Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

ГЛУМНАЯ ТАТЬЯНА ВАСИЛЬЕВНА

ВЛИЯНИЕ ДЕМОГРАФИЧЕСКИХ, МЕДИЦИНСКИХ 

И СЕЗОННЫХ ФАКТОРОВ

НА  СМЕРТНОСТЬ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

14.00.26 - фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

  доктора медицинских наук

Москва

2008

Работа выполнена в Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко (ректор д.м.н., профессор Игорь Эдуардович Есауленко), Воронежском областном клиническом противотуберкулезном диспансере им. Н.С. Похвисневой (главный врач Сергей Васильевич Корниенко)

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

доктор медицинских наук, профессор Маргарита Викторовна Шилова

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Мишин Владимир Юрьевич,

заведующий кафедрой фтизиатрии МГМСУ

доктор медицинских наук, профессор Стаханов Владимир Анатольевич,

заведующий кафедрой фтизиатрии РГМУ

доктор медицинских наук, профессор Борисов Сергей Евгеньевич, заместитель директории НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится л10 июня 2008г. в 13.00 на заседании диссертационного совета Д 001.052.01 при Государственном учреждении Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза Российской академии медицинских наук.

Адрес института: 107564, Москва, Яузская аллея, д. 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Центрального НИИ туберкулеза РАМН

Автореферат разослан л____________ 2008г.

Ученый секретарь диссертационного Совета,

Заслуженный деятель науки РФ,

Доктор медицинских наук, профессор Фирсова Вера Аркадьевна

Актуальность проблемы

Туберкулез является важной медико-социальной проблемой, решение которой остается актуальной задачей здравоохранения и государства в целом. В настоящее время в России сложилась неблагоприятная ситуация с распространенностью заболевания. Об этом свидетельствует значительный рост показателя смертности населения от туберкулеза, который за период с 1990 до 2005г. увеличился в 2,9 раза (Сельцовский П.П., 2003, Стародубов В.И., 2004, Шилова М.В., 2005, 2006). Туберкулез является основной причиной летальных исходов среди инфекционных заболеваний, его доля достигает 80-86% (Корачев А.Ю., 2000, Фролова И.А., 2004, Шилова М.В., 2004, 2005, 2006).

Смертность от туберкулеза наносит большой социально-экономический ущерб обществу (Михайлова Ю.В., 1989, Поливахо В.В., 2001, Хрулева Т.С., 2001). Основное влияние на уровень смертности от туберкулеза оказывают социальные факторы: уровень жизни и доходов населения, качество питания, интенсивность миграционных процессов, объем финансирования противотуберкулезных мероприятий и в целом социально-экономическая ситуация в стране. Влияние социальных факторов на смертность больных туберкулезом хорошо изучено и достаточно освящено в работах П.П. Сельцовского (2003), И.А. Фроловой (2004), А.А. Лукиной  (2007). На решение этих проблем воздействует государство.

Влияние на летальные исходы туберкулеза медицинских факторов изучено в меньшей степени. В последние годы многие специалисты ведут дискуссии о преимуществах различных методов выявления заболевания (Пунга В.В. и др., 1997, Борисов С.Е., 2001, Перельман М.И., 2001, Чуканов В.И., 2002). Ряд авторов считает, что метод проверочных флюорографических осмотров населения по различным причинам нуждается в значительной переоценке (Карпов А.В., 2000, Кучеров А.Л., 2001). Существуют отдельные высказывания о том, что при организации выявления заболевания можно ограничиться кругом лиц, обратившихся за медицинской помощью с симптомами туберкулеза. Некоторые авторы рекомендуют основное внимание уделять методу микроскопии мазка мокроты с окраской по Циль-Нельсену (Голышевская В.И., 2001, 2004, Абашеев И.М. и др., 2007). В связи с этим требует изучение вопрос о зависимости исходов  туберкулеза от своевременности диагностики и использования различных организационных форм выявления заболевания.

Нет единого мнения о влияния на исходы туберкулеза тяжести специфического процесса. Отдельные специалисты считают, что структура клинических форм туберкулеза у впервые выявленных больных на протяжении многих лет в целом по России существенно не меняется, в связи с чем она не оказывает влияния на результаты лечения  (Гавриленко В.С. и др., 1997). В тоже время в литературе имеются указания о выявлении в последние годы значительно большего числа  тяжелых распространенных форм туберкулеза (Новоселов П.Н., 2002, Корецкая Н.М., 2003, Мишин В.Ю. и др., 2006). Недостаточно освещен вопрос о воздействии на летальные исходы качества лечения и диспансерного наблюдения пациентов, состоящих на учете в противотуберкулезных учреждениях. Требует изучения объем финансовых затрат на лечение больных туберкулезом при различных исходах заболевания.

       Основная часть исследований посвящена изучению воздействия на неблагоприятные исходы отдельных медицинских факторов. Вместе с тем, весьма важным является изучение их комплексного влияния методом многофакторного анализа.  Необходимо определение наиболее значимых факторов, приводящих, с одной стороны, к наступлению смертельного исхода у больного, с другой стороны, к увеличению показателя смертности и отрицательному влиянию на течение всего эпидемического процесса.

       Большинство работ, посвященных сезонности наступления летальных исходов от туберкулеза, относятся к началу и середине прошлого века. В них указано на максимальный уровень смертности от туберкулеза в весенние месяцы (Лазаренко Н.Н., 1890, Шебшаевич С.М. 1936, Сахаров А.Н., 1949). В современных исследованиях этому вопросу уделялось недостаточно внимания. Практически отсутствуют сведения о сезонности наступления смертельных исходов у больных туберкулезом от нетуберкулезных заболеваний. В связи этим требует изучения в современных условиях влияние сезонных факторов на уровень смертности больных туберкулезом от туберкулеза и от других заболеваний, а также выявление воздействия на его величину факторов окружающей среды.

       Несмотря на то, что ПС используется многими специалистами для оценки эпидемической ситуации, необходимо оценить его достоверность.

       Таким образом, проблема определения наиболее значимых факторов, оказывающих влияние на летальные исходы больных туберкулезом, является актуальной и требует всестороннего исследования.

Цель исследования  - определить влияние демографических, медицинских, сезонных, экологических факторов на смертность больных туберкулезом и разработать мероприятия, позволяющие уменьшить число неблагоприятных исходов.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику и структуру смертности  больных туберкулезом от туберкулеза и от других заболеваний в Воронежской области за 1980-2006гг. Оценить достоверность формирования показателя смертности от туберкулеза и определить его реальный уровень.

2. Выявить взаимосвязь качества мероприятий по активному выявлению и диспансерному наблюдению больных туберкулезом с исходами заболевания.

3. Исследовать влияние сезонных, климатических  и экологических факторов на смертность больных туберкулезом методом многофакторного анализа.

4. Составить прогноз показателя смертности на основе комплексного воздействия различных факторов.

5. Разработать в соответствии с полученным  и данными комплекс мероприятий по снижению смертности больных туберкулезом.

Положения, выносимые на защиту:

1. Показатель смертности от туберкулеза является достоверным, отражает эпидемическую ситуацию и зависит от обоснованности определения туберкулеза как причины смерти, социальных и демографических факторов.

2. Смертельные исходы заболевания взаимосвязаны с периодичностью обследований населения на туберкулез и организационной формой выявления заболевания.

3. В современных условиях при проведении адекватного лечения и диспансерного наблюдения большинство больных может быть излечено от туберкулеза. Вместе с тем, каждый пятый больной, несмотря на систематическое лечение в течение первого года наблюдения,  в последующем по различным причинам умирает от туберкулеза.

4. На величину показателя смертности больных туберкулезом от туберкулеза и от других причин  оказывают влияние сезонные, климатические факторы и загрязнение атмосферного воздуха

5. Наиболее значимыми факторами для прогноза уровня смертности  от туберкулеза являются охват населения проверочными флюорографическими осмотрами, доля впервые взятых на учет больных, выявленных активно, закрытие полостей распада и прекращение бактериовыделения, клиническое излечение.

Научная новизна

       Определены периоды наибольшего риска наступления летальных исходов после выявления у больного туберкулеза.

       Установлена значимость влияния различных организационных форм выявления туберкулеза на течение и исходы заболевания с учетом воздействия демографических и медицинских факторов.

       Выявлены особенности сезонной динамики показателей смертности больных туберкулезом от туберкулеза и от других причин, а также воздействие на их  уровень климатических факторов и загрязнения атмосферного воздуха. Установлен эффект накопления неблагоприятного влияния и последействия внешних факторов на сезонные  показатели смертности больных туберкулезом от туберкулеза и нетуберкулезных заболеваний.

       Составлен прогноз показателя смертности населения от туберкулеза на основе оценки значимости воздействия различных факторов на исходы заболевания. Определен лаг, необходимый для получения наибольшего эффекта от проведенных мероприятий по выявлению и лечению больных туберкулезом.

       Впервые оценены суммарные финансовые затраты на лечебно-диагностические мероприятия при различных вариантах течения туберкулеза органов дыхания

Практическая значимость

       Установлено, что в настоящее время применение системы централизованного контроля за  диагностикой туберкулеза как причины смерти позволяет повысить достоверность показателя смертности населения от туберкулеза и правильно оценить реальную эпидемическую ситуацию.

       Доказано, что примерно 60 % больных туберкулезом остались бы неизвестными лечебным учреждениям  без проведения флюорографических осмотров, так как у них отсутствуют признаки туберкулеза или при наличии симптомов заболевания они не обращаются за медицинской помощью.

       Обоснована необходимость проведения флюорографических обследований на туберкулез всего населения не реже 1 раза в год в территориях с повышенным уровнем распространенности заболевания.

       Показана целесообразность осуществления активного поиска больных туберкулезом среди лиц кашляющих, но не считающих себя больными, и использования с этой целью микробиологических исследований мокроты.

       Рекомендовано проведение комплекса лечебно-профилактических мероприятий, направленных на специфическую профилактику заболевания, повышение иммунного статуса пациентов, с учетом сезонных периодов наибольшего риска наступления летальных исходов у больных туберкулезом от туберкулеза и от нетуберкулезных заболеваний.

       При планировании тактики выявления, лечения и диспансерного наблюдения больных туберкулезом предложено использовать разработанную методологию определения демографических и медицинских факторов, оказывающих наибольшее влияние на уровень смертности от туберкулеза.

       Проведен расчет прямых экономических затрат на лечение и диспансерное наблюдение умерших и излеченных пациентов. Показано, что сумма затрат на лечение и диспансерное наблюдение  умерших больных туберкулезом в три раза выше, чем на излеченных  от него. Установлено, что с учетом косвенных затрат, предотвращение одного случая смерти от туберкулеза позволяет сократить расходы на 730-750 тыс. руб.

Апробация работы

       Основные положения работы доложены и обсуждены на Х Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2001), 7 Российском съезде фтизиатров (Москва, 2003), ХIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2003), Российской научно-практической конференции Туберкулез: проблемы диагностики, лечения и профилактики (Санкт-Петербург, 2003), Российской научно-практической  конференции Медико-социальные проблемы социально-обусловленных заболеваний (Москва,  2004), ХV межрегиональной научноЦпрактической конференции Актуальные вопросы  повышения эффективности здравоохранения (Липецк,  2005), XIV Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2005), 8 Российском съезде фтизиатров (Москва, 2007), XVII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Казань, 2007), научно-практической конференции Актуальные вопросы фтизиатрии (Белгород, 2007), Всероссийском совещании главных врачей противотуберкулезных диспансеров (Москва, 2007), областных совещаниях и научно-практических конференциях учреждений здравоохранения (Воронеж, 2003-2007).

       По теме диссертации опубликовано 47 работ: 2 монографии, 1 пособие для врачей, 2 методических письма, 32 статьи, в том числе 25 в центральной печати, из них 15 в изданиях, рекомендованных ВАК, получено 4 свидетельства об официальной регистрации программы для ЭВМ, 1  патент на изобретение.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования использованы при подготовке приказа главного управления здравоохранения администрации Воронежской области от 17.05.2002г. № 221 Об организации централизованного контроля за формированием показателя смертности от туберкулеза, распоряжения администрации Воронежской области от 19.09.2005г.  № 1526-р Об улучшении работы по профилактике  туберкулеза среди подростков на период 2005-2007гг., совместного приказа ГУЗ и территориального управления Федеральной службы по надзору в сфере прав потребителей и благополучия человека по Воронежской области от 24.10.2005г. № 577/173 О ежегодном флюорографическом обследовании подростков в 16 лет, постановления главного государственного санитарного врача по Воронежской области от 23.07.2007г. № 9  О проведении флюорографических осмотров населения Воронежской области, областной целевой программы Неотложные меры борьбы  туберкулезом в Воронежской области на 2005-2009гг., постановления Воронежской областной Думы от 30.06.05г. №152 - V - ОД Об областной целевой программе Неотложные меры борьбы с туберкулезом в Воронежской области на 2005-2009 годы, подпрограммы Неотложные меры борьбы  туберкулезом областной целевой программы Борьба с заболеваниями социального характера в Воронежской области на 2007-2011гг., постановления Воронежской областной Думы от 31.05.07г. № №152 - V - ОД Об областной целевой программе Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера на 2007-2011 годы, патента на изобретение Способ ретроспективного анализа рентгеновских снимков, программ для ЭВМ Прогнозирование смертности населения от туберкулеза (ПС туберкулеза), Мониторинг флюорографических осмотров населения на туберкулез, Комплексная оценка деятельности стационарных и поликлинических отделений противотуберкулезных учреждений, Методика расчета показателей для оценки эпидемиологической ситуации по туберкулезу в РФ, официально зарегистрированных в Федеральной службе по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам (приложение 1,2,3,4).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 253 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 425 источников (310 на русском языке и 115 на иностранном). Работа иллюстрирована  42 таблицами и 44 рисунками, содержит 2 клинических примера.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Изучение показателя смертности от туберкулеза и нетуберкулезных заболеваний и их сезонной динамики проведено на основе сплошного статистического исследования всех случаев смерти больных туберкулезом, зарегистрированных на территории Воронежской области в 1998-2006 годах (n=5374 человек). Единицей наблюдения является случай смерти больного туберкулезом от туберкулеза или нетуберкулезного заболевания. Динамика показателей смертности населения от туберкулеза и других причин изучена за период с 1980 по 2007гг.

Более подробно изучены случаи летальных исходов у больных туберкулезом из числа постоянных жителей,  умерших в 1998-2006гг.  от туберкулеза (n= 2233) и других причин (n=2539). Разработана карта, позволяющая изучить 12 демографических, социальных и медицинских факторов. К демографическим факторам отнесены пол и возраст, к социальным - социальная принадлежность на момент наступления летального исхода. Среди медицинских факторов изучены дата выявления туберкулеза, место, дата и причина смерти, клиническая форма туберкулеза, а также наличие бактериовыделения и деструкции легочной ткани на момент летального исхода, вредные привычки и сопутствующие заболевания.

Распределение больных по возрасту и полу представлено в табл. 1.

Таблица 1

Возрастно-половой состав умерших больных туберкулезом

Возраст (в годах)	Число умерших, в т.ч.				Всего
	Пол
	Мужчины		Женщины
	Абс. ч.	%	Абс. ч.	%	Абс. ч.	%
18-19	1	0,02	4	0,78	5	0,10
20-24	29	0,68	9	1,75	38	0,79
25-29	99	2,32	19	3,74	118	2,47
30-34	207	4,86	39	7,67	246	5,15
35-39	395	9,26	38	7,47	433	9,07
40-44	599	14,06	35	6,87	634	13,29
45-49	657	15,42	40	7,86	697	14,62
50-54	562	13,18	31	6,09	593	12,43
55-59	331	7,76	17	3,33	348	7,29
60-65	494	11,58	47	9,24	541	11,34
65-69	330	7,74	46	9,04	376	7,88
70 и более	559	13,12	184	36,14	743	15,57
Всего	4263	100,0	509	100,0	4772	100,0

Применен метод выкопировки данных из первичной медицинской документации (формы № 81/у Диспансерной истории болезни больного, обратившегося в диспансер, формы № 003/у Медицинской карты стационарного больного, формы № 89/у-00 Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, формы № 106/у Медицинское свидетельство о смерти, протоколы патологоанатомических  и судебно-медицинских вскрытий).

Распределение по клиническим формам заболевания умерших больных туберкулезом на момент летального исхода  представлено в табл. 2.

Таблица 2

Структура клинических форм туберкулеза у умерших  больных туберкулезом

№ п/п	Клинические формы	Больные, умершие от туберкулеза		Больные, умершие от других причин		Всего
		Абс. ч	%	Абс. ч	%	Абс. ч	%
1.	Очаговая	-	-	216	8,5	216	4,5
2.	Инфильтративная	431	19,3	1490	58,7	1921	40,3
3.	Туберкулема	-	-	86	3,4	86	1,8
4.	Диссеминированная	284	12,7	217	8,5	501	10,5
5.	ФКТ	1233	55,2	330	13	1563	32,8
6.	Казеозная пневмония	259	11,6	33	1,3	292	6,1
7.	Прочие	26	1,2	167	6,6	193	4,0
8.	Всего	2233	100,0	2539	100,0	4772	100,0

       

У больных туберкулезом. умерших от других причин, причинами смерти стали болезни органов кровообращения - у 1117 (44%) чел., органов дыхания - 188 (7,4%), желудочно-кишечного тракта - 123 (4,8%), онкологические заболевания - 365 (14,4%), внешние причины, травмы и отравления - 536 (21,1%), прочие - 210 (8,3%).

Для изучения влияния на исходы туберкулеза органов дыхания метода проверочных флюорографических обследований населения проведено сплошное статистическое исследование обстоятельств диагностики туберкулеза органов дыхания у всех впервые выявленных больных в возрасте старше 18 лет, взятых на учет на территории Воронежской области в течение одного календарного года, а также прослежена их судьба в течение трех лет после взятия на учет. Изучены способ выявления туберкулеза, клиническая форма, наличие бактериовыделения и деструкции легочной ткани, распространенность специфического по долям легкого при взятии на учет, исходы туберкулеза через три года после регистрации заболевания. Единицей наблюдения является впервые выявленный больной (n=1251).

       С целью определения влияния на исходы туберкулеза органов дыхания метода обращения за медицинской помощью изучены обстоятельства диагностики заболевания у всех впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания в возрасте старше 18 лет, взятых на учет в течение пяти лет (n=5405). Исследованы способ выявления заболевания, наличие и характер жалоб на момент диагностики туберкулеза, сроки их возникновения, дата обращения к врачу или проведения проверочного флюорографического обследования, клиническая форма туберкулезного процесса.

Изучение влияния на исходы туберкулеза метода микроскопии мазка мокроты с окраской по Цилю-Нельсену проведено на основании сплошного статистического исследования среди 1189 впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания из числа постоянно проживающего населения в возрасте старше 18 лет, взятых на учет на территории Воронежской области в течение одного календарного года. Изучены способы выявления и исходы заболевания через два года после постановки на учет двух групп больных. Первая группа - лица, у которых при обследовании в учреждениях общей лечебной сети, независимо от способа выявления (активного или пассивного), было установлено МБТ (+) методом бактериоскопии мазка мокроты с окраской по Цилю-Нельсену (n=36). Вторая группа - пациенты, у которых МБТ (+) в учреждениях общей лечебной сети определено не было, независимо от результатов последующего бактериологического обследования в противотуберкулезных диспансерах  (n=1153).

Влияние на исходы туберкулеза качества диспансерного наблюдения проведено среди 200 больных туберкулезом за весь период их наблюдения. Пациенты включены в исследование методом случайного отбора, ретроспективно, после наступления  исхода заболевания, и распределены на две группы: первая группа -  больные с летальным исходом (n=100); вторая группа - излеченные больные (n=100). Исходы заболевания (летальный или излечение) у всех пациентов наступил примерно в один временной интервал (2002-2004гг.). Не у всех больных удалось получить информацию по всем необходимым критериям, в этих случаях исследование проведено с использованием меньшего числа наблюдений.

Расчет объемов финансовых затрат на лечение умерших и излеченных пациентов проведено на основании изучения первичной медицинской документации за весь период наблюдения. Учтены все случаи стационарного и амбулаторного лечения, в том числе в учреждениях здравоохранения  других территорий и других ведомств, в местах лишения свободы. При расчете финансовых средств, затраченных на лечение и диспансерное наблюдение, использованы цены 2007г.

       Изучение загрязнения атмосферного воздуха и метеорологических условий проведено по материалам лабораторных исследований, осуществляемых Гидрометеорологической обсерваторией Воронежской области. Объектом исследования явилось среднесуточное содержание в атмосферном воздухе в 1998-2006г. пыли, окиси углерода, SО2, NО2. Объектом изучения климатических факторов была температура окружающего воздуха, относительная влажность, скорость ветра.

Определение медицинских факторов, оказывающих влияние на величину показателя смертности от туберкулеза, проведено на основе данных государственной статистической отчетности по Воронежской области за 27 лет (с 1980 по 2006гг.)  по формам № 52, № 33. Изучены временные ряды ПС и 18 эпидемиологических показателей по туберкулезу, которые отобраны экспертным путем и условно распределены на 3 группы:

I группа - показатели эпидемического процесса (заболеваемость туберкулезом, заболеваемость деструктивными и бациллярными формами туберкулеза, заболеваемость туберкулезом детей, распространенность туберкулеза, распространенность деструктивных и бациллярных форм туберкулеза, рецидивы туберкулеза).

II группа - показатели, характеризующие качество клинико-лабораторной диагностики заболевания, диспансерного наблюдения и лечения (соотношение МБТ : СV, клиническое излечение больных туберкулезом органов дыхания, абациллирование больных, состоящих на учете в противотуберкулезных учреждениях, прекращение бактериовыделения и закрытие полостей распада у впервые выявленных больных, число умерших от туберкулеза среди пациентов, состоящих на учете в противотуберкулезных учреждениях)

III группа - показатели, характеризующие систему организации и качество мероприятий по активному выявлению туберкулеза и своевременность диагностики заболевания (доля впервые взятых на учет больных туберкулезом, выявленных активно, процент охвата населения проверочными флюорографическими осмотрами, доля больных, умерших от туберкулеза на первом году наблюдения, среди всех умерших, удельный вес впервые выявленных больных, умерших от туберкулеза, среди всех впервые выявленных больных).

С целью выявления взаимосвязей между ПС (зависимая переменная) и остальными показателями использован метод корреляционного анализа с вычислением параметрических и непараметрических коэффициентов (парной корреляции Пирсона, ранговой корреляции Кендалла). Определение показателей, оказывающих влияние на уровень ПС, осуществлено методом кросс- корреляции. Полученные результаты использованы для построения моделей прогноза динамики ПС методом линейной и множественной регрессии. Для оценки прогноза проведено сопоставление реальных и прогнозируемых значений ПС. Определение значимости влияния различных фактов на уровень смертности  проведено с помощью дисперсионного анализа.

Формирование баз данных и их обработка выполнены на IBM PC Pentium - 500. Использовано программное обеспечение Microsoft Windows EXCEL 5.0 ,  SPSS 12..0, Epi Info 2000 и специально разработанные прикладные программы.

Результаты исследования

Изучение динамики ПС населения от туберкулеза в 1980-2007г. позволило установить, что ухудшение эпидемической ситуации и рост ПС был зарегистрирован в начале 90-годов. Всего за период с 1980г. по 2007г. он увеличился в 1,5 раза (рис. 1). Это связано с существенным влиянием на уровень ПС социальных факторов (снижения жизненного уровня населения, ухудшения качества питания, усиления миграционных процессов, снижения объемов финансирования противотуберкулезных мероприятий), что подтверждают наибольшие темпы роста ПС в периоды, следующие за экономическими кризисами 1992г. и 1998г.

Рис 1. Динамика ПС от туберкулеза (на 100 тыс. населения).

Исследование показало, что уровень территориального показателя смертности определяет ПС постоянного населения, состоящего на учете в противотуберкулезных учреждениях. Среди этих больных в большей степени возможно проведение профилактических и лечебных мероприятий и оказание наибольшего влияния. Доля лиц из числа постоянного населения среди всех умерших в отдельные годы наблюдения составляла от 72% до 90%.

Нами выявлено влияние на уровень смертности демографических факторов. Наибольшее ухудшение эпидемической ситуации наблюдается среди женского населения. Об этом свидетельствует увеличение уровня смертности среди женского населения в 2,5-3 раза, в то время как среди мужского его величина выросла за весь период наблюдения на 17 % (рис 2).. 

Большую социально-экономическую проблему представляет наиболее высокий уровень смертности лиц молодого трудоспособного возраста 40-45 (22,9 на 100 тыс.) и 45-49 лет (23,6). Если у мужчин максимальная величина ПС зарегистрирован среди лиц в возрасте 40-44 (44,3 на 100 тыс.) и 45-49 лет (46,4), то у женщин пик уровня смертности наблюдается в еще более молодом трудоспособном фертильном возрасте 30-34 года (4,0 на 100 тыс.) и 35-39 лет (4,2). Среди женщин, умерших в течение первого года после выявления, 44,5 % лиц были в возрасте от 18 до 39 лет.

Рис. 2. Показатель смертности от туберкулеза мужчин и женщин

(на 100  тыс. населения)

Причинами более значительного роста ПС женского населения является то, что у мужчин уже сформировалось значительное ядро социально-дезадаптированных лиц, являющихся основным источником новых случаев заболевания туберкулезом и его смертельных исходов. Среди женского населения быстрыми темпами идет формирование аналогичной  группы с социальной дезадаптацией, связанной с вредными привычками (злоупотребление алкоголем, наркомания), отсутствием постоянного заработка, жилья. Имели работу всего 7 % умерших от туберкулеза женщин. Большинство не работали  (28,4 %) или имели инвалидность в связи с туберкулезом (34,3 %). Кроме того, 17,8 % пациенток были инвалидами в связи с нетуберкулезным заболеванием, что затрудняло проведение лечебных медицинских мероприятий.

Весьма важным является изучение продолжительности наблюдения пациентов от момента выявления туберкулеза до наступления летального исхода. Наше исследование показало, что наблюдение в течение десяти лет и более от момента выявления у пациента активного туберкулеза до смертельного исхода зарегистрировано у 21,1 % больных.  Еще у 22,2 % пациентов летальный  исход наступил в сроки от шести до девяти лет. Продолжительность диспансерного наблюдения остальных больных после выявления у них туберкулеза была менее пяти лет. При этом следует отметить, что 30,2 % лиц умерли в течение первых двух лет наблюдения, 17,1 % - на первом году после взятия на учет.

У каждого третьего больного, умершего от туберкулеза на первом году после  выявления (34,2%), летальный исход  наступил в течение первого месяца после диагностики заболевания. В первые два месяца летальные исходы наступают более, чем у половины пациентов данной группы (52,8%). Это свидетельствует о позднем выявлении туберкулеза, несвоевременно начатом лечении заболевания

Наступление смерти тесно взаимосвязано с тяжестью туберкулезного специфического процесса, которую характеризует клиническая форма заболевания и выделение во внешнюю среду возбудителя туберкулеза.

Основной клинической формой туберкулеза, приводящей к смерти, остается фиброзно-кавернозный туберкулез (55,2 %), примерно равны процент летальных исходов в связи с казеозной пневмонией (11,6 %) и  диссеминированным туберкулезом (12,7 %). Обращает на себя внимание высокая доля инфильтративных форм, ставших причиной смерти у 22,9 % пациентов. Это связано с недостатками в проведении патологоанатомического обследования лиц с летальным исходом заболевания, которое проведено только у 53,0 % умерших от инфильтративного туберкулеза. Анализ сопоставления клинических и патологоанатомических диагнозов больных, направленных на вскрытие по поводу инфильтративного туберкулеза, показывает, что в 45 - 50 % случаев имела место гиподиагностика тяжести клинической формы, а окончательной причиной смерти был фиброзно-кавернозный туберкулез или казеозная пневмония.

       Изучение наличия бактериовыделения у пациентов с летальным исходом заболевания показало, что возбудитель туберкулеза был обнаружен у 67,3-92,5% умерших. Причинами отсутствия микобактерий у 62,5% лиц были недостатки в организации выявления заболевания (крайне тяжелое состояние больного, обусловленного поздней диагностикой и началом лечения, в связи с этим - отсутствие возможности провести бактериологическое исследование), у 25,0% - недостатки в диспансерном наблюдения (несвоевременная диагностика обострения или рецидива специфического процесса, в связи с этим - отсутствие необходимого объема диагностических обследований). Вместе с тем, у 12,5 % лиц, несмотря на полноценное микробиологическое обследование методом посева на питательные среды, бактериовыделение определено не было. При отсутствии у пациента, умершего от туберкулеза, микобактерий туберкулеза в мокроте необходимо осуществлять бактериологическое исследование при проведении патологоанатомического вскрытия.

Наступление летальных исходов у больных туберкулезом связано с их общим состоянием здоровья, Доля летальных исходов от других причин среди больных туберкулезом составляет от 50 до 60 %.

Установлено, что за период с 1980 по 2007гг. ПС больных туберкулезом от нетуберкулезных заболеваний вырос на 44,4 %. Его динамика в основном совпадала с динамикой ПС от туберкулеза.

Расчет показателей смертности больных туберкулезом по основным классам болезней показал (рис. 3), что уровень смертности больных туберкулезом от нетуберкулезных заболеваний равен 6303,0 на 100 тыс. пациентов, состоящих на учете, и превышает в 3,4 раза уровень смертности всего населения (1877,0 на 100 тыс. населения).

Рис. 3. Смертность больных туберкулезом по основным классам болезней

Пациенты, состоящие на учете в противотуберкулезных учреждениях, в 2,5 раза чаще умирают от болезней органов кровообращения и в 3,8 раза чаще от новообразований.

Обращает на себя внимание крайне высокий уровень смертности больных туберкулезом от внешних причин (1305 на 100 тыс.), который в 7,9 раза больше аналогичного показателя среди всего населения (165,0), что связано с влиянием социальных факторов и значительным числом социально-дезадаптированных лиц среди больных, состоящих на учете в противотуберкулезных учреждениях, и влечет за собой сложности при проведении лечебных и профилактических мероприятий, снижает эффективность работы по предупреждению распространения заболевания.

Как и при наступлении летальных исходов от туберкулеза, наибольшее число пациентов умирает от нетуберкулезных заболеваний в первые два года после постановки на учет.

Высокий уровень смертности больных туберкулезом от других причин может быть связан  с различными факторами. Во-первых, более низкими показателями состояния здоровья населения Воронежской области по сравнению со среднероссийским уровнем. Об этом свидетельствуют данные статистических отчетов. Так, в 2005г. показатель смертности населения Воронежской области от всех причин превышал аналогичный показатель в среднем по РФ на 11%. Во-вторых, взаимным влиянием туберкулеза и прочих заболеваний на организм больного. Туберкулез утяжеляет течение соматических заболеваний, уже имеющихся у пациента. В этом случае возникает новое состояние, при котором два заболевания усугубляют друг друга и приводят к летальному исходу. Все это требует пересмотра тактики лечения и диспансерного наблюдения больных туберкулезом.

Пик уровня смертности больных туберкулезом от других причин приходится на возрастную группу 65-69 лет, что не совпадает с распределением  показателей смертности от туберкулеза, максимальные уровни которого приходятся на возраст от 40 до 54 лет. Имеются различия показателей смертности различных возрастных групп у мужчин и женщин. У больных туберкулезом мужчин наибольший уровень смертности от других причин зарегистрирован в возрасте 60-64 года (66,1 на 100 лиц данной возрастной группы) и несколько меньший - после 70 лет (60,4). У женщин наиболее высокие показатели смертности отмечены среди лиц старшей возрастной группы 70 лет и более (9,0 на 100 тыс.). Это обусловлено большим социальным благополучием женщин, внимательным отношением к своему здоровью, в связи с которым они доживают даже при наличии сопутствующих заболеваний, до 70 и более лет. 

Наступление смертельных исходов от других причин у больных туберкулезом взаимосвязано с тяжестью специфического процесса в легких. Это подтверждает  увеличение в 2,3 раза за период 1980-2006гг. процента умерших от других причин, выделяющих возбудителя туберкулеза во внешнюю среду. Полученные данные свидетельствуют о необходимости проведения более интенсивного лечения сопутствующих заболеваний у пациентов, состоящих на учете в противотуберкулезных учреждениях. 

На величину показателя смертности влияет не только течение туберкулеза и сопутствующих заболеваний, но и возможные ошибки при определении причин смерти. Установлено, что достоверность показателя зависит от ряда субъективных факторов: наличия дефектов качества заполнения специалистами учреждений здравоохранения свидетельств о смерти (45%), проведения патологоанатомического исследования (20%), интерпретации патологоанатомами и судебно-медицинскими экспертами патоморфологической  картины туберкулеза (35%).

Ретроспективный анализ обоснованности определения туберкулеза как причины смерти показал, что при отсутствии контроля гипердиагностика туберкулеза составляет от 9 до 16 %, число случаев гиподиагностики - от 1,5 до 2,5 %. Таким образом, величина показателя смертности превышала его истинный уровень на 8-14 % (рис. 4).

Рис. 4. Результаты работы по централизованному контролю

за достоверностью ПС от туберкулеза

При осуществлении систематической целенаправленной работы по контролю за формированием показателя смертности вышеперечисленные дефекты легко устраняются. Их доля составляет от 1,5 % до 5,2 % среди всех зарегистрированных случаев смерти от активного туберкулеза и находятся в пределах допустимой статистической ошибки. Следовательно, показатель смертности населения от туберкулеза является достоверным и может быть использовании для оценки эпидемической ситуации.

Важным фактором, оказывающим влияние уровень смертности от туберкулеза, являются недостатки в организации активного выявления заболевания. За период с 1980 по 2006г. число несвоевременно выявленных случаев туберкулеза существенно увеличилось. Об этом свидетельствует рост показателей летальности и смертности впервые выявленных пациентов. Так, процент умерших на первом году наблюдения среди всех умерших вырос в 2,1 раза (с 7,1% до 15,4%), показатель летальности впервые выявленных больных от туберкулеза -  в 4 раза (с 0,7 % до 2,8 %), показатель смертности от туберкулеза впервые выявленных  больных на 100 тыс. населения - в 2,8 раза (с 0,5 на 100 тыс. до 1,4).

Для изучения воздействия на исходы туберкулеза метода проверочных флюорографических обследований населения нами прослежена судьба 1165  впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания, взятых на учет в одном календарном году, в течение трех лет после выявления  у них туберкулеза. Исследование позволило установить взаимосвязь между способом выявления туберкулеза и исходами заболевания (табл. 3).

Таблица 3

Исходы туберкулеза

через 3 года после выявления заболевания

№		Активное выявление		Обращение		Всего
		Абс. ч	%	Абс. ч	%	Абс. ч	%
1.	Излечены	611	74,0	200	59,0	811	69,6
2.	Не излечены, в т. ч.	215	26,0	139	41,0	354	30,4
	Остались под наблюдением	90	10,9	31	9,2	121	10,4
	Умерли от  туберкулеза	60	7,3	55	16,2	115	9,9
	Умерли от других причин	65	7,8	53	15,6	118	10,1
3.	Итого:	826	100,0	339	100,0	1165	100,0

р по критерию 2 < 0,05

Среди лиц, выявленных при проверочных осмотрах, доля клинически излеченных пациентов (74,0%) на 25,4% больше аналогичного показателя взятых на учет при обращении (59,0%). В тоже время среди выявленных пассивно на 57,7% больше удельный вес пациентов, оставшихся неизлеченными (41,0%), чем среди взятых на учет при проверочных осмотрах (26,0%). Различия показателей достоверны (р по критерию 2 < 0,05).

Результаты применения метода отношения шансов (ОШ) показали, что шанс излечиться у больных, выявленных активно, в два раза больше, чем у выявленных при обращении: ОШ=1,98, 95% CL 1,5-2,6 (табл. 12).  Чем же обусловлено наступление более благоприятных исходов туберкулеза в группе больных, выявленных активно, по сравнению с группой больных, выявленных при обращении за медицинской помощью по поводу заболеваний органов дыхания?

Для ответа на данный вопрос нами изучен характер изменений в легких при взятии на учет у больных изучаемой группы по следующим критериям: клиническая форма туберкулеза, наличие МБТ и его массивность, деструкция легочной ткани, распространенность специфического процесса в легких.

Установлено, что доля больных с одновременным отсутствием бактериовыделения и деструкции (43,1 %) в группе взятых на учет при проверочных осмотрах превышает на 48,2% аналогичный показатель в группе выявленных при обращении (27,6 %, р<0,05). Следовательно, при диагностике туберкулеза только по обращению до 50,0% больных с малыми формами не были бы своевременно взяты на учет.

В результате проведенного  исследования выявлены различия в тяжести клинических форм туберкулеза у больных, выявленных активно и пассивно (табл. 4).

Среди пациентов с очаговой формой туберкулеза в группе лиц, взятых на учет активно, доля случаев без бактериовыделения и деструкции (76,1%) на 12,4% больше, чем среди выявленных при обращении (66,7%).

В группе больных с туберкулемой среди лиц, выявленных активно, в четыре раза больше удельный вес пациентов с одновременным отсутствие полости распада и выделения возбудителя туберкулеза во внешнюю среду (80,8%), по сравнению с группой выявленных при обращении (20,0%). Кроме того, среди лиц с данной клинической формой, взятых на учет при проведении проверочных осмотров, не выявлено ни одного больного с одновременным наличием изучаемых клинико-лабораторных признаков, в то время как среди выявленных пассивно их доля составляет 60,0 %.

Таблица 4

Распределение больных по клиническим формам, наличию МБТ и СV

в зависимости от организационной формы выявления, %

№ п/п	Клиническая форма	Активное выявление		Обращение
		МБТ- СV-	МБТ() CV()	МБТ- СV-	МБТ() CV()
1.	Очаговая	76,1	23,9	66,7	33,3
2.	Инфильтративная	36,2	73,8	13,1	86,9
3.	Туберкулема	80,8	19,2	20,0	80,0
4.	Диссеминированная	12,3	87,7	12,5	87,5
5.	ФКТ	-	100,0	-	100,
6.	Казеозная пневмония	-	100,0	-	100,
7.	Прочие	29,4	70,6	87,0	13,0
8.	Всего	40,8	59,2	27,5	72,5

р по критерию 2 < 0,05

В группе больных инфильтративным туберкулезом, выявленных активно, процент своевременно диагностированных, благоприятных форм без бактериовыделения и деструкции (36,2%) в 2,7 раза больше, чем среди взятых на учет при обращении (13,1%). Кроме того, при пассивном выявлении данной клинической формы заболевания доля пациентов с наиболее тяжелыми, эпидемиологически опасными формами с одновременным наличием бактериовыделения и распада, на 56,0 % больше, чем при активном выявлении (соответственно 59,3 % и 38,0 %). Различия показателей достоверны (р<0,05).

В группе пациентов с диссеминированным туберкулезом удельный вес лиц без бактериовыделения и деструкции при взятии на учет не имеет достоверных различий и составляет 12,3% при активном выявлении заболевания и 12,5% при пассивном. Примерно одинаков и процент форм с одновременным наличием бактериовыделения и распада легочной ткани (соответственно 56,1% и 56,4%). Полученные результаты свидетельствуют о необходимости применения других критериев, характеризующих тяжесть выявляемого диссеминированного туберкулеза.

       Таким образом, проверочные осмотры населения на туберкулез позволяют своевременно выявлять большее число благоприятных процессов без бактериовыделения и деструкции, а также малых форм заболевания, которые позволяют провести успешное лечение. С этим связан более высокий процент летальных исходов при выявлении туберкулеза по обращению за медицинской помощью. 

Некоторые специалисты на основании проведенных ими исследований  не считают возможным объяснить наблюдающиеся в последние годы низкие результаты лечения впервые выявленных больных утяжелением клинической структуры туберкулеза, относя инфильтративные и диссеминированные формы к числу вполне курабельных (Гавриленко В.С и др., 1997, 2003). Для изучения этой проблемы нами исследована распространенность туберкулезного процесса по долям легких при взятии на учет у больных с различными клиническими формами заболевания в зависимости от организационной формы выявления.

В целом специфический процесс был ограниченным и локализован в пределах одной доли у 64,5 % пациентов. Еще у 21,2 % лиц - в пределах двух долей. Поражение 3 долей и более зарегистрировано у 14,3 % больных, в том числе у 2,9 % пациентов туберкулезные изменения определялись по всем легочным полям. 

Сравнительный анализ распространенности специфического процесса в легких при диагностике туберкулеза у лиц, выявленных активно и по обращению, показал, что число пациентов, имевших при взятии на учет специфические изменения в пределах одной - двух долей, среди лиц, выявленных активно (86,1 %), на 12,8 % больше по сравнению с группой больных, выявленных при обращении за медицинской помощью (76,1 %). Кроме того, среди выявленных активно в 2,2 раза меньше процент больных с распространенными формами, при которых специфические изменения при проведении лучевого обследования определяются по всем легочным полям (6,2 %) по сравнению с группой пациентов, выявленными пассивно (13,7 %). Таким образом, флюорографические осмотры населения на туберкулез позволяют выявлять более благоприятные клинические формы с меньшей распространенностью специфического процесса в легких.

В последние годы отечественные и зарубежные специалисты ведут дискуссию о целесообразности проведения мероприятий по активному выявлению туберкулеза, преимуществах и недостатках различных методов, используемых в учреждениях здравоохранения различного профиля для диагностики заболевания. Существует мнение, что для выявления туберкулеза достаточно ограничиться обследованием лиц, обратившихся за медицинской помощью с симптомами заболевания органов дыхания. Насколько часто пациенты обращаются к врачу и предъявляют жалобы?

Для выяснения этого вопроса нами изучены обстоятельства диагностики туберкулеза органов дыхания у 5405 впервые выявленных пациентов в возрасте старше 18 лет - наличие жалоб при выявлении туберкулеза и сроки их возникновения (появление у пациента симптомов заболевания органов дыхания и признаков обшей интоксикации, а также их различных комбинаций).

Исследование показало, что лишь 63,6% больных, имевших жалобы (2156 чел.), обратились за медицинской помощью. Остальные 36,4% пациентов (1235 чел.), несмотря на наличие симптомов туберкулеза, к врачу не обращались и были  выявлены только при проведении очередного контрольного лучевого обследования. Вместе с тем, при взятии на учет они указали, что в течение определенного периода времени отмечали у себя различные признаки туберкулеза (табл. 5). . 

Таблица 5

Взаимосвязь организационной формы выявления больных

туберкулезом и наличия у пациентов жалоб

№ п/п	Способ выявления	Группа больных				Всего
		Больные, отмечавшие у себя симптомы заболевания		Больные, не имевшие жалоб
1.	Активное выявление	1235	36,4	2014	100,0	3249	60,1
2.	Обращение	2156	63,6	-	-	2156	39,9
3.	Итого:	3391	100,0	2014	100,0	5405	100,0

Все пациенты, не предъявлявшие жалоб при выявлении заболевания, считали себя здоровыми и были выявлены при проведении проверочных осмотров. Следовательно, без активного направления на флюорографическое обследование 37,3% больных (2014 чел.) самостоятельно не обратились бы к врачу, и туберкулез у них не был бы диагностирован.

Таким образом, одна треть больных, предъявлявших жалобы на заболевание органов дыхания (1235 чел.), и все больные, не отмечавшие у себя признаков туберкулеза (2014 чел.), без активного привлечения их к обследованию остались бы неизвестными противотуберкулезным учреждениям. Среди всех взятых в этот период времени на учет больных туберкулезом  60,1% остались бы не выявленными (3249 чел.).

Полученные данные свидетельствуют о необходимости сохранения существующей тактики проведения осмотров с целью выявления туберкулеза: обследования методом флюорографии всех пациентов, обратившихся в поликлинику за медицинской помощью по поводу заболевания или по другим причинам. Без системы активного выявления туберкулеза более 60 % больных остались бы неизвестными учреждениям здравоохранения. Следовательно, по отношению к ним и окружающим их лицам не был бы проведен комплекс профилактических и лечебно-диагностических мероприятий.

При появлении начальных симптомов туберкулеза весьма важным являются сроки обращения пациента за медицинской помощью. Изучение продолжительности временного интервала от момента возникновения начальных симптомов заболевания до обращения к врачу показало, что диапазон продолжительности сроков обращения к врачу пациентов, выявленных при обращении за медицинской помощью с жалобами,  достаточно большой (табл. 6).

Таблица 6

Сроки обращения к врачу больных туберкулезом

после появления  начальных симптомов заболевания

Сроки обращения	Число больных
	Абс. число	%
В первый месяц	1225	36,1
От 2 до 3 месяцев	614	18,1
От 3 до 6 месяцев	139	4,1
От 6 до 12 месяцев	57	1,7
Свыше года	121	3,6
Не обратились	1235	36,4
Итого	3391	100,0

Средние сроки обращения после появления первых признаков заболевания составили 2,5 месяца. При этом внимательно относились к своему здоровью и  в связи с этим посетили врача в первый месяц после возникновения жалоб 36,1 % больных. Примерно одна треть больных после появления начальных симптомов туберкулеза обратились более, чем через два месяца с момента возникновения жалоб. В тоже время 36,4% пациентов пренебрегали наличием клинических симптомов туберкулеза и не обратились за медицинской помощью.

Большая продолжительность сроков, прошедших от момента возникновения начальных симптомов заболевания до обращения за медицинской помощью, связаны с рядом причин. Во-первых, негативно влияет небрежное отношение больных к своему здоровью, в связи с чем даже при выраженных клинических проявлениях туберкулеза они не обращаются за медицинской помощью.

Во-вторых, с особенностями клинических проявлений заболевания. У каждого десятого пациента (10,9%), предъявлявшего жалобы при взятии на учет, на первый план выступали только симптомы интоксикации (повышенная утомляемость, слабость, снижение веса, потливость, температура различного характера). Указанные признаки пациенты связывали с общим переутомлением, нагрузками на работе, наличием интеркуррентных заболеваний. Каждый пятый впервые выявленный больной туберкулезом (19,2%) отмечал у себя изолированные симптомы заболевания органов дыхания (кашель сухой или влажный, боли в грудной клетке). Эти пациенты не сразу обращаются к врачу, лечатся самостоятельно, так как связывают данные симптомы с длительным курением, переохлаждением, присоединением острых неспецифических заболеваний.

В-третьих, часть пациентов, несмотря на наличие отдельных симптомов заболевания, больными себя не считают. При обращении за медицинской помощью по другим причинам самостоятельно жалоб на заболевания органов дыхания не предъявляют. Вместе с тем, при проведении целенаправленного расспроса, указывают на клинические проявления туберкулеза. В связи  этим весьма важно организовать активный поиск больных туберкулезом среди кашляющих лиц, не предъявляющих самостоятельных жалоб на заболевания органов дыхания и обратившихся за медицинской помощью по другому поводу. Для этого целесообразно использовать как методы лучевой диагностики, так и метод прямой бактериоскопии мазка мокроты.

Вместе с тем, микроскопия мазка мокроты с окраской по Циль Нельсену - это метод, не  позволяющий своевременно выявить заболевание. У пациентов с формами туберкулеза, при которых бактериовыделение определяется методом прямой бактериоскопии, летальные исходы наступают чаще. В группе больных, умерших на первом году после выявления (n=381), бактериовыделение было определено у 91,8 % пациентов. Среди них более, чем у половины  больных (56,3 %), оно было обильным и определялось методом прямой микроскопии мокроты с окраской по Циль-Нельсену.

Для выявления влияния на результаты наблюдения больных туберкулезом органов дыхания метода микроскопии мазка мокроты с окраской по Цилю-Нельсену нами изучены исходы заболевания у впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания (n=1189) через два года после постановки на учет.

Установлено, что отсутствие положительного результата лечения (летальный исход от туберкулеза или от других причин, хроническое течение специфического процесса) достоверно чаще (р < 0,05) наблюдается среди лиц, у которых при обследовании в учреждениях общей лечебной сети возбудитель туберкулеза уже определялся методом прямой бактериоскопии. Процент пациентов данной группы, не излеченных по различным причинам (70,6%), на 73,5% больше по сравнению с группой больных, у которых при обследовании в неспециализированном стационаре или поликлинике бактериовыделение методом микроскопии не были определены (40,7%). Число впервые выявленных больных, не излеченных и оставшихся в связи с этим под наблюдением, среди пациентов первой группы (61,8%) в два раза больше по сравнению со второй группой (30,5%).

Таким образом, выявление туберкулеза в учреждениях общей лечебной сети методом микроскопии мокроты с окраской по ЦильЦНельсену позволяет диагностировать тяжелые, формы заболевания, при которых в 2/3 случаев достичь излечения в установленные сроки (в среднем через 1,5 года наблюдения) не представляется возможным.

Обильное бактериовыделение приводит к беспрепятственному распространению туберкулеза. Больные в течение большого периода времени заражают микобактериями лиц, находящихся с ними в контакте, следовательно, эпидемическая цепочка прерывается слишком поздно. Прямая бактериоскопия мазка мокроты с окраской по Циль Нельсену является дополнительным методом, который позволяет выявить наиболее эпидемиологически опасную часть больных туберкулезом. В значительной части случаев оно может быть использовано не как скрининговое, а как диагностическое исследование.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что в современных условиях, когда туберкулез находится в фазе предэпидемического развития, необходимо сохранить прежний объем флюорографических обследований. Не меньше значение санитарно-просветительной работы среди населения, широкого информирования о начальных признаках заболевания, необходимости своевременного обследования и начала лечения.

Результаты лечения больных туберкулезом в России в последнее время остаются неудовлетворительными, ежегодно остаются неизлеченными от 30 % до 40 % впервые выявленных больных (Шилова М.В., 2004, Шилова М.В. и др., 2005). В связи с этим необходимо изучить зависимость исходов туберкулеза от качества диспансерного наблюдения пациентов и определить наиболее важные факторы, приводящие к смерти. 

Влияние качества диспансерного наблюдения на исходы туберкулеза нами изучено среди 200 больных туберкулезом, у которых заболевание закончилось  смертью от туберкулеза (n=100) или выздоровлением (n=100).

Проведенное исследование позволило установить, что адекватное лечение и диспансерное наблюдение больных туберкулезом предотвращает летальные исходы у преимущественного числа больных и позволяет достичь излечения. Однако наступление летального исхода или излечение заболевания зависит от тяжести специфического процесса при выявлении у пациента туберкулеза. Нами проведена оценка шансов (ОШ) наступления летального исхода или излечения у больных в зависимости от наличия МБТ и СV  при взятии на учет (табл. 7).

Таблица 7

Анализ влияния наличия МБТ и СV при

выявлении туберкулеза на исходы заболевания (ОШ)

Факторы	етальный исход (n=96) n (%)	Излечение (n=100) n (%)	Отношение шансов события	95 % CL	P-value
Наличие МБТ
Да	86 (90,0%)	49 (49,0%)	8,95	3,95-20,7	0,0001
Нет	12 (10,0%)	56 (56,0%)
Наличие СV
Да	84 (87,5%)	44 (44,0%)	8,91	4,11-19,6	0,0001
Нет	12 (12,5%)	56 (56,0%)

Шансы наступления смерти от туберкулеза в 8,95 раза выше, чем излечения, у больных, выделяющих во внешнюю среду возбудителя туберкулеза на момент выявления заболевания, в 8,91 раза - у больных с деструкцией легочной ткани, чем в группе пациентов, у которых при взятии на учет полость распада не определялась

Для изучения зависимости исходов туберкулеза от клинической формы заболевания при его выявлении нами проведена оценка шансов наступления смерти или излечения у больных впоследствии умерших и излеченных с очаговым, инфильтративным, диссеминированным, фиброзно-кавернозным туберкулезом и казеозной пневмонией (табл.8). 

Достоверные значения ОШ получены только по результатам оценки шансов наступления летального исхода у впервые выявленных больных с казеозной пневмонией. При диагностике этой клинической формы шансы смертельного исхода в 2,08 раза выше, чем излечения: ОШ=2,08, 95 % CL 1,79-2,4. Следует отметить, что при диагностике очагового туберкулеза вероятность летального исхода снижается (ОШ=0,35), однако полученное значение ОШ недостоверно (р>0,05).

Таблица 8

Анализ влияния клинической формы туберкулеза

при выявлении на исходы заболевания (ОШ)

Клиническая форма туберкулеза при выявлении заболевания	етальный исход (n=97) n (%)	Излечение (n=100) n (%)	Отношение шансов события	95 % CL	P-value
Очаговая
Да	86 (90,0%)	49 (49,0%)	0,35	0,09-1,24	0,06
Нет	12 (10,0%)	56 (56,0%)
Инфильтративная
Да	74 (76,3%)	75 (75,0%)	1,07	0,53-2,16	0,83
Нет	23 (23,7%)	25 (25,0%)
Диссеминированная
Да	9 (9,3%)	9 (9,0%)	1,03	0,36-3,0	0,95
Нет	88 (90,7%)	91 (91,0%)
ФКТ
Да	5 (5,2%)	1 (1,0%)	5,38	0,59-12,4	0,09
Нет	92 (94,8%)	99 (99,0%)
Казеозная пневмония
Да	4 (4,1%)	0 (0%)	2,08	1,79-2,4	0,04
Нет	93 (95,9%)	100 (100%)

       Отсутствие достоверных различий в структуре клинических форм туберкулеза при выявлении заболевания и шансов наступления излечения или смерти  у умерших и выздоровевших пациентов, за исключением казеозной пневмонии,  свидетельствует о том, что сама по себе форма туберкулеза при выявлении не является решающим фактором, определяющим результат лечения заболевания.

Большое воздействие на исходы туберкулеза оказывает отношение больного к лечению, готовность сотрудничать с медицинским персоналом и следовать полученным рекомендациям Нами проведен анализ регулярности приема больными лекарственных препаратов, наличия перерывов в лечении и их сроки, а также фактов уклонения от химиотерапии на длительное время (табл. 9).

Таблица 9

Характеристика лечения в течение первого года наблюдения

больных туберкулезом с различными исходами заболевания

№  п\п	Качество основного курса лечения	Исход заболевания
		етальный		Выздоровление
		абс. ч.	%	абс. ч.	%
1.	Систематическое ечение	29	31,9	89	90,0
2.	ечение с небольшими перерывами (до 2 месяцев)	17	18,7	10	10,0
3.	Несистематическое лечение (частые отрывы, нарушение режима)	31	34,0	-	-
4.	Короткие сроки наблюдения и лечения (качество оценить невозможно)	9	10,0	-	-
5.	Не лечились	5	5,4	-	-
6.	Всего	91	100,0	99	100,0

р по критерию 2 < 0,05

Не были настроены на выздоровление и в течение первого года лечились несистематически, самовольно прерывали курс химиотерапии более, чем на 2 месяца, 34,0  % больных с летальным исходом. С использованием метода оценки шансов установлено, что шансы излечения в 19,03 раза выше у больных, лечившихся систематически, чем у остальных пациентов: ОШ=19,03, 95% CL 8,15-45,5, р<0,001.

Вместе с тем, у 16,9 % больных туберкулезом, лечившихся систематически, в последующем по различным причинам все равно наступил летальный исход. Эти пациенты умерли в следующие сроки: от 1 до 2 лет - 20,0 %, от 3 до 5 лет - 25 %, от 6 до 10 - 25 % , свыше 10 - 30 %. Наступление летальных исходов было связано с различными причинами.

Во-первых, с особенностями течения специфического процесса и более тяжелыми формами туберкулеза при выявлении заболевания. Так, у 75 % лиц этой группы при взятии на учет определялись полости распада и бактериовыделение. Эти пациенты нуждались в индивидуальном подходе к назначению химиотерапии, интенсивном и комплексном использовании всех имеющихся методов лечения, выбора его оптимальной организационной формы. Во-вторых, у части пациентов (20 %) была тяжелая сопутствующая патология, не позволяющая провести полноценное эффективное лечение. В третьих, половина больных, несмотря на аккуратное лечение в течение первого года после выявления туберкулеза, впоследствии лечились нерегулярно. Это обусловлено как негативным отношением пациентов к лечению, неаккуратным  приемом препаратов, так и недостатками диспансерного наблюдения и работы фтизиатра. В четвертых, у каждого второго больного (50,0 %) была определена множественная лекарственная устойчивость возбудителя туберкулеза, что характеризует не только тяжесть специфического процесса, но и является следствием несоблюдения пациентом назначенного режима лечения.

В течение первого года наблюдения каждый четвертый впоследствии умерший больной был госпитализирован в специализированный стационар три - четыре раза.  Каждый пятый пациент с летальным исходом находился на стационарном лечении в течение всего периода наблюдения от 10 до 17 раз. Почти у трети умерших больных (29,0 %) средние сроки пребывания на койке не превышают двух месяцев. В течение трех-четырех месяцев лечились в стационарных условиях еще 45,0 % лиц с летальным исходом, пяти - щести месяцев - 21,0 %. Свыше шести месяцев за весь период наблюдения по поводу туберкулеза находились в специализированном стационаре всего 5,0 % умерших. В результате средние сроки пребывания на койке больных с летальным исходом составили всего 91,5 + 5,1 дня. Среди излеченных больных почти половина пациентов (47,0 %) находилась в специализированном стационаре в течение четырех месяцев и более. Короткие сроки лечения менее 2 месяцев отмечены всего у 8,0 % лиц этой группы. В результате средние сроки  пребывания на койке больных с благоприятным исходом составили 257,6 + 12,1 дней.

Полученные результаты свидетельствует о том, что крайне недостаточно фиксировать внимание фтизиатров на наблюдении и лечении пациента во время основного курса химиотерапии. Необходимо продолжать интенсивное лечение весь последующий период до достижения клинического излечения, а также систематическое наблюдение за лицами, состоящими на диспансерном учете по III группе,  и снятыми с учета в противотуберкулезных диспансерах и переданных в учреждения первичной медико-санитарной помощи.

Исход туберкулеза взаимосвязан с эффективностью химиотерапии в течение первого года после выявления заболевания (табл. 10). Более чем у 2/3 умерших больных (70,8 %) основной курс лечения можно расценить как неэффективный, поскольку через год  у них по-прежнему определялись полости распада и выделение  во внешнюю среду возбудителя туберкулеза. Вместе с тем, у 12,3 % лиц был зарегистрирован положительный результат и отсутствие изучаемых нами клинико-лабораторных признаков. Однако, несмотря на положительные результаты в течение первого года, при последующем диспансерном наблюдении все равно наступил смертельный исход.

Среди впоследствии умерших пациентов, имевших при постановке на диспансерный учет благоприятные формы туберкулеза без бактериовыделения и деструкции, отсутствие этих признаков через год наблюдалось всего у 62,5 % больных. У остальных специфический процесс в легких прогрессировал, и при обследовании были определены МБТ и СV.

Таким образом, основной курс лечения является важным этапом в достижении положительного результата и излечении пациента. Однако эффективность лечения также зависит от тяжести исходной формы заболевания. Несвоевременно выявленные распространенные формы туберкулеза с распадом легочной ткани и выделением во внешнюю среду микобактерий туберкулеза дают более низкие результаты лечения и приводят к смерти.

Таблица 10

Результаты диспансерного наблюдения через 12 месяцев после начала лечения больных туберкулезом с различными  исходами заболевания, %

№ п\п	МБТ+СV+ на момент взятия на учет	Исход заболевания  - летальный
		МБТ+ СV+	МБТ+ СV-	МБТ-СV+	МБТЦ СV-	Всего
1.	МБТ+ СV+	77,0	2,8	13,0	7,2	100,0
2.	МБТ +СV-	33,3	66,7	-	-	100,0
3.	МБТ- СV+	100,0	-	-	-	100,0
4.	МБТ ЦСV-	37,5	-	-	62,5	100,0
5.	Итого:	70,8	4,9	12,0	12,3	100,0
		Исход заболевания  - выздоровление
6.	МБТ+ СV+	3,3	6,6	-	90,1	100,0
7.	МБТ +СV-	-	10,5	-	89,5	100,0
8.	МБТ- СV+	7,1	-	-	92,9	100,0
9.	МБТ ЦСV-	-	2,7	-	97,3	100,0
10.	Итого:	2,1	5,2	-	92,7	100,0

Одним из серьезных факторов, оказывающих влияние на результаты наблюдения, является лекарственная резистентность возбудителя туберкулеза. Установлено, что различные виды устойчивости МБТ к основным противотуберкулезным препаратам в течение всего периода наблюдения  чаще зарегистрированы у умерших больных (66,0 %) по сравнению с излеченными (2,0 %). Среди умерших пациентов у 40 % была определена множественная лекарственная устойчивость, еще у 20,0 % - полирезстентность МБТ, у остальных 6 % - монорезистентность. Обращает на себя внимание, что у 24,5 % пациентов со смертельным исходом с устойчивыми  штаммами МБТ резистентность возбудителя туберкулеза к противотуберкулезным препаратам уже была у больного до начала лечения, что подтверждает особенности течения и тяжесть специфического процесса у этих больных. Вместе с тем, у 42,3% умерших устойчивость сформировалась в течение первого-второго  года лечения и диспансерного наблюдения 

Полученные данные  свидетельствует о необходимости усиления контроля за назначением противотуберкулезных средств, коррекцией схем лечения после получения результатов бактериологических исследований на чувствительность к лекарственным препаратам, применением методов лабораторного контроля за приемом больными назначенных средств, обеспечения постоянного запаса необходимого перечня противотуберкулезных препаратов резервного ряда для проведения индивидуального лечения.

Исходы заболевания зависят от социального статуса больного. В группе впоследствии умерших больных почти половина пациентов (48,0 %) при выявлении у них туберкулеза не работали или находились в местах лишения свободы. Всего третья часть больных (31,6 %) при выявлении специфического заболевания имела постоянную работу. Неработающие пациенты не нуждались в оплате пособия по временной нетрудоспособности, в связи с этим самовольно прерывали курсы лечения, покидали стационары, нарушали режим. Пребывание в местах лишения свободы в значительной части случаев вело к последующей социальной дезадаптации пациентов, отказу от систематического лечения и сотрудничества с медицинским персоналом.

Это подтверждает  необходимость предпринимать дополнительные меры по привлечению данной категории больных к лечению, повышению их заинтересованности в соблюдении режимов химиотерапии и результатах лечения, обеспечение приема пациентом противотуберкулезных препаратов в присутствии медицинского персонала. При разработке стандартов лечения и выборе организационных форм необходимо учитывать социальную адаптацию больного.

Нами проведено изучение значимости влияния различных факторов на исходы туберкулеза (летальный или выздоровление) у больного. Использован метод дисперсионного анализа, проведен расчет коэффициентов значимости воздействия различных факторов на исходы туберкулеза, гипотезу проверяли при уровне значимости не менее  р=0,95.

Результаты дисперсионного анализа показали, что наибольшую, существенную значимость при изолированном, самостоятельном влиянии имеют три фактора. Максимальную - :эффективность основного курса лечения (sig=0,0001) и лекарственная резистентность возбудителя туберкулеза (sig=0,037), почти такого уровня значимость - отношение пациента к лечению (sig=0,168). Является значимым воздействие на исходы туберкулеза метода выявления заболевания (sig=0,486). Отдельное влияние остальных факторов незначимо.

Изучение воздействия на исходы туберкулеза комбинаций изучаемых факторов показало, что существенно значимыми являются следующие их сочетания: лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза и эффективности основного курса лечения (sig=0,021), метода выявления, тяжесть процесса и социального статуса (sig=0,039), лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза, эффективности основного курса лечения и социального статуса больного (sig=0,085).

Значимо влияние следующих комбинации изучаемых факторов: тяжесть выявляемых форм и отношение пациента к лечению (sig=0,387), метод выявления и социальная принадлежность пациента (sig=0,54), метод выявления и тяжесть выявляемых форм (sig=0,56).

Нами поведено изучение влияния на исходы туберкулеза различных признаков внутри отдельных факторов (использован метод расчета выборочных средних значений). Установлено, что наибольшее влияние на летальный исход оказывает одновременное наличие бактериовыделения и распада легочно0й ткани при выявлении заболевания, неэффективность основного курса лечения (наличие определение деструкции и выделения возбудителя туберкулеза во внешнюю среду через год после начала лечения), множественная лекарственная резистентность МБТ, выявление при обращении, негативное отношение пациента к лечению (несистематическое лечение, лечение с перерывами).

Существует мнение, что для достижения излечения больных туберкулезом необходимо затратить большие финансовые средства. Сопоставление затрат и результатов от проведенных лечебных и организационных мероприятий позволяет рассчитать их экономическую и социальную эффективность.

Установлено, что сумма прямых медицинских затрат на стационарное  и амбулаторное лечение выздоровевших и умерших пациентов составила 16,06 млн. рублей. При этом объем денежных средств, затраченных на лечение впоследствии выздоровевших больных, в 3 раза меньше, чем сумма денежных средств, затраченных на умерших пациентов. На лечение выздоровевших было израсходовано 4,1 млн. руб., на лечение пациентов с летальным исходом - 11,949 млн. руб. Следовательно, государству стоимость лечения одного больного обходится в среднем 41,1 тыс. руб. а умершего - в среднем 119,49 тыс. руб.

Более высокая стоимость медикаментозного лечения пациентов с летальным исходом обусловлена следующими причинами. Во-первых, высоким процентом больных с несвоевременно выявленными формами туберкулеза, требующими интенсивного лечения в условиях областного противотуберкулезного стационара. Во-вторых, с большим процентом больных со специфическими процессами, вызванными резистентными штаммами возбудителя туберкулеза. Формирование резистентности возбудителя к противотуберкулезным препаратам ведет к существенному удорожанию лечения за счет необходимости применения противотуберкулезных препаратов резервного ряда.

Необходимо отметить, что финансовые средства, затраченные на лечение больных с неблагоприятным исходом, можно считать безвозвратными, так как их вложение не позволило достичь основной цели - выздоровления пациента.

По данных отечественных специалистов, при оценке экономического ущерба от туберкулеза и его последствий сумма прямых медицинских затрат на лечение больного составляет примерно 11 % от всего объема финансовых средств на лечение больного, остальные 89 % - это косвенные затраты, обусловленный непроизведенным общественным продуктом из-за потерь трудового потенциала в связи со смертностью, инвалидностью, временной утратой нетрудоспособности (Сельцовский П.П., 2003). Нами произведен расчет суммарного экономического ущерба от одного случая заболевания излеченного и умершего пациента. Учитывая соотношение затрат на умерших (75%) и излеченных (25%) больных в структуре общего объема израсходованных денежных средств, предупреждение одного случая смерти больного туберкулезом позволяет получить экономический эффект в среднем примерно в 730-750 тыс. рублей.

Однако, при оценке медицинских противотуберкулезных мероприятий не менее важен социальный эффект. Он определяется воздействием на качественные показатели повышения уровня жизни населения: сохранение здоровья, снижение уровня инвалидности, увеличение продолжительности жизни, роста занятости, снижения потерь рабочего времени по болезни и временной нетрудоспособности, увеличение трудоспособности населения. В связи с тем, что часть излеченных вернулись к труду и часть затрат компенсируют в процессе последующей трудовой деятельности, то косвенные затраты будут меньше, а  суммарный социально-экономический эффект - еще выше.

Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что нецелесообразно экономить финансовые средства на лечении больных туберкулезом и ограничивать сроки их пребывания в специализированном стационаре, особенно в течение основного курса лечения. Такая тактика ведения пациента ведет к обратному результату: последующему перерасходу денежных средств и значительному социально-экономическому ущербу вследствие отсутствия положительного результата лечения и наступления летального исхода заболевания туберкулезом.

Результаты проведенного исследования показали, что динамика показателя смертности от туберкулеза имеет выраженные сезонные особенности внутригодового распределения с наибольшим уровнем в апреле (15,5 на 100 тыс.) и мае (15,3). Максимальныг среднемесячные показатели смертности от туберкулеза больных с наиболее часто встречающимися клиническими формами заболевания (инфильративным и фиброзно-кавернозным туберкулезом) так же приходятся на весенние месяцы - март, апрель и май.

Таким образом, несмотря на появление новых средств антибактериальной и патогенетической терапии, современных методов обследования и диагностики заболевания, изменение системы наблюдения больных туберкулезом, наибольшее число летальных исходов от туберкулеза по-прежнему наблюдается весной - в апреле и мае (рис 5).  Полученные нами данные свидетельствуют о необходимости в конце зимнего периода (феврале и марте) более интенсивно проводить все лечебные мероприятия, больше использовать возможности стационарного и санаторного лечения пациентов; осуществлять тщательный надзор за приемом больными противотуберкулезных препаратов, активизировать посещения на дому.

Нами выявлено существование сезонных закономерностей динамики показателя смертности больных туберкулезом от других причин. В отличие от ПС от туберкулеза, наибольший ПС от нетуберкулезных заболеваний наблюдается в январе (22,8 на 100 тыс.). Далее наблюдается его снижение в течение  шести месяцев в период с февраля по июль до величины 10,8. Затем в течение трех месяцев (с августа по октябрь) уровень ПС вновь повышается до 13,2 -14,4 на 100 тыс. с последующим снижением до прежней величины (декабрь - 10,8).

Рис. 5. Среднегодовой сезонный ПС больных туберкулезом от

туберкулеза и нетуберкулезных заболеваний (на 100атыс. населения).

По всем отдельным  классам болезней (заболевания органов кровообращения, дыхания, внешние причины, травмы и отравления)  максимальный уровень смертности наблюдается в январе. В связи с этим для предупреждения летальных исходов у больных туберкулезом от нетуберкулезных заболеваний лицам с сопутствующей патологией необходимо в осенние месяцы проводить интенсивные поддерживающие курсы лечения неспецифических заболеваний в стационарных и амбулаторных условиях. 

Проведенное исследование позволило установить влияние на сезонный уровень смертности больных туберкулезом от нетуберкулезных заболеваний внешних условий (метеорологических факторов и загрязнения атмосферного воздуха). Выявлен эффект накопления их неблагоприятного воздействия на летальные исходы от туберкулеза и от других причин. Наибольшее влияние оказывает комплекс метеорологических условий текущего, а также одного и двух месяцев, предшествующих наступлению летального исхода. Основным механизмом реализации неблагоприятного воздействия загрязнения атмосферного воздуха пылью, угарным газом, SО2  и NО2 на сезонный  уровень смертности от туберкулеза и нетуберкулезных заболеваний является постепенного накопление суммарного отрицательного эффекта при удлинении временного интервала воздействия до одного, двух и трех месяцев.

Результаты исследования показали, что ПС является сложным показателем, на уровень которого оказывают влияние различные факторы и направления противотуберкулезной помощи населению. Для планирования противотуберкулезных мероприятий, составления  программ развития оказания медицинской помощи населению с целью снижения уровня смертности необходимо определить, воздействие каких направления противотуберкулезной помощи оказывает наибольшее влияние на ПС.

Для определения медицинских факторов, оказывающих максимальное влияние на течение эпидемического процесса и уровень смертности, нами разработана методология, состоящая их пяти этапов отбора показателей.

Первый - отбор статистических величин экспертным путем. Второй - применение различных методов корреляционного анализа для изучения взаимосвязей ПС с эпидемиологическими показателями текущего года и предыдущих лет (в различные временные интервалы, предшествующие наступлению летального исхода - один, два и три года). Третий - применение метода кросскорреляционного анализа и определение показателей, опережающих изменение ПС, отбор статистических величин для использования в качестве предикторов при определении динамики показателя смертности в ближайшие годы. Четвертый - регрессионный анализ с целью построения математических моделей прогноза ПС методом пошаговой регрессии и поочередного включения различных комбинаций показателей в модель. Пятый - факторный анализ и оценка уровня значимости влияния предикторов на величину смертности населения от туберкулеза.

Нами определены  переменные, которые характеризуют факторы, оказывающие влияние на динамику ПС в последующие годы. Изменения этих переменных опережают изменения ПС, о чем свидетельствует наибольший коэффициент кросскорреляции с ПС при лаге > 0. Следовательно, на эти показатели можно ориентироваться для определения дальнейшей тенденции уровня смертности.

К ним относятся число излеченных и абациллированных пациентов, результативность лечения впервые выявленных больных (по критериям закрытия полостей распада и прекращения бактериовыделения), число впервые взятых на учет больных туберкулезом, выявленных активно, процент охвата населения проверочными флюорографическими осмотрами.

Сама по себе эта группа показателей неоднородна, потому что опережающий лаг у них различен. У части показателей он составляет 2-3 года.  Следовательно, результаты влияния этих факторов на величину ПС могут быть получены в течение короткого промежутка времени. К ним можно отнести показатели результатов лечения впервые выявленных больных,  абациллирования контингентов, состоящих на учете в противотуберкулезных учреждениях, и клинического излечения. Показатели эффективности лечения по критериям закрытия полостей распада и прекращения бактериовыделения опережают изменения ПС на 3 года (соответственно r = - 0,90 и r = - 0,87).

Полученные данные подтверждают предыдущие результаты нашего исследования о том, что если у впервые выявленного больного не удалось достичь закрытия полости деструкции или прекратить выделение МБТ, то в течение ближайших 2-3 лет у него повышается вероятность наступления летального исхода (рис.6).

Рис. 6.  Кросскорреляционная функция зависимости ПС

от эффективности лечения впервые выявленных больных

по критерию  прекращения бактериовыделения

Показатель клинического излечения опережает изменения ПС на 2 года (r = - 6,1), абациллирования контингентов - на 3 года (r = - 0,76). Следовательно, при повышении качества лечения больных туберкулезом, достижении  у большего числа пациентов стабилизации специфического процесса и клинического излечения, можно ожидать снижение уровня смертности через 2-3-года.

Для реализации влияния на уровень смертности объема и качества мероприятий по активному выявления  заболевания требуется более продолжительный период времени (рис. 7). Установлено, что доля больных, выявленных активно, опережает изменения ПС на 6 лет (r = - 0,76), охват населения флюорографическими осмотрами - на 5 лет (r = - 0,79).

Рис. 7. Кросскорреляционная функция зависимости ПС

от охвата населения флюорографическими осмотрами.

Эти данные, с одной стороны, свидетельствуют о невозможности получения быстрых результатов от мероприятий по выявлению больных туберкулезом. С другой стороны, они подтверждают необходимость сохранения сложившейся в России системы проверочных осмотров населения, позволяющей обеспечить своевременное выявление туберкулеза и благоприятный исход лечения.

Для подтверждения правомерности применения выбранных нами шести показателей для прогнозирования дальнейшей динамики ПС, по каждому из них был составлен прогноз уровня смертности на период 1997-2006г. (на основании статистических данных за предыдущие 15 лет). Использована общепринятая методика построения регрессионных моделей и расчета коэффициентов линейной регрессии. Для оценки математической модели ПС проведено сопоставление прогнозируемого уровня смертности с реальными значениями показателя методом квадратов отклонений.

Затем построены различные математические модели комплексного воздействия отобранных опережающих показателей на уровень ПС. С этой целью применен один из методов построения множественной регрессионной функции - пошаговая регрессия. Проведено поочередное включение в математическую модель различных комбинаций и количеств (от двух до шести) изучаемых показателей при различных лагах. Затем модели оценены по различным статистическим критериям (достоверности, величине стандартной ошибки, общей дисперсии вошедших в нее показателей). На основании каждой из модели множественной регрессии мы построили прогноз ПС на период 2003-2010г. Полученные данные за 2003-2007г. сопоставили с реальным уровнем показателя.

Наиболее точный прогноз получен нами при использовании регрессионной модели, включающей 3 показателя: процент охвата населения проверочными осмотрами на туберкулез от численности всего населения, эффективность лечения впервые выявленных больных по критерию прекращения бактериовыделения и абациллирование пациентов, состоящих на учете в противотуберкулезных диспансерах.

Для планирования противотуберкулезных мероприятий, составления  программ развития оказания медицинской помощи населению с целью снижения уровня смертности необходимо определить, воздействие каких именно факторов оказывает наибольшее влияние на ПС. В связи с этим нами проведен факторный анализ воздействия на уровень смертности показателей, использованных нами в качестве предикторов для определения дальнейшей динамики ПС. На рис.8 представлено ранжирование по степени значимости воздействия на уровень смертности изучаемых факторов.

Установлено, что максимальное, существенно значимое влияние на величину ПС оказывает охват населения флюорографическими осмотрами на туберкулез от численности всего населения. Позднее выявление больных туберкулезом приводит к накоплению резервуара инфекции и ее распространению, особенно невыявленными больными туберкулезом, заражению населения и заболеванию туберкулезом.  Второе место занимает эффективность лечения впервые выявленных больных по критерию закрытия полостей распада. Высокий уровень влияния этого фактора связан с тем, что, с одной стороны, у больных с деструктивными формами туберкулеза заболевание протекает более тяжело, нередко принимает хроническое течение и значительно чаще приводит к летальным исходам. С другой стороны, неизлеченные больные с деструктивным туберкулезом представляют большую эпидемическую опасность для окружающих.

Несколько меньшее, но существенное, примерно одинаковое влияние на уровень смертности оказывает клиническое излечение пациентов, состоящих на учете в противотуберкулезных  учреждениях, и эффективность лечения впервые выявленных больных  по критерию прекращения МБТ.

Рис. 8. Ранжирование медицинских факторов по уровню значимости  их влияния на величину показателя смертности.

По степени влияния на уровень смертности процент больных, выявленных активно, занял пятое ранговое место среди изучаемых факторов. Этот показатель является качественным и отражает результативность проверочных  осмотров населения. Вместе с тем, при проведении активных мероприятиях по выявлении  туберкулеза в учреждениях общей лечебной сети нередко выявляются распространенные специфические процессы, что обусловлено особенностями течения заболевания или невнимательным отношением больного к своему здоровью. Например, среди больных, выявленных активно, у 13,5 % лиц  протяженность туберкулезных изменений была более, чем на три доли легких.

Расчет вероятного уровня ПС на 2008-2010 по этой модели показал, что при сохранении существующих тенденций социально-экономических условий, объемов и качества оказания противотуберкулезной помощи можно ожидать снижение показателя смертности населения от туберкулеза к 2008г. примерно на 10-15 %. Для более выраженного снижения ПС необходимо улучшение уровня всех противотуберкулезных мероприятий.

Выводы

1. Показатель смертности от туберкулеза отражает эпидемическую ситуацию при условии систематического надзора за его формированием и проведении соответствующих организационных мероприятий. При отсутствии контроля гипердиагностика туберкулеза как причина смерти может составлять от 9 до 16%.
2. Наибольший уровень смертности наблюдается среди лиц молодого трудоспособного возраста 40-44 года (22, 9 на 100 тыс.) и 45-49 лет (23,6). У мужчин максимальный коэффициент смертности от туберкулеза в возрасте 40-44 года (46,4), у женщин - в более молодом фертильном возрасте 30-39 лет (4,1). Соотношение ПС от туберкулеза мужчин и женщин составляет 13,1:1.
3. Туберкулез и нетуберкулезные заболевания оказывают взаимное негативное влияние. 50,2% больных туберкулезом умирают от других заболеваний и внешних причин. Доля случаев летальных исходов от внешних причин у больных туберкулезом выше, чем среди всего населения, что является подтверждением  социального неблагополучия пациентов, состоящих на учете в противотуберкулезных учреждениях.
4. Одним из важнейших факторов, снижающих смертность от туберкулеза, является своевременное выявление больных с ограниченными процессами при проведении проверочных обследований с применением  методов лучевой диагностики. Летальность больных с распространенными процессами и одновременным наличием бактериовыделения и деструкции равна 73,5 %, с ограниченными процессами без бактериовыделения и деструкции - 19,5 %.  Летальные исходы от туберкулеза чаще наблюдается у больных, выявленных при обращении за медицинской помощью (пассивно), по сравнению с взятыми на учет при проверочных осмотрах, что связано с поздними сроками обращения пациентов за медицинской помощью с момента появления начальных симптомов заболевания.
5. Исход туберкулеза зависит от социального статуса больного. Летальный исход заболевания наступал в 4,4 раза чаще у социально-дезадаптированных пациентов, чем у социально-защищенных. Среди впоследствии умерших больных при выявлении у них туберкулеза 48,0% не работали или находились в местах лишения свободы,  постоянную работу имели 31,6% пациентов с летальным исходом.
6. Адекватное лечение в период основного курса терапии является ведущим фактором  предотвращения смерти от туберкулеза и позволяет достичь клинического излечения  у 83,1 % больных. Несмотря на систематическое лечение в первый год наблюдения, у 16,9  % наступил летальный исход, что обусловлено особенностями течения процесса и недостатками последующего наблюдения.
7. Многофакторный анализ причин смерти больного позволил выявить ведущие факторы, приводящие к летальным исходам: наличие деструкции легочной ткани и бактериовыделения  при выявлении, множественная лекарственная устойчивость возбудителя, отношение больного к лечению.
8. На летальные исходы  туберкулеза у больных оказывают влияние сезонные факторы. Наибольший уровень смертности от туберкулеза наблюдается в весенние месяцы  с марта по май, от нетуберкулезных заболеваний - в январе. Риск наступления смерти больного туберкулезом от туберкулеза и от других причин зависит от продолжительности отрицательного воздействия климатических факторов и загрязнения окружающего воздуха, что обусловлено эффектом накопления их неблагоприятного влияния в течение одного и двух месяцев, предшествующих наступлению смерти.
9. При сохранении существующих тенденций социально-экономических условий, объемов оказания и качества противотуберкулезной помощи в ближайшие годы можно ожидать снижение показателя смертности населения от туберкулеза примерно на 10-15 %. В дальнейшем можно ожидать его стабилизации.
10. Сумма финансовых затрат на лечение и диспансерное наблюдение умершего больного туберкулезом в три раза выше, чем на излеченного от него. Предупреждение оного случая летального исхода от туберкулеза позволяет получить экономический эффект в среднем 730-750 тыс. рублей

Практические рекомендации

1. Для обеспечения достоверности коэффициента смертности от туберкулеза и возможности его использования для оценки эпидемической ситуации необходимо осуществлять систематический контроль за правильностью его формирования.  Специалистам областных противотуберкулезных диспансеров проводить централизованную обработку свидетельств о смерти  в учреждениях  Госкомстата; экспертизу протоколов вскрытия и пересмотр гистологических препаратов органов и тканей больных, диагноз туберкулеза которым был поставлен посмертно или смерть наступила в учреждениях общей лечебной сети. Целесообразно использование результатов проведения мероприятий по надзору за формированием ПС в контроле качества оказания медицинской помощи неспециализированными учреждениями здравоохранения.
2. В связи с наступлением большого числа летальных исходов в течение  короткого  периода времени после выявления заболевания необходимо сократить сроки  между очередными флюорографическими осмотрами и организовать проверочные обследования всего населения не реже 1 раза в год.
3. Для обеспечения контроля за проведением проверочных обследований населения на туберкулез в учреждениях первичной медико-санитарной помощи и повышения их эффективности осуществлять персонифицированные учет осмотренного населения на основе современных информационных технологий.
4. Учитывая, что среди больных, взятых на  учет при флюорографии, выявляется 56,9 % пациентов с бактериовыделением, необходимо организовать активный поиск больных туберкулезом с использованием метода микроскопии среди лиц, кашляющих и выделяющих мокроту, но не считающих себя больными и обратившихся за медицинской помощью по другому поводу.
5. Предотвращение летальных исходов от туберкулеза за счет своевременного выявления заболевания и уменьшения сроков обращения за медицинской помощью может быть достигнуто при обучении населения, повышения его санитарной грамотности, информировании о начальных симптомах и признаках туберкулеза, возможностях выздоровления при своевременно начатом лечении.
6. В связи с высоким процентом лекарственно резистентных форм заболевания среди умерших от туберкулеза больных необходимо обеспечение контроля за правильностью назначения противотуберкулезных препаратов, своевременной коррекцией и индивидуализацией схем лечения, а также наличие постоянного запаса препаратов как основного, так и резервного ряда.
7. Осуществлять наблюдение пациентов, излеченных от туберкулеза и состоящих на учете в III группе, не менее пяти лет, независимо от характера остаточных изменений.
8. С целью снижения числа летальных исходов у больных туберкулезом от нетуберкулезных заболеваний лицам с сопутствующей патологией проводить  в ноябре и декабре курсы лечения сопутствующих заболеваний органов кровообращения, дыхания, пищеварения в условиях круглосуточных или дневных специализированных стационаров, стационаров на дому.
9. Учитывая высокий уровень смертности в весенние месяцы, в конце зимнего периода необходимо более интенсивно проводить все лечебные мероприятия, особенно пациентам с острыми и тяжелыми формами заболевания. Для предупреждения неблагоприятных исходов туберкулеза следует в это же время больше использовать возможности стационарного и санаторного лечения пациентов; осуществлять тщательный надзор за приемом больными противотуберкулезных препаратов; активизировать посещения на дому.
10. При разработке стандартов и выборе организационных форм лечения необходимо учитывать социальную адаптацию больного. Для социально-дезадаптированных лиц с целью получения более высоких результатов сроки лечения должны быть продлены. Необходимо предпринимать меры по привлечению больных к лечению.

Публикации по теме диссертации

1. Глумная Т.В. Смертность от туберкулеза населения Воронежской области  // Большой целевой журнал о туберкулезе. - 2000. - № 10. - С. 15-17.
2. Ефимова Л.П., Глумная Т.В., Струкова О.В. Внедрение компьютерных технологий в работу Воронежского областного противотуберкулезного диспансера // Новые информационные технологии и мониторинг туберкулеза: материалы российской конференции с международным участием. - М., 2000.- С. 47.
3. Глумная Т.В. Анализ смертности от туберкулеза в Воронежской области  // Пульмонология (приложение). - 2000.- № 1418.
4. Глумная Т.В., Глотов А.И. Опыт использования и перспективы развития персонифицированной базы данных на больных активным туберкулезом // Прикладные информационные аспекты медицины. - Воронеж: ВГМА им. Н.Н. Бурденко, 2002. - Т.5, № 1-2. - С.69-73.
5. Хрулева Т.С., Колесников А.И., Глумная Т.В.и др. О переносимости комплексной химиотерапии больными туберкулезом и эффективности их лечения // Туберкулез сегодня: материалы 7-го  Рос. съезда фтизиатров. Ц М.: БИНОМ, 2003. - С.265.
6. Ефимова Л.П., Глумная Т.В. Итоги деятельности лечебно-профилактических и противотуберкулезных учреждений Воронежской области по борьбе с туберкулезом в 2002г. - Воронеж: ВГПУ, 2003.- 36 с.
7. Глумная Т.В. Клиническая структура туберкулеза, обусловившего летальный исход заболевания // Пульмонология (приложение). - 2003. - № L1Х.7.
8. Глумная Т.В. Случаи посмертной диагностики туберкулеза // Пульмонология (приложение).- 2003.-  С. 385.
9. Глумная Т.В., Елисеева Н.А. Летальность от туберкулеза в специализированном стационаре // Пульмонология (приложение). - 2003.-  №L1Х.8.
10. Глумная Т.В., Першин В.В. Непосредственные причины смерти больных, умерших от активного туберкулеза // Пульмонология (приложение). - 2003. - С. 196.
11. Чесноков Э.А., Елисеева Н.А., Глумная Т.В. Продолжительность жизни и сроков диспансерного наблюдения больных, умерших от активного туберкулеза // Туберкулез сегодня: материалы 7-го  Рос. съезда фтизиатров. Ц М.: БИНОМ, 2003. - С. 30.
12. Ефимова Л.П., Глумная Т.В.Система управления качеством активного выявления туберкулеза // Туберкулез сегодня: материалы 7-го  Рос. съезда фтизиатров. Ц М.: БИНОМ, 2003. - С.119.
13. Чубирко М.И., Богатова И.С.,  Глумная Т.В. Смертность от туберкулеза на первом  году наблюдения // Гигиеническая наука и практика в решении вопросов санэпидблагополучия населения в центральных регионах России: науч. тр. федерального науч. центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана  - Липецк, 2003.- Вып. 8.- С.238-241.
14. Чубирко М.И., Глумная Т.В. , Богатова И.С. Мониторинг туберкулеза в Воронежской области в системе эпидемиологического надзора за распространенностью заболевания // Проблемы гигиенического благополучия и здоровья населения регионов России: науч. тр. Федерального науч. центр гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана. - М., 2003. - Вып. 9.-  С. 455-456.
15. Ефимова Л.П., Глумная Т.В. Показатель смертности населения Воронежской области от туберкулеза // Информац.-метод письмо. - Воронеж: ВГПУ, 2003. - 30 с.
16. Глумная Т.В. Вопросы организации системы контроля за достоверностью показателя смертности населения от туберкулеза // Актуальные проблемы фтизиатрии и пульмонологии: тр. / НИИ пульмонологии и фтизиатрии республики Беларусь. - Минск, 2003.- С. 41-43.
17. Глумная Т.В. Анализ показателя летальности от туберкулеза больных  первого года наблюдения // Туберкулез: Проблемы диагностики, лечения и профилактики: труды Всеросс. научно-практич. конференции. -  С-Пб, 2003. - С. 275.
18. Богатова И.С., Глумная Т.В. Эпидемиологический контроль за резервуаром туберкулезной инфекции // Благополучная среда обитания - залог здоровья населения: науч. тр.  Федерального науч. центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана  - Воронеж, 2004.- Вып. 12.- С. 645-646.
19. Чубирко М.И., Богатова И.С., Глумная Т.В., Карагодина С.И.. Выявление и лечение запущенных форм туберкулеза // Факторы риска и здоровье населения в регионах России: науч. тр. Федерального науч. центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана  - Липецк, 2004.- Вып. 13.- С. 458-461.
20. ,0
21. Шилова М.В., Глумная Т.В. Влияние сезонных и экологических факторов на заболеваемость туберкулезом // Пробл. туберкулеза и болезней легких. - 2004. - № 2. - С. 14-17.
22. Ефимова Л.П., Глумная Т.В. Итоги деятельности учреждений здравоохранения Воронежской области по борьбе с туберкулезом в 2003г. // Воронеж: ВГПУ, 2004. - 45 с.
23. Ефимова Л.П., Глумная Т.В. Результаты централизованного контроля над формированием показателя смертности от туберкулеза населения Воронежской области // Пульмонологи (приложение). - 2004. - С. 391.
24. Глумная Т.В. Анализ выявления и результатов наблюдения запущенных форм туберкулеза // Медико-социальные проблемы социально-обусловленных заболевании науч. труды Российской научно-практической  конференции. Москва, 26-27 мая 2004г. - М.: РИО ЦНИИОИЗ, 2004.- с. 111-113.
25. Глумная Т.В. Вопросы организации лабораторной диагностики возбудителя туберкулеза у впервые выявленных больных // Глумная Т.В., Болдырева Л.Н., Дробышева Т.И. // М.: РИО ЦНИИОИЗ,  2005. - № 7. - С.
26. Глумная Т.В. Сравнительная эффективность различных методов бактериологической диагностики туберкулеза // Естествознание и гуманизм: сб науч. работ / Сибирский гос. медуниверситет.  - Томск, 2004. - Т.1, № 1. - С. 3-4.
27. Ефимова Л.П., Глумная Т.В. Организация противоэпидемических мероприятий по борьбе с туберкулезом на основе целевых программ // Актуальные вопросы  повышения эффективности здравоохранения: тр.  ХV111 межрегион. научноЦпрактической конференции. - Липецк,  2005.  - С. 441-443.
28. Ефимова Л.П., Глумная Т.В. Организация противотуберкулезной помощи в Воронежской области в 2004г. // Воронеж: ВГПУ, 2005. - 59с.
29. Ефимова Л.П., Глумная Т.В. , Барковская Л.В. Туберкулез и ВИЧ - инфекция // Информационно-методическое письмо. - Воронеж: ВГПУ, 2004. - 25с.
30. Шилова М.В., Глумная Т.В. Воздействие сезонных факторов на уровень заболеваемости и смертности от туберкулеза // Справочник  врача общей практики. - 2005. - № 10. - С. 32-40.
31. Шилова М.В, Лебедева Л.В., Глумная Т.В. Организация контроля за лечением и диагностикой туберкулеза на районном и областном (республиканском) уровнях  // Пособие для врачей, - 2006. - 35с.
32. Шилова М.В., Глумная Т.В. Прогноз показателя смертности населения от туберкулеза (методология расчета) // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2006. - № 1.-  С.  22-28.
33. Корниенко С.В., Глумная Т.В. Противотуберкулезная помощь населению Воронежской области в 2005г. // Воронеж: ВГПУ, 2006. - 65с.
34. Глумная Т.В. Влияние активного выявления и лечения больных туберкулезом на летальные исходы // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2006. - №7.-  С. 22-27.
35. Глумная Т.В., Корниенко С.В. Организация противотуберкулезных мероприятий в учреждениях первичной медико-санитарной помощи // Справочник  врача общей практики. Ц2006.- № 4. - С. 23-29.
36. Глумная Т.В. Факторы, оказывающие влияние на исходы заболевания туберкулезом // Свидетельство ФГУП ВНТИЦ на интеллектуальный продукт № 72200600025. - 2006.
37. Черний А.Н., Шилова М.В., Глумная Т.В., Корниенко С.В.Способ ретроспективного анализа рентгеновских снимков // Патент Российской Федерации на изобретение  № 2006142623 от 04.12.2006.
38. Корниенко С.В., Глумная Т.В. Противотуберкулезная помощь населению Воронежской области в 2006г. // Воронеж: ВГПУ, 2007. - 112с.
39. Глумная Т.В., Корниенко С.В., Шилова М.В. и др. Мониторинг флюорографических осмотров населения на туберкулез // Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2007610608 от 07.02.2007.
40. Корниенко С.В., Глумная Т.В. Профилактика и активное выявление туберкулеза в учреждениях первичной медико-санитарной помощи // Врач - 2007.- №3. - С 113 -114.
41. Глумная Т.В., Корниенко С.В., Шилова М.В. и др. Прогнозирование смертности населения от туберкулеза (ПС туберкулеза) // Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 200761067 от 07.02.2007.
42. Глумная Т.В., Корниенко С.В. Результаты изучения факторов, оказывающих влияние на исходы заболевания туберкулезом // Туберкулез в Росси. Год 2007: материалы 8-го  Рос. съезда фтизиатров. Ц М. ООО Идея, 2007. - С. 18.
43. Корниенко С.В., Шилова М.В., Глумная Т.В. Построение математических моделей прогноза показателя смертности // Туберкулез в Росси. Год 2007: материалы 8-го  Рос. съезда фтизиатров. Ц М. ООО Идея, 2007. - С. 26.
44. Глумная Т.В.Причины смерти больных туберкулезом от нетуберкулезных заболеваний // Актуальные вопросы фтизиатрии: сборник науч. работ Российской научно-практической  конференции, Белгород, 20-21 июня, 2007.- С. 12-13.
45. Глумная Т.В.Распространенность туберкулезного процесса в легких у впервые выявленных больных в зависимости от метода выявления заболевания  // Пульмонология (приложение). - 2007. - № 506.
46. Глумная Т.В., Корниенко С.В., Шилова М.В. и др. Комплексная оценка деятельности стационарных и поликлинических отделений противотуберкулезных учреждений // Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2008610139 от 09.01.2008.
47. Глумная Т.В., Корниенко С.В., Шилова М.В. и др. Методика расчета показателей для оценки эпидемиологической ситуации по туберкулезу в РФ // Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2008610140 от 09.01.2008.
48. Корниенко С.В., Глумная Т.В. Противотуберкулезная помощь населению Воронежской области в 2007г. // Воронеж: ВГПУ, 2007. - 122 с.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине