Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Яковлева  Ирина  Николаевна

Заболевания щитовидной железы у детей, подвергшихся радиационному воздействию в результате аварии на Чернобыльской АЭС

(эпидемиология, патогенез, обоснование тактики лечения, профилактика)

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2008

 

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи

Научные консультанты:

Заслуженный врач Российской Федерации,

доктор медицинских наук, профессор Балева Лариса Степановна

доктор медицинских наук, профессор Шилин Дмитрий Евгеньевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Щербаков Петр Леонидович

ЦНИИ гастроэнтерологии Департамента здравоохранения г.Москвы

доктор медицинских наук Безлепкина Ольга Борисовна

ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий

доктор медицинских наук, профессор Щербенко Олег Ильич

ФГУ Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий

Ведущее учреждение:

ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава

Защита состоится л_____ _________________ 2008 года на заседании диссертационного совета Д-208.043.01 при ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий (125412 город Москва, улица Талдомская, дом 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий

Автореферат разослан л______ ________________ 2008 года.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Землянская З.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Авария на Чернобыльской атомной электростанции (ЧАЭС), произошедшая 26 апреля 1986 г., является широкомасштабной радиационной катастрофой с медицинскими, психологическими и социальными последствиями для значительной части населения. В результате аварии радиоактивному загрязнению подверглись территории 14 субъектов Российской Федерации (РФ), из которых в наибольшей степени пострадала Брянская область. В настоящее время на радиоактивно-загрязненных территориях продолжает проживать 57417 детей, из них в зоне отселения - 15275 детей.

В результате аварии на 4-м энергоблоке ЧАЭС произошел выброс радиоактивных веществ в окружающую среду. Непосредственно после аварии основную опасность представляли радиоактивные благородные газы и радиоизотопы йода (в основном, 131I). Первоначально значение радионуклидов цезия было невелико, но со временем, 137Сs стал основным дозообразующим радионуклидом для населения Чернобыльского региона.

Эвакуация 99 195 человек из 113 населенных пунктов 30-км зоны предупредила  развитие лучевых повреждений среди эвакуированных и предотвратила коллективную дозу за 1986 год, равную 10000 чел.Зв. В то же время, профилактика лйодной опасности путем повсеместного применения препаратов стабильного йода и категорического запрета на потребление молока и листовых овощей для большинства населения не были осуществлены. В некоторых радиоактивно-загрязненных районах йодная профилактика была проведена, однако, не в полном объеме и несвоевременно (со второй половины мая 1986 г.), что являлось неэффективным (Ильин Л.А.).

Мониторинг демографо-эпидемиологической ситуации в регионах, загрязненных радионуклидами, и многоцентровые научные исследования российских, украинских и белорусских ученых свидетельствуют о негативном влиянии радиации на состояние здоровья детей: падении рождаемости, увеличении младенческой смертности и мертворождаемости в первые годы после аварии, росте заболеваемости и распространенности эндокринной патологии, новообразований, врожденных пороков развития в последующем. Специальные исследования у облученных детей выявили нейроэндокринные, дисметаболические, иммунные и психосоматические нарушения (Балева Л.С. и соавт.,1991, 1993, 1996, 1998, 2002, 2003, 2006; Васина Т.Н., 1998; Бирюков А.П. и соавт., 2001; Шилин Д.Е., 2003; Сипягина А.Е., 2003; Терлецкая Р.Н., 2004; Бондаренко Н.А., 2005).

В связи с особенностью радионуклидного спектра, сопряженного с выходом значительного количества радиоизотопов йода, обладающих выраженной тропностью к  щитовидной железе (ЩЖ), среди патологии, выявленной в постчернобыльский период, наибольшая значимость и потенциальная угроза для здоровья детей по праву принадлежит заболеваниям ЩЖ, вызванным радиоактивным йодом. Согласно Рекомендациям Международной комиссией по радиационной защите (1994), основным эффектом при остром внешнем облучении ЩЖ является развитие детерминированной патологии: гипотиреоза - при дозе облучения свыше1000 сГр и аутоиммунного тиреоидита (АИТ) - при дозе облучения 50 сГр и более. Стохастические эффекты (онкологические заболевания, рак щитовидной железы - РЩЖ) реализуются при хроническом облучении малыми дозами (5-100 сЗв).

В представленном Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) (1996) научном отчете взаимосвязи заболеваемости населения РЩЖ с их облучением в результате чернобыльской катастрофы не установлено. Единого мнения о роли ионизирующей радиации в патогенезе заболеваний ЩЖ не существует. Некоторые исследователи полностью отрицают влияние радиации на развитие заболеваний ЩЖ, другие называют облучение в качестве основной и/или единственной причины тиреоидной патологии, свидетельствуя о высоком онкогенном риске среди облученных в постчернобыльском периоде (Астахова Л.Н., 1996; Гофман Д., 1990, 1994; Дедов И.И. и соавт., 1993, 1996; Демидчик Е.П. и соавт. 1996; Шахтарин В.В., 2000; Шилин Д.Е., 2002; Абросимов А.Ю., 2004; Шишков Р.В., 2006; Герасимов Г.А., Фиге Дж., 2006). Системных исследований при изучении заболеваемости тиреоидной патологией у облученных детей в постчернобыльский период в зависимости от дозы инкорпорации радиойода ЩЖ, длительности радиационного воздействия, качества излучения и путей поступления радионуклидов, почти не проводилось.

Территории Чернобыльского региона относятся к йододефицитным регионам. Изучение сочетанного влияния йодного дефицита и ионизирующей радиации на тиреоидный гомеостаз нашло отражение в литературе (Шахтарин В.В., 2000, Шилин Д.Е., 2002), однако этих данных для ответа на вопрос о последствиях аварии для состояния здоровья детей недостаточно.

Состояние здоровья детей определяется здоровьем их родителей, наследственностью, антенатальным развитием, средой обитания и другими факторами, среди которых адаптационной системе отводится одна из ключевых ролей. Результаты исследования адаптационных реакций организма ребенка при воздействии малых доз радиации наиболее полно изложены в работе А.Е.Сипягиной (2003). Фундаментальными исследованиями механизмов канцерогенеза определена ключевая роль соматических мутаций в злокачественной трансформации клеток. Подтверждена взаимосвязь частота хромосомных аберраций в лимфоцитах с риском развития ряда злокачественных новообразований (Norppa et all, 2006). Тем не менее, до настоящего времени роль иммунологических, цитогенетических, репарационных и метаболических повреждений у облученных детей в патогенезе заболеваний ЩЖ не установлена. По-прежнему, актуальным является вопрос о причинах сохранения здоровья у одних и возникновения радиационно-индуцированных заболеваний у других (Лушников Е.Ф., 2003). Ответ на него особенно важен для прогноза здоровья населения Чернобыльского региона.

Целью исследования является оценка особенностей заболеваний щитовидной железы (диффузный нетоксический зоб, хронический аутоиммунный тиреоидит, рак щитовидной железы) у детей, подвергшихся воздействию ионизирующей радиации в результате аварии на Чернобыльской АЭС и проживающих в йододефицитных районах, с точки зрения их распространенности, этиологии и патогенеза, изменений реактивности, возникающих в различных звеньях адаптационной системы организма ребенка, для обоснования тактики лечения этой патологии и профилактики.

Задачи исследования

1. Выяснить распространенность и структуру тиреоидной патологии у детей, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода в детском возрасте и облученных in utero; детей, эвакуированных из 30-км зоны и зоны лжесткого контроля и детей, рожденных от облученных родителей (дети ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС и жителей радиоактивно-загрязненных территорий).
2. Оценить результаты прямых дозиметрических исследований и установить особенности формирования поглощенной дозы радиойода щитовидной железой у лиц, облученных в детском возрасте в результате аварии на ЧАЭС, и факторы ее определяющие.
3. Выяснить особенности морфо-функционального состояния щитовидной железы у детей с различными поглощенными дозами радиойода и выявить факторы, определяющие нарушения тиреоидного гомеостаза. 
4. Определить динамику распространенности заболеваний щитовидной железы, развившихся у облученных детей, в различные сроки после аварии на ЧАЭС. Установить роль наследственных, средовых и радиационных факторов в развитии нарушений гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы у детей, подвергшихся воздействию ионизирующей радиации и проживающих в условиях йодного дефицита.
5. Установить роль цитогенетических, репарационных и иммунологических повреждений, нарушений системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты (ПОЛ-АОС) в патогенезе заболеваний щитовидной железы у детей, подвергшихся воздействию радиации в результате аварии на ЧАЭС.
6. Обосновать необходимость разработки программы долгосрочного наблюдения за детьми, подвергшимися влиянию радиации, с учетом дифференцированных подходов к диагностике заболеваний щитовидной железы, лечебно-профилактическим и реабилитационным мероприятиям.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Структура заболеваемости детей различных групп радиационного риска имеет определенные особенности и отличается от структуры заболеваемости детей лрадиационно-чистого контроля.
2. Эндокринную патологию, а именно заболевания щитовидной железы (диффузный нетоксический зоб, рак щитовидной железы, аутоиммунный тиреоидит) следует рассматривать как ведущую патологию в структуре заболеваемости детей, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода и проживающих в радиоактивно-загрязненных территориях и детей, облученных in utero. Развитие заболеваний щитовидной железы у облученных детей определяется физическими (характер и уровень радиационного воздействия), биологическими и средовыми (йодный дефицит) факторами.
3. Обнаруженные нарушения в различных звеньях адаптационной системы  организма ребенка (цитогенетические нарушения клеточных геномов соматических клеток, снижение репарационной способности ДНК, нарушение системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, аномалии ряда звеньев иммунитета), обусловленные влиянием радиации, могут являться триггерным механизмом развития опухолевых и аутоиммунных заболеваний щитовидной железы у детей, подвергшихся радиационному воздействию в результате аварии на ЧАЭС. Поскольку перечисленные нарушения рассматриваются в качестве предпосылок для неопластических и аутоиммунных процессов, то дети, подвергшиеся облучению радиоизотопами йода и проживающие на радиоактивно-загрязненных территориях, дети, облученные in utero, составляют группы высокого риска развития по развитию радиационно-индуцированных заболеваний щитовидной железы.

Научная новизна.

Выявлено наличие дозо-зависимых морфо-функциональных нарушений гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы, проявляющихся тиреотоксической направленностью гормонального гомеостаза при поглощенной дозе радиойода ЩЖ 75 сГр и более, и тенденцией к гипотиреозу при поглощенной дозе 2-75 сГр, у детей, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода и проживающих в условиях йодного дефицита в первые пять лет после аварии.

Доказано наличие дозо-зависимого дисбаланса в различных звеньях адаптационной системы детей, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода и проживающих в йододефицитных радиоактивно-загрязненных территориях. Доказано, что радиационно-индуцированные изменения в организме ребенка имеют фазный характер течения, которые на разных временных этапах отражают активацию или угнетение адаптационных, пролиферативных и репаративных процессов, являясь одной из причин формирования заболеваний ЩЖ в условиях сочетанного влияния радиации и йодного дефицита.

Установлено наличие феномена геномной нестабильности в виде нестойких хромосомных аберраций (парные хромосомные фрагменты, дицентрики, кольца), стойких хромосомных аберраций (инверсий и транслокаций), аберраций хроматидного типа в лимфоцитах периферической крови детей, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода при пороговой дозе 50 сГр и более в отдаленные сроки после аварии на ЧАЭС (спустя 11 лет). Установлена обратно пропорциональная зависимость между уровнем хромосомных аберраций и репарационной способностью ДНК клеточных геномов.

Определены маркеры иммунотропности радиационного воздействия: антигены CD4, CD8, CD10, CD23, CD16,CD38, СВ71, CD95.

Впервые показано наличие иммунологических нарушений у детей, непосредственно подвергшихся воздействию радиоизотопов йода и проживавших на радиоактивно-загрязненных территориях, и у детей, рожденных от облученных родителей в результате аварии на ЧАЭС. В наибольшей степени аномалии иммунитета выражены у детей, подвергшихся облучению радиоизотопами йода и проживающих в условиях йодного дефицита легкой-средней степени выраженности,  и детей ликвидаторов последствий  аварии на ЧАЭС. У детей, подвергшихся облучению радиоизотопами йода, нарушения иммунитета характеризуются иммунодепрессивным синдромом: количественным  иммунным дисбалансом, снижением числа Т- и В-лимфоцитов на фоне лимфопении, дисиммуноглобулинемии с разнонаправленным изменением сывороточных Ig, при отсутствии активации гуморального звена иммунитета и индукции иммунного ответа, снижением показателей клеточной активности: CD38+, СВ71+ и увеличением маркеров апоптотической активности. 

Практическая значимость.

На основании полученных данных об особенностях структуры заболеваний щитовидной железы, морфо-функциональных изменений гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы и патогенетических механизмов радиационного воздействия на организм ребенка, предложена система отбора детей, подвергшихся воздействию радиации в результате аварии на ЧАЭС, в референтные когорты для длительного диспансерного наблюдения (мониторинга состояния здоровья) с учетом характера радиационного воздействия: спектра действующих радионуклидов, путей поступления радионуклидов, дозы и длительности облучения.

Определены три группы облученных детей, с максимальным риском развития важнейших заболеваний ЩЖ (диффузного нетоксического зоба, рака щитовидной железы, аутоиммунного тиреоидита): 1) дети, подвергшиеся воздействию радиоизотопов йода и проживающие на радиоактивно-загрязненных территориях; 2) дети, эвакуированные из 30 км зоны и зоны жесткого контроля; 3) дети, подвергшиеся воздействию радиоизотопов йода in utero.

Впервые определены группы риска детей по формированию максимальных доз накопления радиойода ЩЖ. Предложена модель формирования поглощенных доз радиоизотопов йода ЩЖ детей, подвергшихся воздействию радиации в результате аварии.

По данным прямых дозиметрических исследований (май-июнь 1986 г.), сформирована база данных детей с индивидуальными поглощенными дозами радиоизотопов йода ЩЖ, подлежащих длительному динамическому наблюдению для оценки рисков развития радиационно-индуцированных заболеваний ЩЖ.

Сформирована и обновляется база данных лиц с верифицированным диагнозом рака щитовидной железы, находившихся на момент аварии в детском возрасте и периоде пренатального развития, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода в результате аварии на ЧАЭС.

Предложена система трехуровневого диспансерного наблюдения за детьми, подвергшихся облучению на различных этапах онтогенетического развития. Оптимизированы схемы диагностики, лечения и профилактики тиреоидной патологии. Даны рекомендации по питанию для детей из радиоактивно-загрязненных территорий, направленные на выведение радионуклидов, восполнение йодного дефицита, нормализацию микроэлементного, витаминного и метаболического дисбалансов. 

Предложены биологические критерии для формирования групп риска по развитию радиационно-индуцированной патологии ЩЖ.

Уровень внедрения полученных результатов федеральный: методические рекомендации и учебные пособия МЗ РФ для врачей: педиатров, эндокринологов, онкологов и специалистов в области общественного здоровья и организаторов здравоохранения.

Решение поставленных задач осуществлялось в Детском научно-практическом центре противорадиационной защиты (руководитель - доктор мед.наук, профессор Балева Л.С.) ФГУ Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи (директор Ц доктор мед.наук, профессор Царегородцев А.Д.): с 1986 г. в рамках союзной программы С-27, с 1991 г. - по Федеральной программе Дети Чернобыля, с 2001 г. - в рамках отраслевой программы Разработка новых медицинских технологий в педиатрии и детской хирургии.

Внедрение в практику. Результаты работы, новые подходы к диагностике, лечению, профилактике и диспансерному наблюдению за  детьми с учетом их когортной принадлежности внедрены в практическую деятельность клиники радиационного риска ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий, лечебно-профилактических учреждений различного уровня субъектов РФ: Брянская, Калужская, Тульская, Орловская области.

Материалы работы использованы при подготовке решений Коллегии Министерства здравоохранения РФ О ходе выполнения Федеральной целевой программы Дети Чернобыля и Задачи по повышению эффективности медицинского обслуживания населения, пострадавшего в результате аварии на Чернобыльской АЭС (05.03.1996; протокол № 6), информационного письма Министерства здравоохранения РФ Анализ качества оказания медицинской помощи больным, оперированным по поводу рака щитовидной железы, проживающим в областях Российской Федерации, загрязненных радионуклидами в результате аварии на Чернобыльской АЭС (31.01.1997), приказа Минздрава Российской Федерации № 171 от 26.07.1993 О порядке проведения специализированной диспансеризации лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС,  приказа Минздрава Российской Федерации № 100 от 08.04.1997 О диагностике и лечении рака щитовидной железы у лиц с 1968 по 1987 гг. рождения, подвергшихся радиационному воздействию. Материалы работы также использованы при подготовке Резолюции IV Международной конференции Дети Чернобыля - медицинские последствия и социально-психологическая реабилитация, Киев, Украина, 2-6 июня 2003 г. и Резолюции совещания по вопросам диагностики и лечения РЩЖ у населения РФ, пострадавшего в результате аварии на ЧАЭС, Обнинск, 22-24 ноября 2000 г. Фрагменты работы легли в основу методических рекомендаций, пособий для врачей, утвержденных Министерством здравоохранения РФ.

Апробация работы. Результаты работы доложены на 8 научно-практических конференциях и конгрессах, в том числе 4 с международным участием; 1 радиобиологическом съезде, из них: Демографо-эпидемиологическая ситуация в территориях РФ, подвергшихся радиоактивному загрязнению в результате аварии на ЧАЭС (Брянск, 1998); Международный женский экологический форум Чистый и безопасный мир (Минск, 5-7 сентября 2001); I, II, III Всероссийских конгрессах Современные технологии в педиатрии и детской хирургии  (Москва, 16-19 октября 2002, 15-17 октября 2003, 26-28 октября 2004); XI Международный симпозиум Мониторинг, аудит и информационное обеспечение в системе медико-экологической безопасности (Испания, 27 апреля - 4 мая, 2002); IV Международная конференция Дети Чернобыля - медицинские последствия и социально-психологическая реабилитация (Киев, Украина, 2-6 июня 2003); V съезд по радиационным исследованиям (радиобиология, радиоэкология, радиационная безопасность) (Москва, 10-14 апреля 2006); Конференция с международным участием Здоровье детей и радиация: 20 лет аварии на Чернобыльской АЭС (Москва, 17-18 апреля 2006).

Апробация диссертации состоялась на заседании Проблемной комиссии по педиатрии ФГУ Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 67 печатных работ, изданных в отечественной (56) и зарубежной (11) печати.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 350 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 10 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 445 ссылок (211 отечественных и 234 зарубежных публикаций). Диссертация иллюстрирована 30 таблицами, 15 схемами, 8 описаниями клинических наблюдений.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ГРУППЫ ОБСЛЕДОВАННЫХ И ХАРАКТЕРИСТИКА 

       НАБЛЮДАЕМЫХ ДЕТЕЙ

Исследование выполнено на модели Брянской области, подвергшейся воздействию радиации в результате аварии на ЧАЭС. Все наблюдаемые районы области являются сопоставимыми по социально-экономическим, геохимическим и медицинским  характеристикам. Учитывая особенности радионуклидного спектра (влияние основных дозообразующих радионуклидов - 131I, 137Сs), пути поступления радионуклидов (алиментарный, ингаляционный, трансплацентарный, контактный), длительность радиационного воздействия (острое, хроническое облучение), возраст детей на момент облучения, сформированы группы наблюдения детей.

1 группа - лица, находившиеся на момент аварии в детском возрасте и проживающие на территории с различной плотностью загрязнения почвы 137Сs. Количество наблюдаемых детей - 4 410 человек. В зависимости от плотности загрязнения почвы 137Сs 1 группа была поделена на: подгруппу 1а  - дети, проживающие на радиоактивно-загрязненной территории с плотностью загрязнения почвы 137Сs до 15 Кu/км2  (расчетная доза 131I на ЩЖ составила 8-60 сГр) и подгруппу 1б - дети, проживающие на территории с плотностью загрязнения почвы 137Сs от 15 до 45 Кu/км2 (cредняя поглощенная доза (ПД) 131I по данным прямых дозиметрических исследований - 63 сГр). Дети 1 группы, подверглись хроническому комбинированному облучению радиоизотопами  137Сs и 131I.

Дети первой группы были распределены на подгруппы в зависимости от дозы инкорпорации радиойода ЩЖ: 1) ПД  131I  ЩЖ свыше 200 сГр (142 человека), 2) ПД  131I  ЩЖ от 100 до 200 сГр (388 детей), 3) ПД  131I  ЩЖ  от 75 до 100 сГр (668 детей), ПД  131I  ЩЖ от 35 до 75 сГр (1910 детей), ПД  131I  ЩЖ менее 35 сГр (1302 детей). Контрольная группа была сформирована к детям каждой подгруппы по методу пара-копии.

2-я группа - дети, родившиеся от облученных родителей - жителей радиоактивно-загрязненных территорий, проживающие в районах с различной плотностью загрязнения почвы 137Сs. Вторая группа в зависимости от плотности загрязнения почвы 137Сs территорий их проживания была также поделена на: 2а подгруппу - дети, проживающие на территории с плотностью загрязнения почвы 137Сs до 15 Кu/км2  и 2б подгруппу Ц дети, проживающие на территории с плотностью загрязнения почвы 137Сs от 15 до 45 Кu/км2. Из когорты численностью 57417 детей полное клинико-лабораторное обследование в Федеральном детском научно-практическом центре прошли 100 человек (47% мальчиков и  53% девочек). Дети 2-ой группы воздействию радиоизотопов йода не подвергались, радиационное воздействие связано с внутренним облучением радиоизотопами цезия и фоновым гамма-излучением. 

3 группа - дети, эвакуированные на момент аварии из 30-км зоны и зоны жесткого контроля. Под наблюдением находилось 50 человек. Дети данной группы подверглись острому облучению (внешнему, внутреннему), включая воздействие 131I. 

4 группа - дети, подвергшиеся облучению радиоизотопами йода in utero,  родившиеся в 1986-1987 гг., проживающие на радиоактивно-загрязненных территориях с плотностью загрязнения почвы по 137Сs от 1 до 45 Кu/км2. Радиационное воздействие на детей характеризуется как хроническое комбинированное облучение короткоживущими радионуклидами йода на этапе пренатального развития и действием радионуклидов 137Сs, фонового гамма-излучения в период эмбиогенеза и постнатального развития. Из когорты численностью 4000 детей 100 человек прошли полное клинико-лабораторное обследование в Федеральном детском научно-практическом центре противорадиационной защиты. Мальчики составили 49%, девочки - 51%. Возраст детей на момент обследования составил  14-16 лет. Расчетная доза облучения in utero (по данным Ленинградского НИИ радиационной гигиены) определена как 1,3 -9,2 мЗв.

5 группа - дети ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС. Из когорты детей ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС численностью 32000 детей в Федеральном детском научно-практическом центре обследовано 352 ребенка (56% мальчиков и 44% девочек) в возрасте от 0 до 14 лет (М= 7,73,0 лет). Медиана возраста детей составила 7,7 лет (11 мес.Ц14 лет). Радиационное воздействие связано исключительно с облучением родителей - отцов, принимавших участие в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС в 1986Ц1987 гг. Сами дети радиационному воздействию не подвергались. Доза индивидуального облучения родителей наблюдаемых детей оказалась известной у 25 человек и составила 23,2 15,3 Р (4,42Ц87,6 Р).

6 группа - дети группы контроля, проживающие в радиационно-чистых  территориях, воздействию ионизирующей радиации не подвергались. Группа контроля составила 1200 человек

1 группа детей составила основную группу наблюдения. Дети 2, 3, 4, 5 групп являлись группами сравнения. Возрастные подгруппы в группах представлены равномерно и соответствуют распределению детей по возрасту в популяции детей в целом по Брянской области. Соотношение мальчиков и девочек в основной группе, группах сравнения и контроле было равнозначным.

ПРОГРАММА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование носило клинико-эпидемиологический характер. Комплексная оценка морфо-функционального состояния ЩЖ проведена в динамике во всех группах радиационного риска в течение 20 лет. В соответствии с поставленными целью и задачами эпидемиологические параметры изучались на уровне района и области. Согласно разработанной программы исследования работа была выполнена в четыре этапа. 

На первом этапе исследования с целью определения вклада тиреоидной патологии в структуре заболеваемости детей и установления взаимосвязи с радиационным воздействием был проведен анализ структуры заболеваемости у детей различных групп радиационного риска и рассчитаны показатели заболеваемости. При выполнении данного этапа работы применена Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем Х пересмотра. 

На втором этапе анализировали  данные официальной статистики: сравнивали показатели заболеваемости и распространенности болезней  ЩЖ в  радиоактивно-загрязненных и лрадиоактивно-чистых территориях. Использованы статистические формы Госкомстата РФ: 12, 15, 16, 7, 35.

На третьем этапе при выполнении собственных исследований применены методы аналитической эпидемиологии: 1) сплошные медицинские осмотры населения проводились в соответствии с трехуровневой системой диспансерного наблюдения, предложенной и осуществленной нами на  территории Брянской области за период 1986 - 2002 гг.; 2) метод экспертных оценок; 3) когортный метод (позволил оценить частоту заболеваний ЩЖ среди детей, подвергшихся воздействию различных доз радиойода, и детей других групп радиационного риска в динамике за двадцатилетний период наблюдения); 4) метод лопыт-контроль - сопоставить заболеваемость в группе детей, находящихся под влиянием радиационного фактора, с заболеваемостью в группе детей, свободных от его влияния 5) метод пара-копии; 6) для определения вклада радиационного фактора в генезе заболеваний ЩЖ рассчитывали показатели относительного и атрибутивного рисков.

Клиническое обследование включало проведение генеалогического анализа (сбор и анализ родословных семей на основании опроса родственников пробанда, изучения медицинской документации), анализа особенностей  течения перинатального и постнатального периодов развития, клинического осмотра, оценка жалоб, выраженности клинических симптомов, полиорганности поражения.

При анализе данных радиационного анамнеза оценивали пути поступления и спектр радионуклидов, длительность радиационного воздействия, величину поглощенной дозы 131I ЩЖ (данные прямых дозиметрических измерений или расчет по эмпирическим формулам), определяли возраст ребенка на момент аварии на ЧАЭС. На основании опросов и данных медицинской документации изучали сведения о медицинском облучении с диагностической и/или лечебной целью. Ретроспективно оценивали  мероприятия по  лйодной защите ЩЖ.

Для исследования морфо-функционального состояния ЩЖ применен комплекс клинико-лабораторных и инструментальных методов:

Размеры ЩЖ оценивали визуально, пальпаторно (классификация размеров ЩЖ, ВОЗ, 2001) и по данным ультразвукового обследования (УЗИ).

УЗИ ЩЖ выполнялось по стандартному протоколу на аппарате Toshiba CAPASEE модель SSA-220 A (2B 730-461 E) (Япония), оснащенного линейным датчиком 7,5 МГц. Вычисленный объем ЩЖ у детей (мл, см3) сравнивали с нормальной величиной, рассчитанной относительно площади поверхности тела (Международный совет по контролю за йододефицитными заболеваниями; ВОЗ, 2001). ЩЖ считали увеличенной, если ее объем превосходил верхнюю границу (97 перцентиль) для данной площади поверхности тела.

При наличии образований в ЩЖ или при подозрении на образования (узлы, кисты, фокальная неоднородность эхоструктуры) проводили тонкоигольную пункционную биопсию (ТАБ) пораженного участка тиреоидной ткани под контролем УЗИ с последующим цитологическим исследованием пунктата (поликлиническое отделение НИИ детской онкологии и гематологии ГУ Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН, доктор мед.наук Шишков Р.В.). Цитоморфологический анализ выполнялся после окрашивания полученного материала гематоксилин-эозином путем световой микроскопии под увеличением х160 и х140. (заведующая лабораторией гемацитологии НИИ детской гематологии и онкологии ГУ Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН, доктор мед.наук Матвеева И.И.). В сомнительных случаях препараты были консультированы профессором НИИ клинической онкологии ГУ Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН,  доктор мед.наук Кондратьевой Т.Т.

Для исследования функционального состояния ЩЖ в сыворотке утренней пробы крови, взятой натощак, определяли базальное содержание тиреотропного гормона (ТТГ), свободную и общую фракции тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3), тироксин-связывающий глобулин (ТСГ) и тиреоглобулин (ТГ). Оценивали реакцию ТТГ в ответ на острую стимуляцию тиролиберином (Рифатироин, Московский эндокринный завод) в дозе 500 мкг в/в со сбором образцов крови на 0, 30, 60 и 120 минутах пробы. Использовали иммуноферментный метод и анализатор фотометрический иммуноферментный с устройством для промывания планшетов производства фирмы Хьюман ГмбХ (Германия), модель Humarider со стандартными тест-наборами.

Для оценки аутоиммунного поражения ЩЖ оценивали состояние гуморального звена иммунитета по концентрации в сыворотке крови больных антител к тиреопероксидазе (АТ ТПО), к тиреоглобулину (АТ ТГ) методом иммуноферментного анализа, используя стандартные коммерческие наборы реактивов фирмы НВО ИММУНОТЕХ (Россия).

Антитела к микросомальному антигену ЩЖ (тиреоидной пероксидазе) (АТ МАГ) человека определяли методом пассивной гемагглютинации стандартными тест-системами ЭРИТРОГНОСТ - Тирео НПК ИМРЕКС (Россия) в лаборатории радиационной биохимии Медицинского Радиологического Научного Центра РАМН, Обнинск (руководитель Ц  доктор биол.наук, профессор  Поверенный А.М.).

Ренальную экскрецию йода определяли по концентрации микроэлемента в утренней порции мочи церий-арсенитовым методом с предварительным, влажным озолением по реакции Санделла-Колтхоффа в лаборатории клинической биохимии ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий (руководитель - доктор мед.наук Мищенко Б.П.).

Использовали данные о средней плотности загрязнения почвы 137Cs (зонирование территорий проживания проведено в соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 15.05.1991 О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС), индивидуальные поглощенные дозы 131I ЩЖ, расчетные данные средних годовых эффективных доз, полученные сотрудниками НИИ радиационной гигиены г. Санкт-Петербурга. Дозиметрические методы исследования включали: анализ данных прямой дозиметрии ЩЖ, выполненной специалистами Санкт-Петербургского НИИ радиационной гигиены; реконструкцию поглощенной дозы внутреннего облучения, осуществленную пятью различными способами.

Четвертый этап исследования включал специальные методы исследования:

Для оценки мутационных процессов в соматических клетках использован метод анализа хромосомных аберраций в лимфоцитах периферической крови. Для определения уровня хромосомных аберраций в соматических клетках применены методы обычного и дифференцированного окрашивания (G-бендинг) с кариотипированием (определяли количество аберраций на клетку, хромосомные и хроматидные аберрации, нестабильные и стабильные аберрации, сочетание разных типов аберраций). Исследование выполнено в лаборатории мониторинга и химического мутагенеза Института общей генетики им. Н.И. Вавилова РАН (руководитель - кандидат биол.наук Сусков И.И.).

Внеплановый синтез дезоксирибонуклеазы (ДНК) определяли методом сцинтиляционной радиометрии по включению 3Н-тимидина в общую массу клеток при подавлении репликативного синтеза ДНК оксимочевиной. Индукторами внепланового синтеза ДНК служило ультрафиолетовое облучение (УФО) и гамма-облучение. Исследование выполнено в лаборатории мониторинга и химического мутагенеза Института общей генетики им. Н.И. Вавилова РАН  (руководитель - кандидат биол.наук Сусков И.И.).

Состояние перекисного окисления липидов (ПОЛ) оценивали по содержанию гидроперекисей (ГП) по методу В.Б. Гаврилова (1983), малонового диальдегида (МД) по методу I. Minoru (1978), антиокислительной активности плазмы крови (АОА) по методу Г.И. Клебанова (1985). Исследование выполнено в биохимической лаборатории ФГУ Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий (руководитель лаборатории - профессор, д.м.н. Сухоруков В.С.).

Комплексное исследование состояния иммунной системы у детей. Для исследования клеточного иммунитета проводили количественную оценку лимфоцитов периферической крови с фенотипическими признаками следующих субпопуляций: CD3+; CD4+; CD8+; CD4+/CD8+; CD16+; CD56+; CD25+; HLA-DR+; CD54+; CD11b+; CD71+; CD10+; CD23+; CD20+; CD38+; CD95+. Определение поверхностных антигенов лимфоцитов осуществляли методом непрямой иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антисывороток Клоноспектр, производства НПО Медбиоспектр (Россия) к поверхностным антигенам. Для визуализации флюоресценции использовали ФИТЦ-меченые Fab-фрагменты IgG того же производства. Количественный анализ проб осуществляли на проточном цитофлюориметре. Использовали нормативы субпопуляций лимфоцитов крови, полученные с применением моноклональных антисывороток (Клоноспектр, Протокол № 8 от 18.09.2000 г.). Оценивали относительное и абсолютное число лейкоцитов, нейтрофилов, эозинофилов, моноцитов. Исследовали следующие показатели гуморального иммунитета у детей: концентрации иммуногобулина М (IgM), иммуноглобулина А (IgA), иммуноглобулина G (IgG), иммуноглобулина Е (IgE); уровня среднедисперсных циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке периферической крови. Концентрацию иммуноглобулинов определяли методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини. Уровень ЦИК в сыворотке крови определяли методом осаждения полиэтиленгликоля (ПЭГ) (Digeon M. et al, 1977). Для оценки фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови через 30 и 120 минут (описание Е.А. Кост, 1977) от начала инкубации крови со стандартной взвесью микроорганизмов (Staphylococcus аureus 209), определяли: фагоцитарное число, фагоцитарный индекс, индекс завершенности фагоцитоза. Исследования проведены в лаборатории клинических методов исследования ФГУ Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий (врач-лаборант высшей категории Прошина Е.В., зав. отделением - Акопова Т.В.).

Статистическая обработка данных. Для проведения статистического анализа  составлена база данных в программе Microsoft Excel с пакетом стандартных офисных программ Microsoft 2000, включавшая более 200 параметров, в том числе: паспортные данные; данные анамнеза; данные радиационного анамнеза; результаты клинико- лабораторного и инструментального обследования; параметры цитогенетического и иммунологического обследования; данные репарационной способности ДНК;  показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантной систем (ПОЛ-АОС); показатели заболеваемости и распространенности заболеваний ЩЖ.

Применяли методы вариационной статистики и корреляционного анализа с использованием статистических  функций программы лMicrosoft Excel. Количественные показатели выборки оценивали по значениям среднего (М), ошибки среднего (m), коэффициентов корреляции. Полуколичественные показатели выражали в баллах от 0 до 3 в зависимости от степени выраженности признака. Достоверность различий показателей (t) вычисляли для уровней значимости 0,05, 0,01, 0,001. Качественные признаки выражали показателями доли (а), которая соответствовала  частоте выявления признака в выборке (в %), средней  ошибки доли (Sа%), достоверности различия между долями (Sа).

РЕЗУЛЬТАТЫ АНАЛИЗА ДАННЫХ ДОЗИМЕТРИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В 1986 г. методом сплошной, свободной выборки была отобрана когорта детей, проживающих в Новозыбковском районе Брянской области, подвергшихся воздействию ионизирующей радиации и подлежащих длительному диспансерному наблюдению. В мае-июне 1986 г. 4410 человек этой когорты в рамках диспансерного наблюдения, проводимого нами, специалисты НИИ радиационной гигиены (г.Санкт-Петербург) выполнили прямые дозиметрические исследования. В результате анализа полученных данных нами было установлено, что средняя доза инкорпорации радиоизотопов йода ЩЖ детей составляла 63 сГр с дисперсией признака от 2 до 530 сГр.  Поглощенных доз менее 2 и более 1000 сГр  не зарегистрировано. ПД 131I ЩЖ от 2 до 75 сГр определена у 72,8% человек, ПД 131I ЩЖ от 75 до 200 сГр - у 24%, а доза 200 сГр и более обнаружена только у 3,2% облученных.

Сравнительный анализ средних ПД 131I ЩЖ у мальчиков и девочек не выявил  различий: ПД у мальчиков составляла 63,5 сГр, у девочек - 63,2 сГр (р>0,05).

При изучении взаимосвязи дозы от возраста детей на момент аварии в качестве регрессионной модели выбрана экспоненциальная зависимость (рис. 1). При использовании метода наименьших квадратов получен следующий результат:

Доза = 91,97 × е Ц0,12 × Х, где Х - возраст на момент аварии.

Рисунок 1. Регрессионная зависимость поглощенной дозы радиойода ЩЖ у населения Новозыбковского района Брянской области в зависимости от возраста на момент аварии по данным прямой дозиметрии (1986 г.).

