ВТОРИЧНЫЕ КАРДИОМИОПАТИИ ДИСОВАРИАЛЬНОГО ГЕНЕЗА: ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ 14.00.05 - внутренние болезни А в т о р е ф е р а т диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по медицине

На правах рукописи

МКРТЧЯН

Виолетта Рафаэльевна

ВТОРИЧНЫЕ КАРДИОМИОПАТИИ

ДИСОВАРИАЛЬНОГО ГЕНЕЗА: ОСОБЕННОСТИ
ПАТОГЕНЕЗА, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

14.00.05 Ц внутренние болезни

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва Ц 2008

Работа выполнена в ГОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава

Научный консультант:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, ОРЛОВ

профессор Владимир Аркадьевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, ЛЮСОВ

профессор Виктор Алексеевич

Доктор медицинских наук, МАРТЫНОВ

профессор Анатолий Иванович

Доктор медицинских наук, АВТАНДИЛОВ

профессор Александр Георгиевич

Ведущая Организация: ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава

Защита состоится 26 июня 2008 г. в 10 часов на заседании Диссертационного Совета Д.208.071.02 при ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава (123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российской медицинской академии последипломного образования (125445, г. Москва, ул. Беломорская, 19).

Автореферат разослан л______________ 2008 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

Доктор медицинских наук, КИЦАК

профессор Василий Яковлевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность проблемы. Одним из широко распространен-ных некоронарогенных заболеваний сегодня является кардиомиопа-тия при климактерическом синдроме (КС), миоме матки, синдроме предменструального напряжения (ПМС) и состоянии, связанном с искусственно вызванной менопаузой, которую ранее обозначали как вегетативно-дисгормональную миокардиодистрофию или кардиопа-тию.

Особенностью вегетативно-дисгормональной кардиомиопатии (ВДК) является то, что этот клинический синдром проявляется на фоне различных заболеваний, что отражает современная класси-фикация болезней. Более вероятно, сходная клиническая картина и данные объективных методов исследования свидетельствуют об общности в подавляющем большинстве случаев патогенетических механизмов, приводящих к кардиомиопатии при столь различных заболеваниях. Однако причины возникновения кардиомиопатии при перечисленных заболеваниях не определены и, соответственно, нет четко обоснованных рекомендаций по каузальной терапии. При этом часто заболевают и теряют трудоспособность лица среднего возраста, достигшие периода профессиональной зрелости, которые могли бы еще долго и плодотворно трудиться. Поэтому данная про-блема является не только медицинской, но и социальной, и эконо-мической.

В литературе имеется множество указаний на участие половых гормонов, гормонов гипофиза и катехоламинов в формировании кардиомиопатии при перечисленных заболеваниях. Однако нет чет-ких представлений о том, какие же конкретные сдвиги в цент-ральной нервной системе и в уровне гормонов или катехоламинов и, или их взаимодействия ведут к формированию кардиомиопатии.

В последнее время появились работы, указывающие на эффек-тивность антидепрессантов при лечении патологического климакса, синдрома предменструального напряжения и психо-вегетативных расстройств. Если учесть, что клиническая картина ВДК является проявлением сочетания патогенетических факторов при всех пере-численных заболеваниях, то возникает вопрос, является ли лечение антидепрессантами результатом действия этих препаратов только на симптомы, напрямую обусловленные состоянием центральной нервной системы, или данная терапия влияет и на многие другие патогенетические звенья при перечисленных заболеваниях, включая и механизмы формирования кардиомиопатии.

Все сказанное позволяет утверждать, что сопоставление общ-ности и различий клинических, лабораторных и электрофизиоло-гических проявлений кардиомиопатии при перечисленных забо-леваниях и оценка эффективности терапии антидепрессантом при данном синдроме позволит уточнить механизмы его возникновения, рационализировать дифференциально-диагностические мероприя-тия и расширить возможности лечения данной категории больных.

Цель работы. Выявить сходные и отличные патогенетические механизмы становления кардиомиопатии при климактерическом синдроме, миоме матки, синдроме предменструального напряжения и искусственной менопаузе и оценить терапевтические возможности антидепрессанта коаксила в лечении кардиомиопатии при перечис-ленных заболеваниях.

Задачи исследования.

Изучить, какие клинические проявления являются наиболее характерными и общими для ВДК различного генеза.
Выявить отличия в клиническом течении ВДК различного генеза.
Выявить общность и различия в содержании некоторых гормо-нов в сыворотке крови при изучаемых причинах ВДК.
Установить корреляционные связи между различными гормо-нами у больных ВДК различного генеза.
Установить степень идентичности и особенности нарушения процессов реполяризации при ВДК различного генеза по данным ЭКГ, велоэргометрии и холтеровского суточного мониторирования ЭКГ.
Определить особенности состояния центральной и внутри-сердечной гемодинамики у больных ВДК различного генеза.
Изучить состояние липидного обмена у больных ВДК раз-личного генеза.
Исследовать состояние электролитного и водно-солевого обмена у больных ВДК различного генеза.
Оценить действие антидепрессанта коаксила на гормональные механизмы возникновения ВДК различного генеза.
Установить влияние курсового применения коаксила на кли-нические проявления, электрофизиологические, гемодинамические показатели и его действие на липидный, электролитный и водно-солевой обмен у больных ВДК различного генеза.

Научная новизна. Впервые установлены временные особеннос-ти возникновения ВДК при патологическом климаксе, миоме матки, предменструальном и посткастрационном синдромах, особенности клинических проявлений и функциональных показателей у больных ВДК при перечисленных заболеваниях. Впервые произведено комп-лексное исследование гормонального профиля у больных ВДК раз-личного генеза, установлены особенности превращений прогесте-рона в тестостерон и эстрадиол при различных причинах ВДК. Уста-новлено влияние ЦНС на возникновение синдрома ВДК при изу-ченных заболеваниях. Впервые установлено патогенетическое тера-певтическое действие коаксила на больных ВДК различного генеза и разработана методика его применения. Изучено влияние коаксила на гормональный статус больных ВДК различно генеза и выявлено его влияние на липидный обмен при разных причинах болезни.

ичный вклад автора. Автором диссертации лично проведено стационарное и амбулаторное обследование и лечение всех боль-ных, включенных в исследование. Лично проведено большинство функциональных методов обследования: ЭКГ, холтеровское суто-чное мониторирование ЭКГ, велоэргометрия, тетраполярная рео-графия; оценка состояния больных до и на фоне лечения коаксилом; анализ и статистическая обработка всех полученных в исследовании материалов.

Практическая значимость. На основании полученных данных разработаны четкие рекомендации к применению коаксила как сред-ства патогенетического действия в лечении больных ВДК различ-ного генеза. Доказана необходимость обязательного проведения, по-мимо ЭКГ исследования, велоэргометрии и холтеровского суточ-ного мониторирования ЭКГ для оценки электрофизиологических процессов в миокарде при постановке диагноза ВДК. Установлено, что наличие постоянных симптомов ВДК у женщин с сохранным менструальным циклом требует проведения диагностических меро-приятий для исключения миомы матки на ранних стадиях развития и профилактических мероприятий по предотвращению ее развития. Показана необходимость оценки состояния липидного обмена у больных ВДК и проведения всем больным ВДК немедикаментозной терапии направленной на нормализацию обмена липидов.

Реализация результатов исследования. Результаты внедрены в практику работы ЦКБ №1 ОАО РЖД, МСЧ №60 СЗАО г. Москвы, в учебный процесс кафедры клинической фармакологии и терапии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, издано учебное пособие Вегета-тивно-дисгормональная кардиомиопатия в рамках приоритетного национального проекта Здоровье.

Апробация диссертации. Состоялась на совместной научной конференции кафедр клинической фармакологии и терапии, эндо-кринологии и диабетологии с курсом эндокринной хирургии, транс-портной медицины ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и врачей базо-вой больницы НУЗ ЦКБ №1 ОАО РЖД 19 декабря 2007 года.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 234 страницах, состоит из введения, четырех глав, выводов, практи-ческих рекомендаций, указателя использованной литературы. Рабо-та содержит 42 таблицы и 18 рисунков. Указатель литературы соде-ржит 146 работ отечественных и 52 работы иностранных авторов.

Положения, выносимые на защиту. У больных климактери-ческим синдромом, миомой матки, синдромом предменструального напряжения и посткастрационным синдромом при наличии ВДК, наиболее частыми симптомами кардиального синдрома являются: кардиалгия, ощущение сердцебиения, наиболее часто при миоме матки, одышка. При миоме матки достоверно чаще наблюдаются нарушения ритма сердечной деятельности. Постоянные симптомы кардиального синдрома у женщин с сохранным менструальным циклом следует рассматривать как предикторы развития миомы матки и проводить обследование для ее раннего выявления.

В крови больных ВДК различного генеза имеет место высокий процент отклонения от нормы содержания эстрадиола, чаще в сто-рону снижения, что играет немаловажную роль в становлении ВДК. У больных ВДК при миоме матки и в меньшей степени при пред-менструальном синдроме отмечается достоверно более частое повы-шение содержания ЛГ, ФСГ и пролактина по сравнению с нормой, чем у больных ВДК при климактерическом и посткастрационном синдромах. Уровень ЛГ, ФСГ и пролактина не играет существенной роли в становлении ВДК, однако, имеет значение в возникновении других клинических проявлений миомы матки и предменстру-ального синдрома. У больных ВДК преобладает синтез из прогесте-рона тестостерона, а не эстрадиола, и только у больных ВДК с пост-кастрационным синдромом синтез эстрадиола напрямую связан с количеством прогестерона.

В становлении ВДК различного генеза, наряду с дисгормо-нальным звеном, ведущее значение имеет функциональное состо-яние центральной нервной системы, в частности, обмена серотонина и процессов нейрональной пластичности.

У больных ВДК имеет место нарушение процессов реполяри-зации не коронарогенного происхождения, нарушения ритма сердца, особенно суправентрикулярная и желудочковая экстрасистолия наиболее часто встречается у больных ВДК при миоме матки и нес-колько реже при предменструальном синдроме. Только проведение ЭКГ исследования в 12 отведениях, пробы с физической нагрузкой и холтеровского суточного мониторирования позволяет наиболее полно оценить состояние электрофизиологических процессов в мио-карде. Толерантность к физической нагрузке у больных ВДК сни-жена, у больных ВДК при предменструальном синдроме при физи-ческих нагрузках имеет место и выраженный прирост диастоли-ческого АД, что свидетельствует о большом росте у них перифе-рического сопротивления на нагрузку. У больных ВДК при пост-кастрационном синдроме компенсаторные процессы в большей сте-пени срабатывают в состоянии покоя и проявляют свою несостоя-тельность при необходимости преодолевать физические нагрузки. У больных ВДК наиболее часто встречается гипокинетический тип центральной гемодинамики, объемные показатели сердца у больных ВДК любого генеза снижены, при миоме матки в меньшей степени, чем при других причинах ВДК. Диастолическая дисфункция имеет место у 41,0%- 54,5% больных ВДК при КС, миоме матки и пост-кастрационном синдроме, и у 20,0% при предменструальном синд-роме. Выраженной гипертрофии миокарда при ВДК различного ге-неза не выявлено, и она не влияет на ее возникновение.

Коаксил в дозе 12,5 мг 2 раза в день не менее двух недель яв-ляется эффективным средством патогенетического лечения боль-ных ВДК различного генеза: устраняет или уменьшает выражен-ность проявлений симптомов кардиального синдрома и другие про-явления основных заболеваний, приводит к улучшению процессов реполяризации и не влияет на нарушения проводимости. Лечение коаксилом при ВДК различного генеза не приводит к существен-ному изменению содержания гормонов в сыворотке крови, однако, изменяет пути синтеза эстрогенов: усиливает образование эстра-диола из прогестерона. При лечении препаратом у больных ВДК при миоме матки, предменструальном и посткастрационном синд-ромах происходит увеличение ХС ЛПВП, у больных ВДК при КС этот эффект отсутствует.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материал и методы исследования. В исследование было включе-но 175 женщин с диагнозом ВДК при КС, миоме матки, ПМС, пост-кастрационном синдроме, средний возраст 49.92 года.

Первую группу больных с диагнозом КС в менопаузе с явле-ниями ВДК составили 52 женщины в возрасте от 34 до 65 лет, сред-ний возраст 52.04 года. Давность менопаузы составляла в среднем 5,56 лет. Во вторую группу с ВДК при миоме матки вошли 45 боль-ных в возрасте от 40 до 55 лет, средний возраст 48.3 года. Давность установления миомы матки составляла в среднем 4,7 года. В третью группу с явлениями ВДК при ПМС было включено 36 женщин в возрасте от 28 до 52 лет, средний возраст 45.7 года. Давность пред-менструального синдрома составляла в среднем 4,58 года. Четвер-тую группу больных с посткастрационным синдромом с явлениями ВДК составило 42 женщины в возрасте от 47 до 70 лет, средний воз-раст 52.9 года. Давность проведения оперативного лечения с полной гистеро- и овариоэктомией составляла в среднем 5,68 лет.

В исследование включались больные, находившиеся на стацио-нарном лечении в разных отделениях 3 корпуса ЦКБ № 1 ОАО РЖД, часть больных проходила обследование и лечение в амбула-торных условиях на кафедре клинической фармакологии и терапии на базе 3 корпуса ЦКБ № 1 ОАО РЖД, исследования гормонального профиля, липидного и электролитного обмена проводились в МСЧ № 60 г. Москвы.

Постановка диагноза ВДК проводилась на основании данных кли-нической картины, анамнеза, элекрофизиологических изменений по данным ЭКГ, холтеровского суточного мониторирования ЭКГ и велоэргометрии. Показатели внутрисердечной и центральной гемо-динамики до лечения исследовали методами ЭХОКГ и тетрапо-лярной грудной реографии. Одновременно с тетраполярной грудной реографией и ЭКГ утром натощак определяли содержание гормо-нов, уровень липидов и электролитов в крови. Гормональный про-филь изучался по уровню эстрадиола, прогестерона, тестостерона, фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего (ЛГ), лакто-тропного (пролактин), тиреотропного (ТТГ) гормонов, а также уров-ням трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4). Состояние липопро-теидного обмена оценивали по содержанию общего холестерина (ХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) и холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) и три-глицеридов (ТГ). Состояние электролитного обмена - по общему уровню калия, натрия, кальция, магния и хлора в сыворотке крови. Кроме того, определялось содержание билирубина, креатинфосфо-киназы в крови.

Во время обследования больные не получали лекарственных средств. Большинству больных никогда не проводилась замес-тительная гормональная терапия, лишь трое получали половые гор-моны более чем за полгода до начала обследования.

Для скринингового выявления у пациенток депрессивных рас-стройств использовали опросник СЕS-D (Center of Epidemiological stadies of USA - Depression), на сегодняшний день наиболее часто используемый в мире для проведения эпидемиологических исследо-ваний депрессий. Если пациент набирает 19 и более баллов, то он страдает депрессивным расстройством. В исследование не включа-лись женщины, набиравшие 19 и более баллов по шкале депрессии СЕS-D. Выбор данного опросника был обусловлен тем, что его ис-пользование позволяло уверенно исключить возможность наличия депрессии у исследованных больных.

После проведенных исследований больным всех четырех групп назначался коаксил в дозе 12.5 мг 2 раза в день утром и 2-й прием не позднее 17 часов в течение 14 дней. В этот период никаких других лекарственных средств не назначалось. Через 2 недели монотерапии коаксилом проводилось контрольное одновременное исследование ЭКГ, тетраполярной грудной реографии и содержания гормонов, липидов и электролитов в крови. Одновременно проводилась оценка динамики клинических проявлений болезни. В дальнейшем больные либо прекращали, либо продолжали прием коаксила в зависимости от клинического эффекта.

Для полноценной оценки электрофизиологических нарушений у исследованных больных использовались различные методы диаг-ностики. ЭКГ регистрировалась на аппарате 6 NEK (ГДР) в поло-жении лежа, в покое, в 12 отведениях. Холтеровское суточное мони-торирование ЭКГ проводилось с использованием отечественной системы ИКАР. Из нагрузочных проб применялась велоэргоме-трия в положении сидя на велоэргометре Формула итальянской фирмы Биомедика. Применялась методика непрерывно ступенчато возрастающей физической нагрузки. Первоначальная нагрузка сос-тавляла 25 Вт. Каждые три минуты мощность нагрузки увели-чивалась на 25 Вт. Пробу прекращали по общепринятым критериям, а также из-за отказа больного от дальнейшего проведения пробы по различным причинам.

Изучение показателей внутрисердечной гемодинамики и состоя-ния миокарда проводилось методом ЭХО КГ на аппарате Aspen фирмы Акусон. Помимо изучения размеров полостей сердца и сос-тояния клапанного аппарата, проводилось определение толщины задней стенки и межжелудочковой перегородки, конечного систо-лического и конечного диастолического объемов левого желудочка, изучение систолической и диастолической функции миокарда ле-вого желудочка. Для оценки диастолической функции левого желу-дочка определяли время изоволемической релаксации (ВИР) и соот-ношение максимальной скорости тока крови в левый желудочек после открытия митрального клапана (пик Е) к максимальной ско-рости тока крови в левый желудочек после сокращения предсердий (пик А). Учитывая, что среди обследованных больных не было слу-чаев с тяжелыми формами сердечной недостаточности, представ-лялось маловероятным ожидать у них нарушения диастолической функции по типу псевдонормализации или рестрикции. Поэтому, для определения наличия диастолической дисфункции использо-вали показатели, свойственные для варианта нарушения релаксации: Е/А < 1 и ВИР > 100 мсек.

C целью изучения показателей центральной гемодинамики поль-зовались методом тетраполярной грудной реографии по Kubicek в модификации Ю.Т. Пушкаря и соавт. (1977). Исследование прово-дилось утром натощак, после 20-30 минутного отдыха и через 15 минут после наложения электродов в положении лежа при задержке дыхания на высоте обычного вдоха. Для записи реограммы исполь-зовали реоплетизмограф РПГ2-02 с применением стандартных ме-таллических ленточных электродов. В качестве регистрирующего устройства применяли аппарат 6-NEK.

Расчет ударного объема сердца (УОС), ударного индекса (УИ), минутного объема крови (МОК), сердечного индекса (СИ), общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) и среднего гемодинамического артериального давления (СрГД) проводили по общепринятым формулам. Определение типов гемодинамики прово-дилось согласно нормативам, разработанным для применявшейся методики И.А. Гундаровым и соавт. (1983).

Гормональный статус, состояние липидного и электролитного обмена, а также уровень общей КФК и билирубина у исследуемых больных изучали путем определения их уровня в сыворотке крови сразу после регистрации тетраполярной реограммы. Определение проводилось методом иммуноферментного анализа на аппарате фирмы Джонсон и Джонсон системы VITROS Eci Цавтомат. В качестве нормы при расчетах использовались нормативные показа-тели фирмы Джонсон и Джонсон.

Анализ клинических данных, результатов инструментальных и лабораторных методов исследования проводился с использованием современных методов вариационной статистики. Достоверность раз-личия средних значений оценивалась критерием Стьюдента (t) или критерием Фишера (F). В тех случаях, когда целесообразно было сравнивать характер распределения индивидуальных данных, ис-пользовались непараметрические критерии: хи-квадрат (2) и точ-ный метод Фишера (ТМФ). Для оценки динамики качественных признаков использовали методику ошибки показателей с опреде-лением доверительных интервалов. Оценка взаимосвязи количест-венных признаков производилась при помощи коэффициента ран-говой корреляции Спирмена (гs). Все расчеты проводились по алгоритмам, предложенным С. Гланцем (1999).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По полученным данным, среди клинических симптомов ВДК кардиалгия встречается у 71,4% - 88,9% больных, достоверных раз-личий в частоте кардиалгии у женщин с ВДК различного генеза не было. Ощущение сердцебиения достоверно чаще испытывают боль-ные ВДК с миомой матки - 93,3% по сравнению с ВДК при КС и посткастрационном синдроме (73,1% и 57,1% соответственно), а при предменструальном синдроме (77,8%) его встречаемость не отлича-ется ни от одной из групп. Одышка в покое, потребность в глубоком вдохе возникает у больных ВДК при КС, миоме матки и предменструальном синдроме достоверно чаще (55,8 -34,8%), чем при посткастрационном синдроме (14,3%).

Симптомы кардиального синдрома у больных ВДК при КС возникали в разные сроки: сердцебиение в среднем за год до нас-тупления менопаузы, кардиалгия - одновременно с менопаузой, в то время как одышка появлялась несколько позже других симптомов, в среднем через полгода после менопаузы.

Следует подчеркнуть, что согласно существующей сегодня клас-сификации КС (В.И. Кулаков, В.П. Сметник, 2001) ВДК относят к поздним симптомам климактерического синдрома, наряду с атеро-склерозом и постменопаузальным остеопорозом, что никак не согла-суется с полученными нами данными о том, что первые симптомы ВДК возникают до наступления менопаузы или одновременно с ее наступлением. Видимо, было бы правильнее рассматривать ВДК как раннее клиническое проявление КС, которое может продолжаться, а иногда и возникать в более поздние периоды КС.

У больных с миомой матки симптомы ВДК возникали раньше, чем диагностировали миому матки. Причем, одышка появлялась раньше других симптомов кардиального синдрома, в среднем за 3,5 года до выявления миомы матки, сердцебиение - в среднем за 2,5 года, кардиалгия - за 1,7 года. Таким образом, видимо, постоян-ные, не связанные с менструальным циклом, симптомы кардиаль-ного синдрома у больных ВДК детородного возраста с сохранным менструальным циклом следует расценивать как предикторы миомы матки и имеет смысл всем перечисленным больным проводить тщательное гинекологическое обследование, в частности ультразву-ковое исследование матки, для выявления миомы матки на наиболее ранних сроках.

Поскольку симптомы ВДК были у большинства больных прояв-лениями ПМС, их давность совпадала с давностью постановки ди-агноза ПМС, и больные не дифференцировали давность возникно-вения каждого симптома в отдельности.

У больных ВДК при посткастрационном синдроме все клини-ческие симптомы кардиального синдрома возникали в среднем через два года после овариоэктомии.

Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют, что симптомы кардиального синдрома возникают в разной после-довательности у больных ВДК различного генеза и имеют опреде-ленные временные соотношения с возникновением основного забо-левания. Сказанное, подчеркивает, что кардиальный синдром при ВДК является проявлением основных заболеваний, на фоне которых он возникает, а никак не других заболеваний, таких как депрессия или иные патологические состояния, обусловленные только психо-эмоциональными нарушениями. Это подтверждается и тем, что ни у одной больной ВДК, включенной в исследование, не было приз-наков депрессии по шкале CES-D.

С другой стороны, у многих больных имели место и другие сим-птомы основного заболевания, при котором была кардиомиопатия. Так, приливы жара в обследованных группах встречались досто-верно чаще у больных КС и посткастрационным синдромом (59,6% и 71,4% соответственно), по сравнению с группами с миомой матки (33,3%) и предменструальным синдромом (22,2%), что является за-кономерным явлением с учетом патогенеза этих заболеваний: пре-кращение менструального цикла при КС и посткастрационном син-дроме и сохранение менструальной функции при миоме матки и ПМС.

У большинства больных ВДК отмечались и проявления психо-вегетативных нарушений. Встречаемость вегетативных кризов коле-балась от 21,4% до 40,4%, чувства страха от 6,7% до 16,7% боль-ных в разных группах, различия между группами не были досто-верными. В то же время, чувство немотивированной тревоги встре-чалось достоверно реже при миоме матки (26,7%) по сравнению с больными с предменструальным (50%) и посткастрационным (50%) синдромами, среди больных с КС данная жалоба отмечалась у 42,3 % больных. Следует отметить, что указанное распределение часто-ты рассматриваемых симптомов соответствует литературным дан-ным для больных КС, предменструальным и посткастрационным синдромами и без симптомов ВДК. В литературе не встречалось работ, оценивающих данные психо-вегетативные нарушения при миоме матки.

Психо-эмоциональные нарушения в виде слабости, утомляе-мости, раздражительности, реже плаксивости и возбудимости досто-верно чаще встречались при патологическом климаксе (63,5%) и посткастрационном синдроме (64,3%), чем при миоме матки(40,0%). У больных предменструальным синдромом встречаемость перечис-ленных жалоб составила 50,0%. Таким образом, у больных ВДК при миоме матки достоверно реже встречаются психо-эмоциональные нарушения и чувство немотивированной тревоги по сравнению с больными кардиомиопатией другого генеза.

Артериальная гипертензия встречалась у больных ВДК различ-ного генеза от 42,9% до 59,6%. У подавляющего большинства она носила нестабильный характер. Причем, различий в ее встречае-мости между группами не было. Отсутствие различий в частоте ар-териальной гипертензии у больных ВДК с миомой матки, при кото-рой по литературным данным артериальная гипертензия не описы-вается как непосредственное проявление данного заболевания, по сравнению с другими группами указывает с большой вероятностью на то, что гипертония у больных ВДК различного генеза, скорее мо-жет рассматриваться как самостоятельное сопутствующее заболе-вание, чем как одно из проявлений рассматриваемых нами заболе-ваний. На это же указывает тот факт, что процент больных с арте-риальной гипертензией в группе больных ВДК при посткастра-ционном синдроме был даже ниже, чем при миоме матки. Скорее всего, артериальная гипертензия у обследованных больных была в большей степени обусловлена возрастным фактором и избыточной массой тела, что совпадает с имеющимися литературными данными об эпидемиологии артериальной гипертонии по национальной ре-презентативной выборке (Кобалава Ж.Д., Котовская ЮВ., 2007).

Избыточная масса тела (индекс массы тела более 25) наблюда-лась от 69,4% до 82,7% больных. Ожирение (индекс массы тела более 30) во всех четырех группах встречалось значительно реже (22,2-30,9%). Относительно невысокий процент больных ВДК с ожирением указывает на то, что само по себе ожирение не является одним из ведущих факторов в становлении ВДК. С другой стороны, высокий процент больных с избыточной массой тела во всех четырех группах указывает на склонность к нарушению жирового обмена с опасностью последующего становления метаболического синдрома и необходимость соблюдения диетических мероприятий, направленных на нормализацию массы тела, у больных ВДК раз-личного генеза.

Проведенный анализ изменений содержания гормонов в сыво-ротке крови при ВДК различного генеза выявил высокую частоту отклонения от нормы в содержании эстрадиола. Из представленных в таблице 1 данных видно, что в группе ВДК с патологическим кли-максом она составила 57,8%, миомой матки - 61,5%, с предменстру-альным синдромом - 50%, с посткастрационным синдромом - 71,4 %. Отклонения от нормы в содержании эстрадиола, чаще в сторону снижения, не отличались между группами. Уровень эстрадиола при ВДК любого генеза был ниже нормы более чем в 50% случаев.

Следует подчеркнуть, что в данной работе использовались нор-мативные показатели, разработанные фирмой Джонсон и Джон-сон для иммуноферментного анализа на аппарате данной фирмы системы VITROS Eci Цавтомат, для различных возрастных групп, с учетом и нормативных показателей для здоровых женщин в мено-паузе.

Таким образом, содержание эстрадиола у больных ВДК при КС было отклонено от нормы, чаще в сторону снижения у 57,8% боль-ных по сравнению с нормой у здоровых женщин в менопаузе. Полученные нами результаты по содержанию эстрадиола у больных ВДК при КС совпадают с имеющимися в литературе данными о его уровне у больных ВДК при КС (М.С. Тодорцева, 1975; Е.Н. Оста-пенко, 1984; В.Р. Мкртчян 1986, Е.В. Доскина, 1999). В работе, про-

Таблица 1.

Частота отклонения от нормы содержания гормонов при ВДК различного генеза (%).

гормоны	нормативы		При КС	При миоме матки	При ПМС	При посткас-трационном синдроме
гормоны	Цикл со-хранен	Мено-пауза	При КС	При миоме матки	При ПМС	При посткас-трационном синдроме
Эстрадиол (пмоль/л)	97,5-1404	19,7-141,0	57,8	61,5	50,0	71,4
Прогестерон (нмоль/л)	0.39-137	0.39-5,40	13,5	8,3	0	10,0
Тестостерон (нмоль/л)	0,198-2,67	0,198-2,67	0	0	0	0
ФСГ (mlU/ml)	1,38-11,6	21,5-131,0	9,1	58,9	31,2	7,1
Г (mlU/ml)	0,833-15,5	13,1-86,5	9,09	30,77	12,5	0
Пролактин (mlU/L)	64,0-395,0	64,0-395,0	11,1	30,0	34,3	0
ТТГ (mlU/L)	0,465-4,68	0,465-4,68	0	0	0	0
Т3 (пмоль/л)	4,26-8,10	4,26-8,10	0	0	0	0
Т4 (пмоль/л)	10,0-28,2	10,0-28,2	0	0	0	0

веденной нами еще в 1986 году, было показано более частое откло-нение от нормы в содержании эстрадиола у больных ВДК при КС в менопаузе по сравнению со здоровыми женщинами того же возрас-та. У больных ВДК содержание эстрадиола отличалось от нормы, чаще в сторону снижения у 77,1% больных, тогда как у здоровых женщин того же возраста у 43,7%, а среди больных ИБС того же возраста в менопаузе отклонение от нормы в содержании эстра-диола составило 33,4% в сторону снижения. Таким образом, полу-ченные ранее данные (В.Р. Мкртчян, 1986) позволили прийти к заключению, что отклонение содержания эстрадиола от нормы у больных ВДК при КС в менопаузе, наблюдается чаще, чем у здо-ровых и больных ИБС. Однако это же исследование выявило доста-точно высокий процент (43,7%) отклонения от нормы в содержании эстрадиола у здоровых женщин в менопаузе и у больных ИБС (33,4%) без проявлений ВДК. Сказанное позволяет согласиться с мнением Н.Е. Кретовой (1978) и Е.Н. Остапенко (1984), что разви-тие ВДК при КС нельзя связать только с уровнем эстрогенов, осо-бенно если учесть, что у 42,2 % исследованных в данной работе больных ВДК при КС содержание эстрадиола в крови было нор-мальным.

К сожалению, в литературе не встретилось исследований, в ко-торых определялся бы уровень эстрадиола у больных ВДК при ми-оме матки. По полученным данным, снижение содержания эстра-диола у больных ВДК при миоме матки отмечалось в достаточно большом числе случаев (61,5%) по отношению к возрастной норме для женщин с сохранным менструальным циклом. Следует под-черкнуть, что в качестве нормы для этих больных нами учитывались возможности колебания уровня эстрадиола и в фолликулиновую, и в лютеиновую фазы цикла, и во время преовуляторного пика, т.е. все возможные колебания включались в понятие нормы. Поэтому, снижение содержания эстрадиола в данной группе означает его низкий уровень по отношению к минимальному нормальному уровню при сохранном цикле. Безусловно, становится очевидной важная роль содержания эстрадиола в формировании ВДК у больных миомой матки. Однако, как и в случае ВДК при КС, разви-тие ВДК при миоме матки нельзя связать только с уровнем эстро-генов, особенно если учесть, что у 38,5 % больных ВДК при миоме матки содержание эстрадиола в крови было нормальным.

Для больных ВДК при ПМС использовались те же нормативы, что и для больных с миомой матки, то есть снижение содержания эстрадиола у больных ВДК при ПМС означало его низкий уровень по отношению к минимальному нормальному уровню при сохран-ном цикле. Такое снижение содержания эстрадиола было установле-но у 50 % больных ВДК при ПМС. Если учесть, что литературные данные о содержании эстрадиола у больных ПМС противоречивы: R.T.Frank (1931), Татарчук Т.Ф. и соавт. (2005) указывали на избыточную секрецию эстрогенов при ПМС; Кузнецов С.В. (1979), Taylor R (1981), Varma T. (1984) - на снижение уровня эстрадиола в лютеиновую фазу цикла; другие исследования указывают на от-сутствие у женщин с ПМС изменений в уровне эстрадиола - то го-ворить о роли эстрадиола в патогенезе ПМС в целом и по полу-ченным данным не представляется возможным. В то же время полу-ченные данные указывают на безусловно важную роль нарушений содержания эстрадиола в сторону его снижения в развитии ВДК при ПМС. Однако, как и в случае ВДК при КС и при миоме матки, раз-витие ВДК при ПМС нельзя связать только с уровнем эстрогенов, особенно если учесть, что у 50,0 % больных ВДК при ПМС содер-жание эстрадиола в крови было нормальным.

Особый интерес представляет содержание эстрадиола у больных ВДК при посткастрационном синдроме. Если учесть, что у этой группы больных отсутствуют яичники, то возникает вопрос о том, где происходит синтез эстрадиола у данной категории больных. Тем более, что, по полученным данным, его снижение у больных ВДК при посткастрационном синдроме по сравнению с норма-тивными показателями в менопаузе наблюдалось у 71,4%. С одной стороны это более высокий процент, чем в других группах, что вполне поддается логическому объяснению, с другой стороны у 28,6% больных данной группы содержание эстрадиола в крови все же было в пределах нормы для женщин в менопаузе. Известно, что синтез эстрадиола происходит в яичниках из тестостерона, однако у данной группы яичники отсутствуют. Таким образом, эстрогены у них могут синтезироваться в жировой ткани, надпочечниках, коже, центральной нервной системе (А.Ш. Зайчик, Л.П. Чурилов, 2001; Л. Хеффнер. 2003). Однако в этих органах, как правило, синтезируется не эстрадиол, а эстрон. Поскольку в крови у 28,6 % больных ВДК обнаружено нормальное содержание эстрадиола, то можно предпо-ложить, что у больных с посткастрационным синдромом он син-тезируется в большей степени из эстрона. Данное предположение, конечно, требует дальнейшего изучения. Тем более, современные данные о стероидогенезе допускают такое превращение (Л.Хеф-фнер, 2003). Таким образом, у больных посткастрационным синд-ромом имеет место высокий процент больных со сниженным содер-жанием эстрадиола, однако, как и при всех других генезах ВДК, есть немалый процент больных с его нормальным содержанием.

Полученные данные подтверждают представление о важности изменения в содержании эстрогенов, особенно в сторону снижения у больных ВДК при всех четырех рассмотренных причинах воз-никновения данного синдрома. С другой стороны, имеет место дос-таточно высокий процент больных с нормальным содержанием эстрадиола во всех четырех группах, что указывает на то, что само по себе содержание эстрадиола хоть и является важной, однако, не является единственной причиной формирования ВДК при всех пе-речисленных заболеваниях. Это подтверждается и тем, что и среди здоровых женщин в менопаузе без проявлений ВДК имеет место высокий процент снижения содержания эстрадиола (В.Р. Мкртчян, 1986). Видимо, для возникновения ВДК при всех четырех заболе-ваниях, помимо гипоэстрогении, нужны и другие не менее значи-мые факторы.

Ни в одной из групп больных ВДК не было выявлено значимых изменений в содержании прогестерона и тестостерона, из чего можно заключить, что уровни этих гормонов не являются опреде-ляющими в формировании ВДК. Особый интерес представляет со-держание прогестерона у больных ВДК при миоме матки. Именно этот гормон рассматривают сегодня, как основной фактор, ведущий к формированию миомы матки (Тихомиров А.А.,2006). По полу-ченным данным, формирование ВДК у больных с миомой матки возникает значительно раньше, чем диагностируется сама миома. Следовательно, можно предположить, что не содержание прогес-терона предопределяет развитие ВДК при миоме матки, а скорее, факторы, ведущие к ВДК предшествуют и, может быть, в какой-то степени способствуют формированию миомы матки. Представляет интерес и тот факт, что в проведенной ранее работе (В.Р.Мкртчян, 1986) снижение содержания прогестерона в крови было характерно не для больных ВДК при КС и не для здоровых женщин в мено-паузе, а для больных ишемической болезнью сердца.

Известно, что синтез эстрогенов, как и андрогенов в организме человека происходит из прогестинов. Адрогены, в свою очередь, яв-ляются предшественниками эстрогенов. При этом, в яичниках про-исходит главным образом синтез эстрадиола из тестостерона. В дру-гих тканях (надпочечники, жировая ткань, кожа и др.) происходит синтез эстрона из предшественника тестостерона - андростендиона. Следует отметить, что, циркулирующий в крови андростендион, функционирует главным образом как прогормон и конвертируется в тканях-мишенях в тестостерон, эстрон и эстрадиол.

Приведенные в таблице 2 результаты корреляционного анализа показали высокую прямую степень корреляции уровня прогестерона и тестостерона у больных ВДК различного генеза. Во всех группах имела место и прямая корреляция между уровнями тестостерона и эстрадиола, причем в группе ВДК с миомой матки, предмен-струальным и посткастрационным синдромами она была досто-верной. В то же время достоверная прямая корреляционная связь между уровнем прогестерона и эстрадиола наблюдалась лишь у больных ВДК с посткастрационным синдромом, в остальных груп-пах эта связь была слабее, а в группе с предменструальным синд-ромом даже отрицательной. Полученные данные свидетельствуют о том, что во всех четырех группах доминировал синтез тестостерона

Таблица 2

Степень корреляции содержания прогестерона, тестостерона и эстрадиола у больных ВДК различного генеза (методом ранговой корреляции по Спирмену)

Группа	Эстрадиол-тестотерон	Эстрадиол -прогестерон	Прогестерон - тестостерон
Климактерический синдром	+0,213	+0,182	+0,428
Миома матки	+0,425	+0,384	+0,369
Предменструальный синдром	+0,351	-0,015	+0,456
Посткастрационный синдром	+0,443	+0,459	+0,616

Жирным шрифтом выделены значения, где р < 0.05

Подчеркнуты значения, где р > 0.05 и < 0.1

из прогестерона, а затем тестостерон хоть и превращался в эстра-диол, интенсивность этого превращения была другой, чем ин-тенсивность синтеза тестостерона из прогестерона. И только в груп-пе больных ВДК с посткастрационным синдромом синтез эстра-диола имел прямую достоверную корреляцию с количеством про-гестерона, что по нашему мнению указывает на то, что лишь в этой группе больных до лечения имел место активный синтез эстрогенов (эстрона) из андростендиона с дальнейшим превращением эстрона в эстрадиол. Полученные данные указывают на то, что у больных ВДК преобладает образование из прогестерона андрогенов (тесто-стерона), а не эстрадиола. Хотя остается открытым вопрос, где про-исходит превращение тестотерона в эстрадиол у больных ВДК с посткастрационным синдромом, если у этих больных удалены яичники и где и как происходит превращение эстрона в эстрадиол.

Для оценки содержания гормонов гипофиза у больных ВДК различного генеза, как и в случае с содержанием эстрадиола, ис-пользовались нормативные показатели, разработанные фирмой Джонсон и Джонсон для различных возрастных групп, с учетом фаз менструального цикла и нормативных показателей для здоро-вых женщин в менопаузе. При этом за норму у женщин с сохранным циклом принимались показатели, включающие диапазон максималь-ных и минимальных уровней гормонов в разные фазы менструаль-ного цикла. Отклонение от нормы содержания ЛГ в сторону повы-шения чаще имело место у больных ВДК с миомой матки (30,77%), значительно реже при предменструальном синдроме (12,5%). Уровень гормона у всех больных посткастрационным синдромом был в пределах нормы, а у больных с КС в четырех случаях ниже нормы. Аналогичная картина наблюдалась и в содержании ФСГ. Наиболее часто повышение ФСГ по сравнению с нормой отмеча-лось при миоме матки (58,9%), несколько реже у больных пред-менструальным синдромом (31,2%), среди больных с посткастраци-онным синдромом содержание ФСГ превышало норму только в 7,1% случаев, а у больных с КС в 4 случаях (9,1%) его содержание было сниженным. Полученные данные о содержании ЛГ и ФСГ у больных ВДК при КС согласуются с результатами проведенного нами (В.Р. Мкртчян,1986) ранее исследования, в котором было по-лучено относительное снижение уровня данных гормонов у больных ВДК при КС по сравнению со здоровыми женщинами в менопаузе. В то же время, разнонаправленность изменений ЛГ и ФСГ при ВДК различного генеза указывает на отсутствие существенной роли абсо-лютного уровня этих гормонов в формировании кардиомиопатии при всех изучаемых заболеваниях, однако, возможно, эти гормоны играют определенную роль в патогенезе миомы матки и предменст-руального синдрома.

Обращает на себя внимание однонаправленность в отклонении содержания ЛГ и ФСГ внутри каждой группы, что подтверждалось и сохранностью высокой степени прямой корреляционной связи между данными гормонами у больных ВДК при каждой из четырех болезней. Следует подчеркнуть, что такая прямая корреляция между уровнем ЛГ и ФСГ имеет место и у здоровых женщин.

Существует большое количество работ о роли пролактина в пато-генезе изучаемых заболеваний. Так у больных КС отмечено повы-шение содержания пролактина при наличии гипертонии и симпато-адреналовых кризов (В.Е. Балан, 1984), при некоторых изменениях в психо-эмоциональной сфере (Son-nendecker et.al., 1981). У больных ПМС было выявлено повышение содержания пролактина (D. Horro-bin, 1971, Veramans M. et.al., 1977, Кузнецов С.В., 1979), и особенно при наличии артериальной гипертензии (Lenguel A. et.al., 1982). Ав-торы считают, что повышенный уровень пролактина свидетель-ствует о снижении центральной дофаминергической активности, ко-торое, по их мнению, участвует в патогенезе эссенциальной арте-риальной гипертензии. В других исследованиях (O' Brein P., 1982) не выявлено повышения уровня пролактина при ПМС. Кроме того, Татарчук Т.Ф. и соавт. (2005) выявили повышение содержания пролактина и гистамина при нервно-психической форме ПМС, пролактина и серотонина во второй фазе цикла при кризовой форме. Если учесть сказанное, то можно было бы ожидать высокий процент повышения содержания пролактина во всех четырех группах, т.к. в каждой из них имел место высокий процент больных с артериальной гипертензией. Однако, по полученным данным, уровень пролактина был выше нормы наиболее часто у больных миомой матки (30,0%) и предменструальным синдромом (34,3%), при КС пролактин был по-вышен лишь у 11,1% больных, в группе с посткастрационным синд-ромом содержание его было у всех больных в пределах нормы. Ско-рее всего, следует говорить о том, что повышение содержания про-лактина играет существенную роль в патогенезе миомы матки и предменструального синдрома, но не в формировании кардиомио-патии и артериальной гипертензии у обследованных больных, одна-ко, в литературе как раз отсутствуют данные о роли пролактина в формировании миомы матки.

Что касается щитовидной железы, по полученным данным, не выявленно каких либо выраженных изменений ее функции и регу-ляции ни в одной из групп больных ВДК различного генеза.

Следует отметить, что данные корреляционного анализа не выя-вили никаких однонаправленных нарушений корреляционных свя-зей между различными гормонами во всех четырех группах больных ВДК, что не исключает наличие патологических связей между уровнем некоторых гормонов внутри каждой группы. Сказанное позволяет предположить, что если при ВДК и возникают нарушения во взаимоотношениях между некоторыми гормонами, по сравнению со здоровыми женщинами, как это было показано для больных ВДК при КС (В.Р.Мкртчян, 1986), то они не являются идентичными и ти-пичными для ВДК различного генеза.

По данным ЭКГ ни в одной из групп больных ВДК не наблю-далось значимого учащения ритма и продолжительности процессов деполяризации и реполяризации. Изменения сегмента S-T встреча-лись лишь у одной больной с посткастрационным синдромом. Наиболее часто нарушения процессов реполяризации проявлялись в виде сниженного, сглаженного или инверсированного зубца Т. Час-тота изменений зубца Т составляла от 35,71% до 40,38%, статис-тически достоверной разницы в частоте этих изменений между группами не было. Наиболее часто эти изменения отмечались диф-фузно во всех или только в левых грудных отведениях во всех четы-рех группах больных. По данным многих авторов (В.Г. Попов, Т.И. Белякова,1973; С.С.Захарчук, Г.В.Брагивник, 1973; А.В. Сумароков, В.С. Моисеев,1978; Л.Г.Вдовенко, А.Д. Асунина, 1978; Н.Е. Крето-ва, 1978; П.С.Славина, 1979; Я.И. Коц и соавт.,1979;), указанные из-менения более характерны в правых грудных отведениях, однако, причина такой локализации изменений зубца Т при кардиомио-патиях представляется менее понятной. Ведь такая локализация изменения зубцов Т характерна и для многих здоровых людей лю-бого возраста и не является обязательным проявлением патологии.

Результаты велоэргометрических исследований показали, что во всех четырех группах средняя толерантность больных ВДК к фи-зической нагрузке была несколько снижена, хотя она подвергалась большим индивидуальным колебаниям в каждой группе. Женщины с кардиомиопатией при миоме матки переносили достоверно более высокие нагрузки, чем больные кардиомиопатией при искусственно вызванной менопаузе. Анализ ЧСС до нагрузки выявил, что у боль-ных с кардиомиопатией при КС, предменструальном и посткастра-ционном синдромах среднее ЧСС исходно превышало 85 в минуту, что свидетельствует о наличии у перечисленных больных исходной тахикардии. При этом обращает на себя внимание, что, у больных кардиомиопатией при миоме матки ЧСС была наименьшей, в то время как жалобы на ощущения сердцебиения по сравнению с дру-гими группами были наиболее частыми, что может свидетельство-вать о значительном повышении чувствительности системы воспри-ятия работы сердца. Процент прироста ЧСС на высоте нагрузки соответствовал уровню физической нагрузки.

При всех четырех причинах кардиомиопатии отмечался досто-верный прирост среднего систолического АД на высоте нагрузки. До нагрузки систолическое АД было достоверно ниже в группе с предменструальным синдромом. На высоте нагрузки наибольшее повышение давления отмечалось в группе больных ВДК при миоме матки. Учитывая, что больные кардиомиопатией при миоме матки переносили большую нагрузку, чем с ВДК другого генеза, наи-больший прирост в данной группе ЧСС и систолического АД можно считать физиологически оправданным. В то же время, больные с посткастрационным синдромом выдерживали меньшую нагрузку и прирост ЧСС и систолического АД на нагрузку в данной группе был меньшим. Сказанное свидетельствует о том, что у всех больных ВДК, независимо от ее генеза, имела место адекватная реакция ЧСС и систолического АД на нагрузку.

Прирост диастолического АД при ПМС вдвое превышал данный показатель в других группах, что свидетельствует о сравнительно большем росте периферического сопротивления на нагрузку у боль-ных ВДК при предменструальном синдроме.

У больных ВДК при всех исследованных заболеваниях на высоте нагрузки отмечалось улучшение процессов реполяризации, часто вплоть до полной нормализации зубцов Т ЭКГ. Если до нагрузки группы достоверно отличались между собой по количеству больных с патологией зубца Т (2 = 13,650, р = 0,004), то на высоте нагрузки во всех группах доминировало число больных с нормальными Т и отличий между группами не выявлялось. Восстановление изменеия зубцов Т до исходного уровня во всех четырех группах продолжа-лось в среднем до 10 минут.

Учитывая, что в литературе нет данных сравнительной оценки реакции на физическую нагрузку у больных ВДК различного генеза, можно лишь констатировать, что полученные данные о динамике ЭКГ на нагрузку совпадают с имеющимися в литературе для боль-ных ВДК без учета ее генеза (А.В. Сумароков, В.С. Моисеев,1978; Л.Г.Вдовенко, А.Д.Асунина, 1978; П.С.Славина, 1979).

Холтероское суточное мониторирование было абсолютно необ-ходимым для выявления нарушений ритма во всех группах больных. По полученным данным нарушения ритма у больных кардиомио-патией достоверно чаще встречались при миоме матки, и несколько реже при предменструальном синдроме, что представлено в табли-це 3.

Столь частые и разнообразные нарушения ритма сердца у боль-ных ВДК при миоме матки, по нашему мнению, возможно обус-ловлены отличием патогенетических механизмов данного заболе-вания, а именно, автономной специфической гуморальной активнос-тью миоматозных образований, что требует дальнейшего изучения.

Если учесть, что в становлении нарушений ритма, особенно в возникновении ритма из предсердий, чаще всего лежит нарушение возбудимости Р клеток синусового узла и проводимости в миокарде предсердий или их сочетание, а при желудочковых экстрасистолиях,

при отсутствии причин для эктопических преждевременных возбуж-дений, - механизм re-entry (повторное вхождение суправентрикуля-рного импульса) с изменением рефрактерности и возбудимости ат-риовентрикулярного узла, можно прийти к предположению, что сдвиги в нейро-медиаторной и громональной сфере у больных ВДК могут способствовать возникновению нарушений ритма сердца.

Таблица 3.

Количество больных с наличием нарушений ритма по данным хол-теровского суточного мониторирования ЭКГ при ВДК различного генеза (%).

Группа	N	Желудоч-ковая экстра- Систолия	Суправентрикуляр-ная экстра-систолия	Фибрилляция пред-сердий	Пароксиз мальная тахикардия
Патологический Климакс	48	37,5	70,8	6,2	-
Миома матки	39	61,5	92,3	15,4	7,7
Предменструалный синдром	34	64,7	82,3	-	5,9
Посткастрационный синдром	42	50,0	71,4	14,3	-

По данным холтеровского суточного мониторирования ЭКГ на-рушения процессорв реполяризации встречались значительно чаще, чем по данным однократно снятой ЭКГ (таблица 4). В то же время,

ограниченная возможность суточного мониторирования ЭКГ отра-жать состояние процессов реполяризации в отдельных участках ми-окарда, по сравнению с общепринятой методикой регистрации ЭКГ в 12 отведениях, не позволяет до конца уточнить характер реакции ЭКГ на физическую нагрузку, для чего требуется велоэргометрия.

Таким образом, полученные данные подтверждают необходи-мость использования предложенного в диссертационной работе Е.В. Доскиной (1999) алгоритма обследования женщин с кардиальной симптоматикой для дифференциальной диагностики ВДК, ИБС, метаболического синдрома и др. заболеваний не только у больных КС, но и при других причинах ВДК. Кроме того, лишь комплексное проведение ЭКГ исследования, холтеровского мониторирования

Таблица 4

Нарушения процессов реполяризации по данным ЭКГ и холтеров-ского суточного мониторирования ЭКГ (%) у больных ВДК различ-ного генеза .

Группа	Нарушения реполяризации по ЭКГ данным (%)	Нарушения реполяри-зации по данным холте-роского суточного мо-ниторирования ЭКГ (%)
Патологический Климакс	40,4	54,2
Миома матки	33,3	38,5
Предменструальный Синдром	38,5	70,6
Посткастрационный Синдром	35,7	37,5

ЭКГ и велоэргометрии дает наиболее полное представление о сос-тоянии электрофизиологических процессов в миокарде и наруше-ниях ритма сердечной деятельности у больных ВДК различного генеза, и не позволяет исключить ни один из перечисленных мето-дов из комплексного обследования данной категории больных.

Анализ показателей центральной гемодинамики, как и в случае велоэргометрии, показал, что средняя ЧСС в группе с миомой мат-ки была достоверно ниже, чем в остальных группах, хотя ни в одной группе не было отмечено ее повышения, что, кроме того, демонст-рирует лабильность ЧСС у больных ВДК различного генеза в состоянии покоя, т.к. перед велоэргометрией у больных КС, ПМС и посткастрационным синдромом имела место тахикардия.

Во всех четырех группах доминировал гипокинетический тип центральной гемодинамики, наиболее часто он отмечался у больных ВДК при миоме матки (84,6%) и КС (76,2%), у этих больных он встречался достоверно чаще, чем при посткастрационном (53,8%) синдроме, при предменструальном синдроме (66,7%) достоверных различий не было ни с одной из групп. У больных ВДК при пост-кастрационном синдроме отмечались более высокие показатели УИ и СИ как в среднем по группам, так и при сравнении групп с гипо-кинетическим типом центральной гемодинамики. Однако обращает на себя внимание, что, несмотря на это, у больных ВДК при пост-кастрационном синдроме по данным велоэргометрии переносимость физической нагрузки была меньше, чем у больных ВДК другого ге-неза. Скорее всего, это можно объяснить тем, что компенсаторные процессы у больных ВДК при посткастрационном синдроме в боль-шей степени срабатывают в состоянии покоя и проявляют свою не-состоятельность при необходимости преодолевать физические наг-рузки.

Число больных с гипокинетическим типом гемодинамики сре-ди женщин с ВДК при КС было выше, чем в проведенных ранее ра-ботах (Е.Н.Остапенко, 1984; В.Р.Мкртчян, 1986), хотя артериальная гипертония среди обследованных в приведенных работах больных встречалась в значительно большем проценте случаев. Надо отме-тить, что и при других причинах ВДК гипокинетический тип встре-чался в высоком проценте случаев. Можно заключить, что наличие изменений центральной гемодинамики при всех изученных причи-нах ВДК является проявлением самой кардиомиопатии, а не обус-ловлено сопутствующей патологией.

Объемные показатели левого желудочка приведены в таблице 5.

Таблица 5.

Средние значения КДО, КСО и УО левого желудочка у больных ВДК различного генеза (Мm).

Группы	N	КДО (мл)	КСО (мл)	УО (мл)
Патологический Климакс	35	90.323.878	34.211.596	56.873.037
Миома матки	30	101.503.156	40.451.993	61.132.132
Предменструальный Синдром	28	87.864.199	34.832.126	53.742.468
Посткастрационный Синдром	24	82.521.914	33.11 0.778	49.411.814

По полученным данным, КДО во всех четырех группах был ни-же нормативных показателей, однако, у больных ВДК при миоме матки он был достоверно выше, чем в остальных трех группах. КСО также был ниже нормы во всех четырех группах и также в группе с миомой матки он был достоверно выше, чем в остальных группах. Таким образом, объемные показатели у больных были снижены при ВДК любого генеза, при миоме матки в меньшей степени, чем при других причинах. Сравнительно более низкие объемные показатели сердца вписываются в показатели центральной гемодинамики, а именно, в гипокинетический тип кровообращения. Следует отме-тить, что при этом фракция выброса во всех четырех группах не опускалась ниже 60,0% и достоверных различий в ее уровне между группами не было. Таким образом, существенных нарушений сис-толической функции левого желудочка у больных ВДК различного генеза не было.

Признаки диастолической дисфункции встречались у больных часто при всех причинах ВДК. Они отмечены у 41,0% больных при КС, 54,5% - при миоме матки, 20% больных с предменстру-альным и 45,5% с посткастрационным синдромом. Диастолическая дисфункция у больных ВДК при предменструальном синдроме встречалась достоверно реже, чем при миоме матки и была близка к достоверно более редкой, чем при посткастрационном синдроме. Полученные данные о наличии диастолической дисфункции у боль-ных ВДК совпадают с результатами, работы А.И. Мартынова и со-авт. (2001), где авторы отмечали стойкие изменения внутрисердеч-ной гемодинамики в виде диастолической дисфункции у 25% боль-ных ВДК при посткастрационном синдроме. Однако в проведенном нами исследовании у больных ВДК при посткастрационном синд-роме диастолическая дисфункция встречалась почти в два раза чаще. В то же время, в работе Кулакова В.И. и соавт. (2006) ее час-тота составляла 70,2%, причем у 34,6% отмечались начальные проявления, а у 35,6% - нарушения по типу замедленной релак-сации, при этом авторы выявили взаимосвязь между наличием и выраженностью диастолической дисфункции и длительностью ме-нопаузы. Если учесть, что в нашей работе в двух группах больных ВДК менструальный цикл был сохранен, и при этом максимальный процент лиц с диастолической дисфункцией был среди больных ВДК с миомой матки, а минимальный - среди больных ВДК с пред-менструальным синдромом, связывать диастолическую дисфункцию с наличием и давностью менопаузы не представляется возможным.

По полученным данным не выявлено параллелизма и между час-тотой диастолической дисфункции и артериальной гипертонией у больных ВДК. Так, артериальная гипертония встречалась у 59,6% больных ВДК при КС, а диастолическая дисфункция у 41%. Среди больных ВДК с миомой матки дистолическая дисфункция встре-чалась чаще (54,5%), чем артериальная гипертония (53,3%), напро-тив у больных ВДК при ПМС диастолическая дисфункция встре-чалась значительно реже (20,0%), чем артериальная гипертония (50,0%). Лишь в группе больных ВДК при посткастрационном синд-роме процент больных с диастолической дисфункцией (45,5%) при-мерно совпадал с процентом больных с артериальной гипертонией (42,9%). Хотя, как и в группе с миомой матки, процент больных с диастолической дисфункцией превышал процент с артериальной гипертонией.

Представляет интерес, что при наибольшей частоте диастоли-ческой дисфункции у больных ВДК при миоме матки, именно в этой группе отмечалась наилучшая переносимость физических нагрузок.

Если учесть, что диастолическая дисфункция миокарда свиде-тельствует о нарушении процессов расслабления миокарда, т.е. о за-медлении отрыва ионов кальция от актомиозиновых комплексов и их выхода из клетки по саркоплазматическому ретикулуму, то этот акт у исследованных нами больных не зависит от коронарной или энергетической недостаточности кальмодулиновой системы и в случае ВДК любого генеза носит функциональный характер и не приводит к проявлениям сердечной недостаточности.

Толщина ЗС и МЖП во всех группах не выходила за пределы нормы, однако, приближалась к ее верхней границе (таблица 6). В то

же время указанные показатели в группе с предменструальным син-дромом были достоверно ниже, чем в остальных группах. Учитывая, что диастолическая дисфункция при предменструальном синдроме встречалась лишь в 20% случаев, можно заключить, что диастоли-ческая дисфункция при ВДК связана с толщиной ЗС и МЖП, однако возникает раньше, чем формируется гипертрофия миокарда у боль-ных ВДК различного генеза. Это подтверждается и тем, что явных признаков гипертрофии ЗС и МЖП во всех четырех группах не от-мечалось, что указывает на отсутствие у исследуемых больных вли-яния гипертрофии на возникновение ВДК при всех изученных в работе заболеваниях.

Таблица 6.

Средняя толщина задней стенки левого желудочка и межжелудоч-ковой перегородки у больных вегетативно-дисгормональной кар-диомиопатией различного генеза (Мm).

Группы	N	ЗС (см)	МЖП (см)
Патологический Климакс	39	1.0740.0231	1.0720.0241
Миома матки	33	1.0910.0266	1.0910.0266
Предменструальный Синдром	30	0.9870.0270	0.9530.0302
Посткастрационный Синдром	33	1.1100.0281	1.0550.0265

Средний уровень ХС во всех четырех группах превышал 5 ммоль/л. Он колебался в пределах верхних границ принятой нормы от 5,5 до 6,5 ммоль/л. Однако средний уровень ХС ЛПВП во всех четырех группах превышал 1,2 ммоль/л, принятый за норму у жен-щин. Индекс атерогенности ни в одной из групп не превышал нор-мы, т.е. был ниже 3. Среднее содержание ТГ во всех четырех груп-пах не выходило за пределы нормы. Расчетное содержание ХС ЛПНП несколько превышало нормативный уровень 3 ммоль/л. Оно колебалось от 3,84 ммоль/л у больных ВДК при КС до 3,33 ммоль/л при предменструальном синдроме.

Несмотря на большое количество работ, посвященных состоянию липидного обмена при сердечно-сосудистых заболеваниях, и осо-бенно в период пре- и постменопаузы у женщин, нам не встретилось данных о состоянии липидного обмена у больных ВДК при изу-чаемых заболеваниях. Известно, что прогрессирование атероскле-роза в постменопаузе у женщин связывают со снижением уровня ЛПВП из-за снижения синтеза эстрогенов (Томпсон Р.Р., 1990 ). Од-нако именно уровень ХС ЛПВП во всех изученных нами группах больных ВДК не выходил за пределы нормы.

Если учесть, что согласно рекомендациям экспертов Всерос-сийского научного общества кардиологов (2005) уровень ХС ЛПНП для начала немедикаментозной терапии при наличии 0-1 фактора риска должен быть больше 3,5 ммоль/л, то немедикаментозную те-рапию следует проводить всем больным ВДК, включая и больных ВДК с предменструальным синдромом. Что касается лекарственной терапии, то вопрос должен решаться индивидуально, в зависимости от количества дополнительных факторов риска (артериальная ги-пертония, ожирение и т.д.) и от индивидуальных показателей содер-жания общего ХС, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП и ТГ в соответствии с общепринятыми рекомендациями. По полученным данным можно заключить, что гиперлипидемия не играет существенной роли в возникновении ВДК и сама ВДК вряд ли является фактором, ве-дущим к ухудшению липидного обмена.

Если считать, что ВДК является фактором риска коронарной бо-лезни, то, скорее всего, это может быть обусловлено нарушением нейрогуморальной регуляции у больных ВДК, что доказывают и по-лученные ранее данные о сходстве изменений в гормональном про-филе у больных ВДК при КС и ИБС того же возраста (В.Р. Мкртчян, 1986), что и приводит к некоторой общности патогенетических механизмов.

По полученным данным у больных ВДК различного генеза не наблюдалось отклонений от нормы в показателях минерального и водно-солевого обмена. И хотя уровень калия, кальция, магния, нат-рия и хлора имел в некоторых группах статистически значимые раз-личия у больных ВДК различного генеза, ни один из перечисленных показателей не играет существенной роли в возникновении ВДК. Имевщиеся ранее в литературе данные (А.И. Воробьев и соавт. 1983, Е.Н. Остапенко,1984), указывали на отсутствие у больных ВДК де-фицита содержания в крови калия, что можно было бы предполо-жить из-за частой положительной ЭКГ динамики у больных ВДК после приема хлористого калия. Скорее всего, улучшение процессов реполяризации при ЭКГ пробе с хлористым калием у больных ВДК обусловлено не исходным дефицитом калия в крови, а нарушением функции мембран кардиомиоцитов, в частности транспорта ионов или другими причинами, что требует дополнительных клинических и экспериментальных исследований.

Уровень биллирубина и КФК в крови у больных ВДК различного генеза был в пределах нормы и не играет роли в ее возникновении.

Полученные данные свидетельствуют о том, что изменение в со-держании гормонов, особенно эстрогенов безусловно играет важ-ную роль при всех изученных нами причинах ВДК. На это же указы-вает и эффективность заместительной гормональной терапии поло-выми гормонами при ВДК различного генеза. Однако применение гормонотерапии в широкой клинической практике у больных ВДК сопряжено с определенными сложностями, особенно в ситуации, когда у многих больных с ВДК нет изменений в содержании гормо-нов. Кроме того, данная терапия должна проводиться длительно, имеет большое количество противопоказаний и побочных действий, что также ограничивает возможности ее применения.

С другой стороны, дисгормональное звено не является единст-венным фактором патогенеза ВДК. На важную роль центральной нервной системы в патогенезе всех изучавшихся заболеваний ука-зывает большое количество работ. Следует подчеркнуть, что влия-ние самих половых гормонов на центральную нервную систему может быть различным и зависеть не только от уровня гормонов в сыворотке крови, но и от представленности и чувствительности ядерных и мембранных рецепторов к эстрогенам и ядерных рецеп-торов к прогестерону в разных отделах мозга (Kuiper G.G. et.al., 1996). По мнению В.И. Кулакова, В.П.Сметник, (2001) их диффе-ренцированное распределение в мозге может обеспечивать меха-низмы селективной модуляции различных физиологических пара-метров как репродуктивной, так и нерепродуктивной функций. Из-вестно, что эстрогены и прогестерон с кровотоком поступают в ткань мозга, однако, они могут продуцироваться и в самом голов-ном мозге клетками глии (нейростероиды).

С другой стороны, состояние самой центральной нервной сис-темы может активно влиять на возникновение симптомов изуча-емых заболеваний, в частности и ВДК. Так, Е.М. Вихляева (1980) считает, что КС развивается на фоне общих возрастных сдвигов в организме женщины и эти сдвиги появляются в различных отделах центральной нервной системы, включая область, через которую осу-ществляется регуляция репродуктивной функции. При функцио-нальной слабости того или иного отдела центральной нервной си-стемы патогенез КС приобретает различный характер, что кли-нически проявляется преобладанием кортикального, вегетативно-со-судистого или соматического патогенетического компонента. Наи-более существенное значение в патогенезе КС В.И. Кулаков, Е.М. Вихляева (1996) придают изменениям функционального состояния гипоталамических структур и нарушениям вегетативного равно-весия вследствие нарушений в выработке нейротрансмиттеров (норадреналина и допамина). В.И. Кулаков, В.П. Сметник (2001) пришли к заключению, что возникающий нейро-эндокринный дис-баланс приводит к изменению содержания в крови и тканях биологически активных соединений.

Что касается миомы матки, то принято считать, что активный зачаток ее роста на первых стадиях развивается вследствие физи-ологического колебания гормонов во время менструального цикла. При нормальном гормональном фоне моноклональный пролиферат гладкомышечных клеток миометрия увеличивается в размерах, а клетки неизмененного миометрия находятся в состоянии относи-тельного покоя. Значение гормонального фона для роста миоматоз-ного узла до определенного уровня критично. По нашему мнению, существующая тесная взаимосвязь нервной и гормональной регу-ляции, делают состояние центральной нервной системы во многом определяющим и в формировании миоматозных узлов в матке, особенно на раннем этапе.

По мнению некоторых авторов ПМС является результатом слож-ных нейроэндокринных изменений, включающих значительные колебания в центральной нервной системе уровней серотонина, дофамина, гамма-аминобутировой кислоты и связанных с ними пе-риферических нейроэндокринных процессов (La-brun A., 1983). По-вышение концентрации в крови серотонина и гистамина могут сви-детельствовать о дисфункции среднего мозга - основного места ско-пления тел серотониновых нейронов, а также дисфункции подбу-горной области, в которой в большом количестве определяется гистамин. Серотонин, как и эстрогены, участвует в контроле секре-ции пролактина. Имеются исследования, доказывающие стиму-лирующее влияние серотонина на выделение пролактина (Reid R., 1984). По-видимому, серотонин у больных ПМС, как и у больных КС, повышая уровень пролактина, способствует возникновению симпатико-адреналовых кризов.

Считается, что ПМС в итоге является следствием дисфункции различных отделов ЦНС и возникает чаще вследствие воздействия неблагоприятных факторов у женщин с врожденной или приобре-тенной неполноценностью гипоталамо-гипофизарной системы. Воз-никновение различных форм ПМС объясняется вовлечением в пато-логический процесс различных структур гипоталамуса и лимбико-ретикулярного комплекса, а также различным характером нару-шения биохимических процессов в этих областях.

О большой роли состояния центральной нервной системы в становлении ВДК говорит и высокая эффективность транквили-заторов при данном синдроме (А.И. Иванов 1979; А.И. Воробьев и соавт.1980). В работах многих авторов показана эффективность диа-зепама, мебикара, грандоксина в лечении больных ВДК. Однако, не-смотря на высокую эффективность данного вида терапии при ВДК, имеются большие препятствия в ее широком применении. Прежде всего, это зависимость от данного класса препаратов при их дли-тельном применении, наличие выраженной поведенческой токсич-ности (сонливость, миорелаксирующее действие, снижение внима-ния, рассеянность, невозможность управлять транспортными сред-ствами и др.) при лечении большинством из средств данной группы и наличие только купирующего, но не профилактизирующего дейст-вия данного класса препаратов при ВДК.

В последнее десятилетие, с появлением новых классов анти-депрессантов, появились возможности их относительно безопасного применения. В литературе имеются данные об эффективности лече-ния разными антидепрессантами различных проявлений КС, пред-менструального и посткастрационного синдромов. Несмотря на на-личие работ о возможности применения антидепрессантов в ле-чении перечисленных заболеваний, в литературе нет оценки эффек-тивности данного вида терапии у больных ВДК ни при одной из изучаемых болезней. В тоже время высокая профилактизирующая эффективность антидепрессантов при наличии вегетативных про-явлений (А.М. Вейн,2001) и отсутствие зависимости от данного класса препаратов при длительной терапии делают ее применение еще более привлекательным.

Учитывая большое количество высокоэффективных современных антидепрессантов, с доказанным клиническим эффектом в лечении депрессии, встает проблема выбора препарата для лечения больных ВДК, у которых клинические проявления депрессии отсутствуют. Исходя из данных о механизмах действия современных антиде-прессантов для оценки клинической эффективности антидепрес-сантов при ВДК на фоне всех четырех заболеваний был избран коаксил. Выбор коаксила был обусловлен: уникальным механизмом действия препарата - стимуляцией обратного захвата серотонина и тем, что тимолептическая активность препарата объясняется улуч-шением нейрональной пластичности. Кроме того, препарат отлича-ется хорошей переносимостью, по сравнению с другими антиде-прессантами, отсутствием поведенческой токсичности. Коаксил не оказывает негативных влияний на деятельность сердечно-сосу-дистой, гепатобилиарной и гастроинтестинальной систем, не влияет на массу тела. Препарат, в отличие от других антидепрессантов, можно сочетать с другими лекарственными средствами, применя-емыми в кардиологической практике, кроме сердечных гликозидов.

Полученные результаты показали высокую клиническую эффек-тивность препарата. Коаксил устранял или уменьшал боли в области сердца у 80,5% больных ВДК при КС, у 80,9% - при миоме матки, 58,3 % больных при предменструальном синдроме и 95,45% - при посткастрационном синдроме.

Ощущение сердцебиения устранялось или уменьшалось у 86,2% больных ВДК при КС, у 81,0% при миоме матки, у 66,7 % при пред-менструальном и у 80,0% при посткастрационном синдромах.

Одышка исчезала или уменьшалась при лечении у 65,2% боль-ных ВДК при КС, 75,0% при миоме матки, 80,0% при предменст-руальном и 100,0% при посткастрационном синромах.

Как видно из приведенных данных высоко эффективное воз-действие на кардиалгию и ощущение сердцебиения отмечалось во всех четырех группах, однако, при предменструальном синдроме оно было менее выраженным, чем при всех других причинах ВДК. В то же время, одышка в группе с предменструальным синдромом нивелировалась в большем проценте случаев. Сказанное позволяет предположить, что одышка при ВДК действительно носит в большей степени характер, типичный для больных с диэнцефаль-ным синдромом любого генеза, как это принято считать по данным литературы, поэтому действие коаксила на данный симптом оказа-лось столь эффективным во всех группах. В то же время, видимо, кардиалгия и ощущение сердцебиения у больных ВДК с предмен-струальным синдромом в большей степени обусловлены состоянием гормонального профиля, чем у больных ВДК другого генеза.

Если учесть, что коаксил является антидепрессантом с известным сегодня механизмом действия - стимуляцией обратного захвата серотонина, и приводит к улучшению нейрональной пластичности, то можно считать, что и кардиалгия, и сердцебиение, и особенно одышка у больных ВДК различного генеза обусловлены в большей степени центральными механизмами и что гормональное звено в генезе ВДК реализует свое действие во многом через центральную нервную систему, причем большая роль в этом принадлежит обмену серотонина и состоянию нейрональной пластичности.

Приливы жара у больных ВДК различного генеза исчезали или урежались на 83,3% при КС, - 90,0% при миоме матки, - 100,0% при предменструальном и 90,5% при посткастрационном синдроме. Ес-ли учесть, что по данным литературы, при приливе жара имеет мес-то повышение содержания ЛГ и ТТГ, при отсутствии изменений содержания ФСГ, пролактина и тиреоидных гормонов (Балан В.Е. 1983,1984), можно предположить, что столь высокая эффективность коаксила в купировании приливов может быть обусловлена либо подавлением препаратом избыточного синтеза ЛГ и ТТГ, либо тем, что реализация эффекта повышения количества ЛГ и ТТГ осу-ществлается через участие в данном процессе серотонина, что также требует дальнейшего изучения.

Известно, что антидепрессанты, в том числе и коаксил, сегодня являются основными средствами профилактики возникновения ве-гетативных кризов, однако, они не применяются для их купирования в связи с отсутствием немедленного клинического эффекта. Средст-вами купирования вегетативных кризов чаще всего являются транк-вилизаторы с выраженным анксиолитическим действиием. Естест-венно, что через две недели лечения во всех четырех группах, иссле-дованных нами больных ВДК, имело место выраженное умень-шение частоты и тяжести течения вегетатавных кризов. В группе с КС они исчезли или значительно уредились у 100,0% больных, с ми-омой матки - у 88,8%, с предменструальным синдромом - у 88,8%, у больных с посткастрационным синдромом - у 100,0%.

Чувство немотивированной тревоги исчезало или уменьшалось у 75-94,1% больных ВДК в разных группах, причем в группе с мио-мой матки эффективность составила 75,0%, а в остальных группах - превышала 90,0%.

Следует подчеркнуть, что все перечисленные эффекты коаксила были статистически высоко достоверными.

Чувство страха отмечалось во всех четырех группах значительно реже, чем перечисленные ранее симптомы. Оно исчезало у 100,0% больных ВДК при КС, миоме матки, посткастрационном синдроме и у 80,0% при предменструальном синдроме. Однако из-за редкой встречаемости данной жалобы, говорить о достоверном влиянии коаксила на чувство страха, особенно в группах больных ВДК при миоме матки и посткастрационном синдроме, не представляется возможным, хотя в этих группах препарат показал сто процентную эффективность.

Психо-эмоциональные нарушения в виде слабости, утомля-емости, раздражительности, реже плаксивости и возбудимости исче-зали или уменьшались у 81,8 - 95,0% больных ВДК в разных груп-пах, данная динамика была высоко статистически достоверной.

Таким образом, суммарный результат положительного влияния коаксила на регресс клинических симптомов у больных ВДК раз-личного генеза составил в среднем 87,2% при КС, 84,0% при миоме матки, 81,4% при предменструальном синдроме и 94,3% при пост-кастрационном синдроме. Препарат эффективно влиял и на симп-томы кардиального синдрома, и на вегетативные, и на психо-эмо-циональные проявления при всех четырех изучаемых заболеваниях.

Учитывая высокую клиническую эффективность данного вида терапии, представляет интерес влияние коаксила на гормональный профиль больных ВДК различного генеза. Не было получено дан-ных о каком-либо влиянии терапии коаксилом на уровень в крови всех исследованных в работе гормонов.

Однако по данным корреляционного анализа после двух недель лечения наблюдались изменения во взаимосвязи между уровнями прогестерона и эстрадиола. Динамика данных показателей до и после лечения представлена в таблице 7.

Таблица 7.

Показатели коэффициента корреляции Спирмена между содер-жанием эстрадиола, прогестерона и тестостерона у больных ВДК различного генеза до и после лечения коаксилом.

Группа	Эстрадиол-тестотерон		Эстрадиол Цпрогестерон		Прогестерон - тестостерон
Группа	До	после	до	После	До	после
Климактерический синдром	+0,213	+0,427	+0,182	+0,541	+0,428	+0,459
Миома матки	+0,425	+0,720	+0,384	+0,489	+0,369	+0,670
Предменструальный синдром	+0,351	-0,080	-0,015	+0,327	+0,456	+0,026
Посткастрационный синдром	+0,443	+0,436	+0,459	+0,373	+0,616	+0,885

Жирным шрифтом выделены значения, где р < 0.05

Подчеркнуты значения, где р > 0.05 и < 0.1

Во всех четырех группах корреляционная связь между прогесте-роном и эстрадиолом после лечения становилась положительной, а у больных ВДК при КС, миоме матки и посткастрационном синдроме она становилась высоко достоверной. В группе с предменстру-альным синдромом она становилась вместо отрицательной положи-тельной и приближалась к достоверной. И только в группе с пост-кастрационным синдромом она слегка ослабевала, однако, сохраня-лась высоко достоверной. Таким образом, можно заключить, что ле-чение коаксилом, помимо центрального действия, приводит к усилению образования эстрадиола из прогестерона. Однако нельзя забывать, что эстрогены, как правило, образуются из прогестерона. Как уже говорилось ранее, синтез эстогенов может происходить как из тестостерона, из которого синтезируется эстрадиол, так и из предшественника тестостерона - андростендиона - из которого син-тезируется эстрон, а затем эстрон может превращаться в эстрадиол.

По полученным данным у больных ВДК с предменструальным синдромом терялась положительная корреляция содержания тесто-стерона и эстрадиола. В остальных группах имела место досто-верная положительная связь между эстрадиолом и тестостероном. В группе с предменструальным синдромом теряется и достоверная корреляция тестостерона с прогестероном, в остальных группах она сохраняется. Полученные данные свидетельствуют о том, что при лечении коаксилом происходит усиление образования эстрогенов не из тестостерона, а из предшественника тестостерона - андростен-диона, в связи с чем и растет корреляционная связь между эстро-генами и прогестероном. Если бы усиление синтеза эстрогенов происходило бы за счет увеличения их превращения из тестосте-рона, то не терялась бы положительная корреляционная связь между тестостероном и эстрадиолом у больных с ВДК при предменстру-альном синдроме. Таким образом, коаксил менял пути синтеза эст-рогенов у больных ВДК различного генеза, но не влиял существенно на количественное содержание гормонов в сыворотке крови.

Все сказанное подчеркивает, что в становлении многих патологи-ческих процессов при изучаемых заболеваниях, включая и станов-ление ВДК, видимо, нельзя ориентироваться лишь на содержание того или иного гормона в сыворотке крови, так как их местное действие, в первую очередь в центральной нервной системе во многом определяется их локальным количеством, чувствитель-ностью и представленностью рецепторов к гормонам, в частности в разных отделах ЦНС и их взаиоотношениями как между собой, так и с другими биологически активными аминами, в частности, в цент-ральной нервной системе.

Видимо, изменение процессов регуляции деятельности органов и систем под влиянием процессов, происходящих в разных отделах центральной нервной системы, связанных с обменом и активностью нейротрансмиттеров, в частности и с обменом серотонина, играет не менее важную роль в становлении клинической картины ВДК, чем изменения самого гормонального профиля.

В связи со сказанным представляет особый интерес влияние ко-аксила на такие объективные показатели, как нарушение процессов реполяризации, показатели центральной гемодинамики. Сказанное особенно важно потому, что ЭКГ динамика вряд ли могла быть об-условлена плацебо эффектом при лечении коаксилом больных ВДК различного генеза.

Выраженное влияние терапии коаксилом на процессы реполя-ризации отмечалось во всех четырех группах. Нормализация или улучшение процессов реполяризации отмечены у 90,4% больных ВДК при КС с их исходным нарушением, у 75,0% при миоме матки, у 100% при предменструальном и 100,0% при посткастрационном синдромах. Менее выраженный процент улучшения реполяризации у больных миомой матки указывает на то, что эти изменения в данной группе имеют более стойкий характер и, видимо, в большей степени определяются гормональной регуляцией, чем при ВДК другого генеза. Препарат практически не оказывал действия на на-рушения проводимости.

Анализ показателей центральной гемодинамики выявил выра-женную тенденцию к снижению ОПСС при исходном гипокине-тическом типе гемодинамики у больных ВДК при предменстру-альном синдроме (р = 0,06) и при КС (р = 0,11), в остальных группах данная динамика не была столь выраженной.

Таким образом, терапия коаксилом приводила к динамике не только субъективных, но и объективных показателей у больных ВДК различного генеза.

Представляет интерес, что положительная динамика прослежена и в состоянии липидного обмена (таблица 8). Две недели лечения не

приводили к существенному изменению уровня ХС в крови. От-мечена лишь тенденция к его снижению у больных ВДК при миоме матки (р = 0,11). Аналогичная картина наблюдалась и при анализе содержания ТГ, тенденция к его снижению у больных ВДК при мио-ме матки была еще более выраженной (р = 0,07). В то же время у больных ВДК при миоме матки, предменструальном и посткастра-ционном синдромах отмечалось достоверное повышение ХС ЛПВП, повышение этого показателя в группе с КС было незначительным.

Сказанное, видимо, обусловлено тем, что у больных с патоло-гическим климаксом возможности активации синтеза ЛПВП сни-жены по сравнению с больными ВДК другого генеза. Однако данное

Таблица8

Показатели липидного обмена до и после двух недель приема коаксила у больных ВДК различного генеза (Mm).

Группа	Общий ХС (моль/л)				ХС ЛПВП (моль/л)				ТГ (моль/л)
	До лечения		После ечения		До лечения		После лечения		До лечения		После лечения
	N		N		N		N		N		N
КС	34	6.5 0.15	29	6.5 0.18	34	1.87 0.154	29	1.91 0.209	34	1.75 0.216	29	1.67 0.211
Миома матки	30	6.1 0.19	27	5.6 0.22	30	1.61 0.072	27	2.02 0.187	30	1.50 0.151	27	1.18 0.077
ПМС	32	5.5 0.22	24	5.7 0.25	32	1.48 0.069	24	1.74 0.090	32	1.42 0.129	24	1.21 0.124
Посткас-трацион-ный синдром	39	5.8 0.21	30	5.1 0.23	39	1.47 0.074	30	1.97 0.193	39	1.35 0.104	30	1.28 0.075

предположение требует дальнейших исследований. Таким образом, по полученным данным улучшение центральной регуляции функ-ции органов и систем, через влияние на обмен серотонина, приво-дило, по-видимому, к уменьшению стрессорных реакций организма и тем самым к увеличению синтеза антиатерогенной фракции - ли-попротеидов высокой плотности в крови при ВДК на фоне миомы матки, предменструального и посткастрационного синдромов.

Лечение коаксилом не приводило к существенному изменению биллирубина и КФК в крови, а также не влияло на показатели элек-тролитного и водно-солевого обмена у больных ВДК при всех изу-чаемых заболеваниях (таблица 9).

По полученным данным, высокая терапевтическая активность коак-сила при ВДК обусловлена не столько его влиянием на гормональ-ный профиль, хотя в процессе лечения наблюдалось повышение превращения прогестерона в эстрадиол, сколько основными меха-ниазмами действия препарата на ЦНС. Как уже указывалось, коак-сил является стимулятором обратного захвата нейронами серотони-

Таблица 9

Среднее содержание калия, кальция, магния, натрия и хлора в сыворотке крови у больных ВДК различного генеза до и после 14 дней лечения коак-силом (Mm)

Пока-

затель

(Ммоль/л)

Патологический

Климакс

Миома матки

Предменструа-

ьный синдром

Посткастрацио-нный синдром

До

(n=33)

После

(n=29)

До

(n- 30)

После

(n=27)

До

(n=32)

После

(n=24)

До

(n=39)

После

(n=30)

К+

4.65

0.0788

4.77

0.1074

4.55

0.0999

4.32

0.0828

4.75

0.0902

4.55

0.0665

5.03

0.0765

4.86

0.0806

Са++

2.43

0.0201

2.41

0.0324

2.37

0.0167

2.38

0.0245

2.33

0.0792

2.33

0.0921

2.43

0.0192

2.41

0.0987

Мg++

0.83

0.0128

0.82

0.0140

0.78

0.0149

0.68

0.0561

0.81

0.0112

0.83

0.0132

0.82

0.0998

0.83

0.0102

Na+

140.5

2.089

140.3

2.248

137.3

2.042

135.6

3.140

140.9

2.198

142.5

2.250

144.1

0.770

143.3

1.139

Cl -

104.5

1.610

104.7

1.681

101.4

1.454

101.8

2.320

105.7

1.761

105.6

1.694

108.7

0.759

108.2

1.059

на, за чем следует улучшение состояния центральной нервной сис-темы, и в частности процессов нейрональной пластичности. Ска-занное подчеркивает важность изменений серотонинового обмена в ЦНС при становлении ВДК различного генеза. Видимо, нарушение в функции ЦНС является одной из важнейших составляющих пато-генеза ВДК, на это же указывает и достаточно высокая эффек-тивность транквилизаторов в лечении данного синдрома. Однако те-рапия транквилизаторами, как уже указывалось ранее, имеет не-достатки, которые не позволяют проводить этот вид терапии в тече-ние длительного времени. С другой стороны, представляет интерес, имеется ли столь же выраженный эффект при лечении ВДК другими антидепрессантами (с иным влиянием на обмен серотонина или ан-тидепрессантов, не влияющих на серотониновый обмен). Сказанное требует дальнейших исследований.

Согласно литературным данным, не менее важной, составляющей формирования ВДК является дисгормональное звено, на что указы-вает высокая эффективность у многих больных заместительной гормональной терапии.

Однако следует рассматривать возможность взаимовлияния ука-занных двух составляющих в генезе возникающих при ВДК расст-ройств. В работе В.И. Кулакова и соавт. (2001) указывалось на наи-лучшие результаты от совместного применения у больных КС заместительной гормональной терапии и четырециклического анти-депрессанта леривона, по сравнению с только заместительной гор-мональной терапией и только терапией антидепрессантами при ле-чении больных с КС. Данная работа доказывает, что терапия анти-депрессантами не исключает возможности проведения данной кате-гории больных сочетанной терапии коаксилом и половыми гормо-нами. Однако лечение коаксилом позволит врачам разных специаль-ностей (терапевтам, кардиологам) повысить эффективность лечения больных ВДК различного генеза, не прибегая к определению гормо-нального профиля у данных больных, и, с другой стороны, не иск-лючает взаимодействия с гинекологими-эндокринологами, особенно в тех случаях, когда требуется непосредственная коррекция гормо-нального профиля и с целью повышения эффективности лечения коаксилом.

ВЫВОДЫ

1. У больных кардиомиопатией при климактерическом синдроме, миоме матки, синдроме предменструального напряжения и посткас-трационном синдроме наиболее частыми клиническими симпто-мами являются: кардиалгия (от 71,4 до 88,9%), ощущение сердце-биения (от 57,0 до 93,3%), наиболее часто при миоме матки, одыш-ка (от 34,8% до 55,8%). Среди клинических проявлений основного заболевания наиболее часто имеют место чувство немотивирован-ной тревоги и психо-эмоциональные нарушения. У больных кардио-миопатией при миоме матки они встречаются реже (26,7% и 40% соответственно), чем при кардиомиопатии другого генеза (42,3-50,0% и 50,0-64,3% соответственно).

2. У больных ВДК различного генеза имеет место высокий про-цент отклонения от нормы содержания эстрадиола (от 50,0 до71,4%) чаще в сторону снижения. По данным корреляционного анализа у больных ВДК преобладает синтез из прогестерона тестостерона, а не эстрадиола, и только у больных ВДК с посткастрационным син-дромом синтез эстрадиола напрямую связан с количеством прогес-терона. У больных ВДК при миоме матки и предменструальном синдроме отмечается достоверно более частое повышение содер-жания ЛГ, ФСГ и пролактина по сравнению с нормой, чем у боль-ных ВДК при климактерическом и посткастрационном синдромах. Уровень ЛГ, ФСГ и пролактина не играет существенной роли в становлении ВДК, однако, не исключается их роль в возникновении других проявлений миомы матки и предменструального синдрома.

3. Нарушение процессов реполяризации не коронарогенного про-исхождения по данным ЭКГ исследований имеет место у 35,7-40,4% больных ВДК различного генеза. Нарушения ритма сердца, особен-но суправентрикулярная (70,8-92,3%) и желудочковая экстрасисто-лия (64,7-97,5%) наиболее часто встречается у больных ВДК при миоме матки и несколько реже при предменструальном синдроме. Только проведение ЭКГ исследования в 12 отведениях, пробы с фи-зической нагрузкой и холтеровского суточного мониторирования позволяет наиболее полно оценить состояние электрофизиологи-ческих процессов в миокарде, а, следовательно, не позволяет ис-ключить ни один из перечисленных методов из комплексного обследования больных ВДК.

4. У больных ВДК толерантность к физической нагрузке сниже-на, в меньшей степени при миоме матки. Восстановительный пери-од после нагрузки при ВДК любого генеза удлинен. У больных ВДК при посткастрационном синдроме компенсаторные процессы в большей степени срабатывают в состоянии покоя и проявляют свою несостоятельность при необходимости преодолевать физические нагрузки.

5. У больных ВДК наиболее часто встречается гипокинетический тип центральной гемодинамики, чаще при миоме матки (84,6%) и КС (76,2), и несколько реже при предменструальном и посткастра-ционном синдромах (66,7% и 53,8% соответственно). Объемные по-казатели сердца у больных ВДК любого генеза снижены, при миоме матки в меньшей степени. Нарушений систолической функции у больных ВДК не отмечается. Диастолическая дисфункция у боль-ных ВДК при КС, миоме матки и посткастрационном синдроме име-ет место у 41,0% - 54,5%, и у 20,0% при предменструальном син-дроме.

6. У больных ВДК различного генеза не наблюдается признаков нарушений водно-солевого и минерального обмена в крови и они не имеют существенного значения в становлении ВДК.

7. Клинические проявления кардиального синдрома у больных ВДК при миоме матки возникают за несколько лет (2-3 года) до установки диагноза миомы матки. Постоянные проявления карди-ального синдрома у женщин детородного возраста с сохранным менструальным циклом следует рассматривать как предиктор возникновения миомы матки.

8. Лечение коаксилом при ВДК различного генеза не приводит к существенному изменению содержания гормонов в сыворотке кро-ви, однако, изменяет пути синтеза эстрогенов: усиливает образо-вание эстрадиола из прогестерона. На фоне лечения препаратом у больных ВДК при миоме матки, предменструальном и посткаст-рационном синдромах происходит увеличение антиатерогенной фракции липопротеидов, уровень ХС ЛПВП достоверно повыша-ется. У больных ВДК при климактерическом синдроме этот эффект отсутствует.

9. Коаксил в дозе 12,5 мг 2 раза в день не менее двух недель яв-ляется эффективным средством патогенетического лечения боль-ных ВДК различного генеза. Препарат устраняет или уменьшает вы-раженность проявлений кардиального синдрома: кардиалгию, ощу-щения сердцебиения и одышки. Коаксил эффективно устраняет симптомы заболеваний, при которых возникает ВДК: приливы жа-ра, вегетативные кризы, чувство тревоги, страха, психо-эмоцио-нальные нарушения. Он приводит к улучшению процессов репо-ляризации миокарда у больных ВДК различного генеза, в меньшей степени у больных ВДК с миомой матки. В процессе лечения ко-аксилом у больных ВДК с исходным гипокинетическим типом кро-вообращения при климактерическом и предменструальном синд-ромах имеет место тенденция к снижению ОПСС.

10. В становлении ВДК различного генеза, наряду с дисгормо-нальным звеном, ведущее значение имеет функциональное сос-тояние разных отделов центральной нервной системы, в частности, обмена серотонина и процессов нейрональной пластичности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Коаксил, как средство патогенетического действия, улучшаю-щее регуляторные механизмы центральной нервной системы, сле-дует назначать больным ВДК любого генеза. Препарат в дозе 12,5 мг 2 раза в сутки нужно применять не менее двух недель, при необ-ходимости дозу можно уменьшить, а длительность приема может быть продлена до достижения и стабилизации максимального кли-нического эффекта (от одного месяца до года).

2. Постоянные, не связанные с менструальным циклом, симпто-мы кардиального синдрома у больных ВДК детородного возраста с сохранным менструальным циклом следует расценивать как пре-дикторы миомы матки, в связи с чем всем таким больным необ-ходимо проводить гинекологическое обследование, в частности, ультразвуковое исследование матки, для выявления миомы на наи-более ранних сроках, и проводить профилактические мероприятия, направленные на предотвращение ее развития.

3. При наличии выраженных изменений в гормональном профиле у больных ВДК, с частыми нарушениями ритма, при выраженной тахикардии и других особенностях течения ВДК различного генеза возможно комбинированное применение коаксила с половыми гор-монами (в частности с эстрогенами), антиаритмическими и другими лекарственными средствами.

4. Больным ВДК различного генеза, учитывая превалирование у них гипокинетического типа гемодинамики, следует рекомендовать регулярные мероприятия, направленные на активацию деятельности сердечно-сосудистой системы, а больным с предменструальным синдромом возможно и медикаментозные средства, направленные на уменьшение тонуса гладкой мускулатуры артериол.

5. Учитывая, что ВДК любого генеза является фактором риска атеросклероза, всем больным ВДК необходимо держать под конт-ролем состояние липидного обмена (уровень общегоХС, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП и ТГ), всем им следует проводить немедикаментозную терапию, для поддержания целевого уровня ХС ЛПНП 3 ммоль /л, а вопрос о необходимости медикаментозной антигиперлипидеми-ческой терапии должен решаться индивидуально в зависимости от наличия дополнительных факторов риска в соответствии с обще-принятыми рекомендациями.

6. Для оценки электрофизиологических процессов в миокарде и нарушений ритма при постановке диагноза ВДК больным помимо ЭКГ исследования с функциональными фармакологическими про-бами следует обязательно проводить холтеровское суточное монито-рирование ЭКГ и велоэргометрию.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Замотаев И.П., Мкртчян В.Р., Венедиктова М.Г. Мебикар при климактерической миокардиодистрофии // Советская медицина. - 1987. - № 8. Ц С. 57-60.

2. Рахилина Л.И., Мкртчян В.Р., Шагонянова Г.С. Применение комплекса электрокардиографических функциональных проб раз-личной направленности в дифференциальной диагностике кли-мактерической миокардиодистрофии и ишемической болезни серд-ца // В сб.: Современные проблемы диагностики и лечения в транс-портной медицине. - М., 1989 г. - С.65-67.

3. Мкртчян В.Р., Орлов В.А., Ершов А.А., Ионова И.Н. Коаксил в лечении больных вегетативно-дисгормональной миокардиодистро-фией на фоне патологического климакса // Тез. докл. Российского национального конгресса кардиологов л От исследований к клини-ческой практике.- Санкт-Петербург, 2002. - С. 273.

4. Мкртчян В.Р. Эстрадиол при вегетативно-дисгормональной мио-кардиодистрофии // Вестник новых медицинских технологий. - 2005. - т. 12. - № 3-4. - С. 147-148.

5. Мкртчян В.Р. Клинико-анамнестические особенности вегетатив-но-дисгормональной миокардиодистрофии различного генеза // В те-матич. сб.: Успехи теоретической и клинической медицины Ма-териалы научных исследований Российской медицинской академии последипломного образования. - М., 2005 г. - С. 203-206.

6. Мкртчян В.Р. Сравнительная характеристика гормонального про-филя при вегетативно-дисгормональной миокардиодистрофии раз-личного генеза // Российский кардиологический журнал. - 2005.- №6. - С. 29-34.

7. Мкртчян В.Р. Особенности электрофизиологических показате-лей при вегетативно-дисгормональной кардиопатии различного ге-неза // Научно-практический журнал Кардиология СНГ. - 2006. - т . У. Ц № 1. - С. 181-182.

8. Мкртчян В.Р. Особенности изменений электрофизиологических показателей по данным суточного ЭКГ, велоэргометрии при веге-тативно-дисгормональной кардиопатии различного генеза // Рос-сийский кардиологический журнал. - 2006. - № 4. - С. 24-30.

9. Мкртчян В.Р. Влияние коаксила на показатели центральнки

Профессиональное выполнение курсовых, дипломных, контрольных работ, рефератов, эссе, диссертаций и других видов учебных и научных работ

Blog