Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
СУВОРОВ Николай Александрович
УСТРАНЕНИЕ ДЕФЕКТОВ МЯГКИХ ТКАНЕЙ МИКРОХИРУРГИЧЕСКИМИ АУТОТРАНСПЛАНТАТАМИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО ОСТЕОМИЕЛИТА
14.01.17 - Хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук
Москва - 2012
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского Российской академии медицинских наук
Научный консультант:
доктор медицинских наук Зелянин А. С.
Официальные оппоненты:
Столярж А. Б. доктор медицинских наук, профессор, Федеральное бюджетное учреждение л3 Центральный военный клинический госпиталь имени А.А. Вишневского Министерства обороны Российской федерации Начальник центра восстановительной и пластической хирургии Грицюк А. А. доктор медицинских наук, Университетская клиническая больница №Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова Заведующий травматолого-ортопедическим отделением №
Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение Институт хирургии им. А.В.Вишневского Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Защита состоится л29 мая 2012 года в 15.00 часов на заседании диссертационного совета Д.001.027.02 ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, адрес: 119991, г. Москва, Абрикосовский переулок, д.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ РНЦХ им. акад.
Б.В. Петровского РАМН Дата рассылки автореферата л26 апреля 2012 года Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Годжелло Э. А.
ВВЕДЕНИЕ По данным Минздравсоцразвития за последние годы средний уровень травматизма составил 120-130 случаев на 1000 населения (www.minzdravsoc.ru/labour/safety/61). В общей структуре заболеваний опорнодвигательного аппарата посттравматический остеомиелит достигает 6,5% (Клюшин Н.М. 2002, Touam C. 2001, Choudry U.H. 2007). У 15-30% оперированных больных наблюдаются рецидивы остеомиелита (Никитин Г.Д. 2001, Verhelle N. 2003,Top H.
2006, Yu A.X 2007). Наиболее сложные ситуации чаще связаны с посттравматическим остеомиелитом длинных трубчатых костей. Как правило, люди молодого и среднего трудоспособного возраста составляют до 80% всех больных (Ключевский В.В. 1999, Миланов Н.О. 2001, Wu Z. 2004, Schoeller T. 2007).
Сопутствующие нарушения кровоснабжения костной и мягких тканей, ухудшающие репаративные резервы тканей поражнной конечности, а также длительный нагноительный процесс, приводящий к необратимым изменениям костной и окружающих е мягких тканей, способствует тяжлым патологическим анатомофункциональным изменениям (Гринев М.В. 1977, Богов А.А. 2003, Амирасланов Ю.А. 2004, Зелянин А.С. 2010, Pape H.C. 1995, Artinger C. 2001).
ечение таких больных длительное, многоэтапное, а в случае благоприятного исхода больные нуждаются в длительном динамическом наблюдении, реабилитации и симптоматическом лечении по поводу вторичных изменений. Неблагоприятные результаты лечения (рецидивы, ампутации, функциональная неполноценность конечностей) и в наше время достигают 20-30% (Milanov N.O. 2004, Sanok K. 2004, Termaat M.F. 2005, Сierny G. 3rd с соавт. 2006, Fodor L. 2007).
Одной из основных задач хирургического лечения хронического остеомиелита является ликвидация гнойного очага. Неотъемлемым элементом благоприятного исхода хирургического лечения является устранение дефектов мягких тканей с созданием полноценных покровов хорошо васкуляризированными аутотрансплантатами.
(Махсон Н.Е. 2001, Горюнов С.В. 2004, Миланов Н.О. 2009, Kuzbari R. 2001, Fischer T. 2001).
Наиболее актуальны в настоящее время одномоментные операции, объединяющие радикальное иссечение остеомиелитического очага и устранение дефекта покровных тканей (Рак А.В. 2002, Остапченко А.А. 2003, Пухов А.Г. 2004, Disa J.J.
1999, Klemm K.W. 2001, Zhu L. 2007).
Проблемы устранения дефектов мягких тканей в условиях хронического остеомиелита существуют достаточно давно. Наиболее эффективным методом лечения остеомиелита принято считать мышечную пластику на питающей ножке, широко применяемую в настоящее время. С целью замещения дефектов мягких тканей применяют: пластику расщеплнным кожным лоскутом, трансмиопластику, местную кожно-мышечную пластику вблизи дефекта, а также различные модификации и варианты этих способов (Кутин А.А. 1990, Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А. 2000, Кочиш А.Ю. 2003, Пичхадзе И.М 2008).
К сожалению, эти методы не обладают рядом характеристик, которые необходимы для закрытия обширных дефектов мягких и костных тканей. К недостаткам можно отнести неудобство проведения самих методов, недостаточное количество пластического материала, длительную госпитализацию больного, многоэтапность операции, недостаточное кровоснабжение используемых тканей, большой процент осложнений и рецидивов (Линник С.А. 2001, Biharisingh V.J. 2004).
Новые возможности в лечении больных с остеомиелитом появились с развитием микрохирургической аутотрансплантации тканей, которая сегодня занимает прочное место в пластической и реконструктивной хирургии (Петровский Б.В. 1976, Крылов B.C., Неробеев А.И., Миланов Н.О. 1982, Arnold P.G. 1999).
По данным ряда авторов (Петровский Б.В. 1981, Белоусов А.Е. 1988, Anthony J.P. 1996), основными преимуществами этого метода является возможность одноэтапного и одномоментного устранения практически любого дефекта, что связано с хорошими перфузионными свойствами применяемых тканей. Это способствует кратчайшим срокам хирургической реабилитации больного.
Сегодня представляется необходимым решить тактические и технические вопросы устранения дефектов мягких тканей микрохирургическими аутотрансплантатами при лечении больных с хроническим посттравматическим остеомиелитом длинных трубчатых костей в зависимости от анатомо-функциональных изменений поражнной конечности.
Цель работы Определить пути улучшения результатов лечения больных с обширными дефектами мягких тканей и хроническим посттравматическим остеомиелитом длинных трубчатых костей.
Для достижения цели работы были поставлены следующие задачи.
Задачи исследования 1. Разработать и систематизировать показания к использованию микрохирургических аутотрансплантатов для устранения дефектов мягких тканей у больных с хроническим посттравматическим остеомиелитом длинных трубчатых костей.
2. Разработать хирургическую тактику применения мягкотканых аутотрансплантатов в зависимости от анатомо-функциональных изменений поражнной конечности.
3. Усовершенствовать и разработать методы устранения дефектов мягких тканей в зависимости от объма деструкции костной ткани при хроническом остеомиелите.
4. Изучить закономерности функциональной перестройки костной ткани поражнной конечности после устранения обширного дефекта мягких тканей в условиях хронического посттравматического остеомиелита длинных трубчатых костей.
5. Провести анализ результатов лечения больных с дефектами мягких тканей в условиях хронического посттравматического остеомиелита длинных трубчатых костей микрохирургическими аутотрансплантатами.
Научная новизна Разработан и обоснован принципиально новый подход к устранению обширных дефектов мягких тканей в условиях хронического посттравматического остеомиелита длинных трубчатых костей.
Разработана методика и техника хирургического лечения больных с обширными дефектами мягких тканей при поверхностном остеомиелите, в том числе и при поверхностном остеомиелите кости метаэпифизарной локализации, включающих суставную поверхность.
Разработана методика и техника устранения обширных дефектов мягких тканей при локализованном типе остеомиелита с наличием костной полости.
Разработана методика и техника устранения обширных дефектов мягких тканей у больных с хроническим посттравматическим остеомиелитом и циркулярными дефектами длинных трубчатых костей.
Определена роль свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов для последующей хирургической реабилитации больных с хроническим посттравматическим остеомиелитом.
Практическая значимость Полученные данные позволили разработать критерии выбора микрохирургических комплексов тканей для устранения обширных дефектов мягких тканей у больных с хроническим посттравматическим остеомиелитом.
Впервые предложен метод устранения дефекта мягких тканей с тампонадой остеомиелитической полости за счт комбинированного составного аутотрансплантата.
Выбор метода устранения дефекта мягких тканей у больных с хроническим посттравматическим остеомиелитом длинных трубчатых костей предложен на основе систематизации по объму поражения костной ткани.
Определена последовательность реконструкции конечности у больных с дефектами мягких тканей и посттравматическим остеомиелитом при циркулярных дефектах и поражении суставов.
Внедрение в практику Результаты настоящего исследования внедрены в клиническую практику отделения восстановительной микрохирургии ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, 9 травматологического и 12 гнойно-хирургического отделений ГБУЗ г.Москвы ГКБ №59 ДЗМ.
Апробация работы Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: II Международном конгрессе пластической, реконструктивной, эстетической хирургии и косметологии (г.Тбилиси, Грузия, 2008г), Всероссийской конференции У50 лет AO/ASIFФ (г.Москва, 2008г.), I (VI) съезде Российского общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов (г.Москва, 2008г.), IV научно-практической конференции травматологов и ортопедов федерального медикобиологического агентства (г. Железногорск, 2009г.), II (VII) съезде Российского общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов (г.Москва, 2010).
Апробация работы состоялась 17 июня 2010 года на научной конференции отдела восстановительной микрохирургии Российского научного центра хирургии им.
акад. Б.В. Петровского РАМН.
Публикации По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ. По теме диссертации получен 1 Патент РФ на изобретение.
Объём и структура работы Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации изложен на 178 страницах машинописного текста, иллюстрирован 9 таблицами, 1 диаграммой, 87 рисунками.
Список литературы содержит 207 отечественных и 172 зарубежных источников.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования Работа основана на анализе применения микрохирургических мягкотканых аутотрансплантатов при лечении 75 больных с обширными дефектами мягких тканей в сочетании с хроническим посттравматическим остеомиелитом длинных трубчатых костей, проходивших обследование и лечение в ФГБУ Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН г.Москвы, с 1984 по 2011 годы.
Поражение костной ткани в основном захватывало диафизарный и метафизарный отделы костей, которые сопровождались дефектом мягких тканей. 61 больной имел группу инвалидности. Из них 24 больных имели II группу, 37 - III группу инвалидности. 14 больным ранее была предложена ампутация конечности.
37 больных использовали костыли, 5 больных передвигались с помощью инвалидной коляски.
Основную часть наблюдений (49%) составили больные (37), у которых первичная травма получена в результате дорожно-транспортных происшествий.
Возраст больных составлял от 16 до 68 лет. Основную группу составили больные работоспособного возраста от 30 до 50 лет. Среди всех больных преобладали мужчины (60).
До обращения в РНЦХ, ранее больным выполнено в среднем от 1 до 12 оперативных вмешательств без положительного эффекта. В анамнезе более чем у 80% больных устранение дефектов мягких тканей выполняли местными тканями при лечении первичной травмы. Остеосинтез аппаратами внешней фиксации на этапе предшествующего лечения применяли (в том числе и неоднократно) у 27 больных.
Предшествующее лечение в 55 клинических наблюдениях составляло до 5 лет.
В 3 наблюдениях длительность предшествующего лечения составила более 20 лет.
По локализации поражения хронического остеомиелита распределение больных выглядело следующим образом: плечо - 3 (4%), предплечье - 9 (12%), бедро - (8%), голень - 52(69%). У 5 больных зона поражения затрагивала два соседствующих сегмента конечности: плечо-предплечье - 2 (3%), бедро-голень - 2 (3%), голеньстопа - 1 (1%).
У всех больных развились патологические изменения тканей, как сегмента, так и конечности в целом, различной степени проявления в виде обширных рубцовых изменений покровных тканей, мышц, патологии вен, артерий, лимфатических сосудов, повреждений нервных стволов, нарушения функции суставов. Площадь дефектов мягких тканей варьировала от 80 до 420 см2.
Поражение костной ткани было представлено в виде поверхностного некроза, остеомиелитической полости, инфицированных ложных суставов и дефектов костной ткани на протяжении. Объм дефектов костной ткани составлял до 240 см3.
Гипотрофия мышц поражнной конечности в той или иной степени наблюдалась во всех наблюдениях.
Анализ клинических наблюдений и обследований больных показывает особенности течения последствий травмы сегмента и конечности у больных с дефектом мягких тканей и хроническим остеомиелитом длинных трубчатых костей.
Патологические анатомо-функциональные изменения поражнной конечности, позволяют отнести больных, проходивших лечение в отделении, к наиболее тяжлой группе с осложннными формами хронического остеомиелита. Это явилось определяющим фактором применения микрососудистой аутотрансплантации для устранения дефектов мягких тканей.
На выбор тактики хирургического лечения больных с обширными дефектами мягких тканей и остеомиелитом длинных трубчатых костей влияли объм и локализация дефекта костной ткани. Распределение больных с обширными дефектами мягких тканей по характеру поражения костной ткани помогло выбрать оптимальный вариант хирургического лечения. Согласно классификации Cierny-Mader (1985) больные распределены в соответствующие группы по характеру поражения костной ткани.
I группу составили 25 больных с поверхностным остеомиелитом, из которых больных с поражением кортикальной пластинки на уровне метадиафиза и диафиза составили группу I-А, а 6 больных с поражением на уровне эпиметафиза - группу I-Б.
II группу составили 8 больных с локализованным типом остеомиелита, с наличием костной полости. III группу составили 42 больных с циркулярным дефектом костной ткани (распространенный тип) с диастазом между отломками от 2,0см до 23,0см.
Группу III-А (9 больных) составили 5 больных, у которых суммарное укорочение сегмента нижней конечности составило менее 3 см, и 4 больных с дефектами костной ткани сегмента верхней конечности без диастаза. В группу III-Б (33 больных) вошли 24 больных с диастазом костных фрагментов сегмента нижней конечности более 3 см и 9 больных с циркулярными дефектами длинных костей верхней конечности с диастазом между костными фрагментами.
Согласно классификации Е.И. Трофимова использовано 76 свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов соответствующих 3 группам, 5 типам и 9 видам: простой составной (мышечный), сложный составной (кожно-мышечный), комбинированный составной (несколько анатомических тканей, связанных одним артериальным источником, например кожно-мышечно-мышечный).
Устранение дефекта мягких тканей свободным реваскуляризируемым торакодорсальным аутотрансплантатом выполнено 16 больным I группы и 37 больным III группы.
Применение комбинированных составных аутотрансплантатов было характерно для больных II группы. Данный аутотрансплантат был применен также у больного III группы для увеличения площади аутотрансплантата при устранении дефекта значительных размеров.
У больных I-А, II и III-А групп основной задачей было создание условий для развития стойкой ремиссии. У больных I-Б и III-Б главной задачей было создание условий для дальнейших реконструктивных операций, с наличием достаточного запаса тканей.
У больных группы I-Б в зону поражения входил сустав с клиническими проявлениями гнойного артрита.
При устранении дефектов мягких тканей у больных всех групп, выделяли несколько основных этапов: подготовка реципиентной области с иссечением поражнных тканей и выделением реципиентных сосудов; забор свободного реваскуляризируемого аутотрансплантата; ушивание донорской раны; фиксация аутотрансплантата к сформированному ложу в зоне дефекта; восстановление кровообращения в свободном реваскуляризируемом аутотрансплантате; ушивание реципиентной раны.
В группе I-Б при подготовке реципиентной области выполняли ревизию сустава, в том числе у 2 больных с удалением мениска, резекцией жирового тела Гоффа.
Кортикальную пластинку в области поражения выделяли на площади достаточной для полноценной резекции в пределах здоровых тканей.
Избыточной скелетизации избегали. Исключение составляли ситуации связанные с обширным гнойным поражением мягких тканей, в том числе надкостницы.
Дренирование ран считали принципиальным. При диафизарном расположении очага остеомиелита проточно-промывной дренаж помещали на поверхности костной раны, т.е. в будущее подлоскутное пространство.
Коленный сустав дренировали через передний заворот трубчатым проточнопромывным дренажом, задний отдел сустава - отточным трубчатым дренажом. Локтевой сустав дренировали по задней или боковым поверхностям сустава. Установку проточно-промывных дренажей считаем обязательной на срок не менее трх недель.
При выделении реципиентных сосудов изменение сосудистой стенки реципиентных вен на фоне флебита и хронической гнойной инфекции потребовали подготовки вен на более высоком уровне по сравнению с артериями у 8 больных.
Для увеличения длины питающих сосудов у трх больных I группы торакодорсальный аутотрансплантат забран на вертикальной ветви.
По разработанному оригинальному методу (Патент РФ № 2268670) в проекции костной раны на мышечной порции аутотрансплантата формировали обнажнную поверхность мышцы от фасции соответственно площади поверхности дефекта.
В данной ситуации устранение дефекта аутотрансплантатом можно рассматривать, как замещение надкостницы, т.е. формирование нового периостального источника кровоснабжения кости в зоне поражения.
Мышечную порцию аутотрансплантата фиксировали под мобилизованный край раны дефекта, накладывая съмные отдельные швы. Затем выполняли фиксацию кожной порции аутотрансплантата в реципиентной области и микрохирургический этап.
У больных II группы костный дефект был представлен остеомиелитической полостью в области диафиза и метадиафиза.
После резекции поражнных участков, костные дефекты имели вид округлых или вытянутых и щелевидных полостей с дефектом 1-2 стенок трубчатой кости. В одном наблюдении после радикальной резекции поражнных участков костной ткани удалось сохранить одну стенку трубчатой кости и участки другой стенки в виде узких колонн кортикальной пластинки, соединявших проксимальные и дистальные не поражнные фрагменты кости с получением объмной полости.
У 2 больных поражение большеберцовой кости сочеталось с остеомиелитом малоберцовой кости. Это потребовало выполнения дополнительной краевой резекции малоберцовой кости в области синостоза у одного больного и резекцию участка малоберцовой кости на протяжении 4 см у другого больного.
Установку дренажа выполняли через костную полость в будущее подлоскутное пространство. Для адекватного проведения промывного дренажа формировали трепанационные отверстия для пологого проведения трубки, по дну полости. Дренирование в последующем после операции осуществляли не менее 3 недель с промыванием растворами антисептиков.
Для выполнения лечебных задач у больных II группы, помимо устранения дефекта мягких тканей, была необходимой тампонада костной полости. Для лечения больных локализованного типа остеомиелита применяли оригинальный разработанный метод (Патент РФ на изобретение № 2369348).
Аутотрансплантаты для больных II группы забирали в виде комбинированных составных аутотрансплантатов: кожно-мышечно-мышечного (7), мышечномышечного (1). У всех больных этой группы забранный комплекс тканей, включавший фрагменты широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы, был на основе сосудов бассейна грудоспинной артерии.
Мышечный фрагмент передней зубчатой мышцы свободного реваскуляризируемого аутотрансплантата забирали размером, соответствующим в дистальной части объму костного дефекта и длиной в проксимальной части, равной расстоянию от уровня вхождения сосудистой ножки в ткани мышечного комплекса до глубины дефекта костной ткани. Таким образом, размер и форма порций аутотрансплантата зависели одновременно от объма костной полости и площади дефекта окружающих мягких тканей.
Важнейшим принципом фиксации мышечной порции аутотрансплантата в остеомиелитической полости считаем е расположение с плотным контактом между поверхностями мышечной порции и стенками костной полости, что исключает образование остаточных полостей и гематом. Патогенетически устранение дефекта с заполнением остеомиелитической полости хорошо кровоснабжаемой мышечной тканью аутотрансплантата направлено на восстановление процессов микроциркуляции, запуск остеорепаративных процессов и достижение стойкой ремиссии хронического остеомиелита.
Для достижения этой цели по краям дефекта костной ткани наносили перфорационные отверстия. Через перфорационные отверстия и края собственной фасции по периметру дистальной части мышечного комплекса проводили нити. Дистальную часть мышечного комплекса погружали в дефект костной ткани обратной стороной от поверхности, содержащей питающие сосуды, полностью заполняя полость дефекта костной ткани. Проведнные нити затягивали, фиксируя погруженную в дефект костной ткани дистальную часть мышечного комплекса, после чего устраняли дефект мягких тканей другой порцией аутотрансплантата на основе широчайшей мышцы спины.
Порцию широчайшей мышцы спины ориентировали под мобилизированный край раны реципиентной области. Такая фиксация по нашему мнению позволяет в большей степени реализовать репаративные свойства мышечного аутотрансплантата, что актуально при изменении окружающих тканей в условиях хронической гнойной инфекции со снижением их репаративных возможностей.
У больных I и II групп операцию завершали наложением модуля аппарата Илизарова, состоящего из двух колец либо использовали гипсовую лангетную повязку.
Модуль собирали из полуколец диметром, позволяющим удобно расположить конечность, выполнять перевязки и наблюдать за аутотрансплантатом в послеоперационном периоде. Главной задачей установки модуля и наложения гипсовой повязки, помимо временной иммобилизации, являлось обеспечение безопасного послеоперационного ведения больного с исключением позиционного сдавления питающих сосудов аутотрансплантата.
Больные, составившие III группу с циркулярным дефектом костной ткани по длине в области сегмента конечности, имели ряд функциональных нарушений. Для нижней конечности - это нарушение функции опоры, для верхней конечности - нарушение стабильности плеча или предплечья.
В группе III-А у больных с укорочением сегмента нижней конечности менее см и сегментов верхней конечности без диастаза костных фрагментов задачи лечения включали создание условий для сращения костных отломков.
Для верхней конечности более выгодно максимальное сохранение объма движений и силы мышц, чем полное устранение укорочения с натяжением покровных тканей и, что особенно важно, мышечно-сухожильных структур. Считаем это весьма значимым для верхней конечности.
У больных со значимым межотломковым диастазом сегментов верхней конечности, когда ретракция мышц не соответствовала укорочению сегмента, планировали устранение костных дефектов, как дальнейшее лечение. При поражении двух костей предплечья, как правило, ориентировались, на относительное укорочение кости с большей потерей длины. У больных с дефектом по длине обеих костей предплечья и полным нарушением функции пронаторов - супинаторов в результате травмы и хронического гнойного процесса планировали устранение дефекта мягких тканей с подготовкой для последующего устранения дефекта за счт одного костного аутотрансплантата.
Отличием в операции у больных III-Б группы является сохранение диастаза между костными фрагментами для последующий костной реконструкции и сохранения оптимальной длины сегмента.
У 6 больных с ложными суставами и дефектом костной ткани по длине без выраженного остеопороза, предварительно восстанавливали длину поражнного сегмента конечности в дистракционном аппарате, устраняя патологическую ретракцию мягких тканей. Это позволило получить истинный диастаз между смещенными по длине костными фрагментами сегмента поражнной конечности.
На этапе подготовки реципиентной области, после удаления поражнных гнойной инфекцией мягких, костной тканей, сохранные участки надкостницы над склерозированной костью со стороны дефекта покровных тканей рассекали, отслаивали и отворачивали в стороны в виде лоскутов на широком основании. Затем обнажнную, со стороны дефекта поражнную хроническим гнойным процессом поверхность костных фрагментов, продольно резецировали с формированием обнажнной костной раны.
По сравнению с больными I и II групп наружный чрезкостный остеосинтез в III группе был обязательным этапом операции. Именно адекватный остеосинтез является необходимым условием для выполнения микрохирургической пересадки, так как обеспечивает неизменность заданных взаимоотношений костных фрагментов сегмента и аутотрансплантата с сохранением постоянного контакта или заданного расстояния между фрагментами сегмента, предотвращает угловые и ротационные смещения во время операции и на весь период последующего рационального реабилитационного лечения.
Как и у больных I-А группы, по разработанному оригинальному методу (Патент РФ № 2268670) отсепаровывали фасцию от поверхности мышечной порции аутотрансплантата, размеры которой соответствовали площади поверхности костной раны. Это позволяло у больных III-А группы дополнительно поддержать остеорепаративные процессы и добиться сращения костных фрагментов, а у больных III-Б группы достичь стойкой ремиссии.
У 8 больных магистральные сосуды поражнной конечности были непригодны для восстановления кровообращения в аутотрансплантате, поэтому для устранения обширного дефекта мягких тканей и сохранения конечности был использован метода промежуточной реваскуляризации свободного реваскуляризируемого аутотрансплантата. В качестве аутотрансплантата у всех больных использован торакодорсальный лоскут.
Аутотрансплантат выкраивали по форме теннисной ракетки, ручка которой обращена в проксимальную сторону аутотрансплантата, как правило, достаточно большой величины, не менее 10 см х 25 см.
Промежуточным источником реваскуляризации свободного микрохирургического аутотрансплантата были сосуды контрлатеральной голени. Забранный аутотрансплантат, в центральной части сворачивали в трубку, затем восстанавливали кровоснабжение в аутотрансплантате и ушивали рану в области реципиентных сосудов, фиксируя проксимальную кожную часть аутотрансплантата. Дистальной частью аутотрансплантата устраняли дефект мягких тканей поражнного сегмента конечности.
Пересечение питающей ножки выполняли, в среднем, через 4-5 недель после первого этапа. Считаем необходимым проведение тренировки с отсрочкой на 3-4 недели, т.к. у больных с хроническим остеомиелитом, аутотрансплантат, помимо устранения дефекта покровных тканей, активно участвует в санации воспалительного очага.
Оценку проведнного лечения проводили в ранние и поздние сроки. Ранние результаты оценивали по приживлению аутотрансплантата и заживлению раны в сроки до 1,месяцев.
Для оценки поздних результатов, которые проводи в сроки от 1,5 месяцев до 17 лет, определяли достижение стойкой ремиссии остеомиелитического процесса, восстановление функции конечности или создание условий для последующей реконструкции конечности.
Под последующей реконструкцией подразумеваем устранение дефекта костной ткани, дефекта связочного аппарата и т.д. в условиях отсутствия очага гнойного воспаления.
В I группе больных в раннем послеоперационном периоде приживление аутотрансплантата достигнуто во всех наблюдениях. В одном наблюдении произошл частичный некроз кожной порции кожно-мышечного аутотрансплантата. Образовавшийся дефект успешно устранили при помощи аутодермопластики с хорошим результатом. Дренажные системы удаляли через 3-4 недели. Функциональное восстановление конечности начинали с 7-10 дня после операции с постепенной активизацией.
Во II группе аутотрансплантаты прижили у всех больных. У 7 больных ранний послеоперационный период протекал без осложнений, раны зажили первичным натяжением, рецидива гнойного воспаления тканей не наблюдали. Проточнопромывные системы удаляли через 3-6 недель после операции. Функциональную реабилитацию начинали через 3-7 дней после операции с ранних движений в положении жа. У 1 больного наблюдали краевой некроз кожной порции аутотрансплантата. Впоследствии рана зажила вторичным натяжением с хорошим отдалнным результатом.
В III группе аутотрансплантаты прижили у 40 больных. В послеоперационном периоде осложнения в виде тотального некроза аутотрансплантата возникли у больных с посттромбофлебитическим синдромом. Причиной некроза стал тромбоз глубоких вен конечности с нарушением венозного оттока из аутотрансплантата. больному выполнена повторная успешная пересадка аутотрансплантата после реканализации глубоких вен конечности. Другому больному выполнена ампутация голени на уровне верхней трети на фоне атеросклероза сосудов нижних конечностей и сахарного диабета II типа. У 1 больного в раннем послеоперационном периоде возникло нагноение раны после раннего удаления трубчатого проточно-промывного дренажа. Была выполнена санация раны с повторным дренированием. Рана зажила.
Дренажи удалены через 4 недели после повторной установки. У всех больных III-Б группы достигнуто необходимое для костной реконструкции устранение дефекта с созданием достаточного объема мягких тканей.
Стойкая ремиссия хронического остеомиелита являлось основным критерием поздних результатов для всех групп.
У 2 больных I-Б группы после устранения дефекта мягких тканей в области коленного сустава, в результате достижения стойкой ремиссии остеомиелита и созданию необходимого объма мягких тканей, провели реконструктивную операцию по восстановлению связочного аппарата в чистых условиях.
Отдалнные результаты лечения больных II группы включали в себя два основных критерия: стойкая ремиссия остеомиелита и восстановление опорной функции конечности. При проведении оценки поздних результатов, рецидива остеомиелита отмечено не было во всех наблюдениях. У 1 больного, которому была проведена повторная санация остеомиелитического очага в раннем послеоперационном периоде, при дальнейшем наблюдении также наблюдалось стойкая ремиссия остеомиелита и в отдалнном периоде. У больных II группы рентгенологически выявлено уменьшение объма костной полости в отдалнные сроки на фоне гипертрофии сохранных стенок трубчатой кости. Восстановление функции получено во всех клинических наблюдениях.
Оценивая отдалнные послеоперационные результаты больных III-А группы, мы опирались на отсутствие остеомиелитического процесса, сращение костного сегмента и восстановление утраченной функции конечности. В одном наблюдении был отмечен рецидив остеомиелита в послеоперационном периоде через 1,5 года. В дальнейшем после повторной санации костной раны рецидива остеомиелита не выявлено.
Основные задачи
в III группе были достигнуты: в группе III-А - сращение костных фрагментов и восстановление функции конечности; в группе III-Б у 19 больных был выполнен дистракционный остеосинтез, у 23 больных проведено устранение костного дефекта микрохирургическим костным аутотрансплантатом.
В III-Б группе, как и для больных I-Б группы, определяющей была стойкая ремиссия, что в дальнейшем давало возможность проводить реконструктивные операции по устранению костного дефекта в чистых условиях с восстановлением утраченной функции конечности.
Восстановление костно-мозгового канала наблюдали через 1-2 года после достижения сращения костных фрагментов поражнного сегмента.
Проведнное гистологическое исследование, взятых интраоперационно фрагментов костной ткани, полученных на этапе устранения костного дефекта в группе I-Б и III-Б, показало отсутствие воспалительной реакции с перестройкой структуры ткани костных фрагментов.
По данным МРТ, проводимого для оценки состояния структур коленного сустава у больных группы I-Б, определяли признаки деформирующего артроза на фоне сохраннного объма движений.
Для оценки анатомо-функциональных изменений была использована система определения исходов лечения больных с переломами голени по ЛюбошицуМаттису-Шварцбергу. Поскольку отвечающим нашим требованиям системы оценки функциональных результатов больных с последствиями травм в литературе мы не встретили, а система Любошица-Маттиса-Шварцберга применяется для оценки результатов лечения больных с острой травмой, нами проведена сравнительная оценка результатов лечения по сравнению с анатомо-функциональными изменениями при поступлении по цифровому индексу.
Для объективной оценки с учтом патологии были исключены показатели гнойных осложнений, рентгенологические признаки сращения и деформации оси конечности. Исключение составили больные III-Б группы, которых не оценивали по системе Любошица-Маттиса-Шварцберга, поскольку е невозможно адаптировать для данных больных в связи с необходимостью исключения из системы оценки подавляющего количества показателей.
При поступлении и в результате проведнного лечения у 58 больных была проведена оценка анатомо-функциональных исходов по системе ЛюбошицаМаттиса-Шварцберга с получением следующих числовых индексов:
1. При поступлении: в I группе - 2,5 балла; во II группе - 2,5 балла; в III-А группе - 2,2 балла.
2. В результате проведнных операций: в I группе - 3,7 балла; во II группе - 3,9 балла; в III-А группе - 3,5 балла.
Таким образом, эффективность использования свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов у больных, с обширными дефектами мягких тканей и хроническим остеомиелитом длинных трубчатых костей, можно считать обоснованной.
ВЫВОДЫ 1. В основе метода микрохирургической аутотрансплантации тканей при хроническом посттравматическом остеомиелите лежит принцип привнесения пластического материала с хорошим осевым кровоснабжением.
2. Показанием к применению свободного реваскуляризируемого аутотрансплантата у больных с хроническим посттравматическим остеомиелитом длинных трубчатых костей является наличие обширного дефекта мягких тканей с дефицитом местного пластического материала, то есть ситуации, когда необходимый для реконструкции объм и качество тканей не могут быть обеспечены местными возможностями.
3. Основой хирургической тактики является выбор микрохирургического аутотрансплантата для устранения обширного дефекта мягких тканей у больных с хроническим посттравматическим остеомиелитом с учтом объма и характера поражения костной ткани.
4. Применение свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов у больных с обширными дефектами мягких тканей и хроническим посттравматическим остеомиелитом позволяет добиться стойкой ремиссии и восстановления функции поражнной конечности.
5. Устранение обширного дефекта мягких тканей с тампонадой остеомиелитической полости за счт комбинированного составного аутотрансплантата на единой сосудистой ножке является эффективным методом лечения больных с локализованным типом хронического посттравматического остеомиелита.
6. Реализация репаративных свойств свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов в условиях стойкой ремиссии хронического посттравматического остеомиелита позволяет проводить дальнейшее реконструктивное лечение по поводу дефектов костной ткани и связочного аппарата.
7. Перестройка костной ткани в отдалнные сроки после реконструкции с применением микрохирургических аутотрансплантатов (формирование костномозгового канала, уменьшение объма остеомиелитической полости, сопровождающееся утолщением стенки кости) связана с восстановлением функции и динамической нагрузкой в условиях стойкой ремиссии остеомиелита.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При тампонаде остеомиелитической полости мышечной порцией аутотрансплантата необходимо создание условий для полного прилегания мышечной ткани к стенкам полости. Фиксация мышечной ткани в таких условиях возможна через отдельные перфорационные отверстия в кортикальной пластинке.
2. Дренирование при локализованном остеомиелите под тканями аутотрансплантата целесообразно через сформированные трепанационные отверстия под необходимым углом для пологого проведения дренажной трубки по дну полости.
3. Проточно-промывное дренирование пространства под свободным реваскуляризируемым аутотрансплантатом у больных с хроническим посттравматическим остеомиелитом необходимо проводить в течение периода не менее трх недель после пересадки микрохирургического комплекса тканей.
4. При устранении обширного дефекта мягких тканей у больных с поверхностным поражением кости при хроническом посттравматическом остеомиелите целесообразно формировать обнажнную поверхность мышцы свободного реваскуляризируемого аутотрансплантата соответственно площади костной раны.
5. Для удлинения сосудистой ножки свободного реваскуляризируемого торакодорсального аутотрансплантата забор аутотрансплантата целесообразно выполнять на вертикальной ветви грудоспинной артерии с е выделением в толще широчайшей мышцы спины со смещением дистально забираемого комплекса тканей.
6. Восстановление связочного аппарата у больных с хроническим посттравматическим остеомиелитом эпиметафизарной локализации и обширным дефектом мягких тканей следует выполнять отдельным этапом в условиях стойкой ремиссии с расположением пластического материала в толще мышечной порции ранее пересаженного свободного реваскуляризованного аутотрансплантата.
7. Тренировку питающей ножки свободного реваскуляризованного аутотрансплантата в условиях промежуточной реваскуляризации у больных с хроническим посттравматическим остеомиелитом и обширным дефектом мягких тканей целесообразно начинать через 3-4 недели после устранения дефекта.
8. Создание условий для устранения костного дефекта микрохирургическим костным аутотрансплантатом при устранении обширных дефектов мягких тканей у больных с хроническим посттравматическим остеомиелитом и циркулярными дефектами длинных трубчатых костей должно включать создание необходимого запаса мягких тканей.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Миланов Н.О., Зелянин А.С., Трофимов Е.И., Елдзаров П.Е., Филиппов В.В., Леонов С.А., Суворов Н.А. Устранение дефектов мягких тканей у больных с хроническим остеомиелитом длинных трубчатых костей с использованием микрохирургических реваскуляризированных аутотрансплантатов. // II Международный конгресс пластической, реконструктивной, эстетической хирургии и косметологии.
Тбилиси, Грузия 4-6 июля 2008г. Материалы.
2. Миланов Н.О., Зелянин А.С., Трофимов Е.И., Елдзаров П.Е., Филиппов В.В., Леонов С.А., Суворов Н.А. Микрохирургические аутотрансплантаты при устранении дефектов мягких тканей у больных с хроническим остеомиелитом длинных трубчатых костей. // Всероссийская конференция У50 лет AO/ASIFФ.27-28 ноября.
2008. - С.82.
3. Зелянин А.С., Миланов Н.О., Трофимов Е.И., Елдзаров П.Е., Филиппов В.В., Леонов С.А., Суворов Н.А. Применение микрохирургических аутотрансплантатов для устранения дефектов мягких тканей у больных с хроническим остеомиелитом длинных трубчатых костей // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. Приложение. Материалы I(VI) Съезда Российского общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов 3-4 декабря 2008г. - С.64.
4. Зелянин А.С., Трофимов Е.И., Елдзаров П.Е., Филиппов В.В., Леонов С.А., Суворов Н.А. Устранение обширных дефектов мягких тканей у больных с хроническим остеомиелитом длинных трубчатых костей // Материалы IV научнопрактической конференции травматологов и ортопедов федерального медикобиологического агентства 28-29 мая 2009г. г. Железногорск. Новые технологии в оказании помощи пострадавшим при авариях на производстве и дорожнотранспортных происшествиях. - С.32.
5. Миланов Н.О., Зелянин А.С., Трофимов Е.И., Леонов С.А., Филиппов В.В., Суворов Н.А., Елдзаров П.Е. Способ лечения остеомиелита длинных трубчатых костей с дефектом покровных тканей // RU. Патент РФ№2369348 по заявке №2008111319 от 10.10.2009г. Опубликовано 10.10.2009. Бюл. №28.
6. Миланов Н.О., Зелянин А.С., Трофимов Е.И., Леонов С.А., Филиппов В.В., Елдзаров П.Е., Суворов Н.А., Гурджидзе Т.Ю. Устранение дефектов мягких тканей голени с тампонадой остеомиелитической полости свободным реваскуляризированным комбинированным аутотрансплантатом // Хирург. - 2009. - №12. - С.2733.
7. Миланов Н.О., Зелянин А.С., Филиппов В.В., Леонов С.А., Елдзаров П.Е., Суворов Н.А. Принципы применения микрохирургических аутотрансплантатов при хроническом посттравматическом остеомиелите длинных костей // Специальный выпуск журнала Хирург. - 2010. - С.133-135.
8. Трофимов Е.И., Гурджидзе Т.Ю., Суворов Н.А., Мехтиханова Г.Р. Устранение мягкотканных дефектов и рубцовых деформаций дистальных отделов // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2010. - №2. - С.66-72.
9. Зелянин А.С., Трофимов Е.И., Леонов С.А., Филиппов В.В., Елдзаров П.Е., Гудков Д.С., Суворов Н.А. Результаты микрохирургической аутотрансплантации при дефектах мягких тканей и травматическом остеомиелите длинных трубчатых костей // Тезисы Второго (VII) съезда Российского общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов. Москва 1-2 декабря 2010. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. Приложение. - 2010. - С.5758.
10. Зелянин А.С., Филиппов В.В., Суворов Н.А. Устранение дефектов мягких в области коленного сустава свободными реваскуляризированными аутотрансплантатами при хроническом остеомиелите эпиметафиза. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2012. - №1. - С. 82-89.
Тип. ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН Зак. № 131 Тир-100 экз.