Установлено, что у детей в возрасте 0 до 6 месяцев средняя ПД составляла 69,3 сГр. В группе детей от 6 мес. до 1 года зарегистрирована наиболее высокая средняя ПД - 119 сГр. У детей в возрасте от 1 до 1,5 лет величина средней ПД составляла 116,4 сГр. В дальнейшем с увеличением возраста детей наблюдалось снижение дозы накопления радиойода ЩЖ, а в возрасте 18 лет средняя доза оказалась минимальной - 8 сГр. В нашем исследовании доказано, что средняя ПД радиойода ЩЖ у детей в возрастном периоде от 0 до 10 лет выше, чем средняя ПД у взрослых (р<0,05). В то же время, у детей старше 10 лет и взрослых инкорпорация радиоизотопов йода ЩЖ происходила одинаково, а средние ПД не отличались друг от друга (р>0,05) (рис. 2).

Доза* (сГр) - средняя ПД 131I ЩЖ у жителей различных возрастных групп и 95% доверительный интервал

Рисунок 2. Средние значения поглощенных доз радиойода ЩЖ  и 95% доверительный интервал у населения Новозыбковского района Брянской области.

Таким образом, подтверждено, что в силу морфо-функциональных особенностей и интенсивности процессов метаболизма организм ребенка более чувствителен к воздействию радиации, чем организм взрослого человека. Возраст детей на момент аварии следует рассматривать как определяющий фактор формирования дозы внутреннего облучения ЩЖ. Доказано, что критическим периодом максимального накопления радиоизотопов йода ЩЖ детей является возрастной период 0-10 лет.  Группу высокого риска по инкорпорации радиоактивного йода составляют дети от 0 до 3 лет, а максимальный риск отмечен у детей 6 - 18 месяцев.

АНАЛИЗ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ЭКРАНИРОВАНИЮ ЩИТОВИДНОЙ

ЖЕЛЕЗЫ ДЕТЕЙ, ПОДВЕРГШИХСЯ РАДИАЦИОННОМУ

ВОЗДЕЙСТВИЮ В РЕЗУЛЬТАТЕ АВАРИИ НА ЧАЭС

131I, являясь одним из основных продуктов при радиоактивном распаде, обладает выраженным повреждающим действием на ткань ЩЖ. При отсутствии йодной профилактики и недостатке поступления стабильного йода в организм людей их ЩЖ активно включает в свой обмен радиоактивные изотопы йода. Международным агентством по атомной энергии в 1981 г. была разработана и рекомендована к применению система мер по эффективному экранированию ЩЖ от воздействия 131I в случаях радиационных катастроф. Однако в силу ряда причин после чернобыльской аварии блокада ЩЖ облученным была  проведена не своевременно, а в ряде территорий она не была проведена совсем.

По данным Управления здравоохранением Брянской области, экстренная йодная профилактика за период с 10.05.86 по 18.05.86 гг. была проведена 71 500 жителям, из которых 20 980 человек - дети. Всего на радиоактивно-загрязненных территориях области на 01.01.86 г. было зарегистрировано 67 700 детей. Таким образом, экстренную йодную профилактику получила только 1/3 детского населения.

По данным анкетирования, проведенного нами в 300 семьях Новозыбковского района Брянской области, йодную блокаду ЩЖ получили только 15 из 300 облученных детей, однако и эти профилактические мероприятия были проведены с нарушением сроков - в конце мая, июне 1986 г. Таким образом, доказано: экранирование ЩЖ выполнено только у части облученных детей с нарушением сроков проведения йодной блокады. 

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ, ПОДВЕРГШИХСЯ

ВОЗДЕЙСТВИЮ РАДИАЦИИ В РЕЗУЛЬТАТЕ АВАРИИ НА ЧАЭС

Проведена оценка состояния здоровья облученных детей, установлено значение тиреоидной патологии в структуре заболеваемости детей из групп радиационного риска и контроля, определены особенности заболеваемости у детей, подвергшихся воздействию радиации.

Анализ структуры заболеваемости детей, подвергшихся воздействию радиации в результате аварии на ЧАЭС во всех группах наблюдения, не выявил увеличения частоты заболеваний от плотности загрязнения территорий проживания детей 137Сs, однако было обнаружено, что у всех облученных выявленная патология характеризуется полиорганностью.

Дети, родившиеся от облученных родителей - жителей радиоактивно-загрязненных территорий (2 группа). Установлено, что у детей, рожденных от облученных родителей, первые четыре ранговых места занимают: 1) болезни органов дыхания (хронические болезни миндалин и аденоидов, бронхиальная астма, вазомоторный ринит), 2) болезни органов пищеварения (хронический гастродуоденит, дискинезия желчевыводящих путей, гастродуоденоэзофагеальная рефлюксная болезнь), 3) болезни мочеполовой системы (пиелонефрит, нейрогенный мочевой пузырь, вульвовагинит у девочек, интерстициальный нефрит, гематурия неясного генеза), 4) болезни нервной системы (расстройство вегетативной нервной системы, симптоматическая эпилепсия). Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ занимают шестое ранговое место. В то же время в контроле ранговые места были распределены следующим образом: 1)болезни органов дыхания, 2) болезни органов пищеварения, 3) болезни нервной системы, 4) болезни мочеполовой системы. Таким образом, у детей, рожденных от облученных родителей, по сравнению с контролем преобладают болезни мочеполовой (40% против 25%) и эндокринной (20% против 1%) систем.

Дети, облученные радиоизотопами йода in utero (4 группа). Установлено, что у детей, облученных in utero, первые ранговые места занимают: 1) болезни органов дыхания (хронические болезни миндалин и аденоидов), 2) болезни нервной системы (расстройство вегетативной нервной системы), 3) болезни органов пищеварения (дискинезия желчевыводящих путей, хронический гастродуоденит, гастродуоденоэзофагеальная рефлюксная болезнь), 4) болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (заболевания ЩЖ). Проведенное ранжирование в контрольной группе показало: 1 ранговое место занимают болезни органов дыхания, 2 место - болезни органов пищеварения, 3 место - болезни нервной системы, 4 место - болезни мочеполовой системы. Выявлено, что у детей, облученных in utero, по сравнению с контролем преобладают болезни нервной (79% против 45%) и эндокринной (42% против 12%) систем, врожденные пороки развития (10% против 5%). 

Из 42 детей с заболеваниями эндокринной системы у двадцати пяти детей выявлен диффузный нетоксический зоб (ДНЗ), у шестерых - диффузный узловой зоб (ДУЗ), у восьмерых - АИТ, у одного - задержка полового развития, у одного - пубертатный юношеский диспитуитаризм, у одного Ц экзогенно-конституциональное ожирение. В контрольной группе заболевания эндокринной системы были представлены 12 случаями ДНЗ. У детей, облученных радиоизотопами йода in utero, по сравнению с лрадиационно-чистым контролем, патология ЩЖ является преобладающей и представлена йододефицитными (3/4 случаев) и аутоиммунными формами тиреоидной патологии (1/4 случаев).

Дети ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС (5 группа). У детей ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС первые ранговых места занимают такие классы болезней, как 1)болезни нервной системы (расстройство вегетативной нервной системы), 2)болезни органов пищеварения (дискинезия желчевыводящих путей, хронический гастродуоденит, гастродуоденоэзофагеальная рефлюксная болезнь), 3)врожденные пороки развития, 4) психические расстройства. В группе контроля ранговые места распределены следующим образом: 1)болезни органов дыхания, 2)болезни органов пищеварения, 3)болезни нервной системы, 4)болезни мочеполовой системы. В структуре патологии детей ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС по отношению к контролю преобладают болезни нервной системы, врожденные пороки развития (13% против 5%), психические расстройства (9,9% против 0). Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ в группе наблюдения и в группе контроля занимают 6 ранговое место, не являясь преобладающей патологией у детей обеих групп (3,9% и 12%, соответственно).

Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ наблюдались у 59 детей-ликвидаторов: у 40 диагностированы заболевания ЩЖ, у 1 выявлен несахарный диабет, у 6 - ожирение, у 2 - гипофизарный нанизм, у 2 Ц конституциональная низкорослость, у 1 - микроаденома гипофиза, у 5 Ц задержка полового развития, у 1 - функциональный гиперинсулинизм, у 1 - синдром гиперпролактинемии. Из 40 детей с патологией ЩЖ ДНЗ диагностирован у 30 детей, ДУЗ - у двоих, субклинический гипотиреоз - у одного ребенка, гипоплазия (аплазия) одной из долей ЩЖ - у пятерых, АИТ - у одного ребенка. В контрольной группе заболевания эндокринной системы были представлены 12 случаями ДНЗ. В структуре тиреоидной патологии у детей ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС преобладала йододефицитная патология, в основном  представленная зобом. Частота АИТ не превысила общепопуляционных значений. Таким образом, АИТ у детей ликвидаторов встречался не чаще, чем в йододефицитной популяции, а случаев врожденного гипотиреоза и новообразований нами зарегистрировано не было. Учитывая отсутствие специфического воздействия радиойода на ЩЖ этих детей, отсутствие случаев радиационно-индуцированных заболеваний ЩЖ в когорте детей ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС связь развившейся патологии ЩЖ у этих детей с облучением их родителей следует считать сомнительной. Непосредственной причиной развития зоба и другой йододефицитной патологии (ДУЗ, субклинический гипотиреоз) является йодный дефицит в территориях  проживания этих детей.

МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ДЕТЕЙ, ПОДВЕРГШИХСЯ ВОЗДЕЙСТВИЮ РАДИОИЗОТОПОВ ЙОДА И ПРОЖИВАЮЩИХ НА РАДИОАКТИВНО-ЗАГРЯЗНЕННЫХ ЙОДОДЕФИЦИТНЫХ ТЕРРИТОРИЯХ

Исследование морфо-функционального состояния ЩЖ у детей, подвергшихся  воздействию различных доз радиоизотопов йода и проживающих на йододефицитных территориях загрязненных радионуклидами, свидетельствует, что, в первый пятилетний период после аварии на ЧАЭС (1986-1990 гг.), состояние всех наблюдаемых детей было эутиреоидным. Клинических признаков гипотиреоза не выявлено. Частота зоба у облученных, по данным пальпаторного обследования, составляла 39,9-71,8%,  превысив частоту зоба в контроле (40%, р<0,05). Плотность загрязнения почвы 137Cs территорий проживания детей не влияла на частоту и структуру зоба. Среди облученных соотношение мальчиков и девочек, имевших зоб, составило 1:1, тогда как в контроле 1:3,5. В течение последующих двух лет увеличение частоты зоба 1 степени более чем в 3 раза произошло у детей 1-3 лет, в 2 раза - зоба 2 степени - у детей 4-6 лет.

В 1986 г. наибольшая доля детей с зобно-измененной ЩЖ зарегистрирована в группах с дозовой нагрузкой 2- 75 сГр (31,6%) и 75-200 сГр (28,1%) при частоте зоба в контроле - 40%. Спустя 2 года после аварии при отсутствии роста патологии ЩЖ у детей в группе контроля, зарегистрировано статистически значимое (р<0,05) увеличение зоба у детей во всех групп радиационного риска: в группе с ПД радиойода ЩЖ от 2 до 75 сГр до 69%, в группе с ПД радиойода ЩЖ от 75 до 200 до 61,4%, в группе с дозами свыше 200 сГр до 65,2%. Наибольший рост зоба произошел в группе с дозами на ЩЖ (более 200 сГр) - в 10 раз, в то время как доля детей с зобом при меньших дозах (до 200 сГр) увеличилась только в 2 раза. 

Содержание гормонов ЩЖ, ТТГ, АТ ТГ, ТГ в сыворотке крови детей во всех группах наблюдения и контроле не выходило за границы нормы. У детей с ПД 131I ЩЖ более 200 сГр среднее значение ТТГ в сыворотке крови было статистически значимо ниже, чем в контроле (p<0,05). Средние значения общей фракций Т4, общей и свободной фракций Т3 у облученных детей были также более низкими по отношению к радиационно-чистому контролю (p<0,05). В то же время среднее значение свободной фракции Т4 у облученных детей статистически значимо превысило среднее значение свободного тироксина в группе контроля (p<0,05) (табл. 1).

Таблица 1

Содержание гормонов щитовидной железы у детей с различными ПД  радиойода ЩЖ

и в контроле (1988-1990 гг.)

Показатели M ± δ	ПД 131I ЩЖ более 200 сГр N=71	Контроль (паракопии) n = 71	ПД 131I ЩЖ 76-200 сГр n= 96	Контроль (паракопии) n = 96	ПД 131I ЩЖ 2-75 сГр n=112	Контроль (паракопии), n =112
ТТГ, ММЕ/мл	1,2±1,0*	1,7±1,0	1,3±1,0*	1,7±1,0	1,6±1,3****	1,6±1,3
Общий Т4, нмоль/л	112±25*	136±26	116±21*	136±25	128±31****	125±25
Свободный Т4, пкмоль/л	18,5±1,9*	17,0± 3,0	16,0±2,5*	17,3±3,2	17,6±3,1**	16,4±3,4
Общий Т3, нмоль/л	2,4±0,8***	2,7±0,4	2,3±0,6**	2,6±0,4	2,3±0,5****	2,4±0,6
Свободный Т3, пкмоль/л	7,0±0,6*	9,9±1,9	8,8±1,6*	9,8±1,9	8,6±1,4*	9,5±3,0
ТГ, нг/мл	53±42*	24±15	40,7±40**	28,2±21	36,7±36****	36,5±27
АТ ТГ, %	31±5,5*	14,1±4,1	35,4±4,8*	13,6±3,5	20,5±3,8***	18,0±3,6

Примечание: л* - р< 0,001; л** - р< 0,01; л *** - р< 0,05; л**** -р - достоверность различий не подтверждается.

Похожие данные были получены у детей, чья ЩЖ инкорпорировала радиоизотопы йода в дозе 76-200 сГр. Среднее значение содержание ТТГ в сыворотке крови этих детей было более низким (p<0,05), так же как и средние значения общей и свободной фракций Т4 и Т3 (p<0,05). Совершенно иначе сложилась ситуация у детей с меньшей дозовой нагрузкой радиойода на ЩЖ. Средние значения ТТГ, общей фракции Т4 и Т3 в сыворотке крови детей с ПД радиойода ЩЖ от 2 до 75 сГр не отличались от искомых показателей группы контроля (р>0,05), в то же время среднее значение свободной фракции Т4 у облученных детей было более высоким по отношению к контролю (p<0,05), а среднее значение свободной фракции Т3 у облученных детей - более низким (p<0,05).

Таким образом, в первый пятилетний поставарийный период у детей с дозовыми нагрузками радиоизотопов йода на ЩЖ от 200 сГр и более, доказано наличие субклинического дисгормоногенеза в виде снижения уровня ТТГ, общей и свободной фракций трийодтиронина, общей фракции тироксина и увеличения свободной фракции Т4. 

У детей с дозовыми нагрузками радиоизотопов йода на ЩЖ от 75 до 200 сГр, выявлены признаки субклинического дисгормоногенеза в виде снижения уровня ТТГ, общей и свободной фракций тироксина и трийодтиронина.

У детей, инкорпорировавших радиоизотопы йода в дозе 2-75 сГр, нарушения тиреоидного гомеостаза зарегистрированы в виде снижения свободной фракции трийодтиронина и повышения свободной фракции тироксина.

Таким образом, нарушения функции ЩЖ у облученных детей зависели от дозы инкорпорации радиойода и носили субклинический характер. Среднее значение ТТГ у детей было обратно пропорционально ПД радиойода ЩЖ: чем меньше была доза, тем более высоким был уровень ТТГ (в группах контроля уровень ТТГ сохранялся стабильным). 

У детей с ПД радиойода ЩЖ более 200 сГр и  с ПД радиойода ЩЖ от 75 до 200 сГр содержание тиреоглобулина (ТГ) в сыворотке крови было статистически значимо выше по сравнению с контролем (p< 0,05). В группе детей с меньшими дозовыми нагрузками радиойда на ЩЖ (2 до 75 сГр) содержание ТГ не отличалось от контрольных значений (р>0,05) (табл. 1).

Частота АТ к ТГ была максимальной в группах детей с ПД радиойода ЩЖ от 200 сГр и более и в группе детей с дозовыми нагрузками от 75 до 200 сГр (p< 0,05). В группе детей с ПД радиойда ЩЖ от 2 до 75 сГр статистически значимых различий по сравнению с контролем не выявлено (р>0,05) (табл. 1).

Исследованием установлено участие деструктивных и (или) аутоиммунных механизмов в функциональных нарушения ЩЖ у облученных детей, степень выраженности которых  определялась величиной суммарной ПД радиойода ЩЖ.

Мониторинг показателей тиреоидного гомеостаза (ТТГ, Т3 , Т4, АТ ТГ, АТ ТПО, ТГ) у детей, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода, свидетельствовал о нивелировании ранее полученных различий и отсутствии каких-либо отклонений от нормы за последующий 15 летний период наблюдения.

АНАЛИЗ ДАННЫХ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ДЕТЕЙ, ПОДВЕРГШИХСЯ ВОЗДЕЙСТВИЮ РАДИОИЗОТОПОВ ЙОДА

Нами проведено УЗИ ЩЖ 1715 детям 3-14 лет, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода и проживающих в йододефицитном Новозыбковском районе Брянской области, и 987 детям лрадиационно-чистых Суражского и Унечского районов, отобранных методом пара-копии. Установлено, что в первом пятилетнем периоде после аварии (1990-1991 гг.) в структуре нарушений ЩЖ у облученных детей преобладал зоб, представленный в основном зобом 1 степени, частота которого статистически значимо превысила частоту зоба у детей в группе контроля (соответственно 38,6% и 25,5%, p< 0,05) (табл. 2).

Таблица 2

Cтруктура патологии ЩЖ у детей, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода, за период 1990-1993 гг. (по данным УЗИ)

Показатели	Контроль		Наблюдаемый район (1990-1991 г.)		Наблюдаемый район (1992-1993 г.)
	987		1715		1062
	абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%
Норма	690	69,61,5	915	53,41,2	556	52,41,5
Увеличение ЩЖ от верхней границы нормы до 50%	234	23,71,4	583	34,01,1	242	22,81,3
Увеличение ЩЖ от верхней границы нормы свыше 50%	18	1,80,4	79	4,60,5*	25	2,40,5
Изменение эхоструктуры ЩЖ (узлы и кисты)	5	0,50,2	15	0,90,2	9	0,80,3
Признаки АИТ	30	3,00,5	104	6,10,6	199	18,71,2
Уменьшение размеров ЩЖ, аплазия одной из долей	10	1,00,3	19	1,10,3	31	2,90,5

Исследование экскреции йода с мочой у облученных детей, показало наличие йодного дефицита легкой степени. Сопоставление величины йодурии (69-84 мкг/л) и частоты зоба у детей (38,6%) позволило сделать вывод о наличии в регионе зобной эндемии средней-тяжелой степени, причиной которой являлся не только дефицит йода в биосфере, но и антропогенное загрязнение окружающей среды радионуклидами, образовавшимися в результате аварии на ЧАЭС.

АИТ занял второе ранговое место в структуре тиреоидной патологии как в группе наблюдения, так и в контроле. Однако в группе облученных доля детей с АИТ составила 6,1%, превысив показатель в контроле (3,0%, p< 0,05) (табл. 2).  Для углубленного обследования  этих детей была сформирована группа из 89 человек в возрасте 7-13 лет (41 девочка и 48 мальчиков), основной отличительной особенностью которых являлось наличие неоднородности эхоструктуры ЩЖ. В контрольную группу вошли 292 ребенка без патологии ЩЖ, отобранных методом свободной выборки. В группах определялось содержание ТТГ, общих фракций Т3 и Т4, АТ ТГ, АТ МАГ (табл. 3).

Таблица 3

Содержание гормонов щитовидной железы у детей с признаками АИТ и у детей без патологии ЩЖ

Гормоны ЩЖ	Группа детей с признаками АИТ М±m, n=89	Контроль М±m, n=292
ТТГ, мМЕ/мл	3,1±1,4*	1,9±1,7
ТТ3, нмоль/л	1,9±0,5*	2,6±0,6
ТТ4, нмоль/л	100±28,2*	108±27,6
АТМАГ, %	9±3	9,2±1,7
АТТГ,%	10,1±3,2	7,2±1,5

Примечание: л* -  р<0,001.

Установлено, что содержание ТТГ у детей с признаками АИТ оказалось статистически значимо выше, чем в у детей без патологии ЩЖ (р<0,001), а содержание общих фракций Т3 и Т4  у детей с признаками АИТ было статистически значимо ниже, чем в контроле (р<0,001), что доказывает связь между изменениями морфологической структуры ЩЖ и ее функциональной активностью (гипотиреоидная реакция субклинического типа, когда нормальный тиреоидный гомеостаз достигается посредством повышенной стимуляции железы ТТГ). Зависимости между ультразвуковыми признаками АИТ и сывороточными маркерами органоспецифического аутоиммунного процесса нами не обнаружено.

Для выявления компенсаторных возможностей ЩЖ 34 облученным детям с признаками АИТ, 24 облученным детям без патологии ЩЖ (1 контрольная группа) и 34 детям с неизмененной ЩЖ, не подвергавшихся облучению (2 контрольная группа), подобранных по принципу паракопии, была проведена проба с рифатироином (табл. 4).

Таблица 4

Результаты  исследования уровня ТТГ в сыворотке крови детей при проведении пробы с рифатироином

Исследуемая группа		1 контрольная группа (n=24)					2 контрольная группа (n=34)
		Базально	30 мин	60 мин	120 мин	Базально		30 мин	60 мин	120 мин
		1,72±0,23	11,9±1,8	9,1±1,6	5,4±0,85	1,68±0,5		10,6±2,1	8,0±1,4	4,7±0,84
Базально	2,2±0,1	***				***
30 мин	19,5±2,3		**					**
60 мин	13,6±1,5			***					**
120 мин	7,9±1,0				**					***

Примечание: л** - р<0,01, л*** - р<0,05.

Содержание ТТГ у детей с признаками АИТ статистически значимо превысило уровень гормона у детей 1 и 2 контрольных групп (р<0,05) (табл. 4). Полученные результаты позволили нам расценить реакцию тиреотрофов гипофиза на введение 500 мкг рифатироина как гиперергическую и сделать заключение о снижении компенсаторных возможностей ЩЖ у облученных детей с признаками АИТ.

На третьем ранговом месте по результатам ультразвукового исследования ЩЖ находилась гипоплазия ЩЖ, составившая у облученных детей - 1,1%, в контроле  Ц1%. Четвертое ранговое место заняли узлы и кисты, удельный вес которых у облученных детей составил 0,9%, в контроле - 0,5% (табл. 2).

Проведенное УЗИ в динамике (второй пятилетний период после аварии, 1993) показало снижение доли детей зобноизмененной ЩЖ (с 38,6% до 25,2%) и статистически значимое увеличении доли детей с признаками АИТ (с 6,1% до 18,7%, p< 0,05) и гипоплазией (с 1,1% до 2,9%, p< 0,05).

В нашем исследовании доказано, что в регионе, подвергшемся радионуклидному загрязнению в результате аварии на ЧАЭС, в первом и втором пятилетних периодах после аварии зарегистрирована зобная эндемия средней-тяжелой степени выраженности, причиной которой являлся не только дефицит йода в биосфере, но и антропогенные загрязнители (радиоизотопы йода).

Доказан вклад радиоизотопов йода на развитие органоспецифических реакций аутоиммунного типа у облученных (по данным УЗИ ЩЖ и органоспецифических аутоиммунных реакций).

По данным УЗИ ЩЖ не установлено увеличения объемных образований ЩЖ  в первые пять лет после аварии, однако отмечена тенденция к увеличению доли детей с гипоплазией.

       РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Для уточнения частоты встречаемости РЩЖ у жителей Брянской области, облученных в возрасте от 0 до 18 лет, и находившихся на момент аварии на этапе пренатального развития, за период 1986-2002 гг. проведено проспективное клинико-эпидемиологическое исследование. Для этого подвергнуты анализу материалы медицинской документации и данные пакетов документов, предоставленных пациентами с верифицированными случаями заболевания в Федеральный экспертный совет по установлению причинной связи заболевания с радиационным воздействием, на каждый вновь выявленный случай РЩЖ в области. Полученные сведения о 246 случаях заболевания легли в основу формирования базы данных РЩЖ, развившегося у облученных детей.

В нашем исследовании установлено, что за период 1986-2002 гг. распространенность РЩЖ в когорте детей, подвергшихся острому облучению 131I и проживающих на радиоактивно-загрязненных территориях, составляла 67,1 на 100 тыс. детей (n=360510). Показатель распространенности РЩЖ у детей в районах с плотностью загрязнения свыше 5 Кu/км2 (126,2, n=82400) статистически значимо превышал показатель распространенности РЩЖ у детей в районах с плотностью загрязнения менее 5 Кu/км2  (49,9, n=284110) (р< 0,05).

Заболеваемость РЩЖ за исследуемый период времени составляла 3,4 на 100 тыс. детей, что превышало спонтанный уровень заболеваемости среди детей (0,4 на 100 тыс. при р<0,05). Заболеваемость РЩЖ у детей в районах с плотностью загрязнения свыше 5 Кu/км2 составляла 6,3 на 100 тыс., что выше уровня заболеваемости в районах с плотностью загрязнения менее 5 Кu/км2 (2,5 на 100 тыс.) (р>0,05).

Рассчитанные нами коэффициенты относительного риска - 2,5, атрибутивного риска - 2,8 и добавочная доля когортного риска - 70,5%, подтверждает 70,5% вероятную связь заболевания карциномой ЩЖ населения молодого взрослого возраста Брянской области с фактом радиационного облучения в детстве. 

Динамика заболеваемости в наблюдаемой когорте лиц была следующей. До 1990 г. в Брянской области регистрировались единичные случаи заболевания РЩЖ. В первом пятилетнем периоде после аварии  выявлено 7 случаев заболевания, во втором - 67 (показатель заболеваемости - 3,6 на 100 тыс.), в третьем - 122 (показатель заболеваемости - 6,7 на 100 тыс.), в четвертом пятилетнем периоде - 50 (показатель заболеваемости - 6,8 на 100 тыс.) (табл. 5). Таким образом, нами установлен статистически значимый рост заболеваемости РЩЖ во 2 и 3 пятилетних периодах. В радиоактивно-загрязненных районах (плотность загрязнения по 137Cs  более 5 Кu/км2) в первом пятилетнем периоде заболеваемость РЩЖ не отличалась от общероссийской заболеваемости у детей, составив 0,4 на 100 тыс. детей. Начиная со 2 пятилетнего периода, заболеваемость  превысила общероссийский показатель заболеваемости, составив 7,8 на 100 тыс. детей, 11,4 и 12,7, соответственно (статистически значимый рост зарегистрирован только во 2 пятилетнем периоде).

Таблица 5

Заболеваемость раком щитовидной железы у облученных детей за период 1986-2002 гг.

Уровень загрязнения почвы 137Cs	1986-1990 гг.		1991-1995 гг.		1996-2000 гг.		2001-2002 гг.
	Число случаев	Заболе-ваемость (100 тыс.)	Число случаев	Заболе-ваемость (100 тыс.)	Число случаев	Заболе-ваемость (100 тыс.)	Число случаев	Заболе-ваемость (100 тыс.)
Районы с плотностью загрязнения 137Cs более 5 Кu/км2	2	0,4	32	7,8*	47	11,4	21	12,7
Районы с плотностью загрязнения 137Cs менее 5 Кu/км2	5	0,35	35	2,5	75	5,3	29	5,1
Область в целом	7	0,4	67	3,6*	122	6,7*	50	6,8

Примечание: * - p < 0,05 .

Совершенно иначе сложилась ситуация в условно-лчистых районах (плотность загрязнения по 137Cs менее 5 Кu/км2). Нами установлено прогредиентное увеличение заболеваемости РЩЖ по пятилетним периодам в условно-лчистых районах и превышение этого показателя, начиная со второго пятилетнего периода, общероссийского уровня заболеваемости РЩЖ у детей (р>0,05). 

С учетом данных дозиметрических исследований, были рассчитаны показатели заболеваемости РЩЖ в группах детей с различными ПД радиойода ЩЖ. В группе детей с дозовыми нагрузками радиойода на ЩЖ от 200 до 1000 сГр заболеваемость составляла 41,4 на 100 тыс. детей, от 75 до 200 сГр - 5,6, от 31 до 75 сГр случаев заболеваний раком не выявлено, от 2 до 31 сГр заболеваемость составила 4,5. Полученные данные свидетельствуют об увеличении заболеваемости РЩЖ при инкорпорации радиоизотопов йода ЩЖ детей в дозе 200 сГр и более (рис. 3).

В нашем исследовании установлено, что соотношение заболевших РЩЖ мальчиков и девочек составило 1:2,6, что соответствует общепопуляционными данным. Однако в группе детей, облученных in utero, в группе детей, облученных на 1-м году жизни и у детей 6, 8, 9 и 10 лет, соотношение заболевших составляло 1:1, что свидетельствовало о нивелировании половых различий при развитии заболевания у облученных, по крайней мере в этих возрастных группах.

Примечания: горизонтальная линия, выделенная пунктиром Ц заболеваемость РЩЖ среди взрослой популяции (8,5 на 100 000 взрослого населения), прямая горизонтальная линия - заболеваемость среди детей РФ (0,4 на 100 000 детей).

Рисунок 3. Заболеваемость РЩЖ в группах детей с различными дозовыми нагрузками радиойода на щитовидную железу за период 1986-2002 гг.

Изучение РЩЖ в возрастном аспекте показало, что наиболее неблагополучными периодами для развития карциномы являются возраста от 0 до 3 лет (20,2% от всех случаев заболеваний) и от 15 до 18 лет (28,9% от числа всех заболеваний). Средний возраст на момент аварии детей обоего пола, заболевших РЩЖ, составлял 9,3 года. Средний возраст мальчиков с установленным РЩЖ на 3,5 года меньше среднего возраста девочек с этим же заболеванием и равен у мальчиков - 6,6 годам, у девочек - 10,2 годам (р<0,05). В возрастном периоде 0-3 года доля заболевших мальчиков превышала долю заболевших девочек (36% и 13% соответственно, р<0,05). Нашим исследованием было доказано, что в случаях тиреоидного канцерогенеза радиационной природы, ЩЖ ребенка мужского пола является, бесспорно, более чувствительной к повреждающему действию ионизирующей радиации при инкорпорации радиоизотопов йода, по сравнению с ЩЖ ребенка женского пола, по крайней мере, в возрастном интервале 0-3 года. Сравнивая полученные данные с результатами дозиметрического анализа, проведенного нами ранее, мы пришли к следующему выводу: при одинаковой поглощенной дозе радиойода ЩЖ детей женского и мужского пола, реализация канцерогенного эффекта  наступает чаще у последних.

За наблюдаемый период времени в когорте лиц, облученных в возрасте от 0 до 18 лет и периоде пренатального развития, РЩЖ диагностирован у 101 ребенка и 145 лиц молодого взрослого возраста. Средний возраст заболевших раком на момент установления диагноза составил 20,8 лет (от 6 до 33 лет,  для лиц мужского пола - 17,5 лет, женского - 22,9 лет). Графическое изображение наглядно демонстрирует, что реализация канцерогенного эффекта в когорте облученных наступила после 6 лет с подъемом частоты заболеваний к 13 годам и сохранялась на этом уровне до 28 лет, что на графике отражено в виде эффекта плато (выделено пунктиром на рис. 4). Нами установлено, что максимальная реализация тиреоидного канцерогенеза у облученных в детстве и на этапе пренатального развития в результате аварии на ЧАЭС наблюдалась в течение 15 лет, захватив возрастной период 12Ц28 лет с частотой выявляемых случаев за год в среднем от 8 до 10.

       Рисунок  4. Динамика выявления РЩЖ у облученных за период 1986-2002 гг.

Для изучения клинико-эпидемиологических особенностей радиогенного РЩЖ нами были сформированы две группы из лиц 1968-1986 гг. рождения, проживающих в радиоактивно-загрязненных (основная группа, плотность загрязнения почвы 137Cs свыше 5 Кu/км2) и условно-лчистых районах области (группа сравнения, плотность загрязнения почвы 137Cs менее 5Кu/км2). В основной группе зарегистрировано 104 случая заболевания. Соотношение заболевших мальчиков к девочкам составляет 1:1,8. Установлено, что средний возраст на момент аварии заболевших мальчиков на 5,5 лет меньше среднего возраста девочек за счет преобладания заболевших мальчиков в возрастной группе от 0 до 3 лет (30,3 и 56%, р<0,05). В группе сравнения зарегистрировано 142 случая заболевания. Соотношение числа заболевших мальчиков к девочкам составляет 1:3,6. Средний возраст на момент аварии заболевших мальчиков на четыре года меньше среднего возраста девочек с этим же заболеванием за счет преобладания мальчиков в возрастной группе от 0 до 10 лет (62,5 против 17,9%, р<0,05).

Таким образом, в основной группе среди заболевших раком преобладали мальчики (нивелирование соотношения по полу), а средний возраст на момент аварии заболевших детей обоего пола в основной группе был на 6 лет меньше среднего возраста заболевших детей в группе сравнения (медиана возраста 6 и 12 лет), у мальчиков - на 6,4 года (медиана возраста 2,4 и 8,8), у девочек - на 5 лет (медиана 7,9 и 13 лет).

По морфологическому признаку РЩЖ у облученных был распределен следующим образом: фолликулярная форма рака зарегистрирована в 16,3% случаев, папиллярная - в 81,3%, медуллярная - в 1,2%, недифференцированная форма рака - в 1,2% случаев. Таким образом, у детей, подвергшихся облучению, преимущественно преобладала папиллярная форма рака. Морфологических особенностей РЩЖ  у детей основной группы и группы сравнения не получено.

Сравнительный анализ заболеваемости РЩЖ в различных когортах детей (рис. 5) установил, что максимально высокий уровень заболеваемости раком зарегистрирован в когорте детей эвакуированных из 30-км зоны и зоны жесткого контроля (10,3 на 100 тыс., распространенность - 207,5 на 100 тыс., n=3374) и когорте детей, облученных in utero (5,0 на 100 тыс., распространенность Ц100,0 на 100 тыс,, n=4000).  В когорте детей, родившихся от участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, случаев заболевания раком зарегистрировано не было. В когорте детей, родившихся от жителей радиоактивно-загрязненных территорий, заболеваемость РЩЖ не превысила общепопуляционных значений и составила 0,7 на 100 тыс. детей.

Рисунок 5. Заболеваемость и распространенность РЩЖ в когортах детей, подвергшихся воздействию ионизирующей радиации в результате аварии на ЧАЭС за период 1986-2002 гг.

Таким образом, доказано, что именно инкорпорация радиоизотопов йода, образовавшихся при радиоактивном распаде в результате аварии на ЧАЭС, является причиной дополнительных случаев РЩЖ у облученных радиойодом. Дополнительных случаев РЩЖ у потомков облученных в нашем исследовании не установлено. К группам высокого риска по развитию радиоиндуцированной онкогенной патологии ЩЖ следует отнести детей, подвергшихся облучению радиоизотопами йода в возрасте от 0 до 18 лет (лица 1986-1968 гг. рождения), и лиц, облученных in utero.

       

ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТАБОЛИЧЕСКИХ, ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ, ЦИТОГЕНЕТИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ, РЕПАРАЦИОННОЙ СПОСОБНОСТИ ДНК У ДЕТЕЙ, ПОДВЕРГШИХСЯ РАДИАЦИОННОМУ ВОЗДЕЙСТВИЮ

В РЕЗУЛЬТАТЕ АВАРИИ НА ЧАЭС

Исследование системы ПОЛ-АОС у облученных детей. В механизме биологического действия ионизирующей радиации ведущая роль принадлежит образованию свободных радикалов. При изучении системы ПОЛ-АОС у детей, подвергшихся острому воздействию 131I и проживающих на радиоактивно-загрязненных йододефицитных территориях, было показано, что уровень МАД в сыворотке крови облученных детей находился в пределах нормы и не отличался от показателя в контроле, уровень ГП превысил верхнюю границу нормы и показатель  в контроле, а уровень ОАО находился в диапазоне нормальных значений и несколько превысил значение в контроле (табл. 6). Статистически значимые различия во всех случаях отсутствовали. Корреляционных зависимостей между звеньями системы ПОЛ-АОС не установлено.

Таблица 6

Показатели ПОЛ-АОС у детей, подвергшихся  воздействию 131I и проживающих на радиоактивных йододефицитных территориях, и детей группы контроля.

Показатели ПОЛ-АОС	Группа наблюдения (n=40)	Группа контроля (n=41)	Норма
МДА, нмоль/мл пл.	3,310,54	3,560,85	2 - 4
ГП, отн.ед./мл	2,30,48	1,580,53	1,56 - 2,0
Общая АОА плазмы,%	33,085,6	31,84,83	30 - 40

При сопоставлении средних показателей системы ПОЛ-АОС в группах радиационного риска с различным уровнем дозовой нагрузки на ЩЖ (286 и 53 сГр) статистически значимых различий не выявлено. Однако установлено, что при дозе 53 сГр все показатели системы ПОЛ-АОС находились либо на нижней границе нормы (МАД), либо были снижены (ГП, АОА) (табл. 7). Нами было высказано 2 гипотезы по поводу полученных данных: 1) отсутствие активации свободно-радикальных реакций при дозах инкорпорации радиоизотопов йода ЩЖ менее 100 сГр; 2) в условиях длительного хронического комбинированного радиационного воздействия наступает срыв и последующая декомпенсация в работе системы ПОЛ-АОС. С увеличением дозовой нагрузки на ЩЖ до 200 сГр и более прослеживалась четкая активация всех звеньев ПОЛ, что было подтверждено более высоким уровнем продуктов ПОЛ в сыворотке крови детей с большими дозовыми нагрузками. Корреляционный анализ подтвердил положительную корреляционную зависимость между величиной ПД 131I ЩЖ и показателями системы ПОЛ-АОС.

Таблица 7

Средние значения показателей ПОЛ -АОС  у детей с различными дозовыми нагрузками радиойода на ЩЖ.

Группы наблюдения, ПД ЩЖ, сГр,	МДА 2-4 нмоль/мл пл.	ГП, 1,56-2,0 отн.ед./мл	АОА плазмы, 30-40%
1. 286,547,9 (n= 17)	3,20,9	2,050,7	30,68,11
2. 53,0141,9  (n= 13)	2,21,6	1,341,1	20,61,7

Исследование системы ПОЛ-АОС в зависимости от характера патологии ЩЖ у облученных детей (ДНЗ; АИТ) по сравнению с группой  контроля (облученные и необлученные дети без патологии ЩЖ) показало:

1) в группе облученных детей без патологии ЩЖ средние значения показателей МДА, ГП, АОА плазмы являлись самыми низкими, находились на нижней границе нормы или ниже уровня нормальных значений;

2) у детей с ДНЗ показатели антиоксидантного статуса соответствовали значениям ПОЛ-АОС у облученных детей без патологии ЩЖ;

3) наиболее выраженные нарушения в системе ПОЛ-АОС зарегистрированы у детей с патологией ЩЖ аутоиммунного генеза: тенденция к активизации патологических процессов свободно-радикального типа, повышение уровня продуктов ПОЛ и одновременна активизация неферментативного звена АОС в ответ на облучение. В то же время адекватный ответ со стороны АОС отсутствовал (табл. 8).

Таблица 8

Состояние системы ПОЛ-АОС у детей в зависимости от дозы и патологии ЩЖ.

Заболевания ЩЖ	ПД 131I ЩЖ, сГр M m	АТ ТПО M m	АТ ТГ M m	МАД M m	ГП M m	Общая АОА плазмы M m
Здоровые дети, подвергшиеся облучению (n=8)	96,79,9	0	0	1,951,6	1,261	20,71,7
ДНЗ у облученных (n=11)	173,713,1	3,24,6	13,11,9	2,41,6	1,71,2	241,6
АИТ у облученных (n=5)	215 11,5	132,715,3	349,24,4	3,40,3	2,080,5	33,54,3
Зоб с аутоиммунным компонентом у облученных  (n=8)	9,71,9	9,71,98	96,89,5	3,50,04	2,20,04	31,70,8
необлученные дети без патологии ЩЖ,  контроль (n=43)	0	0	0	3,560,85	1,580,53	31,84,83

Из сказанного следует, что облученные дети являются группой риска по развитию тиреоидной патологии аутоиммунного генеза, в развитии которой одну из ведущих ролей занимает активизация патологических реакций свободнорадикального окисления.

Цитогенетические исследования у детей. У 35 пациентов (16 девочек и 19 мальчиков), подвергшихся воздействию радиоизотопов йода и проживающих в радиоактивно-загрязненных территориях (плотность загрязнения почвы по 137Cs 18 Кu/км2), в лимфоцитах периферической крови определяли уровень аберраций. Средний возраст детей на момент облучения составил 3,1 года, средний возраст на момент обследования - 16,4 лет. Трое из обследованных детей были облучены in utero, другие - постнатально. У 21 из 35 пациентов обнаружена патология ЩЖ: у 9 детей - АИТ, у 1 ребенка - ДТЗ, у 9 человек - ДНЗ, у 2 детей - ДУЗ. В контрольную группу был включен 21 ребенок без патологии ЩЖ (11 девочек, 10 мальчиков), рожденных и проживающих в лрадиационно-чистом контрольном районе. Средний возраст детей контрольной группы составил 12 лет.

Частота аберрантных клеток у облученных детей составляла 2,22±0,38%, что не превышало спонтанного уровня (2-3%) и не отличалось от контроля  (1,16±1,1%) (р>0,05). Хроматидные аберрации выявлены у всех 35 облученных и были представлены одиночными хроматидными фрагментами. Частота хроматидных аберраций в группе облученных (0,61±0,61) не отличалась от контроля (0,01±0,01, р>0,05). В то же время частота аберраций хромосомного типа у облученных, составлявшая 0,34±0,0016, превысила  показатель в контроле - 0,003±0,002 (р<0,01).  Аберрации хромосомного типа были представлены дицентриками и кольцами, инверсиями и транслокациями, парными хромосомными фрагментами и делециями. Прямая корреляционная зависимость средней степени выраженности установлена между аберрантными клетками и одиночными фрагментами (r=0,6, p<0,01), парными фрагментами и делециями (r=0,5, p<0,01). Между аберрантными клетками и дицентриками (кольцами) установлена прямая тесная корреляционная связь (r=0,7, p<0,01). С инверсиями и транслокациями корреляционная зависимость была слабой (r= 0,01,

0,05).

Парные хромосомные фрагменты и делеции были выявлены в лимфоцитах детей обеих групп, однако их частота у облученных была выше, чем в контроле (0,22 0,21 и 0,0030,002 соответственно, р>0,05). Парные хромосомные фрагменты и делеции обнаружены у 26 из 35 облученных пациентов, превышение хромосомных аберраций над спонтанным уровнем (0-0,25/100 клеток) были зарегистрированы у 1/3 детей, в то же время в контроле уровень парных хромосомных фрагментов и делеций не превышал пороговых значений. Дицентрики и кольца зарегистрированы у восьми, а инверсии и транслокации у 12 из 35 облученных детей. В лимфоцитах периферической крови детей группы контроля дицентрики, кольца, инверсии и транслокации не были обнаружены.

Таким образом, у детей, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода и проживающих в радиоактивно-загрязненных территориях, даже в отдаленные сроки после аварии в лимфоцитах периферической крови обнаружены парные хромосомные фрагменты и делеции, дицентрики и кольца, инверсии и транслокации, что свидетельствовало о геномной нестабильности в потомках многократно поделившихся соматических клеток, структурно-функциональном непостоянстве генетического материала (что предположительно может вызвать внеплановую экспрессию/супрессию генов, генные и хромосомные мутации, нарушение геномного баланса и клеточные дисфункции). Обнаруженные дицентрики и кольца в лимфоцитах крови облученных, как цитогенетические маркеры радиационного воздействия, доказывали воздействие на геномы клеток мутагенного фактора радиационной природы.

В ходе исследования нами было установлено, что дицентрики, кольца, инверсии и транслокации регистрируются в лимфоцитах периферической крови облученных детей при ПД радиойода ЩЖ - 50 сГр и более, тогда как при дозах менее 50 сГр и в контроле маркеры радиационного воздействия не были обнаружены. Корреляционный анализ не выявил зависимости частоты аберраций от поглощенной дозы радиойода ЩЖ детей, по крайней мере, в диапазоне доз от 8 до 370 сГр. Сравнительный анализ цитогенетических нарушений установил, что группу высокого риска по развитию опухолей составляют лица, чья ЩЖ инкорпорировала радиоизотопы йода в дозе 50 сГр и более, в связи с сохраняющейся у них высокой активностью мутационного процесса в соматических клетках. Частота и спектр аберраций в лимфоцитах периферической крови не отличались у детей с различными видами неопухолевой тиреоидной патологии аутоиммунного (АИТ и ДТЗ) и йододефицитного генеза (ДНЗ и ДУЗ) при сопоставлении с внутренним и внешним контролем.

Корреляционный анализ показал наличие отрицательной связи средней степени выраженности между частотой аберрантных лимфоцитов периферической крови детей и индексом репарационной активности ДНК. Полученные данные доказывают, чем выше частота аберрантных клеток, тем  в большей степени угнетена  репарационная система ДНК геномов в ответ на внешнее воздействие  (УФО и гамма облучение, причем в первом случае наблюдаемая взаимосвязь являлась статистически значимой, во втором случае определена на уровне четких однонаправленных тенденций: r = -0,43, р<0,05; r = -0,34, р>0,05). Корреляционной зависимости между индексом репарационной активности ДНК при внешнем воздействии и частотой аберраций хроматидного типа (одиночные фрагменты) не установлено, однако выявлена четкая отрицательная корреляционная связь средней силы выраженности между аберрациями хромосомного типа и индексом репарационной активности ДНК. Показано, что чем более высокий уровень аберраций хромосомного типа (парные хромосомные фрагменты и делеции, дицентрики и кольца, инверсии и транслокации) в лимфоцитах периферической крови пациентов был зарегистрирован, тем в большей степени угнетена репарационная активность ДНК при внешнем гамма воздействии (-0,410,04, p<0,05).

Исследования иммунитета у детей были проведены во всех группах радиационного риска. При исследовании гуморального иммунитета статистически значимых изменений  концентраций IgG, IgA, IgM не найдено, однако выявлена тенденция к увеличению синтеза IgG и IgA у детей всех групп радиационного риска.

Средние уровни ЦИК были повышены по сравнению с контрольным показателем  у лиц, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода и проживающих в радиоактивно-загрязненных территориях с плотностью загрязнения почвы 137Сs  более 15 Ки/км2, детей ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС и детей, эвакуированных из 30Цкм зоны и зоны жесткого контроля (табл. 9).

Таблица 9

Уровень ЦИК в сыворотке крови обследованных детей в группах наблюдения и контроле

№ группы (n)	Ед. опт. Пл.
	Mm	Диапазон показателя
1а (n=8)	209,664	78-520
1б (n=16)	380,776	80-790
2а (n=33)	207,433	60-670
2б (n=16)	237,942	60-580
3 (n=7)	428,0105*	60-700
4  (n=17)	285,662	60-850
5  (n=36)	403,348*	40-1000
Группа сравнения  (n=19)	246,453	5-900

Примечание: л* - cтатистически значимое отличие,  р<0,05.

Для двух последних групп различия носили статистически значимый характер. Подъем уровней ЦИК у детей этих групп сопоставим с увеличением концентраций IgG и IgA и, вероятнее всего, отражает активное течение иммунных реакций, что характерно для хронических соматических и аутоиммунных процессов.

Различные отклонения функционального состояния фагоцитов выявлены у 91% облученных детей. Дефекты бактерицидной функции обнаружены у 53%, поглощения микроорганизмов - у 29%;  хемотаксиса моноцитов - у 65% и нейтрофилов - у 39% детей. Отсутствие активации кислородного метаболизма нейтрофилов в стимулированном НСТ-тесте зарегистрировано у 29% детей. У 59% детей нарушения функционального состояния фагоцитов являются сочетанными. Корреляционной взаимосвязи степени фагоцитарных дисфункций и зоны проживания детей (1 зона Ц плотность загрязнения по 137Cs до 15 Кu/км2, 2 зона - плотность загрязнения по 137Cs более 15 Кu/км2) не установлено, однако выявлена зависимость между фагоцитарной дисфункцией и патологией ЩЖ. Отмечено, что у детей с ДНЗ степень дисфункции фагоцитов резко возрастала. Установлено, что параллельно увеличению числа выявленных дисфункций фагоцитов растет число клеточных и гуморальных иммунных дефектов: нейтро-, моно- и лимфопенических состояний, гипоиммуноглобулинемии, дефицита клеток регулирующих субпопуляций.

Тенденция к лейко- и лимфопении установлена у детей, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода и проживающие на территории с плотностью загрязнения почвы 137Сs  до 15 Ки/км2; детей, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода и проживающие на территории с плотностью загрязнения почвы 137Сs от 15 до 45 Ки/км2; детей, эвакуированных из 30 км зоны и зоны лжесткого контроля (табл. 10).

               

Таблица 10

Число лейкоцитов периферической крови обследованных в группах (х109/л)

№ группы (n)	Mm	Диапазон показателя
1а (n=8)	6,0250,724	3,300Ц9,600
1б (n=16)	5,9870,561	3,100Ц11,800
2а (n=33)	6,9000,391	0,660Ц11,200
2б (n=16)	7,2600,629	3,700Ц12,300
3 (n=7)	4,7850,461*	3,500Ц7,300
4 (n=17)	5,6250,365	3,400Ц8,600
5 (n=36)	6,1140,385	2,880Ц12,100
Группа сравнения  (n=19)	6,9820,575	4,100Ц12,000

Примечание: л* -  статистически значимое отличие, р<0,01.

Статистически значимое снижение абсолютного количества лимфоцитов зарегистрировано у детей, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода и проживающих на территории с плотностью загрязнения почвы 137Сs до 15 Ки/км2 (1,7930,231 х 109/л, р<0,05); у детей, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода и проживающих на территории с плотностью загрязнения почвы 137Сs более 15 Ки/км2  (1,7280,114 х 109/л, р<0,01) и у детей ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС (1,5920,384 х 109/л, р<0,05) по сравнению с контролем (2,5730,297 х 109/л). Тенденция к лимфопении (абсолютного количества лимфоцитов 2,0760,17 х 109/л, р>0,05) обнаружена также у детей, облученных in utero.

Для большей информативности мы рассматривали полученные данные не только как самостоятельные значения, но и определяли отношение этих показателей к соответствующему контролю (контрольное значение принималось за 1). Такой подход способствовал стандартизации степени отклонения показателя от возрастной нормы. Графическое изображение иммунограмм, построенных в соответствии с указанным принципом, представлено на рис. 6 и 7.

Тенденция к лейкопении зарегистрирована у лиц, подвергавшихся воздействию радиоизотопов йода (группы1а, 1б, 3, 4), и детей ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС (рис. 6). Тенденция к лимфопении в большей степени проявляется при оценке их абсолютного количества (рис. 7 и 8).

Рис. 6 Соотношение абсолютного количества лейкоцитов периферической крови обследованных лиц основных и контрольной групп.

Рис. 7 Соотношение относительного числа лимфоцитов периферической крови, обследованных лиц основных и контрольной групп.

Рис. 8. Соотношение абсолютного числа лимфоцитов периферической крови обследованных лиц основных и контрольной групп.

Сопоставление относительного и абсолютного количества лимфоцитов у облученных детей установило высокую степень корреляции этих показателей (r=0,912; р<0,001), так же как и степень корреляции абсолютного количества лимфоцитов и лейкоцитов (r=0,871; р<0,001). Степень корреляции относительного количества лимфоцитов и абсолютного количества лейкоцитов существенно ниже (r=0,617; р<0,01), то есть, абсолютное количество лимфоцитов в большей степени определено снижением лимфопоэза, чем лейкопоэза.

Нарушение Т-клеточного звена иммунитета установлены у детей тех же групп радиационного риска, что и лимфопения (группы1а, 1б, 3, 4), и выражались снижением абсолютного числа клеток с маркерами СD3, СD4, CD8. Причем если у детей, облученных in utero, изменения Т-клеточного звена иммунитета отмечены только на уровне тенденций, то в группе детей, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода постнатально, нарушения регулирующих звеньев иммунитета статистически значимо отличались от показателей контрольной группы. У детей, рожденных от облученных родителей, депрессия Т-клеточного звена иммунитета не выявлена (табл. 11, рис. 9 и 10).

Увеличение относительного числа Т-хелперов/индукторов у облученных детей по отношению к показателям в контрольной группе не выявлено. Среднее абсолютное количество Т-хелперов/индукторов во всех группах радиационного риска ниже, чем в контрольной группе (0,961 0,141х109/л), при этом статистически значимые различия получены для детей, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода и проживающих на территории с плотностью загрязнения почвы 137Сs до 15 Ки/км2 (0,489 0,092 х 109/л, р < 0,05) и для детей, эвакуированных из 30 км зоны и зоны жесткого контроля (0,363 0,132 х 109/л, р <0,01) (рис. 10).

Таблица 11

Количество СD3+-лимфоцитов  периферической крови  обследованных лиц в группах

№  группы (n)	Относительное количество (%)		Абсолютное количество (х109/л)
	Mm	Диапазон показателя	M+m	Диапазон показателя
1а (n=8)	61,994,00	38,6-73,0	1,1140,175*	0,696Ц2,081
1б (n=16)	67,012,76	36,8-79,1	1,0390,110***	0,017Ц1,553
2а (n=33)	65,381,83	24,8-80,0	1,8890,111	0,886Ц3,508
2б (n=16)	64,111,65	54,9-73,0	1,9230,199	0,902Ц3,764
3 (n=7)	66,802,69	54,5-75,1	1,0700,296*	0,416Ц2,336
4 (n=17)	66,991,55	54,9-78,4	1,4060,117	0,867Ц2,459
5 (n=36)	64,811,85	35,0-80,6	1,6430,143	0,542Ц3,358
Группа сравнения  (n=19)	67,311,98	46,8-82,4	1,8970,221	0,985Ц3,813

Примечание:  л* - статистически значимое отличие, р<0,05; л*** - р<0,001.

Рис. 9. Соотношение абсолютного числа CD3+-лимфоцитов периферической крови обследованных лиц основных и контрольной групп.

Рис. 10. Соотношение абсолютного числа CD4+-лимфоцитов периферической крови обследованных лиц основных и контрольной групп.

У детей, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода и проживающих на территории с плотностью загрязнения почвы 137Сs более 15 Ки/км2, и детей, эвакуированных из 30 км зоны и зоны лжесткого контроля, абсолютное количество цитотоксических клеток/супрессоров (CD8+-лимфоцитов) снижено (р<0,01) по сравнению с контрольной группой, а относительное количество этих клеток не отличалось от показателей в контроле (p>0,05) для всех групп (табл. 12). Кроме того, зарегистрирован чрезвычайно широкий диапазон колебаний показателя для детей, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода и проживающих на радиоактивно-загрязненных территориях (1а и 1б подгруппы),  и детей, рожденных от облученных родителей (2а и 2б подгруппы и 5 группа), с чрезвычайно низкой нижней границей.

Таблица 12

Количество СD8+-лимфоцитов (цитотоксических клеток/супрессоров)

периферической крови детей в группах

№ группы (n)	Относительное количество (%)		Абсолютное количество (х109/л)
	Mm	Диапазон показателя		M+m	Диапазон показателя
1а (n=8)	24,464,04	3,2-43,0		0,4290,135	0,022Ц1,226
1б (n=16)	22,342,58	2,7-43,3		0,3190,043**	0,034Ц0,553
2а (n=33)	25,611,74	5,6-62,0		0,5860,051	0,050Ц1,284
2б (n=16)	28,183,67	12,8-66,0		0,5800,105	0,240Ц1,705
3 (n=7)	23,731,31	19,4-28,9		0,2650,071**	0,107-0,505
4 (n=17)	25,171,94	10,8-42,0		0,4330,050	0,225Ц0,963
5 (n=36)	22,551,62	1,3-45,0		0,4580,076	0,073Ц1,978
Группа сравнения  (n=19)	24,431,56	8,3-35,0		0,5960,086	0,264Ц1,372

Примечание: л** - статистически значимое отличие, р<0,01.

В результате пропорциональных изменений показателей регуляторных субпопуляций не отмечено преобладания ни супрессорого, ни хелперного потенциала. У детей, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода и проживающих на территории с плотностью загрязнения почвы 137Сs более 15 Ки/км2, зарегистрировано некоторое повышение последнего (табл. 13).

Таким образом, нарушения Т-клеточного звена иммунитета зарегистрированы у детей тех же групп радиационного риска (1а и 1б группы, 3 группа), что и лимфопения, и выражались снижением абсолютного числа клеток с маркерами СD3, СD4, CD8. Изменения Т-клеточного звена иммунитета в большей степени выявлены у детей, облученных радиоизотопами йода на этапе постнатального развития, по сравнению с детьми, облученными внутриутробно. У детей 2а, 2б и 5 групп радиационного риска - потомков облученных родителей  аналогичных нарушений иммунитета не обнаружено.

Таблица 13

Соотношение лимфоцитов с фенотипом СD4/СD8+ в периферической крови

обследованных в группах

№ группы (n)	Mm	Диапазон показателя
1а (n=8)	2,2200,699	1,1-6,3
1б (n=16)	1,8040,206	0,9-4,0
2а (n=33)	1,7480,134	0,6-3,7
2б (n=16)	1,6980,195	0,8-3,3
3 (n=7)	1,7170,068	1,4-1,9
4  (n=17)	1,7110,183	0,7-4,1
5  (n=36)	1,8650,140	0,5-4,1
Группа сравнения  (n=19)	1,7340,199	1,0-4,5

Нарушения В-клеточного звена иммунитета зарегистрированы в виде количественного дисбаланса клеток с маркерами СD10, СD23, имеющего разнонаправленный характер. Статистически значимых различий абсолютного количества В-лимфоцитов (и молодых, и зрелых форм) в группах облученных детей по сравнению с контролем не зарегистрировано, за исключением детей, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода и проживающих на территории с плотностью загрязнения почвы 137Сs более 15 Ки/км2, где количество пре-В-клеток (0,0390,008 х 109/л) и В-клеток (0,0890,012 х 109/л) статистически значимо ниже, чем в контрольной группе (0,1100,017 х 109/л и 0,1610,0113 х 109/л при р<0,05). Тенденция к уменьшению абсолютного количества СD10+-лимфоцитов установлена у детей, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода и проживающих на территории с плотностью загрязнения почвы 137Сs до 15 Ки/км2 (0,0660,033 х 109/л, р>0,05), а к увеличению - детей, рожденных от облученных родителей и проживающих на территории с плотностью загрязнения почвы 137Сs более 15 Ки/км2 (0,1860,036 х 109/л) и детей ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС (0,2650,189 х109/л, р>0,05); абсолютное же их количество было статистически значимо выше у  детей, рожденных от облученных родителей и проживающие на территории с плотностью загрязнения почвы 137Сs до 15 Ки/км2 (0,208 0,026 х 109/л, р<0,01) (все дети родились после аварии от облученных родителей, при этом сами дети радиационному воздействию либо не подвергались (дети ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС), либо лучевая нагрузка на них была незначительной за счет внутреннего облучения долгоживущими радиоизотопами 137Сs и 90Sr (2 а и 2 б группы) (рис. 11, 12).

У лиц, непосредственно облученных в результате аварии ЧАЭС в детском возрасте, в отдаленные сроки после катастрофы установлено угнетение В-клеточного звена иммунитета. В то время как у потомков облученных родителей наблюдается активизация В-клеточного звена иммунной системы. Вероятно, в случаях, когда отмечается угнетение В-клеточного звена иммунитета, происходит уменьшение поступления пре-В-клеток в циркуляцию, что может вызвать минимальные нарушения гуморального иммунитета и являться причиной хронических воспалительных заболеваний и одним из факторов развития аутоиммунной патологии.

Рис. 11. Соотношение абсолютного числа CD10+-лимфоцитов периферической крови обследованных лиц  основных и контрольной групп

Рис. 12. Соотношение относительного числа CD23+-лимфоцитов периферической крови  обследованных лиц основных  и контрольной групп

Изменение абсолютного количества NK-клеток (CD16+-лимфоцитов) было общим характерным признаком для всех групп радиационного риска, что может являться одной из причин снижения противоопухолевого и противовирусного иммунитета у лиц, подвергшихся облучению, и их потомков. Причем нарушение противоопухолевого иммунитета у непосредственно облученных лиц (у детей, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода и проживающих на территории с плотностью загрязнения почвы 137Сs  до 15 Ки/км2, у детей, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода и проживающих на территории с плотностью загрязнения почвы 137Сs от 15 до 45 Ки/км2, у детей, эвакуированных из 30-км зоны и зоны жесткого контроля) характеризовалось угнетением, у детей, облученных in utero и лиц, подвергшихся опосредованному воздействию радиации (дети, рожденные от облученных родителей) имело место активизация противоопухолевого иммунитета с характерным увеличением числа CD16-лимфоцитов при нормальном или увеличенном числе CD56-клеток (рис. 13). 

Статистически значимых различий относительного количества HLA-DR+-лимфоцитов, отражающих активизацию гуморального звена иммунитета, не выявлено ни в одной группе. Статистически значимых различий относительного и абсолютного количества СD25+-лимфоцитов (клеток с рецепторами для IL-2) у детей всех групп наблюдения по сравнению с контрольной группой не обнаружено (р>0,05), т.е. выраженного угнетения линдукции иммунного ответа не отмечалось. Напротив, установлена тенденция к снижению количества клеток, вовлеченных в лейкоцитарную полипотентную активацию (клетки с маркером СD38) и пролиферирующих клеток (клетки с маркерами СD71). Статистически значимое снижение абсолютного количества этих клеток зарегистрировано у детей, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода и проживающих на радиоактивно-загрязненных территориях, и у детей, эвакуированных из 30 км зоны и зоны лжесткого контроля. Не исключено, что выявленные состояния можно считать проявлением декомпенсации иммунных функций. Тенденции к снижению пролиферативной активности лимфоцитов отмечались во всех группах радиационного риска, кроме детей, эвакуированных из 30 км зоны и зоны лжесткого контроля (рис. 14).

Таким образом, другим общим важным признаком иммунных нарушений, характерным для детей всех групп радиационного риска, следует считать наличие аномального иммуногенеза в виде универсальной и однонаправленной тенденции к снижению количества клеток с маркером полипотентной активации (клетки с маркером СD38) и пролиферирующих клеток (клеток с маркерами СD71). Цитологический феномен низкой пролиферативной активности лимфоцитов периферической крови был характерен для детей всех групп радиационного риска: у большинства детей абсолютное количество лимфоцитов было снижено относительно возрастной нормы.

Рис. 13. Соотношение абсолютного числа CD16+-лимфоцитов периферической крови обследованных лиц основных и контрольной групп

Рис. 14. Соотношение относительного числа  CD71+-лимфоцитов периферической крови  обследованных лиц основных и контрольной групп.

У детей всех групп радиационного риска относительное количество клеток с маркерами апоптоза (CD95+-лимфоцитов) было выше, чем в контрольной группе (табл. 14, рис. 15). Таким образом, выявленные закономерности указывают на нарушения иммуногенеза, проявляющиеся увеличением выхода в циркуляцию клеток с лзапрограммированной гибелью. Среди причин данного явления можно рассматривать такие, как поступление в циркуляцию клеток, несостоятельных по морфо-функциональному признаку, то есть клетки с маркером CD95 являются либо продуктом аномального иммуногенеза, либо их перепроизводство обусловлено полноценными клетками, часть из которых оказывается невостребованной в иммунных реакциях.

Таблица 14

Количество CD95+-лимфоциты периферической крови обследованных

в группах наблюдения и контроле

№ группы (n)	%		Абсолютное количество (х109/л)
	Mm	Диапазон показателя	Mm	Диапазон показателя
1а (n=8)	44,839,14*	34,0-63,0	0,8020,164	0,609Ц1,128
1б (n=16)	32,928,29	2,0-76,0	0,5700,143	0,035Ц1,315
2а (n=33)	27,614,42	1,6-68,8	0,8120,130	0,047Ц2,023
2б (n=16)	27,578,82	1,6-77,4	0,8240,266	0,049Ц2,322
3 (n=7)	24,537,19	5,9-36,4	0,3900,114	0,094Ц0,572
4 (n=17)	29,325,44	4,9-69,6	0,6100,113	0,102Ц1,448
5 (n=36)	31,494,16	1,2-65,1	0,7720,102	0,029Ц1,595
Группа сравнения  (n=19)	19,514,84	2,2-45,3	0,5010,124	0,057Ц1,164

Примечание: л* - статистически значимое отличие, р<0,05.

Выявлена статистически значимая отрицательная корреляционная зависимость между клетками с маркером апоптоза и пролиферирующими клетками (СD71+-лимфоцитами) (r= -0,5952; р<0,01). Нами установлено, что важнейшим признаком нарушения иммуногенеза, характерным для детей всех групп радиационного риска, являлось увеличение выхода в периферическую кровь клеток с маркерами запрограммированной гибели (СD95+-лимфоцитов) с параллельным уменьшением пролиферирующих клеток (СD71+-лимфоцитов), что, возможно, связано с перепроизводством неполноценных клеток и их активным выходом в циркуляцию. По-видимому, это явление следует рассматривать как феномен раннего старения клеток, однако не исключено, что имеет место защитный компенсаторный механизм, позволяющий ускорить выведение из циркуляции клеток с  цитогенетическими и/или функциональными нарушениями.

Рисунок 15. Соотношение относительного числа CD95+-лимфоцитов  периферической крови обследованных лиц в группах  наблюдения и контроле.

Полученные данные, несмотря на отсутствие манифестных форм иммунодефицитного состояния у наблюдаемых, указывают на наличие аномалий ряда звеньев иммунитета у большинства детей групп радиационного риска, как непосредственно, так и опосредованно подвергшихся радиационному воздействию. По нашему мнению, потенциальными маркерами иммунотропности радиационного воздействия следует считать антигены: CD4, CD8, CD10, CD23, CD16,CD38, СВ71, CD95. В наибольшей степени аномалии различных звеньев иммунитета характерны для детей, подвергшихся облучению радиоизотопами йода и проживающих на радиоактивно-загрязненных территориях. Иммунные нарушения, обусловленные действием радиации, могут являться триггерным механизмом развития опухолей и аутоиммунных заболеваний, прежде всего, ЩЖ. Поскольку перечисленные иммунные нарушения рассматриваются в качестве предпосылок для неопластических и аутоиммунных процессов, то дети, подвергшиеся острому облучению радиоизотопами йода и продолжающие проживать на радиоактивно-загрязненной территории, дети, облученные in utero, а также дети ликвидаторов аварии на ЧАЭС составляют группы высокого риска развития по этим заболеваниям.

ПРОГРАММА ДОЛГОСРОЧНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ДЕТЬМИ,

ПОДВЕРГШИМИСЯ ВОЗДЕЙСТВИЮ РАДИАЦИИ

Программа долгосрочного наблюдения за облученными детьми разработана нами с учетом структуры заболеваемости в различных когортах детей радиационного риска, распространенности и особенностей течения тиреоидной патологии в условиях сочетанного влияния радиации и йодного дефицита, основных показателей состояния адаптационной системы детского организма, подвергшегося облучению.

Программа включает несколько этапов оценки состояния здоровья облученных детей:

1. мониторинг демографо-эпидемиологических и клинико-эпидемиологических процессов (рождаемость, смертность, заболеваемость) в радиоактивно-загрязненных территориях в сравнении с популяционными процессами;
2. формирование базы данных по дозам;
3. определение групп риска среди облученных детей и формирование баз данных радиационно-индуцированной заболеваний (рак щитовидной железы, аутоиммунные тиреопатии, врожденный гипотиреоз и т.д.);
4. разработка дифференцированных подходов к диспансерному наблюдению за детьми из различных когорт радиационного риска (диагностика, лечение, профилактика, реабилитация), направленного на коррекцию отклонений в состоянии здоровья детей и минимизацию выявленных нарушений.

При формировании программы научно обоснованы и предложены дифференцированные подходы к диагностике заболеваний ЩЖ, лечебно-профилактическим и реабилитационным мероприятиям для детей различных когорт радиационного риска. Разработана и внедрена специализированная трехуровневая система диспансерного наблюдения, определяющая объем и порядок оказания медицинской помощи на всех этапах медицинского наблюдения за детьми, подвергшимися воздействию ионизирующей радиации (основные положения представлены в серии приказов Министерства здравоохранения РФ 1991, 1995, 1997, 2000 гг.).

Определены уровни медицинского наблюдения: первый (районный), второй (областной), третий (федеральный), перечень  диагностических методов, методик и стандартов оказания медицинской помощи детям с развившейся патологией ЩЖ или подозрением на эту патологию на каждом этапе медицинского наблюдения. Разработан алгоритм диагностики заболеваний ЩЖ в различных когортах наблюдения (схема 1, 2, 3).

Определен контингент лиц, подвергшийся воздействию радиойода в детском возрасте, подлежащий пожизненному диспансерному наблюдению эндокринологом в связи с высоким риском развития радиационно-индуцированной патологии ЩЖ.

Профилактика. Важнейшим профилактическим мероприятием, направленным на предупреждение заболеваний ЩЖ у детей, подвергшихся воздействию радиации в результате аварии на ЧАЭС, или являющихся потомками облученных родителей, является ликвидация йодного дефицита. Восполнение йода в организме ребенка возможно: с питанием - массовая йодная профилактика с использованием в питании йодированной поваренной соли; применение в группах риска по развитию заболеваний ЩЖ таблетированных препаратов йода - групповая йодная профилактика; избирательное назначение таблетированных препаратов йода с профилактической целью - индивидуальная йодная профилактика. Все три положения программы профилактики являются действенными для детей, рожденных от облученных родителей и не подвергавшихся воздействию радиоизотовов йода: дети ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС и дети, рожденные от облученных родителей Ц жителей радиоактивно-загрязненных территорий.

У детей, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода, применение таблетированных препаратов йода с профилактической целью является нецелесообразным из-за высокой доли детей антителоносителей в популяции облученных: АТ ТПО, АТ МАГ, АТ ТГ), а также увеличении заболеваемости аутоиммунными тиреопатиями (АИТ, диффузным токсическим зобом) среди детей в послеаварийном периоде.

Таким образом, у детей, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода и проживающих в условиях йодного дефицита, с целью сохранения положительного йодного баланса в организме и предупреждения манифестации тиреоидной патологии аутоиммунного генеза, профилактику йодной недостаточности следует проводить постоянным использованием йодированной соли в питании. Рекомендации по питанию могут также включать: использование в меню морской капусты, морской рыбы, морепродуктов с частотой не менее двух раз в неделю. Женщинам, подвергшимся воздействию радиоизотопов йода в детском возрасте и планирующих свою беременность, для предупреждения социально-значимых нарушений здоровья у будущего ребенка, рекомендован ежедневный прием таблетированных препаратов йодида калия в суточной дозе 200 мкг за 3-6 месяцев до беременности (или последние 3 месяца контрацепции), весь период беременности, весь период грудного вскармливания ребенка.

Результаты исследования патогенетических механизмов отдаленных последствий действия малых доз радиации на организм ребенка, оценка состояния системы адаптации в условиях воздействия длительного экопатогенного стресса, данные о дозовых зависимостях радиобиологических эффектов диктуют необходимость применения индивидуальных программ профилактики радиоиндуцированной патологии  с применением цитогенетических и генетикобиохимических методов исследований, оценки состояния системы ПОЛ-АОС, клинического и биохимического анализов крови, иммунограмм. В схему лечебно-профилактических мероприятий могут быть рекомендованы препараты с антиоксидантными свойствами и мембраностабилизаторы (при нарушениях процессов перекисного окисления липидов), иммунокоррегирующие препараты (при дисбалансе в различных звеньях иммунитета при этом необходимо избегать стимулирующей иммунной терапии у детей, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода и проживающих на радиоактивно-загрязненных территориях в связи с выявленными у этих детей признаками иммунодепрессии Т и В клеточных звеньев иммунитета).

Рекомендации общего характера, включающие обеспечение полноценного сбалансированного питания, прием витаминно-минеральных комплексов в необходимых возрастных дозировках, соблюдение режима дня и питания, занятия физкультурой и спортом, ежедневных прогулок на свежем воздухе являются едиными и направлены на сохранение здоровья и предупреждение заболеваний среди всех облученных детей. С целью элиминации радионуклидов из организма ребенка рекомендовано: употребление только экологически чистых продуктов, прошедших предварительный радиационный контроль, исключение или ограничение (только после прохождения радиационного контроля) продуктов, содержащих радионуклиды Ц лесные ягоды и грибы. 

Схема 1.

Алгоритм диагностики заболеваний щитовидной железы у детей, подвергшихся

воздействию радиоизотопов йода и проживающих в йододефицитных районах

Визуально-пальпаторная оценка размеров щитовидной железы, радиационный анамнез, наследственность (детский эндокринолог)

УЗИ щитовидной железы

Норма Педиатр, йодная профилактика

Диффузное увеличение

Узел щитовидной железы

Эхо структура

Не изменена

Подозрительная на АИТ

ТАБ, микроскопия пунктата

АТ ТПО -

АТ ТПО +

АТ ТПО -

АТ ТПО +

Киста ЩЖ или узлов.колоид. Зоб

Доброкач. опухоль ЩЖ (аденома)

Злокач. опухоль ЩЖ (рак)

ДНЗ

ТАБ, Микро-скопия пунк-тата (по показа-ниям)

ТАБ, микроскопия пунктата (по показаниям)

АИТ, детский эндо-кринолог

Детский эндокри-нолог, детский хирург

Детский онколог, детский эндокри-нолог

Детский онколог, детский эндокри-нолог (НИИДОГ ГУ ОН - РАМН, МРН - РАМН)

Детский эндо-кри-нолог

АИТ детский эндокри-нолог

АИТ детский эндокри-нолог

ДНЗ детский эндокри-нолог

       

Схема  2.

Алгоритм диагностики заболеваний щитовидной железы у детей,

рожденных от облученных родителей.

Визуально-пальпаторная оценка размеров щитовидной железы (врач-педиатр)
Норма			Увеличение
Динамическое наблюдение педиатра, йодная профилактика			УЗИ щитовидной железы ТТГ, св Т4, АТ ТПО
			Консультация детского эндокринолога
		ДНЗ  АИТ СДЗ  УЗ
		(алгоритм действий, см. схему 1 )

Схема 3. 

Алгоритм диагностики заболеваний щитовидной железы у детей ликвидаторов

последствий аварии на ЧАЭС

Визуально-пальпаторная оценка размеров щитовидной железы (врач-педиатр)
Норма			Увеличение
Динамическое наблюдение педиатра, йодная профилактика			УЗИ щитовидной железы ТТГ, св Т4, АТ ТПО
			Консультация эндокринолога
		ДНЗ АИТ СДЗ УЗ (алгоритм действий, см. схему 1)

ВЫВОДЫ

1. В структуре заболеваемости детей, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода и проживающих в радиоактивно-загрязненных территориях, преобладают болезни эндокринной системы, органов пищеварения и дыхания. В структуре заболеваемости детей, облученных in utero - болезни органов дыхания, нервной системы, органов пищеварения и эндокринной системы. У детей, рожденных от жителей радиоактивно-загрязненных территорий - болезни органов дыхания, пищеварения и  нервной системы. У детей ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС - болезни нервной системы, органов пищеварения и врожденные аномалии развития.
2. Установлено, что  эндокринная патология является превалирующей в структуре заболеваемости детей, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода и проживающих в радиоактивно-загрязненных территориях и детей, облученных in utero. Преобладание эндокринной патологии обусловлено заболеваниями щитовидной железы (диффузным нетоксическим зобом, раком щитовидной железы, аутоиммунным тиреоидитом).
3. Увеличение частоты зоба у детей, проживающих на радиоактивно-загрязненной территории в условиях йодного дефицита, обусловлено влиянием дополнительного антропогенного фактора радиационной природы (радиойода). Зобная эндемия у детей, подвергшихся воздействию радиоизотопов  йода, отличается напряженностью и тяжестью (частота зоба - 40%, несмотря на легкий йодный дефицит [величина йодоурии - 69-84 мкг/л]), ранней манифестацией зоба (с 3 летнего возраста детей), с преобладанием среди заболевших лиц, облученных в возрасте 0 - 4 года, и выравниванием коэффициента Лэнца-Бауэра. 
4. В первые 5 лет после аварии у детей, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода и проживающих в условиях йодного дефицита, при клиническом эутиреоидном состоянии выявляются морфо-функциональные особенности гипофизарно-тиреоидной системы:  признаки дисгормоногенеза,  высокая частота детей с аутоиммунным тиреоидитом и увеличение количества этих детей в динамике (1990 г. - 6,1%, 1993 г. - 18,7%), развитие реакций гипотиреоидного типа и уменьшение размеров железы у детей с аутоиммунным тиреоидитом, увеличение доли детей с гипоплазией (аплазией одной из долей щитовидной железы) с 1,1% до 2,9%.
5. Средняя поглощенная доза радиойода щитовидной железой обследованных детей Брянской области, накопленная в результате аварии на ЧАЭС, составляет 63 сГр с диапазоном колебаний от 2 до 500 сГр.

Формирование дозы определяется возрастом ребенка и не зависит от его пола. Накопление 131I щитовидной железой детей происходит по экспоненциальной зависимости. Критическим периодом максимального накопления 131I является возраст от 0 до 10 лет. Группой наиболее высокого риска по инкорпорации радиоактивного йода щитовидной железой являются дети в возрасте от 0 до 3 лет с риском максимальной реализации от 6 до 18 месяцев после рождения.

6. В йододефицитных территориях среди лиц, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода в возрасте от 0 до 18 лет и периоде пренатального развития (доза радиойода от 4 до 100 сГр), регистрируется рост заболеваемости раком щитовидной железы во втором пятилетнем периоде и тенденция к увеличению заболеваемости в третьем и четвертом пятилетних периодах, уровень которой превышает спонтанную заболеваемость раком за все годы наблюдения, начиная с 1990 г.
7. Клинико-эпидемиологическими особенностями рака щитовидной железы у облученных являются: высокий уровень распространенности рака в популяции, наличие минимального латентного периода после факта радиационного облучения (5 лет), нивелирование половых различий, омоложение заболевания, преобладание высокодифференцированных форм, агрессивность течения, увеличение риска заболевания при инкорпорации радиоизотопов йода в дозе свыше 200 сГр.
8. Установлено участие системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты с активацией процессов свободно-радикального окисления в генезе радиационно-индуцированных заболеваний щитовидной железы. Доказано, что свободно-радикальные процессы являются дозозависимыми: в дипазоне доз до 100 сГр зарегистрировано угнетение процессов перекисного окисления липидов, при дозах свыше 200 сГр отмечена активация процессов при отсутствии адекватного подключения компенсаторных механизмов защиты.
9. В лимфоцитах периферической крови детей с дозой облучения щитовидной железы  свыше 50 сГр через 10-15 лет после аварии выявлены цитогенетических признаки нестабильности генома в виде наличия аберраций хромосомного и хроматидного типов, подтверждающие активность мутационных процессов в облученном организме. При дозе менее 50 сГр цитогенетические повреждения не регистрируются. Наличие маркеров радиационного воздействия - дицентриков подтверждает радиационную природу выявленных повреждений геномов соматических клеток. 

Частота аберрантных клеток в лимфоцитах периферической крови облученных детей определяется степенью угнетения репарационной системы ДНК геномов при внешнем воздействии ультрафиолетового и гамма облучения, характерного для аберраций хромосомного типа.

10. Влияние ионизирующей радиации на иммунную систему ребенка определяется характером радиационного воздействия: дозой, качеством облучения, длительностью воздействия и путями поступления радионуклидов в организм.

имфопения, нарушения Т-клеточного звена иммунитета в виде снижения абсолютного числа клеток с маркерами СD3, СD4, CD8 и В-клеточного звена иммунитета за счет снижения количества клеток с маркерами СD10, СD23 выявляются у детей, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода. У потомков облученных родителей  нарушения со стороны Т и В звена иммунитета отсутствуют.

Для всех групп детей радиационного риска характерно снижение количества клеток, вовлеченных в лейкоцитарную активацию с маркером полипотентной активации (клетки с маркером СD38), пролиферирующих клеток (клетки с маркером СD71), а также  увеличение относительного количества клеток с маркером апоптоза (CD95+-лимфоцитов).

11. Эффективным методом профилактики диффузного нетоксического зоба у детей, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода, в условиях дефицита стабильного йода в природе является применение йодированной поваренной соли. Учитывая высокую долю детей-антителоносителей для лечения зоба обосновано применение препаратов левотироксина, как наиболее эффективного средства по сравнению с таблетированными препаратами йодида калия. 

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработана система диспансерного наблюдения за детьми, подвергшимися воздействию радиации, с дифференцированными подходами к диагностике и профилактике тиреоидной патологии с учетом когортной принадлежности наблюдаемых пациентов.
2. У детей, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода и проживающих в условиях йодного дефицита, наиболее надежным способом профилактики тиреоидной патологии является применение йодированной соли. У облученных детей, которые не подвергались воздействию радиоизотопов йода, с целью индивидуальной или групповой профилактики заболеваний щитовидной железы рекомендовано применение таблетированных препаратов йодида калия в возрастных дозах в сочетании с профилактикой йодированной солью.
3. При выявлении антителоносительства к тиреоидным аутоантигенам при диффузном нетоксическом зобе у детей, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода и проживающих в условиях йодного дефицита легкой-средней степени тяжести, для лечения и дальнейшей профилактики зоба в случае относительной тиреоидной недостаточности рекомендовано применять препараты левотироксина.
4. Сформированы группы риска по развитию радиационно-индуцированных заболеваний щитовидной железы с учетом биологических маркеров радиационного воздействия.
5. Различие структуры тиреоидной патологии в различных когортах детей радиационного риска, активация процессов перекисного окисления липидов при отсутствии адекватного подключения компенсаторных механизмов антиоксидантной защиты в группе детей, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода, депрессия Т и В клеточного звеньев иммунитета у этих же детей, наряду с применением препаратов левотироксина в лечении диффузного нетоксического зоба, обосновывает необходимость включения в схемы лечения витаминов, антиоксидантов, иммуномодуляторов (по показаниям).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Состояние здоровья детей, проживающих в зонах с повышенным радиационным фоном и научное обоснование их диспансерного наблюдения / Балева Л.С.,  Засимова И.В., Яковлева И.Н., Сипягина А.Е., Терлецкая Р.Н., Новиков Р.В., Атрошенко Л.И. // Материалы Всесоюзной научно-практической конференции с участием иностранных специалистов: Медико-экологические проблемы охраны здоровья матери и ребенка, Черновцы, 13-14 июня 1990. Ц Черновцы. Ц  1991. - С. 23-25.
2. Состояние здоровья и возможности адаптации детей, проживающих в зонах с повышенным радиационным фоном / Балева Л.С., Засимова И.В., Сипягина А.Е., Терлецкая Р.Н., Яковлева И.Н., Лисицын П.Ю. //Сб.: Проблемы медицинской экологии и здоровья детей и подростков. Ц Владивосток.  Ц  1991. ЦС. 7-9.
3. Новая высокочувствительная тест-система на основе ДНК-ферментов в диагностике лимфопролиферативных заболеваний, в том числе у лиц группы писка из регионов с повышенной радиацией / Вотрин И.И., Чупырина И.В., Ткачева Т.И., Ходарев Н.Н., Балева Л.С. Яковлева И.Н., Кирзон С.С. // Методические рекомендации № 95/107.  - М., 1995. - 12 с.
4. В экстремальных условиях адаптационные возможности и критерии формирования патологических состояний у детей, подвергшихся воздействию радиации / Балева Л.С., Пулатова Л.К., Сипягина А.Е., Шарыгин В.Л., Яковлева И.Н. // Материалы IV Межд. конф.: Чернобыльская катастрофа: прогноз, профилактика, лечение и медикопсихологическая реабилитация пострадавших. - Белорусский комитет Дзциi Чарнобыля - Минск, 1995. - С. 270-271.
5. Критерии риска развития радиационно-индуцированных повреждений у детей / Пулатова Л.К., Шарыгин В.Л., Сипягина А.Е., Лаврентьева Е.Б., Яковлева И.Н., Кузьмина Т.Б., Прошина Е.В., Хроменкова Т.Н.  // Материалы конгресса педиатров России Новые технологии в педиатрии - Москва, 1995. - С. 51.
6. Чернобыль и здоровье детей / Балева Л.С., Терлецкая Р.Н., Сипягина А.Е., Цымлякова Л.М., Яковлева И.Н., Карпеева Е.Е., Лисицын П.Ю., Басова Е.Н., Лаврентьева Е.Б., Соха Л.Г., Сипягина А.Е., Шаляпина А.И. // Последствия Чернобыльской катастрофы: Здоровье человека. - Под ред. Е.Б.Бурлаковой. - М., 1996. - С. 258-266.
7. Особенности течения хронической бронхолегочной патологии у детей, проживающих в условиях повышенного  радиационного фона / Терлецкая Р.Н., Балева Л.С., Малышев В.С., Яковлева И.Н., Лозовая Г.Г.// Сб. Экологическая антропология. -  Ежегодник (выпуск 2). - Под ред. акад. БАЭА Т.В.Белооокой. -  Минск-Люблин-Лодзь, 1997. - С. 173-176.
8. Chernobyl and Child,s Health / Baleva L.S., Terletskaya R.N., Tsymliakova L.M, Yakovleva I.N., Karpeeva E.E., Lisitsyn P.Yu.,  Basova E.N.,  Lavrenteva E.B.,  Sokha L.G., Sipyagina A.E., Shalypina A.I. // Consequences of the Chernobyl Catastrophe on Human Health/ Burlakova E.B.- Moscov, 1996. -P. 219-226.
9. Принципы реабилитации детей-инвалидов, проживающих в загрязненных радионуклидами территориях  / Балева Л.С.,  Зелинская Д.И., Лаврентьева Е.Б., Соха Л.Г., Яковлева И.Н., Шаляпина А.И., Лисицын П.Ю. // Сб. Экологическая антропология. -  Ежегодник (выпуск 2). - Под ред. акад. БАЭА Т.В.Белооокой. -  Минск-Люблин-Лодзь, 1997. - С. 173-176.
10. Экспертная оценка случаев рака щитовидной железы у детей и подростков, проживающих в областях РФ, загрязненных радионуклидами  в результате аварии на ЧАЭС / Балева Л.С., Касаткина Э.П., Сипягина А.Е., Терлецкая Р.Н., Лисицын П.Ю., Шилин Д.Е., Шишков Р.В. Балева Л.С., Касаткина Э.П., Сипягина А.Е., Терлецкая Р.Н., Яковлева И.Н., Лисицын П.Ю., Шилин Д.Е., Шишков Р.В. // Материалы 3-го съезда по радиационным исследованиям (радиобиология, радиоэкология, радиационная безопасность). - Пущино, 1997. - Т. I. - С. 228 - 229.
11. Анализ случаев рака щитовидной железы у больных, проживающих в областях Российской Федерации загрязненных радионуклидами в результате аварии на Чернобыльской АЭС / Балева Л.С., Яковлева И.Н., Терлецкая Р.Н., Сипягина А.Е., , Лисицын П.Ю. // Сб. Экологическая антропология (ежегодник, под ред. акад. БАЭА, Т. В. Белооокой). Материалы УI  Международной научно-практической конференции Экология человека в постчернобыльский период. - Минск, Белорусский комитет Дзецi Чарнобыля, 1998. - С. 151-153.
12. Схемы терапевтического и профилактического воздействия для коррекции метаболических и структурных нарушений у детей, подвергшихся воздействию экопатологического радиационного фактора / Балева Л.С., Сипягина А.Е., Лаврентьева Е.Б., Терлецкая Р.Н., Соха Л.Г., Кузьмина Т.Б., Басова Е.Н., Яковлева И.Н., Прошина Е.В., Лисицын П.Ю., Бучнева Н.Н., Карахан Н.М. //  Пособие для врачей. - М., 1998. - 17 с.
13. Маркеры воздействия малых доз экопатологического агента у детей (диагностика и дифференциальная диагностика экопатологических состояний) / Балева Л.С., Пулатова М.К., Юрьева Э.А., Сипягина А.Е., Лаврентьева Е.Б., Терлецкая Р.Н., Басова Е.Н., Соха Л.Г., Кузьмина Т.Б.,  Шаляпина А.И.,  Карахан Н.М., Сафронова О.Н., Шарыгин В.Л., Яковлева И.Н., Прошина Е.В., Лисицын П.Ю., Бучнева Н.Н. //  Пособие для научных работников - М., 1998. - 11 с.
14. Злокачественные новообразования у детей в территориях, загрязненных радионуклидами в результате аварии на Чернобыльской АЭС / Балева Л.С., Терлецкая Р.Н., Сипягина А.Е., Яковлева И.Н. // Сб. научных трудов (ч. 1, ч. 2) под редакцией проф. Л.С. Балевой, Москва, 1998. - с. 259.
15. Развивающийся организм ребенка и ионизирующая радиация: организация медицинской помощи / Балева Л.С., Терлецкая Р.Н., Сипягина А.Е., Яковлева И.Н. // Российский медицинский журнал. - 1998.- № 5.- С. 6-10 (соавт.).
16. Проблема формирования вегето-сосудистой дистонии у детей, подвергшихся воздействию ионизирующей радиации  / Сипягина А.Е., Балева Л.С., Яковлева И.Н.,  Шаляпина А.Е., Чевгаева Н.Д. // Материалы УШ съезда педиатров России: Современные проблемы педиатрии. - М., 1998. - С. 327.
17. Chernobyl and Health of Children / Baleva L.S., Terletskaya R.N., Yakovleva I.N., Sipyagina A.E., Lisitsyn P.Yu.,  Basova E.N.,  Lavrenteva E.B.,  Sokha L.G., Shalypina A.I., Kuzmina T.B., Karprrva E.E.  // Consequences of the Chernobyl Catastrophe on Human Health/ Burlakova E.B.- N.Y., 1999. -P. 203-210.
18. Чернобыль и здоровье детей - настоящее и будущее / Балева Л.С., Яковлева И.Н. // Материалы Международного женского экологического форума Чистый и безопасный мир. - Минск, 05-07.09.2001. - С. 13-14.
19. Причины инвалидности детей, подвергшихся воздействию радиации, и принципы их медико-социальной реабилитации / Балева Л.С., Соха Л.Г., Лаврентьева Е.Б., Сипягина А.Е., Яковлева И.Н.,  Карахан Н.М. // Пособие для врачей - М., Медиа Сфера, 2001. - 14 с.
20. Клиническое значение пограничных состояний щитовидной железы у детей, подвергшихся воздействию I131 вследствие аварии на ЧАЭС / Лисицын П.Ю., Балева Л.С., Яковлева И.Н. // Монографический сборник: Здоровье детей и радиация: Актуальные проблемы и решения /  Под ред. Царегородцева А.Д.,  Балевой Л.С. - Москва, 2001. - С. 39-41 (соавт.).
21. Здоровье детского населения России, рожденного от участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС  / Бирюков А.П., Иванов В.К.,  Балева Л.С., Иванова И.Н., Иванов С.И., Круглова З.Г., Соха Л.Г., Яковлева И.Н.,  Мальцева В.И. // Монографический сборник: Здоровье детей и радиация: Актуальные проблемы и решения /  Под ред. Царегородцева А.Д.,  Балевой Л.С. - Москва, 2001. - С. 131-135
22. Структура заболеваемости детей, родившихся от ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС  / Балева Л.С., Соха Л.Г., Яковлева И.Н. // Монографический сборник: Здоровье детей и радиация: Актуальные проблемы и решения /  Под ред. Царегородцева А.Д.,  Балевой Л.С. - Москва, 2001. - С. 135-140.
23. Трансгенерационный феномен геномной нестабильности у детей ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС / Сусков  И.И., Кузьмина Н.С., Шевченко В.А., Дубровина Т.Б., Афанасьев К.Н., Птицына С.Н., Балева Л.С., Сипягина А.Е., Яковлева И.Н. // Материалы Российской научной конференции Медицинские аспекты радиационной и химической безопасности. -  11-12 октября 2001 г., Санкт-Петербург. - Санкт-Петербург, 2001. - С. 247-248.
24. Трансгенерационный феномен геномной нестабильности у детей ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС / Сусков И.И., Кузьмина Н.С., Дубровина Т.Б., Афанасьева К.И.,  Птицына С.Н.,  Балева Л.С., Сипягина А.Е., Яковлева И.Н. // Тезисы докладов IV съезд по радиационным исследованиям (радиобиология, радиоэкология, радиационная безопасность). Международный союз радиоэкологов. - Москва, 20-24 ноября 2001. - М.: Изд-во Российского Университета дружбы народов. - М. 2001.- T. I. - С. 225.
25. Состояние здоровья детей, родившихся в семьях участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС / Балева Л.С., Лаврентьева Е.Б., Соха Л.Г.,  Сипягина А.Е., Терлецкая Р.Н., Кузьмина Т.Б., Яковлева И.Н., Карахан Н.М. //  Пособие для врачей - М., 2001. - 8 с.
26. К вопросу об интеллекте детей подвергшихся воздействию радиации  / Балева Л.С., Яковлева И.Н., Герасимова А.С., Зотова С.А.// Материалы I Всероссийского Конгресса Современные технологии в педиатрии и детской хирургии. - М., 16-19.10.2002. - С. 300.
27. Радиоиндуцированная патология щитовидной железы у детей  / Яковлева И.Н., Балева Л.С., Соха Л.Г. // Материалы I Всероссийского Конгресса Современные технологии в педиатрии и детской хирургии. - М., 16-19.10.2002. - С. 309.
28. Состояние гипофизарно-тиреоидной системы у детей с различными поглощенными дозами йода-131 щитовидной железы / Яковлева И.Н., Лисицын П.Ю., Шилин Д.Е., Балева Л.С., Широкова И.В. // Материалы I Всероссийского Конгресса Современные технологии в педиатрии и детской хирургии. - М., 16-19.10.2002. - С.309-310.
29. Йододефицитные заболевания у детей / Яковлева И.Н. // Библиотека практического врача:  Актуальные проблемы современной педиатрии. Лекции для врачей / Под ред. Царегородцева А.Д., Сухорукова В.С., Смолкина Ю.С. - М., 2002. - С. 108-116.
30. Тиреоидный статус детей с различными дозами облучения щитовидной железы радиойодом в результате аварии на Чернобыльской АЭС / Яковлева И.Н.,  Лисицын П.Ю., Шилин Д.Е., Балева Л.С. // Материалы 2 Всероссийского тиреоидологического конгресса Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы, М.,20-21 ноября 2002 г. -  2002. - С. 274-275.
31. Основы формирования базы данных по когортам наблюдения детского населения, подвергшегося воздействию радиации в результате аварии на Чернобыльской АЭС  / Яковлева И.Н.,  Гетманова И.В., Чевгаева Н.Д. // Материалы XI Международного симпозиума: Мониторинг, аудит и информационное обеспечение в системе медико-экологической безопасности.  Испания, 27.04-04.05.2002. -  М., 2002. - С. 76-78.
32. Алгоритм диагностики заболеваний щитовидной железы у детей различных когорт наблюдения, подвергшихся воздействию ионизирующей радиации и проживающих в условиях йодного дефицита / Балева Л.С., Яковлева И.Н., Шилин Д.Е., Поляков В.Г., Шишков Р.В., Карпеева Е.Е., Карахан Н.М., Головина Г.Е., Бондаренко Н.А. // Пособие для врачей. - М., 2003. - 24 с.
33. Дифференцированные подходы к диагностике, лечению и профилактике зоба у населения, подвергшегося в детском возрасте воздействию радиационного фактора в результате аварии на Чернобыльской АЭС и проживающего в условиях йодного дефицита/ Касаткина Э.П., Шилин Д.Е., Пыков М.И. Балева Л.С., Яковлева И.Н.  // Пособие для врачей. - М., 2003. Ц 16 с.
34. Здоровье детей России в постчернобыльский период / Балева Л.С., Яковлева И.Н., Карпеева Е.Е. // Материалы IV Международной конференции Дети Чернобыля - медицинские последствия и социально-психологическая реабилитация. -  Киев, Украина, 2-6 июня 2003. - Киев, 2003. - С. 11-12.
35. Врожденные пороки (аномалии развития) у детей, подвергшихся пренатальному облучению  / Яковлева И.Н., Балева Л.С., Николаева Е.А., Демикова Н.С. // Материалы III съезда по радиационным исследованиям (радиобиология и радиоэкология). - Киев, 21-25 мая, 2003. - С. 262.
36. Влияние йодного дефицита на некоторые показатели общественного здоровья населения Российской Федерации  / Яковлева И.Н., Шилин Д.Е. // Материалы Международной научной конференции: Социально-медицинские аспекты состояния здоровья и среды обитания населения, проживающего в йод-дефицитных регионах России и стран СНГ - Тверь, Россия, 23-24.10.2003. - С. 99-102.
37. Особенности йододефицитной патологии в условиях антропогенного загрязнения окружающей среды / Балева Л.С., Яковлева И.Н., Карахан Н.М., Цымлякова Л.М., Чевгаева Н.Д. // Материалы Международной научной конференции: Социально-медицинские аспекты состояния здоровья и среды обитания населения, проживающего в йод-дефицитных регионах России и стран СНГ - Тверь, Россия, 23-24.10.2003. -  С. 114-116.
38. Диагностика, профилактика и лечение зоба у детей и подростков, подвергшихся воздействию радиации и проживающих в условиях йодного дефицита  / Яковлева И.Н. // Лекция  19 в Материалах П Российского  конгресса: Современные технологии в педиатрии и детской хирургии. - М., 15-17.10.2003.- С.300-307.
39. Смертность детей, облученных пренатально, от врожденных пороков развития / Балева Л.С., Яковлева И.Н., Николаева Е.А., Демикова Н.С., Зотова С.А. // Материалы П Российского конгресса: Современные технологии в педиатрии и детской хирургии. - М., 15-17.10.2003.- С. 309.
40. Врожденные пороки развития у детей, родившихся на территории, загрязненной радионуклидами в результате аварии на ЧАЭС / Балева Л.С., Яковлева И.Н., Соха Л.Г., Николаева Е.А., Демикова Н.С., Зотова С.А. // Материалы П Российского конгресса: Современные технологии в педиатрии и детской хирургии. - М., 15-17.10.2003.-  С. 310.
41. Эндемический зоб в Брянской области / Яковлева И.Н., Балева Л.С., Карахан Н.М., Зотова С.А. // Материалы П Российского конгресса: Современные технологии в педиатрии и детской хирургии. - М., 15-17.10.2003.- С. 321-322.
42. Медико-демографические показатели общественного здоровья населения России: влияние недостаточности йода в биосфере / Шилин Д.Е., Яковлева И.Н // Труды конференции Роль патологии щитовидной железы в формировании нарушений интеллектуального, соматического и репродуктивного здоровья населения Забайкалья. - Чита, 30.10.2003. - С. 38-43.
43. Редкая хромосомная аномалия у ребенка (родившегося у матери, подвергшейся радиационному воздействию в пубертатном периоде)  / Балева Л.С., Ворсанова С.Г., Яковлева И.Н., Николаева Е.А., Колотий А.Д., Киселева Е.С., Берешева А.К., Сусков И.И., Сускова В.С. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. -  2003. - Том 48. - № 1.  - С. 49-53.
44. Диспансерное наблюдение различных когорт детского населения, подвергшихся влиянию радиационного фактора / Балева Л.С., Сипягина А.Е., Лаврентьева Е.Б., Яковлева И.Н.,  Кузьмина Т.Б., Терлецкая Р.Н., Соха Л.Г., Гетманова И.В., Карахан Н.М., Зотова С.А., Бондаренко Н.А., Прошина Е.В., Сафронова О.Н., Поляков В.Г., Пулатова М.К., Шарыгин В.Л., Сусков И.И., Носикова Л.В., Атрошенко Л.И. // Пособие для врачей - М., 2003. Ц 14 с.
45. Проблема дефицита йода глазами неонатолога/ Шилин Д.Е., Шилина С.Ю., Яковлева И.Н. // Педиатрия. CONSILIUM MEDICUM. -  Приложение № 1, 2004. - С. 19-25.
46. Йододефицитные заболевания у детей в Российской Федерации / Шарапова О.В., Дедов И.И., Корсунский А.А., Петеркова В.А., Иванов С.И., Щеплягина Л.А., Касаткина Э.П.,  Балева Л.С., Шилин Д.Е., Яковлева И.Н. // Вопросы современной педиатрии. -  2004. - Т. 3. - № 3. - С. 8-14.
47. Состояние здоровья детей - потомков первого и второго поколения облученных родителей, принципы медицинского наблюдения и реабилитации / Балева Л.С., Сипягина А.Е., Терлецкая Р.Н., Яковлева И.Н.,  Лаврентьева Е.Б., Кузьмина Т.Б., Соха Л.Г., Гетманова И.В., Карахан Н.М., Зотова С.А., Бондаренко Н.А., Прошина Е.В., Аклеев А.В., Остроумова Е.В., шалагинов С.А., Кристинина Л.Ю., Пулатова М.К., Шарыгин В.Л., Сусков И.И. // Пособие для врачей - М., 2004. - 12 с.
48. Йододефицитные состояния у детей Российской Федерации / Корсунский А.А., Петеркова В.А., Балева Л.С., Шилин Д.Е., Яковлева И.Н. // Лекция  18 в Материалах Ш Российского  конгресса: Современные технологии в педиатрии и детской хирургии. - М., 26-28.10.2004. - С.340-341.
49. Дисгеномные эффекты у пациентов, подвергшихся воздействию различных доз радиойода в результате аварии на ЧАЭС / Яковлева И.Н., Сусков И.И., Балева Л.С., Шилин Д.Е. // Материалы Ш Российского  конгресса: Современные технологии в педиатрии и детской хирургии. - М., 26-28.10.2004. -  С. 400.
50. Заболевания щитовидной железы у детей ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС / Яковлева И.Н., Шилин Д.Е., Балева Л.С., Карахан Н.М. // Материалы Ш Российского  конгресса: Современные технологии в педиатрии и детской хирургии. - М., 26-28.10.2004. - С. 400-401.
51. Случай редкой врожденной опухоли (панкреатобластомы) у ребенка, рожденного от облученных родителей и проживающего на радиоактивно-загрязненной территории / Яковлева И.Н., Балева Л.С., Осипова Э.К., Коновалов А.К., Поляков В.Г., Поляковская А.И., Шишков Р.В., Сусков И.И. // Детская онкология. - 2005. - № 2.- С. 53Ц62.
52. Цитогенетические нарушения у лиц, подвергшихся воздействию радиойода в детском возрасте в результате аварии на Чернобыльской АЭС  / Яковлева И.Н., Сусков И.И., Балева Л.С., Шилин Д.Е., Поляков В.Г. // Детская онкология. - 2005. - № 3.- С. 46Ц55.
53. Интеллектуальное развитие детей, подвергшихся воздействию ионизирующей радиации / Балева Л.С., Яковлева И.Н., Герасимова А.С., Зотова С.А. // Радиационная радиобиология. Радиоэкология.  - 2005. - Т. 45. - № 6.- С. 694-699.
54. Иммунологические нарушения у пациентов, подвергшихся воздействию ионизирующей радиации в результате аварии на ЧАЭС / Яковлева И.Н., Балева Л.С., Карахан Н.М.,  Прошина Е.В. // Материалы IV Российского конгресса Современные технологии в педиатрии и детской хирургии. - М., 25-27.10.2005. - С. 289.
55. Злокачественные новообразования щитовидной железы у детей, подвергшихся воздействию малых доз радиации / Яковлева И.Н., Цымлякова Л.М. // Монографический сборник: Здоровье детей и радиация: Актуальные проблемы и решения. - Выпуск 2. -  М., 2006. - С. 83-86.
56. Дисгеномные нарушения у пациентов, подвергшихся воздействию оазличных доз радиойода в результате аварии на ЧАЭС/ Балева Л.С., Яковлева И.Н., Сусков И.И., Шилин Д.Е.// Материалы (тезисы докладов) V съезда по радиационным исследованиям (радиобиология, радиоэкология, радиационная безопасность), М., 10-14 апреля 2006. - М.-2006. - Т. 1 (секция I-V). - С. 79.
57. Иммунологические нарушения у пациентов, подвергшихся воздействию ионизирующей радиации в результате аварии на Чернобыльской АЭС / Балева Л.С., Карахан Н.М., Яковлева И.Н., Прошина Е.В. // Материалы (тезисы докладов) V съезда по радиационным исследованиям (радиобиология, радиоэкология, радиационная безопасность), М., 10-14 апреля 2006. - М.-2006. Ц Т. 1 (секция I-V). Ц С. 117.
58. Особенности иммунитета у лиц, подвергшихся воздействию малых доз ионизирующей радиации в детском возрасте / Яковлева И.Н., Балева Л.С. // Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. - 2006.- Т. 5. - № 1.- С. 22-31.
59. Организация медицинской помощи детям различных когорт наблюдения, подвергшимся воздействию малых доз радиации  / Сипягина А.Е., Балева Л.С., Пулатова М.К., Шарыгин В.Л., Сусков И.И., Бандаренко Н.А., Терлецкая Р.Н., Лаврентьева Е.Б.,  Яковлева И.Н.,  Кузьмина Т.Б., Зотова С.А. // Радиационная радиобиология. Радиоэкология. - 2006.- Т. 46. - № 3.- С. 374 - 380.
60. Рак щитовидной железы у детей и подростков. Проблемы рецидива заболевания. Старые и новые подходы к лечению. Обсуждение результатов  / Шишков Р.В., Поляков В.Г., Павловская А.И., Ротин Д.Л., Родичев А.А.,  Яковлева И.Н., Болотин М.В., Пименов Р.И., Ушакова Т.Л. // Детская онкология. - 2006. -  № 1. -  С. 46-52.
61. Клинико-морфологические особенности рака щитовидной железы у детей и подростков из областей, не загрязненных и загрязненных радионуклидами после аварии на Чернобыльской атомной электростанции / Шишков Р.В., Поляков В.Г., Павловская А.И., Яковлева И.Н., Болотин М.В., Пименов Р.И. // Детская онкология. - 2006. -  № 1. - С. 53-58.
62. Новая стратегия диагностики и лечения рака щитовидной железы у детей и подростков Шишков Р.В., Поляков В.Г., Павловская А.И., Родичев А.А., Яковлева И.Н. // Врач. - 2006. - № 13. - С. 36-40.
63. Результаты лечения рака щитовидной железы у детей и подростков / Шишков Р.В., Поляков В.Г., Павловская А.И., Родичев А.А., Яковлева И.Н., Болотин М.В., Пименов Р.И. // Детская хирургия. - 2006. - № 6. - С. 7 Ц 11.
64. Принципы профилактики и терапии метаболических нарушений у детей, подвергшихся действию радиационного фактора / Сипягина А.Е., Балева Л.С.,  Лаврентьева Е.Б., Терлецкая Р.Н.,  Яковлева И.Н., Кузьмина Т.Б., Карахан Н.М., Зотова С.А., Виноградова Т.В. // Вопросы педиатрической  фармаколологии  и нутрициологии. - 2006. Том  3. - № 4. - С.59-64.
65. The Syndrom of Ecological Disadaptation in Children, Witch Have Undergone Influence of Antropogenous Factors/ Sipyagina A.E., Baleva L.S., Terletskaya R.N., Yakovleva I.N., Lavrent'eva E.B., Kuz'mina T.B., Zotova S.A., Bondarenko N.A., Karakhan N.M.  //  Congress УInternational Society for Adaptive MedecineФ M., 21-24 June, 2006. M., 2006.- P.25.
66. Злокачественные новообразования щитовидной железы у детей, подвергшихся воздействию малых доз радиации / Яковлева И.Н., Цымлякова Л.М.  //Монографический сборник Здоровье детей и радиация: Актуальные проблемы и решения. Выпуск 2, Москва, 2006 г.- С. 83-86
67. Состояние здоровья детей, подвергшихся воздействию радиации в результате аварии на Чернобыльской АЭС. Итоги мониторинга в Российской Федерации / Балева Л.С., Яковлева И.Н. // Консилиум. - 2007. - № 1. - С-21-25.

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ

АИТ - аутоиммунный тиреоидит

АТ ТГ - антитела к тиреоглобулину

АТ МАГ - антитела к микросомальному антигену

АТ ТПО - антитела к тиреоидной пероксидазе

АОА - антиокислительная активность плазмы крови

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ГП - гидроперекиси

ДНЗ - диффузный нетоксический зоб

ДТЗ - диффузный токсический зоб

ДУЗ - узловой зоб

МД - малоновый диальдегид

ПД - поглощенная доза

РЩЖ - рак щитовидной железы

РФ - Российская Федерация

СДЗ - спорадический дисгормональный зоб

ТАБ - тонкоигольная пункционная биопсия

Т4 - тироксин

Т3 - трийодтиронин

ТГ - тиреоглобулин

ТТГ - тиреотропный гормон

ТСГ - тироксинсвязывающий глобулин

УЗИ - ультразвуковое исследование

УФО - ультрафиолетовое облучение

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЧАЭС - Чернобыльская атомная электростанция

ЩЖ - щитовидная железа

имфоциты с фенотипическими признаками следующих субпопуляций:

• CD3+ - все Т-лимфоциты
• CD4+ - хелперы/индукторы
• CD8+ - цитотоксические клетки/супрессоры
• CD4+/CD8+ - отношение хелперов/индукторов к супрессорам 
• CD16+ - естественные киллеры с маркером, опосредующим сигнал трансдукции на NK-клетки и макрофаги
• CD56+ - естественные киллеры  с GPI-связывающим маркером, опосредующим гомофильную адгезию
• CD25+ - активированные Т- и В-клетки, активированные макрофаги  с поверхностными рецепторами к IL-2
• HLA-DR+ - антигены II класса гистосомместимости, принимающие участие в презентации антигенов Т-клеткам
• CD54+ - ICAM-1, LFA-1, MAC-1, маркер адгезии
• CD11b+ - гранулоциты, моноциты, макрофаги, естественные киллеры
• CD71+ - пролиферирующие  клетки
• CD10+ - пре-В-клетки
• CD23+ - преимущественно В-клетки и презентирующие  клетки
• CD38+ - клетки, вовлеченные в лейкоцитарную активацию с маркером лполипотентной активации
• CD95+ - клетки с маркером апоптоза
• CD20+ - В-клетки и их высокодифференцированные предшественники

Ig A - иммуноглобулины класса А

Ig M - иммуноглобулины класса М

Ig G - иммуноглобулины класса Джи

Ig Е - иммуноглобулины класса Е

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине