Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
Объявление о защите докторской диссертации для размещения на
официальном сайте Высшей аттестационной комиссии
ЯРЦЕВ ПЕТР АНДРЕЕВИЧ
Видеолапароскопия в диагностике и лечении пострадавших с травмой живота.
Медицинские науки
14.00.27 - хирургия
Диссертационный совет Д.850.010.01
НИИ скорой помощи им.Н.В.Склифосовского
129090, г.Москва. Б.Сухаревская пл., д.3
Тел. 621-52-82
sklifos@inbox.ru
Предполагаемая дата защиты 09 октября 2008 г.
На правах рукописи
Ярцев Петр Андреевич
Видеолапароскопия в диагностике и лечении пострадавших с травмой живота.
14.00.27 - Хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва - 2008
Работа выполнена в Научно-исследовательском институте скорой помощи им.Н.В.Склифосовского Департамента Здравоохранения г. Москвы.
Научный консультант: Заслуженный деятель науки РФ,
член-корр. РАМН, доктор медицинских наук,
профессор Александр Сергеевич Ермолов.
Официальные оппоненты:
1. Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,
профессор Бенуан Семенович Брискин
2. Доктор медицинских наук, профессор Сергей Георгиевич Шаповальянц
3. Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,
профессор Роберт Борисович Мумладзе
Ведущая организация:
Военно-медицинская академия им.С.М.Кирова, г.Санкт-Петербург.
Защита состоится л__ __________2008г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д.850.010.01 в Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В.Склифосовского по адресу: 129090, Москва, Б.Сухаревская пл., д.3.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ скорой помощи им.Н.В.Склифосовского.
Автореферат разослан л___ _________ 2008 г.
Ученый секретарь
Диссертационного совета
д.м.н., профессор ________________ А.А.Гуляев
Актуальность проблемы.
Повреждения живота составляют 1,5-36,5% от числа травм мирного времени (в зависимости от региона), а их частота и тяжесть продолжают прогрессивно нарастать [Мидленко В. И. и др.- 2004; Лобанов С.Л. и др.- 1998; Метелев Е.В. и др.- 2002]. Основную часть пострадавших составляют мужчины трудоспособного возраста, что делает проблему скорейшей и наиболее полной социально-трудовой реабилитации особенно актуальной [Бояринцев В.В. и др.- 2005; Борисов А.Е. и др.- 2006; Сингаевский А.Б.- 2005].
При сочетанной травме трудности своевременной диагностики повреждений органов брюшной полости определяются тяжестью общего состояния пострадавшего, обширностью повреждений, применением наркотиков, алкогольным опьянением, что существенно влияет на сроки и качество диагностики, а так же на продолжительность дооперационного периода [Абакумов М.М. и др.- 2004; Десятерик В. И. и др.- 2004]. С другой стороны гипердиагностика приводит к увеличению количества Уэксплоративных лапаротомийФ, количество которых по нашим данным составляет 14%, а по данным литературы достигает 50% и более [Касумьян С. А. и др.- 2004; Александров А.И.- 2002]. Выполнение напрасной лапаротомии значительно отяжеляет состояние пострадавших, особенно при сочетанной патологии [Лобанов С.Л. и др.- 1998; Баулин Н.А. и др.- 1999; Taner A.S. et.all.- 2001].
При открытой травме живота общепринято, что проникающие в брюшную полость ранения являются показанием к экстренной лапаротомии, так как исключить повреждение внутренних органов без этого невозможно [Брискин Б.С. и др.- 1997; Буянов А.Л. и др.- 1998; Касумьян С.А. и др.- 2002; Ahmed N. et. all.- 2005]. Однако в 30-55,13% наблюдений хирург убеждается в отсутствии травмы внутренних органов, требующих лечебных манипуляций [Буянов А.Л. и др.- 1998; Касумьян С.А. и др.- 2002; Cherry RA. et.all.- 2005].
Таким образом, важнейшим направлением улучшения медицинской помощи при травме живота является замена лэксплоративных лапаротомий диагностической видеолапароскопией; У пациентов с закрытой травмой живота и трудностями диагностики повреждений органов брюшной полости, первостепенным является сокращение дооперационного периода.
Цель работы.
Улучшение результатов диагностики и лечения пострадавших с травмой живота.
Задачи.
- Определить приоритетные направления улучшения диагностики и лечения пострадавших с абдоминальной травмой.
- Оптимизировать методику видеолапароскопической ревизии органов брюшной полости.
- Разработать алгоритм дооперационного обследования больных с абдоминальной травмой с учетом возможности применения эндовидеохирургической техники.
- Установить показания и противопоказания для выполнения диагностической видеолапароскопии при травме живота.
- Определить возможности видеолапароскопического лечебного пособия при травме органов брюшной полости.
- Провести сравнительный анализ результатов традиционного и видеолапароскопического вмешательства у пациентов с абдоминальной травмой.
Научная новизна.
- Разработан алгоритм комплексной диагностики при открытой и закрытой абдоминальной травме, учитывающий использование эндохирургической техники.
- Впервые рассчитан объем гемоперитонеума достоверно указывающий на наличие повреждений органов брюшной полости и определены УЗ-критерии соответствия данному объему.
- Рассчитана допустимая величина разобщения листков брюшины (предполагаемый объем гемоперитонеума), позволяющая проводить консервативное лечение и динамическое наблюдение.
- Определены четкие показания и противопоказания к диагностической видеолапароскопии при травме живота с учетом данных клинической и инструментальной диагностики.
- Впервые выделены группы пациентов с относительными показаниями к эндохирургическому вмешательству, с учетом давности и обстоятельств травмы.
- Впервые предложено использование видеолапароскопии при трудностях в установлении характера повреждения во время ПХО (проникающее или непроникающее в брюшную полость) и при множественных ранениях живота.
- Впервые определены показания к лечебным эндохирургическим манипуляциям при травме живота на основании общепринятых классификаций повреждений органов брюшной полости.
- Впервые применен интраоперационный эндохирургический ультразвуковой датчик для оценки внутриорганных повреждений паренхиматозных органов.
- Впервые изучены ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с абдоминальной травмой при использовании видеолапароскопической техники.
Практическая значимость.
Определение объема гемоперитонеума и соответствующих УЗ-критриев, указывающих на наличие или отсутствие повреждений органов брюшной полости, позволяет определить возможность консервативного лечения пострадавших с закрытой травмой живота.
Разработанный комплекс диагностических мероприятий у пострадавших с абдоминальной травмой позволил исключить лэксплоративные лапаротомии (как при открытой, так и при закрытой абдоминальной травме) и в 58,19% случаев обойтись видеолапароскопическим вмешательством.
Определение возможностей видеолапароскопии как лечебного мероприятия позволяет в 18,08% случаев оказать миниинвазивное лечебное пособие при абдоминальной травме, а так же своевременно перейти на лапаротомию (41,81%), что позволило сократить время до оказания лечебного пособия и избежать интра- и послеоперационных осложнений.
Исследование ближайших и отдаленных результатов лечения больных с абдоминальной травмой доказало, что у пациентов перенесших эндохирургическое вмешательство более ранняя реабилитация (активизация больных на 1,430,2 сутки после операции), меньшее количество послеоперационных осложнений (1,9%) и лучшие отдаленные результаты лечения.
Положения выносимые на защиту.
- При трудностях диагностики повреждений органов брюшной полости у пострадавших с сочетанной травмой показано использование видеолапароскопии как наиболее информативного метода, что с одной стороны позволяет своевременно установить показания к лечебным манипуляциям, а с другой стороны избежать напрасной лапаротомии.
- Операцией выбора при проникающих ранениях живота без клинических и инструментальных симптомов повреждения органов брюшной полости является диагностическая видеолапароскопия.
- Множественные ранения брюшной стенки или сомнения в установлении характера ранения (проникающее или непроникающее) во время ПХО раны, являются показанием к диагностической видеолапароскопии с целью ревизии брюшины и определения характера ранения.
- Пациенты после суицидальной попытки являются приоритетной группой для использования эндохирургических методов, что определяется меньшой частотой повреждения органов брюшной полости и большим процентов послеоперационных осложнений.
- Основная цель видеолапароскопии при травме живота - исключение диагностических лапаротомий и ранняя диагностика повреждений органов брюшной полости при сочетанной травме. Лечебное видеолапароскопическое пособие возможно при незначительных повреждениях и отсутствии продолжающегося внутрибрюшного кровотечения.
- Использование видеолапароскопии при абдоминальной травме позволяет добиться более ранней и полной социально-трудовой реабилитации пострадавших.
Реализация и внедрение результатов исследования.
Результаты диссертационной работы внедрены в работу хирургических и реанимационных отделений НИИ СП им. Н.В.Склифосовского, кафедры неотложной и общей хирургии РМАПО; включены в планы лекций и семинарских занятий для клинических ординаторов НИИ СП им.Н.В.Склифосовского и курсантов кафедры неотложной и общей хирургии РМАПО.
По материалам работы подготовлены:
- Методические рекомендации Российской Медицинской Академии последипломного образования Росздрава (IBSN 978-5-7249-1267-9) для врачей: Видеолапароскопия в диагностике и лечении больных с травмой живота.
- Информационное письмо Департамента Здравоохранения города Москвы для врачей: Видеолапароскопия в диагностике и лечении больных с травмой полых органов.
Апробация работы.
Основные положения диссертационной работы доложены на следующих съездах, конгрессах, ассамблеях, форумах:
- 8-й съезд общества эндоскопических хирургов. Москва 15-17 февраля 2005.
- Российский медицинский форум Фундаментальная наука и практика. Москва, 18 октября 2006 года.
- 5-я московская ассамблея Здоровье столицы. Москва, 14-15 декабря 2006 г.
- 10-й съезд общества эндоскопических хирургов. Москва, 2007г.
- 2-й конгресс московских хирургов Неотложная и специализированная хирургическая помощь. Москва, 17-18 мая 2007г.
- 12-й международный конгресс по эндоскопической хирургии. Москва, 23-25 апреля 2008 г.
- 3-й международная конференция Актуальные вопросы эндоскопической хирургии. Санкт-Петербург, 15-16 мая 2008 года.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них 8 в журналах рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура работы:
Диссертация изложена на 251 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа содержит 38 таблиц и 78 рисунков. Библиографический указатель включает 274 источника (212 отечественных и 62 иностранных).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.
Общая характеристика клинических наблюдений.
Материалом исследования послужили результаты диагностики и лечения 421 пострадавшего, поступивших в НИИ СП им. Н.В.Склифосовского с травмой живота в период с 2000 по 2008 годы. Мужчин было 326 (77,4%), женщин 95 (22,6%). Средний возраст составил 35,21,4 лет (14-89 лет).
Таблица 1.
Распределение больных по полу и возрасту.
Пол | Возраст | Всего | |||
14-20 | 21-40 | 41-60 | 60-89 | ||
Мужчины | 31 | 203 | 75 | 17 | 326 |
Женщины | 13 | 52 | 20 | 10 | 95 |
Всего | 44 | 255 | 95 | 27 | 421 |
В связи с тем, что для диагностики и лечения закрытой и открытой травмы живота были использованы различные лечебно-диагностические подходы, в том числе выбор показаний и противопоказаний к применению эндохирургии при различных видах травмы, пострадавшие были разделены на две группы: группа пациентов с закрытой травмой живота 198 (47,03%) и группа пострадавших с открытой травмой живота 223 (52,97%).
Закрытая травма живота.
Проанализированы результаты диагностики и лечения 198 больных с закрытой травмой живота. Мужчин было 146 (73,74%), женщин 52 (26,26%). Средний возраст 34,051,95 лет. С сочетанной травмой поступило 128 (64,86%) пострадавших и с изолированным повреждением живота 70 (35,14%) пациентов. Наиболее частым механизмом травмы явилось дорожно-транспортное происшествие (50,00%), на втором месте падение с высоты (31,08%).
Пациенты, в диагностике и лечении которых использовалась видеолапароскопическая техника, были отнесены в основную группу - 110 больных (55,56%); а в группе сравнения были изучены 88 (44,44%) пострадавших, которым была выполнена диагностическая или лечебная лапаротомия без использования эндохирургических методов диагностики. Количество и возраст больных этих групп представлены в таблице 2:
Таблица 2.
Количество и средний возраст больных с закрытой травмой живота.
Закрытая абдоминальная травма | ||
Основная группа | Группа сравнения | |
Количество больных. | 110 (55,56%) | 88 (44,44%) |
Средний возраст (лет). | 34,52,9 | 33,52,5 |
Достоверность различий. | p>0,05 | |
Индекс тяжести травмы пострадавших, поступивших с закрытой травмой живота, составил в среднем 14,800,48 балов по шкале ISS. Тяжесть травмы в выше обозначенных группах больных приведена в таблице 3:
Таблица 3.
Индекс тяжести травмы ISS при закрытой травме живота.
Закрытая абдоминальная травма | ||
Основная группа | Группа сравнения | |
Индекс тяжести травмы | 14,640,67 | 14,990,70 |
Достоверность различий | p>0,05 | |
Степень тяжести состояния пострадавших поступивших с закрытой травмой живота по шкале SAPS-2 составила в среднем 16,381,95 балов. Степень тяжести по этой шкале с разделением на группы представлена в таблице 4:
Таблица 4.
Степень тяжести пострадавших по шкале SAPS-2.
Закрытая абдоминальная травма | ||
Основная группа | Группа сравнения | |
Степень тяжести | 13,781,79 | 19,713,85 |
Достоверность различий | p>0,05 | |
При сравнении показателя индекса тяжести травмы (шкала ISS) и тяжести состояния пострадавших по шкале SAPS-2 не получено достоверного различия между исследуемыми группами.
Выявленные интраоперационно повреждения и их количество представлены в таблице 5:
Таблица 5.
Повреждения при закрытой травме живота.
Повреждения | Закрытая абдоминальная травма | |
Основная группа | Группа сравнения | |
Травма печени | 17 (15,45%) | 13 (14,77%) |
Травма селезенки | 18 (16,36%) | 43 (48,86%) |
Травма органов ЖКТ | 16 (14,55%) | 4 (4,55%) |
Травма поджелудочной железы | 9 (8,18%) | 3 (3,41%) |
Травма брыжейки или большого сальника | 7 (6,36%) | 6 (6,82%) |
Забрюшинная гематома | 3 (2,73%) | 3 (3,41%) |
Сочетание повреждений различных органов | 11 (10,00%) | 13 (14,77%) |
Без повреждений | 29 (26,36%) | 3 (3,41%) |
Всего | 110 | 88 |
Как видно из таблицы наиболее часто при закрытой травме живота наблюдались повреждения паренхиматозных органов брюшной полости.
Было проведено сравнительное изучение осложнений, развившихся в послеоперационном периоде у пострадавших с закрытой абдоминальной травмой. Эти данные представлены в таблице 6:
Таблица 6.
Осложнения в послеоперационном периоде у больных с закрытой травмой живота.
Послеоперационные осложнения | Закрытая абдоминальная травма | |
Основная группа | Группа сравнения | |
егочные осложнения (пневмонии, ателектазы, гидроторакс). | 14 (12,73%) | 23 (26,14%) |
Гнойные осложнения мягких тканей брюшной стенки. | 4 (3,64%) | 7 (7,95%) |
Кишечная непроходимость. | - | 1 (1,14%) |
Абсцессы брюшной полости. | - | 4 (4,55%) |
Всего | 18 | 35 |
Как видно из представленного материала, наиболее частыми послеоперационными осложнениями, как в основной, так и в группе сравнения, являлись легочные: гиповентиляция, ателектазы, пневмонии, гидроторакс (учитывались осложнения, не связанные с сочетанной травмой груди).
Открытая травма живота.
Изучены результаты диагностики и лечения 223 пациентов с открытой абдоминальной травмой. Мужчин было 180 (80,72%), женщин 43 (19,28%). Средний возраст 36,301,91 лет. У 220 пострадавших имели место ножевые ранения, у 3 огнестрельные. 106 (52,0%) нанесли себе ранение с суицидальной целью. С одной раной поступило 199 больных и с множественными ранами (2 и более) - 24 пациентов. Локализация ран у этих пациентов приведена в таблице 7:
Таблица 7.
окализация ран при открытой травме живота.
Анатомическая область | Количество больных |
Передняя брюшная стенка | 202 (90,58%) |
Грудная стенка (торакоабдоминальные ранения) | 17 (7,62%) |
Поясничная область | 2 (0,90%) |
Ягодичная область | 2 (0,90%) |
Всего | 223 |
У больных с открытой травмой живота, также как и с закрытой травмой были выделены две группы: основная - 67 пациентов (30,04%), где проводилась видеолапароскопия и группа сравнения - 156 пациентов (69,96%), которым выполнена лапаротомия, без применения методов эндохирургии. Количественный и возрастной состав этих больных представлен в таблице 8:
Таблица 8.
Количество и возраст больных с открытой абдоминальной травмой.
Открытая абдоминальная травма | ||
Основная группа | Группа сравнения | |
Количество пациентов | 67 | 156 |
Средний возраст (лет). | 35,83,5 | 36,52,3 |
Достоверность различий. | p>0,05 | |
Индекс тяжести травмы пациентов, поступивших с открытой абдоминальной травмой, составил 7,260,20 баллов по ISS. При оценке индекса тяжести травмы пострадавших с разделением на группы получены результаты, представленные в таблице 9:
Таблица 9.
Индекс тяжести травмы по ISS при открытой травме живота.
Открытая абдоминальная травма | ||
Основная группа | Группа сравнения | |
Индекс тяжести травмы | 9,750,47 | 6,390,20 |
Достоверность различий | p<0,05 | |
Как видно из таблицы 9, в группе пострадавших, оперированных с использованием эндохирургической техники, индекс тяжести травмы достоверно выше.
Выявленные интраоперационно повреждения и их частота при открытой абдоминальной травме представлены в таблице 10:
Таблица 10.
Повреждения при открытой травме живота.
Повреждения | Открытая абдоминальная травма | |
Основная группа | Группа сравнения | |
Травма печени | 24 (35,82%) | 19 (12,18%) |
Травма органов ЖКТ | 12 (17,91%) | 32 (20,51%) |
Травма брыжейки или большого сальника | 4 (5,97%) | 12 (7,69%) |
Кровотечение из раневого канала | 1 (1,49%) | 7 (4,49%) |
Травма селезенки | 1 (1,49%) | 1 (0,64%) |
Повреждение мочеточника | 1 (1,49%) | - |
Сочетание повреждений различных органов | - | 11 (7,05%) |
Без повреждений | 24(35,82%) | 74 (47,44%) |
Всего | 67 | 156 |
Таким образом, при открытой травме живота наиболее часто повреждались печень и желудочно-кишечный тракт.
Были проанализированы осложнения, развившиеся в послеоперационном периоде у пострадавших с открытой травмой живота, представленные в таблице 11:
Таблица 11.
Послеоперационные осложнения у пациентов с открытой травмой живота.
Осложнения | Открытая абдоминальная травма | |
Основная группа | Группа сравнения | |
егочные осложнения (пневмонии, ателектазы, гидроторакс). | 4 (5,97%) | 31 (19,87%) |
Гнойные осложнения мягких тканей брюшной стенки. | - | 9 (5,77%) |
Кишечная непроходимость. | - | 6 (3,85%) |
Абсцессы брюшной полости. | - | 1 (0,64%) |
Всего | 4 | 47 |
Таким образом, использование видеолапароскопии при открытой травме живота позволило избежать послеоперационных осложнений со стороны брюшной полости и значительно уменьшить количество легочных осложнений.
Методы исследования.
Обследование больных начиналось с выяснения жалоб, сбора анамнеза травмы и жизни, объективных и специальных методов исследования.
В зависимости от тяжести состояния и предполагаемого объема повреждений пострадавшие направлялись врачом распределительного поста: в операционное отделение минуя приемное, в реанимационные отделения минуя приемное, в приемное отделение.
Затрудненный в большинстве случаев контакт с пострадавшим (сочетанная травма, шок, алкогольное или наркотическое опьянение) вынуждает отводить ведущую роль в диагностике повреждений инструментальным методам.
Инструментальные методы диагностики включали в себя: ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгенологическое исследование, компьютерная томография (КТ) брюшной полости.
Целью ультразвукового исследования являлось: обнаружение и оценка локализации и количества свободной жидкости в брюшной полости; оценка состояния паренхиматозных органов; выявление, локализация и определение объема забрюшинной гематомы. При отсутствии показаний к экстренной операции больным в обязательном порядке выполнялось динамическое ультразвуковое исследование. Интервал времени между исследованиями определялся индивидуально, в зависимости от полученных данных при первичном ультразвуковом исследовании: при подозрении на травму органов брюшной полости УЗ исследование выполнялось каждые 0,5-1 час. Даже при отсутствии клинических и инструментальных данных за возможное повреждение органов брюшной полости УЗ-исследование повторяли в обязательном порядке через 12-24 часов после первичного исследования.
Больным с травмой живота выполнялось полипозиционное рентгенологическое исследование брюшной полости. При обзорном снимке брюшной полости (в положении лежа) определялся возможный воспалительный фон, а так же признаки свободной жидкости. Для исключения перфорации полого органа выполнялась обзорная рентгенография органов брюшной полости в положении стоя, или при тяжелом состоянии пациента - латерограмма (правым боком вверх).
Компьютерная томография выполнялась у пострадавших с закрытой травмой живота, у которых по клиническим и УЗ данным не возможно было исключить травму паренхиматозных органов или травматический панкреатит. Виды лучевой диагностики, выполненной у пострадавших с травмой живота, приведены в таблице 12:
Таблица 12.
Инструментальные методы диагностики.
Выполненные исследования | Закрытая абдоминальная травма | Открытая абдоминальная травма | ||
Основная группа | Группа сравнения | Основная группа | Группа сравнения | |
УЗИ органов брюшной полости | 215 | 142 | 69 | 93 |
Рентген живота | 27 | 3 | 6 | - |
Компьютерная томография | 5 | 2 | - | - |
С 2001 года в лечебно-диагностический алгоритм при травме живота была включена видеолапароскопия. Все эндохирургические вмешательства выполнялись под эндотрахеальным наркозом, на функциональном операционном столе, что позволяло изменять положение тела пациента во всех плоскостях.
В работе было использовано видеолапароскопическое оборудование и инструменты в основном немецкого производства. Для создания и автоматического поддержания на заданных величинах пневмоперитонеума использовался инсуфлятор УStrykerФ Endoscopy 16L HIGH FLOW INSUFLATOR. Для создания светового потока использовался источник холодного света УStrykerФ Endoscopy QUANTUM-4000 LIGHTSOURCE с галогеновой лампой мощностью 250W. С ним были адаптированы стекловолоконные световоды длиной 250 см фирм УStorzФ или УDufnerФ. Для получения изображения и передачи его на экран монитора использовалась видеокамера УStrykerФ Endoscopy 597T Medical video camera. В работе применялись 10 мм лапароскопы только 30 град., фирм УDufnerФ и УStorzФ. Изображение передавалось на экран цветного монитора с размером по диагонали 15 дюймов УLEMKEФ XR-140 15Ф.
Все эндохирургические вмешательства начинались с диагностической видеолапароскопии. Параумбиликальный разрез кожи выполняли по средней линии, учитывая возможный переход к лапаротомии. Внутрибрюшное давление поддерживалось на уровне 12-13мм.рт.ст., при тяжелом состоянии пострадавшего диагностическая видеолапароскопия выполнялась и при более низком давлении (8-10мм.рт.ст.). Однако качество ревизии органов брюшной полости при этом пропорционально уменьшалось.
Операционное поле обрабатывали и отграничивали таким образом, чтобы в случае необходимости, быстро и удобно перейти на лапаротомию.
Техника видеолапарпоскопического вмешательства была основана на принципах выполнения традиционных операций из лапаротомного доступа с адаптацией к использованию лапароскопических инструментов. Ревизия заключалась в осмотре всех органов, на всем протяжении, в недоступных для визуализации зонах применяли ультразвуковой интраоперационный эндохирургический датчик.
При видеолапароскопии выполнялись следующие лечебные манипуляции:
- Гемостаз повреждений паренхиматозных органов выполнялся как монополярной, так и аргоно-плазменной коагуляцией; аппликацией гемостатической сеткой surgicel, ушиванием раны печени отдельными швами на атравматической игле (30-45мм) викрилом (1\0).
- При ранении желчного пузыря была выполнена холецистэктомия.
- Ушивание повреждения серозной оболочки тонкой кишки, не проникающего в просвет, выполнялось отдельными серо-серозными швами (нерассасывающийся шовный материал). Узлы формировались экстракорпорально.
- При кровотечении из раневого канала выполнялось прошивание с помощью скорняжной иглы или коагуляция.
- При гемоперитонеуме и остром травматическом панкреатите выполнялась санация - брюшная полость промывалась физиологическим раствором (800мл) с помощью аспирационно-промывной системы.
- Для дренирования брюшной полости использовали силиконовые двухпросветные дренажные трубки ТНМК №6-8.
Результаты диагностических исследований.
абораторная диагностика.
Общий анализ крови выполнялся при поступлении всем пациентам с абдоминальной травмой. При закрытой травме живота и наблюдении пациента, проводились динамические исследования крови каждые 2-4 часа. Нами изучены результаты определения гемоглобина и лейкоцитов в крови у больных с травмой живота.
Содержание лейкоцитов в крови было определено 170 пациентам, уровень гемоглобина 169 пострадавшим. Отклонения в лабораторных показателях от нормы у пострадавших с травмой живота отражены на рисунке 1:
Рисунок 1.
абораторные показатели при травме живота.
Нами была определена чувствительность и специфичность лабораторных методов исследований для выявления повреждений органов брюшной полости у пациентов с абдоминальной травмой.
Таблица 13.
Результаты лабораторных исследований.
Истинно положительный | ожно отрицательный | Истинно отрицательный | ожно положительный | |
Hb<100г/л (n=165) | 14 | 102 | 45 | 4 |
L>9,5тыс. (n=169) | 73 | 45 | 35 | 16 |
Выявлено, что повышение количества лейкоцитов в крови имело высокую чувствительность (61,86%) и специфичность (68,63%) для прогнозирования наличия повреждений органов брюшной полости; снижение гемоглобина ниже 100г\л имеет 91,84% специфичность, однако чувствительность составила всего 12,07%. Полученные данные представлены на рисунке 2:
Рисунок 2.
Чувствительность и специфичность лабораторных методов исследования.
Таким образом, лейкоцитоз и снижение гемоглобина ниже 100г\л у пациентов с абдоминальной травмой с большой долей вероятности указывали на наличие повреждений органов брюшной полости (при исключении связи выявленных изменений в анализах крови с сочетанной травмой). Однако, отсутствие этих изменений не исключали травму органов живота и не могли служить причиной отказа от хирургического вмешательства в виду низкой чувствительности этого метода (12,07% для снижения гемоглобина ниже 100г/л и 61,86% для лейкоцитоза). Высокая чувствительность и специфичность лабораторных методов отчасти объясняется тем, что для их определения учитывались последние перед операцией исследования крови.
Ультразвуковая диагностика.
Всего выполнено 519 ультразвуковых исследований брюшной полости 322 пострадавшим с травмой живота.
Данный метод был наиболее информативен для выявления и оценки объема свободной жидкости в брюшной полости, а так же повреждений паренхиматозных органов.
Таблица 14.
Результаты УЗ-исследования.
Истинно положительный | ожно отрицательный | Истинно отрицательный | ожно положительный | |
Свободная жидкость (n=322) | 191 | 43 | 77 | 11 |
Травма паренхиматозных органов (n=322) | 62 | 98 | 150 | 12 |
На представленном ниже рисунке 3 отражена чувствительность и специфичность ультразвукового исследования для выявления свободной жидкости в брюшной полости и травмы паренхиматозных органов брюшной полости (печень, селезенка).
Рисунок 3.
Чувствительность и специфичность УЗИ.
Из представленной диаграммы видно, что УЗИ обладало высокой чувствительностью (81,6%) и специфичностью (87,5%) для выявления свободной жидкости в брюшной полости, что полностью подтверждается практикой. Однако при травме паренхиматозных органов чувствительность ультразвукового метода составила всего 38,8%, в то же время выявленные УЗ-признаки повреждения паренхиматозных органов обладают высокой степенью достоверности (специфичность 92,6%). Низкая чувствительность УЗ-метода при повреждении паренхиматозных органов (печень, селезенка) объясняется соблюдением принципа: после установления показаний к операции дальнейшая топическая диагностика приводит к затягиванию дооперационного периода, т.е. при обнаружении значительного количества жидкости в брюшной полости выполнялась экстренная лапаротомия, при которой устанавливали источник кровотечения.
При определении показаний к хирургическому вмешательству, а так же для оценки возможности эндохирургической операции при абдоминальной травме большое значение имеет предполагаемый объем свободной жидкости в брюшной полости.
Для определения величины гемоперитонеума, при которой повреждения органов брюшной полости наиболее вероятны, были сопоставлены объем гемоперитонеума и частота повреждения органов брюшной полости. Полученные данные представлены в таблице 15:
Таблица 15.
Соотношение объема гемоперитонеума и частоты повреждения органов брюшной полости.
Объем гемоперитонеума | Частота повреждения органов брюшной полости | Количество пациентов |
0-200мл | 21,5% | 256 |
201-500мл | 90,3% | 72 |
>501мл | 98,9% | 93 |
Таким образом, из представленной таблицы видно, что при гемоперитонеуме более 500мл практически во всех случаях имелись повреждения органов брюшной полость, т.е. выполнение диагностической видеолапароскопии не целесообразно. С другой стороны наличие гемоперитонеума менее 200,0мл с большой долей вероятности указывает на отсутствие значимых повреждений органов брюшной полости.
Из чего следует, что закрытая травма живота и предполагаемый объем гемоперитонеума более 500,0мл являются показанием к хирургическому вмешательству, в то время как гемоперитонеум менее 200,0мл позволяет проводить консервативное лечение и динамическое наблюдение.
При изучении результатов 322 УЗ-исследований у больных с травмой живота были сопоставлены: средняя величина расхождения листков брюшины, количество областей брюшной полости, где была выявлена свободная жидкость (подпеченочное пространство, вокруг селезенки, межпетельно, полость малого таза и т.д.) и объем гемоперитонеума выявленного интраоперационно. Полученные данные представлены в таблице 16:
Таблица 16.
Соотношение величины разобщения листков брюшины при УЗИ и интраоперационного количества жидкости в брюшной полости.
Количество областей бр. полости | Разобщение листков брюшины | |||
>0 <1см | 1-2см | 2-3см | 3-4см | |
1 область | 220,023,5 (n=25) | 116,729,7 (n=3) | 483,380,6 (n=6) | 475,016,9 (n=2) |
2 области | 590,077,8 (n=15) | 531,361,5 (n=24) | 1150,0241,5 (n=8) | 1300,0 (n=1) |
3 и более области | 529,558,6 (n=22) | 1024,190,4 (n=54) | 1852,8186,1 (n=18) | 3150,0273,3 (n=4) |
Таким образом, из представленной таблицы 16 видно, что при наличии жидкости в одной анатомической области брюшной полости, УЗИ критерием ее объема более 500мл может считаться среднее разобщение листков брюшины более 4см, при выявлении в 2 областях разобщение более 2см и наличие разобщения листков брюшины более 1см в трех и более областях свидетельствует об объеме гемоперитонеума более 500мл. Разобщение листков брюшины в одной анатомической области менее 2см (28 наблюдений) свидетельствует о незначительном объеме жидкости (менее 200.0мл).
Таблица 17.
Критерии количества свободной жидкости в брюшной полости
более 500мл.
Количество анатомических областей | Разобщение листков брюшины (среднее значение) | Количество наблюдений |
1 | > 4см | 1 |
2 | > 2см | 9 |
3 | > 1см | 76 |
Рентгенологические исследования.
Было выполнено 36 рентгеновских исследований живота 32 больным с абдоминальной травмой. Рентгеновское исследование брюшной полости у больных с абдоминальной травмой ставит перед собой две основные задачи: первая - определение воспалительного фона при травме органов брюшной полости и вторая - выявление свободного газа при повреждении полых органов брюшной полости. Рентгенологическое заключение воспалительный фон в брюшной полости ставилось на основании наличия пневмотизированных петель тонкой кишки без уровней жидкости. В связи с тем, что необходимо время для того, чтобы успела лотреагировать тонкая кишка на травму органов брюшной полости, определение воспалительного фона обладает низкой чувствительностью (большое количество ложно отрицательных результатов).
Таблица 18.
Результаты рентгеновского исследования.
Истинно положительный | ожно отрицательный | Истинно отрицательный | ожно положительный | |
Воспалительный фон (n=32) | 3 | 20 | 4 | 5 |
Свободный газ (n=32) | 1 | 8 | 20 | 3 |
Чувствительность и специфичность рентгенологического метода для выявления повреждений полых органов представлены на рисунке 4:
Рисунок 4.
Чувствительность и специфичность рентгена.
Таким образом, выявление воспалительного фона на рентгенограмме обладает низкой чувствительностью (13,04%) и специфичностью (44,44%) при диагностике повреждений органов брюшной полости. Поэтому он может служить лишь дополнением при определении показаний к оперативному лечению. Определение свободного газа на рентгенограмме в брюшной полости обладало чувствительностью 11,11% и 86,96% специфичностью при травме полых органов брюшной полости. Ложноположительный результат наличия свободного газа в брюшной полости в 3 случаях был связан с предбрюшинной эмфиземой при сочетанной травме, осложненной пневмотораксом.
Компьютерная томография.
Компьютерная томография является одним из наиболее информативных методов диагностики, однако его применение ограничивается наличием ряда факторов (большая масса тела, нестабильная гемодинамика, неподготовленность кишечника), а так же необходимостью транспортировки пострадавшего в кабинет КТ, что связано с прерыванием лечебных мероприятий.
Таблица 19.
Результаты КТ-исследования.
Истинно положительный | ожно отрицательный | Истинно отрицательный | ожно положительный | |
Свободная жидкость (n=7) | 2 | 4 | 1 | - |
Травма паренхиматозного органа (n=7) | 5 | 1 | 1 | - |
В связи с малым количеством выполненных КТ-исследований (7) среди проанализированной группы пострадавших при травме живота в дооперационном периоде, определение диагностической ценности (чувствительность, специфичность) этого метода не достоверно.
Хирургическое лечение пострадавших с абдоминальной травмой.
С закрытой абдоминальной травмой было оперировано 198 пострадавших (47,03%), с открытой травмой живота 223 пациентов (52,97%). При этом выявлено, что 98 (40,16%) лапаротомий при травме живота носили диагностический (эксплоративный) характер. Большое количество лэксплоративных лапаротомий указывает на то, что использование по показаниям видеолапароскопической ревизии брюшной полости, является перспективным направлением улучшения качества медицинской помощи при травме живота.
Эндохирургическое вмешательство при абдоминальной травме было выполнено 177 пострадавшим. Лечебных видеолапароскопий выполнено 32 (18,08%), диагностических - 145 (81,92%). При этом у 103 пострадавших видеолапароскопия была окончательным методом диагностики или лечения. Таким образом, у 58,19% пациентов, в лечении которых использовалась эндохирургическая техника, удалось избежать выполнения лапаротомии.
В результате анализа выполненных хирургических вмешательств при абдоминальной травме и их результатов нами были определены следующие показания к эндовидеохирургическим вмешательствам при травме живота:
- Пациентам с закрытой травмой живота при невозможности исключить повреждения органов брюшной полости (незначительное количество свободной жидкости в брюшной полости (менее 500мл), с тенденцией к нарастанию при динамическом УЗИ, нечеткие перитонеальные симптомы).
- Пострадавшим с открытой абдоминальной травмой, проникающей в брюшную полость, при отсутствии клинических и инструментальных данных за повреждение органов брюшной полости.
- Пострадавшим с множественными ранениями передней брюшной стенки (более 5), что позволяет выполнить ревизию париетальной брюшины для установления характера этих ранений (проникающий или непроникающий в брюшную полость).
- Торакоабдоминальное ранение справа, с повреждением печени, осложненном гемопритонеумом. Если было выполнено лоткрытое ушивание раны печени при торакотомии и диафрагмотомии, то после закрытия торакотомной раны показана видеолапароскопия с целью ревизии нижней поверхности печени, санации и дренирования брюшной полости.
- При отсутствии клинических и инструментальных данных за проникающий в брюшную полость характер огнестрельного ранения, показана диагностическая видеолапароскопия, что позволяет осмотреть париетальную брюшину и точно установить характер ранения (проникающий или нет в брюшную полость).
- Пострадавшим с ранениями поясничной области, при невозможности полностью проследить раневой канал на всем протяжении и отсутствием инструментальных и клинических признаков повреждения органов брюшной полости, показана видеолапароскопия для ревизии париетальной брюшины и определения характера ранения.
Кроме того, считаем, что при прочих равных условиях, видеолапароскопия предпочтительна у следующих групп пострадавших:
- Больные после суицидальной попытки (в связи с меньшей по результатам наших исследований вероятностью повреждения органов брюшной полости и большим риском развития послеоперационных осложнений - эвентрация, нагноение послеоперационной раны). По нашим данным частота повреждений органов брюшной полости у этой группы пациентов составляет 51,9%, против 69,4% среди пострадавших с открытой травмой живота без суицидальной попытки, а число послеоперационных осложнений составляет 19,8% и 8,2% соответственно.
- Особое внимание заслуживает группа больных с длительным догоспитальным периодом. При колото-резанных ранениях передней брюшной стенки небольшого размера, без наружного кровотечения, а так же в ряде случаев находясь в состоянии алкогольного опьянения или аффекта, больные не сразу обращаются за медицинской помощью. При дооперационном периоде более 12 часов и ранении полого органа слизистая оболочка в крае раны выворачивается на серозную оболочку, образуя розетку вокруг дефекта и успевают развиться вторичные симптомы - выпот, наложение фибрина, даже при отсутствии кишечного содержимого в брюшной полости. Поэтому диагностика даже точечных ранений органов ЖКТ не вызывает трудностей.
В результате нашей работы были определены следующие противопоказания к выполнению видеолапароскопии при абдоминальной травме.
- Нестабильность гемодинамики (САД<90мм.рт.ст., ЧСС>110 в 1 минуту) - травматический шок II и более степени. В 55,90% наблюдений это состояние соответствовало тяжелым повреждениям органов брюшной полости, что требовало незамедлительной лапаротомии. Даже при отсутствии значимой травмы органов брюшной полости, инсуфляция газа в брюшную полость в этих условиях еще больше ухудшило бы состояние пострадавших, а недостаточный пневмоперитнеум сделал бы невозможным полноценную ревизию органов брюшной полости.
- Перитонит, наличие свободного газа в брюшной полости, гемоперитонеум объемом более 500мл (при клинической картине внутрибрюшного кровотечения и данным УЗИ) свидетельствовали о тяжелых повреждениях органов брюшной полости, требующих выполнения верхне-средне-срединной лапаротомии для обеспечения скорейшего лечебного пособия и наиболее удобного доступа для хирурга.
- Спаечная болезнь и послеоперационные вентральные грыжи исключали возможность проведения полноценной ревизии брюшной полости.
При выполнении видеолапароскопии соблюдались следующие принципы диагностики и лечебной тактики. Все видеолапароскопические вмешательства выполнялись под эндотрахеальным наркозом. После наложения пневмоперитонеума и введения первого троакара (игла Вереша и троакар для лапароскопа вводятся традиционно параумбиликально) первоначально оценивался объем и характер выпота в брюшной полости, реакция брюшины, состояние петель тонкой кишки. После осмотра брюшной полости принималось решение о целесообразности продолжения видеолапароскопических манипуляций или перехода к лапаротомии.
Показаниями к лапаротомии при первичном осмотре брюшной полости считали:
- Перитонит.
- Гемоперитонеум более 500мл.
- Желудочное или кишечное содержимое в брюшной полости.
Нецелесообразность видеолапароскопической топической диагностики повреждений в этих случаях доказали средней продолжительностью эндохирургической ревизии - 59,86,6 минут, так как ровно на этот период времени происходит отсрочка лечебных манипуляций, что на наш взгляд недопустимо.
Объем гемоперитонеума определялся при аспирации, в связи со склонностью к завышению при визуальной оценки. В случае значительного объема кровопотери (>500мл) забор крови осуществлялся аппаратом с последующей реинфузией отмытых эритроцитов.
При отсутствии показаний к конверсии под визуальным контролем вводились дополнительные троакары.
Ревизия органов брюшной полости начиналась с осмотра раны париетальной брюшины (при открытой травме живота) и прилежащих к ране органов брюшной полости. Затем последовательно осматривались печень, селезенка, желудок, тонкая кишка на всем протяжении, ободочная кишка, оценивалось наличие, локализация и объем забрюшинной гематомы.
Для оценки глубины повреждения паренхиматозных органов, а также оценки состояния паренхимы в недоступных для обзора лапароскопом участках (ножка селезенки, задняя поверхность печени), использовался интраоперационный эндохирургический ультразвуковой датчик.
Осмотр желудка начинали от кардии к 12-перстной кишке. При этом наиболее ответственным этапом являлся осмотр области 12-перстной кишки. Гематома, эмфизема, желчное прокрашивание этой области считали показанием к конверсии. В сомнительных случаях выполняли ЭГДС и введение красителей (метиленовый синий) в полость желудка через назогастральный зонд.
Ревизию тонкой кишки начинали с илеоцекального угла, так как при видеолапароскопии определить подвздошную кишку проще и быстрее чем связку Трейца. Для визуализации илеоцекального перехода телу пациента придавали положения Фовлера с поворотом правым боком вверх. В большинстве случаев этого было достаточно для локализации купола слепой кишки с началом подвздошной кишки. Тонкая кишка последовательно растягивалась между двумя мягкими зажимами, с большой площадью захвата (что уменьшает вероятность травмирования стенки кишки) и осматривалась со всех сторон с помощью косой оптики (рис. 5,6).
Рисунок 5.
Методика ревизии тонкой кишки.
Рисунок 6.
Методика захвата кишки эндозажимом.
Далее осматривалась восходящая ободочная кишка и передняя стенка поперечно-ободочной кишки, после отведения большого сальника (осуществляется с помощью мягких зажимов), становиться доступна для обзора задняя стенка поперечно-ободочной кишки. Наиболее сложен для ревизии левый изгиб ободочной кишки, что связано с фиксацией последнего к нижнему краю селезенки и невозможностью тракции (во избежание травмы селезенки). Надо отметить, что и во время лоткрытой операции ревизия левого изгиба ободочной кишки представляет определенные трудности. Осмотр ободочной кишки заканчивали осмотром нисходящей и сигмовидной кишки.
Обязательно (даже при отсутствии повреждений) выполнялось дренирование органов брюшной полости: полость малого таза, при открытой травме дополнительно дренировалась зона, прилегающая к ране париетальной брюшины. В качестве отверстия для дренажной трубки использовался прокол от троакара в правой подвздошной области и при необходимости в левой подвздошной области. Для дренирования использовались двухпросветные силиконовые трубки N6. В случае повреждений органов брюшной полости дополнительно дренировались заинтересованные отделы брюшной полости (правое подпеченочное пространство, левое поддиафрагмальное пространство).
При видеолапароскопической ревизии лечебные манипуляции не потребовались у 71 пострадавших (40,11%).
У 32 пациентов (18,08%) при видеолапароскопической ревизии установлены повреждения органов брюшной полости и выполнено видеолапароскопическое лечебное пособие. Были определены следующие показания к видеолапароскопическим лечебным манипуляциям:
- Повреждения печени 1-2 степени по Moore или поверхностная травма селезенки (1-2мм глубиной без активного кровотечения).
- Травматический панкреатит (1-2 степени по Smego).
- Остановившееся или продолжающееся неинтенсивное кровотечение из сосудов большого сальника или брыжейки.
- Кровотечение из раневого канала (открытая травма).
- Травма серозной оболочки органов ЖКТ (не проникающая в просвет).
При повреждении печени 1-2 степени по Moore выполнена эндовидеохирургическая коагуляция или ушивание повреждений печени у 24 пострадавших (в том числе 1 холецистэктомия при ранении желчного пузыря и печени). Выявленный травматический панкреатит (1-2 степени по Smego) при диагностической видеолапароскопии потребовал санации и дренирования брюшной полости у 6 пациентов. Рана серозной оболочки кишечника ушита у 1 пострадавшего. Одному пациенту с поверхностным разрывом селезенки (глубиной до 2мм) выполнена коагуляция разрыва и аппликация гемостатической сеткой surgicel.
В 74 наблюдениях (41,81%) выявленные при видеолапароскопии повреждения органов брюшной полости потребовали перехода к верхне-средне-срединной лапаротомии. Нами в ходе работы были определены следующие показания к конверсии в ходе видеолапароскопической ревизии органов брюшной полости:
- Травма полых органов брюшной полости (проникающая в просвет органа или с нарушением жизнеспособности стенки).
- Повреждения печени 3 и более степени по Moore или травма селезенки более 2мм глубиной с активным кровотечением, разрывы поджелудочной железы (3-4 степень по Smego).
- юбые сомнения в целостности органов желудочно-кишечного тракта решались в пользу конверсии.
Расширение показаний к лечебной видеолапароскопии считаем нецелесообразным по следующими причинами:
- Невозможность при видеолапароскопии и внутрибрюшном кровотечении быстро определить весь объем повреждений, достигнуть временный гемостаз и выбрать оптимальную хирургическую тактику.
- Наличие одной раны кишечника не исключает другие повреждения ЖКТ, то есть невозможно определить необходимый объем оперативного вмешательства (ушивание, резекция, формирование стомы). Даже при условии продолжения эндохирургической ревизии кишечника и подтверждения единичного дефекта стенки кишки, для оказания лечебного пособия пришлось бы повторно ревизовать кишечник до места травмы, что значительно увеличивает продолжительность вмешательства.
- Пострадавшие с абдоминальной травмой часто поступают после обильного приема пищи, с неподготовленной переполненной кишкой, часто с кровопотерей. Эти факторы увеличивают риск несостоятельности швов. В этих условиях считаем лоткрытый метод ушивания более предпочтителен, так как, несомненно, более надежный.
- Повреждение кишечника считаем показанием к назоинтестинальной интубации. Соблюдение этого правила является важнейшим условием профилактики несостоятельности наложенных швов и послеоперационного пареза кишечника.
Продолжительность видеолапароскопической операции составила от 10,0 до 165,0 минут, в среднем 59,86,6 минут. Минимальное время затрачивается при установлении показаний к конверсии и при отсутствии проникновения ран в брюшную полость. При видеолапароскопической ревизии органов брюшной полости основную часть времени занимал осмотр тонкой кишки.
Анализ результатов лечения пострадавших с травмой живота.
При сравнительном анализе качества диагностики и лечения пострадавших с абдоминальной травмой выявлено, что наибольшие различия между видеолапароскопическим и лапаротомным доступом проявляется в течение послеоперационного периода. Для достоверного сравнения результатов эндовидеохирургических вмешательств и операций через лапаротомный доступ, из группы пациентов, леченных с применением видеолапароскопии, были исключены больные, потребовавшие конверсии. Так как течение послеоперационного периода определяется не только травматичностью операционного доступа, но и в большей степени объемом повреждения органов брюшной полости, для сравнения с группой пострадавших, перенесших эндовидеохирургическую операцию, были отобраны больные, перенесшие диагностическую лапаротомию (т.е. без повреждений органов брюшной полости):
- Больные, перенесшие эндовидеохирургическое вмешательство (103 пациентов).
- Пострадавшие после диагностической лапаротомии (98 пациентов).
Результаты лечения пациентов, потребовавших выполнения лапаротомии после диагностической видеолапароскопии, сравнивались с больными, перенесшими лечебную лапаротомию:
- Пациенты, потребовавшие конверсии (74 пациентов).
- ечебная лапаротомия (146 пациентов).
Рисунок 7.
Распределение пациентов с травмой живота по характеру и видам хирургического вмешательства.
Средний возраст не имел различий в исследуемых группах. Обращает на себя внимание, что в группе пациентов перенесших диагностическую лапаротомию наименьшее количество пострадавших с сочетанной и закрытой травмой живота. При оценке индекса тяжести травмы (ISS) доказано, что в группе пациентов перенесших эндохирургическое вмешательство ISS выше, чем в группе пострадавших после диагностической лапаротомии: 11,50,63 баллов у пациентов после видеолапароскопии и 5,90,37 баллов при диагностической лапаротомии (p<0,05); наибольшая тяжесть повреждений выявлена среди пациентов потребовавших конверсии: 14,70,73 баллов и 11,80,45 у пострадавших перенесших лечебную лапаротомию (p<0,05). Данные представлены в таблице 20:
Таблица 20.
Характеристика групп с различным операционным доступом
и объемом вмешательства при травме живота.
Группа Характ. | Эндохирургическая операция | Диагностическая лапаротомия | Конверсия | ечебная лапаротомия |
Количество пациентов | 103 | 98 | 74 | 146 |
Средний возраст | 34,75 | 34,44 | 35,28 | 36,10 |
Количество пациентов с закрытой травмой живота | 53 (51,46%) | 12 (12,24%) | 57 (77,03%) | 76 (52,05%) |
Количество пациентов с сочетанной травмой | 26 (25,24%) | 3 (3,06%) | 26 (35,14%) | 25 (17,12%) |
Индекс тяжести травмы повреждений ISS | 11,50,63 | 5,90,37 | 14,70,73 | 11,80,45 |
Достоверность различий | p<0,05 | p<0,05 | ||
Были проанализированы повреждения органов брюшной полости среди пострадавших при необходимости конверсии и в группе пациентов после диагностической лапаротомии; данные отражены в таблице 21:
Таблица 21.
Виды повреждений при конверсии и лечебной лапаротомии.
Конверсия | ечебная лапаротомия | |
Повреждение печени | 9 (12,3%) | 25 (17,1%) |
Повреждение селезенки | 17 (23,3%) | 44 (30,1%) |
Травма органов ЖКТ | 25 (34,2%) | 35 (24,0%) |
Повреждение брыжейки | 5 (6,8%) | 16 (10,9%) |
Травматический панкреатит | 3 (4,1%) | 3 (2,1%) |
Травма мочеточника | 1 (1,3%) | 0 (0%) |
Кровотечение из раневого канала | 1 (1,3%) | 0 (0%) |
Забрюшинная гематома | 1 (1,3%) | 0 (0%) |
Сочетание повреждений | 11 (15,0%) | 23 (15,8%) |
Всего | 73 | 146 |
Таким образом, из таблицы видно, что наибольшее количество конверсий было выполнено при повреждении органов желудочно-кишечного тракта. При лечебных лапаротомиях самым частым повреждением являлось травма селезенки.
При сравнении результатов диагностики и лечения абдоминальной травмы среди выделенных групп получены следующие данные:
Средняя длительность дооперационного периода (время от поступления больного в стационар до начала операции) для пациентов, перенесших эндовидеохирургическое пособие, составила 15,07,1 часов, для больных, потребовавших выполнения диагностической лапаротомии, 2,20,4 часа (p<0,05); у пациентов, потребовавших конверсии, средний дооперационный период составил 14,65,1 часов, в группе больных, перенесших лечебную лапаротомию, 3,20,6 часов (p<0,05). Эти данные приведены на рис.8:
Рисунок 8.
Длительность дооперационного периода.
Увеличение дооперационного периода у пациентов, в диагностике и лечении которых использовалась эндохирургическая техника, произошло за счет группы пострадавших с сочетанной травмой и закрытой травмой живота (26 пациентов), где видеолапароскопия выполнялась при неясной клинической картине после динамического наблюдения и выполнения всех методов лучевой диагностики. Использование в этой группе больных миниинвазивного диагностического вмешательства позволило с одной стороны избежать лэксплоративной лапаротомии, с другой стороны своевременно установить показания к хирургическому вмешательству, а в ряде случаев оказать лечебное пособие.
Меньший дооперационный период у пострадавших, оперированных из лапаротомного доступа, объясняется выраженной клинической картиной внутрибрюшного кровотечения, потребовавшей экстренной операции, в то время как пациенты, оперированные видеолапароскопически находились в стабильном состоянии, что позволило обследовать их в приемном или реанимационном отделениях.
Нами проанализирована продолжительность оперативного вмешательства в зависимости от выбранного операционного доступа. Средняя продолжительность хирургического вмешательства представлена на рисунке 9:
Рисунок 9.
Средняя длительность операции в зависимости от характера хирургического пособия.
На представленном рисунке видно, что длительность видеолапароскопического вмешательства была наименьшей (59,86,6 минут), что объясняется меньшим временем, затрачиваемым на лоткрытие и закрытие операционной раны (p<0,05). В то же время, из диаграммы видно, что выполнение диагностической видеолапароскопии с последующей конверсией значительно увеличивало длительность операции в среднем на 49,4 минут, таким образом, применение видеолапароскопии должно быть строго обосновано, так как применение эндохирургических методов при установленных повреждениях органов брюшной приводит к задержке лечебного пособия и к достоверному увеличению операционного времени по сравнению с лечебной лапаротомией (p<0,05).
Наибольшие различия между видеолапароскопическим и традиционным вмешательством проявляются в течение послеоперационного периода.
Длительность лечения в условиях реанимационного отделения после эндохирургической операции составила 0,840,4 суток, у пациентов после диагностической лапаротомии 1,200,4 суток (p>0,05) и у пострадавших, перенесших лечебную лапаротомию 2,600,7 суток. Обращает на себя внимание увеличение сроков пребывания в реанимационном отделении при необходимости конверсии 3,080,7 суток. Эти данные представлены на рисунке 10:
Рисунок 10.
Время пребывания пациента в отделении реанимации в зависимости от характера хирургического пособия.
Несмотря на то, что при видеолапароскопии проводилась ревизия органов брюшной полости по аналогии с лоткрытой операцией и тонкая кишка осматривалась на всем протяжении, нами отмечено более быстрое восстановление перистальтики (разрешение послеоперационного пареза) у больных после миниинвазивного вмешательства: 2,130,3 суток против 3,110,4 суток после диагностической лапаротомии (p<0,05). Более длительный послеоперационный парез наблюдался у пациентов после конверсии - 3,140,3 суток и лечебной лапаротомии - 3,780,3 суток (p<0,05). Данные представлены на рисунке 11:
Рисунок 11.
Сроки разрешения п/о пареза в зависимости от характера хирургического пособия.
Более ранняя активизация пациентов, перенесших миниинвазивное вмешательство, (1,430,2 суток) объясняется менее выраженным болевым синдромом в связи с меньшей травмой передней брюшной стенки по сравнению с диагностической лапаротомией (2,380,5 суток p<0,05). Необходимость конверсии приводит к более поздней активизации пациентов (3,850,7 суток), что сопоставимо с этим показателем после лечебной лапаротомии (3,890,8 суток p>0,05). Данные представлены на рисунке 12:
Рисунок 12.
Сроки активизации в зависимости от характера хирургического пособия.
Меньшая травма передней брюшной стенки при видеолапароскопии позволила значительно сократить, а в некоторых случаях избежать применения наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде. Средняя продолжительность использования наркотических анальгетиков после эндохирургического вмешательства составила 0,750,3 суток против 1,700,4 суток после диагностической лапаротомии (p<0,05). Пациенты после конверсии и перенесшие лечебную лапаротомию требовали более длительного обезболивания: 2,520,5 суток и 2,180,2 суток соответственно (p>0,05). Данные представлены на рисунке 13:
Рисунок 13.
Длительность применения наркотических анальгетиков
в зависимости от характера хирургического пособия.
Более благоприятное течение послеоперационного периода позволило уменьшить продолжительность использования антибактериальной и инфузионной терапии у пострадавших после эндохирургического пособия. Длительность антибактериальной терапии у больных, перенесших видеолапароскопическое вмешательство, составила 7,061,0 суток против 8,560,7 суток после диагностической лапаротомии p<0,05, а после конверсии и лечебной лапаротомии 10,201,2 и 10,721,2 суток соответственно p>0,05. Длительность инфузионной терапии после видеолапароскопической операции составила 3,550,9 суток, после диагностической лапаротомии 5,320,6 p<0,05, а наиболее длительной терапии потребовали пациенты после конверсии и лечебной лапаротомии 5,61,6 и 5,61,0 суток соответственно p>0,05. Данные представлены на рисунке 14:
Рисунок 14.
Длительность применения антибиотиков и инфузионной терапии в зависимости от характера хирургического вмешательства.
Таким образом, выявлено и в большинстве случаев достоверно подтверждено (р<0,05) лучшее клиническое течение послеоперационного периода у больных после видеоэндохирургической операции по поводу травмы живота в сравнении с пациентами, перенесшими диагностическую лапаротомию. При этом отмечено, что конверсия не приводит к ухудшению результатов лечения пострадавших с абдоминальной травмой.
Как наиболее часто встречающиеся были систематизированы следующие послеоперационные осложнения у пациентов с травмой живота: кишечная непроходимость, абсцессы брюшной полости, нагноение послеоперационной раны, легочные осложнения. Полученные данные представлены в таблице 22:
Таблица 22.
Послеоперационные осложнения.
Видеолапароскопия | Диагностическая лапаротомия | Конверсия | ечебная лапаротомия | |
Кишечная непроходимость | - | 3 | - | 4 |
Абсцессы брюшной полости | - | 1 | - | 4 |
Нагноение послеоперационной раны | 1 | 3 | 3 | 13 |
Легочные осложнения | 2 | 15 | 16 | 39 |
Основное различие в частоте послеоперационных осложнений при эндохирургическом вмешательстве и лапаротомии образуется за счет количества легочных осложнений. Меньшее количество легочных осложнений после видеолапароскопических операций объясняется, по всей видимости, ранней активизацией и менее выраженным болевым синдромом, не нарушающим экскурсию грудной клетки. Данные представлены на рисунке 15:
Рисунок 15.
Частота легочных осложнений в зависимости от характера хирургического пособия.
Анализ летальных исходов.
Всего в проанализированной группе пострадавших умерло 33 пациента, общая летальность при травме живота составила 7,8%.
Таблица 23.
етальность при открытой и закрытой травме живота.
Закрытая травма | Открытая травма | Всего | |
Количество умерших | 30 | 3 | 33 |
етальность | 15,15% | 1,35% | 7,8% |
Рисунок 16.
етальность в зависимости от характера травмы.
Количество умерших при закрытой травме живота (30 пациентов, 90,91%) значительно превышает этот показатель при ранениях (3 пациентов, 9,09%), что объясняется тяжелой сочетанной травмой (29 пострадавших из 30 умерших с закрытой абдоминальной травмой - 96,67%), которая в большинстве случаев и явилась непосредственной причиной смерти. Один пострадавший с изолированной закрытой травмой живота умер от кровопотери вследствие кровотечения из разрыва брыжейки тонкой кишки, в этом наблюдении видеолапароскопические методы не были использованы.
Среди пострадавших основной группы с открытыми повреждениями живота летальных исходов не было. Общая летальность при открытой абдоминальной травме составила 1,35%.
Таким образом, ни в одном наблюдении смертельных исход не был связан непосредственно с использованием эндохирургических методов в диагностике и лечении.
Обращает на себя внимание, что из 3 умерших пациентов с открытой травмой живота у 2 возможно было избежать выполнения лапаротомии, так как объем повреждений и соответственно лечебного пособия был минимален (травма большого сальника). У этих пострадавших непосредственной причиной смерти явились легочные осложнений, а в соответствии с полученными данными использование видеолапароскопии существенно снижает вероятность их развития (рис. 15).
Выводы.
- Важнейшим направлением улучшения медицинской помощи больным с травмой живота является замена лэксплоративной лапаротомии диагностической видеолапароскопией;
У пациентов с закрытой травмой живота и трудностями диагностики повреждений органов брюшной полости, первостепенным является сокращение дооперационного периода.
ечебная лапаротомия
Кишечная непроходимость
-
3
-
4
Абсцессы брюшной полости
-
1
-
4
Нагноение послеоперационной раны
1
3
3
13
Легочные осложнения
2
15
16
39
Основное различие в частоте послеоперационных осложнений при эндохирургическом вмешательстве и лапаротомии образуется за счет количества легочных осложнений. Меньшее количество легочных осложнений после видеолапароскопических операций объясняется, по всей видимости, ранней активизацией и менее выраженным болевым синдромом, не нарушающим экскурсию грудной клетки. Данные представлены на рисунке 15:
Рисунок 15.
Частота легочных осложнений в зависимости от характера хирургического пособия.
Анализ летальных исходов.
Всего в проанализированной группе пострадавших умерло 33 пациента, общая летальность при травме живота составила 7,8%.
Таблица 23.
етальность при открытой и закрытой травме живота.
Закрытая травма
Открытая травма
Всего
Количество умерших
30
3
33
етальность
15,15%
1,35%
7,8%
Рисунок 16.
етальность в зависимости от характера травмы.
Количество умерших при закрытой травме живота (30 пациентов, 90,91%) значительно превышает этот показатель при ранениях (3 пациентов, 9,09%), что объясняется тяжелой сочетанной травмой (29 пострадавших из 30 умерших с закрытой абдоминальной травмой - 96,67%), которая в большинстве случаев и явилась непосредственной причиной смерти. Один пострадавший с изолированной закрытой травмой живота умер от кровопотери вследствие кровотечения из разрыва брыжейки тонкой кишки, в этом наблюдении видеолапароскопические методы не были использованы.
Среди пострадавших основной группы с открытыми повреждениями живота летальных исходов не было. Общая летальность при открытой абдоминальной травме составила 1,35%.
Таким образом, ни в одном наблюдении смертельных исход не был связан непосредственно с использованием эндохирургических методов в диагностике и лечении.
Обращает на себя внимание, что из 3 умерших пациентов с открытой травмой живота у 2 возможно было избежать выполнения лапаротомии, так как объем повреждений и соответственно лечебного пособия был минимален (травма большого сальника). У этих пострадавших непосредственной причиной смерти явились легочные осложнений, а в соответствии с полученными данными использование видеолапароскопии существенно снижает вероятность их развития (рис. 15).
Выводы.
- Важнейшим направлением улучшения медицинской помощи больным с травмой живота является замена лэксплоративной лапаротомии диагностической видеолапароскопией;
У пациентов с закрытой травмой живота и трудностями диагностики повреждений органов брюшной полости, первостепенным является сокращение дооперационного периода.
- Результативность и полноценность видеолапароскопической ревизии органов брюшной полости не должна отличается от лоткрытой (операционный доступ - лапаротомия), что определяется последовательным осмотром всех органов на всем их протяжении. Однако, в начале исследования, необходимо оценить целесообразность выполнения эндохирургической ревизии и, при наличии показаний, сразу перейти на лапаротомию.
- Обстоятельства и время травмы, клинический осмотр и данные УЗ-диагностики являются основными критериями при установлении показаний к видеолапароскопии у пострадавших с травмой живота. При закрытой травме живота и сомнительной клинической картине, не позволяющей исключить повреждения органов брюшной полости, проводится динамическое наблюдение в течение одного часа, повторное УЗИ и дополнительные методы исследования (рентген, КТ).
- Показанием к видеолапароскопии является невозможность исключить повреждение органов брюшной полости при отсутствии четких клинических и инструментальных данных указывающих на их травму. Противопоказаниями являются: клиническая и инструментальная картина повреждений органов брюшной полости, дыхательные и гемодинамические нарушения (соответствующие травматическому шоку 2-4 степени), спаечная болезнь.
- Основная цель видеолапароскопии при абдоминальной травме - исключение лэксплоративных лапаротомий и раннее выявление повреждений органов брюшной полости, основная задача - диагностика. Показанием к эндохирургическому лечебному пособию являются: травма печени 1-2 степени по Moore, поверхностные повреждения селезенки (1-2мм), нарушение целостности серозной оболочки органов ЖКТ и травматический панкреатит (1-2 степени по Smego).
- Видеолапароскопический доступ при абдоминальной травме определил скорейшее разрешение послеоперационного пареза кишечника (2,10,3 суток); более раннюю активизацию пациентов (1,40,2 сутки); уменьшение длительности применения наркотических анальгетиков (0,70,2 суток); меньшую частоту послеоперационных осложнений (1,9%) и сокращение койко-дня (11,81,5 суток).
Практические рекомендации.
- Всем пострадавшим, поступившим с закрытой травмой живота, кроме сбора анамнеза и клинического осмотра, необходима комплексная диагностика: УЗИ брюшной полости и рентгенография брюшной полости на свободный газ. Наличие свободной жидкости в брюшной полости (по данным УЗИ) с предполагаемым объемом менее 200мл при закрытой травме живота является показанием к динамическому УЗИ через 0,5-1 час от первого исследования, при постоянном клиническом наблюдении за состоянием пострадавшего. Нарастание количества жидкости более 500мл является показанием к лапаротомии. При нарастании и количестве менее 500мл показана диагностическая видеолапароскопия; отсутствие динамики позволяет продолжить наблюдение. Компьютерная томография выполняется при подозрении на травму паренхиматозных органов и неоднозначных данных УЗ-диагностики, не позволяющих определить хирургическую тактику.
- У пациентов с открытой травмой, проникающей в брюшную полость, без признаков повреждения органов брюшной полости (клинически и по данным лучевой диагностики) видеолапароскопическая ревизия позволяет в 74,63% случаях избежать лапаротомии. Невозможность ревизовать раневой канал на всем протяжении при первичной хирургической обработке раны поясничной или ягодичной областей является показанием к видеолапароскопии для установления характера ранения.
- Противопоказанием к видеолапароскопии является тяжесть общего состояния пострадавшего - сердечнососудистая и дыхательная недостаточность (САД<90мм.рт.ст., ЧСС>110 в 1 минуту, ЧДД>25 в 1 минуту), обусловленная большим объемом повреждений (массивной кровопотерей, повреждением диафрагмы, органов грудной клетки) - травматический шок II и более степени. Спаечная болезнь препятствует выполнению полноценной видеолапароскопической ревизии органов брюшной полости, что недопустимо при травме живота. Видеолапароскопическое вмешательство не показано пострадавшим с диагностированными, при клиническом осмотре или инструментальном обследовании, повреждениями органов брюшной полости. УЗ-критериями гемоперитонеума более 500мл, в 98,9% свидетельствующего о повреждениях в брюшной полости требующих лечебных манипуляций, является разобщение листков брюшины в 1 области более 4см, в 2 - более 2см и в 3 - более 1см.
- Видеолапароскопия выполняется под зндотрахеальным наркозом. Необходимо использование многофункционального операционного стола, позволяющего изменять положение тела пациента, что создает условие для обзора труднодоступных органов (селезенка, ободочная кишка). Троакары вводятся в следующих точках: левая подвздошная область, левая мезогастральная область, правая подвздошная область, параумбиликально. Во время диагностической видеолапароскопии необходимо последовательно осмотреть все органы брюшной полости на всем протяжении. Начинать ревизию тонкой кишки следует от илеоцекального угла. Эндохирургическое вмешательство в обязательном порядке заканчивается дренированием брюшной полости, количество и зоны дренирования зависят от выявленных повреждений.
- Видеолапароскопическое лечебное пособие возможно при повреждениях печени 1-2 степени по Moore, поверхностных повреждениях селезенки (менее 1-2мм глубиной), нарушении целостности серозной оболочки кишечника и травматическом панкреатите (1-2 степени по Smego). Глубина повреждения паренхиматозных органов оценивается при интраоперационном УЗИ. Варианты лечебного пособия: коагуляция поврежденной паренхимы, аппликация гемостатической сетки, при повреждении печени 2 степени ушивание дефекта паренхимы (викрил 1\0, атравматичная игла 40мм); при поверхностной травме селезенки наиболее целесообразно использование коагуляции и сетки surgicel; повреждения серозной оболочки органов ЖКТ ушиваются отдельными швами рассасывающийся нитью 3\0 (викрил) на атравматичной игле 30-40мм, в один ряд. Травма желудочно-кишечного тракта, проникающая в просвет полого органа, или сомнения в адекватности проведенной ревизии являются показанием к лапаротомии.
- Выявление послеоперационных троакарных грыж указало на необходимость послойного ушивание дефектов брюшной стенки после удаления троакаров 6мм и более в диаметре. Для швов на апоневроз следует использовать рассасывающийся шовный материал - викрил 2\0. При затягивании узлов, необходимо следить за сопоставлением краев апоневроза и отсутствием пролабирования сальника через дефект апоневроза, что может быть вызвано оставшимся пневоперитонеумом и ранним пробуждением пациента от наркоза.
Список опубликованных работ по теме диссертации.
- Видеолапароскопия в диагностике и лечении больных с закрытой травмой живота / Гуляев А.А., Пахомова Г.В., Ярцев П.А., Самсонов В.Т., Радыгина М.В. // Сборник тезисов л9-ый Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. Москва 6-8 апреля 2005 .- С.104-106.
- Видеолапароскопия в неотложной хирургии брюшной полости / Ермолов А.С., Гуляев А.А., Пахомова Г.В., Ярцев П.А., Самсонов В.Т., Радыгина М.В. // Здравоохранение и медицинская техника .- 2005 .- 6 .- С. 40-41.
- Видеолапароскопия при закрытой травме живота / Гуляев А.А., Пахомова Г.В., Ярцев П.А., Самсонов В.Т., Карабонович В.Б. // Эндоскопическая хирургия .- 2006 .- 2 .- С.36-37.
- Опыт лечения больных с открытыми повреждениями органов брюшной полости / Пахомова Г.В., Гуляев А.А., Ярцев П.А., Радыгина М.В., Самсонов В.Т. // Эндоскопическая хирургия .
GEUM RU