Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
САЛТЫКОВА
Виктория Геннадиевна
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА СОСТОЯНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ
(НОРМА, ПОВРЕЖДЕНИЯ, ЗАБОЛЕВАНИЯ)
14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва 2011
Работа выполнена в ГОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава и ФГУ Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова Минздравсоцразвития РФ
Научный консультант:
Доктор медицинских наук, профессор Митьков В.В.
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Надточий А.Г.
Доктор медицинских наук, профессор Синицын В.Е.
Доктор медицинских наук, профессор Трофимова Е.Ю.
Ведущая организация: Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского РАМН
Защита состоится л20 октября 2011 года в 10.00 час. на заседании диссертационного Совета Д 208.071.05 при ГОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава (123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2)
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава по адресу 125455, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19
Автореферат разослан л____ ____________ 2011 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета Низовцова Л.А.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Одними из наиболее распространенных видов патологии нервной системы являются повреждения периферических нервов и туннельные невропатии. Частота возникновения повреждений мягких тканей с вовлечением в процесс периферических нервов по данным различных авторов составляет от 25Ц65% среди всех случаев повреждений (Тинтиналли Дж.Э., Кроума Р.Л., Руиза Э., 2001; Леонов С.А., Огрызко Е.В., Андреева Т.М., 2009), а частота развития туннельных невропатий - 30Ц40% от всех заболеваний периферической нервной системы (Голубев В.Г., 2004; Меркулов М.В., 2004; Попелянский Я.Ю., 2005). Из них частота изолированного повреждения периферических нервов варьирует в пределах от 1,5-6 % от числа всех травм конечностей (Коваленко А.П., 2008; Рассел С.М., 2009; Одинак М.М., 2010), при этом более 60% пострадавших становятся инвалидами 2-3 группы (Шевелев И.Н., 2005; Макарова С.И., 2007). В настоящее время на долю заболеваний и травм периферической нервной системы приходится 76% случаев временной нетрудоспособности в амбулаторно-поликлинических учреждениях и 55,5% - в стационарах (Носов О.Б., 2002; Джумагишиев Д.К., 2007). Такие травмы и заболевания особо неблагоприятны в прогностическом отношении и нередко заканчиваются стойкой инвалидностью пострадавшего.
Количество пациентов с травмами нервов в последние годы неуклонно увеличивается (Миронов С.П., Крупаткин А.И., Голубев В.Г., 2005; Джумагишиев Д.К., 2007). Основная причина повреждения нервов - транспортный, бытовой и производственный травматизм (Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Бурд Г.С., 2000; Жулев Н.М., 2005; Леонов С.А., Огрызко Е.В., Андреева Т.М., 2009), а также огнестрельные ранения. В большинстве случаев встречаются сочетанные травмы нервов и сухожилий, а в 26,5% случаев повреждаются все анатомические структуры Ч нервы, кости, магистральные сосуды и сухожилия (Голубев И.О., 2000; Одинак М.М., 2007, 2010), что в значительной мере ухудшает прогноз лечения и заметно снижает качество жизни пациентов.
Сложность при травмах и заболеваниях периферических нервных стволов заключается в точной диагностике места локализации и вида патологического процесса. Особые трудности в диагностике повреждения периферических нервов вызывают закрытые травмы нервов, возникающие при вывихах, переломах костей, ушибах, сдавлениях, которые могут сопровождаться повреждением нервов, приводящим к частичной или полной потере функции (Жулев Н.М., Осетров Б.А., Жулев С.Н., Лалаян Т.В., 2005). Перед врачом возникает вопрос определения места повреждения нерва, степени поражения нервного волокна, характера патологии периферического нерва, возникшей в результате травмы или заболевания. Трудность точной диагностики обусловлена тем, что имеющиеся клинико-электрофизиологические методы исследования выявляют лишь степень выраженности нарушения проводимости импульсов по нервному стволу и не определяют вид и размеры его повреждения, а т.к. функция нерва одинаково нарушается как при анатомическом повреждении ткани нервного волокна, так и без него, при полном функциональном блоке в связи с ушибом, сдавлением, частичным (касательным) ранением или опухолью (Миронов С.П., Голубев В.Г., 2004; Живолупов С.А., Самарцев И.Н., 2009), то и результаты этих диагностических методик требуют коррекции и дополнения визуализирующими методиками исследования.
Выбор наиболее рациональных методов диагностики больных с повреждениями и заболеваниями периферических нервов конечностей в настоящее время представляет сложную проблему. Имеющиеся в наличии способы инструментальных методов диагностики либо не дают картину изображения нервного ствола (ЭНМГ), либо являются трудоемкими и дорогостоящими и требуют наличия сложного оборудования (МРТ) (Bodner G., Harpf C., Meirer R., 2003). По мнению ряда авторов (Zanetti M., 2000; Martinoli С., 2007, Peer S., 2008) ультразвуковое сканирование может достаточно успешно применяться при диагностике повреждений и заболеваний периферических нервов. Несмотря на имеющиеся в нашей стране публикации по данной проблеме, следует признать, что вопросы ультразвуковой диагностики состояния периферических нервов и сплетений остаются малоизученными. Вместе с тем постоянное совершенствование аппаратуры, высокочастотных датчиков и технологий ультразвуковых исследований расширяют возможности ее применения, а в ряде клинических ситуаций позволяют полностью заменить магнитно-резонансное исследование или существенно дополнить морфологическую картину состояния мягкотканных структур той или иной области исследования. Ультразвуковое исследование периферических нервов позволяет поднять уровень диагностики на более высокую ступень, открывая возможности для неинвазивной оценки нервных сплетений и стволов (Peer S., Bodner G., 2008). Решающим преимуществом ультразвукового исследования периферических нервов является неинвазивность методики исследования, отсутствие лучевой нагрузки на больного, проведение исследования в режиме реального времени, а так же минимальные экономические затраты на исследование.
Однако, до настоящего времени применение метода ультразвуковой диагностики периферических нервов в клинической практике ограничено ввиду отсутствия четкой ультразвуковой семиотики неизмененных нервных стволов и различных видов их патологических изменений, сравнительного анализа преимуществ и недостатков метода.
Цель работы
Создание научно-обоснованной системы комплексной ультразвуковой диагностики состояния периферических нервов в норме, при травматических повреждениях, дегенеративно-дистрофических заболеваниях (компрессионных синдромах) и опухолях.
Задачи исследования
- Разработать ультразвуковую семиотику неизмененных черепно-мозговых нервов, нервных сплетений и периферических нервов конечностей.
- Разработать ультразвуковые критерии оценки повреждений плечевого сплетения и периферических нервов верхних и нижних конечностей.
- Оценить возможность применения высокоразрешающего ультразвукового исследования для диагностики компрессионных синдромов периферических нервов различной локализации.
- Разработать дифференциальные ультразвуковые признаки, характерные для опухолевых и неопухолевых заболеваний периферических нервов конечностей.
- Оценить значение допплеровских методик в диагностике разрывов, посттравматических воспалений и опухолевых заболеваний периферических нервов конечностей.
Научная новизна работы
На группе добровольцев с анамнестическим и клиническим отсутствием патологии периферических нервов конечностей впервые детально изучены, систематизированы и подробно описаны ультразвуковые критерии оценки неизмененных нервных стволов и сплетений, таких как шейное и плечевое сплетение, черепно-мозговые нервы, нервы верхней и нижней конечности и разработаны количественные критерии их оценки.
Впервые изучены возможности ультразвуковой диагностики травматических повреждений плечевого сплетения и добавочного нерва.
Впервые проведена оценка возможности ультразвукового выявления различных видов повреждения магистральных нервных стволов, разработаны и предложены основные количественные и качественные ультразвуковые признаки оценки периферических нервов при их повреждениях.
Впервые проведена комплексная ультразвуковая оценка компрессионных туннельных синдромов верхних и нижних конечностей различных локализаций. Впервые описаны возможности ультразвуковой диагностики таких туннельных невропатий, как синдром сдавления надлопаточного нерва; синдрома грушевидной мышцы, а так же предложена сравнительная характеристика комплекса количественных и качественных ультразвуковых признаков состояния периферических нервов в норме и при развитии компрессионных невропатий различных локализаций.
Впервые разработаны и подробно описаны ультразвуковые критерии оценки опухолевых и неопухолевых заболеваний периферических нервов.
Впервые, на основе применения режимов цветового и энергетического картирования, определено значение допплеровских методик исследования в дифференциальной диагностике воспалительных и дегенеративных изменений и опухолей периферических нервов и сплетений.
Практическая значимость работы
1. Использование в практике разработанной эхографической семиотики неизмененных периферических нервов, их повреждений, дегенеративно-дистрофических изменений и объемных образований позволяет минимизировать количество исследований, проводимых больному с неврологической симптоматикой периферического генеза, избежать излишних манипуляций и исследований, снизить показатели лучевой нагрузки на больного, уменьшить затраты на его обследование и тем самым повысить диагностическую эффективность проводимых исследований.
2. Предложенный метод ультразвуковой диагностики состояния периферических нервов может быть использован уже на догоспитальном этапе обследования в комплексной диагностике повреждений стволов плечевого сплетения и периферических нервов конечностей.
3. Метод высокоразрешающего ультразвукового исследования периферических нервов позволяет заменить такие дорогостоящие и трудозатратные диагностические исследования как магнитно-резонансная томография и компьютерная томография, не снижая при этом точности диагностики.
4. Предложенный метод ультразвуковой диагностики повреждений и заболеваний периферических нервов обеспечивает снижение затрат учреждений здравоохранения и социального страхования на проведение обследования больных с повреждением и заболеванием периферических нервов.
5. Разработанные ультразвуковые признаки исследования нервных стволов позволяют клиницисту достаточно точно и объективно судить о протяженности и границах повреждения, Валлеровского дегенеративно-рубцового перерождения, компрессии или опухолевого процесса в них и, в зависимости от полученных данных, планировать вид и тактику лечения больного.
Положения, выносимые на защиту
1. Разработанная система комплексного высокоразрешающего ультразвукового исследования состояния периферических нервов в норме, при травматических повреждениях и заболеваниях позволяет проводить диагностику различных видов патологических изменений нервных стволов с высокой степенью информативности.
2. Методика высокоразрешающего серошкального ультразвукового исследования повреждений плечевого сплетения и магистральных нервных стволов позволяет определить уровень и достоверно судить о виде и протяженности их травматического повреждения.
3. Высокоразрешающее ультразвуковое исследование периферических нервов позволяет выявлять уровень компрессии нервного ствола и достоверно судить о степени поражения нерва, что значительно оптимизирует лечебную тактику.
4. Высокоразрешающее ультразвуковое исследование нервных сплетений и их стволов с высокой точностью позволяет выявить объемные образования периферических нервов и провести дифференциальную диагностику между опухолевыми и неопухолевыми заболеваниями.
5. Использование критериев допплеровских методик исследования позволяет дифференцировать воспалительные процессы периферических нервов от дегенеративно-дистрофических изменений и опухолей, а так же дифференцировать объемные образования нервных стволов между собой.
ичный вклад соискателя
Автор лично выполнила ультразвуковое исследование периферических нервов и сплетений всем 1285 пациентам, включенных в данную диссертационную работу; проанализировала и сопоставила данные серошкальной эхографии, цветокодированных методик исследования периферических нервов с результатами ЭНМГ, МРТ и оперативного лечения. Выполнила работу по анализу, количественной оценке, систематизации и статистической обработке материалов. Проведённый автором анализ позволил сделать определённые выводы и сформулировать практические рекомендации.
Реализация работы
Изложенные в работе положения о диагностической значимости ультразвукового метода исследования периферических нервов используются: 1) при чтении лекций, проведении семинарских и практических занятий на циклах тематического усовершенствования кафедры ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО РМАПО Росздрава г. Москвы; 2) в практике работы отделения лучевой диагностики ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова Минздравсоцразвития РФ г. Москвы; 3) в практике работы лаборатории ультразвуковой диагностики научного центра Неврологии РАМН г. Москвы; 4) в практике работы отделения ультразвуковой диагностики МСЧ Клинический госпиталь ГУВД по г. Москве; 5) в практике работы отделения патологии спинного мозга, позвоночника и патологии периферической нервной системы НИИ Нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН г. Москвы.
Публикации
По теме диссертационной работы опубликовано 40 работ, из них - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, рекомендованных ВАК для публикации основных научных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук - 16 статей, из них в качестве моноавтора - 7 статей.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Всероссийском научном форуме Радиология-2005 (2005, г. Москва); Научно-практической конференции Человек и его здоровье (2005, г. Санкт-Петербург); 11-ом Конгрессе педиатров России. (2007, г. Москва); 4-ом съезде врачей ультразвуковой диагностики Сибири (2007, г. Томск); 5-ом Съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (2007, г. Москва); заседании Московского городского общества специалистов ультразвуковой диагностики (2007, г. Москва); Международной конференции по ультразвуковой диагностике Ультразвуковые технологии XXI века в медицинской практике (2008, Турция, г. Сиде); 5-ом Съезде специалистов ультразвуковой диагностики Сибирского федерального округа (2009, г. Кемерово); 9-ой всероссийской научно-практической конференции Поленовские чтения (2010, г. Санкт-Петербург), 4-ом Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов Радиология - 2010 (2010, г. Москва); Научно-практической конференции с международным участием иашколе-семинаре Актуальные проблемы ультразвуковой диагностики. 10-е юбилейное заседание (2010. Украина. г. Судак); 2-ом Съезде врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа (2010, г. Ярославль); заседании проблемной комиссии ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова Минздравсоцразвития РФ (2010, г. Москва); совместной научной конференции кафедры ультразвуковой диагностики, сотрудников МСЧ Госпиталя ГУВД по г. Москве и сотрудников ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова Минздравсоцразвития РФ (2011, г. Москва); 5-ом Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов Радиология-2011 (2011, г. Москва).
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 395 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Диссертация иллюстрирована 287 рисунками, 107 таблицами. Указатель литературы включает 341 источник, из них 124 отечественных и 217 иностранных авторов.
Материал и методы исследования
В основу настоящей работы положен анализ результатов обследования 1285 человек. Из них 400 (31,1%) здоровых добровольцев без патологии периферических нервов и 885 (68,9%) больных с патологическими изменениями нервных стволов и сплетений.
Исследования пациентов проводились на ультразвуковых аппаратах: HDI-5000 (Philips, Нидерланды) широкополосным линейным датчиком с частотами сканирования 5Ц12 МГц и широкополосным конвексным датчиком с частотой сканирования 2,0Ц5,0 МГц и iU-22 (Philips, Нидерланды) широкополосным линейным датчиком с диапазонами частот сканирования 5Ц12 МГц, 5Ц17 МГц и широкополосным конвексным датчиком с частотой сканирования 2,0Ц5,0 МГц в режиме реального времени. В процессе выполнения работы использовалась: серошкальная визуализация (В-режим), цветовое и энергетическое допплеровское картирование (ЦДК и ЭК), импульсноволновая допплерография, панорамное сканирование. Исследование с применением энергетического допплеровского картирования проводилось при следующих технических параметрах настройки: допплеровская частота - 6,3 МГц, частота повторения импульса - от 500 до 1 000 Гц, низкий частотный фильтр. Использование датчиков определенной частоты и сама частота сканирования менялись в зависимости от конституции пациента и глубины расположения исследуемого нерва.
В серошкальном режиме проводили оценку нерва по стандартной схеме (контуры, размеры, форма, эхоструктура, эхогенность), при необходимости осуществляли панорамное сканирование нервного ствола, а затем переходили к допплерографической оценке (цветокодированные режимы, импульсноволновая допплерография).
Для определения эхогенности нерва проводили его сопоставление с тканью сухожилий и неизмененных отделов исследуемого нерва или с нервом на противоположной (здоровой) конечности.
После получения оптимальных ультразвуковых изображений нервов в В-режиме с помощью цветового допплеровского картирования определялось наличие сосудов в визуализируемых структурах, затем переключением в режим энергетического допплеровского картирования детектировались сосуды с минимальными скоростями кровотока.
В качестве верификации данных обследуемым пациентам проводился ряд дополнительных инструментальных неинвазивных методов диагностики. Электронейромиоргафия проводилась в лаборатории клинической физиологии и биомеханики ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова Минздравсоцразвития РФ научным сотрудником отделения к.м.н. Михайловой С.А. (зав. отделением д.м.н. Косов И.С.), а так же в диагностических подразделениях НИИ Нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН. Магнитно-резонансная томография проводились в отделении лучевой диагностики ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова Минздравсоцразвития РФ с.н.с. отделения к.м.н. Карповым И.Н. (зав. отделением д.м.н., профессор Морозов А.К.). Компьютерная томография с миелографией проводились в отделении лучевой диагностики ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова Минздравсоцразвития РФ с.н.с. отделения к.м.н. Огаревым Е.В. и зав. отделением д.м.н., профессором Морозовым А.К.
Все больные второй-четвертой группы были обследованы терапевтом и неврологом в отделении функциональной диагностики ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова Минздравсоцразвития РФ (зав. отделением д.м.н., профессор Еськин Н.А.).
Хирургическое лечение проводилось в оперблоке взрослого стационара ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова Минздравсоцразвития РФ микрохирургами-травматологами 3-го отделения (зав. отделением микрохирургии и травмы кисти д.м.н. Голубев И.О.), 8-го отделения (зав. отделением академик РАМН, д.м.н., профессор Оганесян О.В.) и детского стационара (9-е отделение травматологии детского возраста - зав. отделением д.м.н., профессор Меркулов В.Н.; 11-е отделение детской костной патологии и подростковой ортопедии - зав. отделением д.м.н., профессор Снетков А.И.) и в НИИ Нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН (отделение патологии спинного мозга, позвоночника и патологии периферической нервной системы, зав. отделением, профессор Шевелев И.Н.) и включало в себя ушивание частичных разрывов нервов, удаление посттравматических невром, шов или пластику поврежденных периферических нервов, декомпрессию нервных стволов, освобождение нерва из рубцового конгломерата, удаление объемных образований периферических нервов.
На кафедре ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО РМАПО проводилась подробная статистическая обработка полученных количественных и качественных параметров ультразвукового исследования. Все математические расчеты, необходимые для написания настоящей работы, проводились на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ Microsoft Office Excel 2003, Биостат и прикладной медицинской статистической программы MedCalc. Количественные параметры в работе представлены в виде среднего значения, стандартного отклонения, медианы, 5-го и 95-го процентилей и минимального (Min) и максимального (Max) значений.
Дифференциально-диагностические признаки отбирались при использовании детерминационного анализа. Эффективность дифференциально-диагностических тестов оценивалась при помощи стандартных статистических методик, при этом определяли среднее значение показателя, ошибку средней величины, среднеквадратичное отклонение и показатели информативности диагностических тестов: точность теста, чувствительность, специфичность, предсказанное значение положительного теста, предсказанное значение отрицательного теста, достоверность различий оценивали по критерию Стьюдента и таблицам вероятности.
Т.к. на сегодняшний день золотым стандартом неинвазивной диагностики является МРТ, для оценки достоверности количественных данных, полученных у пациентов 1 группы при ультразвуковом исследовании, проводилось сопоставление этих показателей с данными количественных измерений одноименных нервов при МРТ. Для оценки согласованности результатов, полученных при измерении толщины нерва двумя методами (УЗД и МРТ), использовался метод БлэндаЦАлтмана (принцип которого заключается в вычислении средней величины и стандартного отклонения разности измерений). Так же проводили расчет коэффициента ранговой корреляции Спирмена.
Так же на кафедре ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО РМАПО автором работы проводился подробный анализ карт обследования здоровых пациентов первой группы и больных второй-четвертой групп, сравнение ультразвуковых результатов, полученных в результате обследования здоровых добровольцев первой группы с результатами ультразвукового исследования периферических нервов у больных второй-четвертой групп, сопоставление протоколов полученных ультразвуковых данных с результатами других инструментальных методов диагностики и данными консервативного или оперативного лечения больных.
Все обследованные пациенты были разделены на четыре группы. Разделение больных по группам проводилось на основании анамнеза, клинического осмотра, данных неврологического осмотра, МРТ, КТ-миелографии или оперативного лечения. Всем обследованным первой группы было выполнено билатеральное ультразвуковое исследование одноименных нервов и выборочное МРТ периферических нервов. У всех больных второй, третьей и четвертой группы показанием для ультразвукового исследования являлось жалобы на боль, нарушение чувствительности или функции конечности, наличие неврологической симптоматики, либо наличие травматического повреждения конечности в анамнезе. Распределение обследованных пациентов по группам проводилось следующим образом.
Первая группа - 400 (31,1%) здоровых добровольцев, из них мужчин - 200, женщин - 200, в возрасте от 17 до 40 лет. Из литературы известно, что периаксональный процесс в периферических нервах имеет неуклонно прогредиентное течение, причем нарастание интенсивности его происходит быстрыми темпами, и уже к 40-летнему возрасту он достигает значительной выраженности, что в первую очередь касается миелиновых волокон крупного калибра (Никитюк Б.А., Чтецов В.П., 1990; Калмин О.В., 2001). К 45-50 годам жизни возрастные изменения периферических нервов и прежде всего нарушения миелиновых оболочек начинают приобретать такие характерные признаки, которые накладывают отпечаток на функцию различных нервных волокон. В этом возрасте отмечается разрежение нервных волокон, утолщение соединительнотканных прослоек между отдельными пучками, увеличение количества эпиневрия и периневрия (Калмин О.В., 2001; Удинцева Е.В., 2009; Kurokawa K., Mimori Y., Tanaka E., Kohriyama T., Nakamura S., 2002).
Учитывая данные литературы возрастная категория контрольной группы была ограничена 40 годами, при этом средний возраст пациентов составил 27,4 6,6 лет (Здесь и далее приведены значения M 2σ). Все пациенты контрольной группы были с анамнестическим и клиническим отсутствием патологии периферических нервов, без неврологической симптоматики.
Вторую группу составили 450 (35%) больных с травматическим повреждением плечевого сплетения и периферических нервов верхней и нижней конечностей, со сроком повреждения от трех недель до 6 лет. Из них мужчин - 291 (64,4%), женщин - 160 (35,6%). Возраст больных варьировал в диапазоне от 5 до 66 лет. Средний возраст составил 24 14,3 лет.
Согласно виду поврежденного нерва все исследованные больные второй группы были разделены на 9 подгрупп (таблица 1). Большинство из них, что составило 83,4%, были направлены на ультразвуковое исследование в отдаленные и поздние сроки с момента травмы (таблица 2).
Таблица 1
Распределение больных 2 группы по нозологическим формам и полу
Под- группа | Область повреждения | Всего | Мужчины | Женщины | |||
Абсолют. кол-во (чел.) | Относит. кол-во (%) | чел. | % | чел. | % | ||
А | Добавочный | 11 | 2,4 | 6 | 1,3 | 5 | 1,1 |
Б | Плечевое сплетение | 63 | 14 | 54 | 12 | 9 | 2 |
В | Срединный | 86 | 19,1 | 59 | 13,1 | 27 | 6 |
Г | октевой | 98 | 21,8 | 57 | 12,7 | 41 | 9,1 |
Д | учевой | 51 | 11,3 | 19 | 4,2 | 32 | 7,1 |
Е | Пальцевые | 33 | 7,3 | 25 | 5,6 | 8 | 1,8 |
Ж | Седалищный | 49 | 11 | 30 | 6,7 | 19 | 4,2 |
З | Малоберцовый | 45 | 10 | 32 | 7,1 | 13 | 2,9 |
И | Большеберцовый | 14 | 3,1 | 8 | 1,8 | 6 | 1,3 |
ИТОГО | 450 | 100 | 290 | 64,5 | 160 | 35,5 | |
Результаты ультразвукового исследования у больных второй группы были верифицированы с помощью оперативного лечения у 314 (69,8%) больных; у 136 (30,2%) больных верификация проводилась с помощью различных инструментальных методов исследования и динамического наблюдения после курса консервативного лечения. Оперированным больным ультразвуковое исследование проводилось как до, так и после оперативного лечения, через 3-5 дней после снятия швов. Интервал между ультразвуковым исследованием и оперативным лечением колебался от 2 до 95 дней.
Таблица 2
Распределение больных с повреждением плечевого сплетения и периферических нервов конечностей по срокам проведения ультразвукового исследования с момента травмы
Сроки поступления | Количество больных | |
Абс. величина, чел. | Относит.величина, % | |
до 3 мес. | 74 | 16,4 |
3 - 6 мес. | 92 | 20,4 |
7 - 12 мес. | 97 | 21,6 |
1 - 2 года | 123 | 27,3 |
2 - 6 лет | 64 | 14,3 |
Всего | 450 | 100,0 |
В третью группу вошло 376 (29,3%) больных с компрессионными невропатиями различной локализации в возрасте от 8 до 86 лет. Из них мужчин - 176 (46,8%), женщин - 200 (53,2%). Средний возраст составил 50,7 16,1 лет.
Срок заболевания у больных третьей группы составил от 2-х месяцев до 20 лет. У всех больных данной группы выявлялась умеренная или выраженная неврологическая симптоматика с онемением пальцев, болью разной интенсивности, частичным нарушением функции конечности и гипотрофией мышц на стороне компрессии нервного ствола.
Все исследованные больные третьей группы были разделены на 9 подгрупп (таблица 3).
У 320 (85,1%) больных третьей группы компрессия нервов была односторонней, у 56 (14,9%) больных выявлены двухсторонние изменения нервов.
Данные ультразвукового исследования больных третьей группы в 74,7% были подтверждены результатами оперативного лечения. В 25,3% оперативное лечение не проводилось и ультразвуковые данные верифицировали с помощью других инструментальных методов исследования (ЭНМГ, МРТ) и консервативного лечения.
В зависимости от длительности компрессионного синдрома и наличия сопутствующей патологии больным проводилась эндоскопическая (46,7%) либо открытая (53,7%) декомпрессия нервов.
Таблица 3
Распределение больных 3 группы по нозологическим формам, полу и возрасту
Подгруппы | Вид патологии | Общ. кол-во (чел.) | Общ. кол-во (%) | Кол-во мужчин (чел.) | Кол-во женщин (чел.) | Возрастной диапазон |
А | Компрессия надлопаточного нерва | 10 | 2,7 | 7 | 3 | 19 - 45 |
Б | Компрессия срединного нерва (синдром карпального канала) | 146 | 38,8 | 49 | 97 | 42 - 85 |
В | Компрессия локтевого нерва (синдром кубитального канала) | 90 | 23,9 | 60 | 30 | 16 - 75 |
Г | Компрессия локтевого нерва (синдром канала Гийона) | 29 | 7,7 | 10 | 19 | 38 - 76 |
Д | Компрессия лучевого нерва (синдром спирального канала) | 25 | 6,6 | 18 | 7 | 28 - 56 |
Е | Компрессия лучевого нерва (синдром супинатора) | 10 | 2,7 | 8 | 2 | 30-50 |
Ж | Компрессия седалищного нерва (синдром грушевидной мышцы) | 12 | 3,2 | 9 | 3 | 16-36 |
З | Компрессия большеберцового нерва (синдром тарзального канала) | 11 | 3,0 | 7 | 4 | 18 - 56 |
И | Компрессия пальцевого нерва стопы (синдром метатарзального канала) | 43 | 11,4 | 8 | 35 | 36 - 56 |
ИТОГО (Абс. величина, чел.) | 376 | 176 | 200 | 16 - 85 | ||
ИТОГО (Относит.величина, %) | 100 | 46,8 | 53,2 | |||
В четвертую группу вошло 59 (4,6%) больных, из них 31 (52,5%) мужчина и 28 (47,5%) женщин с объемными образованиями периферических нервов в возрасте от 16 до 71 года. Средний возраст пациентов составил 36,9 17,3 года.
Согласно гистологической картине все больные четвертой группы были разделены на три подгруппы (таблица 4).
Таблица 4
Распределение больных 4 группы по нозологическим формам, полу и возрасту
Подгр. | Вид опухоли | Общее кол-во (чел.) | Кол-во мужчин (чел.) | Кол-во женщин (чел.) | Возрастной диапазон (лет) |
А | Шваннома | 30 | 19 | 11 | 35 - 71 |
Б | Нейрофиброма | 24 | 8 | 16 | 16 - 35 |
В | Интраневральный ганглий | 5 | 4 | 1 | 28 - 45 |
ИТОГО (Абсолютная величина, чел.) | 59 | 31 | 28 | 16 - 71 | |
ИТОГО (Относительная величина,%) | 100 | 52,5 | 47,5 | ||
У всех больных четвертой группы определялись пальпирующиеся мягкотканные образования в различных отделах туловища, верхней или нижней конечности, болевые ощущения, нарастающая неврологическая симптоматика и постепенное увеличение размеров образований.
Из приведенных данных больных четвертой группы видно, что у молодых пациентов (16-35 лет) преимущественно выявляются нейрофибромы, тогда как у больных старшего возрастного диапазона (35-71 год) диагностируются шванномы. Возможно такое распределение по выявлению опухолей связано с тем, что нейрофиброматоз является наследственным заболеванием, проявляющимся уже в раннем возрасте, имеющим мультиорганную локализацию и более выраженное клиническое течение.
В подгруппу В четвертой группы вошло 5 (8,5%) больных с интраневральным ганглием. Интраневральный ганглий является редко встречающимся псевдоопухолевым образованием, но даже небольшое количество больных вызвало интерес, т.к. в изученной литературе данные по этой патологии малочисленны и отрывочны. Поэтому при выполнении работы мы включили больных с интраневральным ганглием в отдельную подгруппу третьей группы.
Результаты ультразвукового исследования больных четвертой группы были верифицированы у 41 больного - при гистологическом исследовании препаратов после проведения оперативного удаления опухоли; у 18 больных - с помощью магнитно-резонансной томографии.
В процессе работы ультразвуковое исследование нервных сплетений и периферических нервов проведено 744 (57,8) мужчинам и 541 (42,2%) женщине. Такое распределение больных по половому признаку вероятно основано на том, что мужское население в большей степени занимается тяжелым физическим трудом, приводящим к более частым, чем у женщин, травматическим повреждениям конечностей, о чем и свидетельствует довольно большая группа обследованных больных мужского пола с повреждениями периферических нервов.
Анализируя характер изменения периферических нервов у всех обследованных больных можно сделать заключение, что среди различных видов повреждений:
У больных второй группы наиболее часто встречался полный разрыв нервного ствола плечевого пояса и верхних конечностей (76%), что на 52% больше, чем повреждения нервов нижних конечностей.
У больных третьей группы отмечается преобладание компрессионно-ишемических поражений нервов плечевого пояса и рук (82,4%) над невропатиями ног (17,6%).
Очевидно, повреждения и заболевания данной локализации связаны с профессиональной и бытовой нагрузкой на мышечный аппарат рук и плечевого пояса человека и более частым травмированием этого отдела в процессе жизнедеятельности.
Из представленных в третьей группе разнообразных видов компрессионно-ишемических невропатий верхних конечностей сравнительно часто встречаются компрессионные невропатии срединного и локтевого нервов, которые составили в совокупности 70,4%. На все остальные виды компрессионных невропатий верхних конечностей приходится всего 12% от всех наблюдений туннельных невропатий, что совпадает с аналогичными данными отечественной и зарубежной литературы (Баринов А.Н., 2002; Крупаткин А.И., 2003; Jacob D., Creteur V., Courthaliac С. et al., 2004; Boyd K.U., 2005). На компрессионные невропатии нижних конечностей приходится 17,6%.
У больных четвертой группы объемные образования периферических нервов при УЗД периферических нервов с одинаковой частотой выявлялись на верхних и нижних конечностях, 85,7% случаев объемные образования локализовались на сгибательной поверхности верхних и нижних конечностей, в 14,3% - на разгибательной поверхности конечностей и туловища.
При сравнении группы больных с повреждениями нервов и группы с компрессионными невропатиями по половому признаку выявлено, что повреждения нервов чаще возникают у лиц мужского пола, тогда как у женщин чаще развиваются туннельные невропатии. Объемные образования периферических нервов с одинаковой частотой выявлялись и у мужчин, и у женщин. Травматическому повреждению нервов в основном подвергались люди молодого возраста. У больных старше 50 лет происходят дегенеративные изменения в тканях, что способствует возникновению компрессионных невропатий. Опухоли периферических нервов выявлялись преимущественно у больных молодого возраста. В нашем исследовании опухоли периферической нервной системы встречаются значительно реже, чем травмы и туннельные невропатии периферических нервов и составляют 4,6 % всех органических заболеваний нервной системы, что совпадает с литературными данными.
Пациенты первой, второй, третьей и четвертой групп находились на амбулаторном обследовании, амбулаторном или стационарном лечении в различных отделениях ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова Минздравсоцразвития РФ в период с 2003 по 2010 гг., а так же были направлены на амбулаторное ультразвуковое обследование из других клиник города Москвы (НИИ Нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН; ГКБ № 4; ГКБ № 59; ГКБ № 79) и Московской области. На каждого больного, получающего амбулаторное или стационарное обследование и лечение в различных отделениях ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова Минздравсоцразвития РФ были заведены амбулаторные карты или истории болезни, данные занесены в компьютерную базу и обработаны в ней.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Эхографическая семиотика неизмененных периферических нервов и сплетений
При продольном сканировании ультразвуковой датчик располагался продольно относительно нервного ствола. В норме продольно в 100% случаев нерв выглядел как непрерывный тяж. Расположение - межмышечное, межсухожильное или подкожное (в зависимости от анатомического расположения исследуемого нерва). Структура нерва в 93% - неоднородная, с четко выраженными чередующимися непрерывными тонкими гипо- и гиперэхогенными полосками (рис.1). Гипоэхогенные полоски являются пучками нервных волокон, гиперэхогеные полоски - соединительнотканными оболочками (периневрием и эпиневрием); в 7% (в местах физиологических изгибов) - структура нерва была однородная, эхогенность пониженная.
Рис.1. Неизмененный периферический нерв. Продольное изображение. а - гистологический препарат нервного ствола, продольный срез. б - эхограмма. В-режим. Продольное сканирование. Непрерывные продольные гипоэхогенные элементы - группы пучков расположены среди гиперэхогенных полосок - периневрия и эпиневрия.
При поперечном сканировании ультразвуковой датчик располагался перпендикулярно ходу нервного ствола. Форма нерва при поперечном сканировании в норме была: эллипсовидная - в 76%, округлая - 14%, ромбовидная - 10%. Структура неоднородная, зернистая - в 100% и состояла из мелких округлых гипоэхогенных точек - пучков (или групп пучков), чередующихся с гиперэхогенными включениями - ячеистой соединительной тканью, межпучковым периневрием (рис.2). По периметру нерва в 100% определялся тонкий нечеткий гиперэхогенный контур - поверхностный эпиневрий.
Рис.2. Неизмененный седалищный нерв. а - гистологический препарат нервного ствола, поперечный срез. б - эхограмма. В-режим. Поперечное сканирование. Зернистое строение с множественными округлыми гипоэхогенными группами пучков, окруженных гиперэхогенными периневрием и эпиневрием.
Нервы являются высоко васкуляризированными структурами с наличием мелких сосудов, расположенных вдоль пери- и эпиневрия и образующих плотно прилегающее микрососудистое сплетение. Однако в норме сосуды с помощью ЦДК или ЭК в ткани нервов в 100% случаев не визуализировались. Вероятно, это связано с наличием в интра- и периневральных оболочках такого микрососудистого русла и низкоскоростного кровотока, которые не визуализируются и регистрируются современными ультразвуковыми сканерами, даже экспертного класса.
Обычно основные периферические нервные стволы располагаются в непосредственной близости от магистральных кровеносных сосудов. Мы выявили несколько признаков, по которым можно в серошкальном режиме отличить нерв от сосуда.
В серошкальном изображении при продольном сканировании в норме нерв можно было отдифференцировать от вены с помощью небольшой компрессии ультразвуковым датчиком, при этом просвет неизмененной вены в 100% случаев сжимался, а толщина нерва оставалась неизмененной. При применении цветокодированных методик нерв, в отличие от вены в 100% случаев не прокрашивался.
Нерв от артерии в серошкальном изображении отличался эхографической структурой, а в цветокодированных режимах - отсутствием пульсации и окрашивания - в 100%.
При исследовании мы так же столкнулись с тем, что эхографическая картина периферического нерва была очень похожа на картину сухожилия, поэтому в процессе исследования была возможность их перепутать. Для дифференцировки этих структур разработали ряд ультразвуковых критериев отличия периферического нервного ствола от сухожилия.
При поперечном сканировании нерв, в отличие от сухожилия, имеет менее четко выраженный общий гиперэхогенный контур. Он не имеет гипоэхогенного ободка, который определяется вокруг сухожилий и представляет собой рыхлую соединительную ткань и небольшое количество синовиальной жидкости в синовиальном ложе сухожилия. Общая эхогенность ткани нерва ниже, чем эхогенность ткани сухожилия.
При продольном сканировании эхографически нерв всегда (в 100%) выглядел как непрерывный тяж, имеющий четко чередующиеся непрерывные тонкие гипо- и гиперэхогенные полоски: как правило, пять-шесть гиперэхогенных, между которыми расположены гипоэхогенные полоски. Сухожилие же представлено тяжем с хаотично расположенными тонкими гипер- и гипоэхогенными полосками. Так же выявлено, что нервы обладают менее выраженным свойством анизотропии, чем сухожилия, поэтому угол наклона ультразвукового датчика незначительно влиял на ультразвуковое изображение нерва.
ицевой нерв. Ультразвуковая идентификация лицевого нерва начиналась после его выхода из височной кости кзади от перпендикулярной ветви нижней челюсти при продольном сканировании. Для точной идентификации нерва датчик устанавливался под мочкой уха продольно таким образом, чтобы его длинная ось прошла через мысленно проведенную линию от выступающего сосцевидного отростка височной кости через мочку уха до нижнего края скуловой дуги. Лицевой нерв у всех пациентов располагался ниже задней ушной артерии. В этой проекции основной ствол лицевого нерва визуализировался у всех пациентов (100,0%) в виде тонкого непрерывного прямолинейного тяжа с ровными контурами на протяжении 2,6 0,4 (см). При поперечном исследовании нерва его форма на уровне нижнего края козелка ушной раковины в 70,0% случаев была эллипсовидная, в 30,0% - округлая. Эхоструктура в 83,8% случаев была неоднородная, в 16,2% - однородная. В 100,0% случаев определялась умеренно пониженная эхогенность нерва. Толщина лицевого нерва составила 2,10 0,26 (мм). Площадь поперечного сечения - 0,03 0,009 (см).
Блуждающий нерв. Ультразвуковой датчик при исследовании блуждающего нерва устанавливался в поперечной и продольной проекциях на переднебоковой поверхности шеи, ориентирами для расположения датчика и проведения исследования служили угол нижней челюсти и грудино-ключично-сосцевидная мышца.
При поперечном сканировании блуждающий нерв визуализировался в виде небольшой округлой или овальной структуры пониженной эхогенности с тонким гиперэхогенным контуром. У 36% обследуемых нерв выглядел неоднородной структурой овальной формы с чередующимися точечными гипо- и гиперэхогенными вкраплениями. У 64% обследуемых эхографическая картина нерва была представлена в виде однородной гипоэхогенной округлой структуры. При продольном сканировании нерв располагается под внутренней яремной веной, поэтому при исследовании необходимо исключить сильную компрессию, чтобы не сжать просвет вены и в серошкальном изображении не принять вену за ткань нерва. Эхографически нерв выглядел однородным гипоэхогенным тяжем, с четким, ровным гиперэхогенным контуром, равномерной толщины, четко повторяющим ход вены и плотно прилежащим к ее задней стенке. Толщина блуждающего нерва - 2,04 0,24 (мм). Площадь поперечного сечения - 0,03 0,006 (см).
Добавочный нерв. Ультразвуковой датчик при исследовании добавочного нерва устанавливался на заднебоковой поверхности шеи в продольной и поперечной проекциях. Ориентирами для расположения датчика и проведения исследования служили сосцевидный отросток, проксимальный отдел грудино-ключично-сосцевидной мышцы, трапециевидная мышца. Эхографическая структура добавочного нерва при поперечном сканировании не была обычной мелкоточечной, характерной для больших периферических нервов. Добавочный нерв при поперечном сканировании в 100% выглядел как небольшая гипоэхогенная однородная структура овальной или эллипсовидной формы, с тонким гиперэхогенным контуром. При продольном сканировании средней части бокового треугольника шеи, где нерв расположен наиболее поверхностно, он в 100% имеет вид гипоэхогенного тяжа равномерной толщины, с нечетким гиперэхогенным контуром, располагающегося непосредственно под подкожной клетчаткой и с трудом отличимого от нее. В дистальной части нерв проходит под средней частью верхнего края трапециевидной мышцы, где его проще всего визуализировали до того момента, пока он не войдет в толщу мышцы. В этом отделе при продольном сканировании нерв имел вид гипоэхогенного тяжа равномерной толщины, с нечетким гиперэхогенным контуром, располагающийся под слоем трапециевидной мышцы. Толщина добавочного нерва 1,4 0,17 (мм). Площадь поперечного сечения - 0,03 0,0011 (см).
Шейное сплетение. Ультразвуковой датчик при исследовании шейного сплетения устанавливался в продольной и поперечной проекциях в проксимальной части на переднебоковой поверхности шеи; ориентирами для расположения датчика служили: верхний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы и угол нижней челюсти.
Корешок С1 при исследовании был недоступен для визуализации в 100% случаев из-за его высокого расположения. Корешок С2 , расположенный на уровне С1ЦС2 позвонков, был доступен для исследования у пациентов с длинной шеей и астеническим телосложением (32,5%). У этих пациентов нервные корешки удалось визуализировать на уровне С2ЦС4. У пациентов нормостенического телосложения (47,5%) нервные корешки визуализировались на уровне С3ЦС4. У пациентов гиперстенического телосложения с короткой шеей и выраженным подкожно-жировым слоем и мышечной массой исследование шейного сплетения не визуализировалось (20,0%), либо было затруднено и ограничивалось визуализацией корешка С4, на уровне выхода из промежутка С3ЦС4. При визуализации шейного сплетения эхографически нервные волокна были представлены тяжами пониженной эхогенности, однородной эхоструктуры, равномерной толщины, в то время как периферический нервный ствол при продольном сканировании имеет вид тяжа с чередующимися гипер- и гипоэхогенными полосками. Толщина первичных стволов шейного сплетения: С2 - 2,14 0,27 (мм); С3 - 2,52 0,33 (мм); С4 - 2,79 0,37 (мм).
При поперечном сканировании сплетения на уровне С4 под толщей передней лестничной мышцы при небольшом краниальном наклоне датчика выявлялись три гипоэхогенные овальные структуры, расположенные примерно на одной линии, проходящей сзади наперед и сверху вниз. Измерение площади поперечного сечения стволов шейного сплетения не поводилось.
Диафрагмальный нерв. Одним из крупных нервов шейного сплетения является диафрагмальный нерв (n. phrenicus), волокна которого образованы двумя корешками С3 и С4, в редких случаях - дополнительной ветвью из С5 корешка. При ультразвуковом исследовании в поперечной проекции (относительно оси шеи) нерв определялся над поверхностью передней лестничной мышцы. Форма нерва в 100% определялась в виде уплощенного эллипса/овала. Эхогенность - в 100% понижена. Контур - в 100% ровный, четкий, тонкий, гиперэхогеный. Толщина диафрагмального нерва - 1,94 0,31 (мм). Площадь поперечного сечения нерва (измерялась при поперечном сканировании на уровне нижней трети шеи) - 0,02 0,005 (см).
Плечевое сплетение. Ультразвуковой датчик устанавливался продольно и поперечно в нижней трети переднебоковой поверхности шеи, в над- и подключичной областях. Ориентиром для расположения датчика в нижнешейном отделе служила линия, идущая от середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы к середине ключицы (в межлестничном промежутке). При продольном ультразвуковом сканировании по боковой поверхности шеи форма первичных стволов определялась в 100% - в виде тонких тяжей. Эхогеность - в 100% пониженная. Эхоструктура - в 100% однородная. Контуры ровные - 100%. Ход - в 100% с небольшим угловым изгибом сразу за местом выхода из спинномозгового канала. Толщина - в 90% равномерная, в 10% - неравномерная, с небольшим увеличением после изгиба. Толщина первичных стволов шейного сплетения на уровне боковых отростков шейных позвонков: С5 - 2,93 0,38 (мм); С6 - 3,27 0,39 (мм); С7 - 2,98 0,31 (мм), С8 - 3,0 0,36 (мм).
При поперечном сканировании нервные стволы, образующие плечевое сплетение, определялись в межлестничном промежутке латеральнее и кзади от наружной яремной вены в виде структуры овальной формы, состоящей из отдельных гипоэхогенных округлых образований, располагающихся вплотную друг к другу единым комплексом. Площадь поперечно сечения плечевого сплетения в этом отделе - 0,38 0,076 (см).
В надключичной области при продольном сканировании стволы плечевого сплетения в 62,5% случаев визуализировались в виде гипоэхогенных тяжей с четким гиперэхогенным контуром, а в 37,5% случаев приобретали вид обычного периферического нервного волокна с чередующимися гипер- и гипоэхогеными полосками.
Подключичный отдел плечевого сплетения состоит из верхнего, среднего и нижнего пучков. Три пучка вместе с подключичной артерией, располагаясь между ключицей и первым ребром, входят в подмышечную ямку. В этом отделе они определялись при поперечном сканировании в виде трех гипоэхогенных неоднородных образований округлой формы, расположенных вокруг подключичной артерии. При продольном сканировании в этом отделе ни в одном случае одновременно не удавалось получить изображение всех трех нервных стволов, поэтому их визуализация проводилась последовательно путем плавного веерообразного перемещения датчика. Измерения на этом уровне не проводились.
Надлопаточный нерв. Ультразвуковой датчик устанавливался в поперечной плоскости сканирования относительно лопатки и плечевой кости, в латеральной лопаточной области и частично на заднемедиальной поверхности проксимальной части плеча. Ориентирами для расположения датчика и проведения исследования служили нижезадний край акромиона и задняя подмышечная линия. Наиболее удобным местом визуализации надлопаточного нерва являлось место его расположения в проекции задней части шейки лопатки. При поперечном сканировании под слоем мышц у 98% (n=392) пациентов визуализировали небольшой эллипс пониженной эхогенности, с тонким гиперэхогеным контуром. Площадь поперечного сечения надлопаточного нерва в этой проекции - 0,03 0,008 (см).
При продольном сканировании нервный ствол у всех пациентов исследуемой группы (100%) четко не идентифицировался, т.к. сливался с продольной исчерченностью мышечных волокон, поэтому измерения толщины нерва не проводились.
Подмышечный нерв. Ультразвуковой датчик устанавливался в подмышечной области по передней, средней и задней подмышечным линиям поперечно и продольно. При поперечном сканировании нерв наиболее четко визуализировался в задней подмышечной складке (латеральном подмышечном отверстии), ближе к задней подмышечной линии. Форма нерва в 100% была эллипсовидная, структура - в 100% мелкозернистая, с чередующимися гипоэхогенными округлыми пучками, окруженными тонкими гиперэхогенными перегородками. Площадь поперечного сечения подмышечного нерва - 0,054 0,009 (см).
При продольном сканировании, на небольшом по протяженности участке, нерв выглядел как обычный нервный ствол в виде тяжа с последовательно чередующимися гипер- и гипоэхогенными непрерывными полосками. Однако его продольная визуализация на этом участке у 52,5% пациентов была затруднена большим количеством мелких сосудистых ветвей и смазанностью эхографической картины из-за наличия жировой клетчатки в подмышечной области. Толщина подмышечного нерва - 2,62 0,35 (мм).
Мышечно-кожный нерв. Ультразвуковой датчик, при исследовании мышечно-кожного нерва, устанавливался в поперечной плоскости сканирования относительно плечевой кости, на переднемедиальной поверхности проксимальной части плеча и латеральной части грудной клетки, поперечно передней подмышечной линии и постепенно перемещался в дистальном направлении вдоль передней поверхности плеча. Нерв хорошо определялся с уровня верхней трети плеча, между двуглавой мышцей плеча и клювовидно-плечевой мышцей. Форма нерва в этом отделе в 67% была эллипсовидная, в 33% - округлая. Эхогенность - в 100% повышенная. Структура - в 100% неоднородная, мелкозернистая, с четкой внутренней дифференцировкой на пучки. Площадь поперечного сечения мышечно-кожного нерва - 0,05 0,011 (см). Продольное изменение мышечно-кожного нерва не проводилось.
Срединный нерв. Для исследования срединного нерва датчик располагался на медиальной поверхности плеча, переднемедиальной поверхности локтевого сустава и передней поверхности предплечья в поперечной и продольной проекции. Сканирование проводилось с уровня передней подмышечной линии до дистальной кожной складки в области сгиба лучезапястного сустава. В поперечной проекции на уровне средней трети плеча срединный нерв располагался кпереди от плечевой артерии, на предплечье - межмышечно по средней линии. Форма нерва была - в 70% эллипсовидная, в 30% - округлая, эхоструктура нерва в 100% - мелкозернистая; эхогенность - в 100% незначительно понижена. В режиме ЦДК и ЭК в 100% в ткани нерва кровоток не определялся. При продольном сканировании срединного нерва на плече и предплечье он в 100 % визуализировался в виде продольного тяжа с ровным контуром, умеренно пониженной эхогенности, обычной внутренней структуры, характерной для периферического нервного ствола. Площадь поперечного сечения неизмененного срединного нерва составила: на уровне нижней трети предплечья - 0,08 0,024 (см), перед входом в карпальный канал - 0,09 0,021 (см), в карпальном канале - 0,084 0,021 (см). Достоверных различий в площади поперечного сечения срединного нерва, полученных при исследовании мужчин и женщин, а также при исследовании правой и левой руки, на всех уровнях сканирования выявлено не было, билатеральные и половые различия параметров так же оказались недостоверны (p > 0,05).
При продольном ультразвуковом исследовании толщина срединного нерва на всех уровнях была равномерной - 100%, эхогенность умеренно пониженной - в 100%; структура однородная - в 33,7% и умеренно неоднородна с продольной исчерченостью - в 63,3%, контуры - в 100% ровные, четкие.
октевой нерв. Датчик располагался на медиальной поверхности плеча, заднемедиальной поверхности локтевого сустава и переднемедиальной поверхности предплечья в поперечной и продольной проекции. Сканирование проводилось с уровня задней подмышечной линии до дистальной кожной складки в области сгиба лучезапястного сустава. Дли исследования локтевого нерва в канале Гийона датчик располагался в нижней трети предплечья, поперечно, ближе к локтевому краю конечности, на уровне шиловидного отростка локтевой кости.
При поперечном ультразвуковом исследовании локтевого нерва на уровне нижней трети плеча эхоструктура в 100,0% случаев была неоднородная, мелкоячеистая, эхогеность умеренно пониженная или средняя, сопоставимая с окружающей мышечной тканью. Форма нерва - овальная. Контур тонкий, гиперэхогенный.
В проекции локтевого сустава нерв определялся в виде овальной гипоэхогенной структуры над задней поверхностью медиального надмыщелка плечевой кости. В области медиального надмыщелка плечевой кости, перед входом в кубитальный канал, эхоструктура в 70,0% случаев была однородная, без четкой дифференцировка на пучки, и в 30% мелкоячеистая. В кубитальном канале эхоструктура в 60% - однородная, без четкой дифференцировка на пучки, в 40% - крупноячеистая. В верхней трети предплечья эхоструктура в 100,0% случаев была мелкоячеистая. Эхогеность локтевого нерва при поперечном сканировании на всех уровнях была незначительно пониженная, кроме уровня медиального надмыщелка плечевой кости (в проекции кубитального канала). В этом отделе эхогенность в 35,0% случаев была средняя, в 65,0% - пониженная. Форма локтевого нерва на уровне нижней трети плеча в 67,5% случаев была овальная, в 32,5% - округлая; на уровне медиального надмыщелка плечевой кости в 78,0% - эллипсовидная, в 22,0% - округлая; в проекции кубитального канала в 60,5% - овальная, в 39,5% - округлая; в верхней трети предплечья в 56,0% - эллипсовидная, в 44,0% - округлая. Площадь поперечного сечения неизмененного локтевого нерва: на уровне нижней трети плеча - 0,088 0,017 (см2), на уровне медиального надмыщелка плечевой кости - 0,094 0,016 (см2), на уровне кубитального канала - 0,086 0,017 (см2), на уровне верхней трети предплечья - 0,089 0,018 (см2), на уровне канала Гийона - 0,057 0,01 (см2).
учевой нерв. При исследовании лучевого нерва в начале исследования датчик устанавливался поперечно относительно ствола лучевого нерва, на латеральной поверхности плеча в его средней трети и плавно перемещался в проксимальном и дистальном направлении. Исследование проводилось до уровня верхней трети предплечья.
При поперечном ультразвуковом исследовании лучевого нерва форма на уровне верхней трети плеча в 65,5% случаев была округлая, в 34,5% - овальная; на уровне спирального канала, в месте перегиба нерва через плечевую кость, форма нерва в 78,0% - эллипсовидная, в 22,0% - округлая; перед бифуркацией - в 88,5% - овальная, в 11,5% - округлая. Эхоструктура в поперечной проекции на уровне верхней, средней и нижней трети плеча в 68,0% случаев была однородная, в 32,0% - неоднородная, мелкоячеистая. Эхогенность лучевого нерва при поперечном сканировании на всех уровнях была незначительно пониженная, вплоть до его бифуркации на поверхностную и глубокую ветви. Контур нерва на всех уровнях был ровный, четкий, гиперэхогеный - в 100%. Площадь поперечного сечения неизмененного лучевого нерва - 0,088 0,019 (см). Толщина неизмененного лучевого нерва на уровне средней трети плеча - 3,24 0,47 (мм).
При использовании цветокодированных методик (ЦДК и ЭК) у 93% пациентов мы визуализировали сопровождающую нерв ветвь глубокой плечевой артерии, которая служила дополнительным ориентиром для идентификации нерва при его перегибе через плечевую кость. В стволе лучевого нерва, при исследовании в режиме ЦДК и ЭК, кровоток не определялся в 100%.
В проксимальной части предплечья на расстоянии 2,0-3,0см кпереди и дистальнее латерального надмыщелка плечевой кости, между плечелучевой и плечевой мышцами выявлялось место бифуркации нерва на поверхностную и глубокую ветвь. Поверхностная ветвь располагалась по медиальному краю плечелучевой мышцы и сопровождалась лучевой артерией и веной. Глубокая ветвь лучевого нерва визуализировалась непосредственно в мышце-супинаторе. После бифуркации лучевого нерва глубокая ветвь была доступна для визуализации на протяжении 2-3 см. Дистальнее ствол глубокой ветви лучевого нерва не визуализировался, вероятно вследствие рассыпного типа строения и деления на мелкие мышечные ветви. При поперечном сканировании форма глубокой ветви лучевого нерва в верхней трети предплечья - в 100% овальная. Эхогенность - в 100% незначительно понижена. Эхоструктура - в 100% однородная. Количественная оценка поверхностной и глубокой ветви лучевого нерва не проводилась.
Общий бедренный нерв. Для исследования бедренного нерва датчик всегда размещали поперечно относительно ствола бедренного нерва, в средней трети паховой складки, в области сгиба тазобедренного сустава. Ориентирами для ультразвукового исследования бедренного нерва являлась бедренная артерия, которая визуализировалась медиальнее нерва, в непосредственной близости от него.
При поперечном ультразвуковом исследовании бедренный нерв, в проксимальном отделе бедра, имел форму эллипса или овала - в 77%, округлую - в 23%. Структура нерва была в 68,5% мелкозернистой, с чередованием мелких гипоэхогеных кружков, окруженных гиперэхогенной оболочкой, в 31,5% - крупнозернистая. Контуры нерва были ровные - в 63%, неровные - в 37%. Площадь поперечного сечения бедренного нерва - 0,21 0,05 (см).
При продольном сканировании толщина бедренного нерва на всех уровнях была равномерной (100,0%); эхогенность - умеренно повышенной (100,0%); эхоструктура - умеренно неоднородной с продольной исчерченностью - в 83%, однородной, без четкой дифференциации на пучки - в 17%; контуры - ровными, четкими (100,0%). Толщина бедренного нерва - 4,46 0,93 (мм). Состояние нерва в проксимальном отделе бедра в 18% исследований было трудно оценить эхографически из-за его раннего разветвления, а также в связи с низкими контрастными различиями между нервом и окружающими его мягкими тканями.
Исследование бедренного нерва в режимах ЦДК и ЭК выполнялось всегда и позволяло более четко идентифицировать сосудистый пучок и расположенный рядом ствол бедренного нерва, который в 87% случаев не имел внутриствольного кровотока, в 13% исследование было затруднено из-за плотного прилегания нерва к стенке артерии, передаточной пульсации от бедренной артерии и псевдоокрашивания ствола нерва.
Подкожный нерв бедра - является наиболее длинной ветвью бедренного нерва. При ультразвуковом исследовании этого нерва датчик в начале исследования располагался так же, как и при исследовании бедренного нерва, в средней трети паховой области поперечно, а затем немного смешался в медиальном направлении, на передне-медиальную поверхность бедра поперечно и продольно. При поперечном сканировании визуализировался в виде овала (80%) или немного сплющенного эллипса. Эхоструктура во всех случаях визуализации (100%) была неоднородной, мелкозернистой. Эхогенность - в 100% умеренно повышенной. Контур нерва - неровный, четкий. Расположение нерва было межмышечным. Площадь поперечного сечения подкожного нерва - 0,1 0,024 (см).
При продольном сканировании в верхней трети бедра нерв выглядел как тяж умеренно повышенной эхогености (100%), с ровным контуром, умеренно неоднородной внутренней структуры за счет единичных гипоэхогеных полосок. Толщина подкожного нерва - 2,72 0,41 (мм).
Седалищный нерв. Исследование нерва начинали в поперечной плоскости сканирования, ультразвуковой датчик устанавливался поперечно относительно ствола седалищного нерва, на уровне нижней трети задней поверхности бедра, по средней линии бедра, несколько проксимальнее подколенной ямки и плавно перемещался проксимально.
При поперечном ультразвуковом исследовании седалищный нерв в проксимальном отделе всегда имел форму эллипса или овала - в 100%. В дистальном отделе форма нерва была овальная - в 75%, округлая - в 25%. Структура нерва была в 74,5% мелкозернистой, с чередованием мелких гипоэхогеных кружков, окруженных гиперэхогенной оболочкой, в 25,5% - крупнозернистая. Контуры нерва были ровные - в 79%, неровные - в 21%. Эхогенность - в 100% умеренно повышенная. Площадь поперечного сечения седалищного нерва на уровне нижне-ягодичной области - 0,46 0,106 (см2), на уровне нижней трети бедра - 0,39 0,086 (см2).
При продольном ультразвуковом исследовании толщина седалищного нерва на всех уровнях была равномерной (100,0%); эхогенность - умеренно повышенной (100,0%); эхоструктура - умеренно неоднородной с продольной исчерченностью - в 83%, однородной, без четкой дифференциации на пучки - в 17%; контуры - ровными, четкими (100,0%). Толщина седалищного нерва в нижне-ягодичной области - 5,52 1,13 (мм), на уровне нижней трети бедра - 5,6 1,13 (мм).
При выполнении работы мы обратили внимание на то, что место бифуркации седалищного нерва локализовалось на различных уровнях. Так у 13,7% пациентов бифуркация располагалась на границе средней и нижней трети задней поверхности бедра, у 65% - в нижней трети задней поверхности бедра, в верхнем углу подколенной ямки, у 21,3% - в средней трети подколенной ямки.
При исследовании в цветокодированных режимах в ткани седалищного нерва ни в одном случае не регистрировался кровоток.
Большеберцовый нерв. При исследовании большеберцового нерва датчик устанавливался в нижней трети бедра, немного проксимальнее места бифуркации седалищного нерва, в поперечной плоскости относительно длинной оси конечности и плавно смещался в дистальном направлении. Затем переводился в продольную плоскость сканирования. На уровне средней трети голени датчик перемещался на медиальную поверхность голени поперечно и продольно.
При поперечном сканировании большеберцовый нерв в 100% визуализировался на участке с уровня нижней трети бедра до уровня верхней трети голени. Форма нерва в этом отделе была округлой - в 100%. Структура нерва была в 100% крупнозернистой, с чередованием гипоэхогеных кружков, окруженных тонким гиперэхогенным контуром. Контуры нерва были ровные - в 79%, неровные - в 21%. При поперечном сканировании форма нерва в дистальном отделе голени, на уровне заднего края медиальной лодыжки, была овальной - в 100%. Структура нерва была в 100% мелкозернистой, с чередованием мелких гипоэхогеных кружков, окруженных тонким гиперэхогенным контуром. Контуры нерва были ровные - в 66%, неровные - в 34%. Площадь поперечного сечения большеберцового нерва на уровне средней трети подколенной ямки - 0,19 0,04 (см), на уровне нижней трети медиальной поверхности голени - 0,093 0,017 (см).
При исследовании большеберцового нерва в подколенной ямке мы обращали внимание на расположение нерва относительно сосудистого пучка. Нерв всегда располагался над сосудами, причем последовательность расположения была такова, что сначала, более поверхностно, располагался большеберцовый нерв, глубже него - подколенная вена и еще глубже - подколенная артерия.
При продольном ультразвуковом исследовании с уровня нижней трети бедра до уровня верхней трети голени толщина большеберцового нерва была равномерной (100,0%); эхогенность - умеренно повышенной (100,0%); эхоструктура - умеренно неоднородной, с четко выраженной внутренней продольной исчерченностью - в 100%, контуры - ровными, четкими (100,0%). При продольном ультразвуковом исследовании на уровне нижней трети голени толщина большеберцового нерва была равномерной (100,0%); эхогенность - умеренно повышенной (100,0%); эхоструктура - умеренно неоднородной с четко выраженной внутренней продольной исчерченностью - в 100%, контуры - ровными, четкими, гиперэхогеными (100,0%). Толщина большеберцового нерва в средней трети подколенной ямки - 4,42 0,93 (мм), на уровне нижней трети медиальной поверхности голени - 3,06 0,52 (мм).
При исследовании в цветокодированных режимах в ткани большеберцового нерва ни в одном случае (100%) кровоток не регистрировался.
Малоберцовый нерв. При исследовании общего малоберцового нерва датчик устанавливался в нижней трети бедра, немного проксимальнее места бифуркации седалищного нерва, в поперечной плоскости относительно длинной оси конечности и постепенно перемещался в косо-латеральном направлении к головке малоберцовой кости и латеральному краю верхней трети голени. После поперечного сканирования датчик поворачивался продольно относительно ствола нерва, при этом он оказывался в косом положении относительно длинной оси конечности. При исследовании поверхностной и глубокой ветвей малоберцового нерва датчик устанавливался на передне-латеральную поверхность голени, дистальнее и немного латеральнее головки малоберцовой кости в поперечной плоскости и плавно перемещался сверху-вниз, по направлению к стопе.
Общий малоберцовый нерв визуализировался нами у всех пациентов первой группы в 100% в подколенной области и по своему ходу в латеральном направлении к головке малоберцовой кости, над ней, над шейкой малоберцовой кости, вплоть до места его бифуркации на поверхностную и глубокую ветви при входе в малоберцовую мышцу.
При поперечном сканировании общий малоберцовый нерв в месте отхождения от седалищного имел овальную форму - в 94%, в 6% - округлую. По мере приближения к латеральному краю подколенной ямки форма нерва менялась на эллипсовидную - в 100%. Над головкой и шейкой малоберцовой кости форма нерва была овальной - в 100%.
Структура общего малоберцового нерва в подколенном сегменте и на уровне головки малоберцовой кости была в 100% неоднородной, мелкозернистой, с чередованием мелких гипоэхогеных кружков, окруженных тонким гиперэхогенным контуром. На уровне перегиба через шейку малоберцовой кости структура нерва в 60% становилась однородной, эхогенность ткани нерва снижалась до гипоэхогенной, в 40% структура сохранялась умеренно неоднородной, с четко определяющимися единичными (не более 2-3) крупнозернистыми округлыми внутренними структурами, эхогенность сохранялась средней или незначительно повышенной. Контуры нерва были ровные - в 83%, неровные - в 17%. Толщина общего малоберцового нерва на уровне головки малоберцовой кости - 3,4 0,67 (мм). Площадь поперечного сечения общего малоберцового нерва - 0,09 0,02 (см).
В верхней трети наружной поверхности голени, либо на границе верхней и средней трети голени, общий малоберцовый нерв делится на поверхностную и глубокую ветви. Место бифуркации при исследовании в поперечной проекции визуализировалось в 85%. После бифуркации глубокая ветвь малоберцового нерва визуализировалась на небольшом протяжении лишь в 10%, тогда как поверхностная ветвь визуализировалась в 85% на всем ее протяжении по передне-наружной поверхности голени.
Нервы стопы. При исследовании ветвей большеберцового нерва датчик устанавливался в поперечной проекции на медиальной поверхности стопы немного ниже (дистальнее) нижнего края медиальной лодыжки и плавно перемещался в дистальном направлении, затем переводился в продольное положение вдоль длинной оси стопы. При исследовании межплюсневых промежутков датчик устанавливался в поперечной проекции чуть проксимальнее сгибов плюснефаланговых суставов над головками 1, 2, 3, 4 и 5-й плюсневых костей с подошвенной стороны. При продольном сканировании датчик располагали поочередно в 1, 2, 3 и 4-м межплюсневых промежутках между плюсневыми костями с подошвенной стороны.
При поперечном сканировании медиальная и латеральная ветви в месте отхождения от большеберцового нерва имели овальную/эллипсовидную форму - в 100%. Постепенно, по мере приближения к средней трети стопы, форма нерва менялась на резко сплющенную, эллипсовидную - в 100%. Структура была в 75% неоднородной, мелкозернистой, с чередованием мелких гипоэхогеных кружков, окруженных тонким гиперэхогенным контуром, в 25% - однородной. Эхогенность в 75% - незначительно повышенной, в 25% - умеренно повышенной.
При продольном сканировании медиальная и латеральная ветви большеберцового нерва визуализировались в виде тяжа с неоднородной внутренней структурой, характерной для периферического нерва. Контур - ровный, четкий в 100%. Эхогенность в 75% - незначительно повышенной, в 25% - умеренно повышенной.
Продольное сканирование было возможно до уровня средней трети стопы, где изображение от нервных стволов становилось нечетким и терялось из-за продольной исчерченности коротких мышц стопы. Затем проводилось исследование подошвенной поверхности стопы в проекции межплюсневых промежутков.
Исследование конечных ветвей малоберцового нерва на тыльной поверхности стопы и в межплюсевых промежутках было затруднено, т.к. нервы при поперечном сканировании имели вид сплющенных эллипсов, расположенных подкожно. Эхогенность нервов в этом отделе была пониженной (100%), структура - однородной (65%) и неоднородной (35%).
Завершающим этапом исследования нервов нижних конечностей являлось исследование пальцевых нервов стопы. Пальцевые нервы располагались на медиальной и латеральной поверхности каждого из пальцев стопы с тыльной и подошвенной стороны. Для исследования пальцевых нервов на стопе использовали три вида ультразвуковых датчиков: широкополосный линейный 5-12 МГц, широкополосный линейный 5-17 МГц и интраоперационный, линейный 5-10 МГц. Датчик устанавливался в поперечной проекции чуть дистальнее сгибов плюснефаланговых суставов, над основанием проксимальной фаланги каждого из пальцев с 1-го по 4-ый, с тыльной и подошвенной стороны и плавно перемещался в дистальном направлении. При поперечном сканировании пальцевые ветви нервов с подошвенной стороны определялись в виде округлых или овальных образований умеренно повышенной эхогенности, неоднородной структуры, с тонким гиперэхогеным ободком. Измерение площади поперечного сечения пальцевых нервов не проводилось из-за малого размера и ограничения шкалы измерения в ультразвуковых аппаратах.
При продольном сканировании датчик располагали поочередно на медиальной и латеральной поверхности каждого из пальцев стопы с тыльной и подошвенной стороны. При продольном сканировании пальцевые нервы с подошвенной стороны определялись в виде тонких полосок пониженной эхогенности с тонким гиперэхогенным контуром, располагающихся по медиальной и латеральной поверхностям фаланг пальцев.
При исследовании пальцевых нервов с тыльной стороны визуализация нервов была затруднена их малым размером, поэтому качественные и количественные параметры этих нервов не оценивались.
Для оценки согласованности результатов, полученных при измерении толщины нерва двумя методами (УЗД и МРТ), использовался метод БлэндаЦАлтмана (принцип которого заключается в вычислении средней величины и стандартного отклонения разности измерений). Получены следующие значения критерия БлэндаЦАлтмана: средняя величина разности измерений - 0,04 мм, стандартное отклонение разности измерений - 0,36 мм. При проведении корреляционного анализа достоверная связь разности измерений и значений толщины нерва отсутствует во всех случаях. Результаты, полученные при УЗД и МРТ, хорошо согласуются друг с другом.
Затем мы проводили расчет коэффициента ранговой корреляции Спирмена. При проведении корреляционного анализа выявлена высокая (сильная) прямая корреляционная связь (r = 0,87, p < 0,000) значений толщины нерва, полученных (измеренных) при УЗД и МРТ, что более адекватно для массива полученных данных.
Таким образом, ультразвуковое исследование неизмененных периферических нервов возможно на всех уровнях сканирования. Следует отметить, что срединный, локтевой, седалищный, малоберцовый и большеберцовый нервы хорошо визуализировались как при продольном, так и при поперечном ультразвуковом сканировании, а некоторые из нервов, например надлопаточный и лучевой, лучше исследовать при поперечном положении датчика из-за непрямолинейного расположения их ствола. При исследовании периферических нервов помощью ЦДК и ЭК кровоток в неизмененных нервных стволах в 100% не определяется.
Ультразвуковая диагностика и семиотика повреждений периферических нервов и сплетений
Из 450 больных второй группы в процессе работы были выявлены повреждения периферических нервов различной локализации.
Повреждение добавочного нерва. В подгруппу А второй группы вошло 11 (2,4%) больных с травматическим повреждением добавочного нерва. При продольном ультразвуковом исследовании области боковой поверхности шеи и надплечья на больной стороне у 63,6% больных выявлено повреждение добавочного нерва в виде полной прерывистости нервного ствола. При этом эхогенность нерва в 100% была обычная, структура - обычная. У 57,1% из них - с небольшим булавовидным утолщением на конце проксимальной культи. Эхогенность утолщения в 100% была пониженной, контуры - в 100% ровные, структура - в 100% - однородная. Утолщение на проксимальной культе являлось терминальной травматической невромой. При полном перерыве ткани нерва диастаз четко выявлялся у 71,4% больных. Еще у 28,6% больных диастаз четко не визуализировался, а перекрывался акустической тенью от послеоперационной рубцовой ткани, которая ухудшала непосредственную визуализацию участка повреждения нерва. Тем не менее, в этих случаях наблюдалось исчезновение нормальной структуры нерва и изменение его площади поперечного сечения.
У остальных 36,4% больных определялась запаянность добавочного нерва в рубце и выраженные рубцовые изменения мягких тканей бокового треугольника шеи, в виде конгломерата умеренно повышенной эхогенности различного размера, расположенного в мышечном слое и подкожной клетчатке, который затруднял визуализацию нервного ствола на протяжении. Дистальнее конгломерата измененной мышечной ткани у этих больных ствол добавочного нерва не визуализировался.
Повреждение плечевого сплетения. В подгруппу Б второй группы вошло 63 (14%) больных с травматическим повреждением плечевого сплетения. По локализации места повреждения стволов плечевого сплетения выявлено: 23,8% случаев - повреждение первичных стволов на боковой поверхности шеи, 35,3% случаев - на уровне надключичного сегмента, 41,2% случаев - повреждение пучков и вторичных стволов на уровне подключично-подмышечного сегмента. Визуализация корешка и первичного ствола нерва на уровне CVIII была ограничена анатомическими особенностями его расположения и рубцово-измененными тканями нижнего отдела шеи, поэтому на этом уровне нервный ствол визуализировался только у 25,4% больных астенического телосложения.
У 52,4% больных подгруппы Б при продольном сканировании было выявлено смешанное повреждение плечевого сплетения с тракционным повреждением стволов и полным разрывом одного или нескольких нервных стволов, образующих плечевое сплетение (73,7%), или отсутствием тракционного повреждения, но с полным разрывом одного или нескольких нервных стволов, образующих плечевое сплетение (26,3%).
При тракционном повреждении и полном разрыве нервного ствола проксимальная культя нерва в 78,8% случаев была неравномерно утолщена, с неровными контурами, неоднородной эхоструктуры, с локальным булавовидным утолщением пониженной эхогенности на конце, при этом отмечался непрямолинейный ход как проксимального, так и дистального отдела культи нервного ствола.
В 21,2% случаев при полном разрыве одного из первичных или вторичных нервных стволов, без тракционного повреждения сплетения, проксимальная культя нерва была обычной равномерной толщины, однородной эхоструктуры, с неровными контурами, пониженной эхогенности, с нечеткой внутренней дифференцировкой на пучки. Дистальная культя нерва имела вид обычного нервного ствола.
Между поврежденными участками нервного ствола его ткань полностью не определялась в 63,6% либо визуализировалась в виде нитевидного тяжа умеренно повышенной эхогенности - в 36,4% случаев. У 11,8% (с тракционным повреждением) больных при продольном ультразвуковом исследовании, кроме неравномерного утолщения и изменения структуры первичных стволов, было выявлено повреждение корешков, образующих плечевое сплетение на уровне их выхода из спинномозгового канала (преганглионарное и постганглионарное повреждение).
Повреждения срединного нерва. В подгруппу В второй группы вошло 86 (19,1%) больных с травматическим повреждением срединного нерва. Повреждения нерва располагались преимущественно в области дистального отдела предплечья и кисти - у 75 больных (87,2%). У 11 больных (12,8%) повреждения локализовались на различных уровнях медиальной поверхности плеча. В подгруппе В второй группы больных при ультразвуковом исследовании у 54,6% (47 из 86) больных был выявлен полный разрыв срединного нерва, у 37,2% больных (32 из 86) - частичный разрыв срединного нерва, у 8,1% (7 из 86) больных - тракционно-контузионное повреждение без разрыва наружной оболочки нерва.
Повреждение локтевого нерва. В подгруппу Г второй группы было объединено 98 (21,8%) больных с травматическим повреждением локтевого нерва.
В подгруппе Г второй группы при ультразвуковом исследовании у 65,3% (64 из 98) больных был выявлен полный разрыв локтевого нерва, у 25,5% больных (25 из 98) - частичный разрыв нервного ствола, у 9,2% (9 из 98) больных - тракционно-контузионное повреждение без разрыва наружной оболочки.
Среди 64 больных с полным разрывом локтевого нерва изолированное повреждение ствола локтевого нерва было выявлено у 38 (59,4%) больных, сочетанное повреждение локтевого и срединного нервов - у 23 (35,9%) больных, сочетанное повреждение локтевого и лучевого нервов - у 3 (4,7%) больных.
Среди 25 больных с частичным разрывом ствола локтевого нерва изолированное повреждение локтевого нерва было выявлено у 7 (28%) больных, сочетанное повреждение локтевого и срединного нервов - у 15 (60%) больных, сочетанное повреждение локтевого и лучевого нервов - у 3 (12%) больных.
Среди 9 больных с тракционно-контузионным повреждением локтевого нерва изолированное изменение структуры ствола локтевого нерва было выявлено у 6 (66,7%) больных, сочетанное повреждение локтевого и срединного нервов - у 3 (33,3%) больных, сочетанное повреждение локтевого и лучевого нервов - в исследуемой подгруппе больных не встречалось.
Повреждения лучевого нерва. В подгруппу Д второй группы объединили 51 (11,3%) больного с травматическим повреждением лучевого нерва. При ультразвуковом исследовании этих больных у 13,7% больных был выявлен полный разрыв лучевого нерва, у 23,5% больных - частичный разрыв нервного ствола, у 41,2% больных - тракционное повреждение без разрыва наружной оболочки, у 21,6% - контузионно-компрессионное повреждение лучевого нерва.
Из 13,7% больных с полным разрывом лучевого нерва изолированное повреждение только ствола лучевого нерва было выявлено у 57,1% больных, сочетанное повреждение лучевого и локтевого нервов - у 42,9% больных, сочетанное повреждение лучевого и срединного нервов - в работе не встречалось.
Среди 23,5% больных с частичным разрывом ствола лучевого нерва изолированное повреждение лучевого нерва было выявлено у 75% больных, сочетанное повреждение лучевого и локтевого нервов - у 25% больных, сочетанное повреждение лучевого и срединного нервов - в работе не встречалось.
Среди 41,2% больных с тракционнонным повреждением лучевого нерва изолированное изменение структуры ствола лучевого нерва было выявлено у всех больных, сочетанные повреждения лучевого, локтевого и срединного нервов - в исследуемой подгруппе больных не встречалось.
У 21,6% больных с контузионно-компрессионным повреждением лучевого нерва при ультразвуковом исследовании у всех больных выявлялось сдавление нерва костными отломками, либо фиксирующими винтами или краем пластины, а так же сдавление ствола лучевого нерва рубцовой тканью.
Основной причиной возникновения повреждения лучевого нерва у больных подгруппы Д второй группы являлся перелом диафиза плечевой кости в верхней и средней трети, а так же последствия оперативного лечения такого перелома - у 46 больных. Это, прежде всего, объясняется близким прилеганием нерва к поверхности кости при прохождении через спиральный канал плечевой кости. Травмы лучевого нерва в дистальных отделах верхней конечности, т. е. после отхождения двигательных ветвей, выявлялись только у 9,8% больных с переломом латерального мыщелка плечевой кости или переломом локтевой кости и характеризовались преимущественно расстройстнвами чувствительности.
Повреждения седалищного нерва. В подгруппу Ж второй группы вошло 49 (11%) больных с травматическим повреждением седалищного нерва. Повреждения нерва располагались преимущественно в области проксимального отдела бедра - у 35 больных (71,42%). У 14 больных (28,6%) повреждения локализовались на различных уровнях задней поверхности бедра.
В подгруппе Ж второй группы больных при ультразвуковом исследовании у 4,1% (2 из 49) больных был выявлен полный разрыв седалищного нерва, у 63,3% больных (31 из 49) - частичный разрыв седалищного нерва, у 18,4% (9 из 49) больных - тракционно-контузионное повреждение без разрыва наружной оболочки нерва, у 12,2% (6 из 49) больных - посттравматическое дегенеративное изменение седалищного нерва.
Повреждения большеберцовогo нерва. В подгруппу З второй группы вошло 14 (3,1%) больных с травматическим повреждением большеберцового нерва. Повреждения нерва располагались преимущественно в области дистального отдела голени - у 10 больных (87,2%). У 4 больных (12,8%) повреждения локализовались в подколенной ямке и в проксимальном отделе голени.
В подгруппе З второй группы больных при ультразвуковом исследовании у 28,6% (4 из 14) больных был выявлен полный разрыв большеберцового нерва, у 14,3% больных (2 из 14) - частичный разрыв большеберцового нерва, у 57,1% (8 из 14) больных - тракционно-контузионное повреждение без разрыва наружной оболочки большеберцового нерва.
Повреждения малоберцового нерва. В подгруппу И второй группы вошло 45 (10%) больных с травматическим повреждением малоберцового нерва. Повреждения нерва располагались у 22,2% - в области дистального отдела бедра, у 77,8% - в проекции проксимального отдела голени.
В подгруппе И больных второй группы при ультразвуковом исследовании малоберцового нерва были выявлены различные виды повреждений. Так у 28,9% больных был выявлен полный разрыв малоберцового нерва и его ветвей, у 20% больных - частичный разрыв малоберцового нерва, у 26,7% больных - тракционно-контузионное повреждение без разрыва наружной оболочки малоберцового нерва; у 24,4% больных была выявлена травматическая компрессия общего малоберцового нерва костными фрагментами.
Анализируя проведенные ультразвуковые исследования у больных второй группы с повреждениями периферических нервов, независимо от места локализации повреждения, было выявлено наличие общего комплекса ультразвуковых признаков, характерных для различных видов повреждений периферического нерва.
При полном разрыве нерва основными ультразвуковыми признаками являются полная прерывистость нервно ствола и диастаз между культями нерва, в некоторых случаях - булавовидное утолщение на проксимальном конце культи поврежденного нерва (чувствительность - 97,5%, специфичность - 99,7%, точность теста - 99,4%).
При частичном разрыве нервного ствола ультразвуковыми признаками повреждения являются: локальное уменьшение толщины нерва с нарушением его наружной оболочки (чувствительность - 94,2%, специфичность - 82,7%, точность теста - 83,8%); снижение эхогенности ткани нерва и нарушение внутренней дифференцировки на поврежденном участке (чувствительность - 86,8%, специфичность - 67,7%, точность теста - 69,5%); изменение формы нервного ствола по типу песочных часов (чувствительность - 58%, специфичность - 98,2%, точность теста - 94,5%).
При полном или частичном разрыве нервного ствола у 21,1% (n=95) больных в месте повреждения выявлялись локальные объемные образования в виде утолщений пониженной эхогенности с отсутствием в них внутренней дифференцировки на пучки. Эти утолщения являлись травматическими невромами. В зависимости от локализации относительно нервного ствола невромы были разделены на внутриствольные (интраневральные), краевые и терминальные. Интраневральные травматические невромы развивались в нервном стволе из-за минимальной травмы (главным образом, из-за тракции), терминальные и краевые невромы всегда являлись результатом тяжелой травмы с частичным отрывом, надрывом или полным разрывом нерва.
Характерной ультразвуковой картиной травматической невромы являлось наличие гипоэхогенного булавовидного или шаровидного образования различного размера, исходящего из проксимальной культи нервного ствола, либо веретенообразного внутриствольного утолщения резко пониженной эхогенности внутри нерва (чувствительность - 93%, специфичность - 99,5%, точность теста - 98,8%). Во время выполнения работы необходимо было провести дифференциальную диагностику с опухолевыми заболеваниями нервов, основываясь на неспецифической эхографической картине невром. В этом случае важным диагностическим критерием являлась полная или частичная прерывистость ствола поврежденного нерва в проекции локализации объемного образования или сразу после такого образования и данные анамнеза заболевания с указанием на травму конечности.
При тракционном повреждении нервного ствола выявлялось резкое снижение эхогенности нервного ствола (чувствительность - 90,5%, специфичность - 70%, точность теста - 70,3%), утолщение ствола нерва на протяженном участке, неровные наружные контуры, диффузно неоднородная внутренняя структура нерва без четкой внутренней дифференцировки на пучки, с сохраненной наружной оболочкой нерва (чувствительность - 87,7%, специфичность - 100%, точность теста - 98,3%).
При посттравматическом дегенеративном изменении нервного ствола (Валлеровская дегенерация) характерными ультразвуковыми признаками являются увеличение толщины и площади поперечного сечения нерва с одновременным повышением эхогенности ствола и уменьшением количества гипоэхогенных внутриневральных пучков (аксонов) (чувствительность - 87,7 %; специфичность - 100 %, точность теста - 98,3 %).
Ультразвуковая диагностика и семиотика компрессионных невропатий периферических нервов
В 3-ю группу были объединены больные с туннельными невропатиями. В нее вошло 29,3% всех обследованных (n=376). Компрессионные (туннельные) невропатии при выполнении работы определялись на различных уровнях, в местах анатомического расположения ригидных костно-фиброзных каналов - в надостной вырезке лопатки (надлопаточный нерв), карпальном (срединный нерв), кубитальном (локтевой нерв), канале Гийона (локтевой нерв), спиральном (лучевой нерв), тарзальном (большеберцовый нерв), малоберцовом (малоберцовый нерв), метатарзальном (пальцевые нервы) и фиброзно-мышечных каналах и апоневротических щелях и отверстиях - грушевидной мышцы (седалищный нерв), мышцы-супинатора (глубокая ветвь лучевого нерва).
Наличие комплекса ультразвуковых признаков позволяло с помощью эхографии точно идентифицировать место компрессии нерва. Согласно результатам нашего исследования для любой компрессии периферического нерва характерны одинаковые качественные ультразвуковые критерии.
При компрессионной невропатии эхогенность нерва перед местом компрессии становится пониженной (чувствительность - 88%, специфичность - 88,5%, точность теста - 88,3%), с потерей внутреннего многопучкового строения как непосредственно перед компрессией, так и на уровне компрессии (чувствительность - 76,5%, специфичность - 98,6%, точность теста - 95,6%). Наружный контур нерва, который в норме ровный и имеет вид тонкой гиперэхогенной полоски, становится неровным, утолщенным, резко очерченными, гиперэхогеным (чувствительность - 96,7%, специфичность - 99,5%, точность теста - 99,3%).
Кроме качественных признаков важным и быстро вычисляемым, с помощью любого ультразвукового аппарата, является количественный анализ утолщения и уменьшения толщины нерва и изменения его площади поперечного сечения при помощи формулы эллипса. Основным признаком компрессии нерва является локальное уменьшение его толщины и площади поперечного сечения в месте компрессии (чувствительность - 82,7%, специфичность - 86,7%, точность теста - 85,5%). Этот признак является постоянным критерием для диагностики ущемления нерва практически любой локализации и вычисляется при поперечном сканировании нерва. Однако, его следует рассматривать в совокупности с признаком локального утолщения нерва, с одновременным увеличением его площади поперечного сечения, проксимальнее места сдавления (чувствительность - 99,4%, специфичность - 89,6%, точность теста - 91%), а так же в комплексе с качественными признаками. И тогда показатели информативности комплекса этих признаков, в совокупности с непрерывностью нервного ствола, возрастают.
При исследовании в цветокодированых режимах проксимальнее места компрессии нервного ствола выявляется умеренное усиление интраневральной васкулярзации, что может свидетельствовать о застойных изменениях вследствие нарушения его васкуляризации (чувствительность - 53,3%, специфичность - 99,5%, точность теста - 96,3%).
Анализируя данные ультразвукового исследования периферических нервов при компрессионной невропатии различной локализации обращает на себя внимание тот факт, что при исследовании седалищного нерва получить какие-либо достоверно значимые качественные и количественные признаки изменения нервного ствола при развитии синдрома грушевидной мышцы на уровне ягодичной области не удалось. При сравнительном анализе количественных показателей размеров ствола седалищного нерва на измененной и здоровой стороне выявляются незначительные различия в его толщине и площади поперечного сечения, однако, при сопоставлении этих данных достоверных и значимых различий не получено (p > 0,005). О компрессии седалищного нерва можно судить косвенно, исследуя грушевидную и близнецовые мышцы, в которых могут выявляться такие изменения, как утолщение (вследствие спазма, гипертрофии или миозита), фиброзные изменения и микрокальцинаты, компремирующие нервный ствол (чувствительность - 98,7%, специфичность - 89,6%, точность теста - 91,1%). При использовании цветокодированых методик можно выявить усиление васкуляризации мышечной ткани, так же свидетельствующее о состоянии мышц (воспалительные изменения).
Так же существует особенность ультразвукового исследования метатарзальной невропатии пальцевых нервов. Основным эхографическим признаком наличия невромы Мортона является наличие объемного гипоэхогенного образования овальной формы в третьем или четвертом межплюсневом промежутке. При расчете показателей информативности качественных ультразвуковых признаков в диагностике невромы Мортона определено, что чувствительность составила 93%, специфичность - 95,3%, точность теста - 95,2%.
Ультразвуковая диагностика и семиотика опухолей и опухолеподобных заболеваний периферических нервов
Во время проведения комплексного исследования 59 больных четвертой группы в ходе выполнения работы были выявлены объемные образования периферических нервов. Типичной эхографической картиной опухоли крупных стволов периферических нервов является объемное образование овальной или веретенообразной формы с ровным четким контуром, связанное с нервным стволом или располагающееся внутриствольно. При поверхностно расположенных опухолях, однако, эхографическая визуализация самого нервного ствола и идентификация связи образования с нервом была затруднена из-за малых размеров пораженного нерва. При ультразвуковом исследовании опухолей нервов в 85,7% случаев объемные образования локализовались на сгибательной поверхности верхних и нижних конечностей. В 14,3% - на разгибательной поверхности конечностей и туловища.
Шваннома (n=30). При обследовании больных с наличием шванномы был разработан комплекс ультразвуковых признаков, характерных для данного вида опухоли: наличие единичного объемного образования, расположенного внутриствольно относительно нервного ствола (чувствительность - 100%, специфичность - 89,6%, точность теста - 94,9%); веретенообразной формы (чувствительность - 96,7%, специфичность - 97,9%, точность теста - 97,9%); с ровным контуром; умеренно пониженной эхогенности (чувствительность - 100%, специфичность - 69%, точность теста - 84,7%); диффузно неоднородная структура (чувствительность - 100%, специфичность - 82,8%, точность теста - 91,5%); при длительном существовании опухоли (более 3 лет) внутри опухоли могут определяться кальцинаты (резко гиперэхогенные участки различной формы с четкой акустической тенью) и кисты (анэхогеные образования различной формы и размера). При исследовании в цветокодированных режимах внутри и по периферии шванномы определялась обильная васкуляризация (чувствительность - 96,7%, специфичность - 96,5%, точность теста - 96,6%). Общие показатели информативности выявления шванномы при УЗД: чувствительность-96,7%, специфичность - 97,9%, точность - 97,9%).
Нейрофиброма (n=24). Типичными ультразвуковыми признаками нейрофибромы являлись: наличие объемного образования, расположенного эксцентрично относительно нервного ствола (чувствительность - 87,5%, специфичность - 85,7%, точность теста - 86,4%); эхогенность нейрофибромы в 100% пониженная (чувствительность - 95,8%, специфичность - 97,1%), структура в 79,2% - однородная (чувствительность - 79,2%, специфичность - 85,7%, точность - 83,1%), либо умеренно неоднородная - в 20,8%; форма - в 79,2% овальная (чувствительность - 79,2%, специфичность - 97,1%, точность - 89,8%), в 20,8% - округлая, веретенообразная, неправильная; контур - в 79,2% ровный, в 20,8% - волнистый; количество узлов может быть единичное (16,7%), но чаще (83,3%) - множественное. При исследовании в цветокодированных режимах внутри нейрофибромы кровоток не определяется (чувствительность - 100%, специфичность - 85,5%, точность теста - 91,5%); по периферии - определялись единичные сосудистые сигналы.
Нейрофиброматоз I типа. В ходе работы мы выявили, что нейрофиброматоз выявлялся преимущественно у молодых пациентов, что совпадает с данными мировой литературы, свидетельствующими о прогрессировании заболевания в пубертатном периоде с выраженным увеличением опухолевых узлов
При ультразвуковом исследовании пациентов с нейрофиброматозом I типа в 80% случаев нейрофибромы были представлены в виде множественных гроздевидных объемных образований (чувствительность - 83,3%, специфичность - 100%, точность теста - 93,2%) и локализовались вдоль основных нервных стволов, мышечных, подкожных и внутрикожных ветвей как на сгибательной, так и на разгибательной поверхностях конечностей. В 20% случаев нейрофибромы локализовались только по ходу основных нервных стволов. Эхогенность узлов нейрофибромы в 100% резко пониженная.
Известно, что нейрофиброма является хорошо васкуляризированной опухолью, это может объяснять резко пониженную эхогенность ткани нейрофибромы при ее сканировании, что мы и выявили в процессе нашей работы (чувствительность - 95,8%, специфичность - 97,1%, точность теста - 96,6%). Однако, при ультразвуковом исследовании этих опухолей в цветокодированных режимах ни в одном из случаев нами не было зарегистрировано сосудистых сигналов внутри опухоли (чувствительность - 95,8%, специфичность - 85,7%, точность - 89,8%). Вероятно, это можно объяснить очень низкими скоростями кровотока внутри ткани опухоли, что не позволяло зарегистрировать их при исследовании.
Нейрофиброматоз 2 типа. Данная патология чаще встречалась у больных в возрасте 20-30 лет, пол существенного значения не имел. У больных, при нейрофиброматозе 2 типа, нейрофибромы располагались преимущественно на границе дермы и верхней части подкожно-жировой клетчатки, либо между подкожно-жировой клетчаткой и мышцами, в некоторых случаях - межмышечно.
При ультразвуковом исследовании больных с нейрофиброматозом 2 типа в большинстве случаев 73,3% нейрофибромы были представлены в виде множественных образований, которые локализовались на сгибательных поверхностях тела и конечностей и имели эксцентричный рост (чувствительность - 87,5%, специфичность - 85,7%, точность теста - 86,4%), либо плотно прилежали к наружной оболочке нерва. В 26,7% случаев нейрофибромы локализовались вдоль хода основных нервных стволов и сплетений на сгибательных и разгибательных поверхностях тела и конечностей и были представлены в виде единичных узлов, располагающихся как около нерва, так и внутриствольно эксцентрично. Некоторые из узлов опухоли, небольших размеров, впервые выявлялись при ультразвуковом исследовании.
При ультразвуковом исследовании больных с нейрофиброматозом в цветокодированных режимах выявлено, что нейрофиброма в 58,3% полностью аваскулярна, в 41,7% - с выявляющейся незначительной периферической паракапсулярной васкуляризацией (чувствительность - 58,3%, специфичность - 85,7%, точность - 74,6%), таким образом в центральной части нейрофиброма в 100% аваскулярна.
При сопоставлении результатов ультразвукового исследования и данных МРТ и оперативного лечения получена 100% корреляция данных, однако, каких либо достоверных специфических качественных и количественных ультразвуковых признаков, характерных для нейрофиброматоза различного типа выявлено не было, эхографическая картина узлов нейрофибром была идентичная во всех случаях и различалась лишь по количеству и расположению. Однако основными ультразвуковыми признаками, характерными для нейрофиброматоза в целом и отличающим узлы нейрофибром от других объемных образований периферических нервов являлись низкая эхогенность, эксцентричное расположение относительно нервного ствола и отсутствие васкуляризации внутри опухолей.
Интраневральный ганглий (ганглий оболочки нерва) (n=5). При ультразвуковом исследовании 20,8% больных подгруппы В во время сканирования периферических нервов и мягких тканей конечностей в непосредственной близости от нервного ствола выявлялись объемные анэхогенные (опухолеподобные) образования - интраневральные ганглии.
Контуры образований в 100% были четкие, ровные. Структура в 100% - однородна. Эхогенность - в 100% анэхогенная, за образованием во всех случаях определялся эффект дорсального усиления. В 80% образование имело тонкую ножку, посредством которой соединялось с нервным стволом. В 100% образование располагалось эксцентрично по отношению к нервному стволу. Размеры образований варьировали от 5 мм до 35 мм.
При исследовании в цветокодированных режимах интраневральный ганглий в 100% был полностью аваскулярен. Для дифференциальной диагностики интраневрального ганглия от ганглия другой этиологии при ультразвуковом исследовании выявляли связь образования с нервным стволом.
Исходя из полученных собственных результатов и сопоставлений с зарубежными исследованиями можно сделать вывод, что интраневральные ганглии эхографически имеют вид анэхогенного объемного образования различной локализации и размера, с четким ровным контуром, гиперэхогенной капсулой, расположенного эксцентрично относительно нерва, но обязательно связанного с нервным стволом. При этом чувствительность комплекса всех вышеперечисленных признаков составила - 83,3%, специфичность - 100%, точность - 98,3%.
Анализируя проведенные исследования были разработаны ультразвуковые критерии для дифференциальной диагностики шванномы и нейрофибромы. К таким критериям относится структура и форма опухоли. Так, диффузно неоднородная структура опухоли являлась типичным признаком шванномы. Этот признак наиболее достоверно проявляется в опухолях большого размера (более 10мм в длину). Чувствительность признака составила 100%, специфичность - 79,2%, точность - 90,8%. Веретенообразная форма так же являлась признаком шванномы с чувствительностью - 95%, специфичностью - 89%, точностью - 89,3%.
При дифференциальной ультразвуковой диагностике между шванномой и нейрофибромой мы использовали данные цветового картирования опухолей. Так, при исследовании в режиме цветового картирования в ткани шванномы в 100% определяется обильная васкуляризация внутри и по периферии образования, в отличии от нейрофибромы, при исследовании которой кровоток в центральной части опухоли не регистрировался в 100%, а по периферии определялся лишь в 41,7%. Мы считаем, что ультразвуковой признак наличия кровотока во внутренней части опухоли может являться одним из основных в постановке предварительного диагноза о виде опухоли нерва, т.к. чувствительность признака составляет 100%, специфичность - 95,8%, точность - 98,2%.
При дифференциальной диагностике между интраневральным ганглием и шванномой основными диагностическими критериями являются эксцентричное расположение ганглия, полностью анэхогеная его структура и полное отсутствие васкуляризации ганглия. Чувствительность комплекса перечисленных признаков составляет 85,7%, специфичность - 79,2%, точность теста - 83,1%.
Подводя итог вышеизложенному материалу, можно сделать вывод, что при наличии хотя бы одного пальпирующегося объемного образования мягких тканей либо болезненных ощущений в каком-либо сегменте тела с наличием минимальной неврологической симптоматики необходимо направлять пациентов на ультразвуковое исследование для исключения опухолей периферических нервов. Чувствительность выявления объемных образований интраневрального происхождения опухолей периферических нервов при ультразвуковом исследовании составляет - 96,6%, специфичность - 89,2%, точность - 89,6%.
В ходе работы выявлено, что ультразвуковое исследование объемных образований периферических нервов может являться одним из основных методов диагностики шванном, нейрофибром и интраневральных ганглиев у пациентов всех возрастов, так как оно обладает высокой чувствительностью и специфичностью как отдельных ультразвуковых признаков, так и комплекса эхографических признаков, не требует предварительной подготовки и обезболивания, может выполняться полипозиционно в разных сегментах тела во время проведения одного исследования.
Таким образом, возможности ультразвукового исследования периферических нервов широки. С его помощью можно точно и достоверно выявить место локализации таких изменений, как частичные и полные разрывы нервного ствола, внутриствольные разрывы и периневральные изменения, тракционные повреждения, дегенеративные изменения нервов. С помощью других широко распространенных методов исследования, в частности с помощью ЭНМГ, бывает трудно, а порой и невозможно точно выявить место и степень повреждения нервного ствола. Особенно значимой эхография в режиме реального времени является в диагностике и контроле лечения больных с повреждениями и опухолями периферических нервов, особенно в случаях, когда другие методы исследования невозможны или неубедительны. В то же время ультразвуковое исследование больных с повреждениями и заболеваниями периферических нервов является более достоверным и менее опасным для здоровья больных и обслуживающего персонала по сравнению с рентгенологическим методом с одной стороны и менее дорогостоящим, чем КТ и МРТ, визуализирующим методом исследования с другой стороны.
Выводы
1. Разработанная научно-обоснованная система комплексного ультразвукового исследования периферических нервов в норме, при травматических повреждениях, компрессионных невропатиях и опухолях является высокоинформативным методом для диагностики состояния сплетений и периферических нервов (чувствительность - 96,7%, специфичность - 99,5%, точность - 99,3%)
2. Предложенные качественные и количественные ультразвуковые критерии оценки периферических нервов позволяют эхографически выявить их полный и частичный разрыв, не проводя дополнительных методов исследования (чувствительность - 97,5%, специфичность - 99,7%, точность теста - 99,4%).
3. Ультразвуковое исследование является информативным методом для диагностики компрессионных синдромов периферических нервов (чувствительность - 98,7%, специфичность - 90,1%, точность - 92,6%) и может служить методом диагностики туннельных невропатий уже на начальном этапе обследования.
4. Предложенные качественные критерии оценки периферических нервов при наличии опухолей нервных стволов позволяют поводить дифференциальную диагностику между шванномой, нейрофибромой, нейрофиброматозом и интраневральным ганглием и объемными образованиями вненеврального происхождения (чувствительность - 97,8%, специфичность - 92,6%, точность - 89,7%)
5. Допплерографические критерии оценки позволяют дополнить серошкальное исследование и при ряде повреждений и заболеваний периферических нервов повысить чувствительность комплексного исследования на 38-43% без потери специфичности.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Салтыкова В.Г., Меркулов В.Н., Дорохин И.А., Архипова И.М. Ультразвуковая диагностика повреждения периферических нервов у детей / // XI Конгресс педиатров России Актуальные проблемы педиатрии. Сборник тезисов. - Москва. - 2007 г. - С. 594.
- Салтыкова В.Г. Ультразвуковая диагностика при заболеваниях периферических нервов. // Сборник тезисов IV съезда врачей ультразвуковой диагностики Сибири. - Томск. - 2007. Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2007. - №3. - С. 116-117.
- Салтыкова В.Г., Меркулов В.Н., Дорохин И.А. Ультразвуковая диагностика повреждения периферических нервов верхних конечностей. // I Всероссийский национальный конгресс лучевых диагностов и терапевтов Радиология-2007. - Москва. - 2007. - С. 317.
- Салтыкова В.Г. Нормальная эхографическая картина периферических нервов. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. Ц 2007. Ц № 3. Ц С. 74-81.
- Салтыкова В.Г. Ультразвуковая диагностика синдрома карпального канала. // Материалы V Съезда специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - Москва. Ц2007. - С. 228.
- Салтыкова В.Г. Ультразвуковая диагностика компрессии локтевого нерва. // Материалы V Съезда специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - Москва. - 2007. - С. 228-229.
- Салтыкова В.Г., Меркулов В.Н., Дорохин А.И. Ультразвуковая диагностика травматического повреждения нервов верхних конечностей. // Материалы V Съезда специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - Москва. - 2007. - С. 228.
- Салтыкова В.Г., Левин А.Н. Возможности ультразвуковой диагностики невромы Мортона. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. Ц 2007. Ц № 5. Ц С. 92-97.
- Салтыкова В.Г. Возможности эхографии в диагностике повреждений опорно-двигательного аппарата. // Сборник работ Международной конференции Ультразвуковые технологии XXI века в медицинской практике. Ц2008. - Сиде. - Турция. - С. 96-103.
- Салтыкова В.Г., Митьков В.В. Методика ультразвукового исследования шейного и плечевого сплетений. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. Ц 2008. Ц № 6. Ц С. 76-87.
- Салтыкова В.Г. Методика ультразвукового исследования и эхографическая картина блуждающего нерва. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. Ц 2009. Ц № 1. Ц С. 74-79.
- Салтыкова В.Г. Ультразвуковое исследование неизмененного добавочного нерва. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. Ц 2009. Ц № 1. Ц С. 69-73
- Салтыкова В.Г., Шток А.В., Карпов И.Н., Хапилин А.П., Никитина И.В., Симонов А.Б. Возможности ультразвукового исследования в диагностике повреждения добавочного нерва. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. Ц 2009. Ц № 2. Ц С. 84-90.
- Салтыкова В.Г., Карпов И.Н., Шток А.В., Никитина И.В. Возможности ультразвукового исследования в диагностике опухолей периферических нервов. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. Ц 2009. Ц № 3. Ц С. 48-59.
- Салтыкова В.Г., Шток А.В. Возможности высокоразрешающего ультразвукового сканирования в диагностике состояния структур карпального канала при развитии туннельного синдрома . // Ультразвуковая и функциональная диагностика. Ц 2009. Ц № 4. Ц С. 47-59.
- Салтыкова В.Г., Карпов И.Н., Никитина И.В. Ультразвуковая диагностика периферической формы болезни Реклингхаузена. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. Ц 2009. Ц № 5. Ц С. 68-77.
- Салтыкова В.Г. Возможности эхографии при исследовании неизмененного плечевого сплетения. // Материалы тезисов V Съезда специалистов ультразвуковой диагностики Сибирского федерального округа. - 2009. - Кемерово. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2009. - № 5. - С.126.
- Салтыкова В.Г. Высокоразрешающее ультразвуковое исследование неизмененного шейного сплетения / // Материалы тезисов V Съезда специалистов ультразвуковой диагностики Сибирского федерального округа. - Кемерово. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2009. - № 5. - С.127.
- Салтыкова В.Г. Высокоразрешающее ультразвуковое исследование локтевого нерва в норме и при развитии синдрома кубитального канала. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. Ц 2009. Ц № 6. Ц С. 61-73.
- Салтыкова В.Г. Методика ультразвукового исследования и нормальная эхографическая картина седалищного нерва. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. Ц 2009. Ц № 6. Ц С. 75-81.
- Салтыкова В.Г. Возможности применения высокоразрешающего ультразвукового исследования в диагностике состояния VII пары черепно-мозговых нервов. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. Ц 2010. Ц № 1. Ц С. 76-81.
- Салтыкова В.Г., Митьков В.В., Мустаева С.Э. Блокада плечевого сплетения и его ветвей под ультразвуковым контролем. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. Ц 2010. Ц № 2. Ц С. 64-72.
- Шток А.В., Арестов С.О., Шевелёв И.Н., Салтыкова В.Г., Хить М.А. Некоторые аспекты эндоскопической и комбинированной ревизии седалищного нерва в пределах ягодичной области при невропатиях различной этиологии. // Материалы IX всероссийской научно-практической конференции Поленовские чтения. Раздел травма нервной системы. - Санкт-Петербург. - 2010. - С. 160-161.
- Миронов С.П., Салтыкова В.Г., Шток А.В. Критерии ультразвуковой диагностики синдрома Зудека. // Материалы тезисов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием Илизаровские чтения. ФГУ Российский научный центр Восстановительная травматология и ортопедия им. акад. Г.А. Илизарова Росмедтехнологий. - Курган. - 2010. - С. 245-247.
- Салтыкова В.Г., Шток А.В. Ультразвуковая диагностика состояния лучевого нерва при лечении переломов плечевой кости методом накостного остеосинтеза. // Материалы тезисов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием Илизаровские чтения. ФГУ Российский научный центр Восстановительная травматология и ортопедия им. акад. Г. А. Илизарова Росмедтехнологий. - Курган. - 2010. - С. 302-303.
- Салтыкова В.Г., Митьков В.В., Карпов И.Н., Шток А.В. Ультразвуковая диагностика повреждений плечевого сплетения на различных уровнях. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. Ц 2010. Ц № 2. Ц С. 71-80.
- Салтыкова В.Г., Карпов И.Н., Шток А.К. Сопоставление возможностей ультразвукового метода исследования и магнитно-резонансной томографии в диагностике преганглионарного повреждения плечевого сплетения. // Материалы IX съезда травматологов-ортопедов России. - Саратов. - 2010.аЦ С.1139-1140.
- Салтыкова В.Г., Меркулов В.Н., Дорохин А.И., Дергачев Д.А. Применение высокоразрешающего ультразвукового исследования в планировании реконструктивных микрохирургических операций при повреждениях периферических нервов у детей и подростков. // Материалы IX съезда травматологов-ортопедов России. - Саратов. - 2010.аЦ С. 959-960.
- Салтыкова В.Г., Шток А.В. Возможности применения высокоразрешающего ультразвукового исследования в диагностике состояния лучевого нерва после лечения переломов плечевой кости методом накостного остеосинтеза. // Материалы IX съезда травматологов-ортопедов России. - Саратов. - 2010.аЦ С. 1138-1139.
- Миронов С.П., Митьков В.В., Салтыкова В.Г., Франтов А.Р. Диагностические возможности ультразвукового исследования при нейрофиброматозе. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. Ц 2010. Ц № 4. Ц С. 53-61.
- Салтыкова В.Г. Высокоразрешающее ультразвуковое исследование состояния лицевого нерва. // Материалы 2-го Съезда врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа. - Ярославль. Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2010. - № 4. - С.129-130.
- Салтыкова В.Г., Митьков В.В., Мустаева С.Э. Возможности проведения блокады плечевого сплетения под ультразвуковым контролем. // Материалы 2-го Съезда врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа. - Ярославль. / Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2010. - № 4. - С.130
- Миронов С.П., Митьков В.В., Салтыкова В.Г., Меркулов М.В. Ультразвуковая оценка состояния срединного нерва при развитии синдрома Зудека. // Материалы 2-го Съезда врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа. - Ярославль. / Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2010. - № 4. - С. 128-129.
- Миронов С.П., Митьков В.В., Салтыкова В.Г., Мустаева С.Э. Возможности ультразвуковой навигации при проведении блокады надлопаточного нерва. // Материалы 3-го Съезда врачей ультразвуковой диагностики Дальневосточного федерального округа. - Благовещенск. / Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2010. - № 5. - С. 121
- Салтыкова В.Г., Митьков В.В., Карпов И.Н., Меркулов М.В. Особенности ультразвуковой диагностики опухолей периферических нервов. // Материалы 3-го Съезда врачей ультразвуковой диагностики Дальневосточного федерального округа. ЦБлаговещенск. / Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2010. - № 5. - С. 120-121
- Миронов С.П., Митьков В.В., Салтыкова В.Г., Меркулов М.В. Использование ультразвукового исследования в планировании хирургических операций при повреждениях периферических нервов. // Материалы 3-го Съезда врачей ультразвуковой диагностики Дальневосточного федерального округа. - Благовещенск. / Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2010. - № 5. - С. 118-119.
- Салтыкова В.Г. Методика высокоразрешающего ультразвукового исследования неизмененного лучевого нерва. // Ультразвуковая и функциональная диагностика Ц 2010. Ц № 6. - С. 82-89
- Салтыкова В.Г., Митьков В.В., Шток А.В. Некоторые аспекты ультразвуковой диагностики туннельных невропатий верхних конечностей. // Материалы V Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов Радиология-2011. 25Ц27 мая 2011 года. г. Москва, с. 383.
- Салтыкова В.Г. Высокоразрешающее ультразвуковое исследование дистальных отделов локтевого, срединного и лучевого нервов: эхоанатомическая корреляция. // Материалы V Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов Радиология-2011. 25Ц27 мая 2011 года. г. Москва. С. 384.
- Салтыкова В.Г., Морозов А.К., Карпов И.Н., Никитина И.В. Способ определения повреждения спинальных корешков шейного отдела позвоночника. Приоритетное решение о выдаче патента на изобретение № 2010111404 /016068 от 03 марта 2011 г. Ц 5 с.
Список сокращений:
В-режим - режим серошкальной визуализации
σ - среднее квадратическое отклонение
ВАК - Высшая аттестационная комиссия
ГОУ ДПО РМАПО - Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития РФ
КТ - компьютерная томография
М - среднее значение
МГц - мегагерц
МРТ - магнитно-резонансная томография
УЗ - ультразвуковая
УЗД - ультразвуковая диагностика
ЦДК - цветовое допплеровское картирование
ЭК - энергетическое картирование
ЭНМГ - электронейромиография
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине