Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

КОЛЕДИНСКИЙ Антон Геннадьевич

ВНУТРИКОРОНАРНАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА КАРДИОЦИТОПРОТЕКТИВНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ В СОЧЕТАНИИ С ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ РЕПЕРФУЗИЕЙ МИОКАРДА

14.01.05 Ц кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва Ц 2009 г.

Работа выполнена в Научно-практическом центре интервенционной кардиоангиологии Департамента здравоохранения города Москвы

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Давид Георгиевич Иоселиани

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, г.н.с.                Людмила Михайловна Поплавская

Доктор медицинских наук, профессор        Анатолий Николаевич Самко

Доктор медицинских наук                        Автандил Михайлович Бабунашвили

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.

Защита состоится  л_15__апреля_ 2010 г. в _14:00_ часов

на заседании Диссертационного совета

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке

Автореферат разослан л______  ________ 2010 г.

Ученый сектретарь диссертационного совета, к.м.н.                И.Е. Чернышева.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Широкое внедрение в клиническую практику эффективных лекарственных средств, совершенствование кардиореанимационного пособия и стратегия ранней реперфузии миокарда позволило достичь значительных успехов в снижении летальности больных острым инфарктом миокарда. Наиболее важная роль в этом отводится ранней реперфузии миокарда, для достижения которой раньше широко использовали тромболизис, а последние два десятилетия - первичную ангиопластику инфарктответственной артерии (ИОА). В результате широкого использования эндоваскулярной реперфузии миокарда во многих клиниках мира за последнее десятилетие удалось снизить в госпитальную летальность от ОИМ с 13-15% до 6-8%.

Однако, наряду со значительным лечебным и прогностическим эффектом, восстановление кровотока в ИОА имеет определённый нежелательный побочный эффект, а именно, реперфузионное повреждение миокарда, т.е. определённая часть клеток гибнет в процессе восстановления перфузии данной области левого желудочка. Происходит это в результате сложной цепочки патологических процессов, следствием которых является вхождение ионов Са++ и продуктов анаэробного гликолиза в ишемизированные клетки в связи с недостатком энергетических субстратов. В результате развивается стойкая контрактура мышечных волокон, приводящая к некрозу кардиомиоцитов. Этому процессу способствует также продукция свободных кислородных радикалов, активация нейтрофилов, отек эндотелия и миоцитов, потеря антиоксидантных энзимов и апоптоз кардиомиоцитов.

С целью предотвращения реперфузионного повреждения миокарда проводятся экспериментальные и клинические исследования с использованием множества препаратов, вводимых как внутривенно, так и внутрикоронарно. Следует отметить, что при внутривенном введении препаратов не было получено убедительных обнадёживающих результатов. По мнению авторов, основными причинами отсутствия эффекта в этих исследованиях могли быть или позднее попадание препарата в инфарцированную область, либо его полное непопадание в зону поражения ввиду поглощения другими органами и окклюзии коронарной артерии, кровоснабжающей эту область.

Следовательно, для получения желаемого результата представлялось логичным  использовать более эффективный путь  доступа препарата к ишемизированному миокарду. К примеру, внутрикоронарное введение препаратов во время или непосредственно перед  процедурой ангиопластики инфарктотвественной артерии (ИОА) могло бы более эффективно воздействовать на миокард и защитить его от реперфузионного повреждения.

Данная работа посвящена изучению эффективности двух метаболических препаратов - неотона и мексикора, введенных внутрикоронарно непосредственно в момент реканализации инфаркт-ответственной артерии (ИОА) с целью  защиты ишемизированного миокарда от реперфузионного повреждения в пределах  первых 6 часов от начала ОИМ. Это первая в мире подобная работа, так как анализ литературы показал отсутствие клинических исследований по внутрикоронарному введению как неотона, так и мексикора, при реканализации сосуда при остром инфаркте миокарда. Автор обладает тремя патентами на изобретение за №2267323, №2299730, №2343921.

Работа построена по принципу рандомизированного исследования, целью которого явилось изучение эффективности неотона и мексикора, введенных внутрикоронарно для ограничения повреждения  ишемизированного миокарда в период эндоваскулярной реперфузии при остром инфаркте миокарда.

Задачи исследования:

1. Разработать методику и оценить безопасность внутрикоронарного введения метаболических цитопротекторных препаратов лэкзогенный фосфокреатин - неотон и л2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцинат - мексикор у пациентов с ОИМ при процедуре эндоваскулярного восстановления кровотока по ИОА;
2. Изучить непосредственный эффект сочетанной процедуры эндоваскулярной реперфузии миокарда и внутрикоронарной терапии метаболическими цитопротекторами неотоном или мексикором;
3. Изучить влияние внутрикоронарной терапии неотоном или мексикором на ограничение некротического поражения миокарда левого желудочка при эндоваскулярном восстановлении кровотока в ИОА;
4. Изучить влияние внутрикоронарной терапии неотоном или мексикором на функцию левого желудочка и контрактильность миокарда при эндоваскулярном восстановлении кровотока в ОИА;
5. Изучить клиническое течение заболевания на госпитальном этапе и в средне-отдаленные сроки после внутрикоронарной терапии неотоном или мексикором при эндоваскулярном восстановлении кровотока в ИОА.

Научная новизна.

Работа является первым в мире научным исследованием по внутрикоронарному использованию метаболических цитопротекторов неотона и мексикора в лечении ОИМ при эндоваскулярном восстановлении кровотока в ИОА.

Работа показала абсолютную безопасность и отсутствие побочных воздействий при внутрикоронарном введении метаболических цитопротекторов неотона и мексикора у больных при эндоваскулярном восстановлении кровотока в ИОА.

Впервые изучены непосредственные, ближайшие и средне-отдаленные результаты сочетанного использования внутрикоронарной лекарственной терапии метаболическими цитопротекторами М - и ангиопластики ИОА у пациентов в первые часы развития острого Q-образующего ИМ.

В результате исследования была убедительно показана эффективность  введённых внутрикоронарно метаболических цитопротекторов на ограничение повреждения миокарда при эндоваскулярном восстановлении кровотока в ИОА.

Показано, что внутрикоронарное использование как неотона, так и мексикора при эндоваскулярном восстановлении кровотока в ИОА способствует более успешному улучшению функциональной способности левого желудочка у больных ОИМ, получивших сочетанную терапию внутрикоронарно -метаболическими цитопротекторами и эндоваскулярно - восстановления кровотока в ИОА, нежели у пациентов, получивших только эндоваскулярную реперфузию миокарда.

Практическая значимость.

Разработана и внедрена в клиническую практику методика внутрикоронарного введения метаболических цитопротекторов неотона и мексикора при эндоваскулярном восстановлении кровотока в ИОА у больных острым инфарктом миокарда. Показано, что внутрикоронарное введение метаболических цитопротекторов неотона и мексикора при эндоваскулярном восстановлении кровотока в ИОА,  не обладая каким либо побочным воздействием, ограничивает некротическое повреждение кардиомиоцитов, способствуя тем самым улучшению функциональной способности левого желудочка у больных ОИМ,  как на госпитальном этапе, так и в средне-отдаленные сроки лечения.

Результаты работы позволяют рекомендовать предложенную методику сочетанной внутрикоронарной терапии метаболическими цитопротекторами и эндоваскулярного восстановления кровотока в ИОА для широкого применения больным в первые часы ОИМ.

Внедрение. Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе Научно-практического центра интервенционной кардиоангиологии.

Апробация диссертации состоялась 3 июня 2009г. на совместном заседании Ученого Совета и межотделенческой конференции Научно-практического центра интервенционной кардиоангиологии. На апробации присутствовали сотрудники 6 кардиологического отделения ГКБ №15. Диссертация рекомендована к защите. Основные положения работы неоднократно докладывались и были представлены: на II Российском съезде интервенционных кардиологов (Москва, март 2005г.); на III Российском съезде интервенционных кардиологов (Москва, март 2008г.); на 4-ом и 5-ой международных конференциях Intensive Cardiac Care (Tel-Aviv, Israel, 2005, 2007гг.); на международных конференциях PCR 08, и PCR 09 (Барселона 2008, 2009гг.); на международном съезде Европейских кардиологов (Барселона 2009г.); на международном съезде TCT 09 (Сан-Франциско 2009г.); на VII Российской научной конференции Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии (Москва, Архангельское 15-17 мая 2007г.); на 4 и 5-ой Московской ассамблеях УЗдоровье столицыФ (2005, 2007гг).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, среди которых 11 статей в изданиях рекомендованных ВАК, три главы в монографии; получено три патента на изобретения.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 190 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственного исследования и их обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация содержит 24 таблицы, 14 рисунков и 52 диаграммы. Библиография содержит 229 источников отечественных и зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных и методы исследования. В представленной работе использованы данные обследования и лечения 279 больных с ОИМ, находившихся на стационарном лечении в НП - интервенционной кардиоангиологии с 2003 по 2008 гг. Этим больным в первые часы ОИМ (<6 часов) выполнялась механическая реканализация и транслюминальнальная баллонная ангиопластика или стентирование инфаркт-ответственной коронарной артерии.

При поступлении в стационар больные были рандомизированы (методом конвертов) на три группы:

Первую группу составили 88 пациентов, которым при восстановлении антеградного кровотока в ИОА внутрикоронарно по нижеуказанной методике однократно вводили 2г. фосфокреатина.  Действующее вещество разводили в 100 мл физиологического раствора и осуществляли медленное внутрикоронарное введение через инфузомат со средней объемной скоростью 10 мл/мин. Внутрикоронарное введение препарата осуществлялось сразу после реканализации окклюзированного сосуда через специальный микрокатетер, после чего выполняли ангиопластику ИОА.

Вторую группу составили 96 пациентов, которым таким же образом внутрикоронарно вводили 100 мг 2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцината (мексикор).

В третью, контрольную группу вошли 95 больных ИМ, которым выполнялась реканализация и ангиопластика ИОА без внутрикоронарного введения метаболических цитопротекторов.

Критериями включения в исследование являлись: возраст пациентов в пределах 35-70 лет; ЭКГ картина острого Q-образующего ОИМ (с подъемом сегмента ST более 0,1 мВ не менее чем в двух 2-х смежных отведениях ЭКГ); время между началом ангинозного статуса и поступлением в стационар < 6 часов; полная окклюзия ИОА (TIMI 0); успешная эндоваскулярная реканализация ИОА.

Критериями исключения из исследования являлись: кардиогенный шок; систолическое АД<90 мм.рт.ст. на момент поступления в клинику; фракция выброса левого желудочка менее 25%; острый инфаркт миокарда правого желудочка; наличие тяжелой артериальной гипертонии; беременность или кормление грудью младенца; наличие в анамнезе инсульта с остаточной неврологической симптоматикой; острая и хроническая почечная и печеночная недостаточность; заболевания органов кроветворения; онкологические заболевания; индивидуальная непереносимость препарата; использование фибринолитических или тромболитических препаратов как на догоспитальном, так и на стационарном этапах.

Следует отметить, что обязательным условием включения пациентов в исследование являлась ангиографическая картина успешности эндоваскулярной процедуры реперфузии миокарда - наличие адекватного антеградного кровотока в бассейне инфаркт -ответственной артерии TIMI 3; отсутствие в месте ЭВП признаков тромбоза и угрожающей диссекции типа C-F.

Клинико-анамнестическая характеристика пациентов в  изученных группах представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Клиинко-анамнестические характеристики в изученных группах.

		1-ая группа	2-ая группа	3-я группа	p
Мужской пол		72 (81,8%)	76 (79,2%)	82 (86,3%)	нд
Средний возраст, лет		49,5 + 8,1	53,8 + 7,8	54,7+ 9,2	нд
Факторы риска	Гипертоническая болезнь	59 (67,1%)	63 (65,7%)	69 (72,6%)	нд
	Курение	73 (82,9%)	72 (75%)	74 (77,9%)	нд
	Гиперхолестеринемия	53 (60,2%)	69 (71,9%)	62 (65,3%)	нд
	Гипертриглицеридемия	27 (60,1%)	35 (71,5%)	35 (64,9%)	нд
	Сахарный диабет	4 (4,5%)	5 (5,2%)	3 (3,2%)	нд
Продолжительность ИБС (мес.)		3,9+5,3	6,8+16,3	4,6+8,9	нд
Интервал боль-дверь* (час.)		3,1+1,1	3,3+0,8	3,4+1,4	нд

*-Временной интервал, между началом ангинозного статуса и поступлением в стационар. т.н. боль-дверь.

Как видно из представленных данных, исследованные группы достоверно не различались по возрасту, что свидетельствует об однородности возрастного состава пациентов в исследовании. В первой группе пациенты несколько чаще курили, во второй отмечали более частое нарушение липидного обмена, однако различия не были статистически достоверными (p>0,05). Острый инфаркт миокарда оказался дебютом ИБС у 76 (86,4%) пациентов первой группы,  72 (75,1%) - второй группы и 76 (80,1%) - третьей группы (p=0,08). Таким образом, как следует из представленных данных, по исходным клиническим данным пациенты не различались. Большинство (70%) пациентов было доставлено в стационар через 3-5 часов от начала ангинозного приступа. Как известно, продолжительность ишемии миокарда до момента реперфузии является одним из основных показателей, определяющих размер необратимого повреждения миокарда. В соответствии с вышесказанным, был проведен анализ так называемого интервала боль-дверь в исследуемых группах. Процентное распределение паиентов в исследуемых группах в зависимости от времени начала ангинозного приступа  представлено на диаграмме 1.

Диаграмма 1.

Суммарные показатели времени, прошедшего между началом ангинозного статуса и поступлением пациентов в стационар в изученных группах больных.

-Различия между группами статистически недостоверны, (P>0,05).

Как видно из диаграммы,  существенных различий в исследуемых группах по времени прошедшем от начала ангинозных болей и поступлением в стационар и выполнением им эндоваскулярной реперфузии миокарда не было.

окализация ОИМ в исследуемых группах определялась по стандартным ЭКГ критериям. Частота той или иной  локализации ОИМ представлена в  таблице 2. Из представленной таблицы следует, что чаще в изученных группах имел место ОИМ передней стенки левого желудочка (в среднем в 71,7%).

Таблица 2.

окализация ОИМ (по данным ЭКГ)

окализация:	1-ая группа	2-ая группа	3-я группа	P
Передняя стенка ЛЖ	66 (75,0%)	67 (69,8%)	67 (72,7%)	Нд
Задняя / боковая стенка ЛЖ	22 (25,0%)	29 (30,2%)	28 (27,3%)	Нд

.

Эхокардиография была выполнена всем пациентам на 2-5 сутки ИМ (результаты исследования представлены в таблицах 3, 4).

       Таблица 3.

Данные ЭХО-КГ у пациентов с передней локализацией ОИМ.

окализация:	1-ая группа (неотон)	2-ая группа (мексикор)	3-я группа (контроль)	P
ФВ ЛЖ %	46,9+5,7	40,3+11,6	44,3+6,8	0,08
КДР ЛЖ (см.)	5,7+1,3	5,6+0,4	5,4+1,1	0,1
КСР ЛЖ (см.)	4,5+0,9	3,9+0,7	4,3+0,6	0,09

Таблица 4.

Данные ЭХО-КГ у пациентов с задне-боковой локализацией ОИМ.

окализация:	1-ая группа (неотон)	2-ая группа (мексикор)	3-ая группа (контроль)	P
ФВ ЛЖ %	54,2+8,5	51,6+6,5	48,6+8,1	0,3
КДР ЛЖ (см.)	5,8+0,9	5,7+1,6	5,3+1,7	0,5
КСР ЛЖ (см.)	3,7+0,7	3,9+0,8	3,5+1,2	0,2

После соответствующей подготовки и получения информированного согласия пациенты доставлялись в рентгеноперационную через 47,8+11,4 мин от момента поступления в первой группе, через 55,3+14,7 мин. во второй группе и через  59,7+9,8  в третьей группе. Достоверной разницы по этому показателю между изученными группами выявлено не было. Ургентная селективная коронароангиография и левая контрастная вентрикулография выполнялась по стандартной методике. Гемодинамически значимыми считались поражения, суживающие просвет сосуда более чем на 50%. Обобщенные ангиографические и операционные данные в изученных группах представлены в таблице 5.

Таблица 5.

Исходные коронаро-ангиографические и рентгенохирургические  характеристики в изученных группах, %.

		1-ая группа	2-ая группа	3-я группа	p
Количество пораженных артерий	1- сосудистое	53,3	53,1	57,4	нд
	2-х сосудистое	40,0	36,7	35,2	нд
	3-х сосудистое	6,7	10,2	7,4	нд
Окклюзированная инфаркт-ответственная артерия	ПМЖВ	68,6	59,2	62,9	нд
	ПКА	27,0	32,7	31,5	нд
	ОВ	4,4	9,1	6,6	нд
Тип КК	Правый	53,5	58,3	55,8	Нд
	Сбалансированный	32,9	27,1	33,7	Нд
	евый	13,6	14,6	10,5	Нд
Полная реваскуляризация миокарда (%)		55,6	51,1	57,4	Нд
Средний диаметр ИОА (мм.)		3,4+0,4	3,5+0,5	3,4+0,5	Нд
Средняя протяженность окклюзии (мм.)		16,3+5,8	15,5+6,2	15,4+5,1	Нд
Средний расход контрастного вещества (мл.)		271+47	254+52	260+39	Нд
Среднее время скопии (мин)		16,3+4,8	18,2+7,2	13,8+5,7	Нд

Как видно из представленных данных, по основным ангиографическим и операционным характеристикам группы достоверно не различались, что подтверждает однородность исследованных групп перед началом лечения.

Медикаментозная терапия соответствовала стандартам  используемым для лечения ОИМ. Частота применения различных лекарственных средств представлена в таблице 6.

Таблица 6.

Медикаментозная терапия на госпитальном  этапе.

	1-ая группа	2-ая группа	3-я группа	P
Нитраты, %	100	100	100	Нд
В-блокаторы, %	81	82	85	Нд
ИАПФ, %	91,4	86,5	88,6	Нд
Антагонисты-Са, %	13,5	13,5	13,6	Нд
Гликозиды, %	8,1	8,1	6,8	Нд

Различий по частоте приема основных  фармакологических препаратов, применяющихся для лечения ОИМ, получено не было (p>0,05). Антикоагулянтная и дезагрегантная терапия также была стандартной и включала в себя применение клопидогреля (тиклида) в начальной дозе 300 мг с последующим приемом 75 (250) мг/сут. per os. Активированное время свертывания крови поддерживали на уровне 300 сек. в течение 6-8 часов после ЭВП.

В работе использовали следующие методы исследования: 1. Анамнез заболевания и жизни. 2. Физикальные методы исследования, включая оценку НК по Стражеско-Василенко и функциональный класс сердечной недостаточности в соответствии с классификацией Нью-Йоркской ассоциации сердца. 3. ЭКГ с записью показателей в 12-ти общепринятых отведениях: при поступлении больных в стационар; через 60 мин. после ЭВП; на 10-е сут; при контрольном обследовании. На основании ЭКГ-данных оценивали динамику сегмента ST, а также расчитывали индекс Сильвестра. 4. Эхокардиография с изучением объемов ЛЖ, зон асинергии и общей ФВ ЛЖ. 5. Биохимическое исследование крови с определением маркеров повреждения миокарда (тропонина I, миоглобина) а также дополнительным определением активированного времени свертывания (АСТ) и времени свертывания крови (ВСК) для оценки эффективности антикоагулянтной терапии. 6. Селективная коронарография и левая контрастная вентрикулография.

Селективная коронарография и левая вентрикулография проводилась по общепринятой методике Judkins (1967). Острой окклюзией ИОА считали ангиографическую картину венечной артерии в виде культи без антеградного контрастирования её дистальных отделов. Для дифференциальной диагностики между окклюзирующим спазмом и тромботической окклюзией сосуда внутрикоронарно вводили 200 мкг нитроглицерина. При сохранении окклюзии приступали к процедуре реканализации сосуда. С этой целью использовали механическую реканализацию сосуда с последующей баллонной дилатацией (в 32,4% случаях в сочетании со стентированием). Изучение ФВ ЛЖ проводили до процедуры и в отдаленном периоде всем пациентам, которые вошли в исследование. У всех пациентов после  стентирования и баллонной ангиопластики изучали также сегментарную сократимость ЛЖ. Анализ общей и сегментарной сократимости ЛЖ проводили по методу Липтона. При этом, выделялись пять сегментов: 1- передне-базальный, 2- передне-латеральный, 3- верхушечный, 4- задне-диафрагмальный и 5- задне-базальный. Оценивали процент укорочения осей, соединяющих центр каждого сегмента с геометрическим центром ЛЖ (сегментарная сократимость по длине) и процент уменьшения площади сектора, прилежащего к соответствующему сегменту (сегментарная сократимость по площади). Определение доминирующего типа кровоснабжения миокарда ЛЖ осуществляли по методике Shlesinger M. J. Тип целевого стеноза определяли по классификации Ambrose J. et al. 1985.

Процедуру ТЛАП и стентирования проводили по общепринятой методике. Путем баллонной дилатации пытались полностью восстановить просвет сосуда. Стентирование выполняли в случаях остаточного стеноза более 30%,  так же как  при  таких осложнениях ТЛАП как острый тромбоз сосуда, диссекция типа C - F.

Для выбора оптимального размера стента проводили компьютерный обсчет степени, протяженности поражения и диаметра прилегающего непораженного участка сосуда после внутрикоронарного введения 0,2 мг нитроглицерина. С этой целью использовали программы обсчета размеров стенозов, представленной фирмой Siemens в компьютере Hicor. В случаях получения оптимальной ангиографической картины стентированного сосуда завершали процедуру имплантации стента, в противном случае проводили повторные раздувания баллона до получения оптимального результата. Результат имплантации стента оценивали визуально, а также расчитывали диаметр сосуда в месте имплантации до и после процедуры.

При анализе результатов ЭВП кроме количественной оценки степени остаточного стеноза, оценивалось наличие локальных (в области вмешательства) осложнений. Диссекция интимы в области баллонной дилатации нами классифицировалась по 6 типам (А - F) по Bourassa M.G. et al., 1988. Ангиографический результат процедуры считали оптимальным при условии, что остаточный стеноз в месте ЭВП не превышал 20% в группе стентирования и менее 30% в группе ТЛАП, наблюдался хороший антеградный кровоток TIMI 3, а также не было отмечено таких осложнений как диссекция C-F, тромбоз в месте вмешательства, спазм дистального русла. При контрольной КАГ в отдаленные сроки рестенозом считали уменьшение просвета оперированного сегмента коронарной артерии более чем на 50% от референтного (базового) диаметра; при изучении состояния стентированного сегмента использовалась  классификация in-stent стенозов, предложенная Mehran et al. в 1999г. Всем пациентам после ЭВП на ИОА рекомендовался прием аспирина, ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, -блокаторов, нитратов и статинов; Больные после стентирования в течение 1 месяца в обязательном порядке принимали клопидогрель (плавикс) 75мг/сут.

Внутрикоронарное введение метаболических препаратов. Осуществляли по разработанной автором методике (патент №2267323, №2299730, №2343921), которая позволяет осуществить процесс доставки лекарственного вещества в инфарцированную область и, соответственно, его воздействие на ишемизированные кардиомиоциты до появления существенного антеградного кровотока и начала процесса реперфузионного повреждения кардиомиоцитов.

Для достижения желаемого результата после выполнения диагностической ангиографии ИОА, предшествующей проведению ЭВП, выполняли механическую реканализацию окклюзии ИОА коронарным проводником с последующим введением по этому же проводнику микрокатетера. Посредством этого микрокатетера осуществляли введение 2г. экзогенного фосфокреатина или 200 мг мексикора, разведённого в 100 мл физ. р-ра с средней скоростью 10 мл/ мин. Внутрикоронарное ведение М - осуществляли в течение 10 минут. После этого осуществляли баллоную дилатацию коронарной  артерии  в обычном порядке.

Статистическая обработка Обработку результатов исследования проводили с помощью статистических программ SPSS, версия 8,0. Оценка количественных показателей проводилась с помощью непараметрических и параметрических тестов Стьюдента, Вилкоксона. Все данные, касающиеся средних величин, в тексте и таблицах приведены в виде -М ± m  , где -М - средняя арифметическая выборочной совокупности, m - стандартная ошибка средней арифметической. Различия считались достоверными при P<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение.

Одной из задач работы явилась оценка безопасности внутрикоронарного введения лекарственных веществ у больных с ОИМ в процессе проведения ЭВП. С этой целью, всем пациентам, которым осуществляли внутрикоронарное введение названных выше  лекарственных веществ, проводили оценку безопасности этого  лечения по следующим критериям: а) влияние на системную гемодинамику в течение суток; б) влияние на проводящую систему сердца и развитие аритмий; г) возникновение аллергических реакций. Сводные данные по оценке безопасности нового метода лечения и использования М - представлены в диаграммах 2,3 и таблицах 7,8.

Диаграмма  2.

Динамика изменений систолического АД в мм. рт. ст.

Диаграмма 3.

Динамика изменений ЧСС  уд/мин.

Таблица 7.

Характер и частота развития нарушений ритма, %.

	1-ая группа	2-ая группа	3-я группа	p
Сино-атриальная блокада	2 (2,3%)	1 (1%)	3 (3,2%)	Нд
Атрио-вентрикулярный ритм	2 (2,3%)	2 (2,1%)	1 (1%)	Нд
Эпизодичные нарушения ритма	16 (18,2%)	14 (14,6%)	18 (18,9%)	Нд
Серьезные нарушения ритма	9 (10,3%)	7 (7,3%)	11 (11,6%)	Нд

Таблица 8.

Частота развития аллергических реакций, %.

	1-ая группа	2-ая группа	3-я группа	P
Крапивница, %	3 (3,4%)	5 (5,2%)	3 (3,2%)	Нд
Отек Квинке, %	0 (0%)	0 (0%)	0 (0%)	Нд
Анафилактический шок, %	0 (0%)	0 (0%)	0 (0%)	Нд

В соответствии с представленными данными можно заключить, что лечение ОИМ по разработанной методике в сочетании с проведением эндоваскулярных процедур, безопасно и не вызывает каких-либо побочных эффектов во время операции и ближайшем послеоперационном периоде.

В результате проведенных экстренных эндоваскулярных процедур в остром периоде ИМ 279 пациентам были выполнены  успешные эндоваскулярные вмешательства на ИОА.

С целью определения объемов поражения миокарда нами были изучены в динамике биохимические маркеры повреждения миокарда в исследуемых группах. Известно, что биохимический анализ маркеров повреждения может дать важную информацию об объёме некроза сердечной мышцы. В исследовании были использованы чувствительные и специфичные маркеры количественной оценки повреждения миокарда - тропонин I и белок миоглобин. Концентрация тропонина I и миоглобина в  сыворотке крови, в трёх определённых контрольных точках  представлена на диаграммах  4,5.

Диаграмма 4.

Динамика абсолютной концентрации миоглобина в изученных группах.

       Как следует из представленной диаграммы,  при поступлении пациентов в стационар наблюдали примерно равные показатели концентрации миоглобина в крови во всех изученных группах , и только в дальнейшем появлялась достоверная разница по концентрации белка в изученных группах. Следовательно, можно говорить, что исходно, по объёму повреждения миокарда группы были примерно равны и вполне сопоставимы.

Диаграмма 5.

Динамика абсолютной концентрации Тропонина I в изученных группах.

Исходно концентрация тропонина I в сыворотке крови в изученных группах также достоверно не различалась (p>0,05), что подтверждает мнение о примерно равных объемах поражения миокарда в изученных группах. В то-же время, спустя 12 часов, т.е. в период, когда наблюдается максимальная концентрация маркеров в крови, была отмечена достоверная разница по этим показателям между изученными группами, а именно, - в группах, где проводили внутрикоронарную терапию метаболическими цитопротекторами, концентрация тропонина I была достоверно ниже чем в контрольной группе. Это является убедительным подтверждением того, что при внутрикоронарном использовании цитопротекторов повреждается достоверно меньшая масса миокарда нежели у пациентов, не получивших аналогичной терапии.

Известно, что достоверным критерием адекватной реперфузии  после ЭВП является резолюция сегмента ST более чем на 50% от исходного состояния. У подавляющего большинства изученных больных мы наблюдали резолюцию сегмента ST >50%.

Используя данные анализа ЭКГ в изученных группах, проводили оценку объема некроза миокарда с помощью индекса Сильвестра исходно, через 1 сутки после ОИМ и на момент выписки пациентов из стационара. Данные представлены в таблице 9.

Таблица 9.

Динамика индекса Сильвестра в изученных группах.

	Исходно	11-е сутки	P
1-ая группа	9,1	7,0	0,01
2-ая группа	8,7	6,1	0,008
3-я группа	8,4	7,9	0,09

Снижение индекса Сильвестра в динамике отмечали во всех изученных группах, однако только у пациентов с внутрикоронарным введением метаболических препаратов  это снижение было достоверным. Это позволяет считать, что при внутрикоронарном введении метаболических цитопротекторов происходит более выраженная защита ишемизированных кардиомиоцитов от необратимого повреждения по сравнению с пациентами, не получившими аналогичной терапии.

Клиническое течение заболевания на госпитальном этапе. Госпитальный период у большинства пациентов в изученных группах протекал без осложнений. Следует особо отметить, что в первых двух группах т.е. у тех пациентов, которые получили внутрикоронарную цитопротективную терапию, летальных исходов не наблюдали. В третьей группе умерли 2 (2,1%) пациента. В одном случае больной с передним распространённым ОИМ с ФВ ЛЖ 26% умер на 2 сутки после поступления в стационар на фоне нарастающей левожелудочковой недостаточности. Во втором случае пациент с заднеЦбоковым ОИМ умер на 16 сутки от острого нарушения мозгового кровообращения в стволовых отделах головного мозга.

В первой группе у одного больного (1,1%) развился подострый тромбоз ИОА  в месте ТЛАП, что явилось основанием к выполнению повторной успешной ЭВП, на 19 сутки пациент был выписан из стационара в удовлетворительном состоянии. Во второй группе у 1 пациента (1,0%) на 5 сутки наблюдали транзиторную ишемическую атаку в вертебробазилярном бассейне и ещё в одном случае (1,0%) на фоне аденомы предстательной железы развилась острая задержка мочи, в связи с чем была наложена цистостома. В третьей группе у одного пациента (1,0%) на девятые сутки ОИМ произошел острый ишемический инсульт в бассейне правой среднемозговой артерии и он был переведён в неврологический стационар. Ещё в одном случае (1,0%) у пациента из третьей группы на 4 сутки после ЭВП произошел тромбоз ПМЖВ в месте выполнения ему ранее ЭВП и была выполнена повторная процедура ангиопластики.

Таким образом, на госпитальном этапе в целом наблюдали 2,2% осложнений в первой группе, 3,2% - во второй группе и 7,4% - в тертьей группе. Но в первых двух группах не наблюдали ни одного летального исхода как в третьей группе летальность составила 2,1%. У остальных больных в изученных группах наблюдали неосложненное клиническое течение заболевания и все они были выписаны из стационара.

Результаты в средне Ц отдалённые сроки наблюдений. По принятому  протоколу, всех пациентов вошедших в данное исследование, опрашивали по телефону в средне-отдаленные сроки (~ 6 месяцев), и при согласии больного проводили стационарное обследование, включая селективную коронарографию и левую вентрикулографию. В результате телефонного опроса была изучена судьба 82 (93,2%) больных 1-ой группы, 91 (94,8%) пациентов - 2-ой группы и 84 (88,5%) больных - 3-ей группы. В связи с хорошим самочувствием часть больных отказалась от госпитализации. В результате стационарно были  обследованы, включая селективную коронарографию и левую вентрикулографию, 66 (75,1%) пациентов первой группы, 69 (71,9%) - второй группы и 74 (77,9%) - третьей группы. По числу обследованных больных различия между группами недостоверны (p<0,05). Срок повторного обследования после выписки из стационара составил  в среднем в первой группе 8,7 + 2,1 мес,  9,4 + 2,7 мес - во второй и 8,4 + 1,6 мес в третьей группе. Разница между группами статистически недостоверна (p>0,05).

Выживаемость в средне-отдаленные сроки. В 1 группе за этот период умерли 3 пациента (3,2%). Один пациент умер от повторного ОИМ через три месяца после выписки из стационара, ещё у одного больного причиной смерти явилось острое нарушение мозгового кровообращения и один  пациент скончался по причине онкологического заболевания через 6 месяцев после выписки из стационара. Таким образом, кардиологическая смерть наблюдалась в 1,1% случаев. Одному (1,1%) пациенту была выполнена операция АКШ в связи со множественным поражением венечных артерий.

Во 2-ой группе в средне-отдаленные сроки умерли 2 (2,1%) пациента: у одного больного через 6 месяцев развился острый повторный задний ИМ, и ещё у одного пациента была внезапная смерть через 8 месяцев после выписки из стационара. Один  больной перенес повторный передний ИМ через 30 дней после процедуры, был доставлен в стационар, где экстренно  была выполнена коронароангиография, в результате которой был выявлен тромбоз ПМЖВ в месте ТЛАП. Этому пациенту была выполнена механическая реканализация и экстренное стентирование с хорошим ангиографическим и клиническим результатом.

В 3 группе за период наблюдения скончались 5 (5,6%) пациентов. В одном случае причиной смерти спустя 5 месяцев после выписки из стационара явилась тяжелая сердечная недостаточность, ещё двое пациентов (2,2%), скончались от острого ИМ. Ещё одном случае (1,1%) смерть пациента произошла в результате кишечного кровотечения от злокачественной опухоли сигмовидной кишки. Пятый пациент (1,1%) умер через 2 месяца от ОНМК. Следовательно кардиальная смерть в этой группе составила 3,3 %.

Кумулятивные кривые выживаемости в течение 9 мес после перенесенного ОИМ в изученных группах представлены на диаграмме 6.

Диаграмма 6.

Выживаемость в изученных группах в средне-отдаленном периоде, %.

- Различия в исследуемых группах статистически недостоверны, (p>0,05).

Как видно из, представленных данных, у пациентов 2- х исследуемых групп, получивших внутрикоронарную цитопротективную терапию, отмечается несколько лучшая средне-отдаленная выживаемость. Однако эта разница  не достигает статистической достоверности (p>0,05). Между тем, это различие становится достоверным если объеденить две группы пациентов,
получивших разные цитопротективные препараты сравнить их  с контрольной группой больных (p<0,05).

Однако, при анализе только кардиаольной летальности разница не достигала  статистической достоверности таблица 10. Следовательно, можно считать, что при внутрикоронарном лечении метаболическими цитопротекторами в сочетании с успешной эндоваскулярной реперфузией имеется тенденция к более лучшей выживаемости в средне - отдалённом периоде у пациентов с Q- образующим инфарктом миокарда.

Таблица 10.

етальность от кардиальных  причин  в средне-отдаленном периоде, %.

1-ая группа	2-ая группа	3-я группа	P
2 (2,3%)	3 (3,2%)	5 (5,3%)	>0,05

       Как видно из таблицы № 10, в контрольной группе отмечается более высокая частота кардиальной летальности  однако, статистически достоверности эта разница не достигает (p>0,05).

       Клиника стенокардии. В средне - отдаленном периоде (~ 8,7 месяцев) состояние большинства больных было удовлетворительным. Примерно две трети пациентов во всех изученных группах были свободны от стенокардии. По тяжести и характеру стенокардии (функциональный класс стенокардии) группы между собой достоверно не различались. Таблица 11

Таблица 11.

Распределение частоты стенокардии в средне-отдаленном периоде в изученных группах больных.

	1-ая группа	2-ая группа	3-я группа	P
Отсутствие стенокардии	40 (60,7%)	45 (65,3%)	46 (62,2%)	Нд
Стенокардия 1-2 ФК	19 (28,7%)	18 (26,1%)	19 (25,6%)
Стенокардия 3-4 ФК	7 (10,6%)	6 (8,6%)	9 (12,2%)	Нд

- Различия в исследуемых группах статистически недостоверны, (P>0,05).

       В большинстве случаев клиника стенокардии была связана с наличием рестеноза/реокклюзии ИОА в отдаленном периоде или неполной реваскуляризации коронарного русла.

Велоэргометрия. Велоэргометрическая проба была проведена у 59 (89,4%) пациентов первой группы, 64 (92,8%) пациентов второй группы и 63 (85,2%) пациентов третьей группы. Результаты представлены на диаграмме 7.

Диаграмма 7.

Результат ВЭМ-пробы в изученных группах, %.

Мощность физической нагрузки в целом у пациентов с отрицательной нагрузочной пробой составила в среднем 98,4+14,6 W. В изученных группах она распределилась следующим образом: в 1 группе 116,1+15,8 W, во второй 109,6+18,4 W, в третьей 94,6+14,9 W (p<0,05) диаграмма 8.

Диаграмма 8.

Мощность  физической нагрузки в изученных группах с отрицательным результатом ВЭМ, Вт.

*- Различия  по сравнению с группой контроля статистически достоверны, (p<0,05).

Обращает на себя внимание тот факт, что толерантность к ФН  в первых двух группах была достоверно выше нежели в контрольной группе (р<0,05).

Состояние коронарного русла в среднеотдаленном периоде после выполнения ЭВП на ИОА. Контрольную коронароангиографию провели 209 пациентам, что составило 74,9% от общего числа пролеченных  больных, из них хороший результат был выявлен у 127 (60,7%) больных. Данные контрольной коронарографии в изученных группах представлены на диаграмме 9.

Диаграмма 9.

Частота развития рестеноза в изученных группах.

- Различия в исследуемых группах статистически недостоверны, (p>0,05).

Как следует из представленных данных, у большинства пациентов сохранялся хороший результат выполненнй эндоваскулярной процедуры в отдаленном периоде. Несколько более высокая частота неудовлетворительных результатов ЭВП в средне- отдалённые сроки (рестеноз, реокклюзия) по сравнению с результатами других исследований (Maillard 2000, Stonе 2002) обусловлено, на наш взгляд, с использованием в большинстве случаев баллонной ангиопластики без последующего стентирования. Это в первую очередь было продиктовано тем, что снабжение Центра стентами для нужд больных с ОИМ началось значительно позже начала данного исследования. Следовательно, приходилось довольствоваться баллонной ангиопластикой. Между тем, следует отметить, что всем больным, у которых был выявлен рестеноз или реокклюзия ИОА  была выполнена повторная баллонная  анигопластика/стентирование с хорошим ангиографическим результатом в 80% случаев.

Функция ЛЖ (по данным левой контрастной вентрикулографии).

Сократительная способность миокарда изучена у всех пациентов, которым при контрольном обследовании проводилась левая контрастная вентрикулография. Были изучены фракция выброса ЛЖ, КДО ЛЖ, КСО ЛЖ, а также сегментарная сократимость, был проведён сравнительный анализ полученных в средне-отдалённые сроки данных с исходными данными. (см. таблицу 13).

Таблица 13.

Динамика  показателей  функции левого желудочка (по данным левой контрастной вентрикулографии) в средне - отдалённые сроки после эндоваскулярной процедуры на ИОА.

		Исходно	Отд. Период	P
ФВ ЛЖ	1-ая группа	47,39,4	52,414,5	0,08
	2-ая группа	44,714,5	53,116,2	0,06
	3-я группа	46,211,8	49,712,8	0,1
КДО ЛЖ	1-ая группа	174,723,1	187,122,7	0,05
	2-ая группа	193,223,5	208,121,6	0,04
	3-я группа	181,929,1	199,227,1	0,04
КСО ЛЖ	1-ая группа	92,123,6	95,624,3	0,1
	2-ая группа	107,428,4	98,227,8	0,09
	3-я группа	97,919,7	109,322,6	0,05

Как следует из представленных данных, отмечалось недостоверное увеличение общей ФВ ЛЖ в первой и второй исследуемых группах 5,1% и 8,4% соответственно (p>0,05); в контрольной группе этот показатель составил   3,5% (p>0,05). Конечно-диастолический объем (КДО) прогрессивно увеличивался в отдаленном периоде, причем это увеличение было достоверным во всех трех изученных группах 12,4мл, 14,9мл, 18,3мл, соответственно (p<0,05). Анализ динамики конечно-систолического объема показал, что в первых двух группах КСО практически не изменялся: 3,5мл в первой (p>0,05), (- 9,2) мл во второй (p>0,05), тогда как в третьей группе КСО достоверно увеличивался 11,8 мл (p<0,05).

Для более детального анализа характера изменений объемных и функциональных показателей левого желудочка (ФВ ЛЖ, КДО и КСО) все пациенты в изученных группах были разделены на подгруппы больных с передним и задним ИМ. Результаты этого анализа представлены в таблице 14,  диаграммах 10-11. У пациентов с задним инфарктом миокарда (диаграмма 11), мы отмечали недостоверное увеличение общей ФВ ЛЖ во всех трех изученных группах (p>0,05).

Таблица 14.

Динамика глобальной сократимости ЛЖ в изученных группах.

			Исходно	Отдалённый период	p
ФВ ЛЖ (%)	1-ая группа	Передний	44,4+11,4	51,9+11,7	0,05
		Задний	54,3+9,1	56,1+12,6	Нд
	2-ая группа	Передний	38,4+8,2 51,4+8,4	52,3+11,6 54,4+9,8	0,03 нд
		Задний
	3-я группа	Передний	42,6+10,8 56,1+8,2	41,2+9,5 55,2+7,9	Нд Нд
		Задний
КДО ЛЖ (мл)	1-ая группа	Передний	179,7+19,3	193,6+21,4	<0,05
		Задний	178,4+23,6	187,9+20,5	Нд
	2-ая группа	Передний	189,5+26,2 185,6+17,4	207,8+19,3 190,1+22,3	<0,05 нд
		Задний
	3-я группа	Передний	186,9+19,4 176,4+15,8	212,1+24,7 189,2+18,6	<0,05 <0,05
		Задний
КСО ЛЖ (мл)	1-ая группа	Передний	99,2+16,6	93,1+17,8	Нд
		Задний	81,5+14,7	82,4+15,2	Нд
	2-ая группа	Передний	116,7+20,4 90,4+18,6	99,1+27,5 86,7+21,8	<0,05 нд
		Задний
	3-я группа	Передний	107,3+23,9 77,6+19,5	124,7+24,6 84,8+20,1	<0,05 нд
		Задний

Как видно из таблицы 14 и диаграммы 10 в средне - отдалённые сроки  достоверное увеличение ФВ ЛЖ в первой и второй группах наблюдалось только у пациентов с передней локализацией ИМ (p<0,05), тогда как в третьей группе ФВ ЛЖ существенно не изменилась (p>0,05).

Диаграмма 10.

Динамика фракции выброса ЛЖ в исследуемых группах за изученный период при передней локализации ОИМ.

Диаграмма 11.

Динамика фракции выброса ЛЖ в исследуемых группах за период наблюдения при заднем ИМ %.

Таким образом, проведенные исследования показали  достоверное увеличение глобальной сократимости отмечено у  пациентов с локализацией острого инфаркта миокарда на передней стенке ЛЖ при внутрикоронарной терапии метаболическими цитопротекторами (p<0,05). Полученные результаты вполне закономерны, так как именно у пациентов с передней локализацией острого инфаркта миокарда страдает наибольшая масса миокарда от гипоксии и именно у этих больных происходит реперфузионное поражение миокарда.  Следовательно, использование метаболических цитопротекторов позволяет защитить больший объём  оглушённого  миокарда и тем самым улучшить функцию левого желудочка. У пациентов с задним инфарктом миокарда мы отмечали недостоверное увеличение общей ФВ ЛЖ во всех трех изученных группах (p>0,05). Аналогичная тенденция наблюдалась и в отношении такого показателя как КДО ЛЖ. Он повысился во всех изученных  группах, но в третьей группе это повышение было значительным всего и почти в два раза превышен показатель повышения в первой группе.

Диаграмма 12.

Динамика изменений КДО ЛЖ  при переднем ИМ, за весь период наблюдения.

Так, в третьей группе  увеличение КДО ЛЖ составило 25,2 мл против 13,9 мл в первой группе, 18,3 мл во второй группе (p<0,05). У пациентов с локализацией ИМ на задней стенке  выявлено недостоверное увеличение КДО ЛЖ в первых двух изученных группах (p>0,05), тогда как в третьей группе изменение КДО ЛЖ достигло достоверных значений (p<0,05) (диаграмма 13).

  Диаграмма 13.

Динамика изменений КДО ЛЖ при заднем ИМ, %.

(исходно, на 10-е сут и в отдаленном периоде)

Показатели объемов левого желудочка , как известно, являются важными предикторами прогноза заболевания и возникновения клинических проявлений сердечной недостаточности. Анализ показателей  КСО ЛЖ исходно и в отдаленном периоде у изученных пациентов  в зависимости от локализации представлен на диаграммах 14,15.

Диаграмма 14.

Динамика изменений КСО ЛЖ при переднем ИМ исходно и в отдаленном

периоде.

Как видно из даграммы №14 в первой группе у пациентов с передним ИМ наблюдалось некоторое снижение КСО ЛЖ, но это снижение не было статистически достоверным. Во второй группе уже достигало достоверных значений, тогда как в третьей контрольной группе этот показатель увеличился в среднем 17,4мл (p<0,05). У пациентов с задней локализацией инфаркта миокарда наблюдалась та- же картина, несколько менее выраженная.

Диаграмма 15.

Динамика изменений КСО ЛЖ при заднем ИМ за весь период наблюдения.

Так если в первых двух группах КСО ЛЖ либо не менялся либо недостоверно снижался, то в третьей контрольной группе наблюдалось недостоверное увеличение КСО ЛЖ (p>0,05).

В  работе также был проведен анализ динамики локальной сократимости инфаркт-связанных и интактных сегментов ЛЖ (таблица № 15). Изучение сегментарной сократимости в пяти стандартных сегментах  ЛЖ проводили по данным левой вентрикулографии. Инфаркт-связанными сегментами для переднего ИМ являлись: передне-базальный, передне-латеральный, верхушечный, т.е. 1-3 сегменты левого желудочка, для заднего ИМ: задне-диафрагмальный, задне-базальный, т.е., 4-5 сегменты ЛЖ.

Таблица 15.

Динамика сегментарной сократимости ЛЖ в изученных группах.

		Сегментарная сократимость ЛЖ (%)			Исходно		Отд. Период
ПЕРЕДНИЕ СЕГМЕНТЫ	I сегмент		1-ая группа	Передний		50,1+16,4		53,1+11,8	Нд
				Задний		64,1+11,5		60,2+9,8	Нд
			2-ая группа	Передний		45,4+12,8 66,7+13,1		52,7+14,2 57,6+11,8	Нд Нд
				Задний
			3-я группа	Передний		43,9+20,2 68,2+13,2		41,8+19,9 61,4+5,8	Нд Нд
				Задний
	II сегмент		1-ая группа	Передний		1,2+15,4		20,4+12,5	<0,001
				Задний		49,3+14,1		43,2+17,6	Нд
			2-ая группа	Передний		-1,7+12,2 53,2+11,4		21,4+14,5 44,0+10,6	<0,001 нд
				Задний
			3-я группа	Передний		-2,8+10,3 66,0+15,6		11,5+10,2 45,5+11,2	<0,05 <0,05
				Задний
	III сегмент		1-ая группа	Передний		-1,4+6,4		17,8+13,2	<0,05
				Задний		22,6+10,8		19,7+12,9	Нд
			2-ая группа	Передний		-2,4+6,4 23,4+11,9		12,1+9,3 27,0+15,8	<0,05 нд
				Задний
			3-я группа	Передний		1,4+8,6 26,5+10,6		9,3+10,4 18,2+7,3	0,07  нд
				Задний
ЗАДНИЕ СЕГМЕНТЫ	IV сегмент		1-ая группа	Передний		46,3+17,1		35,9+14,8	<0,05
				Задний		9,5+11,4		19,2+15,1	0,06
			2-ая группа	Передний		46,3+13,2 13,0+16,7		40,8+12,7 19,2+15,1	Нд 0,06
				Задний
			3-я группа	Передний		50,2+22,5 9,1+15,3		38,2+18,7 14,8+29,6	<0,05 нд
				Задний
	V сегмент		1-ая группа	Передний		42,4+14,3		40,8+11,2	Нд
				Задний		26,9+17,1		29,2+13,7	Нд
			2-ая группа	Передний		44,7+14,3 28,2+13,12		45,3+9,4 29,4+12,7	нд  нд
				Задний
			3-я группа	Передний		45,6+10,8 31,5+13,7		36,2+12,8 32,6+10,1	0,07 нд
				Задний

Как следует из представленных данных, достоверное улучшение сегментарной сократимости инфаркт-связанных сегментов в отдаленном периоде наблюдалось только у пациентов с передним ИМ (p<0,05).  Это улучшение было отмечено во всех трех группах, однако у пациентов, которым осуществляли внутрикоронарное введение МЦ, восстановление сократимости было более значительным, чем в контрольной группе (p<0,05).         

Проведенное исследование функциональной способности левого желудочка показало, что в средне-отдаленные сроки после перенесенного инфаркта миокарда функция сердца улучшается у подавляющего большинства больных, независимо от того получали они внутрикоронарную цитопротективную терапию при эндоваскулярной процедуре реперфузии миокарда или нет, практически у всех пациентов в острой стадии заболевания наблюдался гиперкинез интактных участков миокарда. Однако следует особо отметить, что все эти процессы значительно более выражены у пациентов, получивших в процессе эндоваскулярной реперфузии миокарда внутрикоронарную терапию метаболическими цитопротекторами неотоном или мексикором. Этот эффект лечения был более выражен у пациентов с локализацией инфаркта миокарда на передней стенке левого желудочка.

Таким образом, проведенное исследование позволяет говорить о том, что внутрикоронарное введение цитопротекторов неотона и мексикора в использованных дозировках переносится больными нормально и не приводит к нежелательным побочным эффектам, что позволяет надеяться на достаточно широкие перспективы использования внутрикоронарного лечения больных при различных сердечно-сосудистых заболеваниях.

Проведенное исследование с высокой долей вероятности позволяет утверждать, что введенные внутрикоронарно одновременно с реканализацией окклюзированной инфарктответственной артерии цитопротекторы неотон и мексикор, способствуют предупреждению реперфузионного повреждения миокардиальных клеток и сохранению жизнеспособности ишемизированного, гибернированного миокарда, тем самым, ограничению некротического повреждения миокарда. На это убедительно указывает анализ концентрации в сыворотке крови биохимических маркеров повреждения миокарда. В группах больных, получавших внутрикоронарную цитопротективную терапию, были достоверно более низкие показатели концентрации кардиоспецифических маркеров, нежели в контрольной группе. При этом исходно, т.е. до проведения лечебных мероприятий, группы достоверно не отличались между собой. На это же указывает и тот факт, что при исходно примерно равных показателях общей и сегментарной функции левого желудочка в изученных группах, после проведенного лечения в двух группах, получавших внутрикоронарно цитопротекторы, показатели функциональных способностей левого желудочка стали достоверно лучше, нежели в группе пациентов, не получавших такую терапию. Особо следует отметить, что при других примерно равных условиях в этих группах эта закономерность наблюдалась как на этапе стационарного лечения, так и в средне-отдаленные сроки (спустя 6 месяцев). Об этом говорит и тот факт, что в двух группах пациентов, получавших внутрикоронарное лечение цитопротекторами, постинфарктные аневризмы левого желудочка  наблюдались реже, чем в группе пациентов, которые не получали аналогичной терапии.

ВЫВОДЫ

1. Внутрикоронарная терапия цитопротективными препаратами неотон и мексикор в острой стадии инфаркта миокарда является безопасным и эффективным методом лечения, не влекущим за собой каких-либо значимых клинико - лабораторных отклонений.
2. Внутрикоронарное введение цитопротекторов неотона и мексикора при эндоваскулярной реперфузии у больных острым инфарктом миокарда достоверно ограничивает повреждение миокарда по сравнению с аналогичными больными, не получившими при эндоваскулярной реперфузии внутрикоронарной цитопротективной терапии. Подтверждением служат достоверно меньшие суммарные показатели концентрации биомаркеров некроза миокарда (тропонин I, миоглобин) в крови у больных, получивших цитопротективную терапию.
3. Кардиоцитопротективный эффект при внутрикоронарном введении при эндоваскулярной реперфузии миокарда более выражен у мексикора, что подтверждается более низким суммарным показателем концентрации биомаркеров повреждения миокарда в крови у пациентов, получивших мексикор, по сравнению с аналогичными больными, получившими неотон, учитывая, что исходные показатели концентрации биомаркеров групп не различались.
4. Внутрикоронарная цитопротективная терапия при остром инфаркте миокарда способствует более значительному улучшению внутрисердечной гемодинамики и функкциональной способности левого желудочка, за счет сохраненения определенной части ишемизированного миокарда, чем у аналогичных пациентов, не получивших внутрикоронарную цитопротективную терапию. Ремоделирование сердца также реже наблюдается у пациентов, получивших цитопротективную терапию, нежели у другой группы больных. 
5. Сочетанное лечение внутрикоронарными цитопротекторами и эндоваскулярной реперфузией миокарда способствует более благоприятному госпитальному течению заболевания у больных с острым инфарктом миокарда по сравнению с аналогичными больными, не получившими вышеназванной терапии. У них достоверно реже наблюдали летальный исход (2,6% против 8,2%) и  рецидив острого инфаркта миокарда (1,7% против 6,1%).
6. В средне-отдаленные сроки после внутрикоронарной цитопротективной терапии и эндоваскулярной реперфузии миокарда при остром инфаркте миокарда у пациентов наблюдали достоверно более лучшие показатели функциональной способности миокарда, нежели у аналогичных больных, не получивших внутрикоронарную цитопротективную терапию. В первом случае фракция выброса левого желудочка в среднем составляла (51%), тогда как у другой группы больных этот показатель составил  (42%) p<0,05. Аналогично у больных, получивших внутрикоронарную цитопротективную терапию, достоверно реже в средне-отдаленные сроки выявляли постинфарктную аневризму левого желудочка (35% и 47% соответственно).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. С целью сохранения жизнеспособности ишемизированного миокарда и предупреждения реперфузионного повреждения мышцы сердца, эндоваскулярную реперфузию миокарда следует сочетать с внутрикоронарной терапией кардиоцитопротекторами.
2. С целью наиболее оптимальной защиты ишемизированного миокарда от реперфузионного повреждения, считаем целесообразным внутрикоронарную терапию цитопротекторами начинать сразу после реканализации инфаркт-ответственной артерии, и после этого выполнять ангиопластику инфаркт-ответсвенной артерии.
3. Учитывая некоторое преимущество мексикора перед неотоном в отношении предупреждения реперфузионного повреждения миокарда считаем целесообразным для внутрикоронарной терапии больных острым инфарктом миокарда использовать отечественный препарат мексикор в общей дозе 200мг вводимый по разработанной методике.
4. Учитывая эффективность кардиоцитопротекторов в предупреждении реперфузионного повреждения миокарда, считаем целесообразным сочетание использования в лечении острого инфаркта миокарда системный тромболизис и внутривенное лечение кардиоцитопротекторами.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Д.Г. Иоселиани, А.В. Араблинский, И.Г. Пожаров, С.П. Семитко, А.Г. Колединский, Д.Г. Громов. Стентирование у больных с различными формами ИБС. Тезисы докладов 7-ого съезда сердечно-сосудистых хирургов. НЦССХ  им. А.Н. Бакулева РАМН, 2001 г.: стр. 159.
2. Д.Г. Иоселиани, А.Г. Колединский,С.П. Семитко, И.Ю. Костянов, А.С. Шаноян, Н.В. Буракова, М.В. Яницкая Клинический пример успешной экстренной эндоваскулярной процедуры у пациента с острой окклюзией ствола ЛКА. Международный Журнал интервенционной кардиоангиологии. № 2. Стр. 59.
3. Д.Г. Иоселиани, С.П. Семитко, Д.Г. Громов, И.Ю. Костянов, М.А. Клочко, А.Г. Колединский, И.С. Топчян. Трансмуральный инфаркт миокарда у молодых больных с неизменёнными коронарными артериями, принимавших метадон. Кардиология. Том 44. № 10. 2004 г. Стр. 107-112.
4. Колединский А.Г., Топчян И.С. Результаты стентирования в зависимости от видов и ангиометрических характеристик коронарных стентов. Нерешенные вопросы интервенционной кардиоангиологии том1, стр 111, 2004.
5. Д.Г. Иоселиани, А.Г. Колединский, Н.В. Кучкина. Ограничивает ли внутрикоронарное введение фосфокреатина реперфузионное повреждение миокарда при ангиопластике инфарктответственной коронарной артерии в остром периоде инфаркта миокарда? . Международный Журнал интервенционной кардиоангиологии. № 6. Стр. 11.
6. Д.Г. Иоселиани, А.Г. Колединский, С.П. Семитко, Д.Г. Громов, И.С. Топчян. Ограничение реперфузионного повреждения в остром периоде инфаркта миокарда при внутрикоронарном введении метаболических цитопротекторов. Бюллетень научно-исследовательского института кардиологии им. В.А. Алмазова. Том III. № 1. 2005 г. Стр. 26.
7. Д.Г. Иоселиани, Д.Г. Громов, С.П. Семитко, А.Г. Колединский, И.С. Топчян. Бифуркационное поражение венечных артерий: судьба нативных боковых ветвей при стентировании только магистральных сосудов в месте бифуркации. Тезисы 2-ого российского съезда интервенционных кардиоангиологов. Международный Журнал интервенционной кардиоангиологии. № 7. Стр. 17.
8. Д.Г. Иоселиани, Д.Г. Громов, С.П. Семитко, А.Г. Колединский, И.С. Топчян. Бифуркационное поражение венечного русла: судьба боковых ветвей при стентировании только магистральных артерий в месте бифуркации. Международный Журнал интервенционной кардиоангиологии. № 8. Стр. 17-20.
9. Н.В. Кобешавидзе, С.П. Семитко, Д.Г. Громов, А.Г. Колединский, И.С. Топчян, П.Ю. Лопотовский, Д.Г. Иоселиани. Результаты использования коронарных стентов Bx Sonic и Bx Velocity у больных с различными формами ИБС. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. № 10. 2006 г.
10. Д. Г. Иоселиани, А.А. Филатов, С.В. Роган,  А.В. Араблинский, С.П. Семитко, А.Г. Колединский. Восстановление кровотока в инфаркт-ответственной венечной артерии при остром инфаркте миокарда: эффективно или только эффектно?  // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии №1 2003  стр. 32-36
11. Д.Г. Иоселиани, А.Г. Колединский, Н.В. Кучкина Возможно ли ограничение реперфузионного повреждения кардиомиоцитов при эндоваскулярном восстановлении кровотока в инфарктответственной артерии путем внутрикоронарного введения метаболических цитопротекторов? Международный журнал интервенционной кардиоангиологии №11,  стр. 11
12.   Д.Г. Иоселиани, А.Г. Колединский, В.Л. Башилов, Д.В. Истрин, С.П. Семитко, И.Ю. Костянов, Н.В. Кучкина Успешное сочетание интервенционных и медикаментозных методов лечения острого инфаркта миокарда, обусловленного острой окклюзией ствола левой коронарной артерии. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии №12  стр. 11
13. Д.Г. Иоселиани, А.Г. Колединский, Н.В. Кучкина, В.Л. Башилов, Д.В. Истрин Возможно ли ограничение реперфузионного повреждения кардиомиоцитов при эндоваскулярном восстановлении кровотока в инфарктответственной артерии путем внутрикоронарного введения метаболических цитопротекторов?  Актуальные вопросы кардиологии, часть 3, 2006г.
14. В.Л. Бараташвили, Д.Г. Иоселиани, А.Г. Колединский, И.Ю. Костянов, Ю.А. Овасапян, Н.Ф. Плавунов, С.В. Роган, А.П. Сельцовский, С.П. Семитко, И.Е. Чернышева, А.С. Шаноян Раннее поэтапное восстановление нарушенного кровоснабжения сердца и улучшение ближайшего и средне-отдаленного прогноза у больных острым инфарктом миокарда (клинико-патофизиологические и фармакологические аспекты) Под редакцией Д.Г. Иоселиани, А.П. Сельцовского. 2009г. 

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине