Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

УДК:616.853

Тутер Нина Валерьевна

Клинико-психофизиологический анализ панических атак при различных психических заболеваниях

14.00.13.-нервные болезни

14.00.18-психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва  2009

Работа  выполнена в ГОУ ВПО Московская  Медицинская Академия

  имени  И.М. Сеченова

Научные  консультанты:

доктор медицинских наук, профессор  Тювина Нина Аркадьевна

доктор медицинских наук, профессор  Голубев Валерий Леонидович

Официальные  оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор  Зенков Леонид Ростиславович

доктор медицинских наук, профессор  Аведисова Алла Сергеевна,

доктор медицинских наук, профессор Кадыков Альберт Серафимович

Ведущая организация: Московский Государственный  Медико-

Стоматологический Университет

Защита состоится л  л______________-2010  года в _____часов  на

заседании  диссертационного  совета Д  208.  040. 07.  Московской

Медицинской  Академии им .И.М. Сеченова по адресу:  119991,

Москва,  ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2

С диссертацией можно ознакомиться в  Фундаментальной библиотеке

Московской Медицинской  Академии  им. И.М. Сеченова по адресу:

117998,  Москва,  Нахимовский  проспект, д. 49.

Автореферат разослан  л л  ______________2010 года

Учёный секретарь диссертационного совета Д. 208.040. 07.

доктор медицинских наук, профессор  Дамулин  Игорь  Владимирович

Общая характеристика работы

 

Актуальность исследования.

  В настоящее время стало ясно, что синдромальный  подход (без учёта специфики ПА в рамках той или иной нозологии) к проблеме клиники и патогенеза ПА уже невозможен в силу их очевидной мультифакториальности [Воробьева О.В.,2001].  Изучение роли  биологических и психологических факторов в  патогенезе психовегетативных пароксизмов предпринималось уже неоднократно [Синячкин М.С., Вознесенская Т.Г.,1997].  Проблема ПА изучается на стыке двух специальностей неврологии и психиатрии, поэтому в вопросах патогенеза ПА тесно соприкасаются неврологический (нейрофизиологическое обследование) и психиатрический (биологическая психиатрия) подходы [Киренская А.В.,2006].  Однако, в настоящее время актуальным является изучение как общих вопросов патогенеза ПА, так и особенностей патогенетических механизмов ПА с учётом их  клинической  неоднородности и разной нозологической  принадлежности.

  Эпидемиологические исследования до применения стандартизированных диагностических критериев выявляли 2,0-4,7% тревожных расстройств в популяции. По данным статистики ПА наблюдаются у 3% - 6%  лиц, обращающихся за первичной медицинской помощью. ПА страдают люди в возрасте от 15 до 64 лет, с некоторым  преобладанием в группе 25-44 года [Александровский Ю.А.,1993,2004; Березин Ф.Б.,1988; Вейн А.М.,1971,1991,2004; Von Korff M.R., Eaton W.W., Keyl P.M.,1985] т.е. наиболее социально активная часть населения. У пациентов развивается ограничительное поведение, социальная дезадаптация, снижается качество жизни. Несмотря на широкий спектр фармакологических средств, применяемых для лечения ПА, эффект от лечения часто либо отсутствует, либо нестойкий и кратковременный. Так, по данным литературы, при положительных результатах лечения ПА препаратами группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) у 50%  больных через 0,5 года возвращается  прежняя симптоматика [Аведисова А.С.,1999; Фадеев А.В, 206; Ballenger JC.,1990].

  В клинической практике психовегетативные пароксизмы часто вызывают диагностические и терапевтические трудности. С их проявлениями сталкиваются врачи различных специальностей, но чаще других ими занимаются неврологи и психиатры. По классификациям МКБ-10 и DSM-IV, психовегетативные кризы, соответствующие определённым диагностическим критериям,  в настоящее время  называются паническими атаками  (ПА). 

  Причины недостаточной эффективности лечения ПА до настоящего времени специально не изучались. Возможно, они связаны с разной этиологией ПА.  Поэтому одной из самых актуальных проблем на современном этапе изучения ПА является проблема выяснения  их этиопатогенеза. 

  Клинические проявления ПА также весьма полиморфны и не поддаются однозначной оценке. Так, выраженность основного критерия ПА - пароксизмальной тревоги - варьирует от аффекта паники до ощущения внутреннего эмоционального напряжения, так называемой нестраховой ПА или паники без паники [Вейн А.М., Дюкова Г.М., Воробьева О.В., Данилов А.Б,2004]. Такие нестраховые ПА часто сочетаются с соматоформным расстройством [Вейн А.М., Молдовану И.В,1988; Brown T.A, Antony M.M., Barlow D.H,1995]. В структуре ПА описаны психопатологические симптомы, такие как депрессия [Аверкина Н.А.,2000;Bittner A, Goodwin RD, WittchenHU, et al.,2004], агрессия  [Александровский Ю.А.,2004; Тиганов А.С.,1999; Shear MK, Cooper AM, Klerman GL, Busch FN, Shapiro T.,1993] и конверсионные симптомы [Дюкова Г.М.,ВоробьеваО.В.,СторожаковаЯ.А.,1992; Becker E., Rinck M., Margaf J.,1994]. Встречаются двигательные нарушения: псевдопарезы, судороги, нарушение ходьбы, расстройства речи. Сенсорные нарушения при ПА встречаются реже, чем моторные,  носят зрительный или слуховой характер и как двигательные симптомы не достигают степени полной  утраты функции [Воробьёва О.В.,1991]. Пациенты с ПА часто (до 50% случаев) жалуются на болевые симптомы (кардиалгии, цефалгии, абдоминалгии,  дорсалгии, диффузные боли) [Аверкина Н.А., 2000].

В приступе не всегда присутствуют 4 симптома, включённых в критерии диагностики ПА.  Часто развёрнутые приступы чередуются  с малыми или лабортивными, где присутствует только 2-3 лобязательных симптома. И, наконец, непостоянство, частая смена как основных, так  и латипичных симптомов в приступе и в межприступном периоде, говорит о том, что, несмотря на строгость критериев диагностики ПА,  клинические проявления при ПА весьма разнообразны.  Многими авторами отмечено [Вейн А.М.,2003; Дюкова Г.М.,1995; Карвасарский Б.Д.,1090], что особенности ПА зависят от преморбидного состояния пациентов. Ряд исследователей считает особенно важным изучение преморбидных состояний, в структуре которых развиваются ПА [Charney D.S.,2003].  Данные о преморбидных характеристиках пациентов с ПА разрознены и несистематизированы. Между тем их анализ может пролить свет на природу психических расстройств, приводящих к  ПА.

Ряд авторов считает, что психопатгологические особенности больных ПА обусловлены их возникновением в структуре различных нозологических единиц и соответственно при разных расстройствах  личности [Дюкова Г.М.,1995; Hiller W., Zanding M., Bose M., Von Rummler R.,1989; Maier W.,1993; Charney D.S.,2003]. Однако,  причины недостаточной эффективности лечения ПА до настоящего времени специально не изучались. Возможно, они связаны с разной этиологией ПА.  Поэтому одной из самых актуальных проблем на современном этапе изучения ПА является проблема выяснения  этиопатогенеза  ПА. 

Таким образом, в настоящее время актуальным является изучение факторов, определяющих клинический полиморфизм  ПА, а так же особенностей их патогенеза при различных  психических заболеваниях.

 

Цель исследования.

Цель исследования заключается в выявлении характера и нозологической природы психических нарушений, а  так же их места и роли в клиническом  полиморфизме, терапевтической резистентности и патогенезе  ПА

Задачи исследования:

1. Диагностика и квалификация, в рамках изучаемой выборки,  психических заболеваний,  в структуре которых  развиваются ПА.

2.   Анализ особенностей  клинических проявлений ПА и сопутствующих психических нарушений  при разных формах психических заболеваний.
3.   Характеристика нейрофизиологических и психологических факторов, участвующих в патогенезе ПА  при  выделенных  нозологических формах.
4. Сравнительный  анализ особенностей биоэлектрической активности мозга при ПА  в картине разных психических заболеваний.
5. Изучение параметров когнитивных вызванных потенциалов в выделенных группах  больных ПА.
6. Создание всестороннего психологического портрета больных ПА в целом и при  различных психических заболеваниях путём  комплексного изучения психологических особенностей на разных психологических уровнях: декларируемом (социальном), субъективном (личностном) и  бессознательном  [Выготский Л.С., 2002; Зейгарник Б.В. 2002].

7. Анализ особенностей  клинико-психофизиологических взаимоотношений  при  ПА в рамках их нозологической принадлежности.

8.  Обоснование необходимости учёта нозологической формы ПА при решении вопросов диагностики, тактики терапии, экспертизы  и  прогноза течения заболевания.

  Научная новизна 

Научная новизна работы заключается в принципиально новом, междисциплинарном, подходе  к изучению ПА,  сутью которого является ориентация на нозологическую природу заболевания. Впервые в изучении ПА объединены две  парадигмы: неврологическая,  где основой ПА считается вегетативный пароксизм, и психиатрическая, где ПА рассматривается в структуре исходной психопатологии. Подобный подход позволяет охватить весь спектр проблем,  связанных с ПА.

  Факт клинического полиморфизма ПА в неврологии ранее не рассматривался  с позиции их нозологической структуры. Совместно с психиатром,  на основании клинического анализа психического статуса пациентов были выделены основные психические заболевания, в структуре которых наиболее часто  возникали ПА. 

  Показано, что клинические проявления исходного заболевания могут выступать в виде латипичных симптомов в клинике ПА и придавать им особую оранжировку,

  Впервые выделены признаки, позволяющие клинически очертить портрет  ПА  при разных формах психических расстройств.

Помимо традиционного психологического исследования для более полного и глубокого психологического анализа  ПА в работе был использован многоуровневый психологический подход. Принципиальной новизной является  исследование бессознательного психологического уровня у пациентов с ПА разной  нозологии, т.е. объединение в рамках одного исследования психоаналитической и  классической  неврологической  парадигмы. Показано,  что в основе ПА  в разных нозологических группах лежат различные глубинные психологические  механизмы.

Новым является комплексный подход, показавший единство психических и биологических факторов в  патогенезе ПА при разных психических расстройствах. Выявлен универсальный паттерн биоэлектрической активности мозга, характерный для межприступного периода ПА независимо от нозологической принадлежности. Показано, что общим для всех групп ПА является снижение абсолютной плотности мощности альфа-ритма в переднее-центральных отведениях и относительной представленности альфа-диапазона в лобных отделах. Впервые выделены  специфичные  характеристики  биоэлектрической активности мозга для  ПА разного происхождения  и показана их связь  с характером  и тяжестью психических нарушений.

  Впервые исследованы когнитивные функции пациентов с ПА в структуре разной нозологии и было показано, что  в формировании когнитивного ответа при ПА  разной природы принимают участие различные патогенетические механизмы.

Впервые исследовано состояние  вегетативной нервной системы у больных ПА разного нозологического  происхождения. Неспецифичность результатов нейрофизиологического исследования (ВКСП) вегетативной нервной системы при ПА коррелируют с клиническим  однообразием  вегетативных проявлений  при ПА разной нозологической природы.

В работе по изучению ПА впервые  определены особенности  психофизиологических соотношений у пациентов с ПА при различных психических  заболеваниях. Показано значение основного психического заболевания  в выборе терапевтической стратегии и определении прогноза ПА.

  Практическая значимость

1. В работе обоснована необходимость постановки нозологического диагноза  в процессе диагностики  ПА  и его учёта при решении терапевтических и прогностических задач.
2. Оптимизация лечебных мероприятий при  ПА  требует обязательного учёта особенностей психического статуса, выявляемого при  психиатрическом  обследовании пациента.
3. Углублённое экспериментально-психологическое исследование  создаёт необходимые условия для более эффективной терапии и  реабилитации  пациентов с ПА.
4. Выявленные в работе специфичные нейрофизиологические характеристики в виде паттерна биоэлектрической активности и когнитивных особенностей мозга полученные в выделенных по нозологическому признаку группах больных с ПА,  можно использовать  в качестве  дополнительных диагностических  признаков  заболевания.

Положения, выносимые на защиту:

1. Особенности психопатологических симптомов ПА определяются спецификой клиники и течения основного  психического заболевания, в то время  как  вегетативные проявления не обнаруживают такой закономерности и носят общий неспецифический характер.

2. Нейрофизиологические изменения, характеризующие  деятельность мозга при  ПА, полученные путём ЭЭГ, КВП, ВКСП, являются отражением повышенной активности  ВАРС (восходящая активирующая ретикулярная формация среднего мозга) при тревожных расстройствах - с одной стороны,  и в то же время представляют собой нейрофизиологические корреляты основного психического  заболевания, в картине которого развивается ПА.

3. Определяющим фактором патогенеза и  клиники ПА при  разных психических заболеваниях являются  психодинамические  процессы, особенности которых необходимо  учитывать при решении диагностических,  лечебных, прогностических и экспертных вопросов. 

Апробация работы

Апробация диссертации  проведена 4 июня 2009 года на совместной конференции Кафедры нервных болезней  ФППОВ, Кафедры психиатрии и медпсихологии  и Отдела патологии вегетативной нервной системы  Московской Медицинской Академии им И.М. Сеченова.

Результаты исследования доложены на:  IV  Международной  научно-практической конференции  Психотерапия на рубеже тысячелетий,  Москва, 2000; V Международной  научнон-практической  конференции  Психотерапия на рубеже тысячелетий, Москва, 2000; Европейском конгрессе по психотерапии, Санкт-Петербург, 2001;  Международной конференции Социальные и клинические проблемы сексологии и сексопатологии, Москва, 2002, Всероссийской психоаналитической конференции Мужчина и женщина в современном изменяющемся мире, Москва, 2005: Международной  научно-практической конференции Роль отца в современном обществе Асколи Пичено - Италия, 2006; III Международном конгрессе Современные психоанализы, Санкт-Петербург, 2006; IV Паназиатском конгрессе Психотерапия и консультирование в эпоху переиен, Екатеринбург, 2007; конференциях Кафедры нервных болезней  ФППОВ и  Отдела патологии вегетативной нервной системы  Московской Медицинской Академии им И.М. Сеченова.

Внедрение результатов исследования

Полученные результаты включены в лекционный курс Кафедры нервных болезней  ФППОВ, Кафедры психиатрии и медпсихологии  и в план практических занятий  с курсантами кафедры нервных болезней ФППОВ

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе в журналах, рецензируемых ВАК- 8.

Объём и структура работы.

Диссертация изложена на 271 страницах, выделено 10 глав, обсуждение, выводы, список литературы и приложение. Библиографический указатель содержит  417 названий, в том числе  312 отечественных и  105  иностранных авторов. Работа иллюстрирована 40 рисунками, 51 таблицей. Описаны  3 клинических наблюдения.

Материал и методы исследования.

Всего  было обследовано 193 человека. С ПА 157 пациентов в возрасте от 18 до 65 лет, из них полностью соответствовало критериям включения 80 (30 мужчин, 50 женщина),  средний возраст  которых был 31,59,66 года.  Результаты обследования этих пациентов анализировались по сравнению с группой контроля, в которую вошли 36 здоровых (16 мужчин, 20 женщин) средний возраст 29,56,72  года. Набор материала и исследование происходило  в Отделе патологии вегетативной нервной системы и на Кафедре нервных болезней  ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова.

Критерии включения :

1. ПА расценивались  пациентом как ведущее проявление болезни
2. Структура пароксизма соответствовала критериям ПА по МКБ-10 и ДSM-IV.
3. Отмена фармакологических препаратов не менее, чем за 2 недели до начала исследования

Критерии исключения.

1. Поражение ЦНС опухолевого, травматического, сосудистого, инфекционного или токсического характера.

2. Соматические заболевания в стадии обострения.

3. Психические расстройства  психотического уровня.

  Исходя из того, что ПА является синдромом, была поставлена  задача выявления  нозологической формы,  в клинической картине которой развился синдром ПА. Для этой цели  все пациенты с ПА были осмотрены психиатром. Консультанты: врач-психиатр к.м.н. Шемчук Н.В. (Гос. научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского); врач-психиатр, профессор д.м.н. Тювина Н.А. (Кафедра психиатрии и медицинской психологии ММА им И.М. Сеченова). Исходный психический статус оценивали по международным критериям  МКБ-10 и  DSM-IY .

Тщательный анализ психического состояния и динамики заболевания  в целом позволил разделить всех пациентов на три группы в соответствии с теми расстройствами, в рамках которых встречаются  ПА. 

Группа 1.  Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (F4). Тревожно-фобические, тревожные расстройства  (F40-41) - 50  больных (33 женщин и 17 мужчин), средний возраст 329,63 года.

Группа 2. Расстройства личности и поведения у взрослых (F6). Специфические расстройства личности  (F60)  - 17 больных  (7 мужчин и 10 женщин), средний возраст 32,37,55 года.

Группа 3.  Шизотипическое расстройство (F21) - 13 человек (6 мужчин и 7 женщин), средний возраст 31,57,63 года.

Методы исследования:

  Все пациенты обследовались лично по единому плану, который включал следующие методы:

- клинический метод исследования-

В работе использовали традиционный клинический метод исследования, включавший сбор анамнеза, тщательное общесоматическое,  неврологическое обследование и оценку  психического статуса в соответствии с МКБ-10 и  DSM-IV.

При необходимости были использованы параклинические лабораторные и инструментальные методы  (исследование глазного дна, ЭКГ, R-графия, ЭМГ, УЗДГ, КТ и МРТ)

Психологическое обследование пациентов:

  - анализ личностных качеств по 16 факторному  личностному  тесту Р. Кеттелла -

  Опросник используется для выявления индивидуально-психологических особенностей человека. Он диагносцирует черты личности, которые Р.Б. Кеттелл назвал  конституционными факторами. Использовалась форма опросника, содержащая 187 вопросов, по 3 буферных вопроса и от 20 до 26 вопросов, относящихся к каждому из измеряемых факторов. Обследуемому предлагали занести в регистрационный бланк один из вариантов ответа на вопрос: да, нет, не знаю. Полученные результаты выражаются в шкале стенов от 0 до 10 баллов. Сумма баллов даёт значение фактора, который переводится в стены с помощью таблиц. Рассматриваются следующие факторы: А-лзамкнутость-общительность, В-линтеллект, С-лсила Я, эмоциональная неустойчивость (устойчивость), Е-лподчинённость-доминантность, F-лсдерженность-экспрессивность, G-лнизкое (высокое) супер-эго, Н-лробость-смелость, I-лжёсткость-чувственность, L-лдоверчивость-подозрительность, М-лпрагматичность-творчество, N-прямолинейность-дипломатичность, О-луверенность-тревожность, Q1-лконсерватизм-радикализм, Q2-лконформизм-конконформизм, Q3-лнизкий (высокий) самоконтроль, Q4-лудовлетворённость-фрустрированность. Строится профиль личности, при интерпретации которого учитывают степень выраженности каждого фактора, особенности их взаимодействия, нормативные показатели.

-  клинический анализ профиля  личности по MMPI (в модификации Ф.Б.Березина, Мирошникова М.П., Соколовой Е.Д.)

Методика предложена С. Хатуэем и Дж. Маккинли в 1940 г. Является реализацией типологического подхода к изучению личности и занимает ведущее место среди других личностных опросников в психодинамических исследованиях Адаптирована Ф.Б. Березиным и М.П. Мирошниковым в 1967г., когда была разработана оригинальная интерпретация шкал и осуществлена её стандартизация. Опросник состоит из 377 утверждений, обработка полученных данных производится с помощью ключа. Сумма баллов даёт значение по шкалам, которая переводится в Т-баллы с помощью специальной шкалы со средним значением 50 и стандартным отклонением 10.

Тест включает оценочные шкалы: L-ллживость, F-лпризыв к помощи, К-лкоррекции чрезмерной замкнутости (открытости).

Клинические шкалы: шкалы невротической триады 1- соматизация тревоги, 2-лтревога и депрессивные тенденции, 3-лвытеснение факторов, вызывающих тревогу;

шкалы психотической триады: 4-лреализация эмоциональной напряжённости в непосредственном поведении, 6-лригидность аффекта, 8-лаутизация.

5-лвыраженность мужских и женских черт, 7-лфиксация тревоги и ограничительное поведение, 9-лотрицание тревоги, гипоманиакальные тенденции, 0-лсоциальные контакты. Обследование завершается построением  профиля личности

- исследование механизмов психологической защиты по  опроснику Плутчика-Келлермана-Конте -

  Тест показывает,  какими особыми способами психологической регуляции пользуется человек в особых, затруднительных ситуациях для сохранения своего психологического гомеостаза. Тест состоит из 92 вопросов, ответы на которые подсчитываются по определённой методике и распределяются по 8 шкалам (типам психологической защиты). Выделяют архаичные психологические защиты: отрицание, регрессия, замещение

  Подростковые: вытеснение, проекция. 

  Зрелые: компенсация, гиперкомпенсация, рационализация.

Если сумма всех психологических защит превышает 45% - это свидетельствует о напряжённости психологических защит.

- взаимосвязь регуляции личностью определённых эмоций с определённым механизмом психологической защиты - (тест Индекс жизненного стиля)-

Тест показывает связь между различными уровнями личности - уровнем эмоций, психологической защитой и диспозицией (наследственная предрасположенность к психическим заболеваниям). Тест состоит из 97 утверждений, результаты обрабатываются по специальной методике, выделяют следующие диспозиции: мания, истерия, агрессия, психопатия, депрессия, паранойя, пассивная, обсессивная.

-анализ манифестации конституционно обусловленной психопатологии во внешнем облике  по тесту Л. Сонди (в модификации Л.Н. Собчик)-

  Тест экспериментальной диагностики влечений позволяет изучить структуру бессознательной мотивации индивида. Основан на теории диалектичности влечений. Согласно Л. Сонди, влечения (в тесте - векторы) строятся из двух противоборствующих потребностей (в тесте - факторов), а последние, в свою очередь из пары противоборствующих стремлений. На основе выбора портретов лиц с конституционно обусловленной психопатологией можно определить особенности восьми факторов и четырёх векторов (влечений) пациентов. Сексуальное влечение (S) показывает потребность в любви (h) и разрушении (s); пароксизмальное (Р) - совесть (е) и мораль (hy); влечение Я (Sch) - потребность в сужении пространства Я (к) и его расширении (р); влечение к контактам (С) - потребность к поиску объекта и застреванию на нём (d) и потребность к сцеплению и отделению от объекта (m).

  Нейрофизиологическое исследование:

- Электроэнцефалографическое исследование

  В межприступный период проводился компрессионный спектральный анализ ЭЭГ (КСА ЭЭГ)  по методу преобразования Фурье. Использовались 16 монополярных отведений от симметричных передне- и заднелобных, передне-, средне и задневисочных, центральных, теменных, затылочных областей коры (электроды располагались по международной системе 10-20)

  Картирование  ЭЭГ осуществлялось на нейрокартографе  фирмы  МБН (Россия).

  Результаты подвергались обработке с помощью компьютерной программы, позволяющей определить суммарную плотность мощности всего спектра ЭЭГ (мкВ2 /Гц), а также плотность мощности сигнала для отдельных ритмов следующих частотных диапазонов: (1-3Гц) - дельта ритм; (4-7Гц) - тета ритм; (8-13Гц) альфа ритм; (14-20Гц) - бета1 ритм; (21-32Гц) - бета2 ритм. Кроме того, анализировалась относительная мощность  (в %)  представленности мощности соответствующего частотного диапазона в суммарной (общей) мощности всего спектра (в работе представлены лишь наиболее информативные из этих  данных).

.  слуховые эндогенные связанные с событиями потенциалы Р300

Регистрацию когнитивных ВП проводили в условиях опознания больным (испытуемым) значимого редкого стимула - тонового щелчка (с частотой наполнения 2000 Гц) среди незначимых частых слуховых стимулов (1000 Гц). Соотношение знанчимых и незначимых стимулов было 3:7 или 2:8. Длительность стимула 50 мс. Частота подачи стимула - 1 раз в 1 с. Стимулы появлялись в псевдослучайной последонвательности и подавались бинаурально.        Задача испытуемого состояла в опознании и подсчете числа значимых стимулов. Усредняли раздельно ответы на значинмые и незначимые стимулы. Число усреднений 20 - 30 (для значимого стимула). Отвендения: от центральной области левого и правого полушарий относительно ипсилантерального сосцевидного отростка височной кости - С4 М2 и С3 М1. Чувствительнность - 5-10 мкВ/деление; частотная полоса - 0,2-30 Гц; эпоха анализа - 750 мс. Вынделение компонента Р300 проводили с помощью  аппаратного комплекса Нейро-МВП (г.Иваново). Для оценки воспроизводимости получаемых ответов исследонвание Р300 у каждого пациента проводили дважды внезависимой временной серии, которые затем суперпозировались.

  При выделении ВП, в условиях опознания значимого стимула, усреднение ответов на незначимый стимул давало "классический" длиннолатентный слуховой ВП с комнпонентами N-P, так называемой V-волной, совпадающей по параметрам с обычным слуховым ВП,  выделяемым  в серии подаваемых однородных слуховых стимулов. 

Усреднение ответов на редкие значимые стимулы приводило к появлению наряду с V-волной дополнительной волны, точнее, комплекса со средней латентностью 300 мс. При этом физические свойства стимула были такие, как в однородной серии, и единственным отличием было присутствие когнитивных событий: опознание стимула в серии, его дифференциация и запоминание. Вследствие этих событий выявляется эндогенная волна, называемая Р300. Таким образом, если ответ на незначимый сигнал - это сенсорный ответ на стимул, то комплекс Р300 (волна N2-P3), который может быть определен как разность ответов на значимый и незначимый стимул, представляет уже когнитивную составнляющую ответа.  Оценивались амплитудно-временные параметры поздних компонентов  комплекса  N2-P3-N3. Анализировались: латентный период N2  (мс), латентный период Р300 (мс), амплитуда Р300 (мкВ), длительность ответа или время восстановления к исходному уровню N3 (мс), индекс когнитивных нарушений - отношение латентного периода Р300 к амплитуде Р300.

-  вызванные кожные симпатические потенциалы (ВКСП)

  Методика основана на регистрации кожно-гальванических ответов при действии электрического стимула на периферический сенсорный вход и получила название кожно-гальванической реакции (КГР), а в отечественной литературе ВКСП или  КГР, впервые описанная  И.Р. Тархановым в 1890г., широко применянется в психофизиологических исследованиях.

ВКСП  регистрировали  на нейроусреднителе Нейро-МВП  (фирма "НейроСофт",  Иваново). Импульс длительностью 100 мкс подавался на  указательный палец  ленвой руки. Для стандартизации регистрации ВКСП определялся субъективный и объективнный порог, и далее для вызова  вегетативного потенциала использовали силу тока, в 2 и 3 ранза превышающую пороговую. Регистрация КГР в ответ на импульсный толчок проводилась с  активного электрода, уснтанавливаемого на ладони, и референта на фаланге  безымянного пальца. Суперпозиронвались 2 или 3 наиболее воспроизводимых отнвета, которые затем оценивались стандартными показателями, используемыми  в литературе для анализа ВКСП: латентный период, максимальная  амплитуда, общая площадь под кривой ответа 

  Статистическая обработка полученных данных проводилась в программе  SPSS  v10.0.5 for Windows. Применялись параметрические и непараметрические методы статистики с использованием критериев Стьюдента, Уилкоксона, Манна-Уитни, корреляционный анализ, факторный и кластерный анализ.

  При  статистической обработке данных использовался критерий хи Цквадрат  (для таблиц 2 на 2 Цв точном решении Фишера). При анализе числовых данных корректность использования параметрических методов проверяли, рассчитывая коэффициенты асимметрии и эксцентриситета.  Среднее по подгруппам сравнивали при помощи критерия  Стьюдента и дисперсионного анализа. В тех случаях, когда использование параметрических методов может быть некорректным, использовали непараметрические критерии Холмогорова-Смирнова и Манна-Уитни, а также сравнивали средние ранги. Данные представляли в виде Мσ, где М - среднее арифметическое, а σ-среднеквадратичное отклонение.  В работе проанализированы  только статистически достоверные результаты.

Лечение проводилось  с учётом нозологии, в структуре которой возникло ПА, а так же с учётом результатов нейрофизиологических и психологических исследований. Автор имеет сертификат по психотерапии.  Пациентам амбулаторно проводилось психоаналитически ориентированное психотерапевтическое лечение,  направленное на коррекцию проблем  бессознательного психологического уровня.  При необходимости  добавлялось  медикаментозное лечение. В группе с невротическими расстройствами  медикаментозное лечение было направлено на снижение уровня тревоги, для этих целей применялись препараты, обладающие  анксиолитическим  эффектом  (паксил, коаксил).  В группе со специфическими расстройствами личности медикаментозная и психотерапия была направлена  не только на  купирование ПА транквилизаторами, но и  на  коррекцию личности и поведения (сонапакс). При терапии ПА в картине шизотипических расстройств психотропная терапия  была направлена  на  купирование симптомов  основного заболевания (нейролептики в малых дозах).

  Результаты исследования и их обсуждение.

Клиническая характеристика пациентов с ПА.

Общая характеристика ПА у исследованных пациентов

  У всех пациентов подавляющее большинство ПА (90%) возникали  в состоянии  бодрствования и только в 10%  наблюдений к ПА бодрствования  присоединялись  ПА из сна.

Провоцирующим  фактором  дебюта ПА наиболее часто был эмоциональный стресс (50%) или алкогольное опьянение (40%) и значительно реже (10%)- физическое переутомление.

  Повторные приступы ПА пациенты  чаще всего (50-40%) не могли связать с какимиЦлибо явными провоцирующими  факторами или обстоятельствами (приступ на пустом месте), либо относили их  к последствиям приёма алкоголя  (40%).  Значительно реже (20%) повторные приступы ПА были спровоцированы эмоциональным стрессом.

Прекращению пароксизма ПА чаще способствовало переключение внимания на что-либо интересное или значимое (35%) Во время  творческой деятельности панический пароксизм не возникал, либо проходил в редуцированной форме. Медикаментозное воздействие способствовало прекращению ПА  примерно в 30%  наблюдений, причём очень часто  (75-80%) пароксизм прекращался сразу после принятия таблетки. Физические  упражнения  и  физическая  деятельность способствовала прекращению ПА в 20- 27% случаев и самостоятельное прекращение пароксизма наблюдалось в 15%.

  В соответствии с классификацией МКБ-10  клиническая картина приступа и межприступного периода  ПА  представляет собой сочетание психопатологических и вегетативных симптомов. Вегетативные симптомы в выделенных группах у пациентов с ПА неспецифичны и по частоте отдельных проявлений достоверно по группам не различаются (р >0,05) (таб.1).

Таб.1.  Частота вегетативных симптомов  ПА  в приступе (%)

Вегетативные Нозологические  группы

  симптомы  Невротические Специфические  Шизотипические

расстройства расстройства

личности  расстройства

сердцебиение 98%  96%  98%

потливость 93%  86%  90%

жар, холод 86%  76%  82%

неприятные

ощущения

в левой половине

грудной клетки  82% 80% 86%

нехватка воздуха 80% 86% 88% 

головокружение  72% 78%  80%

парестезии 68% 80% 72%

ипотимия 62%  70%  68%

  Психопатологические симптомы приступа ПА и межприступного периода  у пациентов с ПА оказались как общими, характерныим для тревожно-фобичекого состояния, так и  разными в группах, выделенных по нозологическому принципу.

Общими психопатологическими симптомами были: тревожное ожидание приступа; боязнь остаться без помощи и как следствие - ограничительное поведение, направленное на избегание соответствующих ситуаций (агорофобия); страх может приобретать навязчивый характер и сопровождаться ритуальными (навязчивыми) действиями.

  ПА при невротических расстройствах в рамках исследованного материала наблюдались при тревожно-фобической форме  расстройства (агорафобии, социальные фобии),  соматоформной  и диссоциативной (конверсионной) форме и  генерализованном  тревожноем расстройстве. При этом  отличительными  психопатологическими  симптомами  приступа и  межприступного периода являлись всевозможные страхи (тревожно-фобический синдром): страх смерти, сойти с ума или совершить неконтролируемый поступок, потерять самоконтроль,  страх негативной оценки, страх неизлечимого заболевания,  тревожное ожидание приступа. страх страха. 

  Характерологические особенности  личности были в пределах нормы,  либо  имела место акцентуация. Пациенты  адекватно оценивали  ситуацию, критически  относились к  своему психопатологическому дефекту, признавали неприемлемость патологических симптомов и стремились к их устранению, проявляли готовность к сотрудничеству в вопросах лечения. В группе невротических расстройств при  устранении  основной психопатологической симптоматик (тревожно-фобического нарушения, страха ожидания ПА), регрессируют и  вегетативные проявления ПА, то есть происходит улучшение состояния в целом.. 

ПА при специфических расстройствах личности наблюдались в рамках: эмоционально неустойчивой, обсессивно-компульсивной (ананкастной), истерической, тревожной, зависимой,  смешанной форме расстройств личности. При этом особенностями психопатологии  приступа и  межприступного периода были симптомы, обусловленные расстройством личности и выражались в фиксации  соматогенно или психогенно провоцированных раснстройств с последующим формированием стойких внушённых кардио-инсультофобий или двигательных навязчивостей: явлениях  дериализации и деперсонализации; при истерическом расстройстве  преобладали функционально-неврологическиме двигательные симптомы: псевдопарезы, астазия-абазия, псевдоафазия;  чувствительные: ощущение  сдавления в груди, щемления в  сердце, кома в горле, парестезии,  приливы жара или холода; могло быть  отсутствие страха, выраженный контраст между тяжестью симптома и незначительностью эмоциональных переживаний или наоборот.

Особенности личности и отношения к болезни, обусловленные эмоциональной незрелостью и  конституционно обусловленной эмоциональной неустойчивостью выражались в тревожности, недоверии,  мнительности, нерешительности, размытости границ самоконтроля, неусидчивости, сложности  сосредоточения, поиску соматической причины. Личностные патологические особенности  пациенты считали нормой и даже похвальной частью характера, что приводило к нарушению осознания болезни и поведения. В этой группе при устранении вегетативных проявлений ПА психопатологическая симптоматика, входящая в структуру личности пациента, может оставаться и снова  провоцировать вегетативные симптомы.

ПА у больных в картине с  шизотипиическим расстройством имели место как  при неврозоподобноей  так и писхопатоподобной формах. Психопатологические особенности приступа и  межприступного периода характеризовались вычурностью жалоб: необычные и неприятные ощущения в теле (сенестопатии): сердце скрипит, когда бьется, чувствуется, как кровь переливается из предсердий в желудочки, пища в кишечнике сбивается в ком, в голове трещат кости и т.д.;,навязчивости, ритуальное поведение; симптомы  дереализации, деперсонализации не подвергались критике, а воспринимались пациентом как естественный факт или объяснялись с позиции религии, мистицизма, колдовства. Имели место субсиндромальные ПА, приступы генерализованной тревоги, фобии, ипохондрии,  обсессии,  конверсии.

Особенностями личности были, прежде всего, эмоциональные расстройства: эмоциональная уплощённость, агрессивность; эмоциональная расщеплённость (холодность-чувственность); эмоциональная и поведенческая  амбивалентность, амбитендентность, противоречия в отношениях: наряду с недоверием и подозрительностью проявляют детскую доверчивость; изменения ассоциативного мышления: паралогическое,  магическое, резонёрство, аутизм.

Были характерны сверхценные идеи относительно болезни, своя концепция болезни, подчёркивалась исключительность своего состояния в связи с его  сложностью.  При катамнестическом наблюдении было установлено, что в группе шизотических расстройств,  при устранении вегетативных проявлений ПА  психопатологическая симптоматика постепенно нарастала в силу прогрессирования основного психического заболевания.

  Таким образом,  для лечения и прогноза ПА очень важным является  отношение пациента к своему психопатологическому нарушению, запускающему вегетативный пароксизм. В группе с невротическими расстройствами пациенты осознают свой психопатологический изъян, критически к нему относятся и сотрудничают  с врачом  в вопросах его устранения. В группе со специфическими расстройствами личности психопатологический изъян  пациентами воспринимается как норма или  позитивная часть их характера. Психопатологическая симптоматика провоцирует вегетативные проявления  ПА с присоединением  новых  вегетативных симптомов. Пациент при этом концентрируется на поиске соматической причины заболевания.  Пациенты  с ПА в картине шизотипических расстройств  полностью отрицают психопатологический аспект заболевания, сосредоточены на соматических ощущениях, имеют свою концепцию болезни, подчёркивают сложность и исключительность своего состояния.

  Психологические особенности пациентов с ПА.

При сравнительном анализе результатов теста Кеттелла в норме и в группах больных с  ПА обнаружены достоверные различия по шкалам L, О и  Q4 (недоверие, тревога, фрустрация), что отражает общий для всех пациентов с ПА тревожнофобический синдром. В группе невротических расстройств  помимо указанных, увеличены показатели шкал А, I (Рис.1), причём по шкале А результаты невротической группы достоверно превышают не только контрольные, но и показатели в группе со специфическими расстройствами личности. Повышение по шкале  I в сочетании со шкалой А характеризует пациентов этой группы как мягкосердечных, утончённых,  артистичных,  художественных, ожидающих внимания, симпатии и помощи  от окружающих.

Рис.1

  - отличие группы невротических расстройств от нормы

  - отличие всех групп ПА от нормы

  - отличие групп шизотипических расстройств от нормы

Сравнительный анализ результатов теста ММИЛ (рис.2) в норме и при ПА обнаружил достоверные различия по шкалам  F, К, 1, 3, 7 во всех группах, что указывает на оценку ситуации, как критическая, пессимистический настрой, тревогу, фиксацию на соматических ощущениях и потребность во внимании к себе.  Группы невротических расстройств и специфических расстройств личности отличает от группы с шизотипическими расстройствами большее число достоверных результатов (шкалы 2,6,8,9). Невротических пациентов отличает стремление к межличностным контактам, интерес к людям, эмоциональная отзывчивость (0 шкала). В группе шизотипических расстройств своё состояние  больные расценивают как катастрофическое (показатели по шкале F превышают не только группу контроля, но и  невротическую).

Рис.2

 

- отличие группы невротических расстройств от нормы

  - отличие всех групп ПА от нормы

  - отличие групп шизотипических расстройств от нормы

  Сравнительное исследование психологических защит в норме и при ПА показало, что  все пациенты используют как  незрелую защиту (регрессию), так и более зрелые: вытеснене, проекцию, компенсацию и гиперкомпенсацию (Рис. 3). Существует напряжённость психологических защит (сумма всех защит превышает 45%). В группах невротических расстройств и специфических расстройств личности используется больше защит, чем в шизотипической группе (достоверные различия  по  замещению и отрицанию). Большее разнообразие в применении психологических защит в первых двух группах  говорит о большей эмоциональной гибкости и сохранности психики в целом.

Рис.3.

- отличие группы невротических расстройств от нормы

  - отличие всех групп ПА от нормы

  - отличие групп шизотипических расстройств от нормы

По результатам теста Индекс жизненного стиля, который показывает механизмы психологической защиты, предназначенные для регуляции определённых эмоций,  получено достоверное повышение по агрессивной, депрессивной, параноидной и пассивной диспозициям во всех группах ПА (Рис.4).  По тесту ИЖС  хорошо видно, что любая личность, страдающая ПА, независимо от нозологического диагноза, испытывает эмоции гнева, отвращения,  печали и робости, что само по себе оказывает дестабилизирующее действие на психику, формирует длительный стресс.

Для интерпретации ролученных результатов важно привлечение экспериментальных  данных, согласно которым  при длительных эмоциональных стрессовых ситуациях  в лимбико-ретикулярных образованиях мозга  возникает застойное возбуждение, длительно циркулирующее по замкнутому кругу внутри  гипоталамо-лимбико-ретикулярных структур, распространяющееся на вегетативные центры и  вызывающее пароксизмы  ПА [Крыжановский Г.Н.,1980; Судаков К.В.,1992]. В группах невротических и специфических расстройств личности  пациенты обладают большими эмоциональными ресурсами (эмоции радости, принятия,  удивления). Широкий эмоциональный диапазон подтверждает клиническую сохранность психики в этих группах и является прогностически благоприятным  для психотерапии  ПА. Ограниченный эмоциональный диапозон, состоящий в основном из негативных эмоций, отражающий клиническую характеристику пациентов с шизотипическими расстройствами, осложняет терапевтический прогноз ПА и указывает на необходимость лечения основного заболевания.

Рис.4.

  - отличие группы невротических расстройств от нормы

  - отличие всех групп ПА от нормы

  - отличие групп шизотипических расстройств от нормы

При исследовании с помощью теста Сонди достоверно  показало увеличение фактора S (садизм, агрессия), вектора S (сексуальное влечение) в группе с шизотипическими расстройствами относительно остальных групп сравнения (рис.5). Такая выраженная агрессия вызывает аутодеструктивные тенденции личности, так как на сдерживание агрессии в социально приемлемых рамках тратится много энергии. При отсутствии адекватного канала выхода накопившейся агрессии, она переходит в аутоагрессию, что, возможно, проявляется в виде ПА.

Рис.5.  Тест Сонди,  фактор S.

  *

*  -  отличия (р0,05) от нормы

- отличия (р0,05)  группы с шизотпическими расстройствами от группы с невротическими и специфическими расстройствами личности.

  В группах больных с ПА в структуре невротических расстройств и специфических расстройств личности получено достоверное увеличение фактора М (лприлипание к объекту) вектора С (влечение к контактам) (рис.6). Полученные результаты указывают на выраженную симбиотическую связь с объектом привязанности (матерью) у пациентов этих групп. Любая попытка нарушить эту связь бессознательно расценивается как угроза жизни. Панический пароксизм, сопровождаемый страхом смерти,  гонит пациента домой, не даёт выйти одному на улицу и прекращается рядом с мамой или в родительском доме, что подтверждается психоаналитической теорией развития тревожнофобического синдрома.

  Таким образом, мы видим, что в основе ПА  в разных нозологических группах лежат различные глубинные механизмы. Вегетативный пароксизм является физиологическим ответом  на угрозу уничтожения, возникающую в результате разрыва симбиотической связи  (у пациентов с невротическими и личностными расстройствами)  и в результате избыточной агрессии, переходящей в аэтоагрессию (у пациентов с шизотипическими расстройствами).

Рис.6.

  * *

* -  отличия (р0,05) от нормы

  Характеристика биоэлектрической активности мозга у пациентов с ПА  в картине различных психических заболеваний.

  Общими особенностями  ЭЭГ у пациентов с ПА, которые  отличали её от нормы (р0,05) , были снижение общей спектральной мощности, спектральной мощности альфа=ритма и относительной мощности =ритма  с сохранением правильного зонального распределения.

  Внутри групп ПА наиболее низкие показатели общей мощности наблюдались у пациентов с ПА на фоне шизотипических расстройств - достоверно ниже, чем в группе невротических расстройств в отведении С3. В группе ПА на фоне невротических расстройств общая мощность достоверно снижена в лобных, височных и центральных отведениях с двух сторон. У пациентов  с ПА на фоне психопатии  (специфические расстройства личности) общая мощность достоверно снижена только в центральных отведениях (Рис.7).

Рис.7.

- отличия (р0,05) от нормы 

  - лобное отведение

  - височное отведение

  - центральное отведение

  Снижение спектральной мощности  альфа=ритма (Рис.8) обнаружено во всех группах ПА, что совпадает с результатами других исследований [Вейн А.М., Дюкова Г.М., Воробьева О.В., Данилов А.Б.,2004; Aftanas L.I., Varlamov Pavlov S.V. et al,2001]. Наибольшее снижение спектральной мощности альфа=ритма выявлено у пациентов с ПА на фоне шизотипических расстройств: она  достоверно снижена в лобных, височных и центральных отведениях с двух сторон. У пациентов с ПА в структуре невротпческих расстройств  спектральная мощность альфа=ритма была достоверно снижена в лобных и височных отведениях обеих полушарий. В  группе ПА  в структуре психопатий спектральная мощность альфа=ритма была достоверно снижена только в лобных и  центральных отведениях обеих полушарий.

  У пациентов с ПА на фоне невротических и шизотипических расстройств спектральная мощность =ритма (Рис.9) достоверно меньше относительно группы контроля в лобных, височных и центральных отведениях обоих полушарий. В группе с психопатиями достоверных отличий по =ритму не получено.

Рис.8

Рис.9

- отличия (р0,05) от нормы

  - лобное отведение

  - височное отведение

  - центральное отведение

Достоверное снижение тета=ритма получено только в лобном отведении левого полушария у пациентов с шизотипическими расстройствами (Рис.10).

Рис.10

  - отличия (р0,05) от нормы

  Общим отличием от нормы для всех групп ПА является достоверное снижение  относительной мощности альфа=ритма в лобных отведениях обеих полушарий (Рис.11).

Рис.11

- отличия (р0,05) от нормы

  - переднее лобное отведение

  - лобное отведение

По результатам корреляционного анализа для пациентов с ПА общим является наличие большего количества межполушарных связей в центральных областях не зависимо от частотного диапазона. В группе здоровых максимальное количество межполушарных связей было выявлено в лобных отведениях. В выделенных нозологических группах обнаружен разный характер связей. Наименьшее количество корреляционных связей выявлено у пациентов ПА на фоне шизотипических расстройств. Группы с невротическими расстройствами и специфическими расстройствами личности приблизительно одинаковы по количеству межполушарных корреляционных взаимодействий. По корреляционному взаимодействию ритмов так же имеются особенности по группам: в группе с шизотипическими расстройствами практически не участвуют во взаимодействии быстрые ритмы; в группе со специфическими расстройствами личности мало корреляций с дельта=ритмом, а в группе с невротическими расстройствами  мало коррелируют дельта и бета =ритмы.

  Таким образом, особенностью ЭЭГ всех ПА, не зависимо от исходного психического статуса является: снижение общей спектральной мощности, абсолютной плотности мощности альфа=ритма в переднее-центральных отведениях и относительной представленности альфа-диапазона в лобных отделах относительно нормы с сохранением градиента распределения убывания альфа=ритма от затылка ко бу во всех группах; по результатам корреляционного анализа межполушарные взаимодействия наиболее высокие в центральных областях не зависимо от частотного диапазона.

  Наиболее выраженные изменения ЭЭГ были выявлены в группе ПА на фоне шизотипических расстройств. В этой группе достоверно снижена спектральная мощность быстрых, средних,  медленных ритмов и общая спектральная мощность, что указывает на  значительное  усиление биоэлектрической активности активирующих систем мозга и  подтверждается  результатами корреляционного анализа.

  Спектральная мощность альфа и  бета=ритма  была снижена в группах ПА на фоне невротических  расстройств, что даёт возможность предположить усиление электрической активности систем активации. В результатах корреляционного анализа  получено малое количество связей бета=ритма  с другими ритмами. Низкая спектральная мощность  альфа и бета=ритмов  при невротических расстройствах  является отражением избыточной активации  ретикулярной формации среднего мозга  при тревожных расстройствах, и в то же  время представляет собой нейрофизиологический коррелят  нозологической  особенности группы.

У пациентов  с ПА на фоне специфических расстройств личности было получено достоверное снижение спектральной мощности только альфа=ритма. Данные корреляционного анализа показали высокую вовлечённость быстрых ритмов в межполушарное взаимодействие, что указывает на возможное повышение бета-активности,  характерное для данной нозологии.

Таким образом,  по мере нарастания тяжести психических изменений в клинической картине заболеваний, при которых  возникло ПА происходит расширение спектра вовлекаемых ритмов биоэлектрической активности мозга.

Исследование слуховых эндогенных связанных с событиями потенциалов Р300 у пациентов с ПА  в структуре различных психических заболеваний.

Рис.12

Слева - выделенные сенсорные части ответа - усреднение ответа на незначимый стимул (комплекс NP).Справа - выделенные сенсорные и когнитивные части ответа (Р300) - комплекс компонентов N2P3N3 - при усреднении ответов на значимый стимул.

Амплитуда пика Р300 когнитивных ВП была достоверно снижена в обоих полушариях у пациентов с ПА, возникших в структуре невроза и специфических расстройств личности. В группе со специфическими расстройствами личности показатели амплитуды ниже относительно группы контроля и группы с невротическими расстройствами. В группе ПА в структуре шизотипическтх расстройств достоверных данных по параметру амплитуды когнитивных ВП не получено (Рис.13).

Рис.13

- отличия (р0,05) от нормы

- отличия (р0,05) от невротической группы

- левое полушарие

- правое полушарие

  По параметрам латентного периода (ЛП) Р300 достоверных данных не получено. Оценивался индекс когнитивных нарушений (ИКН) (отношение ЛП/АМП).  Самим высоким индекс когнитивных нарушений был в группе пациентов ПА в структуре специфических расстройств личности. В этой группе достоверно высокие значения ИКН в обоих полушариях были не только относительно группы контроля, но и относительно группы с шизотипическими расстройствами. В правом полушарии ИКН был достоверно выше, чем в других группах сравнения (Рис.14).

Рис.14

  -

  - отличия (р0,05) от нормы.

  - отличия (р0,05) от невротической группы

  - отличия (р0,05) от шизотипической группы

- левое полушарие 

- правое полушарие

Длительность когнитивного комплекса N2P3N3 достоверно больше, относительно нормы в группах с ПА в структуре невротических расстройств и специфических расстройств личности (рис.15).

Рис.15

  -  отличия (р0,05) от нормы.

 

- левое полушарие  -  правое полушарие

Суммарная длительность сенсорной  и когнитивной части ответа Р300 (длительность ответа на незначимый и значимый стимул) достоверно увеличена относительно нормы у всех пациентов с ПА (рис.16).

Рис.16

- отличия (р0,05) от нормы

- левое полушарие  - правое полушарие

  Таким образом, наиболее выраженные изменения КВП  наблюдались  в группе со специфическими расстройствами личности. Выраженные изменения были выявлены в правом полушарии по показателю ИКН, отражающим когнитивную составляющую исследования.  Правополушарная локализация изменений характерна для давно возникших,  исходных  проблем  личности в эмоционально-чувственной сфере [Симонов П.В.,1998]. Умеренные изменения КВП имели место в группе  ПА с невротическими расстройствами  личности.  В группе ПА в структуре шизотипических расстройств увеличение времени длительности ответа к исходному происходит за счёт увеличения ответа на незначимый стимул (сенсорной составляющей ответа). За оценку сенсорного компонента КВП отвечает лобно-центральные отделы коры головного мозга.  Следовательно, увеличение времени длительности ответа на  незначимый стимул у пациентов с ПА в структуре шизотипических расстройств личности происходит за счёт избыточной  активации  в лобно-центральной коре.

  Состояние вегетативной регуляции у пациентов с ПА  в структуре различных психических заболеваний.

  При сравнительном анализе ВКСП в норме и при ПА обнаружены достоверные различия ЛП, по другим параметрам исследования достоверных данных не получено. ЛП ВКСП достоверно увеличен относительно группы контроля  во всех группах с ПА не зависимо от исходного психического статуса.

Рис.17

- отличия (р0,05) от нормы

  Увеличение ЛП ВКСП в сочетании с вегетативными симптомами в клинической картине ПА указывает на вовлечённость систем вегетативной регуляции в формировании ПА.  В данной работе мы рассматриваем полученный факт как показатель состояния процессов регулирования и качества регуляции вегетативной нервной системы, процессов, связанных с поддержанием гомеостаза организма, включая и центральное звено. Наиболее вероятной в генезе увеличения ЛП ВКСП при ПА представляется роль центральных механизмов (увеличение времени центральной задержки). Таким образом, несмотря на то, что особенности исходного психического статуса ПА не нашли своё отражение в результатах исследования ВКСП в силу неспецифичности метода  по отношению к нозологическим формам патологии, однако в совокупности с данными других электрофизиологических  исследований полученные результаты указывают на неустойчивую центральную регуляцию ВНС при ПА, способствующую их пароксизмальному течению. Несмотря на неспецифичность, ВКСП  является  чувствительным индикатором состояния процессов регулирования ВНС, включая и центральное звено этой системы, что является важным при исследовании  ПА.

  Клинические, нейрофизиологические и психологические особенности пациентов  с  ПА  в структуре различных психических заболеваний

  Характеристика группы ПА в структуре невротических расстройств.

У пациентов с ПА в структуре невротических расстройств наиболее частые симптомы в приступе:  сердцебиение (96%), неприятные ощущения в области сердца (82%), чувство нехватки воздуха (80%), сопровождаемые страхом  смерти (98%,). В межприступном периоде: ограничительное поведение (90%), сниженный фон настроения (80%). Психопатология  феноменологически выражалась во всевозможных страхах: навязчивых страхах, тревожных опасениях, страхе негативной оценки со стороны окружающих, страхе неизлечимого заболевания, свободно плавающая тревога,  вплоть до развития страха испытать страх.  Результаты психологических исследований подтверждают клинические особенности ПА при неврозе.  Так в данной группе значительно большее, чем в группе шизотипических расстройств, число достоверных результатов психологических тестов относительно группы контроля, что  говорит о сохранности эмоцианально-чувственной сферы и всей  психики в целом.  Эмоциональная лабильность пациентов  не выходит за рамки акцентуации личности. Сохранность психики в целом  влияет на достоверность результатов психологических  тестов, которая зависит от правдивости ответов и от критики к своему  психопатологическому  состоянию, от степени осознания своих психологических нарушений.

  Нейрофизиологическими коррелятами клинических проявлений ПА в структуре невротических расстройств являются следующие данные: снижение абсолютной и относительной спектральной мощности =ритма,  спектральной мощности =ритма и общей спектральной мощности с сохранением правильного зонального распределения по данным  ЭЭГ;  снижение амплитуды пика Р300,  увеличение индекса когнитивных нарушений в обоих полушариях, увеличение длины когнитивного комплекса N2P3N3 и суммарной длительности сенсорной  и когнитивной части ответа Р300 когнитивных ВП;  увеличение латентного периода ВКСП.

  Исследование особенностей  клинико-психофизиологических взаимоотношений  проведено  методом корреляционного анализа. Наибольшее количество корреляционных связей  имеют параметры, показывающие длительность когнитивной части ответа Р300 обоих полушарий  (n3n2 s,  n3n2 d) и  суммарная длительность сенсорной  и когнитивной части ответа Р300 левого полушария.  Полученные данные говорят о  когнитивных особенностях  у пациентов с ПА в данной группе.

Корреляционный анализ между параметрами ЭЭГ и Р300  показал, что чем больше спектральная мощность β=ритма, тем больше длительность когнитивного и общего ответов ВП, что говорит об изменённой реакции биоэлектрической активности головного мозга в ответ на поставленную задачу. Можно предположить, что одной  из  причин такой  изменённой реакции являются психологические факторы патогенеза ПА.  Результаты корреляционного анализа между параметрами психологических исследований группе ПА в структуре невротических расстройств  что прогноз терапии ПА является благоприятным из-за  оптимистического настроя  человека.  По результатам корреляционного анализа между параметрами  нейрофизиологических и психологических исследований  в группе ПА в структуре невротических расстройств и  в группе контроля много общего, что говорит о сохранности биологических и психических процессов.

  Динамика заболевания зависит от степени выраженности и частоты ПА, что в свою очередь определяет формирование ограничительного поведения (агорофобию). Устранение или уменьшение вегетативных проявлений или  тревожно-фобических нарушений, особенно тревожного ожидания приступа,  страха перед ПА, способствует улучшению состояния.

Характеристика группы ПА в структуре специфических расстройств личности.

  Клиническая картина ПА у больных со специфическими расстройствами личности включает психопатологические симптомы, характерные для пациентов данной группы. Ключевым отличием  является  отсутствие критики к своим патологическим  особенностям  личности и  отношение  к расстройствам личности  как к  норме  и  даже похвальной составной  части  характера.  Результаты психологических тестов  в группах ПА в структуре невротических расстройств и специфических расстройств личности сходны по многим параметрам  на социальном, личностном и бессознательном психологических уровнях, что даёт возможность предположить наличие одной и той же ключевой психологической  проблемы у пациентов этих групп.

  По данным ЭЭГ общая спектральная мощность и спектральная мощность =ритма была достоверно снижена в лобных,  центральных отведениях обеих полушарий и в височной области справа. Исследование когнитивных ВП показало, что  амплитуда пика Р300 была снижена (в два раза) относительно нормы в обоих полушариях у пациентов с ПА  в структуре  специфических расстройств личности. Индекс когнитивных нарушений в три раза превышает этот показатель в группе контроля. Длительность когнитивной части ответа и общая длительность сенсорной и когнитивной части в группе с ПА достоверно выше, чем в группе контроля. Сравнительный анализ ВКСП в норме и при ПА обнаружил  достоверное увеличение ЛП.

  В  результате  корреляционного анализа в описываемой группе  между нейрофизиологическими параметрами (ЭЭГ, Р300, ВКСП) наибольшее количество корреляций получено с ритмом, по которому выявлены изменения (α=ритм) с одной стороны и  индексом когнитивных нарушений правого полушария, а так же ЛП ВКСП с другой.  Полученные результаты являются нейрофизиологической характеристикой группы, так, как многочисленными авторами описаны признаки незрелости корково-подкорковых взаимоотношений при  специфических расстройствах личности (психопатиях). Незрелость нейрофизиологических процессов в мозге коррелирует с незрелостью психической.        В наших исследованиях это особенно ярко было показано в результатах Р300 (index d превышающий в 3 раза показатель нормы). 

  Результаты корреляционного анализа между параметрами психологических исследований (ММИЛ, Кеттелл, психологические защиты, ИЖС) говорят о том, что пациенты  с ПА в структуре специфических расстройств личности не актуализируют свои психологические проблемы, следовательно,  больше всего корреляций имеет отрицание, механизм психологической защиты, дезактуализирующий проблемы, что приводит к неадекватной оценке ситуации, в том числе и  ситуации, связанной с оценкой состояния своего здоровья. При рассмотрении результатов корреляционного анализа между нейрофизиологическими и психологическими параметрами исследования в группе ПА в структуре специфических расстройств личности обращает на себя внимание корреляции почти всего спектрального α., =диапазона с психологической защитой - отрицанием, что отражает единство нейрофизиологических и психологических проблем в данной группе. Результаты корреляционного анализа подтверждают нейрофизиологическую и  психологическую незрелость и неустойчивость пациентов с ПА в структуре специфическимх  расстройств  личности, что клинически, помимо вегетативных симптомов, проявляется специфическими чертами личности (эмоциональная неустойчивость, эмоционально-волевые нарушения, трудности сосредоточения,  размытость границ самоконтроля).

Таким образом, механизм формирования ПА и мотивация поведения в болезни зависят от особенностей личности и обусловлены не только клиническими проявлениями заболевания, но и  глубинными психологическими факторами. Динамика заболевания и стойкость панических симптомов зависит не столько от выраженности самих ПА, сколько от определённых черт характера (истерических, психастенических), способствующих декомпенсации состояния.

  Характеристика группы ПА в структуре шизотипических расстройств.

   Клиническая картина ПА в структуре шизотипических расстройств значительно отличается от клинической  характеристики ПА в картине специфических расстройств личности и невроза. Она  с одной стороны включает ряд вегетативных симптомов, соответствующих классификации ПА (МКБ-10 и DSM IV), с другой- имеет специфические стойкие симптомы, характерные только для шизотипичеких расстройств. Ключевым отличием  является: вычурность жалоб, эмоциональная уплощённость, агрессивность, амбивалентность, амбитендентность. Результаты  психологических исследований  в группах ПА в структуре шизотипических расстройств, как и  клиническая картина ПА в этой группе, значительно отличается от других групп с ПА минимальным количеством достоверных, относительно группы контроля,  результатов  и значительно выраженным фактором агрессии. 

  Сравнительный анализ ЭЭГ у пациентов с ПА и группой здоровых показал снижение абсолютной и относительной спектральной мощности α.=ритма, абсолютной мощности  =ритма и общей спектральной мощности в лобных, височных и центральных отведениях  с сохранением правильного зонального распределения и снижение абсолютной мощности =ритма в лобном отведении левого полушария. Оценка параметров волны Р300 в норме и при ПА в структуре шизотипических расстройств показала достоверное увеличение суммарной длительности сенсорной  и когнитивной части ответа Р300. Анализ ВКСП обнаружил достоверное увеличение ЛП.

  По результатам корреляционного анализа межполушарных взаимодействий у пациентов с ПА в структуре шизотипических расстройств обнаружено наименьшее количество корреляционных связей и указывает на нарушение сопряжённости и интеграции мозговых функций. Полученные изменения ЭЭГ говорят об избыточной биоэлектрической активности активирующих  систем мозга.

По результатам корреляционного анализа между параметрами нейрофизиологических исследований большее число взаимодействий получено между параметрами β1,2=диапазона  и амплитудой когнитивных ВП обоих полушарий, что психологически отражает внимательное, сосредоточенное выполнение условий исследование и соответствующую реакцию быстрых ритмов на напряжённую работу мозга.

  В результате корреляционного анализа между параметрами психологических исследований,  в отличие от других групп ПА и контроля, в группе шизотипических расстройств получены немногочисленные единичные корреляции, что подтверждает интактность, парадоксальность мышления,  своеобразие  эмоциональной сферы и сосредоточение на конкретных структурно-логических  вопросах. Результаты корреляционного анализа между нейрофизиологическими и психологическими параметрами исследования в группе ПА в структуре  шизотипических расстройств, как и в других группах,  показали взаимосвязь нейрофизиологических и психологических процессов и отразили специфичность группы. Большее количество корреляций получено с самой примитивной формой защиты - отрицанием (не допустить отрицательную сенсорную информацию на уровень когнитивной обработки) и компенсацией (переключение внимания с травмирующего опыта на нейтральный или позитивный), шкалой 8 (шизоидность) теста ММИЛ и шкалой А (шизотимия) теста Кеттелла с параметрами α  и β =диапазона ЭЭГ.

  Таким образом, ПА,  возникающие в структуре шизотипических расстройств имеют свои клинические, нейрофизиологические и психологические особенности. Вегетативные проявления соответствуют критериям классификации ПА, а психопатологические  - клинике шизотического  расстройства. Нейрофизиологические исследования  выявили наиболее грубые (по сравнению с другими группами ПА) изменения механизмов центральной регуляции  биоэлектрической активности мозга.

Динамика заболевания не зависит от выраженности  и  частоты ПА, а связана с шизотипическими особенностями личности. Формируется стойкая агорофобия, сохраняющаяся годами, даже при отсутствии вегетативных проявлений ПА, обусловленная не только исходными личностными особенностями, но и нарастанием определённого специфического дефекта в эмоционально-волевой сфере.

  Заключение.

  В работе представлен принципиально новый подход к вопросу изучения ПА, объединяющий позиции двух медицинских специальностей неврологии и психиатрии.  С позиции неврологии ПА рассматривается  как вегетативный пароксизм,  сопровождающейся витальным страхом смерти при этом основным объектом изучения являются церебральные нарушения вегетативной регуляции.  В психиатрии ПА рассматривают в рамках психогенных и психотических расстройств и изучаются, исходя  из нозологической формы заболевания, где основным предметом исследования является исходная психопатология.

  В соответствии с исходной психопатологией, в картине которой сформировалось ПА, пациенты были разделены на соответствующие группы. Анализ клинических портретов  ПА  показал, что они существенно не различались по вегетативным симптомам, объективно и субъективно доминирующим в приступе. Принципиальные различия в клинической картине ПА были выявлены при анализе психического  статуса, особенности которого позволили классифицировать выявленные психические  нарушения  на три группы. 

В  группе ПА в структуре  невротических расстройств основным психическим симптомом является тревожно-фобический.  Ведущим клиническим симптомом  в группе ПА  со специфическими расстройствами личности является эмоциональная неустойчивость,  что как известно, обусловлено конституциональной незрелостью личности пациента. Значительно отличается клиническая картина ПА у пациентов группы шизотипических расстройств. Для  пациентов этой группы характерно: вычурность жалоб,  необычные, неприятные ощущения в теле (сенестопатии), эмоциональная уплощённость, агрессивность, амбивалентность, амбитендентность. Симптомы  дереализации, деперсонализации не подвергаются критике. Они либо воспринимаются пациентом как естественный факт, либо объясняются с позиции религии, мистицизма, колдовства.  Для этих пациентов характерна  более выраженная  дискордантность  психических  функций.

В исследовании ПА использована батарея психологических тестов для выявления психологических особенностей в каждой выделенной группе ПА. Эти особенности в целом соответствовали  клинической картине выделенных  психических заболеваний.

Т.е. анализ клинических проявлений выделенных психических заболеваний и сопутствующих им психологических особенностей говорит о  нарастании тяжести и глубины  психических расстройств от группы пациентов с  невротическими  расстройствами  к группе с шизотипическими расстройствами.

Вегетативный пароксизм  при ПА, независимо от их нозологической принадлежности,  реализуется по единому, универсальному механизму и клинически выглядят также довольно однотипно.. 

  Наиболее частыми вегетативными проявлениями  как в приступе, так и в межприступный период, являются кардиальные симптомы (98%).

  Наиболее выраженные изменения  ЭЭГ были выявлены в группе ПА на фоне шизотипических расстройств, где отмечены и более грубые психические нарушения.. В этой группе достоверно снижена спектральная мощность быстрых, средних,  медленных ритмов и общая спектральная мощность, что указывает на выраженную избыточную активацию  активирующих  систем мозга. Как известно, избыточная активация в лобных отделах  левого полушария может рассматриваться как экстренный механизм  реакции  на острый стресс [Симонов П.В.,1993] что указывает, в данном случае, на  конституционно обусловленное состояние нарастающего стресса у пациентов  с шизотипическими  расстройствами. Изменения биоэлектрической активности мозга были выявлены и в группе ПА в структуре невротических  расстройств. Об избыточности активации ЭЭГ  у пациентов этой группы  говорит  снижение спектральной мощности альфа и  бета=ритмов. Снижение спектральной мощности бета=ритма при невротических расстройствах показана рядом других авторов [Афтанас Л.И, Павлов.,2005; С.В Панюшкина С..В,200; Lepola U.,Nousiainen U., Puranen M.,1990].  и, отражает нозологические особенности группы.  В  фоновой записи  ЭЭГ в группе ПА при  специфических расстройствах  личности выявлено снижение спектральной мощности альфа=ритма,

  Таким образом, расширении спектра вовлекаемых ритмов биоэлектрической активности мозга коррелирует с нарастанием тяжести психопатологических симптомов в клинической картине заболевания, при котором возникла ПА.

Каждая из выделенных по нозологическому принципу групп ПА имеет также свои специфические  особенности КФ.  Более выраженные изменения когнитивной составляющей ответа Р300 в правом полушарии наблюдались в группе со специфическими расстройствами личности, которые и клинически характеризовались  особенностями  мышления и поведения..

Таким образом, выявляется определённый параллелизм  между характером и глубиной психических нарушений-с одной стороны, и выраженностью электрофизиологических (ЭЭГ, Р300)  изменений - с другой. Указанные психофизиологические особенности отличаются во всех трёх группах больных не только своей выраженностью. Но и характером наблюдаемых изменений..

Терапевтическая резистентность ПА определяется , следовательно,  не вегетативными проявлениями, которые однотипны во всех группах, а разными психофизиологическими механизмами, запускающими  вегетативный пароксизм.

  Этим определяется первостепенная важность и необходимость адекватной оценки психического статуса  больных с ПА. Без такого шага невозможна эффективная терапия и её прогноз.. Любой пациент с ПА, к какому бы специалисту он не пришёл  (неврологу или психиатру) всегда  нуждается в компетентной психиатрической оценке. Эта оценка  имеет приорететное  значение для  экспертизы, прогноза и терапии ПА.

  Терапия ПА в картине разных психических заболеваний должна учитывать не только  вегетативные проявления, но  исходить из современных стандартов лечения  психических заболеваний. Ещё в большей степени это относится к психотерапевтическим  вмешательствам при ПА.

Выводы

1  Клиническая картина панических атак и межприступного периода включает в себя не только известные вегетативные проявления, но и психопатологические нарушения разной степени выраженности. Среди последних чаще всего встречаются невротические, личностные и шизотипические расстройства. Их характер и выраженность являются главными факторами, определяющими терапевтическую эффективность, либо, напротив, резистентность ПА, а также общий прогноз течения основного заболевания, на фоне которого развились ПА.

2  Вегетативные проявления являются одним из ведущих манифестных проявлений ПА. Характер и выраженность их  не зависят от нозологической принадлежности психического заболевания и носят неспецифический по отношению к этиологии характер.

3  Общими клинико-патогенетическими факторами ПА во всех группах больных являются также тревога и страх, соматизация тревоги, напряжённость всех видов психологических защит. При всех рассматриваемых заболеваниях в ЭЭГ имеет место снижение спектральной мощности альфа-ритма и общей спектральной мощности, что говорит об усилении функциональной активности стволовых активирующих структур. Общим для всех пациентов было также увеличение латентности ВКСП, характер которого позволяет говорить о функциональной заинтересованности центральных (церебральных) механизмов вегетативной регуляции.

4.  В то же время каждая группа пациентов, выделенная по нозологическому принципу, помимо общих проявлений, характеризовалась  своим собственным паттерном психофизиологических нарушений. В частности, психодинамические процессы, определяющие паникообразующие факторы, имеют свои особенности при разных психических заболеваниях. По мере нарастания уровня психических нарушений отмечено расширение спектра вовлекаемых ритмов в ЭЭГ, что позволяет говорить о наличии параллелизма между глубиной психических нарушений и степенью нарушений биоэлектрической активности мозга. Результаты исследования когнитивных функций также достоверно отличались в каждой из выделенных групп, что указывает на решающее значение патологии психической сферы в генезе выявленных психофизиологических, в том числе психовегетативных,  расстройств.

5. Наиболее близкими к нормативным показателям были психические и электрофизиологические (ЭЭГ, Р300) параметры, характеризующие группу пациентов с невротическими расстройствами. Здесь психопатологический синдром имеет относительно простую структуру в виде тревожно-фобического синдрома, устранение которого приводило к стойкому купированию ПА. Клинической моделью более выраженных отклонений в психической сфере, а также в ЭЭГ и КВП являются пациенты с личностными и шизотипическими расстройствами. При специфических расстройствах личности психопатологический синдром имеет более сложную структуру, поэтому преодоление его тревожно-фобического компонента в данном случае было недостаточным для полного устранения ПА, так как специфические черты характера пациентов являются фактором, поддерживающим персистирующее течение ПА. При шизотипических расстройствах по мере прогрессирования основного заболевания наблюдалось характерное нарастание тревожно-фобических проявлений с регрессом вегетативных симптомов. Этот вывод согласуется с нашими катамнестическими наблюдениями, согласно которым нарастание психопатологической симптоматики от невротической  группы к группе с шизотипическими расстройствами  сопровождалось не только более выраженными и экстенсивными электрофизиологическими отклонениями но и значительно утяжеляло течение и прогноз ПА.

6 Определяющим фактором патогенеза и клиники ПА являются глубинные психологические механизмы, имеющие свои особенности при разных психических заболеваниях. Психологическая и психиатрическая оценка психического статуса имеет, следовательно, приоритетное значение для выбора терапевтической тактики и определения прогноза течения ПА.

7 Полученные результаты могут служить основанием для создания оптимизированной стратегии и тактики психофармакологического лечения и разработки специализированных программ психотерапевтического воздействия на пациентов, страдающих ПА в картине различных психических заболеваний.

8 Эффективное изучение ПА не может ограничиваться только синдромальным анализом и требует нозологической оценки заболевания, проявляющегося паническими атаками. Соблюдение этого важного методологического принципа является обязательным условием междисциплинарного изучения ПА и не зависит от научной парадигмы (неврологической, психоаналитической и т.д.) предпринятого исследования

Практические рекомендации

1. Решение вопросов диагностики, терапии,  экспертизы, прогноза и профилактики ПА требует учёта нозологической принадлежности, так как при разной нозологии  в основе  ПА  лежат разные механизмы патогенеза
2. Результаты исследования ЭА головного мозга и когнитивной сферы  можно использовать  в качестве дополнительных диагностических признаков для уточнения нозологии, в структуре которой сформировалось ПА,
3. Медикаментозное лечение ПА целесообразно проводить с учётом их нозологической принадлежности и нейрофизиологической характеристики.  ПА у пациентов с эмоциональной нестабильностью, расторможенностью и повышенными процессами активации, отражающими наличие тревожно-фобического синдрома,  рекомендовано  лечить  препаратами,  обладающими общеседативным и психостабилизирающим  эффектом.
4. Психотерапевтическое лечение ПА требует принципиально различных подходов  при разной нозологии. В группах невротических расстройств и специфических расстройств личности  психотерапия может быть основным методом лечения и направлена на ослабление симбиотической зависимости пациента, а в последней группе ещё и на формирование и коррекцию личности. В группе шизотипических расстройств психотерапия может быть только дополнительным методом лечения  ПА  и направлена на снижение аутоагрессии путём поиска социально приемлемых каналов выхода агрессии. Основным является лечение психотропными препаратами исходного психического заболевания,  в структуре которого возникло ПА.
5. Полученные результаты исследования  могут служить основанием  для создания специализированных программ комплексного и психотерапевтического лечения.

По материалам диссертации опубликованы печатные работы:

1. Тутер Н.В Анализ бессознательных переживаний при панических атаках и конверсионных расстройствах. IV Международная научно-практическая конференция. Психотерапия на рубеже тысячелетий. Москва, 2000, -С 9.

2. Тутер Н.В Особенности анализа бессознательного при панических атаках и конверсионных расстройствах.// V Международная научнон-практическая конференция. Психотерапия на рубеже тысячелетий.

17-26 ноября 2000.

3. Тутер Н.В Панические атаки - проблема интрапсихических конфликтов и психоанализ.// Журнал Вопросы ментальной медицины и экологии Москва - Павлодар, 2000, Том VII, № 4.С.20-24

4. Тутер Н.В Панические атаки - проблема конверсии и психоанализ.// Материалы Европейского конгресса по психотерапии, 1-5 июля 2001.

5. Тутер Н.В Сексуальные проблемы у пациентов с паническими атаками.// Материалы международной конференции Социальные и клинические проблемы сексологии и сексопатологии, Москва, 2002, С. 65-67.

6. Тутер Н.В Классика русского психоанализа и психотерапии. Москва, 2004, издательство СИП РИА, (в соавторстве), с.72-81.

7. Тутер Н.В Нейрофизиологические и психологические аспекты церебральных механизмов невротических расстройств.// Журнал "Врач", Москва, 2005, №1.с. 30-32.

8. Тутер Н.В Психоаналитические аспекты  панических расстройств.  Материалы международного конгресса Профессиональная психотерапия и профессиональное консультирование: прошлое, настоящее и будущее, 24-25 июня 2005, доклад, тезисы.

9. Тутер Н.В. Патогенетическое значение симбиотической связи на примере доказанной роли отца в формировании панических расстройств: материалы конференции "Роль отца в жизни человека" // Психотерапия: ежемесячный рецензируемый научно-практический журнал. Ц№5, 2006, С.8-9

10. Тутер Н.В Панические расстройства: неврологические и психиатрические аспекты. Ж. Неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Т.107, № 11, 2007,с.84-90

  11. Тутер Н.В. Гнездицкий В.В. Компрессионно-спектральный анализ  ЭЭГ при панических расстройствах, возникающих у пациентов с различными психическими заболеваниями. Ж. Неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, № 3, 2008 С.53-61

12. Тутер Н.В Опыт применения когнитивных вызванных потенциалов при панических расстройствах  Ж. Неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова т.108, № 8, 2008, с.45-49.

13. Тутер Н.В Диагностическое значение вызванных кожных симпатических потенциалов при панических расстройствах. Ж. Неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова № 11, 2008).

14. Н.В.Тутер, Н.А. Тювина  Клинические особенности панических расстройств у пациентов с различными психическими заболеваниями. Российский психиатрический журнал №4 2008, с.64-70.

15. Тутер Н.В Нейрофизиологические механизмы и психологические особенности панических расстройств у пациентов с различными психическими заболеваниями  Ж. Вестник новых медицинских технологий т.15,№2 2008, с.237-239.

16. Тутер Н.В Клинические, нейрофизиологические и психологические особенности панических расстройств у пациентов с неврозами Ж. Неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова №12., 2008, с11-15.

Список условных  сокращений

АГ - агорафобия

ВАРС- восходящая активирующая ретикулярная формация среднего мозга

ВКСП - вызванные кожные симпатические потенциалы

ВП - вызванные потенциалы

ГАМК - гамма-амино-масляная кислота

ГБ - гипертоническая болезнь

ЗИ - здоровые испытуемые

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИЖС - индекс жизненного стиля

ИКН - индекс когнитивных нарушений

КВП - когнитивные вызванные потенциалы

КСА - компрессионный спектральный анализ

КТ - компьютерная томография

КФ - когнитивные фкнкции

П - латентный период

ММИЛ - методика многостороннего исследования личности

МРТ - магнитно-резонансная томография

НСМ - неспецифические системы мозга

ПА - панические атаки

СИОЗС - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

ФСМ - функциональное состояние мозга

ЭА - электрическая активность

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине