Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
Гуляева Елена Николаевна
ВОЗМОЖНОСТИ КОРРЕКЦИИ УРОВНЯ ЛИПИДОВ И ЖЕСТКОСТИ СОСУДОВ У ПАЦИЕНТОВ ВЫСОКОГО КОРОНАРНОГО РИСКА
В УСЛОВИЯХ МНОГОПРОФИЛЬНОЙ ПОЛИКЛИНИКИ
14.01.04 Ц внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
МОСКВА - 2012
Работа выполнена на кафедре семейной медицины с курсом клинической лабораторной диагностики ФГБУ Учебно-научный медицинский центр
Управления делами Президента Российской Федерации
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор Чорбинская Светлана Алексеевна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор, научный руководитель
ФГБУ Поликлиника №3 УД Президента РФ Ивлева Алла Яковлевна
доктор медицинских наук,
профессор, заведующий кафедрой
поликлинической терапии
ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Барт Борис Яковлевич
Ведущая организация: ФГБУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздравсоцразвития РФ.
Защита диссертации состоится л___ _______2012 г. в ___ часов на заседании Диссертационного Совета (Д.121.001.01) при ФГБУ Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента Российской Федерации по адресу: 103875, г. Москва, Воздвиженка, 6.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента Российской Федерации по адресу: 121359, Москва, ул. Маршала Тимошенко,21.
Автореферат разослан л марта 2012 года.
Ученый секретарь диссертационного совета | ||
доктор медицинских наук, профессор | Ардатская М.Д. |
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ | артериальная гипертония |
АД | артериальное давление |
АЛТ | аланиновая трансфераза |
АР | артериальная ригидность |
АСТ | аспаргиновая трансфераза |
ВГН | верхняя граница нормы |
ВНОК | всероссийское научное общество кардиологов |
ЖКТ | желудочно-кишечный тракт |
ИБС | ишемическая болезнь сердца |
ИМ | инфаркт миокарда |
ИМТ | индекс массы тела |
КФК | креатинфосфокиназа |
ПВП | ипопротеиды высокой плотности |
ПНП | ипопротеиды низкой плотности |
МС | метаболический синдром |
ОХС | общий холестерин |
НРС | нарушения ритма сердца |
-3 ПНЖК | омега -3 полиненасыщенные жирные кислоты |
СД | сахарный диабет |
ССЗ | сердечно-сосудистые заболевания |
ССО | сердечно-сосудистые осложнения |
ССР | сердечно-сосудистый риск |
ССС | сердечно-сосудистая система |
ТГ | триглицериды |
ФК | функциональный класс |
ФР | факторы риска |
DVP | Digital Volume Pulse - цифровая пульсовая волна |
PWV | Pulse Wave Velocity - скорость пульсовой волны |
RI | Reflection Index - индекс отражения |
SI | Stiffness Index - индекс ригидности |
Введение
Актуальность темы
Заболевания сердечно-сосудистой системы (ССС), вызванные атеросклерозом и тромбозом, являются основной причиной преждевременной смерти. Среди сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в Российской Федерации ведущее место занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС) (51%) и мозговой инсульт (27%) (Аронов Д.М. 2001). В настоящее время дислипидемия является одним из наиболее изученных факторов риска (ФР) атеросклероза. Мета-анализ результатов 26 рандомизированных клинических исследований, проведенный Объединенной группой исследователей лечения гиперхолестеринемий, указывает на наличие 10% снижения смертности от всех причин и 22% снижения смертности от ССЗ на каждый 1,0 ммоль/л снижения уровня липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) (Cholesterol Treatment Trailist Collaboration, 2010).
Среди разных групп медикаментозных средств, обладающих гиполипидемическим действием, ингибиторы ГМГ КоА-редуктазы (статины) оказались самыми эффективными препаратами, стабильно снижающими уровень липидов крови. По данным европейского исследования EUROASPIRE, в Европе достижение целевых уровней ЛПНП остается пока на уровне 40%. Одна из основных проблем по улучшению терапии статинами как в Западной, так и в Восточной Европе заключается в низкой приверженности больных к лечению. В Российской Федерации ситуация с применением статинов остается далекой от оптимальной.
Постоянно апредпринимаютсяа активные действия, направленные на повышение эффективности гиполипидемической терапии с использованием статинов, как оригинальных препаратов, так и генериков. Так же в последние годы активно изучается влияние омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (-3 ПНЖК) на развитие и прогрессирование атеросклеротического процесса.
Ведется поиск и изучение так называемых новых ФР ССЗ (дисфункция эндотелия, гомоцистеин, высокочувствительный С- реактивный белок и другие), а повышение жесткости сосудистой стенки сегодня рассматривается как важный этап развития атеросклеротического процесса и самостоятельный объект медикаментозной коррекции. Достоверно известно, что скорость пульсовой волны - Pulse Wave Velocity (PWV) прямо коррелирует с уровнем смертности от любых причин, в том числе и от ССЗ (Blacher J., 1999).
Артериальная ригидность (АР) - новый, активно изучаемый в настоящее время показатель морфологического и функционального состояния сосудистой стенки магистральных артерий, являющийся независимым маркером сердечно-сосудистого риска (ССР). Определение АР может быть использовано не только в качестве скринингового метода риска развития ССЗ, но и в качестве метода объективизации клинической эффективности медикаментозной терапии при дислипидемии, так как согласно данным ряда исследований, сосудистые эффекты статинов не коррелируют с гиполипидемическим эффектом препаратов и детерминированы нелипидными (плейотропными) механизмами (Bonetti P.O. et al.2003).
Таким образом, изучение влияния современных гиполипидемических препаратов (в том числе генерических форм статинов и препаратов -3 ПНЖК) на модифицируемые факторы риска ССЗ (дислипидемию и АР) с использованием новых методов диагностики может помочь в определении клинической ценности препаратов.
Цель работы
Изучить возможности коррекции дислипидемии препаратами различных фармакологических классов у пациентов высокого коронарного риска с объективизацией их клинической эффективности по динамике сосудистой жесткости.
Задачиа исследования
- Оценить степени коронарного риска среди пациентов с дислипидемией на амбулаторном этапе.
- Провести анализ особенностей нарушения липидного обмена среди пациентов с высоким коронарным риском.
- Изучить эффективность, безопасностьа и переносимость генерических статинов и препарата -3 ПНЖК у больных с высоким коронарным риском.
- Сравнить эффективность и безопасность краткосрочного и длительного назначения генерических статиновауапациентов, имеющих высокий коронарный риск.
- Оценить влияние генерического аторвастатина и препарата -3 ПНЖК на жесткость сосудистой стенки у пациентов с дислипидемией, относящихся к категории высокого коронарного риска.
Научная новизнааработы
Выполнена комплексная стратификация контингента поликлиники, имеющего дислипидемию по категориям риска 10- летней смерти от ССЗ, и определена частота встречаемости пациентов различных категорий риска. Установлено доминирование пациентов с высоким коронарным риском и дислипидемий II b типа.
Изучена гиполипидемическая эффективность, переносимость и безопасность краткосрочной и длительной гиполипидемической терапии генерическими статинами: ловастатином, симвастатином аторвастатином, а также курсовой (8-ми недельной) терапии препаратом -3 ПНЖК (витрум кардио омега-3) у пациентов с высоким коронарным риском и дислипидемией II b типа.
Установлена недостаточная эффективность стартовых доз генерических статинов по достижению целевого уровня ЛПНП у пациентов с дислипидемией II b типа, при этом, титрование дозы статинов (липтонорм) повышает эффективность гиполипидемической терапии.
Выявлено, что 8-ми недельная терапия генерическим аторвастатином (липтонорм) и препаратом -3 ПНЖК (витрум кардио омега-3) снижает показатели сосудистой жесткости у пациентов с дислипидемией, относящихся к категории высокого коронарного риска.
Практическая значимость работы
Доказана целесообразность выполнения измерения жесткости сосудов у пациентов с дислипидемией, относящихся к категории высокого коронарного риска с целью оценки АР, являющейся независимым ФР развития и прогрессирования ССЗ.
Обоснована необходимость влияния на модифицируемые ФР ССЗ, (дислипидемия и жесткость сосудов) и показана возможность проведения контролируемой терапии дислипидемии различными классами гиполипидемических препаратов.
Основные положения, выносимые на защиту
- Среди контингента поликлиники, имеющего дислипидемию, доминируют лица, которые относятся к категории высокого коронарного риска.
- У пациентов с высоким коронарным риском имеется гетерогенность нарушений липидного обмена с преобладанием дислипидемии II b типа.
- Генерические статины и препарат -3 ПНЖК в ходе проведения 8-ми недельной терапии у пациентов с высоким коронарным риском оказывают липиднормализующий эффект, хорошо переносятся больными и безопасны в применении. Однако стартовые дозы генерических статинов у большинства пациентов недостаточны для достижения целевых уровней ЛПНП у данной категории больных.
- Генерический аторвастатин и препарат -3 ПНЖК снижают индекс сосудистой жесткости, являющийся показателем АР у пациентов с дислипидемией, относящихся к категории высокого коронарного риска.
Апробация диссертации состоялась 10 декабря 2010 на совместном заседании кафедры семейной медицины ФГБУ Учебно-научный медицинский центр УД Президента РФ и врачей ГУЗ ГКБ № 51 Департамента здравоохранения г. Москвы.
Внедрение результатов в практику
Результаты исследования внедрены в практику работы кардиоревматологического отделения ФГБУ Поликлиника №1 УД Президента РФ и научно-практическую деятельность кафедры семейной медицины с курсом клиническая лабораторная диагностика ФГБУ УНМЦ УД Президента РФ.
Публикации
По теме диссертации опубликованы 4 научных работы, в том числе 3 в центральной печати. Основные положения доложены на юбилейной X международной научно-практической конференции Пожилой больной. Качество жизни, Москва, (2005), на научно-практической конференция в ФГУ Клиническая больница №3 УД Президента РФ, Москва (2006) и на итоговой научно-практической конференции ФГУ Поликлиника№1 УД Президента РФ, Москва (2008).
Объем и структура работы
Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации изложен на 105 страницах, содержит 16 таблиц, 8 диаграмм, 2 схемы и 2 рисунка. Библиографический указатель включает 46 отечественных и 161 зарубежный источник информации.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследование включены 680 пациентов, имеющих дислипидемию, из которых 505 чел. - мужчины (74,3%) и 175 чел. - женщины (25,7%), проходившие обследование и лечение в кардиологическом и терапевтических отделениях ФГУ Поликлиника №1 УД Президента РФ с марта 2002 по июнь 2010.
Для диагностики дислипидемии использовались критерии, рекомендованные Всероссийским научным обществом кардиологов (ВНОК, 2004): ОХС > 5 ммоль/л, ЛПНП > 3,0 ммоль/л, липотротеиды высокой плотности (ЛПВП) < 1,0 ммоль/л (мужчины) и < 1,2 ммоль/л (женщины), триглицериды (ТГ) > 1,7 моль/л. Целевыми уровнями липидов для пациентов с ИБС и ее эквивалентами являлись: ОХС < 4,5 ммоль/л, ЛПНП < 2,5 ммоль/л.
Наибольшее число пациентов относилось к возрастной категории 45-59 лет, составляя 55% от общего числа наблюдаемых. Сбор анамнеза и результаты лабораторно-инструментальных методов обследования позволили выявить наличие артериальной гипертензии (АГ) у 96,2% пациентов, ИБС - у 83,7%, сахарного диабета (СД) 2 типа - у 38,8%, нарушения толерантности к глюкозе (НТГ) - у 5,7%. Повышенная масса тела регистрировалась у 77,8% наблюдаемых, ожирение - у 6,2%. Перенесенные инфаркты миокарда (ИМ) констатированы у 11,8% пациентов, острые нарушения мозгового кровообращения/транзиторные ишемические атаки (ОНМК/ТИА) - у 7,1%, нарушения ритма сердца (НРС) - у 27,4%, реконструктивные вмешательства на сосудах - у 4% пациентов. О наличии отягощенной наследственности по ССЗ и курении сообщили 85,4% и 16,5% пациентов соответственно.
Пациенты были стратифицированы по категориям риска 10-летней смерти от ССЗ в соответствии с рекомендациями ВНОК, 2007 (схема 1).
К категории высокого риска отнесены абольные с любыми клиническими проявлениями ИБС, периферического атеросклероза и атеросклероза мозговых артерий, аневризмой брюшного отдела аорты (указанная категория пациентов далее будет именоваться как пациенты высокого коронарного риска).
Схема 1
Схема исследования
К категории умеренного риска отнесены лица, у которых отсутствовали клинические проявления ССЗ, но существовал риск развития атеросклероза сосудов вследствие имеющихся нескольких ФР, при оценке которых по шкале SCORE 10-летний риск фатального исхода заболевания был ≥ 5%, либо выраженного повышения одного из ФР, например ОХС≥ 8,0ммоль/л или ЛПНП ≥ 6ммоль/л, или АД ≥ 180/110 мм.рт.ст., а также больные СД 1-2 типов, в особенности с микроальбуминурией.
К категории низкого риска отнесены лица с отягощенным семейным анамнезом (начало ИБС или любого другого сосудистого заболевания у ближайших родственников больного по мужской линии ранее 55 лет, по женской - ранее 65 лет).
Степень абсолютного ССР у практически здоровых лиц определяли по европейской шкале SCORE, 2003.
Определение фенотипа дислипидемий проводилось в соответствии с принятой всемирной организацией здравоохранения классификацией (ВОЗ), 1970 г.
Из общего числа пациентов с высоким коронарным риском и дислипидемией II b типа сформированы 4 группы (в зависимости от получаемого препарата), общее количество в которых составило 146 человек.
В нашем исследовании дозы гиполипидемических препаратов были стартовыми.
I группа - (n=40) генерический ловастатин (медостатин) 20 мг.
II группа - (n=38) генерический симвастатин (симгал) 20 мг.
III группа - (n=33) генерический аторвастатин (липтонорм) 10 мг, при не достижении целевого уровня ЛПНП, после контроля показателей биохимического анализа крови и жесткости сосудов на 8-ой неделе - проводилось титрование дозы до 20 мг в сутки;
IV группа - (n=35) препарат -3 ПНЖК (витрум кардио омега-3) 1000мг.
У пациентов I и II групп изучены результаты терапии статинами - генриками без коррекции дозы в течение 24 недель (ретроспективный анализ). В III и IV группах осуществлялось проспективное наблюдение с коррекцией дозы статина.
Критерии включения в исследование - дислипидемия II b типа, наличие ИБС.
Критерии исключения - повышение аспарагиновой трансферазы (АСТ) или аланиновой трансферазы (АЛТ) выше 3-х верхних границ нормы (ВГН), увеличение креатинфосфокиназы (КФК) более 5-ти ВГН, наличие онкозаболеваний, беременность, непереносимость рыбьего жира у пациентов, входящих в группу, получавших терапию -3 ПНЖК.
Продолжительность терапии варьировала от 8 недель (краткосрочная терапия) до 24 недель (длительная терапия).
В качестве основных критериев эффективности терапии использовались клинико-биохимические показатели и значение индекса жесткости сосудистой стенки в динамике.
Гиполипидемическая эффективность терапии среди пациентов всех групп оценивалась в зависимости от уровня снижения ЛПНП (суррогатные контрольные точки на 8-ой и 24-ой неделях): достижение целевого уровня ЛПНП <2,5 ммоль/л) или его снижение превышает более 10% от исходного показателя (частичная эффективность терапии). Помимо этого, у пациентов III (липтонорм) и IV (витрум кардио омега-3) групп проводилось измерение индекса сосудистой жесткости исходно (перед началом терапии) и на 8-ой неделе исследования.
Все пациенты получали рекомендации по ведению здорового образа жизни. Приверженность к лечению определяли путем тщательного опроса пациента.
В период наблюдения за показателями артериальной жесткости уровень АД и функциональный класс (ФК) стенокардии оставались стабильными, а гипотензивная и антиангинальная терапия не претерпевала изменений, что позволяет исключить влияние этих факторов на параметры сосудистой ригидности.
У всех пациентов анализировались анамнестические данные, выяснялось наличие основных ФР ССЗ, проводилось стандартное общеклиническое обследование с оценкой антропометрических параметров (масса тела, рост, индекс массы тела (ИМТ)). АД измеряли аускультативным методом по Короткову. ИМТ рассчитывался по формуле Кетле как отношение массы тела (в килограммах) к квадрату роста (в метрах). ИМТ< 25 кг/м2 считали показателем нормальной массы тела, а ИМТ >30 кг/м2 - ожирением, промежуточные значения рассматривали как показатели избыточной массы тела (классификация ВОЗ, 1997).
абораторные методы включали клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови.
В сыворотке крови, взятой из локтевой вены после 12 - часового перерыва в приеме пищи, определяли уровни ОХС, ТГ и ЛПВП (в моль/л) энзиматическим методом с использованием автоанализаторов HICOM-60и диагностических наборов Thermo Clinical LabSystems фирмы Kone (Финляндия). Кроме этого определялись уровни АСТ, АЛТ, КФК, гаммаглутамилтранспептидазы, глюкозы, мочевой кислоты.
Содержание ЛПНП рассчитывалось по формуле W.T. Friedwald: ЛПНП (ммоль/л) = ОХС - (ЛПВП - ТГ/2,2) (достоверен при уровне ТГ не более 4,6 ммоль/л). При более высокой концентрации ТГ ЛПНП определяется методом препаративного ультрацентрифугирования.
Электрокардиографическое исследование проводилось в покое на аппаратах фирмы Heligie (Англия), модели ЕК 56 и 41 в 12 стандартных отведениях с анализом ритма сердца, нарушений проводимости, локализации ишемических изменений миокарда. Для верификации диагноза ИБС проводилось эхокардиографические исследование (на ультразвуковом аппарате B&K Medical 3535), нагрузочные тесты, суточное мониторирование АД и ЭКГ (Intertrack ,SCHILLER).
Показатели артериальной ригидности определяли фотоплетизмографически с помощью прибора Pulse Trace PCA 2 (Micro Medical, Великобритания) в соответствии с протоколами теста, рекомендованными фирмой производителем с параллельным измерением уровня артериального давления на противоположной руке тонометром Omron 705 IT (Omron healthcare, Великобритания).
Для характеристики распространения пульсовой волны используется специальный показатель - индекс жесткости (Stiffness Index - SI), который рассчитывается как отношение роста обследуемого L, (в метрах) ко времени (Т) отражения цифровой пульсовой волны (Digital Volume Pulse - DVP) - T DVP (в секундах).
SI = L / T DVP м/с
За референсные значения были принят показатель, рассчитанный для популяции Великобритании (относящейся по рекомендациям ВОЗ к странам с высоким коронарным риском).
Характеристика препаратов:
- Ловастатин - медостатин, Medochemie ltd, Кипр.
- Симвастатин - симгал, GALENA a.s., Чешская республика.
- Аторвастатин - липтонорм, ОАО "Фармстандарт - Лексредства" .
- -3 ПНЖК - витрум кардио омега-3, Unipharm, США. В состав входят: эйкозапентаеновая кислота - 300 мг; докозагексаеновая кислота - 200 мг; альфа- токоферол - 2 мг.
Статистическая обработка данных:
Статистическая обработка результатов исследования проведена с помощью пакета статистического анализа SPSS ver. 6.0. for Windows и Excel 2003. Построение диаграмм осуществлено в Excel 2003.
При обработке данных использовались общепринятые методы параметрической и непараметрической статистики.
Доверительная вероятность p<0,05 считалась статистически значимой.
Результаты исследования
Стратификация пациентов по категориям риска 10-летней смерти от ССЗ
Из общего числа пациентов с дислипидемией (n=680) - 569 человек (83,7%) составили лица, относящиеся к категории высокого коронарного риска. Умеренный риск имели - 85 пациентов (12,5%), низкий риск - 26 (3,8%).
Среди пациентов с высоким коронарным риском мужчины составили 410 человек (72,1%), женщины - 159 (27,9%). Большая часть пациентов (78,7%) относились к категориям среднего (45-59 лет) и пожилого (60-74 лет) возрастов. Среди мужчин доминировали лица среднего возраста - 58%, доля мужчин пожилого возраста составила 20,5%. Среди женщин распределение в вышеуказанных возрастных группах было примерно равным: 38,4% и 40,9% соответственно (таблица 1).
Таблица 1.
Распределение пациентов с высоким коронарным риском с учетом пола и возраста (n=569)
| пол возраст | всего | мужчины n=410 | женщины n=159 | |||
абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
30-44 | 82 | 14,4 | 76 | 18,5 | 6 | 3,8 |
45-59 | 299 | 52,5 | 238 | 58 | 61 | 38,4 |
60-74 | 149 | 26,2 | 84 | 20,5 | 65 | 40,9 |
75-89 | 39 | 6,9 | 12 | 2,9 | 27 | 17 |
ВСЕГО | 569 | 100 | 410 | 100 | 159 | 100 |
Средний возраст мужчин, отнесенных к категории высокого коронарного риска, на момент включения в исследование составлял 66,28,2 года, женщин - 62,412,4 года.
Все 569 пациентов, отнесенные к категории высокого коронарного риска, имели ИБС различных функциональных классов. Из них наиболее часто диагностировались II ФК- 67% и III ФК - 29,5%.
АГ зарегистрирована у 99,8%, достигая 100% среди женщин. Наиболее часто встречалась АГ 2 ст. - у 50,8% пациентов и АГ 1 ст. - у 38,7%. Среди наблюдаемых пациентов наличие НРС зарегистрировано у 32,7%; перенесли ИМ 14,1% и ОНМК/ТИА - 8,1%; у 4,7% - проведены реконструктивные вмешательства на сосудах. У женщин достоверно чаще, чем у мужчин регистрировались НРС (63,5% и 21% соответственно), а у мужчин - ОИМ (15,4% против 10,7%) (p<0,05) (таблица 2).
Таблица 2.
Общая характеристика пациентов с дислипидемией и высоким коронарным риском (n = 569)
пол показатель | всего | мужчины n =410 | женщины n = 159 | |||
абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
569 | 100 | 410 | 100 | 159 | 100 | |
АГ | 568 | 99,8 | 409 | 99,8 | 159 | 100 |
ОИМ | 80 | 14,1 | 63 | 15,4* | 17 | 10,7 |
реконстр.сосуд. вм-ва | 27 | 4,7 | 25 | 6,1 | 2 | 1,3 |
ОНМК/ТИА | 46 | 8,1 | 38 | 9,3 | 8 | 5 |
НРС | 186 | 32,7 | 86 | 21 | 101 | 63,5* |
отягощ. насл. по ССЗ | 514 | 90,3 | 394 | 96,1 | 120 | 75,5 |
избыточная масса тела | 522 | 91,7 | 366 | 89,3 | 156 | 98,1 |
ожирение | 12 | 2,1 | 3 | 0,7 | 9 | 3,8 |
курение | 89 | 15,6 | 73* | 17,8 | 16 | 10,1 |
СД 2 типа | 244 | 42,9 | 163 | 39,8 | 81 | 50,9* |
НТГ | 32 | 5,6 | 17 | 4,1 | 15 | 9,4 |
Примечание: *p<0,05
Помимо АГ среди ФР ССЗ у пациентов с высоким коронарным риском (n=569) наиболее часто регистрировались наличие избыточной массы тела - 91,7%, отягощенная наследственность по ССЗ - 90,3% и нарушения углеводного обмена (СД и НТГ) - 48,5% пациентов. Указанные ФР доминировали как среди мужчин, так и среди женщин (таблица 2). Однако частота встречаемости СД у женщин была достоверно выше, чем у мужчин (50,9% и 39,8% соответственно), при этом мужчины чаще чем женщины сообщали о курении (17,8% и 10,1%) (p<0,05) (таблица 2).
Среди сопутствующих заболеваний у пациентов с высоким коронарным риском преобладали заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): хронический холецистит (23,9%), хронический гастрит (22,5%), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (21,3%), желчно-каменная болезнь (16,5%). Бронхолегочные заболевания наблюдались у 9,1% пациентов (хронический бронхит - 7,9%, бронхиальная астма - 1,2%).
Таким образом, среди пациентов с наличием дислипидемии доминируют лица, относящиеся к категории высокого коронарного риска - 83,7% пациентов, большую часть из них составляют лица среднего и пожилого возрастов (78,7%).
Особенности нарушения липидного обмена у пациентов высокого коронарного риска.
Среди всех наблюдаемых пациентов с высоким коронарным риском (n=569) из пяти выделенных фенотипов дислипидемий превалировала дислипидемия II типа - 67,1% (382 чел.), являющаяся атерогенной. Из них II b - у 40,6% (231 чел.), II a - у 26,5% (151 чел.). Далее в порядке убывания следуют дислипидемии IV и III типов - у 16,5% (94 чел.) и 15,3% (87 чел.) соответственно (таблица 3).
Таблица 3
Распределение пациентов с высоким коронарным риском
по фенотипам дислипидемии (ВОЗ, 1970)
фенотип дислипидемии | абс. | % |
I | 0 | 0 |
II a | 151 | 26,5 |
II b | 231 | 40,6 |
III | 87 | 15,3 |
IV | 94 | 16,5 |
V | 6 | 1,1 |
Таким образом, среди пациентов, имеющих высокий коронарный риск, доминируют лица с дислипидемией фенотипа II b (40,6%).
Изучение эффективности терапии генерическими статинами и препаратом -3 ПНЖК
Из общего числа пациентов (146 чел.), среди которых проводилось изучение эффективности гиполипидемической терапии, мужчины составили 49,3% (72 чел.), женщины - 50,7% (74 чел.) (таблица 4).
Таблица 4
Общая характеристика пациентов, получавших гиполипидемическую терапию (n=146)
| показатели | количество, абс., (%) | ||||
I группа медостатин n=40 | II группа симгал n=38 | III группа иптонорм n=33 | IV группа витрум кардио омега-3 n=35 | ||
возраст (лет) | 67,77,1 | 70,07,0 | 68,48,2 | 64,24,6 | |
Пол | м. | 19 (47,5) | 19(50) | 17(51,5) | 17 (48,6) |
ж. | 21 (52,5) | 19 (50) | 16(48,5) | 18(51,4) | |
ИБС | 40 (100) | 38(100) | 33(100) | 35(100) | |
АГ | 40(100) | 36(94,7) | 33(100) | 35(100) | |
избыточная масса тела | 36(90) | 33(86,8) | 33(100) | 33(94,3) | |
СД 2 типа | 9(22,5) | 9(23,7) | 6 (18,2) | 9(25,7) | |
хр. гастрит | 7 (17,5) | 6 (15,8) | 5(15,2) | 7(20) | |
ЯБ желудка/12 п. к-ки | 8 (20)* | 4 (10,5) | 4 (12,1) | 4(11,4) | |
курение | 0(0) | 0(0) | 0(0) | 1(2,9) | |
Примечание: * p<0,05
Средний возраст пациентов во всех четырех группах наблюдения достоверно не различался и варьировал от 68,48,2 и до 70,07,0 лет. Все 146 пациентов имели ИБС, которая в абсолютном большинстве случаев сочеталась с АГ. Избыточная масса тела варьировала от 86,8% во II группе до 100% в III группе. Доля лиц с СД 2 типа варьировала от 18,2% в III группе до 25,7% в IV группе. Из сопутствующих заболеваний превалировала патология ЖКТ, при этом язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки достоверно чаще выявлялась в I группе (20% пациентов) (таблица 4).
На момент начала исследования группы были сопоставимы по полу, возрасту, длительности и тяжести ИБС, АГ, степени нарушения углеводного обменов, кардиогемодинамике, а также исходному уровней липидов.
Пациенты получали комплексную терапию, включающую прием нитратов, антиагрерантов, бета-адреноблокаторов и ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента. За период наблюдения во всех четырех группах пациентов возникновение ССО не зарегистрировано. Изучение показателей сосудистой жесткости в течение 8-ми недель проводилось на фоне достигнутого стабильного целевого уровня АД и течения ИБС, что позволило сохранить проводимую терапию в прежнем объеме.
Краткосрочная гиполипидемическая терапия
Снижение ОХС к исходу 8-ой недели терапии стартовыми дозами статинов (ловастатин 20 мг, симвастатин 20 мг, аторвастатин 10 мг) и -3 ПНЖК (1000 мг) являлось достоверным во всех четырех группах и составило соответственно 17,9%, 13,4%, 32,8%, 24,6% от исходного среднего уровня.
Динамика ЛПНП также характеризовалась достоверным снижением их средних показателей на 28,7%, 18,3%, 42% и 22,9% соответственно. На фоне приема всех четырех гиполипидемических препаратов достоверного увеличения уровня ЛПВП не наблюдалось (на 2,8%, 3,7%, 3,6% и 1,96% соответственно) (таблица 5).
По завершении 8-ми недельной терапии гиполипидемическими препаратами у пациентов I (ловастатин) и II (симвастатин) групп отмечалась лишь тенденция к снижению уровней ТГ - на 6,1% и 8,9% соответственно. В то же время терапия аторвастатином (III группа) и -3 ПНЖК (IV группа) позволила достичь достоверного (p<0,05) снижения уровней ТГ на 17,3% и 30,0% соответственно (таблица 5).
Таблица 5
Изменение липидного профиля на фоне терапии
исходно ммоль/л | 8 неделя ммоль/л | 8 неделя % | 24 неделя ммоль/л | 24 неделя % | |
медостатин | |||||
ОХС | 7,331.68 | 6,020,84* | 17,9 | 5,700,98* | 22,2 |
ТГ | 2,621,80 | 2,461,04 | 6,1 | 2,321,19 | 11,5 |
ПВП | 1,090,33 | 1,120,26 | 2,8 | 1,130,32 | 3,7 |
ПНП | 5,221,58 | 3,720,6* | 28,7 | 3,610,9* | 30,8 |
симгал | |||||
ОХС | 6,721,48 | 5,821,03* | 13,4 | 5,261,19* | 21,7 |
ТГ | 2,251,04 | 2,050,64 | 8,9 | 1,810,90* | 19,5 |
ПВП | 1,080,25 | 1,120,42 | 3,7 | 1,130,30 | 4,6 |
ПНП | 4,111,62 | 3,361,37* | 18,3 | 3,211,11* | 29,9 |
овастатин | |||||
ОХС | 6,41,1 | 4,31,06* | 32,8 | 4,261,02* | 33,4 |
ТГ | 2,20,94 | 1,820,24* | 17,3 | 1,80,42* | 18,2 |
ПВП | 1,120,36 | 1,160,2 | 3,6 | 1,160,34 | 3,6 |
ПНП | 4,380,86 | 2,540,85* | 42 | 2,560,6* | 41,6 |
витрум кардио омега-3 | |||||
ОХС | 6,50,8 | 4,90,42* | 24,6 | - | - |
ТГ | 2,40,82 | 1,70,36* | 29,2 | - | - |
ПВП | 1,020,84 | 1,070,40 | 1,96 | - | - |
ПНП | 4,80,62 | 3,580,78* | 25,4 | - | - |
Примечание: * - разница достоверна по сравнению с исходным уровнем (p < 0,05)
Длительная гиполипидемическая терапия
Анализ терапии генерическими статинами к исходу 24-ой недели исследования показал, что продолжение лечения ловастатином (I группа) и симвастатином (II группа) обеспечивает тенденцию к дальнейшему снижению ОХС, ЛПНП. По влиянию указанной терапии на уровни ТГ в данных группах отмечалось дальнейшее достоверное его снижение на фоне приема симавастатина (II группа) и тенденция к снижению данного показателя при приеме ловастатина (I группа) (таблица 5).
Дальнейший прием аторвастатина (III группа) позволил сохранить (к 24-ой неделе) стабильными уровни ОХС, ЛПНП и ТГ, достигнутые в ходе краткосрочной 8- ми недельной терапии.
Существенной динамики уровня ЛПВП во всех группах наблюдения как в ходе краткосрочной (8-ми недельной), так и длительной (24-х недельной) терапии не отмечалось (таблица 5).
Изучение эффективности проводимой гиполипидемической терапии предусматривает оценку достижения целевых уровней липидов.
Применение стартовых доз статинов (медостатина - 20 мг, симвастатина - 20 мг, ловастатина - 10 мг) и препарата витрум кардио омега- 3 (1000 мг) к исходу 8-ой недели терапии позволило достичь целевого уровня ЛПНП только у 15,8%, 12,8%, 21,2%, 10,5% у пациентов с высоким коронарным риском. В то же время частичная эффективность (>10% снижение ЛПНП по отношению к исходному уровню) регистрировалось у 49,2%, 46,1%, 63,5%, 47,4% соответственно (таблица 6).
Таблица 6
Эффективность краткосрочной гиполипидемической терапии
(% пациентов)
показатели препараты | целевой уровень достигнут (ЛПНП <2,5 ммоль/л) % | частичная эффективность (> 10% снижение ЛПНП) % |
медостатин 20 мг | 15,8 | 49,2 |
симгал 20 мг | 12,8 | 46,1 |
иптонорм 10 мг | 21,2 | 63,6 |
витрум кардио омега - 3 1000мг | 10,5 | 47,4 |
Увеличение дозы липтонорма (III группа - генерический аторвастатин) до 20 мг после 8-й недели терапии обеспечило к 12-ой неделе снижение ЛПНП до целевого уровня у 30,3% пациентов, а более 10% снижение от исходного показателя - у 78,7%.
Таким образом, низкие дозы вышеуказанных генерических статинов оказывают липиднормализующий эффект, однако для достижения целевых уровней липидов у пациентов с высоким коронарным риском они недостаточны. Титрование дозы статина (липтонорм) позволяет повысить эффективность терапии.
Безопасность и переносимость гиполипидемической терапии
Повышение значений АЛТ, АСТ более 3-х, а КФК более 5-ти ВГН на протяжении всего периода терапии статинами и -3 ПНЖК не отмечалось.
Увеличение уровней АЛТ и АСТ до 2-х ВГН констатировано у 15% пациентов, принимавших генерический ловастатина (медостатин), у 10,5% - генерический симвастатин (симгал), у 9,1% - генерический аторвастатин (липтонорм) и у 8,6% - -3 ПНЖК (витрум кардио омега-3).
Такие нежелательные эффекты как дискомфорт в животе, метеоризм и послабление стула наблюдались у 3-х больных при приеме медостатина (7,5%) и у 1-го больного при приеме симгала (2,6%). Указанные явления не потребовали отмены препаратов.
На фоне приема препарата витрум кардио омега-3 у 7 (20%) пациентов отмечались отрыжка рыбой, послабление стула.
Исследование жесткости сосудистой стенки
Средние показатели сосудистых индексов у пациентов с высоким коронарным риском и дислипидемией IIb, получавших липтонорм 10 мг (III группа) и витрум кардио омега-3 1000 мг (IV группа) представлены в таблице 7.
Таблица 7
Динамика индекса сосудистой жесткости при лечении препаратами
иптонорм 10 мг и витрум кардио омега-3 1000 мг.
Сосудистыйиндекс | исходно иптонорм | 8 неделя иптонорм | 8 неделя иптонорм % | исходно витрум кардио омега-3 | 8 неделя витрум кардио омега-3 | 8 неделя витрум кардио омега-3 % |
SI | 11,22,04 | 8,72,24* | 22,3 | 10,92,92 | 8,1 3,6* | 25,7 |
Примечание: *р<0,05
Таким образом, помимо гиполипидемического эффекта, препараты липтонорм и витрум кардио омега-3 оказывают существенное влияние на АР, значимо снижая показатели жесткости сосудистой стенки.
Наше исследование демонстрирует возможности применения как генерических форм статинов, так и препарата -3 ПНЖК у пациентов, имеющих дислипидемию и относящихся к категории высокого коронарного риска. Коррекция таких модифицируемых ФР, как дислипидемия и сосудистая жесткость является важным этапом лечения пациентов в многопрофильной поликлиники.
ВЫВОДЫ
- Среди лиц с дислипидемией высокий коронарный риск выявлен у 83,7% пациентов, умеренный риск - у 12,5% и низкий риск - у 3,8%.
- У пациентов с высоким коронарным риском доминирует дислипидемия II фенотипа, диагностированная у 67,1% исследуемых (IIb - 40,6%, IIa -26,5%). Дислипидемия IV и III фенотипов выявлена у 16,5% и 15,3% соответственно.
- ечение пациентов, относящихся к категории высокого коронарного риска и имеющих дислипидемию II b типа, генерическими статинами (медостатин - 20 мг, симгал - 20мг, липтонорм - 10 мг) и препаратом -3 ПНЖК (витрум кардио омега-3 - 1000 мг) в течение 8 недель оказывает липиднормализующий эффект, демонстрирует благоприятный профиль безопасности. Однако низкие (стартовые) дозы препаратов у большинства пациентов оказываются недостаточными для снижения уровней ЛПНП до целевых значений, позволяя достичь их у 15,8% 12,8%, 21,2% и 10,5% соответственно. Удвоение дозы липтонорма до 20 мг повышает эффективность гиполипидемической терапии, в ходе которой достигают целевого уровня ЛПНП 30,3% пациентов.
- При увеличении длительности терапии медостатином и симгалом выявлена тенденция к дальнейшему снижению уровней ОХС, ЛПНП
(24-ая неделя). Отмечено достоверное повышение гипотриглицеридемической эффективности симгала, достигая снижения среднего уровня ТГ на 19,5% от исходного. Продолжение лечения липтонормом до 24 недель позволяет сохранить стабильными уровни ОХС, ЛПНП и ТГ, достигнутые к исходу 8-ой недели терапии.
- Краткосрочная терапия генерическим статином (липтонорм 10 мг) и препаратом витрум кардио омега-3 (1000 мг) оказывает благоприятное влияние на АР, достоверно снижая показатель индекса сосудистой жесткости на 22,3% и 27,6% соответственно к исходу 8-ой недели наблюдения.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Всем пациентам с дислипидемией необходимо проводить стратификацию риска 10-летней смерти от ССЗ для выявления лиц, относящихся к категории высокого коронарного риска, которым необходимо начинать проводить медикаментозную терапию одновременно с немедикаментозными мероприятиями, направленных на нормализацию уровней липидов крови. Препаратами выбора являются статины.
- У пациентов с дислипидемией II b типа и высоким коронарным риском необходимо осуществлять индивидуальное титрование дозы генерических статинов для достижения целевых уровней ЛПНП.
- В качестве препарата второй линии для проведения коррекции дислипидемии у пациентов категории высокого коронарного риска, имеющих дислипидемию II b типа с умеренным повышением уровня липидов, возможно использование витрум кардио омега-3 в дозировке 1000 мг.
- В план диспансерного наблюдения пациентов с дислипидемией, относящихся к категории высокого коронарного риска, необходимо включать определение индекса сосудистой жесткости с использованием методики контурного анализа пульсовой волны, что позволит объективизировать влияние проводимой гиполипидемической терапии на жесткость сосудистой стенки.
Список работ опубликованных по теме диссертации
- С.А. Чорбинская, Г.В. Чернышева, Е.Н. Гуляева. Применение ловастатина для коррекции уровня липидов крови в амбулаторных условиях у пожилых пациентов с сердечно-сосудистой патологией // Клиническая геронтология, X Международная научно-практическая конференция "Пожилой больной. Качество жизни"-
2005. - Т.11. - N 9. - С. 22-23. - С.А.Чорбинская, Г.В.Чернышева, Е.Н.Гуляева. Клиническая эффективность и безопасность применения оригинального и генерического статина при дислипидемии у пациентов пожилого возраста в амбулаторных условиях. Современные вопросы лечебной и профилактической медицины. Сборник трудов посвященный 50-летию ФГУ Клиническая больница №1 УД Президента РФ, Москва. - 2006, -.С. 278-281.
- С.А. Чорбинская, Е.Н Гуляева, Г.В Чернышева. Мониторинг жесткости сосудистой стенки: опыт применения новой методики контурного анализа пульсовой волны у пациентов с высоким коронарным риском // Кремлевская медицина. Клинический вестник. Ц2010. - №3. - С.44-46.
- С.А. Чорбинская, Е.Н Гуляева. Опыт коррекции уровня липидов и сосудистой жесткости в поликлинических условиях // Cardioсоматика. - 2012. -№1. - С. 11-14.
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине