Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
Мугерман Борис Иосифович
ВОССТАНОВЛЕНИЕ СТАТОДИНАМИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ У
ДЕТЕЙ С ОТДАЛЕННЫМИ ПОСЛЕДСТВИЯМИ ДЕТСКОГО
ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА
14.03.11 - Восстановительная медицина, спортивная медицина,
лечебная физкультура, курортология и физиотерапия
А В Т О Р Е Ф Е Р А Т
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва
2010
Работа выполнена в государственном образовательном учреждении
дополнительного профессионального образования Казанская
государственная медицинская академия Росздрава
Научный консультант:
доктор медицинских наук,
профессор Аухадеев Эрик Ильясович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор Микусев Юрий Егорович
доктор медицинских наук,
профессор Юнусов Фарид Анасович
доктор медицинских наук,
профессор Мухин Константин Юрьевич
Ведущая организация - ГОУ ВПО Московский государственный
медико-стоматологический университет Федерального агентства по
здравоохранению и социальному развитию
Защита состоится л_____ ____________г. в_____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.07 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава
по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.
Автореферат разослан л_______________2010 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Г.Е.Иванова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность. Широкая распространенность перинатальных поражений нервной системы у детей, сопровождающихся выраженными и стойкими нарушениями со стороны опорно-двигательного аппарата, ставит тему реабилитации в ранг важнейших медико-социальных проблем здравоохранения (Л.О.Бадалян, Г.Н.Дунаевская, И.А.Скворцов, 1983; Ю.И.Барашнев, 2001; B.Bobath, 1980).
Особенностью поражения мозга в перинатальном периоде является его диффузность. Патологический процесс может затрагивать сразу несколько отделов головного мозга. По данным Б.В.Лебедева, Ю.И. Барашнева и Ю.А. Якунина (1981), на ранних стадиях болезни не всегда удается обнаружить структурное поражение мозга, и параллели между патоморфологическими находками и клинической картиной весьма условны. В раннем постнатальном периоде лечение таких больных, как правило, осуществляется без учета очага поражения. У многих практикующих врачей нередко возникают сомнения в целесообразности топической диагностики при выборе средств и методов восстановления в резидуальной стадии болезни.
Клинические проявления последствий перинатального поражения нервной системы чрезвычайно разнообразны. На развитие произвольных движений у таких детей накладывают отпечаток различные факторы. К ним, прежде всего, следует отнести гетерогенность и гетерохронность созревания различных систем мозга, задержку редукции врожденных шейных и лабиринтных тонических рефлексов, дисбаланс внешних и внутренних сил, сенсорную депривацию и т.д. (К.А.Семенова, 1999; В.С.Шаргородский, А.Г.Смолянинов, 2003). При относительной завершенности процесса у детей с последствиями перинатального поражения нервной системы довольно рано обнаруживаются многочисленные статодинамические расстройства, выраженность которых с возрастом даже усиливается. Ортопедические осложнения обычно появляются в резидуальной стадии болезни и трактуются многими врачами как прогрессирование основного заболевания.
Дальнейший рост и развитие детей, перенесших перинатальные поражения нервной системы, выявляют различные варианты неврологических исходов, варьирующих между полным выздоровлением и грубыми органическими дефектами. Многие последствия перинатального поражения нервной системы в той или иной степени оказывают влияние на здоровье ребенка на протяжении многих лет и даже всей жизни (Л.И.Ильенко, Г.С.Голосная, А.С.Петрухин, 1996; А.А.Зимин, 2006). Одним из наиболее тяжелых последствий перинатального поражения нервной системы является детский церебральный паралич (ДЦП).
В литературе нет однозначного взгляда на механизмы ухудшения статодинамических функций в поздней резидуальной стадии ДЦП. К сожалению, до настоящего времени многочисленные нейроортопедические заболевания детского возраста не рассматриваются в связи с перинатальным поражением нервной системы, несмотря на их очевидную связь с внутриутробной патологией или родовой травмой.
Ряд проблем реабилитации детей с так называемыми остаточными двигательными расстройствами остается еще недостаточно изученным. В некоторых распространенных методиках восстановительного лечения не учитываются современные представления о механизмах организации произвольных движений в поздней резидуальной стадии ДЦП. До сих пор не определена оптимальная последовательность применения средств физической реабилитации при различных по характеру и тяжести последствиях перинатального поражения нервной системы, нет ясности относительно механизмов восстановления двигательных функций, отсутствуют четкие критерии оценки степени двигательных нарушений и эффективности проводимых восстановительных мероприятий, до конца не выяснена роль факторов, влияющих на процесс восстановления, крайне малочисленны сведения об отдаленных результатах лечения таких больных.
В оценке эффективности физической реабилитации детей с отдаленными последствиями ДЦП еще недостаточно широко используются методы реоэнцефалографии, электромиографии и полимиографии, дающих объективную информацию о состоянии центрального и периферического звеньев аппарата движения.
Представленный комплекс нерешенных проблем и назревшая необходимость разработки эффективной программы физической реабилитации детей с отдаленными последствиями ДЦП определяет актуальность исследований.
С учетом важности разработки вопросов, касающихся восстановления статодинамических функций детей с последствиями ДЦП, в работе определены объект и предмет исследования, сформулированы цель и задачи исследования.
Гипотеза. Предполагается, что применение программы восстановления статодинамических функций с учетом патогенетических механизмов формирования двигательных нарушений и особенностей компенсаторных биомеханических реакций даст стойкий положительный эффект у детей с отдаленными последствиями ДЦП.
Цель исследования. Теоретическое и экспериментальное обоснование целесообразности комплексного применения специальных физических упражнений, массажа и мануальной терапии, направленных на восстановление статодинамических функций у детей с отдаленными последствиями детского церебрального паралича.
Объект исследования - процесс восстановления статодинамических функций у детей с отдаленными последствиями детского церебрального паралича.
Предмет исследования - комплексная программа физической реабилитации детей с отдаленными последствиями ДЦП.
Задачи исследования:
- Выявить связь статодинамических расстройств у испытуемых детей с факторами перинатального периода.
- Разработать критерии комплексной оценки выраженности нарушений статодинамических функций при различных формах ДЦП.
- Раскрыть роль компенсаторных биомеханических реакций в формировании статодинамических функций больных с ДЦП.
- Изучить характер статодинамических расстройств при различных формах ДЦП.
- Разработать программу восстановления статодинамических функций больных с отдаленными последствиями ДЦП.
- Оценить эффективность восстановления двигательных расстройств у больных с отдаленными последствиями ДЦП.
- Оценить эффективность восстановительного лечения у больных ДЦП с нейроортопедическими осложнениями.
Теоретико-методологической основой исследования являлись:
1. Положения о пластичности и компенсаторных возможностях поврежденного мозга (К.Ю.Резников, 1981; В.А.Руднев,1982; В.И.Кесарев, 1983; Д.С.Саркисов, В.Б.Гельфанд, В.П.Туманов,1986; О.Г.Коган, В.Л.Найдин, 1988).
2. Концепция о функциональных системах П.К.Анохина (1975,1980), лежащая в основе компенсации нарушенных функций. Функциональная система осуществляет качественно очерченный приспособительный эффект, все ее части вступают в динамически складывающееся функциональное объединение на основе непрерывной обратной связи, информации о приспособительном результате.
3. Концепция о нейрофизиологических механизмах гомеостаза двигательных функций С.П.Романова (1989), объясняющая основной фундаментальный принцип обеспечения устойчивости моторной функции в переменном внешнем силовом поле, регуляцию поз и движений.
4.Представления об организации движений по Н.А.Бернштейну (1947, 1990) и способах их коррекции. Эти представления легли в основу содержания физических упражнений и стали организационно-методической основой построения всей системы занятий.
5. Представления о тонусогенной функции центральной нервной системы (J.F.Fulton, 1937; R.Granit, 1956,1970; A.Brodal, 1962; T.Broman,1962).
Научная новизна. Впервые разработана программа восстановления статодинамических функций для детей с отдаленными последствиями ДЦП, основанная на ведущих концепциях об организации произвольных движений с учетом морфофункциональной интеграции нейрофизиологического и биомеханического планов.
Впервые изучены механизмы развития отдаленных последствий ДЦП. Впервые произведена оценка эффективности восстановления двигательных функций у больных ДЦП с помощью таблиц выраженности патологических биомеханических реакций, нарушений со стороны позвоночника и конечностей, нарушений функции внешнего дыхания. Впервые для детей с отдаленными последствиями ДЦП разработан алгоритм восстановления произвольных движений. Впервые обосновывается целесообразность применения массажа, мануальной терапии и физических упражнений, направленных на заинтересованные уровни организации позы и произвольных движений, устранение сенсорной депривации, нормализацию биомеханических реакций у детей с отдаленными последствиями ДЦП.
Предложены новые методологические и технологические подходы к проблеме физической реабилитации детей с отдаленными последствиями ДЦП.
Теоретическая значимость диссертационного исследования заключается в получении нового научного знания не только о механизмах патогенеза отдаленных последствий ДЦП, но и о важнейшей роли биомеханических компенсаторных реакций в процессе реабилитации таких детей.
Результаты исследования расширяют представление о патогенезе статодинамических нарушений при различных формах ДЦП. В частности, показана связь прогрессирующих нарушений позы и движений у больных ДЦП с неблагоприятными факторами перинатального периода и с последующими морфофункциональными изменениями в аппарате движения.
Результаты исследования дополняют существующие сведения о характере двигательных нарушений у больных с отдаленными последствиями ДЦП: показано значение неадекватных компенсаторно-приспособительных реакций, изучено взаимовлияние нейрофизиологических и биомеханических планов дискрета движения в измененных условиях центральной регуляции позы, показано влияние сенсорной депривации на характер нарушений в опорно-двигательном аппарате.
Полученные при электрофизиологическом (электромиографическом и полимиографическом) исследовании данные углубляют знания о межмышечной координации у детей с отдаленными последствиями ДЦП.
Практическая значимость работы состоит в том, что разработанная на ее основе комплексная программа восстановления статодинамических функций обеспечивает существенное повышение эффективности реабилитации детей с отдаленными последствиями ДЦП. Полученные при электрофизиологическом исследовании данные повышают качество оценки эффективности физической реабилитации.
Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры спортивной медицины, лечебной и адаптивной физической культуры ГОУ ВПО Камская государственная академия физической культуры, спорта и туризма для студентов специальности 032102 - Физическая культура для лиц с отклонениями в состоянии здоровья г.Набережные Челны; в практическую деятельность инструкторов-методистов государственного социального образовательного учреждения для обучающихся с отклонениями в развитии Специальной коррекционной общеобразовательной школы-интерната мет №86 VI вида г.Набережные Челны; ГАУСО Р - для детей и подростков с ограниченными возможностями Солнышко МТЗиСЗ РТ г.Набережные Челны; ГУЗ Городская поликлиника №10 г.Набережные Челны.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Физическая реабилитация детей с отдаленными последствиями перинатального поражения центральной нервной системы эффективна при учете механизмов патогенеза статодинамических расстройств и состояния компенсаторных биомеханических реакций.
2. Комплексное применение массажа, специальных физических упражнений и мануальной терапии способствует нормализации тонуса и реципрокной координации мышц, уменьшению выраженности контрактур, улучшению взаимосвязи между нейрофизиологическими и биомеханическими составляющими дискрета движения, уменьшению сенсорной депривации и коррекции компенсаторных биомеханических реакций у детей с отдаленными последствиями ДЦП.
3. Разработка алгоритма восстановления статодинамических функций позволяет оптимизировать систему методов физической реабилитации детей с отдаленными последствиями ДЦП, создает предпосылки для каждого нового этапа восстановления.
4. Использование реоэнцефалографических, электромиографических и полимиографических технологий диагностики дает объективную оценку эффективности восстановительного лечения больных ДЦП.
Апробация исследования
Материалы диссертации докладывались на Всероссийской научно-практической конференции Актуальные теоретические и практические аспекты восстановления и сохранения здоровья человека (Тюменский государственный университет, 15-16 февраля 2002) г.Тюмень; на Всероссийской научно-практической конференции Потребность и мотивация интереса населения к занятиям физической культурой и спортом, формированию здорового образа жизни (Камский государственный институт физической культуры, 7-8 октября 2004) г.Набережные Челны; на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием Актуальные проблемы реабилитологии и пути их решения (15-16 декабря 2005) г. Н.Новгород; на Всероссийской научно-практической конференции Современные проблемы теории и практики спортивной медицины и физической реабилитации (Камская государственная академия физической культуры, спорта и туризма, 18 июня 2009 г.) г.Набережные Челны; на Международной научно-практической конференции Опыт спортивного наследия - Универсиаде 2013 (Камская государственная академия физической культуры, спорта и туризма, 29 октября 2009 г.), г.Набережные Челны; на научно-практической конференции кафедр реабилитологии и спортивной медицины, неврологии и мануальной терапии, детской неврологии Казанской государственной медицинской академии Росздрава (4 декабря 2009 г.), Казань.
Структура диссертации
Диссертация изложена на 236 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка из 427 источников, в том числе - 134 работы иностранных авторов. Приводится 28 рисунков и 62 таблицы. Внедрение результатов исследования в практику подтверждено 4 актами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
В наших исследованиях принимали участие 284 ребенка с ДЦП: 81 больной со спастической диплегией - болезнью Литтла (БЛ), 75 с гемипаретической формой (ГП), 48 с гиперкинетической формой (ГК), 40 с двойной гемиплегией (ДГ) и 40 с атонически-астатической формой (АА). Возраст больных колебался от 5 до 14 лет. Девочек и мальчиков в обеих группах было примерно поровну. В основную группу вошло 180 детей, в контрольную - 104. В основной группе распределение детей по возрасту было следующим: 5-7 лет - 35 детей, 8-10 лет - 52 ребенка, 11-12 лет - 50 детей, 13-14 лет - 43 ребенка. В контрольной группе: 5-7 лет - 22 ребенка, 8-10 лет - 30 детей, 11-12 лет - 27 детей и 13-14 - 25 детей.
Для оценки показателей некоторых функций позвоночника и конечностей мы дополнительно провели обследование 40 здоровых детей 10-14 лет. Здоровым детям также было проведено полимиографическое и электромиографическое исследование. Исследования проводились в МУЗ Городская поликлиника №10 г.Набережные Челны, ГСОУ для обучающихся с отклонениями в развитии Специальная коррекционная общеобразовательная школа-интернат мет №86 VI вида г.Набережные Челны, ГАУСО РЦДиП с ограниченными возможностями Солнышко г.Набережные Челны, на кафедре спортивной медицины, лечебной и адаптивной физической культуры ГОУ ВПО Камская государственная академия физической культуры, спорта и туризма с 2000 по 2009 годы.
Дети основной группы получали комплексное лечение, составляющее основу программы восстановления статодинамических функций у детей с последствиями ДЦП и включающее массаж, специальные физические упражнения и мануальную терапию. Особенностью нашей программы была интеграция в ней современных методологических и технологических подходов к процессу восстановления статики и произвольных движений у детей с последствиями ДЦП. В процессе реабилитации больных ДЦП учитывались заинтересованные уровни организации произвольного движения, нейрофизиологические и биомеханические составляющие дискрета движения.
Методы исследования. С целью изучения особенностей внутриутробного и раннего постнатального развития больных с детским церебральным параличом мы разработали специальные анкеты для родителей. В анкете содержались вопросы, касающиеся наследственности, условий внутриутробного и послеродового развития ребенка, особенностей формирования статодинамических функций, последовательности появления нарушений осанки и произвольных движений, эффективности предшествующей реабилитации.
При визуальном обследовании детей с последствиями ДЦП выявлялись наиболее выраженные статодинамические расстройства. Каждой форме ДЦП соответствовали характерные позы и движения.
Мышечный тонус оценивался по степеням (В.К.Добровольский, 1986): гипотония (6 баллов) - тонус меньше, чем на здоровой стороне; нормотония (5 баллов); гипертонус I степени, незначительный (4 балла) - небольшое увеличение сопротивления пассивным движениям при полной амплитуде пассивных движений; гипертонус II степени, умеренный (3 балла) - пассивно осуществляется 75% нормальной амплитуды движени; гипертонус III степени, значительный (2 балла) - пассивно может осуществляться не более 50% нормальной амплитуды движения; гипертонус IV степени (1 балл) - при максимальном усилии возможна лишь незначительная амплитуда пассивных движений.
Подвижность суставов у больных ДЦП исследовалась с помощью приставного гониометра Моллизона. Для изучения состояния физиологических изгибов и подвижности позвоночника в сагиттальной плоскости мы использовали курвиметр Ф.Ф.Огиенко. Торсионное развитие дистального отдела голени исследовалось с помощью торсиометра (Х.З.Гафаров,1990).
Исследование устойчивости больных детей мы проводили по методу Л.Б.Литвака (1952). Здесь оценивалась реакция свободно стоящего ребенка при выведении его из положения равновесия (лреакция колонны, реакция упора и реакция прыжка). Опорная функция ног оценивалась с помощью напольных весов. У всех испытуемых детей проведено исследования длины одиночного шага.
Нами разработаны критерии оценки выраженности патологических биомеханических реакций, нарушений со стороны позвоночника и конечностей, нарушения функции внешнего дыхания. Удельный вес критериев определялся в процентах к 100 пунктам (J.Lysholm, J.Gillquist, 1982). На основании этих критериев разработаны таблицы комплексной оценки динамики выраженности нарушений статодинамических функций у больных с различными формами ДЦП.
Всем испытуемым детям провели реоэнцефалографическое исследование, электромиографию и полимиографию.
При реоэнцефалографическом исследовании мы вычисляли реографический индекс (РИ) - показатель, определяющий относительную величину пульсового кровенаполнения, модуль упругости (α:Τ), отражающий отношение восходящей части волны к длительности всей волны, и коэффициент асимметрии (КА), вычисляемый по формуле: КА = (Аб-Ам):Ам, где Аб - амплитуда реограммы на стороне, где РИ больше, Ам - амплитура реограммы, где РИ меньше.
Для проведения электромиографии (ЭМГ) использовался четырехканальный аппарат фирмы МБН (Москва). Электромиографическую кривую мы оценивали по классификации Ю.С.Юсевич (1963). При оценке координационных отношений рассчитывались коэффициенты реципрокности, адекватности, близкой и далекой синергии (Л.Г.Охнянская, 1967):
1.Коэффициент реципрокности - отношение амплитуды колебаний биопотенциалов внешне покоящейся мышцы к амплитуде биопотенциалов произвольно сокращающегося антагониста.
2.Коэффициент адекватности - отношение амплитуды биопотенциалов мышцы, вовлекаемой при сокращении антагониста, к амплитуде биопотенциалов этой же мышцы при ее произвольном сокращении.
3.Коэффициент близкой синергии - отношение амплитуды биопотенциалов внешне покоящейся мышцы к амплитуде биопотенциалов произвольно сокращающейся такой же мышцы противоположной стороны.
4.Коэффициент далекой синергии - отношение амплитуды биопотенциалов внешне покоящейся мышцы руки к амплитуде биопотенциалов произвольно сокращающейся мышцы ноги и наоборот.
Исследование способности больного ДЦП к произвольному дозированному напряжению и расслаблению мышц проводились с помощью компьютерной полимиографии (Ю.В.Высочин,1978). Метод полимиографии (ПМГ) основан на синхронной графической регистрации биоэлектрической активности (электромиограммы) и силы (динамограммы - ДГ) мышц при их произвольном напряжении и расслаблении в изометрическом режиме. При расшифровке полимиограмм учитывались следующие параметры: латентное время напряжения по электромиограмме (ЛВНэ) и динамограмме (ЛВНд), латентное время расслабления по динамограмме (ЛВРд), полный период расслабления (ППР), скрытый период сокращения (СПд), максимальная произвольная сила (F max), время достижения максимальной произвольной силы (t max).
Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием программы Microsoft Excel, пакета программ STATISTICA for Windows, версия 6.0.
ПРОГРАММА ВОССТАНОВЛЕНИЯ СТАТОДИНАМИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ У ДЕТЕЙ С ОТДАЛЕННЫМИ ПОСЛЕДСТВИЯМИ ДЦП
В данной работе осуществлена интеграция ряда методологических и технологических подходов к реабилитации неврологических больных, основанных на современных достижениях отечественной и зарубежной науки и практики, которые позволяют наиболее эффективно восстанавливать статодинамические функции детей с отдаленными последствиями ДЦП.
Программа объединяет наиболее испытанные методы физической реабилитации больных ДЦП. В ней широко представлены методики, предлагаемые К.А.Семеновой (1997, 1999), В.Т.Кожевниковой (2002,2004); Л.О.Бадаляном (1975), В.С.Шаргородским и А.Г.Смоляниновым (2003), B.Bobath (1967, 1980), K.Bobath (1966) и другими видными учеными.
Цель программы - оказать эффективное воздействие на механизмы формирования позы и произвольных движений у детей с отдаленными последствиями ДЦП с помощью средств физической реабилитации и добиться у них стойкого улучшения статодинамических функций.
Для реализации программы были поставлены следующие задачи:
Общие задачи.
- улучшение физического состояния больных ДЦП;
- совершенствование двигательных способностей больных детей;
- повышение уровня приспособляемости организма к факторам, оказывающим влияние на формирование статодинамических функций.
Коррекционные задачи:
- нормализация объема активных и пассивных движений в суставах;
- укрепление мышц туловища и конечностей;
- улучшение координации движений;
- снижение выраженности нарушений тонуса мышц;
- улучшение двигательного стереотипа;
- формирование навыков бытового самообслуживания.
Специальные задачи:
- уменьшение выраженности дисбаланса мышц у больных ДЦП;
- регуляция компенсаторных биомеханических реакций у больных ДЦП;
- уменьшение выраженности сенсорной депривации у больных ДЦП;
- перевод биомеханически дискордантных (несовместимых) сочетаний параличей и деформаций конечностей в биомеханически конкордантные (совместимые).
Мы разработали систему методов физической реабилитации, в которой центральное место занимают физические упражнения, направленные на заинтересованные уровни управления произвольными движениями (по Н.А.Бернштейну), массаж и мануальная терапия.
В разработке программы восстановления статодинамических функций у детей с отдаленными последствиями ДЦП мы также учитывали современные представления о дискрете произвольного движения (В.А.Руднев, 1982). Для реабилитации больных с повреждением ЦНС В.А.Руднев рекомендует восстановить иерархию уровней двигательной активности как содержательных процессов с нейрофизиологической и психофизиологической точки зрения.
При разработке нашей программы мы исходили из того, что сфера врожденной организации простых двигательных процессов (радикалов движения) целиком относится к компетенции нейрофизиологии и биомеханики. Ходьба, бег, прыжки имеют обнаженную рефлекторную конструкцию. Биомеханика этих движений в значительной степени зависит от основных двигательных радикалов (синергий), обусловленных врожденными рефлексами.
Восстановление больных с ДЦП проводилось в три этапа: первый этап - подготовка к предстоящему движению и начальное изучение двигательного действия; второй этап - углубленное изучение двигательного действия; третий этап - закрепление навыка выполнения двигательного действия.
На первом этапе (1,5-2 мес) после устранения или уменьшения выраженности механических препятствий движению - контрактур, мы начинали формировать у больных ДЦП общее представление о закономерностях изучаемого движения, обучали их частям техники двигательного действия.
На втором этапе (4-6 мес) мы концентрировали внимание испытуемых на биомеханических закономерностях двигательных действий.
На третьем этапе (6-8 мес) мы закрепляли навык изучаемого движения, расширяли диапазон вариативного проявления техники двигательного действия.
Каждый этап обучения больных ДЦП двигательным действиям соответствовал определенному разделу нашей программы. Так, этап начального изучения двигательного действия сочетался с устранением стойких первичных морфофункциональных и вторичных дегенеративных, деформирующих нарушений с помощью специальных укладок, массажа, мануальной терапии и специальных физических упражнений на растяжение укороченных мышц.
На этапе углубленного изучения двигательного действия мы проводили коррекцию состояния центрального звена аппарата движения. На этом этапе были применены упражнения, действующие избирательно на различные уровни организации движений. Одновременно уточнялась техника двигательных действий по пространственно-временным и динамическим характеристикам, совершенствовался общий ритм изучаемого двигательного действия. Этап совершенствования (закрепления двигательного навыка) соответствовал полной автоматизации движений.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ С ОТДАЛЕННЫМИ ПОСЛЕДСТВИЯМИ ДЦП
В анкетах у большинства опрошенных мы нашли сведения о неблагополучии течения беременности и родов: признаки внутриутробной гипоксии плода - у 59,5%, преждевременные роды - у 24,29%, асфиксия в родах - у 27,82%. Родители 56,34% испытуемых подтвердили задержку психомоторного развития своих детей. 75 (26,41%) опрошенных родителей показали прогрессирование ранее имевшихся нарушений статодинамических функций у своих детей. Данные анкет подтвердили наши предположения о связи статодинамических нарушений у испытуемых детей с неблагополучием перинатального периода.
У больных ДЦП до лечения имелись выраженные нарушения статики и произвольных движений (таблица 1). Почти у всех испытуемых детей выявлены нарушения походки. Спастически-паретическая походка преобладала у детей с синдромом Литтла и с двойной гемиплегией; у детей с гемипаретической формой ДЦП наблюдалась хромота, отличающаяся от походки больных, перенесших мозговой инсульт. Здесь следует иметь в виду, что классический предилекционный тип распределения спастичности у детей с отдаленными последствиями ДЦП практически не встречается. При ходьбе у таких детей на стороне гемипареза отмечалось резкое снижение амплитуды маховых движений руки.
Таблица 1
Распределение нарушений позы и движений среди больных с различными формами ДЦП до лечения (%)
№ п/п | Нарушения статодинамических функций | Формы ДЦП | ||||
БЛ n=81 | ГП n=75 | ГК n=48 | ДГ n=40 | АА n=40 | ||
1 | Наклон головы в сторону | 62,9 | 100 | 100 | 100 | 80 |
2 | Поворот головы в сторону | 51,8 | 33,3 | 100 | 90 | 62,5 |
3 | Наклон головы вперед | 19,7 | 6,6 | 43,7 | 70 | 37,5 |
4 | Асимметрия стояния надплечий | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 |
5 | Асимметрия положения лопаток | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 |
6 | Боковое искривление позвоночника | 69,1 | 100 | 100 | 87,5 | 55 |
7 | Асимметрия треугольников талии | 79 | 100 | 100 | 100 | 62,5 |
8 | Асимметрия ромба Михаэлиса | 67,9 | 100 | 93,7 | 80 | 45 |
9 | Увеличение грудного кифоза | 28,4 | 22,7 | 50 | 57,5 | 72,5 |
10 | Плоская спина | 4,9 | 8 | 6,2 | 12,5 | 22,5 |
11 | Увеличение поясничного лордоза | 59,2 | 26,7 | 37,5 | 45 | 50 |
12 | Выпрямление поясничного лордоза | 25,9 | 16 | 31,2 | 20 | 12,5 |
13 | Перекос таза | 67,9 | 100 | 100 | 62,5 | 30 |
14 | Скрученный таз | 29,6 | 34,7 | 100 | 57,5 | 15 |
15 | Сгибание ног в коленях при стоянии | 81,5 | 69,3 | 93,7 | 100 | 47,5 |
16 | Рекурвация коленных суставов | 12,3 | 9,3 | 14,6 | 30 | 77,5 |
17 | Варусная установка стопы | 19,7 | 6,7 | 16,7 | 35 | 7,5 |
18 | Вальгусная установка стопы | 30,8 | 12 | 39,6 | 20 | 55 |
19 | Х-образные ноги | 24,7 | 22,7 | 27,1 | 35 | 62,5 |
20 | О-образные ноги | 22,2 | 14,7 | 16,7 | 27,5 | 15 |
21 | Нарушение позы при сидении | 83,9 | 73,3 | 100 | 100 | 62,5 |
22 | Нарушение походки | 100 | 100 | 100 | 100 | 80 |
23 | Нарушения произвольных движений | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 |
До лечения у большинства больных детским церебральным параличом обнаруживались нарушения функции внешнего дыхания. Дыхательные расстройства у 125 больных были вызваны ригидностью дыхательной мускулатуры. У 144 больных ДЦП нарушения дыхания были обусловлены своеобразием позы и особенностью положения грудной клетки в пространстве. Наиболее выраженные нарушения внешнего дыхания наблюдались у больных с гиперкинетической формой ДЦП.
Признаки остеохондроза позвоночника выявлены у 37 детей с отдаленными последствиями ДЦП. В 20 наблюдениях диагностирован шейный остеохондроз. Дегенеративно-дистрофические изменения поясничного отдела позвоночника чаще наблюдались у детей с болезнью Литтла и с двойной гемиплегией. Жалобы на боли в поясничной области предъявляли 15 детей.
У 42 больных ДЦП обнаружена нестабильность тазобедренных суставов. На рентгенограммах тазобедренного сустава у этих детей выявлено увеличение шеечно-диафизарного угла, обнаружена децентрация головки бедра и ступенеобразная деформация линии Шентона.
При электромиографическом исследовании до лечения у больных ДЦП выявлено существенное увеличение коэффициентов адекватности и реципрокности (таблица 2).
Таблица 2
Средние значения коэффициентов при электромиографическом исследовании мышц предплечья детей с различными формами ДЦП
| Электромиографические коэффициенты | Формы ДЦП | Здоровые дети | ||||
БЛ | ГП | ГК | ДГ | АА | ||
Коэффициент реципрокности | 15,7 4,18 | 32,7 6,32 | 42,5 6,15 | 55,1 9,25 | 11,6 3.43 | 8,5 1,45 |
Коэффициент адекватности | 88,5 12,47 | 105,5 14,13 | 112,3 18,92 | 95,8 15,35 | 22,7 6,44 | 16,3 2,12 |
Коэффициент близкой синергии | 24,7 5,55 | 31,7 6,28 | 48,8 11,32 | 29,5 6,13 | 10,24 3.21 | 8,8 0,55 |
Коэффициент далекой синергии | 10,2 3,96 | 12,4 4,61 | 16,9 6,48 | 12,5 4,67 | 10,8 3,68 | 8,3 0,49 |
Полимиограмма больных ДЦП существенно отличалась от ПМГ здоровых детей того же возраста: у больных детей оказались повышенными показатели латентного времени напряжения и полного периода расслабления. Показатели максимальной силы (F max) были значительно снижены (рисунок 1).
Рис. 1.ПМГ четырехглавой мышцы бедра ребенка C-ва 14 лет, диагноз: ДЦП,
спастическая диплегия.
Таким образом, до лечения у испытуемых детей был обнаружен ряд статодинамических нарушений, сформированных в поздней резидуальной стадии ДЦП. Эти нарушения зачастую рассматриваются как сопутствующие заболевания, а не как осложнения основного заболевания - детского церебрального паралича. При выраженных клинических проявлениях нейроортопедических осложнений их лечение сводится к симптоматической терапии, без учета основных механизмов патогенеза и особенностей компенсаторных биомеханических реакций. Так, неоправданной, на наш взгляд, является попытка решения двигательных проблем только с позиции биомеханической коррекции имеющихся нарушений. Предлагаемая нами система методов была направлена на коррекцию, как нейрофизиологических, так и биомеханических нарушений у детей с отдаленными последствиями ДЦП.
Эффективность восстановления статодинамических функций больных с болезнью Литтла
По большинству показателей после завершения лечения у детей основной группы отмечены существенные улучшения (при уровне значимости Р<0,05). У больных основной группы улучшилась походка, улучшилась функция конечностей и внешнего дыхания, уменьшилась выраженность нарушений позы и патологических синкинезий (таблица 3).
Таблица 3
Изменения показателей статодинамических функций у детей с БЛ
(в баллах)
№ пп | Показатели (в баллах) | Группы | 1 этап | 2 этап | 3 этап | Р | |||
Х | х | Х | х | Х | х | ||||
1 | Выраженность нарушений функции позвоночника | О* | 54,7 | 4,22 | 59,2 | 7,45 | 68,5 | 6,67 | <0,01 >0,05 |
К | 52,9 | 5,31 | 53,3 | 8,14 | 53,8 | 6,12 | |||
Р | >0,05 | <0,05 | <0,05 | ||||||
2 | Выраженность нарушений ходьбы | О | 36,7 | 3,13 | 37.5 | 4,15 | 48,9 | 5,06 | <0,001 >0,05 |
К | 37,2 | 4,44 | 37.7 | 3,91 | 37,4 | 5,21 | |||
Р | >0,05 | >0,05 | <0,001 | ||||||
3 | Выраженность нарушений функции конечностей | О | 34,3 | 4,25 | 39,5 | 4,11 | 45,5 | 3,95 | <0,001 >0,05 |
К | 34,1 | 4,56 | 35,3 | 5.08 | 35,8 | 4,46 | |||
Р | >0,05 | <0,05 | <0,001 | ||||||
4 | Выраженность дыхательных расстройств | О | 73,6 | 11,32 | 74,7 | 14,41 | 84,1 | 15,25 | <0,01 >0,05 |
К | 74,1 | 9,52 | 75,2 | 12,59 | 75,6 | 12,04 | |||
Р | >0,05 | >0,05 | <0,05 | ||||||
5 | Выраженность ПБР | О | 50,9 | 7,31 | 65,5 | 7,35 | 72,2 | 9,24 | <0,001 >0,05 |
К | 51,2 | 6,58 | 51,8 | 7,23 | 52,1 | 7,53 | |||
Р | >0,05 | <0,05 | <0,01 | ||||||
*О - основная группа, К - контрольная группа, Р - уровень значимости (определялся при сравнении по казателей 1 и 3 этапов).
Подтверждение эффективности восстановления статодинамических функций у больных со спастической диплегией отражено в результатах полимиографического исследования (таблица 4).
Таблица 4
Изменение показателей ПМГ у детей с БЛ после лечения
Группы испытуемых | ВНэ (мс) | ППР (мс) | ВНд (мс) | СПд (мс) | Fпик (кг) | tпик (мс) | tmах (мс) | Fmax (кг) | Fр (кг) | ВРд (мс) | tр (мс) |
Контрольная группа | 416,5 62,5 | 594,2 62,7 | 488,1 63,3 | 141,8 44,4 | 15,4 3,6 | 98,1 12,2 | 1521,1 245,3 | 23,4 8,8 | 16,2 4,5 | 238,6 49,2 | 415,5 62,5 |
Основная группа | 352,3 48,5 | 409,9 54,6 | 385,5 62,3 | 68,5 11,7 | 14,8 3,9 | 125,5 33,3 | 1292,9 264,2 | 29,7 8,5 | 19,8 6,6 | 199,5 67,1 | 355,1 62,3 |
Р | <0,01 | <0,001 | <0,01 | <0,001 | >0,05 | <0,05 | <0,01 | <0,05 | <0,05 | <0,01 | <0,01 |
После лечения у детей основной группы наблюдалось улучшение показателей ПМГ. Особое значение для оценки эффективности проведенного лечения имели данные ЛВНэ, ППР, ЛВНд и F max. У детей с болезнью Литтла обнаружена сильная положительная корреляционная связь между изменениями коэффициентов адекватности, полученных при исследовании мышц голени, и изменениями таких показателей ПМГ, как ЛВНэ, ЛВНд, ППР и ЛВРд. Между переменными F max и коэффициентами ЭМГ выявлена отрицательная корреляция (таблица 5)
Таблица 5
Показатели корреляционной связи переменных ПМГ и
коэффициентов ЭМГ у детей основной группы с БЛ
№№ | Показатели ПМГ | КР | КА | КБС | КДС |
1. | ВНэ | 0,45* | 0,82 | 0,33 | 0,15 |
2. | ВНд | 0,48 | 0,77 | 0,35 | 0,12 |
3. | ППР | 0,46 | 0,75 | 0,35 | 0,12 |
4. | ВРд | 0,52 | 0,81 | 0,31 | 0,17 |
5 | F max | -0,42 | -0,78 | -0,29 | -0,14 |
*Значение r - коэффициента корреляции
Таким образом, анализ эффективности восстановления статодинамических функций по результатам клинического исследования и анализа таблиц комплексной оценки динамики выраженности нарушений статодинамических функций у больных со спастической диплегией показал, что в основной группе наступили статистически значимые положительные изменения функций позвоночника, ходьбы, внешнего дыхания и патологических биомеханических реакций.
Эффективность восстановления статодинамических функций больных с гемипаретической формой ДЦП
После лечения у больных основной группы произошли существенные улучшения функций позвоночника и внешнего дыхания (при уровне значимости Р<0,05). У детей основной группы после лечения снизилась выраженность неадекватных биомеханических реакций, проявляющихся в виде распространенной миофиксации и регионарного постурального дисбаланса мышц (таблица 6).
Таблица 6
Изменения показателей статодинамических функций у больных с ГП формой ДЦП (в баллах)
№ пп | Показатели (в баллах) | Группы | 1 этап лечения | 2 этап лечения | 3 этап лечения | Р* | |||
Х | х | Х | х | Х | х | ||||
1 | Выраженность нарушений функции позвоночника | О | 61,5 | 6,21 | 75,5 | 11,32 | 78,1 | 10,09 | <0,01 >0,05 |
К | 60,9 | 7,15 | 61,4 | 5,88 | 61,4 | 7,58 | |||
Р | >0,05 | <0,05 | <0,05 | ||||||
2 | Выраженность нарушений ходьбы | О | 74,1 | 8,25 | 75,7 | 9,33 | 75,2 | 9,81 | >0,05 >0,05 |
К | 73,8 | 6,92 | 74,4 | 8,29 | 75,5 | 8,35 | |||
Р | >0,05 | >0,05 | >0,05 | ||||||
3 | Выраженность нарушений функции конечностей | О | 46,8 | 6,58 | 48,3 | 5,51 | 48,1 | 5,35 | >0,05 >0,05 |
К | 46,3 | 5,93 | 47,9 | 6,48 | 47,5 | 6,12 | |||
Р | >0,05 | >0,05 | >0,05 | ||||||
4 | Выраженность дыхательных расстройств | О | 66,1 | 8,15 | 68,4 | 8,22 | 73,2 | 8,55 | <0,05 >0,05 |
К | 66,7 | 7,32 | 67,2 | 7,92 | 67,8 | 9,03 | |||
Р | >0,05 | >0,05 | >0,05 | ||||||
5 | Выраженность ПБР | О | 63,2 | 7,61 | 78,2 | 8,22 | 85,6 | 9,29 | <0,001 >0,05 |
К | 63,9 | 6,37 | 64,5 | 6,43 | 65,5 | 8,25 | |||
Р | >0,05 | <0,01 | <0,001 | ||||||
* уровень значимости Р определялся при сравнении показателей 1 и 3 этапов
Электромиографическое исследование мышц у больных с ГП формой ДЦП с двух сторон выявило грубую асимметрию показателей на стороне гемипареза. Улучшение межмышечной координации после лечения произошло в обеих группах. Однако у больных основной группы положительные изменения большинства электромиографических коэффициентов (кроме коэффициента далекой синергии) были существенно выше, чем в контрольной группе (при уровне значимости Р<0,05).
У детей основной группы с ГП формой ДЦП в конце лечения обнаружено существенное улучшение основных показателей ПМГ (таблица 7). По ряду показателей ПМГ эти больные приблизились к здоровым детям.
Таблица 7
Изменение показателей ПМГ у детей с ГП формой ДЦП после лечения
Группы испытуемых | ВНэ (мс) | ППР (мс) | ВНд (мс) | СПд (мс) | Fпик (кг) | tпик (мс) | tmах (мс) | Fmax (кг) | Fр (кг) | ВРд (мс) | tр (мс) |
Контрольная группа | 434,2 65,8 | 618,3 85,2 | 512,5 83,7 | 129,3 28,1 | 22,5 5,1 | 102,9 15,5 | 1454,2 276,1 | 24,1 5,7 | 15,8 3,8 | 242,5 41,1 | 422,3 61,8 |
Основная группа | 211,5 53,5 | 472,2 58,1 | 216,8 57,4 | 57,2 9,6 | 16,4 4,3 | 132,5 25,9 | 1441,3 266,9 | 31,6 6,9 | 16,2 4,8 | 205,5 65,5 | 336,6 54,1 |
Р | <0,001 | <0,001 | <0,001 | <0,001 | <0,05 | <0,01 | >0,05 | <0,01 | >0,05 | <0,05 | <0,01 |
Так, у детей основной группы наблюдалось выравнивание латентного времени напряжения по данным ЭМГ и ДГ (211,5 мс и 216,8 мс соответственно), что свидетельствовало о достаточно высоком уровне восстановления центральной регуляции произвольных движений. У этих детей также наблюдалось существенное снижение латентного времени расслабления по ДГ и ППР. Возможность осуществлять дозированное произвольное расслабление отдельных мышечных групп в еще большей степени свидетельствовало об улучшении межмышечной координации.
Между изменениями ряда показателей электромиографических коэффициентов, полученных в процессе лечения при исследовании мышц голени, и изменениями таких параметров ПМГ, как ЛВНэ, ЛВНд, ППР и ЛВРд, обнаружена сильная корреляционная связь (таблица 8).
Таблица 8
Показатели корреляционной связи переменных ПМГ и
коэффициентов ЭМГ у детей основной группы с ГП формой ДЦП
№№ | Показатели ПМГ | КР | КА | КБС | КДС |
1. | ВНэ | 0,65* | 0,71 | 0,23 | 0,12 |
2. | ВНд | 0,68 | 0,75 | 0,34 | 0,15 |
3. | ППР | 0,59 | 0,72 | 0,28 | 0,15 |
4. | ВРд | 0,62 | 0,75 | 0,32 | 0,11 |
5 | F max | - 0,48 | - 0,70 | - 0,25 | - 0,12 |
*Значение r - коэффициента корреляции
атентное время напряжения по ЭМГ имело сильную корреляционную связь с коэффициентами реципрокности и адекватности. Аналогичные результаты были получены при изучении взаимозависимости латентного времени напряжения, латентного времени расслабления и полного периода расслабления по динамограмме.
Таким образом, в процессе восстановления нарушенных функций с использованием разработанной нами системы методов физической реабилитации у детей с ГП формой ДЦП выявлены следующие изменения: в основной группе появились существенные улучшения функций позвоночника, внешнего дыхания и ПБР. Клинические признаки улучшения функции нашли подтверждения при анализе электромиографических коэффициентов. Установлена взаимозависимость переменных значений показателей ПМГ и электромиографических коэффициентов.
Эффективность восстановления статодинамических функций у больных с гиперкинетической формой ДЦП
У детей этой группы, независимо от возраста, вторичные морфофункциональные нарушения были выражены в меньшей степени, чем у детей со спастическими формами ДЦП. За время наблюдения у больных с ГК формой ДЦП отмечено существенное улучшение выраженности патологических биомеханических реакций (Р<0,001). Благодаря уменьшению выраженности неадекватных биомеханических реакций у детей этой группы уменьшилась вычурность походки, в позе Ромберга снизилась выраженность гиперкинезов, улучшилась осанка. У больных этой группы речь стала более внятной. Последнее, по-видимому, связано с улучшением речевого дыхания.
Из таблицы 9 видно, что существенное улучшение наступило по выраженности нарушений функции позвоночника, ходьбы и внешнего дыхания.
Таблица 9
Изменения показателей статодинамических функций у больных с ГК формой ДЦП (в баллах)
№ пп | Показатели (в баллах) | Группы | 1 этап лечения | 2 этап лечения | 3 этап лечения | Р* | |||
Х | х | Х | х | Х | х | ||||
1 | Выраженность нарушений функции позвоночника | О | 44,5 | 5,25 | 45,3 | 5,41 | 58,2 | 6,65 | <0,01 >0,05 |
К | 42,6 | 5,38 | 43,1 | 5,22 | 43,5 | 5,11 | |||
Р | >0,05 | >0,05 | <0,05 | ||||||
2 | Выраженность нарушений ходьбы | О | 35,2 | 5,25 | 36,2 | 4,43 | 45,2 | 5,11 | <0,01 >0,05 |
К | 35,5 | 5,41 | 35,7 | 4,94 | 36,5 | 6,25 | |||
Р | >0,05 | >0,05 | <0,05 | ||||||
3 | Выраженность нарушений функции конечностей | О | 35,1 | 5,44 | 35,7 | 5,45 | 35,9 | 6,15 | >0,05 >0,05 |
К | 35,3 | 5,51 | 35,4 | 6.07 | 35,8 | 6,33 | |||
Р | >0,05 | >0,05 | >0,05 | ||||||
4 | Выраженность дыхательных расстройств | О | 64,4 | 15,28 | 75,9 | 11,52 | 80,5 | 12,15 | <0,01 >0,05 |
К | 63,9 | 10,91 | 64,2 | 12,69 | 65,1 | 12,04 | |||
Р | >0,05 | <0,05 | <0,05 | ||||||
5 | Выраженность ПБР | О | 48,7 | 7,46 | 62,8 | 6,15 | 74,1 | 8,33 | <0,001 >0,05 |
К | 49,1 | 7,52 | 50,5 | 7,13 | 51,2 | 7,45 | |||
Р | >0,05 | <0,05 | <0,01 | ||||||
* уровень значимости Р определялся при сравнении показателей 1 и 3 этапов
У детей основной группы с ГК формой ДЦП выявлено существенное улучшение полимиографических показателей латентного времени напряжения по ЭМГ и ДГ (Р<0,001). Уменьшился также полный период расслабления. Однако латентное время расслабления по динамограмме практически не изменилось (Р>0,05). Эти данные свидетельствуют о том, что у детей с ГК формой ДЦП еще сохраняются затруднения произвольного расслабления (таблица 10).
Таблица 10
Изменение показателей ПМГ у детей с ГК формой ДЦП после лечения
Группы испытуемых | ВНэ (мс) | ППР (мс) | ВНд (мс) | СПд (мс) | Fпик (кг) | tпик (мс) | tm (мс) | Fmax (кг) | Fр (кг) | ВРд (мс) | tр (мс) |
Контрольная группа | 638,3 95,2 | 675,1 88,7 | 642,2 95,7 | 132,5 39,1 | 20,1 6,6 | 94,5 18,1 | 1355,3 256,5 | 22,9 6,2 | 12,9 3,8 | 254,8 56,8 | 438,5 74,3 |
Основная группа | 288,7 83,5 | 511,5 68,3 | 343,6 66,9 | 75,5 9,2 | 18,6 4,9 | 129,2 32,4 | 1249,2 249,2 | 28,9 5,8 | 18,5 4,4 | 253,5 58,7 | 442,2 96,8 |
Р | <0,001 | <0,01 | <0,001 | <0,001 | >0,05 | <0,01 | <0,05 | <0,05 | <0,01 | >0,05 | >0,05 |
Исследование зависимости изменения показателей полимиографии от изменения электромиографических коэффициентов выявило сильную положительную корреляционную связь переменных ЛВНэ, ЛВНд, ППР и ЛВРд и коэффициентов адекватности (таблица 11).
Таблица 11
Показатели корреляционной связи переменных ПМГ и
коэффициентов ЭМГ у детей основной группы с ГК формой ДЦП
№№ | Показатели ПМГ | КР | КА | КБС | КДС |
1. | ВНэ | 0,38* | 0,75 | 0,31 | 0,11 |
2. | ВНд | 0,41 | 0,79 | 0,36 | 0,11 |
3. | ППР | 0,39 | 0,82 | 0,32 | 0,14 |
4. | ВРд | 0,25 | 0,56 | 0,33 | 0,12 |
5 | F max | -0,42 | -0,51 | -0,28 | -0,11 |
*Значение r - коэффициента корреляции
Таким образом, оценка эффективности физической реабилитации детей с гиперкинетической формой ДЦП показала, что разработанная нами система методов позволила существенно улучшить у таких больных функции позвоночника, ходьбы и внешнего дыхания. Субклинические проявления улучшения функции рук выявлены при электромиографическом исследовании детей основной группы. Важным фактором являлось также восстановление компенсаторных биомеханических реакций у испытуемых детей. Выраженность патологических биомеханических реакций существенно уменьшилась (Р<0,001).
Эффективность восстановления больных с двойной гемиплегией
До лечения у детей с двойной гемиплегией были выявлены грубые нарушения статодинамических функций. Большинство этих детей передвигались с помощью ходунков или трости. Произвольные движения были скованными, неловкими и осуществлялись только под постоянным контролем сознания. У больных с этой формой ДЦП имелись выраженные контрактуры суставов. Практически у всех этих детей выявлялись деформации позвоночника во фронтальной и сагиттальной плоскостях.
Нарушение статики и произвольных движений усугублялось наличием практически у всех детей этой группы биомеханически дискордантных сочетаний парезов мышц и деформаций суставов, требующих для своей компенсации противоположных несогласованных приспособлений.
Таблица 12
Изменения показателей статодинамических функций у больных с ДГ(в баллах)
№ пп | Показатели (в баллах) | Группы | 1 этап лечения | 2 этап лечения | 3 этап лечения | Р* | |||
Х | х | Х | х | Х | х | ||||
1 | Выраженность нарушений функции позвоночника | О | 37,7 | 5,12 | 40,5 | 6,45 | 62,5 | 7,32 | <0,001 >0,05 |
К | 39,1 | 6,31 | 40,6 | 5,88 | 41,2 | 5.53 | |||
Р | >0,05 | >0,05 | <0,05 | ||||||
2 | Выраженность нарушений ходьбы | О | 34,1 | 4,95 | 35,5 | 4,54 | 35,7 | 5,16 | >0,05 >0,05 |
К | 34,5 | 5,13 | 34,9 | 4,33 | 35,3 | 4,91 | |||
Р | >0,05 | >0,05 | >0,05 | ||||||
3 | Выраженность нарушений функции конечностей | О | 36,1 | 4,11 | 37,7 | 4.44 | 37,9 | 5,31 | >0,05 >0,05 |
К | 35,7 | 5,32 | 36,4 | 5,18 | 37,2 | 4,85 | |||
Р | >0,05 | >0,05 | >0,05 | ||||||
4 | Выраженность дыхательных расстройств | О | 62,9 | 7,15 | 64,2 | 8,12 | 65.1 | 7,51 | >0,05 >0,05 |
К | 63,5 | 7,33 | 65,2 | 7,94 | 65,7 | 7,16 | |||
Р | >0,05 | >0,05 | >0,05 | ||||||
5 | Выраженность ПБР | О | 51,5 | 6,13 | 65,9 | 7,55 | 68,3 | 8,15 | <0,01 >0,05 |
К | 51,5 | 7,21 | 51,8 | 6,86 | 52,2 | 6,34 | |||
Р | >0,05 | <0,05 | <0,05 | ||||||
* уровень значимости Р определялся при сравнении показателей 1 и 3 этапов
После лечения статистически значимые изменения произошли только у детей основной группы в показателях функций позвоночника и выраженности патологических биомеханических реакций (таблица 12).
Изучение зависимости показателей улучшения статодинамических функций от изменения ПБР показало слабую корреляционную связь переменных функции ходьбы и конечностей с улучшением компенсаторных биомеханических реакций.
В целом клинические признаки восстановления статодинамических функций у детей с ДГ имели менее выраженный характер, чем у детей с другими формами ДЦП. Однако электромиографическое исследование мышц голени и предплечья показало, что под влиянием нашей системы методов реабилитации у детей с ДГ произошло существенное улучшение коэффициентов адекватности и реципрокности (при уровне значимости Р<0,05).
При полимиографическом исследовании в основной группе детей с ДГ выявлено существенное улучшение произвольного напряжения и расслабления четырехглавой мышцы бедра (таблица 13).
Таблица 13
Изменение показателей ПМГ у детей с ДГ после лечения
Группы испытуемых | ВНэ (мс) | ППР (мс) | ВНд (мс) | СПд (мс) | Fпик (кг) | tпик (мс) | tm (мс) | Fmax (кг) | Fр (кг) | ВРд (мс) | tр (мс) |
Контрольная группа | 582,2 88,3 | 622,5 98,5 | 662,2 85,3 | 115,2 34,4 | 21,1 3,9 | 104,1 17,7 | 1251,6 216,2 | 20,2 5,4 | 15,9 4,1 | 318,8 73,1 | 436,2 93,3 |
Основная группа | 425,7 91,1 | 554,9 77,2 | 465,8 75,2 | 89,9 11,5 | 19,8 4,9 | 129,4 31,7 | 1245,5 240,5 | 25,9 6,3 | 16,4 5,2 | 298,4 88,2 | 421,5 112,5 |
Р | <0,001 | <0,05 | <0,001 | <0,05 | >0,05 | <0,05 | >0,05 | <0,05 | >0,05 | <0,05 | >0,05 |
Так, у детей основной группы наблюдалось уменьшение времени латентного напряжения мышц по электромиограмме и динамограмме при уровне значимости Р<0,001). Показатели произвольного расслабления у детей основной группы также существенно улучшились (Р<0,05). F max у этих детей превышало данные контрольной группы на 5,7 кг (Р<0,05).
При анализе взаимозависимости показателей полимиографии и электромиографических коэффициентов в наибольшей степени проявилась положительная корреляционная связь ЛВНэ, ЛВНд, ППР и ЛВРд и отрицательная корреляционная связь F max с коэффициентом адекватности.
Таким образом, при изучении эффективности физической реабилитации детей с двойной гемиплегией было установлено, что после лечения у испытуемых детей основной группы существенно улучшились только функции позвоночника. Улучшение статики произошло на фоне нормализации компенсаторных биомеханических реакций и снижении выраженности патологических биомеханических реакций. По результатам анализа данных ЭМГ и ПМГ выявлено улучшение межмышечной координации и повышение способности произвольного расслабления и дозированного напряжения отдельных мышечных групп.
Эффективность восстановления статодинамических функций у больных с атонически-астатической формой ДЦП
К концу 3 этапа восстановительного лечения у испытуемых детей выявлены существенные улучшения функции позвоночника, конечностей и выраженности биомеханических реакций (таблица 14).
Таблица 14
Изменения показателей статодинамических функций у больных с АА формой ДЦП (в баллах)
№ пп | Показатели (в баллах) | Группы | 1 этап | 2 этап | 3 этап | Р* | |||
Х | х | Х | х | Х | х | ||||
1 | Выраженность нарушений функции позвоночника | О | 55,5 | 8,31 | 69,4 | 8,56 | 78,5 | 10,03 | <0,001 >0,05 |
К | 53,9 | 7,45 | 54,4 | 7,39 | 54,8 | 8,52 | |||
Р | >0,05 | <0,05 | <0,05 | ||||||
2 | Выраженность нарушений ходьбы | О | 86,2 | 11,13 | 87,4 | 10,88 | 87,9 | 11,08 | >0,05 >0,05 |
К | 86,9 | 9,58 | 87,1 | 9,67 | 88,2 | 9,74 | |||
Р | >0,05 | >0,05 | >0,05 | ||||||
3 | Выраженность нарушений функции конечностей | О | 80,4 | 12,47 | 83,2 | 13,51 | 87,5 | 9,45 | <0,05 >0,05 |
К | 81,4 | 10,82 | 81,2 | 12,09 | 81,6 | 11,21 | |||
Р | >0,05 | >0,05 | <0,05 | ||||||
4 | Выраженность дыхательных расстройств | О | 74,4 | 8,54 | 75,7 | 8,89 | 76,8 | 9.08 | >0,05 >0,05 |
К | 73,9 | 9,37 | 75,2 | 8,75 | 75,7 | 8,35 | |||
Р | >0,05 | >0,05 | >0,05 | ||||||
5 | Выраженность ПБР | О | 47,5 | 6,15 | 50,8 | 8,54 | 56,5 | 9,41 | <0,05 >0,05 |
К | 48,7 | 7,36 | 49,5 | 7,33 | 50,1 | 8,12 | |||
Р | >0,05 | >0,05 | <0,05 | ||||||
У больных с атонически-астатической формой ДЦП выявлена сильная положительная связь улучшений функции позвоночника и выраженности ПБР. Между переменными остальных показателей изучаемых функций и ПБР выявлена слабая корреляционная связь.
Таким образом, у детей с атонически-астатической формой ДЦП после применения системы методов физической реабилитации обнаружены признаки улучшения статодинамических функций позвоночника и нижних конечностей.
Изменение показателей статодинамических функций после лечения у больных ДЦП различного возраста и пола
Восстановление статодинамических функций детей с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы различного возраста представлено в таблице 15.
Таблица 15
Состояние статодинамических функций после лечения в зависимости от возраста больных (в баллах)
№№ | Показатели (в баллах) | Возраст (лет) | 5-7 | 8-10 | 11-12 | 13-14 | ||||
Группы | Х | Х | Х | Х | ||||||
1 | Выраженность нарушений функции позвоночника | О | 62,5 | 8,11 | 60,4 | 6,41 | 45,8 | 5,15 | 33,5 | 5,03 |
К | 50,6 | 6,22 | 51,2 | 7,32 | 46,1 | 6,03 | 32,9 | 5,32 | ||
Р | <0,001 | <0,001 | >0,05 | >0,05 | ||||||
2 | Выраженность нарушений ходьбы | О | 61,8 | 6,25 | 55,3 | 6,62 | 42,2 | 5,13 | 30,5 | 4,21 |
К | 42,3 | 5,81 | 45,3 | 5,11 | 41,7 | 5,85 | 30,3 | 4,32 | ||
Р | <0,001 | <0,001 | >0,05 | >0,05 | ||||||
3 | Выраженность нарушений функции конечностей | О | 48,8 | 5,45 | 49,2 | 7,81 | 48,1 | 6,33 | 29,8 | 4,56 |
К | 47,9 | 5,52 | 49,5 | 6,14 | 43,8 | 5,58 | 30,5 | 4,45 | ||
Р | >0,05 | >0,05 | <0,05 | >0,05 | ||||||
4 | Выраженность дыхательных расстройств | О | 36,7 | 5,22 | 74,4 | 9,12 | 72,6 | 9,35 | 75,1 | 8,43 |
К | 36,5 | 5,41 | 62,6 | 8,34 | 65,9 | 7,67 | 68,8 | 6,49 | ||
Р | >0,05 | <0,001 | <0,05 | <0,05 | ||||||
5 | Выраженность ПБР | О | 33,3 | 4,24 | 52,9 | 7,35 | 74,5 | 9,35 | 76,6 | 9,82 |
К | 34,1 | 4,65 | 53,3 | 7,41 | 56,5 | 7,15 | 60,8 | 7,24 | ||
Р | >0,05 | >0,05 | <0,001 | <0,001 | ||||||
Изменения статодинамических функций под влиянием нашей системы методов произошли у всех детей основной группы. Из таблицы 15 видно, что у детей основной группы 5-10 лет произошли существенные изменения функции позвоночника и ходьбы (при уровне значимости Р<0,001). Статистически значимые изменения функции конечностей произошли только у детей 11-12 лет (Р<0,05). Улучшение функции внешнего дыхания обнаружено у детей 8-14 лет (при уровне значимости Р<0,05). У детей 11-14 лет выявлено существенное улучшение выраженности биомеханических реакций (при уровне значимости Р<0,001).
Статистически значимых различий динамики показателей статодинамических функций у девочек и мальчиков не обнаружено.
Обсуждение результатов исследования
Анализ научной литературы, посвященной проблеме реабилитации детей с последствиями перинатального поражения нервной системы, свидетельствует о неоднозначной трактовке различных вариантов неврологических осложнений и исходов болезни, варьирующих между почти полным выздоровлением и грубыми органическими дефектами. Сходство взглядов авторов заключается лишь в одном: последствия перинатального поражения нервной системы в той или иной степени оказывают влияние на здоровье ребенка на протяжении всей его жизни.
В многочисленных исследованиях детских неврологов еще недостаточно освещены вопросы патогенеза статодинамических нарушений в поздней резидуальной стадии детского церебрального паралича. По данным К.А.Семеновой, на ранних стадиях детского церебрального паралича существенное влияние на формирование патологического двигательного стереотипа оказывают нередуцированные тонические рефлексы. Роль патологических тонических рефлексов в резидуальной стадии болезни существенно сглаживается, и мышечная гипертония может рассматриваться как изменение прямой супраспинальной регуляции возбудимости альфа-мотонейронов, или как повышение гамма-иннервации. Как известно, тонусогенное влияние передних мотонейронов, лежащее в основе контрактильного (рефлекторного) тонуса, зависит не только от сохранности сегментарных и надсегментарных нервных образований, но и от притока афферентной импульсации. Мышечную гипертонию при ДЦП можно также объяснить ослаблением афферентной связи с нефункционирующими антагонистами. Здесь можно предполагать, что в основе так называемых остаточных двигательных расстройств лежат сенсорная депривация и дисбаланс функциональных пар мышц.
К сожалению, в специальной литературе почти не отражена проблема мышечной гипертонии, в основе которой лежат универсальные компенсаторные биомеханические реакции, направленные на формирование оптимального двигательного стереотипа у больных ДЦП. Мы не нашли данных о рефлекторных мышечно-тонических реакциях, возникающих в ответ на постуральные (связанных с нарушением вертикальной позы) и викарные (заместительные - при парезе ряда антагонистов или агонистов) перегрузки. Мы предполагаем, что компенсаторные биомеханические реакции у больных ДЦП выражены чрезмерно и приводят к ухудшению статодинамических функций.
Вопросам физической реабилитации детей с отдаленными нейроортопедическими осложнениями детского церебрального паралича до настоящего времени не уделяется должное внимание. Среди многих врачей бытует мнение, что в резидуальной стадии болезни остаточные двигательные расстройства не поддаются лечению, и такие больные могут рассчитывать лишь на спонтанный регресс симптомов. Многие специалисты в области медицинской реабилитации отдают предпочтение медикаментозным средствам лечения, рассматривая средства физической реабилитации как малоэффективные.
Для успешной реабилитации детей с отдаленными последствиями ДЦП необходимо проведение современных методов исследования. Мы использовали клинические (анкетирование, соматоскопия, пальпация, клинометрия), клинико-биомеханические и инструментальные (динамометрия, гониометрия, курвиметрия, торсиометрия) и клинико электрофизиологические (реоэнцефалография, электромиография, полимиография) методы. Полученные в процессе исследования результаты были изучены с помощью методов вариационной статистики.
По результатам опроса родителей больных детей нами было установлено, что ведущую роль в этиологии болезни сыграли внутриутробная гипоксия и преждевременные роды.
У подавляющего большинства опрошенных мы нашли сведения о нарушении течения беременности и родов: признаки внутриутробной гипоксии плода отмечены в 59,5%, преждевременные роды - в 24,29%, асфиксия в родах - в 27,81% от числа опрошенных. Недоношенность у большинства детей была спровоцирована неблагополучием перинатального периода. В анкетах большинства респондентов отмечено, что недоношенные дети имели низкую массу тела и в первые дни постнатальной жизни у них не удавалось выявить некоторые физиологические рефлексы. Родители 56,34% испытуемых подтвердили задержку психомоторного развития своих детей. 75 (26,41%) опрошенных родителей показали прогрессирование ранее имевшихся нарушений статодинамических функций у своих детей. Данные анкет подтвердили наши предположения о связи статодинамических нарушений у испытуемых детей с неблагополучием перинатального периода. Эти данные совпадают с мнением ряда ученых о влиянии последствий перинатального повреждения ЦНС на характер нейроортопедических осложнений (К.А.Семенова, Е.М.Мастюкова, М.Я.Смуглин, 1972; А.Ю.Ратнер, 1978; К.Б.Петров, 2002; В.Т.Кожевникова, 2004).
При осмотре у испытуемых больных выявлены разнообразные деформации позвоночника, грудной клетки и конечностей в покое и при движениях, свидетельствующие о перенесенной в родах травме. Наиболее выраженные деформации позвоночника и конечностей сформировались у больных ДЦП до 5 лет. Примерно к этому возрасту репаративные возможности ребенка снижаются и компенсаторно-приспособительные реакции приобретают патологический характер. В патогенезе отдаленных последствий перинатального поражения центральной нервной системы мы придавали особое значение неадекватным биомеханических реакциям, сенсорной депривации, дисбалансу мышц, вторичным морфофункциональным изменениям в тканях опорно-двигательного аппарата. Неадекватные биомеханические реакции рассматривались нами как патологические, усугубляющие уже имеющиеся двигательные расстройства у больных детей.
Глубокое понимание саногенетических механизмов при патологии нервной системы является обязательным условием успешной реабилитации больных ДЦП. Среди клиницистов довольно широко распространено мнение, что саногенетические реакции всегда следует усиливать. Особенно это относится к репаративным реакциям. Мы предполагаем, что физические упражнения, массаж и мануальная терапия позволяют снизить выраженность патологических биомеханических реакций и восстановить нарушенные статодинамические функции. Оптимизация двигательного стереотипа у больных ДЦП - одна из основных задач физической реабилитации, позволяющая больным детям успешно интегрировать в здоровый коллектив. Нами разработана система методов реабилитации детей с отдаленными последствиями ДЦП, включающая специальные физические упражнения, массаж и мануальную терапию. В программе реабилитации детей с последствиями перинатального поражения нервной системы были интегрированы новые методологические и технологические подходы к реабилитации неврологических больных, основанные на современных достижениях отечественной и зарубежной науки и практики, которые позволяют наиболее эффективно восстанавливать статодинамические функции больных с отдаленными последствиями ДЦП. О положительной роли комплексного воздействия на аппарат движения больных ДЦП, включающего мануальную терапию и специальные физические упражнения, также сообщают В.С.Шаргородский и А.Г.Смолянинов (2003).
Специальные физические упражнения, вошедшие в нашу программу, были направлены на восстановление взаимодействия различных соподчиненных уровней управления движением, на нормализацию процессов, предваряющих и обусловливающих выполнение требуемого движения.
Сложные упражнения больные ДЦП выполняли только после того, как у них получались четкие и достаточно качественные движения в отдельно взятых суставах, т.е. при улучшении моторного паттерна: вначале в одном направлении и в одной плоскости, а затем в различных плоскостях и направлениях. Такие же требования мы предъявляли к увеличению объема движения и амплитуды движений (усиление мышц проводилось в диапазоне малых амплитуд, а затем по мере укрепления мышц постепенно этот объем движений увеличивался).
При спастических формах ДЦП использовались упражнения на луравнивание двигательных возможностей здоровых и паретичных мышц. Обязательным условием являлось не подтягивание паретичной группы мышц к возможностям здоровой группы, а, наоборот, использование только тех возможностей здоровых мышц, которые соответствуют недостаточным возможностям паретичных групп. То есть, происходило уравнивание за счет снижения общей эффективности действия, что, однако, позволяло избежать порочного дисбаланса, а также обеспечивало оптимальную двигательную ситуацию для восстановления всех качеств паретичных мышц.
При дискинетических формах ДЦП назначались упражнения, направленные на нормальное распределение мышечного тонуса, улучшение равновесия, сохранение способности удерживать устойчивое статическое и динамическое положение. Особое значение мы придавали упражнениям, способствующим улучшению межмышечной координации, дозированному и точному воспроизведению движения. Здесь также применялись занятия, улучшающие манипуляционную функцию кисти: работа с мелкими предметами, на клавиатуре компьютера и т.д.
Важнейшей задачей при атонически-астатической форме ДЦП являлось восстановление опорной функции ног. Для этого в первую очередь создавались биомеханические предпосылки для замыкания важнейших для стояния суставов: тазобедренных, коленных и голеностопных. У этих больных мы переводили биомеханически дискордантные (несовместимые) в биомеханически конкордантные (совместимые) сочетания деформаций и поражений мышц.
В программе восстановления статодинамических функций у больных ДЦП важнейшее место занимала мануальная терапия. Методы МТ были направлены главным образом на устранение обратимых ограничений движения и мышечного дисбаланса. Функциональные блоки при ДЦП наиболее часто обнаруживались в областях с выраженным регионарным постуральным дисбалансом мышц. Как правило, безболезненные обратимые ограничения движений выявлялись у таких больных в межпозвонковых суставах нижних шейных, грудных и поясничных позвонков, в крестцово-подвздошных сочленениях, плечевых, тазобедренных и позвоночно-реберных суставах (суставы головки ребра и реберно-поперечные суставы). Гипермобильность у больных ДЦП была обусловлена в основном дисбалансом функциональных пар мышц. В мышцах больных ДЦП нередко обнаруживались безболезненные мышечные уплотнения. Они пальпировались в толще мышечного брюшка в виде небольшой горошины. Болезненные мышечные уплотнения выявлялись лишь у тех детей, у которых на фоне ДЦП был диагностирован поясничный остеохондроз. Эти уплотнения мы устраняли с помощью ишемизирующего разминания по Попелянскому Я.Ю. (1989).
Из методов МТ в нашей программе использовалась постизометрическая релаксация и ее резновидность - антигравитационная аутопостизометрическая релаксация мышц.
Оценка эффективности восстановления статодинамических функций по результатам клинического исследования и анализа таблиц, составленным по оценочным шкалам, показала, что в основной группе больных со спастической диплегией наступили статистически значимые положительные изменения функций позвоночника, конечностей, ходьбы, внешнего дыхания и ПБР. Клинические признаки улучшения функции рук не нашли подтверждения при анализе электромиографических коэффициентов. В то же время улучшение функции ног сопровождалось существенным улучшением коэффициентов реципрокности, адекватности и синергии. Эти данные позволяют нам рассматривать результаты восстановления функции ног у детей с болезнью Литтла как положительные. Установлена зависимость переменных значений показателей ПМГ от переменных значений электромиографических коэффициентов.
Важным показателем эффективности нашей программы реабилитации являлось улучшение ходьбы у испытуемых детей. Здесь нам помогли исследования длины одиночного шага. После эксперимента длина одиночного шага увеличилась только у детей основной группы. В контрольной группе статистически значимых изменений длины одиночного шага не произошло. Существенное увеличение показателей длины одиночного шага в основной группе свидетельствовало о снижении спастичности и улучшении координации мышц ног.
В процессе восстановления нарушенных функций с использованием разработанной нами системы методов физической реабилитации у детей с ГП формой ДЦП выявлены следующие изменения: в основной группе появились существенные улучшения функций позвоночника, внешнего дыхания и ПБР (при уровне значимости Р<0,05). Клинические признаки улучшения функции нашли подтверждение при анализе электромиографических коэффициентов. Установлена зависимость переменных значений показателей ПМГ от переменных значений электромиографических коэффициентов.
Оценка эффективности физической реабилитации детей с гиперкинетической формой ДЦП показала, что разработанная нами система методов позволила существенно улучшить у таких больных функции позвоночника, ходьбы и внешнего дыхания. Субклинические проявления улучшения функции рук выявлены при электромиографическом исследовании детей основной группы. Важным фактором являлось также восстановление компенсаторных биомеханических реакций у испытуемых детей. Выраженность патологических биомеханических реакций существенно уменьшилась (Р<0,001).
При изучении эффективности физической реабилитации детей с двойной гемиплегией было установлено, что после лечения у испытуемых детей основной группы существенно улучшились только функции позвоночника. Улучшение статики произошло на фоне нормализации компенсаторных биомеханических реакций и снижения выраженности патологических биомеханических реакций. По результатам анализа данных ЭМГ и ПМГ выявлено улучшение межмышечной координации и повышение способности произвольного расслабления и дозированного напряжения отдельных мышечных групп. В целом можно говорить об эффективности проведенного лечения больных с ДГ.
У детей с атонически-астатической формой ДЦП после применения системы методов физической реабилитации обнаружены признаки улучшения статодинамических функций позвоночника и нижних конечностей. Клинические проявления этих улучшений были менее выражены, чем у больных с другими формами ДЦП. Данные электромиографических и полимиографических исследований до лечения незначительно отличались от данных, полученных у здоровых детей того же возраста. Поэтому по ряду электромиографических показателей существенных изменений не произошло. На ПМГ выявлено существенное улучшение ряда показателей произвольного напряжения и расслабления.
Применение разработанной нами программы восстановления статодинамических функций у детей с ДЦП позволило улучшить не только двигательные нарушения, непосредственно вызванные перинатальным повреждением ЦНС, но и уменьшить выраженность отдаленных осложнений, обусловленных неадекватными биомеханическими реакциями, дисбалансом мышц, сенсорной депривацией и другими факторами постнатальной жизни. У испытуемых детей после лечения улучшилась осанка, уменьшилась нестабильность тазобедренных суставов, улучшилось кровообращение в вертебробазилярном бассейне при раннем шейном остеохондрозе. Все эти положительные изменения в состоянии больных с ДЦП были подтверждены клиническими и электрофизиологическими исследованиями.
ВЫВОДЫ
1. Анализ анкет показал, что нарушения статики и произвольных движений в поздней резидуальной стадии ДЦП связаны с перинатальным поражением головного мозга и с последующими изменениями статодинамических функций под влиянием внешних и внутренних факторов. Основные расстройства появились в раннем возрасте и постепенно изменялись в процессе онтогенетического развития. Среди прочих неблагоприятных факторов перинатального периода в происхождении выявленных нарушений особую роль респонденты отводят патологии беременности (66,54%), внутриутробной гипоксии плода (59,5%), досрочным родам (48,59%). В формировании многих статодинамических нарушений, по мнению большинства опрошенных, большое значение имела родовая травма ЦНС. Асфиксия в родах отмечена в 27,81% случаев.
2. Разработанные нами критерии оценки состояния опорно-двигательного аппарата и выраженности биомеханических реакций позволили произвести количественную градацию качественных признаков и подтвердить репрезентативность полученных при длительном наблюдении показателей. Составленные с помощью этих критериев таблицы отразили эффективность восстановительного лечения на всех этапах реабилитации.
3. В основе патогенеза статодинамических расстройств в поздней резидуальной стадии ДЦП лежат неадекватные компенсаторно-приспособительные механизмы в виде дисбаланса мышц туловища и конечностей, биомеханически дискордантных сочетаний парезов и деформаций конечностей и позвоночника, недостаточности нейротрофического обеспечения пораженных тканей. Следствием неадекватных биомеханических реакций являлись постуральные и викарные (заместительные) перегрузки, которые в условиях недостаточного нейротрофического контроля способствовали формированию различных нейроортопедических осложнений: у 37 испытуемых детей обнаружены клинические и рентгенологические симптомы раннего остеохондроза позвоночника, в 42 наблюдениях выявлена нестабильность тазобедренных суставов.
4. Проведенные визуальные и антропометрические исследования показали, что у 100% детей, страдающих ДЦП, имеются нарушения статодинамических функций. У подавляющего большинства детей (79,2%) в вертикальном положении выявлены изменения выраженности физиологических изгибов позвоночника. Боковые искривления позвоночника выявлены у 77,5% больных ДЦП. Нарушения походки имелись у всех испытуемых детей. При электромиографическом исследовании детей с различными формами ДЦП у всех испытуемых обнаружены изменения биоэлектрической активности паретичных мышц. Коэффициент реципрокности на ЭМГ мышц голени в наибольшей степени был повышен у детей с ГК формой ДЦП. Менее выраженное повышение коэффициента обнаружено у детей с болезнью Литтла и двойной гемиплегией.
Коэффициент адекватности у всех испытуемых детей был значительно повышен по сравнению с нормой (при уровне значимости Р<0,05). У детей с болезнью Литтла, с ГК формой и с двойной гемиплегией он достигал уровня феномена уравнивания. Наиболее грубые отклонения коэффициента адекватности обнаружены при исследовании мышц голени и предплечья у детей с ГК формой ДЦП. Эти данные позволяли думать о выраженном нарушении координации в исследуемых мышцах.
На ПМГ у больных детей оказались повышенными показатели ЛВНд, ППР, t р и СП; были значительно снижены показатели Fmax и Fp; также снижены величины F и t пик. У этих детей также отмечено значительное удлинение латентного времени напряжения по ЭМГ.
5. В соответствии с поставленной задачей нами разработана программа восстановления статодинамических функций при различных формах ДЦП. В программе представлены новые методические и технологические подходы к физической реабилитации больных с ДЦП. Особенностью нашей программы было поэтапное введение специальных физических упражнений, массажа и мануальной терапии, направленных на устранение морфофункциональных деформирующих нарушений, на различные уровни организации движения, коррекцию неадекватных биомеханических реакций. Разработанная программа эффективна и способствует более высокому уровню восстановления двигательных функций.
6. Экспериментальная проверка показала эффективность предложенной нами системы методов восстановления статодинамических функций у больных с ДЦП. По данным клинико-электрофизиологических исследований, у детей основной группы выявлены статистически значимые улучшения статодинамических функций. При болезни Литтла существенно улучшились функции позвоночника, конечностей, ходьбы и внешнего дыхания (при уровне значимости Р<0,05). Выраженность патологических биомеханических реакций у этих детей снизилась (Р<0,05). Клинические признаки улучшения функции ног сопровождались существенным улучшением коэффициентов реципрокности, адекватности и синергии.
При ГП форме в основной группе появились существенные улучшения функций позвоночника, внешнего дыхания и выраженности ПБР (при уровне значимости Р<0,05). У детей основной группы с двойной гемиплегией после лечения существенно улучшились только функции позвоночника и выраженность ПБР (при уровне значимости Р<0,05). Улучшение статики произошло на фоне нормализации компенсаторных биомеханических реакций и снижения выраженности патологических биомеханических реакций.
Разработанная нами система методов позволила существенно улучшить у больных с ГК формой ДЦП функции позвоночника, ходьбы и внешнего дыхания. Выраженность патологических биомеханических реакций у детей основной группы с ГК формой ДЦП существенно уменьшилась (Р<0,001).
У детей с атонически-астатической формой ДЦП после лечения обнаружены признаки улучшения статодинамических функций позвоночника и нижних конечностей (при уровне значимости Р<0,05). Однако клинические проявления этих улучшений были менее выражены, чем у больных с другими формами ДЦП.
В старшем дошкольном возрасте и у младших школьников улучшение функций позвоночника и ходьбы произошло при отсутствии динамики патологических биомеханических реакций. В то же время у детей среднего школьного возраста прослеживается сильная корреляционная связь изменений статодинамических функций с улучшением биомеханических реакций.
7. Проведенное больным ДЦП восстановительное лечение уменьшило выраженность нейроортопедических осложнений. У испытуемых детей после лечения улучшилась осанка, уменьшились проявления нестабильности тазобедренных суставов, улучшилось кровообращение в вертебробазилярном бассейне при раннем шейном остеохондрозе (при уровне значимости Р<0,05). Все положительные изменения у больных ДЦП были подтверждены клиническими и электрофизиологическими исследованиями.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Для повышения качества оценки эффективности физической реабилитации больных с различными формами ДЦП необходимо комплексное исследование их функционального статуса с применением клинических, биомеханических, инструментальных и электрофизиологических методов диагностики.
- Алгоритм применения восстановительных мероприятий позволяет более полно реализовать программу реабилитации в поздней резидуальной стадии ДЦП. Целесообразно выделение следующих этапов восстановительного процесса: этапа подготовки больных ДЦП к предстоящему движению и начального изучения двигательного действия (1,5-2 мес), этапа углубленного изучения двигательного действия (4-6 мес), этапа закрепления навыка выполнения двигательного действия (6-8 мес).
- При реализации программы восстановления осанки и произвольных движений необходимо соблюдать следующие принципы:
- раннее начало реабилитационных мероприятий;
- непрерывность реабилитационного процесса (допускаются кратковременные, не более двух недель, перерывы между курсами ЛФК);
- соблюдение последовательности (от уровня тонуса и синергий - к уровню интеллектуальной деятельности; от выполнения движений под перманентным контролем сознания - к автоматизации сложных движений; от биомеханически дискордантных сочетаний парезов и деформаций конечностей - к биомеханически конкордантным) восстановления двигательных функций;
- использование целенаправленной функционально ориентированной
осмысленной двигательной активности;
- повышение уровня мотивации и интереса больного к реабилитационному процессу, результатам восстановления;
- создание обстановки, обогащенной сенсомоторными стимулами;
- активное вовлечение больного и его родителей в реабилитационный
процесс.
4. При восстановлении статодинамических функций следует учитывать особенности приспособительных реакций и степень их выраженности у больных ДЦП. У большинства больных ДЦП компенсаторные биомеханические реакции изменены, и их стимуляция вместо ожидаемого улучшения иногда приводит к ухудшению состояния.
5. На этапе подготовки больных ДЦП к предстоящему движению и начального изучения двигательного действия необходимо уменьшать выраженность контрактур суставов с помощью специальных укладок, упражнений на растяжение, тепловых процедур, научить частям техники изучаемого двигательного действия.
6. На этапе начального обучении движениям необходим индивидуальный подход на основе учета особенностей двигательных нарушений, т.к. даже больные одного возраста имеют различный уровень развития моторики. Больные ДЦП нуждаются только в индивидуальной работе с ними. Важным фактором успешности занятий является эмоционально подкрепленная заинтересованность подростков.
7. На этапе углубленного изучения двигательного действия необходимо улучшать понимание больным биомеханических закономерностей изучаемых двигательных действий; уточнять технику двигательных действий, направленных на преодоление сил гравитации; совершенствовать пространственно-временные и динамические характеристики движения; сформировать предпосылки вариативного выполнения изучаемого движения;
8. На этапе углубленного изучения двигательного действия обстоятельно изучаются движения, имеющие отношение к вестибулярной функции, развивающие координацию всего тела, пространственную, временную и силовую точность произвольных движений. Перевод движений на подсознательный уровень достигается путем многократного их повторения, доведения до автоматизма.
9. На этапе усовершенствования двигательного действия необходимо закрепить навык техники изучаемого двигательного действия; расширить диапазон вариативности проявления техники изучаемого двигательного действия.
10. В процессе реабилитации больных ДЦП необходимо устанавливать оптимальное соотношение между функцией стояния и ходьбы: улучшение движений больного не должно производиться за счет существенного ухудшения его статики. При восстановлении подвижности в суставах ног необходимо пытаться достичь примерно равного объема движений в каждом из соседних суставов, не нарушая в целом опорную функцию конечности.
11. Мануальная терапия может проводиться только после клинико-биомеханического анализа имеющихся статодинамических расстройств и разработки плана их устранения. При наличии функциональных блоков необходимо стремиться к переводу распространенной миофиксации в ограниченную или локальную.
12. При проведении приемов мобилизации необходимо способствовать усилению афферентации из пораженных отделов ОДА с помощью болевых (до ощущения приятной боли) приемов мобилизации, для снижения неблагоприятного влияния сенсорной депривации на тонус трофических систем и улучшения нейротрофического обеспечения пораженных тканей. Учитывать, что недостаточное нейротрофическое обеспечение ОДА и постоянная перегрузка отдельных позвоночно-двигательных сегментов может способствовать возникновению у больных ДЦП дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике.
РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
Статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК
- К клинико-электрофизиологической характеристике родовых параличей рук/ М.Ф.Исмагилов, Е.В.Козина, В.П.Третьяков, Б.И.Мугерман, А.А.Рызванов, Р.И.Аляветдинов // Журн. невропатологии и психиатрии им.С.С.Корсакова, 1980.- №10. - С.1491-1496.
- Исмагилов, М.Ф. О своеобразном синдроме обкрадывания мозгового кровообращения при обширной гемангиоме языка у новорожденного/ М.Ф.Исмагилов, Т.М.Кухнина, Б.И. Мугерман // Педиатрия.-1983.-№7.-С.64-65.
- Исмагилов, М.Ф. Терморегуляция у детей с фебрильными судорогами/ М.Ф.Исмагилов Б.И.Мугерман // Вопросы охраны материнства и детства.-1985.-№8.-С.43-45.
- Ситдиков, Ф.Р. Нарушения вертебробазилярного кровообращения у детей с врожденной глухотой/ Ф.Р.Ситдиков, Б.И.Мугерман, Ф.Р.Зотова // Казмеджурнал.- №1.- 1997.- С.26-29.
- Мугерман, Б.И. Лечебная физическая культура в профилактике вторичных вывихов бедра при болезни Литтла/ Б.И.Мугерман, Д.Б.Парамонова // Вопросы курортологии физиотерапии и лечебной физической культуры. - 2005.- №6. - С.24-26.
- Мугерман, Б.И. Механизмы формирования фиксированного поясничного гиперлордоза при детском церебральном параличе/ Б.И.Мугерман, А.С.Кузнецов, Д.Б.Парамонова // ЛФК и массаж.- 2006.-№1 (25). - С.25-28.
- Мугерман, Б.И. Место электромиографии в оценке эффективности реабилитации больных детским церебральным параличом/ Б.И.Мугерман, Д.Б. Парамонова // ЛФК и массаж. Спортивная медицина. - 2009. - №1. - С.40-44.
- Мугерман, Б.И. Оценка организации произвольных движений в поздней резидуальной стадии детского церебрального паралича/ Б.И.Мугерман // Ж.Неврологии и психиатрии им С.С.Корсакова, 2009. - №7 .- С.62-65.
- Мугерман, Б.И. Восстановление функции внешнего дыхания у больных детским церебральным параличом/ Б.И.Мугерман // Вестник восстановительной медицины. - 2009. - №2 (30) - С.50-53.
- Мугерман, Б.И. Влияние постизометрической релаксации на выраженность пояснично-тазобедренной ригидности у больных детским церебральным параличом/ Б.И.Мугерман, Г.М.Мугерман, Д.Б.Парамонова // Мануальная терапия. - 2009. - №2 (34). - С.65-69.
- Мугерман, Б.И. Лечебная физическая культура в реабилитации детей с акушерским параличом руки/ Б.И.Мугерман //Лечебная физкультура и спортивная медицина. - 2009. -№9. - С.39-43.
- Мугерман, Б.И. Полимиография в оценке эффективности мануальной терапии при детском церебральном параличе/ Б.И.Мугерман // Мануальная терапия. - 2009. - №4 (36). - C.16-20.
Журнальные статьи и материалы научных конференций
- Мугерман, Б.И. Особенности церебральной гемодинамики у глухих детей/ Б.И.Мугерман, Ф.Р. Зотова // Молодая наука новому тысячелетию: Материалы Междунар. научно-практической конф.- Наб.Челны, 1996.-С.34-35.
- Мугерман, Б.И. Место мануальной терапии в физической реабилитации инвалидов с последствиями заболеваний нервной системы/ Б.И.Мугерман // Адаптивная физическая культура.- №1.- 2001.- С.11-13
- Мугерман, Б.И. Рентгенофункциональные исследования эффективности лечебной физкультуры у детей с последствиями натальной травмы шейного отдела позвоночника/ Б.И.Мугерман, Г.М.Мугерман, Д.Б.Парамонова // Актуальные теоретические и практические аспекты восстановления и сохранения здоровья человека: Материалы Всероссийской научно-практической конф. 15-16 февр 2002 г. - Тюмень, 2002. - Выпуск 5. - С.59-60.
- Мугерман, Б.И. Роль подвижных и спортивных игр в восстановлении статико-динамических функций больных детским церебральным параличом/ Б.И.Мугерман, Д.Б.Парамонова, Ф.Х.Фокина // Пути повышения социальной значимости физической культуры и спорта: Материалы Всероссийской научно-практической конференции 15-16 окт. 2002 г. - Казань, 2002.-С.102-103
- Мугерман, Б.И. Влияние ползания на двигательный рисунок больных детским церебральным параличом/ Б.И.Мугерман, А.С.Кузнецов, Д.Б. Парамонова // Потребность и мотивация интереса населения к занятиям физической культурой и спортом, формированию здорового образа жизни: Материалы Всеросс. научно-практической конф. 7-8 окт. 2004 г.- Набережные Челны, 2004.-Т.1., С.141-142.
- Мугерман, Б.И. Коррекция компенсаторных биомеханических реакций у больных детским церебральным параличом с помощью лечебной физической культуры и мануальной терапии/ Б.И.Мугерман, Г.М.Мугерман, Д.Б. Парамонова // ЛФК и массаж.- 2004.- №3 (12).- С.9-11.
- Перспективы применения тренажеров линии heyvus в реабилитологии и адаптивной физической культуре / Э.И.Аухадеев, Р.А.Акмалетдинов, Ф.А.Шемуратов, Б.И.Мугерман // Актуальные вопросы реабилитологии и пути их решения: Материалы Всероссийской научно-практической конф. (с международным участием) 15-16 декабря 2005 г. - Нижний Новгород, 2005. - С. 210-212.
- Мугерман, Б.И. Роль сегментарного массажа в реабилитации детей с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы, страдающих шейным остеохондрозом/ Б.И.Мугерман // Разработка и внедрение инновационных педагогических технологий в спорте и системе физкультурного образования: Материалы Всероссийской научно-практической конференции 22- 23 ноября 2007 г. - Набережные Челны, 2007. - С. 79-82.
- Парамонова, Д.Б. Место лечебной физической культуры в развитии двигательных способностей у больных детским церебральным параличом/ Д.Б.Парамонова, Б.И.Мугерман // Разработка и внедрение инновационных педагогических технологий в спорте и системе физкультурного образования: Материалы Всероссийской научно-практической конференции 22-23 ноября 2007 г. - Набережные Челны, 2007. - С.115-118.
- Мугерман, Б.И. Проблемы и перспективы развития кинезитерапевтического направления реабилитации детей с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы/ Б.И.Мугерман, Д.Б.Парамонова // Современное состояние и перспективы внедрения инновационных технологий в спорте и системе физкультурного образования: Материалы Всероссийской научно-практической конф. 28 ноября 2008 г. - Набережные Челны, 2008.- С.199-202
- Мугерман, Б.И. Механизмы деформации ног у больных детским церебральным параличом/ Мугерман Б.И., Мугерман Г.М., Парамонова Д.Б., Коваленко Н.А.// Современные проблемы теории и практики спортивной медицины и физической реабилитации: Материалы Всероссийской научно-практической конференции 18 июня 2009 г. - Набережные Челны, 2009. - С.155-158.
- Бухаров, А.В. Полимиографическое тестирование статодинамических нарушений у подростков с детским церебральным параличом/ А.В.Бухаров, Ф.А.Шемуратов, Б.И.Мугерман // Современные проблемы теории и практики спортивной медицины и физической реабилитации: Материалы Всероссийской научно-практической конференции 18 июня 2009 г.- Набережные Челны, 2009. - С. 24-26.
- Мугерман, Б.И. Диагностика сосудистых нарушений у детей с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы/ Б.И.Мугерман, Д.Б.Парамонова, Ф.Х.Фокина // Опыт спортивного наследия - Универсиаде 2013: Материалы Международной научно-практической конф. 29 окт. 2009г.- Набережные Челны, 2009.- С.202-204.
- Мугерман, Б.И., Роль крестцово-подвздошного сочленения в формировании статодинамических функций у больных детским церебральным параличом/ Б.И.Мугерман, Г.М.Мугерман, Д.Б.Парамонова // Современные технологии спортивной медицины, физической реабилитации и адаптивного физического воспитания: Материалы Всероссийской научно-практ. конф. 5 марта 2010 г. - Наб.Челны, 2010.- С.201-203.
- Мугерман, Б.И. Нейрофизиологические аспекты восстановления произвольных движений в резидуальной стадии детского церебрального паралича Б.И.Мугерман, Д.Б.Парамонова // Современные технологии спортивной медицины, физической реабилитации и адаптивного физического воспитания: Материалы Всероссийской научно-практ. конф. 5 марта 2010 г. - Наб.Челны, 2010.- С.203-205.
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине