ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ: ОСОБЕННОСТИ АДАПТИВНОГО ИММУННОГО ОТВЕТА ПРИ ИНФИЦИРОВАНИИ А и G СУБТИПАМИ, ВОЗМОЖНОСТИ КОРРЕКЦИИ И ПРЕВЕНЦИИ 14.00.36 Цаллергология и иммунология АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Ростов-на-Дону 2008

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по медицине

На правах рукописи

КУЗИНА

Татьяна Николаевна

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ:

ОСОБЕННОСТИ АДАПТИВНОГО ИММУННОГО ОТВЕТА

ПРИ ИНФИЦИРОВАНИИ А и G СУБТИПАМИ,

ВОЗМОЖНОСТИ КОРРЕКЦИИ И ПРЕВЕНЦИИ

14.00.36 Цаллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Ростов-на-Дону

2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ростовский государственный медицинский университет

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный консультант Ц доктор медицинских наук,

профессор

Сизякина Людмила Петровна

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук,

профессор,

академик РАМН

Караулов Александр Викторович

Доктор медицинских наук,

профессор

Ковальчук Леонид Васильевич

Доктор медицинских наук,

профессор

Шатохин Юрий Васильевич

Ведущая организация Ц ГН - - Институт иммунологии

Защита состоится л___ ___________ 2008 г. в ____часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.02 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан л_________________ 2008г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

Д 208.082.02,

Общая характеристика работы

Одной из важнейших медико-социальных проблем современности, бесспорно, является ВИЧ-инфекция. Пандемия ВИЧ-инфекции, охватившая практически все страны мира, является одной из наиболее острых проблем, представляющих угрозу здоровью населения и наносящих значительный экономический ущерб. На фоне уже имеющейся на Юге России большой группы детей, инфицированных парентерально во время нозокомиальной вспышки 1988-1989 г.г., в последние годы отмечается быстрый рост числа ВИЧ-инфицированных среди взрослого населения - как наркоманов, так и социально благополучных людей, инфицированных гетеросексуальным путем, что, несомненно, приведет к увеличению количества детей, зараженных вертикальным путей (Симованян Э.Н., 2004; Покровский В.В., 2006; De Konig К. et al., 2005). Несмотря на значительные успехи современных технологий в клинической иммунологии и фармакологии, гетеросексуальный путь передачи вируса иммунодефицита человека в последние годы занимает лидирующие позиции в структуре заболеваемости ВИЧ-инфекцией (Караулов А.В.,2002; Манько В.М., Петров Р.В, Хаитов Р.М., 2002, 2005). Патологический процесс при половом пути передачи разворачивается в барьерных тканях и связан с осуществлением эффекторных иммунных реакций. Для иммунного аппарата барьерных тканей характерен симбиоз лимфоидных клеток барьерных тканей - эпителиальных клеток - с лимфоцитами, прежде всего, с Т-лимфоцитами, локализующимися в межэпителиальных пространствах наружных слоев слизистых оболочек, что имеет аналогию лишь в центральном органе иммунной системы - тимусе (Ярилин А.А.,2000; Дъяконова В.А., 2002). Эпителиальные клетки слизистых выполняют барьерную и секреторную функции, несут на своей поверхности рецепторы к цитокинам - IFN-γ, IL-4,IL-17,TGF-β. что является предпосылкой для их вовлечения в иммунные процессы (D.Anderson,2000; Goldmeier D., 2005).

Учитывая вышеизложенное, не вызывает сомнений значимость изучения нарушений местного мукозального иммунитета, и, в частности, роль секреторных антител. Повышение микробицидной активности слизистой влагалища женщин при гетеросексуальных контактах с ВИЧ-инфицированными партнерами представляется наиболее перспективным путем защиты от инфицирования женщин репродуктивного возраста, живущих в устойчивом браке с ВИЧ-серопозитивными мужчинами и желающих родить здорового ребенка (Сенаторова Л.В.,2006 Anderson J.R., et al.,2005).

Кроме того, в последние годы появилось немало работ, указывающих на возможность мутации вируса иммунодефицита человека (Хоффман К., Рокстро Ю., 2005). Вместе с тем вопросы вариабельности вирусного генома и возможности возникновение резистентности вируса к антиретровирусной терапии мало изучены.С этой точки зрения весьма интересным представляются проблемы изучения динамики иммунопатогенеза ВИЧ-инфекции с позиций сегодняшнего дня - выявление иммунопатологических сдвигов в процессах активации, пролиферации и апоптоза иммунокомпетентных клеток. Расшифровка тончайших механизмов иммунопатогенеза ВИЧ-инфекции представляется чрезвычайно актуальной для определения скорости его прогрессии, выбора адекватной схемы терапии и контроля эффективности лечения, прогнозирования неуклонно-прогредиентного течения вплоть до гибели больного (Л.П.Сизякина и соавт., 2005).

Таким образом, остаются дискуссионными многие проблемы ВИЧ-инфекции: меняются ли параметры адаптивного иммунного ответа у больных в зависимости от времени инфицирования? С какими факторами связано формирование скорости прогрессирования инфекционного процесса? Возможно ли применение иммуномодуляторов в комплексе антиретровирусной терапии и каковы критерии для их назначения? Эти и многие другие нерешенные вопросы и определили цель настоящего исследования

Цель исследования:

Выявление особенностей иммунопатогенетических механизмов ВИЧ-инфекции, формирующихся при инфицировании различными субтипами (А и G), определение факторов, обуславливающих формирование различных вариантов скорости прогрессирования заболевания, тяжести его течения в различные временные периоды инфицирования, а также разработка показаний и оценка возможности и эффективности использования иммуномодуляторов как в терапевтических, так и в превентивных целях.

Задачи исследования

1.Выявить девиации процессов активации, дифференцировки, пролиферации, апоптоза и эффекторных функций иммунокомпетентных клеток у инфицированных различными субтипами (А и G) вируса иммунодефицита человека за 12-летний период наблюдения в динамике развития инфекционного процесса.

2.Исследовать процессы активационно-индуцированного апоптоза иммунокомпетентных клеток как основного иммунопатогенетического механизма Т-клеточного истощения и ведущего патогенетического синдрома иммуносупрессии при ВИЧ-инфекции.

3.Выявить характер иммунопатологических сдвигов у инфицированных различными субтипами вируса иммунодефицита человека в зависимости от времени инфицированности, скорости прогрессии ВИЧ-инфекции, присоединения СПИД-ассоциированных заболеваний у детей из нозокомиальных очагов заражения, а также взрослых ВИЧ-инфицированных больных.

4.Изучить ассоциированность антигенов HLA-системы с возможностью инфицирования вирусом иммунодефицита человека субтипом А и субтипом G; определить иммуногенетические признаки предрасположенности и устойчивости к инфицированию.

5. Разработать и внедрить в практику здравоохранения способы превенции серонегативных по ВИЧ-инфекции женщин, живущих в устойчивом браке с ВИЧ-серопозитивными мужчинами и желающими родить здорового ребенка.

6. Определить параметры назначения и критерии эффективности иммуномодуляторов у ВИЧ-инфицированных женщин с сопутствующими неспецифическими воспалительными заболеваниями гениталий.

Научная новизна исследования:

1. Выявлены изменения этапов активации, дифференцировки, пролиферации и эффекторных функций в формировании адаптивного иммунного ответа у больных, инфицированных субтипом А вируса иммунодефицита человека при переходе из стадии ГЛАП в пре-СПИД и СПИД, инфицированных в период 1996-2001 г.г. и в период 2002-2007г.г. а также особенности при быстром или медленном варианте прогрессирования инфекционного процесса.

2. Установлены изменения в формировании адаптивного иммунного ответа у больных, инфицированных субтипом G ВИЧ-1 в разные временные периоды Ц 1996-2001г.г. и 2002-2007г.г. с быстрым и медленным вариантом течения ВИЧ-инфекции в стадиях ГЛАП, пре-СПИД, СПИД

3. Верифицированы иммуногенетические признаки ассоциированности с ВИЧ-инфекцией и определены наиболее значимые показатели относительного риска антигенов и фенотипов HLA-системы человека для прогнозирования скорости и тяжести течения заболевания при инфицировании субтипом А и субтипом G вируса иммунодефицита человека.

4.Выявлены механизмы повышения фагоцитарной, цитотоксической активности и адгезии у ВИЧ-инфицированных больных при воздействии иммуномодуляторов и обоснованы принципы их назначения в комплексе с антиретровирусной терапией.

5. Впервые изучены механизмы воздействия топических микробицидов на мукозальный иммунитет и их резорбтивное воздействие на параметры иммунного статуса и обоснованы принципы превенции микробицидами серонегативных по ВИЧ-инфекции женщин, живущих в устойчивом браке с ВИЧ-серопозитивными мужчинами.

Практическая значимость

1.Усовершенствованы методы прогноза скорости прогрессии и тяжести течения заболевания, а также контроля эффективности лечения.

2.Показана эффективность включения полиоксидония в комплексную антиретровирусную терапию.

3.Разработан способ превенции топическими микробицидами ВИЧ-серонега-тивных женщин, живущих в устойчивом браке с ВИЧ-серопозитивными мужчинами.

4.Определены параметры назначения иммуномодуляторов у ВИЧ-инфицированных женщин, страдающих неспецифическими воспалительными заболеваниями гениталий в сочетании с сопутствующими гнойно-септическими осложнениями (абсцессы мягких тканей, бактериальные пневмонии, флебиты и др.)

Полученные результаты могут быть использованы при прогнозировании динамики инфекционного процесса и анализе эффективности антиретровирусной терапии в инфекционных стационарах, лечебных и лечебно-профилактических учреждениях, чтопозволит повысить уровень лечебно-диагностического процесса и качество жизни ВИЧ-инфицированных больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных, инфицированных субтипом G и субтипом А с быстрым вариантом течения заболевания, уже на ранних стадиях инфекционного процесса нарушаются этапы активации, пролиферации, эффекторных функций лимфоцитов и процессов апоптоза. Однако у больных, инфицированных субтипом G, более выражены процессы нарушения апоптоза, а у больных, инфицированных субтипом А Ц этапы дифференцировки иммунокомпетентных клеток. В динамике инфекционного процесса для иммунного ответа больных, инфицированных субтипом А и субтипом G, характерны дальнейшие нарушения этапов активации, дифференцировки, эффекторных и элиминационных функций иммунокомпетентных клеток, однако, при инфицировании субтипом G в большей степени выражена супрессорная активность, более выражено падение ИРИ, большая несостоятельность иммунокомпетентных клеток (ИКК), обладающих противовирусной активностью.

2. Для адаптивного иммунного ответа больных, инфицированных субтипом G и субтипом А с медленным вариантом прогрессии заболевания, характерны однонаправленные иммунопатологические сдвиги. Однако, у больных, инфицированных субтипом G, они более выраженны - субпопуляционное перераспределение ИКК, верифицируемое увеличением клеток с супрессорно-цитотоксической активностью, снижение количества клеток с противовирусной активностью, увеличение количества лимфоцитов, несущих маркер повышенной готовности к апоптозу, что свидетельствует о более выраженных нарушениях этапов активации и дифференцировки иммунокомпетентных клеток у больных, инфицированных субтипом G.

3.У больных, инфицированных в период 1996-2001г.г. субтипом G ВИЧ с быстрым вариантом течения инфекционного процесса, критериями быстрого прогрессирования являются повышенная уже на ранних стадиях инфекционного процесса готовность к апоптозу, нарушение этапов пролиферации и эффекторных функций иммунокомпетентных клеток.

Для адаптивного иммунного ответа больных, инфицированных в период 2002-2007 г.г. субтипом G ВИЧ с быстрым вариантом прогрессирования характерно уже в стадии ГЛАП нарушение этапов активации, пролиферации и дифференцировки иммунокомпетентных клеток. При прогрессировании процесса и переходе в стадию пре-СПИД и СПИД присоединяется нарушение эффекторных функций и увеличивается готовность к апоптозу.

4.Ведущим в формировании адаптивного иммунного ответа больных, инфицированных в период 1996-2001г.г. субтипом G с медленным вариантом прогрессирования является на ранних этапах заболевания нарушение процессов дифференцировки и пролиферации иммунокомпетентных клеток и только на более поздних стадиях - нарушение процессов апоптоза и эффекторных функций.

У больных, инфицированных в 2002-2007 г.г.с медленным вариантом прогрессии, также выявлено нарушение процессов дифференцировки и пролиферации, однако менее выраженное в стадии ГЛАП. На поздних стадиях инфекционного процесса констатированы нарушения этапов активации, апоптоза эффекторных и элиминационных функций иммунокомпетентных клеток.

5. Для иммунного статуса больных, инфицированных субтипом А в период 1996-2001 г.г. с быстрым вариантом прогрессии характерно уже в стадии ГЛАП нарушение этапов дифференцировки, пролиферации и апоптоза. В динамике инфекционного заболевания на более поздних стадиях присоединяются нарушения процессов активации и эффекторных функций.

Для инфицированных в поздние сроки - 2002-2007г.г. иммунопатологические сдвиги свидетельствуют о нарушении процессов активации, дифференцировки и пролиферации уже в стадии ГЛАП. Повышенная готовность иммунокомпетентных клеток к апоптозу менее выражена, чем у больных, инфицированных в период 1996-2001. В стадиях пре-СПИД и СПИД выявлены нарушения эффекторных функций иммунокомпетентных клеток.

6. Параметры иммунного статуса больных, инфицированных субтипом А в период 1996-2001 г.г. с медленным вариантом течения характеризуются нарушением процессов активации и дифференцировки иммунокомпетентных клеток. На стадии СПИД регистрируются нарушение пролиферативной активности и эффекторных функций иммунокомпетентных клеток.

7. У больных, инфицированных субтипом А в период 2002-2007 г.г. с медленным вариантом прогрессии в стадии ГЛАП выявлены нарушения этапов активации и дифференцировки, выраженные менее значимо, чем у больных с быстрым вариантом прогрессии. В динамике развития заболевания на более поздних этапах инфекционного процесса выявляются усиление деструкции процессов дифференцировки и эффекторных функций.

8.Повышенная частота встречаемости антигенов HLAВ41, фенотипов В7В41,В12В41, В13В41, гаплотипов А2В41, А3В41, А9В41, А10В41, . у больных, инфицированных субтипом А вируса иммунодефицита человека, свидетельствует о наличии иммуногенетических специфичностей HLA-системы и ассоциированности с ВИЧ-инфекцией. Прогнозировать возможность существования ассоциированности ВИЧ-инфекции, субтип G, с иммуногенетическими специфичностями HLA-системы позволяют особенно высокие критерии относительного риска фенотипов HLA-системы: В13В21, В16В40, DR3DR7; гаплотипов: А9В41,А11В8, А28В8. Выявленные характеристики HLA-фенотипа указывают на наиболее высокий риск развития заболевания и могут быть использованы в качестве дополнительных критериев, определяющих скорость прогрессии инфекционного процесса и прогноз заболевания.

9.Превенция топическими микробицидами ВИЧ-серонегативных женщин из дискордантных супружеских пар приводит к активации параметров мукозального иммунитета слизистой влагалища - резидентных макрофагов, экспрессирующих Fc- и C3b-рецепторы, усилению кислородзависимого метаболизма и увеличению адаптационных ресурсов, усилению синтеза секреторного IgA, снижению микробной обсемененности влагалища.

10.Топические микробициды при превентивном использовании у ВИЧ-серонегативных женщин при местном применении обладают также резорбтивным иммунотропным эффектом, приводящим к повышению метаболической активности моноцитов крови и экспрессии рецепторов FcR и C3bR; нормализации содержания и устранение дисбаланса иммунорегуляторных субпопуляций лимфоцитов, повышению количества клеток, экспрессирующих маркеры ранней и поздней активации, а также количества CD16+- и CD56+-лимфоцитов, оптимизации экспрессии рецепторов CD119+, CD124+ и CD120+, нормализации содержания сывороточных иммуноглобулинов и восстановление адаптационных резервов нейтрофилов.

11.Применение иммуномодуляторов в виде вагинальных суппозиториев у ВИЧ-инфицированных женщин, страдающих неспецифическими воспалительными заболеваниями гениталий, приводит к снижению микробной обсемененности влагалища, исчезновению признаков кольпита и цервицита, снижению провирусной нагрузки резидентных макрофагов слизистой влагалища и вирусной нагрузки вагинального секрета, усилению экспрессии FcR и C3bR на мембране резидентных макрофагов, повышению кислородзависимого метаболизма, усилению синтеза секреторного IgA.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены на III-й научной сессии Ростовского государственного медицинского университета (Ростов-на-Дону, 2000); Y дни иммунологии в Санкт-Петербурге, (2000); XIII интернациональной конференции по ВИЧ-инфекции (Дурбан, 2000); XII Конгрессе AIDS (Barselona, 2002); Y конгрессе Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (Москва, 2002); IХ и Х Российском национальном конгрессе Человек и лекарство (Москва 2002 и 2003); научно-практической конференции Юга России Актуальные проблемы клинической иммунологии, аллергологии и иммунореабилитологии (Пятигорск, 2002); международной конференции Microbicides-2002 (Антверпен, 2002); научно-практической конференции Иммуномодуляторы. Современные аспекты применения в практической медицине (Санкт-Петербург, 2003); Y съезде иммунологов и аллергологов СНГ (Санкт-Петербург, 2003); 1-ой Всероссийской конференции по иммунотерапии (Сочи-Дагомыс, 2003); научно-практической конференции Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и педиатрии (Ростов-на-Дону, 2004); II научно-практической конференции Южного Федерального округа Актуальные проблемы клинической иммунологии, аллергологии (Пятигорск, 2004); международной конференции Microbicides- 2004 (London, UK, 2004); VIII конгрессе Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии (Москва, 2006); V Всемирном конгрессе по иммунопатологии и аллергии (Москва, 2007); национальной конференции Аллергология и иммунология - междисциплинарные проблемы (Москва, 2008); V Объединенном иммунологическом форуме (Санкт-Петербург, 2008).

Внедрение результатов:

Материалы диссертации включены в лекции и семинарские занятия на кафедре клинической иммунологии и аллергологии ФПК и ППС, а также в практическую деятельность НУПК Клиническая иммунология ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета; используются в работе городской иммунологической лаборатории (для исследования на ВИЧ-инфекцию) и в лечебном процессе в Центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями по Ростовской области и I инфекционном отделении БСМП-1 г. Ростова-на-Дону.

Объем и структура диссертации:

310 страниц машинописного текста, 98 таблиц, 114 рисунков. Состоит из введения, главы с описанием материалов и методов исследования, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 386 источников, в том числе 120 на русском и 266 на иностранных языках. Диссертационная работа выполнена в рамках комплексно-целевой научной программы Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями, раздел Анти-ВИЧ/СПИД.

Материалы и методы исследования

Клинико-иммунологическое обследование было проведено у 1069 пациентов в возрасте от 8 до 55 лет. Больные находились на стационарном лечении в 1-м инфекционном отделении МЛПУЗ Городская больница №1 им. Н.А.Семашко г. Ростова-на-Дону и на амбулаторном наблюдении в Ростовском областном центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями по Ростовской области и на кафедре клинической иммунологии и аллергологии ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета.

Под наблюдением находились 1069 пациентов, из них 1051 ВИЧ-инфицированный пациент и 18 ВИЧ-серонегативных женщин из дискордантных супружеских пар (рис. 1)

Распределение пациентов по группам наблюдения:

855 больных за период наблюдения 1996-2007 г.г., в возрасте 19-55 лет

475 больных

период наблюдения 1996-2001 г.г.

380 больных

период наблюдения 2002-2007 г.г.

70 детей из нозокомиального очага в возрасте 8-15 лет

(наблюдение за период 1996-2007 г.г.)

108 ВИЧ-инфицированных больных, в возрасте 18-49лет из них:

60 больных

получивших вместе со стандартной

терапией полиоксидоний

48 больных

получивших стандартную терапию

без иммуномодуляторов

36 пациентов (средний возраст 34,51,9 г.)

из 18 дискордантных по ВИЧ-инфекции супружеских пар

Рис. 1. Распределение пациентов по группам.

Учитывая, что антиретровирусная терапия, особенно при нарушении режима приема препаратов зачастую приводит формированию процессов мутации и селекции устойчивых к антиретровирусным препаратам клонов вирусов, приводящих к отбору и селекции штаммов вируса иммунодефицита человека, усиливающих цитопатогенное воздействие вируса и являющихся более конкурентноспособными для противостояния контролю со стороны иммунной системы больного (Parkin N.T.,2003), логично предположить особенности адаптивного иммунного ответа при инфицировании пациентов в последние годы. В связи с этим проанализированы данные 855 больных ВИЧ-инфекцией за период наблюдения 1996-2007 годы. Больные были рандомизированно разделены на две группы (табл. 1):

Таблица 1.

Распределение больных в группе наблюдения в зависимости

от сроков инфицирования субтипом А и G:

Период наблюдения

1996-2001г.г.-

475 больных

Период наблюдения

2002-2007г.г. Ц

380 больных

1А - больные, инфицированные

субтипом G

1Б - больные,

инфицированные

субтипом А

2 А - больные, инфицированные

субтипом G

2 Б - больные,

инфицированные

субтипом А

320 чел.

155 чел.

192 чел

188 чел.

ВСЕГО 855 чел.

В I-ю группу включены данные обследования 475 больных ВИЧ-инфекцией за период наблюдения 1996-2001 г.г.; во 2-ой группе анализируются данные иммунологического обследования 380 больных за период наблюдения 2002-2007 гг. Динамическое наблюдение за пациентами в течение 12 лет позволило выделить группы с относительно быстрым и медленным прогрессированием заболевания. Кроме того, в зависимости от инфицированности тем или иным субтипом ВИЧ, а также в зависимости от быстрого или медленного варианта прогрессирования заболевания и стадии процесса, больные каждой группы были распределены на следующие подгруппы (табл.2).

Таблица 2

Распределение больных в 1-й группе в соответствии со стадией ВИЧ-инфекции и скоростью прогрессии

1-я группа больных (1996-2001 г.г.)

Подгруппа 1А (субтип G)

Подгруппа 1Б (субтип А)

Быстрый вариант прогрессии

Медленный вариант прогрессии

Быстрый вариант прогрессии

Медленный вариант прогрессии

ГЛАП

Пре-

СПИД

ГЛАП

Пре-

СПИД

ГЛАП

Пре-

СПИД

ГЛАП

Пре-

СПИД

320 больных

155 больных

ВСЕГО 475 больных

Также в соответствии со стадией заболевания и в зависимости от быстрого или медленного варианта течения ВИЧ-инфекции были разделены больные 2-й группы (табл.3).

Таблица 3

2-я группа больных (2002-2007 г.г.)

Подгруппа 2А (субтип G)

Подгруппа 2Б (субтип А)

Быстрый вариант прогрессии

Медленный вариант прогрессии

Быстрый вариант прогрессии

Медленный вариант прогрессии

ГЛАП

Пре-

СПИД

ГЛАП

Пре-

СПИД

ГЛАП

Пре-

СПИД

ГЛАП

Пре-

СПИД

192 больных

188 больных

ВСЕГО 380 больных

Иммунологические исследования проведены на базе НУПК Клиническая иммунология РостГМУ. Диагноз ВИЧ-инфекции по классификации CDС был поставлен на основании обнаружения в сыворотке обследуемых лиц антител к ВИЧ-1 методом непрямого ИФА с помощью тест-систем производства ЗАО Вектор-Бест (г.Кольцово), Рекомбинант-ВИЧ (НИИЭМ им. Пастера, г. Санкт-Петербург). Учет результатов проводился на мультискане Labsystem. Дальнейшее подтверждение проводилось в иммуноблоте (лDu Pont) с определением антител к белкам, кодируемым генами env-gp160, 110/120, 41, gag-p55, 40, 24/25, 18, pol-р68, 52, 34. Диагностика оппортунистических инфекций основывалась на клинической картине и достоверных лабораторных критериях, предложенных Российским научно-методическим центром по профилактике и борьбе со СПИД (Ермак Т.Н., 1993; Покровский В.В.,2002).

Оценку иммунного статуса проводили согласно методическим рекомендациям А.Н.Чередеева и Л.В.Ковальчука (1984). Количество CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD20+, CD25+, HLA DR+-, CD56+, CD95+ CD11b+ лимфоцитов определяли методом проточной цитофлюориметрии на цитофлюориметре Coulter EPICS-XL (Coulter, USA) в прямом иммунофлюорисцентном тесте с использованием моноклональных антител (АО Сорбент, Москва). Количественное содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови определяли методом радиальной иммунодиффузии в геле (Manchini et al., 1965). Интенсивность кислородзависимого метаболизма определяли в НСТ-тесте по Пинегину Б.В. и соавт., (1989). Количество ЦИК определяли методом преципитации сыворотки в ПЭГ (Haskova et alt.,1978) в модификации Гриневич Ю.А. и Алфёрова А.И. (1981). Определение количества нейтрофилов, экспрессирующих FcR и C3bR, проводилось по методике Михеенко Т.В. и соавт., (1990). Определение провирусной нагрузки мононуклеаров периферической крови ВИЧ-1 проводили по методу Mullis (1995). ДНК выделяли из мононуклеаров периферической крови человека с помощью набора реагентов DIAtomTM DNA Prep, УBiokomФ(Россия). Вирусную нагрузку определяли методом количественной обратнотранскриптазной ПЦР с помощью тест-систем HIV-monitor COBAS Hoffman Roche, v.1.5 (2001г.). Для определения степени готовности лимфоцитов к апоптозу использовали моноклональные антитела к специфическому рецептору апоптоза CD95, предоставленные фирмой МП Сорбент ГНЦ-Института иммунологии по методу Филатова А.В. (1990)с учетом количества CD3CD95+, CD4CD95+, CD8CD95+ на проточном цитофлюориметре методом мульпараметрической двухцветной цитофлюориметрии. Анализ содержания ядерной ДНК в лимфоцитах проводили с помощью методики Nicoletti et al.(1991). Функциональную активность Т-лимфоцитов в РБТЛ с ФГА определяли по общепринятой методике Strong et alt. (1973), Woody et alt. (1975). Фенотипирование по антигенам HLA-системы проводили в стандартном микролимфоцитотоксическом тесте с использованием методологии Terasaki P. (1968), с применением 112 типирующих сывороток, идентифицирующих 23 антигена HLA сублокуса А, 29 антигенов HLA сублокуса В, составляющих панели антисывороток производства АО Гисанс (Общероссийский центр в НИИ гематологии и переливания крови), г. Санкт-Петербург. Определение HLA-DR - фенотипа проводили в пролонгированном лимфоцитотоксическом тесте (модификация Van Rood,1977; Singal, 1977). Проведение полимеразной цепной реакции для выявления аллеля CCR5del32 проводили с использованием коммерческого набора УВЕКТО - CKR 5 - ампли Ц100Ф.

Математическую обработку данных проводили на ПК Microsoft Windows ХР professional в программе Microsoft Excel и Statistica 6.0. При анализе полученных результатов определяли средние величины, среднее абсолютных значений отклонений от средне арифметических, достоверность различий оценивали с помощью критерия Стьюдента. Различия считались достоверными при значении р 0,05.

Основные результаты исследования

При анализе параметров иммунной системы у больных, инфицированных субтипом G и субтипом А с разной скоростью прогрессии инфекционного процесса выявлены некоторые различия в формировании адаптивного иммунного ответа.

1. Сопоставительный анализ параметров иммунного статуса больных, инфицированных субтипами G и А при быстром варианте прогрессии ВИЧ-инфекции

При сопоставительном анализе параметров иммунного статуса больных, инфицированных субтипом G с быстрым вариантом прогрессии (подгруппа 1А) и больных, инфицированных субтипом А с быстрым вариантом прогрессии (подгруппа 1Б) в стадии ГЛАП выявлено:

У больных подгруппы 1А наиболее значимым является повышение количества CD95+-(9,551,5%, 0,30,02109), по сравнению с подгруппой 1Б (7,51,0%, 0,030,005109 соответственно), что свидетельствует о повышенной готовности ИКК к апоптозу у больных подгруппы 1А. Свидетельством нарушения этапов дифференцировки у больных обеих подгрупп являются процессы субпопуляционного перераспределения (достоверно значимое снижение количества CD4+- 42,22,9%, 0,480,07109 и 40,52,5%,0,450,09109соответственно; CD16+-8,861,65%, 0,120,008109 и 8,01,67%, 0,080,004109 соответственно, более выраженное в абсолютных значениях в подгруппе 1Б, повышение CD8+-(31,33,9%, 0,80,19109 и 35,252,13%, 0,50,05109 соответственно, более выраженное в абсолютных значениях в подгруппе 1Б), приводящие к инверсии ИРИ в обеих подгруппах (1,30,09 и 1,150,02 соответственно). Снижение ИС в РБТЛ с ФГА (38,02,33 и 40,033,02 соответственно) верифицирует нарушение этапов пролиферации в динамике иммунного ответа у больных обеих подгрупп. О нарушении эффекторных и элиминационных функций свидетельствуют активация синтеза иммуноглобулинов у больных подгруппы 1А - IgA (2,020,17 г/л), IgМ (1,690,05г/л); и в подгруппе 1Б IgG - (12,51,4 г/л). Количество ЦИК достоверно увеличено в обеих подгруппах (167,328,4 у.е и 143,312,3у.е.)

При переходе в стадию пре-СПИД в подгруппе 1Б выявлено снижение количества CD3+-лимфоцитов по сравнению с подгруппой 1А (48,55,08%, 0,530,1109 и 49,65,6%, 0,60,12109 соответственно); существенное перераспределение субпопуляционного состава Т-клеточного звена иммунной системы, свидетельствующее о нарушении этапов дифференцировки (достоверное снижение CD4+- в обеих подгруппах: 30,031,1%, 0,350,04109 и 32,12,1%, 0,310,02109 соответственно; увеличение количества CD8+- (39,73,9%, 0,490,15109 и 35,33,81%, 0,490,08 109соответственно), следствием чего явилось значительное снижение ИРИ (0,760,03 и 0,910,03 соответственно), более выраженное в подгруппе 1А. Кроме того, количество CD95+- лимфоцитов достоверно повышено в подгруппе 1А (5,70,5%, 0,40,005109). Нарушение этапа активации иммунокомпетентных клеток верифицируется тенденцией к снижению количества лимфоцитов с фенотипом HLA DR+ в обеих подгруппах (10,51,22%, 0,110,01109 и 12,562,4%, 0,060,008109 соответственно). Выявленное снижение индекса стимуляции в РБТЛ с ФГА (31,32,02 и 32,02,84 соответственно) свидетельствует о нарушении этапов пролиферации. Поликлональная активация иммуноглобулинов IgA (2,20,1 г/л и 2,160,17 г/л соответственно) и IgМ (1,330,05г/л и 1,360,09 г/л), увеличение количества ЦИК (188,0520,3у.е. и 155,218,8у.е.). в обеих подгруппах верифицируют нарушение эффекторных и элиминационных функций.

Описанные процессы свидетельствуют об однонаправленном нарушении формирования адаптивного иммунного ответа в стадию пре-СПИД у больных, инфицированных субтипами G и А. Однако, в стадии пре-СПИД, как и в стадии ГЛАП, у больных, инфицированных субтипом G, превалируют процессы повышенной готовности к апоптозу, а также нарушения этапов активации, дифференцировки, эффекторных и элиминационных функций иммунокомпетентных клеток в обеих группах.

В стадии СПИД также не отмечается существенных различий в формировании адаптивного иммунного ответа у больных, инфицированных субтипом G и субтипом А: продолжается снижение количества CD3+- в обеих подгруппах (44,55,5%, 0,610,16 и 42,65,16%, 0,620,13109), CD4+- (14,022,0%, 0,240,04109 и 13,81,05%, 0,160,01109); повышение CD8+-лимфоцитов, более выраженное в подгруппе 1А (48,023,0% и 37,53,5% соответственно), следствием чего является неуклонное падение ИРИ в обеих подгруппах (0,290,02 и 0,390,04 соответственно), более выраженное в подгруппе 1А. Кроме того, необходимо отметить значительное снижение количества CD16+- в подгруппе 1А (4,50,95%, 0,09 0,02109) и увеличение - в подгруппе 1Б(17,92,9%, 0,190,07109).

Количество CD20+- в подгруппе 1А (3,51,5%, 0,060,01109) снижено по сравнению с подгруппой 1Б (6,41,15%, 0,120,06109), количество CD95+-лимфоцитов увеличено в подгруппе 1А по сравнению с подгруппой 1Б (8,91,7% и 6,9 1,3% соответственно), что свидетельствует о нарушении процессов дифференцировки ИКК. Отмечается также снижение индекса стимуляции в РБТЛ с ФГА в обеих подгруппах (21,02,9и18,01,44), что характеризует нарушение этапа пролиферации в динамике иммунного ответа. Отмечается также поликлональная активация синтеза IgА в обеих подгруппах (2,40,2 г/л и 2,240,19 г/л соответственно), IgМ (1,350,07 г/л и 1,430,09 г/л), Ig G (13,31,2 г/л и 13,451,57 г/л), а также ЦИК (161,8 22,9у.е и 175,8 13,9 у.е.), свидетельствующее о нарушении эффекторных и элиминационных функций иммунокомпетентных клеток.

Таким образом, у больных, инфицированных субтипом G и субтипом А с быстрым вариантом течения заболевания, уже в стадии ГЛАП выявлено нарушение этапов активации, пролиферации, эффекторных функций и процессов апоптоза. Однако у больных, инфицированных субтипом G, более выражены процессы нарушения апоптоза, а у больных, инфицированных субтипом А Ц этапы дифференцировки иммунокомпетентных клеток. В стадию пре-СПИД в обеих подгруппах выявлены дальнейшие нарушения этапов активации, дифференцировки, эффекторных и элиминационных функций ИКК. В стадии СПИД иммунопатологические нарушения более выражены у больных, инфицированных субтипом G: в этой подгруппе более выражены нарушения этапов дифференцировки, верифицируемое субпопуляционным нарушением в динамике формирования иммунного ответа, более выраженным падением ИРИ; большей интенсивностью процессов апоптоза; а также выявлены нарушения в обеих подгруппах этапов пролиферации и эффекторных функций иммунокомпетентных клеток.

На основании вышеизложенного можно сделать вывод о том, что в стадии СПИД при инфицировании субтипом G в динамике формирования иммунного ответа в большей степени выражена супрессорная активность, более выражено падение ИРИ, большая несостоятельность клеток, обладающих противовирусной активностью.

2. Сопоставительный анализ параметров иммунного статуса больных, инфицированных субтипами G и А при медленном варианте течения ВИЧ-инфекции.

У больных, инфицированных субтипами G и А, с медленным вариантом течения заболевания, в стадии ГЛАП у больных обеих подгрупп выявлено субпопуляционное перераспределении Т-клеточного звена иммунной системы: снижение количества CD4+-(43,03,0%, 0,50,02109 и 41,95,97%, 0,70,16109 соответственно); увеличение количества CD8+-(30,53,5%, 0,460,08109 и 33,43,2%, 0,470,09109соответственно); так же нет существенной разницы в показателе ИРИ - выявлено его снижение в обеих подгруппах (1,40,3 и 1,280,03 соответственно), что свидетельствует о нарушении этапов дифференцировки иммунокомпетентных клеток. Снижение индекса стимуляции в РБТЛ с ФГА (37,52,1 и 39,52,9), выраженное у больных обеих подгрупп, свидетельствует о нарушении процессов пролиферации. Кроме того, у больных, инфицированных субтипом А, выявлена большая сохранность цитотоксических лимфоцитов по сравнению с больными, инфицированными субтипом G, (CD16+- 12,01,6%,0,180,04 109 и 8,011,0%, 0,120,02109 соответственно) и количества лимфоцитов, несущих активационные маркеры HLA DR+ (171,4%, 0,130,007 109 и 13,41,3%, 0,080,01 109 соответственно). Количество CD95+- в обеих подгруппах одинаково (4,481,0%, 0,20,003109 и 4,01,25%,0,05109соответственно). О более выраженных нарушениях эффекторных функций в динамике иммунного ответа у больных, инфицированных субтипом А по сравнению с больными, инфицированными субтипом G, свидетельствует содержание IgA (2,40,16 г/л и 1,780,17 г/л); количество ЦИК увеличено в обеих подгруппах одинаково (14222,4у.е. и 146 19,9у.е.соответственно).

Таким образом, в стадии ГЛАП у больных обеих групп выявлены нарушения этапов дифференцировки, пролиферации и готовности к апоптозу иммунокомпетентных клеток. У больных, инфицированных субтипом G, иммунопатологические сдвиги в динамике иммунного ответа выражены более значительно в связи с нарушением, кроме того, также этапов активации и эффекторных функций иммунокомпетентных клеток

В стадии пре-СПИД в обеих подгруппах отмечаются однонаправленные иммунопатологические сдвиги: снижение количества CD3+-(48,55,5%, 0,740,17109 и 47,65,07%, 0,70,15109 соответственно), CD4+-(35,33,5%, 0,320,09109 и 37,42,3%, 0,360,07 109соответственно). Количество CD8+- у больных обеих подгрупп увеличено - (33,02,02% и 353,4% соответственно). Следствием подобного субпопуляционного перераспределения явилось достоверное снижение ИРИ в обеих подгруппах (1,060,18 и 1,030,03 соответственно). У больных, инфицированных субтипом G, повышено по сравнению с группой больных, инфицированных субтипом А, количество CD16+- (16,021,0%, 0,20,11109 и 10,31,0 и 0,140,001109соответственно). Количество CD95+лимфоцитов достоверно повышено в обеих группах (5,31,3%, 0,30,04109и 4,71,2%, 0,20,002109). Нарушение пролиферативной активности лимфоцитов в обеих подгруппах верифицируется снижением индекса стимуляции в РБТЛ с ФГА (37,52,1 и 34,72,03 соответственно). Однонаправленное распределение повышения уровней иммуноглобулинов IgА (1,780,17 г/л и 1,990,26 г/л соответственно), IgМ (1,260,06 г/л и 1,330,08г/л), IgG (12,21,8 г/л и 12,31,88 г/л соответственно) и количества ЦИК (143,0722,4 у.е. и 168,618,6 у.е. соответственно),что верифицирует нарушение эффекторных функций ИКК в динамике иммунного ответа у больных обеих подгрупп.

Иммунопатологические сдвиги в формировании адаптивного иммунного ответа у больных обеих групп свидетельствуют о нарушении этапов дифференцировки, пролиферации и апоптоза иммунокомпетентных клеток. Кроме того, у больных, инфицированных субтипом G , в стадию пре-СПИД выявлено снижение, по сравнению с подгруппой больных, инфицированных субтипом А, количества лимфоцитов с фенотипом HLA DR (5,0 1,4%, 0,030,003109 и 11,081,08%, 0,050,007109соответственно), свидетельствующее о нарушении этапа активации ИКК в динамике иммунного ответа у больных этой подгруппы, а также о более выраженной активации лимфоцитов, участвующих в формировании противовирусного иммунитета.

В стадии СПИД выявлено, что количество CD4+- имеет однонаправленное распределение и продолжает неуклонно снижаться - (17,43,2%, 0,260,04109 и 20,62,23%, 0,310,03109соответственно), а количество CD8+-(493,02%, 1,10,15109 и 37,43,15%, 0,590,09109 соответственно) - увеличиваться, но более выражено - у больных, инфицированных субтипом G. Выявленные субпопуляционные перераспределения повлекли за собой значительное снижение ИРИ в обеих подгруппах (0,350,17 и 0,550,03 соответственно), более выраженное у больных, инфицированными субтипом G. Кроме того, отличительной чертой у больных, инфицированных субтипом G, по сравнению с подгруппой больных, инфицированных субтипом А, является снижение количества CD16+-(4,51,0%, 0,090,02109 и 12,01,6 и 0,180,04109 соответственно) и количества CD20+-лимфоцитов (3,51,5%, 0,060,01109 и 7,251,04%, 0,110,009 109 соответственно). В обеих подгруппах увеличена готовность ИКК к апоптозу (CD95+- (4,91,3%, 0,20,003 109 и 4,01,25%, 0,20,003109 соответственно). Отмеченные иммунопатологические сдвиги характеризуют нарушение этапов дифференцировки и процессов апоптоза. Не выявлено существенных различий в параметрах ИС в РБТЛ с ФГА - в обеих подгруппах регистрируется значительное снижение (24,82,18 и 26,12,7), свидетельствующее о дальнейшем нарушении процессов пролиферации. Кроме того, у больных обеих подгрупп отмечается однонаправленные иммунопатологические сдвиги в гуморальном звене - поликлональная активация всех трех классов иммуноглобулинов: IgА (2,160,13 г/л и 2,44 г/л0,16г/л соответственно), Ig М (1,430,14 г/л и 1,60,18 г/л), IgG (131,9 г/л и 13,71,64 г/л соответственно) и ЦИК (146,120,5 у.е. и 256,521 у.е.), что свидетельствует также о нарушении эффекторных и элиминационных функций ИКК.

Таким образом, можно сделать вывод о том, что у больных, инфицированных субтипом G и субтипом А отмечаются однонаправленные иммунопатологические сдвиги, характеризующие нарушение этапов дифференцировки, пролиферации, апоптоза и эффекторных функций. Однако, у больных, инфицированных субтипом G, отмечаются более выраженные иммунопатологические процессы - субпопуляционное перераспределение, верифицируемое увеличением клеток с супрессорно-цитотоксической активностью, снижением количества клеток с противовирусной активностью, увеличением количества лимфоцитов, несущих маркер повышенной готовности к апоптозу, что свидетельствует о более выраженных нарушениях этапов активации и дифференцировки иммунокомпетентных клеток у больных этой подгруппы.

3. Особенности формирования адаптивного иммунного ответа при инфицировании субтипами А и G ВИЧ-1 в различные годы и в зависимости

от скорости прогрессии заболевания

3.1. Анализ показателей иммунного статуса больных подгруппы 1А (период наблюдения 1996-2001г.г.) и подгруппы 2 А (период наблюдения 2002-2007г.г.), инфицированных субтипом G, с быстро прогрессирующим вариантом течения заболевания

Анализ параметров иммунного статуса ВИЧ-инфицированных субтипом G больных с быстрым вариантом прогрессии, указывает на существенные различия в иммунном ответе у больных, инфицированных в различные периоды времени.

В стадии ГЛАП при изучении субпопуляционного распределения лимфоцитов отмечается снижение уровня CD4+-лимфоцитов в обеих исследуемых подгруппах (42,22,9%, 0,480,07109 и 44,52,8%, 0,530,03109 соответственно). Количество CD8+- повышено в обеих исследуемых подгруппах (31,33,9%, 0,80,19109 и 37,83,5%, 0,980,2109 соответственно), однако в большей степени - у пациентов, инфицированных в период 2002-2007 г.г., что повлекло за собой инверсию ИРИ - выявлено снижение (1,350,09 и 1,170,08 соответственно); более выраженное у пациентов, инфицированных в период 2002-2007 г.г.. В обеих подгруппах регистрируется снижение количества лимфоцитов, несущих маркер HLA DR+- (12,71,04%, 0,060,008109 и 10,01,1%, 0,16 г/л0,030,001109 соответственно). Наиболее существенные изменения выявлены в количестве CD95+-лимфоцитов - отмечается достоверно значимое их увеличение в обеих исследуемых подгруппах (9,551,5%, 0,30,02109 и 5,21,63%, 0,110,02109 соответственно), более выраженное у больных, инфицированных в период 1996-2001 г.г. Нарушаются процессы пролиферации лимфоцитов Ц ИС в РБТЛ с ФГА достоверно снижен в обеих исследуемых подгруппах, особенно у пациентов, инфицированных в период 2002-2007 г.г. (38,02,33 и 28,03,1 соответственно). Выявлено также снижение количества CD20+- (6,91,7%, 0,080,007109 и 3,670,63%, 0,040,005109), наиболее выраженное в подгруппе 2А, активация синтеза иммуноглобулинов IgА (2,020,17 г/л и 2,240,13 г/л соответственно) IgМ (1,10,09 г/л и 1,690,05 г/л); Ig G: (10,50,9 г/л; и 12,71,3 г/л соответственно), выраженное в большей степени у пациентов, инфицированных в период 2002-2007 г.г. Количество ЦИК увеличено в обеих подгруппах (167,328,4 у.е. и 140,515,4 у.е. соответственно). При исследовании нейтрофильного звена отмечается сохранность функциональной активности иммунокомпетентных клеток в НСТ-тесте с истощением адаптационных резервов в обеих подгруппах (К стим.-1,430,09 и 1,490,16 соответственно).

Таким образом, уже в стадии ГЛАП выявляются различия в формировании адаптивного иммунного ответа, заключающиеся в большей его супрессии при инфицировании в поздние годы.

В стадии пре-СПИД выявлено в обеих подгруппах снижение CD3+- (48,55,6%, 0,530,12109 и 50,55,5%, 0,650,15109 соответственно); CD4+-лимфоцитов (30,031,1%, 0,350,04109 и 28,021,0%, 0,30,06109соответственно), увеличение CD8+- (39,73,9%, 0,490,15109; и 36,53,5%, 0,470,04109 соответственно), следствием чего является инверсия ИРИ (0,770,5 и 0,750,6 соответственно). В подгруппе пациентов, инфицированных в период 2002-2007 г.г., повышено количество CD16+- по сравнению с подгруппой больных, инфицированных в период 1996-2001 г.г.(20,022,2%, 0,190,03109 и 13,11,64%, 0,110,004109 соответственно). Однако процессы поздней активации в большей степени сохранны у пациентов, инфицированных в период 2002-2007 г.г.(HLA DR+-10,51,22%, 0,110,01109 и 16,021,1%, 0,090,009109 соответственно). Отмечается достоверное увеличение количества CD95+-лимфоцитов в обеих исследуемых подгруппах (5,90,5%, 0,40,005109 и 4,10,6%, 0,10,003109 соответственно). Выявлено снижение ИС в РБТЛ с ФГА в обеих исследуемых подгруппах (31,32,02 и 15,01,25 соответственно), однако, наиболее выражена супрессия процессов пролиферации у пациентов, инфицированных в период 2002-2007 г.г. Количества CD20+- увеличено в подгруппе у пациентов, инфицированных в период 2002-2007 г.г. по сравнению с подгруппой 1А (111,1%, 0,150,002109 и 6,81,5%, 0,080,006109 соответственно), при сопоставлении выявляется статистически достоверная разница. Содержание IgA и IgM достоверно повышены в обеих группах - (IgА: 2,20,1 г /л и 2,240,13г/л; IgМ: -1,330,05 г/л и 1,530,06 г/л соответственно), однако у пациентов, инфицированных в период 2002-2007 г.г., синтез IgM и IgG выше, чем у больных, инфицированных в период 1996-2001 г.г. (IgG 13,41,4 г/л и 10,00,2 г/л соответственно). Количество ЦИК достоверно увеличено в обеих исследуемых группах (188,0520,3 у.е. и 161,325 у.е. соответственно).

Таким образом, в стадии пре-СПИД выявляется существенные статистически достоверные различия в адаптивном иммунном ответе у лиц, инфицированных в различные годы. Так, при инфицировании в более поздние сроки отмечены большееколичество цитотоксических лимфоцитов, большая напряженность гуморального звена, что документируется более активным синтезом IgM и IgG, свидетельствующее о продолжающихся сохраняться нарушениях межклеточной кооперации.

В стадии СПИД показатели иммунного статуса больных обследуемых под- групп становится ещё более разноплановыми. Количество CD3+-лимфоцитов продолжает снижаться в обеих подгруппах (30,55,5%, 0,430,16109; и 32,25,09%, 0,480,2109 соответственно). Наиболее значимые изменения происходят в субпопуляционном перераспределении лимфоцитов: количество CD4+- снижается достоверно значимо в обеих исследуемых подгруппах (14,022,02%, 0,210,04109; и 12,21,22%, 0,190,05109 соответственно), а количество CD8+-лимфоцитов повышается в обеих подгруппах (44,023,0%, 0,910,15109 и 45,84,7%, 0,850,07109 соответственно) Следствием этих процессов является снижение ИРИ в обеих исследуемых подгруппах (0,310,07 и 0,260,02 соответственно). Количество CD16+- достоверно значимо увеличено в подгруппе 2А по сравнению с группой 1А (11,41,3%, 0,170,04109 и 4,50,95%, 0,170,04109), следствием чего явились статистически достоверно значимые изменения показателя при сравнении в подгруппах. Выраженные изменения выявлены и при исследовании процессов пролиферации - ИС в РБТЛ с ФГА снижен в обеих исследуемых подгруппах, но особенно - в подгруппе 2А (21,01,9 и 16,41,1соответственно). Достоверно повышено количество CD95+- в обеих подгруппах, но более - в подгруппе 1А (6,91,3%, 0,40,005109 и 2,30,8%, 0,10,003109 соответственно). Количество CD20+-лимфоцитов снижено в подгруппе 1А по сравнению с подгруппой 2А (3,51,5%, 0,060,01109 и 6,71,2%, 0,120,006109соответственно), что повлекло достоверно значимые изменения этого показателя при сопоставлении в подгруппах. В стадии СПИД наблюдается поликлональная активация синтеза иммуноглобулинов в обеих исследуемых подгруппах: количество IgA достоверно повышено в обеих подгруппах (2,40,2 г/л и 2,460,7 г л соответственно), так же, как и количество IgМ (1,350,07 г/л и 1,790,09 г/л) и Ig G (13,31,2 г/л и 12,91,9 г/л). Количество ЦИК достоверно значимо повышено в обеих исследуемых подгруппах, но в подгруппе 2А их количество выше (161,820,9 у.е. и 199,661,7 у.е.). Анализ нейтрофильного звена показал снижение функциональной активности нейтрофилов в НСТ-тесте стимулированном в обеих исследуемых подгруппах (147,624,3 у.е. и 140,111,03 у.е. соответственно) с истощением адаптационных ресурсов иммунокомпетентных клеток (К стим.: 1,40,21 у.е. и 1,30,19 у.е. соответственно).

Таким образом, у пациентов, инфицированных в период 2002-2007 г.г., в стадии СПИД различия в интенсивности адаптивного иммунного ответа продолжают сохраняться. Наиболее отчетливо это проявляется в выраженности процессов пролиферации, гиперактивности гуморального звена и нарушении элиминационных функций иммунокомпетентных клеток.

Резюмируя, следует заключить, что уже в стадии ГЛАП выявляются различия в формировании адаптивного иммунного ответа у больных, инфицированных в разные годы. Выявленные нарушения процессов дифференцировки, пролиферации, эффекторных и элиминационных функций иммунокомпетентных клеток, более выраженные у пациентов, инфицированных в период 2002-2007 г.г., свидетельствуют о наибольшей степени нарушения параметров иммунной системы у ВИЧ-инфицированных субтипом G в более поздние годы.

3.2. Анализ показателей иммунного статуса больных подгруппы 1А (период наблюдения 1996-2001г.г.) и подгруппы 2 А (период наблюдения 2002-2007г.г.), инфицированных субтипом G, с медленно прогрессирующим вариантом течения

заболевания

В стадии ГЛАП выявлено, что у больных обеих подгрупп наблюдается снижение количества CD4+-, более выраженное в подгруппе 1А (43,03,0 и 0,650,02109и 41,93,0% и 0,630,09109соответственно). Содержание CD8+-лимфоцитов статистически достоверно повышено в обеих подгруппах (30,53,5%, 0,460,08109 и 30,62,6%, 0,520,06109 соответственно), что повлекло за собой снижение ИРИ (1,40,3 и 1,280,6 соответственно). Количество HLA DR+-лимфоцитов в подгруппе 2А повышено по сравнению с подгруппой 1А (20,51,4%, 0,160,009109 и 17,01,4%, 0,130,007109 соответственно), что подтверждается статистически значимыми изменениями при сравнении этого показателя в подгруппах между собой. Количество CD95+- повышено в обеих подгруппах (4,481,0%, 0,20,003109 и 7,01,2%, 0,250,02109 соответственно), однако, в подгруппе 2А - более выраженное, что подтверждается статистически при сравнении между собой. Нарушаются также процессы пролиферации лимфоцитов, что верифицируется снижением ИС в РБТЛ с ФГА в обеих исследуемых подгруппах, более выраженное у больных группы 1А (37,52,1 и 45,53,7 соответственно).

При анализе гуморального иммунного ответа у больных исследуемых подгрупп выявлено, что количество CD20+-лимфоцитов в подгруппе больных, инфицированных в период 1996-2001 г.г. выше, чем у больных из подгруппы у пациентов, инфицированных в период 2002-2007 г.г. (8,51,5%, 0,080,007109и 5,11,5%,0,040,005109); отмечается активация синтеза иммуноглобулинов классов IgА (1,780,17г/л и 1,990,48г/л соответственно) и IgМ (1,260,06 г/л и 1,990,48 г/л), имеющая более высокие значения у больных подгруппы 2А, что статистически достоверно верифицируется при сопоставлении этих показателей в подгруппах между собой. Выявлено значительное повышение содержания ЦИК в сыворотке больных обеих подгрупп (142,0722,4 у.е, и 185,315,1у.е. соответственно), с преимущественным увеличением их количества у больных подгруппы 2А. При сравнении этого показателя в подгруппах отмечается статистически достоверные различия.

Таким образом, у пациентов, инфицированных в период 2002-2007 г.г., особенности адаптивного иммунного ответа в стадии ГЛАП заключаются в более выраженном напряжении процессов поздней активации, увеличенной готовности ИКК к апоптозу, более выраженной степени гипериммуноглобулинемии и более выраженными нарушениями процессов элиминации

В стадии пре-СПИД при анализе субпопуляционного состава иммунокомпетентных клеток отмечается достоверное снижение в обеих подгруппах количества CD4+- (35,33,5%, 0,320,09 и 37,42,0%, 0,360,08109 соответственно) и повышение CD8+- (33,02,02%, 0,410,03109 и 37,42,7%, 0,580,03109 соответственно). Следствием подобного перераспределения явилось достоверное снижение ИРИ у больных обеих подгрупп (1,070,18 и 1,030,2 соответственно). Также в обеих подгруппах снижено количество лимфоцитов, экспрессирующих HLA DR+- (5,01,4%, 0,030,003109 и 5,31,3%, 0,010,001109). Более выраженная сохранность клеток, обладающих цитотоксическим потенциалом, отмечается у больных, инфицированных в период 1996-2001 г.г. (CD16+- 16,021,0%, 0,20,01109 и 10,21,2%, 0,10,01109 соответственно), что подтверждается достоверно значимой разницей этих показателей при сравнении. Готовность лимфоцитов к апоптозу повышается в обеих подгруппах, однако, в подгруппе 1А этот показатель выше, чем в подгруппе 2А и имеет достоверно значимое различие при сравнении в подгруппах (5,31,3%, 0,30,04109 и 3,570,9 %, 0,20,03109соответственно). ИС в РБТЛ с ФГА снижен в обеих подгруппах (30,72,03 и 33,02,5 соответственно). В обеих подгруппах увеличен синтез Ig А (2,040,2г/л и 2,120,5 г/л соответственно), Ig М (1,360,04 г/л и 1,590,2 г/л соответственно), Ig G (131,8 г/л; 14,11,8 г/л соответственно), а также ЦИК - (148,822,8 у.е; и 175,315,02 у.е соответственно). При исследовании нейтрофильного звена отмечается напряженность функциональной активности нейтрофилов, верифицируемая в НСТ-тесте спонтанном (11724,0у.е. и 12014,8 у.е. соответственно) в сочетании со снижением в НСТ-стимулированном (161,931,9 у.е. и 17129,2 у.е. соответственно) и истощением адаптационных ресурсов ИКК в обеих подгруппах (1,380,15 и 1,420,11у.е. соответственно).

Таким образом, следует подчеркнуть, что, если в адаптивном иммунном ответе в стадии ГЛАП отмечались выраженные различия в основных функциональных характеристиках иммунокомпетентных клеток, то в стадию пре-СПИД эти различия нивелировались, за исключением более выраженных нарушений в содержании цитотоксических лимфоцитов у пациентов, инфицированных в период 2002-2007 г.г.

При анализе показателей иммунного статуса в стадии СПИД отмечается снижение количества CD3+-лимфоцитов в обеих исследуемых подгруппах (42,55,5%, 0,770,13109 и 41,25,7%,0,60,12109 соответственно), CD4+- (17,43,2%, 0,260,03109 и 15,02,0%, 0,240,03109 соответственно). Количество CD8+-лимфоцитов достоверно повышено в обеих подгруппах (49,03,02%, 1,10,15109 и 47,73,9%, 0,720,04109 соответственно), отмечается статистически достоверное снижение ИРИ в обеих подгруппах (0,350,17 и 0,310,11соответственно). Значительно увеличено количество CD16+-лимфоцитов в подгруппе 2А по сравнению с подгруппой 1А (13,51,8%, 0,30,02109 и 4,51,0%, 0,090,02109 соответственно); а также CD95+- (4,91,3%, 0,20,003109 и 7,50,75%, 0,30,002109 соответственно), но в подгруппе 2А этот показатель достоверно выше. Кроме того, в подгруппе 2А отмечается выраженное снижение количества HLA DR+-лимфоцитов по сравнению с подгруппой 1А (5,51,2%, 0,280,04109 соответственно). Пролиферативная активность ИКК, верифицируемая в РБТЛ с ФГА, достоверно снижена в обеих исследуемых подгруппах, однако, ИС более значительно снижен в подгруппе 2А (5,31,76 и 24,82,18 соответственно). При анализе гуморального звена выявлено: снижение в обеих исследуемых подгруппах количества CD20+- (3,51,5%, 0,060,01109 и 5,51,01%, 0,090,006109 соответственно), поликлональная активация синтеза всех трех классов иммуноглобулинов - Ig А (2,160,13 г/л и 2,440,1 г/л соответственно), Ig М (1,430,14 г/л и 1,60,18 г/л), Ig G (131,9 г/л и 13,12,02 г/л соответственно). Это подтверждается динамикой ЦИК - их количество достоверно повышено в обеих исследуемых подгруппах, но особенно - у пациентов, инфицированных в период 2002-2007 г.г. (146,120,5 у.е. и 256,521 у.е. соответственно), что статистически достоверно. При оценке нейтрофильного звена отмечается снижение функциональной активности нейтрофилов в НСТ-тесте спонтанном у больных в подгруппе 1А по сравнению с под группой 2А (95,528,4 у.е. и 12912,3 у.е.), а также в НСТ-стимулированном (143,935,4 и 139,826,4 у.е. соответственно) с истощением адаптационных ресурсов иммунокомпетентных клеток у больных в обеих исследуемых под группах (1,370,14 и 1,280,1 соответственно).

Таким образом, в стадии СПИД особенностью адаптивного иммунного ответа у пациентов, инфицированных в период 2002-2007 г.г., является большая супрессия хелперного звена в сочетании с выраженной депрессией процессов поздней активации и пролиферативной активности. В то же время следует отметить относительную сохранность цитотоксического потенциала и повышенную готовность к апоптозу по сравнению с подгруппой 1А.

Резюмируя вышеизложенное, необходимо отметить, что у пациентов, инфицированных в период 2002-2007 г.г., особенностями адаптивного иммунного ответа являются более выраженные нарушения процессов поздней активации, дифференцировки, повышенной готовности к апоптозу, эффекторных функций и процессов элиминации. Иммунодефицитные состояния, развивающееся у ВИЧ-инфицированных больных этой подгруппы, выражено более значительно по сравнению с иммунопатологическими сдвигами у больных, инфицированных в период 1996-2001 г.г.

3.3. Анализ показателей иммунного статуса больных подгруппы 1Б (период наблюдения 1996-2001г.г.) и подгруппы 2Б (период наблюдения 2002-2007г.г.), инфицированных субтипом А, с быстро прогрессирующим вариантом течения заболевания

Выявлено, что уже в стадии ГЛАП обнаруживаются существенные различия в иммунном ответе у больных подгруппы 1Б и подгруппы 2Б: так, статистически достоверно снижено количество CD3+- лимфоцитов в подгруппе 2Б по сравнению с подгруппой 1А (59,13,88%,0,930,2109 и 70,34,89%, 0,72 0,13 109 соответственно). При анализе субпопуляционного состава выявлены однонаправленные изменения: количество CD4+- в обеих подгруппах одинаково (40,52,5%, 0,450,09109 и 39,012,1%, 0,430,02109 соответственно). Количество CD8+- достоверно повышено в подгруппе 1Б по сравнению с подгруппой 2Б (35,252,13%, 0,50,05109 и 26,53,37109 соответственно). ИРИ более снижен в группе 1Б по сравнению с группой 2Б (1,150,02 и 1,470,09 соответственно). Содержание CD16+- в подгруппе 2Б выше по сравнению с подгруппой 1Б (11,71,2%, 0,170,09109 и 8,01,67%, 0,080,004 109 соответственно). В подгруппе 2Б выявлено снижение количества НLA DR+- по сравнению с подгруппой 1Б (6,01,57%, 0,070,006109 и 13,02, 15%, 0,110,007 109 соответственно). Количество CD95+- достоверно значительно увеличивается в подгруппе 1Б по сравнению с подгруппой 2Б (8,01,0%, 0,030,005109 и 5,11,6%, 0,09109соответственно). Пролиферативная активность лимфоцитов статистически достоверно снижена как в подгруппе 1Б, так и в 2Б (ИС РБТЛ с ФГА: 40,033,02 и 44,017,5 соответственно). При изучении гуморального звена также отмечаются различия в иммунном ответе среди анализируемых подгрупп пациентов - отмечается снижение количества CD20+-лимфоцитов в подгруппе 2Б по сравнению с подгруппой 1Б (3,670,89%, 0,040,002109 и 6,01,57109 соответственно). Количество IgА (2,310,46 г/л и 1,860,19 г/л), и IgG (12,51,4 г/л и 10,00,2 соответственно) достоверно увеличено в подгруппе 2Б по сравнению с подгруппой 1Б, количество ЦИК увеличены в обеих подгруппах, в наибольшей степени - в подгруппе 2Б (143,312,3 у.е. и 221,213,9 у.е. соответственно). Оценка нейтрофильного звена в НСТ-тесте выявила сохранность адаптационных резервов нейтрофилов у больных, инфицированных в период 1996-2001 г.г.

Таким образом, особенностями адаптивного иммунного ответа в стадии ГЛАП у пациентов, инфицированных в период 2002-2007 г.г., по сравнению с больными, инфицированными в период 1996-2001 г.г., является более выраженная супрессия Т-клеточного звена, процессов поздней активации, меньшей выраженности процессов апоптоза, более отчетливо выраженной гипергаммаиммуноглобулинемией и недостаточностью элиминационной функции иммунокомпетентных клеток, что верифицируется более высоким содержанием ЦИК.

В стадию пре-СПИД в исследуемых подгруппах выявлено снижение количества CD3+- лимфоцитов (49,65,5%, 0,60,12109 и 50,55,08%, 0,70,15109 соответственно); количества CD4+- (32,12,1%, 0,310,03109 и 28,01,6%, 0,30,03109 соответственно); увеличение количества CD8+- (35,343,81%, 0,490,08109 и 36,53,5%, 0,480,05 109 соответственно). Показатели ИРИ снижены в обеих подгруппах (0,90,03 и 0,760,0-тесте в обеих подгруппах (К стим.: 1,420,2; 1,30,09 соответственно).

Таким образом, следует подчеркнуть тот факт, что в наибольшей степени нарушения соотношения иммунорегуляторных клеток проявляется у пациентов, инфицированных в период 2002-2007 г.г., что верифицируется более выраженным снижением количества ИКК, обладающих хелперными свойствами, статистически достоверно повышенным количеством клеток, обладающих цитотоксическими свойствами, по сравнению с подгруппой больных, инфицированных в период 1996-2001 г.г.; более выраженной инверсией ИРИ и нарушениями процессов элиминации ЦИК.

Резюмируя вышеизложенное, можно сделать вывод о том, выявлены различия в динамике иммунного ответа больных ВИЧ-инфекцией, субтип А, с быстрым вариантом прогрессии, инфицированных в различные периоды времени.

Особенностями адаптивного иммунного ответа у пациентов, инфицированных в период 2002-2007 г.г., по сравнению с больными, инфицированными в период 1996-2001 г.г., является более выраженная супрессия Т-клеточного звена, нарушение этапов поздней активации, дифференцировки, меньшей выраженности процессов апоптоза, более выраженным нарушением эффекторных и элиминационной функции иммунокомпетентных клеток.

3.4.Анализ показателей иммунного статуса больных подгруппы 1Б (период наблюдения 1996-2001г.г.) и подгруппы 2Б (период наблюдения 2002-2007г.г.), инфицированных субтипом А, с медленно прогрессирующим вариантом течения заболевания

В стадии ГЛАП выявлено статистически достоверное снижение количества CD4+ в обеих подгруппах (41,92,2%, 0,70,03109 и 40,01,06%, 0,460,03109 соответственно); увеличение CD8+- в обеих подгруппах (33,43,2%, 0,470,09109 и 39,23,1%, 0,490,05109 соответственно), с превышением в подгруппе 2Б, что подтверждается статистически значимыми изменениями при сравнении. ИРИ достоверно снижен в обеих подгруппах (1,280,03 и 1,020,03 соответственно). Содержание CD16+- снижено наиболее отчетливо в подгруппе 2Б (12,01,6%, 0,270,04109 и 10,121,2%,0,180,04109 соответственно); количество HLA DR+-лимфоцитов повышено в подгруппе 2Б по сравнению с подгруппой 1Б (16,122,1%, 0,140,02109 и 13,41,37, 0,080,01109 соответственно). Готовность лимфоцитов к апоптозу, верифицируемая увеличением содержания количества CD95+-, достоверно повышена в обеих подгруппах (4,01,2510%, 0,050,003109 и 8,31,1%, 0,10,03109 соответственно), с преимущественным превышением в подгруппе 2Б. В подгруппе 1Б выявлено более выраженное снижение пролиферативной активности лимфоцитов, хотя ИС в РБТЛ с ФГА снижен в обеих подгруппах (39,52,9 и 889,1 соответственно). Показатели количества CD20+-лимфоцитов в подгруппе 2Б достоверно снижены по сравнению с подгруппой 1Б (2,041,02%, 0,030,01109и 7,31,04%,0,110,009109соответственно). Содержание иммуноглобулинов классов IgA статистически достоверно повышено в обеих подгруппах: (IgA 2,40,16 г/л и 2,30,4г/л соответственно), IgМ (1,250,13 г/л и 1,330,2 г/л соответственно); IgG (11,81,67 г/л и 12,61,4 г/л соответственно). Количество ЦИК достоверно значительно повышен в обеих группах (14619,9 у.е. и 201,323,9 у.е. соответственно), преимущественно в подгруппе 2Б, что статистически достоверно при сравнении этого показателя в группах между собой.

Таким образом, сопоставительный анализ напряженности адаптивного иммунного ответа при инфицировании субтипом А в разные годы выявил характерные особенности, заключающиеся в том, что у пациентов, инфицированных в 2002-2007 г.г., отмечается в более ранние сроки увеличение содержания лимфоцитов, обладающих супрессорно-цитотоксической активностью, что неизбежно сказывается на более низких значениях ИРИ, при относительдостоверно в обеих исследуемых подгруппах (IgA - 2,240,19 г/л и 2,520,63 г/л; IgM - 1,430,09 г/л и 1,720,36 г/л; IgG - 13,451,57 г/л и 13,121,26 г/л соответственно). При изучении количества ЦИК выявлено достоверное увеличение их содержания у больных обеих подгрупп, однако, более выраженное в подгруппе 2Б (175,813,9 у.е. и 209,214,75 у.е. соответственно). При исследовании нейтрофильного звена отмечается истощение адаптационных ресурсов нейтрофилов в НСТ-тесте в обеих подгруппах (К стим.: 1,420,2; 1,30,09 соответственно).

В стадии пре-СПИД количество CD4+- статистически достоверно снижено в обеих анализируемых подгруппах (37,42,3%, 0,360,07109; и 32,91,5%, 0,320,04109 соответственно), более выраженное - в подгруппе 2Б, как и содержание CD8+- (353,4%, 0,470,02109 и 40,43,6%, 0,670,03109). ИРИ статистически достоверно снижен в обеих подгруппах, но более выражено его снижение в подгруппе 2Б (1,030,03; и 0,810,06 соответственно). Количество CD95+- увеличено в обеих подгруппах, однако в большей степени - в подгруппе 2Б (4,71,2%, 0,20,002109 и 7,11,3%, 0,630,3109 соответственно). Выявлено значительное снижение ИС в РБТЛ в обеих подгруппах (34,72,03 и 20,32,75 соответственно), более выраженное в подгруппе 2Б. Анализ показателей гуморального звена выявил снижение количества CD20+-лимфоцитов в обеих группах (5,451,48% и 4,671,4% соответственно). Содержание иммуноглобулинов классов IgА (2,00,26 г/л и 2,30,46 г/л соответственно) и IgМ (1,330,08 г/л и 2,620,6 г/л соответственно) статистически достоверно повышено в подгруппе 2Б, как и содержание Ig G (12,31,88 г/л и 18,91,2 г/л соответственно). Количество ЦИК достоверно увеличено в обеих группах (145,2517,6 у.е и 227,326,1 у.е.), но наиболее выражено - в подгруппе 2Б. При исследовании нейтрофильного звена в обеих подгруппах отмечается повышение микробицидной активности нейтрофилов в НСТ-спонтанном (123,414,4 у.е. и 126,714,8 у.е. соответственно), снижение - в НСТ-тесте стимулированном (174,520 у.е. и 150,826,0 у.е. соответственно) с истощением адаптационных резервов иммунокомпетентных клеток, более выраженное в подгруппе 2Б ( К стимуляции: 1,440,14 и 1,290,2 соответственно).

Таким образом, изменения в характеристике адаптивного иммунного ответа у пациентов, инфицированных в 2002-2007 г.г., обнаруженные в стадии ГЛАП, приобретают более отчетливый характер. Если в предыдущей стадии инверсия ИРИ происходила за счет активации супрессорно-цитотоксических лимфоцитов, то в стадии пре-СПИД инверсия ИРИ происходит за счет снижения содержания CD4+- и одномоментного дальнейшего нарастания содержания CD8+-, что приводит к большему падению ИРИ по сравнению с наблюдаемым аналогичным процессом у больных, инфицированных в 1996-2001г.г.; более отчетливо выражено нарушение соотношения процессов апоптоза и пролиферации, а также изменения нейтрофильного звена.

В стадии СПИД выявлено снижение количества CD4+- в обеих подгруппах (20,62,23%, 0,310,03109 и 12,031,06%, 0,120,03109 соответственно), но особенно значительно - в подгруппе 2Б. Отмечается статистически достоверное увеличение количества CD8+-в обеих подгруппах (37,43,15%, 0,590,09109 и 47,24,12%, 0,640,05109 соответственно), значительно более выраженное в подгруппе 2Б. При сравнении показателей CD4+- и CD8+-лимфоцитов в обеих исследуемых подгруппах между собой отмечается статистически достоверное различие значений. Выявлено статистически достоверное снижение ИРИ в обеих подгруппах (0,550,03 и 0,250,03 соответственно), в подгруппе 2Б значительно ниже, что верифицируется достоверными различиями при сравнении этого показателя в подгруппах. Различий в содержании CD16+- лимфоцитов в обеих подгруппах не отмечено (13,121,8%, 0,270,04109 и 121,6%, 0,180,04109 соответственно). Количество HLA DR+-лимфоцитов в подгруппе 2Б повышено по сравнению с подгруппой 1Б (16,122,1%, 0,140,02 109 и 13,361,37%, 0,080,01109 соответственно). В обеих подгруппах повышено количество CD95+-лимфоцитов (4,01,25%, 0,20,003 109 и 8,31,1%, 0,150,03109 соответственно), более выраженное в подгруппе 2Б. Значительно снижен ИС в РБТЛ с ФГА в обеих исследуемых подгруппах (26,12,7 и 21,62,1 соответственно). При анализе гуморального звена иммунной системы отмечается снижение содержания CD20+- в подгруппе 2Б по сравнению с подгруппой 1Б (2,04 1,02%, 0,030,01109 и 7,251,04%, 0,110,009 109 соответственно). Выявлена активация синтеза иммуноглобулинов IgА в обеих подгруппах (2,40,16 г/л и 2,30,4 г/л соответственно); содержание IgМ в подгруппах существенно не отличалось (1,390,07 г/л и 1,20,23г/л соответственно), в то время как содержание Ig G (13,090,64г/л и 9,911,2г/л соответственно) выше у пациентов, инфицированных в 2002-2007 г.г. Содержание ЦИК статистически достоверно значительно увеличено в обеих подгруппах (145,518,1у.е и 396,220,3 у.е. соответственно), особенно - в подгруппе 2Б, что статистически достоверно подтверждается при сравнении показателей в подгруппах. При анализе нейтрофильного звена выявлена статистически достоверная активация микробицидной активности нейтрофилов в спонтанном НСТ-тесте (115,210,8 у.е. и 160,410,3у.е. соответственно) , наиболее выраженная в подгруппе 2Б, что подтверждается достоверно значимыми изменениями при сравнении в подгруппах.

Таким образом, в стадии СПИД также, как и в предыдущих стадиях, выявлен ряд отличий в формировании адаптивного иммунного ответа у лиц, инфицированных в разные временные периоды. Несмотря на однонаправленность процессов, в подгруппе пациентов, инфицированных в 2002-2007 г.г., в большей степени отмечается редукция клеток, обладающих хелперно-индукторным потенциалом, большее увеличение количества супрессорно-цитотоксических лимфоцитов, что привело к большему снижению ИРИ, интенсификации апоптотических процессов, гипериммуноглобулинемии класса G, увеличению содержания ЦИК.

Резюмируя вышеизложенное, необходимо подчеркнуть: при анализе характера формирования адаптивного иммунного ответа у ВИЧ-инфицированных больных субтипом А, медленно прогрессирующий вариант течения заболевания, выявлено, что иммунопатологические нарушения более выражены у больных группы 2Б, инфицированных во временной период 2002-2007 г.г., так же, как и у ВИЧ-инфицированных больных субтипом А, с быстро прогрессирующим вариантом течения заболевания.

Выявленные девиации иммунного ответа у пациентов, инфицированных различными субтипами вируса иммунодефицита человека в разное время, могут свидетельствовать об усилении цитопатогенных свойств вируса у лиц, инфицированных в более поздние сроки - 2002-2007 г.г., по сравнению с данными больных, инфицированных в более ранний период исследования - 1996-2001 г.г.

4. Особенности иммунного статуса и генетическая детерминированность

ВИЧ-инфекции и HLA при инфицировании субтипом G детей.

С целью выявления возможной детерминированности тех или иных вариантов течения ВИЧ-инфекции (быстрая или медленная прогрессия) и возможной связью их с тем или иным фенотипом HLA, нами были ретроспективно проанализированные данные фенотипического исследования HLA-системы у детей с быстрым и медленным вариантами прогрессирования ВИЧ-инфекции. Обследовано 70 детей в возрасте 8-15 лет из нозокомиальных очагов заражения, инфицированных субтипом G.

При изучении параметров иммунного статуса детей с быстро прогрессирующим вариантом течения заболевания в стадии ГЛАП констатируется снижение относительного количества CD4+- (39,52%), при повышенном содержании CD8+-лимфоцитов (41,01,8%), сопровождающееся уменьшением ИРИ (0,970,02). Пролиферативная активность лимфоцитов имеет тенденцию к снижению: ИС в РБТЛ с ФГА -92,57,2; увеличение количества ЦИК (90,64,1 у.е.).

При изучении функциональной активности клеток моноцитарно/макрофального ряда выявлено снижение экспрессии Fc- (25,41,5%) и C3b-рецепторов (30,62,4%) на мембране этих клеток, сопровождающееся угнетением фагоцитарной активности (ФА-22,71,8%; ФЧ -1,250,03 у.е.) и уменьшением кислородзависимого метаболизма (НСТ-0,950,06 у.е., К стим.- 1,260,1 у.е). Исследования показателей функциональной активности нейтрофилов выявили повышение экспрессии FcR (39,41,1%) и C3bR (57,12,1%), однако, их метаболические ресурсы имели тенденцию к снижению; также снижена спонтанная НСТ-активность нейтрофилов (954,1 у.е.) и их адаптационные ресурсы (К стим. 1,40,03у.е.).

В стадии пре-СПИД продолжается снижение количества CD4+-лимфоцитов (22,01,4%, 0,320,05109), повышение содержания CD8+- (45,41,5%, 0,760,05109), неуклонное падение ИРИ (0,480,06). Функциональная активность лимфоцитов в РБТЛ с ФГА снижается (ИС - 75,39,2); отмечается дальнейшее увеличение количества ЦИК (112,53,2 у.е.). Кроме того, возникает выраженная поликлональная активация В-клеточного звена иммунитета: на фоне увеличения количества CD20+-лимфоцитов (18,41,5%, 0,350,05109) обнаружено повышение содержания иммуноглобулинов классов IgМ (1,30,4 г /л) и Ig G (15,31 г /л).

Экспрессия мембранных рецепторов моноцитов характеризовалась прогрессивным снижением количества клеток, экспрессирующих FcR (21,11,6%), снижением интенсивности окислительно-восстановительных процессов (НСТ спонт.- 0,760,05 у.е.). В нейтрофильном звене выявлены повышение экспрессии FcR (45,62,1%) и C3bR (65,52,5%); однако, их переваривающая способность заметно снижались (ФЧ - 9,10,5у.е.), увеличивалась интенсивность спонтанного окислительно-восстановительного метаболизма (НСТ-145,54,8 у.е., К стим. 1,00,01).

В стадии СПИД наблюдается выраженное снижение количество CD3+- (28,52,70%, 0,150,05109), CD4+-(12,41,5%, 0,190,05109), прогрессирующее падение ИРИ (0,30,05).Значительно повышено количество CD8+- (39,91,8% 0,60,08), увеличено содержание IgМ (2,10,15г/л) и IgG (15,20,8 г/л), количество ЦИК (21612,6 у.е.). Пролиферативная активность лимфоцитов в РБТЛ с ФГА значительно снижена (9,14,9). Экспрессия мембранных рецепторов моноцитов характеризовалась всплеском активности - уровень FcR (37,11,7%) и C3bR (48,52,7%) достигал максимального подъема за все время наблюдения, в то время как фагоцитарная активность их прогрессивно уменьшалась (ФА- 10,91,8%, ФЧ - 0,70,08 у.е.), также, как и спонтанная НСТ- активность (0,50,03) и адаптационные резервы (К стим. 0,610,2у.е.).

В нейтрофильном звене выявлено снижение экспрессии FcR (35,62,5%) и C3bR (52,62,1%) на мембране нейтрофилов, уменьшение интенсивности окислительного метаболизма (НСТ - 103,14,5у.е.) с истощением их адаптационных ресурсов (К стим. 0,750,01) и переваривающей способности (ФЧ - 6,50,5у.е.).

У больных с быстрым вариантом течения при изучении распределение антигенов HLA сублокуса А выявляются данные RR (риска развития заболевания), указывающие на повышение частоты встречаемости антигенов А2 (RR = -1,49), А3 (RR =-2,78), А9 (RR =-1,25), А10 (RR =-2), А19 (RR =-1,67). Статистически достоверными являются значения RR антигенов HLA сублокуса А: А3 (RR =-2,78) и А10 (RR = -2).

При изучении распределения антигенов HLA сублокуса В данные риска развития заболевания указывают на наличие ассоциативных связей с антигеном В35, хотя показатели относительного риска имеют недостаточно выраженные значения (RR =- 1,63).

При изучении распределения антигенов HLA сублокуса DR выявлены отрицательные значения относительного риска развития заболевания, о чем свидетельствует выявление повышенной частоты встречаемости антигенов - DR1, DR2, DR3, DR7. Статистически достоверными являются значения RR антигенов HLA сублокуса DR: DR1 (RR = -2,4) и DR2 (RR = - 3,07). Таким образом, распределение антигенов HLA в сублокусах А, В и DR у больных с быстро прогрессирующим течением ВИЧ-инфекции представляется следующим образом: сублокус А: А2, А3, А9, А10, А19; сублокус В: В35; сублокус DR: DR1, DR2, DR3, DR7 (рис. 2)

Рис.2. Распределение антигенов HLA в сублокусах А, В и DR у больных с быстро

прогрессирующим вариантом течения ВИЧ-инфекции

При изучении иммунного статуса у больных с медленным вариантом прогрессии выявлено, что в стадии ГЛАП уровень CD8+-лимфоцитов имеет тенденцию к повышению (22,51,5%, 1,10,4109), что сопровождается инверсией ИРИ (1,420,03).Отмечается выраженная поликлональная активация В-лимфоцитов - увеличение количества CD20+-лимфоцитов (20,51,3%, 0,510,05109) и содержания IgG (12,91,1 г /л), количества ЦИК (883,5у.е.). При изучении активности макрофагального звена отмечено уменьшение экспрессии FcR (23,81,6%), C3bR (32,32,5%), ФЧ (1,280,05у.е.), ФА (26,01,5%). В нейтрофильном звене выявлена тенденция к повышению экспрессии мембранных рецепторов- FcR (37,92,1%), C3bR (52,42,3%) и уровня спонтанного кислородзависимого метаболизма (НСТ спонт. 135,04,5 у.е.) со снижением адаптационных ресурсов (К стим. 1,550,05у.е.).

В стадии пре-СПИД выявлено снижение количества CD3+- (532,51%, 1,30,2109) и CD4+-лимфоцитов (22,21,5%, 0,450,02109), повышение CD8+- (381,4%), инверсия ИРИ (0,580,3), поликлональная активация В-звена - увеличение CD20+- (25,31,50%, 0,60,05109), IgA (2,30,1 г /л), IgM (1,80,2г /л) , Ig G (16,81,3г/л), ЦИК (102,54 у.е.), снижение ИС в РБТЛ с ФГА (78,913,4). Экспрессия рецепторов на мембране моноцитов прогрессивно уменьшалась (FcR -19,51,5%, C3bR-26,81,9%), также, как и показатели ФА (18,51,3%), ФЧ (1,00,06 у.е.), НСТ спонт.( 0,750,03 у.е.). Нейтрофильное звено характеризовалось повышением экспрессии мембранных рецепторов (FcR - 45,21,5%, C3bR - 62,72,5%), а также высоким уровнем окислительного метаболизма (НСТ - 141,24,3 у.е.), истощением адаптационных ресурсов (К стим.-1,420,08).

В стадии СПИД наблюдались еще более глубокие изменения в Т-клеточном звене иммунной системы:значительное снижение содержания CD3+-(38,12,6%, 0,380,1109), CD4+-лимфоцитов (12,41,1%, 0,250,03109), снижение ИС в РБТЛ с ФГА (14,84,5). Уменьшение количества CD20+-лимфоцитов (14,61,2%, 0,330,04109) сопровождалось высоким содержанием ЦИК (179,55,6 у.е.). Экспрессия мембранных рецепторов моноцитов в этой стадии характеризовалась выраженным всплеском активности: экспрессия FcR (37,11,6%) и C3bR (46,72,1%), а также ФА (33,21,5%) и НСТ ( К стим. 1,210,05у.е.) значительно превышали таковые в стадиях ГЛАП и пре-СПИД. В динамике показателей нейтрофильных гранулоцитов отмечается такая же тенденция - происходит их патологическая активация (FcR-49,11,8%, C3bR-67,32,3%) на фоне снижения адаптационных ресурсов (К стим.- 1,10,1).

У больных с медленно прогрессирующим вариантом течения ретроспективное изучение распределения антигенов HLA сублокуса А выявило повышение частоты встречаемости антигенов HLA сублокуса А: А1 - 39,29% (RR =2,68), А11 - 28,57% (RR =2), А28 - 25% (RR =2,67). Распределение антигенов HLA сублокуса В имеет достоверное повышение встречаемости антигенов: В27 -22,22% (RR =20, 68), В40 - 14,81% (RR=13,21), В17 - 14,81 (RR =13,21), В15 - 18,52% (RR =7,5), В22 - 7,41% (RR =6,76). Распределение антигенов HLA-системы сублокуса DR характеризуется повышением частоты встречаемости антигенов HLA DR-сублокуса - DR4 - 15,38% (RR =15,38). Таким образом, анализ частоты встречаемости антигенов HLA в сублокусах А, В и DR у больных медленно прогрессирующим течением представляется следующим образом: сублокус А: А1, А11, А28; сублокус В: В27, В40, В17, В15, В22; сублокус DR: DR 4 (рис.3)

Рис. 3. Распределение антигенов HLA у больных медленно прогрессирующим вариантом течения ВИЧ-инфекции

Таким образом, проведенный иммуногенетический скрининг выявил определенную ассоциативную связь между фенотипом HLA-системы и возможной прогрессией заболевания. Иммуногенетический анализ может служить одним из критериев прогноза заболевания, что, в свою очередь, уточняет адекватность назначения комплекса терапии.

5. Проблемы и возможности иммунореабилитации

ВИЧ-инфицированных больных

Одной и из трудноразрешимых задач клинической иммунологии является лечение ВИЧ-инфицированных больных. Быстрый рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией, появление большого количества мутантных, т.н. УдикихФ штаммов, и, следовательно, возможность развития резистентности к противовирусной терапии диктует необходимость разработки новых подходов к лечению этого тяжелого заболевания.

Основным этиопатогенетическим синдромом ВИЧ-инфекции является прогрессирующее поражение иммунной системы, в результате чего у больных развиваются Уоппортунистические инфекцииФ- тяжелые формы инфекций, вызванных условно-патогенными возбудителями, а также онкологические заболевания. Разнообразие клинических проявлений ВИЧ-инфекций и развивающиеся гнойно-септические осложнения вплоть до сепсиса, длительное прогредиентное течение, а также плохой прогноз требуют оптимизации методов лечения. С другой стороны, подавление репликации ВИЧ с помощью мощной противовирусной терапии позволяет сосредоточить усилия на восстановлении функции иммунной системы путем включения в схемы лечения препаратов с иммуномодулирующей активностью. Использование иммуномодуляторов и колониестимулирующих факторов в лечении ВИЧ-инфекции является дискуссионным, однако при формировании генерализованных гнойно-септических состояний возникает необходимость в их использовании. Учитывая отсутствие в настоящее время возможности полного излечения больного ВИЧ-инфекцией, целью лечения является максимальное продление жизни больного и повышение качества его жизни.

С этой целью обследовано 108 ВИЧ-инфицированных женщин в стадии пре-СПИД в возрасте 18-49 лет, находившихся на стационарном лечении по поводу неспецифических воспалительных заболеваний женской половой сферы (кольпиты и цервициты), с сопутствующими гнойно-септическими осложнениями - флебиты и абсцессы мягких тканей, бактериальные пневмонии. Все пациентки получали комбинированную терапию: антиретровирусные препараты, антибактериальные, противогрибковые, противогерпетические средства, дезинтоксикационную терапию, витамины, гепатопротекторы, энтеросорбенты, симптоматическую терапию.

Обследуемые больные рандомизировано были разделены на две группы, сопоставимые по возрасту, стадии заболевания и наличию сопутствующей патологии.

В комплексное лечение 1-ой группы (60 ВИЧ-инфицированных женщин), наряду с антиретровирусными препаратами, был включен полиоксидоний в виде вагинальных свечей - по 1 свече (курс - 10 свечей); 2-я группа - 48 ВИЧ-инфицированных женщин, в стадии пре-СПИД, находившихся на стационарном лечении и получавших антиретровирусную терапию без применения иммуномодулирующих препаратов.

После лечения у пациенток 1-й группы (с применением полиоксидония) отмечается восстановление метаболической активности резидентных макрофагов слизистой влагалища, выраженное более значимо, чем у пациенток 2-й группы (на стандартной терапии) - ФИ (25,70,5% и 22,50,1%), ФЧ - (1,30,05у.е. и 0,90,05у.е.), К стим. (1,70,3 и 1,20,02 соответственно), повышение экспрессии рецепторов на мембране этих клеток (FcR - 28,51,8% и 18,01,1%; C3bR -45,61,1% и 29,51,0% соответственно), а также содержание sIgA (55023,5 мг/л и 14516,3 мг/л соответственно).

Выявлены более значимые положительные сдвиги показателей метаболической активности мононуклеаров периферической крови пациенток у пациенток 1-й группы по сравнению с женщинами 2-й группы: (ФИ - 29,32,0% и 20,41,6%; ФЧ - 1,370,02 у.е. и 0,810,06 у.е.; ФА - 87,13,2% и 80,62,4% соответственно), повышение экспрессии FcR (30,32,7% и 26,42,1%) и C3bR (40,52,1% и 35,71,8% соответственно). Особо следует подчеркнуть динамику провирусной нагрузки мононуклеаров крови: у пациенток 1-й группы после лечения выявлено большее снижение нагрузки ВИЧ (PVL- 216074,7 gen107 и 325021,9 gen107 соответственно).

Сопоставительный анализ параметров иммунного статуса пациенток показал, что после лечения у женщин1-й группы, получавших в комплексе терапии курс лечения полиоксидонием, по сравнению с пациентками 2-й группы достоверно увеличилось количество CD3+-лимфоцитов (733,03%, 0,840,1109 и 63,583,2%, 0,70,04109 соответственно), CD4+- (26,021,03%, 0,30,05109 и 20,033,84%, 0,250,02109 соответственно), а количество CD8+- снизилось (33,50,5%, 0,390,01109 и 39,83,0%, 0,490,02109 соответственно). Следствием этих процессов являлось повышение ИРИ (0,80,03 и 0,50,03 соответственно). Необходимо отметить, что в обеих группах наблюдения отмечено значительное снижение содержания ЦИК, что, несомненно, является позитивным фактором терапии (160,7539,44у.е. и 19134,9 у.е.). Позитивным результатом лечения в группе с применением полиоксидония следует считать более выраженное снижение вирусной нагрузки крови по сравнению с пациентками 2-й группы (78544230 gen107 и 102968427,6 gen107 соответственно). Сопоставление клинической картины течения бактериальных инфекций у пациенток исследуемых групп выявило их более благоприятное течение у женщин из 1-й группы. У них достаточно быстро исчезали симптомы интоксикации и местные проявления бактериальных инфекций. Таким образом, полиоксидоний обладает бактерицидной и иммунотропной активность при местном применении в виде вагинальных свечей.

Проведенные исследования послужили основанием для разработки критериев назначения топических микробицидов в качестве превенции серонегативных по ВИЧ-инфекции женщин, живущих в устойчивом браке с ВИЧ-серопозитивными мужчинами без использования презервативов.

6. Клинико-иммунологические особенности партнёров, дискордантных по ВИЧ-инфекции: алгоритм методологии их ведения и возможности превенции.

В последние годы тревожной тенденцией эпидемиологии ВИЧ является высокая частота гетеросексуального пути передачи вируса - до 70-80%. Это сопровождается значительным увеличением числа ВИЧ-инфицированных женщин репродуктивного возраста и, соответственно, увеличением количества детей, зараженных трансплацентарно. Однако, пациенты, живущие с ВИЧ/СПИД, не должны подвергаться стигматизации и дискриминации при решении вопроса о желанной беременности. Большинство пациентов, живущих с ВИЧ/СПИД, находятся в детородном возрасте и желают иметь детей. Проблема снижения риска передачи ВИЧ неинфицированному партнеру во время незащищенного полового акта является чрезвычайно актуальной. У дискордантных супружеских пар, в которых инфицирован мужчина, безопасного способа зачатия не существует. У большинства ВИЧ-инфицированных мужчин анализ спермы на фертильность нормальный, однако, вирус иммунодефицита в сперме ВИЧ-инфицированных мужчин обнаруживается независимо от вирусной нагрузки крови.

Таким образом, проблемы сохранения ВИЧ-серонегативного статуса женщин из дискордантных супружеских пар при незащищённом сексе при планировании беременности являются чрезвычайно актуальными.

С этой целью обследовано 18 супружеских пар, дискордантных по ВИЧ-инфекции, практикующих незащищённые сексуальные контакты: 18 ВИЧ-инфицированных мужчин в возрасте 26-45 лет и 18 ВИЧ-серонегативных женщин в возрасте 19-36 лет, за период наблюдения 2000-2007г.г.

6.1. Характеристика мужчин из дискордантных супружеских пар.

Мужчины были инфицированы в различные сроки (2-3года - 2 чел., 3-4года - 2 чел., 4-6 лет- 5 чел., более 6 лет - 9 чел.) и находились в разных стадиях заболевания.

В стадии ГЛАП находились 6 пациентов. Вирусная нагрузка у этой группы пациентов составляла в среднем 25890366 genc/107 лимфоцитов. В стадии пре-СПИД находились 9 больных. Вирусная нагрузка в среднем составляла 78050 648 genc/107 лимфоцитов.В стадии СПИД находились 3 пациента, вирусная нагрузка у этой категории пациентов в среднем составляла 224600729 genc/107 лимфоцитов.

Проведено исследование вирусной нагрузки спермы у мужчин из дискордантных супружеских пар. Выявлено, что концентрация ВИЧ в эякуляте достаточно высока и имеет большой разброс данных - вирусная нагрузка спермы составляла от 562 genc/107 до 11 246 genc/107 и не коррелировала с вирусной нагрузкой крови и стадией ВИЧ-инфекции. Кроме того, для ВИЧ-инфицированных мужчин характерно наличие сопутствующей урогенитальной патологии: типичные и атипичные формы воспаления мочевыводящих путей, простатит, абсцессы простаты, наиболее выраженным андрологическим нарушением являлся хронический простатит.

6.2.Клинико-иммунологическая характеристика ВИЧ-серонегативных женщин

из дискордантных супружеских пар

Устойчивость вагинальной экосистемы зависит от многих факторов эндогенного и экзогенного происхождения, важнейшими из которых являются состояния, приводящие к нарушению иммунного статуса. Состояние и функция репродуктивного тракта во многом зависят от механизмов защиты влагалища: от микрофлоры влагалища, рецепторов адгезии, выделения бактериоцинов, уровня секреторных иммуноглобулинов (sIgA) ( Goldmeier D., Wasserman M., 2005; Lambert S., Keegan A., 2005). Очевидно, что большая роль в защите от инфицирования женщин при незащищенных сексуальных контактах с ВИЧ-инфицированными мужчинами принадлежит местному мукозальному иммунитету слизистой влагалища (Kurth F. et al., 2005). Повышение микробицидной активности слизистой влагалища, а также возможности активации резидентных макрофагов и синтеза sIgA слизистой влагалища женщин при гетеросексуальных контактах с ВИЧ-инфицированными партнерами представляется наиболее перспективным путем защиты от инфицирования женщин репродуктивного возраста.

При гинекологическом осмотре женщин обследуемой группы шейки матки в зеркалах у женщин этой группы отмечалось: слизистая влагалища и шейки матки - полупрозрачная, несколько утолщена, гиперемирована, отечна; вокруг наружного отверстия цервикального канала выявлялся отек и гиперемия в виде гипертрофической эктопии, наличие сосудистых петель. Выявлены десквамация эпителиальных клеток, повышенный лейкоцитоз, большое количество слизи. В мазках отмечалось снижение нормальной лактобациллярной флоры, наличие условно-патогенной и патогенной флоры: кишечная палочка (31%), энтеробактерии (12%), золотистый стафилококк (10,5%), гемолитический стрептококк группы В (7,8%), грибы рода Candida (12%). Микробная обсемененность влагалища повышена до 105-106 КОЕ/мл.

При исследовании резидентных макрофагов влагалища выявлено снижение экспрессии рецепторов резидентных макрофагов к Fc-фрагменту IgG (19,20,8%), к С3b-компоненту комплемента (30,3±1,5%). Показатели фагоцитарной активности, а также адаптационных ресурсов резидентных макрофагов влагалища снижены (ФИ - 20,8±0,4%, ФЧ -1,15±0,05 у.е., К стим. 1,31±0,03); отмечалась редукция содержания секреторного IgA (sIgA)- до 370,5±15,8 мг/л.

В иммунном статусе этих пациенток отмечалось незначительное снижение количества CD3+-(58,52,0%, 0,80,05109); CD4+(37,51,2%, 0,450,05109); увеличение CD8+- (33,82,1%, 0,480,07109), снижение ИРИ (1,10,02). Увеличено количество CD11b+ (282,5%, 0,50,06109), незначительно - CD16+-(10,11,1%, 0,130,03 109) и CD56+- (122,2%, 0,170,1109). Отмечается редукция функциональной активности лимфоцитов: уменьшено количество клеток, экспрессирующих CD25+- (5,51,2%, 0,150,07109) и HLA DR+-(103,8%, 0,20,01109). Увеличено количество CD20+-(111,3%, 0,210,0109); содержание IgA (0,950,3 г/л) и IgМ - в пределах нормативных показателей, незначительное повышение IgG (12,690,9 г/л), повышено количество ЦИК (88,15,6 у.е.). Активность как спонтанного (78,42,8у.е), так и стимулированного (109,92,5у.е.) НСТ-теста снижена, что свидетельствует об истощении адаптационных ресурсов иммунокомпетентных клеток (К стим. -1,40,2). Метаболическая активность клеток макрофагально-моноцитарного звена крови и ее адаптационные возможности были несколько снижены (ФИ - 20,80,5%, ФЧ -1,150,03 у.е., ФА - 85,21,3%), так же, как и экспрессия рецепторов FcR- (19,21,4%) и C3bR - (30,32,1) на мембране этих клеток.

У женщин исследуемой группы выявлено снижение экспрессии CD119R (7,20,4%), CD124R (4,30,6%), повышение экспрессии CD120R (12,51,2%).

Изменения иммунного статуса позволили в качестве превенции назначить полиоксидоний в виде свечей - по 1 свече вагинально на ночь курсом 10 свечей.

Через 2 недели после проведенного курса превенции полиоксидонием все пациентки отметили значительное улучшение самочувствия и полное устранение первичных жалоб, исчезновение явлений дискомфорта. При осмотре стенок влагалища и влагалищной части шейки матки в зеркалах слизистая оболочка приобрела бледно-розовую окраску, исчезла отёчность стенок влагалища и шейки матки. Микробная обсемененность влагалища снизилась до нормальных показателей (103-104 КОЕ/мл).

При исследовании мукозального иммунитета выявлены повышение экспрессии рецепции на резидентных макрофагах слизистой влагалища - FcR (28,51,4%) и C3bR (45,62,5%) , оптимизация показателей фагоцитарной активности (ФИ - 26,50,5%, ФЧ - 1,580,04 у.е.), адаптационных ресурсов клеток (К стим.- 1,60,04), а также синтеза секреторного IgA (730,638,8 мг/л).

Анализ параметров иммунного статуса показал нормализацию количества CD3+-(62,33,7%, 1,00,1109); CD4+- (41,02,8%, 0,560,03109); снижение - CD8+- (28,62,4%, 0,40,01109), что повлекло за собой повышение ИРИ (1,430,01). Выражена также тенденция к увеличению функциональной активности лимфоцитов - повышено количество клеток, экспрессирующих CD25+- (9,82,1%, 0,190,02109) и HLA DR+-(12,82,7%, 0,160,01109). Повышается количество CD16+-(13,41,6%, 0,170,02109) и CD56+-(15,62,2 %, 0,210,05109); несколько снижается количество CD11b+- (26,11,3%, 0,45 0,03109). Восстанавливаются адаптационные резервы нейтрофилов (НСТ-тест спонтанный -1035,5у.е.) и, особенно, НСТ-тест индуцированный (1898,5 у.е.), а также коэффициент стимуляции (1,90,2); снижается количество ЦИК (70,11,5 у.е.). Количество CD119R (15,52,5%) и CD124R (7,81,2) повышалась, в то время как CD120R - снижалась (7,81,3%). Кроме того, повышалась метаболическая активность клеток макрофагально/моноцитарного звена (ФИ - 26,81,1%; ФЧ - 1,250,5 у.е.; ФА - 90,01,2%) и ее адаптационные возможности (К стим. 1,60,2), а также экспрессия FcR (28,1,5%) и C3bR (35,51,8%) на мембране моноцитов.

Через 8 недель после превенции проведено полное клинико-иммунологическое обследование пациенток, которое не выявило существенных изменений по сравнению с результатами обследования через 2 недели. Все женщины оставались серонегативными по ВИЧ-инфекции в реакции ИФА, несмотря на то, что они продолжали жить с ВИЧ-серопозитивными мужчинами без использования презервативов.

Обследование, проведенное через 12 недель после применения полиоксидония, выявило некоторое снижение достигнутых результатов.

Женщины предъявляли жалобы: на необильные влагалищные выделения (бели) разной степени интенсивности и характера, явления дискомфорта. При осмотре в зеркалах стенки влагалища и влагалищной части шейки матки отмечалась незначительная гиперемия и отек слизистой. Микробная обсеменённость влагалища несколько повышалась - до 105 КОЕ/мл, в мазках отмечалось появление E. coli (21%), Enterococus (11,5%), Staph. aureus (7,5%), Streptococcus (7,5%), Candida albicus (10%).

Отмечалось снижение экспрессии FcR (20,31,1%), C3bR (33,52,1%) резидентных макрофагов слизистой влагалища на фоне уменьшения интенсивности кислородзависимого метаболизма (ФИ-21,10,8%, ФЧ -1,20,08у.е.) и адаптационных ресурсов (К стим. - 1,40,3), а также редукция синтеза sIgA (485,510,6 мг/л).

При иммунологическом обследовании отмечено незначительное снижение CD3+-(56,22,4%, 0,90,05109); CD4+-(38,61,5%, 0,430,03109); и увеличение CD8+-(32,52,2%, 0,510,05109); что привело к снижению ИРИ (1,20,02). Зарегистрировано также снижение CD16+-(10,41,5%, 0,10,01109); CD56+-112,3%, 0,180,2109); маркеров ранней (CD25+-6,31,1%, 0,150,1109) и поздней (HLADR+-2,50,3%, 0,040,05109) активации. Снижалось содержание IgA (0,90,2г/л), увеличивалось количество ЦИК (91,35,1 у.е). Отмечено также снижение адаптационных резервов нейтрофилов в НСТ-тесте (НСТ-спонтанный -90,62,5у.е., К стим. -1,240,2). Выявлено снижение количества клеток, экспрессирующих CD119R (9,60,5%), CD124R (6,70,5%), увеличение - CD120R (11,01,5%). Кроме того, отмечается снижение метаболической активности клеток макрофагально/моноцитарного звена (ФИ -21,51,5%; ФА-85,21,2%; ФЧ 1,10,1у.е.) с истощением адаптационных ресурсов (К стим. 1,10,5) и снижением экспрессии FcR (22,31,4%) и C3bR (31,11,3%) на мембране этих клеток.

Учитывая, что ведущую роль в превенции женщин при незащищенных гетеросексуальных контактах с ВИЧ-инфицированными мужчинами принадлежит местному мукозальному иммунитету слизистой влагалища, представляло интерес проследить динамику активности резидентных макрофагов слизистой влагалища у женщин из дискордантных супружеских пар в разные сроки после превенции полиоксидонием.

Выявлено, что наибольшее содержание лимфоцитов, экспрессирующих FcR и C3bR, была в сроки от 2-х до 8-ми недель после применения полиоксидония с постепенным снижением эффекта к 12-й неделе.

Показатели фагоцитоза, а также адаптационных ресурсов резидентных макрофагов также имели наиболее выраженные значения к 2-й неделе после превенции с четким эффектом стимуляции к 8-й неделе и снижением пика эффективности к 12-й неделе.

Динамика sIgА прослеживается увеличением синтеза через 2 недели после превенции с дальнейшим снижением к 12-й неделе.

Таким образом, выявлено, что применение полиоксидония в качестве превенции у женщин из дискордантных по ВИЧ-инфекции супружеских пар повышает показатели фагоцитарной активности и адаптационных ресурсов, экспрессию рецепторов резидентных макрофагов слизистой влагалища; синтез sIgА, что приводит к более быстрому исчезновению симптомов местных проявлений бактериальных инфекций.

При изучении иммунного статуса выявлено, что полиоксидоний обладает выраженной иммунотропной активностью, что верифицируется оптимизацией показателей как клеточного, так и гуморального звеньев иммунной системы.

Учитывая выявленные динамику и длительность иммунотропного влияния полиоксидония на иммунный статус и резидентные макрофаги слизистой влагалища у женщин из дискордантных супружеских пар, было принято решение о повторных курсах превенции через 3 месяца. Таким образом, все 18 женщин из дискордантных супружеских пар, состоявшие на учете как контактные по ВИЧ-инфекции, походили курс превентивной терапии полиоксидонием 4 раза в год, после полного клинико-иммунологического обследования. Следует особо отметить тот факт, что за период наблюдения 2000-2007 годы ВИЧ-инфицирования женщин не регистрировалось, несмотря на то, что они имели постоянных ВИЧ-серопозитивных половых партнеров без применения презервативов. За этот период наблюдения у 4-х женщин из дискордантных по ВИЧ-инфекции супружеских пар родились здоровые ВИЧ-серонегативные дети, которые после 1 года наблюдения были сняты с учета.

После получения результатов нами была предпринята попытка проанализировать причины подобной устойчивости к инфицированию.

Известно, что устойчивость или восприимчивость человека к инфицированию ВИЧ-инфекцией, вероятность развития и скорость прогрессии ВИЧ-инфекции от стадии ГЛАП к стадии СПИД во многом зависит не только от рецепции CD4+, но и ко-рецепции CCR5 (Кофиади И.А., Хаитов Р.М. и др., 2007), а также от аллельного состояния ряда генов. В частности, большое значение имеет делеция 32 нуклеотидных пар в гене в гене CCR5 - так называемый полиморфизм CCR5delta32. Для аллелей CCR5delta32 характерен протективный эффект, выражающийся в повышенной устойчивости к инфицированию вирусом иммунодефицита человека у лиц группы риска и замедленной скорости прогрессии ВИЧ-инфекции у инфицированных.

У ВИЧ-серонегативных женщин из дискордантных супружеских пар, т.е. представителей группы риска по ВИЧ-инфицированию, была определена частота встречаемости аллеля del32 в гене хемокинового рецептора CCR5 человека.

Были обнаружены гомозиготный и гетерозиготный по мутации ССR5del32 генотип :

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Рис. Электрофореграмма продуктов амплификации образцов ДНК ВИЧ-негативных женщин из дискордантных супружеских пар (6% ПААГ):

1 - 9 - исследуемые образцы ДНК (4 - гетерозигота по наличию мутации, +/del32);

(5 - гомозигота по наличию мутации, del32/del32); 10 - контроль: гомозигота +/+ по отсутствию мутации CCR5del32; 11 - контроль: гетерозигота по наличию мутации +/del32.

Частота встречаемости аллельного варианта del32 составила 5 из 18 (27,7%). Полученный результат выше частоты встречаемости аллеля del32 в популяции в 2,1 раза.

Таким образом, у серонегативных по ВИЧ-инфекции женщин из дискордантных супружеских пар выявлена относительно более высокая частота аллеля CCR5delta32, оказывающего значительный протективный эффект.

Это может свидетельствовать о том, что, по крайней мере, для некоторых ВИЧ-серонегативных женщин из дискордантных по ВИЧ-инфекции супружеских пар устойчивость к заражению может объясняться наличием этой мутации на обеих копиях гена.

Выводы

1. У больных, инфицированных в период 1996-2001г.г. субтипом G вируса иммунодефицита человека, с быстрым вариантом течения заболевания, критериями быстрого прогрессирования являются повышенная уже на ранних стадиях инфекционного процесса готовность к апоптозу, нарушение этапов пролиферации и эффекторных функций иммунокомпетентных клеток.

Для адаптивного иммунного ответа больных, инфицированных в период 2002-2007 г.г. субтипом G с быстрым вариантом течения характерно уже в стадии ГЛАП нарушение этапа пролиферации с выраженным изменением активационных и дифференцировочных потенциалов ИКК. При прогрессировании процесса и переходе в стадию пре-СПИД и СПИД присоединяется нарушение эффекторных функций иммунокомпетентных клеток.

2. Для параметров иммунного статуса больных, инфицированных в период 1996-2001г.г. субтипом G с медленным вариантом прогрессии характерно на ранних этапах заболевания нарушение этапов дифференцировки и пролиферации иммунокомпетентных клеток и только на более поздних стадиях - нарушение процессов апоптоза и эффекторных функций.

У пациентов, инфицированных в период 2002-2007 г.г., особенностями адаптивного иммунного ответа являются более выраженные нарушения процессов поздней активации, дифференцировки, повышенной готовности к апоптозу, эффекторных функций и процессов элиминации. Иммунодефицитные состояния, развивающееся у ВИЧ-инфицированных больных этой подгруппы, выражены более значительно по сравнению с иммунопатологическими сдвигами у больных, инфицированных в период 1996-2001 г.г.

3. Для иммунного статуса больных, инфицированных субтипом А в период 1996-2001 г.г. с быстрым вариантом прогрессии характерно на ранних стадиях процесса нарушение этапов дифференцировки, пролиферации, эффекторных функций и апоптоза. В динамике инфекционного заболевания на более поздних стадиях присоединяются нарушения процессов активации и эффекторных функций.

Иммунопатологические сдвиги, выявленные у больных, инфицированных субтипом А в период 2002-2007 г.г. с быстрым вариантом течения заболевания, уже в стадии ГЛАП характеризуются, кроме нарушения этапов активации, дифференцировки и пролиферации, также нарушением процессов активации ИКК. Готовность иммунокомпетентных клеток к апоптозу менее выражена, чем у больных, инфицированных в период 1996-2001г.г. В стадиях пре-СПИД и СПИД присоединяются нарушения эффекторных функций и элиминационных функций иммунокомпетентных клеток.

4. Параметры иммунного статуса больных, инфицированных субтипом А в период 1996-2001 г.г. с медленным вариантом течения, характеризуются нарушением этапов дифференцировки и повышенной готовности к апоптозу иммунокомпетентных клеток. На стадии СПИД присоединяются нарушения пролиферативной активности и эффекторных функций иммунокомпетентных клеток.

У больных, инфицированных субтипом А в период 2002-2207 г.г. с медленным вариантом прогрессии в стадии ГЛАП, кроме нарушений этапов дифференцировки, также выявлены нарушения этапов активации. На более поздних этапах инфекционного процесса выявляются нарушения этапов пролиферации и эффекторных функций.

5. Выявлена ассоциация фенотипа HLA и ВИЧ-инфекции: у больных, инфицированных субтипом G: повышенная частота встречаемости фенотипов HLA-системы: В13В21, В16В40, DR3DR7; гаплотипов: А9В41,А11В8, А28В8, свидетельствуют о возможности существования ассоциированности ВИЧ-инфекции с иммуногенетическими специфичностями HLA-системы. Высокие критерии относительного риска свидетельствуют об иммуногенетической детерминированности инфицирования субтипом G вируса иммунодефицита человека.

6. Распределение антигенов HLA в сублокусах А, В и DR - сублокус А: А2, А3, А9, А10, А19; сублокус В: В35; сублокус DR: DR1, DR2, DR3, DR7 - свидетельствуют о вероятности развития быстро прогрессирующего варианта течения ВИЧ-инфекции.

Частота встречаемости антигенов HLA в сублокусах А, В и DR - сублокус А: А1, А11, А28; сублокус В: В27, В40, В17, В15, В22; сублокус DR: DR 4 - свидетельствуют о возможности развития медленно прогрессирующего варианта течения ВИЧ-инфекции.

7. Превенция топическими микробицидами приводит к активации параметров мукозального иммунитета слизистой влагалища: усилению кислородзависимого метаболизма и увеличению адаптационных ресурсов резидентных макрофагов, повышению экспрессии FcR- и C3bR, усилению синтеза секреторного IgA, что приводит к снижению микробной обсемененности влагалища и исчезновению симптомов неспецифических кольпитов и цервицитов.

8. Топические микробициды при превентивном применении обладают системным иммунотропным эффектом, повышая метаболическую активность моноцитов, а также содержание CD3+- и CD4+- лимфоцитов, маркеров активации, CD16+ и CD56+-лимфоцитов, экспрессию рецепторов CD119, CD124 и CD120, нормализуя количества сывороточных иммуноглобулинов, метаболическую активность и адаптационные резервы нейтрофилов.

Практические рекомендации

1. Для оптимизации проводимой терапии целесообразно учитывать особенности формирования адаптивного иммунного ответа в зависимости от временного периода инфицирования больного и скорости прогрессии ВИЧ-инфекции.

2. С целью оптимизации диагностики и прогноза ВИЧ-инфекции целесообразно проводить HLА-типирование, позволяющее определить иммуногенетические признаки предрасположенности и устойчивости к инфицированию различными субтипами вируса иммунодефицита человека и скорости прогрессии ВИЧ-инфекции.

4. В комплексной антеретровирусной терапии ВИЧ-инфицированным женщинам, страдающим неспецифическими воспалительными заболеваниями гениталий, рекомендуется применение полиоксидония в виде вагинальных свечей.

5. С целью превенции ВИЧ-серонегативных женщин, живущих в устойчивом браке с ВИЧ-серопозитивными мужчинами и желающими родить здорового ребенка, целесообразно применение топических превентивных средств, в частности, свечей полиоксидония. Рекомендуемая схема применения - по 1 свече вагинально на ночь (на курс-10 свечей). Курсы превентивной терапии рекомендовано проводить 4 раза в год.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.Сизякина Л.П., Ткачева Т.Н., Шемшура А.Б., Андреева И.И. Интерфероны в лечении вирусных и онкозаболеваний: Метод. рекомен.-Ростов-на-Дону,1999.-48с.

2.Денисенко В.Б., Ткачева Т.Н., Докукина И.Л. Эффективность применения полиоксидония в комплексном лечении ВИЧ-инфекции //Тр. III научной сессии Ростовского государственного медицинского университета: Сб. трудов - Ростов-на-Дону, 2000.- С132-133.

3.Shestakova I.V., Tkacheva T.N., Nikulina V.A. Distribution of antigens at infected with HIV-1 subtypes G and A// XIII International AIDS Conference.-Durban, South Africa, 2000.-W.A709C0550.

4.Кузина Т.Н., Сизякина Л.П. Иммуномодулирующие эффекты нейпогена и полиоксидония в терапии ВИЧ-инфицированных больных // VIII Российский национальный конгресс Человек и лекарство: Тез. докл.- М.,2000.-С.294

5.Сизякина Л.П., Кузина Т.Н., Терновой М.В., Денисенко В.Б. Возможности применения новых иммуномодуляторов в лечении ВИЧ-инфекции // Медицинская иммунология.- 2001.- Т.3, №2.- С. 337.

7.Sizyakina L., Kuzina T. Prognostic significance of promotor alleles an IL-4 gene in patogeny of the HIV-infection. // Congrex AIDS.- Barselona. 2002.- Ref.1709.

8.Sizyakina L.P., Kuzina T.N. Microbicidal activity of polyoxidonium in cases of its preventive use for HIV-seropositively discordant partners. //XII International Symposium on HIV& Emerging Infectious Diseases.-Toulon, France. 2002.- P. 147.

9.Kuzina T.N., Sizyakina L.P. Microbicidal activity of polyoxidonium in HIV infection prophylactics with discordant partners // Sixth International Congress on Drug Therapy in HIV infection - Glasgow, UK. 2002.- P.68.

10.Кузина Т.Н., Сизякина Л.П. Протективные свойства и микробицидная активность полиоксидония при местном применении у ВИЧ-инфицированных женщин //IХ Российский национальный конгресс Человек и лекарство: Тез. докл.- М.,2002.-С.240

11.Кузина Т.Н. Микробицидная активность полиоксидония в лечении и профилактике ВИЧ-инфекции Тез.докл. научн.-практ. конф. Юга России Актуальные проблемы клинической иммунологии, аллергологии и иммунореабилитологии, Пятигорск.-Южно-Российский мед. журнал.-2002.-№4.-С.24.

12.Sizyakina L.P., Kuzina T.N. The Immunomodulating Effects of Neupogen and Polyoxidonium in Treatment of HIV infection//XXI International Congress EAACI // Naplеs,Italy,2002.-Abst.1944.

14.Кузина Т.Н., Сизякина Л.П., Андреева И.И., Терновой М.В., Руденко И.Е. Иммуномодулирующие и микробицидные эффекты полиоксидония в терапии ВИЧ-инфекции//Иммунология.- 2002.-№6.- С.346-349

15.Кузина Т.Н., Сизякина Л.П., Шестакова И.В., Харитонова М.А., Терновой М.В. Микробицидная активность полиоксидония при превентивном его использовании у дискордантных по серопозитивности к ВИЧ партнеров //5-й Конгресс Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии: Сб. трудов.-М., 2002.-С.424

16.Кузина Т.Н., Сизякина Л.П., Андреева И.И.. Терновой М.В., Руденко И.Е. Иммуномодулирующие и микробицидные эффекты полиоксидония в терапии ВИЧ-инфекции//5-й Конгресс Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии: Сб. трудов.-М., 2002.-С.425.

17.Сизякина Л.П., Кузина Т.Н., Шемшура А.Б. Применение антиретровирусных и имунотропных средств в комплексной терапии ВИЧ-инфекции//VIII международный конгресс Реабилитация в медицине и иммунореабилитация:Тез.докл.- Канны, Франция, 2002.-С.82.

18.Кузина Т.Н., Андреева И.И., Руденко И.Е. Иммуномодулирующие эффекты полиоксидония в лечении ВИЧ-инфекции // Х Российский национальный конгресс Человек и лекарство:Тез.докл.- Москва, 2003-С.236.

19.Сизякина Л.П., Кузина Т.Н., Руденко И.Е. Эффективность применения полиоксидония в терапии ВИЧ-инфекции:Науч.-практ. конф. Иммуномодуляторы. Современные аспекты применения в практической медицине Тез.докл.-С-Петербург, 2003-С.14-16.

20.Сизякина Л.П., КузинаТ.Н., Харитонова М.А., Соколова Ю.В. Превенция женщин из дискордантных супружеских пар микробицидами с анти-ВИЧ-активностью//International Journal on Immunorehabilitation.-2003.-Т.5.-№2.- С.137.

21.Sizyakina L., Kuzina T.,Andreeva I, Sokolova J., Kharitonova M.,Chumakova E. Microbicidal activity of polyoxidonium in HIV infection prorhylactics with discordant partners// XV International Congress AIDS.-Bangkok, Tailand,2004-Abst.1193.

22.Сизякина Л.П., Кузина Т.Н., Харитонова М.С., Михайлова Н.Н. Топические микробициды в лечении воспалительных заболеваний гениталий у иммунокомпроментированных больных //Матер. научн-прак. конфер. Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и педиатрии. Ростов-на-Дону, 2004.-С.60.

23.Сизякина Л.П., Кузина Т.Н., Руденко И.Е. Принципы иммунореабилитации гинекологических больных // ХI Российский национальный конгресс Человек и лекарство: Тез. докл.- Москва, 2004-С.98.

24.Сизякина Л.П., Кузина Т.Н., Андреева И.И. Иммуномодулирующие эффекты полиоксидония в лечении ВИЧ-инфекции больных // ХI Российский национальный конгресс Человек и лекарство: Тез. докл.- М., 2004-С.134

25.Кузина Т.Н. Современные аспекты применения топических микробицидов. - Тез.докл II научно-практич. конф. Южного Федерального округа Актуальные проблемы клинической иммунологии, аллергологии. Пятигорск, 2004.- С.38.

26.Сизякина Л.П., Руденко И.Е., Кузина Т.Н. Клинико-иммунологические особенности течения неспецифических кольпитов и цервицитов и эффективность иммунокорригирующей терапии //Клиническое применении полиоксидония при урогенитальных и хирургических инфекциях.-М., 2004.-С.36-41.

27.Сизякина Л.П., Кузина Т.Н.,Соколова Ю.В. Перспективы применения топических микробицидов в лечении ВИЧ-инфицированных пациентов //Современные представления о механизме действия иммуномодулятора полиоксидония. ЦМ., 2004.- С.66-69.

28.Сизякина Л.П., Руденко И.Е., Кузина Т.Н. Клинико-иммунологические особенности течения неспецифических кольпитов и цервицитов и эффективность иммунокорригирующей терапии //Механизм действия и клиническое применение Полиоксидония.- М., 2004.-С.75-81.

29.Сизякина Л.П., Кузина Т.Н. Перспективы использования высокомолекулярных гетероцепных полимеров в качестве топических микробицидов //Сб.тр. VI съезда аллергологов и иммунологов СНГ.-М.,2005.-С.192.

30.Кузина Т.Н., Сизякина Л.П., Руденко И.Е., Дорохов В.И. Топические микробициды в лечении неспецифических воспалительных заболеваний гениталий: (Актуальные проблемы диагностики и лечения иммуноопосредованных и аллергических заболеваний)//Изв. Высш.уч.зав. Сев.Кавказск. региона. Сер.Естественные науки.-Спецвыпуск.-2006.-С.48-49

31.Сизякина Л.П., Кузина Т.Н. Возможности профилактики трансмиссии ВИЧ у дискордантных по ВИЧ-инфекции половых партнеров//Российский аллергологический журнал.-2007.-№1.-С.322.

32.Кузина Т.Н., Сизякина Л.П. Особенности рецепции резидентных макрофагов в лечении и профилактике ВИЧ-инфекции топическими микробицидами //Аллергология и иммунология.- 2007.-Т.8,№1.-С.101-102

33.Siziakina L., Kuzina T.,Rudenko I. The possibility of prevention of transmission HIV-infection in discordant couples with one HIV-infected partner. Conferece Abstract Microbicides-2006.-Capt Tаwun, 2006.-Abs.132.

34. Кузина Т.Н., Сизякина Л.П., Алубаева Н.Г. Возможности превенции трансмиссии ВИЧ-инфекции у дискордантных супружеских пар //Российский аллергологический журнал -2008.-№1.- С.144-146.

35. Кузина Т.Н. Проблемы иммунореабилитации ВИЧ-инфицированных больных. // Аллергология и иммунология.-2008.-Т.9, №2. С.233-236.

36. Кузина Т.Н., Сизякина Л.П., Кузин А.И. Динамика некоторых показателей мукозального иммунитета в профилактике ВИЧ-инфекции у женщин из дискордантных супружеских пар// Аллергология и иммунология.-2008.-Т.9, №1. -С.73

37. Сизякина Л.П., Кузина Т.Н. Профилактические возможности трансмиссии ВИЧ у дискордантных половых партнеров // Росcийский иммунологический журнал.-2008.-Т.2,№2-3.-С270.

38. Соколова Ю.В., Кузина Т.Н., Чумакова Е.А., Новикова Л.Д. Анализ цитокинпродуцирующей и рецепторэкспрессирующей способности лимфоцитов при ВИЧ-инфекции// Росcийский иммунологический журнал.-2008.-Т.2,№2-3.-С270-271.

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по медицине

Blog