Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
БОГУТО ОЛЬГА НИКОЛАЕВНА
ВЫБОР МЕТОДА ПРОФИЛАКТИКИ ПОВТОРНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЙ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Рязань-2012
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Министерства здравоохранения и социального развития РФ
Научный консультант:
Доктор медицинских наук, доцент Калинин Роман Евгеньевич
Официальные оппоненты:
Батрашов Владимир Алексеевич, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова Министерства здравоохранения и социального развития РФ, профессор кафедры грудной и сердечно-сосудистой хирургии с курсом рентгенэндоваскулярной хирургии;
Казаков Андрей Юрьевич, доктор медицинских наук, ГБОУ ВПО Тверская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ, доцент кафедры сердечнососудистой хирургии.
Ведущая организация: ФБУ Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н.Бурденко МО РФ
Защита диссертации состоится 14 сентября 2012 года в 14.00 часов на заседании совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, ученой степени доктора наук Д 208.123.01 при ФГБУ НМХ - им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России по адресу: 105203, Москва, Нижняя Первомайская, 70.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института усовершенствования врачей ФГБУ НМХ - им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России по адресу: 105203, Москва, Нижняя Первомайская, 65.
Автореферат разослан л_____ июля 2012 года Учёный секретарь совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, ученой степени доктора наук доктор медицинских наук, профессор Матвеев С.А.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕМЫ
Актуальность исследования.
Острая непроходимость артерий конечностей является одной из актуальных проблем современной сосудистой хирургии. Сердечнососудистая патология прочно занимает первое место в структуре заболеваемости населения. Острая артериальная непроходимость, которая развивается вследствие тромбоэмболии магистральных артерий, часто связана с заболеваниями сердца, осложнившимися фибрилляцией предсердий. Наличие у больного фибрилляции предсердий значительно повышает вероятность развития тяжелых осложнений, вплоть до инвалидизации и летального исхода.
Пожилым возрастом, массой сопутствующих заболеваний, тяжестью общего состояния большинства больных с этой патологией обусловлена высокая летальность, которая, на протяжение последних 30 лет, практически не имеет тенденции к снижению и составляет от 25 до 40%, по данным различных авторов.
Особое место в проблеме фибрилляции предсердий занимают тромбоэмболии, вероятность которых на фоне данного нарушения ритма сердца резко возрастает. Известно, что нарушение внутрисердечной гемодинамики при фибрилляции предсердий, ведет к тромбообразованию в полости сердца, в частности, в ушке левого предсердия, и приводит к эмболиям приблизительно в 55% наблюдений.
Хирургический аспект этой проблемы заключается в увеличении числа тромбоэмболий в магистральные артерии, что, как правило, требует проведения экстренных и срочных операций.
Сложность проблемы заключается: во-первых, в частом сочетании тяжелого состояния пациента, обусловленного основным заболеванием и необходимостью проводить оперативное лечение, невзирая на это состояние;
во-вторых, начало острой эмболии может иметь стертую клиническую картину, и артериальная недостаточность выявляется в поздние сроки; втретьих, постоянное применение антагонистов витамина К (варфарин), как основного метода профилактики повторных эмболий, по различным причинам не получило пока необходимого распространения.
Все это делает указанную проблему актуальной, как для хирургов, так и для кардиологов и врачей общей практики.
Цель исследования: улучшение результатов лечения и профилактики тромбоэмболий периферических артерий конечностей при фибрилляции предсердий.
Задачи исследования:
Оценить эффективность антикоагулянтных и дезагрегантных препаратов в профилактике повторных тромбоэмболий магистральных артерий.
Определить частоту различных осложнений при применении антикоагулянтных и дезагрегантных препаратов с целью профилактики повторных эмболий.
Выявить особенности клинической картины при тромбоэмболии магистральных артерий конечностей.
Разработать алгоритм ведения пациентов с тромбоэмболией магистральных артерий и профилактики рецидива.
Научная новизна:
Уточнение лечебно-диагностической тактики при тромбоэмболии магистральных артерий у больных с фибрилляцией предсердий, выявление особенностей клинической картины при различной локализации поражения, рекомендации по профилактике повторных эмболий.
Практическая значимость работы.
Внедрение в практику алгоритма ведения пациентов с тромбоэмболией магистральных артерий позволит повысить эффективность лечения, а также значительно сократить количество рецидивов тромбоэмболий и геморрагических осложнений при применении антикоагулянтных и дезагрегантных препаратов.
Внедрение результатов в практику.
Результаты внедрены в практику работы отделения сосудистой хирургии Рязанского областного клинического кардиологического диспансера, в лечебную работу ГБУ РО ОКБ г. Рязань, ГБУ РО ГКБСМП г.
Рязань, в учебный процесс кафедры ангиологии, сосудистой, оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России.
Апробация работы.
Основные материалы диссертации доложены на областном хирургическом обществе (Рязань, 2011), конференции, посвященной Дню кардиолога (Рязань, 2011), Шестнадцатой ежегодной сессии НЦССХ им.
А.Н.Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2012), 25th World Congress of the International of Angiology (Прага, 2012).
Положения, выносимые на защиту:
1. Варфарин является наиболее эффективным препаратом в профилактике тромбоэмболий магистральных артерий у пациентов с фибрилляцией предсердий.
2. Комбинация клопидогрел+аспирин безопасна в применении, но менее эффективно снижает риск рецидива тромбоэмболии.
3. Тактика ведения пациентов с тромбоэмболией магистральных артерий при фибрилляции предсердий зависит от степени ишемии конечности, характера её течения.
4. Монотерапия ацетилсалициловой кислотой в дозе 100 мг в сутки не должна применяться как способ профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ (их них -в журналах, рекомендованных ВАК).
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 154 страницах и состоит из следующих разделов: список сокращений, введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, клинической части с изложением и оценкой результатов собственных исследований, глав, посвященных сравнительной характеристике результатов лечения пациентов различных групп и оценки эффективности и безопасности приема антикоагулянтов и дезагрегантов у пациентов с эмболией магистральных артерий конечностей при фибрилляции предсердий, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 1отечественных и 108 зарубежных источников. Материал иллюстрирован рисунками, 31таблицей и 5 клиническими примерами.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В исследование включены 210 пациентов - 86 мужчин и 124 женщин, средний возраст 720,78 лет, оперированных по поводу кардиогенной тромбоэмболии магистральных артерий в клинике сосудистой хирургии ГБОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России с 2004 по 2011 г.
Характеристика пациентов, включённых в исследование, представлена в таблице 1.
Таблица 1.
Распределение больных по полу и возрасту Пол Возраст, лет Всего < 40 40-64 65-74 >Женщины 0 32 47 57 1Мужчины 4 21 23 26 4 53 70 83 2Итого 1,9 25,24 33,34 39,52 100% Критерии включения: эмболия магистральных артерий конечностей;
фибрилляция предсердий.
Критерии исключения: наличие аневризмы аорты или периферических артерий, инкурабельность пациента, пациенты с ишемией IIIб-IIIв степени и выше, наличие порока сердца и другие заболевания, которые могли вызвать эмболию артерий.
Всем больным за время госпитализации проводили стандартное обследование, включавшее в себя общеклиническое обследование, регистрацию ЭКГ, ЭхоКГ, суточное мониторирование ЭКГ, общий анализ крови и биохимический анализы крови, показатели коагулограммы.
По дизайну исследование спланировано, как одномоментное и проспективное, с ретроспективным анализом. Пациенты были разделены на группы сравнения согласно использованным стратегическим вариантам антикоагулянтной или дезагрегантной медикаментозной терапии послеоперационного периода или отсутствию терапии.
Первая группа - пациенты, которым был назначен варфарин (человека).
Вторая группа - пациенты, которые принимали клопидогрел и АСК (человека).
Третья группа - пациенты, получавшие монотерапию АСК (больных).
Четвертая группа - пациенты, которые по каким-либо причинам не получали антикоагулянтную и/или дезагрегантную терапию (57 больных).
Методы обследования, использованные в исследовании.
Больным проводили УЗДСММ с расчетом ЛПИ. При проведении УЗДСММ определяли отношение АД на артериях нижних конечностей к АД на плечевой артерии (ЛПИ). По изменению ЛПИ (проведено у 112 (53,3%) пациентов) оценивали степень поражения артериального русла, а после лечения - степень воздействия последнего на кровообращение в конечностях.
Дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей по показаниям проводили пациентам с целью выявления состояния магистральных артерий и выраженности коллатералей. Исследования выполнены на аппарате GE Vivid Five с использованием датчика Angiodin-PC.
С целью уточнения тактики лечения 26 (12,4%) пациентам проведено ангиографическое исследование на аппарате Philips Integris 5000.
абораторные методы исследования. При поступлении в стационар все больные были обследованы по следующим показателям: общий анализ крови, общий анализ мочи, исследование биохимических показателей крови, коагулограмма.
Статистическая обработка материалов диссертации проведена с определением средних значений (М), среднеквадратичного отклонения () и ошибки средней арифметической (m). При оценке существенности различий между средними величинами вычислялся коэффициент достоверности (р) по критериям (t) Стьюдента.
Результаты лечения пациентов I группы.
Первую группу исследования составили 34 пациента, которые после выписки из стационара с целью профилактики повторных эмболий магистральных артерий принимали варфарин в начальной дозе 2,5-5 мг/сут в зависимости от возраста больного, с дальнейшей коррекцией дозы под контролем МНО, с учетом уровня клинически необходимой гипокоагуляции.
Основными конечными точками, по которым оценивали результаты во всех группах, были: рецидив эмболии магистральных артерий, кровотечения различной интенсивности, ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака, летальность.
Анализировали переносимость препарата, частоту побочных эффектов и геморрагических осложнений. Больные на фоне базовой терапии получали варфарин, целевой уровень гипокоагуляции МНО=2,0-3,0. Средняя доза варфарина составила 4,40,87 мг (МНО=2,370,28). У 11(32,3%) пациентов терапевтический уровень MHO был достигнут к 7-му дню терапии, у (67,7%) - в срок от 10 до 14 дней.
У 4 (11,7%) пациентов наблюдалась выраженная гипокоагуляция (при опросе пациентов выяснилось, что среди причин были неконтролируемое увеличение дозы варфарина, прием НПВС и антибиотиков).
Через три месяца терапии средний уровень MHO у 10 (29,4%) пациентов составил 1,730,58. Выраженная гипокоагуляция сохранялась у (58,8%) пациентов. Доля больных с терапевтическим уровнем MHO увеличилась к шестому месяцу терапии и составила 65,7%. К 12 месяцу наблюдения MHO в терапевтическом диапазоне сохранилось у 21 (61,7%) пациента. К концу трехлетнего наблюдения у 61% больных сохранялся терапевтический уровень гипокоагуляции. Показатели MHO были 2,340,08.
В течение срока наблюдения у ряда пациентов отмечались побочные эффекты приема варфарина. Наибольшее количество отмен препарата проводилось на первом месяце наблюдения. Серьезное геморрагическое осложнение Ч желудочно-кишечное кровотечение наблюдалось на втором году терапии варфарином, что потребовало отмены препарата. Большую долю осложнений составили малые геморрагические события, не требующие отмены терапии.
За время наблюдения умерли 2 больных: у одного развился фатальный ишемический инсульт, у другого - декомпенсированная сердечная недостаточность.
Характеризуя безопасность применения варфарина, можно отметить, что частота эпизодов с различной степенью интенсивности геморрагических осложнений составила 41%. При этом, у одного и того же пациента в течение всего времени наблюдения могли развиваться несколько различных геморрагических осложнений, обычно связанных с развитием гипокоагуляции (МНО>3,0). 2/3 эпизодов кровотечений отмечались в первые 6 месяцев терапии. Наиболее часто отмечалась кровоточивость десен - наблюдений, носовые кровотечения - 4 эпизода, подкожные гематомы - у пациента. Малые кровотечения отмены препарата не требовали, в указанных случаях уменьшали дозу варфарина. Эпизоды кровотечений отмечались как на фоне повышения уровня МНО>4,0, так и на фоне адекватной гипокоагуляции Ч MHO не более 3,0. Небольшие кровотечения были наиболее частыми у пациентов при среднеинтенсивном уровне антикоагуляции (МНО 2,5-3,0) в большинстве случаев, однако это доставляло дискомфорт пациентам и могло привести к отказу от приема препарата.
Таким образом, частота геморрагических осложнений (больших и малых) составила 43,9%. Максимальная частота геморрагических осложнений зарегистрирована в 1-й месяц терапии, причем за первые полгода произошли 3/4 всех геморрагий, зафиксированных в течение наблюдения, что связано, скорее всего, с передозировкой варфарина в начале терапии при подборе индивидуальной дозы препарата.
За время наблюдения терапии варфарином внутричерепных кровоизлияний не было, отмечены 2 эпизода рецидива тромбоэмболии магистральных артерий (5,8%). Частота ишемического инсульта на фоне варфарина составила 2,9%. Частота летальных исходов, не связанных с тромбоэмболическими осложнениями, составила 8,8%.
Полученные результаты показали высокую эффективность варфарина в профилактике эмболических осложнений. При необходимости длительной или пожизненной терапии варфарин является препаратом выбора, что подтверждено также и крупными проспективными исследованиями.
Отношение доза/ответ различалось у отдельных больных, поэтому режим дозирования варфарина - строго индивидуальный, в зависимости от параметров свертываемости крови, реакции больного на лечение, клинической ситуации.
Результаты лечения пациентов II группы.
Вторую группу пациентов исследования составили больные, которым профилактику повторных тромбоэмболий магистральных артерий проводили с помощью приёма клопидогрела и ацетилсалициловой кислоты. Группа состояла из 44 (21%) пациентов.
Доза клопидогрела составила 75 мг в сутки. Пациенты принимали ацетилсалициловую кислоту в виде кишечнорастворимых форм, суточная доза составляла 100 мг.
Основными конечными точками, по которым оценивали результаты, были те же, что и в I группе пациентов.
Наибольшее количество отмен препарата проводилось к концу 1 года наблюдения, и было связано с развитием тромбоцитопении (1 наблюдение) или с обострением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Серьезных геморрагических осложнений не наблюдалось. Основная масса геморрагических осложнений была обусловлена малыми кровотечениями, не требовавшими отмены препаратов.
Анализируя безопасность приема комбинации клопидогрел+аспирин, следует отметить, что частота эпизодов и степень интенсивности геморрагических осложнений - достаточно малы и составили 15,7%. Особо необходимо отметить, что ни одного большого геморрагического осложнения не было, а малые кровотечения обычно развивались на фоне гипертонического криза, сочетанного приёма нескольких препаратов дезагрегантного ряда или увеличения дозы препаратов.
Суммируя геморрагические осложнения, необходимо отметить, что кровоточивость десен выявлена у 2 пациентов, носовые кровотечения - в наблюдениях, подкожные гематомы - у 1 больного. Эпизоды малых кровотечений отмены препарата не требовали, а в указанных случаях проводили коррекцию причин, вызвавших данные состояния (коррекция артериального давления, отмена других препаратов дезагрегантного ряда).
Анализируя эффективность приема комбинации клопидогрел+аспирин в профилактике тромбоэмболических осложнений, нами выявлено 5 случаев (11,3%) рецидива тромбоэмболии магистральных артерий конечностей.
За время наблюдения терапии клопидогрел+аспирин внутричерепных кровоизлияний не было. Частота не фатальных ишемических инсультов на фоне лечения клопидогрел+аспирин составила 9,1%.
Полученные результаты не показали достаточно высокую эффективность комбинации клопидогрела и аспирина в профилактике эмболических осложнений. Но, учитывая отсутствие необходимости постоянного контроля, простоту и сравнительную доступность терапии при наличии высокого риска эмболических осложнений и невозможности терапии варфарином (по различным причинам), эта комбинация препаратов может быть рекомендована как способ профилактики артериальных тромбоэмболий, особенно в случаях отсутствия возможности контроля МНО.
Результаты лечения пациентов III группы.
В третью группу исследования вошли пациенты, которые, по различным причинам, с целью профилактики артериальных тромбоэмболий принимали только ацетилсалициловую кислоту. Группа составила 75 (36%) человек. Пациенты принимали ацетилсалициловую кислоту в виде кишечнорастворимых форм. Наиболее часто применялся тромбо-АСС, суточная доза составляла 100 мг. Доза ацетилсалициловой кислоты, определенная в исследовании, основывается на литературных данных.
Благоприятный эффект ацетилсалициловой кислоты, установленный в различных исследованиях, реализовался при применении низких доз. Так, ацетилсалициловая кислота в дозе менее 100 мг практически полностью ингибирует агрегацию тромбоцитов. При этом низкие дозы реже вызывают кровотечения, чем дозы выше 300 мг в сутки.
Эффективность и безопасность приёма аспирина в отдалённом периоде оценивали по установленным в исследовании параметрам.
Больших кровотечений в ходе исследования не было. Большинство геморрагических осложнений обусловлено незначительными геморрагиями, которые не требовали отмены препаратов. За время наблюдения умерло больных: у 3 пациентов развился ишемический инсульт, у 4 - инфаркт миокарда, у 4 - декомпенсация хронической сердечной недостаточности, один пациент погиб от заболевания желудка. Летальность в данной группе пациентов составила 16%.
Анализируя безопасность приема ацетилсалициловой кислоты, следует обратить внимание на тот факт, что частота эпизодов и выраженность геморрагий достаточно мала и составляет 6,6%.
Следующим параметром оценки эффективности проводимой терапии является частота рецидива тромбоэмболии магистральных артерий.
Анализируя эффективность аспирина в профилактике тромбоэмболических осложнений, нами выявлено 13 случаев (17,3%) рецидива тромбоэмболии магистральных артерий конечностей.
Частота транзиторных ишемических атак или не фатальных ишемических инсультов на фоне лечения аспирином составила 13,3% (наблюдений).
Полученные результаты показали низкую эффективность терапии ацетилсалициловой кислотой как в профилактике эмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий, так и в снижении общей смертности пациентов данной группы. Поэтому монотерапия ацетилсалициловой кислотой в дозе 100 мг в сутки не может быть рекомендована как способ профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий.
Результаты лечения пациентов IV группы.
Четвертую группу исследования составили пациенты, которым по различным причинам не проводилась дезагрегантная или антикоагулянтная профилактика тромбоэмболических осложнений. Группа состояла из человек (27%).
Основные причины отказа пациентов от приема лекарственных препаратов были: непереносимость препаратов, наличие язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с частыми обострениями, низкая комплаентность пациента, мнимое ощущение полного здоровья у пациентов молодого возраста.
Анализируя отдаленные результаты контрольной группы пациентов (табл. 2), необходимо отметить, что отсутствие дезагрегантной и антикоагулянтной терапии существенно увеличивает летальность пациентов данной группы, количество не фатальных ишемических инсультов и рецидива тромбоэмболии магистральной артерии.
Таблица 2.
Отдаленные результаты лечения пациентов IV группы.
Исследуемый признак Абсол. числа (n=57) % Рецидив эмболии магистральных артерий 17 29,Большие кровотечения 0 Малые кровотечения 2 3,Ишемический инсульт или ТИА 10 17,Летальность 12 Полученные результаты показали, что отсутствие дезагрегантной и антикоагулянтной терапии у пациентов с тромбоэмболией магистральных артерий при фибрилляции предсердий существенно увеличивает риск рецидива тромбоэмболии, ишемического инсульта, летальность.
Поэтому всем пациентам с тромбоэмболией магистральных артерий при фибрилляции предсердий показана антикоагулянтная или дезагрегантная терапия с учётом возраста, клинической ситуации и возможностей контроля эффективности лечения.
Сравнительная характеристика различных лекарственных препаратов в профилактике повторных эмболий Все группы больных соответствовали друг другу по основным параметрам и могли быть подвергнуты дальнейшему сравнению в ходе нашей работы с доверительной вероятностью.
Анализируя количество рецидивов тромбоэмболии магистральных артерии необходимо отметить, что приём варфарина наиболее надежно профилактирует повторные эпизоды эмболий (табл. 3).
Таблица 3.
Рецидив тромбоэмболий магистральных артерии.
Группа 1 2 3 исследования Варфарин Клопидогрел + Аспирин Без терапии n=34 аспирин n=75 n=n=Количество 2 5 13 больных % 5,9 11,4 17,3 29,Pt1-2<0,05, Pt1-3<0,05,Pt3-2<0,05, Pt1-4<0,05, Pt3-4>0,05, Pt4-2<0,05.
Приём варфарина снижал риск повторных эмболий в 6 раз по сравнению с пациентами, которым не проводили антикоагулянтную или дезагрегантную терапию. Комбинация клопидогрел+аспирин также эффективно снижает риск тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий, однако вероятность эмболии у таких пациентов в 2 раза выше, чем у пациентов, принимающих варфарин. Поэтому пациентам, которым нежелательно или затруднительно по каким-либо причинам проводить профилактику рецидива эмболии магистральных артерий варфарином, следует рекомендовать терапию комбинацией клопидогрел+аспирин.
Монотерапия аспирином существенно не снижает риск рецидива тромбоэмболии, и 17,3% пациентов подвержены риску повторных эпизодов острой ишемии.
Приём варфарина является наиболее эффективным средством профилактики рецидива тромбоэмболии магистральных артерий из рассматриваемых лекарственных препаратов. Очевидно, что чем выше эффективность, тем выше риск геморрагических осложнений. Большое геморрагическое осложнение отмечено в изучаемых группах лишь однажды, это было желудочно-кишечное кровотечение у пациента, принимавшего варфарин. В других группах больших геморрагических осложнений не было (табл. 4).
Таблица 4.
Количество малых геморрагических осложнений.
Группа 1 2 3 исследования Варфарин Клопидогрел + Аспирин Без терапии n=34 аспирин n=44 n=75 n=Количество больных 14 6 5 % 41 13,6 6,7 3,Pt1-2<0,05, Pt1-3<0,05,Pt3-2<0,05, Pt1-4<0,05, Pt3-4>0,05, Pt4-2<0,05.
Из таблицы 4 видно, что наибольшее количество малых геморрагических осложнений наблюдалось в I группе (41%). Указанные случаи кровотечения в большинстве случаев не требовали прекращения приема препаратов и купировались коррекцией дозы варфарина или других состояний, вызвавших эпизод кровотечения (коррекция артериального давления, отмена НПВС). Тщательный контроль уровня гипокоагуляции существенно снижает риск кровотечения. Поэтому, на сегодняшний день, на первое место выходит организационная составляющая проблемы.
Терапия комбинацией клопидогрел+аспирин имела существенно меньшее количество осложнений, чем приём варфарина. Поэтому в случаях, когда пациент имеет противопоказания к терапии варфарином или отсутствует возможность должного контроля уровня коагуляции, комбинацию клопидогрел+аспирин можно рекомендовать для профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий.
ечение аспирином имеет минимальное количество осложнений.
Однако эффективность данной терапии крайне мала, поэтому она не может быть рекомендована как эффективный способ профилактики повторных тромбоэмболий магистральных артерий у пациентов с фибрилляцией предсердий.
Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу является одной из основных причин смертности и глубокой инвалидизации пациентов с фибрилляцией предсердий. Поэтому количество ишемических инсультов или транзиторных ишемических атак является важным критерием эффективности антикоагулянтной или дезагрегантной терапии. Количество ишемических инсультов в различных группах исследования представлено в таблице 5. Наименьшее количество ишемических инсультов наблюдалось в группе пациентов, принимавших варфарин. У пациентов, которые принимали комбинацию клопидогрел+аспирин, частота инсультов составила 9,1%. В контрольной группе каждый пятый пациент перенёс острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу. Очевидно, что комбинация клопидогрел+аспирин, так же как и варфарин, эффективно снижает количество инсультов, но результаты немного хуже.
Таблица 5.
Количество ишемических инсультов.
Группа 1 2 3 исследования Варфарин Клопидогрел + Аспирин Без терапии n=34 аспирин n=75 n=n=Количество больных 2 4 10 % 5,9 9,1 13,3 17,Pt1-2<0,05, Pt1-3<0,05,Pt3-2<0,05, Pt1-4<0,05, Pt3-4>0,05, Pt4-2<0,05.
Во многих рандомизированных исследованиях доказана эффективность различных вариантов дезагрегантной и антикоагулянтной терапии в снижении летальности пациентов с фибрилляцией предсердий. В нашем исследовании мы оценивали частоту летальных исходов в отдаленном периоде у пациентов с тромбоэмболией магистральных артерий при фибрилляции предсердий, частота которых представлена в таблице 6.
Таблица 6.
етальность в отдалённом периоде.
Группа 1 2 3 исследования Варфарин Клопидогрел + Аспирин Без терапии n=34 аспирин n=75 n=n=Количество 2 4 12 больных % 5,9 9,1 16 Pt1-2<0,05, Pt1-3<0,05,Pt3-2<0,05, Pt1-4<0,05, Pt3-4>0,05, Pt4-2<0,05.
Из таблицы 6 видно, что приём варфарина или комбинации клопидогрел+аспирин существенно снижают летальность в сравнении с контрольной группой. Монотерапия аспирином снижает летальность на 5%, но уровень смертности выше, чем в первой и второй группах в три и два раза, соответственно. Анализ данных показал, что отсутствие антикоагулянтной или дезагрегантной терапии приводит к высокому уровню летальности. Так, в течение первых пяти лет летальность в группе составила 21%.
Клиническая картина эмболии магистральных артерий при фибрилляции предсердий.
В нашем исследовании клиническая картина эмболии магистральных артерий зависела от локализации эмбола, сроков заболевания, наличия облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей, но у многих больных протекала довольно типично.
У большинства пациентов заболевание развивалось остро, боль являлась основным симптомом, которая усиливалась и достаточно быстро развивалась тяжелая ишемия конечности. Однако у 25% клиника ишемии конечности со временем уменьшалась и при поступлении в стационар, клинические проявления были минимальны.
Кроме боли, все пациенты предъявляли жалобы на чувство онемения и похолодания в дистальных отделах конечности, бледность кожи.
Многие пациенты отмечали схожие симптомы, которые предшествовали развитию клиники эмболии, такие как, давящая боль в области сердца, сердцебиение, общая слабость и т.д. Иногда появлялись быстро проходящие боли в конечности, похолодание кожных покровов онемение.
Обычно эмболы окклюзировали магистральные сосуды в области бифуркаций и отхождения крупных ветвей. Наиболее типичная локализация эмболий - бифуркация магистральных артерий (табл. 7).
Таблица 7.
окализация эмболов.
окализация окклюзии Абс. число % Артерии нижних конечностей, из них:
- подвздошная 35 16,- бедренная 94 44,- подколенная 10 4,- берцовые 5 2,Артерии верхних конечностей, из них:
- подключичная 7 3,- подмышечная 3 1,- плечевая 45 21,- предплечья 4 1,Бифуркация аорты 3 1,Множественные 4 1,Всего 210 1Сроки поступления в стационар были различные, но прямо пропорциональные продолжительности ишемии конечности (табл. 8).
Средняя продолжительность ишемии до поступления в стационар составила 47,45,5 часов.
Таблица 8.
Сроки госпитализации больных с момента заболевания.
Срок поступления в стационар Абс. число (n=210) % До 6 часов 80 38,От 6 до 24 часов 52 24,От 24 до 72 часов 39 18,Свыше 72 часов 39 18,Как видно из таблицы 8, почти 40% больных поступили в срок более часов от начала заболевания, что говорит не только о поздней обращаемости пациентов за медицинской помощью, но и о значительной частоте диагностических ошибок на догоспитальном этапе.
Благодаря разнообразному фону, на котором развивается эмболия артерий, вариабельность ее уровня и генеза (возможно развитие эмболии на фоне хронической ишемии конечности), степени ишемии конечности и характера течения клинические проявлений острой непроходимости магистральных артерий конечности - весьма разнообразны. В нашем исследовании известные симптомы эмболии магистральных артерий наблюдались со следующей частотой (табл.9).
Таблица 9.
Встречаемость различных симптомов эмболии магистральных артерий.
Клинические симптомы Количество больных (n=210) Абс. % Боль в конечности 196 93,Чувство онемения, похолодания, парестезии 202 96,Изменение окраски кожных покровов 202 96,Снижение кожной температуры 202 96,Расстройство чувствительности 196 93,Нарушение активных движений в суставах 157 74,Болезненность при пальпации мышц 183 87,Субфасциальный отек мышц 65 30,Самой неблагоприятной в прогностическом плане локализацией эмболий считается зона бифуркации абдоминального отдела аорты (ЭБА).
Особенностью данной группы пациентов является более молодой возраст (средний возраст - 60,1+3,2 года, что на 12 лет меньше, чем в основной группе). Другой интересный факт, что среди больных с ЭБА сердечная недостаточность была выражена значительнее. Эти явления, во многом, связаны с особенностями внутрисердечной гемодинамики: значительная дилятация полостей сердца и застой в них, обширные зоны акинезии способствуют образованию тромбов больших размеров.
Следующее, на что хотелось обратить внимание - это вероятность развития повторных эмболий. Как показали результаты исследования, самый низкий процент реэмболии - у пациентов, принимавших варфарин.
В нашем исследовании включено всего лишь 3 пациента с эмболией брюшного отдела аорты, все они поступали в крайне тяжёлом состоянии, в срок от 6 до 8 часов от начала заболевания. По нашим данным, наиболее часто эмбол обтурировал артерии нижних конечностей - 147 наблюдений (70%). У 35 больных эмбол локализовался на уровне деления подвздошных артерий, у 94 - общей бедренной артерии, у 10 - подколенной, а у 5 - берцовых артерий (чаще задняя большеберцовая, что закономерно, учитывая анатомический ход артерий).
У 16,2% больных, эмболии возникли на фоне ранее достоверно подтвержденной хронической артериальной недостаточности нижних конечностей (интраоперационно атеросклеротический процесс выявляется гораздо чаще). В этих ситуациях имелись большие возможности для коллатеральной компенсации, медленного нарастания ишемии, выявляемой более детально.
Эмболии артерий верхних конечностей встречались реже (28,1%), чем нижних. Наиболее часто поражалась плечевая артерия - 45 наблюдений.
Однако, видна тенденция - при проксимальных окклюзиях чаще наблюдается тяжелая ишемия. При этом уместно заметить, что хроническая артериальная недостаточность встречается достаточно редко.
Главной особенностью клинической картины множественных эмболий артерий конечностей является выключение из кровообращения нескольких артериальных бассейнов конечностей, и как следствие, - объем ишемизированных тканей значителен и может приближаться по размерам к ситуации, возникающей при острой окклюзии бифуркации аорты. Однако в отличие от эмболии аорты, при множественных эмболиях артерий конечностей, как правило, не наблюдается столь быстро прогрессирующей ишемии, так как более дистальные закупорки лучше компенсируются за счет коллатерального кровотока, даже при поражении двух общих подвздошных артерий на уровне деления. Это вполне убедительно подтверждается следующим фактом: при возникновении одномоментных эмболий в контралатеральных конечностях на разных уровнях, более выраженная ишемия наблюдается с той стороны, где уровень окклюзии выше.
Артериальные бассейны двух конечностей поражались у 4 пациентов.
Наиболее часто это были артерии двух нижних конечностей (3 наблюдения), реже - верхней и нижней (1 наблюдение), а двух верхних - не наблюдалось.
Кроме того, у этих пациентов прослеживается склонность к повторным, и к сочетанным тромбоэмболическим осложнениям: в анамнезе у 3 больных имелись сведения об эмболиях церебральных артерий, у 2 Ч артерий конечностей.
Обширный объем ишемизированных тканей, сочетанные и повторные тромбоэмболические осложнения привели к тому, что почти половина больных этой группы поступила в тяжелом состоянии, а ряд пациентов - в терминальном, что сказалось на показателях летальности среди больных этой категории.
ВЫВОДЫ 1. Варфарин является наиболее эффективным препаратом в профилактике тромбоэмболий магистральных артерий у пациентов с фибрилляцией предсердий.
2. Антикоагулянтная терапия варфарином сопряжена с повышенным риском геморрагических осложнений, но при должном контроле интенсивности антикоагуляции, их можно избежать.
3. Комбинация клопидогрел+аспирин безопасна в применении, но менее эффективно снижает риск рецидива тромбоэмболии.
4. Особенности клиники тромбоэмболии магистральных артерий конечностей определяются уровнем и степенью окклюзии, анатомическими предпосылками коллатерального кровотока, наличием атеросклеротического поражения артерий.
5. Тактика ведения пациентов с тромбоэмболией магистральных артерий при фибрилляции предсердий зависит от степени ишемии конечности, характера её течения.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Наиболее достоверными методами диагностики тромбоэмболии магистральных артерий являются дуплексное сканирование и ангиография.
2. При прогрессирующем типе ишемии оперативное лечение возможно проводить, основываясь на клинических и анамнестических данных.
3. При стабилизированном типе ишемии показано проведение дополнительных диагностических процедур (дуплексное сканирование, ангиография) с целью уточнения объёма лечебных мероприятий.
4. При наличии возможности контроля МНО для профилактики рецидива тромбоэмболии магистральных артерий препаратом выбора является варфарин.
5. Комбинация клопидогрел+аспирин может применяться, когда имеются противопоказания к приему варфарина или отсутствует возможность объективного контроля уровня коагуляции.
6. Монотерапия ацетилсалициловой кислотой в дозе 100 мг в сутки не должна применяться как способ профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
а) в изданиях, рекомендованных ВАК:
1. Богуто О.Н. Эмболия магистральных артерий при фибрилляции предсердий (обзор литературы) / Р.Е.Калинин, И.А.Сучков, О.Н.Богуто // Российский медико-биологический вестник им. акад. И.П. Павлова. - 2012. - №2. - С.120-123.
2. Богуто О.Н. Особенности клинической картины эмболии магистральных артерий конечностей при фибрилляции предсердий / Р.Е.Калинин, И.А.Сучков, О.Н.Богуто // Образование. Наука. Научные кадры. - 2012. - №1.
- С.228-232.
3. Богуто О.Н. Эффективность различных вариантов профилактики повторных эмболий магистральных артерий / Р.Е.Калинин, И.А.Сучков, О.Н.Богуто // Врач-аспирант. - 2012. - №2.1(51). - С.169-173.
б) в других изданиях:
4. Богуто О.Н. Зависимость частоты тромбоэмболии периферических артерий от формы фибрилляции предсердий / О.Н.Богуто // Сердечнососудистые заболевания: бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - М., 2010.
- Т. 11, №3. - С. 71. - (Содерж. журн.: тез. докл. XIV ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 16-18 мая 2010 г.)).
5. Богуто О.Н. Частота тромбоэмболий периферических артерий в зависимости от формы фибрилляции предсердий / О.Н.Богуто, В.В.Карпов // Актуальные вопросы сердечно-сосудистой хирургии: сб. науч. тр. 5-й юбилейной научно-практической конференции. - Тверь, 2010. - С.131.
6. Богуто О.Н. Осложнения терапии варфарином у пациентов с тромбоэмболией магистральных артерий конечностей / О.Н.Богуто // Сердечно-сосудистые заболевания: бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - М., 2012. - Т. 13, №3. - С. 187. - (Содерж. журн.: тез. докл. Шестнадцатой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им.
А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 20-22 мая 2012 г.)).
7. Boguto O.N. Efficacy and Safety of Warfarin in Prophylaxis of Thromboembolism Recurrence of Main Arteries of Extremities in Patients with Atrial Fibrillation / R.E.Kalinin, I.A.Suchkov, O.N.Boguto // International Angiology. The Journal of Vascular Biology, Medicine, Surgery and Phlebology.
Vol. 31 - Suppl. 1 to No. 3. P. 88 - 89.
8. Богуто О.Н. Место дезагрегантов в профилактики рецидива эмболий магистральных артерий при фибрилляции предсердий / Р.Е.Калинин, И.А.Сучков, О.Н.Богуто // Ангиология и сосудистая хирургия (приложение) / Материалы 23-й (XXVII) Международной конференции Российского Общества Ангиологов и сосудистых хирургов. - 2012. - Т.18, №2. - С.162-163.
9. Богуто О.Н. Антикоагулянтная терапия как средство профилактики эмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий / О.Н.Богуто // Сборник материалов научной конференции интернов, клинических ординаторов и молодых врачей Актуальные вопросы современной медицины: взгляд молодого специалиста. - Рязань: ГБОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России, 2012. - C.242.
10. Богуто О.Н. К вопросу об эмболии артерий верхних конечностей при фибрилляции предсердий / О.Н.Богуто, И.А.Сучков // Материалы годичной научно-практической конференции молодых учёных и студентов ТГМУ им.
Абуали ибн Сино с международным участием посвященной 90-летию проф.
С.И.Рахимова, Душанбе, 2012. - С. 229.
11. Богуто О.Н. Тромбоэмболия артерий нижних конечностей у пациентов с фибрилляцией предсердий / Р.Е.Калинин, И.А.Сучков, О.Н.Богуто // Материалы VII научно-практической конференции врачей ЦФО, посвященной 10-летию кафедры сердечно-сосудистой хирургии Тверской государственной медицинской академии Актуальные вопросы ургентной ангиохирургии. - Тверь, 2012. - C.54-56.