ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ, ИНВАЛИДНОСТЬ ВСЛЕДСТВИЕ БОЛЕЗНЕЙ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ, ИХ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЗНАЧИМОСТЬ И НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СИСТЕМЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДОВ 14.02.06 - медико-социальная экспертиза и медико-социальная реабилитация АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по медицине

На правах рукописи

ПЕТРУНЬКО ИРИНА ЛЕОНИДОВНА

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ, ИНВАЛИДНОСТЬ ВСЛЕДСТВИЕ БОЛЕЗНЕЙ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ, ИХ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЗНАЧИМОСТЬ И НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СИСТЕМЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДОВ

14.02.06 - медико-социальная экспертиза

и медико-социальная реабилитация

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва Ц 2011

Работа выполнена в ГБОУ ДПО Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования

Научный консультант Доктор медицинских наук, профессор

Чикинова Лариса Николаевна

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Киндрас Галина Петровна

Доктор медицинских наук, профессор

Дубынина Елена Ивановна

Доктор медицинских наук, профессор

Гайдаров Гайдар Мамедович

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов

Защита состоится У_____Ф________________2012 г. в _____часов на заседании диссертационного совета Д208.122.01 при Федеральном государственном учреждении Федеральное бюро медико-социальной экспертизы ФМБА России (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения Федеральное бюро медико-социальной экспертизы ФМБА России (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3)

Автореферат разослан У_____Ф________________201 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Кузьмишин Л.Е.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Медико-социальная значимость болезней опорно-двигательного аппарата определяется их большой распространенностью, хроническим прогрессирующим течением, ростом показателей первичной заболеваемости и инвалидности, значительными прямыми и косвенными экономическими затратами, а также снижением качества жизни и сокращением ее продолжительности (Гончаров Н.Г., 2001; Насонова В.А., Фоломеева О.М., 2001; Койлубаева Г.М., 2005; Пузин С.Н. с соавт., 2005, 2008; Гришина Л.П. с соавт., 2006, 2010; Амирджанова В.Н., 2008; Зверев К.В. с соавт., 2008; Насонов Е.Л. с соавт., 2008; Чичасова Н.В. с соавт., 2009, 2010; Hlsemann J.L. et al., 2006; Lundkvist J. et al., 2008; Saraux A. et al., 2009 и др.).

В последнее десятилетие ХХ века и в начале ХХI века отмечается рост заболеваемости и распространенности болезней ХIII класса по МКБ-10 Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (БКМС), особенно остеоартроза, что обусловлено в основном постарением населения (Насонова В.А. с соавт., 2009; Lawrence R.C.,аet al., 1998; Hootman J.M., Helmick C.G., 2006; Murphy L. et al.,а2008; Hunter D.J., Lo G.H., 2009; Yoshimura N., 2011).

В этой связи Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) объявила первое десятилетие XXI века Декадой заболеваний костей и суставов (The Bone and Joint Decade 2000-2010). Руководство ООН, правительства многих стран мира и России поддержали эту инициативу и наметили целый комплекс мероприятий по снижению заболеваемости и повышению эффективности реабилитации (Насонова В.А., Эрдес Ш.Ф., 2000; Насонова В.А., Халтаев Н.Г., 2001; Woolf A.D., Pfleger B., 2003).

В России в начале века (с 2001 по 2007 гг.) отмечался рост заболеваемости ревматоидным артритом, часто поражающим лиц трудоспособного возраста. Инвалидизация при этом заболевании развивается, как правило, уже через несколько лет после его начала, а продолжительность жизни у больных уменьшается по сравнению с общей популяцией на 3Ц10 лет, что определяет высокую социальную значимость заболевания (Насонов Е.Л. с соавт., 2008; Goodson N., Symmons D., 2002; Riise Т., 2002).

Рост заболеваемости болезнями костно-мышечной системы в различных регионах РФ отмечен в исследованиях Т.Ф. Пустотиной (2004); З.А. Бадоевой (2006); Л.В. Алтуховой (2008); Р.В. Золоева (2008); Ю.И. Захарченко (2008); Р.Х. Кешокова (2009); О.С. Рединой (2009) и др. При этом выявляется большой разброс показателей заболеваемости в разных субъектах Российской Федерации. Изучения заболеваемости болезнями костно-мышечной системы в Восточной Сибири и Иркутской области не проводилось, что свидетельствует об актуальности и своевременности настоящего исследования.

При широкомасштабном эпидемиологическом исследовании распространенности болезней костно-мышечной системы в России в первое десятилетие ХХI века установлено, что в их структуре преобладал остеоартроз (53,8%), спондилоартриты выявлены у 8,8%, ревматоидный артрит - у 6%, подагра - у 3% пациентов (Эрдес Ш.Ф. с соавт., 2004; Фоломеева О.М. с соавт. 2008; Галушко Е.А. с соавт., 2009; Галушко Е.А., 2011). Распространенность болезней костно-мышечной системы значительно превышала заболеваемость по обращаемости в медицинские учреждения. Распространенность остеоартроза с преимущественным поражением коленных и/или тазобедренных суставов составила 13,0%, РА - 0,61%, что выше, чем было в конце ХХ века (Беневоленская Л.И., 1988). В Иркутской области такие эпидемиологические исследования распространенности болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани проводились в первое десятилетие ХХI века под руководством профессора д.м.н. Меньшиковой Л.В., вопросам эпидемиологии ревматических заболеваний посвящены ранее труды профессора д.м.н. Ю.А. Горяева.

Временная нетрудоспособность (ВН) вследствие болезней костно-мышечной системы последнее десятилетие изучена недостаточно, несмотря на ее большой экономический ущерб.

В структуре первичной инвалидности болезни костно-мышечной системы в России все годы ХХI века стойко занимают 3 место (Гончаров Н.Г., 2001; Гришина Л.П., 2005), и отмечается рост уровня инвалидности вследствие этого класса болезней (Пузин С.Н. с соавт., 2005, 2008; Гришина Л.П. с соавт., 2006, 2010; Зверев К.В. с соавт., 2008), что подчеркивает их медико-социальную значимость. Аналогичная тенденция имеется в США (Hough J., 2001). Инвалидность у больных с болезнями костно-мышечной системы устанавливается в достаточно молодом возрасте ввиду тяжести заболевания, его хронического прогрессирующего течения, выраженности нарушений функций и ограничений жизнедеятельности (Насонова В.А., Фоломеева О.М., 2001; Эрдес Ш.Ф., Фоломеева О.М., 2007; Гришина Л.П. с соавт., 2010; Ондар В.С., 2011).

В нашей стране выявляются значительные региональные различия в уровнях и динамике инвалидности вследствие болезней костно-мышечной системы (Хритинин А.Д., 2001; Калинин В.М., 2003; Шеметова Г.Н., 2004; Румянцева Е.В., 2007; Бадоева З.А., 2006; Базаева Е.А. с соавт., 2011; Домашенко А.А. с соавт., 2011).

Благодаря установлению модифицируемых факторов риска и достижениям фармакологии разработаны современные методы профилактики прогрессирования болезней костно-мышечной системы и, соответственно, инвалидности (Насонов Е.Л., 2006; Алексеева Л.И. с соавт., 2006; Чичасова Н.В., 2010; Lee D.M., Weinblatt M.E., 2001; Klareskog L. et al., 2009; Scott D.L. et al., 2010; De Stefano R. et al., 2010; Singh J.A. et al., 2010;. Schur P.H. et al., 2011; Wade A.G. et al., 2011).

Изучению различных аспектов реабилитации больных и инвалидов вследствие болезней костно-мышечной системы в нашей стране последние годы уделялось достаточно большое внимание и достигнуты существенные результаты в восстановительном лечении, эндопротезировании, обеспечении этого контингента инвалидов техническими средствами реабилитации (ТСР) (Андреева О.С., 1997-2010; Чикинова Л.Н. с соавт., 1998-2010; Лаврова Д.И., 1998-2010; Пузин С.Н. с соавт., 2000-2010; Кузьмишин Л.Е. с соавт., 2004; Коробов М.В. с соавт., 2005). Вместе с тем, недостаточно разработаны вопросы профессиональной и социальной реабилитации.

В Восточно-Сибирском регионе научно-исследовательских работ по изучению инвалидности и совершенствованию системы реабилитации больных и инвалидов вследствие болезней костно-мышечной системы не проводилось.

Все вышесказанное обусловило необходимость проведения настоящего исследования, определило его цель и задачи.

Цель исследования

Научное обоснование медико-социальной значимости болезней костно-мышечной системы и комплексной системы реабилитации на основе анализа заболеваемости, инвалидности вследствие данной патологии.

Задачи исследования:

Изучить первичную и общую заболеваемость при болезнях костно-мышечной системы в Иркутской области в динамике за 2001-2010 гг. в сравнении с Российской Федерацией (РФ) и Сибирским федеральным округом (СФО).
Провести анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности при болезнях костно-мышечной системы в Иркутской области за десятилетний период.
Исследовать основные тенденции и социально-гигиеническую характеристику первичной инвалидности вследствие болезней костно-мышечной системы в Иркутской области в динамике за 10 лет (2001-2010 гг.) в сравнении с показателями по Российской Федерации и Сибирскому федеральному округу.
Проанализировать закономерности формирования, структуру повторной инвалидности вследствие болезней костно-мышечной системы в Иркутской области в динамике за 5 лет (2006-2010 гг.) в сравнении с показателями по Российской Федерации и Сибирскому федеральному округу.
Изучить динамику и структуру общей инвалидности вследствие остеоартроза по обращаемости в бюро МСЭ Иркутской области за 2001-2010гг.
Провести анализ качества медико-социальной экспертизы больных и инвалидов вследствие болезней костно-мышечной системы и причин измененных решений.
Определить экономический ущерб и его структуру вследствие отдельных заболеваний костно-мышечной системы.
Изучить потребность инвалидов вследствие болезней костно-мышечной системы в различных мерах медико-социальной реабилитации, качество и эффективность восстановительного лечения данного контингента лиц, научно обосновать пути совершенствования системы их реабилитации.

Научная новизна

Исследование является многоаспектным, комплексным, статистическим, социально-гигиеническим, клиническим, медико-социальным и экспертно-реабилитационным, посвященным изучению проблем заболеваемости, инвалидности, комплексной реабилитации больных и инвалидов вследствие заболеваний костно-мышечной системы в Иркутской области.

Впервые установлены основные тенденции общей и первичной заболеваемости болезнями костно-мышечной системы, в том числе с временной утратой трудоспособности, их структура в Иркутской области за период 2001-2010 гг.

Исследованы социально-гигиенические особенности, динамика и структура первичной и повторной инвалидности вследствие болезней костно-мышечной системы. Впервые изучены закономерности формирования первичной и повторной инвалидности вследствие ревматоидного артрита и остеоартроза, а также показатели общей инвалидности по обращаемости в бюро медико-социальной экспертизы вследствие остеоартроза за десятилетний период.

Проанализировано качество медико-социальной экспертизы, выявлены основные причины измененных решений при проведении медико-социальной экспертизы больных и инвалидов вследствие болезней костно-мышечной системы, намечены пути их устранения.

Впервые рассчитан экономический ущерб и его структура отдельно для работающих больных, не являющихся инвалидами, и неработающих инвалидов вследствие остеоартроза и ревматоидного артрита с учетом непроизведенного валового внутреннего продукта (ВВП).

Определена потребность инвалидов вследствие болезней костно-мышечной системы в различных мерах медико-социальной реабилитации. Изучена реабилитационная структура для больных и инвалидов вследствие данного класса болезней в Иркутской области.

Проведен анализ качества оказания медицинской помощи больным остеоартрозом и ревматоидным артритом. Показана роль раннего назначения базисной противовоспалительной терапии метотрексатом для предупреждения тяжелой инвалидности у больных ревматоидным артритом.

Разработаны мероприятия по совершенствованию системы медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие болезней костно-мышечной системы.

Практическая значимость работы

Практическая значимость работы вытекает из решения поставленных задач. Полученные данные о динамике, структуре первичной, общей заболеваемости и заболеваемости с временной утратой трудоспособности вследствие болезней костно-мышечной системы могут быть использованы в качестве информационной базы при формировании комплексных программ по профилактике заболеваемости вследствие этих заболеваний.

Результаты анализа динамики и структуры первичной, повторной и общей инвалидности вследствие болезней костно-мышечной системы могут быть применены для разработки региональной целевой программы Социальная поддержка и реабилитация инвалидов.

Результаты исследования могут быть использованы лечебно-профилактическими учреждениями для улучшения качества диспансеризации и повышения эффективности восстановительного лечения больных болезнями костно-мышечной системы путем внедрения современных медицинских и реабилитационных технологий, раннего назначения базисной терапии.

Сокращению экономических затрат вследствие болезней костно-мышечной системы будут способствовать, прежде всего, мероприятия по профилактике временной утраты трудоспособности и инвалидности путем раннего выявления и лечения заболеваний, а также расширение возможностей по рациональному трудоустройству больных и инвалидов, т.к. основные затраты на болезнь были связаны с непроизведенным валовым внутренним продуктом.

Выявленная дифференцированная потребность инвалидов вследствие болезней костно-мышечной системы в различных мерах медико-социальной реабилитации и оценка взаимодействия различных служб при ее реализации использованы при подготовке межведомственных совещаний по совершенствованию совместной работы организаций и учреждений с целью повышения эффективности и доступности реабилитационной помощи.

Разработанные основные направления развития системы комплексной реабилитации инвалидов вследствие болезней костно-мышечной системы, учитывающие региональные возможности и особенности Иркутской области, могут быть применены в других субъектах РФ для повышения эффективности её функционирования.

Основные положения, выносимые на защиту

Основные показатели первичной, общей заболеваемости, заболеваемости с временной утратой трудоспособности вследствие болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани в Иркутской области как информационная база для разработки региональной стратегии профилактики заболеваемости.
Основные тенденции и социально-гигиеническая характеристика первичной и повторной инвалидности вследствие болезней костно-мышечной системы в Иркутской области за 2001-2010 гг. для формирования комплексных мер по предупреждению и снижению инвалидности.
Закономерности формирования общей инвалидности вследствие остеоартроза по обращаемости в бюро медико-социальной экспертизы за десятилетний период для разработки комплексных мер по повышению эффективности реабилитации.
Результаты оценки качества медико-социальной экспертизы при болезнях костно-мышечной системы и пути его повышения.
Дифференцированная потребность инвалидов вследствие болезней костно-мышечной системы в различных мерах медико-социальной реабилитации и структура реабилитационных учреждений для больных и инвалидов вследствие указанной патологии для определения перспектив развития реабилитационных учреждений в Иркутской области.
Основные направления совершенствования системы медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие болезней костно-мышечной системы для повышения эффективности ее функционирования.

Апробация работы

Работа прошла апробацию на заседании проблемной комиссии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования.

Основные положения работы доложены на Всероссийском Конгрессе Человек и здоровье (Иркутск, 2004), Областной научно-практической конференции Профилактическая медицина (Иркутск, 2004), Межобластных семинарах по защите прав застрахованных (Иркутск, 2003-2004), Межрегиональной научно-практической конференции Современные проблемы ревматологии (Иркутск, 2005), Научно-практической конференции Актуальные проблемы общеврачебной практики (Иркутск, 2007), клинической конференции О роли диагноза в Иркутской Областной клинической больнице (Иркутск, 2007), конференции, посвященной 90-летию со дня рождения академика К.Р. Седова (Иркутск, 2008), 9-й Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием (Иркутск, 2009 г.), на областных научно-практических конференциях по экспертизе временной нетрудоспособности, медико-социальной экспертизе и реабилитации инвалидов (Иркутск, 1998-2011), межрайонных научно-практических конференциях по экспертизе временной нетрудоспособности, медико-социальной экспертизе и реабилитации инвалидов (Зима, 2003, Братск, 2007-2010), на заседаниях Ассоциаций терапевтов, ревматологов Иркутской области (2007-2011), на научно-практической конференции по вопросам реабилитации инвалидов в Сибирском федеральном округе (Иркутск, 2010), на международной научно-практической конференции Медико-социальные аспекты в геронтологии и реабилитации граждан пожилого возраста и инвалидов (Улан-Удэ, 2010).

Основные положения диссертации внедрены в экспертно-реабилитационную работу ФГУ Главное бюро медико-социальной экспертизы по Иркутской области, ФГУ Главное бюро медико-социальной экспертизы по республике Бурятия, ФГУ Главное бюро медико-социальной экспертизы по Усть-Ордынскому Бурятскому автономному округу, ГУЗ "Иркутский областной клинический консультативно-диагностический центр", ГУЗ Иркутский областной гериатрический центр, учреждения здравоохранения республики Бурятия.

Результаты исследования используются в учебном процессе при преподавании вопросов медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов на кафедрах медицинской экспертизы, семейной медицины, гериатрии и геронтологии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования, кафедре поликлинической терапии и общей врачебной практики Иркутского государственного медицинского университета.

По теме диссертации опубликовано 73 печатные работы, из них 15 в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ, 1 монография.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 374 страницах печатного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 100 таблицами, 76 рисунками. Список литературы содержит 409 источников отечественных и зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, определены цель, задачи, научная новизна и научно-практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе проведен анализ публикаций отечественных и зарубежных авторов, посвященных заболеваемости и распространенности БКМС в РФ и в мире, инвалидизации населения вследствие заболеваний опорно-двигательного аппарата, экономического бремени этих заболеваний. Освещены литературные данные по различным видам медицинской реабилитации больных и инвалидов вследствие БКМС, профессиональной, социальной реабилитации инвалидов. В результате анализа литературных данных были определены нерешенные проблемы, требующие дальнейшего изучения.

Вторая глава посвящена методике и организации исследования. Данное исследование является многоаспектным, комплексным, статистическим, социально-гигиеническим, клиническим, медико-социальным и социально-экспертно-реабилитационным, проведенным в 6 этапов.

На первом этапе - статистическом - изучена первичная и общая заболеваемость болезнями, включенными в МКБ-10 в ХIII класс Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани в Иркутской области в сравнении с данными по СФО и РФ. Единица наблюдения: больной, которому впервые или повторно установлен диагноз БКМС при обращении в медицинские учреждения. Источники информации - форма статистического отчета N12 Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения. Объект исследования: совокупность взрослых больных БКМС Иркутской области. Период наблюдения - 10 лет (2001-2010 гг.). Исследование сплошное. Объем исследования составил в среднем за год: больных с впервые зарегистрированным в отчетном году диагнозом БКМС 84,2 тыс. человек, с повторным диагнозом БКМС - 253,3 тыс. больных. Заболеваемость рассчитывалась на 100 тыс. населения.

На втором этапе изучена заболеваемость с временной утратой трудоспособности вследствие БКМС в Иркутской области. Единица наблюдения: больной БКМС, которому был выдан листок нетрудоспособности в отчетном году. Источники информации - форма статистического отчета N 16-ВН Сведения о причинах временной нетрудоспособности". Объект исследования: совокупность больных Иркутской области, которым выдавался листок нетрудоспособности по БКМС. Период наблюдения - 10 лет (2001-2010 гг.). Исследование сплошное. Объем исследования составил за 10 лет 8,47 млн. дней и 609,2 тыс. случаев временной нетрудоспособности вследствие БКМС. Рассчитывалось число дней и случаев на 100 работающих, средняя длительность случая временной нетрудоспособности.

На третьем этапе - социально-гигиеническом - изучена динамика и структура инвалидности вследствие БКМС в Иркутской области в сравнении с данными по СФО и РФ. Единица наблюдения: первично и повторно освидетельствованный в бюро МСЭ инвалид вследствие БКМС. Источники информации - разработанная нами и внедренная (в соавторстве с А.А.Черкашиной) база данных за 2001Ц2010 гг. об освидетельствованных в бюро медико-социальной экспертизы Иркутской области 608а342 взрослых гражданах. Из этой базы производилась выборка инвалидов вследствие БКМС и отдельных нозологических форм в этом классе болезней. Использовались также форма статистического отчета №7 - собес бюро медико-социальной экспертизы, статистические сборники ФГУ Федеральное бюро медико-социальной экспертизы. Объект исследования: совокупность впервые признанных инвалидами, повторно признанных инвалидами вследствие БКМС граждан.

Период наблюдения по впервые признанным инвалидами - 10 лет (2001-2010 гг.), по повторно признанным инвалидами - 5 лет (2006Ц2010 гг.). Исследование сплошное. Объем исследования составил 196а824 граждан, впервые признанных инвалидами по всем классам заболеваний за 10 лет, из них 18а880 - вследствие БКМС (в среднем в год - 1 888 человек). Повторно признанных инвалидами по всем классам заболеваний за 5 лет было 220 419 человек, из них вследствие БКМС - 22 465 человек (в среднем в год 4 493 человек). База исследования - ФГУ Главное бюро медико-социальной экспертизы по Иркутской области. Рассчитывался уровень инвалидности на 10 тыс. населения в зависимости от возраста, группы инвалидности, пола, местности проживания. Изучена нозологическая структура инвалидности. Отдельно исследована первичная и повторная инвалидность вследствие остеоартроза и ревматоидного артрита, а также общий контингент инвалидов вследствие остеоартроза по обращаемости в бюро МСЭ за период 2001-2010 гг.

Проведен анализ утяжеления группы инвалидности при переосвидетельствовании в 2008-2010 гг. у взрослых инвалидов вследствие БКМС Иркутской области (в %) и раздельно у проживающих в городских и сельских поселениях. Проанализированы показатели реабилитации (в плане группы инвалидности) при переосвидетельствовании в 2008-2010 гг. взрослых инвалидов вследствие БКМС Иркутской области и раздельно проживающих в городских и сельских поселениях. Проведено сравнение с показателями реабилитации при всех классах заболеваний.

На четвертом этапе изучалось качество медико-социальной экспертизы. Были выбраны для анализа 500 актов освидетельствования в бюро МСЭ общего профиля больных с заболеваниями суставов из числа проверенных экспертным составом Главного бюро МСЭ актов за 2006-2010 гг. с целью контроля правильности вынесенных решений при медико-социальной экспертизе данному контингенту лиц.

Проведен также анализ измененных экспертным составом Главного бюро МСЭ за 2006-2010 гг. решений бюро МСЭ общего профиля гражданам, страдающим заболеваниями суставов. Из 1090 обжалований решений бюро МСЭ общего профиля выбран 61 случай обжалований в связи с заболеваниями суставов, проанализированы случаи отмененных решений по всем заболеваниям и отдельно - по заболеваниям суставов. Определена доля измененных решений по заболеваниям суставов в сравнении с долей измененных решений по всем заболеваниям от общего числа обжалований.

На первых четырех этапах применялись монографический, документальный методы, выкопировка данных, метод экспертных оценок, аналитический, статистический, графический методы исследования.

На пятом этапе рассчитывался экономический ущерб (прямые и непрямые затраты) вследствие ревматоидного артрита и остеоартроза отдельно для работающих и неработающих вследствие инвалидности граждан с учетом сумм выплат пособия по временной нетрудоспособности (ВН), пенсии по инвалидности и непроизведенного валового внутреннего продукта по методу Б.Б. Прохорова с соавт. (2007). На этом этапе применялись такие методы исследования как выкопировки данных из документов, аналитический, статистический, аналитико-графический.

Шестой этап исследования - экспертно-реабилитационный - предусматривал изучение сложившейся системы комплексной медико-социальной реабилитации больных и инвалидов вследствие БКМС с участием различных ведомств в Иркутской области. Источники информации - государственные доклады о состоянии здоровья населения Иркутской области, статистические сборники Социальная защита населения Российской Федерации, отчеты службы занятости населения, общественных организаций инвалидов Иркутской области.

На данном этапе изучена также деятельность учреждений медико-социальной экспертизы в области реабилитации инвалидов, рассчитана потребность в различных видах комплексной реабилитации, в т.ч. в ТСР, инвалидов вследствие ревматоидного артрита и остеоартроза.

Единица наблюдения - инвалид вследствие ревматоидного артрита и остеоартроза, проживающий в Свердловском районе г. Иркутска и прошедший освидетельствование в филиале №12 ФГУ Главное бюро медико-социальной экспертизы по Иркутской области, которому определялась структура потребности и с учетом этого в 2006-2008 гг. разрабатывалась индивидуальная программа реабилитации. Исследование сплошное. Объем исследования - 842 инвалида с остеоартрозом и 133 - с ревматоидным артритом. Методы исследования на этом этапе: монографический, выкопировка данных из документов, аналитический, аналитико-графический, экспертных оценок, статистический.

Эффективность медицинской реабилитации изучена у 318 больных ревматоидным артритом из областного регистра на основании оценки проводимой им базисной противовоспалительной терапии с целью профилактики инвалидности и ее утяжеления.

Оценено качество медицинской терапевтической помощи у 167 больных остеоартрозом и 68 ревматоидным артритом на амбулаторном и стационарном этапах по законченному случаю (по картам стационарного и амбулаторного больного) как важной составляющей медицинской реабилитации.

На данном этапе были разработаны основные направления по совершенствованию системы реабилитации инвалидов вследствие БКМС.

Математическая обработка материалов исследования осуществлялась в программах Microsoft Excel, STATISTICA 6, BIOSTAT.

Третья глава посвящена изучению основных тенденций и динамики первичной и общей заболеваемости взрослого населения Иркутской области БКМС за 2001-2010 гг.

В структуре первичной заболеваемости взрослого населения Иркутской области БКМС в 2001 г. находились на шестом месте. С 2002 г. они занимают пятое место, тогда как в СФО - шестое место, в РФ в 2006-2007 гг. БКМС были на шестом месте, а в 2008-2009 г.г. переместились на пятое место.

Уровень первичной заболеваемости БКМС взрослого населения Иркутской области в 2006-2009 гг. был выше (от 4468,4 в 2006 г. до 5173,7 в 2009 г., рост составил 15,8%), чем в СФО (от 3859,4 в 2006 г. до 3857,7 в 2009 г.) и РФ (от 3370,1 в 2006 г. до 3295,5 на 100 тыс. населения в 2009 г.), где показатели уровня первичной заболеваемости имели тенденцию к снижению.

За период с 2001 по 2010 гг. показатели первичной заболеваемости БКМС в Иркутской области увеличились на 68,4% (с 3171,5 до 5341,7 на 100 тыс. населения), темпы их роста превышали темпы роста остальных заболеваний в 14 раз, а всех заболеваний - более чем в 8 раз (таблица 1).

Таблица 1

Динамика показателей первичной заболеваемости взрослого населения Иркутской области всеми классами заболеваний и болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани за 2001Ц2010 гг. (%)

Год	Показатели первичной заболеваемости всеми классами заболеваний			Показатели первичной заболеваемости болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани
а	абс. число	на 100 тыс. населения	показатель наглядности 100% - за 2001 г.	абс. число	удель-ный вес (%)	на 100 тыс. населения	показатель наглядности 100% - за 2001 г.
2001	1165481	57805,8	100,0	63941	5,5	3171,5	100,0
2002	1231902	54299,2	93,9	72608	5,9	3743,3	118,0
2003	1227066	63234,5	109,4	76121	6,2	3922,8	123,7
2004	1222966	53054,4	91,8	78512	6,4	4046,0	127,6
2005	1165481	59884,7	103,6	76906	6,6	3857,6	121,6
2006	1194873	61237,9	105,9	87346	7,3	4476,5	141,1
2007	1226964	62657,7	108,4	88565	7,2	4522,8	142,6
2008	1222629	62214,0	107,6	90683	7,4	4614,4	145,5
2009	1246544	63311,9	109,5	101864	8,2	5173,7	163,1
2010	1233464	62680,1	108,4	105118	8,5	5341,7	168,4

При изучении нозологической структуры первичной заболеваемости БКМС в Иркутской области за 2001-2010 гг. выявлено, что показатели заболеваемости артрозом взрослого населения Иркутской области в течение десятилетия возросли с 412,4 в 2001 г. до 664,0 на 100 тыс. населения в 2010 г. (на 61,0%). Доля артрозов составляла от 11,8 до 13,1% от всех БКМС.

Удельный вес ревматоидного артрита среди БКМС был низким и колебался от 0,3 до 0,8%. Наиболее высокий уровень заболеваемости взрослого населения Иркутской области ревматоидным артритом за исследуемый период зарегистрирован в 2006 г. (27,6) с последующим снижением до 15,5 на 100 тыс. населения в 2010 г.

Рост показателей первичной заболеваемости взрослого населения области системными заболеваниями соединительной ткани (СЗСТ) с 2005 г. до 2010 г. составил 95,5% (с 4,4 до 8,6). Доля их была равна 0,1 - 0,2 % от общего числа БКМС.

Из всех дорсопатий до 2010 г. в форме 12 государственного статистического отчета указывался только анкилозирующий спондилоартрит. Наиболее высокая заболеваемость им за десятилетие зафиксирована в 2003 - 2004 г.г. (6,3 на 100 тыс. взрослого населения), а минимальная (2,5 на 100 тыс. взрослого населения) в 2007 г. Доля анкилозирующего спондилоартрита в структуре заболеваемости БКМС была небольшая (0,1 - 0,2%).

Заболеваемость остеопорозом с 2001 г. до 2007 г. возросла с 24,8 до 50,8 на 100 тыс. населения, т.е. в 2 раза вследствие улучшения диагностики этого заболевания благодаря оснащению медицинских учреждений денситометрами и активному функционированию областного центра профилактики ревматических заболеваний и остеопороза. С 2008 г. отмечалась тенденция к снижению данного показателя от 50,4 до 46,8 на 100 тыс. населения в 2010 г.

Показатели первичной заболеваемости взрослого населения Иркутской области реактивными артропатиями в течение 10 лет составляли от 11,3 в 2004 г. до 37,3 на 100 тыс. населения в 2009 г. Доля реактивных артропатий среди БКМС колебалась от 0,2 до 0,9% (таблица 2).

Таблица 2

Динамика показателей первичной заболеваемости различными болезнями костно-мышечной системы и

соединительной ткани в Иркутской области за 2001Ц2010 гг. (абс. число, на 100 тыс. взрослого населения)

	Б-ни костно-мышечной с-мы и соединит. ткани		Реактивные артропатии		Ревматоидный артрит		Артрозы		Системные заболевания соединительной ткани		Анкилозирую- щий спондило артрит		Остеопороз
Год	абс. число	на 100 тыс. населе- ния	абс. число	на 100 тыс. населе ния	абс. число	на 100 тыс. населе- ния	абс. число	на 100 тыс. населе- ния	абс. число	на 100 тыс. населе- ния	абс. число	на 100 тыс. населе- ния	абс. число	на 100 тыс. населе- ния
2001	63941	3171,5	585	29,0	336	16,7	8315	412,4	94	4,7	57	2,8	500	24,8
2002	72608	3743,3	387	19,1	547	27,0	9523	470,4	86	4,2	70	3,5	658	32,5
2003	76121	3922,8	311	16,0	398	20,5	9224	475,3	113	5,8	123	6,3	735	37,9
2004	78512	4046,0	214	11,3	438	23,0	9294	488,8	103	5,4	120	6,3	788	41,4
2005	76906	3857,6	261	13,4	428	21,9	10199	522,7	86	4,4	84	4,3	704	36,1
2006	87346	4476,5	262	13,4	540	27,6	10635	543,1	99	5,1	78	4,0	875	44,7
2007	88565	4522,8	259	13,2	406	20,7	10502	534,4	96	4,9	50	2,5	999	50,8
2008	90683	4614,4	277	14,1	426	21,6	11456	581,8	131	6,7	82	4,2	992	50,4
2009	101864	5173,7	735	37,3	355	18,0	12906	655,5	140	7,1	57	2,9	937	47,6
2010	105118	5341,7	248	12,6	305	15,5	13067	664,0	170	8,6	67	3,4	921	46,8

В связи с появлением в форме №12 статистического отчета за 2010 г. данных о деформирующих дорсопатиях нозологическая структура первичной заболеваемости БКМС была следующей: удельный вес артрозов составлял 22,4%, деформирующих дорсопатий - 14,0%, остеопороза - 1,6%, ревматоидного артрита - 1,2%, доля остальных нозологических форм БКМС - еще меньше.

В структуре общей заболеваемости (болезненности) взрослого населения Иркутской области БКМС в 2001-2010 гг. находились на третьем месте. В СФО и РФ при анализе за 2006-2009 гг. - также на третьем месте.

Отмечен рост уровней болезненности во всех трех анализируемых территориях за 2006-2010 гг.: в РФ - на 7,9 %, в СФО - на 6,1%, в Иркутской области - на 11,3%. Показатели общей заболеваемости БКМС в Иркутской области в указанные годы были ниже, чем в СФО, но выше, чем в РФ. Так в Иркутской области уровень болезненности БКМС возрастал от 13290,1 в 2006 г. до 14786,8 в 2009 г., в СФО - от 14448,1 до 15323,4, в РФ - от 12380,0 до 13361,5 на 100 тыс. населения соответственно.

Показатели общей заболеваемости БКМС взрослого населения Иркутской области за последние десять лет увеличились с 11117,7 до 15130,2 на 100 тыс. населения (на 36,1%), что 2,2 раза больше, чем рост болезненности всеми заболеваниями (на 16,1%) и в 2,6 раза больше, чем остальными заболеваниями, кроме БКМС.

Удельный вес БКМС в структуре общей заболеваемости взрослого населения Иркутской области в 2001 г. составлял 9,4%, затем имел тенденцию к уменьшению до 8,9% в 2002 г. и последующему увеличению до 10,4% в 2010 г. Проанализирована динамика показателей общей заболеваемости взрослого населения Иркутской области отдельными нозологическими формами БКМС за последние 10 лет.

Показатели болезненности артрозами увеличились за анализируемый период с 19,9 в 2001 г. до 22,9 в 2010 г (на 15,1%). Доля артрозов в структуре общей заболеваемости БКМС была минимальной в 2002 г. -19,9%, затем увеличилась и в 2010 г. составила 22,9%.

Максимальные показатели болезненности ревматоидным артритом за период 2001-2010 гг. в Иркутской области зафиксированы в 2007 г. (218,5 на 100 тыс. взрослого населения), затем они имели тенденцию к снижению до 177,8 на 100 тыс. населения в 2010 г. Удельный вес ревматоидного артрита также снизился с 1,8% в 2001 г. до 1,2% в 2010 г.

Показатели общей заболеваемости ревматоидным артритом в Иркутской области в последние 5 лет были ниже, чем в СФО и в РФ. Так в Иркутской области этот показатель составил в 2006 г. 217,3, а в 2009 г. снизился до 198,8, в СФО он был 242,1 и 217,9, в РФ - 249,2 и 234,4 на 100 тыс. населения соответственно. Уровень болезненности артрозами в Иркутской области (2991,7 в 2006 г. и 3270,7 в 2009 г.) был ниже, чем в СФО (2996,5 и 3372,3), но выше, чем в РФ (2587,4 и 2920,5 на 100 тыс. населения соответственно).

В нозологической структуре общей заболеваемости БКМС доля реактивных артритов (артропатий), анкилозирующего спондилоартрита, СЗСТ оказалась небольшой.

В Иркутской области показатели болезненности СЗСТ в 2006-2009 гг. (32,8 в 2006 г. и 40,0 в 2009 г.) были ниже, чем в СФО (44,0 и 45,3) и РФ (39,4 и 42,8 на 100 тыс. населения соответственно).

Показатели общей заболеваемости остеопорозом взрослого населения Иркутской области возросли в 3,1 раза со 170,7 в 2001 г. до 249,5 в 2009 г. (максимальный за 10 лет уровень), что обусловлено улучшением выявляемости данной патологии. Указанные показатели за 2006 - 2009 гг. были в Иркутской области более чем в 2 раза выше, чем в РФ (80,3 в 2006 г. и 109,4 в 2009 г.) и на 16 - 30% выше, чем в СФО (148,2 и 190,5 на 100 тыс. населения соответственно) (таблица 3). В структуре нозологических причин болезненности БКМС взрослого населения Иркутской области деформирующие дорсопатии (введены в форму №12 статистического отчета за 2010 г.) заняли второе место с удельным весом 4,1%.

Таблица 3

Динамика общей заболеваемости различными заболеваниями костно-мышечной системы и соединительной ткани взрослого населения Иркутской области за 2001Ц2010 гг. (абс. число, на 100 тыс. населения)

	Болезни костно-мышечной с-мы и соединит. ткани		Реактивные артропатии		Ревматоидный артрит		Артрозы		Системные заболевания соединит. ткани		Анкилозирую- щий спондило артрит		Остеопороз
Год	абс. число	на 100 тыс. населе- ния	абс. число	на 100 тыс. населе ния	абс. число	на 100 тыс. населе- ния	абс. число	на 100 тыс. населения	абс. число	на 100 тыс. населе- ния	абс. число	на 100 тысяч населе ния	абс. число	на 100 тыс. населе ния
2001	237863	11117,7	1541	76,4	4070	201,9	47502	2356	640	31,7	746	37	1608	79,8
2002	231827	11951,7	1303	64,4	4073	201,2	48244	2382,9	610	30,1	694	34,3	1771	87,5
2003	238848	12308,6	1125	58,0	3896	200,8	48817	2515,7	611	31,5	984	50,7	2218	114,3
2004	237863	12257,8	783	41,2	3614	190,1	47294	2487,1	650	34,2	779	41	2434	128,0
2005	237044	12465,7	887	45,5	3738	191,6	51242	2626,2	597	30,6	765	39,2	2709	138,8
2006	259785	13313,9	821	41,9	4247	216,9	58479	2986,4	642	32,8	724	37	3337	170,4
2007	276782	14134,5	836	42,5	4294	218,5	62276	3168,9	641	32,6	715	36,4	4704	239,4
2008	273882	13936,6	740	37,6	4018	204,1	59414	3017,6	823	41,8	793	40,3	4626	235,0
2009	291137	14786,8	1318	66,9	3914	198,8	64396	3270,7	788	40,0	773	39,3	4912	249,5
2010	297742	15130,2	726	36,6	3499	177,8	68296	3470,6	764	38,8	717	36,4	4747	241,2

Охват диспансерным наблюдением больных ревматоидным артритом, анкилозирующим спондилоартритом, СЗСТ в Иркутской области недостаточен. Даже при ревматоидном артрите за последнее десятилетие он составил только от 68,0% (2007 г.) до 77% (2010 г.).

Рост показателей первичной и общей заболеваемости БКМС свидетельствует об их возрастающей медико-социальной значимости и определяет необходимость совершенствования системы реабилитации данного контингента больных и инвалидов.

В четвертой главе приведены результаты анализа показателей заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ВУТ) при БКМС в Иркутской области за 2001-2010 гг. Во все указанные годы в структуре заболеваемости с ВУТ БКМС стойко занимали 3-е место как в днях, так и в случаях.

За последнее десятилетие минимальный уровень заболеваемости с ВУТ вследствие БКМС в днях зафиксирован в 2005 г. (90,2), а затем он повышался и достиг максимальных значений в 2010 г. (137,6 на 100 работающих). Минимальный уровень заболеваемости с ВУТ в случаях при БКМС отмечался также в 2005 г. (6,5), а затем он имел тенденцию к повышению и достиг максимальных показателей в 2010 г. (10,1 на 100 работающих).

При БКМС в 2010 г. определялся значительный рост показателей заболеваемости с ВУТ: в днях - на 26,1 дня на 100 работающих, т.е. на 23,4% по сравнению с 2009 г., в случаях - на 6,3%, тогда как по строке статистической отчетной формы 16ВН всего по заболеваниям в 2010 г. отмечено снижение показателей на 100 работающих как в днях, так и в случаях.

Средняя длительность случая временной нетрудоспособности при БКМС снизилась на 11,6% (с 15,4 в 2001 г. до 13,6 дней в 2009-2010 г.), однако с 2009 г. превысила такой показатель при всех классах заболеваний.

Гендерной особенностью заболеваемости с ВУТ при БКМС является более высокая доля у мужчин случаев и дней временной нетрудоспособности вследствие БКМС от числа случаев и дней при всех заболеваниях по сравнению с женщинами, что может быть связано с более тяжелыми условиями труда мужчин. Максимальной доля случаев временной нетрудоспособности при БКМС от всех заболеваний была в 2010 г. как у мужчин, так и у женщин (16,8% и 15,0% соответственно). Рост показателей заболеваемости с ВУТ вследствие БКМС указывает на увеличившуюся медико-социальную значимость этих заболеваний и ущерб от них.

Пятая глава посвящена изучению динамики и социально-гигиенических особенностей инвалидности вследствие БКМС в Иркутской области за 2001-2010 гг. Установлено, что в структуре первичной инвалидности взрослого населения БКМС как в Иркутской области, так и в СФО, и в РФ стойко занимают третье место. Общее число впервые признанных инвалидами вследствие БКМС в Иркутской области за период 2001-2010 гг. составило 18а880 человек. Удельный вес впервые признанных инвалидами вследствие БКМС в Иркутской области за анализируемый период увеличился с 6,9% в 2002 г. (минимальная доля) до 9,8% в 2007 г., 2009 г. и до 11,6% в 2010 г.

Рисунок 1. Динамика уровня первичной инвалидности вследствие БКМС в Иркутской области (на 10 тыс. населения) с учетом возраста

Наиболее высокие за последнее десятилетие показатели уровня первичной инвалидности вследствие БКМС у взрослых отмечены в 2005-2006 гг. (12,6 и 13,1 на 10 тыс. населения соответственно), что выше, чем в 2001 г. (8,0 на 10 тыс. населения) в 1,6 раз, но рост начался с 2004 г. У лиц пенсионного возраста увеличение уровня первичной инвалидности (от 13,1 в 2001 г. до 34,0 в 2005 г.) более выражено, чем у лиц трудоспособного возраста (от 6,6 в 2001 г. до 7,5 на 10 тыс. населения в 2006 г.) (рисунок 1).

Если оценить десятилетнюю динамику уровня первичной инвалидности вследствие БКМС в процентах от уровня 2001 г., то в Иркутской области максимальный за десятилетие показатель у взрослых в 2006 г. (13,1) составил 63,8%, у граждан трудоспособного возраста (7,5) - 113,6%, а у лиц пенсионного возраста - в 2005 г. (34,0 на 10 тыс. населения) - 259,2%. Такой значительный рост уровня первичной инвалидности при БКМС был следствием изменений социального законодательства.

Изучение структуры первичной инвалидности вследствие БКМС с учетом группы инвалидности показало, что в Иркутской области отмечались более благоприятные тенденции по сравнению с СФО и РФ: была больше и увеличилась за десять лет доля инвалидов третьей группы (в 2009 г. - до 75,1%; 69,4% и 66,6% соответственно) и уменьшился удельный вес инвалидов вследствие БКМС, которым установлена первая и вторая группы инвалидности. Отмеченное за последнее десятилетие улучшение структуры первичной инвалидности вследствие БКМС по тяжести, как в Иркутской области, так и в СФО и РФ можно объяснить улучшением качества диагностики заболеваний и своевременным направлением больных на медико-социальную экспертизу и реабилитацию. Анализ нозологической структуры первичной инвалидности вследствие БКМС в Иркутской области за 2005-2010 гг. показал, что первое ранговое место у взрослого населения и лиц пенсионного возраста занимал остеоартроз. Его максимальный удельный вес у взрослых был в 2005 г. - 50,7%, средний удельный вес за последние шесть лет - 47,0% с уровнем инвалидности от 2,7 в 2001 г. до 6,4 в 2005 г. и 5,4 на 10 тыс. населения в 2010 г. На втором месте находились дорсопатии, их максимальная доля у взрослых (38,8%) отмечалась в 2008 г., в среднем за анализируемый период она составила 36,0%.

У лиц пенсионного возраста, впервые признанных инвалидами вследствие БКМС, максимальный удельный вес остеоартроза (72,2%) отмечен в 2010 г., минимальный - в 2007 г. (63,1%), в среднем за анализируемый период - 67,4%. Доля дорсопатий в этой возрастной группе максимальной (19,6%) была в 2007 г., в среднем она составила 18,1%.

У впервые признанных инвалидами трудоспособного возраста преобладали дорсопатии (до 59,7% в 2007 г.), остеоартроз находился на втором ранговом месте с максимальным удельным весом 36,7% в 2009 г.

Рисунок 2. Нозологическая структура первичной инвалидности вследствие БКМС у взрослого населения Иркутской области за период 2005-2010 гг. в % Третье ранговое место во всех анализируемых возрастных группах занимал ревматоидный артрит (до 7,1% в 2008 г. и 2005 г. у взрослого населения), на четвертом месте чаще находились СЗСТ (до 1,6% в 2006 г. у взрослого населения), на пятом-шестом местах - подагра и псориатическая артропатия (до 1,4% в 2008 г. и 2009 г. соответственно у взрослого населения) (рисунок 2). Изучена динамика и структура повторной инвалидности вследствие БКМС за период 2006 -2010 гг.

Число повторно признанных инвалидами вследствие БКМС за пятилетие составило 22465 человек (в среднем 4493 человека в год) и в динамике с 2008 г. имело тенденцию к снижению. Уровень повторной инвалидности вследствие БКМС в Иркутской области колебался от 22,5 в 2006 г. до 24,8 в 2008 г. (максимальный уровень) и до 21,4 на 10 тыс. населения в 2010 г.

Максимальный за последнее пятилетие уровень повторной инвалидности вследствие БКМС у лиц молодого возраста (14,7) и среднего возраста (66,4 на 10 тыс. населения) отмечался в Иркутской области в 2006 г., затем имел тенденцию к снижению, причем у лиц среднего возраста он был намного выше, чем у лиц молодого и пенсионного возрастов. У граждан пенсионного возраста зафиксирован рост уровня повторной инвалидности вследствие БКМС с 2006 г. (7,4) до 2010 г., когда отмечался максимальный показатель (30,0 на 10 тыс. населения) в 4,1 раза (рисунок 3).

Рисунок 3. Динамика уровня повторной инвалидности вследствие БКМС в Иркутской области за 2006-2010 гг. в зависимости от возраста (на 10 тыс. населения соответствующего возраста)

В 2007 г. зафиксирован феномен перекреста кривых уровней повторной инвалидности у лиц молодого и пенсионного возраста вследствие БКМС как в Иркутской области, так и в РФ, и в СФО. Выявленный более высокий уровень и доля (возросла с 66,7% в 2006 г. до 75,1% в 2010 г.) установленной третьей группы при переосвидетельствовании инвалидов вследствие БКМС в Иркутской области по сравнению с СФО и РФ за счет снижения удельного веса инвалидов второй группы, поЦвидимому, свидетельствует об улучшении вторичной профилактики и реабилитации в Иркутской области инвалидов с БКМС. Изучение гендерных особенностей повторной инвалидности вследствие БКМС показало, что доля женщин среди повторно признанных инвалидами вследствие данной патологии за период 2006-2010 гг. была преобладающей (в 2010 г. - 64,9%), что связано с более частой заболеваемостью женщин остеоартрозом и ревматоидным артритом. Как и при первичной инвалидности уровень ее при повторной инвалидности вследствие БКМС в Иркутской области был выше у женщин (в среднем -24,3, тогда как у мужчин -22,1 на 10 тыс. населения).

При анализе нозологической структуры повторной инвалидности вследствие БКМС у взрослых превалировали дорсопатии (в 2006 г. - 54,7%, в 2010 г. - 41,6%). На втором месте был остеоартроз (в 2006 г. Ц21,8%, в 2010 г. - 39,3%), на третьем месте - ревматоидный артрит (в 2006 г. - 7,1%, в 2010 г. Ц7,0%). С 2006 г. наблюдался рост удельного веса остеоартроза и снижение удельного веса дорсопатий в структуре повторной инвалидности вследствие БКМС как в РФ, СФО, так и более значимое - в Иркутской области (на 13,1%).

Аналогичная структура повторной инвалидности отмечалась у лиц трудоспособного возраста, но доля дорсопатий у них была выше (до 57,0% в 2006 г.), чем у всего взрослого населения (до 54,7% в 2006 г.) и лиц пенсионного возраста (до 25,7% в 2006 г.). У населения Иркутской области пенсионного возраста структура повторной инвалидности вследствие БКМС отличалась преобладанием остеоартроза, доля которого возросла с 45,9% в 2006 г. до 57,3% в 2010 г. при снижении доли дорсопатий с 25,7% в 2006 г. до 23,3% в 2010 г. Удельный вес ревматоидного артрита у лиц пенсионного возраста был минимальным (6,7%) в 2010 г., а максимальным - в 2007 г. (11,2%). В структуре повторной инвалидности при БКМС у лиц трудоспособного возраста удельный вес ревматоидного артрита был минимальным (5,9) в 2006 г., максимальным (7,5%) - в 2008 г.

При переосвидетельствовании нами оценивалось утяжеление инвалидности и реабилитация. В 2008-2010 гг. у инвалидов вследствие БКМС, проживающих как в городских, так и в сельских поселениях Иркутской области, утяжеление группы инвалидности отмечалось в 5,3 - 6,8 %.

Анализ показателей полной реабилитация инвалидов вследствие БКМС в течение последних трех лет в области свидетельствовал об их увеличении с 4,4% до 4,8%, и данные показатели были выше, чем при всех классах заболеваний. Показатели частичной реабилитации указанной категории инвалидов последние три года также увеличились с 5,7% до 7,3%. Увеличение показателей реабилитации инвалидов вследствие БКМС за последние годы связано, прежде всего, с внедрением современных реабилитационных технологий, большей доступностью эндопротезирования суставов.

Изучены показатели и структура общей инвалидности по обращаемости в бюро МСЭ вследствие наиболее значимого заболевания из класса БКМС - остеоартроза.

В ходе исследования установлено, что динамика уровня общей инвалидности при остеоартрозе в Иркутской области близка к таковой при повторной инвалидности и значительно отличается от динамики уровня первичной инвалидности. Минимальные показатели уровня общей инвалидности у взрослого населения (3,7) и лиц трудоспособного возраста (2,3), пенсионного возраста (5,7) регистрировались в 2002 г. В последующие годы отмечался их рост с максимальными значениями показателей в 2010 г. как у взрослого населения (13,1 на 10 тыс. населения), так и у населения трудоспособного (7,8) и пенсионного (30,2) возрастов (рисунок 4).

Рисунок 4. Динамика уровня общей инвалидности при остеоартрозе в Иркутской области в зависимости от возраста (на 10 тыс. населения)

В 2010 г. в бюро МСЭ области инвалидность была установлена 2578 гражданам, страдающим остеоартрозом, среди них доля лиц трудоспособного возраста составила 45,5%.

Уровень общей инвалидности вследствие остеоартроза в Иркутской области во все годы исследования у женщин был больше, чем у мужчин в связи с большей распространенностью у женщин этого заболевания. Минимальное превышение уровня инвалидности у женщин наблюдалось в 2002 г. - в 1,4 раза, максимальное - в 1,6 раза в 2004-2006 гг.

Проведена оценка качества медико-социальной экспертизы при заболеваниях суставов как основного показателя экспертного обслуживания населения. При проверке в экспертном составе главного бюро МСЭ 500 актов освидетельствования граждан с заболеваниями суставов в бюро МСЭ общего профиля установлено, что недостаточное обследование больных в медицинских учреждениях наблюдалось в 4,2%. При проведении медико-социальной экспертизы выявлены следующие недостатки: краткий анамнез в акте МСЭ (6,0%), замечания по объективному исследованию суставов (5,0%), дефекты в формулировке диагноза заболевания (2,4%), замечания по обоснованию экспертного решения (6,0%), замечания по трудовым рекомендациям, разработанным индивидуальным программам реабилитации инвалида (5,4%), сомнительные решения по установлению группы инвалидности (2,4%).

Проведенный анализ измененных экспертным составом главного бюро МСЭ за 2006-2010 гг. решений бюро МСЭ показал, что доля граждан, страдающих заболеваниями суставов и обжаловавших решение бюро МСЭ в главном бюро, колебалась от 3,4% (2009 г.) до 7,6% (2008 г.) от всех обжаловавших решение.

Решения были изменены в связи с неправильно установленной бюро МСЭ степенью выраженности нарушений стато-динамических функций. Если доля отмененных решений по всем обжалованиям суммарно составила в среднем за 5 лет 5,6%, то у граждан, страдающих заболеваниями суставов, - 12,9%, т.е. в 2,3 раза больше. Данный факт свидетельствует о большей сложности медико-социальной экспертизы у граждан с заболеваниями суставов.

Причинами изменения решений были: неправильная трактовка нормативно-правовых документов, недостаточное оснащение бюро МСЭ экспертно-диагностическим оборудованием, отсутствие утвержденных качественных и количественных критериев оценки нарушений стато-динамических функций и ограничений жизнедеятельности, недостаточная укомплектованность бюро МСЭ врачами и недостаточная подготовка врачей в области медико-социальной экспертизы и другие.

Шестая глава посвящена определению ежегодного экономического ущерба в связи с заболеваемостью и инвалидностью вследствие остеоартроза и ревматоидного артрита раздельно для работающих больных, не являющихся инвалидами, и неработающих инвалидов вследствие этих заболеваний.

У работающих больных остеоартрозом, не являющихся инвалидами, медицинская помощь в структуре затрат занимала 20,8% (рисунок 5 А), у неработающих инвалидов вследствие этого заболевания - 3,2% (рисунок 5 Б).

А Б

Рисунок 5. А). Структура затрат у работающих больных остеоартрозом, не являющихся инвалидами. Б). Структура затрат у неработающих инвалидов вследствие остеоартроза

Преобладающими у неработающих инвалидов вследствие остеоартроза были непрямые затраты (91,4%) в виде непроизведенной продукции вследствие инвалидности. Общая сумма затрат у них составила ежегодно более 1,2 млн. рублей. У работающих больных остеоартрозом, не являющихся инвалидами, непрямые затраты в виде непроизведенной продукции вследствие временной нетрудоспособности были также самыми большими (70,4%). Удельный вес пенсии по инвалидности и ежемесячных денежных выплат (ЕДВ) в структуре затрат у неработающих инвалидов вследствие остеоартроза был 5,4%. У работающих больных остеоартрозом, не являющихся инвалидами, оплата пособия по временной нетрудоспособности составляла 7,8% в структуре затрат, а общая сумма затрат ежегодно - 178,3 тыс. рублей.

У страдающих ревматоидным артритом работающих больных, не являющихся инвалидами, доля медицинской помощи в структуре затрат была 13,0%, у неработающих инвалидов вследствие ревматоидного артрита - 1,3%. Преобладающими (92,4%) у неработающих инвалидов вследствие ревматоидного артрита, также как и вследствие остеоартроза, были непрямые затраты в виде непроизведенной продукции. Ежегодные общие затраты у них составили почти 1,2 млн. руб.

У работающих больных ревматоидным артритом, не являющихся инвалидами, непрямые затраты в виде непроизведенной продукции вследствие временной нетрудоспособности (69,8%) были также самыми большими, аналогично больным остеоартрозом. Ежегодные затраты у них составили суммарно 117,а8 тыс. руб.

Удельный вес пенсии по инвалидности и ЕДВ в структуре затрат у неработающих инвалидов вследствие ревматоидного артрита был 5,4%. У работающих больных, не являющихся инвалидами, оплата пособия по временной нетрудоспособности составляла 7,8% в структуре затрат.

Таким образом, наибольшую часть затрат у больных остеоартрозом и ревматоидным артритом составляет стоимость, связанная с потерей больным работоспособности.

Седьмая глава посвящена изучению вопросов реабилитации инвалидов вследствие БКМС в Иркутской области.

Изучена потребность в различных мерах медико-социальной реабилитации, в т.ч. в обеспечении ТСР, инвалидов вследствие наиболее социально значимых заболеваний из класса БКМС - остеоартроза и ревматоидного артрита.

У 100% инвалидов вследствие остеоартроза и ревматоидного артрита выявлена потребность в медицинской и социальной реабилитации (в т. ч. в социально-бытовой, социально-средовой, социокультурных мероприятиях, юридической помощи и др.). В ней нуждались все инвалиды независимо от пола, возраста, группы инвалидности.

Среди видов медицинской реабилитации выявлена высокая нуждаемость в восстановительной терапии (100%), в т.ч. в медикаментозной терапии как при остеоартрозе, так и при ревматоидном артрите (100%). Потребность в лечебной физкультуре при остеоартрозе установлена у 87%, при ревматоидном артрите - у 97%, в массаже - у 84% и у 96% инвалидов соответственно. Нуждаемость в санаторно-курортном лечении с учетом наличия противопоказаний как при остеоартрозе, так и при ревматоидном артрите составляла 64%. Потребность в реконструктивной хирургии у инвалидов вследствие остеоартроза была 35,2%, вследствие ревматоидного артрита - 6,3%.

Потребность в профессиональной реабилитации (в основном, в рациональном трудоустройстве) инвалидов третьей группы вследствие остеоартроза была у 49,0%, второй группы - у 32,3%, первой группы - у 11,1%.

В профессиональной реабилитации нуждались 44,4% инвалидов вследствие ревматоидного артрита первой группы (в основном, в профессиональной ориентации и профессиональном обучении), 96,2% второй группы, 87,8% третьей группы (главным образом, в рациональном трудоустройстве).

При изучении потребности инвалидов вследствие остеоартроза в ТСР установлено, что суммарная потребность в обеспечении ими в 2006-2008 гг. инвалидов первой группы была 150,0, второй группы - 159,5, третьей группы - 133,3 ТСР на 100 инвалидов. Суммарная потребность в обеспечении ТСР в 2006-2008 гг. инвалидов вследствие ревматоидного артрита первой группы была 288,9, второй группы - 88,7, третьей группы - 14,6 ТСР на 100 инвалидов.

Потребность в отдельных ТСР у инвалидов вследствие остеоартроза и ревматоидного артрита различалась в связи с поражением при последнем чаще суставов кистей, приводящим преимущественно к ограничению способности к самообслуживанию, а при остеоартрозе - коленных и тазобедренных суставов, приводящим преимущественно к ограничению способности к самостоятельному передвижению.

Проведен анализ качества и своевременности назначения восстановительного лечения как меры медицинской реабилитации 318 больным вследствие ревматоидного артрита на основании регистра.

Отмечена задержка установления диагноза ревматоидного артрита, которая составила в среднем 35,0 3,4 месяца (около 3-х лет), что не позволило начать своевременно базисную терапию. У мужчин средние сроки задержки в постановке диагноза достоверно не отличались от показателей у женщин (р>0,05), хотя заболевание у женщин встречается во много раз чаще, чем у мужчин.

При анализе базисной противовоспалительной терапии на момент составления регистра, установлено, что чаще больным ревматоидным артритом назначается препарат выбора метотрексат, его получали 192 (60,4%) пациента. Однако в большинстве случаев дозировка метотрексата была недостаточной, или он необоснованно отменялся, что было связано как с плохой переносимостью препарата, так и с неэффективностью и/или с самостоятельным прекращением лечения больными при достижении ремиссии.

С целью изучения эффективности проводимой базисной терапии метотрексатом для сохранения трудоспособности и предупреждения инвалидности нами были выделены из регистра две группы пациенток с ревматоидным артритом в возрасте от 16 до 79 лет.

Больные группы А (70 чел.) получали метотрексат в первые 12 месяцев от начала заболевания в течение не менее 1 года. Больные группы Б (99 чел.) не получали метотрексат. Группы были стратифицированы по возрасту.

Количество больных, не имеющих инвалидность, было сопоставимо в обеих группах (38,6% в группе А и 39,4% в группе Б, критерий 2 0,01, р>0,05). Однако больных, имеющих наиболее тяжелую инвалидность первой и второй групп было достоверно меньше в группе пациенток, получавших метотрексат, чем среди не получавших его (31,4% против 47,5%, критерий 2 4,37, р<0,05). Напротив, наименее тяжелая инвалидность третьей группы достоверно чаще устанавливалась больным, получавшим метотрексат по сравнению с пациентками, его не получавшими (30,0% и 13,1% соответственно, критерий 2 7,27, р<0,01).

Как показали результаты исследования, несвоевременное установление диагноза ревматоидного артрита приводит к позднему назначению базисной терапии. При ее первичном назначении для большинства пациентов препаратом первого ряда должен быть метотрексат.

Назначение базисной противовоспалительной терапии метотрексатом в течение первых 12 месяцев заболевания предупреждало развитие выраженной функциональной недостаточности и установление тяжелой инвалидности первой и второй групп. Неадекватные дозы препарата, перерывы в лечении не приводят к достижению стойкой ремиссии и не профилактируют прогрессирование заболевания и развитие тяжелой инвалидности.

При проведении нами вневедомственной экспертизы качества терапевтической медицинской помощи больным остеоартрозом и ревматоири ревматоидном артрите составляла 64%. Потребность в реконструктивной хирургии у инвалидов вследствие остеоартроза была 35,2%, вследствие ревматоидного артрита - 6,3%.

При проведении нами вневедомственной экспертизы качества терапевтической медицинской помощи больным остеоартрозом и ревматоидным артритом как важной составляющей медицинской реабилитации выявлен ряд замечаний по обследованию: отсутствие описания функции суставов, объема движений в градусах, признаков синовита, когда он был указан в диагнозе, рентгенография суставов только в одной проекции, проведение необоснованных биохимических анализов. При ревматоидном артрите не применялась у большинства больных оценка активности по DAS 28 даже ревматологами, не у всех больных исследовался ревматоидный фактор, а антитела к циклическому цитруллинированному пептиду определялись не во всех показанных случаях, особенно в сельских районах.

В лечении больных остеоартрозом выявлены следующие дефекты: отсутствие базисной терапии, необоснованное назначение лекарственных средств с недоказанной эффективностью, а также необоснованные внутрисуставные введения пролонгированных глюкокортикоидов до применения лечения нестероидными противовоспалительными средствами при обострении заболевания, повторные их введения в течение 7-14 дней.

Дефектом в лечении больных ревматоидным артритом являлось неназначение базисной противовоспалительной терапии метотрексатом при отсутствии противопоказаний или недостаточные его дозировки. Не всегда при лечении метотрексатом осуществлялся контроль уровня лейкоцитов, тромбоцитов крови, трансаминаз. При наличии противопоказаний к назначению метотрексата не применялись другие препараты базисной терапии. Однако следует отметить, что больным ревматоидным артритом стали более часто назначаться препараты биологических агентов.

При ранее проведенной в лечебном учреждении внутриведомственной экспертизе не был выявлен ряд дефектов медицинской помощи.

Недостатки в качестве медицинской помощи больным остеоартрозом и ревматоидным артритом могут быть фактором, способствующим прогрессированию заболевания, развитию ВН и инвалидности.

При анализе реабилитационной структуры для реабилитации больных и инвалидов вследствие БКМС в Иркутской области отмечены широкие возможности медицинской реабилитации, в т. ч. восстановительного лечения, реконструктивной хирургии (эндопротезирование суставов).

Медицинская реабилитация осуществляется более чем в 90 лечебных учреждений различной формы собственности, а также в учреждениях Минсоцразвития Иркутской области. Широко применяются медикаментозные методы, физиотерапевтическое лечение, ЛФК, массаж. Последние годы стало более доступно эндопротезирование суставов по программе оказания высокотехнологической медицинской помощи за счет средств федерального бюджета. В 2010 г. эндопротезирование суставов выполнено 1059 жителям области.

Проблемой восстановительного лечения инвалидов является его недостаточное финансирование в рамках социального пакета и большой процент отказов от социального пакета, после чего инвалиды не могут приобрести лекарственные препараты в связи с низким материальным благосостоянием.

36 государственных учреждений социального обслуживания населения Иркутской области занимаются решением вопросов социальной и медицинской реабилитации инвалидов вследствие БКМС. Из них 15 учреждений осуществляют профессиональную реабилитацию.

Большую работу по рациональному трудоустройству данной категории инвалидов осуществляет центр занятости населения области. За последние 4 года трудоустроены от 36 до 48% обратившихся инвалидов. Проблемой для профессиональной реабилитации инвалидов вследствие БКМС является отсутствие трудовой мотивации более чем у 50% инвалидов и вакантных рабочих мест, особенно в сельской местности.

По Областной государственной целевой программе Содействие занятости и профессиональной реабилитации инвалидов в Иркутской области на 2006-2010 годы было создано 428 рабочих мест для инвалидов на предприятиях Иркутской области и сохранено 232 действующих рабочих мест для инвалидов.

Внесение бюро МСЭ рекомендаций по рациональному трудоустройству инвалидов при той или иной патологии (в том числе при БКМС) ввиду недостаточности нормативной базы по рекомендованным и противопоказанным видам и условиям труда и малого количества вакансий на рынке труда затруднено.

Малодоступна инвалидам социально-психологическая реабилитация, в том числе для коррекции трудонаправленности.

Новым этапом социальной реабилитации и интеграции инвалидов Иркутской области будет реализация долгосрочной целевой программы Доступная среда для инвалидов на 2011 - 2015 годы, предусматривающей создание равных возможностей для инвалидов, в том числе вследствие БКМС.

На основе изучения закономерностей формирования заболеваемости, инвалидности вследствие болезней костно-мышечной системы в Иркутской области, анализа структуры потребности данного контингента инвалидов в различных видах медико-социальной реабилитации, состояния сети реабилитационных учреждений были научно обоснованы приоритетные направления совершенствования системы реабилитации инвалидов с указанной патологией, которые включали:

- дальнейшее совершенствование нормативно-правовой базы в области реабилитации инвалидов;

- разработку и реализацию областных целевых программ по социальной поддержке и реабилитации инвалидов;

- создание в Иркутской области единой автоматизированной системы учета инвалидов вследствие болезней костно-мышечной системы, их потребностей в реабилитации, реализации и оценки эффективности проводимых реабилитационных мероприятий по медицинским, профессиональным и социальным аспектам реабилитации;

- развитие сети учреждений по медицинской, профессиональной и социальной реабилитации инвалидов, в том числе вследствие болезней костно-мышечной системы, в Иркутской области;

- создание в области сети центров восстановительного лечения больных с заболеваниями костно-мышечной системы в составе современных оздоровительно-реабилитационных комплексов;

- внедрение в деятельность реабилитационных учреждений современных медицинских, реабилитационных и социальных технологий для повышения эффективности реабилитации больных и инвалидов с болезнями костно-мышечной системы;

- совершенствование методов ранней диагностики и выявления больных с заболеваниями костно-мышечной системы, увеличение охвата их диспансерным наблюдением и повышение его эффективности;

- разработка и внедрение в деятельность бюро МСЭ и реабилитационных учреждений стандартов экспертно-реабилитационной диагностики и критериев оценки эффективности мер медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие болезней костно-мышечной системы;

- реализация мер по созданию доступной среды жизнедеятельности инвалидам, в том числе инвалидам вследствие болезней костно-мышечной системы в рамках государственной программы Доступная среда для инвалидов на 2011-2015 годы

Реализация основных направлений совершенствования системы реабилитации больных и инвалидов вследствие болезней костно-мышечной системы будет способствовать снижению заболеваемости и инвалидности при данной патологии, улучшению качества жизни инвалидов, возвращению их к трудовой и общественно-полезной деятельности.

ВЫВОДЫ

В структуре первичной заболеваемости взрослого населения Иркутской области болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани в 2001 г. находились на шестом месте, с 2002 г. занимают пятое место, в структуре общей заболеваемости в последние десять лет - третье место. Уровень первичной заболеваемости этим классом болезней за период с 2001 по 2010 гг. увеличился на 68,4% (с 3171,5 до 5341,7 на 100 тыс. населения,), уровень общей заболеваемости - на 36,1% (с 11117,7 до 15130,2 на 100 тыс. населения). Темп роста первичной заболеваемости взрослого населения Иркутской области болезнями костно-мышечной системы за десять лет был в 14,0 раз, а болезненности в 2,6 раза больше, чем остальными заболеваниями.
В структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ВУТ) в Иркутской области за 2001-2010 гг. болезни костно-мышечной системы занимали третье ранговое место. Отмечался рост показателей заболеваемости с ВУТ при данном классе заболеваний за десять лет в днях на 100 работающих на 17,4% (от 117,2 в 2001 г. до 137,6 в 2010 г.) и случаях на 100 работающих на 26,3% (от 8,0 в 2001 г. до 10,1 в 2010 г.). Средняя длительность случая временной нетрудоспособности при болезнях костно-мышечной системы имела тенденцию к снижению на 11,6% (от 15,4 в 2001 г. до 13,6 в 2010 г.), однако с 2009 г. превысила такой показатель при всех классах заболеваний.
В структуре первичной инвалидности взрослого населения за период 2001-2010 гг. как в Иркутской области, так и в Сибирском федеральном округе, и в целом в Российской Федерации болезни костно-мышечной системы занимали третье ранговое место. Общее число впервые признанных инвалидами вследствие БКМС за десятилетний период увеличилось на 19,7%, уровень первичной инвалидности повысился на 2,4 на 10 тыс. населения. Более высокий уровень первичной инвалидности отмечался у лиц пенсионного возраста (от 13,1 в 2001 г. до 34,0 в 2005 г. и 19,8 в 2010 г.). В контингенте впервые признанных инвалидами преобладали лица трудоспособного возраста (53,0%), третьей группы (63,3%), инвалиды вследствие остеоартроза (47,0%) с уровнем инвалидности от 2,7 в 2001 г. до 6,4 в 2005 г. и 5,4 на 10 тыс. населения в 2010 г. Рост уровня первичной инвалидности вследствие болезней костно-мышечной системы с 2001 г. по 2005 г. был значительно больше, чем при всех заболеваниях (32,6% и 24,7% соответственно).
Общее число повторно признанных инвалидами вследствие болезней костно-мышечной системы за 2006-2010 гг. составляло 22465 человек, в среднем в год - 4493 человека. Уровень повторной инвалидности вследствие указанного класса заболеваний в Иркутской области колебался в течение пяти лет от 22,5 в 2006 г. до 21,4 на 10 тыс. населения в 2010 г. и был выше, чем аналогичные показатели по Сибирскому Федеральному округу и Российской Федерации. В контингенте повторно признанных инвалидами вследствие БКМС преобладали лица трудоспособного возраста (79,0%), инвалиды третьей группы (71,0%), инвалиды второй группы составили 27,1%, инвалиды первой группы -1,9%. С 2006 г. отмечено снижение уровня повторной инвалидности вследствие болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани у лиц молодого возраста (в Иркутской области с 14,7 до 9,6 на 10 тыс. населения в 2010 г.). У граждан пенсионного возраста выявлен рост уровня повторной инвалидности (с 7,4 в 2006 г. до 30,0 в 2010 г. в Иркутской области). В 2007 г. установлен феномен перекреста кривых уровней повторной инвалидности у лиц молодого и пенсионного возраста как в Иркутской области, так и в Российской Федерации, и в Сибирском Федеральном округе. В нозологической структуре у лиц трудоспособного возраста на первом месте находились дорсопатии, на втором - остеоартроз, на третьем - ревматоидный артрит. У инвалидов пенсионного возраста первое место занимал остеоартроз, второе место - дорсопатии, третье место - ревматоидный артрит.
Анализ уровня общей инвалидности вследствие остеоартроза в Иркутской области за десять лет выявил увеличение его более чем в 2 раза (от 6,3 в 2001 г. до 13,1 на 10 тыс. населения в 2010 г.). Наиболее высокие показатели отмечались у лиц пенсионного возраста (от 11,6 в 2001 г. до 30,2 на 10 тыс. населения в 2010 г.), у лиц трудоспособного возраста уровень общей инвалидности был в 2-3 раза ниже (от 5,5 в 2001 г. до 7,8 на 10 тыс. населения в 2010 г.). У женщин уровень общей инвалидности вследствие остеоартроза был выше (от 7,5 в 2001 г. до 15,5 в 2010 г.), чем у мужчин (от 5,0 в 2001 г. до 10,1 в 2010 г.).
На основании проведенного анализа результатов проверки актов освидетельствования в бюро МСЭ граждан с заболеваниями суставов установлено, что недообследование больных в медицинских учреждениях наблюдалось в 4,2%. В качестве медико-социальной экспертизы выявлены следующие недостатки: недостаточное объективное исследование суставов (5,0%), дефекты в формулировке диагноза заболевания (2,4%), неполное обоснование экспертного решения (6,0%), неправильная формулировка трудовых рекомендаций в индивидуальных программах реабилитации инвалида (5,4%), Доля измененных главным бюро МСЭ решений гражданам, страдающих заболеваниями суставов, составила в среднем за 5 лет 12,9%, что в 2,3 раза больше, чем удельный вес измененных решений при всех классах болезней. Основными причинами изменений решений бюро МСЭ являлись: неправильная трактовка нормативно-правовых документов, недостаточное оснащение бюро МСЭ экспертно-диагностическим оборудованием, отсутствие утвержденных качественных и количественных критериев оценки нарушений стато-динамических функций и ограничений жизнедеятельности, недостаточная укомплектованность бюро МСЭ врачами и недостаточная подготовка врачей в области медико-социальной экспертизы и другие.
Ежегодный экономический ущерб вследствие остеоартроза у работающего больного, не являющегося инвалидом, составил 178,3 тыс. рублей, у неработающего инвалида вследствие этого заболевания - более 1,2 млн. рублей. Непрямые затраты в связи с непроизведенным валовым внутренним продуктом были основными: у неработающего инвалида - 91,4%, а вследствие временной нетрудоспособности у работающего больного остеоартрозом, не являющегося инвалидом, - 70,4%. Ежегодные затраты на работающего больного ревматоидным артритом, не являющегося инвалидом, составили суммарно 117,а8 тыс. руб. в год, а на неработающего инвалида с этим заболеванием - почти 1,2 млн. руб. Преобладающими были также непрямые затраты в виде непроизведенной продукции: у неработающих инвалидов вследствие ревматоидного артрита - 92,4%, а у работающих больных ревматоидным артритом, не являющихся инвалидами, вследствие временной нетрудоспособности - 69,8%.
При изучении потребностей инвалидов вследствие болезней костно-мышечной системы установлено, что в мерах медицинской и социальной реабилитации нуждались все инвалиды вследствие остеоартроза и ревматоидного артрита. Потребность в лечебной физкультуре при остеоартрозе была у 87%, при ревматоидном артрите Ц 97% инвалидов, в массаже - 84% и 96% соответственно, в санаторно-курортном лечении как при остеоартрозе, так и при ревматоидном артрите Ц у 64% инвалидов. Нуждаемость в реконструктивной хирургии у инвалидов вследствие остеоартроза составляла 35,2%, вследствие ревматоидного артрита - 6,3%. Потребность в профессиональной реабилитации инвалидов вследствие остеоартроза третьей группы инвалидности была 49,0%, второй - 32,3%, первой - 11,1%; инвалидов вследствие ревматоидного артрита первой группы - 44,4%, второй группы Ц96,2%, третьей группы - 87,8%. Потребность в обеспечении ТСР в 2006-2008 гг. инвалидов первой группы вследствие остеоартроза была 150,0, второй группы - 159,5, третьей группы - 133,3; первой группы вследствие ревматоидного артрита - 288,9, второй группы - 88,7, третьей группы - 14,6 изделий на 100 инвалидов.
Анализ своевременности и результативности медицинской реабилитации больных и инвалидов вследствие ревматоидного артрита выявил задержку установления диагноза заболевания на 35,0 3,4 месяца, что приводило к несвоевременному лечению. Базисную противовоспалительную терапию метотрексатом получали только 60,4% больных ревматоидным артритом. Назначение больным этим заболеванием базисной терапии метотрексатом в течение первых 12 месяцев заболевания достоверно предупреждало развитие выраженной функциональной недостаточности и установление тяжелых групп инвалидности.
На основании анализа заболеваемости, инвалидности вследствие болезней костно-мышечной системы, структуры потребности данного контингента инвалидов в различных мерах медико-социальной реабилитации, состояния сети реабилитационных учреждений научно обоснованы основные направления совершенствования системы реабилитации, включающие разработку и реализацию областных целевых программ по социальной поддержке и реабилитации инвалидов, дальнейшее развитие нормативно-правовой базы в области реабилитации инвалидов, создание автоматизированной системы учета инвалидов, их потребностей, реализации и эффективности индивидуальных программ реабилитации, развитие сети реабилитационных учреждений, внедрение в их деятельность современных медицинских, реабилитационных и социальных технологий, реализацию комплексных мер по формированию доступной среды жизнедеятельности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Результаты исследования первичной и общей заболеваемости, заболеваемости с временной утратой трудоспособности и инвалидности вследствие БКМС могут быть использованы при формировании комплексных мер по профилактике заболеваемости, временной нетрудоспособности и инвалидности вследствие этих заболеваний, а также при разработке целевых программ Социальная поддержка инвалидов, Содействие занятости и профессиональной реабилитации инвалидов, Доступная среда для инвалидов и других.
Совершенствование нормативных документов по медико-социальной экспертизе, разработка новой классификации и коррекция критериев инвалидности с учетом Международной классификации функционирования (МКФ), а также разработка методов оценки эффективности реабилитационных мероприятий с позиций МКФ будет способствовать повышению качества экспертного обслуживания населения и эффективности реабилитации инвалидов.
С целью предупреждения прогрессирования костно-мышечных заболеваний, развития функциональной недостаточности, профилактики временной нетрудоспособности и инвалидности необходимо раннее выявление, улучшение качества диспансеризации и восстановительного лечения больных. При ревматоидном артрите раннее назначение базисной терапии метотрексатом предупреждает прогрессирование заболевания и инвалидность.
Для обеспечения необходимыми дорогостоящими лекарственными препаратами (в т. ч. биологическими агентами) больных с начальными формами болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани с целью профилактики инвалидности необходимо расширить перечень заболеваний для обеспечения из средств федерального бюджета дорогостоящими лекарственными препаратами больных вне зависимости от наличия инвалидности. Необходимо решить вопрос о включении в программу обязательного медицинского страхования дорогостоящего амбулаторного медикаментозного лечения в случае тяжелого и прогностически неблагоприятного течения заболевания.
Результаты изучения потребностей инвалидов вследствие болезней костно-мышечной системы в различных видах медико-социальной реабилитации использованы для определения объемов финансирования на оказание адресной медико-социальной помощи.
Научно-обоснованные рекомендации по совершенствованию комплексной реабилитации инвалидов вследствие болезней костно-мышечной системы, учитывающие региональные возможности и особенности Иркутской области, могут быть применены в других субъектах РФ для повышения эффективности реабилитации данного контингента лиц.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Петрунько И.Л. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности и инвалидизация населения // Здоровье населения и состояние здравоохранения в Иркутской области в 1998 году. - Иркутск: Магис, 1999. - С. 70-78.
Петрунько И.Л. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности // Здоровье населения и состояние здравоохранения в Иркутской области в 1999 году. - Иркутск: Типография л36 и 6, 2000. - С. 28-29.
Петрунько И.Л. Инвалидизация населения // Здоровье населения и состояние здравоохранения в Иркутской области в 1999 году. - Иркутск: Типография л36 и 6, 2000. - С.29-30.
Петрунько И.Л. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности// Государственный доклад о состоянии здоровья населения Иркутской области в 2000 году. - Иркутск: Иркутское медицинское издательство, 2001. - С. 27-28.
Петрунько И.Л. Инвалидизация населения// Государственный доклад о состоянии здоровья населения Иркутской области в 2000 году. - Иркутск: Иркутское медицинское издательство, 2001. - С. 28-34.
Петрунько И.Л., Лежнев И.К. Актуальные вопросы медико-социальной экспертизы лиц пожилого возраста // Социальная защита граждан старшего поколения: состояние, проблемы, пути их решения. - Иркутск, 2002. - С. 61-69.
Петрунько И.Л. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности// Государственный доклад о состоянии здоровья населения Иркутской области в 2001 году. - Иркутск: ASPrint - 2002. - С. 30-31.
Петрунько И.Л. Инвалидизация взрослого населения// Государственный доклад о состоянии здоровья населения Иркутской области в 2001 году. - Иркутск: ASPrint - 2002. - С. 31-34.
Петрунько И.Л. Госслужба МСЭ Иркутской области: пятилетие деятельности, задачи // Актуальные вопросы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов. - Иркутск: НК РИО ГУ Н - РВХ ВСН - СО РАМН, 2003. - С. 12-16.
Петрунько И.Л. Показатели инвалидности в Иркутской области в 2002 г. (Информационное письмо). - Иркутск, Госслужба МСЭ, 2003.- 12 с.
Петрунько И.Л. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности и инвалидизация населения // Государственный доклад о состоянии здоровья населения Иркутской области в 2002 году. - Иркутск: Изд-во Оттиск - 2003. - С. 24-32.
Петрунько И.Л. Инвалидность в Иркутской области: медико-социальная экспертиза, реабилитация инвалидов // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. - 2003. - № 3. - С. 235-239.
Петрунько И.Л., Лежнев И.К. Инвалидность среди лиц пожилого и старческого возраста в Иркутской области за 2002-2003гг. // Вестник социальной защиты /информационно-аналитический сб. ГУСЗН Иркутской области. - Иркутск, 2004. - №3. - С. 105-107.
Петрунько И.Л., Сверлик И.С. О последипломной подготовке врачей по экспертизе временной нетрудоспособности // Актуальные проблемы клинической медицины. - Иркутск, 2004.- С. 244.
Петрунько И.Л., Гаркуша Л.Г. К вопросу об инвалидности и реабилитации инвалидов в Иркутской области // Актуальные проблемы клинической медицины - Иркутск, 2004. - С. 36.
Петрунько И.Л. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности// Государственный доклад о состоянии здоровья населения Иркутской области в 2003 году. - Иркутск: Издательский центр Атлас-Принт - 2004. - С. 22-24.
Петрунько И.Л., Каретникова В.М. Заболеваемость с временной нетрудоспособностью, первичная инвалидность при ревматических болезнях в Иркутской области// сборник Современные проблемы ревматологии - Иркутск, 2005. - С.44-48.
Петрунько И.Л. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности и инвалидизация населения// Государственный доклад о состоянии здоровья населения Иркутской области в 2004 году. - Иркутск: - 2005. - С.24-25.
Петрунько И.Л. Заболеваемость с временной и стойкой утратой трудоспособности // Государственный доклад о состоянии здоровья населения и деятельности учреждений здравоохранения Иркутской области в 2005 году. - Иркутск: Изд-во Оттиск, 2006. - С. 60-69.
Карпова Л.В., Савков В.С., Петрунько И.Л. и др. Методические рекоменданции по обследованию больных при направлении на МСЭ. - Иркутск, 2006. - 44 с.
Фарфутдинова С.Н., Петрунько И.Л., Чубук В.Н., Бодрых А.И. Влияние загрязнения воздуха на заболеваемость и болезненность населения в крупных городах Иркутской области // Актуальные проблемы клиннической и эксперименнтальной медицины. - Ирнкутск, 2006. - С. 48.
Петрунько И.Л., Меньшикова Л.В. О временной нетрудоспособности и инвалидности при ревматических заболеваниях в Иркутской области// Сиб. мед. журнал. - 2007. - №7 - С.103-105.
Гаркуша Л.Г., Петрунько И.Л., Рыбченко Н.В. Об опыте внебюджетной деятельности ФГУ Главное бюро МСЭ по Иркутской области// Вестник Всероссийского общества специалистов по МСЭ, реабилитации и реабилитационной индустрии. - 2007. - № 3-4 (14-15). - С.73-75.
Петрунько И.Л., Соклакова В.И. Об инвалидности при заболеваниях органов дыхания и проблемах реабилитации инвалидов // Травматология и ортопедия России. 2007. - №3. - Приложение. Материалы Российского конгресса Человек и его здоровье. - М., 2007. - С.134.
Петрунько И.Л. Заболеваемость с временной и стойкой утратой трудоспособности // Государственный доклад о состоянии здоровья населения Иркутской области в 2006 году. - Иркутск, 2007. - С.62-65.
Петрунько И.Л., Савков В.С., Сверлик И.С., Каретникова В.М. Экспертиза временной нетрудоспособности с приложением задач с ответами: Учебное пособие (утверждено Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию ВУЗов России). - Иркутск, РИО ГИУВ. - 2007.- 140с.
Никитич М.В., Давыдова О.В., Петрунько И.Л. Анализ реализации ИПР и нуждаемости инвалидов в реабилитационных мероприятиях, технических средствах реабилитации // Сб. статей Межрегиональной конференции. - Иркутск. - 2007. - С.98-101.
Петрунько И.Л., Савков В.С., Сверлик И.С., Каретникова В.М. Временная нетрудоспособность: вопросы экспертизы с приложением задач с ответами: Учебное пособие (утверждено Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию ВУЗов России). - Иркутск: РИО ИГИУВа, 2008. - 137 с.
Петрунько И.Л., Черкасова А.А. Заболевания костно-мышечной системы. Инвалидность в Иркутской области. /В сб. Традиции и современность. Материалы конференции, посвященной 90-летию со дня рождения академика К.Р.Седова. - Иркутск, 2008. - С.222-227.
Каретникова В.М., Петрунько И.Л., Сверлик И.С. Функции врачебной комиссии: Учебное пособие. - Иркутск: РИО ИГИУВа, 2008.-16 с.
Гаркуша Л.Г., Петрунько И.Л., Рыбченко Н.В. О практике установления степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах бывшим военнослужащим в ФГУ ГБ МСЭ по Иркутской области // Профессиональная реабилитация инвалидов вследствие боевых действий и военной травмы: сб. материалов научно-практической конференции. - С-Пб., 2008.- С.95.
Меньшикова Л.В., Гореванова А.П., Петрунько И.Л., Харванен И.А., Лебедь О.Н., Меньшиков М.Л., Казанцева Н.Ю. Медико-социальная характеристика больных ревматоидным артритом по данным регистра / Современные управленческие и диагностические технологии в практическом здравоохранении: материалы межрегион. научно-практ. конф. - Иркутск: РИО ИГИУВа, 2008. - С.179-180.
Петрунько И.Л., Кузьмин В.В. О базисной терапии больных ревматоидным артритом в г. Иркутске /Современные управленческие и диагностические технологии в практическом здравоохранении: материалы межрегион. научно-практ. конф. - Иркутск: РИО ИГИУВа, 2008. - С.180-182.
Петрунько И.Л., Малахова Т.В. Эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта у больных ревматоидным артритом //Современные управленческие и диагностические технологии в практическом здравоохранении: материалы межрегион. научно-практ. конф. - Иркутск: РИО ИГИУВа, 2008. - С.182-184.
Петрунько И.Л., Черкасова А.А. Инвалидность взрослого населения при заболеваниях костно-мышечной системы и системных заболеваниях соединительной ткани в Иркутской области (2007 г.) // Аналитический обзор состояния инвалидности в Иркутской области в 2007 году.- Иркутск, 2008. - С.48-53.
Петрунько И.Л. Экспертиза временной нетрудоспособности и медико-социальная экспертиза при заболеваниях органов пищеварения: Учебное пособие (утверждено Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию ВУЗов России). - Иркутск: РИО ИГИУВа, 2008. - 75 с.
Петрунько И.Л. Сверлик И.С. Экспертиза временной нетрудоспособности и медико-социальная экспертиза при кардиологических заболеваниях: Учебное пособие (утверждено Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию ВУЗов России). - Иркутск: РИО ИГИУВа, 2008. - 64 с.
Петрунько И.Л., Каретникова В.М., Сверлик И.С. Экспертиза временной нетрудоспособности и медико-социальная экспертиза при заболеваниях почек: Учебное пособие (утверждено Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию ВУЗов России). - Иркутск: РИО ИГИУВа, 2008. - 56 с.
Петрунько И.Л., Каретникова В.М., Сверлик И.С. Экспертиза временной нетрудоспособности и медико-социальная экспертиза при заболеваниях органов дыхания: Учебное пособие (утверждено Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию ВУЗов России). - Иркутск: РИО ИГИУВа, 2008. - 51 с.
Никитич М.В., Петрунько И.Л., Давыдова О. В. О потребности в технических средствах реабилитации инвалидов с остеоартрозом // Вестник Всероссийского общества специалистов по МСЭ, реабилитации и реабилитационной индустрии. - 2009. - №2 - С.109-111.
Гаркуша Л.Г., Петрунько И.Л., Баранова Л.Ю. О медико-экспертном совете главного бюро медико-социальной экспертизы по Иркутской области// Вестник Всероссийского общества специалистов по МСЭ, реабилитации и реабилитационной индустрии. - 2009. - № 4. - С.86-87.
Меньшикова Л.В., Петрунько И.Л., Черкасова А.А. Инвалидность при заболеваниях костно-мышечной системы у лиц пенсионного возраста в Иркутской области // Сиб. мед. журнал. - 2009.- №7. - С. 140-142.
Петрунько И.Л., Меньшикова Л.В. Остеоартроз: инвалидность у лиц трудоспособного возраста в Иркутской области // Сиб. мед. журнал. - 2009. - №7. - С. 204-206.
Каретникова В.М., Карпова Л.В., Петрунько И.Л. Социально-экономические особенности первичной инвалидности вследствие заболеваний органов дыхания в Иркутской области // Сиб. мед. журнал. - 2009. - №7. - С.180-183.
Петрунько И.Л., Ксенофонтова Т.Н., Черкасова А.А. Инвалидность при заболеваниях костно-мышечной системы в Иркутской области в 2000-2008 гг. // Аналитический обзор состояния инвалидности в Иркутской области в 2008 году.- Иркутск. - 2009. - С.56-61.
Сверлик И.С., Петрунько И.Л., Каретникова В.М. Экспертиза временной нетрудоспособности и медико-социальная экспертиза при заболеваниях суставов: учебное пособие (утверждено Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию ВУЗов России). - Иркутск: РИО ГИУВа, 2009. - 74 с.
Петрунько И.Л., Перфильева Н.В., Нагишкина В.А. К вопросу о тяжести остеоартроза // Актуальные проблемы здоровья населения и здравоохранения Иркутской области: Сб. статей науч-практ. конф., посвященной 85-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения ИГМУ (1924-2009): Выпуск 6 / Под общей ред. проф. Г.М. Гайдарова.- Иркутск: Иркутский государственный медицинский университет; Н - РВХ СО РАМН, 2009.- С.336-339.
Петрунько И.Л., Старостенко Н.Г., Татаринова В.Б. Оценка качества жизни больных остеоартрозом // Актуальные проблемы здоровья населения и здравоохранения Иркутской области: Сб. статей науч-практ. конф., посвященной 85-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения ИГМУ (1924-2009): Выпуск 6 / Под общей ред. проф. Г.М.Гайдарова.- Иркутск: Иркутский государственный медицинский университет; Н - РВХ СО РАМН, 2009. - С.339-342.
Петрунько И.Л., Меньшикова Л.В. Контингент инвалидов с остеоартрозом в Иркутской области по обращаемости в бюро медико-социальной экспертизы // Мед.-соц. экспертиза и реабилитация. - 2010.- №2. - С. 46-48.
Петрунько И.Л., Меньшикова Л.В., Никитич М.В., Давыдова О.В. О потребности в технических средствах реабилитации инвалидов с заболеваниями суставов // Якутский медицинский журнал. - 2010. - №3. - С.65-68.
Петрунько И.Л., Меньшикова Л.В. О затратах на больного ревматоидным артритом // Общественное здоровье и здравоохранение, Казань. - 2010. - №4. - С.44-47.
Петрунько И.Л., Никитич М.В., Давыдова О.В., Меньшикова Л.В. Потребность в комплексной реабилитации инвалидов с ревматоидным артритом // Паллиат. медицина и реабилитация. - 2010. - №3. - С. 29-32.
Петрунько И. Л., Меньшикова Л.В., Голубева П.С., Цыренжапова Т.М. Остеоартроз: финансовые затраты на одного больного // Сиб. мед. журнал. - 2010. - №6. - С.163-165.
Каретникова В.М., Петрунько И.Л. К вопросу о финансовых затратах в связи с инвалидностью при бронхообструктивных заболеваниях // Сиб. мед. журнал. - 2010. №6. - С. 171-173.
Петрунько И.Л., Соклакова В.И.,Черкасова А.А. Инвалидность при заболеваниях костно-мышечной системы и системных заболеваниях соединительной ткани в Иркутской области в 2000-2009 гг. / Аналитический обзор состояния инвалидности в Иркутской области в 2009 году. - Иркутск. - 2010. - С.37-42.
Петрунько И.Л. Заболеваемость с временной и стойкой утратой трудоспособности // Государственный доклад о состоянии здоровья населения и деятельности учреждений здравоохранения Иркутской области в 2009 году. Иркутск. - 2010.- С.24-25.
Петрунько И.Л. Об инвалидности при ревматоидном артрите лиц пенсионного возраста / Практическая гериатрия: материалы конф. / Под ред. Ф.И. Белялова, Ю.С. Чайкисова. - Иркутск: РИО ИГИУВа. - 2010. - С.48-49.
Петрунько И.Л., Никитич М.В., Давыдова О.В. О потребности в комплексной реабилитации инвалидов с остеоартрозом // Сб. материалов научно-практической конференции по вопросам реабилитации инвалидов в Сибирском федеральном округе. - Иркутск: ООО Вип-компания, 2010. - С. 93-94.
Петрунько И.Л., Савков В.С., Сверлик И.С., Каретникова В.М. Экспертиза временной нетрудоспособности: основные принципы: пособие для врачей. - Иркутск: РИО ИГИУВа, 2010. - 60 с.
Петрунько И.Л., Савков В.С., Сверлик И.С., Каретникова В.М. Экспертиза временной нетрудоспособности: сборник задач: пособие для врачей. - Иркутск: РИО ИГИУВа, 2010. - 52 с.
Петрунько И.Л., Савков В.С., Сверлик И.С., Каретникова В.М. Экспертиза временной нетрудоспособности: ответы к задачам с комментариями: пособие для врачей. Иркутск: РИО ИГИУВа, 2010. - 36 с.
Петрунько И.Л., Черкасова А.А., Мажуолите О.В. Динамика первичной инвалидности при остеоартрозе в Иркутской области лиц пенсионного возраста // Медико-социальные аспекты в геронтологии и реабилитации граждан пожилого возраста и инвалидов: мат-лы междунар. науч-практ. конф. - Улан-Удэ: Изд-во БН - СО РАН, 2010. - С.75-77.
Петрунько И.Л., Никитич М.В., Давыдова О.В. Потребность в технических средствах реабилитации инвалидов с остеоартрозом пенсионного возраста / Практическая гериатрия: мат-лы II конф./ Под ред. Ф.И. Белялова. - Иркутск: Форвард, 2011. - С. 39-40.
Петрунько И.Л., Меньшикова Л.В., Гореванова А.П. Оценка влияния на прогноз заболевания терапии метотрексатом больных ревматоидным артритом (по данным регистра) // Бюллетень ВСФ СО РАМН. - 2011. - №1(77). - С.70-72.
GEUM RU

Blog