Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Маклакова Татьяна Петровна

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

У КОРЕННОГО НАСЕЛЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ:

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ, КЛИНИЧЕСКИЕ, ГОРМОНАЛЬНО-МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ

И ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

14.01.02 Ц эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Новокузнецк - 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

профессор                                                        Колбаско Анатолий Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор                                                        Руяткина Людмила Александровна

доктор медицинских наук,

профессор                                                        Рымар Оксана Дмитриевна

доктор медицинских наук,

профессор                                                        Квиткова Людмила Владимировна

Ведущая организация:

ФГУ Эндокринологический Научный Центр Росмедтехнологий

Защита состоится л____ _____________ 2011 г. в л_____ часов на заседании диссертационного совета Д 001.029.01 при НИИ терапии СО РАМН по адресу:  630089, г. Новосибирск, ул. Б. Богаткова, 175/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке

НИИ терапии СО РАМН

       

Автореферат разослан л____ ____________2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук                                                                А.А. Кузнецов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 2001) около 2 млрд. жителей Земли живут в условиях йодного дефицита, приводящего к развитию йододефицитных заболеваний (ЙДЗ). К регионам йодной эндемии относится большая часть континентальной Европы, Африки, Южной Америки, Индия, Китай и многие другие страны (Delange F., 1986; Glinoer D., 2003; Mason J.B., Deitchier M., Gilman A., 2002; WHO, UNICEF and ICCIDD, 1994; WHO, UNICEF and ICCIDD, 1999; Verster A. 1994). Учитывая глобальность проблемы, йодным дефицитом занимаются такие международные организации как ВОЗ, Детский фонд ООН (ЮНИСЕФ), Международный Совет по контролю за йододефицитными заболеваниями (ВОЗ, ЮНИСЕФ, 1993, 2001).

В Российской Федерации более 50 млн. человек страдают различными формами заболеваний щитовидной железы (ЩЖ). За два последних десятилетия заболевания ЩЖ, опередив сахарный диабет, стали самой распространенной эндокринной патологией как у детей, так и у взрослых из-за разрушения существовавшей системы профилактики зобной эндемии в 80-90 годах, техногенного загрязнения окружающей среды, нерационального питания и др. факторов (Велданова М.В., 2000; Осокина И.В., 2002; Трошина Е.А., 2009; Шилин Д.Е., 2000, 2001, 2006). В структуре тиреоидной патологии ЙДЗ составляют 65% у взрослых и 95% у детей (Велданова М.В., 2000; Герасимов Г.А. и соавт., 2001, 2003; Дедов И.И. и соавт., 1992, 1998, 2001, 2006). Эпидемиологические исследования сотрудников Эндокринологического Научного Центра и других авторских коллективов в различных регионах России выявили снижение фактического потребления йода в два-три раза против рекомендованной нормы; значительную распространенность эндемического зоба и гипотиреоза, нарушения репродуктивного здоровья женщины и ее потомства, снижение умственного и профессионального потенциала населения (Герасимов А.Г. с соавт., 2002; Дедов И.И. с соавт., 2004, 2006; Касаткина Э.П., 1996; Свириденко Н.Ю 1999; Трошина Е.А. с соавт., 2004, 2009).

Сибирь традиционно относилась к регионам, эндемичным по зобу (Догадин С.А., 2000; Квиткова Л.В., 2005; Коломийцева М.Г., 1963; Лобыкина Е.Н., 1998; Лузина М.Г., 1998; Николаев О.В., 1955; Таранушенко Т.Е., 1999, 2003; WHO, 1960). Исследованиями по оценке ЙДЗ с использованием критериев ВОЗ с 1995 года установлен легкий и средне-тяжелый йодный дефицит в Западной и Восточной Сибири (Суплотова Л.А., 1997; Таранушенко Т.Е., 1999; Бекетова Е.В., 2000; Никитина И.Л., 2000; Савченков М.Ф. с соавт., 2002; Квиткова Л.В., 2005; Туровинина Е.Ф., 2006,). Проблема патологии ЩЖ особенно актуальна в таких районах Западной Сибири как Республики Тыва и Хакасия, где диагностирована йодная недостаточность средней и тяжелой степени (Осокина И.В., 2002; Савченков М.Ф. и соавт., 2002; Дедов И.И., 2006). Особый интерес в этих районах представляют клинико-эпидемиоло-гические исследования среди коренного населения, поскольку многочисленные литературные данные свидетельствуют об особенностях распространения и течения различных патологических процессов, в том числе заболеваний ЩЖ у коренного населения Западной Сибири (Авцын А.П., 1972, 1981; Бедный М.С.,1979; Лотош Е.А. с соавт., 1981; Колбаско А.В., 2000; Осокина И.В., 2002; Подхомутников В.М. и соавт., 2002; Климова И.И., 2005; Квиткова Л.В., 2005; Туровинина Е.Ф., 2006, 2007).

В Республике Алтай, соседствующей с Тывой и Хакасией, не проводилось комплексных исследований по выявлению зобной эндемии и оценке йодного дефицита с 60-х годов (Коломийцева М.Г., 1963), хотя вопрос сохранения здоровья как детей, так и взрослого населения малочисленной народности алтайцев стоит особенно остро из-за его серьезного ухудшения в последние годы и угрозы исчезновения всего алтайского этноса (Михайлова С.А., 2000).

иквидация йодной недостаточности означала бы решение одной из важнейших медицинских и социально значимых проблем человечества (ВОЗ, 2004). Внедрение разработанной программы профилактики позволило к 2002 году достичь нормального уровня потребления йода в таких странах, как Австрия, Болгария, Хорватия, Чехия, Финляндия, Германия, Исландия, Македония, Нидерланды, Норвегия, Словакия, Швеция, Швейцария, Великобритания. К 2008 году йодный дефицит также ликвидирован в Грузии, Армении, Туркменистане (Герасимов Г.Ф., Иванова Л., Назаров А., 2006; Федак И.Р., 2007; Сехниашвили З.Ш., 2008). Тем не менее, к 2000 году не оправдались все ожидания мирового сообщества от принятых программ по ликвидации йодной недостаточности человечества (ВОЗ, 2004; Герасимов Г.А., 2003; 2006). Полученные к настоящему времени результаты показали, что ни в одном из субъектов Российской Федерации медиана экскреции йода с мочой не соответствует норме, а эндемический зоб имеют около 20% жителей России. Особого внимания требует население сельских территорий, характеризующихся большей напряженностью йодного дефицита из-за ряда социально-бытовых факторов, а также организации медицинской помощи сельскому населению (Квиткова Л.В., 2005; Торопов Д.И., 2009).

Большая часть населения Республики Алтай проживает в сельской местности с горным рельефом, определяющим относительную изолированность, придерживается национальных традиций питания. Социально-эконо-мический кризис 90-х годов и сложившаяся система организации медицинской помощи сельскому населению послужили предпосылками для роста распространенности тиреоидной патологии и изучения заболеваний ЩЖ на модели сельского коренного населения юга Республики Алтай, что и определило цель и задачи настоящего диссертационного исследования. Исследование проводилось в рамках региональной программы №СШ-ПИ-09863 от 02.03.99 г. Республика Алтай - экология человека среднегорья Сибири.

Цель исследования: изучить эпидемиологические, клинические и гормонально-метаболические аспекты заболеваний щитовидной железы у коренного населения юга Республики Алтай и обосновать пути совершенствования системы профилактики и организации лечебно-диагностической помощи сельскому населению с оценкой их эффективности.

Задачи исследования

1. Провести анализ распространенности заболеваний ЩЖ; оценить тяжесть йодной недостаточности и зобной эндемии у коренного сельского населения юга Республики Алтай.
2. Оценить воздействие возрастных, половых, профессионально-производственных и территориальных факторов на развитие диффузного зоба (ДЗ); дать сравнительную характеристику состояния здоровья сельского населения при заболеваниях щитовидной железы в субэтносах теленгиты и алтай-кижи.
3. Исследовать гормональный статус при ДЗ и аутоиммунном тиреоидите (АИТ), а также у практически здоровых детей и взрослых у теленгитов и алтай-кижи.
4. Определить показатели гуморального и специфического аутоиммунитета при АИТ и ДЗ, а также у практически здоровых детей и взрослых.
5. Провести сравнительный анализ параметров гемограммы и показателей белкового, углеводного, липидного, ионно-минерального обменов в субэтнических группах детей и взрослых с патологией ЩЖ и без таковой.
6. Оценить выраженность йодной недостаточности у детей теленгитов и алтай-кижи за период 1999-2009 гг. и эффективность йодной профилактики.
7. Разработать перспективную модель профилактики йодного дефицита и организации лечебно-диагностической помощи сельскому коренному населению Республики Алтай, включающую регионально ориентированные дифференцированные лечебно-профилактические программы.

Научная новизна. Впервые с позиций системного подхода в селах юга Республики Алтай исследовано состояние здоровья коренного сельского населения во взаимосвязи с особенностями гормонального и иммуно-метаболического статуса. Проведен анализ распространенности и структуры заболеваний ЩЖ и выявлены внутренние и внешне-средовые факторы их развития. Дана характеристика состояния здоровья при патологии ЩЖ у детей и взрослых в субэтнических группах алтайцев.

Впервые определены тяжесть зобной эндемии и степень выраженности йодного дефицита на юге Республики Алтай при отсутствии системы профилактики с 80-х годов. Отмечено несоответствие между тяжелой степенью зобной эндемии и умеренным йодным дефицитом в субэтносе алтай-кижи низкогорья и соответствие средних степеней выраженности зобной эндемии и йодного дефицита в субэтносе теленгитов алтайского высокогорья.

Впервые выявлены особенности гормонального тиреоидного спектра в субэтнических группах как детей, так и взрослых, проживающих в контрастных природно-климатических условиях. Полученные данные свидетельствуют о выраженной адаптационной способности ЩЖ в субэтносе теленгитов алтайского высокогорья.

Впервые установлена разная выраженность общего и специфического гуморального иммунитета в субэтнических группах с большей напряженностью у теленгитов алтайского высокогорья. При патологии ЩЖ изменения параметров общего и специфического гуморального иммунитета более значимы и отчетливее проявляются у теленгитов. Наиболее демонстративные изменения уровней иммуноглобулинов основных классов, а также антител к тиреоглобулину классов G и М, антител к тиреопероксидазе определены у теленгитов с АИТ и ДЗ с гипотиреозом. Впервые показаны изменения концентрации белков с антипротеазной активностью при заболеваниях щитовидной железы, различающиеся в субэтносах. У теленгитов при эутиреоидном зобе снижены концентрации 2-макроглобулина и повышены концентрации ассоциированного с беременностью 2-гликопротеина. Эти изменения более отчетливы при ДЗ с гипотиреозом и АИТ. В субэтносе алтай-кижи при тиреоидной патологии показатели белков не изменялись. У практически здоровых теленгитов концентрации 2-макроглобулина, а также 1-антитрипсина, гаптоглобина и лактоферрина статистически значимо выше, чем у практически здоровых алтай-кижи.

Определена функциональная напряженность системы эритропоэза у детей и взрослых женщин субэтноса теленгитов высокогорья с развитием латентного железодефицита при эутиреоидном ДЗ, зобе с гипотиреозом и АИТ. В субэтносе алтай-кижи как у практически здоровых, так и с тиреоидной патологией (эутиреоидный ДЗ, зоб с гипотиреозом, АИТ) отсутствовали изменения параметров феррокинетики.

Впервые изучены показатели минерального обмена и электролиты сыворотки крови при патологии ЩЖ и без таковой у детей и взрослых алтайского этноса. Выявлены особенности их концентраций в зависимости от субэтнической группы.

Проведен мониторинг зобной эндемии и йодного дефицита у детей в субэтносах юга Республики Алтай за период 1999-2009 гг., показавший необходимость усиления организационных мероприятий по проведению массовой профилактики пищевой йодированной солью. Научно обоснована необходимость разработки и внедрения организационно-функциональной модели профилактической и лечебно-диагностической помощи сельскому коренному населению с регионально ориентированными дифференцированными программами.

Практическая значимость. Установлены показатели распространенности диффузного и узлового зоба, гипотиреоза, аутоиммунного тиреоидита у детей и взрослых в субэтнических группах теленгитов и алтай-кижи, составившие основу для объективного планирования эндокринологической помощи в Республике Алтай. Отмеченная вариабельность патологии ЩЖ в разновозрастных группах субэтносов определяет необходимость участия эндокринологов при проведении профосмотров.

Полученная при исследовании уточненная информация о встречаемости заболеваний ЩЖ у коренного населения детей и взрослых дает возможность проводить сравнительный анализ частоты тиреоидной патологии в разных популяциях в России и за рубежом.

Данные мониторинга зобной эндемии и йодного дефицита в 2005-2006 гг. показали необходимость усиления организационных мероприятий в целях повышения эффективности популяционной профилактики йодированной солью в селах юга Республики Алтай. Обоснована разработка дифференцированного подхода к профилактике йодной недостаточности с учетом выраженности зобной эндемии, иммунометаболических особенностей, традиционного национального характера питания в субэтносах. Результаты исследования использованы при составлении регионально ориентированной программы Контроль и профилактика заболеваний, связанных с дефицитом йода в Республике Алтай.

Материалы работы позволяют расширить существующие представления об особенностях взаимодействия внутренних и внешне-средовых факторов в формировании заболеваний ЩЖ на примере субэтноса теленгитов Республики Алтай.

Результаты проведенного комплексного исследования в алтайской популяции позволяют рекомендовать данный системный подход при проведении аналогичных научных изысканий в других этнических группах в местах их компактного проживания.

Данные исследования используются при обучении специалистов в области эндокринологии, педиатрии, социальной гигиены и организации здравоохранения на кафедрах ГОУ ДПО НГИУВ и Горно-Алтайского государственного университета.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования были взяты за основу при разработке региональных мероприятий по профилактике и реабилитации ЙДЗ у населения Республики Алтай (утверждены зам. министра здравоохранения Республики Алтай, акт внедрения от 16.11. 2009). На основании материалов диссертации разработаны и внедрены в практику здравоохранения Республики Алтай документы: методические рекомендации Йододефицитные состояния. Особенности профилактики эндемического зоба в Горном Алтае (утверждены зам. министра здравоохранения Республики Алтай, акт внедрения №432 от 05.02. 2010); методические рекомендации Параметры сывороточных белков и гемограммы в разных этнических группах населения зобно-эндемического региона (утверждены зам. министра здравоохранения Республики Алтай, акт внедрения №433 от 05.02.2010).

Материалы исследования используются в деятельности Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по республике Алтай (утверждены руководителем Управления Роспотребнадзора по Республике Алтай, акт внедрения от 26.02.2010).

Результаты исследования внедрены в учебный процесс по курсу основ медицинских знаний Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Горно-Алтайский государственный университет (акт внедрения от 13.01. 2010); в систему дополнительной профессиональной подготовки врачей эндокринологов, педиатров, диетологов, врачей общеврачебной практики на кафедрах Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования Новокузнецкий институт усовершенствования врачей (акты внедрения от 2009 и 2010гг).

Получены патенты на изобретения №2315322 от 20.01.08 Способ дифференциальной диагностики различных аутоиммунных поражений щитовидной железы и №23234243 от 27.04.08 Способ оценки эффективности лечения аутоиммунного тиреоидита.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на 2-м Всероссийском тиреоидологическом конгрессе Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы (Москва, 2002); Всероссийской научно-практической конференции Компенсаторно-приспособительные процессы: фундаментальные и клинические аспекты (Новосибирск, 2002); Всероссийской научно-практической конференции Клиническая эндокринология - достижения и перспективы (Санкт-Петербург, 2003); 2-й Сибирской конференции эндокринологов Эндокринология Сибири (Красноярск, 2003); 3-м Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2004); научно-практи-ческой конференции Современные технологии в здравоохранении как эффективный путь повышения качества медицинской помощи. Проблемы и решение (Кемерово, 2004); Всероссийской научно-практической конференции Компенсаторно-приспособительные процессы: фундаментальные и клинические аспекты (Новосибирск, 2004); 3-м Всероссийском тиреоидологическом конгрессе (Москва, 2004); Итоговой научной конференции Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири (Красноярск, 2004); Межрегиональном научно-практическом конгрессе Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных (Пенза, 2006); Национальном конгрессе терапевтов Новый курс - консолидация усилий по охране здоровья нации (Москва, 2006); V Всероссийском конгрессе эндокринологов Высокие медицинские технологии в эндокринологии (Москва, 2006); Региональной научно-практической конференции Актуальные проблемы охраны здоровья и вопросы медицинского образования (Новокузнецк, 2008); научно-практической конференции Южно-Кузбасского отделения ассоциации эндокринологов РФ (Новокузнецк, 2009); на Ученом Совете Кузбасского научного центра (Кемерово, 2010).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Тиреоидная система коренного населения в селах юга Республики Алтай характеризуется высокой распространенностью диффузного зоба. Наибольшая частота ДЗ установлена среди детского и женского населения субэтноса алтай-кижи низкогорья.
2. Гормональный фон при ДЗ и АИТ у детского и взрослого населения субэтноса теленгитов отличается большей стабильностью параметров, отражающих адаптационную способность ЩЖ к условиям алтайского высокогорья. Теленгиты с заболеваниями ЩЖ характеризуются большей напряженностью гуморального и специфического иммунитета.
3. У коренного населения субэтноса теленгитов система эритропоэза более адаптирована к условиям высокогорья. У женщин теленгитов с ДЗ и АИТ развивается анемия в отличие от женщин алтай-кижи.

У теленгитов высокогорья с ДЗ, зобом с гипотиреозом и АИТ изменены концентрации белков с антипротеазной активностью в отличие от алтай-кижи. У практически здоровых теленгитов в сравнении с практически здоровыми алтай-кижи установлены более высокие концентрации белков с антипротеазной активностью и белков острой фазы воспаления.

4. Мониторинг йодной недостаточности у детей за период 1999-2009 гг. подтверждает необходимость популяционной профилактики йододефицита как важного пути сохранения здоровья коренного населения. Разработана перспективная модель профилактики йодной недостаточности и организации лечебно-диагностической помощи сельскому коренному населению Республики Алтай, включающая регионально ориентированные дифференцированные лечебно-профилактические программы.

Публикации. По теме исследования имеется 31публикация в отечественной и зарубежной печати; в изданиях, рекомендованных ВАК, - 13 работ. Получены патенты на изобретения № 2315322 и № 2323443 от 20 января и 27 апреля 2008 года соответственно.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 327 страницах машинописного текста (текстовая часть), включает введение, обзор литературы, главу материалы и методы исследования, 5 глав с результатами собственных исследований и их обсуждением, заключение, выводы, практические рекомендации и приложения. Список цитируемой литературы включает 384 работы, из них 265 отечественных и 119 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 84 таблицами, 43 рисунками.

ичный вклад автора заключается в определении цели, задач, объема, программы, выборе объектов и методов исследования, разработке анкет, самостоятельном сборе информации во всех экспедициях; формировании электронной базы данных первичного материала; проведении его анализа, статистической обработке, обобщении и внедрении результатов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диссертация выполнена на кафедре эндокринологии и диабетологии (зав. кафедрой д.м.н., профессор Брызгалина С.М.) ГОУ ДПО Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей в соответствии с планом научно-исследовательской работы, а также в рамках региональной программы № СШ-ПИ-09863 от 02.03.99г. Республика Алтай - экология человека среднегорья Сибири. Исследование включало серию экспедиций коллектива сотрудников 17 кафедр Новокузнецкого ГИУВ с участием 37 специалистов. Поскольку более 80% населения Республики Алтай живут в сельской местности, мы остановили свой выбор на изучении только сельской популяции алтайцев. Выбор сел основывался на принципе этнической гомогенности населения и отсутствия пришлого населения.

Объектом исследования было коренное население сел юга Республики Алтай, принадлежащее к двум субэтническим группам теленгиты и алтай-кижи, сохранившим традиционный для них образ жизни и относящимся к южно-алтайскому этносу (монголоиды). Из общей популяции 3157 человек в возрасте от 1 года до 70 лет и старше, проживающих в селах, обследовано 1233, или 39%. Теленгиты (с. Балыктуюль Улаганского района) проживают на высоте более 2000 м над уровнем моря в климатических условиях, приравненных к районам Крайнего Севера. Алтай-кижи (с. Шашикман и Кулада Онгудайского района) живут в долине низкогорья в условиях континентального климата на высоте 500 м над уровнем моря. Из 1557 жителей с. Балыктуюль обследовано 667 человек (42,8%), а из 1600 алтай-кижи - 566 человек (35,4%) с соотношением мужчин и женщин, соответствующим официальным спискам сельских Советов (случайная выборка). Все обследованные были распределены на 10 возрастных групп: до 5 лет, 6-12, 13-18, 19-29, 20-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60-69, 70 и более лет, а также 8 социально-профессиональных групп: дети до 7 лет, учащиеся, служащие, сельскохозяйственные рабочие, животноводы, работники автотранспорта, пенсионеры, не работающие.

Рандомизация исследования состояла в случайной посемейной выборке каждой третьей семьи. Выборка была репрезентативна, то есть соответствовала по основным характеристикам изучаемой популяции как по возрасту, полу, так и социально-профессиональной принадлежности. Выборка детей была сформирована включением в исследование практически каждого второго ребенка в препубертатном возрасте (не менее 45%) и практически всех подростков пубертатного возраста (не менее 85%). Для унифицирования результатов была разработана единая для всей экспедиции стандартизованная карта эпидемиологического обследования, состоящая из 5 блоков вопросов. Первый блок содержал паспортные данные, национальность, место рождения и время проживания в данной местности. Второй блок включал информацию об образовании, жилищных условиях. В третьем блоке описывались характер и условия труда, а в четвертом - характер питания с детализацией набора продуктов, количества потребляемой соли йодированной и не йодированной, сахара, жидкости. В пятом блоке приводились все антропометрические данные. В соответствии с целью и задачами исследования использовалась Анкета эндокринолога, позволяющая уточнить жалобы, анамнез заболевания и жизни, данные клинического обследования.

После обследования рандомизированной выборки и оценки состояния здоровья сформированы группы детей препубертатного и пубертатного возрастов (соответственно 6-12 и 13-18 лет) и взрослых с патологией щитовидной железы. Основным критерием включения в опытные группы было наличие зоба, выявляемого пальпаторно и при ультразвуковом исследовании. Каждая из групп в соответствии с классификацией ВОЗ 2001 г была разделена по степени увеличения щитовидной железы на 1 и 2 ст., а также на мужскую и женскую подгруппы. После получения результатов гормонального исследования и определения антител к ткани щитовидной железы были выделены группы с гипотиреозом и с аутоиммунным тиреоидитом. В группы с АИТ были включены пациенты с уровнем ТТГ выше 10 мЕд/л и высоким уровнем антител к ткани ЩЖ. Критерии исключения - сопутствующая эндокринная патология (сахарный диабет, заболевания надпочечников и ожирение), а также тяжёлая соматическая патология печени и почек, аллергические заболевания. В качестве контроля были сформированы группы детей и взрослых без патологии ЩЖ и признанные всеми членами врачебной экспедиции как практически здоровые. Опытные и контрольные группы (группы сравнения) формировались по одним и тем же критериям включения/исключения и были сопоставимы по полу и возрасту. На основе полученных данных во всех возрастных и социально-профессиональных группах населения были рассчитаны показатели распространенности выявленной патологии в промилле. Структура патологии рассчитывалась в процентах.

абораторные методы исследования

Функциональная оценка ЩЖ проводилась по уровням тиреотропного гормона и гормонов ЩЖ - общего тироксина (Т4), общего трийодтиронина (Т3) иммуноферментым методом (Вектор-Бест, Россия). Для оценки выраженности периферического дейодирования использовали индекс периферической конверсии - ИПК, определяемый по формуле:

Мы оценивали показатели тиреоидного спектра и антитела к ткани ЩЖ у детей и взрослых по базе данных, включающей гормональные и другие биохимические параметры, полученные методом случайного отбора. В обследование включался практически каждый второй посписочного состава.

Гемограмма оценивалась стандартными рутинными методами с подсчётом лейкоцитарной формулы, количества тромбоцитов и ретикулоцитов. Исходный уровень метаболизма гранулоцитов периферической крови определялся по уровню миелоидной пероксидазы, щелочной фосфатазы, гликогена и содержанию катионно-лизосомальных белков (Кост Е.А., 1975; Меньшиков В.В., 1987). Параметры феррокинетики оценивались по уровню сывороточного железа, общей железосвязывающей способности (ОЖСС), латентной железосвязывающей способности (ЛЖСС), коэффициенту насыщения трансферрина (КНТ) феррозиновым методом с использованием диагностических наборов фирмы Teco (США) на анализаторе ФП-901 Labsystems (Финляндия), и белков, принимающих участие в феррокинетике - гаптоглобина и лактоферрина. Определение концентрации лактоферрина (ЛФ) в сыворотке крови производилось твердофазным иммуноферментным методом на тест-системах Лактоферрин - стрип (Вектор-Бест, Новосибирск, Россия) по инструкции изготовителя. Результаты иммуноферментного анализа регистрировали на микропланшетном ридере Bio-Rad Model 3550-UV (Bio-Rad Lab., США). Уровень гаптоглобина (ГБ) определяли иммунотурбидиметрическим методом с использованием моноспецифических кроличьих антисывороток против данного белка (Зорин Н.А. и соавт., 1992). Гуморальный иммунитет оценивался по концентрации общих иммуноглобулинов основных классов (G, A, M) методом радиальной иммунодиффузии в геле, также определялось количество специфических антител к тиреоглобулину и тиреопероксидазе иммуноферментным методом фирмы ЗАО Алкор-БИО (Россия). Дополнительно определялись первичные антитела к тиреоглобулину класса IgМ, и вторичные антитела класса IgG методом ИФА при помощи твёрдофазного иммуноферментного анализа в нашей модификации (Аппельганс Т.В. и соавт., 2005). Концентрацию 2-макроглобулина (МАГ) и ассоциированного с беременностью 2-гликопротеина (АБГ) в сыворотке крови определяли методом низковольтного ракетного иммуноэлектрофореза с использованием моноспецифических антисывороток против данного белка (Вееке Б., 1977; Зорин Н.А. и соавт., 1992). Для определения большей части общепринятых биохимических показателей использовали наборы фирмы Spinreact (Испания) на полуавтоматическом биохимическом анализаторе STAT-FAX 1904+, с проточной кюветой Mosquito (Awareness Technology nk., США). Концентрация йода в моче определялась в разовых порциях мочи церий-арсенитным методом.

Ультразвуковое исследование ЩЖ в горизонтальном положении (аппарат Aloka SSD-500, работающий в реальном масштабе времени с линейным датчиком 7,5 Мгц.). Определяли размеры и объем ЩЖ (формула J. Brunn и соавт., 1981 г), оценивали ее эхогенность и структуру. У детей препубертатного возраста объем ЩЖ сравнивали с нормативами, рассчитанными относительно площади поверхности тела (ППТ) обследуемого ребенка в зависимости от пола (Zimmerman M.В. et al. 2003), а у подростков - с нормативами ВОЗ (2001). У взрослых, согласно международным нормативам, увеличение ЩЖ определялось в том случае, если объем железы у женщин превышал 18 мл, а у мужчин - 25 мл.

Проспективный этап работы включал обследование детского населения и их семей в 2005-2006 гг. и 2009 г. после возрождения системы популяционной профилактики йодной недостаточности. Эффективность последней оценивалась как по концентрациям йодурии у детей и подростков тех же сел в 2005-2006 гг. и 2009 г., так и оценке количества домохозяйств, постоянно использующих йодированную соль.

Таблица 1. Объем первичных материалов и методов исследования

№ п/п	Методы обследования	Количество иц
1	Общее медицинское обследование и анкетирование первоначальный этап/этапы контроля эффективности профилактических мероприятий	1233/906/117
2	Пальпаторное исследование щитовидной железы	2256
3	УЗИ ЩЖ: этап первоначальный/этап контроля эффективности профилактических мероприятий	529/454
4.	Гематологические исследования	1233
4.1. 4.2. 4.3. 4.4.	Тиреоидные гормоны и ТТГ Антитела к тиреоглобулину (АТ-ТГ) Антитела к тиреоглобулину классов иммуноглобулинов G и М (АТGТГ/АТМТГ) Антитела к тиреопероксидазе	671 592 126/126 215
4.5.	Показатели белкового обмена, липидного, углеводного обменов	1233
4.6.	Позитивные (гаптоглобин, 1-антитрипсин, лактоферрин) и негативные (альбумин, 2-макроглобулин) реактанты воспаления в сыворотке крови	232
4.7.	Иммуноглобулины (Ig G, Ig A, IgM) в сыворотке крови	1233
4.8.	Микроэлементы сыворотки крови	1233
5.	Содержание йода в моче	650

Статистическая обработка. Выбор центральных характеристик исследуемых количественных данных осуществляли после изучения формы их распределения. Оценку различия от распределения Гаусса проводили по критерию согласия Колмогорова-Смирнова. Рассчитывали среднее значение показателя и его 95% и 75% доверительные границы, ошибку среднего, а также медианы и 25%-75% пределы колебаний значений. Рассчитывали абсолютные и относительные частоты качественных признаков. Оценку различий частот проводили непараметрическим критерием 2, а при нормальном распределении - критерием Стьюдента. При проверке гипотез различия считались достоверными при достигнутом уровне значимости р<0,05. При корреляционном анализе рассчитывали коэффициенты корреляции Пирсона и Спирмена, а также значимость их отличий от нуля. Диагностическая информативность лабораторных тестов оценивалась методом бинарной логистической регрессии с графическим отображением данных в виде ROC кривых (receiver-operator characteristic curve).

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программ SPSS 15.0. и STATISTICA 6.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Распространенность патологии щитовидной железы среди детей и взрослых южно-алтайской популяции

Распространенность ДЗ среди детей и подростков при пальпаторном исследовании была высокой, подтверждалась данными УЗИ ЩЖ и менялась в зависимости от пола, возраста и субэтнической принадлежности. Результаты исследования частоты ДЗ в субэтносах юга Республики Алтай представлены в таблице 2. В рекомендованном ВОЗ линдикаторном возрасте (7-12 лет) частота ДЗ в южно-алтайской популяции соответствовала эндемии средней тяжести (281,424,6Й). Распространенность ДЗ у алтай-кижи были наибольшей и отражала тяжелую степень зобной эндемии, тогда как у теленгитов - в 1,4 раза меньше, соответствуя эндемии средней тяжести. Частота зоба заметно увеличивалась в пубертатном и молодом возрасте: была в 2 раза выше у подростков алтай-кижи и лишь в 1,2 раза - у подростков теленгитов. Частота встречаемости ДЗ у детей младшего и старшего возрастов южно-алтайского этноса близка к результатам исследователей, полученным по Западной Сибири (Селятицкая В.Г. с соавт., 2003; Квиткова Л.В., 2006; Туровинина Е.Ф., 2007) и Восточной Сибири (Осокина И.В., Манчук И.Е., 1999; Савченков М.Ф. и соавт., 2002; Осокина И.В., 2003).

В таблице 2 показано, что частота встречаемости ДЗ у детей и взрослых в южно-алтайской популяции статистически значимо не различалась и соответствовала тяжелой зобной эндемии. Однако в субэтносах установлены убедительные отличия распространенности ДЗ у детей и взрослых. У алтай-кижи распространенность ДЗ у детей была в 2 раза выше, чем у взрослых; у теленгитов частота зоба оказалась не только ниже в сравнении с алтай-кижи, но и практически не различалась у детей и взрослых. Субэтносы различались и по частоте встречаемости ДЗ в разновозрастных группах. У алтай-кижи частота ДЗ была наибольшей в пубертатном возрасте и в интервале 19-29 лет и отчетливо снижалась в 1,5-2 раза в каждом последующем десятилетии жизни до 100,054,8Й к 60-69 годам. У теленгитов соответствующие показатели были не только в 2 раза ниже, чем у алтай-кижи, но и отличались убедительной стабильностью независимо от возраста (в среднем 300-350Й).

Таблица 2. Распространенность диффузного зоба в субэтносах высоко- и низкогорья Республики Алтай (Йm)

№ п/п	Возраст, ет	Мужчины высокогорья	Женщины высокогорья	Всего	Мужчины низкогорья	Женщины низкогорья	Всего
		1	2	3	4	5	6
1	6-12	121,232,7	361,946,8 21-2=14,68 р=0,000	245,135,0	323,157,94 21-4=8,73 р=0,003	353,859,25	338,541,56
2	13-18	152,237,2	555,667,5 21-2=14,68 р=0,000	301,437,9	529,469,2 21-4=21,02 р=0,000	850,056,5 22-5=7,86 р=0,005 24-5=9,03 р=0,003	670,349,3 23-6=29,45 р=0,000
3	все дети	136,125,1	427,739,1	268,623,7	413,845,7 21-4=28,92 р=0,000	542,948,3	475,633,6 23-6=24,55 р=0,000
4	19-29	181,881,9	434,873,0	352,957,8	368,4110,1	767,465,1	645,261,0
5	30-39	200,073,0	349,259,7	301,147,5	260,991,5	543,966,0	462,555,7
6	40-49	187,596,0	339,362,8	305,654,0	85,745,9	412,555,0	313,043,1
7	50-59	90,986,3	333,3156,7	200,789,4	90,986,3	176,591,1	142,965,6
8	60-69	166,7149,7	454,5150,0	352,9115,7	Ц	166,786,4	125,066,3
9	70 и старше	-	Ц	Ц	Ц	Ц	Ц
10	Все взрослые	166,738,6	369,035,1	303,427,5	166,736,3	457,833,2	367,026,5
11	Всего	145,920,7	396,024,3 2=65,37; р=0,000	283,917,9	298,231,0	484,827,5	410,621,0

Встречаемость зоба у женщин была выше, чем у мужчин с меньшими различиями у алтай-кижи (в 1,3-2 раза) в сравнении с теленгитами (в 2,5-3 раза).

У алтай-кижи встречаемость ДЗ 1ст. и ДЗ 2ст. была практически одинаковой (рис. 1 и 2). В субэтносе теленгитов у детей, подростков и молодых людей до 29 лет в основном диагностировался ДЗ 1ст; с возрастом отмечен рост ДЗ 2ст. с его явным преобладанием после 50 лет за счет АИТ у женщин.

Рис. 1. Распространенность ДЗ 1 ст. у жителей Республики Алтай.

Рис. 2. Распространенность ДЗ 2 ст. у жителей Республики Алтай.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы. Показатели частоты ДЗ у детей и взрослых в субэтносах статистически значимо не различались с данными пальпаторного обследования. Средние значения объемов ЩЖ и их медианы в субэтнических группах детей препубертатного возраста представлены в таблице 3. Объемы ЩЖ статистически значимо не различались в разнополых группах представленных возрастных интервалов, хотя наблюдалась тенденция к несколько большим величинам у девочек в каждом субэтносе. В более старших группах (8-10 и 11-12 лет) у детей алтай-кижи средние объемы ЩЖ были отчетливо больше, чем у теленгитов за счет показателей девочек.

В пубертатном периоде средние значения объемов ЩЖ мальчиков и девочек одного возраста статистически значимо не различались (табл. 4). В группах алтай-кижи обоего пола в сравнении с теленгитами определены несколько большие величины объемов ЩЖ, хотя статистически значимые различия установлены только для объединенных по полу субэтнических групп как среди 13-15 летних, так и в интервале 16-18 лет.

Таблица 4. Средние значения объемов щитовидной железы и медианы в субэтнических группах детей пубертатного возраста

Пол	Весь южно-алтайский этнос		Теленгиты высокогорья		Алтай-кижи низкогорья
	1	2	3	4	5	6
	13-15	16-18	13-15	16-18	13-15	16-18
М	n=23 14,240,96 m=13,8	n=24 16,440,92 m=15,7	n=8 12,861,45 m=12,7	n=10 15,280,91 m=15,5	n=15 14,450,97 m=14,7	n=14 16,780,66 m=17,05
Д	n=32 15,560,88 m=15,4	n=31 17,200,86 m=16,8	n=17 14,871,05 m=13,9	n=15 16,361,23 m=16,8	n=15 16,750,62 m=16,8	n=16 17,840,68 m=17,5
Все	n=55 14,760,66 m=14,8	n=55 16,480,70 m=16,7	n=25 13,760,84 m=13,4	n=25 15,90,83 m=16,3	n=30 15,750,58 m=15,9 t3-5=2,0; р=0,05	n=30 17,760,47 m=17,3 tмд=2,6; р=0,009 t4-6=2,0; р=0,047

tмд - показатель отличий в одновозрастных группах мальчиков и девочек

t3-5 и t4-6 - показатель отличий в субэтнических группах одного возраста

Таблица 3. Средние значения объемов щитовидной железы и медианы детей препубертатного возраста в южно-алтайском этносе и субэтнических группах

Пол	Весь южно-алтайский этнос			Теленгиты высокогорья			Алтай-кижи низкогорья
	1	2	3	4	5	6	7	8	9
	6-7	8-10	11-12	6-7	8-10	11-12	6-7	8-10	11-12
М	n=19 6,110,27 m=5,7	n=27 7,460,39 m=7,2	n=18 10,020,66 m=9,7	n=11 5,490,40 m=5,3	n=18 6,830,43 m=6,6	n=12 9,320,76 m=9,15	n=8 6,770,60 m=6,3	n=9 8,720,64 m=8,8 Т5-8=171 р=0,022	n=6 11,431,117 m=10,7
Д	n=19 5,810,36 m=5,5	n=26 8,760,43 m=8,65	n=20 11,590,54 m=11,5	n=11 6,030,52 m=5,85	n=17 8,100,53 m=7,5	n=12 10,570,59 m=10,9	n=8 6,640,66 m=5,8	n=9 10,00,58 m=9,7 Т5-8=161 р=0,033	n=8 13,110,757 m=13,2 Т6-9=107 р=0,032
Все	n=38 5,930,40 m=5,6	n=53 8,110,30 m=7,8 Т1-2=493,5; р=0,003	n=38 10,840,43 m=10,75 Т2-3=961,5; р=0,000	n=22 6,110,27 m=5,75	n=35 7,450,35 m=7,2 Т4-5=493,5; р=0,003	n=24 9,940,49 m=9,85 Т5-6=961,5; р=0,000	n=16 6,710,43 m=5,8	n=18 9,360,45 m=9,1 Т5-8=647 р=0,003 Т7-8=123; р=0,000	n=14 12,400,667 m=12,15 Т6-9=355 р=0,014 Т8-9=312,5; р=0,002

Объемы ЩЖ детей обоего пола южно-алтайской популяции соответствовали верхним пределам нормальных значений (97-й перцентиль) объемов ЩЖ детей территорий нормального йодного обеспечения (Delang et al. F., 1997) и были выше стандартных нормативов тиреоидного объема в зависимости от площади тела Zimmerman M.B. et al., 2001 (WHO/ICCIDD).

Структурные изменения при УЗИ ЩЖ определялись у половины детей, с большей частотой у алтай-кижи. В пубертатном возрасте структурно-морфологические изменения, характерные для йододефицитных состояний, определялись чаще, чем в препубертатном.

Узловой зоб в субэтносах. У детей при пальпаторном и ультразвуковом исследовании узловые образования не обнаруживались, тогда как среди взрослого населения южно-алтайской популяции частота встречаемости узлового зоба составляла 41,48,0Й: у теленгитов - 28,98,4Й и алтай-кижи - 52,012,1Й, преимущественно у женщин (82-87%). Все узловые образования у теленгитов высокогорья были одиночными, располагались в толще паренхимы, реже по задней поверхности и нередко сочетались с кистозной дегенерацией ЩЖ, не превышая в диаметре 2 см. У женщин алтай-кижи диагностировался не только узловой, но и многоузловой зоб. Показатели распространенности узлового и многоузлового зоба различались не только в алтайских субэтносах, но и при сравнении с другими этническими народностями: оказались ниже, чем у телеутов (Оленева И.Н., Колбаско А.В., 2006), шорцев (Квиткова Л.В., 2006), жителей Крайнего Севера (Герасимова И.Ш. и соавт., 2006).

Характеристика йодного дефицита по данным экскреции йода с мочой. Данные исследования йодурии получены при отсутствии систематической профилактики йододефицита в течение 12-15 лет.

Таблица 5. Показатели экскреции йода с мочой у детей разного возраста в субэтнических группах

№	Группы	n	Медиана экскреции йода, мкг/л	Распределение йодурии по тяжести (%m)
				0-19 мкг/л	20-49 мкг/л	50-99 мкг/л	100-300 мкг/л
1	Теленгиты препубертатного возраста	120	40,63,1	14,23,2	69,24,2	16,73,4	Ц
2	Теленгиты пубертатного возраста	87	37,52,9	18,44,1	70,14,9	11,53,4	Ц
3	Алтай-кижи препубертатного возраста	90	48,43,0	6,72,5	56,76,4	36,75,1 21-3=9,868 р=0,002	Ц
4	Алтай-кижи пубертатного возраста	60	44,43,2	5,02,8 22-4=4,53 р=0,033	66,76,2	28,35,8 22-4=5,639 р=0,018	Ц
	Все дети	357	43,462,11	11,761,66	65,832,52	22,412,19	Ц

Из таблицы 5 следует, что медиана йодурии в 1999 г соответствовала йодному дефициту средней тяжести. Показатели йодурии в пре- и пубертатном возрасте статистически значимо не различались ни в одном из субэтносов. Вместе с тем у подростков теленгитов экскреция йода, характеризующая тяжелый йододефицит (0-19 мкг/л), определялась достоверно чаще, чем у алтай-кижи. Сравнение одновозрастных субэтнических групп показало, что у теленгитов реже определялся йодный дефицит легкой степени. Полученные данные йодурии, подтверждавшие йодную недостаточность средней степени тяжести, соответствовали результатам И.И. Дедова с соавт. (2000) по оценке распространенности йодной недостаточности в 25 регионах России в детской популяции.

Ограниченное использование пищевой йодированной соли и национальные традиции питания являются приоритетными факторами в формировании йодного дефицита.

Потребление поваренной соли коренным населением юга Республики Алтай. Суточное потребление поваренной соли, в том числе с национальным чаем составляло в среднем 15,10,4 г. Большее использование соли с возрастом (в 30-39 лет на 5,0-6,5 г выше, чем в 20-29 лет), возможно, обусловлено снижением солевой чувствительности со временем. Выявлены существенные субэтнические различия в потреблении поваренной соли в субэтносах: средняя доза хлорида натрия у теленгитов составила 19,90,7 г/сут., а у алтай-кижи 9,20,4 г/сут. Анкетирование населения показало, что постоянно используют только йодированную соль 8% домохозяйств теленгитов и 17% домохозяйств алтай-кижи. На нерегулярное применение йодированной соли указывали до 10% населения в каждом субэтносе (1-3 пачки йодированной соли из 10 приобретенных). Немаловажное значение в повышенном потреблении поваренной соли теленгитами имеет постоянное испарение влаги с поверхности кожи и слизистых в условиях высокогорья и низкой влажности воздуха. Йодный дефицит усиливался особенностями питания алтайцев: преимущественным потреблением продуктов собственного производства, в основном животного происхождения.

Установленные более высокие концентрации меди (31,6 мг/кг) и кобальта (15,8 мг/кг) в сравнении с почвами РФ и СНГ (Колбаско А.В., 2000; Мальгин М.А., 1978), а также высокое содержание ртути в горно-алтайской биогеохимической провинции (Михайлова С.А., 2000; Савченков М.Ф. и соавт., 2002) и выявленный дефицит селена при обследовании коренного населения (Подхомутников В.М., 2001), несомненно, оказывают влияние на метаболизм йода и тиреоидный статус.

Некоторые анамнестические и клинические характеристики при диффузном зобе. У детей от родителей с ДЗ последний выявлялся в 2-3 раза чаще, чем в семьях без тиреоидной патологии. У детей с ДЗ в обоих субэтносах в 2,5-3 раза чаще диагностировались острые инфекционные заболевания, хроническая патология ЖКТ, болезни лор-органов; у девочек с ДЗ в 5 раз чаще, чем без зоба определялся отягощенный аллергологический анамнез. Связь частоты ДЗ с острыми и хроническими заболеваниями, возможно, обусловлена как влиянием тиреоидного гормонального дисбаланса на обменные процессы и иммунитет, так и воздействием самих инфекционных факторов на систему тиреоидного статуса. Полученные наблюдения согласуются с результатами других авторов (Свириденко Н.Ю. с соавт., 2001; Шапкина Л.А. с соавт., 2001; Щеплягина Л.А. с соавт., 2001, 2003; Яковлева И.Н. с соавт., 2003; Кравец Е.Б. с соавт., 2005). Половое развитие детей не различалось в субэтносах, но выявлена убедительная связь тиропатологии и становления репродуктивного здоровья. У девушек с ДЗ прослеживалось более позднее половое созревание и больше чем в половине случаев отмечались нарушения менструальной функции в обоих субэтносах.

Клиническая картина взрослых алтайцев с ДЗ не отличалась манифестными проявлениями нарушений функции ЩЖ. Жалобы и клинические симптомы чаще отмечались у женщин, носили неспецифический характер и выявлены у 81-88% обследуемых с ДЗ против 53-57% без зоба. Сухость и другие трофические изменения кожи больше выражены у теленгитов и чаще встречались при ДЗ 2 ст. (у 85-90%).

Для большинства представителей южно-алтайского этноса был характерен нормостенический тип телосложения независимо от пола и субэтноса; астенический вариант выявлялся в 1,4 раза чаще гиперстеничес-кого за счет женской составляющей. Выявлены фенотипические отличия в субэтносах: у теленгитов обоего пола астеническое телосложение определялось в два раза чаще гиперстенического, тогда как у алтай-кижи астенический и гиперстенический типы встречались одинаково часто независимо от пола. У теленгитов с ДЗ и особенно женщин с гипотиреозом чаще определялись гиперстенический тип телосложения и тенденция к повышению массы тела и ИМТ, увеличению окружности грудной клетки и жировых складок. Обнаруженные особенности антропометрических характеристик в южно-алтайском этносе, вероятно, обусловлены адаптационной компенсаторной перестройкой фенотипа в условиях сурового высокогорья, а также клиническими проявлениями гипотиреоза (более выраженной массой тела, пастозностью тканей).

2. Результаты исследования гормонального спектра, параметров гуморального и специфического иммунитета при тиреоидной патологии

Анализ гормонального профиля проводился у детей и взрослых с ДЗ 1 и 2 ст., а также с АИТ в сопоставлении с группами сравнения соответствующего возраста и пола. В таблицах 6 и 7 представлены показатели гормонального спектра детей обоих субэтносов. Параметры гормонов в группах сравнения соответствовали референтным значениям и практически не различались, за исключением общего тироксина, который был убедительно ниже у теленгитов высокогорья, определяя более высокий ИПК. Формирование зоба в южно-алтайском этносе характеризовалось изменением гормональных показателей, отражавших функциональную напряженность ЩЖ. У детей алтай-кижи изменения гормонального баланса по мере увеличения зоба были более демонстративными: повышалась тиреотропная стимуляция наряду с увеличением уровней Т3 сыворотки крови. Концентрации Т4 сыворотки крови при ДЗ 2 ст. имели убедительную тенденцию к снижению. У детей теленгитов гормональные показатели ЩЖ при ДЗ отличались большей устойчивостью: только при ДЗ 2ст. наблюдалась тенденция к повышению средних уровней ТТГ сыворотки крови. Сравнение концентраций гормонов в субэтносах у детей с одинаковыми размерами ЩЖ показало более высокие показатели ТТГ, Т4 и Т3 у алтай-кижи при ДЗ 1 ст.; выравнивание уровней ТТГ при ДЗ 2 ст. за счет повышения гормона у теленгитов при сохранении более высоких показателей Т4 и Т3 у алтай-кижи.

Таблица 6. Гормональный спектр детей с тиреоидной патологией в высокогорье

Группы	пол	n	№ строки	ТТГ, мЕД/л	Т4, нмоль/л	Т3, нмоль/л	ИПК, ед.
Группа сравнения	м.	19	1	2,310,24	66,982,75	2,170,32	32,382,61
	д.	15	2	2,720,38	69,613,72	2,020,17	29,023,24
	все	34	3	2,660,31	68,213,22	2,100,15	30,883,12
ДЗ1	м.	27	4	2,100,25	72,423,45	2,800,26	38,902,76
	д.	30	5	2,800,42	63,892,13	2,350,48	36,714,52
	все	57	6	2,380,23	68,802,31	2,620,24	37,922,97
ДЗ2	м.	4	7	3,700,99 р1,7=0,051 р4,7=0,041	78,835,04	2,610,21	33,462,97
	д.	10	8	3,581,77	66,472,37	1,800,34	27,022,89
	все	14	9	3,611,27	69,582,73	2,030,31	29,462,56
АИТ	м.	4	10	5,373,68 р1,10=0,040 р4,10=0,016	64,354,87	1,890,22	29,593,52
	д.	8	11	8,022,52 р2,11=0,007 Р5,11=0,000	68,033,56	2,680,22	39,452,62
	все	12	12	6,812,11 р3,12=0,002 Р6,12=0,000	65,984,02	2,220,14	33,642,51

Таблица 7. Гормональный спектр детей с тиреоидной патологией в низкогорье

Группы	пол	n	№ строки	ТТГ, мЕД/л	Т4, нмоль/л	Т3, нмоль/л	ИПК, ед.
Группа сравнения	м.	16	1	1,740,33	116,6812,45	2,180,39	18,602,60
	д.	16	2	1,920,33	113,4211,06	2,230,24	19,742,55
	все	32	3	1,870,30	114,7511,74	2,260,37	19,602,24
ДЗ1	м.	19	4	3,240,38 р1,4=0,007	118,448,90	3,560,37 р1,4=0,05	28,922,34 р1,4=0,006
	д.	21	5	3,350,41 р2,5=0,023	121,278,27	3,660,32 р2,5=0,004	29,682,65 р2,5=0,009
	все	40	6	3,220,32 р3,6=0,005	119,836,51	3,580,31 р3,6=0,008	29,401,62 р3,6=0,000
ДЗ2	м.	7	7	3,400,53 р1,7=0,015	106,3012,10	3,140,40	26,752,65 р1,7=0,037
	д.	28	8	5,100,58 р2,8=0,000 р5,8=0,015	88,256,00 р2,8=0,042 р5,8=0,003	2,770,28 р5,8=0,042	29,201,61 р1,8=0,003
	все	35	9	4,580,48 р3,9=0,000 р6,9=0,018	97,405,18 р6,9=0,010	2,900,23	28,841,34 р3,9=0,000
АИТ	м.	3	10	4,850,82 р1,10=0,002	107,206,15	2,910,37	27,224,18
	д.	5	11	5,550,70 р2,11=0,000 р5,11=0,024	103,817,51	2,630,28	26,702,27
	все	8	12	5,130,63 р3,12=0,000 р6,12=0,023	104,746,66	2,760,32	26,932,92

У взрослого населения с ДЗ и АИТ гормональные параметры по мере увеличения ЩЖ были более динамичными, чем у детей и отражали гипотиреоидную направленность (табл. 8, 9).

Изучение гормонального баланса как у детей, так и взрослых с ДЗ показало общие для субэтносов закономерности и некоторые особенности. Общими для субэтносов были практически одинаковые показатели гормонов в группах сравнения детей и взрослых, за исключением более низких уровней общего тироксина у теленгитов; нарастающая тиреотропная стимуляция ЩЖ по мере увеличения зоба с большей выраженностью у алтай-кижи; повышение уровней Т3 параллельно росту концентраций ТТГ, более демонстративное у алтай-кижи. Отличительными особенностями тиреоидного спектра теленгитов были относительная стабильность гормональных параметров при ДЗ 1 и 2 ст., отчетливее проявившаяся у детей, а также практически неизменные и более низкие уровни общего тироксина как в группах сравнения детей и взрослых, так и в когортах с зобом 1 и 2 ст. Относительно низкие уровни тироксина у теленгитов не представлялось возможным связать с гипотиреозом из-за нормальных концентраций ТТГ и отсутствия клинических проявлений гипотиреоза. Относительная устойчивость гормональных параметров теленгитов, вероятно, отражает адаптацию организма компенсаторного характера к суровым условиям окружающей среды. Более низкие уровни Т4, возможно, связаны с особенностями секреторного ответа ЩЖ на стимуляцию ТТГ, а также с активным тканевым дейодированием тироксина, сопровождаемым более низкой концентрацией гормона в сыворотке крови. Особенности гормонального статуса теленгитов высокогорья соответствуют экспериментальным работам, в которых показано снижение продукции ТТГ и одновременное уменьшение тиреоидных гормонов в условиях высотной гипоксии (Симановский Л.Н. с соавт., 1973).

Таблица 8. Гормональный спектр взрослых теленгитов с тиреоидной патологией

Группы	пол	n	№ строки	ТТГ, мЕД/л	Т4, нмоль/л	Т3, нмоль/л	ИПК, ед.
Группы сравнения	м.	19	1	1,940,42	66,362,10	2,140,25	32,183,03
	ж.	24	2	2,030,17	67,414,92	2,240,28	33,202,50
	все	43	3	2,080,33	67,033,20	2,170,20	32,372,19
ДЗ1	м.	14	4	2,570,58	70,414,30	2,730,37	37,653,37
	ж.	45	5	2,460,19	71,562,04	2,870,15 Р2,5=0,033	40,101,96 Р2,5=0,037
	все	59	6	2,550,20	71,291,84	2,840,14 Р3,6=0,006	39,511,66 Р3,6=0,009
ДЗ2	м.	7	7	2,800,63	73,915,40	2,850,22	39,114,24
	ж.	50	8	3,720,47 Р2,5=0,017 Р5,8=0,019	75,262,66	3,000,17 Р2,5=0,018	38,803,34
	все	57	9	3,610,42 Р3,9=0,008 Р6,9=0,023	75,102,41 Р3,9=0,043	2,940,15 Р3,9=0,002	39,354,10
АИТ	м.	7	10	2,931,64	66,193,30	2,220,30	33,094,04
	ж.	32	11	6,251,29 Р2,11=0,007 Р5,11=0,009 Р8,11=0,036	77,683,27	3,760,31 Р2,11=0,000 Р5,11=0,006 Р8,11=0,022	45,783,05 Р2,11=0,003
	все	39	12	5,871,25 Р3,12=0,003 Р6,12=0,002 Р9,12=0,052	76,412,96 Р3,12=0,023	3,290,28 Р3,12=0,001	41,592,15 Р3,12=0,004

Таблица 9. Гормональный спектр взрослых алтай-кижи с тиреоидной патологией

Группы	пол	n	№ строки	ТТГ, мЕД/л	Т4, нмоль/л	Т3, нмоль/л	ИПК, ед
Группы сравнения	м.	30	1	1,760,42	112,366,10	2,120,28	19,682,57
	ж.	41	2	1,830,26	116,415,92	2,270,25	20,202,50
	все	71	3	1,800,30	114,035,25	2,170,20	20,042,26
ДЗ1	м.	21	4	2,700,31	119,476,44	4,120,58 Р1,4=0,001	33,481,72 Р1,4=0,000
	ж.	69	5	2,680,19 Р2,5=0,009	117,565,05	3,450,16 Р2,5=0,000	29,320,92 Р2,5=0,000
	все	90	6	2,690,16 Р3,6=0,010	118,704,30	3,550,10 Р3,6=0,000	30,901,16 Р3,6=0,000
ДЗ2	м.	10	7	2,750,60	96,024,56	2,640,25 Р4,7=0,023	26,882,16 Р4,7=0,031
	ж.	52	8	5,160,52 Р7,8=0,009 Р2,8=0,000 Р5,8=0,000	89,189,95 Р2,8=0,030 Р5,8=0,007	3,200,22 Р2,8=0,006	34,681,74 Р5,8=0,013
	все	62	9	4,700,63 Р3,9=0,000 Р6,9=0,000	91,586,42 Р3,9=0,007 Р6,9=0,000	2,870,21 Р3,9=0,017 Р6,9=0,002	31,761,58 Р3,9=0,000
АИТ	м.	5	10	3,380,44 Р1,10=0,065	90,627,10 Р4,10=0,047	2,980,44	32,883,58 Р1,10=0,051
	ж.	13	11	6,000,93 Р2,11=0,000 Р5,11=0,000	101,338,66	2,640,24	26,782,46 Р8,11=0,037
	все	18	12	5,600,82 Р3,12=0,000 Р6,12=0,000	98,426,58	2,780,23	28,102,14

По данным гормонального исследования гипотиреоз у обследованных детей теленгитов и алтай-кижи был преимущественно субклинический, выявлялся практически с одинаковой частотой: 222,238,3 и 252,240,4Й; без статистических отличий в пре- и пубертатном возрасте. Соотношение манифестных и субклинических форм гипотиреоза показало больший удельный вес манифестных форм у алтай-кижи (1,0:2,6 против 1,0:4,2 теленгитов). Гипотиреоз у девочек в субэтносах встречался в 1,5-2 раза чаще, чем у мальчиков. Установлена связь частоты гипотиреоза и выраженности зоба: у алтай-кижи с ДЗ 2 ст. гипотиреоз встречался в 3 раза чаще, чем при ДЗ 1ст., а у теленгитов - в 2 раза чаще.

В когортах взрослых гипотиреоз диагностирован с одинаковой частотой у теленгитов и алтай-кижи (247,530,8Й и 253,127,9Й); в 80-85% случаев у женщин; преобладал субклинический вариант. При ДЗ 2 ст. гипотиреоз выявлялся у теленгитов в 5 раз, у алтай-кижи - в 2 раза чаще, чем при ДЗ 1 ст. Соотношение манифестного и субклинического гипотиреоза в субэтносах было разным: в отличие от детей у взрослых манифестный гипотиреоз чаще выявлялся у теленгитов (1,0:2,0 против алтай-кижи 1,0:3,0).

Показатели частоты гипотиреоза в южно-алтайской популяции сопоставимы с данными по соседней Тыве и другим регионам (Савченков М.Ф. с соавт., 2002; Осокина И.В. с соавт., 2003; Canaris G J. 2000), но были выше, чем в ряде отечественных и зарубежных эпидемиологических исследований (Квиткова Л.В., 2005; Vanderpump M.P. et al., 1995, 2002; и др. Hanter I et al., 2000; Hollowel J. G. et al., 2002).

Определение антител к тиреоглобулину (АТ-ТГ) и тиреопероксидазе (АТ-ТПО) в субэтносах проводилось методом случайного включения соответственно каждого второго и пятого по регистрируемому списку (49% обследованных).

Рис. 3. Частота встречаемости разных уровней антител к ткани ЩЖ в субэтносах.

На рисунке 3 показано, что нормальные концентрации АТ-ТГ и АТ-ТПО в каждом из субэтносов определялись практически с одинаковой частотой. У теленгитов нормальные концентрации АТ-ТГ и АТ-ТПО выявлены соответственно у 28,573,10% и 27,002,80%, тогда как у алтай-кижи - у 71,433,10% и 73,002,80%. Высокие уровни специфических тиреоидных антител в субэтносе теленгитов в отличие от алтай-кижи обнаруживались в 2,5 раза чаще нормальных. В разных возрастных периодах жизни соотношение частоты высоких и нормальных значений антител к ткани ЩЖ в каждом субэтносе статистически значимо не менялось, что отличало южно-алтайскую когорту, поскольку традиционным является повышение встречаемости высоких антител с возрастом (Brochyman H. et al., 1988; Mariotti S. et al., 1995; Sawin C.T., 1985). Сравнение в субэтносах частоты высоких уровней специфических антител в разном возрасте показало, что до 49 лет их высокие значения у теленгитов определялись в 3,5-6,3 раза чаще, чем у алтай-кижи, а после 50 лет в 10 раз чаще. К особенностям характеристики специфического антителоносительства к ткани ЩЖ в южно-алтайской популяции следует отнести их высокую распространенность в разном возрасте у теленгитов; субэтнические отличия их концентраций (в 2-3 раза выше у теленгитов). Установленные особенности отмечались у детей и взрослых, мужчин и женщин.

Самые высокие значения антител к ткани ЩЖ были определены у теленгитов с ДЗ и АИТ, которые превышали соответствующие показатели алтай-кижи в 3 раза. У теленгитов с эутиреоидным ДЗ средний уровень АТ-ТПО составил 357,9821,28 Ед/л против 1,040,23 Ед/л группы сравнения (р=0,000), а средний уровень АТ-ТГ - соответственно 187,7233,08 Ед/л и 24,503,57 Ед/л (р=0,003). У теленгитов с АИТ уровень АТ-ТПО соответствовал 393,9721,95 Ед/л (р=0,000 при сопоставлении с группой сравнения), а АТ-ТГ - 226,1246,18 (р=0,001). Диапазон колебаний показателей антител обоих видов при АИТ и ДЗ был значительным и минимальным в группах сравнения.

Высокие уровни антител к ткани ЩЖ в сочетании с манифестным гипотиреозом были расценены как АИТ. Последний среди детей высоко- и низкогорья был определен с частотой 17,49,3Й и 34,215,8Й, в основном у девочек; у взрослых теленгитов и алтай-кижи диагностировался в 55,615,5 и 16,66,4Й и выявлялся преимущественно у женщин. У взрослых обоих субэтносов доля гипертрофической формы АИТ составляла более 80% случаев, атрофического варианта - менее 5%.Установлена корреляционная связь между значениями ТТГ и концентрацией АТ-ТГ, ярче выраженная в высокогорье (r=0,803; р=0,03 против r=0,52; р=0,05 в низкогорье). Обращает на себя внимание высокая встречаемость антителоносительства (значения ТТГ и Т4 без отклонений от нормы): у детей теленгитов 162,433,9Й против 60,922,1Й алтай-кижи; у взрослых теленгитов - 257,630,8Й против 78,817,5Й алтай-кижи. В большинстве литературных источников приводятся сведения о меньшей распространенности АИТ (Matsuura N. et al, 1990; Hunter I., 2000; Фадеев В.В., 2004). Наши результаты согласуются с материалами по выявлению АИТ у 6% детей Ангарска и Шелехова (Савченков М.Ф., 2002), а также частоте АИТ у 6,3% женщин Горной Шории (Квиткова Л.В., 2005); у 39,7% коренных жителей юга Западной Сибири телеутов (Оленева И.Н. с соавт.,2006). Установленные параметры тиреоидного антителогенеза в южно-алтайской популяции, возможно, связаны с проживанием населения в относительно изолированных условиях, а также с особенностями гуморального иммунитета в субэтносах. Практически здоровые теленгиты отличаются наибольшими концентрациями Ig G - 20,041,06г/л против 16,700,90г/л у алтай-кижи и долевым представительством основных классов иммуноглобулинов, составляющим Ig G - 81%; Ig А - 11% и IgМ - 8% и у алтай-кижи соответственно 78%, 14% и 8%.

У теленгитов при эутиреоидном ДЗ снижается концентрация иммуноглобулинов всех классов (Ig G до 15,530,64г/л, Ig М - до 1,750,1064г/л), тогда как при АИТ уровни Ig G и Ig М повышаются до 18,110,82 и 2,130,18г/л. Вследствие особенностей параметров гуморального иммунитета было проанализировано количество специфических антител разных классов - антител к тиреоглобулину класса Ig М (АТМТГ), отвечающих за первичный иммунный ответ, и антител к тиреоглобулину класса Ig G (АТGТГ) вторичного иммунного ответа. В таблице 10 приведены показатели основных классов иммуноглобулинов и концентрации специфических антител АТМТГ и АТGТГ при ДЗ с разными уровнями ТТГ. В обоих субэтносах при гипотиреозе определялись наиболее высокие значения иммуноглобулинов Ig G и Ig М, а также наиболее высокие концентрации АТGТГ и АТМТГ. Долевая составляющая АТGТГ и АТМТГ в их суммарной концентрации в субэтносах различалась. У теленгитов с гипотиреозом увеличено относительное содержание АТGТГ до 65% против 59% при эутиреозе и 57% группы сравнения. Доля АТМТГ при этом соответственно составила 35%, 41%, и 43%. У алтай-кижи долевое представительство АТGТГ и АТМТГ при гипотиреозе, эутиреозе и в группах сравнения было несколько иным: 62 и 38%, 57 и 43%, 64 и 36%. В таблице 10 показано повышение концентраций АТGТГ и АТМТГ параллельно увеличению уровней ТТГ и иммуноглобулинов классов Ig G и Ig М, отчетливее выраженное у теленгитов.

Для верификации АИТ определены диагностические чувствительность и специфичность ряда гуморальных параметров в субэтносах. У теленгитов для диагностики АИТ установлена достаточно высокая чувствительность АТМТГ (81,7%), IgG (78,3%), IgА (80,0%), IgМ (88,3%). Выявлена высокая диагностическая специфичность таких гуморальных параметров, как АТGТГ (82,3%), АТМТГ (82,3%) в высокогорье. У алтай-кижи низкогорья значимость чувствительности и специфичности АТGТГ и АТМТГ для диагностики АИТ оказалась отчетливо ниже, но определена высокая чувствительность общего IgG (90,1%).

Таблица 10. Показатели концентраций общих иммуноглобулинов и специфических антител к тиреоглобулину в субэтносах с диффузным зобом и разными уровнями тиреотропного гормона

Показатели	ТТГ больше 4,00 мЕД/л		ТТГ 0,40-3,90		ТТГ до 0,39
	Теленгиты высоког-я n=18	Алтай-кижи низког-я n=37	Теленгиты высоког-я n=42	Алтай-кижи низког-я n=30	Теленгиты высоког-я n=6	Алтай-кижи низког-я n=7
№ стр.	1	2	3	4	5	6
Ig G, г/л	16,791,35	14,140,86	15,480,77	14,430,64	8,850,51 р1,5=0,003	16,610,49
Ig А, г/л	2,200,21	2,340,17	2,080,15	2,260,18	1,820,34	2,290,45
Ig М, г/л	2,240,19	2,130,18	1,580,12 р1,3=0,004	1,750,13 р1,4=0,033	0,890,25 р1,5=0,001	1,480,28
АТGТГ, мкг/мл	11,132,80	6,801,00	5,750,86 р1,3=0,020	5,020,62 р1,4=0,011	2,580,24	3,440,23
АТМТГ, мкг/мл	6,070,90	4,140,33 р1,2=0,017	3,940,21 р1,3=0,002	3,750,25 р1,4=0,004	1,950,04 р1,5=0,016 р2,5=0,012 р3,5=0,000 р4,5=0,003 р5,6=0,000	3,310,21

3. Параметры обменных процессов в субэтносах алтайцев с патологией щитовидной железы и без таковой.

Показатели белкового обмена. Гормоны ЩЖ обладают уникальной способностью ускорять обновление белков крови и внутренних органов; даже незначительное снижение секреции тиреоидных гормонов у больных в компенсированной, так называемой эутиреоидной стадии ДЗ и АИТ может отразиться на синтезе тех или иных белков (Тыртова Л.В., 2001).

Практически здоровых теленгитов отличали от алтай-кижи тенденции к более низким концентрациям общего белка (66,72,61 и 71,792,28г/л; р=0,156), более высоким уровням мочевины (6,30,51 и 5,370,49ммоль/л; р=0,196) и больший удельный вес альбуминов в белковом спектре (39,041,58 и 31,761,45г/л; р=0,002). Возможно, эти различия связаны с территориально-средовыми особенностями. Известно, что более низкий уровень атмосферного давления в зоне обитания теленгитов определяет снижение реологических свойств крови, т.е. меньшую концентрацию плазменных белков для ускорения циркуляции крови и последующего адекватного снабжения органов и тканей кислородом в условиях сниженного парциального давления. Более высокие концентрации мочевины и долевое представительство транспортного белка альбумина наряду с отчетливым повышением в высокогорье -2-МАГ крови - мощной транспортной системы и белка с активными антипротеазными свойствами - характеризуют белковый метаболизм теленгитов как более интенсивный в сравнении с алтай-кижи. Значения -2-МАГ имели наиболее демонстративные субэтнические отличия: были не только самыми высокими у теленгитов высокогорья - 3,720,19г/л (у алтай-кижи 3,070,17г/л; р=0,016), но и превышали референтные уровни. У теленгитов в сравнении с алтай-кижи отмечалась тенденция к повышению средних уровней альфа-1 антитрипсина (1АТ), гаптоглобина и лактоферрина - позитивных острофазовых реактантов. Выявленные особенности белковых параметров прослежены в группах сравнения как взрослых, так и детей. Показатели белкового обмена в разновозрастных и разнополых группах детей и взрослых статистически значимо не различались. При эутиреоидном ДЗ в субэтносах сохранялась та же направленность некоторых отличий концентраций общего белка, альбумина и мочевины, но с более выраженным усилением.

До настоящего времени не исследовались уровни острофазовых белков в субэтнических группах алтайцев с патологией ЩЖ, проживающих в различных природно-климатических условиях.

Таблица 11. Показатели белкового обмена в субэтносах высоко- и низкогорья с диффузным эутиреоидным зобом

Параметры (медиана)		2 МАГ, г/л	2 АБГ, г/л	АТ, г/л	ГБ, г/л	Ф, мкг/мл
Высокогорье	ДЗ, n=40	2,960,15	0,0130,001	3,590,12	2,460,08	1,420,07
	Группа сравнения n=18	3,720,19	0,00960,002	3,860,16	2,580,28	1,280,11
	р выс.	0,004	0,043	0,180	0,618	0,270
Низкогорье	ДЗ, n=42	3,080,15	0,0120,001	3,530,16	2,340,22	2,300,12
	Группа сравнения n=16	3,070,17	0,0120,002	3,450,30	2,360,24	1,250,07
	р низк.	0,970	1,00	0,802	0,955	0,000

В таблице 11 показано, что у теленгитов высокогорья с эутиреоидным ДЗ установлено отчетливое снижение средних значений -2-МАГ сыворотки крови, тогда как у алтай-кижи низкогорья показатель оставался стабильным. Средний уровень -2-АБГ у теленгитов с ДЗ повышался при сопоставлении с группой сравнения, оставаясь без изменений у алтай-кижи. Средний показатель АТ крови у теленгитов имел тенденцию к снижению при неизменном состоянии у алтай-кижи. Средние уровни гаптоглобина в обоих субэтносах в сравнении с контролем не менялись. Прослежена тенденция к повышению у всех алтайцев средних величин лактоферрина, но с достоверно значимым повышением только у алтай-кижи. В таблице 12 показано, что у теленгитов при гипотиреозе (ДЗ с гипотиреозом и АИТ) сохранялся более низкий уровень -2 МАГ и более высокий уровень -2-АБГ крови. У алтай-кижи с гипотиреозом эти показатели не отличались от группы сравнения. Средние параметры острофазовых белков в группах с гипотиреозом в субэтносах были практически одинаковыми.

Таблица 12. Показатели белкового профиля у теленгитов высокогорья и алтай-кижи низкогорья с гипотиреозом

№ стр.	Параметр (медиана)		-2 МАГ, г/л	-2 АБГ, г/л	АТ, г/л	ГБ, г/л	Ф, мкг/мл
1	Высокогорье	Гипотиреоз n=18	3,040,21 (3,08)	0,0190,002 (0,013)	3,640,02 (3,7)	2,920,26 (2,62)	1,420,09 (1,37)
2		Группа сравнения n=18	3,720,19 (3,76)	0,00960,002 (0,011)	3,860,16 (3,95)	2,580,28 (2,13)	1,280,11 (1,24)
		р1,2	0,022	0,002	0,181	0,380	0,332
3	Низкогорье	Гипотиреоз n=28	2,790,18 (2,86)	0,0140,002 (0,011)	3,360,36 (3,1)	2,420,13 (2,28)	1,130,14 (1,10)
4		Группа сравнения n=16	3,070,17 (3,05)	0,0120,002 (0,011)	3,450,30 (3,04)	2,360,24 (2,39)	1,250,07 (1,19)
		р 3,4	0,308	0,498	0,866	0,811	0,532

Таким образом, можно утверждать, что у теленгитов с эутиреоидным ДЗ, зобом с гипотиреозом и АИТ наиболее значимые изменения изученных параметров белкового обмена связаны с более низким уровнем -2-МАГ и повышением -2-АБГ крови. Подобные изменения высокомолекулярных белков макроглобулинов характерны для больных при состояниях, требующих максимального напряжения организма, например, при лимфомах, доброкачественных и злокачественных опухолевых заболеваниях (Архипова С.П.,1999; Зорин Н.А., 2003; Баженова Л.Г., 2005). Полученные данные могут свидетельствовать об адаптационных особенностях организма теленгитов, когда включаются резервные механизмы для поддержания гомеостаза. Для большей части биологически активных веществ макроглобулины (-2-МАГ и -2-АБ) являются либо единственными, либо основными транспортёрами, связывающими гидрофобными сайтами все известные цитокины, гормоны, антитела и ферменты, что определяет их клиническую значимость. Самые низкие значения лактоферрина крови были определены при гипотиреозе у алтай-кижи низкогорья. Показатели 1 АТ, гаптоглобина и лактоферрина в субэтносах при патологии ЩЖ статистически значимо не менялись.

Показатели углеводного и ипидного обменов у детей и взрослых с заболеваниями щитовидной железы в субэтносах. Концентрация глюкозы натощак у практически здоровых южных алтайцев составила 3,920,13ммоль/л. Показатели гликемии не различались в субэтносах, тогда как уровни инсулина у теленгитов были в 1,5 раза выше, чем у алтай-кижи (27,21,01мк/МЕ/мл против 18,51,11мк/МЕ/мл). Концентрации глюкозы и инсулина сыворотки крови при эутиреоидном ДЗ, зобе с гипотиреозом и АИТ не различались с показателями групп сравнения как детей, так и взрослых ни в одном из субэтносов.

У практически здоровых алтайцев показатели общего холестерина соответствовали референтным значениям: у детей и взрослых субэтноса теленгитов 3,690,10ммоль/л и 4,250,23ммоль/л; субэтноса алтай-кижи - соответственно 3,560,17 и 3,870,23ммоль/л. С развитием ДЗ отмечена тенденция к повышению показателей общего холестерина, больше выраженная при гипотиреозе в обоих субэтносах. Средние уровни триглицеридов как у практически здоровых детей и взрослых, так и при патологии ЩЖ в суб-этносах не выходили за пределы референтных значений. Самый высокий уровень триглицеридов определен у взрослых теленгитов при ДЗ с гипотиреозом - в 1,4 раза выше, чем при гипотиреозе у алтай-кижи.

Показатели ионно-минерального обмена в субэтносах. Средние значения параметров ионно-минерального обмена субэтнических алтайцев в сравнении с европейскими нормативами содержатся в таблице 13.

Результаты параметров ионно-минерального профиля в общих когортах субэтносов показали достоверное снижение концентраций натрия и калия сыворотки крови у теленгитов в сравнении с алтай-кижи. Средний уровень натрия крови у теленгитов находился ниже европейских референтных значений, а уровень натрия алтай-кижи соответствовал нижней границе нормы. Наряду с меньшими концентрациями ионов натрия и калия сыворотки крови у высокогорных алтайцев обнаружено статистически значимое относительное повышение контрионов - хлоридов. Коэффициенты Na/К находились в пределах установленных европейских стандартов. Средние концентрации кальция и фосфора сыворотки крови у теленгитов оказались выше, чем у алтай-кижи, тогда как средний уровень магния крови, напротив, в высокогорье был ниже, чем в низкогорье.

Таблица 13. Показатели ионно-электролитного обмена у взрослого населения Республики Алтай

Показатели, ммоль/л	Теленгиты высокогорья				Алтай-кижи низкогорья				Европейские нормативные показатели
	Группы сравнения	ДЗ			Группы сравнения	ДНЗ
		Эутиреоз	Гипотиреоз	Все		Эутиреоз	Гипотиреоз	Все
	n=36	n=120	n=54	n=210	n=46	n=119	n=74	n=239
	1	2	3	4	5	6	7	8
Калий	4,240,09	4,270,11	4,330,11	4,270,09	4,630,11 р1,5=0,010 t=2,610	4,610,10 р2,6=0,023 t=2,286	4,860,12 р3,7=0,002 t=3,135	4,680,008 р4,8=0,001 t=3,208	3,6-6,2
Натрий	130,701.68	133,571,43	135,501,37 р1,3=0,029 t=2,215	133,151,14	135,581,13 р1,5=0,015 t=2,491	134,831,71	135,131,77	135,181,16	135-145
Соотнош. Na/К	30,8	31,3	31,3	31,2	29,3	29,0	27,2	28,6	23,4-37,5
Хлориды	99,553,38	107,253,15	108,113,06 р1,3=0,069 t=1,840	104,982,46	90,802,26 р1,5=0,029 t=2,226	95,352,57 р2,6=0,004 t=2,925	98,782,49 р3,7=0,019 t=2,383 р5,7=0,030 t=2,199	95,131,95 р4,8=0,002 t=3,172	98-107
Кальций	2,610,06	2,520,05	2,620,12	2,580,07	2,320,03 р1,5=0,000 t=4,608	2,320,04 р2,6=0,002 t=3,121	2,370,05 р3,7=0,036 t=2,120	2,340,01 р4,8=0,000 t=3,611	2,25-2,75
Фосфор	1,240,04	1,220,04	1,220,06	1,230,03	1,110,04 р1,5=0,026 t=2,264	1,200,04	1,160,04	1,170,01 р4,8=0,047 t=2,000	0,48-1,8
Магний	0,840,01	0,840,01	0,840,01	0,840,01	0,900,02 р1,5=0,005 t=2,881	0,910,02 р2,6=0,002 t=3,138	0,890,02 р3,7=0,000 t=4,140	0,900,01 р4,8=0,000 t=4,225	0,66-1,03

При гипотиреозе в обоих субэтносах обнаруженные особенности концентраций натрия и хлора были более отчетливыми, тогда как при эутиреоидном ДЗ параметры ионно-минерального обмена не отличались от групп сравнения. Не установлено изменений показателей ионно-минерального обмена при сравнении их у детей и взрослых с патологией ЩЖ и практически здоровых.

Параметры гемограммы в субэтносах южных алтайцев. При анализе состава периферической крови и параметров метаболизма железа у практически здоровых теленгитов в сравнении с алтай-кижи установлены более низкие показатели средних уровней гемоглобина (125,72,23 и 143,12,4 г/л; р=0,000, t=5,3) и цветового показателя (0,840,02 и 0,970,03; р=0,000, t=3,7). Средние значения ретикулоцитов у теленгитов были убедительно выше (8,510,54 и 5,430,59Й; р=0,000, t=3,8). Уровень сывороточного железа у теленгитов был меньше, чем алтай-кижи (12,61,0 и 16,51,0мкмоль/л; р=0,009, t=2,7), приближаясь к нижне-пограничному. Показатели общей железосвязывающей способности (ОЖСС) расценены как высоконормальные в обоих субэтносах, что может указывать на изменения в системе эритрона, способные предотвратить тканевую гипоксию. Выявленные особенности параметров гемограммы у практически здоровых алтайцев в субэтносах и известные литературные данные о связи тиреоидной активности с системой кроветворения определили необходимость анализа метаболизма железа у женского населения в субэтносах.

Из данных таблицы 14 следует, что у теленгиток с эутиреоидным ДЗ и зобом с гипотиреозом определялись более низкие концентрации гемоглобина и сывороточного железа при больших значениях лактоферрина, чем у алтай-кижи. У теленгиток с ДЗ при гипотиреозе в сравнении с эутиреоидным диапазоном были несколько ниже уровни гемоглобина и КНТ с тенденцией к более высоким показателям ОЖСС и ЛЖСС. Можно утверждать, что выявленные изменения параметров феррокинетики при эутиреоидном зобе носят компенсаторный характер, а с развитием гипотиреоза отражают формирование анемии. При корреляционном анализе у теленгиток с гипотиреоидным зобом выявлены достоверные отрицательные связи показателей сывороточного железа и уровней гормонов ЩЖ: сывороточное железо и общий Т3 r= -0,74; сывороточное железо и уровень общего тироксина r=- 0,62; концентрации сывороточного железа и ТТГ r= -0,68; р<0.01. При недостатке кислорода в высокогорных районах Алтая при гипотиреозе железо перераспределяется в тканях для сохранности метаболизма, что косвенно подтверждается связями железа и гормонов, а также выявленной положительной корреляцией между значениями лактоферрина и ТТГ r=0,64; р=0,06. У алтай-кижи при ДЗ с гипотиреозом корреляционные связи между значениями гормонов и сывороточным железом не обнаружены. Склонность к развитию железодефицита, выявленная у женщин высокогорья с эутиреоидным ДЗ и зобом с гипотиреозом, прослежена и у детей с гипотиреозом. У алтай-кижи низкогорья феррокинетические показатели женщин с патологией ЩЖ и группы сравнения практически не отличались. Возможно, при достаточном количестве кислорода и адекватном усвоении железа у алтай-кижи низкогорья используется депонированное железо, что позволяет длительное время предотвращать развитие анемии.

Таблица 14. Феррокинетические показатели у женщин с диффузным зобом и разными уровнями ТТГ

Показатели	ТТГ более 4,0 мЕД/л		ТТГ 4,0-2,5 мЕД/л		ТТГ меньше 2,5мЕД/л
	Теленгиты n=18	Алтай-кижи n=10	Теленгиты n=14	Алтай-кижи n=13	Теленгиты n=37	Алтай-кижи n=12
	1	2	3	4	5	6
Гемоглобин, г/л	110,06,3	128,36,2	113,05,5	127,94,5 р3,4=0,048; t3,4=2,1	127,04,2	121,26,2
Ретикуциты, %	7,91,0	5,41,0	8,31,1	6,20,8	8,60,6	4,90,6 р5,6=0,002; t5,6=3,3
Железо мкмоль/л	14,82,01	17,32,9	10,31,24	17,70,9 р3,4=0,000; t3,4=4,8	13,51,28	15,51,7
ОЖСС, мкмоль/л	67,45,03	75,64,8	73,12,99	74,55,1	70,52,07	77,34,7
ЖСС, мкмоль/л	52,574,81	57,645,8	64,574,48	55,684,4	57,342,69	62,385,32
КНТ,%	14,92,03	20,82,4	24,64,00	22,42,7	19,61,91	21,42,6
Билирубин	7,971,02	4,001,11 р1,2=0,02; t1,2=2,5	7,401,16	7,051,83	8,570,28	7,671,71
Гаптоглобин	2,520,19	2,810,29	2,490,19	2,380,18	2,210,08	2,100,16
актоферрин	1,410,15*	0,970,1 р1,2=0,05; t1,2=2,0*	1,440,15	0,790,09 р3,4=0,001; t3,4=3,7	1,280,06	1,280,27

4. Оценка эффективности популяционной профилактики йододефицита в 2005-2006 гг. и 2009 г.

Прослежено увеличение числа домохозяйств, постоянно использующих йодированную соль за период 1999-2006 гг., с 8 до 28% у теленгитов и с 17 до 49% у алтай-кижи. Исследование йодурии в 2006 г. проведено у 176 человек в 2006 г. Медиана йодурии составила 68,72,4 мкг/л и соответствовала йодному дефициту легкой степени. Сохраняющаяся йодная недостаточность к 2006 г. отражала отсутствие системного подхода к профилактическим мероприятиям в субэтносах. Повышение эффективности превентивных мероприятий по устранению йододефицита было достигнуто к 2009 г. при внедрении разработанной перспективной модели профилактики йодного дефицита и организации лечебно-диагностической помощи коренному сельскому населению, включающей регионально ориентированные дифференцированные лечебно-профилактические программы. К 2009 г. число домохозяйств с постоянным использованием йодированной соли увеличилось среди теленгитов и алтай-кижи до 59 и 65%, а экскреция йода до 74,82,2мкг/л.

На рисунке 4 представлена система реализации программы Контроль и профилактика заболеваний, связанных с дефицитом йода в Республике Алтай.

Успешная реализация программы включала взаимодействие трех связанных между собой подсистем (Департамент здравоохранения, Центр Госсанэпиднадзора, Комитет образования и науки при содействии ГОУ ДПО НГИУВ).

На рисунке 5 отражены разработанные ВОЗ для разновозрастных групп риска профилактические дозы йодида калия с учетом национальных особенностей питания алтайцев. Теленгитам рекомендованы дозы йодида калия, адаптированные к их среднесуточному потреблению 18-20 г соли, а алтай-кижи - соответствующие рекомендациям ВОЗ, ICCIDD, 2007 (5-10 г/сут.).

Рис. 4. Система реализации программы Контроль и профилактика

заболеваний, связанных с дефицитом йода в Республике Алтай.

Рис. 5.

ВЫВОДЫ

1. У коренного сельского населения южно-алтайского этноса диффузный зоб определялся с частотой 343,013,8Й; узловой зоб - 41,48,0Й; аутоиммунный тиреоидит с диффузным зобом 2 ст. и манифестным гипотиреозом выявлен у детей и взрослых в 25,99,2Й и 43,323,6Й; гипотиреоз при диффузном зобе и аутоиммунном тиреоидите диагностирован в 245,916,5Й с долей манифестной формы 31,36,6Й.

2. В Республике Алтай до начала системной популяционной профилактики йододефицита в 1999 г. зобная эндемия оценена как тяжелая и средней степени выраженности. Йодная недостаточность у теленгитов высокогорья характеризовалась соответствием критериев частоты зоба и медианы йодурии (у детей препубертатного возраста: 245,135,0Й и 40,563.14 мкг/л) и несоответствием критериев частоты зоба и медианы йодурии у алтай-кижи низкогорья (338,541,6Й и 48,392,96 мкг/л).

3. Распространенность диффузного зоба зависит от климато-геогра-фических условий (выше у алтай-кижи низкогорья), возраста (наибольшая частота у подростков и в 20-29 лет), пола (женский) и не связана с профессиональной деятельностью. У алтай-кижи частота встречаемости зоба значительно снижается с возрастом (с 670 до 100Й), тогда как у теленгитов не только меньше выражена, но и более стабильна (250-350Й). В обоих субэтносах диффузный зоб у детей от родителей с зобом выявляется в 2-3 раза чаще. Установлена связь частоты ДЗ с острыми инфекционными заболеваниями и патологией ЖКТ: регистрируются в 2,3-3 раза чаще, чем у детей без ДЗ. У девочек с ДЗ в 5 раз чаще отмечается отягощенный аллергологический анамнез; прослеживаются более позднее половое созревание и нарушения менструальной функции.

4. Формирование диффузного зоба характеризуется гормональными показателями, отражающими функциональную напряженность щитовидной железы, больше выраженную у алтай-кижи низкогорья. Параметры тиреоидного статуса у теленгитов с зобом отличаются большей стабильностью и свидетельствуют о выраженной адаптационной способности щитовидной железы в субэтносе теленгитов алтайского высокогорья.

5. Гипотиреоз у детей теленгитов и алтай-кижи выявляется с частотой 222,238,3 и 252,240,4Й, преимущественно субклинический; чаще диагностируется при ДЗ 2 ст. и у девочек (в 1,5-2 раза) и без статистически значимых отличий в препубертатном и пубертатном возрасте. У взрослых теленгитов и алтай-кижи гипотиреоз определяется с частотой 247,530,8Й и 253,127,9Й с долей манифестных форм соответственно 80,815,5Й и 58,115,3Й, чаще у женщин (80-85%).

6. У коренного населения выявлены различия параметров общего и специфического гуморального иммунитета с большей выраженностью у теленгитов алтайского высокогорья как детей, так и взрослых. При аутоиммунном тиреоидите и диффузном зобе с гипотиреозом определены наиболее демонстративные изменения уровней антител к тиреоглобулину (классов G и М) и антител к тиреопероксидазе, а также иммуноглобулинов основных классов. В низкогорье у алтай-кижи при тиреоидной патологии отмеченных особенностей не обнаружено.

7. Аутоиммунный тиреоидит (гипертрофический вариант с манифестным гипотиреозом) у детей теленгитов и алтай-кижи диагностирован в 34,215,8Й и 17,49,3Й; чаще у девочек. Антителоносительство (АТ-ТГ) у детей теленгитов и алтай-кижи установлено с частотой 162,433,9Й и 60,922,1Й. У взрослых теленгитов и алтай-кижи аутоиммунный тиреоидит определялся в 55,615,5 и 16,66,4Й, преимущественно у женщин. Антителоносительство (АТ-ТГ) у взрослых теленгитов и алтай-кижи установлено с частотой 257,630,8Й и 78,817,5Й.

8. Теленгиты алтайского высокогорья характеризуются более низкими показателями гемоглобина, сывороточного железа и коэффициента насыщения трансферрина в сравнении с алтай-кижи и более высокими параметрами ретикулоцитов. У женщин с эутиреоидным диффузным зобом и зобом с гипотиреозом, а также у детей с гипотиреозом данная особенность приводит к развитию анемии. В субэтносе алтай-кижи независимо от состояния щитовидной железы не установлено изменений гематологических и феррокинетических показателей.

9. Коренное население отличается высоконормальными показателями макроглобулинов и острофазовых белков (антитрипсина, гаптоглобина, лактоферрина) с большей выраженностью у теленгитов высокогорья, что определяет адаптационные особенности организма и иммунореактивность. У теленгитов с диффузным эутиреоидным зобом, зобом с гипотиреозом и аутоиммунным тиреоидитом снижены уровни -2 макроглобулина и повышены показатели ассоциированного с беременностью гликопротеина.

10. Популяционной особенностью субэтноса теленгитов является низконормальная концентрация натрия сыворотки крови в сочетании с высоконормальной концентрацией хлора с большей выраженностью у теленгитов. При гипотиреозе в обоих субэтносах обнаруженные особенности параметров натрия и хлора были более отчетливыми. Выявлены высоконормальные концентрации общего кальция сыворотки крови и более высокие параметры фосфора в субэтносе теленгитов в отличие от алтай-кижи. При патологии щитовидной железы их показатели не изменялись.

11. Анализ массовой противозобной профилактики в сельской местности юга Республики Алтай за период с 1999 по 2009 гг. показывает ее недостаточную эффективность из-за отсутствия системного подхода к ее реализации. Разработана перспективная модель профилактики йодного дефицита и организации лечебно-диагностической помощи коренному сельскому населению юга Республики Алтай с регионально ориентированными дифференцированными лечебно-профилактическими программами. Функционирование модели определяется тесным взаимодействием Администрации Республики Алтай, Министерства здравоохранения с законодательной поддержкой на региональном уровне, а также с учреждениями Роспотребнадзора. Необходим долговременный мониторинг с периодической оценкой эффективности превентивных мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Администрации Республики Алтай: при разработке мероприятий, направленных на пропаганду здорового образа жизни и профилактику заболеваний, значимым фактором риска которых является йодный дефицит, использовать разработанную программу Контроль и профилактика заболеваний, связанных с дефицитом йода в республике Алтай.

Министерству здравоохранения Республики Алтай: оказывать поддержку ЛПУ и центрам медицинской профилактики по организации, координации и осуществлению мероприятий по профилактике йодной недостаточности; обучению населения основам здорового образа жизни и рационального питания; по организации тирошкол. В регламентном режиме (не реже 1-2 раз в год) и при необходимости во время заседаний медицинских и координационных советов выносить на рассмотрение вопросы по оценке эффективности противозобных мероприятий и состоянию здоровья в группах риска, результатам скрининга новорожденных на врожденный гипотиреоз.

Руководителям лечебно-профилактических учреждений: оказание медицинской помощи сельским жителям с патологией щитовидной железы с учетом организационных возможностей территориальной системы здравоохранения осуществлять по цепи: медицинский работник сельского здравпункта, ФАП - врач первичного звена (педиатр, терапевт ЦРБ, врач женской консультации) - эндокринолог диспансера.

• Для усиления профилактической направленности здравоохранения, в том числе санитарно-гигиенического образования и воспитания, укреплять взаимодействие кабинетов медицинской профилактики ЛПУ с Республиканским центром медицинской профилактики. В целях повышения уровня знаний медицинского персонала и улучшения качества оказания медицинской помощи систематически проводить обучение сельских медицинских работников и врачей первичного звена на базе Республиканского эндокринологического диспансера и циклах тематического усовершенствования.
• Для снижения заболеваемости, обусловленной йодным дефицитом, необходима организация и проведение целенаправленных профилактических осмотров среди детей, подростков, женского населения.

Врачам первичного звена: усилить санитарно-просветительную работу среди сельского населения по использованию в питании йодированной соли. С целью раннего выявления патологии ЩЖ, в первую очередь в группах риска, для эффективного проведения противозобных мероприятий и успешного выполнения рекомендаций эндокринологов использовать разработанную программу Контроль и профилактика заболеваний, связанных с дефицитом йода в Республике Алтай, методические пособия и рекомендации.

Учреждениям вузовской и послевузовской подготовки врачей: для повышения эффективной профилактики йодного дефицита и снижения заболеваемости патологии щитовидной железы в регионах использовать в обучении студентов и врачей Программу Контроль и профилактика заболеваний, связанных с дефицитом йода в Республике Алтай.

Список публикаций по теме диссертации

1. Хвостова О.И., Маклакова Т.П., Конышева Т.В. Депрессивные состояния и функциональная активность щитовидной железы у коренных жителей Алтая // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2002. - №2. - С.34-36.
2. Аппельганс Т.В., Маклакова Т.П., Зорина В.Н. Особенности белкового обмена при аутоиммунном тиреоидите // International Journal on immunorehabilitation; Выпуск Физиология и патология иммунной системы. - 2004. №1. - С.164.
3. Маклакова Т.П., Аппельганс Т.В., Шимотюк Е.М., Краюшкина Н.А., Зиндеева Н.Н. Гуморальный иммунитет при аутоиммунном тиреоидите в алтайской популяции // Клиническая лабораторная диагностика. - 2004. - №9. - С.27.
4. Аппельганс Т.В., Брызгалина Е.Н., Маклакова Т.П., Орлова Г.И., Купчик А.Г., Кречетова О.Н., Чиняева Н.С. Цитологические исследования при узловых образованиях в щитовидной железе // Клиническая лабораторная диагностика. - 2004. - №9. - С.60.
5. Аппельганс Т.В., Маклакова Т.П., Шимотюк Е.М., Недорезова А.С. Факторы гуморального иммунитета при аутоиммунном тиреоидите в различных этнических группах // Бюллетень сибирской медицины. - 2005. - №1. - С.57-59.
6. Маклакова Т.П., Аппельганс Т.В., Колбаско А.В., Зорина В.Н., Краюшкина Н.А. Особенности гуморального иммунитета при аутоиммунном тиреоидите у коренных жителей Горного Алтая // Бюллетень Восточно-Сибирского центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. - 2005. - №1. - С.65-67.
7. Аппельганс Т.В., Маклакова Т.П., Бойко О.Н. Диагностическая значимость тиреотропного гормона при зобе у коренных жителей Горного Алтая // Клиническая лабораторная диагностика. - 2005. - №10. - С.62.
8. Маклакова Т.П., Аппельганс Т.В., Подхомутникова О.В., Бойко О.Н. Показатели минерального обмена у подростков с патологией щитовидной железы в Горном Алтае // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра. - 2005. - №2. - С.193-195.
9. Аппельганс Т.В., Маклакова Т.П., Бойко О.Н., Зорина В.Н. Спектр антител к ткани щитовидной железы у коренных жителей Горного Алтая и сопоставление результатов при использовании тест-систем различных производителей // Клиническая лабораторная диагностика. - 2005. - №12. - С.38-39.
10. Аппельганс Т.В., Маклакова Т.П. Интерлейкины и уровень 2-макро-глобулина при аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы // Медицинская иммунология. - 2006. - №2-3. - С.217.
11. Аппельганс Т.В., Маклакова Т.П., Бойко О.Н., Бичан И.В. К вопросу о стандартах обследования женщин с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы // Клиническая лабораторная диагностика. - 2006. - №9. - С.26.
12. ыкова О.Ф., Конышева Т.В., Архипова С.В., Маклакова Т.П., Аппельганс Т.В., Юркина Э.А., Сорокина Н.Н. Хорионический гонадотропин и патология щитовидной железы // Новости Вектор-Бест. - 2006. - №2. - С.9-11.
13. Зорин Н.А., Аппельганс Т.В., Маклакова Т.П., Зорина В.Н. Сравнительное изучение уровней некоторых цитокинов, белков острой фазы, тиреотропного гормона и антител к тиреопероксидазе при лечении аутоиммунного тиреоидита // Цитокины и воспаление. - 2006. - №3. - С.46-48.
14. Маклакова Т.П., Аппельганс Т.В. Заболевания щитовидной железы у детей в Горном Алтае // Аллергология и иммунология. - 2006. - №1. - С.59
15. Аппельганс Т.В., Маклакова Т.П., Подхомутников В.М., Колбаско А.В., Бичан И.В., Бойко О.Н. Биометаллы у коренных жителей Горного Алтая при сочетании аутоиммунного тиреоидита и гипертонической болезни // Аллергология и иммунология. - 2006. - №3. - С.410.
16. Маклакова Т.П., Аппельганс Т.В., Бойко О.Н. Аутоиммунный тиреоидит у жителей Горного Алтая // Аллергология и иммунология. - 2006. - №3. - С.410-411.
17. Баранов А.И., Аппельганс Т.В., Рыков А.А., Маклакова Т.П., Орлова Г.И., Ворожищева А.Ю. Возможности морфологического исследования при аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы // Медицинская иммунология. - 2007. - №2-3. - С.191-192.
18. Маклакова Т.П., Аппельганс Т.В., Зорина В.Н., Архипова С.В. Особенности распространения гипотиреоза и антител к тиреоглобулину у коренного населения горного Алтая // Медицинская иммунология. - 2007. - №2-3. - С.199-200.
19. Аппельганс Т.В., Маклакова Т.П. Белки сыворотки крови у различных групп населения Западной Сибири // Клиническая лабораторная диагностика. - 2007. - №9. - С.43.
20. Маклакова Т.П., Аппельганс Т.В. Лабораторные маркёры тиреоидной активности у коренного населения Горного Алтая // Клиническая лабораторная диагностика. - 2007. - №9. - С.43-44.
21. Маклакова Т.П., Аппельганс Т.В. Йоддефицитные состояния. Особенности профилактики эндемического зоба в Горном Алтае: методические рекомендации. - Новокузнецк. - 2007. - 17с.
22. Аппельганс Т.В., Маклакова Т.П., Зорина В.Н., Архипова С.В., Бичан И.В. Пат. 2315322 RU 11 С1 Способ дифференциальной диагностики различных аутоиммунных поражений щитовидной железы / Т.В. Аппельганс, Т.П. Маклакова, В.Н. Зорина и др. - №2315322 от 20.01.08. // Изобретения (Заявки и патенты). - 2008. - Бюл. № 2.
23. Маклакова Т.П., Аппельганс Т.В., Зорина В.Н., Бойко О.Н., Колбаско А.В. Метаболизм железа при диффузном зобе у коренных жителей Горного Алтая // Проблемы эндокринологии. - 2008. - №1. - С.36-40.
24. Маклакова Т.П., Аппельганс Т.В., Зорина В.Н., Архипова С.В., Бойко О.Н. Пат. 2323443 RU 11 С 1 Способ оценки эффективности лечения аутоиммунного тиреоидита / Т.П.Маклакова, Т.В.Аппельганс, В.Н.Зорина и др.-№2323443 от 27.04.08 // Изобретения (Заявки и патенты). - 2008. - Бюл.№12.
25. Аппельганс Т.В., Маклакова Т.П. Лабораторная диагностика у различных групп населения юга Западной Сибири при зобной эндемии // Бюллетень Сибирской медицины. - 2008.- №3. - С.85-91.
26. Аппельганс Т.В., Маклакова Т.П. Параметры сывороточных белков и гемограммы в разных этнических группах населения зобно- эндемического региона: методические рекомендации. - Новокузнецк, 2008. - 18с.
27. Маклакова Т.П., Аппельганс Т.В., Зорина В.Н., Бойко О.Н. Использование интерферона- для оценки эффективности лечения аутоиммунного тиреоидита // Аллергология иммунология. - 2008. - №1. - С.132.
28. Зорин Н.А., Маклакова Т.П., Аппельганс Т.В., Архипова С.В., Бичан И.В. Изучение уровней гормонов, цитокинов и макроглобулинов в крови у женщин с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы // Терапевтический архив. - 2008. - №11. - С.61-63.
29. Маклакова Т.П., Аппельганс Т.В., Зорина В.Н., Бойко О.Н., Колбаско А.В. Метаболизм железа при диффузном зобе у коренных жителей Горного Алтая // Проблемы эндокринологии. - 2008. - №1. - С.36-40.
30. Маклакова Т.П., Колбаско А.В., Аппельганс Т.В. Распространенность заболеваний щитовидной железы среди коренного населения Горного Алтая // Проблемы этнической и краевой патологии в свете реализации приоритетного национального проекта Здоровье. Сборник научных работ-материалов межрегиональной научно-практической конференции. - Новокузнецк, 2009. - С.37-41.
31. Маклакова Т.П., Аппельганс Т.В., Зорина В.Н., Брызгалина С.М. Параметры иммуноглобулинов и сывороточных белков при зобной эндемии в разных этнических группах Алтайской горной системы // Internetional Journal on Immunorehabilitation. - 2010. - Т.12, №2. - С.197.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АБГ                        Ц ассоциированный с беременностью 2-протеин

АИТ                Ц аутоиммунный тиреоидит

АТ                        Ц 1-антитрипсин

АТGТГ        Ц антитела к тиреоглобулину иммуноглобулинов класса G

АТМТГ        Ц антитела к тиреоглобулину иммуноглобулинов класса М

АТ-ТГ                Ц антитела к тиреоглобулину

АТ ТПО        Ц антитела к тиреопероксидазе

ГБ                        Ц гаптоглобин

ДЗ                        Ц диффузный зоб

Ф                        Ц лактоферрин

МАГ                Ц 2-макроглобулин

ТТГ                        Ц тиреотропный гормон

Т3                        Ц трийодтиронин

Т4                        Ц тироксин

УЗ и МУЗ        Ц узловой и многоузловой зоб

ЩЖ                        Ц щитовидная железа

_________________________________________________________

Подписано в печать л_____ __________ 2011 г. Гарнитура Таймс.

Бумага ксероксная. Печать на ризографе RZ-300 ЕР.

Тираж 100. Заказ №1877.

Отпечатано в типографии

ГОУ ДПО Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

654005, г. Новокузнецк, пр. Строителей, 5

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине