Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Азизова

Азиза Гейланиевна

Влияние петлевых диуретиков торасемида и фуросемида на клиническое течение, диастолическую функцию

евого желудочка и биохимические маркеры баланса коллагена у больных с компенсированной сердечной недостаточностью и высоким давлением наполнения левого желудочка

14.01.05 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2012 г.

Работа выполнена в Научно-диспансерном отделе Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ Российского кардиологического научно-производственного комплекса МЗ и СР РФ.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, проф.  Агеев Фаиль Таипович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, проф.  Гендлин Геннадий Ефимович,

профессор кафедры госпитальной терапии № 2 ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова МЗ и СР РФ

Доктор медицинских наук  Саидова Марина Абдулатиповна,

руководитель лаборатории ультразвуковых методов исследования НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ РКНПК МЗ и СР РФ

Ведущая организация: ФГБУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины МЗ и СР РФ

Защита состоится  28 июня 2012 г. на заседании диссертационного совета Д 208.073.04 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук в ФГБУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс МЗ и СР РФ по адресу: 121552, Москва, ул. 3-я Черепковская, 15-а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс МЗ и СР РФ.

Автореферат разосланЕЕЕЕЕЕЕЕ2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

Кандидат медицинских наук Полевая Т. Ю.

Условные обозначения

АГ АД БЛНПГ ВИВР ДАД ДД ДН ДФ ИБС ИОТС В Ж П ОЦК РААС САД СВ СДЛА СН ТДИ ТМК УО ФВ ФК ФАО ЛП ФОО ЛП ХСН ЧСС Эхо-КГ А А dur Аr Аr dur CITP D DT E n MQLHF MRC NT-proBNP PIP pro-MMP-1 S TIMP Vp 6-мтх

артериальная гипертензия артериальное давление блокада левой ножки пучка Гиса время изоволюмического расслабления диастолическое артериальное давление диастолическая дисфункция давление наполнения диастолическая функция ишемическая болезнь сердца индекс относительной толщины стенки егочные вены евый желудочек евое предсердие объем циркулирующей крови ренин-ангиотензин-альдостероновая система систолическое артериальное давление сердечный выброс систолическое давление в легочной артерии сердечная недостаточность тканевое допплеровское исследование трансмитральный кровоток ударный объем фракция выброса функциональный класс фракция активного опорожнения левого предсердия фракция общего опорожнения левого предсердия хроническая сердечная недостаточность частота сердечных сокращений эхокардиография максимальная скорость наполнения ЛЖ в систолу предсердий продолжительность наполнения в систолу предсердий максимальная скорость диастолического ретроградного кровотока в легочных венах продолжительность обратного диастолического кровотока в легочных венах С-концевой телопептид коллагена I типа максимальная скорость диастолического антеградного кровотока в легочных венах время замедления кровотока раннего диастолического наполнения левого желудочка максимальная скорость раннего диастолического наполнения левого желудочка максимальная скорость подъема основания левого желудочка в раннюю диастолу максимальная скорость подъема основания левого желудочка во время систолы предсердий число пациентов в группе миннесотский вопросник качества жизни для пациентов с сердечной недостаточностью медицинский исследовательский совет N-концевой фрагмент предшественника мозгового натрийуретического гормона C-концевой пропептид проколлагена I типа предшественник матричной металлопротениназы I типа максимальная скорость систолического кровотока в легочных венах тканевой ингибитор матриксной металлопротеиназы типа I скорость распространения раннего диастолического кровотока в левом желудочке тест с 6-минутной ходьбой

Общая характеристика диссертации

Актуальность работы

Петлевые диуретики обычно назначаются при декомпенсации ХСН, когда значительно увеличен ОЦК и повышено ДН ЛЖ, причем вне зависимости от состояния ДФ ЛЖ (Dickstein K. и др., 2008г.) При легкой СН, без признаков задержки жидкости в организме диуретики как правило не назначают. Наиболее сложной является тактика ведения больных с ХСН, протекающей с высоким ДН ЛЖ. У таких пациентов, не смотря на прием антагонистов РААС и -адреноблокаторов и даже при отсутствии клинических признаков задержки жидкости, часто сохраняются жалобы на одышку и утомляемость при нагрузке, что связано именно с повышением ДН ЛЖ (Nohria A. и др., 2002г.). С одной стороны, высокое ДН ЛЖ - компенсаторная реакция организма, направленная на поддержание должного объема наполнения ЛЖ в ответ на выраженную ДД ЛЖ (при малоподатливом ЛЖ вне зависимости от ФВ страдает его наполнение). Однако в дальнейшем компенсаторная реакция организма может перейти в разряд патологических, что выражается в постоянно высоком ДН ЛЖ  (за счёт повышенной жесткости миокарда и субклинического повышения ОЦК). Предполагается, что повышение ДН в ответ на выраженную ДД ЛЖ носит избыточный характер, с чем может быть связано и то, что такие больные имеют гораздо худший прогноз по сравнению с пациентами с нормальным ДН ЛЖ (Mоller J.E. и др., 2008г.). Больные с компенсированной ХСН и высоким ДН ЛЖ, вне зависимости от ФВ ЛЖ, встречаются в 25% случаев среди общего числа амбулаторных больных с ХСН (Агеев Ф.Т. и др., 2010 г.). Тем не менее, алгоритм терапии у таких больных до настоящего времени не разработан. Предполагалось, что поддерживающая терапия петлевыми диуретиками у данной категории больных уменьшит гемодинамическую перегрузку камер сердца, что может привести к снижению ДН ЛЖ и уменьшению одышки у пациентов, причем вне зависимости от сократительной способности миокарда. Торасемид, как диуретик с антифибротическим действием, мог оказать дополнительное положительное влияние на ДФ ЛЖ, что особенно важно при выраженной ДД.

Цель исследования: Оценить влияние петлевых диуретиков торасемида и фуросемида на клинический статус, диастолическую функцию ЛЖ и содержание биохимических маркеров баланса коллагена у больных с компенсированной СН и с высоким ДН ЛЖ.

Задачи исследования:

1. Оценить состояние внутрисердечной гемодинамики и взаимосвязь показателей систолической и диастолической функции ЛЖ с функциональным статусом, уровнем NT-proBNP и биохимическими маркерами баланса коллагена у больных с компенсированной СН и высоким ДН ЛЖ.
2. Сравнить влияние торасемида и фуросемида на клиническое течение заболевания и качество жизни больных с компенсированной СН и высоким ДН ЛЖ.
3. Сравнить безопасность терапии торасемидом и фуросемидом у больных СН без клинических признаков задержки жидкости в организме, но с высоким ДН ЛЖ.
4. Сравнить влияние торасемида и фуросемида на диастолическую функцию ЛЖ, содержание биохимических маркеров баланса коллагена и мозгового натрийуретического гормона у указанных больных.

Научная новизна:

Впервые проведена комплексная оценка состояния гемодинамики, уровня мозгового натрийуретического пептида и биохимических маркеров баланса коллагена у больных с ХСН, протекающей  на фоне высокого ДН ЛЖ, но без клинических признаков задержки жидкости в организме. Впервые для этой категории больных было показано, что рост тяжести их сердечной недостаточности ассоциирован со смещением баланса коллагена миокарда в сторону фиброза. Было доказано, что более точным предиктором тяжелого течения ХСН у таких больных при сохранной ФВ ЛЖ является допплеровское соотношение E/, а при сниженной ФВ ЛЖ - уровень NT-proBNP. При этом такие больные с нормальной и сниженной ФВ ЛЖ не отличаются по состоянию баланса коллагена ЛЖ и уровню ДН ЛЖ (по соотношению E/).

Впервые показано, что у больных с СН, протекающей  на фоне высокого ДН ЛЖ, но без клинических признаков задержки жидкости в организме, применение петлевых диуретиков сопровождается снижением ДН ЛЖ, улучшением диастолического наполнения ЛЖ и уменьшением одышки. Существенный вклад в улучшение диастолического наполнения ЛЖ при применении петлевых диуретиков вносит нормализация работы левого предсердия (ЛП).  Было выявлено, что по мере снижения ДН ЛЖ происходит уменьшение объёма ЛП и повышение его сократимости. При этом было доказано, что повышение сократимости ЛП ассоциируется с улучшением типа наполнения ЛЖ (переходом из рестриктивного и псевдонормального  в тип наполнения с замедленным расслаблением ЛЖ).

Практическая значимость:

Впервые была обоснована целесообразность применения петлевых диуретиков (фуросемида, торасемида) в комплексной терапии больных с ХСН, протекающей  на фоне высокого ДН ЛЖ, но без клинических признаков задержки жидкости в организме. Был разработан алгоритм назначения петлевых диуретиков, предусматривающий тактику начала лечения с малых доз диуретиков, под контролем клинического состояния, функции почек и ударного объёма ЛЖ с последующей титрацией доз до достижения целевой дозы (для торасемида - 20 мг/сут, для фуросемида - 40 мг/сут) или до появления признаков фиксации сердечного выброса или перехода к типу диастолического наполнения ЛЖ с замедленным расслаблением (по данным допплер-Эхо-КГ). Было выявлено, что при отсутствии положительной динамики характера наполнения ЛЖ терапию диуретиками следует продолжать, поскольку даже в этом случае у больных происходит улучшение функционального состояния и снижается ДН ЛЖ.

Полученные данные  показали, что у данной категории больных с ХСН предпочтительным является использование торасемида, как препарата, оказывающего положительное влияние на диастолическое наполнение ЛЖ не только за счет снижения ДН ЛЖ, но и в силу своего антифибротического механизма действия, отсутствующего у фуросемида. 

Внедрение в практику. Результаты исследования используются в лечебной и научной деятельности Научно-диспансерного отдела Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ РКНПК МЗ и СР РФ.

Апробация диссертации состоялась 19 марта 2012 года на межотделенческой конференции Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ РКНПК МЗ и СР РФ.

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 13 работ; в публикациях представлены основные результаты исследования.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы собственных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который содержит 223 источника, и приложений. Работа проиллюстрирована 23 таблицами и 33 рисунками.

Содержание диссертационного исследования

Материалы и методы исследования

В исследовании приняло участие 67 больных (средний возраст 621 года, из них мужчин - 36 человек) с ХСН IIЧIII ФК, высоким ДН ЛЖ (псевдонормальным или рестриктивным типами наполнения по данным Эхо-КГ), но без клинических признаков задержки жидкости в организме, как с сохраненной (n=39), так и со сниженной (<50%) ФВ ЛЖ (n=28). Для подтверждения диагноза требовалось наличие у пациента в анамнезе обострения СН, потребовавшего госпитализации и/или внутривенного назначения диуретиков. В исследование не включались пациенты с клиническими и рентгенологическими признаками явной задержки жидкости в организме (отёки нижних конечностей, гепатомегалия, набухание шейных вен, влажные хрипы в лёгких); с ежедневным приемом петлевых диуретиков; с приёмом антагонистов альдостерона менее 1 года на момент включения Ч для всех больных (с учетом периода полураспада коллагена - 3-4 месяца) и отсутствием терапии антагонистами альдостерона Ч для больных со сниженной ФВ и III ФК СН; с постоянной формой мерцательной аритмии; с дисфункцией почек (креатинин в сыворотке >133 мкмоль/л у мужчин и >124 мкмоль/л у женщин); с гипокалиемией (уровень калия <3,5 ммоль/л); с гиперурикемией; с синусовой тахикардией (ЧСС>100 уд/мин); с полной БЛНПГ; с гемодинамически значимым поражением клапанов сердца; с легочным сердцем; с констриктивным перикардитом и гемодинамически значимым перикардиальным выпотом; с состояниями, сопровождающимися изменением содержания маркеров баланса коллагена (заболевания соединительной ткани, онкологические, ревматологические заболевания, выраженный фиброз печени, лёгких, клинически выраженный гипо-/гипертиреоз).

Всем пациентам исходно, по завершении периода подбора доз диуретиков (в среднем через 6 недель от начала исследования) и спустя 6 месяцев с момента начала исследования было проведено обследование, включавшее в себя: клиническое обследование; трансторакальную эхокардиографию в покое; анализ крови на определение уровня калия и креатинина; кроме того исходно и в конце исследования проводился анализ крови на определение уровня NТ-proBNP и биохимических маркеров баланса коллагена в сыворотке.

Эхокардиография. Эхокардиографическое исследование было выполнено на ультразвуковом аппарате HDI-5000 SonoCT фирмы Philips. Для повышения точности измерений в каждом случае усредняли значения, полученные в 6 последовательных сердечных циклах. Состояние ДФ ЛЖ оценивали с помощью импульсного доплеровского исследования ТМК и кровотока в легочных венах, тканевого доплеровского исследования (ТДИ) диастолического подъёма основания ЛЖ и М-модального цветного исследования скорости распространения раннего диастолического кровотока в ЛЖ. При этом определяли следующие показатели: ВИВР, DT, E, A, E/A, A dur, Ar dur, A dur - Ar dur, S/D, , E/, Vp, E/Vp. Также определяли структурно-функциональные показатели ЛП (объем ЛП, ФОО, ФАО), УО сердца (с помощью допплеровского исследования кровотока в выносящем тракте ЛЖ) и СДЛА (по величине трикуспидальной регургитации).

На основании анализа показателей ДФ ЛЖ в каждом конкретном случае был определен тип диастолического наполнения ЛЖ (Bursi F. и др., 2006г.). Эхокардиографические  признаки выраженной ДД ЛЖ и высокого ДН ЛЖ были выявлены у всех 67 участников исследования. Высокое ДН ЛЖ диагностировали на основании обнаружения у пациентов псевдонормального или рестриктивного типов наполнения, которые всегда ассоциируются с повышением ДН (Ishikura F и др.,1998г.). При этом у 38 пациентов отмечался псевдонормальный тип диастолического наполнения ЛЖ (II  стадия ДД), у 29 больных - рестриктивный тип наполнения (III стадия ДД).

Определение содержания NТ-proBNP и маркеров фиброза в крови. О состоянии баланса коллагена судили по уровню маркеров синтеза коллагена: PIP, TIMP-1 и маркеров деградации коллагена: CITP, pro-MMP-1.

Статистическая обработка полученных результатов была выполнена медико-биологическим статистиком с помощью пакета прикладных статистических программ SAS (Statistical Analysis System, SAS Institute Inc., США) с использованием стандартных алгоритмов вариационной статистики.

Результаты исследования

Сравнение больных с различной ФВ ЛЖ (таблица 1). Основной причиной СН у больных с сохраненной ФВ ЛЖ являлась АГ, а у больных со сниженной ФВ ЛЖ - ИБС (перенесенный инфаркт миокарда). Среди больных со сниженной ФВ ЛЖ преобладали мужчины (82%), а среди больных с сохраненной ФВ ЛЖ - женщины (67%), что вполне закономерно, поскольку диастолическая СН чаще встречается среди женщин (чаще с избыточной массой тела, нарушением углеводного обмена и АГ), а систолическая СН, особенно после перенесенного инфаркта миокарда - среди мужчин (Devereux R.,2000г.). Подгруппы не различались по уровню среднего ФК СН и качеству жизни, однако переносимость физической нагрузки у больных с сохраненной ФВ ЛЖ оказалась хуже по сравнению с больными со сниженной ФВ ЛЖ.

Таблица 1. Сравнение исходных значений клинических, инструментальных и биохимических показателей у больных с ХСН и высоким ДН ЛЖ в зависимости от ФВ ЛЖ.

		ФВ ЛЖ
Показатель		50% (n=39)	<50% (n=28)	р
Мужской пол, n (%)		13 (33)	23 (82)	<0,001
Средний ФК ХСН		2,31 0,07	2,25 0,08	нд
Артериальная гипертензия, n (%)		38 (97)	13(46)	<0,001
Инфаркт миокарда, n (%)		6 (15)	26 (93)	<0,001
6-минутный тест ходьбы, м		378 12	412 14	<0,01
Шкала одышки MRC		1,46 0,12	1,36 0,18	нд
	Опросник MQLHF, баллы,	34 2	28 3	нд
	САД, мм рт. ст.	152 4	133 5	<0,01
	Д АД, мм рт. ст.	84 2	81 3	нд
	ЧСС, минЦ1	67 2	69 2	нд
	Калий, ммоль/л	4,1 0,1	4,3 0,1	<0,1
	Креатинин, мкмоль/л	82 3	89 4	<0,1
	Индекс объёма ЛП, мл/м2	42 2	44 2	нд
	ФОО ЛП, %	37 1	33 2	нд
	, см/с	6,3 0,2	5,5 0,3	0,01
	Е/А	1,68 0,08	2,09 0,18	<0,001
	DT, мс	173 4	142 4	<0,001
	ВИВР, мс	75 2	82 4	нд
	S/D	0,99 0,05	0,79 0,09	<0,05
	АdurЦAr dur, мс	3 4	Ц15 6	<0,01
	Е/	14,6 0,7	14,6 0,7	нд
	Е/Vp	2,5 0,1	2,7 0,2	нд
	PIP, мкг/мл	102 5	107 5	нд
	CITP, мкг/мл	3,8 0,3	4,3 0,4	нд
	proММP-1, нг/мл	44 4	45 3	нд
	ТIМP-1, нг/мл	386 13	415 18	нд
	NT-proBNP, пг/мл	419 (233;693)	1202 (538;2812)	0,01

Примечание: здесь и далее количественные показатели представлены как среднее значение по группе стандартная ошибка среднего (за исключением NT-proBNP, где данные представлены как медиана [25-ый процентиль;75-ый процентиль]).

Ожидаемо больные со сниженной ФВ ЛЖ характеризовались более низким уровнем САД и более высоким содержанием NT-proBNP в крови. Кроме того, больные со сниженной ФВ ЛЖ отличались от больных с сохраненной ФВ ЛЖ более выраженным нарушением ДФ (ниже скорость расслабления миокарда , выше показатели Е/А и DT, ниже соотношение S/D и разница АdurЦAr dur), однако при этом подгруппы не различались по уровню ДН ЛЖ (соотношение Е/). Различий по уровню биомаркеров баланса коллагена в указанных подгруппах также не было выявлено (таблица 1).

Сравнение больных с различным ФК СН (таблица 2). Среди больных с III ФК СН чаще встречались женщины с сохраненной ФВ ЛЖ и признаками концентрической гипертрофии миокарда ЛЖ (ИОТС достоверно выше по сравнению с больными со II ФК СН). Подгруппы больных закономерно различались по функциональному состоянию (качество жизни и переносимость физической нагрузки хуже у больных III ФК). Между указанными подгруппами не было достоверных различий по уровню NT-proBNP и допплеровским показателям, тесно связанным с ДН ЛЖ (за исключением соотношения S/D, которое было ниже у больных с III ФК, что отражает худшую легочную перфузию при более тяжелом течении заболевания). При этом больные с более тяжелым течением СН отличались бльшим смещением баланса коллагена в сторону фиброза, что выражалось в меньшем соотношении proММP-1/ТIMP-1  (таблица 2).

Отсутствие достоверных отличий по уровню NT-proBNP у больных с различным ФК СН можно объяснить тем, что в подгруппе с III ФК СН преобладали больные с диастолической СН (63%), у которых закономерно ниже содержание NT-proBNP по сравнению с больными со сниженной ФВ ЛЖ (Tschpe C.,2005г.).

С помощью характеристических кривых было показано, что среди всех биохимических и допплеровских показателей, тесно связанных с ДН, у больных со сниженной ФВ ЛЖ (<50%) наибольшую диагностическую точность в выявлении пациентов с III ФК имел уровень NT-proBNP (таблица 3), а у больных с сохраненной ФВ ЛЖ (50%) - соотношение Е/ (таблица 4).

Таблица 2. Сравнение исходных значений клинических, инструментальных и биохимических показателей у больных с ХСН и высоким ДН ЛЖ в зависимости от ФК СН.

	Функциональный класс СН
Показатель	II (n=48)	III (n=19)	р
Мужской пол, n (%)	30 (63)	6 (32)	<0,05
6-минутный тест ходьбы, м	422 8	317 15	<0,001
Шкала одышки MRC	1,08 0,10	2,26 0,10	<0,001
Опросник MQLHF, баллы,	28 2	39 3	<0,01
ИОТС	0,37 0,01	0,44 0,03	<0,05
Систолическая дисфункция ЛЖ (ФВ<50%), n (%)	21 (44)	7 (37)	нд
Е/А	1,79 0,11	2,00 0,15	нд
DT, мс	162 4	155 6	нд
ВИВР, мс	80 3	73 4	нд
АdurЦAr dur, мс	Ц3 4	Ц8 4	нд
S/D	0,98 0,06	0,73 0,06	<0,05
Е/	14,5 0,5	14,9 1,3	нд
Е/Vp	2,6 0,1	2,6 0,1	нд
PIP, мкг/мл	107 4	93 7	<0,1
CITP, мкг/мл	4,2 0,3	3,5 0,3	нд
proММP-1, нг/мл	46 3	39 3	нд
ТIМP-1, нг/мл	383 11	439 25	<0,05
proММP-1/ТIMP-1	0,12 0,01	0,09 0,01	<0,05
NT-proBNP, пг/мл	538 (334;1302)	553 (418;1992)	нд

Таблица 3. Допплеровские показатели, тесно связанные с ДН ЛЖ, и биохимические маркеры баланса коллагена, достоверно предсказавшие наличие у больных с высоким ДН ЛЖ и со сниженной ФВ (<50%) III ФК СН.

Показатель	Значение	Площадь под характеристической кривой (95% ДИ)	Чувствительность, %	Специфичность, %
NT-proBNP	>3020 пг/мл	0,88 (0,69Ч0,98)	100	74
CITP	2,6 мкг/л	0,86 (0,66Ч0,97)	80	84
PIP/CITP	>48	0,79 (0,58Ч0,93)	100	53
ТIMP-1	>365 нг/мл	0,77 (0,55Ч0,91)	80	79
proММP-1/ТIMP-1	0,08	0,76 (0,54Ч0,91)	60	95
S/D	0,64	0,69 (0,50Ч0,85)	86	57

Таблица 4. Допплеровские показатели, тесно связанные с ДН ЛЖ, и биохимические маркеры баланса коллагена, достоверно предсказавшие наличие у больных с высоким ДН и сохраненной ФВ ЛЖ (50%) III ФК СН.

Показатель	Значение	Площадь под характеристической кривой (95% ДИ)	Чувстви- тельность, %	Специфичность, %
Е/	14,7	0,79 (0,52Ч0,82)	50	89
NT-proBNP	>1244 пг/мл	0,77 (0,61Ч0,89)	75	78
S/D	0,93	0,70 (0,54Ч0,84)	75	67
E/A	>1,75	0,69 (0,52Ч0,83)	67	74
PIP	69 мкг/л	0,67 (0,50Ч0,82)	36	96
Аdur - Ar dur	0 мс	0,66 (0,50Ч0,80)	75	67

Тот факт, что у больных с систолической дисфункцией (в отличие от больных с сохраненной ФВ ЛЖ) соотношение Е/ не обладало достоверной связью с тяжестью течения СН (таблица 3), можно объяснить как относительной малочисленностью таких больных в группе пациентов с III ФК СН (n=7), так и тем, что оценка ДН у больных со сниженной ФВ ЛЖ только лишь путем определения соотношения Е/ имеет несколько меньшую точность по сравнению с больными с сохраненной ФВ ЛЖ (Tschpe C., 2009г.).

Ход исследования. Все больные, включенные в исследование, были рандомизированы в группы приема торасемида (n=35) и фуросемида (n=35). По исходным демографическим, клиническим, эхокардиографическим и биохимическим показателям больные в группах терапии не различались. Дозы мочегонных титровались постепенно в течение первых 6 недель, с шагом в 2 недели, начиная с минимальной (2,5-5 мг для торасемида, 10 мг для фуросемида), с учетом индивидуальной переносимости препарата, уровня АД, содержания электролитов крови. Через 2 недели, при отсутствии побочных эффектов, доза препарата увеличивалась вдвое. Медиана периода подбора дозы для обоих препаратов равнялась 6 недель. Критериями прекращения титрования доз были: переход к замедленному расслаблению (по данным допплер-ЭхоКГ); переход к I ФК СН; достижение целевых доз диуретиков (для торасемида - 20 мг/сут, для фуросемида - 40 мг/сут); появление признаков фиксации СВ (слабость, тахикардия, гипотония). Средняя доза для торасемида составила 91 мг/сут,  для фуросемида - 312 мг/сут.

Влияние петлевых диуретиков на функцию почек (таблица 5).

Терапия петлевыми диуретиками у больных с компенсированной СН и высоким ДН ЛЖ (даже в дозах 40 мг/cут для фуросемида и 20 мг/cут для торасемида) показала себя относительно безопасной: отклонение калия и креатинина сыворотки крови от нормы было выявлено лишь у 5 больных (2 случая незначительной гипокалиемии (до 3,3 ммоль/л) в группе фуросемида, 1 случай незначительной креатининемии  (до 140 мкмоль/л) в группе торасемида и 2 случая незначительной креатининемии в группе фуросемида).

Таблица 5. Динамика биохимических показателей функции почек больных с ХСН и высоким ДН ЛЖ на фоне терапии петлевыми диуретиками.

	Торасемид (n=33)			Фуросемид (n=30)
Показатель	0 нед	6 мес	%	0 нед	6 мес	%
Калий, ммоль/л в т.ч. <3,5 ммоль/л, n (%)	4,10,1 0	4,20,1 0	+2	4,10,1 0	4,20,1 2 (7%)	+3
Креатинин, мкмоль/л в т.ч. >133 мкмоль/л () или >124 мкмоль/л у (), n (%)	862 0	944 1 (3%)	+8	844 0	884 2 (7%)	+6

Влияние петлевых диуретиков на уровень АД и ЧСС (таблица 6).

Не смотря на достоверное снижение как систолического, так и диастолического АД в обеих группах терапии к концу исследования, это не привело к сколь-нибудь значимому повышению ЧСС. Кроме того, достоверное снижение САД и ДАД отмечалось лишь у больных с диастолической  СН, то есть у тех больных, у которых изначально было повышено АД и требовало коррекции.

Таблица 6. Влияние петлевых диуретиков на уровень АД и ЧСС у больных с СН и высоким ДН ЛЖ

		Торасемид		Фуросемид
Показатель	Исходно	6 мес	%		Исходно	6 мес	%
САД, мм рт.ст. Все больные С ФВ ЛЖ < 50% С ФВ ЛЖ 50%	145 5 138 7 152 7	133 3 128 5 138 4	Ц7 2ЖЖ -6 3 -8 3Ж		146 4 131 8 1535	131 3 126 7 1344	Ц9 2ЖЖЖ -3 2 -122ЖЖЖ
ДАД, мм рт.ст. Все больные С ФВ ЛЖ < 50% С ФВ ЛЖ 50%	82 3 84 4 81 3	75 2 77 2 72 3	Ц8 3ЖЖ -6 4 -10 4ЖЖ		85 2 80 4 87 3*	78 2 78 4 79 3*	Ц7 2ЖЖ -2 4 -10 2ЖЖ
ЧСС, минЦ1 Все больные С ФВ ЛЖ < 50% С ФВ ЛЖ 50%	68 2 70 2 67 3	68 2 71 2 65 2	+1 3 +3 4 -2 4		67 2 66 4 67 2	67 2 68 4 67 2	+3 3 +5 6 2 4

Ж Ч р <0,1, ЖЖ Ч р <0,05 и ЖЖЖ Ч р <0,01 по сравнению со значением показателя на начальным визите для данной группы; * Ч  р <0,1, ** Ч р <0,05 по сравнению с группой торасемида на данном визите

Влияние петлевых диуретиков на ударный объем ЛЖ.

Не смотря на достоверное снижение УО ЛЖ к концу исследования в группе торасемида (на 5%; рисунок 1), оно не имело клинического значения, в том числе и в группах больных, характеризующихся бльшим риском возникновения синдрома фиксации СВ (с сохраненной ФВ ЛЖ, а также с рестриктивным типом наполнения ЛЖ), у которых не было выявлено достоверного снижения УО (рисунок 1). При этом за время исследования ни у одного пациента не было выявлено явных клинических признаков синдрома фиксации СВ.

Рисунок 1. Влияние петлевых диуретиков на УО ЛЖ у больных с СН и высоким ДН ЛЖ. Данные представлены как среднее значение по группестандартная ошибка среднего (левая часть рисунка) и изменение от исходной величины в процентах (правая часть рисунка).

Влияние петлевых диуретиков на функциональный статус больных с ХСН и высоким ДН ЛЖ.

На фоне приема петлевых диуретиков  отмечалось достоверное снижение среднего ФК СН (рисунок 2), уменьшение одышки у больных и улучшение качества жизни, а также улучшение переносимости физической нагрузки (в большей степени в группе приема торасемида; таблица 7).

Рисунок 2. Влияние петлевых диуретиков на ФК СН у больных с высоким ДН ЛЖ.

Таблица 7. Влияние петлевых диуретиков на функциональный статус больных с СН и высоким ДН ЛЖ.

Показатель	Торасемид (n=33)			Фуросемид (n=30)
	Исходно	6 мес	%	Исходно	6 мес	%
Средний ФК ХСН Все больные С ФВ ЛЖ 50% С ФВ ЛЖ < 50%	2,2 0,1 2,2 0,1 2,30,1	1,40,1 1,40,1 1,40,1	-37ЖЖЖЖ -33ЖЖЖЖ -41ЖЖЖЖ	2,30,1 2,40,1 2,20,2	1,60,1* 1,60,1* 1,60,2	Ц32ЖЖЖЖ Ц32ЖЖЖЖ -32ЖЖ
Опросник MLHFQ, баллы Все больные С ФВ ЛЖ 50% С ФВ ЛЖ < 50%	333 343 307	223 263 144	-26 ЖЖЖ -20 ЖЖ -41Ж	303 333 284	233 233 224	Ц25ЖЖ -30ЖЖ -21
6-мтх, м Все больные С ФВ ЛЖ 50% С ФВ ЛЖ < 50%	40713 39418 41920	45212 43617 46916	+13ЖЖ +12 Ж +15ЖЖ	38013 37116 40024	41512** 41114 42424*	+11 Ж +13 Ж +7
Шкала одышки MRC, баллы1 Все больные С ФВ ЛЖ 50% С ФВ ЛЖ < 50%	1,40,2 1,40,2 1,40,3	1,00,1 1,30,2 0,70,2	-0,4ЖЖ -0,2 -0,7ЖЖ	1,40,2 1,50,2 1,30,2	1,00,1 1,10,2 0,70,2	-0,4ЖЖ -0,4 -0,7ЖЖ

* Ч  р <0,1, ** Ч р <0,05 по сравнению с группой торасемида на данном визите. Ж Ч р <0,1, ЖЖ Ч р <0,05, ЖЖЖ Ч р <0,01 и ЖЖЖЖ Ч р <0,001 по сравнению со значением показателя на начальным визите для данной группы. 1 изменение показателя представлено в абсолютных цифрах.

Влияние петлевых диуретиков на структурные и функциональные показатели ЛП у больных с ХСН и высоким ДН ЛЖ (рисунок 3).

Гемодинамическая разгрузка сердца на фоне приема петлевых диуретиков привела к достоверному уменьшению объема ЛП и улучшению его сократительной способности, что выражалось в достоверном увеличении ФОО ЛП и ФАО ЛП, при этом торасемид превосходил по эффективности фуросемид (рисунок 3).

Рисунок 3. Влияние петлевых диуретиков на структурные и функциональные показатели ЛП у больных с ХСН и высоким ДН ЛЖ.

Влияние петлевых диуретиков на допплеровские показатели ДФ ЛЖ у больных с ХСН и высоким ДН ЛЖ (таблица 8).

На фоне терапии петлевыми диуретиками в обеих группах лечения отмечено не только снижение ДН ЛЖ (достоверное улучшение всех допплеровских показателей, связанных с ДН; таблица 8), но и достоверное улучшение типа наполнения ЛЖ у большинства больных (у 70% больных в группе фуросемида и у 76% больных в группе торасемида; рисунок 4). Более выраженное улучшение диастолических показателей, связанных с ДН, отмечено в группе приема торасемида, причем вне зависимости от ФВ ЛЖ (таблица 8). Кроме того на фоне терапии диуретиками отмечено достоверное уменьшение изначально повышенного уровня СДЛА - косвенного показателя высокого ДН ЛЖ, поскольку длительно существующее высокое давление в ЛП и лёгочном венозном русле на определённом этапе приводит к формированию артериальной лёгочной гипертензии (Capomolla S., 2000г.).

Тот факт, что высокое ДН ЛЖ является главной причиной сердечной одышки у больных в данном исследовании, подтверждается путем практически абсолютного соответствия доли больных, у которых отмечено снижение ФК ХСН на фоне терапии петлевыми диуретиками, с долей больных, у которых удалось достичь улучшения характера диастолического наполнения, причем как в случае торасемида, так и в случае фуросемида (рисунок 5).

       

Рисунок 4. Изменение типа наполнения ЛЖ при приеме петлевых диуретиков у больных с СН и высоким ДН ЛЖ.

Рисунок 5. Изменение ФК СН и степени ДД ЛЖ на фоне терапии петлевыми диуретиками у больных с ХСН и высоким ДН ЛЖ.

Таблица 8. Влияние петлевых диуретиков на допплеровские показатели ДФ ЛЖ и СДЛА у больных с СН и высоким ДН ЛЖ.

Показатель	Торасемид, n=33			Фуросемид, n=30
	Исходно	6 мес	%	Исходно	6 мес	%
Е/ Все больные С ФВ ЛЖ 50% С ФВ ЛЖ < 50%	15,50,8 14,81,1 17,10,9	10,00,6 9,20,6 11,60,8	-35ЖЖЖЖ -36ЖЖЖЖ -31ЖЖЖЖ	14,30,6 14,01,0 14,70,7*	10,30,5 9,20,9 11,30,6	-29ЖЖЖЖз -33 ЖЖЖЖ -26ЖЖЖ
Е/Vp Все больные С ФВ ЛЖ 50% С ФВ ЛЖ < 50%	2,750,11 2,590,11 3,140,18	1,880,08 1,760,06 2,140,20	-30ЖЖЖЖ -30ЖЖЖЖ -30ЖЖЖ	2,450,13* 2,400,15 2,490,20**	1,740,07 1,720,12 1,760,09*	-25ЖЖЖЖ -26ЖЖЖЖ -24ЖЖЖ
Е/А Все больные С ФВ ЛЖ 50% С ФВ ЛЖ < 50%	1,770,12 1,660,14 1,820,17	1,070,08 1,140,10 0,930,09	-38ЖЖЖЖ -38ЖЖЖЖ -44ЖЖЖЖ	1,920,12 1,730,11 2,380,28*	1,130,09 1,000,06 1,410,23**	-36ЖЖЖЖ -27ЖЖЖ -37ЖЖ
S/D Все больные С ФВ ЛЖ 50% С ФВ ЛЖ < 50%	0,940,07 1,070,09 0,830,09	1,150,07 1,120,08 1,200,11	+42ЖЖ +32ЖЖЖ +75ЖЖ	0,840,06 0,930,06 0,620,14	1,080,06 1,180,06 0,840,11**	+43ЖЖЖ +10ЖЖзз +67
DT, мс Все больные С ФВ ЛЖ 50% С ФВ ЛЖ < 50%	1595 1737 1486	2157 2129 22118	+37ЖЖЖЖ +24ЖЖЖ +50ЖЖЖЖ	1635 1755 1375	2158 2259 1909	+34ЖЖЖЖ +31ЖЖЖЖ +40ЖЖЖЖ
ВИВР, мс Все больные С ФВ ЛЖ 50% С ФВ ЛЖ < 50%	813 773 865	1045 923 1178	+41ЖЖЖЖ +42ЖЖЖЖ +42ЖЖЖ	753 743 767	1023 1023** 1028	+33ЖЖЖЖ 23ЖЖЖЖзз +40ЖЖ
СДЛА, мм рт.ст. Все больные С ФВ ЛЖ 50% С ФВ ЛЖ < 50%	353 343 354	291 332 262	-6ЖЖ -3 -14ЖЖ	393 403 366	322 321 324*	-10ЖЖ -12ЖЖ -4

* Ч  р <0,1, ** Ч р <0,05 по сравнению с группой торасемида на данном визите.

Ж Ч р <0,1, ЖЖ Ч р <0,05, ЖЖЖ Ч р <0,01 и ЖЖЖЖ Ч р <0,001 по сравнению со значением показателя на начальным визите для данной группы.

зЧ р <0,1, зз Ч р <0,05 по сравнению с изменением показателя в группе торасемида.

Важно отметить, что даже у тех больных, так называемых неответчиков, у которых не отмечено улучшения типа спектра диастолического наполнения ЛЖ (сохранение псевдонормального/рестриктивного типа на протяжении всего исследования) выявлялось достоверное улучшение допплеровских показателей, связанных с ДН ЛЖ, а также улучшение функционального статуса (таблица 9), что подтверждает некоторое снижение ДН ЛЖ на фоне терапии петлевыми диуретиками даже у этой группы больных.

Таблица 9. Динамика клинических и ультразвуковых показателей у больных с СН и высоким ДН ЛЖ в зависимости от эффективности терапии петлевыми диуретиками.

Показатель	Петлевые диуретики неэффективны   (n=18)			Петлевые диуретики эффективны* (n=45)
	Исходно	6 мес	%	Исходно	6 мес	%
Средний ФК ХСН	2,20,1	1,60,1	-27ЖЖЖЖз	2,30,1	1,40,1	-38ЖЖЖЖ
6-мтх, м	36511**	40613**	+12ЖЖ	40512	44611	+12ЖЖЖ
Шкала одышки MRC1	1,60,2	1,00,2	-0,6ЖЖ	1,30,1	1,00,1	-0,4ЖЖ
MQLHF, баллы	333	232	-22ЖЖ	312	203	-33ЖЖЖ
ФОО ЛП, %	302**	373***	+23Ж	381	461	+32ЖЖЖЖ
Е/	14,81,0	10,50,8	-28ЖЖЖ	14,20,6	9,30,4	-33ЖЖЖЖ
, см/с	4,50,3****	5,30,4****	+21	6,00,2	7,00,2	+21ЖЖЖ
А, см/с	413***	453****	+167	543	642	+30ЖЖЖ
Е/Vp	2,580,14	1,950,12*	-23ЖЖЖЖ	2,600,11	1,750,06	-30ЖЖЖЖ
Е/А	2,320,17****	1,580,11****	-27ЖЖЖЖзз	1,650,09	0,900,04	-41ЖЖЖЖ
DT, мс	1587	1898***	+21ЖЖЖззз	1634	2236	+40ЖЖЖЖ
ВИВР, мс	683***	872****	+33ЖЖЖЖ	823	1094	+39ЖЖЖЖ

* приём петлевых диуретиков сопровождался переходом от псевдонормального или рестриктивного типа наполнения к типу наполнения с замедленным расслаблением ЛЖ.

* Ч  р <0,1, ** Ч р <0,05, *** Ч р <0,01 и **** Ч р <0,001 по сравнению с группой эффективной терапии на данном визите.  Ж Ч р <0,1, ЖЖ Ч р <0,05, ЖЖЖ Ч р <0,01, ЖЖЖЖ Ч р <0,001 по сравнению со значением показателя на начальным визите для данной группы.

зЧ р <0,1, зз Ч р <0,05, ззз Ч р <0,01 по сравнению с изменением показателя в группе эффективной терапии. 1 изменение показателя представлено в абсолютных цифрах.

При этом у неответчиков исходно сократительная способность ЛП была хуже (ниже ФОО, скорости А и ), а отношение Е/А - выше, по сравнению с больными, перешедшими к типу наполнения с замедленным расслаблением (таблица 9).

Именно функциональные показатели ЛП (ФОО, скорости А и ) и отношение Е/А продемонстрировали наибольшую диагностическую точность в выявлении неответчиков среди больных с СН и высоким ДН ЛЖ (таблица 10).

Таблица 10. Диагностическая точность допплеровских показателей в выявлении лответчиков на приём петлевых диуретиков.

Показатель	Значение	Площадь под характеристической кривой (95% ДИ)	Чувствитель-ность, %	Специфич-ность, %
Е/А	1,59	0,78 (0,66Ч0,88)	62	83
	>5,9	0,77 (0,64Ч0,86)	56	89
ФОО ЛП	>32%	0,73 (0,57Ч0,85)	79	67
А	>51 мс	0,71 (0,59Ч0,82)	58	83

Влияние петлевых диуретиков на уровень NT-proBNP и биохимические показатели баланса коллагена у больных с СН и высоким ДН ЛЖ (таблица 11).

Терапия фуросемидом и торасемидом приводила к некоторому снижению уровня NT-proBNP, однако торасемид показал тенденцию к превосходству по эффективности перед фуросемидом (p<0,1), в первую очередь у больных с систолической дисфункцией. Лишь в группе торасемида отмечалась тенденция к достоверному снижению маркера синтеза коллагена PIP (причем как у больных с сохраненной, так и со сниженной ФВ ЛЖ) и достоверное снижение соотношения PIP/CITP (p<0,05 по сравнению с исходным значением; p<0,05 по сравнению с группой фуросемида), что отражает способность торасемида вызывать реверсию фиброза миокарда путем подавления синтеза коллагена (таблица 11). При этом снижение отношения PIP/CITP на фоне приема торасемида отмечалось как у больных со сниженной ФВ ЛЖ, так и особенно у больных с сохраненной ФВ ЛЖ, у которых препараты оказывали разнонаправленное влияние на указанный показатель.

Способность торасемида оказывать антифибротическое действие на миокард особенно важна у больных с выраженной ДД ЛЖ (псевдонормальным/рестриктивным типом наполнения ЛЖ), поскольку это способствует улучшению ДФ ЛЖ (улучшению податливости миокарда) и дополнительному положительному воздействию на диастолическое наполнение ЛЖ. Этим свойством торасемида можно объяснить его некоторое преимущество перед фуросемидом по влиянию на показатели ДФ, тесно связанные с ДН ЛЖ, а также на структурные и функциональные показатели ЛП к концу наблюдения, что конвертировалось в лучшую переносимость физической нагрузки у больных именно в группе торасемида.

Таблица 11. Влияние петлевых диуретиков на биохимические показатели баланса коллагена и NT-proBNP у больных с СН и высоким ДН ЛЖ.

Показатель	Торасемид (n=33)			Фуросемид (n=30)
	исходно	6 мес	%	исходно	6 мес	%
pro-ММP-1, нг/мл Все больные С ФВ ЛЖ50% С ФВ ЛЖ<50%	40 3 38 4 45 7	43 4 40 4 52 10	+9 +6 +17	48 4 52 8* 45 3	49 4 54 8* 44 4	+2 +7 -3
ТIMP-1, нг/мл Все больные С ФВ ЛЖ50% С ФВ ЛЖ<50%	409 14 397 20 420 21	405 12 399 16 410 19	0 +2 -2	385 17 376 17 407 39	381 14 377 17 391 29	0 +1 Ц2
PIP, мкг/л Все больные С ФВ ЛЖ50% С ФВ ЛЖ<50%	106 4 111 6 106 7	100 5 100 7 95 6	Ц7 Ж Ц9 Ж Ц7 Ж	102 6 98 9 97 6	106 7 112 20 103 7	+9 з +11 зз +9 з
CITP, мкг/л Все больные С ФВ ЛЖ50% С ФВ ЛЖ<50%	3,7 0,4 3,6 0,4 3,7 0,7	4,1 0,5 4,4 0,6 3,9 0,7	+20 +25 +16	4,1 0,3 4,0 0,3 4,3 0,4	4,4 0,4 4,2 0,4 4,7 0,9	+14 +15 +11
PIP/CITP Все больные С ФВ ЛЖ50% С ФВ ЛЖ<50%	44 7 54 13 30 3	33 4 38 6 25 2	-13 ЖЖ -15 Ж -13 Ж	28 2* 25 4* 32 4	29 4 36 13 30 4	+9 зз +42 зз -5
NT-proBNP,  пг/мл Все больные С ФВ ЛЖ50% С ФВ ЛЖ<50%	543(320;1744) 354(226;726) 1346(457;2812)	414(220;1275) 241(154;614) 985(362;1709)	-26 Ж -25 -28 Ж	544(379;1243) 469(238;636) 1077(675;2656)	527(241;898) 388(196;763) 812(524;2030)	-10 з -9 -13

* Ч  р <0,1 по сравнению с группой торасемида на данном визите.

Ж Ч р <0,1, ЖЖЧ р <0,05 по сравнению со значением показателя на начальным визите для данной группы.

зЧ р <0,1, ззЧ р <0,05 по сравнению с изменением показателя в группе торасемида.

Выводы:

1. При ХСН, протекающей с высоким ДН ЛЖ, но без клинических признаков задержки жидкости в организме, более тяжелое течение заболевания ассоциируется с выраженным смещением баланса коллагена в сторону фиброза (у больных c III ФК СН меньше соотношение proMMP-1/TIMP-1 по сравнению с больными со II ФК СН; p<0,05). У больных с нормальной ФВ ЛЖ более точным предиктором тяжести течения заболевания является соотношение Е/ (чувствительность 50%, специфичность 89%), а у больных со сниженной ФВ ЛЖ - уровень NT-proBNP (чувствительность 100%, специфичность 74%). 
2. У больных с ХСН и высоким ДН ЛЖ, но без клинических признаков задержки жидкости в организме, прием торасемида и фуросемида в равной степени приводит к достоверному улучшению ФК ХСН (у 73% больных в группе фуросемида и у 82% больных в группе торасемида; p<0,001 для обеих групп), улучшению качества жизни, уменьшению одышки, а также к улучшению переносимости физической нагрузки.
3. Терапия петлевыми диуретиками у больных с ХСН, протекающей  на фоне высокого ДН ЛЖ, но без клинических признаков задержки жидкости в организме, приводит к достоверному снижению ДН ЛЖ (снижение соотношения E/ на 35% и на 29% в группе приема торасемида и фуросемида соответственно), улучшению типа наполнения ЛЖ (у 70% больных в группе фуросемида и у 76% больных в группе торасемида), а также к уменьшению объема и улучшению сократительной функции ЛП. 
4. Медленная титрация доз торасемида и фуросемида не приводит к значимым изменениям уровня калия и креатинина (незначительная гипокалиемия (до 3,3 ммоль/л) наблюдалась лишь у 7% больных в группе фуросемида, незначительная креатининемия (до 140 мкмоль/л) - лишь у 7% больных в группе фуросемида и 3% больных в группе торасемида).
5. Применение торасемида по сравнению с фуросемидом показало тенденцию к превосходству по снижению уровня NT-proBNP (на 26% и 10% соответственно, p<0,1) и сопровождалось реверсией фиброза миокарда (изменение PIP/CITP на Ц13% и на 9% соответственно, p<0,05). 

Практические рекомендации:

1. Больным с ХСН, протекающей  на фоне высокого ДН ЛЖ (с псевдонормальным или рестриктивным типом наполнения), но без клинических признаков задержки жидкости в организме, как с нормальной, так и со сниженной ФВ ЛЖ, рекомендован прием петлевых диуретиков (торасемида или фуросемида), с использованием медленной титрации доз, под контролем клинического состояния и функции почек, с последующим увеличением до целевой дозы (для торасемида - 20 мг/сут, для фуросемида - 40 мг/сут) и/или до перехода к типу спектра диастолического наполнения ЛЖ с замедленным расслаблением (по данным допплер-Эхо-КГ) и/или до появления первых признаков фиксации сердечного выброса.
2. У больных с ХСН, протекающей  на фоне высокого ДН ЛЖ, но без клинических признаков задержки жидкости в организме предпочтительным является использование торасемида, как препарата, оказывающего положительное влияние на диастолическое наполнение ЛЖ не только за счет снижения ДН ЛЖ, но и в силу своего антифибротического механизма действия, отсутствующего у фуросемида.

Список публикаций:

1. Агеев Ф.Т., Азизова А.Г. Галектин-3 - новый биохимический маркер сердечной недостаточности. Сердечная недостаточность 2011, №2 (64): 108-114.
2. Овчинников А.Г., Свирида О.Н., Азизова А.Г., Агеев Ф.Т. Состояние баланса коллагена у пациентов с сердечной недостаточностью и нормальной фракцией выброса в зависимости от типа наполнения левого желудочка и соотношения Е/е'. Сердечная недостаточность 2011, № 3 (65): 127-135.
3. Азизова А.Г., Овчинников А.Г., Агеев Ф.Т.Сравнительное влияние торасемида и фуросемида на клинический статус и диастолическую функцию левого желудочка у больных с компенсированной сердечной недостаточностью и высоким давлением наполнения левого желудочка. Сердечная недостаточность 2011, №6 (68): 326-332.
4. Азизова А.Г., Овчинников А.Г., Агеев Ф.Т. Влияние петлевых диуретиков на клиническое течение и диастолическую функцию левого желудочка (ЛЖ) у больных с высоким давлением наполнения ЛЖ. Сборник тезисов V Конгресса (XI Конференции) Сердечная недостаточность '2010: с.23
5. Азизова А.Г., Овчинников А.Г., Агеев Ф.Т. Влияние петлевых диуретиков на клиническое течение и диастолическую функцию левого желудочка (ЛЖ) у больных с псевдонормальным и рестриктивным типом наполнения ЛЖ (стендовый доклад). Сборник тезисов V Конгресса (XI Конференции) Сердечная недостаточность '2010: с.63.
6. AG.Azizova; AG. Ovchinnikov; Z. Blankova; FT. Ageev. In patients with elevated LV filling pressure loop diuretics improve severity of heart failure and diastolic dysfunction, but torasemide does it somewhat better than furosemide. Eur J Heart Fail Suppl (2011) 10(suppl 1): S166-S124
7. AG. Ovchinnikov; AG. Azizova; Z. Blankova; FT. Ageev. Diagnostic accuracy of Doppler diastolic parameters in revealing of moderate-severe chronic heart failure in patients with elevated LV filling pressures. Eur J Heart Fail Suppl (2011) 10(suppl 1): S218-S263
8. Азизова А.Г., Овчинников А.Г., Агеев Ф.Т., Масенко В.П. Сравнительная оценка влияния петлевых диуретиков торасемида и фуросемида на уровень NT-proBNP и альдостерона в крови у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и высоким давлением наполнения левого желудочка. Сборник тезисов VI Конгресса (XII Конференции) Сердечная недостаточность '2011: с.13.
9. Азизова А.Г., Овчинников А.Г., Масенко В.П., Агеев Ф.Т. Влияние петлевых диуретиков торасемида и фуросемида на клиническое течение, давление наполнения левого желудочка (ЛЖ) и уровень биохимических маркеров баланса коллагена у больных с высоким давлением наполнения ЛЖ. Сборник тезисов VI Конгресса (XII Конференции) Сердечная недостаточность '2011: с. 58
10. Овчинников А.Г., Свирида О.Н., Азизова А.Г., Агеев Ф.Т. Встречаемость сохраненной систолической функции левого желудочка в различных когортах больных с сердечной недостаточностью: ретроспективное исследование. Сборник тезисов VI Конгресса (XII Конференции) Сердечная недостаточность '2011: с. 59.
11. Овчинников А.Г., Азизова А.Г., Агеев Ф.Т. Оценка точности диагностики гипертрофии левого желудочка по толщине миокарда и электрокардиографическим критериям в сравнении с лэталонным эхокардиографическим методом площадь/длина. Сборник тезисов VI Конгресса (XII Конференции) Сердечная недостаточность '2011: с. 59.
12. Овчинников А.Г., Азизова А.Г.,  Масенко В.П., Агеев Ф.Т. Связь между гипертрофией левого желудочка, состоянием его диастолической функции, содержанием мозгового натрийуретического гормона (NT-proBNP)  и биохимическими маркерами баланса коллагена у больных с гипертонической гипертрофией ЛЖ. Сборник тезисов VI Конгресса (XII Конференции) Сердечная недостаточность '2011: с. 59.
13. Овчинников А.Г., Азизова А.Г., Масенко В.П., Агеев Ф.Т. Содержание мозгового натрийуретического гормона (NT-proBNP)  и маркеров баланса коллагена у больных с сердечной недостаточностью и высоким давлением наполнения левого желудочка в зависимости от состояния его насосной функции. Сборник тезисов VI Конгресса (XII Конференции) Сердечная недостаточность '2011: с. 60.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине