Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Малашенко

Наталья Сергеевна

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ ИНВАЗИВНЫХ

МАНИПУЛЯЦИЙ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ

14.01.20 Ч анестезиология и реаниматология.

Автореферат

диссертация на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2012

Работа выполнена на кафедре анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии  Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального  образования Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

доцент  Ульрих Глеб Эдуардович

Официальные оппоненты: 

Корячкин Виктор Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное бюджетное государственное учреждение Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, отделение анестезиологии и интенсивной терапии, научный руководитель.

Кондратьев Анатолий Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное бюджетное государственное учреждение Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. А.Л. Поленова Минздравсоцразвития России, отделение анестезиологии-реанимации, руководитель.

Ведущая организация: Федеральное бюджетное государственное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова Министерства обороны Российской Федерации.

Защита диссертации состоится л____________________2012 г. в ____час. на заседании совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д 208.087.02 при ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д.2).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ВПО СПбГПМА  Минздравсоцразвития России (194100, Санкт-Петербург (194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д. 16).

Автореферат разослан л____________________2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Мазур В.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

За последние годы в анестезиологии появился широкий выбор новых лекарственных препаратов, современная наркозно-дыхательная аппаратура, система мониторинга, что неизбежно повлекло за собой развитие прогрессивных технологий, обеспечивающих безопасность анестезии (Цыпин Л.Е., 2010). Однако, ежегодное увеличение страховых исков, связанных с анестезиологическими осложнениями относят данную область медицины к специальности высокого риска (Лекманов А.У., 2003). Возросло количество жалоб, поступающих от пациентов, касающихся осложнений, возникших в ходе инвазивных манипуляций. Пункции и катетеризации магистральных сосудов, регионарные блокады являются слепыми методами, успех выполнения которых зависит от знаний анатомии, мануальных навыков и опыта анестезиолога. Эти осложнения чаще возникают в работе начинающих специалистов, но в силу объективных факторов могут быть и у врачей высокого профессионального уровня. Причинами неудач или осложнений при реализации ивазивных процедур в анестезиологии нередко являются индивидуальные анатомические особенности, аномалии развития, топографо-анатомические изменения, возникшие в результате перенесенных заболеваний, травм, хирургических вмешательств. Количество осложнений, связанных с травмой при чрезкожной катетеризации центральных вен отмечается в 5-19% случаев (David C. McGee, Michael K.P., 2003). У 4% пациентов выявляются различные аномалии размеров и расположения сосудов шеи (Быков М.В., 2009). За счет вариабельности анатомии нейрональных структур при периферических блокадах в 5-10% случаях возникает неполная анестезия (Stan T., Krantz M.A., Solomon D.L., 1995), а повреждение нервов по данным различных авторов составляет от 0,4 - до 2,2% (Plevak D.J., Lindstromberg J.W., Danielson D.R., 1983; Auroy Y., Narchi P., Messiah A., 1997). Необходимо учитывать, что количество незарегистрированных осложнений в повседневной клинической практике оказывается гораздо ниже реальных цифр, приводимых в различных исследованиях.

Благодаря современным технологиям в медицине появилась возможность использования методов прямой визуализации сосудов, нервов и окружающих тканей структур с помощью ультразвука (УЗ). Сегодня не существует оптимального метода внедрения УЗ навигации в практическую деятельность анестезиолога. Для подготовки врачей необходимо проведение мастер-классов по основам УЗ, после чего анестезиолог должен быть способен выполнить инвазивные манипуляции под УЗ эффективно и безопасно (Sites B.D., Chan V.W. et al.,2009). C целью совершенствования практических навыков курсантов в учебном процессе активно используют УЗ фантомы. За последние годы технический прогресс позволил отойти от органических сред для производства муляжей (агар, желатин, сыр, курица) (Tsui B., Dillane D. et al., 2008. Xu D., Abbas S. et al., 2005; Bruyn G.A., Schmidt W.A., 2009). Современные фантомы изготавливаются из полимерных материалов, имитируют различные анатомические области, имеют в своем составе емкости схожие с сосудами заполненные красной жидкостью и волокна соответствующие периферическим нервам, при подходе к которым иглой с нейростимуляцией возникают фасцикуляции (Pollard B.A., 2008; Keegan B., 2005). Работа на фантомах позволяет повысить мастерство визуализации анатомических областей и практические навыки по идентификации иглы, что позволяет избежать стрессовых реакций при подобной практике на пациентах (van Geffen G.J., Mulder J. et al., 2008).

Однако технические аспекты работы с ультразвуковой навигацией при анестезиологических манипуляциях, до настоящего времени изучены недостаточно, в отечественной литературе имеется не большое количество работ, посвященных преимуществам УЗ в анестезиологии. В связи с выше изложенным представляется актуальным и перспективным проведение сравнительной оценки качества катетеризации центральных вен и выполнения региональных блокад под УЗ и без него и определение возможности освоения анестезиологами-реаниматологами ультразвуковой навигации.

Цель исследования

        Повысить качество и безопасность инвазивных процедур в анестезиологии путем внедрения УЗ навигации.

Задачи исследования

1. Выявить частоту анатомических особенностей внутренней яремной вены и периферических нервов и сплетений у детей.
2. Выявить преимущества катетеризации внутренней яремной вены с применением УЗ навигации.
3. Выявить преимущества использования УЗ визуализации при выполнении периферических блокад.
4. Определить возможность освоения врачом анестезиологом-реаниматологом ультразвуковой  навигации.

  Научная новизна исследования

Выявлены особенности расположения и размера внутренней яремной вены, влияющие на успешность ее катетеризации. Определены варианты расположения периферических нервов в зонах наиболее часто проводимых регионарных блокад.

Доказано преимущество совместного применения УЗ и нейростимуляции при реализации периферических блокад, выражающееся в сокращении объема местного анестетика с одновременным повышением частоты удачных аналгезий.

Практическая значимость работы

Повышена безопасность инвазивных методик в анестезиологии путем внедрения в практику ультразвуковой навигации.

Разработана методика пункции и катетеризации внутренней яремной вены под ультразвуковым сканированием без проведения аспирационной пробы для идентификации расположения иглы в просвете сосуда, что позволяет снизить количество осложнений и сократить время выполнения процедуры (приоритетная справка №2011140022 от 30.09.2011) .

Продемонстрирована методика эффективного обучения основам УЗ навигации врачей анестезиологов-реаниматологов.

ичный вклад автора

Автором выполнено планирование исследования, разработана его методика и дизайн, собран и обработан материал исследования. Вклад автора в сбор материала составил 90%, в его обработку 95%. Полученные результаты полностью проанализированы и обобщены автором.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Применение УЗ навигации позволяет выявить анатомические особенности, сократить время манипуляции, снизить частоту осложнений и обосновать специфику положения пациента в момент катетеризации внутренней яремной вены.
2. Совместное применение нейростимуляции и УЗ позволяет повысить качество периферических блокад, снизить объем местного анестетика и увеличить использование технически сложно выполнимых блоков.
3. Методика УЗ навигации, необходимая для сопровождения инвазивных манипуляций в анестезиологии, не представляет сложности в освоении врачом анестезиологом-реаниматологом.

Апробация работы

Основные результаты доложены и обсуждены на Всероссийской Научно-практической конференции с международным участием Анестезиологическое обеспечение операций на суставах и IX Научно-практической конференции Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии, 2011г., VI съезде межрегиональной ассоциации общественных объединений анестезиологов-реаниматологов Северо-Запада совместно с медицинскими сестрами-анестезистами 2011г..

Апробация работы состоялась 7 марта 2012 на расширенном межкафедральном заседании кафедры анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ГОУВПО СПбГПМА и кафедры анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ФПК и ПП ГОУВПО СПбГПМА (протокол № 8).

Внедрение работы в практику

Рекомендации, основанные на результатах исследования, внедрены в работу отделения анестезиологии и реанимации клинической больницы ГБОУ ВПО Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Минздравсоцразвития России, а также отделения анестезиологии и реанимации ФГУ Научно-исследовательский Детский Ортопедический Институт им. Г.И. Турнера Росздрава РФ. Результаты диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ФПК и ПП ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России.

Публикации

По теме исследования опубликованы пять работ, в том числе две из них в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов научных исследований.

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 84 странице компьютерного набора и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 110 источников, в том числе 80 иностранных. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 17 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального  образования Санкт-Петербургская Государственная Педиатрическая Медицинская Академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Федерального бюджетного Государственного учреждения НИДОИ им. Г.И. Турнера Минздравсоцразвития России.

В настоящем исследовании приведены результаты оценки качества проведения катетеризации внутренней яремной вены (ВЯВ) и периферических регионарных блокад, выполненных под ультразвуковым сканированием и без него в структуре анестезиологического обеспечения хирургических вмешательств у 999 детей в возрасте от 6 мес. до 18 лет.

Все пациенты были разделены на две группы, в зависимости от характера проводимых манипуляций (табл. 1).

Таблица 1

Распределение пациентов по группам

Группы	Анестезиологические манипуляции	УЗ ассистирование		Без УЗ
		Абс.	%	Абс.	%
1 группа	Катетеризация ВЯВ (n = 366)	128	34,97	238	65,03
2 группа	Периферические регионарные блокады (n =  633)	303	47,87	330	52,13
Всего	999

В первой группе (n = 366) катетеризацию внутренней яремной вены (ВЯВ) выполняли с использованием ультразвука или без него. Во вторую группу (n = 633) вошли пациенты,  которым с целью интраоперационной аналгезии проводили периферические регионарные блокады классической методикой или под ультразвуковым сканированием.

У родителей исследуемых детей в возрасте до 15 лет и у пациентов старше 15 лет и их родителей брали добровольное информированное согласие на проведение данной процедуры.

Катетеризацию ВЯВ выполняли после индукции в структуре анестезиологического обеспечения вертебрологических операций по поводу деформации позвоночника в шейном и грудном отделе.

Пациенты первой группы были разделены на подгруппы: у 128 пациентов катетеризацию ВЯВ выполняли с помощью портативной ультразвуковой аппаратуры (основная подгруппа 1); у 238 детей (контрольная подгруппа 1) доступ к ВЯВ осуществляли классическим методом по Сельдингеру, основываясь на возрастных топографо-анатомические ориентирах.

Для визуализации внутренней яремной вены при работе на УЗ машине применяли линейные датчики с частотой излучения 13 - 20 МГц.

В основной подгруппе 1 перед пункцией проводили УЗ сканирование, измеряя диаметр ВЯВ в горизонтальном положении пациента и в положении Трендленбурга с наклоном в 150 и 250, а так же глубину ее залегания. Пункцию и катетеризацию центральной вены в обеих группах осуществляли с использованием набора B.Braun Сavafix.

В 49 случаях (38,3%) в основной подгруппе 1 с помощью УЗ навигации контролировали интравазальное проведение J-образного проводника без аспирационной пробы. Пункцию ВЯВ выполняли под продольным УЗ сканированием в точке на 1Ц1,5 см ниже вершины треугольника, образованного ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы иглой, установленной под углом 15 к поверхности кожи. Под постоянным УЗ сканированием продвигали иглу до передней стенки внутренней яремной вены и осуществляют ее пункцию. После визуализации иглы в просвете вены тотчас вводили J-образный проводник. Затем иглу удаляли, а по проводнику в вену устанавливали катетер. В контрольной подгруппе 1 катетеризацию ВЯВ проводили классическим методом, ориентируясь на расположение наружных анатомических структур (ключица, яремная вырезка, грудино-ключично-сосцевидная мышца, пульсация сонной артерии) и аспирационную пробу.

В обеих подгруппах определяли время, затраченное на манипуляцию, успешность процедуры и осложнения, возникшие в процессе катетеризации вен.

Во вторую группу исследования  вошли дети, которым с целью интра- и послеоперационной аналгезии выполняли периферические блокады с различным уровнем технического оснащения (табл. 2).

Таблица 2

Виды блокад и уровень технической оснащенности

Вариант Блокады	Техническое оснащение группы №2 (n=633)
	Без оборудования (%)	Нейростимулятор (%)	Ультразвук (%)	Нейростиму-лятор и УЗ (%)
Межлестничный	26 (15,9)	21 (12,7)	22 (18,5)	29 (15,8)
Надключичный	7 (4,3)	11 (6,6)	10 (8,4)	12 (6,5)
Нижнеключичный	16 (9,8)	17 (10,2)	19 (16,0)	31 (16,8)
Аксиллярный	100 (61,0)	64 (38,6)	51 (42,9)	46 (25,0)
Блокада бедренного и седалищного нервов	15 (9,1)	42 (25,3)	17(14,3)	55 (29,9)
Блокада седалищного нерва	0 (0)	11 (6,6)	0 (0)	11 (6,0)
Всего:	164	166	119	184

Периферические региональные блокады проводили как самостоятельный метод интраоперационной аналгезии у 112 (17,7%) пациентов или в структуре сочетанной анестезии у 521 (82,3%) больных. Если региональная аналгезия являлась компонентом сочетанной анестезии, то пациенту сначала осуществляли индукцию. У больных, которым проводниковую анестезию выполняли без технического оснащения (n=164), оператор ориентировался на возникновения парестезии и анатомические ориентиры. Периферические блокады с использованием нейростимулятора Stimuplex Dig (B.Braun) проводили классическим способом (межлестничная по Winnie, надключичная - методом Fortin, нижнеключичная по Sims, аксиллярная, бедренно-седалищная). После получениия фасцикуляций в конечности, вызванных электростимуляцией силой тока 0,5 мА, последнюю снижали до 0,2 мА и при угасании мышечных подергиваний  инъецировали 0,5% раствор ропивакаина в дозе 2-2,5 мг/кг.

У пациентов,  которым региональную блокаду выполняли под контролем прямой визуализации, использовали портативные УЗ аппараты  Sonosite MicroMaxх, Esaote MyLab, с высокочастотными датчиками. Иглу ориентировали продольно относительно датчика. Раствор местного анестетика вводили периневрально. Интраоперационно эффективность блокады оценивали по изменению систолического, диастолического артериального давления и частоты сердечных сокращений, а у детей в сознании  - по субъективной оценке воздействия болевого раздражителя на участках кожи анестезированной конечности (метод pin prick). У всех пациентов мониторировали ЭКГ и сатурацию гемоглобина кислородом (SpO2).

В представленных группах определяли успешность блокады, объем инъецированного местного анестетика.

Обучение навыкам работы по ультразвуковой навигации проводили среди 28 врачей интернов (группа 1), прошедших полугодовое обучение по специальности анестезиология и реаниматология и 28 анестезиологов-реаниматологов (группа 2) со стажем работы - слушателей кафедры анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ФПК и ПП СПбГПМА. Средний возраст врачей интернов составил 24,31,9 года.  Средний возраст врачей анестезиологов - 36,110,5 лет. Возраст самого младшего был - 24 года, самого старшего - 64 года. Средний стаж составил 11,19,0 лет. Минимальный стаж - 1 год, максимальный - 32. Критерием включения в исследования было отсутствие навыков УЗ навигации и желание принять участие в обучении основам работы с УЗ машиной. Из слушателей формировали группы по 5 человек.

Для объективизации способности активно участвовать в обучении всем проводили предварительное тестирование на внимание по корректурной пробе Бурдона. Данные, полученные в результате теста, сравнивали с результативностью обучения навыкам применения УЗ сканирования. После получения специалистами теоретической информации о работе УЗ аппаратуры и демонстрации позиционирования датчика на blue-фантоме и иглы относительно сканера каждому слушателю предлагали повторить данные манипуляции. Оценку способности врачей освоить основы УЗ навигации осуществляли по успешности пункции трубки в муляже, имитирующей вену.

Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики с определением средней арифметической (М), ошибки средней арифметической (±m), среднего квадратического отклонения (σ) и коэффициента достоверности различий Стьюдента (р) с помощью програмно-аппаратного комплекса на базе Intel Pentium 4 c применением Statistica 5.5.

При оценке обучения специалистов использовался метод непараметрической статистики, где по результатам тестирования рассчитывали такие показатели как продуктивность внимания (Е), точность выполнения (А) и успешность работы (С). Данные, полученные в результате теста, сравнивали с результативностью мануальных навыков специалистов.  По получаемому значению Z, оценивали достоверность согласно таблице: если значение больше, чем 1,9719; что соответствует 5% ошибке, то различия считались достоверными.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЯ

1. Анализ результатов по катетеризации ВЯВ с УЗ навигацией и без нее.

При прямой визуализации сосудов шеи у детей с деформацией позвоночника у 7 (5,47%) пациентов выявлено топографо-анатомические особенности внутренней яремной вены (аномалии положения и размеров), у 1 пациента (0,78%) диагностирован тромб в просвете ВЯВ, что позволило избежать неудачных попыток катетеризаций и сопровождающих их осложнений (табл. 3).

Таблица 3

Частота зарегистрированных осложнений и неудач при пункции и катетеризации ВЯВ

Группы	Неудачные попытки		осложнения
	пункции	катетери-зации	пункция артерии	Пневмоторакс
Основная группа (n=128)	0 (0%)	3 (2,4%)	0 (0%)	0 (0%)
Контрольная группа (n=238)	15 (6,3%)	33 (13,9%)	13 (5,4%)	2 (0,8%)

Как видно из табл. 3, осложнения, связанные с пункцией ВЯВ зарегистрированы в контрольной группе (непреднамеренная пункция артерии в 5,46% и пневматоракс в 0,84% случаях). Так же в данной группе отмечается большая частота неудачных попыток пункций и катетеризаций ВЯВ (6,3% и 10,9% соответственно).

В основной группе УЗ сканирование позволяло определить точное расположение вены, глубину ее залегания, место введения пункционной иглы и динамическое наблюдение за ее продвижением относительно окружающих тканей. Данные преимущества позволили снизить  количество осложнений и частоту неудачных пункций.

Использование УЗ сканирования позволило выявить влияние положения тела пациента на размер ВЯВ (табл. 4).

Сравнение полученных результатов продольного и поперечного размеров ВЯВ в горизонтальном положении и положении Тренделенбурга (угол наклона 15 и 25) показало, что опускание головного конца тела пациента способствует их достоверному увеличению.

Таблица 4

Продольный и поперечный размеры ВЯВ  (мм) в зависимости от положения тела у детей дошкольного и школьного возраста

Положение пациента / размер ВЯВ	Средний размер ВЯВ у детей дошкольного возраста (n = 72)		Средний размер ВЯВ у детей школьного возраста (n=56)
	поперечный	продольный	поперечный	продольный
Горизонтальное положение	4,60,7	6,80,5	7,61,0	9,81,1
Положение Тренделенбурга (угол наклона 15)	6,51,0*	9,51,7*	11,61,7*	15,02,0*
Положение Тренделенбурга (угол наклона 25)	6,61,3**	9,71,0**	11,91,5**	15,31,5**

*различия достоверны (р<0,01) при сравнении поперечного и продольного размеров вен в горизонтальном положении и положении Тренделенбурга (угол наклона 15 и 25).

**различия не достоверны (р>0,01) при углах наклона 15 и 25.

Предварительное УЗ сканирование позволило оценить глубину расположения ВЯВ у детей.  Среднее расстояние от поверхности кожи до ВЯВ составляет 7,40,8 мм у детей дошкольного (до 7 лет) и 10,40,5 у детей школьного возраста (разница достоверна: р<0,05).

Поверхностное расположение сосуда не способствует жесткой фиксации пункционной иглы после получения положительной ласпирационной пробы. Затрудненное введение проводника, проникновение его в паравазальную и подкожную клетчатку связано, как правило, с выходом дистального конца иглы из сосуда при снятии шприца и присоединении футляра с проводником. В контрольной группе данная техническая погрешность наблюдалась у 33 человек (13,9%) из них у 23 (9,66%) Цповторную катетеризацию выполняли с противоположной стороны, так как образование гематомы приводило к сдавлению и смещению сосуда.

Предложенный метод катетеризации ВЯВ без аспирационной пробы под УЗ контролем позволил упростить процедуру, сократить время  ее выполнения и избежать возможные осложнения, связанные с выходом дистального конца иглы из сосуда при снятии шприца и присоединении футляра с проводником.

2. Анализ результатов УЗ Ц сканирования при выполнении периферических регионарных блокад.

Исследования эффективности регионарной анестезии в зависимости от технического сопровождения продемонстрировали, что лучшие результаты были получены в группе, где выполнение периферических блокад сопровождалось УЗ навигацией в комбинации с нейростимуляцией (табл. 5).

       Таблица 5

Качество периферических блокад в зависимости от

технического сопровождения

Качество блокад	без оборудования (%)	с нейростим. (%)	с УЗ (%)	УЗ+нейростим. (%)
удачные	127 (77,4)	145 (87,4)	112 (94,1)	179 (97,3)
неудачные	37 (22,6)	21(12,6)	7 (5,9)	5 (2,7)
Всего:	164	166	119	184

Использование УЗ навигации позволило снизить количество неудачных блоков до 5,9%, а при комбинации УЗ и нейростимуляции до 2,7%. Методы прямой и слепой визуализации дополняют друг друга, и при их сочетании определение блокируемых нервов и правильного расположения иглы подтверждаются возникновением мышечных фасцикуляций, обеспечивая высокую точность проводниковой анестезии.

Анализ годовых отчетов отделения анестезиологии и реанимации НИДОИ им Г.И. Турнера показал ежегодное увеличение регионарных блокад в структуре анестезиологической помощи детям с ортопедической патологией, среди которых отмечает рост технически сложно выполнимых блокад, таких как межлестничная, нижнеключичная и блокада седалищного нерва(рис).  Рост числа технически сложно выполнимых блокад связан с внедрением УЗ сканирования в рутинную практику анестезиологов при выполнении проводниковой анестезии (рис.1).

Рис. 1. Частота использования периферических блокад в НИДОИ им

Г.И. Турнера.

Динамический УЗ контроль за распространением МА вокруг периферических нервов может ограничить объемы местных анестетиков (табл.6).

Таблица 6

Результаты исследований объемов местных анестетиков при различных периферических блокадах в зависимости

от технического сопровождения.

	Межлест	Надключ.	Нижнекл	Аксилл.	Бедренн.	Седалищ	Р
Масса тела пациентов блокады без УЗ	39,40 14,44	40,18 22,80	37,12 16,0	35,46 16,4	44,81 17,6	51,40 9,92	Р>0,01
Масса тела пациентов блокады с УЗ	38,22 13,86	40,24 18,1	36,97 15,4	36,14 15,7	44,93 16,7	48,60 9,32
Объемы МА при блокадах без УЗ	19,7 7,22	20,06 11,13	18,56 8,01	17,71 8,24	7,21 2,48	20,00 3,33	Р<0,01
Объемы МА при блокадах с УЗ	15,57 4,59	14,95 6,73	14,24 5,81	11,73 4,76	5,31 1,58	12,00 2,58

-различия достоверны (р<0,01) между объемами вводимых местных анестетиков среди пациентов в группах с использованием УЗ и без него.

  -различия не достоверны (р>0,01) между весом пациентов.

Возможность снижения объема МА при выполнении блокад под УЗ сканированием способствует снижению дозы местных анестетиков, а, следовательно, и снижению вероятности токсических эффектов на вводимые препараты. 

3. Анализ результатов обучения врачей анестезиологов-реаниматологов ультразвуковой навигации.

Уровень активного внимания перед началом обучения был достоверно выше у врачей-интернов, чем у анестезиологов-реаниматологов со стажем. Врачи-интерны при выполнении пробы Бурдона в среднем просмотрели на 25% знаков больше, чем врачи со стажем, но способность точно выполнять задание достоверно не отличалось.

Оценку способности врачей освоить основы УЗ навигации осуществляли по успешности пункции трубки в муляже, имитирующей вену. Предлагали осуществить поиск и пункцию вены с фиксацией результативности 11 попыток.

Достоверной разницы в способности выполнять УЗ навигацию между первой и второй группами не выявлено. Успешность первой попытки зафиксирована у 46% врачей интернов и 36% врачей со стажем. Эффективность УЗ навигации при пункции муляжа сосуда превысила 90%, начиная с 8 попытки.

Таким образом, обучение навыкам работы с УЗ машинами, проведенное среди врачей не представляло значимых сложностей и не зависело от стажа работы специалиста.

ВЫВОДЫ

1. УЗ навигация позволяет выявить анатомические особенности расположения сосудов и нервов. Аномалии расположения внутренней яремной вены обнаружены в 3,9% случаев, в 1,6% определены аномалии размера. Все нарушения нормального анатомического соотношения периферических нервов и окружающих тканей (14,3%)  зарегистрированы в межлестничной области.
2. Применение УЗ навигации при пункции и катетеризации внутренней яремной вены позволяет повысить качество процедуры, сократить количество осложнений и время, затрачиваемое на манипуляцию. УЗ сканирование позволяет обосновать  положение пациента на столе при пункции и катетеризации внутренней яремной вены с наклоном краниального отдела под углом 15.
3. Использование  УЗ навигации  при проведении периферических региональных блокад повышает их качество, уменьшает объем вводимого местного анестетика и увеличивает частоту использования доступов к нервам не имеющих четких внешних анатомических ориентиров.
4. УЗ навигация не является сложной методикой для освоения врачом анестезиологом-реаниматологом вне зависимости от его стажа работы по специальности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении инвазивных манипуляций (катетеризации магистральных сосудов и проведение периферических блокад) у детей следует использовать УЗ для выявления топографо-анатомических особенностей нервов и сосудов.

2. Во время пункции и катетеризации внутренней яремной вены  больному необходимо придать положение Тренделенбурга, с углом наклона головного конца 15, обеспечивающее максимальное увеличение диаметра внутренней яремной вены.

 

3. При катетеризации внутренней яремной вены под УЗ контролем предпочтительнее метод без аспирационной пробы, позволяющий снизить количество неудач, связанных с миграцией иглы и сократить время манипуляции.

4. При проведении периферических блокад под УЗ навигацией предпочтительнее использовать продольное сканирование иглы, позволяющее в динамике контролировать ее продвижение.

5. С помощью УЗ необходимо контролировать распространение местного анестетика в мягких тканях, что предотвращает внутрисосудистое введение.

6. Периферические блокады следует выполнять под контролем УЗ навигации и нейростимуляции.

7. Перед использованием УЗ в практической работе, анестезиологу необходимо пройти теоретический курс по основам применения УЗ и овладеть мануальными навыками позиционирования иглы на фантомах.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Анестезия при артроскопических операциях на плечевом суставе в амбулаторной практике /Трухин К.С., Заболотский Д.В., Малашенко Н.С., Доколин С.Ю., Базаров И.С.// Беломорский симпозиум IV. Сборник тезисов и докладов. 2011. С. 42-43.
2. Ультразвуковой контроль катетеризации внутренней яремной вены у вертебрологических больных / Заболотский Д.В., Ульрих Г.Э., Кулев А.Г., Малашенко Н.С., Колосов А.О. // Хирургия позвоночника. 2011. №2. С.53-57.
3. Инструментарий и аппаратура для анестезии нервных стволов и сплетений / Айзенберг В.Л., Ульрих Г.Э., Цыпин Л.Е., Заболотский Д.В., Малашенко Н.С. // Региональная анестезия в педиатрии.  СПб.: Синтез Бук, 2011. С. 86-95.
4. Катетеризация внутренней яремной вены у детей с деформациями позвоночника под ультразвуковым контролем /Заболотский Д.В., Ульрих Г.Э., Кулев А.Г., Малашенко Н.С., Колосов А.О. // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2011. №3. С. 98-101.
5. Роль продленных блокад плечевого сплетения в лечении контрактур локтевого сустава у детей с артрогрипозом / Заболотский Д.В., Агранович О.Е., Диордиев А.В., Малашенко Н.С., Савенков А.Н., Трофимова С.И.// Анестезиология и реаниматология. 2012. №1.  С. 27-30.

СПИСОК  СОКРАЩЕНИЙ

УЗ Ч ультразвук

ВЯВ Ч внутренняя яремная вена 

СА Ч сонная артерия

РА Ч региональная анестезия

МРТ -  магнитно-резонансная томография

МА Ч местный анестетик

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине