Geum.ru
Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

 

На правах рукописи

БОРОВКОВА

Наталья Валерьевна

ВТОРИЧНЫЙ ИММУНОДЕФИЦИТ ПРИ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЯХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

14.01.17 - хирургия

14.03.09 - клиническая иммунология, аллергология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва 2010

Работа выполнена в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН

Ермолов Александр Сергеевич;

доктор медицинских наук,  профессор

Хватов Валерий Борисович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Хачатрян Нанна Николаевна;

доктор медицинских наук, профессор

Василенко Ирина Анатольевна;

доктор медицинских наук, профессор

Пахомова Галина Васильевна.

Ведущая организация: Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова

Защита состоится __________________2011 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 850.010.01 при НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (Москва, Б.Сухаревская пл. д.3)

С диссертацией можно ознакомиться в медицинской библиотеке НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Автореферат разослан _______________________

Ученый секретарь

диссертационного совета                                        Гуляев А.А.

ВВЕДЕНИЕ

Проблема профилактики и лечения гнойных осложнений у больных с острыми хирургическими заболеваниями сохраняет свою актуальность и в настоящее время [Брискин Б.С., и соавт. 2004,  Гельфанд Б.Р. и соавт. 2006, Абакумов М.М., Булава Г.В. 2006, Савельев В.С., Гельфанд Б.Р. 2010]. Несмотря на совершенствование методов хирургического лечения больных с острым панкреатитом, перитонитом, медиастинитом и другой ургентной патологией, появление целого ряда высокоэффективных антибактериальных и антисептических средств, количество гнойных осложнений не имеет тенденцию к снижению и варьирует от 15 до 49 % [Савельев В.С. и соавт 2003, Брискин Б.С., и соавт. 2004, Толстой А.Д. и соавт. 2005, Бунатян К.А. и соавт. 2006]. Среди ведущих этиологических причин развития гнойных осложнений большинство исследователей выделяют синдром вторичной иммунной недостаточности [Толстой Д.А., Попович А.М. 2003, Bauer M. Reinhart K. 2004, Hoemer C. at all. 2004, Ермолов А.С. и соавт. 2005, Булава Г.В. и соавт. 2009, Jordi Rello,Marcos I. Restrepo 2008]. Острая хирургическая патология приводит к развитию индуцированной формы вторичного иммунодефицита, с поражением всех звеньев системы иммунитета. Как правило, течение гнойно-септического процесса у хирургических больных сопровождается нарастающей лимфопенией, обусловленной повышенным апоптозом иммунокомпетентных клеток [Ермолов А.С. и соавт. 2005,  Hotchkiss, R.S. at all 2003, Papathanassoglou E.D. at all 2000, Wesche D.E. at all 2005]. Показано, что активация зрелых лимфоцитов в ответ на гнойную инфекцию способствует появлению на их поверхности Fas-рецептора и Fas-лиганда [Weber S.U. at all 2004], что делает клетку чувствительной к индукторам апоптоза. Повторное действие активаторов на стимулированные клетки приводит последние к гибели (активационный апоптоз) [Чередеев А.Н., Ковальчук Л.В. 1997].

Вопрос о лечении синдрома вторичной иммунной недостаточности ставится чаще всего уже при наличии признаков развития инфекционно-воспалительного процесса, торпидного к традиционной терапии [Брискин Б.С., и соавт. 2004, Гельфанд Б.Р. и соавт. 2006]. В этот период игнорирование мероприятий направленных на восстановление иммунного гомеостаза может привести к генерализации воспалительного процесса и развитию тяжелых осложнений, опасность которых больше основного заболевания [Булава Г.В. 2002, Толстой Д.А., Попович А.М. 2003,  Abraham E. 1999].

В последнее время показана профилактическая эффективность иммуномодуляторов при тяжелом остром панкреатите [Ермолов А.С. и соавт 2005, Благовестнов Д.А. и соавт. 2006],  травме груди и живота,  осложненной массивной кровопотерей [Булава Г.В. и соавт. 2002], ожоговой болезни [Хватов В.Б. и соавт 2001]. При этом отмечается необходимость дифференцированного подхода к назначению иммуномодулирующей терапии. Предприняты попытки охарактеризовать нарушения иммунной системы в ранние сроки хирургических заболеваний, определить прогностически неблагоприятные типы реагирования, требующие назначения иммуномодулирующей терапии [Булава Г.В., 2002, Брискин Б.С. и соавт. 2004].

До настоящего времени не разработаны диагностические критерии синдрома вторичной иммунной недостаточности у больных с острой хирургической патологией. Существующие на сегодняшний день методы оценки иммунной системы основаны на сравнении изменений параметров иммунограммы по сравнению с физиологической нормой и без учета фаз развития иммунного ответа.  Встречаются лишь единичные сведения о влиянии апоптоза иммунокомпетентных клеток на иммунный статус пациентов с хирургической патологией. При назначении иммуномодулирующей терапии не учитывается фазность иммунного ответа, в результате эффективность иммунотерапии  может быть снижена.

Цель работы: разработать диагностические критерии развития вторичной иммунной недостаточности у больных с хирургическими заболеваниями в разные фазы иммунного ответа и обосновать целенаправленную иммунокоррекцию гнойно-септических осложнений.

Задачи исследования:

  1. Охарактеризовать индуктивную и эффекторную фазы иммунного ответа у больных с гнойно-септическими осложнениями хирургических заболеваний.
  2. Разработать количественные критерии оценки степени тяжести иммунных нарушений у больных с гнойно-септическими осложнениями хирургических заболеваний.
  3. Оценить значимость количественной оценки степени тяжести иммунных нарушений для прогнозирования гнойных осложнений у больных с острыми хирургическими заболеваниями
  4. Оценить значимость апоптоза иммунокомпетентных клеток в развитии вторичной иммунной недостаточности.
  5. Разработать алгоритм профилактики и лечения вторичной иммунной недостаточности, в зависимости от фазы иммунного ответа у больных с гнойно-септическими осложнениями хирургических заболеваний.
  6. Провести клиническую оценку результатов лечения вторичной иммунной недостаточности  у больных с гнойно-септическими осложнениями хирургических заболеваний.

Научная новизна

  1. Впервые продемонстрирована фазность течения иммунного ответа у больных с  различной острой хирургической патологией (острый панкреатит, перитонит, медиастинит, травма груди и живота). Показано, что деструкция тканей при хирургической патологии приводит к реакциям, направленным на восстановление целостности организма. Это выявляется изменением параметров иммунограммы и зависит от характера и фазы иммунного ответа.
  2. Определены пределы изменений параметров иммунограммы в фазе индукции иммунного ответа на 1-3 сутки заболевания, отражающие нормальную адекватную реакцию иммунной системы у больных с острыми хирургическими заболеваниями, такими как острый панкреатит, перитонит, медиастинит, травма груди и живота. Определены критерии степени нарушения активационных процессов в иммунной системе, приводящие к формированию вторичной иммунной недостаточности и развитию гнойных осложнений. Разработана количественная (балльная) оценка степени тяжести иммунных нарушений (СТИН) у больных с острыми хирургическими заболеваниями в индуктивную фазу, позволяющая прогнозировать развитие гнойных осложнений и обосновать назначение иммунотерапии.
  3. В зависимости от популяционного состава лимфоцитов крови определены признаки развития вторичной иммунной недостаточности у больных с гнойными осложнениями хирургических заболеваний в эффекторную фазу иммунного ответа. Впервые охарактеризованы иммунологические признаки неблагоприятного течения заболевания у больных на фоне гнойных осложнений.
  4. У больных с гнойно-септическими осложнениями хирургических заболеваний выявлено участие апоптоза иммунокомпетентных клеток в развитии вторичной иммунной недостаточности. Впервые установлено, что увеличение концентрации погибших лейкоцитов в венозной и капиллярной крови больных с гнойными осложнениями хирургических заболеваний коррелирует с тяжестью органной дисфункции (r=0,64, при р=0,01).

Практическая значимость работы

  1. Использование балльной оценки степени тяжести иммунных нарушений (СТИН) позволяет прогнозировать развитие гнойных осложнений у пациентов с острыми хирургическими заболеваниями и выделить больных, нуждающихся в проведении иммуномодулирующей терапии. При СТИН от 0 до 5 баллов диагностируется легкая степень иммунных нарушений, прогноз течения заболевания благоприятный, введение иммунокорректоров не требуется. СТИН 6-8 расценивают как среднюю степень и при 9 баллах и более - тяжелую степень иммунных нарушений, у таких пациентов отмечается высокий риск развития гнойных осложнений и требуется введение иммуномодулирующих препаратов.
  2. На основании исследования жизнеспособности лейкоцитов периферической крови разработан и внедрен в клиническую практику способ оценки степени тяжести эндогенной интоксикации у больных с гнойными осложнениями острых хирургических заболеваний. При легкой степени интоксикации содержание погибших клеток в венозной крови варьирует от 0,07 до 0,11*109/л,  при средней степени - 0,12-0, *109/л, при тяжелой - 0,41-1,0*109/л, при крайне тяжелой - более 1,0*109/л. С целью элиминации погибших лейкоцитов из крови больных с гнойно-септическими осложнениями предложено проведение лейкоцитафереза, приводящее к снижению  на 47% концентрации погибших лейкоцитов в венозной и капиллярной крови и достоверно улучшить состояния больного.
  3. Разработан алгоритм иммуномодулирующей терапии у больных с острыми хирургическими заболеваниями с учетом фазности иммунного ответа. Введение иммуномодуляторов в фазу индукции иммунного ответа направлено на восстановление активационных процессов в иммунной системе и предупреждение развития гнойных осложнений. Назначают иммуноглобулин для внутривенного введения и полиоксидоний с 1-2 суток заболевания, с 4 суток показано введение тимических и/или миелопептидов. Профилактическая иммунотерапия позволяет в 55 % случаев предотвратить развитие гнойных осложнений у больных с острыми хирургическими заболеваниями. 

Основные положения, выносимые на защиту

  1. У больных с острой хирургической патологией в 1-3 сутки заболевания в ответ на деструкцию тканей происходит активация иммунной системы, проявляющаяся в умеренном лейкоцитозе, повышении содержания НСТ-позитивных нейтрофилов, относительной лимфопении, снижении содержания CD19+лимфоцитов. Такие изменения параметров иммунограммы являются адекватной реакцией иммунной системы и отражают процессы индукции иммунного ответа.
  2. Для количественной оценки нарушений иммунитета у больных с острыми хирургическими заболеваниями в индуктивную фазу (1-3 сутки заболевания) разработан метод шкал, основанный на расчете величины отклонения иммунологических показателей, от величины, принятой за норму патологии. При этом тяжести иммунных нарушений (СТИН) от 0 до 5 баллов расценивается как легкая, от 6 до 8 баллов - средняя, 9 баллов и более - тяжелая.
  3. Использование разработанного метода оценки тяжести иммунных нарушений у больных с хирургическими заболеваниями в клинической практике позволяет прогнозировать развитие гнойных осложнений и обосновать необходимость иммунотерапии.
  4. Увеличение концентрации мононуклеаров крови, вступающих в процесс апоптотической гибели  сопровождается снижением  относительного и абсолютного количества лимфоцитов, в том числе CD3+ лимфоцитов и увеличением относительного количества  CD19+-клеток, что подтверждает участие апоптоза иммунокомпетентных клеток в патогенезе вторичной иммунной недостаточности.
  5. В комплекс лечебных мероприятий больных с острыми хирургическими заболеваниями обосновано включение иммунотерапии, направленной на профилактику развития гнойных осложнений, с 1-3 суток заболевания, при средней и тяжелой степени тяжести иммунных нарушений в фазу индукции иммунного ответа (СТИН от  до 8 баллов и более 9 баллов, соответственно).

Апробация диссертации. Результаты работы были представлены:

  • На 4 конгрессах: IV  Конгрессе РААКИ УСовременные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологииФ, Москва,  2001; V  Конгрессе РААКИ УСовременные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологииФ, 2002; Международном хирургическом конгрессе Новые технологии в хирургии, Ростов-на-Дону, 2005; III Конгрессе московских хирургов Неотложная и специализированная хирургическая помощь, Москва, 2009.
  • На 4 научно-практических конференциях: VII Российской Конференции Гепатология сегодня, Москва, 2002; научной конференции в рамках международного форума Человек и травма, г Н.Новгород, 2001; VI международной конференции Актуальные вопросы экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии, Москва, 2008; II московской региональной научно-практической конференции Цитоморфометрия в медицине и биологии: фундаментальные и прикладные аспекты,  Москва.  2009.
  • На Пленуме проблемных комиссий Неотложная хирургия и Инфекция в хирургии, межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Российской научно практической конференции Актуальные проблемы неотложной хирургии (острый панкреатит, гнойно-септические осложнения острого панкреатита), Москва-Ставрополь, 2006.
  • На 2 городских научно-практических конференциях  Анализ летальности при остром панкреатите по материалам стационаров г. Москвы, 2001 и Научные достижения и перспективы неотложной гинекологии"  2006.
  • На 2 городских семинарах Актуальные вопросы диагностики и лечения панкреатогенного инфильтрата забрюшинной клетчатки материалы городского семинара 2005; Актуальные вопросы диагностики и лечения деструктивных осложнений острого панкреатита  2007.

Публикации по теме диссертации

Опубликовано 42 печатные работы, из них 13 в журналах, рекомендованных ВАК и 1 методические рекомендации.

Реализация результатов исследования:

Разработанный алгоритм иммуномодулирующей терапии у больных с острыми хирургическими заболеваниями используется при лечении больных и пострадавших в хирургических и реанимационных отделениях НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. Способ оценки степени тяжести эндогенной интоксикации активно используется для определения эффективности методов экстракорпоральной гемокоррекции. Результаты, полученные при выполнении работы, легли в основу создания следующих изобретений:

  • Патент РФ № 2314531 Способ оценки тяжести иммунных расстройств у больных с острыми хирургическими заболеваниями (авт.: Боровкова Н.В., Абакумов М.М., Булава Г.В., Хватов В.Б., Ермолов А.С.)
  • Патент РФ № 2314532 Способ прогнозирования развития гнойно-септических осложнений у больных с повреждениями органов и тканей (авт.: Булава Г.В., Абакумов М.М., Боровкова Н.В., Хватов В.Б., Годков М.А.)
  • Патент РФ № 2357248 Способ оценки степени тяжести эндогенной интоксикации (авт.: Абакумов М.М., Боровкова Н.В., Александрова И.В., Рей С.И., Хватов В.Б.)

Структура и объем работы

Диссертационная работа изложена на 226 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Библиографический указатель включает 337 источников, из них 119 - иностранные авторы. Работа иллюстрирована 28 рисунками и 31 таблицей.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных и методов исследования

У 512 пациентов с острыми хирургическими заболеваниями и травмой, находившихся на лечении в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского в период с 1999 до 2009 годы провели исследование иммунного статуса. Среди них было 147 женщины (29%) и 365мужчин (71%) в возрасте от 15 до 94 лет.  Для анализа изменений в иммунной системе выбраны пациенты с наиболее тяжелой хирургической патологией, у которых течение заболевания или посттравматический период, как правило, осложняется развитием и тяжелым течением гнойно-септического процесса, сопровождающегося высокой летальностью.

По нозологии всех обследованных больных разделили на 4 группы: больные с острым панкреатитом (ОП). Наибольшую группу составили пациенты с острым панкреатитом (ОП) - 286 человек (218 мужчин и 68 женщин) в возрасте от 18 до 78 лет. Это связано с тем, что острый панкреатит представляет собой наиболее удобную модель исследования формирования патологических изменений в иммунной системе. Основной причиной панкреатита было злоупотребление алкоголем у 59% больных, у 31,5 % - различная билиарная патология. У 9,5% больных острый панкреатит развился вследствие  закрытой или открытой травмы поджелудочной железы.

Руководствуясь критериями клинической классификации острого панкреатита, принятой в 1992 году на международном симпозиуме в Атланте, среди обследованных пациентов преобладали больные с тяжелым острым панкреатитом 260 человек (90 %), т.е. при обследовании и лечении выявлены различные местные и/или системные осложнения.

Степень тяжести острого панкреатита при поступлении и в динамике оценивали по шкале SAPS. На момент поступления легкая степень (0-6 баллов) регистрировалась у 196 пациентов (68,5%), средняя (7-11 баллов) - у 74 (25,9%), а тяжелая (более 12 баллов) - у 16 человек (5,6%). Преобладали пациенты с мелкоочаговым панкреонекрозом: очаги некроза до 1 см в диаметре  наблюдались у 168 пациентов. Крупноочаговый панкреонекроз с очагами деструкции более 1 см, но не выходящих за пределы одного анатомического отдела органа - у 86 пациентов. Распространенные формы, с вовлечением в некротический процесс более 1 анатомического отдела поджелудочной железы (субтотальный, тотальный панкреонекроз) выявлены в 32 случаях. Распределение больных в зависимости от распространенности деструктивного процесса по забрюшинной клетчатке было следующим: у 58 пациентов в пределах 1-й анатомической зоны, у 82 - ограниченное поражение с вовлечение в процесс до 3-х анатомических зон и у 146 Цболее трех анатомических зон забрюшинной пространства.

Системные осложнения, обусловленные панкреатогенной токсемией, наблюдались у 102 (35,7 %) больных. Деструктивные местные осложнения асептического характера наблюдались у 242 (84,6 %).  Инфекционно-воспалительные и гнойно-деструктивные осложнения  наблюдались у 111 (38,8 %) из 286 больных.  Чаще всего у больных с острым панкреатитом развивались флегмона забрюшинного пространства, панкреатогенный абсцесс и пневмония. Характерным были наличие 2-х и более осложнений у 1 больного. Гнойные осложнения стали причиной развития аррозивных кровотечений у 13 пациентов (11,7 %), кишечных свищей в 15 случаях  (13,5%).

Только консервативное лечение проведено 147 больным (51,3 %). Базовый комплекс консервативной терапии предусматривал функциональный покой поджелудочной железы путем исключения питания через рот и аспирации желудочного содержимого через зонд; местную гипотермию; инфузионную терапию; применение анальгетиков, спазмолитиков, десенсибилизируюших и антацидных средств.  Консервативное лечение тяжелого панкреатита включало инфузионную терапию в обязательном сочетании с форсированным диурезом при сохранности функции почек. Обязательным было подавление внешней секреции поджелудочной железы, для чего использовался октреотид в дозе 300-1200 мкг/сут. С целью разрешения перфузионного блока в бассейне поджелудочной железы вводили антиферментные препараты. Профилактику гнойных осложнений осуществляли введением антибиотиков. Препаратами выбора явились цефалоспорины 3-4 поколения в сочетании с метронидазолом, препаратами резерва - карбопинемы и имепинемы.

Малоинвазивные эндоскопические и пункционно-дренирующие вмешательства под УЗ-наведением применены у 93 больных, хирургические вмешательства с использованием традиционной техники выполнены у 74 пациентов, комбинация малоинвазивных и традиционных вмешательств в разной последовательности проведено у 47 человек. У 157 больных в комплексе лечебных мероприятий использованы методы активной экстракорпоральной детоксикации.

Умерли 60 из 286 пациентов (21 %). От гнойных осложнений умерли 42. Причиной смерти у 16 пациентов стали осложнения панкреатогенной токсемии, в том числе панкреатогенный шок у 7, полиорганная недостаточность - у 9. От других причин, не связанных непосредственно с острым панкреатитом и его осложнениями погибло 2.

Больные с медиастинитом.  В исследование включили 41 пациентов с медиастинитом,  26 мужчин и 15 женщин, в возрасте от 15 до 94 лет. Источником медиастинита у 13 больных был спонтанный разрыв пищевода, у 7 - инструментальный разрыв пищевода, у 4 - перфорация пищевода инородным телом, у 7 - тонзилогенная флегмона шеи, у 7 - одонтогенная флегмона шеи, и у 3 - медиастинит развивался после ранений шеи и хирургических вмешательств на средостении.

Оценку тяжести состояния больных проводили по шкалам APACHE II, используя худшие показатели в течение 24 часов с момента поступления. Наличие ССВР, оценивали по критериям ACCP/SCCM. При оценке тяжести состояния больных выявлено, что по шкале APACHE-II средний бал составил 15,20,62, при оценке критериев ССВР, среднее число баллов было 3,050,07. 

Все больные были оперированы в сроки от 1 до 3 часов с момента поступления. Подготовка к операции была кратковременной и заключалась в инфузионной терапии, поддержании контрактильного статуса миокарда,  введении витаминов групп В, С. Операция проводилась под эндотрахельным комбинированным наркозом и заключалась во вскрытии гнойного очага. При перфорации пищевода на место дефекта накладывались швы и использовались методы закрытия дефекта. После операции осуществляли постоянное промывание полости гнойного очага растворами антисептиков (хлоргексидин 1:1000) с аспирацией содержимого путем создания в системе разрежения порядка 20-40 мм рт.ст. Всем больным с медиастинитом в послеоперационном периоде проводилась продленная ИВЛ. Инфузионно-трансфузионная терапия предусматривала введение кристаллоидных и коллоидных растворов в соотношении 3:1. С первых суток послеоперационного периода в комплекс лечебных мероприятий включали введение смесей для парентерального питания с суточным калоражем 2000-2500 ккал. Энтеральное питание проводили через зонд или гастростому. Начиная с первых часов послеоперационного периода, применялась деэскалационная схема антибактериальной терапии, включающая применение антибиотиков широкого спектра действия с максимальной чувствительностью, в частности карбопенемов (тиенам по 2 г/сутки, меронем по 3 г/сутки), или цефалоспоринов IV поколения (цефепим 4 г/сутки). Предполагая наличие анаэробной флоры, использовали внутривенно капельно метронидазол по 1-1,5 г/сутки. В дальнейшем после получения результатов бактериологических исследований, антибиотикотерапия проводилась с учетом чувствительности микрофлоры.

Осложнения инфекционно-воспалительного и гнойного характера развивались у 32 больных с медиастинитом (78 %). Чаще всего развивались пневмония и эмпиема плевры.  Гнойные осложнения стали причиной развития аррозивного кровотечения у 5 (12,2%), свищей - у 2 (4,8%), полиорганной недостаточности - у  6 (14,6%), септического шока - у 1 (2,4%) больного.  Характерным было сочетание 2 и более осложнений у одного больного. Умер 8 пациентов  (19,5%). Наибольшая летальность отмечена у больных с медиастинитом с сопутствующим перикардитом. Больные с 4-мя и более  осложнениями умерли все.

Больные с перитонитом. В исследование включили 97 пациентов, 39 мужчин и 58 женщин, в возрасте от 15 до 78 лет. Этиологическим фактором развития перитонита у  22 пациентов явился деструктивный аппендицит, перфоративная язва желудка и 12-типерстной кишки - у 16, перфорация кишки Ч у 7, закрытая травма живота у 10, воспалительное тубоовариальное образование Ч у 37, мезентериальный тромбоз - у 2, обтурационная кишечная непроходимость - у 1, деструктивный холецистит - у 2.

Местный перитонит ограниченной распространенности был у 24 больных (24,7%), распространенный перитонит в 73 случаях (75,2%). Степень тяжести больных с перитонитом оценивали по шкале SAPS. На момент поступления легкая степень (0-6 баллов) регистрировалась у 61 пациентов (62,8%), средняя (7-11 баллов) - у 27 (27,8%), а тяжелая (более 12 баллов) - у 9 человек (9,4%).

Операционная тактика при перитоните заключалась в удалении патологического очага, являющегося источником перитонита, в сокращении транслокации кишечной микрофлоры в брюшную полость и в мероприятиях по устранению остаточной инфекции. После устранения причины распространенного перитонита при лапаротомии выполняли назоеюнальное дренирование. Через назоеюноинтестинальный зонд осуществляли введение электролитно-солевых растворов и позднее энтерального зондового питания. Консервативное лечение предусматривало также проведение антибактериальной терапии в зависимости от флоры и спектра ее чувствительности; дезинтоксикационной терапии с применением форсированного диуреза при сохраненной функции почек,  коррекции водно-электролитных  и белково-энергетических нарушений. Активные методы детоксикации включали проведение кишечного лаважа, плазмафереза, продленной вено-венозной гемодиафильтрации..

Инфекционно-воспалительные и гнойные осложнения развились у 39 пациентов с перитонитом (40,2 %). Чаще всего отмечались продолжающийся перитонит, абсцессы брюшной полости и пневмония. Характерным было сочетание 2-х и более осложнений. Гнойные осложнения стали причиной смерти 15 пациентов (15,5%).

Больные с травмой груди и живота, осложненной кровопотерей. В исследование включили 88 пациентов, 82 мужчин и 6 женщин, в возрасте от  17 до 62 лет. Среди пострадавших колото-резанные ранения были у 77 пострадавших, огнестрельные - 11.

В зависимости от объема острой кровопотери больные распределились следующим образом: кровопотеря от 1000 до 2000 мл была зарегистрирована у 4 человек, от 2100 до 3000 мл - у 51, от 3100 до 4000 - у 17, от 4100 и более - у 15 пострадавших.

Все пациенты были оперированы по экстренным показаниям через 30-120 минут после получения ранения. Хирургическое вмешательство включало ревизию органов грудной и/или брюшной полости, остановку активного кровотечения, устранение повреждений, первичную хирургическую обработку ран. Восполнение кровопотери начинали на операционном столе. Реинфузия аутокомпонентов была проведена 58 пациентам (65,9%).  В послеоперационном периоде пациентам проводилась инфузионно-трансфузионной терапия, антибиотикотерапия с целью профилактики развития гнойных осложнений, коррекция водно-электролитных и белково-энегретических нарушений.

Инфекционно-воспалительные и гнойные осложнения развились у 23 пострадавших (26,1 %). Чаще всего развивались пневмония, нагноение ран, абсцессы. Гнойно-септические осложнения стали причиной смерти  4 пациентов (4,3%).

Принципы формирования групп пациентов. Для характеристики изменений в иммунной системе у больных с хирургическими заболеваниями все обследованные пациенты были разделены на группы в зависимости от фазы иммунного ответа.

Для характеристики изменений иммунного статуса в индуктивную фазу иммунного ответа в 1-3 сутки от начала заболевания или травмы обследовали  228 хирургических больных, 171 мужчина и 57 женщин в возрасте от 18 до 78 лет. Все пациенты были госпитализированы в течение первых 24 часов от начала заболевания. На момент госпитализации состояние больных оценивалось как тяжелое и средней степени тяжести. Распределение пациентов в зависимости от нозологии представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение пациентов, обследованных в индуктивную фазу иммунного ответа по нозологии

Нозология

Количество пациентов

Тяжелый острый панкреатит

145

Закрытая травма живота

10

Перфоративная язва желудка и 12-типерстной кишки

16

Перфорация кишки

7

Спонтанный и инструментальный разрыв пищевода

11

Ранение груди и живота, осложненные массивной кровопотерей

38

ИТОГО

228

Принято, что вторичный иммунодефицит является ведущим патогенетическим фактором развития гнойно-септических осложнений у хирургических больных. Исходя из этого, в индуктивную фазу иммунного ответа больных разделили на две группы. С целью охарактеризовать нормальные изменения в иммунной системе из 228 выделили  72 пациента, у которых на фоне проводимой терапии осложнений гнойного характера не зарегистрировано (группа 1). Особое внимание уделили отсутствию на этапах лечения, каких либо иммуномодуляторов. Для анализа патологических изменений в иммунной системе сформировали группу, включающую 89 пациентов, у которых на фоне проводимой терапии развились инфекционно-воспалительные и гнойные осложнения (ГО) (группа 2).

Для характеристики изменений иммунного статуса в эффекторную фазу иммунного ответа на 6-8, 12-14 и 19-22 сутки заболевания обследовано 265 пациентов с острым панкреатитом. Из них у 169 (1 группа) течение заболевания было благоприятным, осложнений инфекционно-воспалительных и гнойных зарегистрировано не было, в исходе заболевания было выздоровление. У пациентов 2 группы (96 человек) развились гнойные осложнения, ставшие причиной летального исхода в 42 случаях.

При разработке способа определения степени тяжести эндотоксикоза на основе исследования жизнеспособности лейкоцитов периферической крови были сформированы две группы пациентов. Основную группу составили пациенты (61 человек), у которых нарушения иммунного ответа стали основной причиной развития гнойно-септических осложнений. Для группы сравнения дополнительно обследовали  31 пациента с острыми хирургическими заболеваниями, у которых нарушений иммунитета на этапах лечения не зарегистрировано, течение заболевания и исход благоприятные, гнойные осложнения не развивались, симптомов системного воспаления не зарегистрировано.

С целью оценки эффективности иммуномодулирующей терапии, направленной на  профилактику развития гнойных осложнений, выделены 4 группы: 1 группа составили 55 пациентов, у которых отмечалась физиологическая адекватная реакция иммунной системы на деструкцию тканей. Таким пациентам иммуномодулирующая терапия  не показана и не проводилась. 2рИК группа  (ранняя иммунокоррекция) больные с острым панкреатитом, у которых отмечались признаки развития вторичной иммунной недостаточности. Пациентам этой группы иммунотерапия показана и проводилась с 1-3 суток заболевания. 2пИК группа  (поздняя иммунокоррекция) больные, у которых отмечались признаки развития вторичной иммунной недостаточности. Пациентам этой группы, с целью профилактики развития гнойных осложнений, в комплексе лечебных мероприятий применяли иммунокорректоры с 4-7 суток заболевания.  2 группа -  больные, у которых отмечались признаки развития вторичной иммунной недостаточности. Иммунокорригирующая терапия пациентам этой группы  была показана, но не проводилась.

Клинико-лабораторные исследования. абораторная диагностика включала клинические анализы крови и мочи с определением уровня амилазы, биохимические исследования крови (белковые фракции, билирубин, трансаминазы, щелочная фосфатаза, лактатдегидрогеназа, глюкоза, мочевина, креатинин, электролиты и др.). Проводилось определение группы крови и резус-фактора, исследование свертывающей системы крови, определение стандартных маркеров вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции, оценку кислотно-щелочного равновесия. Все клинические и биохимические методы исследования выполнялись в клинико-диагностических лабораториях НИИ СП им Н.В. Склифосовского по унифицированным методикам.

Оценку тяжести состояния больных проводили на момент поступления по шкалам SAPS (Simplified Acute Physiology Score), APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation)  используя худшие показатели в течение 24 часов. Тяжесть органной недостаточности оценивали по шкале SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment).  Наличие синдрома системной воспалительной реакции (ССВР), сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока оценивали по критериям ACCP/SCCM (the American College of Chest Physicians (ACCP) and the Society of Critical Care Medicine (SCCM)).

Иммунологическое исследование крови проводили в фазу индукции иммунного ответа (1-3 сутки заболевания или после получения травмы) и в эффекторную фазу (начиная с 4-х суток заболевания или травмы) с  использованием тестов первого и второго уровня. В венозной крови подсчитывали общее количество лейкоцитов, а также относительное и абсолютное количество лимфоцитов. Для определения популяционного и субпопуляционного состава лимфоцитов использовали моноклональные антитела следующей специфичности: CD3, CD19, CD4, CD8, СD16. Фагоцитарную активность нейтрофилов оценивалась по поглотительной (латекс-тест) и метаболической активности (НСТ-тест). Концентрация иммуноглобулинов классов А, М и G проводили методов радиальной иммунодуффузии по Манчини.

Исследование апоптоза мононуклеаров и подсчет погибших лейкоцитов крови проводили с помощью проточной цитометрии. Оценку количества лимфоцитов, готовых к апоптозу, оценивали по экспрессии Fas-рецептора с помощью моноклональных антител CD95.  Относительное количество мононуклеаров венозной крови, вступивших в апоптоз, определяли с помощью Annexin V-FITC\7AAD Kit (фирма Beckman Coulter).  Подсчитывали клетки на ранних стадиях апоптоза (Annexin V+/ 7AADЦ, ранний апоптоз) и клетки, погибшие в результате апоптоза (Annexin V+/ 7AAD+, поздний апоптоз). Определение жизнеспособности лейкоцитов осуществляли на проточном цитометре с помощью витального ДНК-специфического красителя 0,005 % раствора 7 амино-актиномицина D (7AAD)и панлейкоцитарного маркера CD45. 

Иммуномодулирующая терапия. С целью профилактики развития гнойных осложнений введение иммуномодуляторв осуществляли в максимально ранние сроки от начала заболевания или после получения травмы. Оптимальным периодом назначения иммунотерапии (ИТ) были 1-2 сутки заболевания. Иммунотерапию назначали в соответствии с Медицинскими стандартами (протоколами) диагностики и лечения больных с аллергическими заболеваниями и нарушениями иммунной системы.

Иммунотерапия проводилась также в комплексе лечебных мероприятий гнойных осложнений основного заболевания. Подробные схемы назначения препаратов и оценка эффективности их использования подробно описаны в соответствующих разделах. Использовались следующие иммуномодуляторы:

Методы экстракорпоральной гемокоррекции. У больных с гнойно-септическими осложнениями острых хирургических заболеваний в комплексе лечебных мероприятий проводили методы экстракорпоральной гемокоррекции: плазмаферез (ПА) проведен у 25 и  гранулоцитоферез у 9 пациентов.

Статистическая обработка результатов. Для статистической обработки полученных результатов использовали программы SPSS 11.0 (SPSS, Inc.). Рассчитывали средние величины, среднеквадратичное отклонение (). Все выборки проверялись на нормальность распределения с помощью теста КолмогороваЦСмирнова. Для сравнения переменных с нормальным распределением пользовались парным t- критерием Стьюдента (для связанных и независимых выборок). При распределении, отличном от нормального, для несвязанных выборок использовали непараметрический критерий (U) МаннаЦУитни, для связанных выборок использовали критерий Вилкоксона (W). Для анализа выживаемости больных использовали метод Каплана-Майера. Вычисляли относительный риск смерти (OR), с помощью регрессионной модели Кокса с пропорциональными рисками. При проведении корреляционного анализа для переменных с нормальным распределением использовали коэффициент корреляции Пирсона, при распределении, отличном от нормального, применяли определение коэффициента корреляции рангов Спирмена.

Результаты собственных исследований

Для определения нарушений иммунитета в индуктивную фазу иммунного ответа, ведущих к развитию гнойно-септических осложнений сформировали две группы больных: В 1 группу включили 72 пациента, у которых на фоне проводимых лечебных мероприятий гнойные осложнения не развились, иммуномодулирующая терапия на этапах лечения не проводилась, в исходе заболевания было выздоровление. 2 группа - 89 пациента, у которых были диагностированы гнойные осложнения.

Традиционное сравнение средних значений параметров иммунограммы больных без гнойных  (1 группа) и с гнойными осложнениями (2 группа) в индуктивную фазу иммунного ответа (1-3 сутки заболевания) с применением t-критерия представлено в таблице 2. Как видно из таблицы, направленность изменений иммунограммы у пациентов 1 и 2 группы одинакова. Как в 1, так и во 2 группе развивается лейкоцитоз, относительная лимфопения, активируется метаболическая активность нейтрофилов, отмечается тенденция к снижению концентрации сывороточных иммуноглобулинов классов М и G.

Сравнительный популяционный анализ показал, что характер распределения больных 1 группы по параметрам спонтанного НСТ-теста на 2-3 сутки заболевания был близок к нормальному, тогда как у пациентов 2 группы, у которых в дальнейшем развивались гнойные осложнения распределение отличалось от нормального и имело многопиковый характер (рис. 1).

Рис. 1  Сравнительный анализ распределения больных без гнойных и с гнойными осложнениями в индуктивную фазу иммунного ответа

по: а) показателям спонтанного НСТ-теста, б)  концентрации IgG, в) количеству лейкоцитов крови д) относительному числу лимфоцитов                

Различия в форме распределения больных без гнойных осложнений (1 группа) и больных, у которых развивались гнойные осложнения, подтверждались методами описательной статистики. Поэтому сравнение данных выборок правильнее проводить с использованием непараметрических критериев. Использование критерия Манна-Уитни (U-критерий) позволило выявить достоверные различия между пациентами 1 и 2 групп по концентрации иммуноглобулинов А, М и G, по уровню активированного частицами латекса НСТ-теста, по относительному и абсолютному содержанию лимфоцитов периферической крови и по относительному содержанию CD3 позитивных клеток. Но это не позволило выработать диагностические критерии, позволяющие прогнозировать развитие гнойных осложнений у больных с хирургическими заболеваниями. Дальнейший анализ было решено проводить с использованием модели. В качестве модельного заболевания, иллюстрирующего изменения иммунитета в индуктивную фазу иммунного ответа, был выбран тяжелый острый панкреатит. Так как, это заболевание имеет четкое фазовое течение, в начале заболевания деструкция тканей носит асептический характер, развитие гнойных осложнений определяется нарушениями иммунной системы и развитием синдрома вторичной иммунной недостаточности.

Таблица 2

Характеристика состояния иммунной системы в индуктивную фазу иммунного ответа у пациентов без гнойных (1 группа) и с гнойными осложнениями (2 группа) хирургических заболеваний

* - достоверные различия с параметрами физиологической нормы (р<0,05)

Для определения параметров иммунограммы, отражающих адекватный иммунный ответ у больных с хирургической патологией в фазу индукции проанализированы данные иммунологического исследования крови 53 пациентов с тяжелым острым панкреатитом, у которых не было диагностировано каких-либо гнойных осложнений, иммуномодулирующая терапия в комплексе лечебных мероприятий не проводилась, в исходе заболевания было выздоровление. Иммунограммы у всех пациентов была выполнена на 2-3 сутки от начала заболевания. Анализ данных иммунологического исследования показал, что форма распределения больных по параметрам иммунограммы соответствовала нормальному виду, что подтверждалось методами описательной статистики. В ответ на деструкцию тканей поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки у больных развивалась стереотипная неспецифическая воспалительная реакция, характеризующаяся изменениями параметров иммунограммы, представленными в таблице 3.

Таблица 3

Параметры иммунограммы у больных с тяжелым острым панкреатитом без гнойных осложнений в индуктивную фазу иммунного ответа (1-3 сутки заболевания)

Параметры иммунограммы

Физиологи-ческая норма

Хσ

Больные с ТОП, без гнойных осложнений

Хσ

Δ %

Спонтанный НСТ-тест, %

10,02,1

239*

130,0

Активированный НСТ-тест, %

25,85,9

2913

12,4

Ig А, г/л

2,20,5

2,60,9

18,2

Ig G, г/л

12,01,5

11,32,7

-5,8

Ig M, г/л

1,50,5

1,30,5

-13,3

имфоциты, %

25,05,2

12,55,3*

-50,0

СD3-лимфоциты, %

69,06,3

72,08,0

4,3

CD19-лимфоциты, %

15,02,5

9,54,0*

-36,6

ейкоциты, х 109/л

6,570,58

12,73,9*

93,3

* - p < 0,05

Основываясь на учении И.В. Давыдовского о норме патологии, мы приняли изменения параметров иммунограммы, лежащие в пределах одного стандартного квадратичного отклонения (σ) как в сторону снижения, так и в сторону увеличения от средней величины как адекватную (нормальную) реакцию иммунной системы на деструкцию тканей, происходящую в фазу индукции. При дальнейшем анализе было отмечено,  что у больных 1 группы в индуктивную фазу иммунного ответа (2-3 сутки заболевания) изменения отдельных параметров иммунограммы в 65-91 % случаев регистрировались в пределах значений нормы патологии.

Для характеристики патологических изменений в иммунной системе, ведущих к формированию вторичной иммунной недостаточности и развитию гнойно-септических осложнений, были проанализированы данные иммунологического исследования крови пациентов с тяжелым острым панкреатитом (49 человек), у которых были диагностированы гнойные осложнения. Иммунологическое исследование крови пациентам этой группы проводилось на 2-3 сутки от начала заболевания, то есть в индуктивную фазу иммунного ответа, тогда как гнойные осложнения развивались позже (на третьей недели заболевания). Выявлено, что у больных с гнойными осложнениями, несмотря на то, что направленность изменений отдельных параметров иммунограммы в большинстве случаев аналогична больным без гнойных осложнений, однако степень выраженности этих изменений различна. При этом точную информацию о патологических изменениях в иммунной системе можно получить, сравнивая параметры иммунограммы больного с показателями нормы патологии. Маркерами формирования вторичной иммунной недостаточности в 1-3 сутки заболевания являлись снижение или повышение пяти и более параметров иммунограммы относительно значений нормы патологии.

Таблица 4

Оценочная шкала диагностики вторичной иммунной недостаточности у больных с острой хирургической патологией в индуктивную фазу иммунного ответа (1-3 сутки заболевания)

Параметры иммунограммы

Диапазон высоких отклонений

Норма патологии

Диапазон низких отклонений

Баллы

4

2

1

0

2

4

8

ейкоциты, *109/л

≥24,4

20,5-24,3

16,6-20,4

8,9-16,5

5,0-8,8

1,1-4,9

≤1,0

Спонтанный

НСТ-тест, %

≥50

41-49

32-40

15-31

6-14

≤5

Активированный НСТ-тест, %

≥65

53-64

41-52

18-40

6-17

≤5

IgA, г/л

≥5,3

4,4-5,2

3,5-4,3

1,8-3,4

0,9-1,7

≤0,8

IgG, г/л

≥19,4

16,7-19,3

14,0-16,6

8,5-13,9

6,0-8,4

3,3-5,9

≤3,2

IgM, г/л

≥2,8

2,3-2,7

1,8-2,2

0,9-1,7

0,4-0,8

≤0,3

имфоциты, %

≥28

23-27

18-22

8-17

3-7

≤2

CD3+-лимфоциты

(Т-лимфоциты), %

≥96

88-95

80-87

65-79

57-64

49-56

≤48

CD19+-лимфоциты

(В-лимфоциты), %

≥22

18-21

14-17

7-13

3-6

≤2

Выше представлен традиционный подход к изучению состояния иммунной системы основанный на определении многочисленных параметров иммунного статуса. Это позволяет достаточно полно оценить состояние иммунной системы, однако интерпретация полученных результатов трудна. Поэтому, для упрощения оценки параметров иммунного статуса и диагностики ранних признаков формирования вторичной иммунной недостаточности, мы разработали количественную (балльную) оценку иммунного статуса в ранние сроки заболевания.

В основу способа положен принцип шкал для оценки тяжести состояния больных и пострадавших, применяемых в настоящее время. Принцип состоит в расчете величины отклонения каждого показателя иммунограммы от средней величины, соответствующей норме патологии.

Для этого у пациента с хирургической патологией в индуктивную фазу иммунного ответа (2-3 сутки заболевания) в венозной крови определяли общее количество лейкоцитов, относительное содержание лимфоцитов, в том числе CD3 (Т-лимфоциты) и CD19 (В-лимфоциты) клеток, уровень сывороточных иммуноглобулинов А, М и G, спонтанный и активированный частицами латекса НСТ-тесты. Затем определяли отклонение каждого из исследуемых параметров иммунограммы с показателями нормы патологии. Изменение величины параметра от нормы патологии на одно стандартное квадратичное отклонение (), как в сторону снижения, так и в сторону увеличения принято за 0 баллов (табл. 4). Изменение величины параметра иммунограммы в сторону увеличения более чем на одну , но менее двух , было принято за 1 балл; более двух , но менее трех - за 2 балла; более трех - за 4 балла. Снижение показателей от нормы патологии на величину, находящуюся в пределах между одним и двумя стандартными отклонениями, было принято за 2 балла; более двух , но менее трех - за 4 балла; более трех стандартных отклонений - за 8 баллов. Для каждого измеренного у пациента иммунологического показателя по шкале отклонений определяли соответствующий балл, затем баллы суммировали.

Рис. 2 Распределение больных с тяжелым панкреатитом по степени  тяжести иммунных нарушений (1-3 сутки заболевания)

1 группа - больные без гнойных осложнений

2 группа - больные с гнойными осложнениями

Распределение больных по степени тяжести иммунных нарушений представлено на рис. 2. Установлено, что у больных с тяжелым острым панкреатитом в индуктивную фазу иммунного ответа сумма оценочных баллов у пациентов без гнойных осложнений варьировала от 0 до 6, в среднем - 3,80,2 балла. У пациентов с гнойными осложнениями в индуктивную фазу иммунного ответа (2-3 сутки заболевания) колебание оценочных баллов варьировало от 7 до 21, в среднем - 12,70,6 балла. При этом в 65 % случаев сумма баллов составляла от 7 до 9, в среднем 8,00,2 балла, и в 35 % случаев - от 10 до 21 балла, в среднем 13,00,7 балла.

Таким образом, для количественной оценки нарушений иммунитета у больных с острыми хирургическими заболеваниями в индуктивную фазу (1-3 сутки заболевания) разработан метод шкал, основанный на расчете величины отклонения иммунологических показателей, от величины, отражающей нормальную реакцию иммунной системы на деструкцию тканей. При этом тяжесть иммунных нарушений (СТИН):

  • от 0 до 5 баллов расценивается как адекватная;
  • от 6 до 9 баллов - средняя;
  • 10 баллов и более - тяжелая.

В эффекторную фазу иммунного ответа обследовано 265 пациентов, из них у 169 (1 группа) течение заболевания было благоприятным, без гнойных осложнений, и у 96 (2 группа) развились гнойные осложнениями. Исследование проводили с использованием модельного заболевания, в качестве которого выбран острый панкреатит. Иммунологическое исследование крови проводили на 6-8, 12-14 и 19-22 сутки заболевания.

Для определения параметров иммунограммы, отражающих адекватный иммунный ответ у больных с хирургической патологией в эффекторную фазу проанализированы данные иммунологического исследования крови 53 пациентов с тяжелым острым панкреатитом, у которых не было диагностировано каких-либо гнойных осложнений, иммуномодулирующая терапия в комплексе лечебных мероприятий не проводилась, исходом заболевания было выздоровление, в индуктивную фазу иммунного ответа сумма баллов по оценочной шкале не превышала 6 баллов. Иммунограммы у всех пациентов выполнялись на 6-8, 12-14 и 19-22 сутки от начала заболевания. Уже к 6-8 суткам заболевания содержание лейкоцитов у пациентов 1 группы регистрировалось в пределах верхних границ нормы (8,90,6*109/л) и соответствовало средним физиологическим значениям на 19-22 сутки (6,70,5*109/л). Фагоцитарная и метаболическая активность нейтрофилов была повышена вплоть до 14 суток заболевания. Восстановление параметров активности нейтрофилов отмечалось только на 19-22 сутки.

Таблица 5

Сравнение параметров иммунограммы у больных без (1 группа) и с гнойными осложнениями (2 группа) хирургических заболеваний

Параметры иммунограммы

Физиологическая норма

Xm

Сутки заболевания

1-3

6-8

12-14

19-22

ейкоциты,  109/л

1 группа

6,570,05

12,60,5

8,90,6

8,40,5

6,70,5

2 группа

12,30,7

15,41,3*

18,22,4*

13,41,1*

имфоциты, %

1 группа

25,01,0

12,70,5

17,80,9

23,21,0

30,51,7

2 группа

11,30,7

12,31,4*

10,40,9*

11,90,9*

IgG, г/л

1 группа

12,01,0

10,90,3

12,00,4

12,70,3

13,30,5

2 группа

10,50,4

9,70,4*

12,10,5

12,90,5

CD19+ лимфоциты, %

1 группа

15,01,3

10,40,5

7,60,61

10,40,5

12,70,8

2 группа

11,70,9

16,81,4*

9,90,8

7,80,7*

*- p<0,05, различия между группами

Концентрация сывороточных иммуноглобулинов иммуноглобулинов нормализовалась уже на 6-8 сутки заболевания, а на 12-14 и 19-22 сутки содержание IgG у 50% пациентов также превышала средние физиологические значения. При анализе показателей, отражающих состояние клеточного звена иммунитета, выявлено что уже к 6-8 суткам заболевания содержание лимфоцитов в венозной крови пациентов 1 группы было достоверно выше, чем в фазу индукции иммунного ответа 17,80,9 и 12,70,5, соответственно. На 12-14 сутки заболевания относительное количество лимфоцитов у больных восстанавливалось и соответствовало средним значениям нормы. Содержание CD3+-лимфоцитов (Т-лимфоциты) на протяжении всего периода наблюдения было в пределах нормальных значений, при этом отмечались следующие изменения в субпопуляционном составе. На 6-8 сутки заболевания иммунорегуляторный индекс снижался за счет достоверного увеличения доли цитотоксических лимфоцитов до 34,32,6%. Но к 19-22 суткам заболевания относительное количество CD3+CD8+-лимфоцитов нормализовалось. Содержание хелперных Т-лимфоцитов на протяжении всего периода наблюдения соответствовало значениям физиологической нормы.  Содержание В-лимфоцитов в крови пациентов 1 группы снижалось на 6-8 сутки заболевания до 7,60,6% при норме 15,01,3, что вероятно связано с перераспределением иммунокомпетентных клеток, миграцией В-лимфоцитов в лимфоидные фолликулы, дифференцировкой активированных В-клеток в клетки, продуцирующие антитела. К 19-22 суткам заболевания содержание В-лимфоцитов в венозной крови восстанавливалось.

Таким образом, адаптационная стресс-реакция, вызванная развитием системного воспаления в ответ на деструкцию тканей, которая наблюдается у больных в 1-3 сутки заболевания при адекватном иммунном ответе полностью купируется к 19-22  суткам заболевания. В ответ на деструкцию тканей не инфекционной природы выявляются изменения, аналогичные тем, которые описаны при развитие иммунного ответа на микробный антиген. Отмечается нарастание уровня сывороточных иммуноглобулинов A  и G к 12 суткам, увеличение доли цитотоксических Т-лимфоцитов к 6-8 суткам, умеренное снижение В-лимфоцитов на 6-8 сутки, сохраняется увеличенная метаболическая активность нейтрофилов до 19-22 суток заболевания.

Клиническое ухудшение состояния пациентов 2 группы на 6-8 и 12-14 сутки сопровождалось изменением параметров иммунограммы. Отмечалось увеличение содержания лейкоцитов венозной крови больных до 18,22,4х109/л к 12-14 суткам заболевания,  лейкоцитоз сохранялся и в более поздние сроки. Фагоцитарная (латекс-тест) и метаболическая активность нейтрофилов (спонтанный НСТ-тест) у большинства больных с гнойными осложнениями острого панкреатита оставалась повышена на протяжении всего периода наблюдения.

Концентрация сывороточных иммуноглобулинов классов А, М и G у больных к 6-8 суткам заболевания оставалась сниженной по сравнению с физиологической нормой. Начиная с 12-14 суток заболевания уровень иммуноглобулинов A и G постепенно увеличивался и в более поздние сутки регистрировался в пределах верхних границах нормы. У пациентов 2 группы относительная лимфопения отмечалась на протяжении всего периода наблюдения без тенденции к восстановлению.  Содержание CD3+-лимфоцитов на 6-8 сутки заболевания у больных изменялось разно направлено. К 19-22 суткам у большинства больных содержание Т-лимфоцитов превышало нормальные значения. Начиная с 6-8 суток заболевания  у 45-70 % пациентов 2 группы отмечалось снижение иммунорегуляторного индекса за счет увеличения доли цитотоксических лимфоцитов. Содержание В-лимфоцитов в венозной крови больных с гнойными осложнениями на 6-8 сутки заболевания варьировало в широком диапазоне значений от 2% до 43%, что потребовало проведение популяционного анализа.  Выявлено, у 50% пациентов 2 группы в этот период развивался относительный Т-лимфоцитоз, содержание CD3+лимфоцитов составило 82,41,1%, при этом относительное количество СD19+-клеток снижалось до 7,70,7%.  У остальных пациентов 2 группы, в тот же период значительно увеличивалось относительное содержание CD19+-клеток (В-лимфоцитоз) до 29,11,0%, тогда как число СD3+ клеток было достоверно ниже нормы и составляло 55,01,9%.  Сравнительный анализ больных с Т-лимфоцитозом и В-лимфоцитозом представлен в таблице 6.

Таблица 6

Сравнительная характеристика двух типов изменения параметров иммунограммы у пациентов с гнойными осложнениями острого панкреатита на 6-8 сутки заболевания

Показатели

с Т-лимфоцитозом

n=24

с В-лимфоцитозов

n=24

ейкоциты, х109/л

12,21,5

17,52,1*

атекс тест, %

50,12,0

49,92,0

Спонтанный НСТ-тест, %

23,02,6

21,31,8

СD3+-лимфоциты, %

82,81,1

55,01,9*

СD3+CD4+ лимфоциты, %

47,12,9

34,33,3*

СD3+CD8+ лимфоциты, %

36,31,9

21,72,3*

Иммунорегуляторный индекс

1,330,18

1,720,21

СD19+ лимфоциты, %

7,70,7

29,11,0

Иммуноглобулин G, г/л

9,90,6

9,10,7

етальность, %

33,32,3

751,8*

Время пребывания в стационаре, к/д

39,55,6

68,19,2*

* - р<0,05

Установлено, что у больных с В-лимфоцитозом, выявляемом на 6-8 сутки заболевания, гнойные осложнения развивались в более ранние сроки, течение гнойно-септического процесса быстро прогрессировало, что отразилось на результатах лечения (см. табл. 6). При построении регрессионной модели Кокса выявлено, что повышенное содержание В-лимфоцитов на 6-8 сутки заболевания являлось достоверным предиктором неблагоприятного исхода заболевания (OR=4,12, р=0,04). На 19-22 сутки заболевания на фоне гнойно-септического процесса у большинства больных 2 группы отмечались относительный Т-лимфоцитоз с содержанием CD3+-клеток от 81 до 92% и В-лимфопения с относительным количеством CD19+-лимфоцитов от 2 до 7%. При этом, иммунорегуляторный индекс снижался, преимущественно за счет увеличения доли CD3+CD8+-клеток. При дальнейшем наблюдении, наиболее неблагоприятным прогностическим признаком у пациентов 2 группы являлось снижение иммунорегуляторного индекса за счет уменьшения доли CD3+CD4+-клеток.

Таким образом, развитие гнойных осложнений у больных с острым панкреатитом на 6-8 сутки сопровождалось сохранением клинических признаков системной воспалительной реакции, увеличением оценочных баллов тяжести состояния по шкале SAPS. В иммунном статусе в этот период продолжалось снижение уровня сывороточных иммуноглобулинов, сохранялась лимфопения. В зависимости от соотношения Т- и В-лимфоцитов у пациентов с развивающимися гнойными осложнениями выделяли две популяции. Наличие В-лимфоцитоза с Т-лимфопенией у пациентов приводило к раннему развитию и крайне тяжелому течению гнойного процесса, что подтверждено статистическими методами. 

Апоптоз иммунокомпетентных клеток у больных с синдромом вторичной иммунной недостаточности.

Определение содержания CD95+-лимфоцитов проведено на разных сроках наблюдения у 37 пациентов с острой хирургической патологией, в том числе 16 пациентов с острым панкреатитом, 12 - с перитонитом, 5 - с медиастинитом,  4 - с сепсисом. Для определения физиологических значений обследовали 16 доноров крови.  Установлено, что в венозной крови доноров крови содержание лимфоцитов, несущих на своей поверхности Fas-рецептор варьировало от 31,1 до 53 %, составляя в среднем - 41,71,8 % от количества всех лимфоцитов венозной крови. У больных с хирургической патологией средние значения клеток, экспрессирующих Fas-рецептор не претерпевали выраженных изменений на разных стадиях заболевания и соответствовали средним физиологическим значениям. При этом, относительное количество CD95+лимфоцитов в крови больных варьировало в широких пределах от 11,1 до 77,8 % от общей популяции лимфоцитов. В 20 случаях содержание СD95+лимфоцитов соответствовало средним физиологическим значениям и варьировало от 31,0 до 51,6%. Это мы связываем с адекватным ответом иммунной системы на повреждение и/или инфекцию. У 8 больных отмечалось увеличение количества CD95+лимфоцитов в венозной крови до 69,12,1%. Это свидетельствовало об активации лимфоцитов крови и готовности клеток к запуску апоптоза, при получении соответствующего сигнала. У 9 больных количество CD95+лимфоцитов в венозной крови уменьшалось на 47,9 % (23,21,3%). Снижение содержания лимфоцитов, экспрессирующих Fas-рецептор, скорее всего, обусловлено уже произошедшей гибелью части клеток. Так в ряде случаев у пациентов после временного увеличения наблюдали значительное снижение содержания CD95+лимфоцитов. Как правило, резкое снижение содержания лимфоцитов, экспрессирующих Fas-рецептор, наблюдалось на фоне развития гнойных осложнений и сопровождалось увеличением тяжести эндотоксикоза.

Поскольку экспрессия Fas-рецептора на лимфоцитах рассматривается как маркер активации, представлялось интересным оценить влияние содержания CD95+лимфоцитов на параметры иммунограммы. Проведенный анализ выявил достоверную высокую прямую корреляцию абсолютного количества лимфоцитов, в том числе и Т-лимфоцитов в венозной крови пациентов с хирургической патологией с относительным содержанием CD95+лимфоцитов (r=0,73, p=0,01 и r=0,72, р=0,01, соответственно).

Анализ содержания мононуклеаров венозной крови, вступающих в апоптоз проведено в разные сроки наблюдения у 37 пациентов с острой хирургической патологией. Для определения средних физиологических значений обследовали 16 доноров крови. Установлено, что у доноров крови от 0,83 до 3,2 % от всех мононуклеаров венозной крови находились на ранних этапах апоптотической гибели (в среднем 2,020,15%) (рис. 3). У больных с гнойными осложнениями хирургических заболеваний концентрация мононуклеаров, вступающих в апоптоз возрастала по сравнению с физиологической нормой в 3-12 раза и варьировала от 6 до 24 %, составляя в среднем 8,50,7% (рис. 3).  Установлена прямая корреляция суммы баллов по шкале SOFA с концентрацией клеток в раннем апоптозе в крови больных с гнойными осложнениями (r=0,43, р<0,05).

Содержание мононуклеаров в позднем апоптозе в венозной крови больных с острыми хирургическими заболеваниями так же  было повышено по сравнению с физиологической нормой (1,510,08% при 0,540,10% у доноров крови). Наибольшие значения концентрации погибших мононуклеаров в венозной крови отмечали на фоне развития гнойно-септического процесса (рис. 3). При этом у больных с клиническими признаками тяжелого сепсиса и септического шока содержание мононуклеаров в поздней стадии апоптоза увеличивалось до  5,511,10%.

Рис. 3 Концентрация мононуклеаров в венозной крови больных с острой хирургической патологией. А) - ранний апоптоз; Б) - поздний апоптоз.

Проведенный анализ с использованием коэффициента Спирмена выявил прямую корреляцию содержания мононуклаеров венозной крови в поздней стадии апоптоза с уровнем прокальцитонина у больных с хирургическими заболеваниями (r=0,62, р<0,05).

Таблица 7

Влияние концентрации в венозной крови мононуклеаров в ранней стадии апоптоза на параметры иммунограммы у больных с гнойными осложнениями хирургических заболеваний

Корреляция концентрации мононуклеаров в раннем апоптозе (%) с показателями иммунограммы:

Коэффициент корреляции рангов Спирмена (r)

P

ейкоциты (кл х109/л)

-0,24

0,05

имфоциты (%)

-0,85

0,00

имфоциты (кл х109/л)

-0,71

0,01

CD3+лимфоциты (%)

-0,54

0,05

СD19+лимфоциты (%)

0,62

0,04

СD95+лимфоциты (%)

0,26

0,05

С целью оценить влияние апоптоза иммунокомпетентных клеток на состояние иммунной систему у больных с гнойными осложнениями хирургических заболеваний был проведен корреляционный анализ с использованием коэффициента корреляции рангов Спирмена. Результаты статистического анализа отображены в таблице 7. Выявлена высокая корреляция содержания мононуклеаров на ранних стадиях апоптоза в крови больных с показателями, отражающими состояние клеточного звена иммунитета.

Таким образом, у больных с острой хирургической патологией уже в 1-2 сутки заболевания в крови увеличивалось содержание мононуклеаров, вступающих в процесс апоптотической гибели. Наибольшая концентрация в крови иммунокомпетентных клеток в раннем апоптозе отмечалась на фоне развития гнойно-септических осложнений и коррелировала с тяжестью органной дисфункции, оцениваемой по шкале SOFA. Увеличение в крови больных мононуклеаров, вступающих в апоптоз, приводило к формированию синдрома вторичной иммунной недостаточности, что выражалось в развитии дефицита лимфоцитов, в том числе CD3+лимфоцитов (Т-лимфоциты) и увеличении доли CD19+-клеток (В-лимфоциты). При развитии сепсиса в крови больных также повышалось содержание клеток, погибших в результате апоптоза, что коррелировало с уровнем прокальцитонина в крови.

Развитие гнойных осложнений у больных с хирургическими заболеваниями сопровождается накоплением в крови токсических продуктов и биологически активных веществ, которые оказывают повреждающее действие на клетки и прежде всего на клетки крови. Для оценки жизнеспособности лейкоцитов крови нами разработана методика определения погибших клеток на проточном цитофлуориметре с использованием моноклональных антител к рецептору CD45+(панлейкоцитарный маркер, рецептор экспрессируется на мембране всех лейкоцитов), меченных FITC и витального красителя 7 амино-актиномицина D (7AAD).

Для определения физиологической нормы обследовано 29 доноров крови. Проведенный анализ выявил, что в венозной крови доноров концентрация лейкоцитов варьировала от 3,9 до 8,5 х 109 кл/л, при этом относительное содержание погибших клеток составило от 0,25 до 1,2 % от всех лейкоцитов, в среднем 0,650,09%. Абсолютное количество погибших лейкоцитов в венозной крови доноров регистрировалось в пределах от 0,016 до 0,084 х 109 кл/л, в среднем - 0,042 х 109 кл/л.

С целью оценить зависимость содержания погибших лейкоцитов в венозной крови от нарушений в иммунной системе обследованы две группы пациентов с хирургической патологией. Основную группу составили пациенты (61 человек), у которых нарушения иммунного ответа стали основной причиной развития гнойно-септических осложнений. По этиологии заболевания больные разделялись следующим образом: у 26 пациентов диагностирован тяжелый острых панкреатит в фазу гнойных осложнений, у 11 - острый гнойный медиастинит, у 14 - распространенный перитонит, у 10 - сепсис. Для группы сравнения обследовали  31 пациента с острыми хирургическими заболеваниями, у которых нарушений иммунитета на этапах лечения не зарегистрировано, течение заболевания и исход благоприятные, гнойные осложнения не развивались, клинических признаков системного воспаления не зарегистрировано. На момент обследования состояние пациентов было удовлетворительным. Группы достоверно не отличались по полу и возрасту. У больных группы сравнения при оценке тяжести состояния средний бал по шкале APACHE II составил 0,60,2, тяжесть органной дисфункции по шкале SOFA - 1,00,3. При оценке тяжести состояния у больных основной группы средний бал по шкале APACHE II составил 15,60,7, тяжесть органной дисфункции по шкале SOFA средний балл составил 6,50,3, при оценке критериев SIRS, среднее число баллов было 3,20,1. Выявлено, что у больных группы сравнения концентрация лейкоцитов в венозной крови варьировала от 3,9 до 17,2 х 109 кл/л, при этом относительное содержание погибших лейкоцитов регистрировалось в пределах верхних границ нормы или несколько превышало ее (от 0,56 до 1,67%). Абсолютное содержание погибших лейкоцитов в венозной крови больных этой группы в 2,4 раза превышало параметры физиологической нормы. Наличие гнойно-септического процесса у пациентов основной группы приводило к выраженному достоверному увеличению содержания погибших лейкоцитов в венозной крови, на фоне лейкоцитоза от 9,4 до 53,0 х 109 кл/л относительное количество погибших лейкоцитов варьировало от 0,9 до 39%, абсолютное количество погибших клеток регистрировалось в пределах от 0,1 до 4,03 х 109 кл/л. Повышенная концентрация погибших лейкоцитов в венозной крови больных с гнойными осложнениями хирургических заболеваний коррелировала с тяжестью органной дисфункции, оцениваемой по шкале SOFA (r=0,42, p=0,01) и выраженностью системной воспалительной реакции (SIRS) (r=0,47, р=0,01). Выявлена высокая обратная корреляция концентрации погибших лейкоцитов крови с относительным и абсолютным содержанием лимфоцитов, в том числе Т-лимфоцитов (CD3+-клетки) и прямая корреляция с содержанием В-клеток (CD19+-лимфоциты). Также относительное и абсолютное количество погибших клеток в венозной крови коррелировало с содержанием мононуклеаров как в ранних (r=0,36, p<0,05), так и в поздних (r=0,37, p<0,05) стадиях апоптоза.

Таким образом, косвенным признаком вторичной иммунной недостаточности у больных с гнойно-септическими осложнениями хирургических заболеваний, обусловленной массивным апоптозом иммунокомпетентных клеток, является накопление в крови погибших лейкоцитов.

Основываясь на данные, об увеличении концентрации погибших лейкоцитов в периферической крови больных с острой хирургической патологией, мы регламентировали степень тяжести эндогенной интоксикации следующим образом (табл. 8).

Таблица 8

Содержание погибших лейкоцитов в венозной крови пациентов с эндогенной интоксикацией различной степени тяжести

Содержание погибших лейкоцитов в венозной крови 109 кл/л

0,07-0,11

0,12-0,40

0,41-1,0

> 1,0

Предложенная градация тяжести эндогенной интоксикации

егкая

Средней тяжести

Тяжелая

Крайне тяжелая

Оценка тяжести состояния

APACHE II

5,51,9

10,91,6

12,61,8

18,33,5

SAPS II

16,73,6

26,62,2

30,02,9

45,16,3

SIRS

0,90,3

2,90,3

3,10,3

3,50,4

SOFA

2,50,8

4,80,8

5,30,6

8,30,8

Исход заболевания

Всего пациентов

18

20

22

20

Количество умерших

1

3

6

10

етальность, %

5,5

15,0

27,3

50,0

При легкой степени тяжести эндотоксикоза содержание погибших клеток в венозной крови определялось в пределах от 0,07 до 0,11 х 109 кл/л, при средней степени тяжести - от 0,12 до 0,40 х 109 кл/л, при тяжелой степени - от 0,41 до 1,0 х 109 кл/л, при крайне тяжелой - более 1,0 х 109 кл/л (табл. 7). Как видно из таблицы, увеличение содержание погибших лейкоцитов венозной крови сопровождалось увеличением тяжести органной дисфункции, оцениваемой по шкале SOFA, и тяжести состояния больных по шкалам APACHE II и SAPS II. Также, высокое абсолютное количество погибших лейкоцитов являлось достоверным прогностическим признаком неблагоприятного исхода заболевания (OR = 4,420,03). Таким образом, разработан и внедрен в клиническую практику метод, позволяющий на основе исследования жизнеспособности лейкоцитов периферической крови оценить тяжесть синдрома эндогенной интоксикации и выделить контингент больных с неблагоприятным прогнозом течения и исхода заболевания. Концентрации погибших лейкоцитов периферической крови позволит обосновать использование того или иного метода экстракорпоральной гемокоррекции, оценивать эффективность проведенных процедур и комплексного лечения больных.

Профилактика  гнойных осложнений  и лечение вторичной иммунной недостаточности у больных с хирургическими заболеваниями. Нарушение активационных процессов в иммунной системе приводило к формированию вторичной иммунной недостаточности. Поэтому представлялось необходимым начинать иммуномудуляцию в максимально ранние сроки в фазу индукции иммунного ответа, когда еще не сформировался иммунодефицит. Оптимальным временем назначения иммуномодулирующей терапии мы считаем 1-3 сутки от начала заболевания.

Чаще всего наблюдали дефицит иммуноглобулинов, преимущественно IgG и IgM, который определялся у 51 % больных. При этом, развитие гнойных осложнений у больных с дефицитом иммуноглобулина G регистрировался в 3 раза чаще, чем у больных с нормальной концентрацией сывороточных иммуноглобулинов. Поэтому иммуномодулятором выбора в 1 сутки заболевания являлись препараты иммуноглобулинов (Иммуноглобулин для внутривенного введения, пентаглобин, интраглобин, габриглобин и т.д.).  Иммуноглобулины назначали в 1-2 сутки заболевания внутривенно капельно медленно в дозе 0,2-0,4 г/кг в течение трех дней. Вторым по частоте и значимости в фазу индукции иммунного ответа являлось нарушение фагоцитарного звена иммунитета. В комплекс лечебных мероприятий таких пациентов входили препараты, действующие на фагоцитирующие клетки. Полиоксидоний вводили в дозе 6-18 мг внутривенно или внутримышечно каждые 72 часа 3-5 инъекций. В фазу развития эффектов иммунной системы преобладал дисбаланс клеточного звена иммунитета. Поэтому с 4 суток заболевания к уже проводимой  иммунотерапии дополнительно назначали тимические и/или миелопептиды (миелопид, тактивин, тимоген, имунофан).  Миелопид вводили в дозе 3,0 мг внутримышечно или эндолимфатически. Тактивин  1 мл 0,01 % раствор вводили подкожно, на ночь (в 22-00), ежедневно в течении 7-10 дней.

Оценку эффективности иммуномодуляции, направленной на профилактику развития гнойных осложнений проводили у пациентов с тяжелым острым панкреатитом, который был выбран в качестве модельного заболевания.  Были сформированы следующие группы:

1 группа - СТИН 0-5 баллов, иммунокоррекция не показана и не проводилась

2рИК группа Ч СТИН более 6 баллов, иммунокоррекция показана, проводилась ранняя иммунокоррекция. Пациентам этой группы в 1-3 сутки заболевания с целью профилактики развития гнойных осложнений в комплекс лечебных мероприятий включали иммунокорректоры. С 1-2 суток больным вводили внутривенный иммуноглобулин в дозе 0,2-0,4 мг/кг в течение 3 дней, полиоксидоний по 6-12 мг на 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия внутривенно капельно каждые 48 часов всего № 5 и с 4-5 суток заболевания миелопид в дозе 3 мг внутримышечно или внутривенно в течение 5 дней.

2пИК группа Ч СТИН более 6 баллов, иммунокоррекция показана, проводилась поздняя иммунокоррекция. Пациентам этой группы с целью профилактики развития гнойных осложнений в комплекс лечебных мероприятий включали иммунокорректоры начиная с 4-7 суток заболевания.  Больным вводили внутривенный иммуноглобулин в дозе 0,2-0,4 мг/кг в течение 3 дней, полиоксидоний по 6-12 мг на 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия внутривенно капельно каждые 48 часов всего № 5 и миелопид в дозе 3 мг внутримышечно или внутривенно в течение 5 дней или тактивин в дозе 1 мл 0,01% п/к на ночь в течение 7 дней.

2 группа - СТИН более 6 баллов, иммунокоррекция показана, но не проводилась.

Всем пациентам в фазе панкреатогенной токсемии проводили комплексную интенсивную терапию в  условиях реанимационного отделения.

Клиническая эффективность проведенной терапии представлена в таблице 9. Включение в комплекс лечебных мероприятий иммунокорригирующей терапии у пациентов с тяжелым острым панкреатитом и начальными этапами формирования вторичной иммунной недостаточности (СТИН в 1-3 сутки заболевания составила более 6 баллов) способствовало снижению числа гнойных осложнений у пациентов как 2рИК,  так и 2пИК. При этом наиболее эффективным явилось своевременное раннее включение иммунотерапии в комплекс лечебных мероприятий в фазу индукции иммунного ответа (1-3 сутки заболевания) у пациентов 2рИК группы. Так гнойные осложнения развились только у 14 из 42 пациентов этой группы, что составило 33,3 %. Позднее назначение иммуномодуляторов в большинстве случаев уже не смогло предотвратить развитие вторичного иммунодефицита и как следствие, развитие гнойных осложнений, которые диагностированы у 34 из 46 пациентов 2пИК группы. Но, даже позднее назначение иммунотерапии позволяет на 23 % снизить количество летальных исходов вследствие гнойных осложнений тяжелого острого панкреатита, чем если иммунотерапию не проводить вовсе.

Таблица 9

Сравнительный анализ эффективности профилактической иммуномодулирующей терапии у больных с тяжелым острым панкреатитом

Группы больных

n

Гнойные осложнения

Умершие

Длительность стационарного лечения (к/д)

Абс.

%

Абс.

%

1

СТИН 0-5 баллов, без ИК

55

2

3,6 %

0

0

20,2

2 рИК

СТИН более 6 баллов, ранняя ИК

42

14

33,3%

3

7,1%

39,7

2пИК

СТИН более 6 баллов, поздняя ИК

46

34

73,9%

18

39,1%

47,2

2

СТИН более 6 баллов, без ИК

45

40

88,9%

28

52,2%

45,7

Примечание: ИК - Иммунокоррекция, к/д - койко-день

Установлено, что при раннем назначении иммуномодуляторов (2рИК группа) уже на 6-8 сутки заболевания отмечается тенденция к восстановлению концентрации иммуноглобулинов. Умеренный дефицит относительного числа CD19+-лимфоцитов (В-клетки) в 1-14 сутки заболевания являлся физиологическим. Назначение иммуномодуляторов не вызывало значимого изменения содержания CD19+-лимфоцитов в венозной крови больных с тяжелым панкреатитом. У пациентов без иммунокоррекции (2 группа) на 6-8 сутки отмечалось увеличение содержания В-лимфоцитов, что коррелировало с тяжестью состояния больных и являлось достоверным предиктором неблагоприятного исхода заболевания. Своевременное включение  иммунотерапии в комплекс лечебных мероприятий больных с тяжелым панкреатитом способствовало восстановлению содержания лейкоцитов и лимфоцитов венозной крови.

Итак, своевременное целенаправленное назначение иммунокорректоров  способствовало предупреждению вторичной иммунной недостаточности и позволило  на 55 %  снизить количество гнойных осложнений. Клиническая эффективность ранней иммунотерапии подтверждалась данными иммунологического исследования крови. Раннее назначение иммунопрепаратов сопровождалось восстановлением параметров клеточного и гуморального иммунитета уже к 14 суткам заболевания. Таким образом, больным острыми хирургическими заболеваниями с суммой баллов по шкале нарушения иммунного ответа 6 и более с целью профилактики развития гнойных осложнений показано назначение иммунотерапии в фазу индукции иммунного ответа (1-3 сутки заболевания).

Оценку эффективности иммуномодулирующей терапии гнойных осложнений проводили у пациентов тяжелым острым панкреатитом. Для этого были сформированы две группы. 2ИК группу составили 32 пациент с гнойными осложнениями тяжелого острого панкреатита, которым в комплекс лечения включили иммуномодулирующую терапию (основная группа). В группе сравнения (2 группа) курс иммунотерапии в комплексе лечебных мероприятий 25 пациентов не проводился.

Инфицирование очагов панкреатогенной деструкции у больных являлось абсолютным показанием к срочному вмешательству, главной целью которого является санация и ликвидация гнойного очага.  Консервативная терапия включала трансфузионную терапию, направленную на восполнение водно-электролитных, энергетических и белковых потерь. Антибиотикотерапия проводилась на основе систематического микробиологического контроля, не реже 2 раз в неделю, под прикрытием противогрибковых препаратов, пробиотиков и эубиотиков. Иммунотерапия включала введение иммуноглобулиновых препаратов или иммунных антибактериальных плазм в дозе 250,0 мл ежедневно в течение 3-4 дней, введение Тактивина или миелопида.

Проведенный сравнительный анализ результатов лечения и динамики параметров иммунограммы показал, что включение иммунотерапии в комплекс лечебных мероприятий у больных с гнойными осложнениями тяжелого острого панкреатита сопровождалось положительным клиническим и лабораторным эффектом. У пациентов на фоне введение иммунопрепаратов купировались признаки системной воспалительной реакции: температура снижалась до субфебрильных цифр, нормализовались частота сердечных сокращений и частота дыхания, уменьшалась выраженность лейкоцитоза. Применение иммунопрепаратов способствовало достоверному снижению лейкоцитоза, отмечалась тенденция к восстановлению содержания и популяционного состава лимфоцитов. На концентрацию иммуноглобулинов и функциональную активность нейтрофилов введение иммунокорректоров на фоне гнойных осложнений острого панкреатита заметного влияния не оказывало. В тоже время у больных группы сравнения на фоне стандартной антибактериальной и трансфузионно-инфузионной терапии сохранялись лейкоцитоз, лимфопения, дисбаланс субпопуляционного состава лимфоцитов.

Таблица 9

Сравнительный анализ параметров иммунограммы у пациентов с гнойными осложнениями острого панкреатита на фоне иммуномодулирующей терапии и без иммунотерапии

Параметры иммунограммыа

Основная группа (n=32)

Группа сравнения(n=25)

До ИК

После ИК

На фоне гнойных осложнений без ИК

Через 7 суток

без ИК

ейкоциты, х109/л

16,62,3

9,91,0*

10,92,2

13,52,4

Фагоцитоз, %

55,13,4

51,74,2

56,24,0

49,13,4

имфоциты, %

12,41,6

17,03,1

12,02,4

13,23,5

CD3+CD4+клетки, %

38,43,4

41,93,9

38,86,5

37,26,6

CD3+CD8+ клетки, %

37,05,3

32,05,1

35,75,6

38,69,5

Иммунорегуляторный индекс

1,10,2

1,60,2*

1,20,3

1,20,4

*- р<0,05

Сравнительный анализ длительности стационарного лечения и исхода заболевания у больных показал,  что среди 32 пациентов, которым проводилась иммунотерапия, зарегистрировано 12 летальных исходов, из 25 пациентов группы сравнения в результате гнойных осложнений умерли 9 человек. Таким образом, несмотря на улучшение клинического состояния больных и положительную динамику лабораторных показателей после курса иммуномодулирующей терапии, влияния на летальность и длительность пребывания в стационаре не выявлено. Отсутствие положительного эффекта от иммунотерапии, или непродолжительный эффект иммунотерапии связывали с применением иммуномодуляторов на фоне сохраняющегося гнойного очага, в том числе при его неадекватном дренировании.

Отсутствие эффекта или отрицательная динамика на фоне проведения иммунотерапии в этот период может быть связана как с продолжающимся гнойным процессом, так и с негативной активацией иммунокомпетентных клеток. Нарастание в крови погибших лейкоцитов приводит к нарастанию симптомов эндогенной интоксикации. В этом случае следует отдавать предпочтение методам экстракорпоральной гемокоррекции, направленной на элиминацию из кровотока погибших клеток и токсических продуктов их жизнедеятельности. Неспецифическое удаление токсических веществ и погибших клеток из циркулирующей крови может рассматриваться как патогенетический обоснованный метод иммунокоррекции у больных с хирургической патологией. Для оценки эффективности проводимых процедур исследовали клеточный компонент токсемии, включающий определение жизнеспособности лейкоцитов венозной и капиллярной крови, содержание апоптотических мононуклеаров крови.

Рис. 4 Влияние плазмафереза на содержание погибших лейкоцитов венозной и капиллярной крови больных с гнойно-септическими осложнениями хирургических заболеваний.

Одним из методов экстракорпоральной гемокоррекции, используемых в комплексе лечебных мероприятий больных с гнойными осложнениями хирургических заболевания, является плазмаферез (ПА). До проведения процедуры у больных в венозной крови отмечался умеренный лейкоцитоз 15,33,2х109/л с повышенным содержанием погибших клеток  0,280,05х109/л, в капиллярной крови концентрация погибших клеток составляла в среднем 1,10,2х109/л, что соответствовало эндотоксикозу крайне тяжелой степени. Содержание апоптотических клеток в 3,8 раза превышало физиологические значения. По окончанию процедуры  лечебного плазмафереза уровень погибших лейкоцитов капиллярной крови достоверно снижался в 1,8 раза по сравнению с исходными значениями (рис. 4), в венозной крови концентрация погибших клеток оставалась на прежнем уровне или снижалась в среднем на 25%. Отмечалась тенденция к снижению содержания апоптотических мононуклеаров и увеличению CD95+-лимфоцитов, однако эти изменения были не достоверны. При этом регистрировали стабилизацию гемодинамических показателей, достоверно снижался уровень общего билирубина, мочевины, креатинина. Таким образом, лечебный плазмаферез у больных с гнойными осложнениями острых хирургических заболеваний способствует эффективному снижению концентрации погибших лейкоцитов капиллярной крови за счет элиминации продуктов распада клеток, улучшения лимфооттока и деблокады микроциркуляции.

Рис. 5 Влияние процедуры цитафереза на тяжесть состояния и клеточный компонент токсемии у больных с гнойно-септическими осложнениями хирургических заболеваний

Поскольку высокое содержание погибших лейкоцитов в крови больных с хирургической патологией оказывает неблагоприятное влияние на течение и исход заболевания, нами предпринята попытка удаления погибших клеток из крови. Процедура лейкоцитафереза проведена у 9 больных на фоне гнойных осложнений острых хирургических заболеваний. Показаниями к проведению процедуры явились: высокий лейкоцитоз с содержанием погибших клеток более 0,8х109/л, и неэффективность стандартной терапии. У всех больных до проведения процедуры регистрировался высокий лейкоцитоз лейкоцитоз (37,83,2х109/л) с высоким абсолютным содержанием погибших лейкоцитов (1,240,31х109/л), увеличенным содержанием мононуклеаров в раннем и позднем апоптозе. Гемодинамика поддерживалась введением катехоламинов, проводилась искусственная вентиляция легких. Тяжесть состояния пациентов до процедуры составила по шкале APACHE II 20,34,0 балла, по шкале SOFA - 7,40,9 балла. Процедуру гранулоцитафереза осуществляли на аппарате УSpectraФ фирмы УGambro-HospalФ (Швеция) с применением цитратной антикоагуляции. Обрабатывали 1,5 объема циркулирующей крови. Средняя длительность процедуры составила 2,5 часа. Среднее количество погибших лейкоцитов, удаленных во время гранулоцитафереза, составило 7,24,2х109. После процедуры цитафереза отмечалось достоверное снижение концентрации погибших клеток в венозной и капиллярной крови (в среднем на 55% и 46%) (рис. 5). Сниженный уровень погибших лейкоцитов сохранялся и через 24 часа после процедуры. Состояние больных после процедуры улучшалось (рис. 5) У 3 больных введение катехоламинов было отменено. В течение 24 часов после процедур двое пациентов переведены на спонтанное дыхание. Из 9 пациентов, которым проводился лейкоцитаферез, 4 погибли в результате продолжающегося тяжелого сепсиса.

Алгоритм иммунотерапии у больных с острыми хирургическими заболеваниями.

Основной целью проведения иммунотерапии у больных с острыми хирургическими заболеваниями является профилактика развития гнойных осложнений. Введение иммуномодуляторов следует начинать как можно раньше, в фазу индукции иммунного ответа для восстановления нормальных активационных процессов в иммунной системе. Раннее начало иммунотерапии позволяет предупредить развитие вторичной иммунной недостаточности и, как следствие развитие гнойных осложнений. Для определения показаний к иммунотерапии в 1-2 сутки заболевания проводят исследование иммунного статуса. При адекватной реакции иммунной системы на деструкцию тканей, т.е. при сумме баллов по разработанной шкале степени тяжести нарушений иммунного ответа от 0 до 5 иммунотерапия не показана. При нарушении активационных процессов в иммунной системе в индуктивную фазу, т.е. при сумме баллов по шкале степени тяжести нарушений иммунного ответа 6 и более, в комплекс лечебных мероприятий больных с острыми хирургическими заболеваниями обязательно включение иммунотерапии с 1-3 суток заболевания. В этот период показано применение иммуноглобулинов для внутривенного введения и препаратов нормализующих функциональную активность фагоцитов (полиоксидоний). В более поздние сроки, начиная с 4 суток заболевания, также рекомендуется введение тимических или миелопептидов. Иммунотерапия, направленная на нормализацию активационных процессов в иммунной системе, а также на предупреждение развития вторичной иммунной недостаточности и гнойных осложнений основного заболевания условно может называться профилактической иммунотерапией. Проведение профилактической иммунотерапии позволяет значительно (на 55%) снизить количество гнойных осложнений у больных с острыми хирургическими заболеваниями.

Рис. 6 Алгоритм иммуномодулирующей терапии у больных с острыми хирургическими заболеваниями. 

При неэффективности традиционной терапии основного заболевания к 6-8 суткам регистрируются признаки вторичной иммунной недостаточности, а в некоторых случаях появляются первые клинические симптомы инфицирования очага деструкции тканей и развития гнойных осложнений. Иммунотерапия в этом периоде направлена на восстановление нормальной функции иммунной системы. Предпочтение в этот период отдается тимическим и миелопептидам, эффективным является так же введение гипериммунных плазм с учетом специфичности. Однако, иммунотерапия в этот период может оказаться малоэффективной или не эффективной при сохраняющихся, в том числе и неадекватно дренированных гнойных очагах. В этом случае иммунотерапию следует проводить в послеоперационном периоде, после санации гнойных очагов для ускорения процессов регенерации. Иммунотерапия в эффекторную фазу иммунного ответа, направленная на модуляцию функциональной активности иммунокомпетентных клеток, а также на ускорение санации гнойного очага и процессов регенерации условно может называться лечебной иммунотерапией. Низкая эффективность иммунотерапии наблюдается также у пациентов с гнойно-септическими осложнениями острых хирургических заболевания на фоне полиорганной недостаточности. Это связано увеличением в крови пациентов концентрации клеток, погибающих в результате апоптоза, и повышением восприимчивости лимфоцитов к действию веществ, запускающих процесс апоптоза. Дополнительное воздействие иммуномодуляторов на клетку у таких больных может привести к негативной активации, т.е. к увеличению клеток, вступающих в апоптоз. В этом случае целесообразно неспецифическое удаление токсических веществ и погибших клеток из циркулирующей крови может рассматриваться как экстракорпоральная иммунотерапия у больных с хирургической патологией.

ВЫВОДЫ:

  1. Вторичная иммунная недостаточность при острых хирургических заболеваниях и повреждениях проявляется в 23-56 % наблюдений и определяет развитие, особенности течения гнойно-септических осложнений и тактику лечебных мероприятий.
  2. Деструкция тканей при остром панкреатите, медиастините, перитоните, травме груди и живота сопровождается стереотипным иммунным ответом, протекающим в 2 фазы - индуктивную (1-3 сутки) и эффекторную (с 4 суток заболевания).
  3. Индуктивная фаза иммунного ответа у больных с хирургическими заболеваниями характеризуется развитием адаптационной реакции иммунитета проявляющейся в умеренном лейкоцитозе, повышении содержания НСТ-позитивных нейтрофилов, относительной лимфопении, снижении содержания CD19+лимфоцитов.
  4. Количественная (балльная) оценка тяжести иммунных нарушений у больных с острыми хирургическими заболеваниями в индуктивную фазу основана на определении степени отклонении от нормы патологии 9 параметров гуморального, клеточного иммунитета и фагоцитоза. До 5 баллов отражает адекватную реакцию иммунной системы; 6-9 баллов свидетельствует о средней степени, более 10 баллов - о тяжелой степени иммунных нарушений.
  5. По степени тяжести иммунных нарушений в индуктивную фазу осуществляют прогнозирование развития гнойно-септических осложнений и назначают иммуномодулирующую терапию. Высокий риск развития гнойных осложнений имеется у больных со средней и тяжелой степенью иммунных нарушений.
  6. Эффекторная фаза иммунного ответа у больных с благоприятным течением и исходом острых хирургических заболеваний  характеризуется: а) на 6-8 сутки купированием признаков системной воспалительной реакции, увеличением доли цитотоксических Т-лимфоцитов (34,32,6 %), умеренным снижением СD19+-лимфоцитов (7,60,6 %); б) к 12-14 суткам  восстановлением нормального содержания лейкоцитов и лимфоцитов крови, нарастанием уровня сывороточных иммуноглобулинов A (3,20,1 г/л) и G (14,00,5 г/л); в) умеренное увеличение метаболической активности нейтрофилов сохраняется до 19-22 суток заболевания.
  7. В эффекторную фазу иммунного ответа прогностическими признаками развития гнойных осложнений являются прогрессирование лейкоцитоза более 18,22,4*109/л, снижение концентрации сывороточных иммуноглобулинов, сохранение лимфопении на уровне 8-12 %. Выявлены две популяции больных: с увеличением относительного количества Т-лимфоцитов при благоприятном течении гнойных осложнений, и с увеличением относительного количества В-лимфоцитов при раннем развитии и крайне тяжелым течении инфекционно-воспалительного процесса.
  8. Апоптоз иммунокомпетентных клеток лежит в основе патогенеза нарушений системы иммунитета у хирургических больных с гнойными осложнениями. Выявлена достоверная корреляция количества апоптотических мононуклеаров крови с относительным (r= -0,85) и абсолютным (r= -0,71) количеством лимфоцитов, Т лимфоцитов (r= -0,54) и В-лимфоцитов (r= 0,62). Высокое содержание апоптотических мононуклеаров в крови коррелирует (r=0,64) с тяжестью органной дисфункции, оцениваемой по шкале SOFA, и является предиктором неблагоприятного исхода заболевания.
  9. Определение жизнеспособности лейкоцитов периферической крови можно использовать для оценки степени тяжести эндогенной интоксикации у больных с гнойными осложнениями хирургических заболеваний. Концентрация погибших лейкоцитов в венозной крови 0,07-0,10*109/л соответствует легкой степени эндотоксикоза, 0,11-0,40 *109/л - средней степень тяжести, 0,41-1,0*109/л  - тяжелой степени и  более 1,0*109/л - крайне тяжелой степени эндогенной интоксикации.
  10. Оценка степени тяжести иммунных нарушений позволяет определить тактику иммунотерапии, направленной на профилактику развития гнойных осложнений хирургических заболеваний, включающей применение внутривенного иммуноглобулина и полиоксидония с 1-3 суток заболевания, тимических или миелопептидов с 4-5 суток заболевания.
  11. Включение в комплекс лечебных мероприятий больных с острыми хирургическими заболеваниями иммунотерапии в 1-3 сутки заболевания приводит к восстановлению параметров иммунограммы к 8-14 суткам заболевания, позволяет в 55 % случаев предотвратить развитие гнойных осложнений и добиться увеличения благоприятных исходов заболевания.

Практические рекомендации

  1. С целью прогнозирования развития гнойных осложнений у больных с острыми хирургическими заболеваниями, и для определения показаний к проведению иммунотерапии показано иммунологическое исследование крови в 1-3 сутки от начала заболевания. Иммунологическое исследование  венозной крови должно включать: определение общего количества  лейкоцитов,  спонтанный и активированный частицами латекса НСТ-тест, определение концентрации иммуноглобулинов классов A, M, G, подсчет относительного количества лимфоцитов, в том числе CD3+ и CD19+ лимфоцитов.
  2. Для определения степени иммунных нарушений в 1-3 сутки заболевания полученные параметры иммунограммы больного сравнивают с нормой патологии, и по отклонению от нормы патологии для каждого из показателей по шкале отклонений определяют соответствующий балл. Полученные баллы суммируют и при значениях суммы баллов 0 - 5 отмечают отсутствие иммунных нарушений или адекватную реакцию иммунной системы на повреждение, при сумме баллов 10 и более отмечают тяжелую степень иммунных нарушений, а при сумме баллов 6 - 9 - отмечают среднюю тяжесть иммунных нарушений.
  3. Для профилактики гнойных осложнений у больных с острой хирургической патологией показано включение в комплекс лечебных мероприятий иммунотерапии. Иммунотерапию назначают пациентам со средней и тяжелой степенью иммунных нарушений (СТИН 6 баллов и более). В 1-2 сутки заболевания начинают введение иммуноглобулина внутривенно капельно медленно в дозе 0,2-0,4 г/кг в течение трех дней и полиоксидония в дозе 6-18 мг внутривенно или внутримышечно каждые 72 часа 3-5 инъекций. С 4 суток заболевания к уже проводимой  иммунотерапии дополнительно назначают миелопид в дозе 3,0 мг внутримышечно или эндолимфатически 5 дней или тактивин  1 мл 0,01 % раствор подкожно, на ночь (в 22-00), ежедневно в течении 7-10 дней.
  4. При развитии гнойно-септических осложнений у больных с острыми хирургическими заболеваниями показано использование тимических и миелопептидов, эффективным является так же введение гипериммунных плазм с учетом специфичности. Однако, иммунотерапия в этот период может оказаться малоэффективной или не эффективной при сохраняющихся, в том числе и неадекватно дренированных гнойных очагах. В этом случае иммунотерапию следует проводить в послеоперационном периоде, после санации гнойных очагов для ускорения процессов регенерации.
  5. На фоне полиорганной недостаточности у пациентов с гнойно-септическими осложнениями острых хирургических заболевания в крови накапливаются токсические метоболиты, медиаторы, цитокины, а также  погибшие и разрушенные клетки. В этом случае целесообразно неспецифическое удаление токсических веществ и погибших клеток из циркулирующей крови методами экстракорпоральной гемокоррекции.
  6. Эффективным методом экстракорпоральной гемокоррекции, позволяющим в течение нескольких часов элиминировать погибшие лейкоциты из кровотока является цитаферез. Показаниями к проведению процедуры являются: высокий лейкоцитоз 18,0х109/л и более, содержанием погибших клеток более 0,8х109/л, и неэффективность стандартной терапии.  Однако во время процедуры удаляются тромбоциты, что ограничивает его применение у пациентов с высоким риском развития кровотечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Оценка иммунного статуса для диагностики, прогнозирования и лечения гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита авт.: Хватов В.Б., Иванов П.А., Булава Г.В.,  Боровкова Н.В. Гришин А.В., Ветошкин А.И., Годков М.А., Бердников Г.А. //  Методические  рекомендации (№ 45). - М. - 2000 г. - 18 с.
  2. Булава Г.В., Владимирова Е.С., Тагава Р.А., Боровкова Н.В., Никулина В.П., Андросова М.В. Состояние иммунной системы пострадавших с травмой печени, осложненной массивной острой кровопотерей // Росс. Журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2000. - № 1. - том Х. - приложение № 9. - Материалы 5-й Росс. Конференции УГепатология сегодняФ 6-7.03.2000. - М. - С. 21.
  3. Булава Г.В., Гришин А.В.,  Боровкова Н.В. Годков М.А., Бердников Г.А., Ветошкин А.И., Хватов В.Б. Иммунологические принципы прогнозирования гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита // Организационные, диагностические и лечебные проблемы неотложных состояний: сб. науч. тр. Выездного Пленума Межвед. Науч. Совета по проблемам скорой медицинской помощи РАМН и МЗ РФ. - Том 1. - Омск. - 21-22 декабря 2000 г. - С. 153-157.
  4. Мусселиус С.Г., Васина Н.В., Рябов Е.Б., Боровкова Н.В., Голиков П.П., Сыромятникова Е.Д., Дорфман А.Г., Чудотворцева Е.В. Детоксикационное лечение при распространенном перитоните // Современные аспекты диагностики и лечения перитонита: материалы городского семинара. - М. - 2000 г. - С. 13-17.
  5. Булава Г.В.,  Боровкова Н.В., Васина Н.В., Кифус Ф.В., Чудотворцева Е.В., Никулина В.П. Эффективность иммунокоррекции у больных с распространенным перитонитом // Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии: сб. тр. 4-го  Конгресса РААКИ. - 2001. -  М. -  Том 2. - С. 316
  6. Боровкова Н.В. Булава Г.В.,  Гришин А.В., Бердников Г.А. Эффективность иммунокоррекции у больных с острым деструктивным панкреатитом // Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии: сб. тр. 4-го  Конгресса РААКИ. - 2001. -  М. -  Том 2. - С. 317
  7. Булава Г.В., Смоляр А.Н., Боровкова Н.В., Никулина В.П. Состояние иммунной системы пострадавших с травмой селезенки в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде // Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии: сб. трудов 4-го  Конгресса РААКИ. - 2001. -  М. -  Том 2. - С. 141.
  8. Булава Г.В., Смоляр А.Н., Боровкова Н.В., Никулина В.П. Изменения в иммунной системе пострадавших с травмой селезенки в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде в зависимости от вида хирургического вмешательства // Диагностика и лечение повреждений селезенки при закрытой травме живота: сб. тр. науч.-практ.семинара. - М. - апр. 2001 г. - С. 14-21.
  9. Хватов В.Б., Смирнов  С.В., Спиридонова Т.Г., Булава Г.В., Лазарева Е.Б.,  Боровкова Н.В., Биткова Е.Е. Опыт ранней заместительной иммунотерапии у пострадавших с тяжелой термической травмой // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии: Материалы науч.конф., в рамках междунар.форума Человек и травма, г. Н. Новгород., 19-22 июня 2001 г. - Н. Новгород. - 2001. - Ч. II. Термическая травма. - С. 211-212.
  10. Мусселиус С.Г., Бердников Г.А., Боровкова Н.В. Эффективность лечения и анализ летальности при деструктивном панкреатите // Анализ летальности при остром панкреатите по материалам стационаров г. Москвы: материалы гор. науч.-практ.конф. л. - М. - 2001. - С. 29-34.
  11. Боровкова Н.В., Булава Г.В., Гришин А.В., Бердников Г.А., Никулина В.П. Тактика иммунокоррегирующей терапии у пациентов с острым деструктивным панкреатитом // Медицинская иммунология. - 2002. - № 2. - Т.4. - С.349-350
  12. А.С. Ермолов, П.А. Иванов, А.В. Гришин, Н.В. Боровкова, Д.А. Корнеев, Е.В. Степан, И.П. Епифанова, Г.А. Бердников  Особенности лечебной тактики у больных с панкреатогенным инфильтратом // Актуальные вопросы диагностики и лечения панкреатогенного инфильтрата забрюшинной клетчатки: материалы гор. семинара, М., 2005, С. 5-14.
  13. А.С. Ермолов, П.А. Иванов, В.Б. Хватов, Н.В. Боровкова, А.В. Гришин, С.Н. Новосел, Г.А. Бердников Эффективность иммунокоррекции у больных тяжелым острым панкреатитом // Актуальные вопросы диагностики и лечения панкреатогенного инфильтрата забрюшинной клетчатки: материалы гор. семинара, М., 2005, С. 42-48.
  14. Ермолов А.С., Боровкова Н.В., Иванов П.А., Гришин А.В., Благовестнов Д.А., Хватов В.Б. Иммунологическая оценка тяжести и прогноза острого панкреатита // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2005. - Том 164. - № 6. - С. 22-28.
  15. Ермолов А.С., Александрова И.В., Бердников Г.А., Булава Г.В., Боровкова Н.В., Гришин А.В. Продленная лимфосорбция в лечении больных с пенкреонекрозом //  Вестник лимфологии. - 2006. - № 1. - С. 24-28.
  16. Благовестнов Д.А., Бердников Г.А., Боровкова Н.В., Гришин А.В., Ермолов А.С., Иванов П.А., Новосел С.Н., Хватов В.Б., Прогностическая значимость параметров иммунного ответа в лечении больных тяжелым острым панкреатитом // Вестник новых медицинских технологий. - Тула. - 2006. - Т. Х111. - № 1. - С. 67-69
  17. Боровкова Н.В., В.Б. Хватов, А.В. Гришин. Д.А. Благовестнов Комплексная оценка иммунологических показателей для диагностики панкреатогенного иммунодефицита // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. - 2006. - № 3. - С. 71-75.
  18. Боровкова Н.В., Гришин А.В., Благовестнов Д.А., Новосел С.Н., Бердников Г.А. Профилактический эффект введения внутривенного иммуноглобулина у больных с тяжелым острым панкреатитом // Проблемы гематологии и переливания крови . - 2006. - № 1. - С. 12.
  19. Спиридонова Т.Г., Смирнов С.В., Боровкова Н.В., Лазарева Е.Б., Биткова Е.Е., Хватов В.Б. Коррекция системного воспалительного ответа для профилактики полиорганной недостаточности у обожженных // Скорая медицинская помощь. - 2006. - № 3. - С. 88-89.
  20. Боровкова Н.В., Хватов В.Б., Иванов П.А., Гришин А.В., Благовестнов Д.А., Новосел С.П. Способ прогнозирования гнойных осложнений у пациентов с острым панкреатитом на основании данных иммунологического исследования крови  //  Актуальные проблемы неотложной хирургии (острый панкреатит, гнойно-септические осложнения острого панкреатита). - 2006. - Москва-Ставрополь. - С. 92-95.
  21. Гришин А.В., Иванов П.А., Благовестнов Д.А., Александрова И.В., Бердников Г.А., Самсонов В.Т., Чукина Е.А., Ахметжанов Ф.М., Алексеечкина О.А., Береснева Э.А., Павликова Е.Ю., Боровкова Н.В., Давыдов Б.В. Рациональная тактика диагностики и лечения острого панкреатита  // Актуальные проблемы неотложной хирургии (острый панкреатит, гнойно-септические осложнения острого панкреатита). - 2006. - Москва-Ставрополь. - С. 22-26.
  22. Тихомирова Н.И., Шахова О.Б., Саттарова З.И., Булава Г.В., Боровкова Н.В. Оценка иммунологических показателей для прогнозирования осложнений послеоперационного периода у больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза  // Научные достижения и перспективы неотложной гинекологии: материалы гор. науч.-практ. Конф. - М. - 2006. - С. 7-10.
  23. Боровкова Н.В., Иванов П.А., Хватов В.Б., Гришин А.В., Благовестнов Д.А., Новосел С.Н.  Синдром вторичной иммунной недостаточности и его лечение у больных с тяжелым острым панкреатитом // Актуальные вопросы диагностики и лечения деструктивных осложнений острого панкреатита: материалы городского семинара. - М. - 2007. Ц  С.26-30.
  24. Епифанова И.П., Боровкова Н.В., Иванов П.А., Гришин А.В., Коршунов К.А. К вопросу о ранней диагностике инфицирования панкреатогенного инфильтрата. // Неотложная и специализированная хирургическая помощь: тез.докл. Второго конгресса московских хирургов, Москва, 17-18 мая 2007 г. - М.: ГЕОС, 2007. - С. 85.
  25. Иванов П.А., Хватов В.Б., Боровкова Н.В., Гришин А.В., Новосёл С.Н., Епифанова И.Н., Степан Е.В., Хохряков М.Л., Озова З.М. Эффективность ранней иммунокорригирующей терапии в лечении больных тяжёлым острым панкреатитом //Неотложная и специализированная хирургическая помощь: тез.докл. Второго конгресса московских хирургов, Москва, 17-18 мая 2007 г. - М.: ГЕОС, 2007. - С. 89-90.
  26. Боровкова Н.В., Хватов В.Б.  Методологические основы количественной оценки иммунного статуса у больных хирургического профиля с синдромом системной воспалительной реакции // Вестник службы крови России, 2007, № 3, С. 9-14.
  27. Абакумов М.М., Булава Г.В., Хватов В.Б., Боровкова Н.В. Клиническая оценка параметров иммунитета у хирургических больных с синдромом системного воспалительного ответа // Хирургия. - 2007. - № 8. - С.24-28.
  28. Рей С. И., Александрова И. В., Хватов В. Б., Булава Г.В., Годков М.А., Боровкова Н. В., Федорова Н.В., Абакумов М. М.Иммунологические аспекты раннего применения экстракорпоральных методов гемокоррекции в комплексной терапии гнойного медиастинита // Анестезиология и реаниматология. - 2008. - № 3. - С. 38-42.
  29. Александрова И.В., Рей С.И., Первакова Э.И., Боровкова Н.В., Марченкова Л.В., Бердников Г.А., Ильинский М.Е., Рябов Е.Б. Комбинация экстракорпоральных методов гемокоррекции в лечении тяжелого сепсиса //Актуальные вопросы экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии: материалы 6-й международной конференции. - М., 2008. - С. 19-20.
  30. Боровкова Н.В., Абакумов М.М., Александрова И.В., Хватов В.Б., Рей С.И. Оценка жизнеспособности лейкоцитов как маркера эндогенной интоксикации // Актуальные вопросы экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии: материалы 6-й международной конференции. - М., 2008. - С. 24-25.
  31. Александрова И.В.,  Рей С.И., Хватов В.Б., Боровкова Н.В., Ильинский М.Е. Абакумов М.М. Уровень погибших лейкоцитов крови при сепсисе и значение их элиминации методами экстракорпоральной гемокоррекции // Анестезиология и реаниматология. - 2008. - № 6. - С. 57-60.
  32. Боровкова Н.В., Александрова И.В., Рей С.И., Ильинский М.Е., Перцев А.С., ХватовВ.Б. Погибшие лейкоциты крови и возможности их элиминации методами экстракорпоральной гемокоррекции у больных с острым панкреатитом //Актуальные вопросы гемафереза, хирургической гемокоррекции и диализа: материалы науч.-практ. конф. - Москва. -  13-15 мая 2009 г. -  С. 7.
  33. Кобзева Е.Н., Боровкова Н.В., Александрова И.В., Сорокин Б.А. Опыт проведения детоксикационного лечебного плазмафереза с отмыванием эритроцитов у пациентов с неотложными состояниями // Актуальные вопросы гемафереза, хирургической гемокоррекции и диализа:  материалы науч.-практ. конф. - Москва. -  13-15 мая 2009 г. -  С. 40.
  34. Боровкова Н.В., Александрова И.В. Оценка клеточного компонента токсемии и способы детоксикации у хирургических больных с гнойно-септическими осложнениями // Неотложная и специализированная хирургическая помощь:  материалы III Конгресса московских хирургов. - 14-15 мая 2009. - Москва. - С. 12-13.
  35. Хватов В.Б., Боровкова Н.В., Валетова В.В., Кобзева Е.Н., Особенности и мониторинг трансфузионной гемокоррекции в неотложной хирургии // Альманах клинической медицины. - № 20'09 - 2009. - С. 16-20.
  36. Борисенко Е.О., Боровкова Н.В., Благовестнов Д.А., Новосел С.Н., Епифанова И.П. Диагностика инфицированного панкреонекроза //. материалы научно-практической конференции приуроченной к 20-летию Клинического госпиталя МЧС ГУВД по г. Москве. Ц  2009. - С.23-25.
  37. Боровкова Н.В., Перцев А.С., Рей С.И., Ильинский М.Е., Хватов В.Б. Исследование апоптоза лимфоцитов методом проточной цитометрии у больных с полиорганной недостаточностью // Цитоморфометрия в медицине и биологии: фундаментальные и прикладные аспекты: материалы II московской региональной науч.-практ. конф. - Москва. - 28-29 мая 2009. - С. 10-11.
  38. Боровкова Н.В., Александрова И.В., Хватов В.Б., Рей С.И., Ильинский М.Е., Абакумов М.М. Иммуномодулирующий эффект экстракорпоральной гемокоррекции у больных с хирургическим сепсисом // Анестезиология и реаниматология. - 2009. - № 3. - С. 37-40.
  39. Булава Г.В., Абакумов М.М., Боровкова Н.В., Хватов В.Б., Годков М.А. Оценка тяжести иммунных расстройств и прогнозирование развития гнойно-септических осложнений у пациентов с неотложной хирургической патологией // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2009. - Том 168. - № 3. - С. 10-16.
  40. Боровкова Н.В., Ермолов А.С., Хватов В.Б. Характеристика индуктивной фазы иммунного ответа у пациентов с тяжелым острым панкреатитом // Иммунология. - 2009. - Том 30. - № 4. - С. 209-212.
  41. Боровкова Н.В. Хватов В.Б., Александрова И.В., Рей С.И., Ильинский М.Е., Абакумов М.М. Апоптоз мононуклеаров и содержание погибших лейкоцитов в венозной крови больных с сепсисом // Вестник РАМН. - 2009. - № 8. - С. 33-36.
  42. Боровкова Н.В., Александрова И.В. Оценка клеточного компонента токсемии и способы детоксикации у хирургических больных с гнойнно-септическими осложнениями // Медицина критических состояний. - 2009. - № 5. - С. 42-46
Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине