Влияние водорастворимых модуляторов перекисного окисления липидов на эффективность комплексной химиотерапии инфильтративного туберкулеза легких 14.03.06 - фармакология, клиническая фармакология 14.01.16 Ц - фтизиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Челябинск

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по медицине

На правах рукописи

Новоселов

Павел Николаевич

Влияние водорастворимых модуляторов перекисного окисления ипидов на эффективность комплексной химиотерапии инфильтративного туберкулеза легких

14.03.06 - фармакология, клиническая фармакология

14.01.16 Ц - фтизиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Челябинск - 2010

Работа выполнена на кафедрах фармакологии и фтизиопульмонологии в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научные консультанты:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук,

профессор Волчегорский Илья Анатольевич

доктор медицинских наук,

профессор Бубочкин Борис Петрович

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук,

профессор Алёхин Евгений Константинович

доктор медицинских наук,

профессор Недогода Сергей Владимирович

доктор медицинских наук,

профессор Голубев Дмитрий Николаевич

Ведущее учреждение: НИИ антимикробной химиотерапии ГОУ ВПО

Смоленская государственная медицинская академия Росздрава

Защита состоится л _______________ 2010 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.117.03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 454092, г.Челябинск, ул.Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Автореферат разослан У Ф 2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного Совета

доктор медицинских наук,

профессор Л.Ф.Телешева

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Оптимизация фармакотерапии туберкулеза относится к числу наиболее актуальных проблем медицинской науки и здравоохранения. Это связано с тем, что туберкулез занимает лидирующую позицию среди причин смертности от инфекционной патологии, вносит существенный вклад в инвалидизацию населения и является глобальной проблемой современного здравоохранения (Андреев И., 2005; Трифонова А.Ю. и др., 2005; Шилова М.В., Хрулева Т.С., 2005; Бусуек Г.П. и др., 2008; Corbett E. L. et al, 2003; Oliveira J.S. et al., 2007). Последние десятилетия характеризуются угрожающей тенденцией увеличения распространения туберкулеза. Данная закономерность касается фтизиоэпидемиологической ситуации в России, где на протяжении последних двадцати лет отмечается выраженный всплеск заболеваемости туберкулезом (Шилова М.В., 2002, 2007; Белиловский Е.М. и др., 2003; Скачкова Е.И. и др., 2009).

Среди многочисленных форм туберкулеза чаще всего встречаются туберкулезные поражения легких - от 96,4% до 96,9% (Чернеховская Н.Е. и др., 2000; Левашев Ю.Н., Репин Ю.М., 2006). В структуре легочного туберкулеза лидирующую позицию занимает инфильтративный туберкулез легких (ИТЛ), доля которого за последние два десятилетия возросла до 78% (Бубочкин Б.П. и др., 2000; Черкасов В.А. и др., 2002; Шилова М.В., 2007). Развитие ИТЛ связано с высоким риском перехода в деструктивные формы заболевания, которые нередко требуют оперативного лечения и влекут за собой угрозу стойкой утраты трудоспособности больных.

Фармакотерапия туберкулеза характеризуется большой продолжительностью и высокой стоимостью, что требует существенных капиталовложений в бюджет системы здравоохранения стран, где распространенность этого заболевания особенно велика (Третьяков Г.В., 2007; Стаханов В.А. и др., 2009; Vree M. et al., 2007; Floyd K., Pantoja A., 2008; Silversides A., 2009).

Снижение чувствительности возбудителя туберкулезной инфекции к средствам этиотропной терапии потребовало расширения стандартов химиотерапии за счет включения производных фторхинолона, гликопептидных антибиотиков и производных оксазолиденона (линезолида) (Мишин В.Ю., 2002; Приказ МЗ РФ №109, 2003; Гилман А.Г. и др., 2006; Kuo M.R. et al., 2003; Park I-N. et al., 2006; Koh W.J. et. al., 2009).

Несмотря на непрерывное совершенствование стандартов этиотропной терапии во фтизиопульмонологии по прежнему острыми проблемами остаются токсичность противотуберкулезных средств, нарастание лекарственной устойчивости штаммов Mycobacterium tuberculosis и снижение эффективности лечения, что свидетельствует об острой необходимости формирования новых эффективных подходов к лечению ИТЛ (Мишин В.Ю. и др., 2004; Шилова М.В., Хрулева Т.С., 2005).

В связи с тем, что развитие туберкулезного воспаления и комплексное применение противотуберкулезных средств закономерно сопровождается развитием оксидативного стресса (Хышихтуев Б.С., Байке Е.Е., 2004; Plit M.L. et al., 1998), внимание фтизиатров традиционно привлекает использование антиоксидантных средств (Савула М.М. и др., 1993; Андрженюк Н.И. и др., 1994; Визель А.А., Гурылева М.Э., 1999). Продемонстрировано, что использование тиосульфата натрия, инозина (рибоксина) и -токоферола (-ТК) ускоряет эрадикацию M.tuberculosis, увеличивает темп закрытия полостей распада в туберкулезных инфильтратах и улучшает переносимость этиотропной терапии (Гурьева И.Г. и др., 1987; Старостенко Е.В., 1989; Скакун Н.П., 1991; Савула М.М. и др., 1993; Андрженюк Н.И. и др., 1994; Визель А.А., Гурылева М.Э., 1999).

Несмотря на сообщения о клинической эффективности антиоксидантов, интерес к ним был достаточно быстро утрачен. Это во многом связано с появлением работ, иллюстрирующих негативные стороны применения антиоксидантов, обусловленные их побочными действиями, недостаточно доказанной клинической эффективностью, возможным риском снижения эффективности этиотропной терапии и концентрационной инверсии антиоксидантного действия (Громова О.А., 2003; Лишневская В.Ю. и др., 2007; Шовкун Л.А., 2008; Sud I.J., Feingold D.S., 1982; Steel H.C. et al., 1999; Miller III E.R. et al., 2005; Bjelakovic G. et al., 2008). Отмеченные факты не позволяют игнорировать очевидные риски, связанные с применением антиоксидантов во фтизиатрии и свидетельствующие о целесообразности поиска более эффективных и безопасных подходов к коррекции свободнорадикальных процессов при лечении туберкулеза.

Безопасной альтернативой использования известных антиоксидантов можно считать применение оригинального отечественного производного 3-оксипиридина - эмоксипина и препаратов аскорбиновой кислоты. Эмоксипин зарекомендовал себя как эффективный, и в отличие от -токоферола, не склонный к материальной кумуляции, корректор оксидативного стресса, способствующий оптимизации комплексного лечения разнородных заболеваний в офтальмологической, кардиологической, эндокринологической, хирургической, психиатрической, стоматологической и неврологической практике (Оковитый С.В., Смирнов А.В., 2001; Голиков А.П. и др., 2003; Капелько В.И., 2003; Горбачева Ф.Е. и др., 2004; Корякина Т.Н., 2004; Ланкин В.З. и др., 2004; Новиков В.Е., Лосенкова С.О., 2004; Волчегорский И.А. и др., 2005; Чащина Е.Н., 2005; Местер Н.В., 2007; Александрова Т.Е., 2008; Алексеев М.Н., 2009). Важно подчеркнуть, что эмоксипин продемонстрировал высокую эффективность в лечении туберкулезных поражений глаз (Александрова Т.Е., 2008).

Витамин С (аскорбиновая кислота) тоже рассматривается как водорастворимый антиоксидант, не склонный к материальной кумуляции. Аскорбиновая кислота включена в действующий федеральный стандарт оказания помощи больным туберкулезом (Приказ МЗ и Социального развития РФ №572, 2006). К сожалению, этот документ не показывает пути введения аскорбиновой кислоты, от которых существенно зависит характер действия витамина С (Levine M. et al., 2001; Clark S.F., 2002; Naidu K.A., 2003; Padayatty S.L., 2004; Chen Q. et al., 2008). В последние годы появились сообщения о том, что аскорбиновая кислота является скорее ко-антиоксидантом, чем антиоксидантом и может вызывать развитие оксидативного стресса при парентеральном введении в высоких дозах (Fratazzi C. et al., 1999; Kornfeld H. et al., 1999; Bryk R. et al., 2000). При этом, прооксидантное действие аскорбиновой кислоты рассматривается как основа её позитивного терапевтического эффекта при инфекционно-воспалительных осложнениях в эндоурологии (Волчегорский И. А., Васильков А. Ю., 2000; Васильков А. Ю., 2001).

Проблема оценки клинической эффективности водорастворимых модуляторов свободнорадикального окисления (эмоксипина и аскорбиновой кислоты) в комплексном лечении ИТЛ до настоящего времени остается не решенной. Такой анализ представляется весьма актуальным с позиции проблемы формирования новых, эффективных, безопасных и экономически доступных подходов к совершенствованию комплексного лечения ИТЛ.

Цель исследования

Провести сравнительный анализ влияния водорастворимых модуляторов свободнорадикального (перекисного) окисления липидов - аскорбиновой кислоты (-лактона 2,3-дегидро-L-гулоновой кислоты) и эмоксипина (2-этил-6-метил-3-оксипиридина гидрохлорида) на динамику рентгенологических, клинических и клинико-лабораторных проявлений инфильтративного туберкулеза легких в сопоставлении с изменениями потребности во фтизиохирургическом лечении и характером посттуберкулезных изменений.

Для достижения поставленной цели было необходимо решить ниже перечисленные задачи.

Задачи работы

Изучить зависимость характера течения инфильтративного туберкулеза легких от состояния системы перекисное окисление липидов-антиоксидантная защита и обосновать целесообразность использования водорастворимых модуляторов свободнорадикального (перекисного) окисления липидов - аскорбиновой кислоты и эмоксипина в комплексной терапии этого заболевания.
Разработать шкалы ординальной (порядковой) квантификации рентгенологических и клинических проявлений инфильтративного туберкулеза легких с оценкой их валидности и внутренней согласованности.
Изучить влияние десятидневного курса применения аскорбиновой кислоты (500 мг в сутки; в/в) и эмоксипина (150 мг в сутки; в/в) в начале комплексного лечения инфильтративного туберкулеза легких на динамику квантифицированных показателей рентгенологической и клинической симптоматики этого заболевания в течение первых 4-х месяцев противотуберкулезной терапии.
Оценить влияние аскорбиновой кислоты и эмоксипина на динамику проявлений депрессии у больных инфильтративным туберкулезом легких в течение 2-х месяцев от начала комплексного лечения.
Оценить влияние аскорбиновой кислоты и эмоксипина на динамику содержания провоспалительных цитокинов (ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-8), церулоплазмина, -токоферола, циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови больных инфильтративным туберкулезом легких через десять дней от начала комплексного лечения. Провести параллельную оценку влияния аскорбиновой кислоты и эмоксипина на лейкоцитарный состав и функциональное состояние нейтрофильных гранулоцитов периферической крови.
Изучить влияние аскорбиновой кислоты и эмоксипина на динамику эрадикации M.tuberculosis и характер исходов инфильтративного туберкулеза легких в процессе 12-месячного курса комплексного лечения.
Провести фармакоэкономический анализ влияния аскорбиновой кислоты и эмоксипина на финансовые затраты по лечению инфильтративного туберкулеза легких.
Оценить взаимосвязь между влиянием аскорбиновой кислоты и эмоксипина на липидную пероксидацию и терапевтической эффективностью этих лекарственных средств при инфильтративном туберкулезе легких.

Научная новизна

Впервые обосновано положение о нелинейной зависимости характера течения инфильтративного туберкулеза легких от исходного состояния системы перекисное окисление липидов - антиоксидантная защита. Продемонстрирована целесообразность разнонаправленной модуляции липидной пероксидации с целью оптимизации лечения инфильтративного туберкулеза легких. Обосновано положение о том, что такой терапевтический подход может быть реализован путем использования аскорбиновой кислоты, обладающей прооксидантным эффектом in vitro, и эмоксипином, обладающим антиоксидантным действием in vitro.

Впервые проведено сравнительное исследование влияния водорастворимых модуляторов липидной пероксидации - аскорбиновой кислоты и эмоксипина на динамику рентгенологических, клинических и клинико-лабораторных проявлений инфильтративного туберкулеза легких в сопоставлении с изменениями потребности в хирургическом лечении этого заболевания и характером посттуберкулезных изменений.

Впервые показано, что десятидневное курсовое применение аскорбиновой кислоты (500 мг в сутки; в/в) и эмоксипина (150 мг в сутки; в/в) способствует ускоренной редукции рентгенологических проявлений экссудативно-деструктивного процесса в ткани легких с параллельным снижением выраженности жалоб пациентов на слабость и потливость.

Впервые показано, что применение аскорбиновой кислоты и эмоксипина в комплексном лечении инфильтративного туберкулеза легких связано с равновыраженным снижением содержания ФНО- и не сопровождается изменением показателей системы перекисное окисление липидов - антиоксидантная защита в крови больных через 10 дней от начала комплексного лечения. Продемонстрировано, что эмоксипин превосходит аскорбиновую кислоту по способности ускорять регресс показателей рентгенологической симптоматики инфильтративного туберкулеза легких и, в отличие от аскорбиновой кислоты, способствует увеличению темпа эрадикации M.tuberculosis. Установлено, что эти особенности клинической фармакодинамики эмоксипина обуславливают уменьшение сроков закрытия полостей распада в туберкулезных инфильтратах и снижение потребности во фтизиохирургическом лечении.

Впервые показано, что применение аскорбиновой кислоты, в отличие от эмоксипина, приводит к развитию тимоаналептического эффекта у больных инфильтративным туберкулезом легких, снижает вероятность перехода в фиброзно-кавернозный туберкулез и способствует благоприятному завершению 12-ти месячного курса химиотерапии с формированием малых посттуберкулезных изменений.

Впервые показано, что включение аскорбиновой кислоты и эмоксипина в комплексную терапию инфильтративного туберкулеза легких способствует уменьшению финансовых затрат на лечение этого заболевания.

Практическая значимость работы

Результаты исследования свидетельствуют о целесообразности включения аскорбиновой кислоты (500 мг в сутки; в/в) и эмоксипина (150 мг в сутки; в/в) в схему комплексного лечения инфильтративного туберкулеза легких. Применение этих лекарственных средств в течение первых десяти дней курса комплексной химиотерапии позволит рассчитывать на ускорение эрадикации M.tuberculosis, увеличение темпа закрытия полостей распада в туберкулезных инфильтратах, снижение риска исхода в деструктивные формы заболевания, предотвращение хронизации туберкулеза легких и уменьшение потребности во фтизиохирургическом лечении.

Разработанные в процессе исследования оригинальные шкалы ординальной оценки рентгенологической и клинической симптоматики инфильтративного туберкулеза легких характеризуются высокой внутренней согласованностью и валидностью, достаточной для практического применения во фтизиопульмонологии. Использование предлагаемых шкал в работе фтизиопульмонологических учреждений позволит рассчитывать на увеличение объективности оценки эффективности проводимой терапии. Предлагаемые шкалы ординальной квантификации рентгенологических и клинических симптомов туберкулеза легких могут применяться для оценки эффективности новых подходов к лечению инфильтративного туберкулеза легких.

Использование аскорбиновой кислоты и эмоксипина в комплексной терапии инфильтративного туберкулеза легких способствует снижению финансовых затрат на его лечение.

Положения, выносимые на защиту

Характер течения инфильтративного туберкулеза легких неоднозначно (нелинейно) зависит от исходного состояния системы перекисное окисление липидов - антиоксидантная защита. Это позволяет рассматривать разнонаправленную модуляцию липидной пероксидации в качестве нового терапевтического подхода во фтизиопульмонологии. Данный терапевтический подход может быть реализован путем использования аскорбиновой кислоты, обладающей прооксидантным эффектом in vitro, и эмоксипина, обладающего антиоксидантным действием in vitro.
Десятидневное курсовое применение аскорбиновой кислоты (500 мг в сутки; в/в) и эмоксипина (150 мг в сутки; в/в) способствует ускоренной редукции рентгенологических проявлений экссудативно-деструктивного процесса в ткани легких с параллельным снижением выраженности жалоб пациентов на слабость, потливость и уменьшением уровня ФНО- в крови пациентов.
Эмоксипин превосходит аскорбиновую кислоту по способности ускорять регресс показателей рентгенологической симптоматики инфильтративного туберкулеза легких и, в отличие от аскорбиновой кислоты, способствует увеличению темпа эрадикации M.tuberculosis. Эти особенности клинической фармакодинамики эмоксипина обусловливают уменьшение сроков закрытия полостей распада в туберкулезных инфильтратах и снижение потребности во фтизиохирургическом лечении.
Применение аскорбиновой кислоты, в отличие от эмоксипина, приводит к развитию тимоаналептического эффекта у больных инфильтративным туберкулезом легких, снижает вероятность исхода в фиброзно-кавернозный туберкулез и способствует благоприятному завершению 12-ти месячного курса химиотерапии с формированием малых посттуберкулезных изменений.
Включение аскорбиновой кислоты и эмоксипина в комплексную терапию инфильтративного туберкулеза легких способствует уменьшению финансовых затрат на лечение этого заболевания.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены, обсуждены и опубликованы в материалах научно-практической конференции Уральского НИИ фтизиопульмонологии Мониторинг выявления, диагностики, лечения туберкулеза (Екатеринбург, 2004); межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 40-летию кафедры туберкулеза ПГМА Современные проблемы борьбы с туберкулезом (Пермь, 2004); научно-практической конференции, посвященной 70-летию МУЗ ГКБ№4 и 20-летию кафедры терапии, фтизиопульмонологии и профпатологии ГОУ ДПО УГМАДО Современные проблемы медицинской науки и практики (Челябинск, 2006); научно-практической конференции, посвященной 70-летию Областного противотуберкулезного диспансера Проблемы туберкулеза в Челябинской области (Челябинск, 2006); конференции профессорско-преподавательского состава ЧеГМА, посвященной 65-летию медицинской академии Актуальные проблемы медицинской науки и практического здравоохранения (Челябинск, 2009).

Апробация работы состоялась на расширенном заседании кафедры фармакологии с привлечением сотрудников кафедр фтизиопульмонологии ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию, кафедры терапии, фтизиопульмонологии и профпатологии ГОУ ДПО УГМАДО, врачей фтизиатров и клинических фармакологов ГУЗ Челябинский клинический областной противотуберкулезный диспансер.

Внедрение в практику

Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедрах фармакологии и фтизиопульмонологии ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, а также в клинической практике Челябинского областного клинического противотуберкулезного диспансера и Челябинского областного противотуберкулезного диспансера №6.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ (из них 10 - в перечне рецензируемых научных журналов, определенных ВАК).

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 194 листах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 28 таблицами, 5 рисунками и 6 схемами. Список литературы содержит 367 источников, из которых 208 опубликовано в отечественной литературе и 159 - в зарубежных изданиях.

Содержание работы

Материалы и методы. Для решения поставленных задач было проведено проспективное, плацебо-контролируемое, простое слепое, рандомизированное исследование влияния аскорбиновой кислоты (-лактона 2,3-дегидро-L-гулоновой кислоты) и эмоксипина (2-этил-6-метил-3-оксипиридина гидрохлорида) (табл.1) на динамику рентгенологических и клинических проявлений инфильтративного туберкулеза легких в сопоставлении с потребностью во фтизиохирургическом лечении, его исходами в течение 12-месячного курса стандартной противотуберкулезной химиотерапии и частотой выявления Mycobacterium tuberculosis в мокроте.

Таблица 1.

№

Фармакологический препарат (лекарственное средство), форма выпуска

Фармакологическая группа (Регистр лекарственных средств России выпуск 15, 2007г.)

Аскорбиновая кислота [-лактона 2,3-дегидро-L-гулоновой кислоты] (ОАО Новосибхимфарм раствор для инъекций 5% в ампулах по1мл)

8.4 Витамины и витаминоподобные средства

15. Биологические активные добавки к пище

Эмоксипин [2-этил-6-метил-3-оксипиридина гидрохлорида] (ФГУП Московский эндокринный завод раствор для инъекций 1% в ампулах по 1мл)

2.1 Антиагреганты

8.2 Антигипоксанты и антиоксиданты

11.4.1 Ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции

Примечания:- в левом столбце указаны торговые названия лекарственных препаратов; - в скобках обозначены химические названия лекарственных веществ и производители препаратов.

Работа выполнялась в 2005-2008 гг. на кафедрах фармакологии и фтизиопульмонологии ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию , базе терапевтических отделений ГУЗ Областной противотуберкулезный диспансер и ГУЗ Областной противотуберкулезный диспансер №6 г.Челябинска.

План исследования соответствовал положениям Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации (ВМА) последнего пересмотра (Эдинбург, Шотландия, октябрь 2000г.) с учетом разъясняющего примечания к параграфу 29, внесенного Генеральной Ассамблеей ВМА (Вашингтон, 2002г.) и был одобрен этическим комитетом ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (Протокол №5, 2007г.).

Аскорбиновая кислота и эмоксипин применялась в дозах и режимах, рекомендуемых для использования в урологической, неврологической и диабетологической практике (табл.2). Оба препарата вводили один раз в сутки внутривенно капельно. Перед инфузией аскорбиновую кислоту и эмоксипин разводили в 200 мл 5% раствора глюкозы. Длительность курсового применения данных лекарственных средств составила 10 дней.

Таблица 2.

№	Фармакологический препарат	Суточная доза	Курсовая доза (за 10 дней)	Источник литературы
1	Аскорбиновая кислота	500 мг	5000 мг	Волчегорский И.А, Васильков А.Ю., 2000.
2	Эмоксипин	150 мг	1500 мг	Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; Волчегорский И.А. и др., 2004; 2005; 2007; 2008.

Исходя из цели и задач исследования, первоначально была проведена оценка влияния аскорбиновой кислоты и эмоксипина на интенсивность свободнорадикального (перекисного) окисления липидов in vitro. С этой целью использовался метод И.А.Волчегорского и др. (2000г.), основанный на анализе переокисления липидов стандартизованного препарата гомогенатов головного мозга крыс.

Клинико-фармакологический раздел исследования осуществлялся в соответствии с клиническими критериями включения и исключения. Для исследования было отобрано 100 больных с впервые диагностированным инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада (А15. и А16. по МКБ-10). Критериями исключения являлись: отказ от лечения; непереносимость противотуберкулезных препаратов; рецидив или обострение туберкулеза с повторным развитием инфильтративного поражения легких; наличие внелегочных форм туберкулеза; наличие ВИЧ инфекции; сахарный диабет; онкологические и психические заболевания; острый коронарный синдром; острые нарушения церебрального кровообращения; острая воспалительная патология нетуберкулезного генеза. От всех больных было получено письменное информированное согласие на участие в исследовании.

Для соблюдения принципа случайного отбора проводилась динамическая (альтернативная) рандомизация больных, включенных в исследование (Двойрин В.В., Клименков А.А., 1985). Использованная схема рандомизации обеспечивает случайный характер попадания больных в изучаемые группы, а также равенство выборок в группах на протяжении всего исследования. С помощью примененной процедуры рандомизации больные, включенные в исследование, были распределены на 3 равновеликие группы, сопоставимые по возрасту, половому составу, методам выявления туберкулеза легких, клинико-рентгенологическим параметрам, частоте бактериовыделения, чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам, характеру базисной противотуберкулезной и патогенетической терапии (табл.3).

Анализ сопоставимости сформированных групп продемонстрировал их однородность по всем показателям (табл.3). В процессе исследования из него выбыло 6 больных, самовольно прекративших лечение. Большинство выбывших пациентов (5 человек) прекратили стационарное лечение в течение первых 4 месяцев фазы интенсивной терапии, 1 больной выбыл из исследования на амбулаторном этапе. В результате, к концу исследования, число пациентов в группе лактивная плацебо-терапия сократилось с 34 до 33 пациентов, в группе ласкорбиновая кислота - с 33 до 29 пациентов, а в группе лэмоксипин - с 33 до 32 пациентов.

Больным первой группы (лактивная плацебо-терапия) дополнительно проводили ежедневное внутривенное капельное введение 200 мл 5% раствора глюкозы. Данное воздействие рассматривалось как лактивная плацебо-терапия (Аведисова А.С., 2003). Больные второй группы (ласкорбиновая кислота) ежесуточно получали внутривенные капельные инфузии 500 мг аскорбиновой кислоты (ОАО Новосибхимфарм), разведенной в 200 мл 5% раствора глюкозы. Больным третьей группы (лэмоксипин) тем же путем ежедневно вводили 150 мг эмоксипина (ФГУП Московский эндокринный завод) в 200 мл 5% раствора глюкозы.

Длительность инфузионной терапии во всех группах составила 10 дней. В дальнейшем больные продолжали получать базисную противотуберкулезную терапию вплоть до завершения стандартного 12-месячного курса лечения ИТЛ.

За день до начала терапии и через каждые 2 месяца, в течение всего периода комплексного лечения у больных проводилась рентгенологическая оценка динамики проявлений ИТЛ с обязательным ежемесячным контролем наличия M.tuberculosis в мокроте. Сразу по завершении курса инфузионной терапии у больных оценивали показатели функционального статуса циркулирующих нейтрофилов, показатели системы перекисное окисление липидов-антиоксидантная защита (ПОЛ-АОЗ) и уровнь провоспалительных цитокинов (ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-8), а также концентрацию иммуноглобулинов (IgА, IgМ, IgG) и циркулирующих иммунных комплексов. Рентгенологическое и клинико-иммунологическое обследование больных было дополнено оценкой динамики показателей клинических проявлений ИТЛ и сопутствующих аффективных расстройств через 2 месяца с момента начала лечения. Параллельно с оценкой рентгенологической и клинической симптоматики ИТЛ отслеживалась динамика лейкоцитарного состава и биохимические показатели крови. Заключительным этапом исследования явилась оценка клинико-экономической эффективности включения аскорбиновой кислоты и эмоксипина в стандартное комплексное

Таблица 3.

Анализ сопоставимости групп больных инфильтративным туберкулезом легких, включенных в исследование

Группа Показатель	Активная плацебо-терапия (n=34)	Аскорбиновая кислота (n=33)	Эмоксипин (n=33)	Статистическая значимость (Р)
1	2	3	4	5
Гендерные и клинические характеристики больных включенных в исследование
Возраст	33,062,09	31,671,81	32,882,49	0,967
Пол (м/ж)	27/7	17/16	22/11	0,056
Индекс массы тела, кг/м2	20,580,34	19,920,40	20,240,37	0,315
Наличие жалоб при госпитализации	24	26	26	0,661
Сведения о давности прохождения ФОГ обследования и методе выявления заболевания
Давность ФОГ обследования до выявления заболевания (годы)	2,190,31	1,830,21	1,830,19	0,816
Выявление заболевания при плановом ФОГ/ при обращении за медицинской помощью	21/13	22/11	18/15	0,597
Рентгенологические проявления инфильтративного туберкулеза легких
Односторонняя/двусторонняя локализации туберкулезного инфильтрата	26/8	27/6	30/3	0,283
окализация инфильтрата в 1-2 сегментах	25	25	27	0,707
окализация инфильтрата в 6 сегменте	4	4	1	0,826
Туберкулез долевых бронхов	2	2	2	0,459
Наличие очагов отсева в легочной ткани	30	29	32	0,342
Вовлечение плевры в туберкулезный процесс	2	6	5	0,295
Наличие Mycobacterium tuberculosis в мокроте
Бактериовыделение	22	19	20	0,835
Устойчивость Mycobacterium tuberculosis к противотуберкулезным средствам
Множественная лекарственная устойчивость	2	2	1	0,799
Полирезистентность	2	1	3	0,562
Монорезистентность	0	2	4	0,099
Суммарный показатель лекарственной устойчивости	4	5	8	0,293
Продолжение таблицы 3.
1	2	3	4	5
Базисная противотуберкулезная терапия
Режим химиотерапии I / IIб	27/7	24/9	29/4	0,304
Изониазид	34	31	33	0,126
Рифампицин	32	30	32	0,584
Стрептомицин	28	29	29	0,752
Канамицин	6	4	4	0,752
Рифабутин	2	2	1	0,817
Пиразинамид	34	32	33	0,359
Этамбутол	24	22	21	0,832
Офлоксацин	1	4	3	0,368
Протионамид	1	1	1	1,0
ПАСК	2	2	0	0,358
Коллапсотерапия и физиолечение
Проведение пневмоперитонеума	8	4	6	0,478
Физиолечение (внутриорганный электрофорез)	27	25	24	0,814
Патогенетическая терапия
-токоферола ацетат*	34	33	33	1,0
Пиридоксин (витамин В6)	34	33	33	1,0
Силибинин (карсил)	34	33	33	1,0
Аминокапроновая кислота	1	3	2	0,570
Этамзилат (дицинон)	1	3	2	0,570
Менадиона натрия бисульфит (викасол)	1	3	2	0,570
Метамизол натрия (анальгин)	15	14	14	0,987

Примечание: - показатели возраста больных, индекс массы тела и давность ФОГ обследования до выявления ИТЛ представлены в виде средней арифметической и её стандартной ошибки (Mm); межгрупповые сопоставления проведены с использованием критерия Краскелла-Уоллиса;

- все остальные показатели представлены количеством больных, у которых был выявлен признак, обозначенный в соответствующей строке таблицы; межгрупповые сопоставления проведены с использованием критерия 2 Пирсона;

- показатели лекарственной устойчивости определяли для больных, у которых выделение M. tuberculosis было обнаружено при посеве мокроты (по 15 пациентов в каждой группе); при одновременном наличии устойчивости к изониазиду и рифампицину констатировали множественную лекарственную устойчивость; при устойчивости к двум и более препаратам констатировали полирезистентность; наличие устойчивости только к одному препарату свидетельствовало о монорезистентности;

*- назначение -токоферола ацетата проводилось не ранее чем через 11 дней от начала комплексного лечения.

ечение ИТЛ.

Для оценки динамики показателей рентгенологической и клинической симптоматики ИТЛ были разработаны ординальные (порядковые) шкалы квантифицированного учета этих проявлений заболевания. Разработка соответствующих шкал основывалась на анализе качественных описаний проявлений ИТЛ в 100 историях болезней. В результате было выявлено 11 важнейших рентгенологических показателей и 8 клинических симптомов заболевания, выраженность которых оценивалась с помощью шкал лайкертовского типа.

Анализ аффективного статуса базировался на квантифицированном учете выраженности тревоги и депрессии при госпитализации и через 2 месяца от начала лечения с помощью стандартизованных шкал самооценки (опросников), которые превосходят по чувствительности структурированные клинические интервью и могут быть использованы специалистами общемедицинской практики без привлечения психиатра (Белова А.Н., Шепетова О.Н., 2002; Смулевич А.Б., 2003).

Для изучения тревожных реакций пациентов применяли опросник Спилбергера-Ханина (ОСХ) (Белова А.Н., Шепетова О.Н., 2002), позволяющий проводить раздельную регистрацию тревожности как конституциональной черты личности (личностная тревожность; ЛТ) и тревогу как преходящее клиническое состояние (тревога ситуативная; ТС). Оценка депрессивной симптоматики основывалась на применении опросника депрессии Бека (ОДБ) с раздельной регистрацией выраженности 21 категории симптомов и жалоб, наиболее значимых для клинической характеристики депрессии (Белова А.Н., Шепетова О.Н., 2002).

Клинико-гематологические методы исследования проведены в соответствии с Приказом МЗ СССР №290 Об унификации лабораторных методов исследования (1972) и приказом МЗ РФ №109 О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации (2003). Проводился традиционный развернутый анализ крови (Меньшиков В.В., Делекторская Л.Н., 1994). По результатам изучения лейкоцитарного состава периферической крови рассчитывался индекс Кальф-Калифа (Амбарцумян Р.Г., Бекбергенова Б.М., 1986) и лимфоцитарный индекс (Чиркина А.А. и др., 1993).

Состояние иммунной системы оценивалось по показателям функционального статуса фагоцитирующих клеток (нейтрофилов), концентрации основных классов иммуноглобулинов в сыворотке крови (IgА, IgМ, IgG), а также по уровню циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и их размерам. Определение концентрации иммуноглобулинов классов А, М, G проведено методом радиальной иммунодиффузии в геле по G.Mancini в модификации А.А.Тихомирова (1977). Концентрация ЦИК оценивалась методом Гашковой (1978), размеры ЦИК-методом Константиновой (1985).

Функциональный статус нейтрофилов крови изучали с помощью оценки фагоцитоза частиц полистирольного латекса и проведения теста восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-теста). Помимо регистрации базальных (лспонтанных) показателей состояния нейтрофилов учитывались параметры фагоцитарной реакции и НСТ-теста в условиях стимуляции продигиозаном in vitro (Виксман М.Е., Маянский А.Н., 1980; Нагоев Б.С. 1986).

Одновременно осуществлялось изучение уровня провоспалительных цитокинов ФНО-, ИЛ-1 и ИЛ-8. Содержание ИЛ-1 и ИЛ-8 в сыворотке крови определялось иммуноферментным методом с помощью стандартных тест-систем ООО Цитокин (С-Петербург). Уровень ФНО- регистрировали с помощью тест-системы Вектор-Бест (Новосибирск).

Функциональное состояние печени и почек оценивалось по концентрации билирубина, общего содержания белка, сиаловых кислот, креатинина и мочевины в сыворотке крови, а также по параметрам тимоловой пробы (Меньшиков В.В., Делекторская Л.Н., 1994; Комаров Ф.И. и др., 1998). Биохимическое обследование больных проводилось одновременно с рентгенологическим контролем.

Уровень продуктов ПОЛ в сыворотке крови определялся спектрофотометрически с раздельной регистрацией липопероксидов в гептановой и изопропанольной фазах липидного экстракта (Волчегорский И.А. и др., 1989). Результаты выражены в единицах индексов окисления (е.и.о.) - Е232/Еа220 (относительное содержание диеновых коньюгатов; ДК) и Е278/Е220 (уровень кетодиенов и сопряженных триенов; КД и СТ). О состоянии АОЗ судили по содержанию -токоферола (-ТК) (Спиричев В.Б. и др., 1979] и церулоплазмина (ЦП) (Колб В.Г., Камышников В.С.,1976) в сыворотке крови.

Оценка выделения M.tuberculosis с мокротой проводилась стандартным методом прямой микроскопии мокроты и с помощью культурального (бактериологического) метода (Приказ МЗ РФ №109, 2003). Исследование материала включало окраску по методу Ziehl-Neelsen (Приказ МЗ РФ №109, 2003) с последующей световой микроскопией. Культуральный метод осуществлялся путем посева материала на стандартные среды (Левенштейна-Йенсена, Мордовского, Финна-II) с регистрацией результата через 3 месяца. Определение лекарственной устойчивости M.tuberculosis проводилось методом "абсолютных концентраций" (Приказ МЗ РФ №109, 2003). Контроль динамики бактериовыделения осуществлялся ежемесячно.

Фармакоэкономический раздел работы проводился на основании полученных клинических результатов, которые оценивались путем сопоставления показателя затраты/эффективность и оценки минимизации затрат на стационарное лечение (Авксентьева М.В. и др., 2000; Воробьев П.А. и др., 2004). С этой целью проводился расчет затрат на курс стандартной интенсивной химиотерапии в стационаре, хирургическое лечение больных и дополнительные расходы на приобретение изучаемых лекарственных средств (аскорбиновая кислота и эмоксипин).

Статистический анализ полученных данных проведен с использованием пакетов прикладных компьютерных программ SPSS 14.0 и Statistica 6.0.

Количественные (интервальные) и порядковые (ординальные) данные обработаны дескриптивными методами и представлены в виде средней арифметической и её стандартной ошибки (Mm). Для оценки исходной сопоставимости сформированных групп по соответствующим параметрам применялся критерий множественных сравнений Краскелла-Уоллиса. Анализ динамики соответствующих показателей в отдельных группах проводился с помощью парного критерия Вилкоксона, предназначенного для суждения о значимости различий в связанных выборках. О достоверности межгрупповых различий по количественным и порядковым показателям на заключительном этапе исследования судили по U-критерию Манна-Уитни.

Исходные межгрупповые сопоставления по качественным (номинальным) параметрам осуществлялись с помощью критерия 2 Пирсона. Анализ динамики номинальных показателей в каждой группе проводился по критерию 2 Мак-Немара. О достоверности качественных межгрупповых различий на заключительных этапах исследования судили по точному критерию Фишера.

Для исключения статистических ошибок I-го рода (Двойрин В.В., Клименков А.А.,1985) результаты терапии считались значимыми только при параллельном выявлении достоверных различий с исходным уровнем в группах с применением изучаемых препаратов и с конечными показателями в группе лактивная плацебо-терапия (Волчегорский И.А. и др., 2005-2008).

Изучение взаимосвязей проводилось путем расчета коэффициентов корреляции по Спирмену (rs). Возможность прогнозирования закрытия полостей распада в туберкулезных инфильтратах и потребности во фтизиохирургическом лечении изучалась с помощью дискриминантного анализа, логистической регрессии и математической технологии нейронных сетей (Нейронные сети, 2005). Оценка внутренней согласованности ординальных шкал рентгенологической и клинической симптоматики ИТЛ выполнялась с помощью расчета коэффициента Кронбаха. Проверка статистических гипотез проводилась при критическом уровне значимости Р=0,05.

Результаты собственных исследований

В результате проведенного исследования была установлена неоднозначная роль свободнорадикальных процессов в регуляции иммунного статуса больных ИТЛ, а также течения и исходов этого заболевания. Было продемонстрировано, что исходные параметры системы ПОЛ-АОЗ достоверно отражают как распространенность деструкции в туберкулезных инфильтратах, так и сопутствующие поражения плевры. Следует подчеркнуть парадоксальный, на первый взгляд, характер зависимости между уровнем гептанофильных КД и СТ и распространенностью деструкции в туберкулезных инфильтратах. Эти показатели характеризовались отрицательной направленностью регрессионной зависимости (табл.4). Линейный регрессионный анализ взаимосвязи между содержанием продуктов ПОЛ в крови и показателями иммунного статуса позволил объяснить феномен снижения распространенности деструкции по мере нарастания вторичных гептанофильных продуктов ПОЛ. Было установлено снижение фагоцитарной функции нейтрофильных гранулоцитов крови и их способности к респираторному взрыву по мере нарастания уровня переокисленных гептанрастворимых липопероксидов. Известно, что нейтрофильные грунулоциты играют ключевую роль в процессах тканевой деструкции в очаге воспаления (Найда I.В., 2001; Eruslanov E.B. et al., 2005). Вполне возможно, что угнетающее действие гептанрастворимых интермедиатов ПОЛ в отношении нейтрофильных гранулоцитов ограничивает процессы деструкции в туберкулезных инфильтратах, оказывая своеобразное "противовоспалительное" действие. О правомерности этого

Таблица 4.

Параметры регрессионных зависимостей между показателями системы перекисное окисление липидов - антиоксидантная защита (Х), рентгенологическими признаками деструкции в туберкулезных инфильтратах, поражением плевры, показателями общего анализа крови и иммунным статусом больных (Y)

Показатели (Мm)	Показатели иммунного статуса						Показатели общего анализа крови		Рентгенологические пока-затели экссудативно-деструктивных процессов в туберкулезном инфильтрате
Y Х	Активность НСТ-спонтанного (%) 21,741,135	Прирост НСТ-теста (%) 88,9247,715	Фагоцитарное число (среднее число частиц латекса погло- щенных 1-м фагоцитом) 5,9370,214	Иммуноглобулин G (г/л) 10,5130,211	ИЛ-1 (пг/мл) 27,642,78	ФНО- (пг/мл) 1,0590,229	ейкоциты (х109 /л) 8,1620,266	СОЭ (мм/ч) 21,521,515	Проявления деструкции (в баллах) 1,790,119	Поражение плевры (в баллах) 0,130,035
-ТК (мкМоль/л) 23,600,901	---	---	-0,049	0,068	---	---	---	---	---	---
Церулоплазмин (мг/дл) 33,441,31	0,186	---	0,038	---	---	-0,044	-0,041	---	---	---
Диеновые конъюгаты изопропанольной фазы (е.и.о.) 0,6850,011	---	---	---	---	---	---	---	---	---	---
Кетодиены и сопряженные триены изопропанольной фазы (е.и.о.) 0,0740,005	---	---	---	---	---	---	---	---	---	---
Диеновые конъюгаты гептановой фазы (е.и.о.) 0,690,01	---	-168,214	---	---	-51,808	---	---	-31,596	-2,477	0,784
Кетодиены и сопряженные триены гептановой фазы (е.и.о.) 0,0740,005	-53,864	---	-12,026	---	---	---	---	---	---	1,553
Константа	19,452	204,187	6,676	10,582	63,12	2,516	9,537	43,172	3,491	-0,5216
R2 х100%	11,5	5,9	21,0	16,2	4,5	6,2	4,2	5,4	5,3	11,5
р	0,004	0,02	0,0001	0,017	0,047	0,019	0,049	0,026	0,027	0,004

Примечание: в таблице представлены параметры уравнений линейной регрессии Цy=ах1+bх2+сх3+Е+dхn+константа; в таблице приведены только статистически значимые (р<0,05) коэффициенты регрессии, в остальных случаях поставлен прочерк; в строке р указан уровень статистической значимости каждого из представленных уравнений.

положения свидетельствуют также отрицательная направленность регрессионных зависимостей между уровнем гептанрастворимых липопероксидов, провосполительного монокина ИЛ-1 и показателя СОЭ (табл.4). Вместе с тем, результаты регрессионного анализа не позволяют прийти к однозначному выводу о благоприятной (протекторной) роли накопления продуктов ПОЛ в крови больных ИТЛ. В первую очередь это связано с прямой зависимостью интенсивности туберкулезного поражения плевры от содержания гептанрастворимых липопероксидов (табл.4). Таким образом, полученные данные позволяют считать, что гептанрастворимые продукты ПОЛ, циркулирующие в крови больных ИТЛ, играют двоякую роль в развитии экссудативно-деструктивных процессов в зонах туберкулезного воспаления. С одной стороны, продукты ПОЛ могут оказывать угнетающее действие в отношении фагоцитов крови и за счет этого ограничивать процессы вторичной альтерации (деструкции) в туберкулезных очагах. С другой стороны, липопероксиды могут способствовать увеличению проницаемости сосудистой стенки (Биленко М.В., 1989; Romero F.J. et al., 1998) и, возможно, за счет этого потенциировать вовлечение плевры в процесс туберкулезного поражения.

Важно подчеркнуть, что в отличие от содержания продуктов ПОЛ, показатели компонентов АОЗ крови не отражали непосредственно выраженность туберкулезного поражения. Тем не менее, результаты регрессионного линейного анализа продемонстрировали причастность АОЗ к регуляции иммунного статуса больных ИТЛ. Прежде всего, это касается содержания ИЛ-1 зависимого белка острой фазы церулоплазмина, уровень которого прямо отражал способность нейтрофильных гранулоцитов к фагоцитозу и респираторному взрыву (табл.4). Одновременно была выявлена отрицательная зависимость между содержанием церулоплазмина в крови и лейкоцитозом. Установленные факты укладываются в рамки представлений о способности церулоплазмина модулировать функции фагоцитов и ограничивать их эмиграцию в зону воспаления (Волчегорский И.А. и др., 1997). Правомерность этого положения иллюстрируется отрицательной регрессионной зависимостью между содержанием ФНО- и церулоплазмина в крови больных ИТЛ.

Не меньший интерес вызывает регрессионный анализ показателей концентрации -ТК и параметров иммунного статуса больных ИТЛ. Выполненный нами регрессионный анализ продемонстрировал снижение способности нейтрофильных гранулоцитов к фагоцитозу по мере нарастания токоферолемии у больных ИТЛ (табл.4). Одновременно было установлено, что повышение содержания -ТК в крови больных связано с нарастанием концентрации иммуноглобулина G, который является эффектором вторичного иммунного ответа. Сложный и зачастую противоречивый характер зависимости между показателями системы ПОЛ-АОЗ, показателями иммунного статуса и рентгенологическими проявлениями туберкулезного поражения свидетельствовал о целесообразности использования множественного нелинейного анализа для исчерпывающей характеристики роли ПОЛ-АОЗ в развитии туберкулезного процесса. Наиболее подходящим для решения этой задачи является статистическая технология нейронных сетей (Нейронные сети, 2005). Применение этого подхода позволило разработать высоко информативный алгоритм прогнозирования течения и исходов ИТЛ по интегральной совокупности изученных нами показателей системы ПОЛ-АОЗ. В результате нам удалось осуществить правильный прогноз закрытия полостей деструкции в динамике первых 4-х месяцев лечения у 75% обследованных больных. В 86% случаев нейросетевой анализ позволил осуществить правильное прогнозирование потребности в хирургическом лечении. При этом оба прогностических алгоритма характеризовались чрезвычайно высокими показателями отношения шансов (11 в обоих случаях) при вполне приемлемых значениях чувствительности (0,786-0,852) и специфичности (0,67-0,75). Данный алгоритм имеет, несомненно, практическое значение, но не позволяет составить однозначного представления о роли системы ПОЛ-АОЗ в патогенезе ИТЛ. Ярким подтверждением такой неопределенности является сложная нелинейная форма зависимости между потребностью в хирургическом лечении и показателями системы ПОЛ-АОЗ (рис.1 и 2).

Таким образом, вопрос об эффективности целенаправленного усиления или ограничения свободнорадикальных процессов остается открытым. В связи с этим в нашей работе была поставлена цель изучения влияния разнонаправленных модуляторов свободнорадикального (перекисного) окисления липидов на эффективность стандартной химиотерапии ИТЛ. В качестве модуляторов липидной пероксидации нами использовались зарегистрированные и разрешенные к медицинскому применению в РФ средства - аскорбиновая кислота и эмоксипин. Выбор аскорбиновой кислоты был продиктован тем обстоятельством, что она является распространенным компонентом системы индукции ПОЛ in vitro (Tamba M., OТNeil P., 1991; Martin A., Frei B., 1997; Chen K. et al., 2000; Naidu K.A, 2003) и дозозависимо увеличивает содержание липопероксидов при внутривенном введении человеку (Волчегорский И.А., Васильков А.Ю., 2000). Выбор эмоксипина был связан с тем, что это лекарственное средство обладает антиоксидантным действием как in vitro (Клебанов Г.И. и др., 2001), так и in vivo (Суслина З.А. др., 2000; Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; Волчегорский И.А., Местер Н.В., 2007).

С целью верификации данных литературы о разнонаправленном влиянии аскорбиновой кислоты и эмоксипина на процессы ПОЛ была выполнена специальная серия модельных экспериментов по изучению влияния этих лекарственных средств на спонтанное переокисление липидов в гомогенатах головного мозга крыс in vitro. Выбор использованной модели был обусловлен особой чувствительностью ткани мозга к индукции ПОЛ в связи с большой потребностью этого органа в кислороде, относительно низким содержанием ферментных и неферментных антиоксидантов и высоким уровнем полинасыщенных липидов (Волчегорский И.А. и др., 2000, 2005; Sayre L.M. et al., 2005).

Полученные данные продемонстрировали, что аскорбиновая кислота оказывает заметное прооксидантное действие в диапазоне концентраций 10-7-10-4М. Важно подчеркнуть, что наибольшая выраженность прооксидантного эффекта аскорбиновой кислоты проявилась в диапазоне концентраций (рис.3, А), соответствующих содержанию витамина С в крови человека (Меньшикова Е.Б. и др., 2006).

Рисунок 1. Зависимость потребности в торакальном вмешательстве к 4 месяцам у больных ИТЛ от уровня диеновых коньюгатов изопропанольной фазы и -ТК.

Рисунок 2. Зависимость потребности в торакальном вмешательстве к 4 месяцам у больных ИТЛ от уровня содержания кетодиенов и сопряженных триенов изопропанольной фазы и -ТК.

Примечание к рис.1 и 2: потребность в торакальном вмешательстве к 4 месяцам у больных ИТЛ соответствует значению -1, отсутствие показаний соответствует -2.

Эмоксипин продемонстрировал однонаправленное антиоксидантное действие с наиболее выраженным подавлением генерации ТБК-реактивных веществ в диапазоне 10-7-10-6 М (рис.3,Б). Важно отметить, что указанный диапазон концентраций соответствует уровню важнейшего жирорастворимого антиоксиданта (-ТК) в сыворотке крови (Волчегорский И.А., Харченкова Н.В., 2003; Меньшикова Е.Б. и др., 2006).

А)

Б)

Рис.3. Влияние аскорбиновой кислоты (А) и эмоксипина (Б) на переокисление липидов головного мозга крыс in vitro.

Примечание: - инкубационная смесь содержала исследуемые лекарственные средства разведенные в 1,8 мл 0,04М фосфатного буфера приготовленного на 0,9% растворе NaCl (рН=7,4) и 0,2 мл 20% гомогената мозга крыс; инкубацию проводили в течении 60 мин при температуре 37С в условиях контакта с атмосферным воздухом; контрольные пробы не содержали изучаемых лекарственных средств;

- показатели прироста содержания продуктов ПОЛ (ТБК-реактивных веществ) представлены в % от исходного уровня;

- показатели ПОЛ-модулирующего действия аскорбиновой кислоты и эмоксипина представлены в виде средних значений результатов 5-ти кратной постановки эксперимента in vitro.

В целом, данные, полученные в модельных экспериментах, обусловливают справедливость положения о прооксидантном действии аскорбиновой кислоты и антиоксидантной активности эмоксипина.

Первоочередным условием достижения поставленной цели явилась разработка унифицированного подхода к оценке результативности включения аскорбиновой кислоты и эмоксипина в схему начального этапа комплексной терапии ИТЛ. Первоочередное значение в диагностике туберкулеза легких и оценке эффективности его лечения отводится данным рентгенологического обследования (Приказ МЗ РФ №109, 2003). Рентгенологические проявления туберкулеза характеризуются многообразием, а их описание традиционно носит качественный характер. Это существенно затрудняет интегральную количественную оценку тяжести рентгенологических проявлений ИТЛ. То же самое касается учета клинических симптомов и жалоб больных, выявленных при обследовании пациентов. Исходя из этого, нами были предложены шкалы порядкового (ординального) учета рентгенологических и клинических проявлений ИТЛ. Шкала учета рентгенологических проявлений ИТЛ базировалась на порядковой квантификации 11-ти рентгенологических симптомов наиболее часто встречающихся в описании состояния больных во фтизиатрических историях болезни. Большинство изученных симптомов квантифицировалось по 4-х балльной системе (число инфильтратов в легком, размеры инфильтратов, интенсивность инфильтратов, характер распада в инфильтратах, размеры распада, количество деструкций в инфильтрате, поражение плевры), три рентгенологических проявления (контуры инфильтрата, очаги отсева и интенсивность рентгенологического отображения очагов) квантифицировалось по 3-х балльной системе и единственный симптом (связь с корнем) квантифицировался по 2-х бальной системе. Шкала предусматривала учет рентгенологических проявлений ИТЛ в обоих легких с максимально возможным суммарным баллом 56. В случае наличия 2-х и более инфильтратов показатели размера, контуров, интенсивности и характера распада оценивались по наиболее крупному инфильтрату (табл.5).

Шкала ординальной квантификации клинических проявлений была построена на порядковом учете 8-ми клинических симптомов и жалоб, наиболее часто отмечаемых во фтизиатрических описаниях статуса пациента. При этом, два симптома (кашель и снижение массы тела за последние 3 месяца) квантифицировали по 4-х балльной системе, пять симптомов (наличие крови в мокроте, температура тела, потливость, одышка, слабость) по 3-х балльной системе и единственное клиническое проявление (боль в груди) по 2-х бальной системе. Максимально возможный суммарный показатель клинической тяжести симптомов составляет 17 баллов (табл.6).

Непременным условием адекватности применения впервые разработанных шкал учета симптоматики является изучение внутренней согласованности и валидности предлагаемых шкал. Исходя из этого, нами, в первую очередь, было изучено соответствие между интегральными показателями выраженности рентгенологических и клинических проявлений ИТЛ, которые оказались достоверно связаны между собой (р=0,002). Важно

Таблица 5.

Шкала ординальной квантификации рентгенологических проявлений ИТЛ (n=100)

Признак и его градация в баллах		Mm
Число инфильтратов в легком	0- нет инфильтратов 1 инфильтрат 2-3 инфильтрата многочисленные (более 3-х)	1,590,10
Размеры инфильтратов	нет инфильтратов до 3 см от 4 до 6 см от 7 см и более	2,610,12
Контуры инфильтратов	нет инфильтратов четкие границы размытые	2,310,08
Интенсивность инфильтратов	нет инфильтратов низкая интенсивность средняя интенсивность высокая интенсивность	2,320,08
Связь с корнем	отсутствует имеется	0,730,06
Характер распада в инфильтратах	нет распада деструкция без четких внутренних контуров деструкция с четкими внутренними контурами сформированная каверна	1,540,08
Размеры распада (деструкции)	нет распада до 1 см от 1,1 до 2 см от 2,1 см и более	1,890,10
Количество деструкций в инфильтрате	нет деструкции 1- полость 2-3 полости многочисленные (более 3-х)	1,770,11
Очаги отсева	нет очагов единичные (до 10 шт) 2- многочисленные (более 10)	1,730,11
Интенсивность рентгенологического отображения очагов	нет очагов высокая интенсивность с четкой границей малая и средняя интенсивность без четких границ	2,280,11
Поражение плевры	0- нет поражения 1- реакция плевры (утолщение) 2- плевральный выпот (до 4-го ребра) 3- плевральный выпот выше 4-го ребра или гидропневмоторакс, либо пневмоторакс	0,130,03
Интегральный (суммарный) показатель		19,010,73

Примечание.

- в случае наличия 2-х и более инфильтратов показатели размера, контуров, интенсивности и характера распада оценивались по наиболее крупному инфильтрату;

- максимальный интегральный (суммарный) показатель для рентгенологических проявлений в обоих легких составляет 56.

Таблица 6.

Шкала ординальной квантификации клинических проявлений ИТЛ (n=100)

Признак и его градация в баллах		Mm
Кашель	0- отсутствует 1- сухой 2 - со слизисто-гнойной мокротой 3 - с гнойной мокротой	1,170,10
Наличие крови в мокроте	0 - отсутствует 1 - кровохарканье (прожилки, вкрапления) 2 - кровотечение	0,060,02
Температура тела	0 - нормальная (до 36,9С) 1 - субфебрильная (от 37 до 37,9С) 2 - фебрильная (от 38С до 38,9С )	0,650,09
Потливость	0 - отсутствует 1 - незначительная, чаще в ночное время 2 - постоянная	0,30,05
Снижение массы тела за последние 3 мес. (со слов больного)	0 - отсутствует 1 - до 5 кг 2 - от 6 до 10 кг 3 - 10 кг и более	0,690,11
Боль в грудной клетке	0 - нет 1 - есть	0,270,04
Одышка	0 - нет 1 - только при физической нагрузке 2 - в покое	0,280,05
Слабость	0 - нет 1 - незначительная 2 - выраженная	0,790,07
Интегральный (суммарный) показатель		4,170,35

подчеркнуть, что интенсивность таких симптомов как кашель, потливость и температура тела достоверно зависели от интегрального показателя рентгенологической симптоматики (р=0,002-0,015). В свою очередь интегральный показатель клинической симптоматики ИТЛ достоверно коррелировал с порядковыми рентгенологическими показателями числа инфильтратов, размера деструкции, числа очагов отсева и их интенсивности (р=0,001-0,038). Достоверное соответствие между порядковыми показателями рентгенологической и клинической симптоматики является важным аргументом, иллюстрирующим валидность разработанных нами шкал.

Разработанные нами шкалы характеризовались высокими показателями внутренней согласованности, которые оценивались с помощью расщепления шкал на эквивалентные части и расчета коэффициента Кронбаха (табл.7). Особенно высокие значения внутренней согласованности были установлены для ординальной шкалы учета рентгенологической симптоматики. Несколько меньшей, но тем не менее высоко достоверной (р<0,0001), оказалась внутренняя согласованность ординальной шкалы клинических симптомов.

Таблица 7.

Анализ внутренней согласованности ординальных шкал оценки рентгенологических и клинических проявлений ИТЛ

Ординальная шкала	Коэффициент		Р
Рентгенологической симптоматики	корреляции (rs)	0,832	<0,0001
Рентгенологической симптоматики	Кронбаха	0,9	<0,0001
Клинической симптоматики	корреляции (rs)	0,705	<0,0001
Клинической симптоматики	Кронбаха	0,734	<0,0001

Для углубленной оценки критериальной валидности предложенных шкал проводился корреляционный анализ ординальных показателей симптоматики ИТЛ с объективными лабораторными параметрами системного воспалительного ответа. В результате было установлено достоверное соответствие ординальных показателей симптоматики туберкулеза содержанию ФНО- в крови, показателям СОЭ, абсолютным значениям показателя температуры тела, уровню продуктов ПОЛ в крови, значениям лейкоцитоза, показателям НСТ-теста, фагоцитарной функции нейтрофильных гранулоцитов и содержанию ЦИК (rs=0,236-0,719; Р=0,043-0,001). Важно добавить, что отдельные показатели рентгенологической (размеры инфильтрата, связь с корнем, размер распада, очаги отсева, суммарный показатель) и клинической (кашель, наличие крови в мокроте) шкалы оказались достоверно выше у пациентов, мокрота которых содержала МБТ в сравнении с больными ИТЛ без бактериовыделения (Р= 0,044-0,001).

Следует подчеркнуть, что расстройства аффективного статуса, ассоциированные с ИТЛ, коррелировали с ординальными показателями рентгенологической и клинической симптоматики этого заболевания (Р= 0,040-0,004). Важно отметить, что квантифицированная оценка рентгенологических и клинических симптомов ИТЛ при поступлении больных в стационар позволяла достоверно прогнозировать особенности клинического течения и исходов заболевания. И, наконец, важной характеристикой разработанных нами шкал является достоверное снижение балльных показателей рентгенологических и клинических проявлений ИТЛ в течение 2-х месяцев стандартной противотуберкулезной терапии ИТЛ. Важно подчеркнуть высокую чувствительность предложенных нами ординальных шкал, которые позволили выявить достоверные сдвиги симптоматики ИТЛ, уже на начальных этапах фазы интенсивной терапии этого заболевания.

В целом, полученные результаты иллюстрируют достаточную валидность предлагаемых шкал для практического применения и использования в клинико-фармакологических исследованиях эффективности новых подходов к лечению ИТЛ. Это позволило применить ординальные шкалы в оценке эффективности включения аскорбиновой кислоты и эмоксипина в стандартную схему химиотерапии ИТЛ (табл. 8 и 9).

Таблица 8.

Влияние аскорбиновой кислоты и эмоксипина на квантифицированные показатели рентгенологической картины ИТЛ (Мm)

Показатели	активная плацебо-терапия n=26			аскорбиновая кислота n=26			эмоксипин n=28
Показатели	до лечения	через 2 мес	через 4мес	до лечения	через 2мес	через 4мес	до лечения	через 2 мес	через 4мес
Число инфильтратов	1,310,09	1,310,09	1,120,08*	1,850,28	1,770,29	1,160,28	1,680,15	1,250,16	0,820,17**
Размеры инфильтрата	2,350,15	2,030,09*	1,690,17*	2,730,26	1,920,28	1,230,27**	2,640,21	1,860,25	1,040,23**
Контуры инфильтрата	2,190,13	1,920,16*	1,650,14*	2,390,16	2,040,2	1,190,21**	2,250,14	1,570,2	0,930,19**
Интенсивность инфильтрата	2,150,14	2,190,11	2,190,18	2,350,17	2,230,2	1,810,32	2,290,14	1,790,21	1,360,29**
Связь с корнем	0,50,1	0,420,1	0,350,1*	0,650,12	0,540,13	0,50,13	0,890,09	0,640,12	0,360,11
Характер распад в инфильтрате	1,350,11	1,310,14	1,080,12	1,730,22	1,310,22	0,920,23	1,50,14	1,00,19	0,680,2**
Размер распада	1,610,11	1,620,16	1,310,16	2,150,29	1,460,26	0,810,21**	1,930,15	1,110,21**	0,640,19**
Количество деструкций	1,30,11	1,230,12	1,040,13*	2,150,29	1,540,3	0,920,3**	1,860,16	1,140,22	0,640,19**
Очаги отсева	1,620,24	1,310,24*	1,00,13*	2,310,25	1,190,2	0,920,13	1,860,2	1,460,2	0,890,14
Интенсивность очагов	2,00,22	1,650,27*	1,190,23*	2,310,24	1,270,19	1,120,19	2,430,16	1,680,19	1,190,24
Поражение плевры	0,080,05	0,080,05	0,080,05	0,230,08	0,120,06	0,080,05	0,180,07	0,110,06	0,080,05
Суммарный показатель	16,690,93	15,071,02*	12,690,94*	20,231,86	15,51,95	10,581,85**	19,751,09	13,711,52	8,611,56**

Примечание.

- квантифицированная оценка рентгенологических симптомов в баллах проводилась по ординальной шкале И.А. Волчегорского и др. (2007);

- исходные значения показателя количества деструкций, в группах аскорбиновой кислоты и эмоксипина, превышали соответствующие величины в группе лактивная плацебо-терапия (р=0,033, по критерию Краскела-Уоллиса); показатель связи с корнем, в группе эмоксипина, оказался достоверно выше соответствующих величин в группе лактивная плацебо-терапия (р=0,007); в остальных случаях группы не различались по исходным показателям (р= 0,08-0,75);

- * различия достоверны по сравнению с исходными показателями в группе лактивная плацебо-терапия ( P<0,05; парный критерий Вилкоксона);

- ** однонаправленные достоверные различия с исходными величинами в группах антиоксидантной терапии ( P<0,05; парный критерий Вилкоксона) и с конечными показателями группы лактивная плацебо-терапия ( P<0,05; U- критерий Манна-Уитни).

Таблица 9.

Влияние аскорбиновой кислоты и эмоксипина на квантифицированные показатели клинических симптомов инфильтративного туберкулеза легких (Mm)

Показатели	активная плацебо-терапия n=26		аскорбиновая кислота n=26		эмоксипин n=28
Показатели	до лечения	через 2мес	до лечения	через 2мес	до лечения	через 2мес
Кашель	1,150,19	0,460,15*	1,120,18	0,270,09	1,180,19	0,140,08
Наличие крови в мокроте	0,040,04	0	0,080,05	0,040,04	0,070,05	0
Боль в груди	0,30,09	0,040,04*	0,230,08	0,040,04	0,390,13	0
Одышка	0,230,09	0,120,07	0,270,11	0,040,04	0,430,12	0,070,05
Снижение массы тела	0,810,21	0,080,05*	0,580,21	0,080,08	0,570,18	0
Температура тела	0,810,22	0,080,05*	0,460,13	0	0,570,15	0
Слабость	0,770,15	0,230,08*	0,730,13	0**	0,790,14	0,040,04**
Потливость	0,350,1	0,150,07*	0,350,12	0**	0,320,1	0**
Суммарный показатель	4,420,71	1,150,37*	3,850,68	0,460,13	4,250,69	0,250,16

Примечание.

- квантифицированная оценка клинических симптомов в баллах проводилась по ординальной шкале И.А. Волчегорского и др. (2007);

- группы не различались по исходным показателям клинической симптоматики (р=0,44-0,98, по критерию Краскела-Уоллиса);

Наиболее быстрые и выраженные изменения квантифицированной рентгенологической симптоматики ИТЛ были выявлены у пациентов, получавших эмоксипин в дополнении к стандартному консервативному лечению. 10-ти дневное применение этого лекарственного средства в начальной фазе интенсивной химиотерапии привело к клинически значимому уменьшению размера распада в туберкулезных инфильтратах уже через 2 месяца с момента начала терапии. К 4-му месяцу от начала лечения были выявлены еще более яркие позитивные эффекты курсового применения эмоксипина. Это проявилось продолжающимся снижением размера распада, а также уменьшением числа инфильтратов со снижением их размеров и достоверным улучшением показателя контура инфильтрата. Важно добавить, что через 4 месяца от начала комплексного лечения, у больных, получавших 10-ти дневный курс эмоксипина, отмечалось клинически значимое 3-х кратное снижение показателя количество деструкций в инфильтратах по сравнению с исходной величиной этого параметра. В целом, к исходу 4-го месяца терапии, у больных, получавших эмоксипин, зарегистрирована позитивная динамика по 7 из 11 показателей ординальной шкалы оценки рентгенологических симптомов. Суммарный показатель ординальной шкалы рентгенологической симптоматики снизился в 2,3 раза относительно исходных значений.

Курсовое 10-ти дневное применение аскорбиновой кислоты в начале комплексной химиотерапии ИТЛ оказалось менее эффективным по влиянию на ординальные показатели рентгенологической симптоматики в сравнении с эмоксипином. В отличие от эмоксипина, аскорбиновая кислота способствовала позитивной динамике рентгенологических симптомов только через 4 месяца от начала лечения. При этом достоверное улучшение динамики было выявлено лишь в отношении 4-х рентгенологических симптомов (лразмеры инфильтрата, контуры инфильтрата, размеры распада и количество деструкций). Эти сдвиги сопровождались клинически значимым 2-х кратным уменьшением суммарного балла рентгенологических симптомов по сравнению с исходным показателем у больных, получавших аскорбиновую кислоту (табл.8).

Динамика клинических проявлений ИТЛ оценивалась нами только в течение 2-х месяцев от начала комплексного лечения данного заболевания. Это связано с тем, что в процессе специфической химиотерапии активные жалобы больного в большинстве случаев исчезают в первые месяцы лечения (Мишин В.Ю. и др., 2006). Справедливость этого положения иллюстрируется достоверным снижением подавляющего большинства ординальных показателей клинических симптомов ИТЛ в группе активная плацебо-терапия в течение 2-х месяцев терапии. Исключение составили лишь показатели наличие крови в мокроте и лодышка, ординальные значения которых не претерпели значительной динамики в течение 60-ти дней от начала лечения. Важно добавить, что базисная специфическая терапия ИТЛ в группе активная плацебо-терапия привела к 4-х кратному снижению интегрального показателя клинических симптомов ИТЛ в течение первых 2-х месяцев лечения. Невзирая на быстрое уменьшение клинической симптоматики ИТЛ в условиях стандартной базисной терапии дополнительное применение аскорбиновой кислоты и эмоксипина вызвало достоверное ускорение редукции показателей слабость и потливость (табл. 9).

Важнейшим критерием эффективности комплексного лечения ИТЛ является феномен закрытия полостей распада. Этот критерий является общепринятым и широко используется в практической фтизиопульмонологии (Приказ МЗ РФ №109, 2003). Исходя из этого, мы посчитали целесообразным оценить влияние аскорбиновой кислоты и эмоксипина на средние сроки закрытия полостей и частоту их закрытия в процессе лечения ИТЛ. В результате было установлено, что оба лекарственных средства достоверно увеличивают частоту закрытия полостей распада в течение первых 4-х месяцев лечения. Наиболее яркий эффект был отмечен у больных, получавших эмоксипин, который вызвал пятикратное увеличение частоты закрытия полостей распада (табл.10).

Таблица 10.

Влияние аскорбиновой кислоты и эмоксипина на динамику закрытия полостей распада в туберкулезных инфильтратах и потребность в торакальных вмешательствах в течение курса противотуберкулезной химиотерапии ИТЛ

Показатель	активная плацебо-терапия n=33	аскорби-новая кислота n=29	эмоксипин n=33
Сроки закрытия полостей распада (месяцы)	5,330,32	4,520,46	3,840,46*
Закрытие полостей деструкции в туберкулезном инфильтрате к 4 месяцам противотуберкулезной химиотерапии	4 (12,1%)	14(48,3%)*	20(60,6%)*
Показания к торакальным вмешательствам к 4 месяцам противотуберкулезной химиотерапии	12 (36,4%)	4(13,8%)*	4 (12,1%)*
Показания к торакальным вмешательствам в течение 12 месяцев противотуберкулезной химиотерапии	12 (36,4%)	6 (20,7%)	4 (12,1%)*

Примечание.

- в течение первых 4-х месяцев исследования из него выбыло 5 больных, что привело к сокращению числа пациентов в группе лактивная плацебо-терапия с 34 до 33 пациентов, в группе ласкорбиновая кислота с 33 до 29 пациентов, а в группе лэмоксипин количество осталось прежним - 33 пациента;

- регистрируемые данные представлены абсолютным количеством больных (в скобках указана их процентная доля); показатели сроков закрытия полостей распада представлены в виде средней арифметической и её стандартной ошибки (Mm);

- * достоверные отличия от показателей группы лактивная плацебо-терапия (P<0,05; U-критерий Манна-Уитни для интервальных показателей и точный критерий Фишера для номинальных показателей).

Кроме того, применение эмоксипина достоверно сокращало средние сроки закрытия полостей распада и существенно сокращало потребность во фтизиохирургическом лечении. Как видно (табл.10), частота формирования показаний к торакальному вмешательству у больных группы эмоксипин оказалась в 3 раза ниже соответственного показателя больных группы активная плацебо-терапия. Аскорбиновая кислота оказала клинически значимое, но менее выраженное в сравнении с эмоксипином, влияние на закрытие полостей распада в туберкулезных инфильтратах (табл.10). В отличие от эмоксипина, аскорбиновая кислота не повлияла на средние сроки закрытия полостей распада, хотя и 4-х кратно увеличивала частоту их закрытия к концу 4 месяца с момента начала лечения. На этом же фоне было отмечено достоверное уменьшение потребности в хирургическом лечении в данной группе. Однако, в отличие от эмоксипина, данный эффект начального применения аскорбиновой кислоты оказался транзиторным. К концу годового курса лечения различия по частоте формирования показаний к торакальному вмешательству между группами ласкорбиновая кислота и лактивная плацебо-терапия нивелировались.

В целом, полученные нами результаты свидетельствуют о том, что изученные лекарственные средства оказывают наиболее яркое влияние на клинико-рентгенологические проявления ИТЛ в течение первых 4-х месяцев фазы интенсивной химиотерапии этого заболевания. Подробный анализ структуры показаний, по которым проводилось торакальное вмешательство в сформированных группах продемонстрировало (табл.11), что обсуждаемый эффект аскорбиновой кислоты и эмоксипина связан с их способностью предотвращать формирование туберкулом легких в фазе распада.

Важно подчеркнуть, что применение аскорбиновой кислоты, в отличие от эмоксипина сопровождалось значимой коррекцией аффективного статуса. Это проявлялось более чем 2,5 кратным увеличение частоты тимоаналептического эффекта через 2 месяца с момента начала лечения, по сравнению с группой лактивная плацебо-терапия. Тимоаналептическое (антидепрессивное) действие аскорбиновой кислоты рассматривается как следствие её позитивного влияния на нейромедиаторный обмен (Levin M., 1986; Huang J. et al., 2001). Это может иметь большое значение для поддержания приверженности больных ИТЛ врачебным рекомендациям и точному соблюдению требуемого режима комплексного лечения. Справедливость данного положения иллюстрируется тем фактом, что у 6 больных, включенных в наше исследование, но самовольно прекративших лечение, исходные квантифицированные показатели депрессивной симптоматики значимо превышали соответствующие величины пациентов, прошедших полный курс терапии. Данная закономерность касалась таких симптомов депрессии как чувство вины, нарушение образа тела и лутрата аппетита (Р=<0,05). При этом суммарный показатель тяжести депрессивной симптоматики у низкокомплаентных больных в 2 раза превышал соответствующий параметр пациентов, закончивших лечение, и свидетельствовал о том, что недостаточная приверженность больных лечению связана с развитием среднетяжелой и тяжелой депрессии (суммарный балл по опроснику депрессии Бека (ОДБ)17).

Таблица 11.

Влияние аскорбиновой кислоты и эмоксипина на частоту исхода ИТЛ в другие формы туберкулеза легких в течение 4 месяцев противотуберкулезной терапии

Показатель	активная плацебо-терапия n=33	аскорби-новая кислота n=29	эмоксипин n=33
Туберкулома легких в фазе распада	7 (21,2%)	0*	0*
Кавернозный туберкулез легких	1 (3,0%)	3 (10,4%)	3 (9,1%)
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких	4 (12,1%)	0	1 (3,0%)
Казеозная пневмония	0	1 (3,5%)	0
Сохранение инфильтративного или инфильтративно-деструктивного характера туберкулезного процесса	21 (63,7%)	25 (86,1%)	29 (87,9%)

Примечание.

- в течение первых 4-х месяцев исследования из него выбыло 5 больных, что привело к сокращению числа больных в группе лактивная плацебо-терапия с 34 до 33 пациентов, в группе ласкорбиновая кислота с 33 до 29 пациентов, а в группе лэмоксипин количество осталось прежним - 33 пациента;

- регистрируемые данные представлены абсолютным количеством больных (в скобках указана их процентная доля);

- * достоверные отличия от показателей группы лактивная плацебо-терапия (P<0,05; точный критерий Фишера).

Общеизвестно, что должная приверженность к лечению является важным условием эффективной терапии и благоприятного исхода ИТЛ. Данное положение полностью подтвердилось в процессе анализа исходов ИТЛ у больных, получавших аскорбиновую кислоту. Как видно, пациенты данной группы характеризовались достоверным увеличением частоты исходов в малые посттуберкулезные изменения, с одновременным троекратным снижением риска хронизации туберкулезного процесса (табл.12). Прежде всего, это касалось снижения риска формирования фиброзно-кавернозного туберкулеза легких. В группе больных, получавших эмоксипин, были отмечены аналогичные тенденции, которые не достигли статистически значимого уровня.

Полученные данные иллюстрируют необходимость целенаправленного рассмотрения возможных механизмов позитивного влияния аскорбиновой кислоты и эмоксипина на течение и исходы ИТЛ. В первую очередь, необходимо подчеркнуть, что лишь одно из изученных лекарственных средств оказало позитивное действие на эффективность этиотропной терапии ИТЛ по критерию абациллированию больных. Это проявилось значимой интенсификацией эрадикации M.tuberculosis, что привело к полному прекращению бактериовыделения у больных группы лэмоксипин через 4 месяца с момента начала лечения, в то время как у 45,5% пациентов, получавших активную плацебо-терапию, бактериовыделение сохранялось.

Таблица 12.

Влияние аскорбиновой кислоты и эмоксипина на основные исходы ИТЛ в процессе 12-месячного курса противотуберкулезной химиотерапии

Показатель	активная плацебо-терапия n=33	аскорбиновая кислота n=29	эмоксипин n=32
Частота исходов в малые посттуберкулезные изменения	12 (36,4%)	19 (65,5)*	19 (59,3%)
Частота исходов в большие посттуберкулезные изменения	10 (30,3%)	7 (24,1%)	7 (21,9%)
Частота исходов в хрони-ческое течение активных форм туберкулеза	11 (33,3%)	3 (10,4%)*	6(18,8%)

Примечание.

- на этапе оценки исходов ИТЛ к 12 месяцам из исследования выбыл ещё один пациент, что привело к сокращению числа больных в группе лэмоксипин с 33 до 32 пациентов;

- регистрируемые данные представлены абсолютным количеством больных (в скобках указана их процентная доля);

- * достоверные отличия от показателей группы лактивная плацебо-терапия (P<0,05; точный критерий Фишера).

Заметное увеличение эффективности стандартной химиотерапии ИТЛ под действием эмоксипина может быть связано с его общеизвестным антиагрегантным действием, вероятно, способствующим более интенсивному проникновению средств химиотерапии в туберкулезные инфильтраты.

Не исключено, что позитивное влияние аскорбиновой кислоты на течение и исходы ИТЛ тоже в определенной степени может быть связано с увеличением результативности этиотропной химиотерапии. Вместе с тем, основа данного феномена качественно отличается от действия эмоксипина. Аскорбиновая кислота не меняла темпа эрадикации МБТ по сравнению с группой лактивная плацебо-терапия, но существенно снижала тяжесть депрессивной симптоматики, которая является важным препятствием к точному исполнению врачебных рекомендаций. Вполне вероятно, что тимоаналептическое действие аскорбиновой кислоты в значительной степени увеличивало приверженность больных к лечению, что в значительной степени и обусловливало высокую клиническую эффективность её включения в комплексную химиотерапию ИТЛ.

Особого внимания заслуживают изменения лейкоцитарного состава крови, цитокинемии и клинико-иммунологических показателей у больных ИТЛ, получавших аскорбиновую кислоту и эмоксипин в составе комплексного лечения. Анализ полученных данных проиллюстрировал выраженные изменения клинико-лабораторных параметров под действием базисного лечения. В первую очередь, это проявилось более чем 15-ти кратным приростом содержания провоспалительного цитокина ФНО- в крови больных группы лактивная плацебо-терапия через 10 дней от начала лечения. Одновременно наблюдалась менее выраженная и статистически незначительная тенденция к приросту ИЛ-1. Очевидная неравномерность прироста уровней изученных провоспалительных цитокинов при туберкулезе хорошо соответствует данным литературы, подчеркивающим более выраженное нарастание концентрации ФНО- по сравнению с ИЛ-1 (Кноринг Б.У. и др., 2000; Хонина Н.А. и др., 2000). На этом фоне отмечается практически 10-ти кратное снижение уровня ИЛ-8, который рассматривается как важнейший регулятор функций нейтрофильных гранулоцитов (Huber A.R. et al., 1991; Amexa C., Friedland J.S., 2002). В связи с этим, вполне закономерным представляется снижение содержания палочкоядерных нейтрофильных гранулоцитов через 2 и 4 месяца с момента начала лечения, а также сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов. Через 4 месяца от начала терапии было зарегистрировано также достоверное снижение процентной доли моноцитов. Отмеченные сдвиги сопровождались прогрессивным снижением показателя лейкоцитоза, СОЭ и нарастанием содержания лимфоцитов через 2 и 4 месяца с момента начала противотуберкулезной терапии.

В целом, полученные данные свидетельствуют о том, что стандартная химиотерапия ИТЛ способствует снижению проявлений системного ответа на воспаление, что, по-видимому, связано с эрадикацией МБТ (табл.13). Важно подчеркнуть, что на этом фоне существенно уменьшалась способность нейтрофильных гранулоцитов крови к фагоцитозу и респираторному взрыву. Возможно, подобная динамика функционального статуса нейтрофильных гранулоцитов также косвенно связана с эрадикацией возбудителя туберкулезной инфекции. Отмеченные изменения функционального состояния нейтрофильных гранулоцитов имеют большое значение для ограничения тканевой деструкции в очаге воспаления (Aleman M. et al., 2002; Eruslanov E.B. et al., 2005).

Включение аскорбиновой кислоты и эмоксипина в схему комплексного лечения ИТЛ не оказало никакого влияния на показатели функционального состояния нейтрофильных гранулоцитов, уровня цитокинов, иммуноглобулинов, большинства параметров лейкоцитарной формулы и СОЭ. Вместе с тем, оба лекарственных средства существенно ограничивали прирост содержания ФНО- в крови больных (Р=0,024-0,03). Данный сдвиг является ярким свидетельством снижения выраженности системного ответа на туберкулезное поражение легочной ткани. Следует подчеркнуть, что в группе больных, получавших аскорбиновую кислоту, данный эффект был более выраженным. В отличие от эмоксипина, аскорбиновая кислота способствовала также снижению уровня сегментоядерных нейтрофилов в крови, что могло внести существенный вклад в реализацию её клинического эффекта (Волчегорский И.А., Васильков А.Ю., 2000; Васильков А.Ю., 2001).

Таблица 13.

Влияние аскорбиновой кислоты и эмоксипина на динамику частоты выделения Mycobacterium tuberculosis в процессе стандартной химиотерапии инфильтративного туберкулеза легких (N=61)

Показатели

активная плацебо-терапия

аскорбиновая кислота

эмоксипин

до

ечения

через

4 мес

до

ечения

через

4 мес

до лечения

через

4 мес

Частота бактериовыделения

22 (100%)

10(45,5%)*

19 (100%)

8 (42,1%)

20 (100%)

0 **

Примечание:

- группы не отличались по исходной частоте бактериовыделения (р=0,835; по 2 Пирсона);

- частота обнаружения M. tuberculosis в мокроте представлена абсолютным количеством больных (в скобках указана их процентная доля); перед началом терапии число бактериовыделителей в группе лактивная плацебо-терапия составляло 22 случая, в группе ласкорбиновая кислота19 случаев и в группе лэмоксипин 20 случаев;

* различия достоверны по сравнению с исходными показателями в группе лактивная плацебо-терапия (P<0,05; по критерию 2 Мак-Немара);

** параллельные достоверные различия с исходными величинами в группах изученных лекарственных средств ( P<0,05; 2 Мак-Немара) и с конечными показателями группы лактивная плацебо-терапия (P<0,05; точный критерий Фишера).

Важно подчеркнуть, что не взирая на выраженную ПОЛ-модулирующую активность in vitro (рис.3), ни аскорбиновая кислота, ни эмоксипин не оказали никакого влияния на показатели системы ПОЛ-АОЗ в крови больных через 10 дней с момента начала лечения. Более того, базисное лечение ИТЛ также не вызвало изменений содержания продуктов ПОЛ, церулоплазмина и -ТК в крови больных. Полученные данные позволяют считать, что позитивные клинические эффекты применения аскорбиновой кислоты и эмоксипина не связаны с системными изменениями системы ПОЛ-АОЗ. По-видимому, в основе благоприятного действия аскорбиновой кислоты и эмоксипина, также как средств базисной терапии ИТЛ, лежат их локальные эффекты в зоне туберкулезного воспаления.

Значительная часть фтизиатрических исследований эффективности антиоксидантов ориентирована на решение проблемы гепатотоксичности противотуберкулезных средств (Старостенко Е.В. и др., 1987; Гельберг И.С. и др., 2002; Мишин В.Ю., 2007; Hrechin S.O., 1996). Одним из эффективных подходов к решению этой задачи является использование -ТК, который применялся во всех группах обследованных нами больных по завершению начального 10-ти дневного периода инфузионной терапии. Кроме того, все обследованные больные получали гепатопротектор силибинин (табл.3). Применение -ТК и силибинина у обследованных больных оказалось достаточно эффективным, что проявилось прогрессивным снижением показателя тимоловой пробы через 2 и 4 месяца с момента начала терапии у больных, получавших лактивную плацебо-терапию. Следует отдельно подчеркнуть, что средние значения остальных унифицированных лабораторных показателей состояния печени и почек у больных, включенных в исследование, не выходили за границы диапазона нормы. При этом включение аскорбиновой кислоты и эмоксипина не оказало никакого влияния на результаты клинико-биохимического обследовании больных.

Особого внимания заслуживает фармакоэкономический раздел исследования. Это связано с тем, что в РФ все затраты на лечение больных туберкулезом компенсируются государством (Федеральный закон РФ № 77-ФЗ, 2001; Постановление правительства РФ № 913, 2008). Аналогичные законодательные акты действуют в большинстве зарубежных стран (Floyd K., Pantoja A., 2008; Silversides A., 2009). Исходя из этого, новые подходы к терапии туберкулеза должны оцениваться как с позиций эффективности и безопасности, так и с учетом медико-экономической целесообразности. В связи с этими очевидными обстоятельствами нами был проведен углубленный фармакоэкономический анализ эффективности начального 10-ти дневного применения аскорбиновой кислоты и эмоксипина в комплексном лечении ИТЛ (Авксентьева М.В. и др., 2000; Воробьев П.А. и др., 2004). Результаты проведенного анализа (табл.14) продемонстрировали существенное снижение соотношения затраты/эффективность (CER) при включении аскорбиновой кислоты и, особенно, эмоксипина в схему комплексного лечения ИТЛ (на 16,6% и 23,8% соответственно). Использование аскорбиновой кислоты и эмоксипина позволило осуществить минимизацию средних финансовых затрат на лечение больных ИТЛ. Данная минимизация, в первую очередь, была связана с сокращением потребности во фтизиохирургическом лечении (табл.10 и 14). Полученные данные проиллюстрировали уменьшение средних финансовых затрат на одного больного в группах ласкорбиновая кислота и лэмоксипин по сравнению с соответствующими показателями группы лактивная плацебо-терапия соответственно на 9,5% и на 14,3% (табл.14). Важно подчеркнуть, что в абсолютном выражении, на момент исследования, эти показатели составили 12012,45 рублей для больного группы ласкорбиновая кислота и 18066,65 рублей для пациента группы лэмоксипин.

Учитывая широкую распространенность ИТЛ среди впервые заболевших туберкулезом, можно полагать, что выявленная минимизация затрат на лечение больных способна существенно снизить расходы государства на организацию и осуществление специализированной помощи этим пациентам.

В целом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что включение начального 10-ти дневного курсового применения аскорбиновой кислоты и эмоксипина в схему стандартной терапии ИТЛ является эффективным, безопасным и экономически целесообразным подходом к оптимизации лечения этого заболевания.

Таблица 14.

Расчетные показатели затрат (в рублях) при 6 месячном курсе

стационарного лечения больных ИТЛ в фазе распада

Показатель	активная плацебо-терапия n=33	аскорбино-вая кислота n=29	эмоксипин n=32
Общие затраты на лечение больных
Затраты на 1 день лечения пациента в стационаре	545	545	545
Затраты на 6 месячный курс стандартной химиотерапии в стационаре	3237300	2844900	3139200
Затраты на дополнительные лекарственные средства используемые при стандартной химиотерапии (10 дней)	0	3480	12960
Средние затраты на 1 больного в течение 6 мес лечения	98100	98220	98505
Общие затраты на всех больных в течение 6 мес лечения	3237300	2848380	3152160
Анализ затраты -эффективность
Эффективность применения медицинской технологии (количество излеченных больных при стандартном режиме химиотерапии за 6 месяцев)	18 (54,5%)	19 (65,5%)	23 (71,9%)
Соотношение затраты/эффективность на 1-го излеченного больного (CER)	179850	149914,7	137050,43
Анализ минимизации затрат
Частота торакальных вмешательств	12 (36,4%)	6 (20,7%)	4 (12,5%)
Затраты на хирургическое лечение оперированных больных	928860	464430	309620
Общие затраты на консервативное и хирургическое лечение всех больных за 6 месяцев	4166160	3312810	3461780
Средние затраты на 1 больного с учетом торакальных вмешательств	126247,27	114234,82	108180,62
Показатель разницы затрат с группой лактивная плацебо-терапия (СМR) на 1-го больного	------	12012,45	18066,65

Примечание.

- затраты на лечение представлены в рублях, количество излеченных больных при стандартном режиме химиотерапии за 6 месяцев и частота торакальных вмешательств представлены абсолютным количеством больных (в скобках указана их процентная доля).

Выводы

Характер течения инфильтративного туберкулеза легких неоднозначно (нелинейно) зависит от исходного состояния системы перекисное окисление липидов - антиоксидантная защита. Это позволяет рассматривать разнонаправленную модуляцию липидной пероксидации в качестве нового терапевтического подхода во фтизиопульмонологии. Данный терапевтический подход может быть реализован путем использования аскорбиновой кислоты, обладающей прооксидантным эффектом in vitro, и эмоксипина, обладающего антиоксидантным действием in vitro.
Разработаны шкалы ординальной (порядковой) квантификации рентгенологических и клинических проявлений инфильтративного туберкулеза легких. Высокая внутренняя согласованность и валидность разработанных шкал позволяет использовать их для оценки эффективности новых терапевтических подходов во фтизиопульмонологии.
Десятидневное курсовое применение аскорбиновой кислоты (500 мг в день; в/в) и эмоксипина (150 мг в сутки; в/в) в начале комплексного лечения инфильтративного туберкулеза легких способствует ускоренной редукции квантифицированных показателей размера туберкулезных инфильтратов, характера их контуров, а также количества полостей деструкции в инфильтрате и их размеров в течение первых 4-х месяцев терапии. Оба лекарственных средства вызывают равновыраженное уменьшение квантифицированных показателей жалоб на слабость и потливость через 2 месяца с момента начала комплексной противотуберкулезной терапии.
Эмоксипин превосходит аскорбиновую кислоту по способности ускорить регресс квантифицированных показателей рентгенологической симптоматики инфильтративного туберкулеза легких. Это проявляется значимым снижением размеров распада в туберкулезных инфильтратах уже через 2 месяца от начала лечения, а также уменьшением инфильтрации и снижением показателя характер распада в инфильтрате через 4 месяца от начала терапии.
Применение аскорбиновой кислоты, в отличие от эмоксипина, приводит к развитию тимоаналептического эффекта у больных инфильтративным туберкулезом легких через 2 месяца от начала комплексного лечения.
Благоприятное влияние аскорбиновой кислоты и эмоксипина на динамику рентгенологических и клинических проявлений инфильтративного туберкулеза легких связано с равновыраженным снижением содержания фактора некроза опухолей- и не сопровождается изменениями показателей системы перекисное окисление липидов-антиоксидантная защита в крови больных через 10 дней от начала комплексного лечения.
Включение аскорбиновой кислоты в схему лечения инфильтративного туберкулеза легких снижает вероятность исхода этого заболевания в фиброзно-кавернозный туберкулез и способствует благоприятному завершению 12-ти месячного курса химиотерапии с формированием малых посттуберкулезных изменений.
Включение эмоксипина в схему лечения инфильтративного туберкулеза легких ускоряет эрадикацию микобактерий туберкулеза, уменьшает сроки закрытия полостей распада в туберкулезных инфильтратах и снижает потребность во фтизиохирургическом лечении.
Включение аскорбиновой кислоты и эмоксипина в комплексную терапию инфильтративного туберкулеза легких способствует уменьшению финансовых затрат на лечение этого заболевания.
Терапевтическая эффективность аскорбиновой кислоты и эмоксипина не связана с изменениями показателей перекисное окисление липидов - антиоксидантная защита в крови больных инфильтративным туберкулезом легких.

Практические рекомендации

Десятидневное курсовое применение аскорбиновой кислоты (500 мг в день; в/в) и эмоксипина (150 мг в сутки; в/в) на начальных этапах интенсивной химиотерапии инфильтративного туберкулеза легких является эффективным подходом к оптимизации его комплексного лечения за счет ускорения редукции рентгенологических и клинических проявлений заболевания и способствующим уменьшению финансовых затрат на его лечение.
Предпочтительным препаратом для патогенетической терапии инфильтративного туберкулеза легких является эмоксипин, который превосходит аскорбиновую кислоту по способности ускорять эрадикацию микобактерий туберкулеза, снижения рентгенологических проявлений заболевания, уменьшения сроков закрытия полостей распада в туберкулезных инфильтратах и снижения потребности во фтизиохирургическом лечении.
Для борьбы с сопутствующей туберкулезу депрессивной симптоматикой и снижения риска формирования хронических форм туберкулеза легких целесообразно использовать аскорбиновую кислоту. Это лекарственное средство, в отличие от эмоксипина, приводит к развитию тимоаналептического эффекта, снижает вероятность исхода заболевания в фиброзно-кавернозный туберкулез и способствует благоприятному завершению 12-ти месячного курса химиотерапии с формированием малых посттуберкулезных изменений.
Для улучшения оценки эффективности терапии инфильтративного туберкулеза легких целесообразно использовать шкалы порядковой квантификации проявлений этого заболевания. Разработанные шкалы ординальной (порядковой) квантификации рентгенологических и клинических проявлений инфильтративного туберкулеза легких могут быть использованы как для оценки эффективности комплексного лечения этого заболевания в динамике терапии, а также в рамках клинических испытаний новых препаратов этиотропной и патогенетической терапии туберкулеза легких.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Новоселов П.Н. Личностно-характерологические особенности у больных инфильтративным туберкулезом легких /П.Н. Новоселов// Актуальные вопросы мониторинга эпидситуации и деятельности противотуберкулезной службы: материалы научно-практической конференции Уральского НИИ Фтизиопульмонологии.-Екатеринбург, 2004.-С.82-85.
Новоселов П.Н. Оценка личностно-характерологических особенностей у больных инфильтративным туберкулезом легких /П.Н. Новоселов, Б.П. Бубочкин, Т.В. Астахова, И.А.Денисенко// Современные проблемы борьбы с туберкулезом: материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 40-летию кафедры туберкулеза ПГМА.-Пермь, 2004.-С.149-154.
Астахова Т.В. Клинико-рентгенологическая характеристика впервые выявленного инфильтративного туберкулеза с распадом /Т.В.Астахова, П.Н. Новоселов, Г.З.Недоспасова, Э.В.Ушкарева// Проблемы туберкулеза в Челябинской области: сборник научно-практических статей посвященный 70-летию ГУЗ Областной противотуберкулезный диспансер. - Челябинск, 2006.- С.70-72.
Новоселов П.Н. Выявление и диагностика деструктивного инфильтративного туберкулеза легких /П.Н. Новоселов, Т.В. Астахова, В.И. Губин, О.А. Аксенова// Проблемы туберкулеза в Челябинской области: сборник научно-практических статей посвященный 70-летию ГУЗ Областной противотуберкулезный диспансер// Сборник - Челябинск, 2006.- С.79-82.
Новоселов П.Н. Готовность врачей общей лечебной сети к выявлению туберкулеза легких /П.Н. Новоселов, Т.В. Астахова, С.Ю. Сусло// Современные проблемы медицинской науки и практики: сборник научных работ VI Конгресса пульмонологов и фтизиатров Уральского Федерального округа.-Челябинск, 2006.-С.165-169.
Волчегорский И.А. Ординальная оценка рентгенологических и клинических проявлений инфильтративного туберкулеза легких /И.А. Волчегорский, П.Н. Новоселов, Т.В. Астахова// Проблемы туберкулеза и болезней легких.-2007.-№9.-С.33-37.
Волчегорский И.А. Нарушения эмоциональной сферы у больных инфильтративным туберкулезом легких / И.А. Волчегорский, П.Н. Новоселов, Т.В. Астахова // Проблемы туберкулеза и болезней легких.-2007.-№11.-С.3-6.
Волчегорский И.А. Эффективность применения аскорбиновой кислоты и эмоксипина в лечении инфильтративного туберкулеза легких /И.А. Волчегорский, П.Н. Новоселов, Т.В. Астахова // Клиническая медицина.-2007.-№12.-С.55-58.
Волчегорский И.А. Показатели системы перекисное окисление липидов-антиоксидантная защита как предикторы неблагоприятного течения инфильтративного туберкулеза легких /И.А. Волчегорский, П.Н. Новоселов, А.А. Болотов // Проблемы туберкулеза и болезней легких.-2008.-№4.-С.28-32.
Новоселов П.Н. Фармакоэкономический анализ эффективности использования аскорбиновой кислоты и эмоксипина в лечении инфильтративного туберкулеза легких /П.Н. Новоселов // Вестник Уральской медицинской академической науки.-2008.-№3(21).-С.89-91.
Волчегорский И.А. Прогнозирование исходов инфильтративного туберкулеза легких в зависимости от способа его выявления и выраженности клинико-рентгенологической симптоматики /И.А. Волчегорский, П.Н. Новоселов, А.А. Болотов // Проблемы туберкулеза и болезней легких.-2009.-№3.-С.42-47.
Новоселов П.Н. Расстройства аффективного статуса как предиктор тяжести и характера течения инфильтративного туберкулеза легких /П.Н. Новоселов/ Вестник Уральской медицинской академической науки.-2009.-№3(26).-С.50-53.
Волчегорский И.А. Влияние лекарственных средств с лантиоксидантной активностью на переокисление липидов нервной ткани in vitro /И.А. Волчегорский, Л.М. Рассохина, И.Ю. Мирошниченко, К.М. Местер, П.Н. Новоселов, Т.В. Астахова, И.А. Денисенко// Актуальные проблемы медицинской науки и практического здравоохранения: труды научной сессии, посвященной 65-летию медицинской академии.-Челябинск, 2009.-С.73-77.
Новоселов П.Н. Динамика квантифицированных показателей рентгенологической и клинической симптоматики инфильтративного туберкулеза легких под действием аскорбиновой кислоты и эмоксипина /П.Н. Новоселов// Экспериментальная и клиническая фармакология.-2009.-№5.-С.22-26.
Волчегорский И.А. Влияние аскорбиновой кислоты и эмоксипина на эффективность комплексной химиотерапии инфильтративного туберкулеза легких /И.А. Волчегорский, П.Н. Новоселов, Т.В. Астахова // Терапевтический архив.-2009.-том.81, №11.-С.21-24.
Волчегорский И.А. Предикторы бактериовыделения у больных инфильтративным туберкулезом легких / И.А. Волчегорский, П.Н. Новоселов, А.А. Болотов // Туберкулез и болезни легких.-2009.-№12.-С.32-37.

На правах рукописи

Новоселов

Павел Николаевич

14.03.06 - фармакология, клиническая фармакология

14.01.16 Ц - фтизиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Челябинск - 2010

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по медицине

Blog