Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Синицына

Софья Сергеевна

ВЕДЕНИЕ РОДОВ С ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ

МАССОЙ ТЕЛА ПЛОДА ПРИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОМ

ИЗЛИТИИ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД

14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Пермь - 2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель (консультант) доктор медицинских наук, профессор

Кравченко Елена Николаевна

Официальные оппоненты:

Падруль Михаил Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета.

Петухов Валерий Николаевич Ц кандидат медицинских наук, МУЗ Медсанчасть №а9 им. М.А. Тверье, главный врач, врач акушер - гинеколог высшей квалификационной категории

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится л ___ ____________ 2012 года в _______ часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.04 при ГБОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу 604000 г. Пермь, ул. Петропавловская, д. 26.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера.

Автореферат разослан л _____ _________________ 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Е. А. Сандакова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы В структуре невынашивания беременности преждевременные роды занимают особое место, обуславливают высокую частоту перинатальной и младенческой заболеваемости и смертности. Около 75а% случаев перинатальной смертности приходятся на долю недоношенных новорожденных, в том числе 50а% на долю родившихся с ЭНМТ. Современная перинатальная ситуация в России характеризуется стабильно высокими показателями перинатальной смертности плодов и детей с массой тела при рождении 500аЦа999агр. и составляет 702аЦа776аЙ (Байбарина Е.Н., 2008).

Прерывание беременности в сроки 22аЦа27 недель влечет за собой ряд актуальных проблем. Для выхаживания глубоконедоношенных детей требуются значительные материальные и кадровые ресурсы (Байбарина Е.Н., 2011; Радзинский В.Е., 2011; Серов В.Н., 2011). Антенатальное инфицирование является одной из основных причин спонтанных родов второго триместра и тяжелых последствий для здоровья женщины и новорожденного (Баев О.Р. 2010; Башмакова Н.В., 2008; Володин Г.Т. 2008). Грозным осложнением при родах с ЭНМТ плода является хориоамнионит с развитием синдрома системного воспалительного ответа и септических осложнений, удельный вес которых достигает 0,9аЦа10,5а% (Абрамченко В.В., 2007; Ходжаева З.С., 2010). Развитию хориоамнионита во II триместре способствует незавершенность механизмов защиты инфекционному поражению фето-плацентарной системы (Шалина Р.И., 2007). Тяжелые последствия для здоровья матери и новорожденного делают актуальной проблему акушерской тактики в сроках 22аЦа27 недель. Оптимизация ведения беременности ПИОВ предполагает снизить частоту осложнений и улучшить характер перинатальных исходов.

Цель исследования

Снизить частоту акушерских и перинатальных осложнений при родах с  экстремально низкой массой тела плода  при преждевременном излитии околоплодных вод.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику и структуру перинатальной смертности с учетом плодов/ новорожденных, родившихся с экстремально низкой массой тела в Омской области за период 1995аЦа2009 гг.

2. Изучить особенности клинического течения родов с экстремально низкой массой тела плода и усовершенствовать алгоритм их ведения при преждевременном излитии околоплодных вод.

3. Выявить характер морфологических изменений последа при родах с экстремально низкой массой тела плода при преждевременном излитии околоплодных вод.

4. Усовершенствовать программу ведения пациенток с высоким риском перинатальных потерь.

Научная новизна Представлена динамика родов с экстремально низкой массой тела плода, их роль в структуре перинатальной смертности, на примере Омской области за пятнадцать лет.

Определены уровни перинатальной смертности с учетом плодов, родившихся с экстремально низкой массой тела плода.

Проведен анализ медико-социальной характеристики здоровья рожениц с экстремально низкой массой тела плода, особенности клинического течения родов.

Разработан способ преиндукции и индукции родов (патент на изобретение №а2423973 от 20.07.2011аг.), усовершенствован алгоритм ведения беременности в сроках 22аЦа27 недель при преждевременном излитии околоплодных вод.

Доказана разнотипность морфофункциональных изменений патологических процессов синдрома плацентарной недостаточности - сочетание патологической незрелости, компенсаторно-приспособительных процессов и воспаления в плаценте, способствующих недонашиванию беременности.

Практическая значимость На основании полученных результатов: усовершенствован и внедрен в практику: алгоритм ведения преждевременных родов в сроке 22аЦа27 недель при преждевременном излитии околоплодных вод, предложен метод подготовки шейки матки к родам, что позволило снизить частоту необоснованных родостимуляций, снизить перинатальные потери, изменить структуру заболеваемости новорожденных с экстремально низкой массой тела плода.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Рациональный подход к ведению родов с ЭНМТ плода и преждевременным излитием околоплодных вод (алгоритм) способствует развитию самостоятельной родовой деятельности, снижению осложнений родов, экстренных операций кесарева сечения и перинатальных потерь.

2. Результаты исследования плаценты при преждевременных родах в сроке 22аЦ27 недель с преждевременным излитием околоплодных вод показали сочетание воспалительных изменений в плаценте различной локализации, нарушение созревания ворсин и компенсаторно-приспособительных процессов, отражающих весь комплекс патологических процессов синдрома плацентарной недостаточности.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на Республиканской научно-практической конференции Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины (Екатеринбург, 2008), на III региональном научном форуме Мать и дитя (Саратов, 2009), межрегиональной конференции Актуальные вопросы акушерства и гинекологии (Красноярск, 2009), девятом Всероссийском научном Форуме Мать и дитя (Москва, 2009), региональном научном форуме Мать и дитя (Сочи, 2008), первом конгрессе акушеров-гинекологов Урала с международным участием Высокотехнологичные виды медицинской помощи на службе охраны здоровья матери и ребенка (Екатеринбург, 2009), межрегиональной конференции Проблемы здоровья женщин репродуктивного возраста (Омск, 2009), региональной конференции Профилактика перинатальной патологии и здоровье детей (Омск, 2010), ассоциации акушеров-гинекологов Омской области (Омск, 2010), региональной конференции Роль современных технологий в сохранении репродуктивного потенциала города Омска (Омск, 2011), проблемной комиссии и межкафедральном совещании (Омск, 2011).

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования положены в основу методических рекомендаций Преждевременные роды. Практические рекомендации, алгоритмы ведения преждевременных родов при ПИОВ, угрожающем прерывании беременности в поздних сроках, способ регуляции родовой деятельности используются в работе акушерских стационаров г. Омска, учебном процессе с курсантами, врачами - интернами и клиническими ординаторами кафедры акушерства и гинекологии Центра повышения квалификации и Профессиональной переподготовки специалистов Омской государственной медицинской академии.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них в журналах, рекомендуемых ВАК - 3, в иностранных рецензируемых журналах - 1, патент на изобретение - 1.

Структура диссертации

Диссертация выполнена на 147 страницах машинописного текста, состоит из 4 глав, введения, списка сокращений, выводов, практических рекомендаций, списк литературы содержит 246 источников, из них 135 отечественных авторов, 111 зарубежных. Иллюстрирована 21 таблицей и 16 рисунками.

Основное содержание работы

Материалы и методы

Исследовательская работа проводилась в МУЗ Клинический родильный дом №а1 г. Омска в 2008аЦа2011агг. Комплексное клинико-лабораторное обследование выполнено у 219 женщин. В ходе выполнения работы были проведены следующие этапы (рисунок 1):

Рисунок 1 - Дизайн исследования

I этап - ретроспективный (2008аЦа2009 гг.). Проведен анализ исходов и причин репродуктивных потерь в сроке 22аЦа27 недель за 15 лет (1995аЦа2009 гг.) в Омской области по данным официальной статистики.

II этап - проспективный (2009аЦа2010 гг.). сформированы 3 группы: в 1 группу - основную - были включены 64 роженицы со сроками гестации 22аЦа27 недель Пациенткам было проведено комплексное углубленное обследование для выявления причин преждевременных родов, оценки характера перинатальных исходов. 2 группу - сравнения - составили 63 пациентки с угрозой прерывания беременности в сроке 22аЦа27 недель, 56 из которых беременность сохранена до доношенных сроков, у 7 произошли преждевременные роды в сроки гестации 36аЦа37 недель. 3 группа - контрольная - в которую были включены 62 беременные женщины c неосложненным течением беременности, поступившие на госпитализацию для обследования по поводу последующего санаторно-профилактического лечения.

III этап - проведение реабилитации и предгравидарной подготовки. (2010аЦ2011агг.). Под наблюдением находились 30 женщин, имевших в анамнезе очень ранние преждевременные роды в сроках гестации от 22 до 27 недель с летальным исходом для плода в 2008аЦа2009 гг. (основная группа). В контрольную группу были включены 30 беременных, наблюдавшихся на одном территориальном участке в условиях женской консультации по общепринятым стандартам.

Критериями включения в исследование явились: добровольное информированное согласие пациенток; роды женщин со сроками гестации 22аЦа27 недель основная группа); клинические проявления угрозы прерывания беременности (группа сравнения); беременные женщины c отсутствием признаков прерывания беременности (контрольная группа).

Критерии исключения: аномалиями развития плода, которым проводилось прерывание беременности по медицинским показаниям; тяжелая экстрагенитальная патология, требующая прерывания беременности по медицинским показаниям; тяжелый гестоз, требующий прерывания беременности по медицинским показаниям.

Общеклиническое обследование: изучался соматический и акушерско-гинекологический анамнез, исследовались группа крови и резус-фактор, групповые и/или антирезусные антитела, клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, с использованием стандартных наборов реагентов, исследование системы гемостаза, с определением концентрации фибриногена, определение агрегации тромбоцитов, количества тромбоцитов.

Обследование на инфекции: гепатиты В и С, сифилис, ВИЧ/СПИД - серологическое исследование; определение специфических IgM и IgG к ЦМВ, ВПГ; хламидийная, микоплазменная инфекции - молекулярно-биологическое (ПЦР) Микробиологическое исследование проводили по данным микроскопии вагинального отделяемого, окрашенного по Грамму и изучением микрофлоры цервикального канала, определением клеток поверхностного слоя эпителия, лейкоцитов, палочек Дедерлейна и других сапрофитных микроорганизмов, с определением 4 степени частоты влагалищного содержимого.

При бактериологическом исследовании содержимое цервикального канала, и околоплодные воды сеяли на набор стандартных питательных сред и культивировали в аэробных и анаэробных условиях.

Эхографическое исследование включало фетометрию, плацентометрию, наличие или отсутствие ИЦН, подсчет амниотического индекса и ультразвуковую допплерометрию на аппаратах Sonoace 3200, Aloka SSD-500, Logiq 100 Pro.

Преждевременный разрыв оболочек диагностировали на основании наличия в анамнезе водянистых выделений из влагалища, осмотра в зеркалах, определения pH шеечно-влагалищных выделений с помощью тест-полоски (нитразивный тест) и микроскопии сухого мазка (феномен папоротника), AmniSure тест. Патологоанатомическое и морфологическое исследование. Проводилось макро- и микроскопическое исследование последов. Материалом для изучения послужили результаты патоморфологических исследований 64 последов от родов с ЭНМТ. Гистологические исследования проводили на парафиновых препаратах органов плода, плодных оболочек, пуповины и плаценты, изготовленных по общепринятой методике и окрашенных гематоксилином и эозином, а также избирательно пикрофуксином по ван Гизону и полихромным красителем по Маллори.

Статистическая обработка анализ и статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием пакетов прикладных программ Statistika 6 на персональном компьютере с помощью электронных таблиц Microsoft Excel 2000 и стандартного пакета прикладных программ SPSS v. 11.0.

Результаты исследования

Нами проведен анализ исходов и причин репродуктивных потерь в сроке 22аЦ27 недель за 15 лет (1995аЦа2009агг.) в Омской области по данным официальной статистики. Удельный вес плодов с ЭНМТ в общем числе родившихся живыми и мертвыми составил 0,3а%. Сколько-нибудь выраженных изменений в течение 15 лет доли родов с ЭНМТ от общего числа родов не наблюдалось. При расчете показателей ПС с учетом рекомендаций ВОЗ ее уровни увеличиваются в 2 раза. Сохраняется тенденция к снижению уровня ПС с 29,0 на 1000 всех родившихся в 1996 г. до 10,7 на 1000 всех родившихся в 2010 г.

Основными заболеваниями и причинами смерти плодов, рожденных живыми, в 1995 г. были состояния, возникающие в перинатальном периоде, из них респираторные расстройства (71,2а%), внутриматочная гипоксия и асфиксия (24,2а%), внутричерепная травма (3,0а%), инфекции, специфичные для перинатального периода (1,6а%). Причинами заболеваний и смерти глубоконедоношенных, рожденных живыми, в 2009 г. были: СДР (43,0а%), инфекции, специфичные для перинатального периода (38,2а%), внутриматочная гипоксия (18,8а%), Таким образом, структура причин заболеваемости и смертности плодов с ЭНМТ за последнее десятилетие изменилась: увеличилась доля погибших от инфекций, специфичных для перинатального периода, снизилась доля респираторных расстройств.

Проспективно проведен анализ течения 64 родов с ЭНМТ плода в сроки гестации 22аЦа27 недель за 2009 - 2010агг. Возраст женщин колебался от 14 до 45 лет. Значимых различий в распределении по возрасту в группах отмечено не было. У каждой второй роженицы с ЭНМТ плода (48,4аа6,2)а% в анамнезе были аборты, у женщин, родивших своевременно, этот показатель был значительно ниже (19,0аа4,9)а%, ра<а0,001. В группе сравнения медицинские аборты наблюдались не реже, чем в основной группе (35,5аа6,0)а%; ра>а0,05.

Частота гинекологических заболеваний у пациенток с ЭНМТ плода составила (98,4аа0,2)а%, ра<а0,0001, что выше, чем среди женщин группы сравнения (76,2аа9,6)а%, ра<а0,0001 и контрольной - (22,6аа2,9)а%, ра<а0,0001. Среди гинекологических заболеваний, выявленных при беременности, у женщин основной группы преобладали бактериальные вагинозы (37,5аа6,1)а% и вагиниты (15,6аа4,5)а%, в контрольной - (8,1аа3,5)а% и (1,6аа1,6)а% соответственно ра=а0,0001 и ра=а0,003. В группе сравнения значимых различий по числу указанных заболеваний в основной группе не было (ра>а0,05). Воспалительные заболевания органов малого таза (аднексит, эндометрит) были в анамнезе у (10,9аа3,8)а% рожениц с ОРПР и у (3,2аа2,2)а% контрольной группы (ра=а0,047). В группе сравнения значимых различий по частоте ВЗОМТ выявлено не было (9,5аа3,7)а%; ра>а0,05. ЭГП встречалась у всех женщин основной группы и группы сравнения; в контрольной группе ЭГП наблюдалась в (58,7аа6,2)а% на 100 обследованных, т.е. в 3 и 2,1 раза соответственно ниже (ра<а0,01). Наиболее частым заболеванием у рожениц с ЭНМТ плода была патология почек (37,5аа6,1)а%, тогда как в контрольной группе этот процесс встретился в (9,5аа3,7)а% наблюдений (в 3,9 раза реже; ра=а0,0002).

На втором месте по частоте в основной группе была хроническая ЖДА (32,8аа5,9)а%, на третьем - сердечно-сосудистые заболевания (26,6аа5,5)а%, при этом артериальная гипертензия и нейроциркуляторная дистония наблюдались одинаково часто. В контрольной группе ЖДА диагностирована у (26,6аа5,5)а% обследованных (ра>а0,05), заболевания сердечно-сосудистой системы - у (9,5аа3,7)а%, (ра=а0,007). В группе сравнения статистически значимых различий в патологии крови и сердечно-сосудистой системы не выявлено (32,3аа5,8)а% и (19,0аа4,9)а% соответственно; ра>а0,05. Тромбофилии и нарушение гемостаза также чаще выявлялись в основной группе (25,0аа5,4)а%, чем в группе сравнения (10,9аа3,8)а%, pа=а0,02 и контрольной (3,2аа2,2)а%, pа=а0,003.

В структуре причин осложнений гестации основной группы преобладала плацентарная недостаточность (62,5аа6,1)а%, встречающаяся в 2 раза чаще, чем в группе сравнения (30,2аа5,8)а%, ра=а0,0002 и в 13 раз, чаще, чем в контрольной (4,8аа2,7)а%, ра=а0,0001. Угроза прерывания беременности в динамике течения данной беременности отмечалась лишь в группе женщин с ЭНМТ плода (26,6аа5,5)а% и группе сравнения (25,3аа5,5)а%, при этом у каждой второй пациентки основной группы наблюдался рецидив угрозы прерывания, каждой пятой диагностировалась ЗРП (19,0аа4,9)а%. Многоводие, подтверждающее наличие внутриутробной инфекции, выявлено у (18,8аа4,7)а% основной группы, у (7,8аа3,3)а% - группы сравнения (ра=а0,05) и лишь у (1,6аа1,6)а% - контрольной (ра=а0,002). Каждая шестая беременная основной группы имела проявления гестоза: у (18,7аа4,9)а% наблюдаемых, тогда как в группе сравнения эти показатели составили (4,7аа2,4)а%, (ра=а0,002) и (1,6аа1,6)а%, (ра=а0,001); в контрольной группе наблюдался гестоз у одной пациентки (1,6аа1,6)а%; ра=а0,001. ПОНРП (7,8аа3,3)а% и ВПР плода (1,6аа1,6)а% наблюдались лишь в основной группе. Зрелая шейка матки у пациенток с прервавшейся беременностью определялась в 2 раза чаще, чем в группе сравнения. Укорочение шейки матки более 20 мм. и расширение цервикального канала по данным ультразвукового исследования в основной группе встречалось чаще в 4 раза, чем в группе сравнения.

Через естественные родовые пути были родоразрешены 53 (82,8аа4,7)а% наблюдаемых основной группы; кесарево сечение произведено 11 (17,2аа4,7)а% беременным; в группе сравнения и контрольной группе роды per vias naturalis проведены у (92,1аа3,4)а% и у (95,2аа2,7)а% рожениц соответственно, абдоминальным путем - у (7,9аа3,4)а% и у (4,8аа2,7)а%, (ра=а0,001). Осложнения родов отмечены у всех (100а%) женщин с ЭНМТ плода. Частота осложнений родов в основной группе, в сравнении с двумя другими группами, было соответственно в 3,1 и 3,6 раза. ПИОВ наблюдалось в (68,7аа5,8)а% наблюдений основной группы, в (24,2аа5,4)а% - группы сравнения и контрольной. ПИОВ при родах II триместра выявлено в 2,8 раза чаще, чем в группе сравнения и контроля.

Быстрые роды отмечены в (15,6аа4,5)а% наблюдений, что значимо чаще, чем в группе сравнения (7,8аа3,4)а%, ра=а0,087 и контрольной (3,2аа2,2)а%, ра=а0,002. Очевидно, это обусловлено наличием ИЦН, а также малой массой плода, не требующей выраженной маточной активности и интенсивности схваток. Слабость родовой деятельности, потребовавшая медикаментозной коррекции, отмечена у (7,8аа3,3)а% рожениц основной группы, что несколько больше, чем у женщин группы сравнения и контрольной, соответственно (6,3аа3,3)а%, ра>а0,05 и (3,2аа2,2)а%, ра>а0,05.

Кесарево сечение произведено у (17,2аа4,7)а% женщин, имевших роды с ЭНМТ плода. Вопрос о родоразрешении абдоминальным путем при недоношенной беременности решался индивидуально. Кесарево сечение проводилось по следующим показаниям (рисунока2): ПОНРП - (7,8аа3,4)а% от числа всех абдоминальных родоразрешений, гестоз - (6,3аа3,0)а%, предлежание плаценты - (3,2аа2,2)а%. Эпизиотомия произведена в (26,6аа5,5)а% клинических наблюдений основной группы, в (17,2аа4,7)а% - группы сравнения (ра=а0,088) и в (14,1аа4,3)а% - контрольной (ра=а0,037). Пудендальная анестезия проведена в (26,6аа5,5)а% при родах с ЭНМТ плода.

Рисунока2аЦаПоказания к операции кесарева сечения при родах с ЭНМТ плода

Профилактика СДР плода проводилась при сроках гестации 25аЦа27 недель по общепринятой методике (назначали бетаметазон или дексаметазон в курсовой дозе 24 мг.). При незрелой шейке матки и необходимости преиндукции назначали мифепристон по предложенному нами методу Способ индукции родов в сроки гестации 22аЦа27 недель при излитии околоплодных вод (Патент №а2423973, зарегистрирован 20.07.2011аг.). В данном способе индукции родов, прием мифепристона в первый день назначался по 200 мг. внутрь трижды через каждые 4 часа; через сутки после первого приема мифепристона в задний свод влагалища вводили динопростон 1амг. Мифепристон применялся у 30 женщин основной группы при ПИОВ (разрешение этического комитета №а36 от 26.01.2010аг.). Регулярная родовая деятельность после применения препарата развилась в течение 24 часа у 25 рожениц (83,3а%). Показанием для проведения подготовки шейки матки мифепристоном явилось нарастание лейкоцитоза крови более 12аха109 степени, сдвиг лейкоцитарной формулы - более 10а% незрелых форм лейкоцитов, появление температурной реакции выше 37аС. Препарат применялся при безводном промежутке более 12 часов в 63,3а%; при наличии признаков хориоамнионита - в 36,6а%. При этом все плоды родились живыми. Осложнения в родах после преиндукции мифепристоном представлены в процентах, ра<а0,05 (рисунок 3).

Также был отработан алгоритм ведения недоношенной беременности (22аЦа27 недель), осложненной преждевременным разрывом плодных оболочек (рисунока4).

Основными причинами смерти плодов с ЭНМТ, родившихся мертвыми были: внутриматочная гипоксия и асфиксия. Респираторные нарушения явились основной причиной смерти в 87,5а% (от числа, родившихся живыми) наблюдений. Внутриутробная пневмония подтверждена у 91,7а% погибших, в том числе внутриутробный сепсис - у 4,2а%.

Рисунока3аЦаОсложнения родов и послеродового периода у рожениц с преиндукцией мифепристоном

Рисунока4аЦаАлгоритм ведения недоношенной беременности (22аЦа27анедель), осложненной преждевременным разрывом плодных оболочек

Врожденные пороки развития выявлены у 8,3а% плодов. Внутрижелудочковые кровоизлияния привели к смерти плодов в 12,5а% наблюдениях. Все выжившие новорожденные имели заболевания (рисунок 5), при этом 77,8а% младенцев - несколько патологий (сочетание синдрома дыхательных расстройств с церебральной ишемией или внутриутробной инфекцией).

Перинатальная смертность составила 347,8аЙ. Наиболее объективная информация о причинах преждевременных родов может быть получена при морфологическом исследовании плаценты. Проведено морфологическое исследование 64 плацент при родах с ЭНМТ плода. При сроке гестации 22аЦа23 недель все плоды были мертворожденными, в 24аЦа25 недель плоды родились живыми, но все умерли в раннем неонатальном периоде, при 26аЦа27 недель - все плоды родились живыми.

С целью установления морфологических особенностей последов при недонашивании проведено сравнение результатов гистологического исследования последов. Макроскопически все плаценты были овальной или округлой формы, центральное прикрепление пуповины определялось в 75а%, краевое - в 25а%. Оболочки определялись неизмененными в 89а% наблюдений, мутные, отечные оболочки с желтоватым окрашиванием - в 11а%. Послед имел острый гнилостный запах - в 9а% наблюдениях. Плодово-плацентарный коэффициент при этом составлял 0,33аа0,02.

Рисунок 5 - Структура причин заболеваемости глубоко недоношенных новорожденных (в % к итогу)

К патологическим процессам плацентарной недостаточности отнесены афункциональные зоны: участки плаценты, состоящие из сближенных и склеенных между собой ворсин, псевдоинфаркты расположены вблизи хориальной пластинки, состоящие из некротизированных и замурованных ворсин, в которых всегда присутствовал пролиферирующий цитотрофобласт. Нарушения созревания плаценты встречались при очень ранних преждевременных родах до 65а% (таблица 1).

При преждевременных родах компенсаторно-приспособительные реакции (КПР) проявлялись, в основном, формированием дополнительных капилляров и просветов существующих капилляров с заполнением их кровью.

Таблицаа1аЦаПатологические изменения последов в зависимости от срока гестации

Изменение	Срок гестации
	22-23 нед.		24-25 нед.		26-27 нед.
	n=10	%	n=14	%	n=40	%
Воспалительные изменения	9	90,0	13	92,9	39	97,5
Плацентарная недостаточность	8	80,0	11	78,6	36	90,0
Патологическая незрелость	4	40,0	7	50,0	26	65,0
Патологические процессы при наличии КПР	8	80,0	10	71,4	29	72,5
Соответствует сроку гестации	6	60,0	7	50,0	17	42,5

Компенсаторно-приспособительные реакции встречались до 80а% исследуемых случаев.

Воспалительные изменения были обнаружены в 97,5а% наблюдений. Эти изменения имели вид взаимосвязанных процессов, которые последовательно возникали в субхориальном межворсинчатом пространстве до 92,5а% (субхориальный, интервиллезит) и хориальной пластине плаценты до 97,5а% (что особенно характерно для наблюдений диффузного гнойного мембранита), экссудативного фуникулита до 90а%. Развитие фуникулита, как правило, является заключительной стадией воспалительного процесса, последовательно охватывающего основные структурные компоненты последа - плодные оболочки, плаценту, пуповину; частота развития экссудативного фуникулита реже встречается при сроке беременности 22аЦа24 недели, увеличивается к 25аЦа28 недель. В зависимости от локализации воспалительного процесса (таблица 2) в последе различали плацентит (воспаление в плаценте - децидуит, виллузит, интервиллезит, фуникулит (воспаление пуповины), мембранит (воспаление в плодных оболочках).

Результаты микробиологических анализов подтвердили ведущую роль условно-патогенной микрофлоры и воспалительного процесса в этиологии при родах с ЭНМТ плода.

Таблица 2 Ц Воспалительные изменения последа в зависимости от безводного периода

Параметры	Срок гестации
	22-23 нед.		24-25 нед.		26-27 нед.
	n=10	%	n=14	%	n=40	%
Воспалительные изменения последа	9	90	13	92.8	39	97,5
Безводный период менее 12 часов	3	30	5	35,7	4	10
Безводный период более 12 часов	6	60	8	57,1	35	87,5

Восходящее инфицирование плодного пузыря при родах с ЭНМТ плода нередко имело сочетанный (полибактериальный) характер ассоциаций. При этом наибольшую этиологическую значимость приобретали энтеробактеры, ешерихия, эпидермальные стафилококки, гарднереллы и др. Не всегда удавалось выявить взаимосвязь микрофлоры выделяемой из цервикального канала и полученной при микроскопическом исследовании околоплодных вод (рисунок 6).

Микрофлора околоплодных вод свидетельствует о внутриутробном бактериальном инфицировании (рисунок 6). При сопоставлении патологии последа с основной причиной гибели плодов было обнаружено, что основной причиной смерти плодов с ЭНМТ родившихся мертвыми была асфиксия. Это могло быть следствием вовлечения в воспалительный процесс сосудов пуповины, отеком стромы, с нарушением оттока плацентарной крови. Внутриутробная пневмония подтверждена у 91,7а% погибших, в том числе внутриутробный сепсис - у 4,2а%. Внутриутробную инфекцию имели 24,3а% живых детей с ЭНМТ. Инфицирование последа условно-патогенной микрофлорой при ОРПР имело характер прогрессирующего экссудативного воспаления, начинающееся в плодных оболочках, затем распространялось на плаценту и в конечном итоге охватывало пуповину в прямой зависимости от срока беременности и продолжительности безводного периода.

Рисунока6аЦаСпектр микрофлоры, выделенной из цервикального канала и из околоплодных вод

III этапом нашей работы было усовершенствование комплексной программы профилактики плодовых потерь с учетом полученных данных I-го и II-го этапов работы, то есть с учетом регионального компонента. В группу наблюдения были включены пациентки, имеющие в анамнезе роды с ЭНМТ плода и неблагоприятным исходом для него, алгоритм мероприятий начинался с послеродовой реабилитации. Беременность наступила у всех пациенток основной группы, закончилась срочными (93,4а%) и преждевременными (6,6а%) родами с благоприятными исходами для матери и плода. Частота акушерских осложнений у женщин, наблюдавшихся в рамках разработанной программы, была в 2,5 раза ниже, чем у пациенток, наблюдавшихся по общепринятым стандартам, (таблица 3). Основная доля осложнений, возникших в родах, приходится на пациенток контрольной группы. При изучении общего статуса новорожденных по шкале Апгар выявлено, что в основной группе 90,0а% детей родились без патологических клинических проявлений (без асфиксии и гипоксии), в контрольнойаЦа73,3а%.

Следовательно, новорожденных в состоянии гипоксии и асфиксии в основной группе (с прегравидарной подготовкой) родилось в 2,7 раза меньше, чем в контрольной (ра=а0,047). Благодаря реабилитационным мероприятиям удалось уменьшить число осложнений беременности в 1,5 раза, частоту преждевременных родов в 2 раза, избежать репродуктивных потерь.

Таблицаа3аЦаОсложнения беременности у пациенток, прошедших предгравидарную подготовку и без подготовки

Осложнение гестации	Основная группа		Контрольная группа
	n=30	Рm	n=30	Рm
Ранний токсикоз	1	3,33,3	4	13,36,2, р=0,08
Гестоз	3	10,05,5	7	23,34,7, р=0,006
Угроза прерывания беременности	5	16,66,8	10	33,38,6, р=0,07
Многоводие, маловодие	4	13,36,2	6	20,07,3, р=0,24
ФПН	2	6,64,5	5	16,66,8, р=0,11
ЗРП	1	3,33,3	2	6,64,5, р=0,08
Гестационный пиелонефрит	1	3,33,3	6	20,07,3, р=0,02
Анемия	2	6,64,5	8	26,78,1, р=0,02
Всего осложнений беременности	19	63,3	48	160,0

Обобщая результаты исследования клинических данных, можно считать прерывание беременности в 22аЦа27 недель большим акушерским синдромом, имеющим в основе полиэтиологичность, доклиническую стадию, часто сопровождающуюся страданиями плода. Преждевременные роды - клиническая манифестация, носящая адаптивную природу. Выяснение причин смерти плодов, так же как и недонашивания беременности важно для профилактики преждевременных родов, предупреждения возможных осложнений здоровья матери и ребенка для реализации репродуктивной функции в последующем.

Выводы

1. Доля беременностей, прерываемых в сроке 22аЦа27 недель, в общем числе всех родов в последнее десятилетие от 0,28 - 0,5а%. Причины заболеваемости и смертности плодов с экстремально низкой массой тела, за последнее пятнадцатилетие изменилась, увеличилась доля погибших от инфекции, специфичных для перинатального периода от 1,6а% в 19995 г. до 40,0а% в 2009 г., снизилась доля респираторных расстройств от 71,5а% в 1995 г. до 45,0а% в 2009 г. Показатели перинатальной смертности, с учетом плодов с экстремально низкой массой тела, в Омской области увеличиваются в 2 раза, до 10,7аЙ в 2010 г.

2. Преждевременное излитие околоплодных вод являлось пусковым моментом к преждевременным родам во втором триместре. Подготовка шейки матки с применением мифепристона в сроке беременности 22аЦа27 недель при преждевременном излитии околоплодных вод привела к развитию самостоятельной родовой деятельности в 83,3а% наблюдений, что позволило исключить родовозбуждение, уменьшить число осложнений родов

3. Комплекс патологических процессов, отражающих синдром плацентарной недостаточности при родах в 22аЦа27 недель представлен воспалительными изменениями различной локализации и компенсаторно-приспособительными реакциями в сочетании с нарушением созревания плаценты.

4. Комплексная усовершенствованная программа профилактики плодовых потерь позволяет уменьшить число осложнений беременности в 2,5 раза, частоту преждевременных родов в 2 раза и избежать перинатальные потерь.

Практические рекомендации

При преждевременном разрыве плодных оболочек и недоношенной беременности (22аЦа27 недель) следует придерживаться следующего алгоритма ведения пациенток:

- подтвердить начало родовой деятельности и ПИОВ; исключить другие диагнозы; установить срок гестации и состояние плода; провести бактериальный посев из цервикального канала и околоплодных вод;

- дальнейшее ведение беременности рекомендуется проводить в зависимости от ее срока: при сроке менее 22анедель подготовка к прерыванию проводится сразу после подтверждения ПИОВ;

- при сроках гестации 22аЦа24 недели подготовка к прерыванию также проводится сразу после установления факта подтекания околоплодных вод: тем не менее, при этом назначается мониторинг сердцебиения плода и консультация неонатолога, если плод живой. Также проводится осмотр анестезиолога, развернутый анализ крови, определяется группа и резус, назначаются антибиотики, преиндукция;

- при сроках гестации 25аЦа27 недель тактика зависит от оценки пользы и риска выжидания: при отсутствии противопоказаний для выжидательной тактики назначается наблюдение, консультация неонатолога, анестезиолога, кортикостероиды, антибиотики широкого спектра действия, токолитики, контроль состояния плода. По достижении 32 недель проводится родоразрешение.

При наличии противопоказаний к выжидательной тактике сразу проводится подготовка к родам. При необходимости проведения преиндукции при незрелой шейке матки и ПИОВ рекомендуется применение Способа индукции родов в сроки гестации 22аЦа27 недель при излитии околоплодных вод Данный метод применяется в ситуациях, когда требуется быстрая подготовка шейки матки к родоразрешению, в частности, при ПИОВ в сроках гестации 22аЦа27 недель, в сочетании с высоким риском инфекционных осложнений. При неблагоприятном исходе для плода пациентке рекомендуется применение усовершенствованной комплексной программы профилактики плодовых потерь, начинающейся сразу в акушерском стационаре. Необходимо выявить причину прерывания беременности, провести лечение инфекционного воспалительного процесса, коррекцию психологического статуса. В условиях женской консультации осуществляется динамическое наблюдение, включающее гинекологический осмотр, повторные консультации через 1, 3, 6 и 12 месяцев после родов. На данном этапе решаются вопросы контрацепции. Составляется индивидуальный план наблюдения с использованием современных методов обследования и лечения для супружеской пары. В комплекс ведения супружеской пары включается:

1. Определение уровня репродуктивного здоровья (комплексная оценка инфекционного статуса, изучение иммунных факторов, медико-генетическое консультирование). Выполнение общеклинических, биохимических, гормональных, гемостазиологических и инфектологических исследований.

2. Определение соматического статуса и при необходимости его коррекция. Консультация терапевта, эндокринолога, других специалистов - по показаниям.

3. Психологическое консультирование. При получении неоптимальных показателей психоэмоционального статуса и мотивации к рождению ребенка рекомендуется проведение психологической коррекции.

4. Медико-генетическое консультирование

5. По показаниям (при анатомических причинах недонашивания) проводятся операции с реконструктивно-пластической и органосберегающей направленностью.

Список сокращений

ОАА - осложненный акушерский анамнез

ЖДА - железодефицитная анемия

ПИОВ - преждевременное излитие околоплодных вод

СДР - синдром дыхательных расстройств

ЭГП - экстрагенитальная патология

ЭНМТ - экстремально низкая масса тела

Список опубликованных работ

1.аПатогенетические моменты очень ранних преждевременных родов при восходящем инфицировании последа/ Кравченко Е.Н., Синицына С.С., Любавина А.Е. //Мать и дитя в Кузбассе. - Кемерово, 2011. - № 1. - С.50-54.

2.аРациональная тактика ведения родов при преждевременном излитии околоплодных вод / Кравченко Е.Н., Синицына С.С., Яковлева О.А. // Современные технологии в медицине, 2010. - № 2. - С.68-72.

3.аПроблемы и перспективы очень ранних преждевременных родов в Омском регионе / Кравченко Е.Н., Синицына С.С. // Омский научный вестник. - Омск, 2011. - № 1 (104). - С. 24-28.

4.аАномалии родовой деятельности первородящих / Кравченко Е.Н., Синицына С.С., Яковлева О.А. // Мать и дитя в Кузбассе. Кемерово, 2010. - № 1. - С. 147-151.

5.аПреждевременные роды /Зырянова И.Н., Кравченко Е.Н., Синицына С.С. // Сборник научных работ к научно-практ. Конференции Актуальные вопросы акушерства-гинекологии и неонатологии. - Омск, 2010. - с. 45-48.

6.аРоль стационара, специализированного по недонашиванию беременности, в перинатальных исходах в крупном регионе Западной Сибири / Косых Н.И., Кравченко Е.Н., Синицына С.С. // Сборник научных работ к научно-практ. Конференции Актуальные вопросы акушерства-гинекологии и неонатологии. - Омск, 2010. - с. 56-59.

7.аМорфология плаценты при недонашивании беременности / Кравченко Е.Н., Синицына С.С. // Сборник научных работ к научно-практ. Конференции Актуальные вопросы акушерства-гинекологии и неонатологии. - Омск, 2010. - с. 66-68.

8.аОчень ранние преждевременные роды / Синицына С.С., Кравченко Е.Н. // Сборник научных работ научно-практ. Конференции Актуальные вопросы акушерства-гинекологии и неонатологии. - Омск, 2010. - с. 115-117.

9.аПрерывание беременности в сроке 22-27 недель / Синицына С.С. // Сборник научных работ к научно-практ. Конференции Роль современных технологий в сохранении репродуктивного потенциала г. Омска. - Омск, 2011. - с. 120-123.

10.аФакторы риска прерывания беременности в 22-27 недель / Синицына С.С., Кравченко Е.Н. // Матер. 10-го Всеросс. Научн. Форума Мать и дитя. - М. - 2009. - С. 186-187.

11.аИсходы прерывания беременности в 22-27 недель /Синицына С.С., Кравченко Е.Н. //Материалы 3-го регионального форума Мать и дитя, Саратов. - 2009. - С. 253-254.

12.аИсходы и причины перинатальных потерь при сроке гестации 22-27 недель в крупном регионе Западной Сибири / Кравченко Е.Н., Синицына С.С. //Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. - Выпуск16. - Красноярск, 2009. С.17-24.

13.аЗначение стационара, специализированного по недонашиванию беременности, для перинатальных исходов в крупном центре Западной Сибири / Иванюк В.Н., Кравченко Е.Н., Синицына С.С. //В кн.: Проблемы здоровья женщин репродуктивного возраста. Новое поколение 2009-2013. - Омск,2009. - С.23-28.

14.аИсходы преждевременных родов / Синицына С.С., Кравченко Е.Н. // В кн.: Проблемы здоровья женщин репродуктивного возраста. Новое поколение 2009-2013. - Омск,2009. - С.102-108.

15.аИсходы очень ранних преждевременных родов /Кравченко Е.Н., Синицына С.С. // Материалы I конгресса акушеров-гинекологов Урала с международным участием Высокотехнологичные виды медицинской помощи на службе охраны здоровья матери и ребенка. - Екатеринбург, 2009. - С.48-49.

16.аFeatures of Clinical Course of Pregnancy and Childbirth in Cases of Extremely Low Birth Weights Babies in Western Siberian Region/ Elena N. Kravchenko, PhD, ScD1, Sophia S. Sinitsina2, Alesya V. Mishutina1// IJBM 2011; 1(4):204-209. й 2011 International Medical Research and Development Corporation.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине