Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

ЗАВЬЯЛОВА МАРИНА ВИКТОРОВНА

ВЗАИМОСВЯЗЬ МОРФОЛОГИЧЕСКОГО ФЕНОТИПА  ОПУХОЛИ, ЛИМФОГЕННОГО  И  ГЕМАТОГЕННОГО  МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ ПРИ  ИНФИЛЬТРИРУЮЩЕМ  ПРОТОКОВОМ 

РАКЕ  МОЛОЧНОЙ  ЖЕЛЕЗЫ

14.00.14 Ц онкология

14.00.15 Ц патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Томск -  2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и Научно-исследовательском институте онкологии СО РАМН

Научные консультанты:

доктор медицинских наук,

профессор        Перельмутер Владимир Михайлович

доктор медицинских наук,

профессор        Слонимская Елена Михайловна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор        Тузиков Сергей Александрович

доктор медицинских наук,

профессор        Логвинов Сергей Валентинович

доктор медицинских наук,

профессор        Надеев Александр Петрович 

Ведущая организация:        ГУ Российский Онкологический

       Научный Центр им. Н.Н. Блохина

       РАМН, г. Москва

Защита состоится л______________2009 г. в ___часов на заседании

Диссертационного совета Д 001.032.01 при НИИ онкологии СО РАМН (634009, г. Томск, пер. Кооперативный, 5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ онкологии СО РАМН.

Автореферат разослан л______________2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор  Фролова И.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Рак молочной железы представляет собой значимую медико-социальную проблему. С одной стороны, это обусловлено неуклонным ростом показателей заболеваемости и смертности среди женского населения, с другой стороны, несмотря на совершенствование используемых методов лечения, результаты не всегда являются удовлетворительными и не приводят к существенному снижению показателей смертности (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2008).

В настоящее время, согласно итогам 10-ой Международной конференции в Сан-Галлене (2007), определен перечень клинико-морфологических параметров и выделены три группы риска, позволяющие прогнозировать возможный исход заболевания у пациенток, страдающих раком молочной железы. К таким факторам относят размер первичной опухоли, степень ее злокачественности, рецепторный и HER2/neu статус,  наличие и количество лимфоузлов, пораженных метастазами, а также возраст пациенток. Традиционно считается, что наиболее неблагоприятное течение заболевания при раке молочной железы наблюдается у женщин моложе 35 лет. При выборе адекватного объема адъювантного лечения принимается во внимание степень риска прогрессирования заболевания, HER2/neu статус первичной опухоли и состояние менструальной функции пациенток (Семиглазов В.Ф.
с соавт., 2008; Добровольская Н.Ю. с соавт., 2008).

Однако, осуществление индивидуального прогнозирования возможного исхода заболевания у этого контингента больных, представляется достаточно сложным. Несмотря на то, что около 80% всех гистологических форм рака молочной железы составляет инфильтрирующий протоковый рак, практика свидетельствует о том, что, эта форма опухоли характеризуется значительным клиническим разнообразием и выраженной морфологической гетерогенностью.

Морфологические критерии, которые традиционно рассматриваются в качестве прогностических, не всегда в полной мере позволяют характеризовать биологический потенциал опухоли. В связи с чем, ведется поиск новых, более информативных параметров.

Так, в настоящее время большое внимание уделяется исследованию воспалительной инфильтрации в строме опухолевого узла. Показано, что по мере уменьшения общего уровня лейкоцитарной инфильтрации (CD45+) стромы первичной опухоли, наблюдается увеличение частоты лимфо-
и гематогенного метастазирования. Снижение количества CD4+
Т-хелперов/индукторов и CD8+ супрессоров/цитотоксических клеток сопряжено с более выраженным опухолевым поражением регионарных лимфатических узлов, а гематогенная диссеминация чаще наблюдается при уменьшении плотности инфильтрации опухоли субпопуляцией CD8+
Т-лимфоцитов (Летягин В.П., 2008).

Не всегда однозначно трактуется  роль  макрофагов в механизмах метастазирования и прогнозе заболевания при раке молочной железы. Ряд авторов указывает на их участие в развитии отдаленных метастазов (Ohta M., 2003; Takahashi A. 2003; Mantovani А., 2006). Другие исследователи, напротив, обсуждают возможное цитотоксическое действие фактора некроза опухоли альфа, продуцируемого макрофагами. Однако при наличии мутации гена р53 этот механизм гибели опухолевых клеток не всегда реализуется (Park I.C., 1998).

Наличие тучных клеток в строме опухоли при раке молочной железы считают благоприятным прогностическим фактором, не зависимым от возраста, гистологического типа, размера новообразования, рецепторного,  HER2/neu статуса и состояния регионарных лимфатических узлов (Rajput A., 2007).

Из экспрессионных характеристик клеток первичного опухолевого узла наиболее широко исследуются показатели апоптоза, пролиферативной активности и белков межклеточной адгезии. При раке молочной железы мутированный р53 выявляется в 25% случаев. Многими авторами показана корреляция между экспрессией мутантного р53 и неблагоприятным прогнозом заболевания (Глухова Е. И., 2003; Терещенко И. В., 2002; Gonzalez-Campora R., 2002; Lakhani S. R., 2002; Baker L., 2008). Гиперэкспрессия bcl-2 в ткани рака молочной железы наблюдается в 25-75% случаев. Несмотря на то, что в большинстве исследований была выявлена связь между гиперэкспрессией bcl-2 и увеличением безрецидивной и общей выживаемости, самостоятельное влияние данного параметра на прогноз до сих пор не признанно (Жукова Л. Г., 2003). Оптимальным маркером пролиферативной активности опухоли считают определение экспрессии
Ki 67, отражающей величину пролиферативного пула. Она напрямую соотносится со степенью злокачественности и обратно пропорционально коррелирует с уровнем экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону и  может рассматриваться как прогностический фактор (Лукашина М. И., 2003; Упоров А. В., 2000; de Azambuja E., 2007). Отсутствие экспрессии
Е-кадхерина (маркера межклеточных взаимодействий) часто обнаруживается в эстроген-негативных опухолях, а его снижение  ассоциируется с риском отдаленного метастазирования (Putti T.C., 2005; Goyal A., 2008).

В исследованиях Ilknur G.B. с соавт. (2004) показано, что наличие экстракапсулярной инвазии в метастатически пораженных лимфатических узлах является неблагоприятным прогностическим параметром, характеризующим сокращение сроков безметастатической выживаемости.

Целесообразной представляется оценка состояния ткани регионарных лимфатических узлов, отражающего  реакцию иммунной системы организма на проявление опухолевого роста (Лобода В. И., 1982; Федин Ю. В., 1984). Было показано, что наличие гистиоцитоза синусов в регионарных лимфоузлах наблюдается более чем у половины пациенток, страдающих раком молочной железы (Летягин В.С., Чобанян Н.С., 1991; Акимов О.В., 1992). Многие исследователи данный параметр рассматривают в качестве благоприятного прогностического критерия в отношении показателей общей выживаемости (Лобода В.И., Гриневич Ю.А., 1982; Black M.M., Spinelli R.I., 1986; Chaitchi K.S. , 1987).

В литературе неоднозначно трактуется значимость такого показателя, как гиперплазия светлых центров лимфоидных фолликулов,  наблюдающаяся в 35,5% - 67,8% случаев рака молочной железы (Летягин В.П., Чобанян Н.С., 1991; Акимов О.В., 1992). Отмечено неблагоприятное значение этого параметра для развития регионарного и отдаленного метастазирования (Ивинская Н.В., 1983; Fisher A., 1984), и в то же время имеются сведения о подавлении выраженности фолликулярной гиперплазии при увеличении степени злокачественности рака молочной железы (Лобода В.И.,  Гриневич Ю.А., 1982).

Таким образом, все вышеизложенное свидетельствует о том, что остается недостаточно изученным значение гетерогенности строения инфильтрирующего протокового рака молочной железы в отношении развития различных форм опухолевой прогрессии. Не представлена характеристика экспрессионных маркеров в клетках, формирующих разные опухолевые структуры инфильтративного компонента. Мало изучены особенности морфологического строения лимфоузлов, пораженных метастазами. Нет единой точки зрения в отношении прогностической значимости проявлений иммуноморфологической перестройки в регионарных лимфатических узлах.  Не рассматривается возможность прогнозирования различных форм опухолевой прогрессии у больных раком молочной железы в зависимости от клинических прогностических параметров, таких как возраст и  состояние менструальной функции.
В целом, это и определило актуальность выполненного исследования.

Цель исследования

Определить фенотипические особенности строения первичного опухолевого узла, сопряженные с лимфогенным и гематогенным метастазированием при инфильтрирующем протоковом раке молочной железы. Выделить варианты лимфогенного метастазирования, ассоциированные с генерализацией опухолевого процесса.

Задачи исследования

1. Изучить особенности строения и представительства разных вариантов структур  в инфильтративном компоненте инфильтрирующего протокового рака молочной железы.
2. Исследовать экспрессию показателей пролиферативной активности, апоптоза, белков межклеточной адгезии в клетках, формирующих разные структуры инфильтративного компонента первичного опухолевого узла при инфильтрирующем протоковом раке молочной железы.
3. Провести анализ состава и выраженности воспалительной инфильтрации стромы в микроокружении разных структур инфильтративного компонента первичного опухолевого узла при инфильтрирующем протоковом раке молочной железы.
4. Оценить значимость гетерогенности строения инфильтративного компонента и стромальной воспалительной реакции первичного опухолевого узла для развития лимфогенного метастазирования при инфильтрирующем протоковом раке молочной железы.
5. Изучить связь типа иммуноморфологической перестройки пораженных и не пораженных метастазами лимфоузлов с параметрами первичной опухоли и лимфогенным метастазированием.
6. Выявить морфологические параметры первичного опухолевого узла, связанные с развитием гематогенных метастазов при инфильтрирующем протоковом раке молочной железы.
7. Проанализировать сопряженность гематогенного метастазирования с особенностями лимфогенного метастазирования и типом иммуноморфологической перестройки в регионарных  лимфоузлах.
8. Изучить особенности строения первичного опухолевого узла, лимфогенного и гематогенного метастазирования у больных инфильтрирующим протоковым раком молочной железы в  зависимости от состояния менструальной функции.

Научная новизна

Впервые обнаружено, что у больных старше 35 лет особенности морфо-клинических проявлений инфильтрирующего протокового рака молочной железы взаимосвязаны с состоянием менструальной функции.

Впервые выявлено, что опухолевые элементы разных структур инфильтративного компонента протокового рака молочной железы различаются рядом экспрессионных параметров и характером воспалительной инфильтрации вокруг них. Показано, что в опухолевых клетках наиболее дифференцированных  тубулярных структур обнаруживается  наименьшая пролиферативная активность и максимальная экспрессия белков межклеточной адгезии. Наименее дифференцированные дискретно расположенные опухолевые клетки характеризуются  максимальной пролиферативной активностью и низкой экспрессией белков межклеточной адгезии. Отмечена взаимосвязь между экспрессионными характеристиками опухолевых клеток, составом и функциональными особенностями воспалительного инфильтрата. Она наиболее выражена в отношении низкодифференцированных структур и слабо проявляется в случаях с высокодифференцированными опухолевыми элементами.

Впервые обнаружено, что у больных инфильтрирующим протоковым раком молочной железы, находящихся в состоянии менопаузы, морфологическое строение первичного опухолевого узла связано с его величиной. По мере увеличения размеров первичного опухолевого узла, наблюдается фенотипический дрейф инфильтративного компонента, проявляющийся нарастанием разнообразия опухолевых структур.

Впервые установлено, что только у больных раком молочной железы, находящихся в менопаузе, наличие в первичной опухоли выраженного разнообразия структур инфильтративного компонента и/или  присутствие в нем значительного представительства (>75%) микроальвеолярных структур, сопряжено с большей вероятностью развития лимфогенного метастазирования.  Количество пораженных лимфоузлов увеличивается при  положительном HER2/neu  статусе первичной опухоли.

Впервые описаны особенности морфологического строения лимфогенных метастазов, сопряженные с количеством пораженных  лимфоузлов. 

Впервые показано, что только у больных инфильтрирующим протоковым раком молочной железы, находящихся в  менопаузе, гематогенная диссеминация зависит от количества и морфологического строения лимфогенных метастазов. Прогрессирование заболевания чаще проявляется  при выраженном лимфогенном метастазировании (N2), присутствии разных степеней замещения лимфоидной ткани опухолью и наличии большого количества (>5) тотально пораженных метастазами лимфоузлов. У больных с сохраненной менструальной функцией эта зависимость отсутствует.

Практическая значимость

В результате проведенного исследования выявлены дополнительные морфологические критерии прогноза лимфогенного и гематогенного метастазирования, которые необходимо учитывать при исследовании  биопсийного и операционного материала и  использовать при планировании комплексного лечения рака молочной железы. Только у больных, находящихся в состоянии менопаузы, вероятность наличия лимфогенных метастазов определяется присутствием в первичном опухолевом узле большого числа (>75%) микроальвеолярных структур. У этого же контингента пациенток высокий риск развития гематогенных метастазов определяется количеством пораженных лимфатических узлов (N2) и  наличием большого числа (>5) тотально пораженных метастазами лимфоузлов.  Полученные данные могут служить обоснованием дифференцированного подхода к прогнозированию возможного исхода заболевания, оптимизации лечебной тактики у больных раком молочной железы в зависимости от состояния менструальной функции и позволят улучшить отдаленные результаты.

Результаты, полученные в ходе проведенного исследования, внедрены в клиническую практику отделения патологической анатомии и цитологии НИИ онкологии СО РАМН и используются  при чтении лекционного курса и проведении практических занятий на кафедре патологической анатомии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных старше 35 лет морфо-клинические проявления инфильтрирующего протокового рака молочной железы определяются состоянием менструальной функции.
2. Гетерогенность строения инфильтрирующего протокового рака характеризуется различиями ряда экспрессионных параметров клеток, формирующих разные структуры инфильтративного компонента, и особенностями проявления воспалительной инфильтрации вокруг них.
3. Сочетание разных степеней замещения лимфатических узлов метастазами сопряжено с особенностями морфологического строения первичного опухолевого узла, динамикой метастазирования во времени и количеством пораженных лимфоузлов. Наличие и выраженность лимфогенного метастазирования взаимосвязаны с характеристиками первичной опухоли только  у больных в менопаузе.
4. Иммуноморфологический статус лимфатических узлов (пораженных и не пораженных метастазами) сопряжен с лимфогенным и гематогенным метастазированием.
5. Большое количество пораженных метастазами лимфоузлов (N2-3) и наличие тотального их замещения взаимосвязано с высоким риском гематогенного метастазирования у больных инфильтрирующим протоковым раком молочной железы, находящихся в состоянии менопаузы.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на VI Всероссийском  съезде онкологов, г.  Ростов-наЦДону, Октябрь 2005; IV Конференции российских патологоанатомов Новые методы и разработки в онкоморфологии, г. Москва, 5-7 октября 2005; научно-практической конференции л60 лет онкологической службе красноярского края,
г. Красноярск, 2005; VII конгрессе молодых ученых  и специалистов Науки о человеке, г. Томск, 2006; IV съезде онкологов и радиологов, г. Баку, 2006; X онкологическом конгрессе, г. Москва, 2006; VIII конгрессе молодых ученых и специалистов Науки о человеке, г. Томск, 2007; Второй региональной конференции молодых ученых им. академика РАМН
Н.В. Васильева Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии, Томск, 2007; III международной конференции Фундаментальные науки - медицине, Новосибирск, 2007; Межрегиональной научно-практической конференции Дни иммунологии в Сибири, Омск, 2007; IV конференции Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы, Санкт-Петербург, 20-22 июня 2007; Четвертой Российской конференции по фундаментальной онкологии Петровские чтения - 2008, Санкт-Петербург, 18 апреля 2008; Третьей региональной конференции молодых ученых им. академика РАМН Н.В. Васильева Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии, г. Томск, 29 апреля 2008; научной конференции с международным участием Дни иммунологии в Сибири - 2008, Томск, 16-19 сентября 2008; Российской научно-практической  конференции с международным участием Современные аспекты диагностики и лечения рака молочной железы, Томск, 24-25 сентября 2008.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 48 печатных работ, отражающих основные положения диссертации, из них 9 журнальных статей, 8 из которых в рекомендованных ВАК изданиях, 39 тезисных работ в материалах региональных, всероссийских и международных съездов и конференций. Имеется 2 патента РФ на изобретение.

Внедрение результатов исследования

       Выявленные морфологические критерии прогноза лимфогенного и гематогенного метастазирования при инфильтрирующем протоковом раке молочной железы внедрены для практического применения в отделении патологической анатомии и цитологии НИИ онкологии СО РАМН и для преподавания раздела Эпителиальные злокачественные опухоли на кафедре патологической анатомии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 312 страницах машинописного текста, включает введение, обзор литературы, главу о материалах и методах исследования, 3 главы результатов собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации. Работа иллюстрирована 115 таблицами и 31 рисунком. Список литературы содержит 526 источников, из них 167 отечественных и 359 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование были включены 389 больных инфильтрирующим протоковым раком молочной железы T1-4N0-3M0 с уницентрической формой роста в возрасте от 35 до 80 лет, находящихся на лечении в отделении общей онкологии НИИ онкологии СО РАМН с 1999 по 2007 г. У 157 (40,4%) пациенток менструальная функция была сохранена, у 232 (59,6%) регистрировалось состояние менопаузы.

297 пациенткам в плане предоперационного лечения проводилось 2-4 курса химиотерапии по схеме CMF (5-фторурацил 600 мг/м2 в/в 1,8 дни, метотрексат по 40 мг/м2 в/в 1,8 дни, циклофосфан по 100 мг/м2 в/м с 1 по
14 дни) или CAF (адриамицин 30 мг/м2 в/в, 1,8 дни, 5-фторурацил
500 мг/м2 в/в 1,8 дни, циклофосфан по 100 мг/м2 в/м с 1 по 14 дни).
92 больные неоадъювантной химиотерапии не получали.  Хирургическое вмешательство выполнялось через 7 - 14 дней после окончания неоадъювантной химиотерапии. 276 (71%) больным была проведена радикальная мастоэктомия,  113 (29%) - радикальная резекция молочной железы с аксиллярной лимфаденэктомией. В послеоперационном периоде 162 больным проводилась адъювантная химиотерапия по стандартной схеме CMF с интервалом 2,5 месяца до 4-6 курсов в течение 1,5-2 лет. 124 больным в постменопаузе назначалась антиэстрогенная терапия тамоксифеном.
105  больным в послеоперационном периоде назначалась дистанционная гамма-терапия на зоны регионарного лимфооттока в стандартном режиме. 122 больные послеоперационного лечения не получали.

Сроки наблюдения за больными составили 5 лет. Анализировались первичные документы - истории болезни и амбулаторные карты больных.

Морфологическому исследованию подвергался операционный материал. Забор материала проводился в течение первого часа после выполнения радикальной мастэктомии или радикальной резекции молочной железы. Взятые образцы тканей помещались в нейтральный формалин. Материал проводился по стандартной методике и заливался в парафин. Срезы толщиной 5-6 мкм окрашивались гематоксилином и эозином.  Морфологическое исследование проводилось с помощью светового микроскопа фирмы Карл Цейс Йена Jenamed. Оценивалась ткань первичных опухолевых узлов и все аксиллярные лимфатические узлы. Для исключения возможности мультицентрического роста при гистологическом исследовании изучалась ткань молочной железы из четырех квадрантов (при радикальной мастэктомии) и ткань молочной железы на отдалении от опухоли (при радикальной резекции молочной железы).

Диагноз рака молочной железы устанавливался согласно Гистологической классификации опухолей молочной железы (ВОЗ, Женева, 2003).

При исследовании инфильтративного компонента рака молочной железы выделяли тубулярные, трабекулярные, микроальвеолярные, солидные структуры, группы клеток, указывалось количество структур в инфильтративном компоненте в каждом случае.  Представительство микроальвеолярных структур в инфильтративном компоненте определялось по трехбалльной системе, где 1 баллом обозначались случаи с наличием микроальвеолярных структур до 10%, 2 баллами - >10% - <75% микроальвеолярных структур, 3 баллами > 75%.

Степень злокачественности оценивали по модифицированной схеме
P. Scarff, H. Bloom и W. Richardson. При этом учитывали количество  тубулярных и протоковых структур, число митозов и клеточный полиморфизм.

Воспалительную инфильтрацию в строме первичного опухолевого узла оценивали полуколичественным методом по трехбалльной системе (1балл - слабо выраженная, 2 балла - умеренно выраженная, 3 балла - резко выраженная).

Выраженность стромы характеризовали по процентному соотношению паренхиматозного и волокнистого компонента, где: 1 баллом обозначали слабую выраженность стромы (паренхимы 70%), 2 баллами - умеренную выраженность стромы (паренхимы <70% - > 10%), 3 баллами обозначали случаи с резко выраженной стромой (паренхимы < 10%). 

Гиалиноз в строме оценивали по трехбалльной системе (1балл - слабо выраженный, 2 балла - умеренно выраженный, 3 балла - резко выраженный).

Иммуногистохимическое исследование проводили по стандартной методике. Срезы депарафинировали в 3 порциях спирта (96), затем промывали 5 мин. в дистиллированной воде, помещали стекла со срезами в пластиковый держатель и погружали в 0,01М цитратный буфер рН=6,0, после чего осуществляли демаскировку антигенов в микроволновой печи. Демаскировку проводили в два этапа: первые 7 мин. при мощности Р=60, затем 1 мин. остывания при открытой дверце, далее 7 мин. при мощности Р=40 (выходная мощность микроволновой печи 700 Вт). После демаскировки оставляли емкость со стеклами остывать при комнатной температуре на
20 мин и промывали в двух порциях фосфатного буфера по 5 мин., наносили блокирующий реагент (Peroxidase Blocking Reagent, фирма Dako) на
10 мин., после промывали в дистиллированной воде 5 мин., затем в фосфатном буфере - 5 мин. Далее наносили первые антитела и инкубировали срезы при температуре 25С 60 мин.  После инкубации срезы  промывали в фосфатном буфере и наносили биотинилированые антитела на 10 мин., затем промывали в фосфатном буфере и наносили на срезы стрептавидин-биотиновый комплекс на 10 мин., промывали в буфере и наносили раствор ДАБ (раствор диаминобензидина). С ДАБ инкубировали 10 мин. Использовали систему визуализации фирмы Dako LSAB2 System - HRP. Срезы докрашивали гематоксилином и заключали в бальзам.

При исследовании применяли  антитела фирмы Dako к рецепторам эстрогена (клон 1D5, RTU, мышиные), к рецепторам прогестерона (клон PgR636, RTU, мышиные), к онкопротеину c - erbB - 2 (рабочее разведение 1:500, кроличьи), к Ki67 (клон MIB-1, RTU, мышиные), к CD 3 (клон UCHT1, рабочее разведение 1:100), CD8 (клон C8/144B, рабочее разведение 1:100), CD20 (клон L26, рабочее разведение 1:300), фирмы Novocastra к р53 (клон CM1, рабочее разведение 1:150), к bcl2 (клон bcl2/100/D5, рабочее разведение 1:80), к Е  - кадхерину (клон 36B5, рабочее разведение 1:30), к TGF (клон TGF17, рабочее разведение 1:40), к TDGR1 (клон 8А11, рабочее разведение 1:50), к CD4 (клон 1F6, рабочее разведение 1:60), к CD 25 (клон 4C9, рабочее разведение 1:150), CD68 (клон 514H12, рабочее разведение 1:80), CD117 (клон T595, рабочее разведение 1:80), к CD 138 (клон 5F7, рабочее разведение 1:100), фирмы Biogenex к CD45 LCA (клон PD7/26/16&2B1, RTU, мышиные), фирмы  Diagnostic Biosistem к
-катенину (поликлональные, рабочее разведение 1:50).

       Экспрессию рецепторов к онкопротеину c - erbB - 2, к р53, к Ki67, к bcl2, к TGF, к TGFR, Е  - кадхерину, -катенину,  к CD 25 оценивали в процентом содержании положительно окрашенных клеток в каждом варианте структур паренхиматозного компонента первичной опухоли.  Экспрессию рецепторов к bcl2, к TGF, к TGFR, к СD 45 LCA, к СD 3, к СD 4 к СD 8, к СD 68, к СD 117, к СD 138, к СD 20, к СD 25 в клетках воспалительного инфильтрата оценивали полуколичественно (0 баллов - отсутствие; 1 балл - 1-5 клеток; 2 балла - 6-20 клеток; 3 балла - более 20 клеток) вблизи каждого варианта структур паренхиматозного компонента опухоли (не далее чем на 1-2 диаметра малого лимфоцита) и в строме новообразования в отдалении  от паренхиматозных структур.

Экспрессию рецепторов к половым гормонам оценивали по 3-х балльной шкале (слабая, средняя и выраженная степени). Для оценки выраженности экспрессии рецепторов к эстрогену и прогестерону определяли процент клеток, имеющих рецепторы, и показатель экспрессии (ПЭ) Последний представляет собой сумму произведений степени экспрессии, умноженную на процент соответствующих клеток, и подсчитывается по следующей формуле: ПЭ = 3 Ч A + 2 Ч B + 1 Ч C, где

А - процент интенсивно окрашенных ядер;

В - процент умеренно окрашенных ядер;

С - процент слабо позитивных ядер.  (Петров С.В., 2000). 

Проводилось исследование морфофункционального состояния всех аксиллярных лимфатических узлов (исследовалось от 5 до 28 лимфоузлов).
С целью общей полуколичественной оценки морфофункционального состояния лимфатических узлов на срезах, окрашенных гематоксилином и
эозином, определялась выраженность тимус-независимых зон (коркового плато и мозговой зоны) и тимус-зависимой паракортикальной зоны.
В корковом плато оценивалось наличие фолликулов со светлыми центрами. В паракортикальной зоне - выраженность посткапиллярных венул (по трехбалльной системе: 1 балл - мало; 2 балла - умеренно; 3 балла - много),
в мозговой зоне выраженность гистиоцитоза, лимфоцитоза, фиброза синусов, липоматоза (по трехбалльной системе: 1 балл - слабо выражен; 2 балла - умеренно выражен; 3 балла - резко выражен). 

Также по трехбалльной системе оценивалась воспалительная инфильтрация в капсуле лимфоузлов. Измерялся размер каждого лимфатического узла.

Морфология лимфоузлов с метастазами изучалась у 131 больной уницентрическим инфильтрирующим протоковым раком молочной железы.

При гистологическом исследовании пораженных метастазами лимфоузлов определялся такой параметр, как степень замещения ткани лимфоузла метастазом. Было выделено четыре степени замещения: до 10%, от 10 до 50%, от 50 до 75% и тотальное замещение (более чем на 75%).

В метастатических лимфоузлах характеризовалось морфологическое строение метастазов и наличие экстракапсуллярной инвазии.  При морфологическом исследовании опухолевой ткани в метастазах определялось наличие микроальвеолярных, трабекулярных, тубулярных, солидных структур, дискретных групп клеток, подсчитывалось общее количество структур в каждом случае. Определялась выраженность стромы, гиалиноза и воспалительной инфильтрации в метастазе по алгоритму, использованному для оценки данных параметров в первичном опухолевом узле.

У больных с наличием пораженных метастазами лимфоузлов с замещением до 10% и от 10 до 50% в зависимости от наличия или отсутствия светлых центров в пораженных и не пораженных лимфоузлах в каждом случае, было выделено четыре группы. Первую группу составили больные, у которых в пораженных и неизмененных лимфоузлах присутствовали светлые центры (СЦм+СЦ+). Во вторую группу вошли пациентки, у которых ни в пораженных, ни в не пораженных лимфоузлах светлых центров не определялось (СЦм-СЦ-). Третью группу составили больные, у которых в пораженных метастазами лимфоузлах светлых центров не было, а в не пораженных они присутствовали. Четвертая группа состояла из пациенток,
у которых в пораженных лимфоузлах светлые центры присутствовали,
а в не пораженных лимфоузлах их не наблюдалось (СЦм+СЦ-).

При наличии лимфоузлов с метастазами, замещенных на 50-75% или на 100%,  в зависимости от наличия или отсутствия светлых центров в не пораженных лимфоузлах были выделены три группы.  Первую составили пациентки, у которых все не пораженные метастазами лимфоузлы имели светлые центры  (СЦ+). Во вторую группу вошли больные, у которых во всех лимфоузлах светлых центров не было (СЦ-). В третью - вошли пациентки, у которых в части лимфоузлов  светлых центров не было, в части они присутствовали (СЦ+СЦ-).

У пациенток без лимфогенных метастазов, в зависимости от присутствия светлых центров в лимфоузлах, было сформировано три группы. В первую вошли больные, у которых все лимфоузлы имели светлые центры  (СЦ+). Во вторую - пациентки, у которых во всех лимфоузлах светлых центров не было (СЦ-). В третью - больные, у которых в части лимфоузлов  светлых центров не было, в части они присутствовали (СЦ+СЦ-).

Обработка полученных данных выполнялась с использованием пакета программ Statistica 6.0 for Windows. Применялся дисперсионный, корреляционный анализ по Спирмену, критерий х2, метод логистической регрессии, показатель выживаемости по Каплан-Мейеру. Обсуждаются результаты с достоверностью различий при р < 0,05 и с тенденцией различий при р < 0,1.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Характеристика первичного опухолевого узла

        Проводилось изучение особенностей морфологического строения первичного опухолевого узла. Было обнаружено, что у больных в менопаузе при увеличении размеров опухоли нарастало число типов структур в инфильтративном компоненте, то есть имел место так называемый фенотипический дрейф. При наличии одного типа структур в инфильтративном компоненте размер первичного опухолевого узла составлял 2,71,3 см, двух - 3,21,9 см, трех - 2,81,2 см, четырех - 3,92,3 см (F=4,1; р=0,007). У пациенток с сохраненной менструальной функцией подобного рода закономерности не выявлялось.  При наличии одного типа структур в инфильтративном компоненте размер первичного опухолевого узла составлял 3,21,3 см, двух 2,71,6 см, трех 3,11,8 см, четырех 3,31,7 см (F=1,0; р=0,38)  (рис. 1).

Отмечены различия рецепторного статуса опухоли у больных с разным состоянием менструальной функции. Положительный рецепторный статус чаще выявлялся у пациенток с сохраненной менструальной функцией, в сравнении с больными в менопаузе (соответственно:  63,2% и 37,2%;
р = 0,03). При этом у больных с сохраненной менструальной функцией в случаях с положительным рецепторным статусом опухоли определялись новообразования меньшего размера, в сравнении со случаями с отрицательным рецепторным статусом (соответственно:  1,70,7 и 4,23,2;
F = 4,0; р = 0,03).

Рис. 1. Зависимость размера первичной опухоли от количества структур
в инфильтративном компоненте

Не зависимо от состояния менструальной функции, увеличение размера первичной опухоли оказалось связанным со снижением экспрессии Цкатенина в трабекулярных структурах (r = -0,51; р = 0,03) и группах клеток (r = -0,55; р = 0,002).

Обнаружена прямая корреляция между процентом клеток, экспрессирующих рецепторы к эстрогенам и показателем экспрессии bcl2 в микроальвеолярных (r = 0,52; р = 0,01), трабекулярных (r = 0,67; р = 0,003), солидных структурах (r = 0,48; р = 0,02) и в группах клеток  (r = 0,59;
р = 0,001). Аналогичная зависимость отмечена между процентом клеток, экспрессирующих рецепторы к эстрогенам и общим показателем экспрессии  Цкатенина (r = 0,45; р = 0,01), показателями экспрессии Цкатенина
в микроальвеолярных структурах (r = 0,54; р = 0,01) и в группах клеток
(r = 0,56; р = 0,002).

Определение экспрессионных характеристик опухолевых клеток, строящих разные варианты структур инфильтративного компонента, и состава воспалительного инфильтрата вблизи них, позволило обнаружить значительную гетерогенность свойств клеток этих структур. Она проявилась не только уровнем экспрессии в клетках изучаемых маркеров, но и различной степенью взаимосвязи между опухолевыми клетками и клетками воспалительного инфильтрата. Так, наиболее дифференцированные тубулярные структуры характеризовались высокой экспрессией Цкатенина (90,912,6%), bcl2 (75,234,7%), низкой пролиферативной активностью (2,12,0%) (табл. 1) и минимальным числом корреляционных связей с клетками воспалительного инфильтрата стромы опухоли (рис. 2).

В тоже время, наименее дифференцированные структуры - группы клеток, характеризовались низкой экспрессией Цкатенина (53,2%32,0%), максимальной пролиферативной активностью (11,4%11,1%) (табл. 1) и наибольшим числом корреляционных связей с клетками воспалительного инфильтрата стромы опухоли (рис. 3).

Таблица 1

Экспрессия показателей пролиферативной активности, апоптоза, межклеточной адгезии, TGF
и рецептора к TGF в инфильтративном компоненте первичного опухолевого узла

Показатель (%, M.S.D.)	окализация в структурах инфильтративного компонента
	1	2	3	4	5	6
	микроаль-веолярные (n=24)	трабекулярные (n=19)	тубулярные (n=11)	cолидные (n=22)	группы клеток (n=27)	общий показатель (n=38)
Ki67	6,46,0	11,211,0	2,12,0 р3-2=0,005 р3-4=0,009 р3-5=0,004	6,86,1	11,411,1	6,76,0
p53	49,746,2	58,544,9	53,450,5	45,147,3	62,244,1	52,442,6
bcl2	34,142,1	38,745,9	75,234,7 р3-1=0,004 р3-2=0,01 р3-4=0,004 р3-5=0,01 р3-6=0,007	35,240,9	45,243,6	40,940,9
-катенин	65,429,0	67,836,1	90,912,6 р3-1=0,004 р3-2=0,02 р3-4=0,0006 р3-5=0,0000 р3-6=0,001	52,034,6	53,232,0	61,929,5
TGF	42,543,7	42,847,6	37,347,2	55,543,4	41,743,0	50,843,1
TGFR	19,821,7	19,317,5	13,520,8	15,219,3	15,322,8	17,618,4

Рис. 2. Характеристика экспрессионных маркеров клеток тубулярных структур инфильтративного компонента и корреляционные связи с элементами воспалительного инфильтрата стромы новообразования.

Рис. 3. Характеристика экспрессионных маркеров дискретно расположенных групп опухолевых клеток инфильтративного компонента и корреляционные связи с элементами воспалительного инфильтрата стромы новообразования.

Таким образом, у больных в менопаузе обнаружены явления фенотипического дрейфа инфильтративного компонента первичного опухолевого узла, проявляющегося в нарастании гистологического разнообразия структур инфильтративного компонента по мере увеличения размера новообразования. В группе пациенток с сохраненной менструальной функцией чаще выявлялся положительный рецепторный статус, при котором определялись опухоли меньшего размера. Не зависимо от состояния менструальной функции, увеличение размера первичной опухоли было связано со снижением экспрессии Цкатенина в трабекулярных структурах и группах клеток. Процент опухолевых клеток, экспрессирующих рецепторы к эстрогену, оказался напрямую связан с  экспрессией Цкатенина в микроальвеолярных структурах и группах клеток и экспрессией bcl2 в опухолевых клетках всех вариантов структур инфильтративного компонента, кроме тубулярных. Опухолевые элементы различных типов структур инфильтративного компонента отличались экспрессионными параметрами  и характером связи с элементами перитуморального воспалительного инфильтрата.

Зависимость лимфогенного метастазирования от параметров первичного опухолевого узла

Изучались наличие и выраженность лимфогенного метастазирования в зависимости от параметров первичного опухолевого узла. Лимфогенные метастазы выявлялись  чаще при наличии в инфильтративном компоненте первичной опухоли большего разнообразия структур. Эта закономерность была ярко выражена у больных в менопаузе и проявлялась только на уровне тенденции у больных с сохраненной менструальной функцией. У больных в менопаузе при одном типе структур в инфильтративном компоненте частота лимфогенного метастазирования составляла - 24%; двух - 42%; трех - 65%; четырех - 75% (2=27,3;  р=0,000005). У пациенток с сохраненной менструальной функцией - при одном типе структур в инфильтративном компоненте частота лимфогенного метастазирования составляла - 39%; двух - 28%; трех - 55%; четырех - 44% (2=6,9; р=0,07) (рис. 4).

У пациенток  с раком молочной железы, находящихся в состоянии менопаузы, метастатическое поражение регионарных лимфоузлов обнаруживалось при наличии в инфильтративном компоненте микроальвеолярных структур в 71% случаев, а при отсутствии таковых в 25% наблюдений (2=43,8; р=0,000000). В группе пациенток с сохраненной менструальной функцией в случаях наличия микроальвеолярных структур лимфогенные метастазы присутствовали в 47% случаев, а при их отсутствии  в 32% (2=3,5; р=0,06). У больных раком молочной железы, находящихся в состоянии менопаузы, обнаруженная закономерность имела и количественную выраженность: частота лимфогенного метастазирования возрастала при увеличении количества микроальвеолярных структур в инфильтративном компоненте. В случаях, когда представительство микроальвеолярных структур превышало 75% от всех остальных, метастазы в регионарных лимфатических узлах выявлялись в 89% наблюдений (2=51,7; р=0,000000) (рис. 5).

Рис. 4. Зависимость лимфогенного метастазирования  от количества структур в инфильтративном компоненте первичной опухоли.

Рис. 5. Зависимость лимфогенного метастазирования от количества микроальвеолярных структур в инфильтративном компоненте первичной опухоли.

Следует подчеркнуть, что при наличии в первичной опухоли микроальвеолярных структур чаще (в 94% случаев) одновременно выявлялись метастатические лимфоузлы со всеми степенями замещения опухолевой тканью (р=0,02). Такой вариант сочетания пораженных лимфоузлов с разными степенями замещения является наиболее неблагоприятным и свидетельствует  о длительно существующем и непрерывно рецидивирующем лимфогенном метастазировании.

В случаях развития лимфогенных метастазов в опухолевых клетках отмечен ряд особенностей экспрессии изучаемых маркеров. В клетках тубулярных структур определялось снижение экспрессии - катенина (при наличии лимфогенных метастазов 83,314,4%, при отсутствии 100,00,0%; F=5,7; р=0,06), в то время как в клетках всех остальных структур регистрировалась противоположная картина и при наличии метастатического поражения лимфоузлов отмечалась более высокая экспрессия указанного маркера (соответственно: в микроальвеолярных 83,320,4%; в трабекулярных 87,513,6%; в солидных 75,020,4%; в группах клеток 68,729,1%) в сравнении со случаями, когда лимфогенных метастазов не было (соответственно: в микроальвеолярных 50,432,0%; F=5,1; р=0,03; в трабекулярных 42,146,7%; F=5,2; р=0,04; в солидных 30,830,5%; F=7,1; р=0,01; в группах клеток 35,031,6%; F=5,4; р=0,03)  (рис. 6).

Рис. 6. Зависимость лимфогенного метастазирования  от выраженности экспрессии - катенина в первичной опухоли.

       У больных раком молочной железы с метастатическим поражением лимфоузлов в клетках, образующих трабекулярные структуры, определялась более выраженная экспрессия рецептора к TGF по сравнению с наблюдениями, когда лимфогенных метастазов не было (соответственно: 25,819,6% и 4,05,4%; F = 5,7; р = 0,04).

       При наличии лимфогенных метастазов отмечалось снижение плотности инфильтрации стромы первичной опухоли CD20+ В-лимфоцитами, располагающимися вблизи трабекулярных структур (F=7,9; р=0,01), групп опухолевых клеток (F=5,8; р=0,02) и на отдалении от опухолевых структур (F=4,7; р=0,04) (рис. 7), а также снижение плотности инфильтрации стромы первичной опухоли CD68+ макрофагами, располагающимися вблизи трабекулярных структур (F=6,6; р=0,02), групп опухолевых клеток (F=3,1; р=0,09) и на отдалении от опухолевых структур (F=7,3; р=0,01) (рис. 8).

Рис. 7. Зависимость лимфогенного метастазирования от выраженности инфильтрации стромы первичной опухоли CD20+ В-лимфоцитами.

Рис. 8. Зависимость лимфогенного метастазирования от выраженности инфильтрации стромы первичной опухоли CD68+ макрофагами.

Важно подчеркнуть, что полученные результаты еще раз подтверждают гетерогенность биологических свойств опухолевых клеток, образующих разные структуры инфильтративного компонента, поскольку вышеописанные особенности экспрессии Цкатенина и рецептора к TGF, а также характеристики воспалительного инфильтрата были связаны с одними структурами инфильтративного компонента и отсутствовали в отношении других.

При сопоставлении морфологических особенностей строения первичной опухоли и лимфогенных метастазов, было отмечено, что в большинстве наблюдений гистологическое строение  лимфогенных метастазов соответствовало морфологическому фенотипу первичной опухоли.

При наличии в инфильтративном компоненте первичной
опухоли солидных структур  чаще (в 79%) выявлялись лимфатические узлы с тотальным замещением метастазами (р=0,0009).

Независимо от НАХТ в группе больных с сохраненной менструальной функцией количество пораженных метастазами лимфоузлов не было связано с HER2/neu статусом (F=1,1; р = 0,31). В то же время у пациенток в менопаузе при положительном  HER2/neu статусе выявлялось тенденция к вовлечению в метастазирование большего числа пораженных метастазами лимфоузлов, в сравнении со случаями с отрицательным HER2/neu статусом (соответственно: 8,07,9 и 4,84,9; F=3,4; р = 0,07).

Таким образом, у больных инфильтрирующим протоковым раком молочной железы, находящихся в состоянии менопаузы, частота лимфогенного метастазирования возрастает по мере увеличения количества разных типов структур, выявляемых в инфильтративном компоненте первичной опухоли, при наличии и большом числе в нем микроальвеолярных структур.  Не зависимо от состояния менструальной функции при наличии лимфогеных метастазов определяется снижение плотности инфильтрации стромы первичной опухоли CD20+ В-лимфоцитами, располагающимися вблизи трабекулярных структур, групп опухолевых клеток и на отдалении от опухолевых структур, а также снижение плотности инфильтрации стромы первичной опухоли CD68+ макрофагами, располагающимися вблизи трабекулярных структур, групп опухолевых клеток и на отдалении от опухолевых структур.

Особенности морфологического строения лимфогенных метастазов

По мере увеличения степени замещения опухолью ткани лимфоузлов, отражающей длительность во времени процесса метастазирования, как и в первичном опухолевом узле, нарастало фенотипическое разнообразие строения метастазов, то есть прослеживался своеобразный фенотипический дрейф. При наличии замещения  до 10% в метастазе среднее число структур в метастазе составляло 1,8 0,9; замещения от 10 до 50% - 2,70,9; замещения от 50 до 75% - 3,21,0; замещения более чем на 75% - 2,91,0 (рис. 9).

Наибольшее число пораженных метастазами лимфатических узлов определялось при одновременном сочетании четырех степеней замещения метастазами ткани лимфоузлов (14,29,9), по сравнению с наличием одной (2,32,3), двух (4,63,1) и трех степеней (4,21,3)  (F = 31,1 р = 0,000000) (рис. 10).

Рис. 9. Взаимосвязь выраженности разнообразия морфологических структур в лимфогенных метастазах и степени замещения лимфоузлов опухолью.

Рис. 10. Зависимость общего числа лимфоузлов с метастазами от количества разных степеней  замещения.

Связь иммуноморфологического статуса  лимфатических узлов
с параметрами первичного опухолевого узла
и лимфогенным метастазированием

У больных без лимфогенных метастазов при наличии светлых центров во всех лимфоузлах размер первичной опухоли был наибольшим (3,71,6 см),  по сравнению со случаями, когда светлые центры выявлялись в части лимфоузлов (2,91,6 см; р=0,05) или отсутствовали вообще (2,61,3 см; р=0,007) (рис. 11).

Рис. 11. Взаимосвязь размера первичной опухоли  и иммуноморфологического статуса лимфоузлов при отсутствии лимфогенных метастазов.

У пациенток с лимфогенными метастазами наименьший размер первичной опухоли наблюдался при отсутствии светлых центров во всех лимфоузлах (1,91,1 см), в сравнении со случаями, когда светлые центры выявлялись во всех лимфоузлах (3,62,1 см; р=0,01), только в не пораженных (3,01,7 см; р=0,03) и только в пораженных лимфоузлах (3,41,1 см; р=0,001) (рис. 12).

имфогенные метастазы редко (4%)  выявлялись  при наличии светлых центров во всех лимфоузлах (рис. 13).

Рис. 12. Взаимосвязь размера первичной опухоли  и иммуноморфологического статуса лимфоузлов при наличии лимфогенных метастазов.

Рис. 13. Зависимость лимфогенного метастазирования от иммуноморфологического статуса лимфоузлов.

При этом только у больных, находящихся в состоянии менопаузы, при отсутствии светлых центров во всех лимфоузлах обнаруживалось большее число лимфоузлов с метастазами (6,16,0), по сравнению со случаями с наличием светлых центров (2,11,7) (р=0,01) (рис. 14).

Рис. 14. Зависимость количества  лимфоузлов с метастазами от иммуноморфологического статуса лимфоузлов у больных, находящихся в состоянии менопаузы.

Таким образом, величина первичной опухоли оказалась связанной с морфологическим статусом региональных лимфатических узлов. У больных без лимфогенных метастазов в корковом плато лимфатических узлов чаще обнаруживаются лимфоидные фолликулы со светлыми центрами. У пациенток в менопаузе при отсутствии в корковом плато как пораженных, так и не пораженных метастазами лимфоузлов фолликулов со светлыми центрами в метастазирование вовлекается большее число лимфоузлов.

Математическая модель прогнозирования лимфогенного метастазирования у больных, находящихся в состоянии менопаузы

Основываясь на полученных результатах, построена математическая модель прогнозирования лимфогенного метастазирования у больных, находящихся в состоянии менопаузы. В качестве независимых признаков
в модель вошли: общее число разных типов структур, количество микроальвеолярных и наличие трабекулярных структур в инфильтративном компоненте ИПР. При расчете использовался количественный показатель - размер первичного опухолевого узла (в сантиметрах). Модель имела высокую степень достоверности (x2 = 75,0; р = 0,000000). Чувствительность составила 74%, специфичность 88,3%. Уравнение регрессии имело следующее выражение:

Y = (-5,03 + 1,2X1 - 0,52X2 + 1,8Х3),

где Y - значение уравнения регрессии;

(-5,03) - значение коэффициента регрессии свободного члена;

X1 - наличие в инфильтративном компоненте трабекулярных структур
(1 балл - отсутствие трабекулярных структур, 2 балла - наличие трабекулярных структур; (1,2) - значение коэффициента регрессии этого признака; X2  - количество структур в инфильтративном компоненте (1, 2, 3 или 4 структуры), (-0,52) - значение коэффициента регрессии этого признака;

X3 - количество микроальвеолярных структур в инфильтративном компоненте (1 балл - микроальвеолярных структур <10%, 2 балла - микроальвеолярных структур >10% - <75%, 3 балла - микроальвеолярных структур > 75%; (1,8) - значение коэффициента регрессии этого признака;

Значение вероятности развития лимфогенных метастазов определялось по формуле: Р = еY/(1+ еY),

где Р (значение вероятности развития признака),

Y - значение уравнения регрессии;

е - математическая константа, равная  2,72.

Зависимость гематогенного метастазирования от параметров первичного опухолевого узла

В подтверждение известных данных, как у больных с сохраненной менструальной функцией, так и у пациенток в менопаузе диссеминация процесса выявлялась у больных раком молочной железы с большими размерами первичной опухоли (соответственно: 3,51,6 см и  4,02,4 см). При отсутствии гематогенных метастазов размер новообразования составил соответственно: 2,91,6 см  (F=3,9; р=0,04) и  2,91,4 см (F=16,5; р=0,00006) (рис. 15).

Рис. 15. Зависимость гематогенного метастазирования от размера первичной опухоли.

Изучение экспрессионных характеристик опухолевых клеток показало, что при наличии  гематогенных метастазов при раке молочной железы чаще наблюдается снижение уровня экспрессии bcl2 клетками трабекулярных (0,00,0%) и тубулярных (41,532,7%) структур. При отсутствии прогрессирования заболевания эти показатели составили 53,646,0% (F=6,5; р=0,02) и 97,73,1% (F=18,4; р=0,002) соответственно. Следует особенно подчеркнуть, что связь экспрессии описанных маркеров с гематогенным метастазированием была характерна только для клеток некоторых структур инфильтративного компонента (рис. 16, 17).

Рис. 16. Зависимость гематогенного метастазирования  от выраженности экспрессии -катенина в опухоли.

Рис. 17. Зависимость гематогенного метастазирования  от выраженности экспрессии bcl2 в опухоли.

С гематогенным метастазированием оказался связан и характер воспалительной инфильтрации стромы первичной опухоли.  При наличии гематогенных метастазов наблюдалось снижение плотности инфильтрации стромы первичной опухоли CD8+ Т-лимфоцитами  вблизи групп опухолевых клеток (1,90,9), в сравнении со случаями, когда гематогенной диссеминации не наблюдалось (2,90,9; F=6,7; р=0,01) (рис. 18).

Рис. 18. Зависимость гематогенного метастазирования  от выраженности инфильтрации стромы опухоли CD8+ Т-лимфоцитами.

       Таким образом, частота  гематогенного метастазирования увеличивалась при больших размерах первичного опухолевого узла. При наличии отдаленных метастазов отмечалось повышение экспрессии Цкатенина клетками солидных структур, снижение экспрессии bcl2 клетками солидных, трабекулярных  и тубулярных структур и уменьшение инфильтрации CD8+ Т-лимфоцитами вблизи дискретно расположенных групп опухолевых клеток.

Зависимость гематогенного метастазирования от параметров лимфогенного метастазирования

У больных, находящихся в состоянии менопаузы, гематогенные метастазы выявлялись чаще при наличии большого числа (7,07,1) пораженных метастазами лимфоузлов (F=12,9; р=0,0004). У пациенток с сохраненной менструальной функцией подобная связь отсутствовала (F=0,6; р=0,42) (рис. 19).

Рис. 19. Зависимость гематогенного метастазирования от количества лимфоузлов с метастазами и состояния менструальной функции.

Только у больных, находящихся в состоянии менопаузы, гематогенные метастазы обнаруживались чаще (в 84% случаев) при наличии (р = 0,003) и большом количестве (5,64,6) тотально пораженных метастазами лимфоузлов (F =13,2; р = 0,0006) (рис. 20), а также при большом числе разных типов замещения метастазами лимфоузлов (р=0,0008) (рис. 21).

Рис. 20. Зависимость гематогенного метастазирования от наличия тотально замещенных метастазами лимфоузлов у больных, находящихся в состоянии менопаузы.

Рис. 21. Зависимость гематогенного метастазирования от количества типов замещения метастазами лимфоузлов у больных, находящихся в состоянии менопаузы.

Кроме того, выявлена связь гематогенного метастазирования с иммуноморфологическим статусом лимфоузлов. Прогрессирование заболевания наблюдалось реже (5%) при наличии светлых центров во всех лимфоузлах, по сравнению с пациентками, у которых присутствие вторичных лимфоидных фолликулов определяется только в не измененных (32%) (р=0,01) или в  пораженных метастазами лимфоузлах (36%) (р=0,01)
(рис. 22).

Таким образом, у больных, находящихся в состоянии менопаузы, гематогенное метастазирование развивалось  чаще при наличии большого количества пораженных метастазами лимфоузлов, наличии и большом количестве тотально замещенных метастазами лимфоузлов, наличии лимфогенных метастазов с сочетанием разных степеней замещения лимфоидной ткани опухолью. Независимо от состояния менструальной функции, у больных с лимфогенными метастазами вероятность гематогенного метастазирования была ниже при наличии в корковом плато пораженных и не пораженных метастазами лимфоузлов вторичных фолликулов со светлыми центрами.

Рис. 22. Зависимость гематогенного метастазирования от иммуноморфологического статуса лимфоузлов.

Математическая модель прогнозирования гематогенного метастазирования у больных, находящихся в состоянии менопаузы

На основе полученных результатов построена математическая модель прогнозирования гематогенного метастазирования у больных в менопаузе. В качестве независимого признака в модель вошло количество пораженных метастазами лимфоузлов. При расчете использовался количественный показатель - размер первичного опухолевого узла (в сантиметрах). Модель имела высокую степень достоверности (x2 = 32,3; р = 0,00000). Чувствительность составила 96%, специфичность 70%. Уравнение регрессии имело следующее выражение:

Y = (-4,96 + 2,1X),

где Y - значение уравнения регрессии;

(-4,96) - значение коэффициента регрессии свободного члена;

X - количество лимфоузлов с метастазами (1балл - до 3 лимфоузлов, 2 балла - 4-9 лимфоузлов, 3 балла - 10 и более лимфоузлов); (2,1) - значение коэффициента регрессии этого признака.

Значение вероятности развития лимфогенных метастазов определялось по формуле: Р = еY/(1+ еY),

где Р (Значение вероятности развития признака),

Y - значение уравнения регрессии;

е - математическая константа, равная  2,72.

Таким образом, результаты исследования позволили обнаружить новые морфо-клинические параметры, отражающие закономерности развития трех видов прогрессии рака молочной железы: роста первичного опухолевого узла, лимфогенного и гематогенного метастазирования. Обнаружены существенные различия их проявлений в зависимости от состояния менструальной функции. Главным отличием течения рака молочной железы у больных в менопаузе является связь лимфогенного метастазирования с морфологией первичного опухолевого узла, а гематогенного метастазирования с выраженностью лимфогенного.

ВЫВОДЫ

1. Величина опухолевого узла связана с его гистологическим строением и состоянием менструальной функции. У больных в менопаузе по мере увеличения размера первичного опухолевого узла наблюдается фенотипический дрейф, проявляющийся возрастанием гистологического разнообразия инфильтративного компонента. Независимо от состояния менструальной функции, увеличение размера первичной опухоли связано со снижением экспрессии Цкатенина в трабекулярных структурах (r = -0,51; р = 0,03) и группах клеток (r =  -0,55; р = 0,002). 
2. Различные типы структур инфильтративного компонента отличаются экспрессионными параметрами  и характером связи с элементами перитуморального воспалительного инфильтрата. Опухолевые клетки наиболее дифференцированных  тубулярных структур характеризуются  наименьшей пролиферативной активностью  (2,12,0%), максимальной экспрессией Цкатенина (90,912,6%), bcl2 (75,234,7%) и минимальным числом корреляционных связей с элементами воспалительного инфильтрата. В низко дифференцированных дискретно расположенных опухолевых клетках определяется максимальная пролиферативная активность (11,411,1%), минимальная экспрессия Цкатенина (53,232,0%) и наибольшее число корреляционных связей с элементами воспалительного инфильтрата.
3. Величина первичной опухоли связана с морфологическим статусом региональных лимфатических узлов. Независимо от состояния менструальной функции, наибольший размер опухоли (3,71,6 см) наблюдается при наличии лимфоидных фолликулов со светлыми центрами в корковом плато всех лимфатических узлов,  по сравнению с их частичным представительством (2,91,6 см; р=0,05) или отсутствием (2,61,3 см; р=0,007).
4. У больных инфильтрирующим протоковым раком молочной железы, находящихся в состоянии менопаузы, частота лимфогенного метастазирования возрастает по мере увеличения количества разных типов структур, выявляемых в инфильтративном компоненте первичной опухоли:  при одном типе - 24%; двух - 42%; трех - 65%; четырех - 75% (2=27,3;  р=0,000005).
5. У больных в менопаузе наличие микроальвеолярных структур в инфильтративном компоненте инфильтрирующего протокового рака молочной железы сопряжено с высокой частотой лимфогенного метастазирования (71%), по сравнению с их отсутствием (25%) (2=43,8; р=0,000000). В случаях, когда представительство микроальвеолярных структур превышает 75% от всех остальных, метастазы в регионарных лимфатических узлах выявляются в 89% наблюдений.
6. Независимо от состояния менструальной функции, сочетание разных степеней замещения ткани лимфоузлов опухолью отражает динамику развития лимфогенного метастазирования во времени у больных инфильтрирующим протоковым раком молочной железы. Одновременное присутствие всех четырех степеней замещения свидетельствует о длительно существующем и непрерывно рецидивирующем процессе, при котором в метастазирование вовлекается максимальное количество лимфоузлов (14,29,9), по сравнению с наличием одной (2,32,3), двух (4,63,1) и трех степеней (4,21,3)  (F = 31,1 р = 0,000000).
7. Независимо от состояния менструальной функции, по мере увеличения степени замещения лимфоузлов опухолевой тканью наблюдается проявление фенотипического дрейфа, характеризующегося нарастанием разнообразия типов опухолевых структур  в лимфогенных метастазах.
8. Наличие светлых центров в корковом плато непораженных метастазами лимфатических узлов сочетается с большей вероятностью отсутствия лимфогенных метастазов (10%), чем их развития (4%, р=0,03), независимо от состояния менструальной функции. У больных раком молочной железы, находящихся в менопаузе, отсутствие  вторичных фолликулов, сопряжено с вовлечением в опухолевый процесс большего количества лимфоузлов (6,16,0), по сравнению со случаями с наличием светлых центров (2,11,7) (р=0,01).
9. При развитии отдаленных метастазов у больных раком молочной железы в первичной опухоли чаще наблюдается снижение экспрессии bcl2 клетками трабекулярных (0,00,0%) и тубулярных (41,532,7%) структур и уменьшение плотности инфильтрации CD8+ Т-лимфоцитами вблизи дискретно расположенных групп опухолевых клеток (1,90,9). При отсутствии прогрессирования заболевания эти показатели составили: 53,646,0% (F=6,5; р=0,02); 97,73,1% (F=18,4; р=0,002); 2,90,9 (F=6,7; р=0,01) соответственно.
10. У больных с лимфогенными метастазами при наличии светлых центров в корковом плато всех лимфоузлов развитие гематогенной диссеминации наблюдается реже (5%), по сравнению с пациентками, у которых присутствие вторичных лимфоидных фолликулов определяется только в не измененных (32%) (р=0,01) или в  пораженных метастазами лимфоузлах (36%) (р=0,01). При отсутствии лимфогенных метастазов связи между вероятностью гематогенного метастазирования и иммуноморфологическим статусом регионарных лимфоузлов не выявлено.
11. Только у больных в менопаузе развитие гематогенного метастазирования сопряжено с наличием большого количества (7,07,1) метастатических лимфоузлов, в том числе тотально замещенных (5,64,6), а также с присутствием всех степеней замещения лимфоидной ткани опухолью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При определении прогноза заболевания и выборе объема комбинированного лечения у больных инфильтрирующим протоковым раком молочной железы необходимо использовать дифференцированный подход с учетом состояния менструальной функции.
2. У больных, находящихся в состоянии менопаузы,  высокая вероятность наличия метастатического поражения лимфоузлов связана с большим разнообразием структур инфильтративного компонента в первичной опухоли и наличием в нем значительного количества микроальвеолярных структур (>75%).
3. Оценивать вероятность развития гематогенного метастазирования при раке молочной железы возможно у пациенток, находящихся в менопаузе. При этом следует учитывать общее количество метастатических лимфоузлов, а также наличие и число лимфатических узлов с тотальным поражением.
4. Для прогнозирования гематогенной диссеминации у больных раком молочной железы с наличием опухолевого поражения регионарных лимфатических узлов (N1-3), независимо от состояния менструальной функции,  рекомендуется исследование иммуноморфолгического статуса лимфоузлов с определением в них вторичных лимфоидных фолликулов со светлыми центрами.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Завьялова М.В. Подходы к прогнозированию исхода заболевания и определению адекватной тактики лечения у больных ранними формами РМЖ [Текст] / Е.М. Слонимская, В.М. Перельмутер, Н.В. Чердынцева Е.Ю. Гарбуков, М.В. Завьялова, А.В. Дорошенко // VI Всероссийский  съезд онкологов. - Ростов-н /Д., 2005. - С. 55.
2. Завьялова М.В. Особенности лимфогенного метастазирования при наличии микроальвеолярных структур  в инфильтративном компоненте рака молочной железы [Текст] / С.В. Вторушин, М.В. Завьялова, В.М. Перельмутер, Е.М. Слонимская, С.А. Глущенко // Новые методы и разработки в онкоморфологии: матер. IV конф. российских патологоанатомов. - М., 2005. - С. 28.
3. Завьялова М.В. Мультицентрический рак молочной железы со скрытым клиническим течением [Текст] / М.В. Завьялова, В.М. Перельмутер, Е.М. Слонимская, С.А. Глущенко, С.В. Вторушин // Новые методы и разработки в онкоморфологии: матер. IV конф. российских патологоанатомов. - М., 2005. - С. 62.
4. Завьялова М.В. Сопряженность лимфогенного метастазирования и гистологического строения инфильтративного компонента протокового рака молочной железы [Текст] / М.В. Завьялова, В.М. Перельмутер, Е.М. Слонимская, С.В.Вторушин, Е.Ю. Гарбуков, С.А. Глущенко // Сибирский онкологический журнал. - 2006. - № 1. - С. 32Ц35.
5. Завьялова М.В. Взаимосвязь варианта экспрессии рецепторов к эстрогену с прогрессией рака молочной железы [Текст] / С.В. Вторушин, В.М. Перельмутер, Е.М. Слонимская, М.В. Завьялова, С.А. Глущенко // 60 лет онкологической службе Красноярского края : сб. ст. науч.-практ. конф. - Красноярск, 2005. - С. 254Ц255.
6. Завьялова М.В. Оценка характера распределения половых гормонов как фактор прогноза при раке молочной железы [Текст] / С.В. Вторушин, М.В. Завьялова // Науки о человеке: матер. 7 конгр. молодых ученых и специалистов. - Томск, 2006. - С. 97Ц98.
7. Завьялова М.В. Зависимость лимфогенного метастазирования от выраженности микроальвеолярных структур в инфильтративном компоненте рака молочной железы и экспрессии рецепторов половых гормонов [Текст] / М.В. Завьялова, С.В. Вторушин // Науки о человеке: матер. 7 конгр. молодых ученых и специалистов. - Томск, 2006. - С. 105.
8. Завьялова М.В. Вариант экспрессии рецепторов эстрогенов как дополнительный критерий прогноза при раке молочной железы [Текст] / С.В. Вторушин, М.В. Завьялова // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии: матер. науч.-практ. конф. - Томск, 2006. - С. 12Ц13.
9. Завьялова М.В. Особенности гематогенного метастазирования при раке молочной железы в зависимости от гистологического строения опухоли [Текст] / В.М. Перельмутер, М.В. Завьялова, Е.М. Слонимская, С.В. Вторушин, Е.Ю. Гарбуков // Сибирский онкологический журнал. - 2006. - № 3. - С. 29Ц33.
10. Завьялова М.В. Влияние неоадьювантной химиотерапии на морфологические характеристики, рецепторный статус опухоли и лимфогенное метастазирование при раке молочной железы [Текст] / С.В. Вторушин, В.М. Перельмутер, М.В. Завьялова, Е.М. Слонимская, О.В. Савенкова // Сибирский онкологический журнал. - 2006. - № 3. - С. 90.
11. Завьялова М.В. Рецепторный статус и экспрессия HER2/NEU при мультицентрическом раке молочной железы [Текст] / С.В. Вторушин, В.М. Перельмутер, М.В. Завьялова, С.А. Глущенко, Е.М. Слонимская // Сибирский онкологический журнал. - 2006. - № 3. - С. 91.
12. Завьялова М.В. Рецепторный статус и лимфогенное метастазирование при раке молочной железы [Текст] / С.В. Вторушин, В.М. Перельмутер, М.В. Завьялова, Е.М. Слонимская // Сибирский онкологический журнал. - 2006. - № 3. - С. 92.
13. Завьялова М.В. Характеристика разных вариантов мультицентрического рака молочной железы [Текст] / С.А. Глущенко, В.М. Перельмутер, М.В. Завьялова, Е.М. Слонимская, С.В. Вторушин // Сибирский онкологический журнал. - 2006. - № 3. - С. 95.
14. Завьялова М.В. Фоновые процессы при инфильтративном протоковом раке молочной железы [Текст] / М.В. Завьялова, В.М. Перельмутер, С.В. Вторушин, С.А. Глущенко, Е.М. Слонимская // Сибирский онкологический журнал. - 2006. - № 3. - С. 103.
15. Завьялова М.В. Оптимизация неоадьювантной и адьювантной терапии рака молочной железы на основе учета вариантов морфологического фенотипа первичной опухоли [Текст] / В.М. Перельмутер, М.В. Завьялова, С.В. Вторушин, С.А. Глущенко, Е.М. Слонимская, Е.Ю. Гарбуков // Сибирский онкологический журнал. - 2006. - № 3. - С. 122.
16. Завьялова М.В. Прогнозирование лимфогенного метастазирования и исход заболевания у больных раком молочной железы [Текст] / Е.М. Слонимская, В.М. Перельмутер, Е.Ю. Гарбуков, М.В. Завьялова, Ю.Л. Кокорина, С.В. Вторушин, А.В. Дорошенко, Н.А. Красулина // Материалы IV съезда онкологов и радиологов. - Баку, 2006. - С. 189Ц190.
17. Завьялова М.В. Молекулярно-генетические факторы прогрессии как критерии прогноза у больных со злокачественными новообразованиями молочной железы [Текст] / Н.В. Чердынцева, В.М. Перельмутер, Е.М. Слонимская, Н.В. Литвяков, М.Н. Стахеева, Е.Ю. Гарбуков, М.В. Завьялова, С.А. Глущенко, Е.А. Малиновская, А.В. Дорошенко, Н.А. Красулина // Материалы X онкологического конгресса. - Москва, 2006. - С. 108Ц112.
18. Завьялова М.В. Прогнозирование лимфогенного метастазирования и исход заболевания у больных раком молочной железы [Текст] / Е.М. Слонимская, В.М. Перельмутер, М.В. Завьялова, Е.Ю. Гарбуков, Ю.Л. Кокорина, С.В. Вторушин,  А.В. Дорошенко, Н.А. Красулина // Маммология. - 2007. - № 1. - С. 43Ц45.
19. Завьялова М.В. Зависимость разных вариантов метастазирования инфильтрирующего протокового рака молочной железы от морфологического строения первичного опухолевого узла [Текст] / М.В. Завьялова, С.В. Вторушин, Е.Ю. Гарбуков // Науки о человеке: матер. 8 конгр. молодых ученых и специалистов. - Томск, 2007. - С. 182Ц183.
20. Завьялова М.В. Зависимость лимфогенного метастазирования инфильтрирующего протокового рака молочной железы от гистологического строения опухоли у больных, не получавших предоперационной терапии [Текст] / С.В. Вторушин, М.В. Завьялова, Н.А. Красулина // Науки о человеке: матер. 8 конгр. молодых ученых и специалистов. - Томск, 2007. - с. 174Ц175.
21. Завьялова М.В. Особенности течения скрытого мультицентрического рака молочной железы [Текст] / С.В. Вторушин, В.М. Перельмутер, М.В. Завьялова, С.А. Глущенко, Е.М. Слонимская // Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы: матер. IV конф. - СПб., 2007. - С. 59.
22. Завьялова М.В. Связь морфологической гетерогенности инфильтрирующего протокового рака молочной железы с различными формами опухолевой прогрессии [Текст] / В.М. Перельмутер, М.В. Завьялова, С.В. Вторушин, Е.М. Слонимская // Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы: матер. IV конф. - СПб., 2007. - С. 59.
23. Завьялова М.В. Зависимость метастазирования инфильтрирующего протокового рака молочной железы от состояния стромы первичной опухоли [Текст] / М.В. Завьялова, С.В. Вторушин, А.В. Дорошенко // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии: матер. 3 региональной конф. молодых ученых им. Акад. РАМН Н.В. Васильева. - Томск, 2007. - С. 42.
24. Завьялова М.В. Клинико-морфологическая характеристика мультицентрического рака молочной железы и особенности экспрессии [Текст] / С.В. Вторушин, М.В. Завьялова, С.А. Глущенко, О.В. Савенкова // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии: матер. 3 региональной конф. молодых ученых им. акад. РАМН Н.В. Васильева. - Томск, 2006. - С. 26.
25. Завьялова М.В. Взаимосвязь морфологической гетерогенности инфильтрирующего протокового рака молочной железы с различными формами опухолевой прогрессии [Текст] / В.М. Перельмутер, М.В. Завьялова, С.В. Вторушин, Е.М. Слонимская, О.В. Савенкова // Сибирский онкологический журнал. - 2007. - № 3. - С. 58Ц64.
26. Завьялова М.В. Экспрессии генов CCR5 и RANTES в лейкоцитах крови больных раком молочной железы: Дни иммунологии в Сибири: матер. межрегиональной науч.-практ. конф. [Текст] / Н.В. Литвяков, Е.Ю. Гарбуков, А.А. Пономарева, М.В. Завьялова, В.М. Перельмутер, Е.М. Слонимская, Н.В. Чердынцева // Омский научный вестник. - 2007. - № 3, прил. 2. - С. 239Ц241.
27. Завьялова М.В. Экспрессия гена CCR5 в лейкоцитах крови больных РМЖ до лечения как предсказательный фактор эффективности неоадъювантной химиотерапии [Текст] / Н.В. Литвяков, Е.Ю. Гарбуков, А.В. Дорошенко, А.А. Пономарева,  М.В. Завьялова, В.М. Перельмутер, Е.М. Слонимская, Н.В. Чердынцева // Фундаментальные науки - медицине: матер. III международной конф. - Новосибирск, 2007. - С. 41.
28. Завьялова М.В. Канцерогенный эффект противоопухолевого препарата этопозида у лабораторных животных [Текст] / Т.И. Фомина, В.М. Перельмутер, С.В. Вторушин, М.В. Завьялова, Т.Г. Боровская, Е.А. Тимина // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2007. - Т. 144, № 11. - С. 568Ц570.
29. Завьялова М.В. Зависимость гематогенного метастазирования с поражением легких от выраженности воспалительной инфильтрации в строме первичного опухолевого узла у больных с разным состоянием менструальной функции [Текст] / С.В. Вторушин, М.В. Завьялова // Сибирский онкологический журнал. - 2008. - Прил. 1. - С. 30Ц31.
30. Завьялова М.В. Зависимость гематогенного метастазирования от состояния аксиллярных лимфатических узлов у больных с разным состоянием менструальной функции [Текст] / М.В. Завьялова, С.В. Вторушин, Ю.Л. Кокорина // Сибирский онкологический журнал. - 2008. - Прил. 1. - С. 52Ц53.
31. Завьялова М.В. Взаимосвязь полиморфных вариантов гена-онкосупрессора р53 и хемокинового рецептора CCR5 с риском возникновения рака молочной железы у женщин репродуктивного периода и менопаузы [Текст] / Е.С. Григорьева, Н.Н. Бабышкина, Е.А. Малиновская, Н.В. Чугунова, М.В. Завьялова, И.В. Пилипенко // Сибирский онкологический журнал. - 2008. - Прил. 1. - С. 35Ц36.
32. Завьялова М.В. Зависимость лимфогенного метастазирования морфологического строения первичного опухолевого узла при уницентрическом инфильтрирующем протоковом раке молочной железы у больных с разным состоянием менструальной функции [Текст] / М.В. Завьялова, В.М. Перельмутер, Е.М. Слонимская, С.В. Вторушин // Сибирский онкологический журнал. - 2008. - № 3. - С. 5Ц9.
33. Завьялова М.В. Воспалительная инфильтрация стромы рака молочной железы связана с морфологическим строением и рецепторным статусом опухоли [Текст] / С.В. Вторушин, М.В. Завьялова, Ю.Н. Одинцов, В.М. Перельмутер, Н.В. Чердынцева, Н.Г. Крицкая, О.В. Савенкова, Е.М. Слонимская // Сибирский медицинский журнал. - 2008. - № 3. - С. 88Ц89.
34. Завьялова М.В. Тучные клетки в воспалительном инфильтрате рака молочной железы связаны с морфологическим строением опухоли и прогнозом заболевания [Текст] / М.В. Завьялова, С.В. Вторушин, В.М. Перельмутер, Ю.Н. Одинцов, Н.В. Чердынцева, Н.Г. Крицкая, Е.М. Слонимская // Сибирский медицинский журнал. - 2008. - № 3. - С. 95.
35. Завьялова М.В. Сравнение состава и выраженности воспалительной инфильтрации вокруг и вне опухолевых структур при инфильтрирующем раке молочной железы [Текст] / В.М. Перельмутер, Ю.Н. Одинцов, М.В. Завьялова, С.В. Вторушин, Н.В. Чердынцева, Н.Г. Крицкая, О.В. Савенкова, Е.М. Слонимская // Сибирский медицинский журнал. - 2008. - № 3. - С. 106.
36. Завьялова М.В. Зависимость рецидивирования при инфильтрирующем раке молочной железы от рецепторного статуса опухоли у пациентов с разным состоянием менструальной функции [Текст] / С.В. Вторушин, М.В. Завьялова, В.М. Перельмутер, А.В. Дорошенко, Е.М. Слонимская, Н.Г. Крицкая // Сибирский онкологический журнал. - 2008. ЦПрил. 2. - С. 31Ц32.
37. Завьялова М.В. Частота развития гематогенных метастазов при рецидивах рака молочной железы [Текст] / С.В. Вторушин, М.В. Завьялова, В.М. Перельмутер, Е.М. Слонимская // Сибирский онкологический журнал. - 2008. - Прил. 2. - С. 32.
38. Завьялова М.В. Гематогенное метастазирование при мультицентрическом раке молочной железы у больных с разным состоянием менструальной функции [Текст] / С.А. Глущенко, М.В. Завьялова, С.В. Вторушин, В.М. Перельмутер, Е.М. Слонимская // Сибирский онкологический журнал. - 2008. - Прил. 2. - С. 39Ц40.
39. Завьялова М.В. Зависимость рецидивирования инфильтрирующего рака молочной железы от выраженности лимфогенного метастазирования у больных с разным состоянием менструальной функции [Текст] / М.В. Завьялова, С.В. Вторушин, В.М. Перельмутер, Е.М. Слонимская // Сибирский онкологический журнал. - 2008. - Прил. 2. - С. 47Ц48.
40. Завьялова М.В. Зависимость рецидивирования инфильтрирующего рака молочной железы от морфологического строения первичной опухоли у больных с разным состоянием менструальной функции [Текст] / М.В. Завьялова, С.В. Вторушин, В.М. Перельмутер, Е.М. Слонимская // Сибирский онкологический журнал. - 2008. ЦПрил. 2. - С. 48Ц49.
41. Завьялова М.В. Взаимосвязь с эффективностью НАХТ экспрессии генов лекарственной устойчивости в опухоли молочной железы [Текст] / Н.В. Литвяков, Е.Ю. Гарбуков, А.А. Пономарева, М.В. Завьялова, В.М. Перельмутер, Е.М. Слонимская, Н.В. Чердынцева // Сибирский онкологический журнал. - 2008. - Прил. 2. - С. 56Ц58.
42. Завьялова М.В. Зависимость вероятности мультицентрического рака молочной железы от морфологического строения опухолевого узла у больных с разным состоянием менструальной функции [Текст] / В.М. Перельмутер, М.В. Завьялова, С.В. Вторушин, М.В. Завьялова, В.М. Перельмутер, Е.М. Слонимская, Н.В. Чердынцева // Сибирский онкологический журнал. - 2008. - Прил. 2. - С. 66Ц67.
43. Завьялова М.В. Зависимосным состоянием менструальной функции [Текст] / С.В. Вторушин, М.В. Завьялова // Сибирский онкологический журнал. - 2008. - Прил. 1. - С. 30Ц31.
30. Завьялова М.В. Зависимость гематогенного метастазирования от состояния аксиллярных лимфатических узлов у больных с разным состоянием менструальной функции [Текст] / М.В. Завьялова, С.В. Вторушин, Ю.Л. Кокорина // Сибирский онкологический журнал. - 2008. - Прил. 1. - С. 52Ц53.
31. Завьялова М.В. Взаимосвязь полиморфных вариантов гена-онкосупрессора р53 и хемокинового рецептора CCR5 с риском возникновения рака молочной железы у женщин репродуктивного периода и менопаузы [Текст] / Е.С. Григорьева, Н.Н. Бабышкина, Е.А. Малиновская, Н.В. Чугунова, М.В. Завьялова, И.В. Пилипенко // Сибирский онкологический журнал. - 2008. - Прил. 1. - С. 35Ц36.
32. Завьялова М.В. Зависимость лимфогенного метастазирования морфологического строения первичного опухолевого узла при уницентрическом инфильтрирующем протоковом раке молочной железы у больных с разным состоянием менструальной функции [Текст] / М.В. Завьялова, В.М. Перельмутер, Е.М. Слонимская, С.В. Вторушин // Сибирский онкологический журнал. - 2008. - № 3. - С. 5Ц9.
33. Завьялова М.В. Воспалительная инфильтрация стромы рака молочной железы связана с морфологическим строением и рецепторным статусом опухоли [Текст] / С.В. Вторушин, М.В. Завьялова, Ю.Н. Одинцов, В.М. Перельмутер, Н.В. Чердынцева, Н.Г. Крицкая, О.В. Савенкова, Е.М. Слонимская // Сибирский медицинский журнал. - 2008. - № 3. - С. 88Ц89.
34. Завьялова М.В. Тучные клетки в воспалительном инфильтрате рака молочной железы связаны с морфологическим строением опухоли и прогнозом заболевания [Текст] / М.В. Завьялова, С.В. Вторушин, В.М. Перельмутер, Ю.Н. Одинцов, Н.В. Чердынцева, Н.Г. Крицкая, Е.М. Слонимская // Сибирский медицинский журнал. - 2008. - № 3. - С. 95.
35. Завьялова М.В. Сравнение состава и выраженности воспалительной инфильтрации вокруг и вне опухолевых структур при инфильтрирующем раке молочной железы [Текст] / В.М. Перельмутер, Ю.Н. Одинцов, М.В. Завьялова, С.В. Вторушин, Н.В. Чердынцева, Н.Г. Крицкая, О.В. Савенкова, Е.М. Слонимская // Сибирский медицинский журнал. - 2008. - № 3. - С. 106.
36. Завьялова М.В. Зависимость рецидивирования при инфильтрирующем раке молочной железы от рецепторного статуса опухоли у пациентов с разным состоянием менструальной функции [Текст] / С.В. Вторушин, М.В. Завьялова, В.М. Перельмутер, А.В. Дорошенко, Е.М. Слонимская, Н.Г. Крицкая // Сибирский онкологический журнал. - 2008. ЦПрил. 2. - С. 31Ц32.
37. Завьялова М.В. Частота развития гематогенных метастазов при рецидивах рака молочной железы [Текст] / С.В. Вторушин, М.В. Завьялова, В.М. Перельмутер, Е.М. Слонимская // Сибирский онкологический журнал. - 2008. - Прил. 2. - С. 32.
38. Завьялова М.В. Гематогенное метастазирование при мультицентрическом раке молочной железы у больных с разным состоянием менструальной функции [Текст] / С.А. Глущенко, М.В. Завьялова, С.В. Вторушин, В.М. Перельмутер, Е.М. Слонимская // Сибирский онкологический журнал. - 2008. - Прил. 2. - С. 39Ц40.
39. Завьялова М.В. Зависимость рецидивирования инфильтрирующего рака молочной железы от выраженности лимфогенного метастазирования у больных с разным состоянием менструальной функции [Текст] / М.В. Завьялова, С.В. Вторушин, В.М. Перельмутер, Е.М. Слонимская // Сибирский онкологический журнал. - 2008. - Прил. 2. - С. 47Ц48.
40. Завьялова М.В. Зависимость рецидивирования инфильтрирующего рака молочной железы от морфологического строения первичной опухоли у больных с разным состоянием менструальной функции [Текст] / М.В. Завьялова, С.В. Вторушин, В.М. Перельмутер, Е.М. Слонимская // Сибирский онкологический журнал. - 2008. ЦПрил. 2. - С. 48Ц49.
41. Завьялова М.В. Взаимосвязь с эффективностью НАХТ экспрессии генов лекарственной устойчивости в опухоли молочной железы [Текст] / Н.В. Литвяков, Е.Ю. Гарбуков, А.А. Пономарева, М.В. Завьялова, В.М. Перельмутер, Ераж 100. Заказ № 191.

    Томский государственный университет

    систем управления и радиоэлектроники

    634050, г. Томск, пр. Ленина, 40

    Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине