Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
УДК: 616.314-74 ЧИЛИКИН
ВАЛЕНТИН НИКОЛАЕВИЧ РАЗРАБОТКА АЛГОРИТМА ВЫБОРА СОВРЕМЕННЫХ МАТЕРИАЛОВ И ТЕХНОЛОГИЙ ДЛЯ РЕСТАВРАЦИИ ЗУБОВ
14.00.21 - Стоматология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Москва - 2009
Работа выполнена в ГОУ ВПО "МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКОСТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ РОСЗДРАВА" На у чный ко нс у ль т а нт - Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич Олег Олегович Официа ль ные о ппо не нт ы:
доктор медицинских наук, профессор Кисельникова Лариса Петровна доктор медицинских наук, профессор Макеева Ирина Михайловна доктор медицинских наук, профессор Рабинович Илья Михайлович
Ведущая организация: ГОУ ВПО "Тверская государственная медицинская академия" Росздрава.
Защита состоится ____ _________ 2009 года в ___ часов на заседании диссертационного Совета Д208.041.07 при ГОУ ВПО "Московский государственный медикостоматологический университет Росздрава" (Москва, ул. Вучетича, д.9а) Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МГМСУ (127206, Москва, ул. Вучетича, д.10а).
Автореферат разослан ___ _______ 2009 года.
Ученый секретарь диссертационного Совета к.м.н., доцент О.П.Дашкова
Общая характеристика работы
Актуальность темы Морфофункциональное восстановление зубов с использованием штифтов является актуальной проблемой в стоматологии. Связано это с пониженной сопротивляемостью депульпированных зубов функциональным нагрузкам вследствие потери твердых тканей зуба в результате эндодонтического препарирования, а также вследствие удаления крыши полости зуба, которая благодаря своей арочной конфигурации обеспечивает живому зубу значительные прочностные характеристики [Caplan D.S., Wientraub J.A. 1997, Хефферман М., Мартин У., Мортон, Д. 2006].
Доминирующая концепция, согласно которой в течение многих лет считалось, что любое эндодонтическое лечение должно заканчиваться фиксацией в корневом канале штифта, в настоящее время пересмотрена. Многочисленные исследования и клинические наблюдения показали, что прочность сохранившихся структур зуба напрямую зависит от объема оставшегося дентина и устойчивость к фрактурам увеличивается с увеличением толщины дентина [Steele A., Johnson B.R. 1999; Pilo R., Tan-Ise A. 2000; Tamse A., Kaffe I., Lustig J., Ganor Y., Fuss Z. 2006].
Поэтому в настоящее время внутриканальный штифт, изготовленный из любого материала, рассматривают всего лишь как корневую ретенцию, используемую для восстановления коронки зуба или моделирования культи [Пероз И., Бланкенштейн. Ф, Ланге Кл.-П., Науманн М. 2006]. Культя в этой конструкции является наддесневым продолжением штифта и служит основанием для проводимой прямой реставрации или опорным элементом в ортопедической конструкции.
Следует особо подчеркнуть необходимость учитывать в клинической практике анатомические различия в корнях зубов, объем потери дентиновой массы, характеристики применяемых штифтов, а также то обстоятельство, что передние зубы верхней челюсти на уровне шейки работают и на сгибание (флексию), а жевательные зубы работают на сжатие. Соотношение давления на корень и давления на окклюзионную поверхность выглядит более существенным для передних зубов, чем для жевательных. В связи с этим штифтовые конструкции чаще используют в области передних зубов.
Клиническая ситуация, вызванная необходимостью использования штифтовой конструкции, ставит перед врачом задачу выбора конструкции штифта и материала, из которого он изготовлен.
На сегодняшний день большинство клиницистов и исследователей сходятся во мнении о преимуществах цилиндроконической формы штифта, выполненного из стекловолокна [Torbjorner A., Кarlsson S., Odman P.A. 1995]. Стекловолоконный штифт имеет ряд преимуществ перед штифтами из других материалов: его можно легко припасовать в корневом канале, после фиксации при необходимости без проблем высверлить, его можно стерилизовать, он не изменяет цвет реставрации, биоинертен.
Стекловолокно имеет сравнимый с дентином модуль эластичности, обладает способностью к адгезивному соединению с дентином и композитом, в результате чего улучшается не только ретенция с реставрационным материалом, но и действительно укрепляются твердые ткани зуба.
При исследовании нагрузок, передаваемых никель-хромовыми, титановыми штифтами, зафиксированными на цемент, и штифтами из стекловолокна, зафиксированными в корневых каналах с использованием адгезивной техники, было выявлено, что последние передают менее 2/3 нагрузки по сравнению с титановыми штифтами и менее 1/3 по сравнению с никель-хромовыми штифтами [Фридман Д. 2001].
Фиксировать стекловолоконные штифты в корневых каналах необходимо на цементы двойного отверждения, которые постоянно совершенствуются. Поэтому поиск альтернативных материалов, которые можно было бы использовать в качестве внутрикорневых штифтов и материалов для их цементирования, является более чем актуальным.
При реставрации коронки зуба в последние годы стоматологи часто используют виниры, выполненные из композитных материалов прямым и непрямым методами [Айкман Р. 1997; Meijering A.C., Roeter F.J., Mulder J., Creugers N.H. 1997; Shaini F.J., Shortall A.C.C., Marquis P.M. 1997].
Тем не менее, если в вопросе о препарировании твердых тканей зуба под винир в области шейки зуба стоматологами выработан определенный консенсус, то о необходимости включения в препарирование режущего края и сколько нужно препарировать твердых тканей с небной или язычной поверхностей зуба, дискуссии продолжаются [Bex R.T., Parker M.W., Judkins J.T., et al. 1992; Fradeani M. 1998;
Ibrahim H., El-Mowafy O., Brown J.W. 2006; Celenk S., Ayna B.E., Ayna E., Bolgul B.S., Atakul F. 2006].
Очевидно, при выборе метода препарирования зуба под винир с включением режущего края или без такового может помочь математическое моделирование клинической ситуации.
Таким образом, актуальной проблемой современной эстетической стоматологии при реставрации разрушенной коронки зуба является поиск и научное обоснование применения новых материалов, методик выбора штифтовых конструкций и цементов для их фиксации, а также использование математического моделирования при выборе способа реставрации зубов.
Цель исследования Оптимизация способов реставрации зубов путем научного обоснования алгоритма выбора современных материалов и технологий с учетом математического моделирования.
Задачи исследования 1. Изучить прочность адгезионного соединения с твердыми тканями зуба штифтовой конструкции из полиэтиленовой ленты при фиксации на композит средней вязкости, низкомодульный композит и на композиты двойного отверждения.
2. Изучить прочность адгезионного соединения с твердыми тканями зуба штифтовой конструкции из стекловолокна при фиксации на композиты двойного отверждения.
3. Изучить прочность соединения с твердыми тканями зуба штифтовой конструкции из титана при фиксации в корневом канале на композиты двойного отверждения и стеклополиалкенатный цемент.
4. Провести сравнительное изучение механических характеристик микрогибридных композитных материалов с композитами, полученными на основе нанотехнологий.
5. Оценить возможность математического моделирования при выборе способов реставрации передних зубов.
6. На основании проспективного наблюдения изучить эффективность функционирования виниров в зависимости от групповой принадлежности зубов.
7. Оценить структуру, частоту и факторы, влияющие на развитие осложнений в процессе службы виниров в зависимости от функциональных характеристик.
8. Изучить качество и эффективность реставрации зубов с помощью различных видов современных штифтовых конструкций.
9. На основании полученных данных разработать алгоритм выбора современных материалов и технологий для реставрации зубов.
Научная новизна Получены новые научные клинические и лабораторные данные о возможности использования в клинической практике в качестве штифтовой конструкции полиэтиленовой ленты.
Обоснована целесообразность и эффективность фиксации полиэтиленовой ленты в корневом канале зуба на цементы двойного отверждения, композитные материалы (низкомодульные и средней вязкости).
Изучены характеристики адгезии, прочности и упругости при фиксации в корневом канале разных штифтовых материалов.
Дан подробный сравнительный анализ механических характеристик микрогибридных композитных материалов с композитами, полученными на основе нанотехнологий.
Подробно проанализированы возможности и эффективность математического моделирования при выборе способов реставрации передних зубов.
Динамическим проспективным 10-летним наблюдением изучена эффективность функционирования виниров в зависимости от групповой принадлежности зубов.
Изучены структура, частота и факторы, влияющие на развитие осложнений в процессе службы виниров в зависимости от их функциональных характеристик.
Изучены качество и эффективность реставрации зубов с помощью разных видов современных штифтовых конструкций.
Дано научное обоснование и разработан алгоритм выбора современных материалов и технологий для реставрации разных групп зубов.
Практическая значимость работы Научно обоснованы лабораторно-клиническим путем и внедрены в практику стоматологии новые материалы на основе полиэтиленовой ленты в качестве штифтовой конструкции для использования в постэндодонтическом лечении зубов, обеспечивающей более эстетические результаты законченной реставрации.
Научно обосновано и внедрено в практику использование для фиксации полиэтиленовой ленты в корневом канале на композитные материалы - низкомодульные и средней вязкости.
Обоснованы для использования в клинической практике при выборе способа реставрации передней группы зубов методы математического моделирования, доказавшие свою высокую эффективность.
Разработанный алгоритм выбора современных материалов и технологий для реставрации зубов на практике обеспечивает высокую эффективность функционирования и качество выполняемых реставраций.
Основные положения, выносимые на защиту 1. Разработана и внедрена в практическую деятельность врача-стоматолога методика использования полиэтиленовой ленты в качестве штифтовой конструкции.
2. Доказаны высокие адгезионные свойства и эстетические параметры полиэтиленовой ленты, используемой в качестве штифтовой конструкции.
3. Доказана в лабораторном и клиническом исследовании возможность фиксации полиэтиленовой ленты в корневом канале не только на цементы двойного отверждения, но и материалы типа низкомодульного композита и композита средней вязкости.
4. Использование способов реставрации передних зубов, разработанных по данным математического моделирования, показало их высокую клиническую эффективность.
5. Использование новых материалов и методик, исследуемых в работе и внедренных в широкую стоматологическую практику.
ичное участие соискателя в разработке проблемы Автором лично была проведена серия лабораторных исследований in vitro по испытанию адгезионной прочности соединения штифт/фиксирующий цемент/дентин корня путем выдергивания штифта из корневого канала и измерения усилия при разрушении адгезионного соединения.
Исследования проводили на 49 удаленных по медицинским показаниям зубах - центральных резцах верхней челюсти и клыков. Для освоения методики было дополнительно использовано 27 зубов. Испытания проводили на машинах Instron-11и Zwick/Roell Z 1010 в лаборатории физико-химических испытаний стоматологических материалов ЦНИИС.
Испытания термоциклированием проводили на 27 зубах на кафедре материаловедения МГМСУ. После термоциклирования образцы также испытывали на машине Instron-4204.
Автор провел клинические исследования штифтовых конструкций у 1пациентов на 558 зубах. Реставрация зубов с использованием виниров выполнена у 515 пациентов на 1124 зубах в клинике кафедры госпитальной терапевтической стоматологии МГМСУ, клинике ООО Леге Артис и поликлинике НИКИЭТ им.
Н.А.Доллежаля.
Апробация работы Основные материалы диссертации доложены, обсуждены и одобрены:
на III конгрессе эндодонтической секции стоматологической ассоциации России, Новосибирск, 3-5 ноября 2003 г.
на III конгрессе Национальной академии эстетической стоматологии, Москва, 5-декабря 2003 г.
на I Международной конференции Актуальные проблемы стоматологии, Кишинев, 18-20 декабря 2003 г.
на конференции Смоленской, Брянской и Калужской областей, посвященной актуальным проблемам стоматологии, Смоленск, 7-8 февраля 2004 г.
на XII Всероссийской научно-практической конференции Актуальные проблемы стоматологии, Москва, 20-22 апреля 2004 г.
на III Международном конгрессе Функциональная и эстетическая реабилитация в стоматологии, Санкт-Петербург, Таврический дворец, 16-19 ноября 2004 г.
на III республиканской конференции Кабардино-Балкарии Актуальные проблемы стоматологии, Нальчик, 14-16 июля 2004 г.
на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию стоматологического факультета МГМСУ, заслуженного деятеля науки, профессора Г.М.Барера, Актуальные проблемы стоматологии, Москва, декабрь 2004 г.
на Х съезде стоматологической ассоциации России и XV Всероссийской научнопрактической конференции Стоматология XXI века, Москва, 20-23 сентября 2005 г.
на I Международном конгрессе Актуальные проблемы стоматологии, Батуми, Грузия, 1-3 июля 2005 г.
на IV конгрессе эндодонтической секции стоматологической Ассоциации России, г. Ростов-на-Дону, 27-29 октября 2005 г.
на XII Дальневосточном международном симпозиуме стоматологов Новые технологии в стоматологии, г. Владивосток, 29 сентября - 1 октября 2005 г.
на XIII Российском национальном конгрессе Человек и лекарство, Москва, апреля 2006 г.
на VIII ежегодном научном форуме Стоматология 2006, секция Актуальные проблемы терапевтической стоматологии, Москва, 6 декабря 2006 г.
на Всероссийском стоматологическом симпозиуме Новые технологии в стоматологии, г. Воронеж, 15 марта 2006 г.
на сертификационном цикле усовершенствования врачей Новые технологии в стоматологии, г. Ростов-на-Дону, 9 апреля 2007 г.
на конференции, посвященной 5-летию стоматологического факультета Тюменской медицинской академии, г. Тюмень, 13-14 ноября 2007 г.
на конференции Новые технологии в стоматологии, г. Саратов, 16-18 ноября 2008 г.
на Всероссийской конференции Новые технологии в эстетической стоматологии, г. Ростов-на-Дону, 27-28 ноября 2008 г.
Внедрение результатов исследования Результаты проведенного исследования внедрены:
в поликлиническом отделении кафедры госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии МГМСУ в учебный процесс кафедры госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии МГМСУ на занятиях с курсантами факультета повышения квалификации преподавателей и врачей-стоматологов на кафедре стоматологии Ростовского государственного медицинского университета на кафедре терапевтической стоматологии Российский университет дружбы народов в МЛПУЗ Стоматологическая поликлиника г. Ростова на Дону в медицинской фирме Жемчуг г. Обнинска.
в Центральной поликлинике ФСБ г. Москвы Публикации По теме диссертации опубликовано 26 печатных работ, из них 18 научных статей в изданиях, рекомендованных ВАК; 2 монографии; 6 публикаций в специализированных журналах.
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 217 страницах текста и состоит: из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы включает 456 работ, из них 144 отечественных и 312 иностранных источников. Работа иллюстрирована 18 таблицами, 82 фотографиями и рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования Для исследования адгезионной прочности соединения "штифт-фиксирующий цемент" использовались штифтовые конструкции на основе полиэтиленовой ленты, титана и стекловолокна, которые фиксировали в корневые каналы зубов на композит средней вязкости, низкомодульный композит, на композиты двойного отверждения и цемент химического отверждения. Всего было исследовано 70 образцов.
Таблица Количество исследованных образцов для определения адгезионной прочности соединения штифт/фиксирующий цемент/дентин Композитный Самопротрав- Композит Низкомо- Цемент цемент ливающий Вид штифта средней дульный химического двойного композитный вязкости композит отверждения отверждения цемент Полиэтиленовая лента 6 6 6 Титан 6 5+5* 5+5* Стекловолоконные штифты 5+5* 5+5* Общее число 6 6 22 * Число образцов, подвергнутых термоциклированию.
Для проведения испытаний нами были приготовлены образцы из удаленных по медицинским показаниям центральных резцов верхней челюсти и клыков обеих челюстей. Для приготовления образца коронковую часть зуба отпиливали с помощью алмазного диска с водяным охлаждением, корневой канал препарировали с применением традиционных инструментов и методик препарирования с учетом типа выбранного штифта, который затем фиксировали в канале на глубину 8-9 мм с помощью испытуемого цемента. Обработку стенок корневого канала и фиксацию штифта проводили, следуя инструкции изготовителя данного цемента по способу его применения. При фиксации штифта обязательно оставляли свободной его часть, выступающую над торцевой поверхностью корня. Этот свободный конец штифта был необходим для фиксации образца в зажимах испытательной машины.
Испытания проводили на испытательной машине Instron и Zwick/Roell 1112 при скорости движения подвижной траверсы 5 мм/мин.
Рис. 1. Корни зубов, подготовленные для фиксации в них штифтовых конструкций Рис. 2. Корни зубов с зафиксированными в них стекловолоконными штифтами Рис. 3. Корни зубов с зафиксированными в них штифтами из материала Construct Исследования механических показателей композитных материалов были осуществлены с использованием микрогибридного композита и композита, полученного с использованием нанотехнологий. Исследования на композитах проводили до и после термоциклирования. С каждым образцом было выполнено по 1000 циклов.
Определения прочностных свойств образцов с композитом, применяемым при реставрации винирами, проводили на аппарате Динстат. Для проведения испытания адгезионной прочности соединения композит/дентин зуба были изготовлены образцов, состоящих из микрогибридного композита, адгезионной системы Optibond и дентина зуба. Испытание было проведено методом неравномерного отрыва при изгибе.
Также были изготовлены 4 образца, состоящие целиком из микрогибридного композитного материала. Образцы были испытаны по схеме 4-точечного изгиба для определения когезионной прочности при изгибе.
В клинических исследованиях с использованием стекловолоконных штифтов, полиэтиленового волокна и анкерных титановых штифтов приняло участие 1пациентов, из них 112 женщин и 75 мужчин. Всего было восстановлено 558 зубов (табл. 2).
Таблица Пациенты Общее Количество зубов Общее Материал коли колиштифта Женщи- Мужчи- Женщи- Мужчичество чество ны ны ны ны Стекловолокон35 27 62 184 122 3ный штифт Полиэтиленовое 22 16 38 73 32 1волокно Анкерный 17 39 56 41 106 1штифт из титана В клинических исследованиях с использованием виниров приняло участие 5пациентов, из них 280 женщин и 235 мужчин. Всего было реставрировано 1124 зуба (табл. 3).
Таблица Пациенты Общее Количество зубов Общее Материал коли колиштифта Женщи- Мужчи- Женщи- Мужчичество чество ны ны ны ны Виниры, изготовленные с пере157 130 287 314 225 5крытием режущего края Виниры, изготовленые без пере123 105 228 249 236 5крытия режущего края В работе использованы следующие методы исследования:
1. Стоматологическое обследование пациентов.
2. Визиографическое или рентгенографическое обследование пациентов.
3. Определение прочности при диаметральном разрыве материалов: Premise (Kerr); Point 4 (Kerr) до и после термоциклирования, руководствуясь ГОСТ Р51202-98.
4. Определение прочности и модуля упругости при изгибе материалов: Premise (Kerr); Point 4 (Kerr) до и после термоциклирования, руководствуясь ГОСТ Р51202-98.
5. Измерение усилия при разрушении адгезионного соединения штифтфиксирующий цемент-дентин корня зуба методом pull-out test с использованием машин Instron 1112 и Zwick/Roell Z1010.
6. При создании математической модели реставрации передних зубов с помощью виниров были использованы:
Х программный пакет Amira;
Х автоматический построитель конечно-элементной сетки Altair Hypermesh 7.0;
Х конечно-элементный программный комплекс ANSYS 10.0;
Х твердотельный элемент SOLID 45 в тетраэдрическом варианте.
7. Компьютерная томография зубов 8. Статистическая обработка полученных результатов методом вариационной статистики в соответствии с критерием Стьюдента (В.Ю. Урбах, 1975), 2 и корреляционной регрессии.
Проведен анализ напряженно-деформированного состояния зубов, реставрированных с использованием виниров по разработанной нами методике математического моделирования.
При исследовании были использованы следующие среднестатистические характеристики материалов комплексной биомеханической системы: композитный материал, полученный с использованием нанотехнологий, микрогибридный композиционный материал, эмаль зуба, дентин и периодонт (табл. 4).
Таблица Физико-механические характеристики материалов Модуль упругости Коэффициент Предел прочности B, Материал материала E, МПа Пуассона МПа Нанокомпозитный материал 0,30 7,91Микрогибридный композит 0,30 8,81Зубная эмаль 0,33 8,01Дентин 0,30 1,471Периодонт 0,45 1,01Для получения конечно-элементной модели твердотельную геометрическую модель зуба экспортировали в среду автоматического построителя конечно-элементной сетки, в качестве которого использовали пакет Altair Hypermesh 7.0. [Altair HyperMesh 7.Tutorials - Altair Engineering, 2004].
Для последующего анализа были созданы три различные конечно-элементные модели, которые соответствовали трем вариантам установки винира (рис. 4).
А Б В Рис. 4. Конечно-элементные модели с различными вариантами установки виниров:
для глубокой резцовой окклюзии - модели А и Б; для физиологической окклюзии - модели А и В; для прямой резцовой окклюзии - модель Б Особого рассмотрения заслуживает процедура задания нагрузок. При различных видах окклюзии анализируемый зуб контактирует с зубами-антагонистами в строго определенной зоне. Определение зоны контакта проводили исходя из анатомического строения зубочелюстной системы пациента.
Рассматривали три варианта возможного контакта зубов антагонистов в зависимости от типа окклюзии пациента: глубокая резцовая; физиологическая и прямая резцовая.
Виды контакта зуба с антагонистом в зависимости от окклюзии пациента показаны на рис.5.
1 2 Рис.5. Твердотельные модели, иллюстрирующие виды окклюзии:
1 - глубокая резцовая; 2 - физиологическая; 3 - прямая резцовая В работе исследовали напряженно-деформированное состояние различных вариантов реконструкции в зависимости от окклюзии, и, следовательно, от зоны приложения нагрузок. При расчетах принималось, что величина окклюзивной нагрузки, приходящейся на один зуб, составляет 100 Н (Ньютон) (кгм/c2).
Для каждого из видов окклюзии рассматривали два варианта установки винира - рекомендуемый и нерекомендуемый. Таким образом, были сформированы восемь расчетных моделей. Эти модели с показанными областями приложения давления изображены на рис. 6-8.
А Б В Рис.6. Зоны приложения нагрузок и варианты установки винира при глубокой резцовой окклюзии: А и Б - рекомендуемые, В - нерекомендуемый А Б В Рис.7. Зоны приложения нагрузок и варианты установки винира при физиологической окклюзии: А и Б - рекомендуемые, В - нерекомендуемый А Б Рис.8. Зоны приложения нагрузок и варианты установки винира при прямой резцовой окклюзии: А - рекомендуемый, Б - нерекомендуемый Нагрузку моделировали давлением, распределенным в заранее определенной контактной зоне. Нагрузки соответствовали типовым нагрузкам, испытываемым данным зубом.
Результаты исследования и их обсуждение При значительном разрушении коронки зуба или полном ее отсутствии в целях реставрации утраченных структур необходимо использовать ту или иную штифтовую конструкцию.
Долгие годы предметом выбора была, как правило, металлическая литая культевая вкладка.
В настоящее время отношение к металлическим штифтовым конструкциям пересмотрено, что произошло после ряда проведенных лабораторных и клинических исследований, благодаря которым были выявлены как отрицательные свойства самих металлических штифтов, так и негативные последствия, к которым приводит их применение.
Прежде всего, это необходимость значительного препарирования корневого канала (К.К.), что приводит к ослаблению стенок К.К. и возможным в будущем переломам корня под действием желательных нагрузок, причем часто к вертикальным переломам, которые лечению не подлежат. Необходимость препарирования К.К. на большую глубину создает предпосылки к возможным перфорациям его стенок, особенно в искривленных корнях зубов.
При необходимости повторного эндодонтического лечения, с наличием металлической культевой вкладки в корневом канале, консервативное лечение становится очень проблематичным, отмечают многие клиницисты [Боровский Е.В., 2003; Бризенио Б., 2006; Радлл К., 2008; Ferrari M., Vichi A., 2000; Weigl P., 2009].
Наконец, металлические и культевые вкладки имеют модуль упругости, в 10 раз превышающий модуль упругости дентина корня зуба.
Металлические штифты приводят к изменению прозрачности окончательной реставрации, что происходит за счет значительного поглощения падающего света, которое образует характерную глубокую тень в пришеечной области, вследствие чего зуб кажется более серым, с уменьшенным объемом.
Следует подчеркнуть, что адгезивные реставрационные технологии принципиально изменили взгляд на необходимость использования штифтовых конструкций.
К сожалению, точно не установлен минимальный объем твердых тканей зуба, определяющий необходимость использования штифтов. Принятое решение основывается прежде всего на личном опыте врача и его интуиции. Очевидно, что решения иногда принимаются не совсем обоснованные. Попытка Naumen с соавт.
(2002) использовать в качестве критерия оценки число сохранившихся стенок коронки зуба и создать на основе этого показателя классификацию, помогающую объективизировать процесс принятия решения, представляется своевременным и важным [Nakamura T., Ohyama T., Waki T.et al. 2006].
Строго говоря абсолютными показаниями к применению штифтов являются:
наличие оставшейся одной стенки коронки зуба и полное отсутствие коронки.
Pilo R. рекомендует стенки полости толщиной менее 1 мм не учитывать в планировании лечения.
В проведенном нами исследовании по изучению адгезионной прочности фиксации штифтовых конструкций различными цементами в корневых каналах зуба были получены следующие результаты.
Результат оценки адгезионных свойств полиэтиленовой ленты, зафиксированной на низкомодульный композит, методом pull-out test: усилие при разрушении данного адгезионного соединения - 21,6 кг, адгезионная прочность соединения штифт/фиксирующий цемент/дентин корня - 4,08 МПа.
При фиксации полиэтиленовой ленты, зафиксированной на композит средней вязкости, получены следующие результаты: усилие при разрушении составило 24,7 кг, адгезионная прочность - 5,15 МПа. Оба показателя несколько больше по сравнению с фиксацией на низкомодульный композит (см. табл. 5).
При фиксации полиэтиленовой ленты на самопротравливающий самоадгезивный композитный цемент усилие при разрушении составило 10,2 кг, а адгезионная прочность - 1,74 МПа.
При фиксации полиэтиленовой ленты на композитный цемент двойного отверждения усилие при разрушении составило 9,7 кг, а адгезионная прочность - 1,МПа.
Таким образом, проведенным исследованием установлено, что при фиксации полиэтиленовой ленты на цементы двойного отверждения, предназначенные именно для фиксации штифтов в корневых каналах зуба, потребовалось приложить усилие для разрушения адгезионного соединения в 2 раза меньшее, чем при применении для фиксации полиэтиленовой ленты на низкомодульный композит и композит средней вязкости.
График сила нагружения при выдергивании - относительная деформация при использовании метода pull-out test в зависимости от вида материала, фиксирующего полиэтиленовую ленту в корневом канале представлен на рис. 9.
Рис. 9. Соотношения нагрузки и перемещения траверсы испытательной машины при выдергивании полиэтиленовой ленты, зафиксированной в корневом канале на материалы:
1- низкомодульный композит; 2 - композит средней вязкости;
3- композитный цемент двойного отверждения;
4 - самопротравливающий самоадгезивный композитный цемент На основании результатов можно предположить, что применение материалов двойного отверждения (композитный цемент двойного отверждения и самопротравливающий самоадгезивный композитный цемент) с полиэтиленовой лентой менее эффективно в сравнении с другими исследованными нами материалами.
Использование такого материала, как низкомодульный композит, вполне возможно, что подтверждается незначительной разницей показателей адгезионной прочности: 4,08 и 5,15 МПа - с композитом средней вязкости.
Кроме того, применение таких материалов, как низкомодульного композита и композита средней вязкости в клинических условиях представляется более простым, удобным и дешевым, что является дополнительными аргументами при выборе врачом материалов и методов для создания в конечном результате прочной и эстетичной реставрации зуба.
Результаты определения адгезионной прочности методом pull-out test соединения титановых конических штифтов с дентином корня зуба с использованием таких цементов, как композитный цемент двойного отверждения, самопротравливающий самоадгезивный композитный цемент и цемент химического отверждения, были следующие: усилие при разрушении адгезионного соединения - 40,4 кг для композитного цемента двойного отверждения; 39,9 кг - для самопротравливающего самоадгезивного композитного цемента; 38,2 кг - для цемента химического отверждения (рис. 15-17); адгезионная прочность соединения штифт/фиксирующий цемент/дентин корня составила 9,69, 8,57 и 11,1 МПа соответственно (см. табл. 5). В ходе испытаний максимальные усилия при разрушении образцов доходили до 60 кг у всех представленных цементов.
Исследование показало, что значения адгезионной прочности содинения штифтовой конструкции из титана с твердыми тканями зуба при фиксации в корневом канале на материалы: композитный цемент двойного отверждения, самопротравливающий самоадгезивный композитный цемент и цемент химического отверждения не имеют существенных отличий.
Показатели адгезионной прочности соединений дентин корня/титановый штифт/фиксирующий цемент достаточно высоки и имеют незначительное отличие, что позволяет рекомендовать любой из вышеперечисленных цементов для фиксации титановых штифтов в клинической практике.
Адгезионная прочность соединения стекловолоконных штифтов, зафиксированных на материалы: композитный цемент двойного отверждения и самопротравливающий самоадгезивный композитный цемент,12,9 и 3,6 МПа соответственно. Показатели отличаются более чем в 3 раза, соответственно отличаются также показатели усилия при разрушении образцов 32 кг у композитного цемента двойного отверждения и 11,6 кг - у самопротравливающий самоадгезивный композитный цемент.
Таблица Результаты сравнительных испытаний прочности адгезионных соединений Разрушающая Адгезионная Адгезионная прочность Вид Цемент нагрузка**, прочность**, после термоциклироштифта кг, Мm МПа, Mm вания, МПа, Мm 18,0 4,22,6 3,Полиэтиле Композит 18,9 3,-новая средней 24,76,5 5,151,6 24,0 7,вязкости лента 34,5 5,30, 5 6,11,7 2,29,8 5,Полиэтиле Низкомодуль- -новая 17,4 21,67,3 2,2 4,081,7 ный композит лента 27,4 5,21,8 4,11,6 2,5,3 1,Композитный Полиэтиле 5,8 0,цемент -новая 9,754,2 1,810,98 - двойного 11,6 2,лента отверждения 7,9 2,16,3 2,5,8 1,Самопротрав18,8 2,ливающий Полиэтиле 16,0 2,самоадгезив-новая 10,25,7 1,740,85 - ный 6,50 1,лента композитный 8,14 1,цемент 6,21 0,Продолжение табл. Разрушающая Адгезионная Адгезионная прочность Вид Цемент нагрузка**, прочность**, после термоциклироштифта кг, Мm МПа, Mm вания, МПа, Мm 24,7 5,60,6 15,Композитный 39,2 8,цемент Титан 40,418,3 9,694,89 - двойного 34,3 8,отверждения 64,0 16,19,9 4,38,8 8,Самопротравливающий 53,5 9,самоадгезивТитан 24,1 39,912,6 5,30 8,573,13 9,44,ный 51,4 13,композитный цемент 31,7 6,40,3 9,35,4 10,Цемент Титан химического 16,1 38,218,5 3,9 11,1 5,1 11,57,отверждения 61,2 15,58,5 16,30,5 14,Композитный 30,5 12,Стекловолцемент оконный 32,0* 32,52,4 - 12,951,11 11,73,двойного штифт 34,5 13,отверждения 30,0 11,2З 7,Самопротравливающий 5,5 3,Стекловолсамоадгезивоконный 21,5 11,66,7 1,75 3,622,13 3,31,ный штифт 9,0 2,композитный цемент 10 3,*При испытании корень зуба отделился от монтировочной пластмассы.
**Цифры соответствуют числу исследованных зубов.
Полученные результаты позволяют рекомендовать для фиксации стекловолоконных штифтов композитный цемент двойного отверждения ввиду значительно лучших показателей (более чем в 3 раза, по сравнению с самопротравливающим самоадгезивным композитным цементом) адгезионной прочности соединения штифт/цемент/дентин. Тем не менее, самопротравливающий самоадгезивный композитный цемент также можно применять в клинической практике для фиксации стекловолоконных штифтов: он обеспечивает достаточные показатели адгезионной прочности данного соединения.
Результаты сравнительных испытаний адгезионных соединений дентин/цемент/штифт, приведенные в табл. 5, показывают, что, как чаще всего бывает при испытаниях адгезионных соединений, разброс показателей адгезионной прочности весьма значителен. Характер разрушения адгезионного соединения также непостоянен, включая как разрушения по поверхности раздела дентин/цемент, так и по поверхности раздела штифт/цемент. Последнее наиболее часто наблюдали при использовании металлических титановых штифтов.
Испытания адгезионной прочности соединений штифтовых конструкций в корневых каналах c рaзличными фиксирующими материалами после термоциклирования показали, что температурные колебания не окaзывают существенного статистически значимого (p 0,05) влияния на показатели aдгезии.
Результаты исследования механических показателей нанокомпозитного материала и микрогибридного композита до и после термоциклирования, приведенные в таблице 6, позволяют утверждать, что исследованный нанокомпозитный материал не обладает более высокими механическими характеристиками по сравнению с микрогибридными материалами.
Таблица Нанокомпозитный материал Микрогибридный композит Показатель по До После После До термоцикГОСТ Р 51202-термоцик- термоцик- термоциклирования лирования лирования лирования Прочность при диаметральном 43,207,71 37,072,4 44,784,98 34,438,разрыве, МПа Прочность при изгибе, 73,6217,51 56,9812,24 92,3325,29 58,5512,МПа Модуль упругости при 6722662 88101847 88571916 79175изгибе, МПа Результаты определения адгезионной прочности соединения микрогибридного композитного материала с дентином зуба с использованием адгезивной системой Optibond при изгибе на приборе Динстат представлены на рис. 10.
Рис. 10. Результаты испытания на приборе Динстат образцов, состоящих из микрогибридного композита/Optibond/дентина Средний показатель адгезионной прочности при изгибе 8,5 МПа со стандартным отклонением 4,2. Самый высокий показатель - 15,6 МПа; самый низкий - 3,5 МПа.
На рис. 11 представлены результаты испытаний образцов микрогибридного композитного материала при изгибе. Средний показатель когезионной прочности микрогибридного композита - 7,3 МПа со стандартным отклонением 2,9. Показатели достаточно высоки: 7,3 - 14,0 МПа.
Рис. 11. Результаты испытания на приборе Динстат образцов из микрогибридного композита Прочность адгезионного соединения при изгибе оказалась несколько выше, чем прочность при 4-точечном изгибе (рис. 12), что свидетельствует о высокой прочности соединения композитного материала с дентином зуба, относительно показателей, полученных при изибе образцов, состоящих целиком из композита.
Рис. 12. Диаграмма результатов испытания образцов на приборе Динстат Данное испытание адгезионной прочности в достаточной мере имитирует нагрузки, возникающие в реставрации (винире) в полости рта пациента. Высокие показатели адгезионной прочности при изгибе подтверждают удачный выбор композитного материала и адгезионной системы при восстановлении зуба.
Виниры являются наиболее элегантным и щадящим видом реставрации зубов, обеспечивающим высокие эстетические качества.
К сожалению до сегодняшнего дня ведутся дискуссии о методах препарирования под винир в области режущего края зуба (Chpindel Ph., Cristou M. 1994, Magne P., Douglas W. 2001, Le Bell A.M., Tanner J., Lassila L.V., Кangasniemi I., Vallittu P. 2004).
Некоторые авторы (Chpindel Ph., Cristou M. 1994, Magne P., Douglas W. 2001, Le Bell A.M., Tanner J., Lassila L.V., Кangasniemi I., Vallittu P. 2004) считают, что в любой ситуации необходимо захватывать режущий край для обеспечения достаточной механической устойчивости винира. Однако это предполагает сошлифовывание 0,5 - 2,0 мм интактных тканей режущего края и вывод в окклюзионную и функциональную области механически менее устойчивого искусственного края (Nissan J., Dimitry Y., Assif D. 2001).
Другие авторы предлагают включать режущий край в препарирование только при наличии определенных требований к эстетике и окклюзии (Karlsson St., Landau I., Stegersjo G., Milleding P. 1992, Garber D. 1993, Crispin B.J. 1994, Shaini F.J., Shortall A.C.C., Marquis P.M. 1997, Н. Фейгенбаум. 1998, Nissan J., Dimitry Y., Assif D. 2001).
На основании исследований, проведенных in vitro, был сделан вывод, что включение режущего края в препарирование передает виниру максимум механической нагрузки, повышая риск его перелома (Hui K.K., Williams В., Нolt R.D. 1991).
Проведенный нами анализ напряженно-деформированного состояния реставрации дефектов передней группы зубов при помощи виниров, позволил выявить качественные и количественные закономерности распределения максимальных напряжений в области адгезии твердых тканей зуба и композитной реставрации. Для оценки прочностных свойств биомеханической структуры был использован критерий максимальных эквивалентных напряжений.
Результаты сравнения максимальных эквивалентных напряжений в области адгезии твердых тканей зуба, контактирующих с зубами-антагонистами и винирами для восьми вариантов, приведены в таблице 7.
Таблица Максимальные Снижение уровня эквивалентные напряжений, Вариант расчета напряжения, МПа % Глубокая резцовая окклюзия с нерекомендуемым 147 вариантом установки винира (рис.6 В) Глубокая резцовая окклюзия с рекомендуемыми вариантами установки винира:
а) с перекрытием режущего края (рис.6Б);
86 б) без перекрытия режущего края (рис.6А) < 86* > 42* Физиологическая окклюзия с нерекомендуемым 156 вариантом установки винира (рис. 7 В) Физиологическая окклюзия с рекомендуемыми вариантами установки винира:
а) с перекрытием режущего края (рис. 7Б);
112 б) без перекрытия режущего края (рис.7А) < 112* > 36* Прямая резцовая окклюзия с нерекомендуемым 174 вариантом установки винира (рис.8Б) Прямая резцовая окклюзия с рекомендуемым 136 вариантом установки винира (рис.8А) * Примечание. При расчете глубокой резцовой и физиологической окклюзии вариант установки винира (Рис.7А и 8А) априори обеспечивает меньший уровень напряжений, так как проблемная зона расположена дальше от зоны контакта, чем при установке винира с перекрытием.
В качестве примера приведены цветографические диаграммы распределения эквивалентных напряжений для четырех рассматриваемых моделей (рис. 13-16).
Рис.13. Распределение эквивалентных Рис.14. Распределение эквивалентных напряжений в реставрированном зубе с не напряжений в реставрированном зубе с рекомендуемым вариантом установки рекомендуемым вариантом установки винира при физиологической окклюзии винира при физиологической окклюзии Рис.15. Распределение эквивалентных Рис.16. Распределение эквивалентных напряжений в реставрированном зубе с не напряжений в реставрированном зубе с рекомендуемым вариантом установки рекомендуемым вариантом установки винира при прямой резцовой окклюзии винира при прямой резцовой окклюзии Анализ полученных результатов показывает, что при установке винира следует стремиться устанавливать его таким образом, чтобы область соединения винира с твердыми тканями реставрируемого зуба была расположена вне зоны контакта зуба с зубами антагонистами. В этом случае удается избежать повышенной концентрации напряжений в зоне контакта, и, следовательно, снизить максимальные эквивалентные напряжения. Как видно из материала таблицы 7 правильная установка виниров во всех вариантах позволяет существенно повысить прочностные характеристики реставрированного зуба. При этом снижение максимальных эквивалентных напряжений в проблемной зоне составляет от 22 до 42 %.
Дополнительного рассмотрения заслуживает случай установки винира только на вестибулярной поверхности зуба (рис. 17).
Цветографические диаграммы распределения эквивалентных напряжений наглядно иллюстрируют, что при прямой резцовой окклюзии данный способ является нежелательным и приводит к большим напряжениям на режущем крае зуба, а, следовательно, может вызывать сколы винира.
а б в Рис.17. Установка винира на вестибулярной поверхности зуба (а) при физиологической (б) и глубокой резцовой (в) окклюзиях Вместе с тем, при физиологической и, тем более, при глубокой резцовой окклюзии такой вариант установки винира вполне обоснован. Обоснованием данного утверждения является то обстоятельство, что контакт зубов-антагонистов происходит в зоне, расположенной на достаточном удалении от границы винира.
Результаты сравнения максимальных эквивалентных напряжений в области адгезии твердых тканей зуба и винира для шести вариантов в виде диаграммы приведены на рис.18.
Рис.18. Максимальные эквивалентные напряжения, возникающие в зубе на поверхности раздела твердых тканей зуба и винира при различных видах окклюзии В клинических исследованиях с использованием стекловолоконных штифтов, полиэтиленовой ленты и анкерных титановых штифтов приняли участие 187 пациентов, из них 112 женщин и 75 мужчин. Всего было восстановлено 558 зубов, в том числе с использованием 306 стекловолоконных штифтов Easy Post, 105 штифтов из полиэтиленовой ленты Construct и 147 анкерных штифтов Unimetric из титана (табл. 2).
Анализ качества изготовленных конструкций зубов, восстановленных с помощью внутриканальных штифтов, по критериям Ryge показал следующее. Критерию Alpha в группе стекловоловонных штифтов удовлетворяло 75,5%, критерию Bravo - 22,5%, критерию Charlie - 1,9%. Примерно также распределились результаты оценки качества по критериям Ryge в группе полиэтиленовых штифтов (критерию Alpha удовлетворяло 75,2% зубов, критерию Bravo - 22,8%, критерию Charlie - 1,9%). Хуже были результаты оценки качества восстановления зубов по критериям Ryge в группе зубов, восстановленных с помощью анкерных штифтов Unimetric из титана: критерию Alpha удовлетворяло 69,4% зубов, критерию Bravo - 23,1%, критерию Charlie - 7,5% (последний показатель больше, чем в группах стекловолоконных и полиэтиленовых штифтов, почти в 4 раза). В целом, для всех включённых в исследование эндодонтических конструкций критерию Alpha удовлетворяло 73,8% зубов, критерию Bravo - 22,7% зубов, критерию Charlie - 3,4% зубов. Достоверно выше было качество зубов, восстановленных с помощью стекловолоконных и полиэтиленовых штифтов, по сравнению с анкерными штифтами из титата (по критерию Charlie - в 4 раза, p<0,01), что, безусловно, объясняется достоверно более прогнозируемыми эстетическими результатами (металл титан при использовании штифтов Unimetric даёт потемнение зуба, наблюдаемое преимущественно в области шейки зуба). Для зубов, восстановленных с помощью стекловолоконных и полиэтиленовых штифтов, существенных различий по эстетическим показателям не отмечено (p>0,1) (табл. 8) Таблица Качество восстановления зубов по критериям Ryge в зависимости от вида штифта, % Анкерные Стекловолоконные Полиэтиленовые Оценки Ryge штифты из Итого штифты штифты титана Alpha 231 (75,5%) 79 (75,2%) 102 (69,4%) 412 (73,8%) Bravo 69 (22,5%) 24 (22,8%) 34 (23,1%) 127 (20,7%) Charlie 6 (1,9%) 2 (1,9%) 11 (7,5%) 19 (3,4%) Всего 306 105 147 5Отлом штифта -- -- 3 (2,0%) 3 (0,5%) Подтвердить это с доказательных позиций нам позволил более детальный анализ.
Из материала таблицы 10 следует, что с помощью стекловолоконных штифтов было восстановлено 306 зубов, в том числе 291 зуб (95,1%) фронтальной группы и 15 зубов (4,9%) жевательной группы. При этом в подгруппе фронтальных зубов критерию Alpha удовлетворяло 78,2% зубов, критерию Bravo - 21,3%, критерию Charlie - 0,7%.
Хуже по качеству показатели были у жевательной группы зубов: критерию Alpha удовлетворяло всего лишь 26,7% зубов, критерию Bravo - 46,7% зубов, а критерию Charlie - 26,7% зубов (в 38 раз больше аналогичного показателя для фронтальной группы зубов) (табл. 9).
Таблица Качество восстановления зубов по критериям Ryge стекловолоконными штифтами в зависимости от вида зубов, % Фронтальная Жевательная Итого Оценки Ryge группа группа Alpha 227 (78,2%) 4 (26,7%) 2Bravo 62 (21,3%) 7 (46,7%) Charlie 2 (0,7%) 2 (26,7%) Всего 291 (95,1%) 15 (4,9%) 3В группе зубов, восстановленных с помощью полиэтиленовых штифтов, было зубов фронтальной группы (92,4%) и 8 зубов жевательной группы (7,6%). При этом в подгруппе зубов фронтальной группы критерию Alpha удовлетворяло 77,3% зубов, критерию Bravo - 22,7%, а зубов с критерием Charlie не было вовсе. Для сравнения: в подгруппе жевательных зубов на критерий Charlie приходился каждый четвёртый случай (25,0%), на критерий Bravo - также каждый четвёртый случай (25,0%), а критерию Alpha удовлетворяла всего лишь половина зубов данной подгруппы (табл.10).
Таблица Качество восстановления зубов по критериям Ryge полиэтиленовыми штифтами в зависимости от вида зубов, % Фронтальная Жевательная Итого Оценки Ryge группа группа Alpha 75 (77,3%) 4 (50,0%) Bravo 22 (22,7%) 2 (25,0%) Charlie -- 2 (25,0%) Всего 97 (92,4%) 8 (7,6%) 1В группе зубов, восстановленных с помощью анкерных штифтов из титана Unimetric, было 16 зубов жевательной группы (10,9%) и 131 зуб фронтальной группы (89,1%). При этом во фронтальной группе критерию Alpha удовлетворяло 75,5% зубов, критерию Bravo - 22,9%, критерию Charlie - 1,5%. Намного хуже были результаты восстановления зубов жевательной группы: критерию Alpha удовлетворяло лишь 18,7% зубов (в 4 раза меньше аналогичного показателя у зубов фронтальной группы), критерию Bravo - 25,0% зубов, критерию Charlie - 56,2% (в 37,5 раз больше, чем у зубов фронтальной группы) (таб. 11).
Таблица Качество восстановления зубов по критериям Ryge анкерными штифтами в зависимости от вида зубов, % Фронтальная Жевательная Итого Оценки Ryge группа группа Alpha 99 (75,5%) 3 (18,7%) 1Bravo 30 (22,9%) 4 (25,0%) Charlie 2 (1,5%) 9 (56,2%) Всего 131 (89,1%) 16 (10,9%) 1В целом, обобщая вышесказанное, отметим, что хуже по критериям Ryge показатели качества восстановления зубов с помощью эндодонтических конструкций среди сравниваемых групп были в группе использования анкерных штифтов Unimetric по сравнению с группами использования стекловолоконных и полиэтиленовых штифтов (качество двух последних групп было в целом сравнимым). При этом для всех групп качество восстановленных зубов было достоверно хуже в подгруппе жевательных зубов по сравнению с фронтальной группой (p<0,05). Следует отметить, что хуже всего качество восстановления зубов с эстетических позиций по критериям Ryge было в группе анкерных штифтов Unimetric (доля критерия Charlie была в 2,1 раз больше аналогичного показателя группы стекловолоконных штифтов и в 2,2 раз - группы полиэтиленовых штифтов).
Следует отметить, что такое осложнение функционирования штифтов, как отлом, наблюдалось только в группе анкерных штифтов Unimetric (2,0%): отмечен отлом штифтов, в том числе 1 - у клыка, 2 - у латеральных резцов. В целом, для всех включённых в исследование зубов частота отлома штифта составила 0,5% и касалась она фронтальной группы зубов.
При использовании любой штифтовой конструкции в клинике и достижения долгосрочного положительного прогноза необходимо выполнять определенные требования:
- нижняя треть корневого канала (не менее 4Ц6 мм) должна оставаться герметичной, т.е. хорошо обтурированной, при отсутствии признаков острого или хронического воспаления (гранулема, киста и др.);
- стенки корня зуба после препарирования корневого канала под штифт должны иметь толщину не менее 2 мм, чтобы противостоять жевательному давлению, передаваемому через штифт на стенки корня;
- выступающая над десной часть корня зуба должна быть не менее 2 мм по высоте, твердой, без признаков поражения кариозным процессом;
- при полном отсутствии коронки зуба и планировании ее реставрации на основе штифтовой конструкции глубина препарирования корневого канала под штифт должна соответствовать высоте коронки будущей реставрации;
- длина корня должны быть больше, чем высота будущей окончательной реставрации минимум на 4 мм;
- корень должен быть устойчивым.
Клинический пример иллюстрирует реставрацию коронки зуба 12 с использованием стекловолоконного штифта и композитного материала (рис. 19-22).
Рис. 19. Припасован стекловолоконный Рис. 20. Штифт зафиксирован штифт в корневом канале зуба в корневом канале на самопротравливающий самоадгезивный композитный цемент Рис. 21. Нанесена кислота на твердые Рис. 22. Законченная реставрация зуба ткани зуба и штифт нанокомпозитным материалом прямым методом Клинический пример иллюстрирует реставрацию коронки зуба 21 с использованием штифтовой конструкции на основе волоконно-упроченного материала (рис. 23-28).
Рис. 23. Исходная ситуация. Вид с Рис. 24. Исходная ситуация. Вид вестибулярной поверхности зуба 21 с оральной поверхности зуба Рис. 25. Удален реставрационный Рис. 26. Удален штифт из корневого материал. Освобожден метал- канала. Обработка твердых тканей лический штифт. Зуб отпрепарирован зуба и корневого канала кислотой под будущую реставрацию Рис. 27. В корневом канале Рис. 28. Результат реставрации зафиксирована полиэтиленовая зуба лента Клинический пример использования анкерных штифтов Рис. 29. Рентгенограмма: Рис. 30. Рентгенограмма:
зубы 32, 31, 41 и 42 депульпированы. корневые каналы распломбированы Корневые каналы обтурированы на глубину фиксации в них анкерных методом латеральной конденсации штифтов из титана. Штифты холодной гуттаперчи зафиксированы на самопротравливающий самоадгезивный композитный цемент В клинических исследованиях с использованием виниров приняли участие 5пациентов, из них 280 женщин и 235 мужчин. Всего было реставрировано 1124 зуба (табл. 12).
Таблица Результаты клинических исследований зубов, восстановленных винирами Пациенты Общее Количество зубов Общее Вид реставрации Женщи- Муж- коли- Женщи- Муж- колины чины чество ны чины чество Виниры, изготовленные 157 130 287 314 225 5с перекрытием режущего края Виниры, изготовленные 123 105 228 249 236 5без перекрытия режущего края Анализ качества и эффективности службы виниров (срок наблюдения - 10 лет) показал, что в группе виниров, изготовленных без перекрытия режущего края (5виниров), за 10 лет службы отмечено полное выпадение 3 виниров (0,5%), частичные дефекты - сколы преимущественно в области шейки зуба - отмечены у 25 виниров (4,3%).
В группе виниров, изготовленных с перекрытием режущего края (539 виниров), полное выпадение имело место у 12 виниров (2,2%), частичные сколы в области шейки зуба - у 7 виниров (1,3%).
В целом, во всей совокупности пролеченных зубов (1124 зуба), полное выпадение виниров имело место в 15 случаях (1,3%), частичные сколы виниров - в 32 случаях (2,8%). Итоговая эффективность службы виниров в обеих группах была в целом сравнимой (95,2% и 96,5%). Существенных различий у мужчин и женщин мы не отметили (p>0,1) (рис. 31) Рис. 31. Эффективность службы виниров (%):
- полное выпадение винира;
- частичные сколы;
- без изменений Сравнивая полученные данные между двумя группами, отметим, что частота полного выпадения виниров была достоверно выше в случае изготовления винира с перекрытием режущего края по сравнению с группой виниров, изготовленных без перекрытия режущего края (в 4,4 раза, 2=6,26, p<0,01). С другой стороны, частота сколов поверхности виниров была достоверно чаще в группе виниров, изготовленных без перекрытия режущего края по сравнению с группой виниров, изготовленных с перекрытием режущего края (в 3,3 раза, 2=8,98, p=0,0027) (табл.13).
Таблица Виды и частота осложнений в процессе службы виниров 2 групп (1 группа - виниры без перекрытия режущего края, 2 группа - виниры с перекрытием режущего края), % Виды осложнений 1 группа 2 группа Итого Полное выпадение 3 (0,5%) 12 (2,2%) 15 (1,3%) винира Частичные сколы 25 (4,3%) 7 (1,3%) 32 (2,8%) Без изменений 557 (95,2%) 520 (96,5%) 1077 (95,8%) Всего 585 539 11В целом, вероятность осложнений во время службы виниров (по числу возможных осложнений) была выше у виниров, изготовленных без перекрытия режущего края (4,7% против 3,5%, 2=1,11, p<0,05), однако по степени тяжести осложнений (по 3-балльной шкале) - выше была степень тяжести осложнений в группе виниров, изготовленных с перекрытием режущего края (1,0222 баллов против 1,00баллов, p<0,05) (рис. 32).
Рис. 32. Сравнительная эффективность службы виниров 2 групп по 3-балльной шкале (баллы) В структуре зубов, которым были изготовлены виниры, около 2/3 составили резцы (66,3%), почти треть - клыки (27,3%) и совсем мало премоляры (6,4%); моляров в обеих группах не было (рис.31).
Рис. 33. Распределение видов зубов при восстановлении винирами (%):
- резцы;
- клыки;
- премоляры Анализируя качество изготовленных виниров в обеих группах в зависимости от вида зубов и их принадлежности, отметим следующее. В 1 группе (виниры, изготовленные без перекрытия режущего края) доля зубов, у которых имели место те или иные осложнения функционирования виниров (выпадения и сколы), составила 28, в том числе 18 зубов составили резцы (64,3%), четверть (25,0%) - клыки и каждый десятый (10,7%) являлся премоляром. Примерно такая же структура отмечена в подгруппе виниров с нормальным качеством: 2/3 их (66,6%) составили резцы, около трети (26,4%) - клыки и 7,0% - премоляры (табл.14).
Таблица Виды и частота осложнений в процессе службы виниров 2 групп в зависимости от вида зубов (1 группа - виниры без перекрытия режущего края, 2 группа - виниры с перекрытием режущего края), % Виды зубов Без Выпадения Всего Без Выпадения Всего осложнений и сколы по 1 осложнений и сколы по группе группе Резцы 371 (66,6%) 18 (64,3%) 389 344 (66,1%) 12 (63,2%) 3(66,5%) (66,0%) Клыки 147 (26,4%) 7 (25,0%) 154 149 (28,6%) 4 (21,0%) 1(26,3%) (28,4%) премоляры 39 (7,0%) 3 (10,7%) 42 27 (5,2%) 3 (15,7%) (7,2%) (5,6%) всего 557 28 585 520 19 5Анализируя качество функционирования виниров в зависимости от вида зубов, отметим, что в подгруппе резцов осложнения службы виниров (выпадения и сколы) отмечены в 4,6% случаев (95,4% виниров без осложнений), в подгруппе клыков - соответственно 4.6% и 95,4%, премоляров - 7,2% и 92,8%.
Во 2 группе (виниры, изготовленные с перекрытием режущего края) в числе осложнений (выпадения, сколы) на долю резцов приходилось 63,2%, клыков - 21,0%, премоляров - 15,7%. Соответственно этому в подгруппе виниров без осложнений около 2/3 данной подгруппы занимали резцы (66,1%), почти треть (28,6%) - клыки и 5,2% - премоляры (табл. 5?).
Анализируя частоту осложнений службы виниров у зубов разных классов, отметим, что в части резцов на долю выпадений и сколов приходилось лишь 3,4% случаев, а 96,6% виниров на резцах служили более 10 лет без каких-либо осложнений.
Аналогичный по частоте показатель был и у клыков (2,6% и 97,4%), а у премоляров он был чуть больше (10,0% и 90,0%), что, тем не менее, не превышало границ статистической значимости.
Подводя итог вышесказанному, отметим, что частота осложнений в процессе службы виниров (выпадения, сколы) от вида зуба существенным образом не зависела.
Не было выявлено значительных расхождений в частоте осложнений в зависимости от принадлежности зуба и в разных группах виниров по степени их функционирования (изготовленные с и без перекрытия режущего края).
Однако, различия нами получены в зависимости от принадлежности к разным челюстям (верхняя челюсть, нижняя челюсть). Так, в числе 1 группы было изготовлено 585 виниров, в том числе 468 виниров (80,0%) - на верхнюю челюсть, 1виниров (20,0%) - на нижнюю челюсть. Для виниров 1 группы, установленные на верхней челюсти, в части возникших осложнений почти 2/3 (63,6%) приходилось на резцы, пятая часть (22,7%) - на клыки и 13,6% - на премоляры. Соответственно этому для виниров верхней челюсти, функционирующих без осложнений, 2/3 составляли резцы (66,8%), четвёртую часть (26,4%) - клыки и всего 6,7% - премоляры. В целом, для 468 виниров 1 группы, установленных на верхней челюсти, 446 виниров было без осложнений (95,3%) и у 22 виниров (4,8%) отмечены сколы и выпадения.
На нижнюю челюсть было установлено 117 виниров 1 группы (меньше, чем на верхнюю челюсть, в 4 раза). При этом без осложнений на нижней челюсти функционировало 111 виниров (94,8%), сколы и выпадения отмечены у 6 виниров (5,2%), что в целом соответствует частоте осложнений для виниров верхней челюсти.
Отметим, что в части виниров нижней челюсти, функционирующих без осложнений, 67,5% составили резцы, 27,0% - клыки и 5,4% - премоляры. В подгруппе виниров с осложнениями треть (33,3%) составляли резцы, 16,7% - клыки и половина случаев (50,0%) приходилась на премоляры (табл.15).
Таблица Виды и частота осложнений в процессе службы виниров 1 группы в зависимости от вида зубов и принадлежности челюсти, % Верхняя челюсть Нижняя челюсть всего (468 зубов) (117 зубов) Виды зубов Без Выпадения и Без Выпадения и осложнений сколы осложнений сколы Резцы 298 (66,8%) 14 (63,6%) 75 (67,5%) 2 (33,3%) 3Клыки 118 (26,4%) 5 (22,7%) 30 (27,0%) 1 (16,7%) 1премоляры 30 (6,7%) 3 (13,6%) 6 (5,4%) 3 (50,0%) всего 446 (95,3%) 22 (4,8%) 111 (94,8%) 6 (5,2%) 5Обобщая сказанное, отметим, что в зависимости от локализации и принадлежности зуба, 4/5 виниров 1 группы (без перекрытия режущего края) изготавливались на верхнюю челюсть, и всего лишь 20,0% - на нижнюю челюсть.
Независимо от вида челюсти, около 2/3 виниров изготавливалось на резцы, примерно треть - на клыки и 6,4% - на премоляры. Эффективность службы виниров фронтальных зубов была выше на верхней челюсти; достоверно хуже была эффективность службы виниров на нижней челюсти.
Клинический пример моделирования винира без перекрытия режущего края зуба см. на рис. 34Ц37.
Рис. 34. Исходная ситуация Рис. 35. Изготовлены виниры прямым методом на зубы 11, 12, Рис. 36. Отпрепарированы под виниры Рис. 37. Реставрация закончена.
зубы 21, 22, 23 Изготовлены виниры прямым методом из микрогибридного композита Клинический пример моделирования виниров c перекрытием режущего края - рис. 38ЦРис. 38. Исходная ситуация. Рис. 39. Отпечатки контактных На зуб 22 изготовлен винир прямым поверхностей зубов в центральной методом с перекрытием режущего окклюзии, свидетельствующие о края глубокой резцовой окклюзии Рис. 40. Препарирование вести- Рис. 41. Отпрепарированы оральбулярных поверхностей зубов 11, 21 ные поверхности зубов 11, 21.
под виниры Верхняя граница препарирования находится ниже точек контакта зубов в центральной окклюзии Рис. 42. Оральные поверхности Рис. 43. Реставрация закончена.
зубов 11, 21 с изготовленными Изготовлены виниры из комповинирами. Отмечается транс- зитного материала прямым порентность композитного ма- методом с перекрытием режутериала с твердыми тканями зубов щего края на зубы 11, 21, ВЫВОДЫ 1. Научно обоснована возможность применения в качестве штифтовой конструкции полиэтиленовой ленты, которая обеспечивает достаточную прочность и эстетичность реставрации.
2. Фиксация полиэтиленовой ленты наиболее эффективна на низкомодульные композиты (Premise flowable) и композит средней вязкости (Construct resine). При этом достигается прочность адгезионного соединения с твердыми тканями зуба 5,151,6 МПа; p<0,05 и 4,081,7 МПа; p<0,05 выше прочности при фиксации на композитные цементы двойного отверждения (Nexus 3) и самопротравливающий самоадгезивный композитный цемент (Maxcem Elite) 1,810,98 МПа; p<0,05 и 1,740,85 МПа; p<0,05 более чем в 2 раза.
3. При фиксации стекловолоконных штифтов (Easy Post) на композитный цемент двойного отверждения (Nexus 3) прочность адгезионного соединения с твердыми тканями зуба 12,951,11МПа; p<0,05 выше прочности при фиксации на самопротравливающий и самополимеризующийся цемент (Maxcem Elite) 3,622,МПа; p<0,05 более чем в 3 раза. При этом показатели адгезионной прочности соединения штифтовой конструкции из титана с твердыми тканями зуба при фиксации в корневом канале на материалы Nexus 3, Maxcem Elite и Core Max II не имеют существенных отличий.
4. Нанокомпозитный материал Premise не обладает более высокими механическими характеристиками в сравнении с микрогибридным материалом Point 4.
5. Математическим моделированием доказана необходимость учитывания вида окклюзии при изготовлении винира. При глубокой резцовой и физиологической окклюзий возможно моделирование винира как без перекрытия режущего края, так и с перекрытием. Прямая резцовая окклюзия является нежелательной клинической ситуацией для моделирования винира. Наименьшие эквивалентные напряжения испытывает винир, смоделированный без перекрытия режущего края 6. Расположение области сoединения винира с твердыми тканями реставрируемого зуба в процессе моделирования винира с перекрытием режущего края вне зоны контакта с зубами-антагонистами (т.е. выше линии соединения контактных точек при физиологической окклюзии и ниже при глубокой резцовой окклюзии) обеспечивает снижение максимальных эквивалентных напряжений в проблемной зоне на 22-42 % (p< 0,01).
7. 10-летним проспективным наблюдением установлено, что 4/5 всех виниров изготавливались на верхнюю челюсть, и всего 20,0% - на нижнюю челюсть.
Независимо от вида челюсти не менее 2/3 виниров функционируют на резцах, примерно треть - на клыках и 6,4% - на премолярах. Эффективность службы виниров фронтальных зубов была выше на верхней челюсти (p<0,05).
8. Вероятность частоты осложнений в процессе службы винира выше при его изготовлении без перекрытия режущего края зуба (4,7% против 3,5%, 2=1,11, p<0,05), однако степень тяжести осложнений - выше у виниров с перекрытием режущего края (p<0,05). Частота осложнений в процессе службы виниров от вида зуба существенным образом не зависела (p>0,1).
9. Итоговая эффективность службы 1124 виниров 1 и 2 групп, изготовленных без и с перекрытием режущего края зуба, за 10-летний период наблюдения составила 95,2% и 96,5% соответственно; полное выпадение винира имело место в 1,3% случаев, частичные сколы - в 2,8% случаев (полное выпадение винира более характерно для 1 группы (2=6,26, p<0,01), частичные сколы - для 2 группы, (в 3,3 раза, 2=8,98, p=0,0027).
10. Во 2 группе виниров отмечена достоверно большая частота критерия Alpha (2=1,16, p<0,05), а также значимые различия по частоте критериев Bravo и Charlie: в группе отмечена достоверно большая частота критерия Bravo (в 3 раза, 2=179,06, p<0,0001), а во 2 группе - достоверно большая частота критерия Charlie (в 2,3 раза, 2=6,15, p=0,0131).
11. Для всех включённых в исследование эндодонтических конструкций критерию Alpha удовлетворяло 73,8% зубов, критерию Bravo - 22,7% зубов, критерию Charlie - 3,4% зубов. Достоверно выше было качество зубов, восстановленных с помощью стекловолоконных и полиэтиленовых штифтов по сравнению с анкерными штифтами из титата (по критерию Charlie - в 4 раза, p<0,01), что, безусловно, объясняется достоверно более прогнозируемыми эстетическими результатами. При этом независимо от вида штифта качество восстановленных зубов было достоверно хуже в подгруппе жевательных зубов по сравнению с фронтальной группой (p<0,05).
По критериям Ryge хуже всего было качество восстановления зубов с эстетических позиций - в группе анкерных штифтов Unimetric.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для получения более эстетичной реставрации разрушенной (утраченной) коронки передних групп зубов следует использовать полиэтиленовую ленту типа Construct и стекловолоконные штифты.
2. Для фиксации полиэтиленовой ленты в корневых каналах наряду с цементами двойного отверждения можно успешно применять низкомодульные композитные материалы, например Premise flowable, Construct resin. Достоинствами данных материалов являются высокие прочностные характеристики (более чем в 2 раза выше, чем при фиксации на цементы двойного отверждения Nexus 3 и Maxcem Elite), удобство в работе и меньшая стоимость.
3. Показатели адгезионной прочности соединения штифтовой конструкции из титана с твёрдыми тканями зуба при фиксации в корневом канале на материалы двойного отверждения Nexus 3, Maxcem Elite и цемент Core Max II не имеют существенных отличий.
4. Используемые для реставрации зубов микрогибридный композитный материал Point 4 и композит, полученный с использованием нанотехнологий, Premise имеют практически одинаковые механические характеристики и могут успешно применяться в реставрациях любой сложности.
5. При препарировании твердых тканей зуба под винир следует руководствоваться видом окклюзии. Математическое моделирование клинической ситуации показало, что наименьшую нагрузку получает винир, смоделированный без перекрытия режущего края. Моделирование клинических ситуаций с разными видами окклюзии (глубокой резцовой, физиологической и прямой резцовой) показало, что при глубокой резцовой и физиологической окклюзии возможно моделирование винира как без перекрытия режущего края, так и с перекрытием.
6. Моделируя винир с перекрытием режущего края зуба необходимо руководствоваться нашими рекомендациями о том, чтобы область соединения винира с твердыми тканями реставрируемого зуба была расположена вне зоны контакта с зубами-антагонистами, т.е. граница препарирования на нёбной поверхности должна проходить выше линии, соединяющей контактные точки при физиологической окклюзии, и ниже при глубокой резцовой окклюзии, не совпадая с линией смыкания зубов в центральной окклюзии.
7. Прямая резцовая окклюзия является нежелательной клинической ситуацией для моделирования винира. В случае принятия решения о моделировании винира (получив информированное согласие пациента), винир следует моделировать только с перекрытием режущего края зуба.
Список опубликованных работ по теме диссертации 1. Чиликин В.Н. Депульпирование зубов и лечение осложненного кариеса//Ж.
Клиническая стоматология, № 1, 1997, с. 27-2. Чиликин В.Н., Гросицкая И.К. Лечение хронических периодонтитов в стадии обострения с применением антибиотиков и нестероидных противовоспалительных средств//Ж. "Стоматология для всех", №3, 1998, с. 20-21.
3. Чиликин В.Н. Композитные материалы и компомер фирмы КЕРР в программе эстетических реставраций//Вестник стоматологии №3(70), 1999, с. 4. Чиликин В.Н., Гросицкая И.К. Продиджи конденсируемый фирмы КЕРР - альтернатива гибридным композитным материалам//Вестник стоматологии №6(73), 1999, с.
5. Чиликин В.Н. Изготовление виниров прямым методом в клинике терапевтической стоматологии//Ж. "Клиническая стоматология", № 3, 1999, с. 8-6. Чиликин В.Н. POINT 4 открывает новое поколение композитных материалов.
Ж. МАЭСТРО стоматологии, 2000, № 3, стр. 34-7. Чиликин В.Н. Новейшие технологии в эстетической стоматологии.
Монография, М., 208. Чиликин В.Н. Реставрация зуба с использованием внутриканального штифта из синтетических материалов типа Коннект или Констракт//Ж. "Клиническая стоматология", 2002, №1, стр. 20-9. Чиликин В.Н. POINT 4 - идеальный реставрационный материал нового поколения композитов//Ж. "Институт стоматологии", 2002, №1,стр. 10. Чиликин В.Н. Ключи к эндодонтическому успеху//Ж. "Клиническая стоматология", 2002, №3, стр. 28-11. Чиликин В.Н. Эндодонтия как цветок эдельвейса, вершин ее достигают идущие вверх//Ж. "Cathedra", 2002, №4, стр. 66-12. Чиликин В.Н. Ошибки эндодонтических методов лечения, приводящие к нарушению эстетики. Методы коррекции эстетических параметров//Ж. "Клиническая стоматология",2005 №1 стр. 28-13. Чиликин В.Н., Гросицкая И.К. Retreatment корневых каналов//Ж. "Cathedra", 2005, №1, стр. 56-14. Чиликин В.Н. Дорога к совершенству//Ж. "Проблемы стоматологии", 2005, №1, стр. 64-15. Чиликин В.Н., Зорян А.В., Овсепян А.П. Методики обтурации корневого канала//Ж. "Cathedra", 2005, №4, стр. 32-16. Чиликин В.Н. Цена врачебной ошибки//Ж. "Клиническая стоматология", 2006, №3 стр. 76-17. Чиликин В.Н., Половец М.Л., Дмитрович Д.А. Использование отечественных стекловолоконных штифтов DC light post в клинике терапевтической стоматологии//Ж.
"Cathedra", 2006 том 5 № 3, стр. 76-18. Чиликин В.Н. Использование стекловолоконных штифтов EASY POST при прямой реставрации разрушенной коронки зуба//Ж. "Новости DENTSPLY" 2007, 14, c.
56-19. Чиликин В.Н., Лахман Н.Е., Гринева Т.В. Влияние прибора для светового отверждения на физико-химические и механические показатели светоотверждаемого композитного пломбировочного материала//Ж. "Cathedra" 2007, том 6 № 1 с. 58-20. Чиликин В.Н., Поюровская И.Я., Сутулина Т., Русанов Ф., Гринева Т.
Исследование адгезионной прочности фиксации штифтовых конструкций различными цементами в корневых каналах//Ж. "Cathedra" 2007, том 6 № 2, с. 38-21. Чиликин В.Н., Зорян А.В., Овсепян А.П. Новые технологии и старые истины.
Современный взгляд на эндодонтическое лечение//Ж. "Клиническая стоматология", 2022. Чиликин В.Н. Новейшие технологии в эстетической стоматологии.
Монография. 3- издание. Дополненное и переработанное. Москва, МЕДпресс-информ 2007.
23. Чиликин В.Н., Гринева Т.В., Сотникова Н.П. Клинико-лабораторное изучение механических характеристик композитных материалов с различной дисперсностью наполнителя//"Cathedra", 2008, том 7, №3, стр. 2-24. Чиликин В.Н. Выбор штифтовых конструкций и способ их фиксации в корневом канале при прямых эстетических реставрациях.// Ж. Клиническая стоматология, 2008, №2, стр. 28-25. Чиликин В.Н., Сотникова Н.П., Гринева Т.В. Сравнительная характеристика композитных пломбировочных материалов с различной дисперсностью наполнителя//Ж. Клиническая стоматология, 2008, №4, стр. 4-26. Чиликин В.Н., Гаврюшин С.С. Использование методов математического моделирования при выборе рационального способа устранения дефектов передней группы зубов с помощью виниров//Ж. Клиническая стоматология, 2009, №1, стр. 6-Отпечатано в типографии ОАО "НИКИЭТ" Формат 6090 1/16. Тираж 150 экз.
Заказ № 95 /бп
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине