Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
ОСИНА
Ирина Геннадьевна
ВЫСОКОДОЗНАЯ ИММУННОСУПРЕССИВНАЯ ТЕРАПИЯ С АУТОЛОГИЧНОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИЕЙ СТВОЛОВЫХ КРОВЕТВОРНЫХ КЛЕТОК В ЛЕЧЕНИИ АУТОИММУННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ, РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА)
14.00.36Ц Аллергология и иммунология
Автореферат
диссертации на соискание ученой
степени доктора медицинских наук
Москва Ц 2007
Работа выполнена в Самарском военно-медицинском институте
Научный консультант:
член - корреспондент РАМН,
доктор медицинских наук, профессор Караулов Александр Викторович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Ярилин Александр Александрович
ГН - - института иммунологии ФМБА России
доктор медицинских наук, профессор Винницкий Леонид Ильич
Российский научный центр хирургии РАМН
доктор медицинских наук, профессор Афанасьев Станислав Степанович
ФГУН МНИИЭМ им. Г. Н. Габричевского Роспотребнадзора
Ведущая организация:
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования л Российский государственный медицинский университет Росздрава
Защита состоитсял_________________ 200 года в часов на заседании диссертационного совета Д. 208.040.08 в ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова Росздрава по адресу: 119881, г.Москва, ул. Трубецкая 8, строение 2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ММА
им. И. М. Сеченова Росздрава по адресу: 117988, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49.
Автореферат разослан л_______. 2007 года.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор А. Ю Миронов
Список сокращений
АИЗ АЛГ АТКМ Ал ТСКК АНФ АТ АТКМ БАСК ВИСТ ГКС ГМ- КСФ ДНК ECLAM ЕВМТ ЕULAR Ig ИЛ ИФА НПВП РА РФ СКВ SLEDAI СКК СРБ ТКМ ТСКК УЗИ ФНО ЦИК ЦОГ ЦФ ЭхоКГ | -аутоиммунные заболевания -антилимфоцитарный глобулин -аллогенная трансплантация костного мозга - аллогенная трансплантация стволовых кроветворных клеток -антинуклеарный фактор -аутологичная трансплантация - аутологичная трансплантация костного мозга -бактерицидная активность сыворотки крови -высокодозная иммуносупрессивная терапия -глюкокортикостероиды -гранулоцитарный-макрофагальный колониестимулирующий фактор -дезоксирибонуклеиновая кислота -European Consensus Lupus Activity Measurement -Европейская группа трансплантации костного мозга -Европейская лига по борьбе с ревматическими заболеваниями -иммуноглобулин -интерлейкин -иммуноферментный анализ -нестероидные противовоспалительные препараты -ревматоидный артрит -ревматоидный фактор -системная красная волчанка - Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index -стволовые кроветворные клетки -С-реактивный белок -трансплантация костного мозга - трансплантация стволовых кроветворных клеток -ультрозвуковое исследование -фактор некроза опухоли -циркулирующие иммунные комплексы -циклооксигеназа -циклофосфан -эхокардиограмма |
Общая характеристика работы.
Актуальность темы.
Поиск новых подходов к диагностике и лечению аутоиммунной патологии (СКВ, РА) определяется их распространенностью, тяжестью течения, нередко приводящие к ранней инвалидизации и летальности.
Аутоиммунные болезни поражают 5-7% населения земного шара, чаще развивается у женщин чем у мужчин, как правило, в молодом возрасте (Рытикова Н.С., 2000). Распространенность СКВ в европейской популяции - 30 - 40 на 100а000 населения (Насонова В.А., 2000). Частота РА в популяции составляет 1%, у 10% больных наблюдается злокачественное течение заболевания (Насонов Е.Л., Балабанова Р.М., 2002).
По утверждению ряда авторов H.J. Коlb et al. (1995), W.P. МсGuire et al. (1996) аутоиммунные заболевания (АИЗ) объединяются в одну группу на основании общих особенностей патогенеза, и подходов к лечению, основой которой является иммуносупрессивная терапия. Общим звеном в патогенезе АИЗ являются нарушения в иммунной системе, приводящие к развитию поликлонального иммунного ответа на собственные антигены (в этом ответе участвуют В-, Т- лимфоциты и макрофаги) (Насонов Е.Л., 2001, Назаренко Г.И., Кишкун А.А., 2002). В связи с тем, что все клетки иммунной системы происходят из единой стволовой клетки, имеется концепция о развитии АИЗ вследствие дефектов стволовых кроветворных клеток (СКК) или их ближайших потомков (Шевченко Ю.Л. и соавт., 2004).
В последние годы все шире внедряются новые методы лечения, среди которых наиболее сложный - высокодозная иммуносупрессивная терапия с последующей трансплантацией аутологичных стволовых кроветворных клеток (ВИСТ с АТ СКК). В ее проведении используют СКК с целью репрограммирования иммунной системы. Вводят большие дозы цитостатиков или проводят общее облучение, что вызывает гипоплазию или аплазию нормального гемопоэза и клеток иммунной системы, с последующим введением собственных СКК, вызывающих восстановление кроветворения и клеток иммунной системы (Brunner M. et al., 2001, Вермель А.Е., 2004). Работами ряда авторов установлено, что ВИСТ c АТ СКК эффективна в отношении клинико-лабораторных проявлений СКВ и РА (McSweeney P., Furst D., 1997, Tyndall A., Gratwohl A., 1997). Это дает основание предположить, что клиническая эффективность ВИСТ с АТ СКК связана с ее воздействием на важные звенья патогенеза болезни, однако целенаправленного изучения иммунологических эффектов ВИСТ с АТ СКК при СКВ и РА до сих пор не проводилось.
Существенным пробелом явилось и то, что до настоящего времени не сравнивали эффективность традиционной схемы лечения и применения ВИСТ с АТ СКК у данной категории больных с использованием международных критериев EULAR по оценки эффективности лечения.
Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости проведения специальных исследований направленных на изучение различных схем лечения и оценки дальнейших исходов у больных с аутоиммунной патологией.
Цель исследования - определение роли и места высокодозной иммуноссупрессивной терапии с аутологичной трансплантацией стволовых кроветворных клеток, а также выявление возможных механизмов лечебного действия данного метода при включении в терапию СКВ и РА.
Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:
- Изучить наследственную предрасположенность и факторы риска возникновения СКВ и РА.
- Расширить представления о патогенезе СКВ, РА на основании исследования гематологических, биохимических и иммунологических показателей.
- Выявить лабораторные особенности течения СКВ в зависимости от пола и возраста и при РА - в зависимости от течения и наличия ревматоидного фактора.
- Провести статистический анализ по оценке влияния традиционной медикаментозной терапии при СКВ и РА на клиническую картину, гематологические и иммунологические параметры, исходы при этом лечении.
- Сравнить результаты лечения больных СКВ и РА традиционными способами и с использованием ВИСТ с АТ СКК.
- Определить предикторы лабораторно-иммунологического контроля при СКВ и РА на основе изучения гематологических, биохимических и иммунологических показателей и создания математических моделей (моделирование реакции на заболевание и моделирование реакции на традиционную схему терапии).
Научная новизна
Впервые проведено комплексное клинико-иммунологическое обследование больных СКВ и РА до и после применения ВИСТ с АТ СКК. На основе системного подхода выполнен многофакторный анализ течения СКВ в зависимости от пола, возраста. Изучено состояние иммунологической реактивности в зависимости от наличия ревматоидного фактора и вида течения при РА.
Впервые проведено сравнение и оценка эффективности и исходов традиционных схем лечения СКВ и РА с применением ВИСТ с АТ СКК. Обоснована необходимость применения ВИСТ с АТ СКК при АИЗ.
На основании проведенных исследований создана новая программа современного лечения больных СКВ и РА с применением клеточных технологий, с учетом длительности заболевания.
Определены предикторы клинико-иммунологического контроля при СКВ и РА, участвующие в формировании аутоиммунной патологии.
Практическая значимость работы
Полученные результаты исследования позволили:
- установить гематологические, биохимические и иммунологические
особенности хронического воспаления у больных СКВ в зависимости от пола и возраста; у больных РА - в зависимости от вида течения и клинико-иммунологической характеристики;
- определить место ВИСТ с АТ СКК в комплексном лечении больных СКВ и РА, позволяющее достичь позитивных результатов в исходах заболеваний;
- создать организационную модель нового лечебного учреждения по применению новых технологий в лечении АИЗ - государственное унитарное предприятие Самарской области Поволжский банк гемопоэтических клеток, учрежденное губернатором Самарской области, МЗ Самарской области, департаментом по имуществу 14.02.2003 г;
- разработать комплексную диагностику, тактику лечения с применением новых технологий, что позволяет улучшить исходы лечения СКВ, РА, увеличить продолжительность ремиссии заболевания, сократить сроки лечения больных в стационаре;
- результаты лечения дополнили показания к применению ВИСТ с АТ СКК у больных СКВ в зависимости от длительности заболевания и оценки эффективности лечения по индексу SLEDAI.
Внедрение результатов исследования
Предложенные подходы к диагностике и лечению АИЗ (при СКВ и РА - применение клеточных технологий) использованы в работе ревматологического отделения, гематологии и трансплантации костного мозга, хирургии крови, иммунологической и цитологической лабораторий Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина.
Создана организационная модель оказания специализированной помощи больным АИЗ, утвержденная на коллегии Главного Управления здравоохранения Администрации Самарской области 5 июня 2000 г.
Впервые в составе поликлиники на базе Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина организована модель специализированных кабинетов (ревматолог - гематолог - аллерголог - иммунолог) по наблюдению за больными страдающими аутоиммунной
патологией (Приказ Управления здравоохранения Администрации г. Самара № 138 от 28.04.95, приказ Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области № 443 от 23.08.06).
Внедрена программа клинико-иммунологического мониторинга здоровья больных СКВ и РА, после применения ВИСТ с АТ СКК в работу Самарского областного ревматологического центра при Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина.
Изданы учебные пособия: Основные средства и методы лечения больных с ревматическими заболеваниями, Диагностические критерии ревматических заболеваний, Методы диагностики аутоиммунных заболеваний. Выпущена монография Новые технологии в диагностике и лечении аутоиммунных заболеваний, 2007 г.
Результаты проведенного исследования используются в преподавании при подготовке слушателей, интернов и клинических ординаторов на кафедре терапии Самарского военно-медицинского института, госпитальной терапии СамГМУ, на кафедре терапии ИПО при СамГМУ.
Основные положения, выносимые на защиту.
- Вероятность возникновения СКВ и РА зависит от наследственной предрасположенности и воздействия провоцирующих факторов, ведущим среди которых являются вирусные агенты.
- Изменения биохимических показателей у больных СКВ неспецифичны, зависят от преобладания поражения внутренних органов и нарушения их функции. В качестве предикторов лабораторно-иммунологического контроля, отображающих моделирование реакции на заболевание, при СКВ необходимо использовать следующие показатели: гематологические (тромбоциты, СОЭ), биохимические (γ-глобулины, β-глобулины, креатинин) и иммунологические (CD4+, CD8+клетки, фагоцитарный показатель, комплемент). Оценка параметров, прогнозирующих вероятность наличия РА, выявила предикторы, формирующие лоблик болезни: эозинофилы, СОЭ, РФ, СРБ, γ-глобулины, 1-глобулины, CD4+клетки, лизоцим.
- Увеличение количества CD4+, CD22+клеток, подавление активности фагоцитоза у больных СКВ, как до применения традиционной терапии, так и после ее проведения по сравнению со здоровыми лицами отражают преобладания изменений гуморального иммунного ответа. Ведущая роль в индукции и развитии иммуновоспалительных реакций при РА принадлежит клеточному иммунитету в виде увеличения CD4+, CD8+, HLA-DR-клеток.
- У женщин молодого возраста (21-30 лет) с СКВ реализуется быстрый иммунный ответ, что выражается со стороны гуморального звена - повышением уровня Ig A, Ig М, а также увеличением абсолютного значения лимфоцитов. У женщин старшей возрастной категории (41-50 лет) установлено повышение содержания гемоглобина и эритроцитов, но отсутствуют выраженные реакции гуморального и клеточного звена иммунного ответа.
- Использование традиционной схемы лечения у больных СКВ и РА позволяет зафиксировать неполную клиническую ремиссию по оценке индексов активности ECLAM, SLEDAI и DAS.Применение ВИСТ с АТ СКК у больных СКВ позволяет улучшить прогноз и исход в виде достижения полной ремиссии более чем у половины пациентов. У больных с РА использование ВИСТ с АТ СКК менее эффективно, чем при СКВ.
Апробация материалов работы
Материалы диссертации доложены на заседаниях Самарского научного областного общества аллергологов-иммунологов, терапевтов, ревматологов ( Самара, 2000), на научных конференциях и съездах в России и за рубежом, в том числе на V съезде иммунологов и аллергологов СНГ в Санкт-Петербурге (2003 г.), 13 и 15 Национальных конгрессах по болезням органов дыхания в Санкт-Петербурге (2003 г.) и в Москве (2005 г.) на научно-практической конференции Приволжского Федерального округа Дни иммунологии и аллергологии в Самаре (2003 г.), Всероссийской научно-практической конференции Актуальные вопросы клинической и эксперементальной медицины в Санкт-Петербурге (2004 г.), на IV Всемирном конгрессе по астме и IX Международном конгрессе по клинической патологии в Бангоке (2004 г.), на ежегодной школе молодых ревматологов с конференции Актуальные вопросы практической и теоритической ревматологии в Звенигороде (2004 г.), на Международном семинаре Нелинейное моделирование и управление в Самаре (2004 г.), на второй Всероссийской научно-практической конференции Компенсаторно-приспособительные процессы: фундаментальные, экологические и клинические аспекты в Новосибирске (2004 г.), на рабочем совещании Высокотехнологичные методы лечения в гематологии, онкологии, неврологии и ревматологии. Принципы исследования качества жизни в Самаре (2004 г.), на X и XI Российском съезде гастроэнтерологов в Москве (2004 г., 2005 г.), на III Всемирном конгрессе по клинической патологии и реабилитации в медицине в Паттайе (2005 г.), Всероссийской научно-практической конференции Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении в Санкт-Петербурге (2005 г.), на
36 Всемирном конгрессе по военной медицине в Санкт-Петербурге (2005 г.), на научно-практической конференции с международным участием Проблемы клиники, диагностики и терапии гепатитов в Харькове (Украина, 2005 г.), на Всероссийском кардиологическом клинико-диагностическом форуме к 20-летию ГУНИИК ТН - СО РАМН Тюменский кардиологический центр в Тюмени (2005 г.), на Российском национальном конгрессе кардиологов в Москве 2005 г.), на конгрессе Ассоциации кардиологов стран СНГ и Ассоциации кардиологов Узбекистана в Ташкенте (2005 г.), на Ежегодных (XXXVI, XXXVII, XXXVIII) итоговых научно-практических конференциях научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института (с 2003-2007 г.г.), на 2-ом международном конгрессе Иммунитет и болезни: от теории к терапии в Москве (2007 г.).
ичный вклад автора
Автор играл ведущую роль в выборе направления исследования, отборе пациентов, в мониторировании показателей иммунной системы и назначении базисной терапии с последующим контролем за эффективностью лечения, при анализе и обобщении полученных результатов. В выполненной работе вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном его участии на всех этапах исследования: от постановки задач до обсуждения результатов для научных публикаций, докладов и выводов.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 40 печатных работ, из них 13 в журналах, включенных в перечень ВАК, оформлено 3 рационализаторских предложений (авторское свидетельство № 476, 477, 495).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 318 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, введения, 5 глав, заключения, общих выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 115 таблицами и 42 рисунками. Список литературы включает 283 источника, из них 125 отечественных и 158 зарубежных авторов.
Содержание работы
Характеристика больных и методы их исследования
Для решения задач диссертационного исследования осуществлено обследование 183 пациентов ревматологического и гематологического отделений (рис.1) СОКБ им. Калинина за период с 1999 по 2003 г.г. Первую группу составили 183 пациента, среди них было 143 (78,1%) с СКВ и 40 (21,9%) с РА, получающих традиционную схему лечения.
Из данной группы была выделена 2-ая группа пациентов - 10 человек (7 (70%) больных с СКВ и 3 (30%) с РА), которым помимо традиционной терапии была выполнена ВИСТ с АТ СКК. В контрольную группу вошли 46 здоровых доноров в возрасте 35,0±0,6 лет.
Характерными признаками обследованных групп явилось преобладание лиц женского пола, молодого (детородного) возраста (21 -30 лет). В обеих группах больных кроме данной возрастной категории преобладали лица среднего (41-50 лет) возраста.
Больные с СКВ с традиционной схемой лечения (1 группа) составили 143 человека, среди которых 125 (87,4%) женщин, средний возраст подгруппы составил 37,6±1,2 года, средняя длительность заболевания - 7,2±0,7 лет. У мужчин больных СКВ 1 группы - 18 человек (12,6%), средний возраст составил 31,0±3,3 лет, длительность болезни - 4,7±1,2 года.
Таким образом, средний возраст больных СКВ 1 группы составил 36,8±0,99 года, длительность заболевания в среднем - 6,86±0,61 года. Большинство (31,5%) это лица, болеющие до 1 года и 6,3% - это длительно болеющие (более 20 лет).
В 1 группе больных РА преобладали женщины - 34 (85,0%), средний возраст в подгруппе составил 36,9±2,10 года, средняя длительность болезни - 6,60±1,40 лет. У мужчин больных РА (1 группа) - 6 человек (15,0%), средний возраст составил 36,50±6,20 года, длительность болезни - 8,80±2,70 года.
Таким образом, средний возраст больных РА 1 группы составил 36,90±1,99 года, длительность заболевания в среднем - 6,98±1,28 лет. Лица, болеющие до 1 года составили 12 человек (30,0%) и 2 человека (5,0%) - это длительно болеющие (более 20 лет).
Средний возраст пациентов 1 группы 36,80±0,99 года, средняя длительность заболевания - 6,88±0,55 лет.
Среди пациентов с СКВ (2 группа) подавляющее большинство составили женщины 5 (71,4%), средний возраст подгруппы - 24,80±3,10 года, длительность заболевания в среднем - 5,10±1,60 лет. У мужчин больных СКВ - 2 человека (28,6%), средний возраст составил 23,50±5,50 года, длительность болезни - 9,00±6,00 года. Таким образом, средний возраст больных СКВ 2 группы составил 24,40±2,50 года, длительность заболевания в среднем - 6,90±1,90 год
ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ
I этап
Изучение особенностей соматического анамнеза больных СКВ, РА с уточнением наследственной отягощенности, провоцирующих факторов возникновения заболевания, перенесенных и сопутствующих заболеваний (формирование I группы - традиционное лечение) |
II этап
Клинико-функциональное и иммунологическое обследование групп здоровых и больных АИЗ, сопоставимых по полу и возрасту. |
III этап
Определение показании для проведения ВИСТ с АТ СКК (формирование 2 группы пациентов с СКВ и РА - схема лечения - ВИСТ с АТ СКК). | ||
Критерии включения для проведения ВИСТ с АТ СКК | Критерии исключения | |
При СКВ | При РА | |
юпус-нефрит Цереброваскулит Антифосфолипидный синдром Васкулит легких ECLAM > 6 Гемолитическая анемия Тромбоцитопения | Высокая активность Серопозитивность Вовлечение > 30 суставов Отсутствие ответа на преднизалон и 2 препарата второй линии иммуносупрессивной терапии | Тяжелый инфекционный процесс Специфическая инфекция (туберкулез) Оппортунистические инфекции Отягощенный аллергологический анамнез |
IV этап
Cравнительная оценка эффективности традиционной схемы лечения СКВ и РА и применения ВИСТ с АТ СКК. |
V этап
Выделение предикторов формирующих лоблик болезни при создании математических моделей: Уреакции на заболеваниеФ при СКВ, РА. |
Рис. 1 Схема дизайна исследования
Большинство больных РА 2 группы составили женщины - 2 человека (66,6%), средний возраст в подгруппе - 39,00±11,00 года, средняя длительность заболевания - 5,00±3,00 года. Среди мужчин больных РА 2 группы был 1 пациент (33,4%), возраст составил 25 лет, длительность болезни - 8 лет. Таким образом, средний возраст больных РА во 2 группе составил 34,30±7,90 года, длительность заболевания в среднем - 6,00±2,00года.
Средний возраст пациентов 2 группы - 27,60±2,80 года, средняя длительность заболевания - 5,90±1,30 лет. Время от диагностики АИЗ до проведения ВИСТ с АТ СКК составил 5,84±1,93 лет у больных СКВ, при РА этот период равен 6,10±2,10 лет. Период после наблюдения после поведения ВИСТ с АТ СКК у больных СКВ - 49,7 месяцев, у больных с РА - 29 месяцев.
В основу клинического обследования СКВ и РА были положены критерии диагностики заболевания, выдвинутые Американской ревматологической ассоциацией (Tan E.N. et al., 1982, Arnett F.C. et al., 1988), а также - критерии оценки активности болезни - Европейские критерии активности СКВ ECLAM (European Consensus Lupus Activity Measurement) и SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index) (Bombardier C. et al., 1992); Disease Activity Score (DAS) - для РА (Van Gestel A.M. et al., 1996). Эффективность терапии в баллах оценивалась по данным критериям до и после лечения согласно рекомендациям Европейской лиги по борьбе с ревматическими заболеваниями (EULAR) 2000 г. Для СКВ использовались индексы ECLAM и SLEDAI, для РА - DAS (Насонова В.А., Насонов Е.Л., 2003). Позитивный ответ на лечение заболевания определяли как уменьшение индекса активности СКВ по ECLAM на 3 балла, по SLEDAI на 6 баллов (табл.1).
Таблица 1
Ответ на лечение индексов активности СКВ (в баллах)
Индексы активности СКВ | Ответ на лечение | |
Улучшение | Ухудшение | |
SLEDAI | -6 | +8 |
ECLAM | -3 | +4 |
В работе представлены следующие показатели, характеризующие индекс активности заболевания при РА:
1. Выраженность болей в суставах (ВАШ);
2. Длительность утренней скованности (мин);
3. Число болезненных и припухших суставов;
4. Функциональная активность;
5. Индекс активности болезни - DAS, в который входят 3 показателя:
- индекс Ричи, характеризующий болезненность суставов при пальпации по следующей шкале: 0 - нет боли, 1 - пациент говорит, что пальпация болезненна, 2 - пациент морщится, 3 - пациент отдергивает руку или отстраняется от исследователя. Индекс Ричи включает оценку 53 суставов, максимально возможное его значение - 78 баллов;
- при определении числа воспаленных (или припухших) суставов (ВС) оценивают 44 сустава: 0 - нет припухлости, 1 - есть припухлость (видимая или пальпируемая), максимальное его значение - 44 балла;
- скорость оседания эритроцитов (СОЭ в мм/ч).
Вычисляется индекс DAS 3 по следующей формуле:
DAS 3 = 0,54 индекс Ричи + 0,065 ВС + 0,33 ln (СОЭ) + 0,224
Значение индекса DAS 2,4 соответствуют I степени активности, 2,4 - 3,7 - II степени и > 3,7 - III степени.
Критерии улучшения (ответ на лечение) представлены в табл. 2
Таблица 2
Критерии улучшения (ответ на лечение) у больных РА
Исходный DAS | Уменьшение DAS | ||
>1,2 | >0,6<1,2 | <0,6 | |
DAS<2,4 | Хороший | Умеренный | Отсутствие |
DAS>2,4<3,7 | Умеренный | Умеренный | Отсутствие |
DAS>3,7 | Умеренный | Отсутствие | Отсутствие |
Состояние больных оценивали по клиническим данным (общему состоянию, данным физикального обследования), а также результатам лабораторных и инструментальных методов исследования.
Тактика ведения больных СКВ 1 группы включала системный прием ГКС (преднизолон в средней дозе 15-40 мг в сутки применялся у 72 пациентов (50,4%), в поддерживающей дозе 5-10 мг в сутки у 19 (13,3%), свыше 40 мг в сутки у 34 (23,8%) больных). В связи с недостаточной эффективностью терапии при пероральном применении стероидов, быстрым прогрессированием заболевания и выраженным нарастанием висцеральных проявлений у 92 больных СКВ (64,4%) проводилась интенсивная терапия по различным схемам: пульс-терапия ГКС (метипред) в дозе от 600 до 1000 мг, сочетанная терапия двумя препаратами: ГКС и циклофосфан в дозе от 600 до 1000 мг применялась у 26 (18,2%) больных и 3 больным (2,1%) пульс-терапия циклофосфаном в дозе 600 мг. При высокой клинико-иммунологической активности воспаления в комплекс терапевтических мероприятий включались синхронно с проведением интенсивной терапии экстракопоральные методы лечения - плазмаферез в количестве 3 сеанса с интервалом через 1 день. Всего плазмаферез получили 33 (23,1%) больных. Аминохинолиновые производные (делагил или плаквенил в дозе 0,025 по 1 таблетки 1-2 раза в сутки) использовались в лечении пациентов СКВ при неэффективности НПВП у 37 (25,9%). Дополнительные средства не оказывающие иммуносупрессивного действия были представлены дезагрегантами (курантил по 25 мг 3 раза в сутки), антикоагулянтами - введение гепарина в течение 7-10 дней от 10 тыс. ЕД до 20 ты. ЕД покожно под контролем времени свертывания крови и НПВП (диклофенак 100 мг 1-2 раза в сутки).
Схема традиционного лечение больных РА 1 группы включала в себя симптом-модифицирующие препараты (НПВП, системный прием ГКС, локальная терапия), болезнь-модифицирующие средства (сульфасалазин, метотрексат, циклофосфан) и интенсивную терапию (пульс-терапия ГКС, пульс-терапия ГКС+циклофосфаном), экстракорпоральные методы лечения (плазмаферез). Всем больным РА с целью уменьшения экссудативных проявлений в суставах и купирования атралгий осуществлялся индивидуальный подбор НПВП в адекватных терапевтических дозах. В основном применялись препараты длительного действия (диклофенак, апонил) 1-2 раза в сутки, а также пироксикам по 10-20 мг/сут. При выраженном суставном синдроме назначались ГКС (преднизолон в дозе 10-15 мг/сут) у 29 пациентов (72,5%), проводилась интенсивная терапия метипредом (до 1000 мг) 12 больным РА и у 2 пациентов схема включала сочетание метипреда с циклофосфаном (до 1000 мг). С целью уменьшения местного воспалительного процесса (синовита) 9 больным РА (22,5%) проводилось внутрисуставное введение дипроспана в дозе 10-40 мг.
При не эффективности симптом-модифицирующих препаратов в комплексном лечении больных РА использовались следующие группы болезнь-модифицирующих средств: 37,5% пациентов принимали сульфасалазин от 0,5 до 2,0 г/сут, 10% - метотрексат в дозе 7,5 мг в неделю, в 5% случаев циклофосфан (500-1000 мсут).
С целью улучшения микроциркуляции больным РА назначали курантил по 25 мг 3 раза в сутки, а также некоторым пациентом осуществлялось введение раствора пентоксифиллина 5% по 5-10 мл внутривенно на физиологическом растворе хлорида натрия - 0,9% 200 мл. Большинству пациентов на область болезненных суставов назначались электрофорез с димексидом или бишафитом, ультразвук с гидрокортизоном, лазеро- магнитотерапия, сероводородные, родоновые ванны.
Схема лечения больных СКВ 2 группы включала системный прием ГКС: преднизолон применялся у 7 пациентов (100%), в средней дозе 15-40 мг в сутки у 5 человек (71,4%), в поддерживающей дозе 5-10 мг в сутки у 2 (28,6%). Интенсивная терапия синхронно с плазмаферезом осуществлялась по различным схемам у 6 больных СКВ (85,7%): пульс-терапия ГКС у 4 (57,1%), сочетанная терапия двумя препаратами: ГКС и циклофосфан применялась у 2 (28,6%) больных и 3 больных (42,8%) пульс-терапия циклофосфаном. Аминохинолиновые производные использовались в лечении пациентов СКВ у 3 (42,8%), дезагреганты у 6 (85,7%), нестероидные противовоспалительные препараты у 4 (57,1%).
Терапевтическая стратегия в лечении больных РА 2 группы до применения ВИСТ с АТ СКК включала в себя симптом-модифицирующие препараты: прием НПВП и ГКС от 15-40 мг осуществлялся у всех - 3 больных (100%), болезнь-модифицирующие средства: сульфасалазин у 2 (66,6%), метотрексат, циклофосфан и делагил применялись с одинаковой частотой у 3 пациентов (33,3%), интенсивная терапия ГКС - у 2 пациентов (66,6%).
Время от диагностики АИЗ до проведения ВИСТ с АТ СКК составило 5,841,93 лет у больны с СКВ, при РА этот период равен 6,12,1 лет. Период наблюдения после ВИСТ с АТ СКК у больных с СКВ 49,7 месяцев у больных с РА 29,0 месяцев.
Тактика выполнения ВИСТ с АТ СКК включает в себя несколько этапов:
I. Удаление CD34+ - позитивных клеток.
II. Кондиционирование:
а) ВEAM + ALG (кармустин 300 мг/м2 + вепезид 100 мг/м2 + алексан 100 мг/м2 + алкеран 140 мг/м2 + антилимфоцитарный глобулин 10 мг/кг) или
б) Флюдара + Алкеран + ALG (флюдара 50 мг/м2 + алкеран 140 мг/м2 + антилимфоцитарный глобулин 10 мг/кг).
III. Реинфузия удаленных стволовых клеток (= трансплантация стволовых клеток).
IV. Интенсивный уход за больным в течение всего времени аплазии.
V. Длительное катемнестическое наблюдение
Мобилизация аутологичных стволовых кроветворных клеток производилась нейпогеном (лRoche) в дозе 8,7 -10 мг/кг/сут.
Получение СКК осуществлялось цитаферезом на аппарате Haemonetiсs MCS на 4 и 5 день от начала мобилизации. Криоконсервирование проводилось в программном замораживателе Cryomed с использованием в качестве криопротектора диметилсулфоксида в концентрации 7%. Для каждого пациента было заготовлено не менее 12,0106/кг CD34+ клеток.
Предтрансплантационное кондиционирование проводилось по стандартным протоколам: ВЕАМ+антилимфоцитарный глобулин - протокол № 1 и Флюдара+Алкеран+АЛГ - протокол № 2. Протокол № 1 был использован у 8 пациентов (80%), протокол № 2 применен у 2 больных РА.
У пациентов 2-ой группы до проведения ВИСТ с АТ СКК дополнительно проводились нижеперечисленные исследования.
Определение группы крови по системе АВО- и Rh-фактору призводили с применением стандартных гемагглютинирующих сывороток в реакции агглютинации и с использованием стандартного универсального реагента для определения Rh-фактора. Реакция Вассермана осуществлялась методом ИФА.
Микробиологический скрининг включал в себя исследование мазков из крови, зева, носа, прямой кишки, соскоба с языка на грибы рода Саndida. Вирусологическое исследование осуществлялось ИФА методом с определением вируса иммунодефицита человека, маркеров вирусного гепатитов В и С, вируса Herpes simplex, цитомегаловируса. Перед миелотрансплантацией с целью санации ротовой полости и лор Цорганов осуществлялся осмотр стоматологом и оториноларингологом. Пациентам с первого дня осуществлялась деконтаминация кишечника и противогрибковая профилактика. С целью подавления иммунологической агрессии все трансфузионные среды (эритроциты, тромбоциты, плазма) подвергались облучению в дозе 25 Гр.
В работе были использованы современные клинико-функциональные, биохимические, иммунологические, микробиологические, серологические и статистические методы исследования.
В ходе исследования, проводившегося перед началом и после применения различных схем лечения, определялись следующие показатели по стандартным методикам: лабораторные методы включали общее клиническое исследование крови с дополнительным подсчетом числа тромбоцитов; объем биохимических исследований включал: определение общего белка и его фракций, серомукоида, сиаловых кислот, общего билирубина и его фракций, креатинина, мочевины и микроэлементов (Na+, К+, Са2+, Cl-). Ревматоидный фактор, С-реактивный белок определяли методом иммуноферментного анализа с использованием наборов реагентов фирмы ORGENTEC (Германия) (Меньшиков В.В., 1997, Долгов В.В., 2003).
Иммунологические исследования выполнялись в соответствии с рекомендациями ВОЗ (Хаитов Р.М., Пинегин Б.В., Истамов Х.И., 1995; Новиков Д.К., Сергеев Ю.В., 1999; Ройт А., 2000).
Методы исследования клеточных параметров иммунитета включали определение субпопуляций лимфоцитов по уровню экспрессии мембранных антигенов лимфоцитов CD3, CD4, CD8, CD19, CD16, HLA-DR с использованием моноклональных антител (серии ИKО) (Барышников А.Ю.,1990) (БиоМедСпектр, Москва), конъюгированных с флуоресцеина изотионатом (FITC) и фикоэритрином (PE) и лазерного проточного цитофлюориметра FACS Calibur (BECTON DICKINSON, США) (Darzynkiewicz Z., Crissman H.A., 1990).
Показатели макрофагального звена исследовали стандартными методиками и включали определение фагоцитоза и фагоцитарного числа с частицами латекса (Хаитов Р.М., Пинегин Б.В., Истамов Х.И., 1995).
Идентификация и подсчет абсолютного и относительного содержания гемопоэтических стволовых клеток СD34+ в образцах периферической крови, периферической крови после стимуляции и лейкаферезных образцах осуществлялось методом проточной цитометрии с помощью набора Весtоn Dickinson Immunocytometry РгоСОUNТЩ Ргоgеnitог Сеll Еnumегаtiоn Кit.
Уровни сывороточных иммуноглобулинов А-, G-, М- классов определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа, основанного на принципе сэндвича с использованием наборов антигенов к соответствующим иммуноглобулинам IgА (IgG, IgМ) Ч ИФА Ч БЕСТ Ч стрип, Россия. Концентрацию IgA, IgG, IgМ в пробах определяют по колибровочному графику, (согласно инструкции).
Содержание циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови определяли в реакции преципитации с 3,5% раствором полиэтиленгликоля (ПЭГ-6000) (Индикатор, Москва) и учетом на спектрофотометре при длине волны 450 нм (Haskova V. et al., 1978).
Активность комплемента определяли методом титрования по 50% гемолизу эритроцитов барана и выражали в единицах СН50. Интенсивность гемолиза регистрировали фотометрически при 540 нм.
Исследование уровня лизоцима осуществляли нефелометрическим методом с использованием фосфатного буфера и стандартов приготовления из препарата лизоцим (Козлюк А.С., Анисимова Л.А., Шройт И.Т., 1987).
Уровень антинуклеарного фактора определяли методом непрямого твердофазного иммуноферментного анализа - ELISA с помощью набора ANAscreen (ORGENTEC, Германия) для качественного скрининга антиядерных антител (Feltkamp, T.E.W., 1996, Fritzler, M.J., 1996).
Выявление в сыворотке крови аутоантител к отдельным экстрагируемым антигенам ядра клетки (SS-A, SS-B, Sm, Sm/RNP, Scl-70 и Jo-1) осуществляли методом иммуноферментного анализа с использованием набора ASI ENA PROFILE, производства фирмы Arlington Scientific Inc., США (качественный тест).
Антитела к двухцепочечной неденатурированной ДНК определялись методом иммуноферментного анализа тест системой ВектоДНК Ч IgG Ч стрип, Россия (Kavanaugh A.F., Solomon D.H., 2002).
Статистическая обработка результатов исследования
Статистический анализ осуществлялся с использованием прикладных программ SPSS версии 12.0 (базового модуля SPSS Base, модуля регрессионного анализа SPSS Regression Models, модуля многомерного моделирования SPSS Advanced Models), Microsoft Office Excel 2003.
Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости p принимался равным 0,05.
Статистический анализ проводился с использованием следующего набора баз данных признаков:
- база данных больных СКВ и РА (I группа), с традиционным методом терапии (n = 183);
- база данных больных СКВ и РА (II группа), с применением ВИСТ с АТ СКК (n = 10);
- база данных контрольной группы здоровых людей (n = 46).
Каждая из указанных баз содержит группу лосновных признаков, таких как пол, возраст больного, длительность заболевания и ряд клинических признаков; три группы лабораторных показателей - гемограммы, биохимического анализа крови и иммунограммы. В процессе статистической обработки результатов исследования были сопоставлены параметры гемограмм и иммунограмм у больных со здоровыми до и после лечения и у больных до и после применения традиционной схемы терапии и использования ВИСТ с АТ СКК.
Признаки представлены в интервальной шкале. Большинство из них подчиняются закону нормального распределения; нормальность проверялась по критерию Колмогорова-Смирнова (Бююль А., Цёфель П., 2001). Для каждого признака была рассчитана средняя арифметическая величина обозначенная , где - средняя арифметическая величина, - стандартная ошибка (Реброва О.Ю., 2003).
Для сравнения групповых средних в случае двух независимых выборок применялся двухвыборочный Т-тест Стьюдента; в случае связанных выборок (сравнения показателей до и после лечения в одной выборке) использовался парный Т-тест Стьюдента (Тюрин Ю.Н., Макаров А.А., 2003).
В случае количества сравниваемых подвыборок более двух использовался однофакторный дисперсионный анализ (критерий Фишера). В работе были построены доверительные интервалы исследуемых показателей. 95% доверительный интервал рассчитывался по формуле (Kirkwood B.R., Sterne J.A., 2003):
, где
1,96 - табличное значение, соответствующее уровню значимости, принятому в работе (p = 0,05).
Для установления наличия и силы связи двух признаков рассчитывался параметрический коэффициент корреляции (по Пирсону), значимость которого проверялась по критерию Стьюдента (Гланц С., 1999).
Параметрический дисперсионный анализ помимо проверки формы распределения также предваряла проверка на гомогенность дисперсий с помощью теста Ливина (Бююль А., Цёфель П., 2001).
В случаях, когда параметрические методы дисперсионного анализа не могли быть применены (в частности, в однофакторном анализе, предваряющем построение многомерных моделей), применялись непараметрические методы статистики, такие как критерий Манна-Уитни для оценки различий между двумя независимыми выборками, критерий Крускала-Уоллиса для оценки различий между тремя и более группами (например, по признаку возрастной группы), критерий Вилкоксона для оценки различий в связанных выборках (Реброва О.Ю., 2003).
Результаты исследования
Результаты клинико-функциональных и иммунологических исследований позволяют констатировать ряд характерных изменений соответствующих показателей в группе больных аутоиммунной патологии (СКВ, РА) и здоровых лиц.
Учитывая иммуногенетическую природу возникновения АИЗ, изучения наследственности у пациентов СКВ 1 группы показало, что отягощенный семейный анамнез выявлен у 15 пациентов (10,5%). При этом в семейном анамнезе больных СКВ среди близких родственников превалировал ревматизм в 8 (15,6%) случаях, заболевания суставов в 4 случаях (2,8%), в том числе РА отмечался у 2 пациентов (1,4%) и у 1 пациента наблюдалось системное заболевание соединительной ткани.
У больных РА 1 группы отягощенная наследственность выявлена у 7 (17,5%) пациентов, в семейном анамнезе больных РА 1 группы в 6 случаях (15,0%) превалировал РА и в 1 (2,5%) случае отмечалась СКВ.
Анамнестическими признаками ослабленного фенотипа у больных СКВ, указывающими на повышенный риск развития АИЗ могут служить перенесенные в прошлом острые инфекции у 17 пациентов (11,7%), беременность у 7 больных (4,9%) и переохлаждение у 5 (3,5%) больных. Среди пациентов страдающих РА (1 группа) в числе триггерных лагентов помимо острой вирусной инфекции в 6 (15,0%) случаев, отмечались с одинаковой частотой обострение хронического тонзиллита, физические травмы, аллергические реакции - в 5%, т.е. в 2 случаях.
Результаты терапевтического обследования свидетельствуют о широкой распространенности сопутствующей патологии.
Анализ анамнестических показателей сопутствующей патологии дал возможность продемонстрировать, что сопутствующая патология выявлялась у 74,2% больных СКВ 1 группы и у большинства (87,5%) больных РА 1 группы, а также у 26,1% у здоровых. Наиболее распространенными оказались заболевания желудочно-кишечного тракта, выявленные у 24 (16,8%) больных СКВ, у 12 (30,0%) больных РА, соответственно у здоровых лиц данная патология отмечалась у 7 (15,2%) человек. Среди заболеваний желудочно-кишечного тракта чаще в анамнезе больных СКВ и РА преобладал хронический гастрит, при СКВ - у 14 (9,8%), при РА - у 9 (22,5%), соответственно у здоровых он отмечался у 7 (15,2%). Патология сердечно-сосудистой системы встречалась в 5,6% случаев в 1 группе больных СКВ, в 7,5% случаев у больных РА и в 13,0% случаев у здоровых лиц. У 8 (20,0%) пациентов РА 1 группа отмечались хронические воспалительные заболевания лор-органов по сравнению со здоровыми лицами (6,5%) - у 3 человек. Выявленные заболевания эндокринной системы у больных РА 1 группы наблюдались чаще - в 4 (10%) по сравнению со здоровыми лицами 2,2% - 1 случай.
Осложнения стероидной терапии наблюдались у 36 (25,2%) больных СКВ, где преобладал синдром Иценко-Кушинга - 30 (21,0%).
Среди больных СКВ 1 группа наиболее многочисленную группу составили пациенты с подострым течением заболевания - 46,8%, при этом поражение кожи в виде эритемы по типу бабочки наблюдалось у 65,0%, поражение почек у 63,6%, суставной синдром по типу артрита диагностирован у 53,1%, сосудистые изменения в 41,3% случаях, поражение центральной нервной системы выявлено у 26,6%, поражение легких у 23,8% больных.
Клиническая картина пациентов 1 группы страдающих СКВ характеризуется обычными симптомами, свойственными данному заболеванию. При этом наиболее частыми были жалобы на общую слабость (61,5%), повышение температуры тела отмечалось у 55,2% больных, боли в области суставах (53,1%), боли в области сердца (37,8%), одышку при физической нагрузке (35,0%), головную боль (27,3%). Общетрофические расстройства в виде алопеции имели место у 23,8%, похудание у 10,5% больных.
Наиболее частыми осложнениями на фоне поражения основных органов мишеней у пациентов СКВ 1 группы отмечалось хроническая сердечная недостаточность (60,1%) и хроническая почечная недостаточность (10,5%).
Среди больных РА 1 группы с одинаковой частотой преобладали пациенты со II и III степенью активности иммуновоспалительного процесса (40,0%), серонегативным вариантом заболевания (62,5%), с медленно прогрессирующим течением (80,0%). Внесуставные проявления РА характеризовались нарушением трофики (сухость и истончение кожных покровов у 95,0%, амиотрофиями тыла кисти (у 35,0%), наличием ревматоидных узелков у 17,5% больных, гепатомегалией у 18,2% и лимфоаденопатией у 10,0%.
Спектр субъективных расстройств больных РА 1 группы характеризовался жалобами на боли в суставах в 100% случаев, на утреннюю скованность в 77,5% случаев, ограничение объема движений в 72,5%, припухлость в области суставов в 45,0%, повышение температуры тела в 55% случаев, общую слабость (30,0%).
Различные суставные девиации в процессе заболевания появились у 30 (75,0%) больных РА, суставные деформации отмечались у 28 человек (70,0%), анкилозы у 2 (5,0%) пациентов.
Инструментальные методы исследования отображали клинические проявления со стороны основных органов-мишеней у обследованных пациентов.
Электрокардиографическое исследование свидетельствует о том, что показатели данного метода в 1 группе больных СКВ соответствуют норме в 43,4% случаев. У части пациентов с СКВ определялись нарушения ритма сердца по типу синусовой тахикардии 33 человек (23,1%) и синусовой брадикардии - у 16 человек (11,2%), реже отмечались нарушения проводимости сердца в виде атриовентрикулярной блокады - у 4 человек (2,8%). Оценивая данные ЭКГ были зафиксированы у 16 человек (11,2%) признаки гипертрофии левого желудочка, а также диффузные изменения миокарда у 17 больных (11,9%).
При анализе стандартной ЭКГ в 1 группе больных РА ЭКГ соответствуют в норме у 25 пациентов (62,5%). У 10 (25,0%) больных РА также как и у больных СКВ 1 группы отмечались признаки нарушения возбудимости миокарда в виде синусовой тахикардии.
По данным ЭХО-КГ исследования больных СКВ 1 группы у 59,6% выявлялась различная патология. Поражение клапанного аппарата сердца у 25,0% пациентов сопровождалось наличием порока митрального клапана с преобладанием недостаточности у 21,2% больных, реже регистрировались (в 9,6%) пороки аортального клапана сердца.
По данным ЭХО-КГ среди пациентов РА 1 группы у 5,0% больных выявлены поражения эндотелия миокарда в виде недостаточности митрального клапана. У 5,0% больных РА зафиксированы признаки гипертрофии левого желудочка.
При рентгенологическом исследовании больных СКВ 1 группы частой находкой являлось наличие жидкости в плевральных полостях (18,3%), высокое стояние диафрагмы (11,7%), а также отмечались признаки диффузного пневмосклероза (26,7%) и легочной эмфиземы у 16,7% больных.
У обследованных больных РА 1 группы при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки зафиксирована с одинаковой частотой деформация легочного рисунка в виде диффузного пневмосклероза и легочной эмфиземы у 12,5% больных.
Данные ультразвукового исследования брюшной полости у 48 (33,6%) обследованных больных СКВ 1 группы выявило диффузное изменение паренхиматозных органов, преобладали при знаки гепато- (22,99%) и спленомегалии (16,7%). У 12,5% больных отмечалось наличие жидкости в брюшной полости. Наличие хронического пиелонефрита проявлялось деформацией чашечно-лоханочная система у 16,2% и уплотнением ЦЭК у 41,2% пациентов.
По данным ультразвукового исследования брюшной полости у 10,0% обследованных больных РА 1 группа выявлены диффузные изменения паренхиматозных органов, у 5,0% пациентов - признаки гепатомегалии, как следствие поражение органов ретикулоэндотелиальной системы. Поражение почек по типу хронического пиелонефрита характеризовалось уплотнением ЦЭК у 10,5%, диффузными изменениями паренхимы у 12,5% и деформацией чашечно-лоханочная система у 7,5%.
Результаты изучения изменений со стороны периферической крови у больных СКВ 1 группы свидетельствовали о наличии нормохромной анемии, как проявлении анемии хронического воспаления. Оценивая влияние традиционной схемы терапии на периферическую кровь можно отметить снижение степени активности аутоиммунного воспаления при СКВ и изменения связанные с применением базисных средств (ГКС, цитостатиков).
Полученные данные свидетельствуют о некоторых однонаправленных изменений со стороны периферической крови у больных СКВ и РА 1 группы в сопоставлении с группой контроля как до так и после лечения (табл.3,4).
Таблица 3
Динамика показателей общего анализа крови у больных СКВ 1 группы в сопоставлении с данными контрольной группы здоровых людей
Показатели | В группах, (Mm) | |||
До лечения | После лечения | |||
Здоровые (n = 46) | Больные (n = 143) | Здоровые (n = 46) | Больные (n = 143) | |
Гемоглобин (г/л) | 129,430,97 | 120,201,94** | 129,430,97 | 119,461,85*** |
Эритроциты (1012/л) | 4,240,04 | 3,860,06*** | 4,240,04 | 3,800,06*** |
Цветовой показатель | 0,960,01 | 0,930,01*** | 0,960,01 | 0,940,01 |
ейкоциты (109/л) | 5,750,15 | 6,000,28 | 5,750,15 | 8,400,35*** |
имфоциты (%) | 29,800,83 | 28,250,88 | 29,800,83 | 23,920,96** |
абс. число (109/л) | 1,720,07 | 1,440,07* | 1,720,07 | 1,870,10* |
Моноциты (%) | 5,070,29 | 6,430,28* | 5,070,29 | 6,660,37* |
абс. число (109/л) | 0,290,02 | 0,350,02 | 0,290,02 | 0,520,03*** |
Сегментоядерные нейтрофилы (%) | 59,040,96 | 59,631,07 | 59,040,96 | 66,070,98* |
абс. число (109/л) | 3,400,10 | 3,720,21 | 3,400,10 | 5,550,28*** |
Эозинофилы (%) | 0,960,18 | 3,020,77* | 0,960,18 | 1,780,56* |
абс. число (109/л) | 0,060,01 | 0,170,09 | 0,060,01 | 0,150,06 |
Тромбоциты (109/л) | 254,705,05 | 217,386,23*** | 254,705,05 | 227,317,18* |
СОЭ (мм/ч) | 7,480,55 | 28,571,71*** | 7,480,55 | 20,761,32*** |
Примечание: * различия значимы на уровне р<0,05, ** различия значимы на уровне р<0,01, *** различия значимы на уровне р<0,001
Таблица 4
Динамика показателей общего анализа крови у больных РА (I группа) в сопоставлении с данными контрольной группы здоровых людей
Показатели | В группах, (Mm) | |||||||
До лечения | После лечения | |||||||
Здоровые (n = 46) | Больные (n = 40) | Здоровые (n = 46) | Больные (n = 40) | |||||
Гемоглобин (г/л) | 129,430,97 | 110,23,15*** | 129,430,97 | 112,822,56*** | ||||
Эритроциты (1012/л) | 4,240,04 | 3,630,11*** | 4,240,04 | 3,690,09*** | ||||
Цветовой показатель | 0,960,01 | 0,910,01*** | 0,960,01 | 0,920,01** | ||||
ейкоциты (109/л) | 5,750,15 | 6,410,45 | 5,750,15 | 8,180,50*** | ||||
Моноциты (%) | 5,070,29 | 6,000,49 | 5,070,29 | 4,710,60 | ||||
абс. число (109/л) | 0,290,02 | 0,390,05* | 0,290,02 | 0,370,05 | ||||
Сегментоядерные нейтрофилы (%) | 59,040,96 | 60,601,66 | 59,040,96 | 65,891,32 | ||||
абс. число (109/л) | 3,400,10 | 4,000,35 | 3,400,10 | 5,390,42* | ||||
Эозинофилы (%) | 0,960,18 | 3,100,49** | 0,960,18 | 2,200,56** | ||||
абс. число (109/л) | 0,060,01 | 0,150,03** | 0,060,01 | 0,180,04** | ||||
Тромбоциты (109/л) | 254,705,05 | 264,5011,26 | 254,705,05 | 319,7120,73* | ||||
СОЭ (мм/ч) | 7,480,55 | 33,833,03*** | 7,480,55 | 23,132,09*** | ||||
Примечание: * различия значимы на уровне р<0,05, ** различия значимы на уровне р<0,01, *** различия значимы на уровне р<0,001
Среди общих тенденций при изучении эритроидного ростка гемопоэза у больных СКВ и РА необходимо отметить некоторое снижение содержания эритроцитов, гемоглобина, цветового показателя, тромбоцитов и ускорения СОЭ.
В лейкоцитограмме отмечается увеличение абсолютного (у больных РА) и относительного (у больных СКВ) количества моноцитов, абсолютного и относительного количества эозинофилов, и явления тромбоцитопении (у больных СКВ) - до лечения. Такие изменения связаны с этиологией заболеваний соединительной ткани, протекающих хронически с угнетением тромбоцитопоэза и эритроцитопоэза и напряжением моноцитарного ростка. Аутоиммунная тромбоцитопения при СКВ связана с синтезом антител к тромбоцитам и тенденцией развития антифосфолипидного синдрома. После лечения увеличение количества лейкоцитов у исследованных пациентов обусловлено влиянием ряда факторов (воздействием высоких концентраций ИЛ-1β, оказывающего как непосредственное стимулирующее действие на полипотентные стволовые кроветворные клетки, так и опосредованное в результате повышения продукции колониестимулирующих факторов в частности, КСФ-ГМ; глюкокорткоидным воздействием, а также активацией очагов хронической инфекции на фоне проводимой базисной терапии цитостатическими препаратами).
В лейкоцитограмме после лечения как у пациентов с СКВ (табл.3) так и у больных РА 1 группы (табл.4) в сопоставлении со здоровыми лицами отмечается увеличение абсолютного количества сегментоядерных нейтрофилов (что свидетельствует об активизации клеточного фагоцитоза), увеличение относительного количества эозинофилов. Стойкое увеличение при АИЗ абсолютного и относительного количества эозинофилов до и после лечения говорит о наличии чужеродного белка, особенно часто при вирусной этиологии заболевания.У пациентов с СКВ 1 группы после лечения (табл.3) количество тромбоцитов достоверно снижено (p < 0,05) по сравнению со здоровыми, увеличено абсолютное количество лимфоцитов (p < 0,05) и относительное (p < 0,05) и абсолютное (p < 0,001) количества моноцитов. Это свидетельствует о коррекции ГКС на лейкопоэз в целом, так и на клетки быстрого реагирования в борьбе с инфекцией (т.е. на сегментоядерные нейтрофилы и лимфоидный росток крови), но не на активизацию количества тромбоцитов при СКВ.
У больных РА 1 группы после лечения (табл.4) количество тромбоцитов достоверно выше по сравнению со здоровыми лицами (p < 0,05), что свидетельствует об активизации тромбоцитопоэза. Реактивный тромбоцитоз у больных РА 1 группы после лечения обусловлен активным участием тромбоцитов в воспалительном процессе и репарации тканей. Очевидно, что тромбоцитарные α-гранулы поставляют мощные цитокины, тромбоцитарный фактор роста и трансформирующий фактор роста-β в очаг поврежденной ткани. Тромбоцитарный фактор роста как известно является сильно действующим стимулятором пролиферации фибробластов, в то время как трансформирующий фактор - обладает стимулирующими свойствами.
Обращает на себя внимание то, что тромбоциты контактируют так же с системой гуморального иммунитета. Тромбоцитарные мембраны имеют рецепторы для Fc-участка молекулы Ig G и связывают иммунные комплексы и агрегированный Ig G. Обнаружено, что покоящиеся тромбоциты поглощают иммуноглобулины за счет эндоцитоза и хранят его в α-гранулах, чтобы позже секретировать путем экзоцитоза (Шиффман Ф. Дж., 2000). Результаты исследования гемограммы больных СКВ и РА 1 группы в сопоставлении до и после применения традиционной схемы лечения имеют также ряд общих тенденций, а именно достоверное снижение уровня СОЭ (p < 0,05). Кроме того, у пациентов СКВ отмечается достоверное увеличение количества лейкоцитов (6,00,28х109/л и 8,40,35х109/л, р < 0,001), абсолютного количества лимфоцитов (1,440,77х109/л и 1,870,10х109/л, р < 0,001), относительного (59,631,07х109/л и 66,070,98х109/л, р < 0,05) и абсолютного количества (3,720,21х109/л и 5,550,28х109/л, р < 0,001) сегментоядерных нейтрофилов, снижение относительного числа эозинофилов (3,020,77х109/л и 1,780,56х109/л, р < 0,05). Следовательно, традиционное лечение оказалось адекватным. Снижение числа эозинофилов свидетельствует об уменьшении токсического напряжения от постоянного воздействия чужеродных антигенов. Перечисленные изменения в лейкоцитограмме прослеживаются и у больных РА после лечения, однако достоверных отличий выявить при этом не удалось.
Отличительной особенностью у больных СКВ 1 группы в лейкоцитограмме до и после лечения наблюдается увеличение абсолютного количества моноцитов (p < 0,001).
Учитывая предоперационную подготовку пациентов СКВ 2 группы перед проведением ВИСТ с АТ СКК в отделении ревматологии (табл.5) выявлены закономерные результаты исследования со стороны периферической крови у обследованных пациентов по сравнению с группой контроля (увеличение количества лейкоцитов (5,750,15х109/л и 8,450,89х109/л, р < 0,01), абсолютного количества лимфоцитов (1,720,07х109/л и 2,250,37х109/л, р < 0,05), абсолютного количества моноцитов (0,290,02х109/л и 0,530,07х109/л, р < 0,001)), абсолютного количества сегментоядерных нейтрофилов (3,400,10х109/л и 4,940,56х109/л, р < 0,05), относительного (4,500,21х109/л и 8,050,76х109/л, р < 0,01) и абсолютного (0,260,01х109/л и 0,680,03х109/л, p < 0,01) количества палочкоядерных нейтрофилов.
После проведения ВИСТ с АТ СКК у исследуемых по сравнению со здоровыми лицами (табл.5) зафиксировано снижение эритроцитов (4,240,04х109/л и 3,740,21х109/л, p < 0,05), тромбоцитов (245,705,05х109/л и 151,0036,21х109/л, p < 0,05), увеличение СОЭ (7,480,55х109/л и 32,6011,46х109/л, p < 0,05), относительного (5,070,29х109/л и 8,600,81х109/л, p < 0,01) и абсолютного количества моноцитов (0,290,02х109/л и 0,660,32х109/л, p < 0,01), относительного количества эозинофилов (0,960,18х109/л и 2,000,89х109/л, р < 0,001). Данные изменения связаны с тенденцией снижения угнетения эритропоэза, мегакариоцитопоэза, лимфопоэза, а также с токсическим воздействием цитостатиков, входящих в схему ВИСТ.
Полученные результаты исследования гемограммы до и после ВИСТ с АТ СКК (табл.6) у больных СКВ 2 группы свидетельствуют о нарушении клеточного состава эритроидного ростка гемопоэза в виде снижения уровня гемоглобина (p < 0,05), тромбоцитов (p < 0,05), что закономерно связано с воздействием цитостатиков и повышения СОЭ (p < 0,05). Увеличение содержания клеток моноцитарного ростка (моноцитов (p < 0,05)) после ВИСТ с АТ СКК, может быть связано с высокой концентрацией провоспалительных цитокинов (ИЛ-1β и ФНО-α). Позитивные сдвиги после применения ВИСТ с АТ СКК в виде увеличения относительного и абсолютного числа моноцитов свидетельствуют о фагоцитарной активизации клеточного звена иммунной системы, что, возможно, в дальнейшем благотворно отразится на борьбе организма с чужеродными агентами.Увеличение содержания моноцитов у больных СКВ 2 группы, может быть связано с высокой концентрацией провоспалительных цитокинов (ИЛ-1β, и ФНО-α), которые индуцируют продукцию КСФ-ГМ. Последний способствует активации центров в селезенке, костном мозге, где происходит образование моноцитов.
Исследования гематологических показателей до лечения у больных СКВ женщин (1 группа) в возрасте 21-30 лет в сопоставлении с другими возрастными категориями продемонстрировали достоверное увеличение абсолютного количества лимфоцитов (1,760,17х109/л и 1,450,07х109/л; р < 0,05). После лечения каких-либо достоверных отличий выявить не удалось. Среди женщин больных СКВ 1 группы в возрасте 41-50 лет до лечения достоверно выше содержание гемоглобина (121,982,24 и 114,243,75; p < 0,05), эритроцитов (3,930,07х1012/л и 3,630,12х1012/л; p < 0,05) и относительного количества моноцитов (6,780,32% и 5,310,53%; (p < 0,05) по сравнению с другими возрастными категориями. Увеличение содержания гемоглобина и эритроцитов у женщин с СКВ 1 группы от 41-50 лет по сравнению с другими возрастными категориями объясняется отсутствием регулярной физиологической кровопотери (менопаузы). Наличие моноцитоза свидетельствует об аутоиммунном характере заболевания. После применения традиционной схемы лечения у данной подгруппы женщин с СКВ в возрасте 41-50 лет сохранялось более высокое содержание эритроцитов по сравнению с остальными больными 1 группы (3,860,07х1012/л и 3,600,11х1012/л; p < 0,05).
Анализ показателей гемограммы больных РА 1 группы в зависимости от клинико-иммунологической характеристики (наличие РФ) какой-либо достоверной разницы как до так и после лечения не выявил.
Проведенный анализ гематологических показателей у больных РА 1 группы в зависимости от вида течения до лечения выявил более высокое относительное (8,170,91% и 5,590,53%; p < 0,05) и абсолютное (0,610,08х109/л и 0,340,05х109/л; p < 0,05) содержание моноцитов и относительное сегментоядерных нейтрофилов (67,134,08% и 58,971,73; p < 0,05) у пациентов с быстро прогрессирующим течением.
До лечения у больных РА 1 группы с быстро прогрессирующим течением наблюдается активизация клеточного иммунитета за счет высокого содержания относительного количества моноцитов и сегментоядерных нейтрофилов.
После лечения сохраняется повышенное относительное количество сегментоядерных нейтрофилов у пациентов с быстро прогрессирующим течением (67,134,08% и 58,971,73%; p < 0,05), что свидетельствует о хронизации воспаления соединительной ткани.
В 53,0% случаях у больных СКВ 1 группы и 85,7% у больных СКВ 2 группы выявлялись LE-клетки.
Таблица 5
Динамика показателей общего анализа крови у больных СКВ 2 группы на фоне ВИСТ с АТ СКК в сопоставлении с данными контрольной группы здоровых людей
Показатели | В группах, Mm | |||
До лечения | После лечения | |||
Здоровые (n = 46) | Больные (n = 7) | Здоровые (n = 46) | Больные (n = 7) | |
Эритроциты (1012/л) | 4,240,04 | 4,470,27 | 4,240,04 | 3,740,21* |
ейкоциты (109/л) | 5,750,15 | 8,450,89** | 5,750,15 | 7,022,72 |
имфоциты (%) | 29,800,83 | 28,003,85 | 29,800,83 | 33,405,64 |
абс. число (109/л) | 1,720,07 | 2,250,37* | 1,720,07 | 1,790,31 |
Моноциты (%) | 5,070,29 | 6,600,87 | 5,070,29 | 8,600,81** |
абс. число (109/л) | 0,290,02 | 0,530,07*** | 0,290,02 | 0,660,32** |
Сегментоядерные нейтрофилы (%) | 59,040,96 | 58,464,37 | 59,040,96 | 51,804,8 |
абс. число (109/л) | 3,400,10 | 4,940,56* | 3,400,10 | 4,001,95 |
Палочкоядерные нейтрофилы (%) | 4,500,21 | 8,050,76** | 4,500,21 | 4,752,17 |
абс. число (109/л) | 0,260,01 | 0,680,03** | 0,260,01 | 0,440,30 |
Эозинофилы (%) | 0,960,18 | 0,590,78 | 0,960,18 | 2,00,89*** |
абс. число (109/л) | 0,060,01 | 0,050,01 | 0,060,01 | 0,080,03 |
Тромбоциты (109/л) | 254,705,05 | 247,8017,29 | 254,705,05 | 151,0036,21* |
СОЭ (мм/ч) | 7,480,55 | 10,002,37 | 7,480,55 | 32,611,46* |
Примечание: * различия значимы на уровне р<0,05, ** различия значимы на уровне р<0,01, *** различия значимы на уровне р<0,001
Таблица 6
Динамика показателей общего анализа крови у больных СКВ 2 группы до и после ВИСТ с АТ СКК
Показатели | В группах, Mm | |
До лечения (n = 7) | После лечения (n = 7) | |
Гемоглобин (г/л) | 141,8310,63 | 118,806,21* |
Моноциты (%) | 6,600,87 | 8,600,81* |
абс. число (109/л) | 0,530,07 | 0,660,32* |
Палочкоядерные нейтрофилы (%) | 8,050,76 | 4,752,17 * |
абс. число (109/л) | 0,680,03 | 0,440,30* |
Эозинофилы (%) | 0,590,78 | 2,00,89* |
Тромбоциты (109/л) | 247,8017,29 | 151,0036,21* |
СОЭ (мм/ч) | 10,002,37 | 32,611,46* |
Примечание: * различия значимы на уровне р<0,05, ** различия значимы на уровне р<0,01, *** различия значимы на уровне р<0,001
Анализ гематологических показателей у больных СКВ 1 группа до лечения демонстрирует, что степень активности заболевания сопряжена с повышением палочкоядерных нейтрофилов, что подтверждается наличием прямой корреляционной связи (r=0,323, р < 0,001), а так же с выраженной гипохромной анемией, что доказывается достоверными и значимыми корреляционными связями в виде увеличения уровня СОЭ и снижения количества эритроцитов (r = - 0,499, р < 0,001), гемоглобина (r = - 0,507, р < 0,001). Выявленная прямая корреляционная зависимость между лейкоцитами и клетками лейкоформулы, наиболее выражена с сегментоядерными нейтрофилами (r = 0,915, р < 0,001), моноцитами (r = 0,666, р < 0,001), лимфоцитами (r = 0,552, р < 0,001). После курса традиционной терапии мы установили обратную корреляционную связь между уровнем СОЭ, эритроцитов (r = - 0,505, р < 0,001) и гемоглобина (r = - 0,535, р < 0,001). Появилась положительная корреляционная зависимость между количеством тромбоцитов и эритроцитов (r= 0,343, р < 0,001), а так же уровнем гемоглобина (r = 0,331, р < 0,001). По-прежнему нами прослеживалась прямая корреляционная зависимость между лейкоцитами и количеством лимфоцитов (r = 0,609, р < 0,001), моноцитов (r = 0,614, р < 0,001), сегментоядерных нейтрофилов (r = 0,464, р < 0,001), палочкоядерных нейтрофилов (r = 0,213, р < 0,05). Количество корреляционных связей среди остальных показателей периферической крови значимо уменьшилось. Аналогичные изменения наблюдались при исследовании корреляционных связей у пациентов РА (1 группа) до лечения. Закономерной является установленная обратная корреляционная связь между уровнем СОЭ и количеством гемоглобина (r = - 0,371, р < 0,05), цветового показателя (r = - 0,323, р < 0,05). Выявленная прямая корреляционная зависимость между лейкоцитами и клетками лейкоформулы, наиболее выражена с сегментоядерными нейтрофилами (r = 0,956, р < 0,001), палочкоядерными нейтрофилами (r = 0,697, р < 0,001) и моноцитами (r = 0,544, р < 0,001) и обратная корреляция с лимфоцитами (r = - 0,400, р < 0,05). Установлена прямая корреляционная зависимость между сегментоядерными нейтрофилами и палочкоядерными нейтрофилами (r = 0,704, р < 0,001) и между лимфоцитами и моноцитами (r = 0,562, р < 0,001).
На фоне применения традиционной схемы лечения у больных РА 1группы следует отметить, что исчезла корреляционная связь между показателями клеток эритроидного ряда и уровнем СОЭ. После лечения по-прежнему прослеживалась прямая корреляционная связь между лейкоцитами и сегментоядерными нейтрофилами (r = 0,595, р < 0,001) и моноцитами (r = 0,560, р < 0,01). Сохранялась прямая корреляционная зависимость между сегментоядерными нейтрофилами и палочкоядерными нейтрофилами (r = 0,713, р < 0,001), между лимфоцитами и моноцитами (r = 0,570, р < 0,01) и эозинофилами и базофилами (r = 0,632, р < 0,001).
Генез анемии хронического воспаления у больных РА и СКВ мультифакторный, при этом ведущую роль в ее развитии играют иммунные механизмы. Проведенное сравнительное комплексное изучение показателей периферической крови у обследованных пациентов 1 группы позволило выявить взаимосвязь между выраженностью анемического синдрома и активностью заболевания, что согласуется с основными патогенетическими механизмами развития аутоиммунного воспаления.
При исследовании биохимических показателей крови у больных СКВ 1 группы в сравнении со здоровыми лицами установлено наличие диспротеинемии за счет достоверного снижения уровня альбумина (48,230,89% и 56,220,35%, p < 0,001), -глобулинов (11,940,27% и 13,150,2%, p < 0,01), повышения содержания 1- глобулинов (5,220,08% и 6,160,19%, p < 0,001), - глобулинов (16,610,20% и 25,530,79%, p < 0,001), а также повышение неспецифических факторов воспаления таких как сиаловые кислоты (190,220,95 Ед.опт.пл. и 265,2728,42 Ед.опт.пл., p < 0,05), серомукоид (0,180,01 и 0,400,03 Ед.опт.пл., p < 0,001), СРБ (1,910,25 мг/л и 4,101,32 мг/л, p < 0,05) и повышение уровня креатинина (70,171,89 мкмоль/л и 100,595,32 мкмоль/л, p < 0,001).
Сравнивая биохимические показатели у больных СКВ 1 группы между подгруппами женщин 21-30 лет и остальными пациентами отмечено более высокое содержание 2- глобулинов (8,850,33% и 7,010,47%, p< 0,01).
При сравнении биохимических показателей у больных СКВ женщин 1 группы в возрасте 41-50 лет с остальными пациентами данной группы было отмечено более низкое содержание 2- глобулинов (8,00,25% и 10,130,915, p< 0,01), уровня мочевины (6,090,22 ммоль/л и 8,591,53 ммоль/л, p< 0,01), а так же более высокого содержания уровня общего белка (75,490,81 г/л и 70,311,76 г/л, p< 0,01).
Анализ результатов биохимического исследования крови у больных РА 1 группы по сравнению со здоровыми выявило изменения, свидетельстнвующие об активности воспалительного процесса: достоверное повышение содержания СРБ (8,001,36 мг/л и 1,910,248 мг/л, p < 0,001), серомукоида (0,420,06 ед.опт.пл. и 0,180,004 ед. опт. пл., p < 0,001), уровня -глобулинов (24,441,13% и 16,610,20%, p < 0,001). Зарегистрировано снижение уровня альбумина (48,821,24% и 56,220,35%, p < 0,001) и мочевины (4,800,25 ммоль/л и 5,800,19 ммоль/л, p < 0,05).
Каких-либо достоверных отличий в биохимических показателях у больных РА 1 группы в зависимости от наличия РФ и вида течения выявлено не было.
Нарушение иммунологической реактивности у больных СКВ (1-ая группа) (табл. 7) свидетельствуют о типичных изменениях как в клеточном так и гуморальном звене иммунной системы при развитии аутоиммунного воспаления.
Таблица 7
Динамика иммунологических показателей у больных СКВ 1 группы до и после лечения в сопоставлении с данными контрольной группы
Показатели | В группах, (M±m) | |||
До лечения | После лечения | |||
Здоровые (n = 46) | Больные (n = 143) | Здоровые (n = 46) | Больные (n = 143) | |
СD4+клетки (%) | 36,850,35 | 51,661,27*** | 36,850,35 | 44,593,46* |
Абс. число х109/л | 0,630,03 | 0,760,04 | 0,630,03 | 0,730,10 |
СD8+клетки (%) | 31,220,41 | 40,131,08*** | 31,220,41 | 42,683,2** |
Абс. число х109/л | 0,540,02 | 0,590,04 | 0,540,02 | 0,650,06* |
ИРИ | 1,190,01 | 1,390,05** | 1,190,01 | 0,840,17 |
СD16+клетки (%) | 21,330,59 | 9,220,77*** | 21,330,59 | 7,711,44*** |
Абс. число х109/л | 0,370,02 | 0,160,02*** | 0,370,02 | 0,110,03*** |
СD22+клетки (%) | 13,830,35 | 19,450,89*** | 13,830,35 | 19,051,87* |
Абс. число х109/л | 0,240,01 | 0,280,02 | 0,240,01 | 0,300,05 |
НLA-DR (%) | 27,780,52 | 54,651,8*** | 27,780,52 | 50,933,6*** |
Абс. число х109/л | 0,480,02 | 0,750,05*** | 0,480,02 | 0,900,15*** |
Фагоцитарный показатель (%) | 62,981,6 | 47,81,69*** | 62,981,6 | 45,323,19*** |
Ig G (г/л) | 12,870,45 | 10,70,38** | 12,870,45 | 10,820,77 |
Ig M (г/л) | 1,390,04 | 1,830,13** | 1,390,04 | 1,820,3 |
Комплемент (% гемолиза) | 51,610,3 | 39,651,17*** | 51,610,3 | 44,362,95* |
изоцим (мкг/мл) | 10,350,36 | 7,70,28*** | 10,350,36 | 8,090,62* |
Примечание: * различия значимы на уровне р<0,05, ** различия значимы на уровне р<0,01, *** различия значимы на уровне р<0,001.
Наличие увеличения количества СD4+, СD8+клеток как до лечения так и после у больных СКВ 1 группы (табл.7), позволяет считать, что поражение соединительной ткани развивается по клеточному механизму - гиперчувствительность замедленного типа. Однако при этом важно отметить, что число СD4+клеток после лечения у больных СКВ снижается, хотя остается несколько выше, чем у здоровых, а число СD8+клеток после лечения возрастает, что позволяет предположить их участие в активации супрессорных (регуляторных) процессов (т.е. подавление активности). Увеличение количества СD22+клеток у больных СКВ 1 группы как до так и после лечения по сравнению со здоровыми свидетельствует о поликлональной активации. Увеличение процента клеток экспрессирующих антигены 2 класса (HLA-DR), т.е. находящихся в состоянии активации почти в 2 раза выше у больных СКВ по сравнению со здоровыми как до так и после лечения. Это подтверждает наличие активного воспалительного процесса как неспецифического так и специфического. Подавление активности фагоцитоза у больных 1 группы до и после лечения позволяет объяснить наличие частых обострений очагов хронической инфекции, особенно вызываемой условно патогенными бактериями, а также действием ГКС и цитостатиков. Уменьшение количества комплемента у больных СКВ 1 группы до и после лечении может свидетельствовать как о потреблении так и о функциональной неполноценности клеток синтезирующих компоненты комплемента (купферовские клетки печени, моноциты, макрофаги).
В результате сравнительных исследований иммунологических показателей у пациентов СКВ 1-ой группы до и после традиционного лечения установлены изменения со стороны клеточного звена иммунной системы в виде незначительного увеличения СD8+клеток, снижения числа СD4+клеток, что статистически было недостоверно, но привело к уменьшению ИРИ (1,390,05 и 0,840,17, р < 0,05). Последнее свидетельствует об увеличении риска развития предрасположенности к онкозаболеваниям.
Реализация клеточного иммунного ответа у больных СКВ 1 группы до лечения как и у здоровых лиц связан с активным участием следующих субпопуляций лимфоцитов CD3+, СD4+, НLA-DR. Корреляционный анализ показал, что взаимодействие клеток иммунной системы, участвующих в иммунном ответе как у больных СКВ 1 группы до лечения такой же как и у здоровых лиц.
После лечения у данной группы характер корреляционных связей отдельных субпопуляций лимфоцитов стал значительно беднее. Однако выявленная прямая корреляция между CD22+ с Ig A и Ig М (r = 0,544, р < 0,01 и r = 0,474, р < 0,05) позволяет предположить, что В-лимфоциты после лечения у больных СКВ 1 группы стали более полноценными и функциональными.
Результаты проведенных иммунологических исследований у больных СКВ женщин в возрасте 21-30 лет до лечения и остальными возрастными группами свидетельствует о более высоком содержании Ig M (2,000,15 г/л и 1,230,16 г/л; p< 0,05) и уровня Ig A (2,260,19 г/л и 1,230,19 г/л, р < 0,01) по сравнению с другими возрастными категориями, что указывает на более адекватную реакцию гуморального звена при воздействии провоцирующих факторов. После лечения каких-либо достоверных отличий не установлено.
Полученные данные анализа иммунологических показателей у с СКВ 1 группы в возрасте 41-50 лет как до так и после лечения по сравнению с другими возрастными категориями не зафиксировали достоверных отличий.
В результате сравнительных исследований иммунологических показателей у больных РА 1-ой группы (табл. 8) до лечения в сопоставлении с группой здоровых регистрируется типичный дисбаланс как в клеточном звене иммунной системы (за счет достоверного снижения CD16+ (р < 0,05), ИРИ (р < 0,01) и HLA-DR (р < 0,001), так и в гуморальном (увеличение CD22+ (р < 0,05) и ЦИК). В целом необходимо отметить более выраженные изменения со стороны клеточного иммунного ответа по сравнению со здоровыми, о чем свидетельствует достоверное увеличение CD4+, CD8+, HLA-DR.
После лечения у пациентов РА 1 группы по сравнению со здоровыми были отмечено со стороны показателей клеточного иммунитета: достоверное снижение относительного количества CD3+ (р < 0,001), увеличение относительного и абсолютного количества CD4+ (р < 0,001), относительного и абсолютного количества CD8+клеток (р < 0,001), относительного (р < 0,001) и абсолютного (р < 0,05) количества CD16+клеток, относительного и абсолютного количества HLA-DR лимфоцитов (р < 0,001), что свидетельствует о подавлении иммунного воспаления. В гуморальном звене достоверно повышены относительное количество CD22+клеток (р < 0,05) и их абсолютное количество (р < 0,001), повышен уровень Ig M (р < 0,01) и снижен Ig G (р < 0,01).
Таблица 8
Динамика иммунологических показателей у больных РА (I группа) в сопоставлении с данными контрольной группы здоровых людей
Показатели | В группах, (Mm) | |||||
До лечения | После лечения | |||||
Здоровые (n = 46) | Больные (n = 40) | Здоровые (n = 46) | Больные (n = 40) | |||
СD3+клетки (%) | 66,830,51 | 66,781,83 | 66,830,51 | 60,861,07*** | ||
абс. число х109/л | 1,150,05 | 1,130,10 | 1,150,05 | 1,240,08 | ||
СD4+клетки (%) | 36,850,35 | 52,251,81*** | 36,850,35 | 49,661,24*** | ||
абс. число х109/л | 0,630,03 | 0,860,06*** | 0,630,03 | 1,010,08*** | ||
СD8+клетки (%) | 31,220,41 | 37,561,78** | 31,220,41 | 47,891,57*** | ||
абс. число х109/л | 0,540,02 | 0,630,06 | 0,540,02 | 0,970,07*** | ||
ИРИ | 1,190,01 | 1,520,10** | 1,190,01 | 1,080,05 | ||
СD16+клетки (%) | 21,330,59 | 13,912,50* | 21,330,59 | 13,40,70*** | ||
абс. число х109/л | 0,370,02 | 0,230,03** | 0,370,02 | 0,260,04* | ||
СD22+клетки (%) | 13,830,35 | 18,381,46* | 13,830,35 | 17,170,95* | ||
абс. число х109/л | 0,240,01 | 0,290,03 | 0,240,01 | 0,360,03*** | ||
НLA-DR (%) | 27,780,52 | 52,432,33*** | 27,780,52 | 52,241,42*** | ||
абс. число х109/л | 0,480,02 | 0,850,09*** | 0,480,02 | 1,100,11*** | ||
Фагоцитарный показатель (%) | 62,981,60 | 49,192,60** | 62,981,60 | 52,711,97** | ||
Ig G (г/л) | 12,870,45 | 11,490,76 | 12,870,45 | 10,040,45** | ||
Ig M (г/л) | 1,390,04 | 2,130,24** | 1,390,04 | 1,870,13** | ||
изоцим (мкг/мл) | 10,350,36 | 7,990,34*** | 10,350,36 | 8,030,34*** | ||
Примечание: * различия значимы на уровне р<0,05, ** различия значимы на уровне р<0,01, *** различия значимы на уровне р<0,001
Применение традиционной схемы лечения у больных РА 1 группы зафиксировало снижение относительное содержание СD3+ (66,781,83% и 60,861,07%, р < 0,05) повышение относительного (37,561,78% и 47,891,57%, р < 0,01) и абсолютного (0,630,06х109/л и 0,970,07х109/л, р < 0,001) содержание СD8+, что привело к уменьшению ИРИ (1,520,1 и 1,080,05, р < 0,01).
Таким образом, анализ результатов проведенного иммунологического исследования выявил сходных характер изменений у больных с СКВ и РА 1 группы после лечения по сравнению с периодом до лечения имеют, что свидетельствует об улучшении процессов регуляции в системе иммунитета.
АНФ выявлен практически с одинаковой частотой у больных с СКВ в 1 и 2 группах (в 40,7% случаев в 1 группе и у 42,5% пациентов во 2 группе).
Среди пациентов 1 группы страдающих РА у 25,0% больных выявлен АНФ.
Антитела к ДНК чаще выявлялись во второй группе больных СКВ (71,4%), в 1 группе антитела к ДНК регистрировались реже - у 68,5% пациента. Антитела к Sm-антигену определялись практически с одинаковой частотой в двух группах - у больных с СКВ 1 группы в 35,0% случаев и в 33,0% случаев у пациентов 2 группы.
У пациентов РА 2 группы АНФ в сыворотке крови и антитела к ДНК не выявлялись.
Результаты корреляционного анализа у больных РА 1 группы после применения традиционной схемы лечения продемонстрировали увеличение количества корреляционных связей за счет CD3+ и CD22+ клеток (r=0,774; p < 0,001), CD8+ и CD22+ клеток (r=0,704; p<0,001), CD22+ и CD16+ клеток (r=0,707; p < 0,05), что свидетельствуют о позитивном результате лечения, на фоне увеличением супрессорой активности CD8+клеток.
Среди пациентов РА 1 группы в подгруппе больных с наличием РФ до лечения отмечено достоверное повышение в крови числа CD3+ (74,333,79 и 63,141,76, p < 0,01) по сравнению с больными с серонегативным вариантом течения РА. В данной подгруппе также отмечается достоверно более низкий уровнь лизоцима (6,620,33 и 8,790,52; p<0,01). После лечения в подгруппах больных РА с серопозитивным и серонегативным вариантах достоверных отличий в результатах иммунологического исследования не отмечалось.
Анализируя влияния вида течения у больных РА 1 группы на изменения показателей иммунограммы до и после лечения каких-либо достоверных различий выявить не удалось.
В работе было построено два типа логистических моделей:
1. моделирующие реакцию одного из наборов показателей (измеренных лабораторно, количественно) на наличие заболевания СКВ или РА.
2. демонстрирующие состоятельность/несостоятельность гипотезы о выздоровлении после лечения. Такие модели построены на основе баз показателей больных после лечения в сравнении с соответствующими признаками здоровых людей.
У больных СКВ в качестве предикторов лабораторно-иммунологического контроля, отображающих моделирование реакции на заболевание необходимо использовать следующие показатели: гематологические (уменьшением тромбоцитов, увеличение СОЭ), биохимические (увеличение γ-глобулинов, снижение β-глобулинов, увеличение креатинина) и иммунологические (уменьшение комплемента, фагоцитарного показателя, увеличение количества CD4+клеток, количества CD8+клеток). У больных РА подобными предикторами являются следующие показатели - увеличение эозинофилов, СОЭ, РФ, СРБ, γ-глобулинов, 1-глобулинов, количества CD4+клеток, уменьшение лизоцима. Перечисленные показатели позволяют прогнозировать вероятность наличия заболевания при РА.
Создание математической модели у больных СКВ показывает различия между больными после традиционного лечения и здоровыми людьми в виде статистически значимых признаков (уменьшение тромбоцитов, лимфоцитов, увеличение лейкоцитов, моноцитов, СОЭ, а так же уменьшение Ig G, фагоцитарного показателя, увеличение количества CD8+клеток). У больных РА реакция гематологических и иммунологических показателей после традиционной схемы лечения по сравнению со здоровыми характеризуется следующими предикторами: увеличением лейкоцитов, СОЭ, уменьшением эритроцитов; увеличением CD 4+ и CD 8+клеток. Рассматривая изменения иммунологических показателей пациентов СКВ 2 группы (табл.9) в сопоставлении со здоровыми лицами можно отметить, что в клеточном звене иммунной системы наблюдается увеличение относительного (р < 0,001) и абсолютного количества CD4+ клеток (р < 0,05), абсолютного и относительного количества CD8+ клеток (р < 0,01), абсолютного и относительного количества НLA-DR (р < 0,001), а также снижение фагоцитарного показателя и фагоцитарного числа (р < 0,05). В гуморальном звене повышено относительное (р < 0,01) и абсолютное (р < 0,001) количество CD22+ клеток, зарегистрирован более низкий уровень содержания Ig А (р < 0,001). После применения ВИСТ с АТ СКК у больных СКВ 2 группы по сравнению со здоровыми лицами (табл.9) отмечалось достоверное увеличение относительного количества CD4+ клеток (р < 0,001), абсолютного (р < 0,001) и относительного количества (р < 0,01) CD8+ клеток, абсолютного и относительного количества НLA-DR (р < 0,001), снижение абсолютного и относительного количества CD16+ лимфоцитов (р < 0,001), а также более низкий уровень комплемента (р < 0,001).
Оценивая иммунологический эффект ВИСТ с АТ СКК у пациентов СКВ 2 группы (табл.10) необходимо отметить в гуморальном звене иммунной системы снижение относительного и абсолютного количества CD22+ клеток (р < 0,05), увеличение содержания Ig A (р < 0,05), в макрофагальном звене повышение фагоцитарного показателя и фагоцитарного числа (р < 0,05). В результате использования ВИСТ с АТ СКК у пациентов СКВ 2 группы абсолютное число CD 22+клеток приблизилось к показателям у здоровых и одновременно увеличилась концентрация антител, что отобразилось в уменьшении В-лимфоцитов после лечения.
Таблица 9
Динамика иммунологических показателей у больных СКВ 2 группы в сопоставлении с данными контрольной группы здоровых людей
Показатели | В группах, Mm | |||
До лечения | После лечения | |||
Здоровые (n = 46) | Больные (n = 7) | Здоровые (n = 46) | Больные (n = 7) | |
СD4+клетки (%) | 36,850,35 | 49,576,34 *** | 36,850,35 | 48,05,72*** |
абс. число х109/л | 0,630,03 | 0,830,16* | 0,630,03 | 0,800,21 |
СD8+клетки (%) | 31,220,41 | 49,866,34** | 31,220,41 | 46,43,80*** |
абс. число х109/л | 0,540,02 | 0,730,07** | 0,540,02 | 0,740,14** |
СD16+клетки (%) | 21,330,59 | - | 21,330,59 | 7,01,0*** |
абс. число х109/л | 0,370,02 | - | 0,370,02 | 0,090,01*** |
СD22+клетки (%) | 13,830,35 | 24,292,87** | 13,830,35 | 15,83,29 |
абс. число х109/л | 0,240,01 | 0,390,07*** | 0,240,01 | 0,280,10 |
НLA-DR (%) | 27,780,52 | 50,715,20*** | 27,780,52 | 54,07,02*** |
абс. число х109/л | 0,480,02 | 0,810,14*** | 0,480,02 | 1,000,37*** |
Фагоцитарный показатель (%) | 62,981,60 | 43,438,15* | 62,981,6 | 58,408,63 |
Фагоцитарное число (ед.) | 6,540,25 | 4,430,75* | 6,540,25 | 7,200,97 |
Ig A (г/л) | 2,030,11 | 0,740,20*** | 2,030,11 | 1,740,58 |
Комплемент (% гемолиза) | 51,610,30 | 43,714,42 | 51,610,3 | 39,405,19*** |
Примечание: * различия значимы на уровне р<0,05, ** различия значимы на уровне р<0,01, *** различия значимы на уровне р<0,001
Таблица 10
Динамика иммунологических показателей у больных СКВ 2 группы до и после ВИСТ с АТ СКК
Показатели | В группах, Mm | |
До лечения (n = 7) | После лечения (n = 7) | |
СD22+клетки (%) | 24,292,87 | 15,83,29* |
абс. число х109/л | 0,390,07 | 0,280,10* |
Фагоцитарный показатель (%) | 43,438,15 | 58,408,63* |
Фагоцитарное число (ед.) | 4,430,75 | 7,200,97 * |
Ig A (г/л) | 0,740,20 | 1,740,58* |
Примечание: * различия значимы на уровне р<0,05, ** различия значимы на уровне р<0,01, *** различия значимы на уровне р<0,001
Проведенный анализ оценки эффективности лечения свидетельствуют о том, что применение традиционной тактики лечения у больных СКВ 1 группы не позволяют улучшить прогноз и исход заболевания по оценке индекса активности ECLAM (снижение индекса на 2 балла). Позитивный ответ наблюдался у 36 пациентов, что составило 25,2%. Неполная ремиссия отмечалась у большинства (107 больных (74,8%)).Аналогичные результаты прослеживаются при оценке традиционной тактики лечения у больных СКВ 1 группы по индексу SLEDAI, так как ответ на лечение проявляется в снижении индекса в среднем только на 5 баллов, при этом доля позитивного ответа отмечалась у 63 пациентов, что составило 44,1% Признаки неполной ремиссии наблюдались у 80 больных (55,9%).
Применение ВИСТ с АТ СКК (табл.11) у данной группы больных позволило улучшить прогноз и исход СКВ, так как ответ на лечение (снижении индекса ECLAM более чем на 4 балла в 4 клинических случаях (57,1%) свидетельствовал о достижении ремиссии).
Применение ВИСТ с АТ СКК (табл.11) позволяет улучшить прогноз и исход СКВ по оценке индекса активности SLEDAI, так как ответ на лечение проявлялся в снижении индекса в среднем на 9 баллов, что позволяет говорить о достижении ремиссии в 4 клинических случаях (57,1%).
Результаты изучения оценки эффективности применения традиционной схемы лечения у пациентов РА 1 группы свидетельствуют о достоверном снижении индекса активности DAS на 1,23 балла (р < 0,0001), что соответствует умеренному ответу на проводимую терапию. Нами зарегистрировано по индексу активности DAS, что у 23 пациентов (57,5%) среди 40 больных РА 1 группы наблюдался умеренный эффект, у 17 (42,5%) пациентов прослеживалось отсутствие эффекта от традиционной терапии не смотря на клинико-лабораторное улучшение.
Применение ВИСТ с АТ СКК у пациентов РА 2 группы (табл.12) позволило достигнуть клинико-лабораторную ремиссию заболевания в одном случае (уменьшение индекса на DAS > 1,2 балла, что соответствует по критериям EULAR хорошему результату лечения).
У 2-ой пациентки РА ремиссия не была достигнута, отмечается уменьшение DAS на > 0,6 балла, это свидетельствует об отсутствии ответа на лечение.
У 3-ей больной РА так же отсутствовал эффект от проведенной операции (DAS = 6,2 балла) в связи с летальным исходом через 5 месяцев после ВИСТ с АТ СКК. Причиной смерти послужило наличие до трансплантации тяжелых осложнений основного заболевания.
Таблица 11
Результаты лечения в ходе применения ВИСТ с АТ СКК у больных СКВ
Боль-ной | Воз-раст, годы | Пол | Время наблюдения до ТСК (годы) | Течение | Режим кондициони-рования | Индекс активности | Исход | |||
ECLAM | SLEDAI | |||||||||
До лече- ния | После лече- ния | До лече- ния | После лече- ния | |||||||
С. | 23 | Ж | 2,5 | Подострое | BEAM+АЛГ | 6 | 1 | 18 | 2 | ПР* |
К. | 23 | Ж | 3 | Хроническо | BEAM+АЛГ | 5 | 2 | 19 | 2 | ПР |
Ш. | 35 | Ж | 7 | Острое | BEAM+Fl | 5 | 2 | 17 | 8 | ПР |
М. | 16 | Ж | 2 | Подострое | BEAM+АЛГ | 7 | 1 | 24 | 4 | ПР |
Д. | 27 | Ж | 10 | Подострое | BEAM+АЛГ | 5 | 2 | 14 | 6 | ЧР** |
Д. | 18 | М | 3 | Острое | BEAM+АЛГ | 5 | 3 | 6 | 8 | ЧР |
Г. | 29 | М | 15 | Подострое | BEAM+АЛГ | 6 | 3 | 10 | 12 | И *** |
Примечание: *ПР - полная ремиссия; **ЧР - частичная ремиссия; ***ЛИ - летальный исход.
Таблица 12
Результаты лечения в ходе применения ВИСТ с АТ СКК у больных РА
Боль-ной | Возраст (годы) | Пол | Время наблюде-ния до ТСК (годы) | Течение | Режим кондициони- рования | Индекс активности (DAS) | Исход | |
До лечения | После лечения | |||||||
К. | 25 | М | 8 | Быстро пргрессирующее | BEAM+АЛГ | 2,8 | 0,9 | ПР* |
Ж. | 28 | Ж | 2 | Быстро пргрессирующее | Fl+Алкеран+АЛГ | 4,97 | 4,28 | БЭ** |
К. | 50 | Ж | 8,5 | Медленно прогрессирующее | Fl+Алкеран+АЛГ | 6,2 | - | И*** |
Примечание: *ПР - полная ремиссия; **БЭ - без эффекта; ***ЛИ - летальный исход.
Заключение
Анализ результатов проведенного исследования позволил сформулировать некоторые общие рекомендации по применению ВИСТ с АТ СКК у больных СКВ и РА.
Использование данного вида лечения целесообразно рекомендовать у больных АИЗ до 29 лет, с длительностью заболевания не более 7 лет и индексом активности СКВ по шкале SLEDAI > 17 баллов, когда другие методы лечения оказываются не столь эффективными.
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о появлении в арсенале нового высоко технологичного метода, оказывающего непосредственное воздействие на патогенетические механизмы развития СКВ и РА. В связи с этим необходимо продолжить дальнейшие исследования за состоянием пациентов с целью оценки эффективности применения ВИСТ с АТ СКК у больных СКВ и РА.
Благодаря достижениям в области лечения больных СКВ отмечается значительное улучшение прогноза и увеличения числа благоприятных исходов при этом тяжелом заболевании.
Выводы
- Наследственная предрасположенность у больных СКВ и РА характеризуется отягощенным семейным анамнезом. Среди триггерных агентов, провоцирующих возникновение заболевания превалировала острая вирусная инфекция в 15,0% случаях при РА, в 11,7% случаях при СКВ.
- Адекватность применения традиционной схемы лечения отображается уменьшением относительного числа эозинофилов. После применения ВИСТ с АТ СКК у пациентов с СКВ увеличивается число моноцитов и их фагоцитарная активность.
- В результате использования ВИСТ с АТ СКК у больных СКВ абсолютное число CD22+ клеток в периферической крови приблизилось к показателям у здоровых лиц, концентрация Ig A в сыворотке крови увеличилась.
- В группе больных СКВ выявлены диспротеинемия за счет снижения уровня альбумина и -глобулинов, повышения содержания 1-глобулинов и -глобулинов, а также увеличение уровня сиаловой кислоты, серомукоида, СРБ и креатинина. В группе больных РА выраженность биохимических изменений сопряжена с активностью воспалительного процесса в виде повышения содержания СРБ и серомукоида.
- Традиционная терапия у больных СКВ не приводит к нормализации показателей как гуморального, так и клеточного звена иммунной системы, о чем свидетельствует увеличение количества CD4+, CD22+, CD8+ и HLA-DR+клеток в периферической крови, сниженный фагоцитарный показатель как до применения терапии, так и по ее окончании. У больных СКВ и РА до и после лечения выявлены сходные иммунологические изменения, выражающиеся снижением числа CD3+, повышением CD8+ клеток в периферической крови.
- У больных СКВ женщин в возрасте от 21 до 30 лет отмечены повышение уровней Ig A и Ig М в сыворотке крови и увеличение абсолютного числа лимфоцитов. Изменения костномозгового кроветворения у больных СКВ женщин в возрасте 41-50 лет проявляются увеличением содержания гемоглобина и эритроцитов периферической крови.
- Традиционная терапия по индексам активности ECLAM и SLEDAI не улучшает прогноз и исход у больных СКВ. У пациентов РА традиционная терапия снижает индекс активности DAS на 1,23 балла. ВИСТ с АТ СКК у больных СКВ позволила достичь полную ремиссию более чем у половины больных. Позитивный результат использования ВИСТ с АТ СКК (клинико-лабораторная ремиссия) у пациентов с РА зарегистрирован в одном из трех случаев.
- У больных СКВ в качестве предикторов лабораторно-иммунологического контроля, отображающих моделирование реакции на заболевание необходимо использовать следующие показатели: гематологические (уменьшение тромбоцитов, увеличение СОЭ), биохимические (увеличение γ-глобулинов, снижение β-глобулинов, увеличение креатинина) и иммунологические (уменьшение комплемента, показателей фагоцитарной активности нейтрофилов, увеличение количества CD4+ и CD8+ клеток в периферической крови). У больных РА увеличение числа эозинофилов и CD4+клеток, повышение СОЭ, уровня ревматоидного фактора, СРБ, γ- и 1-глобулинов, а также уменьшение концентрации лизоцима в сыворотке крови позволяет подтвердить диагноз.
Практические рекомендации
- При развитии у больных СКВ и РА нарушений клеточного состава периферической крови, в том числе цитопенического синдрома, необходимо проведение комплексного гематологического и иммунологического обследования с обязательным исследованием миелограммы.
- ВИСТ с АТ СКК наиболее целесообразно применять у больных АИЗ с длительностью заболевания менее 7 лет, в возрасте до 29 лет.
- ВИСТ с АТ СКК рекомендуется использовать у больных СКВ с индексом активности заболевания по шкале SLEDAI > 17 баллов, когда другие методы лечения оказываются не столь эффективными.
- Для диагностики СКВ и РА целесообразно использовать диагностический алгоритм (моделирование системного ответа организма на заболевание) на основании уравнения модели логистической регрессии по математической формуле:
, где
- вероятность наличия заболевания в нашем случае (1=принадлежит группе больных, 0=принадлежит контрольной группе здоровых людей), ,
- константа,
- коэффициенты факторов, входящих в уравнение модели,
- текущие значения этих факторов.
- Для оценки результатов лечения ВИСТ с АТ СКК у больных СКВ можно ориентироваться на показатели состояния гуморального иммунного ответа (число CD22+ клеток в крови и концентрацию иммуноглобулинов сыворотке).
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Степанов И.П., Осина И.Г., Семагина О.В. Диагностические критерии диагностики ревматологческих заболеваний : учебное пособие.- Самара: ВМИ, 2000. -34с.
- Степанов И.П., Осина И.Г., Семагина О.В.Основные средства и методы лечения больных с ревматологическими заболеваниями: учебное пособие.- Самара: ВМИ, 2001. - 37 с.
- Осина И.Г. Первичные иммунодефициты как объект объективных научных исследований в иммунологии // Актуальные вопросы современной медицины : сб. тез. и стат. XXXV итоговой научно- практической конференции научно- педагогического состава СамВМИ.- Самара, 2002 г. - С. 192.
- Войщева Е.А., Осина И.Г., Семагина О.В., Соболева Т.В. Мовалис в терапии ревматических заболеваний (ревматоидного артрита и остеоартроза) // Актуальные вопросы современной медицины: сб. тез. и стат. XXXV итоговой научно- практической конференции научно-педагогического состава СамВМИ.- Самара, 2002 г. - С. 173
- Кулагина Е.Г., Осина И.Г., Семагина О.В., Соболева Т.В. Новое в патогенетическом лечении полиостеоартроза // Актуальные вопросы современной медицины: сб. тез. и стат. XXXV итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава СамВМИ.- Самара, 2002 г. - С. 208
- Осина И.Г. Современные представления о фармакотерапии аутоимунных заболеваний: тезисы V съезда иммунологов и аллергологов СНГ, 8-11 июля, 2003, Санкт-Петербург, Россия // Аллергология и иммунология. - 2003. - Т. 4, №2. - С. 131.
- Осина И.Г., Ревчук Л.С. Поражение легких при системной красной волчанке // Пульмонология.- 2003. - (XIII национальный конгресс по болезням органов дыхания) : Сборник тезисов. - С. 26
- Осина И.Г., Ревчук Л.С. Клинико-иммунологические аспекты диагностики системной красной волчанки // Актуальные вопросы последипломного образования и здравоохранения, посвященные 20-летию института Последипломного образования СамГМУ: сб. тез. межрегиональной научно-практической конференции СамГМУ.- Самара, 2003 г. - С. 315
- Осина И.Г. Диагностические маркеры прогнозирования системной красной волчанки // Актуальные вопросы последипломного образования и здравоохранения, посвященные 20-летию института Последипломного образования СамГМУ: сб. тез. межрегиональной научно-практической конференции СамГМУ.- Самара, 2003 г. - С. 314.
- Осина И.Г., Ревчук Л.С. Диагностическая значимость LE-клеток при системной красной волчанке // Сборник статей научно-практической конференции Приволжского Федерального округа Дни иммунологии и аллергологии в Самаре. - Самара, 19-21 июня, 2004.- С. 168.
- Семагина О.В., Войщева Е.А., Кулагина Е.Г., Осина И.Г. Применение мидокалма в комплексном лечении анкилозирующего спондилоартрита // Актуальные вопросы современной медицины: сб. тез. и стат. XXX II итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава СамВМИ.- Самара, 2004 г. - С. 261
- Облаева Е.А., Осина И.Г., Семагина О.В., Климова Л.А. Оценка эффективности и безопасности лечения больных ревматоидным артритом препаратом Аэртал // Актуальные вопросы современной медицины: сб. тез. и стат. XXXVII итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава СамВМИ.- Самара, 2004 г. - С. 230
- Семагина О.А., Войщева Е.А., Евстигнеева Л.В., Грикштене Т.В., Осина И.Г. Применение алфлутопа при остеоартрозе // Актуальные вопросы современной медицины: сб. тез. и стат. XXXVII итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава СамВМИ.- Самара, 2004 г. - С. 260
- Грикштене Т.В., Евстигнеева Л.В., Войщева Е.А., Семагина О.В., Осина И.Г. Сравнительная оценка побочного действия нимулида на желудочно-кишечный тракт// Актуальные вопросы современной медицины: сб. тез. и стат. XXXVII итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава СамВМИ.- Самара, 2004 г. - С. 171
- Осина И.Г. Иммунногематологические особенности при системной красной волчанке : тезисы на IV Всемирный конгресс по астме. IX Международный конгресс по клинической патологии, 15-23 февраля 2004, Бангкок, Тайланд // International Journal on Immunoreabilitation. . - 2004 - Т. 6, № 1. - С. 77 - 135.
- Осина И.Г., Войщева Е.А., Семагина О.В., Кулагина Е.Г. Сравнительная оценка эффективности базисных средств в лечении ревматоидного артрита: тезисы конференции Актуальные вопросы практической и теоретической ревматологии, Звенигород, 24-26 мая 2004 год // Научно-практическая ревматология. - 2004.- № 2.- С. 125
- Осина И.Г. Особенности ранней диагностики ревматоидного артрита: // Аллергология и иммунология.- 2004.- Т. 5, № 1. - С. 97.
- Осина И. Г., Россиев В.А., Александрова И.А., Краснова Н.Н., Мурашов Б.Ф., Семагина О.В., Ревчук Л.С. Высокодозная иммуносупрессивная терапия с аутологичной трансплантацией стволовых кроветворных клеток при неспецифическом аортоартерите (клиническое наблюдение) // Медицинская иммунология. - 2004.- Т. 6, № 5-6.- С. 563 - 566
- Осина И.Г., Ревчук Л.С. Опыт применения аэртала в лечении больных ревматоидным артритом // Тезисы докладов Международного семинара Нелинейное моделирование и управление. - Самара, 2004.- С. 37
- Осина И.Г., Семагина О.В., Ревчук Л.С. Оценка побочного действия нестероидных противовоспалительных препаратов на желудочно-кишечный тракт: тезисы X Российской Гастроэнтерологической недели.- Москва, 2004 год // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение № 23. Т. XIV.- № 5. - С. 37
- Александрова И.Я., Осина И. Г., Ревчук Л.С., Россиев В.А. Высокодозная иммуносупрессивная терапия с аутологичной трансплантацией стволовых кроветворных клеток при системной красной волчанке // Вестник новых медицинских технологий.- 2004. - Т. XI.- № 4.- С. 48-49.
- Осина И.Г. Методы диагностики аутоиммунных заболеваний: учебное пособие.- Самара: ВМИ, 2004. - 31 с.
- Осина И.Г., Россиев В.А., Александрова И.Я., Ревчук Л.С. Новые технологии в лечении неспецифического аортоартерита. // Аллергология и иммунология.- 2005.- Т. 6, № 2. - С. 272
- Осина И.Г., Россиев В.А., Александрова И.Я., Ревчук Л.С. Иммуноаблативная терапия с последующей трансплантацией стволовых клеток при аутоиммунных заболеваниях // Актуальные вопросы современной медицины: сб. тез. и стат. XXXVIII итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава СамВМИ.- Самара, 2005 г. - С. 257
- Осина И.Г., Росиев В.А., Александрова И.Я., Ревчук Л.С. Современные подходы к лечению аутоиммунных заболеваний: тезисы на научно-практическую конференцию (ВМА): Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении, апрель 2005, Санкт- Петербург. // Вестник Российской военно-медицинской академии. Приложение № 1 (13). - 2005.- Т. 13.- С. 205-206
- Александрова И.Я., Осина И.Г., Ревчук Л.С., Россиев В.А. Клинико-иммунологические изменения после высокодозной иммуносупрессивной терапии с аутологичной трансплантацией стволовых кроветворных клеток при системной красной волчанке // Вестник новых медицинских технологий.- 2005. - Т. XII.- № 2.- С. 59 - 60.
- Осина И.Г., Колесова Т.А. Проблемы верификации хронического аутоиммунного гепатита: тезисы X Российской конференции: Гепатология сегодня, Москва, 28-30 марта 2005, Москва. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение № 24.- 2005.- Т. XV.- № 1. Ц.- С. 53
- Осина И.Г., Колесова Т.А. Клиническая значимость методов диагностики аутоиммунного гепатита // Материалы научно-практической конференции с международным участием Проблемы клиники, диагностики и терапии гепатитов.- Харьков, Украина, 31марта-1 апреля, 2005.- С. 166-167
- Осина И.Г., Соболева Т.В. Особенности поражения сердца при системной красной волчанке: тезисы на Всероссийский кардиологический клинико-диагностический форум, включающий Шестую Всероссийскую научно-практическую конференцию Современные возможности холтеровского мониторирования и Седьмую научно-практическую конференцию Новые достижения в развитии электрокардиографии и Второй Международный Сипозиум по сердечно-сосудистому ультразвуку, 24-26 мая, 2005, Тюмень. // Вестник аритмологии. Приложение А. - 2005. - № 39. - С. 80-81
- Осина И.Г., Соболева Т.В. Сердце - как орган-мишень при системной красной волчанке // Матер. областной научно-практической конф. к 20-летию кафедры терапии ИПО СамГМУ в сборнике Новое в диагностики и лечении сердечно-сосудистых заболеваний. - Самара, 19 мая, 2005. - С. 84
- Александрова И.Я., Осина И.Г., Россиев В.А. Клеточные технологии в лечении неспецифического аортоартерита // Вестник новых медицинских технологий. - 2005. - Т. 12, № 3 - 4. - С. 66 - 67.
- Осина И.Г., Соболева Т.В. К вопросу диагностики поражения сердца при системной красной волчанке / Матер. Российского национального конгресса кардиологов Перспективы Российской кардиологии // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Приложение.- 2005. - Т. 4, № 4. - С. 245.
- Осина И.Г., Соболева Т.В. Клинико-иммунологические особенности поражения сердца при системной красной волчанке // Матер. Конгресса Ассоциации кардиологов стран СНГ и Ассоциации кардиологов Узбекистана Научные достижения на службу здоровью народа - Ташкент, 15-17 сентября, 2005. - С. 16
- Осина И.Г., Колесова Т.А., Морозова О.В., Калужских И.А., Ревчук Л.С. Поражение органов пищеварения у больных системной красной волчанкой : тезисы XI Российской гастроэнтерологической недели, Москва, 10-12 октября, 2005 // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение 26.- 2005.- Т. XV.- № 5. - С. 154
- Осина И.Г. Клинико-иммунологические аспекты диагностики поражения легких при системной красной волчанке // Пульмонология. - 2005. - (XV Национальный конгресс по болезням органов дыхания. 1-й Учредительный Конгресс Евроазиатского Респираторного Общества): Сборник тезисов. - С. 38.
- Осина И.Г., Россиев В.А., Александрова И.Я., Ревчук Л.С.Оценка клинической эффективности применения высокодозной иммуносупрессвной терапии с аутологичной трансплантацией стволовых кроветворных клеток при системной красной волчанке //Актуальные вопросы военной медицины: сб. тез. и стат. XXXIX итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава СамВМИ.- Самара, 2006 г. - С. 126 -128.
- Осина И.Г., Ревчук Л.С. Артрофоон в лечении ревматоидного артрита // Актуальные вопросы военной медицины: сб. тез. и стат. 40-й итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава СамВМИ.- Самара, 2007 г. - С. 175
- Осина И.Г., Россиев В.А., Караулов А.В. Опыт применения клеточных технологий в лечении аутоиммунных заболеваний: тезисы и статьи 2-го Международного конгресса Immune Цmediated Diseases: from Theory to Therapy, сентябрь 2007, Москва. //Аллергология и иммунология в педиатрии. Приложение № 2.- 2007. - Т. 11.- С.92
- Осина И.Г. , Россиев В.А., Ревчук Л.С., Караулов В А. Высокодозная иммуносупрессивная терапия с аутологичной трансплантацией стволовых кроветворных клеток при ревматоидном артрите // Российский иммунологический журнал - 2007. Т.1 (10) , № 3. - С. 230 - 234.
- Осина И.Г., Россиев В.А., Караулов А. Новые технологии в диагностике и лечении аутоиммунных заболеваний: Монография - Самара: 2007.- 131С.
Подписано в печать 22.10.2007г.
Формат 60х84/16
Бумага офисная. Печать оперативная.
Усл. п.л. 0,84. Уч.-изд.. л. 1,17.
Тираж 100 экз. Заказ №2772
Отпечатано с готового оригинал-макета
МУП Издательство Рабочая трибуна
Самарская обл., г.Отрадный, ул.Советская, 24,
Тел.: (84661) 2-32-87
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине