Саратов, 2009); Всероссийской научной конференции Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия в XXI веке (Оренбург, 2009); IX межобластной научно-практической конференции хирургов и онкологов Онкология: актуальные проблемы (Бугуруслан, 2009); конференции Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику (Пермь, 2010); конференции Актуальные вопросы хирургии (Челябинск, 2010); конференции Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее (Санкт-Петербург, 2010); XI съезде хирургов Российской Федерации (Волгоград, 2011).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 43 печатных работ, в том числе, 13 статей в изданиях рекомендуемых ВАК Минобрнауки России для публикации результатов докторских диссертаций, глава в федеральном учебнике по топографической анатомии и оперативной хирургии и два патента на изобретения РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 310 страницах и состоит из введения, 9 глав, выводов, рекомендаций по использованию научных выводов и указателя литературы, включающего 549 источников литературы, в том числе 366 работ отечественных и 183 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 62 фотографиями и 2 схемами,  50 таблицами и 2 диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

М А Т Е Р И А Л Ы И М Е Т О Д Ы  И С С Л Е Д О В А Н И Я

Общая характеристика объекта исследования

Настоящее исследование основано на изучении и анализе секционного и клинического материала, полученного от 220 объектов, которые включали в себя 80 трупов людей, умерших от причин, несвязанных с патологией органов и структур забрюшинного пространства, и 140 пациентов, которым была выполнена компьютерная томография,  и  у  которых не  обнаружено патологии органов и структур живота.

Секционный раздел исследования включил в себя органокомплексы 50 трупов людей, погибших от случайных причин, не связанных с патологией  органов и структур забрюшинного пространства, которые были разделены на две группы: 30 из них были изучены гистотопографическим методом, 20 - методом макромикроскопического препарирования. Еще на 30 трупах были выполнены операции для изучения и обоснования малоинвазивных доступов и микрохирургических приемов оперирования на надпочечниках.

Клинический раздел работы был посвящен исследованию прижизненной топографической анатомии забрюшинного пространства в норме. В него вошли компьютерные томограммы 140 лиц. Всего в этом разделе работы проанализировано 4150 томографических срезов.

При распределении всех объектов по возрастным группам была использована общепринятая схема возрастной периодизации (БМЭ, 1976. - том 4. - С.381-384.), в которой возраст подразделяется на следующие периоды: первый зрелый (21 - 35 мужчины и 20 - 35 лет женщины), второй зрелый (36 - 55 у женщин и 36 - 60 лет у мужчин), пожилой (56 - 75 лет женщины и 61 - 75 лет мужчины. Распределение материала по разделам исследования представлено в таблице №1.  

  Методики собственного исследования

В настоящем исследовании для решения поставленных задач использован следующий комплекс методов:

  1. гистотопографический метод;
  2. макромикроскопическое препарирование;
  3. компьютерная томография;
  4. экспериментальные операции на трупах;
  5. морфометрия и вариационно-статистические методы обработки полученных данных.

Таблица  1.

Распределение материала по разделам исследования

№№

Раздел исследования

Кол-во наблюдений

Методики

1

Изучение макромикроскопической анатомии и топографии забрюшинного пространства

20 органокомплексов

Макромикроско-пическое препарирование

Морфометрия

30 органокомплексов

Гистотопограф-ический метод, микроскопия

Морфометрия

2

Изучение прижизненной топографической анатомии забрюшинного пространства

Серийные аксиальные компьютерные томограммы, полученные от 140 обследованных лиц

Серийная компьютерная томография Морфометрия

Вариационно-статистические методы

3

Изучение заднего и бокового ретроперитонеоскопических доступов.

30 трупов лиц различного типа телосложения

Ретроперитонео-скопия

Анализ параметров операционных доступов

Р Е З У Л Ь Т А Т Ы И С С Л Е Д О В А Н И Я 

И  И Х О Б С У Ж Д Е Н И Е

ГРАНИЦЫ, РАЗМЕРЫ, ОТДЕЛЫ

ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА

Изучение компьютерных томограмм позволило установить, что наиболее непостоянной является верхняя граница забрюшинного пространства. Скелетотопически она находилась в пределах от Th10 до L1. Выявлено, что наиболее высокой точкой начала забрюшинного пространства является средняя треть Th10,  наиболее низкой - нижняя треть L1. У мужчин чаще всего (в 60 % случаев) верхняя граница находилась на уровне верхней и средней трети Th12, у женщин наиболее часто (63% наблюдений) она располагалась чуть выше - на уровне нижней трети Th11,  верхней трети Th12.

Обращают на себя внимание значительные различия в расположении верхней границы забрюшинного пространства справа и слева. В большинстве случаев (в 72% наблюдений) слева граница находилась выше, в 16% случаев верхняя граница была выше справа, в 12% наблюдений она с обеих сторон находилась на одном уровне. Измерения показали, что в первых двух случаях разница в высоте между  правым и левым куполами укладывается в диапазон от 2 до 21 мм.  При большей высоте правого купола он находится выше левого в среднем на 6,891,2мм, при превалировании левого купола он выстоит  в среднем на 9,331,9мм над правым.

Рассматривая боковые границы забрюшинного пространства, представляется более целесообразным определять по месту начала забрюшинной фасции. На компьютерных томограммах боковые границы определяются с уровня L1 по уровень L4. Левая боковая граница забрюшинного пространства у всех обследованных занимала промежуток между 1.30 и 3.30 часами, правая граница находилась в секторе, ограниченном  8.00 и  10.00 часами. При изучении проекции боковых границ забрюшинного пространства на боковую брюшную стенку выявлено, что с обеих сторон эта граница располагается в пределах между продолжением передней подмышечной и задней подмышечной линиями.

Задняя граница забрюшинного пространства соответствует внутрибрюшной фасции, которая покрывает поперечную, квадратную мышцы поясницы, большую поясничную мышцу с каждой стороны и переднюю поверхность позвоночного столба. Рельеф указанных образований и обуславливает особенности задней границы забрюшинного пространства.

Передняя граница забрюшинного пространства совпадает с ходом париетального листка брюшины, покрывающим заднюю поверхность брюшной полости.

Морфометрические показатели забрюшинного пространства

Для получения полной характеристики забрюшинного пространства были измерены его высота и площадь, объем забрюшинного пространства и его клетчаточных пространств и объем полости живота. При измерении высоты забрюшинного пространства среднее значение справа составило 193,225,5  мм, слева 203,427,1 мм при диапазоне колебаний 147-245 мм. Следующим этапом исследования стало изучение площади забрюшинного пространства. Средние показатели площади забрюшинного пространства справа и слева колебались в пределах от 18,72,6 см2 до 65,68,1 см2 на уровне ThXI  - LII до 29,14,2 см2 на уровне LV. На основе данных по высоте и площади стало возможным вычисление объема забрюшинного пространства и совокупного объема его клетчаточных пространств (табл. 2, 3). Измерения показали, что средние значения обоих этих показателей во всех возрастных группах имеют тенденцию к увеличению с возрастом.

Таблица 2.

Средние значения объемов забрюшинного пространства

в зависимости от возраста и пола (Х±Sx, см3)

Категории обследованных

Общий объем

Объем правой половины ЗП

Объем левой половины ЗП

Мужчины 21 - 35

876,9109,2

416,352,1

460,657,6

Женщины 20 - 35

1120,1160,0

536,276,6

583,972,9

Мужчины 36 - 60

1199,9165,7

574,671,8

623,377,4

Женщины 36 - 55

1433,4179,3

693,399,1

740,195,3

Мужчины 61 - 75

1422,0201,3

674,096,3

748,098,6

Женщины 56 - 75

1470,0183,8

716,9115,0

754,0107,2

Таблица 3.

Средние значения совокупного объема клетчаточных пространств

ЗП в зависимости от возраста и пола (Х±Sx, см3)

Категории обследованных

Общий объем

Общий объем

клетчаточных пространств справа

Общий объем клетчаточных пространств слева

Мужчины 21 - 35

291,336,9

126,615,7

164,720,1

Женщины 20 - 35

397,154,1

193,424,1

203,828,6

Мужчины 36 - 60

632,288,7

307,340,5

324,943,7

Женщины 36 - 55

659,790,2

314,241,8

366,546,3

Мужчины 61 - 75

762,795,6

350,545,7

412,252,7

Женщины 56 - 75

851,6106,2

402,751,2

448,956,2

Во всех возрастных группах объем полости живота у мужчин больше, чем у женщин (табл. 4). Объем забрюшинного пространства и объем клетчаточных пространств у женщин больше чем, у мужчин. В процентном отношении забрюшинное пространство относительно полости живота занимает в среднем у мужчин - 21%, у  женщин - 26 %.

Таблица 4.

Средний объем полости живота (Х±Sx, см3)

по данным компьютерной томографии

Возрастные периоды

Объем полости живота

Мужчины

Женщины

Первый период зрелого возраста

4174,9584,6

4031,9562,1

Второй период зрелого возраста

6130,0766,2

6070,3780,4

Пожилой возраст

6084,1778,1

5563,4712,9
    1. Отделы забрюшинного пространства

Учитывая описанную существенную разницу в границах забрюшинного пространства, его значительную высоту, размеры, принимая во внимание значительную разницу в строении и топографии забрюшинного пространства представляется целесообразным его деление на три отдела: непарный срединный - соответствует проекции тел позвонков - и парный латеральный (боковой) отделы. В свою очередь боковой отдел следует разделить на три части - надпочечную, почечную и подпочечную (схема 1).

Общая характеристика срединного отдела

забрюшинного пространства

Условными границами срединного отдела считали ту часть забрюшинного пространства, которая проецируется на тела позвонков и содержит брюшную аорту и нижнюю полую вену. Как показали изученные компьютерные томограммы, анатомия и топография срединного отдела забрюшинного пространства различаются на уровне каждого позвонка. Средние размеры срединного отдела забрюшинного пространства составили 32,52,7 мм - переднезадний размер и 46,83,2 мм - боковой размер. Следует отметить, что в дистальном направлении переднезадний размер уменьшается, а боковой нарастает. Значительное уменьшение толщины срединного отдела происходит на уровне L2 (уровень отхождения почечных сосудов).  В верхней  части  отдела топография наиболее сложная в связи с наличием здесь поджелудочной железы, аортальных параганглиев. Таким образом, срединный отдел следует делить на верхнюю и нижнюю части по уровню отхождения почечных сосудов.

Схема 1. Деление забрюшинного пространства на отделы и части. 1 - срединный отдел, 2 - правый боковой отдел, 3 - левый боковой отдел, 4 - надпочечная часть бокового отдела, 5 - почечная часть бокового отдела, 6 - подпочечная часть бокового отдела.

Строение бокового отдела забрюшинного пространства

Парный латеральный отдел забрюшинного пространства целесообразно делить на три части: надпочечную, почечную и подпочечную. За надпочечную часть принимается верхняя часть забрюшинного пространства от его верхней границы до верхнего полюса почек. Почечная часть забрюшинного пространства соответствует промежутку в пределах между верхним и нижним полюсами почек. Подпочечная часть забрюшинного пространства простирается от нижних полюсов почек до пограничной линии малого таза (Рис. 1). Средние значения высоты этих частей, их распределение по возрасту и полу представлены в таблице 5.

Надпочечная часть. Строение надпочечной части забрюшинного пространства достаточно вариабельно. Скелетотопически эта часть, как

Таблица 5.

Средняя высота частей латерального отдела

забрюшинного пространства (Х±Sx мм)

Надпочечная часть

Почечная

часть

Подпочечная часть

Мужчины 21 - 35

23,132,9

108,3113,6

74,319,3

Женщины 20 - 35

21,02,9

110,513,9

80,3610,7

Мужчины 36 - 60

28,563,6

113,4612,9

74,299,5

Женщины 36 - 55

25,213,4

109,3113,1

73,899,7

Мужчины 61 - 75

32,884,3

107,2413,0

66,858,2

Женщины 56 - 75

30,953,9

101,5312,8

67,158,5

правило, располагается на уровне Th10 - Th11, но может занимать место и выше - на уровне Th9, и опускаться до Th12. Содержимым забрюшинного пространства в данной части являются правый и левый надпочечники, хвост поджелудочной железы, нижняя полая вена. Верхние отделы забрюшинного пространства находятся по бокам от позвоночного столба, в большинстве случаев имеют вид синусов, т.е. ограниченных со всех сторон щелевидных образований. Встречаются S - образная, Э - образная, лямбдовидная, полулунная, эллипсовидная, щелевидная, треугольная, неправильная формы синусов (Рис.2 а,б). Боковой размер надпочечной части  в среднем 50,56,2 мм (21 - 88 мм) и переднезадний размер 8,51,2 мм (3 - 16 мм). На гистотопограммах диапазон значений этой части четко определяется предпочечная фасция, которая направляется вверх и вплотную прилежит справа к глиссоновой капсуле печени. Позадипочечная фасция в верхней части соприкасается с внутрибрюшной фасцией, которая покрывает поясничную часть диафрагмы. Вверху обе фасции срастаются между собой, между ними находится жировая клетчатка, которая книзу переходит в околопочечную.

Почечная часть. Почечная часть забрюшинного пространства самая большая по высоте  и  по ширине. В высоту она достигает в среднем 108,4 14,2 мм с диапазоном колебаний от 70 мм до 156 мм. Диапазон переднезаднего  размера  39 - 94 мм  при среднем значении 61,28,2 мм. Скелетотопически этот отдел  в большинстве случаев проецируется на уровни L1- L3 с диапазоном колебаний от Th12 до L4. В зависимости от строения почечной части на аксиальных томограммах были выделены его возможные формы: овальная, округлая, уплощенная и ассиметричная (Рис. 2 в, г).

А

Б

В

Рис. 1. Отделы забрюшинного пространства на компьютерных томограммах. А - надпочечная часть бокового отдела, Б - почечная часть, В - подпочечная часть бокового отдела забрюшинного пространства.

Подпочечная часть. Подпочечная часть занимает пространство от нижних полюсов почек до пограничной линии малого таза, его высота колебалась в пределах 34 - 99 мм, составляя в среднем 72,89,8мм. Переднезадний размер составил 5 - 47 мм при среднем показателе 20,42,8 мм. На сложность строения подпочечного отдела указывают выявленные на аксиальных томограммах 5 его возможных форм: треугольная, четырехугольная, неправильная остроугольная, неправильная сглаженная и щелевидная (Рис. 2 д,е).

Таким образом, границы забрюшинного пространства вариабельны. Постоянна лишь нижняя граница, остальные подвержены индивидуальной изменчивости. Границы изменчивы не только у разных индивидуумов, но и на протяжении у одного обследуемого. Морфометрические параметры забрюшинного пространства как области характеризуются большими колебаниями. Так, с возрастом увеличиваются объемы живота, забрюшинного пространства, совокупного объема клетчаточных слоев забрюшинного пространства.

КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКАЯ

И МАКРОМИКРОСКОПИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ФАСЦИЙ

И КЛЕТЧАТОЧНЫХ СЛОЕВ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА

Фасции на компьютерных томограммах и гистотопограммах

Как показали аксиальные компьютерные томограммы, забрюшинная фасция начинается от париетального листка брюшины, направляется к восходящему или нисходящему отделу ободочной кишки, позади которых делится на предпочечную и позадипочечную фасции. На компьютерных томограммах среди всех обследованных в 19,3% наблюдений забрюшинная фасция не определялась ни справа, ни слева. В 16,1% всех наблюдений забрюшинная фасция не определяется только с одной  стороны  -  справа. В большинстве случаев - в 64,6% наблюдений - забрюшинная фасция определяется с двух сторон. Было выявлено, что фасции по отношению к позвоночнику визуализируются в проекции от L1 до L4. При морфометрии длина фасции колебалась в  пределах от 31 до 110 мм, в среднем 58,43,26 мм. Толщина забрюшинной фасции составила  1,38 0,36 мм. Индивидуальные различия топографической анатомии забрюшинной фасции касаются угла ее отхождения от боковой брюшной стенки и взаимоотношений этой фасции с печенью, восходящим и нисходящим отделами ободочной кишки.

А Б В  Г Д  Е

Рис. 2. Крайние формы надпочечной (А, Б), почечной (В, Г) и подпочечных частей (Д, Е) бокового отдела забрюшинного пространства на компьютерных томограммах.

Для получения более детальных сведений по анатомии и топографии рассматриваемой фасции был проведен анализ серийных гистотопограмм забрюшинного пространства (Рис 3А). Было выявлено, что фасция начинается от париетальной брюшины. Строение ее неоднородно, чаще она состоит из нескольких соединительно-тканных пластин. Толщина фасции в среднем составила 1,020,13 мм слева и 0,90,1 мм справа. На протяжении фасции от нее отходят 1 - 3 крупных соединительнотканных отрога и до 8 - 10 более мелких, которые истончаются и теряются в забрюшинном клетчаточном слое. Заканчивается забрюшинная фасция делением на предпочечную и позадипочечную фасции.

На  КТ-граммах позадипочечная фасция начинается позади восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки, далее она направляется кзади и медиально и соединяется с внутрибрюшной фасцией на уровне наружного края большой поясничной мышцы.

Визуализация позадипочечной фасции на аксиальных компьютерных томограммах справа и слева значительно отличается. В среднем у мужчин справа невозможно определить позадипочечную фасцию в 60% наблюдений, слева - в 30%. У женщин фасция не визуализируется в 50% справа и в 20% слева. В случаях, когда позадипочечная фасция четко определяется, скелетотопически она проецируется на уровень L2 - L3. Длина позадипочечной фасции справа колебалась в диапазоне 18 - 108 мм справа, слева - в пределах 22 - 94 мм. Соответственно, среднее значение длины фасции справа в разных возрастно-половых категориях может составлять от 33,2 мм до 54,9 мм, слева - от 36,3 мм до 57,9 мм. Средние значения толщины составили 1,130,2 мм у мужчин и 1,20,18 мм у женщин.

На гистотопограммах позадипочечная фасция начинается от фасциального узла и на уровне латерального края почки срастается с внутрибрюшной фасцией и надкостницей XII ребра. Строение позадипочечной фасции сходно с предыдущей фасцией. Крайними вариантами ее строения являются плотная оформленная фасция, имеющая прямолинейный ход, и рыхлая фасция, имеющая извитой ход. Как показали изученные гистотопограммы, в составе рассматриваемой фасции можно выделить от 2 до 6 пластин, наиболее толстыми из которых (до 0,3 мм) являются ее наружные листки. Толщина всей  фасции  составила в среднем 0,690,04  мм. При исследовании ее микротопографии была выявлена следующая закономерность: в большинстве случаев в области наружного края задней поверхности почки от позадипочечной фасции к фиброзной капсуле отходит  соединительнотканный отрог  толщиной  до  0,6 мм,

А

Б

В

Рис.3. Гистотопограммы забрюшинного пространства, выполненные в горизонтальной плоскости. Окраска по Ван Гизону. Фотография с гистотопограммы. А - фасции забрюшинного пространства; Б - срединный отдел забрюшинного пространства; В - ретропанкреатическое клетчаточное пространство.

который делит околопочечную клетчатку на наружный и задний отделы. Кроме этого, позадипочечная фасция отдает мелкие отроги количеством от 6 до 10 к околопочечной и 2 - 4 отрога к забрюшинной клетчатке. 

Предпочечная фасция по строению и топографии наиболее сложная из всех фасций забрюшинного пространства, она больше по протяженности, а также соседствует с множеством анатомических образований.

Изучение прижизненной анатомии данной фасции на аксиальных КТ-граммах показало, что она, как и позадипочечная, начинается от фасциального узла в месте деления забрюшинной фасции. Этот фасциальный узел находится позади нисходящего или восходящего отдела ободочной кишки. По особенностям строения можно выделить фасциальный узел в форме буквы У, буквы л (дельта), а также узел трех- и четырехугольной формы.

Рассматривая угол между пред- и позадипочечной фасциями, можно отметить, что он имеет размах значений 45о - 134о при средней  величине  99,29о на уровне LI, 97,03о - на уровне LII и 80,73о на уровне LIII.  Кроме того, была выявлена следующая закономерность: во всех возрастных и обеих половых группах слева величина угла больше, чем справа, при этом максимальные значения угла характерны для лиц второго зрелого возраста. Ниже уровня почек угол между фасциями уменьшается в среднем до 65,81,32 градусов.

Возвращаясь к строению фасции, следует отметить, что предпочечная фасция не визуализируется у лиц первого зрелого возраста в 80%, у лиц второго зрелого возраста в 60%, а в пожилом возрасте в 45% наблюдений. Скелетотопически предпочечная фасция во всех возрастных группах определялась на уровне L2ЦL3. Ее толщина колебалась в пределах 1Ц2 мм составляя в среднем 1,250,22 мм. Длина предпочечной фасции находилась в широких пределах - от 65 мм до 124 мм.

На изготовленных гистотопограммах предпочечная фасция отчетливо выражена и прослеживается на всем протяжении забрюшинного пространства. Толщина предпочечной  фасции в среднем была одинакова с обеих сторон и соответственно составила 0,20,01 мм справа и 0,230,01 мм слева. В верхнем отделе забрюшинной области эта фасция может вплотную прилежать к надпочечнику (15% наблюдений) либо отделяться от железы прослойкой жировой ткани. От предпочечной фасции во всех наблюдениях отходили соединительно-тканные отроги и к фиброзной капсуле почки в количестве 1Ц3. Среди них можно выделить один достаточно крупный и постоянный отрог. В срединном отделе забрюшинного пространства предпочечная фасция соединяется с одноименной фасцией с другой стороны, при этом тесного соприкосновения и сращения ее с адвентицией аорты и нижней полой вены нет. Далее фасция проходит позади поджелудочной железы, отграничивая прослойку жировой клетчатки от задней поверхности железы. Этот слой клетчатки неравномерен по толщине, составляя от 1 до 6 мм (в среднем 3,470,12 мм), и  наиболее выражен в месте ответвления верхней брыжеечной артерии от аорты.

Анализ компьютерных томограмм показал, что позадиободочная фасция начинается от задней или медиальной стенки восходящей или нисходящей ободочной кишки. Фасция направляется медиально где  соединяется с предпочечной фасцией. Справа фасция отчетливо определяется в исключительно редких случаях. Слева позадиободочная фасция определяется менее чем в половине случаев. Скелетотопически позадиободочная фасция определялась на уровне L1ЦL2. Длина позадиободочной фасции составила 17,23,2 мм. На гистотопограммах позадиободочная фасция достоверно определялась в области верхних отрезков восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки. Она начинается от заднемедиальной стенки кишки и направляется медиально, соединяясь с предпочечной фасцией позади нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки или позади хвоста поджелудочной железы. Толщина позадиободочной фасции колебалась в пределах от 0,1 до 0,5 мм, составляя в среднем 0,220,02 мм. От фасции в сторону околоободочной клетчатки и позадибрюшинной клетчатки отходят мелкие отроги толщиной 0,05Ц0,1 мм, которые истончаются и теряются в жировой клетчатке.

Клетчаточные слои забрюшинного пространства

На компьютерных томограммах забрюшинный клетчаточный слой с наружной стороны ограничен внутрибрюшной фасцией, с внутренней стороны - забрюшинной и позадипочечной фасциями. Направление хода данного слоя - всегда спереди назад и медиально.  На аксиальных компьютерных томограммах встречаются серповидная, эллипсовидная, неправильная и треугольная формы забрюшинного клетчаточного слоя. Следует отметить, что форма забрюшинного клетчаточного слоя меняется по высоте забрюшинного пространства. В надпочечной и почечной частях бокового отдела забрюшинного пространства чаще всего встречается серповидная форма. В подпочечной части преобладает треугольная форма. Забрюшинный слой на КТ-граммах начинает определяться с уровня L1 и перестает визуализироваться на уровне L5. Толщина забрюшинного клетчаточного слоя нарастает в дистальном направлении, составляя в среднем 7,20,3 мм. Его длина в среднем была равна 107,25,8 мм.

Анализ серийных гистотопографических срезов показал, что забрюшинный клетчаточный слой нарастает в дистальном направлении, он пронизан небольшим количеством соединительно-тканных отрогов толщиной до 100 мкм. В подпочечной части на срезах четко определялась соединительно-тканная перегородка, ориентированная во фронтальной плоскости и соединяющая внутрибрюшную фасцию с позадипочечной фасцией. Толщина перегородки колебалась в пределах 0,1Ц0,5 мм, составляя в среднем 0,30,01 мм.

Околопочечная жировая клетчатка ограничена спереди предпочечной фасцией, сзади - позадипочечной фасцией и частью внутрибрюшной фасции. Учитывая большую протяженность данного слоя - от поясничной части диафрагмы до пограничной линии, большую разницу в его строении и топографии, представляется необходимым деление околопочечной клетчатки на три клетчаточных слоя: до уровня почки - околонадпочечниковая клетчатка, на уровне почки - околопочечная клетчатки, ниже уровня почки - околомочеточниковая клетчатка.

Скелетотопически околонадпочечниковая, околопочечная и околомочеточниковая клетчатка проецируются на уровень нижних грудных Th10 - Th12 и всех поясничных позвонков. Измерение толщины околопочечного клетчаточного слоя впереди и позади почки на трех уровнях (соответственно на уровне обоих полюсов и ворот почки) выявило, что слева толщина околопочечной клетчатки больше, как кпереди от почки, так и позади нее. Толщина околопочечной клетчатки с возрастом нарастает. У лиц обоего пола в первом зрелом возрасте толщина наименьшая, у обследованных второго зрелого возраста околопочечная клетчатка уже больше по толщине, а максимума она достигает в пожилом возрасте и у мужчин, и у женщин. Средние значения толщины позадипочечной части околопочечного  слоя  с  обеих  сторон  больше, чем толщина предпочечной части. Это положение характерно для лиц всех трех возрастных периодов вне зависимости от пола. Толщина позадипочечной клетчатки у полюсов почек с обеих сторон меньше, чем на уровне ворот почек, а толщина предпочечной жировой клетчатки отличается слева и справа. Справа толщина на уровне полюсов почки меньше, чем на уровне ворот. Слева толщина предпочечной части околопочечной клетчатки уменьшается в каудальном направлении. Средняя толщина околопочечной клетчатки впереди почки составила 6,00,51 мм, позади - 6,50,42 мм.

На горизонтальных гистотопограммах околопочечное клетчаточное пространство может иметь все те же формы, которые характерны и для прижизненных данных. Следует отметить, что на уровне почечной части околопочечное пространство разделено постоянными отрогами предпочечной и позадипочечной фасций на три части: переднюю, заднюю и латеральную, последняя из всех самая большая. На гистотопограммах был выявлен постоянный отрог, толщина которого колебалась в пределах 0,1 - 0,3 мм. В подпочечной части околомочеточниковое клетчаточное пространство уменьшается в переднезаднем направлении, но его фронтальный размер не меняется. Постоянный соединительнотканный отрог на этом уровне сохраняется и делит уже единое околопочечное пространство на две неравные части: переднемедиальную и заднелатеральную.

От фасций и отрога в толщу клетчаточного слоя на всех уровнях отходят мелкие соединительнотканные перемычки, делящие клетчаточное пространство на отдельные фрагменты.

На компьютерных томограммах околоободочное клетчаточное пространство ограничено спереди позадиободочной фасцией, сзади предпочечной фасцией, медиально - стенкой восходящего или нисходящего отделов ободочной кишки. На аксиальных томограммах можно выделить околоободочное клетчаточное пространство треугольной, двухвершинной, плоской и неправильной форм. Визуализация околоободочного клетчаточного пространства достаточно сложна. У лиц первого зрелого возраста справа оно определяется в 29%, слева - в 50% наблюдений. Во втором зрелом и пожилом возрастных периодах частота встречаемости околоободочного клетчаточного пространства составляет справа - 38% случаев, слева - 80% обследованных.

Скелетотопически клетчаточное пространство может располагаться в пределах с уровня L1 по L4. Справа пространство преимущественно определяется на уровне L3 - L4. Слева в подавляющем большинстве случаев проекция приходится на уровень L1 - L2. Морфометрия околоободочного клетчаточного пространства показала, что его переднезадний размер в среднем составил 6,20,5 мм,  боковой 24,84,9 мм.

Кроме перечисленных забрюшинного, околопочечного, околомочеточникового и околоободочного клетчаточных слоев, в забрюшинном пространстве имеется еще один клетчаточный слой - позадипанкреатический. Позадипанкреатический слой (Рис.4) занимает самое переднее положение в забрюшинном пространстве, он ограничен задней поверхностью капсулы поджелудочной железы спереди и предпочечной фасцией сзади. Выше и ниже поджелудочной железы слой сохраняет свою структуру, но становится тоньше. На этих уровнях передней границей слоя становится париетальный листок брюшины, задняя граница неизменна - предпочечная фасция. Латеральной границей клетчаточного слоя служит позадиободочная фасция. Визуализация ретропанкреатической клетчатки на уровне поджелудочной железы не вызывает трудностей. Выше и ниже железы позадипанкреатическую клетчатку определить сложнее в связи с ее тонкостью и малой толщиной передней границы. Наиболее отчетливо ретропанкреатическая клетчатка визуализируется на уровне  Th12ЦL1. Измерения толщины ретропанкреатического клетчаточного пространства показали, наименьшие значения в области головки железы, где она прилежит к нижней полой вене и составляет в среднем 2,820,42 мм. В области хвоста железы значения толщины колебались в пределах 2-6 мм при среднем значении 3,840,23мм. Наиболее выражено пространство в области перешейка поджелудочной железы, где оно составило в среднем 9,470,81мм при диапазоне 5Ц18 мм. В целом толщина ретропанкреатической клетчатки на всем протяжении колебалась в пределах 1Ц9 мм, составляя в среднем 2,30,3 мм. 

На гистотопограммах позадипанкреатический клетчаточный слой достаточно протяженный как в стороны, так и по вертикали (Рис.3В). Боковыми границами слоя являются позадиободочная фасция. Значения толщины слоя в центральной части колебались от 1 до 11 мм, составляя в среднем 5,72,9 мм.  Ближе к восходящему или нисходящему отделам ободочной кишки слой утолщается, достигая в толщину 18 - 26 мм. Особое внимание следует уделить содержимому этого слоя: так, в клетчатке ближе к ободочной кишке определяются крупные артерии, вены  и  нервные стволы, которые  являются элементами ободочного нервного и сосудистого сплетения. Диаметр данных сосудисто-нервных элементов составил от 2,3 мм до 4,6 мм.

Таким образом, компьютерная томография позволяет дифференцировать все фасции и клетчаточные слои забрюшинного пространства. Наиболее четко визуализируются забрюшинная, предпочечная и позадипочечная фасции и хуже определяется позадиободочная фасция. Закономерно  слева  фасции  видны  лучше, чем справа, что связано с нахождением справа печени. В возрастно-половом аспекте фасции лучше видны у лиц второго зрелого и пожилого возраста, у женщин лучше, чем у мужчин. Обращает на себя внимание, что позадипочечная фасция на уровне лопаточной линии соединяется с внутрибрюшной фасцией, а предпочечная фасция соединяется с аналогичной фасцией противоположной стороны.

Рис. 4. Аксиальная компьютерная томограмма. Позадипанкреатический клетчаточный слой.

Клетчаточные слои забрюшинного пространства определяются достаточно четко, исключение составляет околоободочная клетчатка. Морфометрические параметры клетчаточных слоев забрюшинного пространства наименьшие у лиц первого зрелого возраста и достигают максимума  во втором зрелом и пожилом возрастных периодах. У мужчин клетчаточные слои меньше, чем у женщин. Следует подчеркнуть, что околопочечная клетчатка - наиболее протяженный слой, в связи с чем его условно разделили на околонадпочечниковую, околопочечную и околомочеточниковую клетчатку. К общеизвестным  клетчаточным слоям следует добавить ретропанкреатическую клетчатку, которая находится позади поджелудочной железы и кпереди от предпочечной фасции. Указанный слой распространяется выше и ниже железы, при этом передней границей  становится париетальная брюшина. Таким образом, предлагается следующая схема фасциально-клетчаточных структур забрюшинного пространства (схема 2).

КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКАЯ

И МАКРОМИКРОСКОПИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

И ТОПОГРАФИЯ СТРУКТУР И ОРГАНОВ

ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА

Структуры срединного отдела. Аорта на компьютерных томограммах брюшной полости определяется  как гомогенная тень округлой или, в редких случаях, овальной формы. По ходу аорты можно визуализировать места отхождения чревного ствола, верхней брыжеечной артерии, почечных  артерий и,  в  ряде случаев, нижней

Схема 2. Строение забрюшинного пространства на горизонтальном срезе: 1 - париетальная брюшина, 2 - забрюшинная фасция, 3 - предпочечная фасция, 4 - позадипочечная фасция, 5 - внутрибрюшная фасция, 6 - ретропанкреатическая клетчатка, 7 - околоободочная клетчатка, 8 - забрюшинный клетчаточный слой, 9 - околопочечная клетчатка, 10 - позадиободочная фасция.

брыжеечной артерии. Диаметр аорты уменьшается в дистальном направлении, при этом наибольшее уменьшение отмечено в пределах L1 - L2. Среднее значение диаметра составило 19,51,1 мм. Взаимоотношения аорты с нижней полой веной укладываются в картину постепенного сближения сосудов на протяжении сверху вниз. Так, на уровне Th12 расстояние от аорты до нижней полой вены колебалось в пределах от 7 до 20 мм, составляя в среднем 11,81,4 мм, тогда как на уровне L4 диапазон значений составил - от соприкосновения до 11 мм.

На гистотопограммах (Рис 3Б) вокруг аорты четко определяется фасциальный футляр, состоящий из нескольких соединительнотканных пластин (от 4 до 7). В дистальном направлении он истончается, количество пластин уменьшается до 3 - 5. В верхней части этот футляр соединительнотканными перемычками связан с надкостницей позвонков, а также с диафрагмальной фасцией, покрывающей ножки диафрагмы, часть перемычек истончается и теряется в окружающей клетчатке.

Нижняя полая вена на компьютерных томограммах определяется в виде тени овальной, округлой или, реже, неправильной формы. Переднезадний размер нижней полой вены всегда меньше поперечного размера почти в два раза. Значения у мужчин во всех возрастных группах больше, чем у женщин. Кроме того, оба размера уменьшаются в дистальном направлении, но неравномерно. Взаимоотношения нижней полой вены с паренхимой печени можно представить в виде вариационного ряда, в котором крайними вариантами являются свободное расположение вены и ее внутрипеченочное положение.

Кроме этих двух крайних форм взаимоотношений вены и печени, встречаются и другие варианты: вена может быть погружена в паренхиму на половину диаметра, либо часть ее стенки остается свободной, а 2/3 окружности сосуда вдаются  в паренхиму печени. 

Почки. На аксиальных компьютерных томограммах была изучена прижизненная анатомия и топография почек. На уровне почечных ворот форма среза почки может быть овальной (57,8% наблюдений), округлой (28,1% обследованных) и треугольной (14,1% случаев). КТ-граммы позволили провести морфометрию обеих почек, при которой измеряли ширину органа (поперечный размер) и толщину (переднезадний размер) на разных уровнях - от Th12 до L3. Полученные морфометрические данные приведены в таблице №6.

Таблица 6.

Ширина и толщина почек в зависимости от уровня относительно позвоночника по данным компьютерной томографии (Х±Sx, мм)

ширина

Th12

L1

L2

L3

Муж.

справа

47,73,5

56,8 3,0

57,65,4

47,94,6

слева

49,93,9

57,94,2

57,55,0

44,64,8

Жен.

справа

45,63,1

55,83,8

53,34,7

43,53,7

слева

47,13,7

56,34,0

54,24,5

40,23,0

толщина

Муж.

справа

28,23,3

44,64,7

49,65,6

36,63,8

слева

33,13,4

46,25,0

46,15,5

32,63,8

Жен.

справа

31,23,5

42,85,5

42,65,3

34,85,0

слева

32,63,5

46,75,5

43,34,8

28,34,1

Анализ морфометрических данных показал некоторое преобладание абсолютных значений размеров почек у мужчин в сравнении с женщинами, однако, достоверных статистических половых различий выявлено не было (р ≥ 0,01). Не обнаружены также существенные возрастные различия в прижизненных параметрах почек. Ворота почек могут быть открыты медиально (82,1% случаев), кпереди (15% наблюдений) и кзади (2,9% обследованных) (Рис 5.). Морфометрия ворот почек показала, что ворота правой почки можно охарактеризовать как узкие и длинные, а  левой - как широкие и короткие. Как показали компьютерные томограммы, по отношению к позвоночнику почки могут находиться в промежутке от Th11 до L5. Особый интерес вызывает вопрос пространственного положения почек. Следует отметить, что по высоте правая и левая почки расположены неодинаково. В 69,4% наблюдений левая почка расположена выше правой, в 13,6% случаев верхний полюс правой и левой почки находились на одном уровне и у 17% лиц - правая почка была выше левой (Рис 6.). Разница в высоте между почками составила от 7 до 23 мм в среднем 15,33,8 мм.

Для характеристики пространственного положения почек во фронтальной, сагиттальной и горизонтальной плоскостях были измерены углы наклона их осей. Результаты измерений представлены в таблице №7. Помимо углов определяли пространственное положение почек и относительно линии, проведенной во фронтальной плоскости через переднюю поверхность поясничных позвонков. Было определено, что в 65,5%  наблюдений  почки  лежали  кзади  от  указанной  линии,  в  27,4% треть паренхимы почек находилась кпереди от линии и в 7,1% проводимая линия пересекала почки посередине.

Таблица №7.

Морфометрические характеристики углов почек в трех плоскостях (Х±Sx, град)

Пол

Воз-раст

Угол в фронтальной плоскости

Угол в сагиттальной плоскости

Угол в горизонтальной плоскости

R

L

R

L

R

L

Муж

21-35

30,93,4

22,82,9

30,63,3

22,52,7

45,94,6

45,84,7

Жен

20-35

30,53,3

23,02,8

30,12,9

22,02,6

44,74,7

45,24,6

Муж

36-60

33,34,0

24,63,0

29,93,2

25,42,8

45,94,4

46,34,8

Жен

36-55

33,23,9

22,62,9

30,23,3

25,82,7

46,14,8

45,54,5

Муж

61-75

34,33,8

22,12,9

28,63,0

23,92,4

43,34,1

44,14,1

Жен

56-75

34,13,8

21,12,6

28,73,1

24,72,5

43,44,3

41,34,2

А Б В

Рис. 5. Ориентация ворот почек на компьютерных томограммах. А - ворота почки открыты медиально, Б - ворота открыты кпереди, В - ворота открыты кзади.

АБ

Рис. 6. Уровни  расположения почек на компьютерных томограммах. Правая почка выше левой. А - уровень верхнего края Th12, Б - уровень верхнего края L1.

Таким образом, компьютерная томография позволяет определить форму, размеры почек, их синтопические взаимоотношения с окружающими костными структурами и соседними органами. Примечательно, что почка имеет очень сложную топографию. Во-первых, четко выражены различив в высоте стояния правой и левой почек: они могут находиться на одном уровне, левая выше правой, либо правая выше левой. Во-вторых, ось почки, проведенная от верхнего полюса к нижнему, направлена вниз, вперед и латерально. В-третьих, относительно позвоночного столба почки могут располагаться кпереди, на уровне передней поверхности тел поясничных позвонков и кзади.

Мочеточники. Форма поясничного отдела мочеточника на аксиальных томограммах может быть округлая, овальная, уплощенная. Размеры мочеточников в дистальном направлении несколько уменьшаются. Тем не менее, отмечаются близкие по значениям показатели во всех возрастных группах и у мужчин и у женщин с диапазоном колебаний от 4 до 12 мм.

Наиболее четко мочеточники прослеживаются на уровне L2 и L3, на этом уровне мочеточник окружен жировой клетчаткой и хорошо визуализируется.

На компьютерных томограммах возможна визуализация нативных мочеточников, это позволяет определить их морфометрические характеристики, синтопию, скелетотопию. Выявлено отсутствие существенных возрастных и половых различий в морфометрических параметрах мочеточников.

Надпочечники. Надпочечники на аксиальных КТ-граммах определяются как  однородные органы с четкими ровными контурами. Возможности визуализации надпочечников были различны в трех возрастных периодах. В первом возрастном периоде  надпочечники определяются в 92% случаев, во втором - во всех наблюдениях, а у лиц третьей возрастной группы - в 97%. Справа надпочечник визуализируется хуже, чем слева.

На компьютерных томограммах оба надпочечника могут иметь пять форм: овальную, уплощенную, треугольную, У-образную и неправильную форму.

Рассматривая скелетотопию надпочечников, можно отметить, что все срезы обоих надпочечников на компьютерных томограммах располагались по отношению к позвоночному столбу на уровне ТhX - LII.

Длина правого надпочечника, как показали измерения, колеблется от 13 до 45 мм при среднем значении 25,8±4,1 мм. Толщина правой железы в среднем составила 6,8±0,4 мм (диапазон значений 3 - 20 мм), средняя высота - 19,2±2,8 мм (диапазон 10 - 50 мм). Размеры левого надпочечника не имеют достоверных различий с размерами правого. Так, длина левой железы в среднем составляет 23,5±3,9 мм при размахе вариант от 10 до 39 мм. Толщина железы  слева колеблется от 3 до 19 мм, ее среднее значение составило 8,7±0,7 мм.

Аксиальные компьютерные томограммы позволяют изучить синтопию обоих надпочечников. Расстояние между печенью и надпочечником колебалось в пределах от 2 до 10 мм со средним значением 5,1±0,4 мм. Толщина жировой прослойки между правым надпочечником и диафрагмой на компьютерных томограммах в среднем составляет 6,9±0,7мм с диапазоном колебаний 3 - 15 мм. Между нижней полой веной и правым надпочечником толщина прослойки колеблется от 1 до 8 мм со средним значением 3,1±0,04 мм. Правый надпочечник отстоял от правой почки на расстояние от 5 до 40 мм при среднем значении 14,8±1,6 мм. Железа во всех случаях занимала положение кпереди и медиально от почки.

евый надпочечник на компьютерных томограммах всегда располагался рядом с задней поверхностью поджелудочной железы. Изучение взаимоотношений этих органов показало, что их контуры  находятся  в непосредственной близости друг от друга, разделяясь жировой прослойкой толщиной от 2 до 19 мм со средней величиной 6,6±0,1мм. Толщина диастаза между левой надпочечной железой и аортой колеблется в пределах от 2 до 15 мм, его средняя толщина 10,4±0,8 мм. По отношению к левой почке левый надпочечник на компьютерных томограммах может располагаться кпереди и медиально или кпереди и латерально от нее. Железа и почка разделены жировой клетчаткой, имеющей толщину от 3 до 27 мм, при  среднем значении 14,0±1,1мм.

На горизонтальных гистотопограммах были выявлены четыре формы надпочечников, аналогичные прижизненным формам.

Детальный анализ гистотопограмм показал, что правый и левый надпочечники имеют различное макромикроскопическое окружение. Правый надпочечник на гистотопограммах всегда располагался в пространстве между правой долей печени, поясничной частью диафрагмы и верхним полюсом правой почки. Левый обладает большим пространственным непостоянством. Так, в 2/3  наблюдений он располагался над почкой, у 1/3 обследованных левая железа располагалась на передней поверхности левой почки, достигая ее латерального края или элементов левой почечной ножки.

ПРОЕКЦИОННАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ

ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА

Аксиальные компьютерные томограммы позволяют получить четкие и детальные морфометрические данные при измерении расстояний от поверхности исследуемого органа до кожных покровов. Для этого по продолжениям среднеключичной, средней подмышечной и лопаточным линиям измеряли расстояние от правой и левой почки до кожных покровов. Учитывая значительную высоту почки, ее форму и сложную топографию, измерения проводили на трех уровнях: на уровне верхнего и нижнего полюса и ворот почки. Проведенная морфометрия показала, что наибольшие расстояния от кожных покровов до почек фиксируются по среднеключичной линии. Аналогичный параметр по средней подмышечной линии в 1,5 - 2 раза меньше и по лопаточной линии в 2 - 4 раза меньше, чем по среднеключичной линии.

По рассматриваемым линиям расстояния от покровов тела до почек слева и справа отличаются несущественно, но средние значения по среднеключичной линии слева больше, чем справа у всех категорий обследованных. Обратная картина наблюдалась по средней подмышечной и лопаточной линиям, где справа средние значения выше, чем слева. В общей совокупности обследованных лиц указанные значения различаются: так по среднеключичной линии в 57% преобладали значения слева, в 36% наблюдений справа значения были больше, в 7% отмечено билатеральное равенство значений. По средней подмышечной и лопаточной линиям в 61% наблюдений преобладал правый размер, в 34% левый и в 5% отмечены равные значения.

Рассматривая изученные параметры в возрастном аспекте, необходимо отметить, что имеется существенный разброс значений по возрастным группам. Так, в первом зрелом возрасте расстояние от почек до поверхности тела меньше по сравнению со вторым зрелым возрастом. Значения в пожилом возрасте близки ко второму зрелому возрасту, незначительно отличаясь в меньшую сторону. Половые различия были выявлены в каждой возрастной группе и характеризуются меньшими значениями всех показателей у женщин.

Таким образом, кратчайшее расстояние от кожных покровов до всех частей почек проходит по лопаточной линии. Сравнимые параметры глубины раны могут быть достигнуты при оперативном доступе к почкам по средней подмышечной линии, а максимальные расстояния зафиксированы по среднеключичной линии.

Аналогичным образом была изучена проекция надпочечников. Расстояния от правого надпочечника до кожных покровов статистически не отличаются от таковых с левой стороны (р≥0,05). У лиц  первого возрастного периода были зафиксированы меньшие значения, чем во втором зрелом и пожилом возрасте (р≤0,05). Кроме того, отличаются и параметры в зависимости от стороны, на которой находится надпочечник. Так, по парастернальной и средней подмышечной линиям параметры справа больше, чем слева, и обратная зависимость отмечена по паравертебральной линии.

Возможность визуализации мочеточников на аксиальных компьютерных томограммах позволяет описать их проекционную анатомию. Поясничный отдел мочеточника относительно переднебоковой брюшной стенки и покровов поясничной области мочеточники занимают равноудаленное положение. Рассматривая показатели в возрастном аспекте, можно отметить, что первый зрелый возраст отличается наименьшими значениями как у мужчин, так и у женщин (р≤0,05). Второй зрелый и пожилой возраст имеют практически идентичные средние значения.

Как показали изученные аксиальные компьютерные томограммы, этот метод обследования позволяет еще на дооперационном этапе проанализировать ряд морфометрических показателей забрюшинного пространства у конкретного больного и на этой основе обосновать оптимальный оперативный доступ, объем хирургического вмешательства у данного пациента. На основе полученных прижизненных результатов в ходе данного исследования были разработаны Способ выбора оптимального доступа к надпочечникам на основе анализа компьютерных и магнитно-резонансных томограмм (Удост. на рац. предложение № 1310 ОрГМА от 25.03.2004) и Хирургический доступ к надпочечникам (патент РФ № 2266062 от 22.04.2004 г.).

Апробация метода проведена на 30 нефиксированных трупах обоего пола и разных типов телосложения.

ЗАКОНОМЕРНОСТИ КОМПЬЮТЕРНО-

ТОМОГРАФИЧЕСКОЙ И МАКРОМИКРОСКОПИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ И ТОПОГРАФИИ СТРУКТУР ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА

Первая закономерность. Топографо-анатомические особенности разных отделов забрюшинного пространства обуславливают целесообразность разделения каждого из боковых отделов на надпочечную, почечную и подпочечную части, а срединного отдела на верхнюю и нижнюю части.

Вторая закономерность. Для забрюшинного пространства людей зрелого и пожилого возраста характерны диапазоны различий, выражающиеся в значительном колебании высоты боковых отделов забрюшинного пространства в пределах от 147 до 245 мм, при среднем значении 198,326,4 мм, площадей поперечных сечений разных уровней в пределах от 8,3 до 84,7 мм2 при среднем значении 34,84,8 мм2 и общего объема забрюшинного пространства от 732 до 1576 см3 при среднем значении 1253,7169,3см3.

Третья закономерность. Возрастная динамика анатомо-метрических параметров забрюшинного пространства и его структур характеризуется существенным нарастанием значений от первого ко второму периоду зрелого возраста с сохранением или незначительным изменением этих показателей в пожилом возрасте.

Четвертая закономерность.  Половые различия анатомо-метрических параметров забрюшинного пространства отличаются большим полиморфизмом, у мужчин большие параметры имеют органы забрюшинного пространства и меньшие значения фасциально-клетчаточные структуры в сравнении с такими же параметрами у женщин.

Пятая закономерность. Фасции забрюшинного пространства по данным компьютерно-томографического и гистотопографического исследований своими перегородками и отрогами соединяются с соединительно-тканными капсулами почек, надпочечников, поджелудочной железы, с париетальной брюшиной, с внутрибрюшной фасцией, образуя целостную систему фасциальных образований забрюшинного пространства, которые разделяют клетчаточные слои на отдельные участки.

  Шестая закономерность. В классификацию клетчаточных слоев забрюшинного пространства кроме выделения забрюшинного клетчаточного слоя, околопочечной, околомочеточниковой и околоободочной клетчатки  следует добавить позадипанкреатическую и околонадпочечниковую клетчатку.

Седьмая закономерность. Индивидуальные различия клетчаточных слоев забрюшинного пространства проявляются в различиях общего объема клетчаточных пространств и превалировании объема жировой клетчатки левого бокового отдела над правым.

Восьмая закономерность. Для голотопии левой и правой почек характерны: а) выраженная билатеральная асимметрия, с вариантами как вышерасположенной левой почкой,  равноуровневым расположением и даже вышестоящей правой почкой; б) сложное направление оси каждой почки вниз, вперед и латерально; в) индивидуальными различиями в ориентации плоскости ворот почки вперед, медиально или кзади.

Девятая закономерность. Синтопию надпочечников определяют два положения: а) различия в синтопии правого и левого надпочечников, при которых правый надпочечник контактирует с печенью, правой почкой и с правой поясничной частью диафрагмы, а левый - с хвостом поджелудочной железы, левой почкой, и левой поясничной частью диафрагмы; б) частое наличие жировой клетчатки между нижней поверхностью надпочечников и верхним полюсом почек, толщина которой достигает 40 мм.

ВЫВОДЫ

1. В общей структуре забрюшинного пространства срединный отдел целесообразно разделять на верхнюю и нижнюю части, а боковые отделы - на надпочечную, почечную и подпочечную части, каждая их которых характеризуется топографо-анатомическими и анатомометрическими различиями.

2. Для забрюшинного пространства людей зрелого и пожилого возраста характерны анатомометрические различия общего объема пространства в диапазоне от 732 см3 до 1576 см3 при среднем значении 1253,7169,3см3, высоты боковых отделов в пределах от 147 мм до 245 мм  при среднем значении 198,326,4 мм, площадей поперечных сечений разных уровней в диапазоне от 8,3 см2 до 84,7 см2 при среднем значении 34,84,8 см2.

3. Возрастная динамика анатомометрических параметров забрюшинного пространства и его клетчаточных слоев (объема и размеров) состоит в  существенном нарастании значений от первого ко второму периоду зрелого возраста с последующим сохранением или незначительным изменением их в пожилом возрасте.

4. Половые различия анатомометрических параметров забрюшинного пространства состоят в преобладании размеров органов забрюшинного пространства у мужчин по сравнению с женщинами и в превалировании объема клетчаточных структур у женщин по сравнению с мужчинами.

5. Фасции забрюшинного пространства и их отроги, соединяясь с соединительнотканными капсулами почек, надпочечников, поджелудочной железы, с париетальной брюшиной и внутрибрюшной фасцией, образуют целостную систему фасциальных образований забрюшинного пространства, разделяющиую забрюшинную клетчатку на отдельные слои и участки.

6. В классификации клетчаточных слоев забрюшинного пространства, кроме забрюшинного клетчаточного слоя, околопочечной, околомочеточниковой и околоободочной клетчатки следует выделять позадипанкреатическую и околонадпочечниковую клетчатку.

7. Позадипанкреатическая клетчатка спереди ограничена капсулой поджелудочной железы, сзади предпочечной фасцией, распространяется в виде клетчаточных щелей в стороны в боковые отделы забрюшинного пространства, вверх и вниз по срединному отделу под брюшиной впереди аорты и  нижней полой вены.

8. Различия клетчаточных слоев забрюшинного пространства проявляются различиями общего объема клетчатки, параметрами каждого слоя, превалированием объема жировой клетчатки левого бокового отдела над правым при средних значениях 282,536,4 слева и 320,242,1 справа соответственно.

9. Для голотопии левой и правой почек характерны: а) различия по высоте расположения с вариантами вышерасположенной левой почкой,  равноуровневым расположением и даже выше расположенной правой почкой; б) сложное направление вертикальной оси каждой почки вниз, вперед и латерально; в) различия в ориентации плоскости ворот почки обращенной вперед, медиально или кзади.

10. Синтопию надпочечников определяют два положения: а) различия в синтопии правого и левого надпочечников, при которых правый надпочечник контактирует с печенью, правой почкой и правой поясничной частью диафрагмы, а левый - с хвостом поджелудочной железы, левой почкой  и левой поясничной частью диафрагмы; б) частое наличие жировой клетчатки между нижней поверхностью надпочечников и верхним полюсом почек, толщина которой может достигать 40 мм.

11. Пространственное положение основных органов забрюшинного пространства характеризуется близким расположением почек и надпочечников к лопаточной линии и равноудаленным положением мочеточников относительно среднеключичной, средней подмышечной и лопаточной линиям. 

РЕКОМЕНДАЦИИ

ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ НАУЧНЫХ ВЫВОДОВ

  1. Предложенная классификация отделов и частей забрюшинного пространства, при которой срединный отдел разделен на верхнюю и нижнюю части, а боковые отделы делятся на надпочечную, почечную и подпочечную части, следует использовать и в клинической практике для более точной топической диагностики патологического очага или патологического процесса.
  2. Выделение в забрюшинном пространстве отдельного позадипанкреатического клетчаточного слоя анатомически обосновано, что необходимо учитывать при распространении воспалительного процесса с поджелудочной железы и образовании забрюшинной флегмоны, а также при дренировании клетчаточных пространств забрюшинного пространства.
  3. Значительные различия в строении и топографии жировой клетчатки вокруг почки и надпочечника закономерно ведут к выделению кроме околопочечной еще и околонадпочечниковой жировой клетчатки. Знание особенностей топографии околонадпочечниковой жировой клетчатки необходимо при оперативных вмешательствах на надпочечниках и аортальных параганглиях.
  4. При разработке и выполнении доступов, диагностических и оперативных приемов на органах забрюшинного пространства необходимо принимать во внимание значительные индивидуальные, возрастные и половые различия в строении и топографии органов и структур забрюшинного пространства.
  5. Индивидуализация доступов к органам забрюшинного пространства невозможна без использования прижизненных методов диагностики (компьютерной томографии), которые позволяют использовать не только обобщенные данные по проекционной анатомии, но и рассчитать оптимальные параметры доступа у конкретного пациента.
  6. При выполнении доступов к надпочечникам следует учитывать тип телосложения пациентов и при брахиморфном типе смещать доступ на одно межреберье выше, т.е. в одиннадцатое межреберье, что позволяет кратчайшим путем достичь надпочечник и его центральную вену. 

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в изданиях рекомендуемых ВАК Минобрнауки

России для публикации результатов докторских диссертаций

  1. Каган И.И. Применение современных методов прижизненной визуализации в изучении отдельных разделов клинической анатомии / Каган И.И., Чемезов С.В., Дронова.О.Б., Ким В.И., Ишков С.В.,  Лайков А.В., Лященко С.Н.,  Мищенко А.Н., Новаковская Е.А. // Морфология. Ц 2008. Ц Т.134, №.5 Ц С.48-50.
  2. ященко С.Н. Микрохирургическая анатомия фасций забрюшинного пространства человека / Морфологические ведомости.- №3 Ц 2009.  Ц С.84-85.
  3. ященко С.Н. Компьютерно-томографическая анатомия почечных артерий и вен / Лященко С.Н.,  Нагорнов П.В., Величко А.В. // Морфологические ведомости.- №3 Ц 2009. Ц С.106 - 108.
  4. Каган И.И. Различия компьютерно-томографической анатомии отделов забрюшинного пространства / Каган И.И., Лященко С.Н. // Морфология. Ц 2010. Ц Т.137, №4. Ц С.83 - 84.
  5. ященко С.Н. Материалы по топографо-анатомической детализации границ и морфометрическая характеристика забрюшинного пространства по данным компьютерной томографии / Вестник новых медицинских технологий. Ц 2010. Ц Т.XVII.,№2. Ц С.281-283.
  6. ященко С.Н. Прижизненная анатомия и топография фасций забрюшинного пространства / Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. Ц 2011. - №1. Ц С.14-19.
  7. ященко С.Н. Новые данные по компьютерно-томографической анатомии и топографии магистральных сосудов забрюшинного пространства / Лященко С.Н., Чемезов С.В., Нагорнов П.В. // Современные технологии в медицине. Ц 2011. - №1.- С.  38-41.
  8. Еремин В.Н. Новые данные по компьютерно-томографической анатомии и топографии мочеточников / Еремин В.Н., Лященко С.Н. //Астраханский медицинский журнал. Ц 2011. Ц Т.6,№2. Ц С.245-247.
  9. ященко С.Н. Новые данные по компьютерной топографии почек / Астраханский медицинский журнал. Ц 2011. Ц Т.6,№2. Ц С.258-260.
  10. Каган И.И. Закономерности строения и топографии клетчаточных слоев забрюшинного пространства / Каган И.И., Лященко С.Н. // Медицинский вестник Башкортостана. Ц 2011. - №3. Ц С.115-119.
  11. ященко С.Н. Проекционная анатомия органов забрюшинного пространства по данным компьютерной томографии / Вестник новых медицинских технологий. Ц 2011. Ц Т.XVIII,№2. Ц С. Ц 123-125.
  12. ященко С.Н. Макромикроскопическая анатомия срединного и латерального отделов забрюшинного пространства / Лященко С.Н., Самоделкина Т.К., Гаврилов Э.В. // Вестник новых медицинских технологий. Ц 2011. Ц Т.XVIII,№2. Ц С. Ц 492-496.
  13. ященко С.Н. Топография почек по данным компьютерной томографии / Вестник Оренбургского государственного университета. Ц 2011. Ц №4. - С.86-88.

Учебник

  1. ященко С.Н. Топографическая анатомия и оперативная хирургия живота / Каган И.И., Чемезов С.В. // Топографическая анатомия и оперативная хирургия:  Учебник. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011 - Глава 15. Ц С.510 Ц 577.

Материалы в изданиях рекомендуемых ВАК Минобрнауки

России для публикации результатов докторских диссертаций

  1. ященко Д.Н. Микротопографические взаимоотношения надпочечников с печенью и почками / Лященко Д.Н., Лященко С.Н. // Морфология. Ц 2003. Ц Т.124, №5. Ц С.60.
  2. Каган И.И. Использование количественной оценки компьютерных томограмм для изучения прижизненной анатомии и топографии эндокринных желез / Каган И.И., Железнов Л.М., Фатеев И.Н., Лященко Д.Н., Лященко С.Н. // Морфологические ведомости. Ц Москва Ц Берлин. Ц 2004. -  №1 Ц 2. Ц С.45.
  3. ященко С.Н. Топографическая анатомия срединной части забрюшинного пространства // Морфология. Ц 2006. Ц Т.129, №4. Ц С.77.
  4. ященко С.Н. Гистотопографические особенности центральной части забрюшинного пространства человека / Лященко С.Н., Еремин В.Н.// Вестник Российского государственного медицинского университета. Ц М., 2006. Ц №2. - С.392
  5. ященко С.Н. Топография забрюшинной фасции человека / Вестник Российского государственного медицинского университета. Ц М., 2007. Ц №2. - С.289.
  6. ященко С.Н. Различия паранефральной клетчатки и их влияния на топографию почек по данным прижизненной компьютерной томографии / Морфология. Ц 2008. Ц Т.133, №.2 Ц С.80
  7. ященко С.Н. Гистотопография фасциальной капсулы почки / Морфология. Ц 2008. Ц Т.134, №.5 Ц С.81.
  8. ященко С.Н. Фасции забрюшинного пространства человека по данным компьютерной томографии / Лященко С.Н., А.В. Величко // Морфология. Ц 2009. Ц Т.136, №4. Ц С.92.
  9. ященко С.Н. Прижизненная анатомия забрюшинного пространства на уровне ворот почек / Лященко С.Н., Третьяков А.А., Нагорнов П.В.// Морфология. Ц 2010. Ц Т.137, №4. Ц С.118.
  10. ященко С.Н. Прижизненные границы забрюшинного пространства человека / Морфология. Ц 2010. Ц Т.137, №4. Ц С.118.

Статьи и материалы, опубликованные в прочих изданиях

  1. ященко Д.Н. Особенности микротопографии надпочечников человека / Лященко Д.Н., ященко С.Н. // Материалы уральской региональной научной конференции 4-5 декабря 2003. - г. Екатеринбург: Изд-во УГМА 2003. - С.64-67.
  2. Урбанский А.К. Трехмерное моделирование анатомических объектов с помощью программы 3D StudioMax /Урбанский А.К., Пряхин А.В., Фатеев И.Н., Лященко Д.Н., ященко С.Н. // Новые технологии в медицине (экспериментальные, клинические, морфологические и социальные аспекты): Материалы конференции посвященной 65-летию кафедры ОХТА Волгоградского гос. мед ун-та. - Волгоград, 2004. - Т.60. - вып.№3. - С.89-91.
  3. ященко Д.Н. Топография надпочечников человека / Лященко Д.Н., ященко С.Н. // Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии. - Пермь, 2004. - С.82-84.
  4. ященко Д.Н. Топографо-анатомическое сопоставление ретроперито-неоскопических доступов при адреналэктомии / Лященко Д.Н., ященко С.Н. // Новые технологии в медицине (морфологические, экспериментальные, клинические и социальные аспекты): Сб. трудов, посв. 70-летию Сталинградского-Волгоградского мед-го ин-та-академии-ун-та. - Волгоград: Принт, 2005. - С.82-83.
  5. Каган И.И. Современные методы прижизненной визуализации в изучении клинической анатомии / Каган И.И., Чемезов С.В., Дронова.О. Б., Железнов Л.М., Ким В.И., ященко С.Н., СеливановВ.И., Фатеев И.Н. // Актуальные вопросы теоретической и клинической медицины. - Оренбург, 2005. - С.95 - 101.
  6. Ким В.И. Способ определения пространственного положения морфологических структур цилиндрической формы / Ким В.И., ященко С.Н., Пряхин А.В.// Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия: Ежегодник Российской ассоциации клинических анатомов. - Оренбург, 2005. - вып.5. - С.252-253.
  7. Ким. В.И. Возможности компьютерного моделирования для создания объемной реконструкции анатомических объектов / Ким. В.И., Фатеев И.Н., Железнов Л.М., ященко С.Н., Лященко Д.Н., Урбанский А.К., Пряхин А.В. // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН. - 2006. -  №2. - 20-21.
  8. Чемезов С.В. Компьютерная томография как метод исследования прижизненной топографии забрюшинного пространства / Чемезов С.В., ященко С.Н., Зорин И.В., Лященко Д.Н.// Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН. - №2. - С.47-48.
  9. ященко С.Н. Новый ретроперитонеоскопический доступ к надпочечникам / Лященко С.Н. Лященко Д.Н.// Анатомо-физиологические аспекты современных хирургических технологий //Мат-лы Всероссийской научной конференции, посв. столетию со дня рождения А.Н. Максименкова  - СПб., 2006 - С. 124-125.
  10. ященко С.Н. Новые данные по гистотопографии забрюшинного пространства и их прикладное значение / Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - 2007. - №3-4. - С.75 - 77.
  11. Каган И.И. Новые данные по лучевой и микрохирургической анатомии эндокринных желез / Каган И.И., Чемезов С.В., Железнов Л.М., Ким В.И., Фатеев И.Н., Лященко С.Н., Струкова С.С.// Актуальные вопросы оперативной хирургии и топографической анатомии. - М., 2009. - с.113 - 115.
  12. ященко С.Н. Предпочечная фасция: прижизненная и секционная анатомия / Мат-лы конференцииpyright й Работы от geum.ru.    Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине