Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

  Млинник Роман Александрович

ВЫБОР МЕТОДА ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ  У БОЛЬНЫХ С РАСПРОСТРАНЕННЫМ  ПЕРИТОНИТОМ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва, 2012

Работа выполнена на кафедре анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии Института ФСБ России

Научный руководитель:  доктор медицинских наук  доцент  Военнов Олег Вячеславович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Векслер Натан Юрьевич, ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им.Н.И.Пирогова, кафедра факультетской терапии ФУВ, ГКБ № 79 г. Москвы

доктор медицинских наук Остапченко Дмитрий Анатольевич, Городская клиническая больница № 1 г. Москвы, заведующий отделением 

Ведущее учреждение: ФГБУ Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава России

Защита состоится л ________20  г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 001.051.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении Научно-исследовательский институт общей реаниматологии имени В.А.Неговского Российской академии медицинских наук по адресу: 107031, Москва, ул. Петровка д. 25, стр. 2

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения Научно-исследовательский институт общей реаниматологии имени В.А.Неговского Российской академии медицинских наук  (107031, Москва, ул. Петровка д.а25,астр. 2)

Автореферат разослан л___ ________________ 2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор         Решетняк Василий Иванович

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Перитонит - одно из наиболее тяжелых осложнений заболеваний и травм органов брюшной полости, имеющее картину самостоятельного заболевания и представляющее собой комплекс грубых нарушений со стороны всех органов и систем организма, стабильно занимает ведущее место в структуре хирургической летальности (В.К. Гостищев, 2002,  Б.Р.Гельфанд, 2000, И.А. Ерюхин, 2007,  В.В. Мороз, 2006,  В.С. Савельев, 2006,  А.С. Пушкарев,  2004).

ечение перитонита, особенно его распространенных форм, представляет собой одну из сложнейших задач и включает выполнение целого комплекса мероприятий на дооперационном этапе, во время хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде (Ю.Б. Мартов с соавт., 1998, В.В. Мороз с соавт.,  2006).

Одним из компонентов интенсивной терапии больных с распространённым перитонитом, осложнённым полиорганной недостаточностью, является экстракорпоральная детоксикация. Мнения исследователей и практических врачей по поводу проведения экстракорпоральной детоксикации больным с распространенным перитонитом неоднозначны и колеблются от полного неприятия любых методик до применения разнообразных методов экстракорпоральной детоксикации каждому пациенту, без учёта влияния метода экстракорпоральной детоксикации на лорганы-мишени синдрома полиорганной недостаточности (А.В. Ватазин.,  1998, В.Б. Белобородов,  2000, Н.И. Богомолов,  1995, Б.С. Брискин,  1993,  И. А.Ерюхин,  2007).

Применение сочетанной экономически и технически доступной методики, позволяющей  эффективно  обеспечить удаление эндотоксинов из эритроцитов и плазмы, должно стать оптимальным решением этой проблемы.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с распространенным перитонитом путём применения метода экстракорпоральной детоксикации, сочетающего экстракорпоральную инфузию гипохлорита натрия и мембранный плазмаферез.

Задачи исследования

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Обосновать необходимость применения методов экстракорпоральной детоксикации у больных с распространенным  перитонитом.
2. Провести сравнительную оценку эффективности неселективной гемосорбции, внутривенной инфузии гипохлорита натрия  и мембранного плазмафереза  в раннем послеоперационном периоде у пациентов с распространенным  перитонитом.
3. Изучить влияние неселективной гемосорбции, непрямого электрохимического окисления  и мембранного плазмафереза в раннем послеоперационном периоде у больных с распространенным перитонитом на газообменную функцию лёгких и динамику послеоперационного периода у больных с распространенным перитонитом.
4. Изучить эффективность сочетанного применения гипохлорита натрия и мембранного плазмафереза по предложенной методике, а также газообменную функцию легких, газовый состав крови и динамику послеоперационного периода у больных с распространенным перитонитом.

Научная новизна

Проведена сравнительная оценка эффективности неселективной гемосорбции, внутривенного введения гипохлорита натрия и мембранного плазмафереза и влияния этих методик на газообменную функцию легких и газовый состав крови у больных с распространенным перитонитом, а также динамику послеоперационного периода у больных с распространенным перитонитом, что позволило оценить преимущества и недостатки каждого из методов. На основании анализа полученных данных предложен к применению метод сочетанного применения гипохлорита натрия и мембранного плазмафереза.

Применение данной методики повышает эффективность экстракорпоральной детоксикации, сокращает количество осложнений послеоперационного периода, сокращает  сроки госпитализации и пребывания в отделении реанимации, снижает летальность.

Практическая ценность и реализация результатов работы

Предложенная методика сочетания плазмафереза и экстракорпоральной инфузии гипохлорита натрия позволяет  эффективно проводить экстракорпоральную детоксикацию  всем пациентам с распространенным перитонитом и, в тоже время, снизить количество осложнений каждого из используемых компонентов.

  Предложенная автором методика позволила сократить летальность при распространенном перитоните, уменьшить продолжительность реанимационного и стационарного койко-дня.

Указанная методика экстракорпоральной детоксикации внедрена в  практику  работы отделения  реанимации  и  интенсивной  терапии  ГБУЗ НО Городской клинической больницы № 5 г. Нижнего Новгорода.

Положения, выносимые на защиту

1. Экстракорпоральная детоксикация должна быть обязательным компонентом интенсивной терапии у больных с распространенным перитонитом, осложненным полиорганной недостаточностью.
2. Неселективная гемосорбция и инфузия гипохлорита натрия не являются методами выбора экстракорпоральной детоксикации у больных с распространенным перитонитом, осложненным полиорганной недостаточностью, в связи с их недостаточной эффективностью и высоким риском осложнений.
3. Мембранный плазмаферез показан у больных с распространенным перитонитом при преимущественной локализации веществ низкой и средней молекулярной массы  в плазме крови у больных с распространенным перитонитом.
4. Сочетание мембранного плазмафереза с экстракорпоральной инфузией гипохлорита натрия в контур до плазмофильтра позволяет наиболее эффективно  удалять вещества низкой и средней молекулярной массы с поверхности эритроцитов и из плазмы крови, позволяет снизить количество послеоперационных осложнений, сокращает длительность пребывания пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии и в стационаре, а также уменьшить летальность.

Публикация результатов исследования и апробация работы

По теме диссертации опубликовано 7  работ, из них 4  в изданиях, рекомендованных ВАК. Результаты работы доложены на научно-практической конференции Актуальные вопросы анестезиологии-реаниматологии и озонотерапии в Б.Болдино (2006 г.), IV и V съездах анестезиологов-реаниматологов  ПФО (Н.Новгород, 2010 и в 2012 гг.). Апробация работы проведена на межкафедральном заседании кафедр Института ФСБ России (г. Нижний Новгород).

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, обзора материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Текст диссертации изложен на 138 машинописных листах и содержит 20 таблиц и 16 рисунков. Указатель литературы включает 181 отечественных и 62  зарубежных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование выполнено в институте ФСБ РФ, на базе ГБУЗ НО Городская  клиническая больница  № 5 г. Нижнего Новгорода в 2006-2012 гг.

Характеристика клинических наблюдений

Общее количество больных,  включенных в исследование, составило 130 человек.

У всех пациентов был диагностирован распространенный гнойный перитонит различной этиологии. Диагноз перитонита подтверждался интраоперационно.  Возраст пациентов варьировал от 18 до 94 лет, из них 71 мужчина и 59 женщин.

Критерии включения пациентов в исследование:

1. Наличие у пациента распространенного гнойного перитонита;

2. Полиорганная дисфункция по шкале SOFA при поступлении в стационар не менее 5,1 балла;

3.  Наличие синдрома системной воспалительной реакции.

Критериями исключения пациентов являлись:

1. етальный исход вследствие пронгрессирующей полиорганной недостаточности в первые сутки послеоперационного периода;
2. Невозможность радикальной хирургической санации брюшной полости. Из исследования исключены пациенты с панкреонекрозом, т.к. данная категория больных поступала в отделение только в стадии развития гнойно-септических осложнений, когда имел место не распространенный перитонит, а обширный некротический процесс в забрюшинной клетчатке. Исключены также пациенты, где хирургическое вмешательство было паллиативным либо диагностическим (например, лапаротомия при тотальном мезентериальном тромбозе с некрозом тонкого и толстого кишечника, наложение обходного анастомоза при неоперабельной опухоли и др.);
3. Наличие хронической почечной, печеночной, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностей в стадии декомпенсации до операции.

С целью выбора оптимального метода экстракорпоральной детоксикации (максимально эффективного и минимально опасного для пациента) изучено 5 групп больных с распространенным перитонитом различной этиологии.

1-я группа: больные с распространенным перитонитом, которым в комплексе интенсивной терапии применяли гемосорбцию (ГС) (n=19);

2-я группа: больные с распространенным перитонитом, которым в комплексе интенсивной терапии применяли инфузию гипохлорита натрия (ГХН) (n=26);

3-я группа: больные, в комплексе послеоперационной интенсивной терапии которым применяли плазмаферез (ПА) (n=29);

4-я группа: в послеоперационном периоде применяли сочетанную методику: плазмаферез + эктракорпоральная инфузия гипохлорита натрия (ПА + ГХН) (n=31);

5-я группа: (контроль): пациенты, которым по каким-либо причинам методы экстракорпоральной детоксикации в послеоперационном периоде не применялись (n=25).  Причины отказа от эфферентных методов: высокий риск кровотечения (недостаточный хирургический гемостаз и др.), отказ пациента или его родственников от выполнения манипуляции, отсутствие технических возможностей.

Этиология и исходы распространенного перитонита у больных представлены в табл. 1.

Таблица 1

Структура и общая характеристика клинических групп 

 

Клиническая характеристика и особенности патологии		Группы
		1	2	3	4	5
Количество больных		19	26	29	31	25
Средний возраст (Мs)		59,3 19,6	57,8 16,1	58,7 16,9	59,7 17,2	61,8 19,3
Пол:  Мужчины		9	14	15	18	15
Женщины		10	12	14	13	10
Этиология перитонита	Деструктивный аппендинцит	1	6	4	6	2
	Деструктивный холецинстит	4	1	2	4	4
	Язвенные перфорации желудка или 12-п. кишки	1	4	4	1	2
	ОКН (неопухолевой этиологии)	1	2	2	2	3
	Травматический перитонит	1	-	2	4	1
	Рак кишечника с перфорацией	4	3	6	4	4
	Послеоперационный перитонит	4	6	4	7	7
	Перфорация кишки (неопухолевой этиологии)	3	4	5	3	2
Оперированы повторно		5 (26%)	6 (23%)	5 (17%)	4 (13%)	7 (28%)
Сумма баллов по шкале SAPS		17,9	17,8	17,1	18,1	17
Сумма баллов по шкале SOFA		9,6	9	9	9,1	9,2
етальные исходы / %		4  /21%	5 / 19%	5 /  17%	5 /  16%	6  /24%

Для оценки функции сердечно-сосудистой системы использовали общепризнанные методы исследования. Проводился неинвазивный мониторинг АД, центрального венозного давления (ЦВД), частоты сердечных сокращений (ЧСС),  суточное мониторирование ЭКГ. Оценку функции системы дыхания и степень дыхательной недостаточности осуществляли по анализу частоты дыхания, газового состава артериальной  и венозной крови, индексу оксигенации, альвеолярно-артериальной разницы по кислороду.

Уровень сознания оценивался по шкале ком Глазго.

У пациентов всех групп исследовались следующие клинико-лабораторные показатели: гемоглобин, гематокрит, количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, уровень общего белка, билирубинна, мочевины, креатинина и электролитов в плазме, активность АсАТ и ААТ, С-реактивный белок, параметры газового состава крови. Все исследования выполнялись по общепринятым методикам, описанным в отечественных руководствах (Меньшиков В.В. и др., 1987).

В работе использовали расчетные показатели: содержание кислорода в артериальной крови СаО2 (мл/л) = (1,34HbSaO2/1000)+ (PaO20,0031), содержание кислорода в смешанной венозной крови СvО2 (мл/л)= (1,34HbSvO2/1000)+ (PvO20,0031), коэффициент экстракции кислорода  КЭО2= (СаО2- СvО2)/ СаО2.

При анализе течения послеоперационного периода использовались также такие показатели, как сроки восстановления перистальтики кишечнинка, количество и характер осложнений, количество проведенных койко-дней в отделеннии реанимации и в хирургическом стационаре, осложнения и летальность.

Показатели изучены на следующих этапах: исходные данные - сразу после оперативного вмешательства, до экстракорпоральной детоксикации (1-е сутки наблюдения), а также на 3-и  и 5-е сутки послеоперационного периода.

С целью объективизации детоксицирующего эффекта всех вариантов экстракорпоральной детоксикации и оценки степени эндогенной интоксикации применяли методику Малаховой М.Я., Оболенского С.В. (1991): подсчет уровня веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНСММ) в трех жидкостных средах - в плазме крови, на эритроцитах, в моче и коэффициент степени эндогенной интоксикации  (КСЭИ) (Степанов Н.Г. 1996)  на исходном этапе (1 сутки после операции), на 3-и и 5 сутки послеоперационного периода. Лейкоцитарный индекс интоксикации рассчитывали по Я.Я.Кальф-Калифу (1941) и подсчитывали по формуле:

ИИ= (4Ми+3Ю+2П+С) х (Пл+1) / (Мо+Л) х (Э+1),

где Ми - миелоциты;  Ю - юные; П - палочкоядерные; С - сегментоядерные нейтрофилы; Пл - плазматические клетки Тюрка; Л - лимфоциты; Мо - моноциты; Э - эозинофилы.  В норме этот показатель -  0,3-1,5 усл.ед.

С целью верификации сравнимости исследуемых групп проведен анализ тяжести состояния и полиорганной дисфункции по шкалам SAPS (Simplified Acute Physiology Score)  и SOFA на исходном этапе исследования (1 сутки после операции, до применения методик экстракорпоральной детоксикации) и на 3 и 5 сутки послеоперационного периода.

Хирургическая тактика и объем оперативного вмешательства были у всех больных однотипны и направлены на удаление первичного очага инфекции, эвакуацию экссудата, одномоментный лаваж и дренирование брюшной полоснти. Все операции выполнены в условиях тотальной многокомпонентной внутривенной анестезии  с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) (пропофол, тиопентал натрия, кетамин, промедол или фентанил и миорелаксанты) в должные сроки после предоперационной подготовки.

В послеоперационном периоде интенсивная теранпия проводилась в условиях реанимационного отделения. Она включала в себя комплекс антибактериальной химиотерапии, поддержание центральной гемодинамики, водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, реокорригирующую терапию, нутритивную поддержку и респираторную терапию, профилактику ДВС-синдрома и тромбоэмболических осложнений, противоязвенную терапию, анальгезию и седацию по показаниям. При проведении ИВЛ стремились придерживаться концепции безопасной ИВЛ.

По характеру базовой интенсивной терапии в послеоперационном периоде больные всех пяти групп были сравнимы. Различие в интенсивной терапии послеоперационного периода заключалось только в применяемых методах экстракорпоральной детоксикации.

Принцип сочетанной методики применения гипохлорита натрия и плазмафереза объясняет приводимая ниже схема (рис.1.). Отличие от метода изолированного мембранного плазмафереза следующее: вместо раствора Рингера  до плазмофильтра осуществлялась инфузия ГХН в концентрации 600 мг/л в объеме 400 мл. Скорость перфузии, длительность манипуляции соответствовали таковым при проведении изолированного мембранного плазмафереза.

Рис.1.  Схема Е..

Статистическая обработка полученных результатов выполнена с использованием компьютерных программ Microsoft Office Excel и STATISTICA 6.0. Поскольку исследуемые количественные показатели состояния пациентов в группах не являются нормально распределенными, использовались непараметрические статистические методы. Оценка количественных признаков в выборках проводилось с помощью медианы (Ме) и 95% доверительного интервала для медианы (ДИ). Для сравнения показателей состояния больных внутри группы на третьи и пятые сутки лечения с исходными показателями (на первые сутки после операции), использован непараметрический критерий Вилкоксона для парных сравнений. Сопоставление показателей четвертой группы с аналогичными показателями в других  группах на соответствующих этапах исследования проводилось с помощью  критерия Манна-Уитни.  Вывод о существовании различий групп по изучаемому признаку принимался, если вероятность p имела значения  p<0,05.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Динамика показателей эндотоксикоза в раннем послеоперационном периоде у больных исследуемых групп

Данные по динамике маркеров эндотоксикоза на эритроцитах, в плазме крови и в моче у пациентов всех групп приведены в таблице 2.

Исходные показатели содержания ВНСММ на эритроцитах во всех группах пациентов с распространенным перитонитом превышали допустимые значения в 1,5 - 2,0 раза.

У пациентов 1-й группы, после проведенного сеанса ГС, уровень ВНСММ на эритроцитах на 3-е сутки послеоперационного периода снизился на 14% к исходному уровню (р=0,011). К 5-м суткам уровень ВНСММ на эритроцитах у пациентов этой группы был  на 24,7% ниже исходного уровня (р=0,003). Снижение содержания ВНСММ на эритроцитах после проведения ГС статистически значимо, однако уровень ВНСММ на эритроцитах на заключительном этапе исследования все же оставался выше допустимого на 33%, что говорит о недостаточной эффективности одного сеанса неселективной гемосорбции.

После проведения сеанса ГС отмечена положительная динамика маркеров эндотоксикоза и в плазме крови пациентов. Так, к 3-м суткам после проведенной манипуляции уровень ВНСММ в плазме снизился на 30% и составил 20,08 усл.ед. (р< 0,001), но  к 5-м суткам уровень ВНСММ в плазме крови практически не изменился и определялся на уровне 19,1 усл.ед. Более того, данный показатель превышал допустимые показатели на 2-м и 3-м этапе исследования в 2 раза, что свидетельствовало о недостаточном детоксицирующем эффекте ГС по отношению к этой фракции ВНСММ. Динамика ВНСММ мочи у пациентов 1-й группы была иной: отмечался медленный рост  на 3-и сутки - на 14% (р=0,053)  по отношению к исходным данным, что свидетельствовало  о сниженной экскреторной функции почек  на данном отрезке времени. К 5-м суткам экскреция эндотоксинов уже более выражена, показатель превышает исходные данные  на 23% (р<0,001).

У пациентов 2-й группы внутривенная инфузия ГХН достоверно снижала содержание ВНСММ, как маркеров эндотоксикоза, на поверхности эритроцитов. Так, к 3-м суткам уровень ВНСММ эритроцитов снизился на 23,5% и составил 39,3  усл.ед (р<0,001), а к 5-м суткам - на 35% по сравнению с исходными показателями (р<0,001). Концентрация ВНСММ плазмы изменялась иначе: на 3-и сутки послеоперационного периода отмечен рост концентрации ВНСММ в плазме на 12% (р=0,05), и только к 5-м суткам после операции отмечено снижение показателя на 23,6% по сравнению с исходным показателем(р<0,001). Рост показателя к 3-м суткам исследования связан, очевидно, с перемещением части ВНСММ с мембран эритроцитов в плазму крови и замедленной элиминацией их, что подтверждается и динамикой содержания ВНСММ в моче.

При анализе динамики маркеров эндотоксикоза в моче получены следующие результаты. На 3-и сутки содержание ВНСММ в моче на фоне значимого увеличения уровня  ВНСММ в плазме крови увеличилось лишь  на 13% (р =0,0012), и только к 5-м суткам отмечено повышение уровня ВНСММ на 48% (р<0,001) по сравнению с исходными величинами. Данное изменение объясняется тем, что почки являются основным эффекторным органом, выводящим продукты распада эндотоксинов при внутривенном применении ГХН. Относительно небольшой прирост концентрации ВНСММ в моче на 3-и сутки исследования объясняется, скорее всего, недостаточным восстановлением экскреторной функции почек.

У пациентов 3-й группы проведение изолированного мембранного плазмафереза приводило к отчетливой  положительной  динамике  маркеров эндотоксикоза в плазме крови пациентов. Так, к 3-м суткам после проведенной манипуляции уровень их снизился на 33% (р<0,001), а к 5-м суткам - на 34% (р<0,001).

Однако, по приведенным данным очевидны недостатки изолированной процедуры ПА: уровень ВСНММ эритроцитов к 3-м суткам послеоперационного периода практически не изменяется (снижение на 3%, р=0,406), т.е. плазмаферез практически не влияет на эту фракцию ВНСММ. На 5-е сутки послеоперационного периода отмечено его относительно небольшое снижение на 10% ( р=0,002).

Вместе с тем  отмечено статистически значимое повышение экскреции ВНСММ с мочой на 21% к 3-м суткам (р<0,001) и на 58% к 5-м суткам послеоперационного периода (р<0,001).

В 4-й группе  (ПА+ГХН) отмечено значимое снижение ВНСММ в плазме на 31% и 43% по отношению к исходным данным на 3-и и 5-е сутки исследования соответственно (р<0,001).  Отчетливая динамика наблюдалась и по ВНСММ эритроцитов:  содержание их снизилось на 20% и 26% на 3-и и 5-е сутки соответственно (р<0,001).

После применения ПА в сочетании с инфузией гипохлорита натрия отмечена отличная от других групп динамика уровня ВНСММ в моче. Зарегистрирован резкий рост ВНСММ на 3-и сутки - на 55% (р<0,001) по отношению к исходным данным, содержание ВНСММ составило 51 усл.ед., что свидетельствовало о повышении роли почечного механизма экскреции эндотоксинов при использовании данной методики. К 5-м суткам экскреция эндотоксинов была уже менее выражена, показатель превышал исходные данные всего на 45% и составил 48 усл.ед., что , по-видимому, было обусловлено снижением уровня ВНСММ в плазме к 5-м суткам послеоперационного периода. Отмечено, что уровень гемолиза эритроцитов до и после сеанса достоверно не изменялся и составил в среднем после сеанса 2,5±1,0% в группе больных, которым проводился плазмаферез; 2,35±0,76% при инфузии ГХН; 2,41±1,1% после проведения ПА+ГХН.

Таким образом, сочетание ПА с ГХН по разработанной нами методике не только позволяет устранить недостатки изолированного плазмафереза, как метода детоксикации, превращая его в универсальный при локализации токсинов как на эритроцитах, так и в плазме, но и способствует усилению естественных механизмов детоксикации, в частности - экскреторной функции почек.

В группе сравнения (5-я группа) к 3-м суткам послеоперационного периода не отмечено существенной динамики в содержании ВНСММ эритроцитов и плазмы, колебания составили 1% (р=0,139) и 13% (р=0,004) и расценены как несущественные. Только к 5-м суткам послеоперационного периода появляется умеренная положительная динамика: ВНСММ плазмы и эритроцитов снизились на 16% (р=0,002) и 18% (р<0,001) соответственно. Отмечается статистически значимый рост ВНСММ мочи на 24% только на 5-е сутки (р<0,001).

При анализе динамики  коэффициента степени эндогенной интоксикации (КСЭИ) (рис.2) выяснено, что на исходном этапе исследования, сразу после оперативного вмешательства, величина КСЭИ во всех группах больных значительно превышала допустимые значения, причем максимальное превышение отмечено в 4-й группе, где КСЭИ

Таблица 2

Динамика маркеров эндотоксикоза (ВНСММ, у.е.) у больных 1,2,3,4,5 групп на этапах исследования

Сутки		Эритроциты			Плазма крови			Моча
		1 сутки	3 сутки	5 сутки	1 сутки	3 сутки	5 сутки	1 сутки	3 сутки	5 сутки
Группа №1 (ГС)	Ме	53,4	46,10	40,30	29,8	20,80	19,10	34,1	38,8	41,90
	ДИ	44,7 58,9	41,6 47,2	36,4 46,9	24,9 34,6	17,2 24,1	18,7 19,3	32,0 38,0	32,8 40,5	37,8 50,9
Группа №2 (гипохлорит натрия)	Ме	51,4	39,30	33,30	30,9	34,70,4	23,60,4	35,9	40,70,4	53,30
	ДИ	45,8 55,9	34,2 40,8	31,4 37,1	29,5 34,4	32,4 36,8	21,9 24,7	34,0 37,7	37,8 42,6	49,5 58,0
Группа №3 (плазмаферез)	Ме	49,6	48,14	43,50,4	30,2	20,30	20,10	33,0	39,90,4	52,10
	ДИ	45,2 55,9	45,1 53,1	41,4 46,4	28,7 35,3	17,2 24,1	16,0 22,0	29,6 38,4	39,5 45,2	49,8 56,1
Группа №4 (плазмаферез+ гипохлорит натрия)	Ме	48,7	39,10,3	36,20,3	29,8	20,60,2	17,10,2	33,0	51,00,2,3	48,00
	ДИ	44,7 56,9	36,0 42,9	32,0 38,5	28,8 32,8	19,0 24,0	15,4 21,0	30,2 35,2	48,2 58,6	44,1 51,0
Группа №5 (контроль)	Ме	49,8	49,1	41,90	28,9	25,10	23,60	31,8	37,40	39,40
	ДИ	48,2 58,6	47,2 56,1	39,6 46,9	26,6 34,7	24,1 31,8	19,6 31,9	29,2 34,6	34,8 39,0	33,3 41,9

Примечание: 0 - достоверные различия показателей в группе относительно исходного состояния  (р < 0,05);

1,2,3,4,5 - достоверные различия показателей сравниваемых групп на аналогичных  этапах исследования  (р < 0,05)

составил 2,58. В группах, где больным в комплекс послеоперационной интенсивной терапии были включены методы экстракорпоральной детоксикации, уже к 3-м суткам отмечалась нормализация показателя (р< 0,001), наиболее выраженная динамика с быстрым и полным восстановлением выделительной функции почек отмечена в группе № 4, к 3-м суткам величина КСЭИ составила 1,1.

Рис. 2. Динамика коэффициента степени эндогенной интоксикации (КСЭИ) в первые трое суток после операции

ГС - 1 гр.; ГХН - 2 гр.;  ПА - 3 гр.; ГХН+ПА - 4 гр.

В контрольной группе к 3-м суткам послеоперационного периода величина  КСЭИ оставалась выше допустимых значений у подавляющего большинства больных и составила в среднем 1,96, только к 5-м суткам у выживших больных отмечена тенденция к нормализации данного коэффициента (1,61).

Таким образом, интенсивная терапия раннего послеоперационного периода у больных с распространенным перитонитом, осложненным полиорганной недостаточностью (ПОН), без применения методов эстракорпоральной детоксикации характеризовалась более медленными темпами восстановления функции органов естественной детоксикации.

Оценивая полученные результаты, можно утверждать, что неселективная гемосорбция (1-я группа) позволяет быстро снижать содержание ВНСММ на поверхности эритроцитов, но малоэффективна при основной локализации эндотоксинов в плазме крови. Более того, после сеанса ГС не отмечалось достоверного увеличения экскреции эндотоксинов с мочой  к 3-м суткам, что говорит о недостаточной эффективности неселективной ГС как метода детоксикации в раннем послеоперационном периоде у больных с распространенным перитонитом.

Внутривенная инфузия ГХН (2-я группа) позволяет эффективно удалять эндотоксины с поверхности эритроцитов, однако приводит к увеличению уровня ВНСММ и  повышает лэндотоксиновую нагрузку на почки, что требует дополнительных мер интенсивной терапии (сбалансированной инфузионной терапии, комплексного назначения диуретиков). Кроме того, при основной локализации ВНСММ в плазме крови (стадия токсемии), эффект изолированной инфузии ГХН недостаточен.

Изолированный плазмаферез (3-я группа) - эффективный метод экстракорпоральной детоксикации у больных с распространенным перитонитом в послеоперационном периоде, позволяющий снижать уровень ВНСММ в плазме крови и восстанавливающий экскреторную функцию почек. Однако при высоком содержании ВНСММ на мембране эритроцитов методика не может быть признана достаточной, т.к. практически не влияет на эту фракцию ВНСММ.

Сочетание ПА с экстракорпоральной инфузией ГХН (4-я группа) по разработанной нами методике не только позволяет устранить недостатки изолированного плазмафереза, как метода детоксикации, превращая его в универсальный при любой стадии эндотоксикоза, но и способствует усилению естественных механизмов детоксикации, в частности - экскреторной функции почек. При использовании данной методики отмечена отчетливая положительная динамика: снижение ВНСММ на поверхности эритроцитов и в плазме крови пациентов уже к 3-м суткам послеоперационного периода и рост экскреции эндотоксинов с мочой, к 5-м суткам наблюдения данная тенденция сохранялась. Отсутствие отчетливой динамики показателей ВНСММ в эритроцитах, плазме крови и в моче в раннем послеоперационном периоде в группе сравнения (5-я группа) свидетельствует о блокаде естественных механизмов детоксикации у больных с распространенным перитонитом и подтверждает тезис о необходимости включения методов экстракорпоральной детоксикации в программу интенсивной терапии послеоперационного периода у пациентов данной категории.

Влияние методов экстракорпоральной детоксикации на газообменную функцию легких и газовый состав крови у пациентов с распространенным перитонитом

Величины показателей PaO2, SaO2 и коэффициента оксигенации (PaO2/FiO2) у больных всех групп на I этапе исследования  определялись ниже должных величин, что свидетельствовало о наличии дыхательной дисфункции на фоне развития ОРДС как компонента полиорганной недостаточности. PaO2 у больных в группах составляло от 72 до 84 мм. рт. ст. Величины  CaO2 при поступлении колебались  от 14,36  до 16,5 мл/дл. Снижение содержания кислорода в артериальной  крови на данном этапе было обусловлено низкими значениями SaO2.

Изучение обмена СО2 показало, что у больных с перитонитом до операции имеется тенденция к гипокапнии. Этот факт определяет своеобранзие клинической картины ранних стадий ОРДС: гипоксемия в сочетании с гипокапнией.

Динамика газового состава крови у больных с перитонитом после проведения операций экстракорпоральной детоксикации в раннем послеоперационнном периоде отражена в таблице 3.

Проведение ГС у больных первой группы привело к статистически незначимому  повышению напряжения кислорода в артериальной крови к  3-м суткам  на 8% (р=0,344).  К 5-м суткам показатели артериальной оксигенации выросли на 14% (р=0,507)  от исходного уровня, оставаясь ниже таковых показателей в 5-й группе и ниже допустимых значений. Отклонения статистически незначимы.

У больных, получавших внутривенную инфузию ГХН, на 3-сутки отмечена статистически значимая отрицательная динамика в виде снижения напряжения кислорода в артериальной крови на 15,5% (р=0,001). На 5-е сутки показатель PaO2 не достиг исходного уровня и был самым низким среди исследуемых групп, не достигая нижнего предела допустимых значений.

В группах пациентов с включением  в программу интенсивной терапии изолированного плазмафереза и сочетания плазмафереза с  экстракорпоральной инфузией ГХН, показатель PaO2 на 3-е сутки проводимой терапии вырос на 4% и 5% соответственно и приблизился к минимально допустимым величинам. На 5-е сутки проводимого лечения напряжение кислорода в артериальной крови в группах № 3 и 4 выросло на 11%, оставаясь в пределах допустимых значений.

В группе № 5 динамика прироста средних значений показателя PaO2 была очень медленной 1% (р=0,139), к 3-м суткам показатель оставался ниже допустимых величин, и  только к 5-м суткам рост показателя составил 10% (p= 0,0014) по отношению к исходным величинам и достиг нижнего уровня допустимых значений.

 

Таблица 3

Динамика показателей газов артериальной крови (Mе, ДИ)

Группы	Показатель, ед.измерения		1 сутки	3 сутки	5 сутки
Группа №1 (гемосорбция)	PaO2, мм рт. ст.	Ме	72	78	82
		ДИ	67 93	72 86	79 84
	SaO2, %	Ме	88,5	91,4	93,50
		ДИ	86,4 94,8	88,6 93,8	90,4 94,7
	PaO2/FiO2, мм рт. ст.	Ме	191,4	240,00	266,70
		ДИ	144,4 255	160 286,7	260 361,9
	CaO2, мм/дл	Ме	14,36	12,650	13,10
		ДИ	13,7517,21	10,6815,08	11,5514,63
	PaCO2, мм рт. ст.	Ме	34,7	45,60	39,00
		ДИ	28,8 37,8	34,4 49,0	38,6 42,0
Группа №2 (гипохлорит натрия)	PaO2, мм рт. ст.	Ме	84	710,4	81
		ДИ	69 90	69 83	77 85
	SaO2, %	Ме	91,1	87,84	92,00,4
		ДИ	89,5 92,5	84,4 90,3	89,5 92,5
	PaO2/FiO2, мм рт. ст.	Ме Ме	234,7	210,94	258,60,4
		ДИ	153,3 274,3	197,1 225	251,4 376,2
	CaO2, мм/дл	Ме	16,64	14,790	14,530
		ДИ	14,5217,94	13,5615,32	13,7415,41
	PaCO2, мм рт. ст.	Ме	35,5	41,30,4	41,10,4
		ДИ	33,0 36,5	39,6 47,0	39,6 42,5
Группа №3 (плазмаферез)	PaO2, мм рт. ст.	Ме	79	820	880
		ДИ	70 82	72 86	83 89
	SaO2, %	Ме Ме	90,9	93,90	94,50
		ДИ	87,4 92,0	93,1 94,5	93,5 95,2
	PaO2/FiO2, мм рт. ст.	Ме	187,5	256,70	296,70
		ДИ	154,0 215,0	205,0 290,0	272,5414,3
	CaO2, мм/дл	Ме	15,61	14,980	15,120
		ДИ	14,9816,91	14,6915,72	14,5915,59
	PaCO2, мм рт. ст.	Ме	35,4	39,60	38,80
		ДИ	34,1 37,5	37,5 41,0	38,0 39,8
Окончание таблицы 3 - Динамика показателей газов артериальной крови крови (Mе, ДИ)
Группа №4 (плазмаферез + гипохлорит натрия)	PaO2, мм рт. ст.	Ме	79	830,2	880
		ДИ	73 86	81 87	85 90
	SaO2, %	Ме	90,4	94,80,2	94,80,2
		И	90,0 91,0	93,9 95,6	94,3 95,4
	PaO2/FiO2, мм рт. ст.	Ме	225,7	276,70,2	404,80,2
		ДИ	155,6 245,7	210,0 330,0	371,4 423,8
	CaO2, мм/дл	Ме	15,62	14,790	14,760
		ДИ	14,2316,76	13,2915,90	13,2415,85
	PaCO2, мм рт. ст.	Ме	36,8	36,82	37,82
		ДИ	33,3 38,4	34,0 39,5	36,7 39,9
Группа №5 (контроль)	PaO2, мм рт. ст.	Ме	78	79	860
		ДИ	69 85	72 86	82 87
	SaO2, %	Ме	90,4	93,40	93,90
		ДИ	87,3 93,1	91,1 94,1	93,3 94,7
	PaO2/FiO2, мм рт. ст.	Ме	212,5	240,00	323,30
		ДИ	172,5 251,4	217,1 280,0	270,0 414,3
	CaO2, мм/дл	Ме	16,5	15,30	13,90
		ДИ	14,318,1	12,717,2	13,016,3
	PaCO2, мм рт. ст.	Ме	35,9	40,00	39,00
		ДИ	33,0 37,4	34,7 43,2	33,0 42,2

0 - достоверные отличия показателей в группе относительно исходного значения  (р < 0,05);

1,2,3,4,5 - достоверные различия показателей сравниваемых групп на аналогичных  этапах исследования  (р < 0,05)

Аналогичная динамика отмечалась в группах больных и при анализе показателя  SaO2. Динамика показателей напряжения кислорода (PaO2) и насыщения гемоглобина (SaO2) артериальной крови  коррелировала с динамикой индекса оксигенации (PaO2/FiO2). При поступлении индекс оксигенации  варьировал  в разных группах от 187,5 до 234,7, что говорило о наличии у больных с распространенным перитонитом явлений дыхательной недостаточности на фоне развития ОРДС как компонента полиорганной недостаточности, что вносило существенный вклад в суммарное количество баллов по шкале SOFA.

На фоне проводимой интенсивной терапии наиболее значимый прирост индекса оксигенации к 3-м суткам был отмечен в группах больных, где использовались аферезные методики (группы 3 и 4) и составил 37% и 31% соответственно (р< 0,001).

В группе пациентов с ГС увеличение индекса оксигенации составило 25% от исходного значения к 3-м суткам и только к 5-м суткам отмечен рост показателя на 39% (р< 0,001) по сравнению с исходными показателями. В данной группе больных на 5-е сутки средние показатели индекса оксигенации были ниже таковых у пациентов контрольной группы (266 и 323,3 соответственно).

Наиболее выраженная отрицательная динамика зарегистрирована у пациентов 2-й группы после инфузии ГХН. К 3-м суткам только у пациентов этой группы отмечено снижение индекса оксигенации на 10% (р = 0,0754) по сравнению с исходными данными, что свидетельствовало о развитии ОРДС и  требовало проведения респираторной терапии. Рост индекса оксигенации у пациентов 2-й группы  к 5-м  суткам значительно отставал от остальных групп (258 мм рт.ст.), и составил 10% (р < 0,001). Необходимо отметить, что в 1-й и 2-й группе на всех этапах исследования данный показатель свидетельствовал о развитии тяжелого ОРДС.

В группе сравнения прирост индекса оксигенации составил 13% (p= 0,0087) на 3-и сутки и 52% (р < 0,001) к 5-м суткам и только на этом этапе достиг допустимых значений.

В группах больных, которым в раннем послеоперационном периоде проводились аферезные методики, отмечен рост индекса оксигенации. К 3-м суткам значения индекса оксигенации возросли в 3-й и 4-й группе на 37% и 23% (р < 0,001) соответственно по сравнению с исходными данными. К 5-м суткам интенсивной терапии рост  индекса оксигенации в группах 3 и 4 составил 58% и 79% (р < 0,001) от исходных показателей соответственно. К 5-м суткам пациенты данных групп не нуждались в дополнительной инсуфляции кислорода. Таким образом, применение изолированного плазмафереза и плазмафереза  в сочетании с  инфузий ГХН по оригинальной технологии способствовало улучшению оксигенации артериальной крови пациентов с распространенным перитонитом и купированию явлений ОДН. Полученные данные приведены на рис. 3.

Рис. 3. Динамика индекса оксигенации у пациентов сравниваемых групп на этапах исследования

При анализе данных динамики альвеолярно-артериальной разницы по кислороду установлено, что во всех группах пациентов на всех этапах исследования данный показатель значительно превышал допустимые значения. В 1-й группе отмечалась более медленная тенденция к снижению данного показателя на этапах исследования: к 3-м суткам на 34% (р=0,0046) и 42% (р<0,001) к 5-м суткам. В  3-й и 4-й группе данная тенденция была выражена значительно более отчетливо. В группе больных, которым проводился ПА к 3-м суткам снижение составило 45% (р < 0,001),  а к 5-м суткам - 54% (р< 0,001). У пациентов, которым проводили сочетанную методику  ГХН + ПА отмечено снижение DA-aO2 на 61% (р<0,001)  к 3-м суткам послеоперационного периода и на 82% (р<0,001) к 5-му дню послеоперационного периода. Во 2-й группе к 3-м суткам отмечено статистически незначимое повышение на 3% (р= 0,76), и только  к 5-м суткам отмечено снижение данного показателя на 25% (р<0,001).

Что касается группы сравнения, где методы экстракорпоральной детоксикации не проводились, то к 3-м суткам DA-aO2 снизилась на 26% (р=0,083)  по отношению к исходным величинам, а к 5-м суткам - на 50% (р<0,001).

Таким образом, можно утверждать, что к 5-м суткам послеоперационного периода у больных с распространенным перитонитом не происходит нормализации вентиляционно-перфузионных отношений,  в тоже время использование в комплексе ИТ аферезных методов экстракорпоральной детоксикации способствует восстановлению адекватной оксигенации артериальной крови.

Динамика тяжести состояния пациентов, осложнения послеоперационного периода и исходы заболевания у обследованных больных

При поступлении больных в ОРИТ тяжесть состояния обследованных больных по шкале SAPS определялась в пределах от 16 до 18 баллов, что соответствовало вероятности летального исхода в 32,1 - 44,2%.

Несмотря на то, что в первые трое суток лечения во всех группах не было выявлено статистически значимых различий в тяжести состояния больных, более значимое снижение суммы баллов  по шкале SAPS отмечено в 3-й и 4-й группах (на 44%). Сохраняющийся высоким суммарный балл в группе гемосорбции был обусловлен гемодинамическими нарушениями и снижением уровня гемоглобина,  а в группе пациентов, получавших инфузию гипохлорита натрия, медленная тенденция к снижению показателя была обусловлена сохраняющимися дыхательными нарушениями.

К 5-м суткам послеоперационного периода определялись значимые различия по отношению к исходной сумме баллов и статистически достоверные межгрупповые отличия. У пациентов  3-й и 4-й групп регресс тяжести состояния происходил темпами, превосходящими все остальные группы. Суммарные баллы на 5-е сутки  были ниже в группах  3 и 4, что было обусловлено  нормализацией гемодинамических показателей  и элиминацией эндотоксинов.

Оценка тяжести полиорганной дисфункции у обследованных больных проводилась по шкале SOFA. При поступлении больных в стационар тяжесть полиорганной дисфункции определялась в пределах от 8 до 9 баллов, что соответствовало наличию  у пациентов множественных органных нарушений. На первый план у пациентов выступали признаки вторичного поражения головного мозга, дыхательная недостаточность, острая почечная недостаточность в стадии олигоанурии, сложные нарушения водно-электролитного обмена, нестабильная гемодинамика, требующая внутривенного введения катехоламинов.

Уровень полиорганной дисфункции по шкале SOFA к 3-м суткам интенсивной терапии снижался во всех группах, где применялись методы экстракорпоральной детоксикации. Наиболее значимое снижение отмечено в 3-й и 4-й группах и составило 33% (р<0,001)  и 44% (р< 0,001)  соответственно по отношению к исходной сумме баллов. Данная динамика объяснима стабилизацией гемодинамики, коррекцией дыхательных расстройств.

У пациентов 2-й группs  снижение менее значимо (25% (р<0,001) соответственно от исходных значений. Суммарный балл по шкале SOFA у пациентов после поведения ГС на 3-е сутки не изменился (Ме 9, ДИ 610, р=0,052) и  был обусловлен в основном гемодинамическими нарушениями с необходимостью инфузии катехоламинов и снижением количества тромбоцитов периферической крови. Доминирующей причиной медленного снижения тяжести полиорганной дисфункции по шкале SOFA, у пациентов получавших инфузию гипохлорита натрия, являлись низкие показатели индекса  оксигенации PaO2/FiO2. К 5-м суткам проводимой терапии уровень полиорганной дисфункции по шкале SOFA достоверно снизился во всех группах. Наиболее значительное снижение тяжести полиорганной дисфункции по шкале SOFA  к 5-м суткам проводимой терапии наблюдалось у больных, которым в программу комплексной интенсивной терапии включались изолированный плазмаферез и сочетание плазмафереза и экстракорпоральной инфузии гипохлорита натрия и составило 66% от исходного уровня. Данные приведены в табл. 4.

Снижение тяжести полиорганной дисфункции в группе сравнения (группа №5) составило 11% (р=0,0136) от исходного уровня, что свидетельствовало о сохраняющихся нарушениях витальных функций. 

Таблица 4

Динамика суммарной оценки тяжести состояния пациентов и тяжести полиорганной дисфункции (Me; ДИ)

Шкала	Группы		1 сутки	3 сутки	5 сутки
SAPS	№1	Ме	17	140,4	110
		ДИ	1620	1116	916
	№2	Ме	18	130	100
		ДИ	1619	1113	811
	№3	Ме	16	90	80
		ДИ	1519	814	710
	№4	Ме	18	100,1	90,5
		ДИ	1620	914	710
	№5	Ме	17	130	100,4
		ДИ	1618	914	812
SOFA	№1	Ме	9	94	60,4
		ДИ	811	610	48
	№2	Ме	8	60	3,50
		ДИ	79	56	34
	№3	Ме	9	60	30
		ДИ	710	47	25
	№4	Ме	90	50,1,5	30,1
		ДИ	710	47	34
	№5	Ме	9	80,4	40
		ДИ	810	610	38

0 - достоверные различия показателей в группе относительно исходного значения  (р < 0,05);

1,2,3,4,5 - достоверные отличия показателей в сравниваемых группах на аналогичных этапах исследования  (р < 0,05)

Таким образом, при включении аферезных методик в программу комплексной интенсивной терапии пациентов с распространенным перитонитом регистрировалось более значительное снижение тяжести состояния обследованных больных по шкале SAPS и тяжести полиорганной дисфункции по шкале SOFA, что обусловлено стабилизацией гемодинамики, элиминацией эндотоксинов, восстановлением функции естественных органов детоксикации и отсутствием отрицательного влияния на газообменную функцию легких.

Наибольшее количество гемодинамических нарушений (47,4%) отмечено как в ходе, так и после проведения ГС, что вероятно, объясняется сорбцией из крови катехоламинов и кортикостероидов. Наибольшее количество послеоперационных кровотечений (в данную группу осложнений включены кровотечения из стрессовых эрозий и язв ЖКТ, кровотечения из послеоперационной раны) отмечено в группе больных которым выполнялась внутривенная инфузия ГХН, что свидетельствует о нарушениях в свертывающей системе крови на фоне инфузии ГХН. В группе №2 отмечено 6 кровотечений, что составило 23%. При включении аферезных методик в программу комплексной интенсивной терапии отмечено отчетливое снижение частоты гнойно-септических осложнений (продолжающийся перитонит, абсцессы брюшной полости, нагноение послеоперационных ран) у больных с распространенным перитонитом на 7- 8 % по сравнению с пациентами остальных групп. Наибольший процент релапоротомий был в группе сравнения  (28%), наименьший в отмечен в 4-й группе.

Медиана  пребывания в ОРИТ была выше у больных 5-й группы и составила 11 суток (ДИ 713),  в 1-й и 2-й группах - 10 (ДИ 914)  и 9 (ДИ 812) суток, соответственно. У пациентов 4-й группы отмечали отчетливое сокращение сроков пребывания пациентов в ОРИТ до 7 (ДИ 58)суток. Длительность госпитализации в ОРИТ пациентов 3-й группы  составила в среднем 8 (ДИ 710) суток.  Наименьшая летальность отмечена в 4-й группе (16%), наибольшая  в 5-й  -24%. В 1-й группе больных медиана продолжительности ИВЛ составила 34 часа (ДИ 1956), во 2-й  группе - 35 часов ( ДИ 2648), в 3-й группе - 18 часов ДИ 936), в 4-й  группе - 20 часов (ДИ 1232)  и в 5-й группе - 27 часов (ДИ 1936). 

Сочетание плазмафереза и экстракорпоральной инфузии ГПХ позволяет добиться большего детоксицирующего эффекта, несмотря на меньший объем удаляемой плазмы. В 4-й группе для достижения сравнимого детоксицирующего эффекта потребовался меньший объем эксфузии плазмы, чем в группе с изолированным ПА (1133107 мл и 126388 мл соответственно, различия статистически значимы, (р<0,001), что позволило по окончании процедуры  сократить объем трансфузии донорской плазмы с 96381 мл (3-я группа) до 78060 мл (4-я группа) различия между группами статистически значимы (р<0,001). Сокращение объема плазмоэксфузии является положительным моментом, т.к. в данном случае требуется меньший объем донорской плазмы по  окончании манипуляции, что не только повышает безопасность пациента, но и экономически  выгодно для стационара.

Таким образом, включение методов экстракорпоральной детоксикации в программу послеоперационной ИТ при распространенном перитоните позволяет сократить количество послеоперационных осложнений (в том числе - гнойных) и релапаротомий, сократить длительность пребывания пациентов в  ОРИТ,  продолжительность ИВЛ и снизить летальность. Применение сочетания плазмафереза с экстракорпоральной инфузией гипохлориота натрия позволяет повысить детоксицирующий эффект манипуляции при меньшем количестве осложнений, а также при меньшем объеме плазмоэксфузии.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с распространенным перитонитом  при проведении интенсивной терапии без использования методов экстракорпоральной детоксикации определяется повышение ВНСММ эритроцитов и плазмы крови в 1,5-2 раза с последующим снижением ВНСММ эритроцитов на 1% и ВНСММ плазмы на 13%, что доказывает необходимость проведения экстракорпоральной детоксикации у этой категории больных.
2. Применение неселективной гемосорбции позволяет снизить уровень ВНСММ эритроцитов на 14%, плазмы - на 30%, вместе с тем сопровождается нарушениями гемодинамики (47%), как в ходе, так и после проведения процедуры, увеличивает продолжительность искусственной вентиляции легких (34 часа), чаще приводит к осложнениям в ходе выполнения процедуры (23 случая).
3. Внутривенная инфузия гипохлорита натрия позволяет эффективно снижать уровень ВНСММ на  мембранах  эритроцитов (23%), но вместе с тем сопровождается повышением уровня ВНСММ в плазме и низкой их экскрецией с мочой, снижением парциального напряжения кислорода артериальной крови на 15,5%, сатурации кислорода  артериальной крови на 4%, индекса оксигенации на 10%, содержания кислорода в артериальной крови на 11%, .
4. Применение мембранного плазмафереза позволяет эффективно удалять ВНСММ из плазмы (33%), но недостаточно с поверхности эритроцитов (3%).
5. Сочетание мембранного плазмафереза с экстракорпоральной инфузией гипохлорита натрия по предложенной методике позволяет снизить ВНСММ эритроцитов на 20%, ВНСММ плазмы на 31% и повысить парциальное напряжение артериальной крови на 5%, сатурация кислорода на 10,9%, индекса оксигенации на 23%, снизить экстракцию кислорода на 9%.
6. Применение сочетанной методики мембранного  плазмафереза и  гипохлорита натрия позволяет снизить количество осложнений послеоперационного периода, а по сравнению с группой сравнения снизить средний койко-день в реанимации с 11 до 7, а средний койко-день в стационаре с 30 до 23 и уменьшить летальность с 24% до 16%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Экстракорпоральная детоксикация должна быть обязательным компонентом интенсивной терапии распространенного перитонита при клинико-лабораторном подтверждении развития полиорганной недостаточности.

2. С целью повышения эффективности и снижения риска осложнений проведения методик экстракорпоральной детоксикации в условиях городской многопрофильной больницы целесообразно применять модифицированный метод плазмафереза, когда инфузия гипохлорита натрия в концентрации 0,06%, объемом 400 мл осуществляется в магистраль забора до плазмофильтра, средний объем эксфузии плазмы составляет 800-1200 мл, длительность манипуляции 60 мин. Данная методика является универсальной и может применяться, в том числе, у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Бояринов Г.А., Тезяева С.А., Дегтярева С.Ф., Млинник Р.А. Новые  возможности старых методов эфферентной терапии. Общая реаниматология 2006; II (4): 63-65.
2. Млинник Р.А., Тезяева С.А. Модификация плазмафереза у больных с разлитым перитонитом. Вестник интенсивной терапии 2009; 5-С.100-102.
3. Млинник Р.А., Военнов О.В., Тезяева С.А., Богуш А.В. К вопросу интенсивной терапии инфицированного панкреонекроза. Вестник интенсивной терапии. Анестезия и ИТ в специализированных областях 2010; 89-91.
4. Млинник Р.А., Тезяева С.А., Сидоров М.А. Опыт применения комплекса современных  методов ЭТ в лечении больных с инфицированным панкреонекрозом.  Общая реаниматология 2011;VII ( 1): 72-76.
5. Млинник Р.А., Военнов О.В., Тезяева С.А. Сочетанное  использование плазмафереза и инфузии гипохлорита натрия у больных с распространенным перитонитом, осложненным синдромом полиорганной недостаточности. Современные технологии медицины 2011; 4: 84-88.
6. Млинник Р.А., Военнов О.В. Выбор метода экстракорпоральной детоксикации у больных с распространённым перитонитом. Вестник интенсивной терапии.  2012; 6 - С.88-89
7. Млинник Р.А., Военнов О.В. Влияние методов детоксикации на газообменную функцию лёгких у пациентов с распространённым перитонитом. Общая реаниматология  2012;VIII (2): 38-42

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине