Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Китесашвили Темур Ванович

ВЫБОР МЕТОДА ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ, ОБУСЛОВЛЕННОЙ ГРЫЖЕЙ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

14.01.17 Ц хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Хабаровск Ц 2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Дальневосточный государственный медицинский университет Министерство здравоохранения Российской  Федерации (ректор - д.м.н., профессор В.П.Молочный).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Николай Иванович Бояринцев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор  Владимир  Романович Корита 

доктор  медицинских наук,

профессор  Кирилл Владимирович Стегний 

Ведущая организация:  ГБОУ  ВПО  Амурская государственная  медицинская академия Министерства  здравоохранения  Российской  Федерации.

Защита диссертации состоится л____ _________2012 года в У__Ф часов на заседании Диссертационного совета Д 208.026.01 при ГБОУ ВПО Дальневосточный  государственный  медицинский  университет  Министерства  здравоохранения  Российской  Федерации  по  адресу:  680000, г. Хабаровск, ул. Муравьёва-Амурского, 35.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО  Дальневосточный  государственный  медицинский  университет  Министерства  здравоохранения  Российской  Федерации  по  адресу: 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьёва-Амурского, 35.

Автореферат разослан  У_____Ф _____________ 2012г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.026.01

доктор  медицинских  наук,  доцент  Сенькевич Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одним из самых распространенных заболеваний в гастроэнтерологии и диагностируется у 10Ц60% взрослого населения России (Ермолов А.С. и соавт., 2003; В.Т. Ивашкин В.Т., 2003; Денисов И.Н., 2004).

Наиболее частой причиной этого заболевания является грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (Залевский А.А., 2002; Spechler S. et al., 2002). У 45Ц80 % больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) выявляется рефлюксЦэзофагит, который приводит к таким осложнениям, как стриктура пищевода, язва пищевода и пищевод Барретта (Борисов А.Е., 2002; Рапопорт С.И.  и соавт., 2005; Anderson L. et al., 2003).

Внедрение в клиническую практику эндохирургических вмешательств и, прежде всего, лапароскопической фундопликации по методу Nissen и NissenЦRossetti, позволило значительно улучшить ближайшие результаты лечения ГПОД (Кубышкин В.А. и соавт., 1999; Федоров А.В. и соавт., 2001; Луцевич О.Э. и соавт., 2011). В то же время, эндохирургические антирефлюксные операции по методам Nissen и NissenЦRossetti нередко осложняются дисфагией, частота которой варьирует от 2,8 до 54% (Пучков К.В.  и соавт., 2004; Луцевич О.Э. и соавт., 2011; Anvari M., 1996; Hunter J. et al., 1996; Champault G., 1997; Carlson M., Frantzides T., 2001), а рецидив заболевания после этой операции наблюдается в 3Ц15% случаев (Pointner R., 1999; Soper N., 1999; Bais J., 2000; Carlson M., Frantzides T., 2001). С целью повышения эффективности и уменьшения частоты осложнений ряд эндохирургов стали применять лапароскопические вмешательства по методам Toupet, Dor, Hill, а также собственные варианты антирефлюксных операций (Пучков К.В. и соавт., 2004; Аушев М.К., 2005; Оскретков В.И. и соавт., 2012; Лучевич О.Э. и соавт., 2012).

В ряде случаев неудовлетворенность пациентов результатами лечения была связана с сохранением жалоб вследствие наличия внепищеводных форм ГЭРБ. Одним из положений всемирного консенсуса Монреальское определение и классификация гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, принятого в 2006 году, является утверждение, что фармакологическое и хирургическое лечение ГЭРБ с целью улучшения рефлюксного кашля, ларингита и астмы дают недостоверный и нестойкий результат (Vakil N. et al., 2006). В связи с этим ряд исследователей выражают сомнения в эффективности лечения рефлюксЦиндуцированного ларингофарингита с помощью антирефлюксных операций (Swoger J. et al., 2006; Mazzini G., Gurski R, 2012). В то же время, другие ученые указывают на стойкий положительный эффект при лечении рефлюксЦиндуцированного хронического ларингофарингита с использованием лапароскопических антирефлюксных операций по Nissen, варьирующий от 84 до 97% (Lindstrom D. et al., 2002; Westcott C. et al., 2004; Catania R. et al., 2007; Wassenaar E. et al., 2011).

В связи с этим представляется важным с научной и практической точек зрения более углубленное изучение различных аспектов проблемы эндохирургического лечения пищеводных и внепищеводных форм ГЭРБ на почве грыжи пищеводного отверстия диафрагмы для определения наиболее рационального оперативного вмешательства.

Целью исследования является проведение сравнительной оценки результатов применения методов эндохирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на почве грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Задачи исследования:

1. Уточнить показания к проведению антирефлюксных эндохирургических операций при пищеводных и внепищеводных формах ГЭРБ на почве грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
2. Провести сравнительный анализ сложности технического выполнения и ближайших результатов применения антирефлюксных эндохирургических операций по методам Nissen, NissenЦRossetti и Hill при пищеводной форме ГЭРБ.
3. Провести сравнительный анализ отдаленных (в сроки от 1 до 10 лет) результатов проведения антирефлюксных эндохирургических операций по методам  Nissen, NissenЦRossetti и Hill при пищеводной форме ГЭРБ.
4. Изучить эффективность антирефлюксных эндохирургических операций по методам Nissen, NissenЦRossetti и Hill при рефлюксЦиндуцированном хроническом ларингофарингите.

Научная новизна исследования:

Установлено, что эндохирургические антирефлюксные операции по методу Hill сопровождаются более благоприятными ближайшими результатами по сравнению с лапароскопической фундопликацией по методам Nissen и NissenЦRossetti.

Установлено, что эндохирургические антирефлюксные операции по методу  Hill сопровождаются более высокой частотой неудовлетворительных отдаленных результатов по сравнению с лапароскопическими операциями по методам Nissen и Nissen-Rossetti у больных с пищеводной формой ГЭРБ.

Впервые установлено, что лапароскопические фундопликации по методам Nissen и NissenЦRossetti являются более эффективными по сравнению с эндохирургическими антирефлюксными вмешательствами по методу Hill при лечении рефлюксЦиндуцированного хронического ларингофарингита.

Практическая значимость работы

Применение эндохирургических вмешательств по Nissen и NissenЦRossetti в качестве основных операций при рефлюксЦэзофагите на почве ГЭРБ и рефлюксЦиндуцированном хроническом ларингофарингите у больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы позволяет добиться высокого процента хороших и удовлетворительных отдаленных результатов.

При технической невозможности проведения эндохирургических вмешательств по Nissen и NissenЦRossetti как альтернатива перехода на лапаротомию может быть выполнена лапароскопическая антирефлюксная операция по методу Hill, которая является технически более простым и безопасным вмешательством и характеризуется наилучшими ближайшими результатами по сравнению с эндохирургическими вмешательствами по методам Nissen и NissenЦRossetti.

Положения, выносимые на защиту

1. Эндохирургические фундопликации по методам Nissen и NissenЦRossetti практически не отличаются между собой по сложности выполнения, а также по ближайшим и отдаленным результатам.
2. Эндохирургические фундопликации по методам Nissen и NissenЦRossetti являются операциями выбора при рефлюксЦэзофагите на почве ГЭРБ и рефлюксЦиндуцированном хроническом ларингофарингите у больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.
3. апароскопическая антирефлюксная операция по методу Hill является технически более простой и безопасной операцией и сопровождается лучшими ближайшими результатами по сравнению с вмешательствами по методам Nissen и NissenЦRossetti и может применяться при невозможности их технического  выполнения в качестве альтернативы перехода на лапаротомию.
4. апароскопическая антирефлюксная операция по методу Hill сопровождается более высокой частотой неудовлетворительных отдаленных результатов лечения пищеводной формы ГЭРБ и рефлюксЦиндуцированного хронического ларингофарингита по сравнению с эндохирургическими фундопликациями по методам Nissen и NissenЦRossetti.

Внедрение результатов в практическую деятельность

Основные положения и разработки исследования внедрены в практику хирургических отделений ГКБ № 11 г. Хабаровска и используются в учебном процессе на кафедре хирургии с курсом эндоскопической и пластической хирургии ФПК и ППС Дальневосточного государственного медицинского университета.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены на Итоговой научной конференции сотрудников ДВГМУ (2012 г.) и региональной научноЦпрактической конференции Актуальные вопросы эндоскопии (2012 г.).

Публикации результатов исследования:

По результатам диссертации опубликовано 4 печатных работы, из них 1 - в рецензируемом журнале, рекомендованной ВАК Министерства образования и науки России.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, главы Обзор литературы, главы Материалы и методы исследований, трех глав собственных клинических исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя литературы, содержащего 90 отечественных и 106 зарубежных источников.

       Работа изложена на 106 страницах машинописного текста и включает в себя 13 таблиц и 18 рисунков.

ичное участие автора осуществлялось на всех этапах исследования и включало непосредственное участие автора в дооперационном обследовании и послеоперационном ведении больных, в выполнении эндохирургических операций по методу NissenЦRossetti в качестве ассистента и оперирующего хирурга, в сборе и анализе полученных данных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

       Работа выполнена в хирургическом отделении № 1 городской клинической больницы № 11 г. Хабаровска, которая является базой кафедры хирургии с курсом эндоскопической и пластической хирургии ФПК и ППС Дальневосточного государственного медицинского университета.

      Исследование основано на анализе результатов лечения 105 больных с рефлюксЦэзофагитом на почве ГЭРБ и рефлюксЦиндуцированным хроническим ларингофарингитом на почве ГПОД, которым с 2002 по 2010 г.г. выполнялись эндохирургические антирефлюксные операции по методам Nissen, NissenЦRossetti и Hill. В основную группу вошли 34 пациента, оперированных в хирургическом отделении № 1 ГКБ № 11 по методу NissenЦRosetti в течение 2006Ц2010 г.г. В контрольную группу вошли 33 пациента, оперированных в хирургическом отделении № 1 ГКБ № 11 по методу Hill в течение 2002Ц2005 г.г. В группу сравнения вошли 38 пациентов, оперированных в хирургическом отделении ККБ № 1 г. Хабаровска по методу Nissen в течение 2005Ц2010 г.г. В исследование не вошли 5 пациентов, оперированных за этот период времени в обеих клиниках по методу Dor и 2 пациента, оперированных по методу Toupet.

Показаниями к эндохирургическому лечению больных с ГПОД во всех группах были:

- неэффективность консервативной терапии рецидивирующего рефлюксЦэзофагита на почве ГЭРБ;

- развитие осложнений ГЭРБ (кровотечение, стриктура, пищевод Барретта);

- неэффективность консервативной терапии ГЭРБ при отсутствии рефлюксЦэзофагита;

- рефлюксЦиндуцированный хронический ларингофарингит.

Распределение больных, перенесших эндохирургические антирефлюксные вмешательства по полу, представлено в таблице № 1.

Таблица 1

Распределение больных, перенесших эндохирургические антирефлюксные вмешательства, по полу

Вид эндохирургического вмешательства	Муж.	Жен.
апароскопическая фундопликация по NissenЦRossetti (n=34)	16	18
апароскопическая фундопликация по Nissen (n=38)	15	23
апароскопическая антирефлюксная операция по Hill (n=33)	14	19
Всего (n=105)	45	60

Возраст оперированных больных варьировал от 19 до 68 лет. Средний возраст больных, перенесших эндохирургические антирефлюксные вмешательства, представлен в таблице № 2.

Таблица 2

Средний возраст больных, перенесших эндохирургические антирефлюксные вмешательства

Вид эндохирургического вмешательства	Возраст, лет
апароскопическая фундопликация по NissenЦRossetti (n=34)	48,711,5
апароскопическая фундопликация по Nissen (n=38)	44,39,4
апароскопическая антирефлюксная операция по Hill (n=33)	49,110,2

Техника проведения различных видов эндовидеохирургических антирефлюксных операций  при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы

В данном исследовании проводится сравнительная оценка лапароскопических антирефлюксных вмешательств по методам Nissen, Nissen ЦRossetti и Hill, поэтому коротко остановимся на описании техники выполнения нами этих операций. Лапароскопическая фундопликация по методу Nissen выполнялась следующим образом. После введения троакаров с инструментами производилась мобилизация внутрибрюшного отдела пищевода, кардии и дна желудка, начиная от малой кривизны желудка в области пищеводноЦжелудочного перехода. Оценивали расстояние между ножками диафрагмы. Если пищеводное отверстие диафрагмы было расширено более 4 см, то выполняли крурорафию позади или впереди пищевода с наложением интракорпоральных швов (Рис.1).

Рис. 1. Задняя крурорафия, которую старались выполнять при проведении антирефлюксных операций по методам Nissen, Nissen ЦRossetti и Hill.

С целью достижения большей подвижности задней стенки желудка при выполнении фундопликации по Nissen производилось клипирование и пересечение коротких желудочных артерий. Следующим этапом операции являлось формирование манжетки из дна желудка вокруг дистального отдела пищевода c использованием его задней стенки. (Рис. 2,3).

Рис. 2. Начало формирования манжетки вокруг пищевода после пересечения коротких артерий желудка при операции по методу Nissen.

Рис. 3. Завершение формирования манжетки вокруг пищевода при операциях по методам Nissen и Nissen ЦRossetti.

Обычно накладывалось 3 шва с захватыванием в шов серозноЦмышечной стенки пищевода для профилактики синдрома телескопа. Длина манжетки была в пределах 3 см, что соответствует рекомендациям К.В.Пучкова и В.Б.Филимонова (2003), В.А.Ганков (2003), В.А.Кубышкина и В.А.Корняк (2004). Важным моментом операции являлась фиксация манжетки к правой ножке диафрагмы, что позволяло избежать в будущем развития такого осложнения, как смещение фундопликационной манжеты, которое наблюдалось по данным сводной статистики M.Carlson и  T.Frantzides  (2001) в 1,3% случаев.

Техника фундопликации по NissenЦRossetti отличалась от операции по Nissen лишь тем, что при мобилизации дна желудка не пересекались короткие желудочные артерии, а позади пищевода проводилась передняя стенка дна желудка (Рис. 4).

Рис. 4. Начало формирования манжетки вокруг пищевода при операции по методу NissenЦRossetti.

Завершалась антирефлюксная операция по NissenЦRossetti наложением такой же манжеты, как и после фундопликации по Nissen (Рис.3).

апароскопическая антирефлюксная операция по методу Hill выполнялась нами по аналогии с рекомендациями, детально описанными P.Keszler (1982) в руководстве И.Литтмана и в исследовании М.К.Аушева (2005). Мобилизация пищевода, кардии и дна желудка осуществлялась аналогично операциям по Nissen и NissenЦRossetti. При этом мы не стремились выделять пищевод высоко в средостении с целью профилактики пневмомедиастинума и левостороннего пневмоторакса. Затем под пищевод вводился специальный пищеводный ретрактор, При технических сложностях и опасности развития осложнений ретрактор позади пищевода не проводился, так как техника операции не предполагает формирование манжетки. Производилась задняя крурорафия по тем же правилам, как и при операциях по Nissen и NissenЦRossetti. При плохой визуализации левой ножки пищеводного отверстия диафрагмы выполнялась передняя крурорафия. Далее производилось фиксация передней стенки кардиального отдела желудка к преаортальной фасции ниже и латеральнее ушитых ножек диафрагмы узловыми нерассасывающимися швами 2/0 с использованием круглой атравматичной иглы. Обычно накладывалось 2Ц3 шва (Рис.5.)

Рис. 5. Фиксация передней стенки кардиального отдела желудка к преаортальной фасции.

При этом необходимо помнить, что при подшивании малой кривизны к преаортальной фасции возможно сквозное прошивание аорты с развитием массивного кровотечения. Данное осложнение развилось у одной больной после выполнения лоткрытой антирефлюксной операции по методу Hill.

Операция завершалась выполнением частичной фундопликации с формированием острого угла Гиса. Для этого стенка желудка в области его дна подшивалась 2Ц3 узловыми нерассасывающимися швами 2/0 к левой стенке пищевода. Схематическое изображение методики формирование угла Гиса представлено на рисунке 6.

       

Рис.6. Формирование угла Гиса.

Результаты исследования и их обсуждение

Сложность технического выполнения эндохирургических вмешательств оценивалась по длительности операций, частоте перехода на лапаротомию и частоте интраоперационных осложнений. Ближайшие результаты операций оценивались по частоте и выраженности дисфагии и метеоризма.

       Средняя продолжительность лапароскопических антирефлюксных операций представлена в таблице № 3.

Таблица 3

Средняя продолжительность антирефлюксных эндохирургических вмешательств

Вид эндохирургического вмешательства	Время, мин.
Фундопликация по NissenЦRossetti (n=34)	13328
Фундопликация по Nissen (n=38)	13931
Антирефлюксная операция по Hill (n=33)	10822

Как видно из таблицы № 3, средняя продолжительность антирефлюксных эндохирургических операций по методу Hill была значительно меньше, чем при операциях по методу Nissen и NissenЦRossetti. Для сравнения средняя продолжительность лапароскопической фундопликации по методу Nissen, составляла, по данным К.В.Пучкова и В.Б.Филимонова (2003), 12445 минут.

Другим критерием, который также свидетельствует о сложности любого эндохирургического антирефлюксного вмешательства, является частота перехода на лапаротомию, представленная в таблице № 4.

Таблица 4

Частота перехода на лапаротомию при  эндохирургических антирефлюксных вмешательствах

Попытки эндохирургических вмешательств	Переходы на лапаротомию (абс., %)
Фундопликация по NissenЦRossetti (n=35)	1 (2,9%)
Фундопликация по Nissen (n=39)	1 (2,6%)
Антирефлюксная операция по Hill (n=34)	1 (2,9%)

Переходы на лапаротомию в двух случаях операций по Nissen и NissenЦRossetti были связаны с невозможность выполнения вмешательства вследствие выраженного рубцовоЦспаечного процесса в области ГПОД и неудовлетворительной экспозицией зоны операции. Переход на лапаротомию при операции по методу Hill был обусловлен развитием кровотечения из увеличенной левой доли печени как вследствие ее травмы ретрактором у больной с  выраженным ожирением. По данным сводной статистики M.Carlson, T.Frantzides (2001), частота перехода на лапаротомию составила 3,14%.

В качестве критериев осложнений мы руководствовались рекомендациями Всероссийского съезда хирургов (1995) в Краснодаре, где указывалось, что осложнение лапароскопических хирургических вмешательств - это такое ухудшение состояния или здоровья больного, которое является прямым следствием операции, требует изменения тактики и сопровождается увеличением продолжительности лечения (Яблоков Е.Г., 1996).

       Среди интраоперационных осложнений наблюдались 5 случаев развития пневмоторакса (Таблица № 5).

Таблица 5

Частота пневмоторакса при эндохирургических антирефлюксных вмешательствах

Вид эндохирургического вмешательства	Больные с пневмотораксом  (абс., %)
Фундопликация по NissenЦRossetti (n=34)	2 (5,9%)
Фундопликация по Nissen (n=38)	2 (5,3%)
Антирефлюксная операция по Hill (n=33)	1 (3,0%)

Во всех случаях для лечения пневмоторакса потребовалось проведение дренирования плевральной полости с быстрым положительным эффектом.

Других, описываемых в литературе осложнений (кровотечение из коротких сосудов желудка, перфорация пищевода и желудка, повреждение селезенки), мы не наблюдали.

По данным сводной статистики M. Carlson и T.Frantzides (2001), средняя частота пневмоторакса после лапароскопических антирефлюксных операций по методам Nissen, NissenЦRossetti и Toupet, составляла 1,0%.

Для изучения тяжести дисфагии применялась градация по Wetscher G. et al. (1999), которая на сегодняшний день принята в большинстве исследований:

0 - нет дисфагии,

1 - легкая (легко переносимая, не приводящая к снижению веса),

2 - средняя (требующая изменения образа жизни, не приводящая к снижению веса),

3 - тяжелая (приводящая к снижению веса).

       Частота послеоперационной дисфагии представлена в таблице № 6.

Таблица 6

Частота дисфагии после  эндохирургических антирефлюксных вмешательств

Вид эндохирургического вмешательства	егкая дисфагия	Средняя дисфагия	Тяжелая дисфагия
По NissenЦRossetti (n=34)	4 (11,8%)	3 (8,8%)	4 (11,8%)
По Nissen (n=38)	5 (13,2%)	3 (7,9%)	3 (7,9%)
По Hill (n=33)	0 (0%)	0 (0%)	1 (3,0%)

Как видно из представленной таблицы № 6, тяжелая послеоперационная дисфагия после антирефлюксных операций по методу Hill наблюдалась в 3% случаев и была значительно ниже, чем после операций по методам Nissen и NissenЦRossetti (соответственно в 7,9% и 11,8%). Дисфагия после операции по методу Hill у 1 больного была связана с излишним сужением пищеводного отверстия диафрагмы после выполнения задней крурорафии. Причина развития дисфагии после операций по методам Nissen и NissenЦRossetti была не совсем ясна. При выполнении послеоперационной эзофагогастроскопии у всех этих больных наблюдалось сужение пищевода в зоне проведения фундопликации. Согласно рекомендациям ведущих специалистов в этой области (Кубышкин В.А., Корняк Б.С., 2004), у всех больных при выполнении операции по методам Nissen и NissenЦRossetti манжетка длиной до 3 см формировалась на зонде диаметром 1,8 см. Стойкая дисфагия у всех больных была устранена путем проведения эндоскопической дилатации области сужения. По данным сводной статистики (Carlson M., Frantzides T., 2001), средняя частота стойкой дисфагии после лапароскопических антирефлюксных операций по методам Nissen, NissenЦRossetti и Toupet, составляла 2,8%.

Также мы изучили частоту метеоризма или синдрома переполнения желудка (gasЦbloat syndrome), который характеризуется невозможностью отрыгнуть воздух.

Для оценки тяжести метеоризма (синдрома переполнения желудка) нами использовалась градация по степеням Wykypiel (2005): 0 - нет симптомов, 1 - легкая (легко переносимые жалобы, не требующие изменения образа жизни и медицинского вмешательства), 2 - средняя (жалобы, требующие изменения образа жизни и медицинского вмешательства, приходящие от случая к случаю), 3 - тяжелая (жалобы, беспокоящие ежедневно и значительно влияющие на качество жизни, требующие изменения образа жизни) (Wykypiel H. et al., 2005).

       В таблице № 7 представлена частота метеоризма после эндохирургических антирефлюксных вмешательств.

Таблица 7

Частота метеоризма (синдрома переполнения желудка) после  эндохирургических антирефлюксных вмешательствах

Вид эндохирургического вмешательства	егкая степень метеоризма	Средняя степень метеоризма	Тяжелая степень метеоризма
По NissenЦRossetti (n=34)	4 (11,8%)	1 (2,9%)	1 (2,9%)
По Nissen (n=38)	4 (10,6%)	1 (2,6%)	0 (0%)
По Hill (n=33)	1 (3,0%)	0 (0%)	0 (0%)

Как видно из таблицы № 7, частота метеоризма после операции по методу Hill была в несколько раз меньше как по частоте, так и по выраженности, чем после антирефлюксных операций по методам Nissen и NissenЦRossetti. Последнее связано с тем, что операция по методу Hill является мягким вариантом антирефлюксного вмешательства, так как после данной операции не формируется достаточно жесткая манжетка. По данным сводной статистики (Carlson M., Frantzides T., 2001), средняя частота метеоризма после лапароскопических антирефлюксных операций по методам Nissen, NissenЦRossetti и Toupet, составляла 9,4%.

       При оценке отдаленных результатов антирефлюксных операций применялась классификация по Visick (1948), которая используется большинством хирургов во всем мире при оценке отдаленных результатов антирефлюксных операций (Аушев М.К., 2005; Bell R. et al., 1996; Bonavina L. et al., 1998; Dallemagne B. et al., 1998; Bloomston M. et al., 1998; Rantanen T. et al., 1999):

Степень I. Отсутствие симптомов.

Степень II. Легкие симптомы, купируемые лечением.

Степень III s. Легкие симптомы, не купируемые лечением, при удовлетворительном состоянии.

Степень III u. Легкие симптомы, не купируемые лечением, при неудовлетворительном состоянии.

Степень IV. Нет улучшения.

Степени I и II расценивались как хороший результат операции. К I и II степеням относили пациентов с отсутствием рецидива рефлюкса или минимальными его проявлениями при отсутствии появления новых симптомов (дисфагии, УgasЦbloatФ синдрома).

Степень III s расценивали как удовлетворительный результат операции.

Степени III u и IV рассматривались как неудовлетворительный результат операции. В эту группу относили больных с рецидивом клинической картины заболевания и, прежде всего, с пищеводноЦжелудочным рефлюксом, а также с появлением непроходящей дисфагии.

Отдаленные результаты лечения пищеводных проявлений ГЭРБ были изучены в сроки от 1 до 10 лет у 98 из 105 оперированных больных (Табл. 8).

Таблица 8

Отдаленные результаты эндохирургического лечения больных с пищеводными формами ГЭРБ

Вид эндохирургического вмешательства	Хороший результат	Удовлетворит. результат	Неудовлетв. результат
По NissenЦRossetti (n=32)	27 (84,4%)	3 (9,4%)	2 (6,2%)
По Nissen (n=35)	29 (82,9%)	4 (11,4%)	2 (5,7%)
По Hill (n=31)	22 (71,0%)	5 (16,1%)	4 (12,9%)

Как видно из таблицы № 8, частота неудовлетворительных отдаленных результатов с позиции купирования пищеводных симптомов ГЭРБ у больных с ГПОД после операций по методу Hill составила 12,9%, что более чем в два раза больше по сравнению с операциями по методам Nissen и NissenЦRossetti, после проведения которых неудовлетворительные отдаленные результаты наблюдались соответственно в 5,7% и 6,3% наблюдений.

В большинстве случаев (7 из 8) рецидивы заболевания развивались в течение первых двух лет после операции. В одном случае причиной неудовлетворительного отдаленного результата после вмешательства по методу Hill явилось не диагностированное до операции хроническое нарушение дуоденальной проходимости в стадии компенсации. Больному в дальнейшем был наложен дуоденоеюноанастомоз с удовлетворительным отдаленным результатом. У остальных 7 пациентов с неудовлетворительными отдаленными результатами лечения причины рецидива заболевания остались невыясненными, хотя в двух случаях была выявлена причинноЦследственная связь с большими физическими нагрузками.

После операции по методу Hill удовлетворительные результаты отмечались в 16,1% случаев, в то время как после операций по Nissen и NissenЦRossetti этот показатель был 11,4% и 9,4% соответственно. Относительно высокая частота удовлетворительных и неудовлетворительных результатов после операций по методу Hill по сравнению с фундопликациями по методам Nissen и NissenЦRossetti заставила нас в последние годы применять ее только при технических сложностях проведения эндохирургических вмешательств по методам Nissen и NissenЦRossetti в качестве альтернативы перехода на лапаротомию или при выявлении предоперационной дисфагии.

         Отдаленные результаты эндохирургического ечения рефлюксЦиндуцированного хронического ларингофарингита

       Диагностика внепищеводных проявлений ГЭРБ, а именно рефлюксЦиндуцированного хронического ларингофарингита, осуществлялась оториноларингологом высшей категории.

Использовался клинический опросник Индекс симптомов рефлюкса (Koufman J., 2005), адаптированный для диагностики оториноларингологических проявлений этой внепищеводной формы ГЭРБ. Регистрацию оториноларингологических проявлений внепищеводной формы ГЭРБ осуществляли при проведении непрямой ларингоскопии. Выраженность каждого из предложенных признаков определялась в баллах от 0 (отсутствие) до 5 (выраженные изменения). При сумме баллов более 20 существовала большая вероятность ГЭРБЦиндуцированного поражения гортани.

Оценка степени тяжести рефлюксЦиндуцированного хронического ларингофарингита осуществлялась по шкале Williams (Williams R., 2004).

Результаты лечения рефлюксЦиндуцированного хронического ларингофарингита с помощью эндохирургических антирефлюксных вмешательств представлены в таблице № 9.

Таблица 9

Отдаленные результаты эндохирургического лечения рефлюксЦиндуцированного хронического ларингофарингита

Вид эндохирургического вмешательства	Стойкий положительный эффект	Эффекта нет
По NissenЦRossetti (n=11)	10 (90,9%)	1 (9,1%)
По Nissen (n=15)	13 (86,7%)	2 (13,3%)
По Hill (n=12)	7 (58,3%)	5 (41,7%)

Неудовлетворенные отдаленные результаты у больных с рефлюксЦиндуцированным хроническим ларингофарингитом наблюдались у 41% больных после операции по методу Hill, что значительно больше, чем после операций по методам Nissen и NissenЦRossetti, когда они наблюдались соответственно в 9,1% и 13,3% случаев.

ВЫВОДЫ

1. Показаниями к эндохирургическому лечению больных с ГПОД являются: неэффективность консервативной терапии рефлюксЦэзофагит на почве ГЭРБ, неэффективность консервативной терапии ГЭРБ при отсутствии рефлюксЦэзофагита, развитие осложнений ГЭРБ, а также рефлюксЦиндуцированный хронический ларингофарингит.
2. апароскопическая антирефлюксная операция по методу Hill является технически более простой и безопасной и сопровождается меньшей частотой послеоперационной дисфагии и метеоризма по сравнению с эндохирургическими фундопликациями по методам Nissen и NissenЦRossetti.
3. апароскопические фундопликации по методам Nissen и NissenЦRossetti не отличаются между собой по частоте неудовлетворительных отдаленных результатов купирования пищеводных симптомов ГЭРБ. Лапароскопическая антирефлюксная операция по методу Hill характеризуется более высокой частотой неудовлетворительных отдаленных результатов по сравнению с эндохирургическими фундопликациями по методам Nissen и NissenЦRossetti с позиций купирования пищеводных симптомов ГЭРБ.
4. апароскопические фундопликации по методам Nissen и NissenЦRossetti не отличаются между собой по частоте неудовлетворительных отдаленных результатов купирования рефлюксЦиндуцированного хронического ларингофарингита. Лапароскопическая антирефлюксная операция по методу Hill характеризуется более высокой частотой неудовлетворительных отдаленных результатов по сравнению с эндохирургическими фундопликациями по методам Nissen и NissenЦRossetti с позиции купирования рефлюксЦиндуцированного хронического ларингофарингита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с пищеводной формой ГЭРБ и рефлюксЦиндуцированным хроническим ларингофарингитом на почве грыжи пищеводного отверстия диафрагмы операциями выбора являются лапароскопическая фундопликация по методам Nissen или NissenЦRossetti.