УГОЛОВНО РЕЛЕВАНТНЫЕ ПСИХОСЕКСУАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ 14.01.06 - ПСИХИАТРИЯ Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по медицине

На правах рукописи

Яковлева Елена Юрьевна

УГОЛОВНО РЕЛЕВАНТНЫЕ ПСИХОСЕКСУАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ

14.01.06 - ПСИХИАТРИЯ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2010

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Ткаченко Андрей Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Алексеев Борис Егорович

доктор медицинских наук, профессор Вандыш-Бубко Василий Васильевич

доктор медицинских наук Ягубов Михаил Ибрагимович

Ведущее учреждение:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится л08 июня 2010 г. в 14.00 ч. на заседании диссертационного совета Д 208.024.01 при Федеральном государственном учреждении Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Адрес: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., 23.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Автореферат разослан л___ мая 2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Винникова И.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Под уголовно релевантными понимаются психические и психосексуальные состояния, соответствующие юридическим критериям. Впервые вопрос о релевантности психических состояний в уголовном праве был поставлен сравнительно недавно - в 80-х годах прошлого столетия, причем рассматривался он до настоящего времени в основном психологами (Ситковская О.Д., 1992, 1996, 1998; Кудрявцев И.А., 1998-1999) и юристами (Михеев И.Р., 1989; Назаренко Г.В., 1993, 2001-2003; Шишков С.Н., 2008) и практически не обсуждался судебными психиатрами и сексологами. Необходимость рассмотрения уголовно релевантных состояний в рамках единой концепции диктуется тем, что современное уголовное право в России охватывает множество психических и психосексуальных состояний, влияющих на степень сознательно-волевой регуляции в юридически значимой ситуации, которые в силу традиции воспринимаются как не связанные между собой, обособленные феномены (Назаренко Г.В., 2001).

Подходам к оценке той степени, в которой психопатологические, психосексуальные, психологические состояния ограничивают личность в свободе ее конкретной деятельности, уделялось внимание разных специалистов: юристов (Михеев И.Р., 1980, 1983; Первомайский В.Б., 2000; Назаренко Г.В., 1993, 2001-2003); психологов (Ситковская О.Д., 1998; Кудрявцев И.А., 1999; Алексеева Л.В., 1999; Сафуанов Ф.С., 2003), психиатров и сексологов (Метелица Ю.Л., 1988; 1990; Кондратьев Ф.В., 1990, 2006; Котов В.П., Мальцева М.М., 1995; Морозова, Н.Б., 1999; Ткаченко А.А. и соавт., 1999, 2001; Печерникова Т.П., 2001; Вандыш-Бубко В.В., 2001; Хрящев А.В., 2003). Однако, несмотря на потребности судебно-психиатрической теории и практики, до сих пор отсутствуют методология комплексного исследования уголовно релевантных психосексуальных состояний (УРПСС) и алгоритм обоснования экспертных заключений; не разработаны критерии определения вклада психосексуальных расстройств при их сочетании с иными психическими отклонениями в дизрегуляцию поведения; в уточнении нуждаются пределы психиатрической и сексологической компетенций и специфика взаимодействия различных специалистов в рамках комплексной экспертизы при анализе уголовно релевантных ситуаций (невменяемость, ограниченная вменяемость, уголовно-процессуальная дееспособность и т.д.).

В исследованиях, посвященных регуляции аномального сексуального поведения, были осуществлены сопоставления клинико-психопатологических расстройств у лиц, совершивших сексуальные правонарушения, с составляющими юридической формулы невменяемости/ограниченной вменяемости (Ткаченко А.А., 1994; Петина Т.В., 1996; Введенский Г.Е., 2000; Ткаченко А.А. и соавт., 2001; Радченко Н.А., 2002; Введенский Г.Е., Исаев Н.Н., 2003; Амбарцумян Э.С., 2004; Белопасова Е.В., 2004; Каменсков М.Ю., 2008; Клопина Т.С., 2008). При экспертной оценке уголовно релевантных психосексуальных состояний оптимальным, но недостаточно разработанным, представляется подход с вычленением в каждом конкретном случае разных вариантов сочетания признаков юридического критерия, подразумевающего различные варианты его искажения.

Разработке клинических подходов к оценке связи расстройства с общественной опасностью (ст. 97 УК РФ, ст. 434 п. 5 УПК РФ) посвящены работы многих отечественных и зарубежных судебных психиатров, психологов, сексологов (Усюкина М.В. и соавт., 2006; Кондратьев Ф.В., 2006, 2007; Сафуанов Ф.С., 2007; Кудрявцев И.А., 2007; Мальцева М.М., 1987; Котов В.П. и соавт., 1995, 2001, 2005-2008; Введенский Г.Е., 2008; Hanson R. и соавт., 2000). Однако неохваченным оказывается круг проблем, связанных с принципами выделения релевантных общественной опасности признаков, уточнением типологии механизмов сексуальных ООД как у невменяемых, так и у ограниченно вменяемых лиц, разработкой алгоритма принятия решения о потенциальной общественной опасности с учетом коморбидности психических и сексуальных расстройств. Нет единства взглядов и на содержательное насыщение оснований для дифференцированного выбора принудительных мер медицинского характера экскульпированным лицам. Справедливо отмечается, что вариативность необходимых условий наблюдения может определяться нарушениями режима, внутрибольничной агрессией (Калашник Я.М., 1955; Печерникова Т.П. и соавт., 1984; Котов В.П., Мальцева М.М., 1995; Осколкова С.Н. и соавт., 2006), что требует более глубоких исследований.

На сегодняшний момент не только отсутствует четкий алгоритм экспертной оценки уголовно-процессуальной дееспособности (УПД) обвиняемых, но и, как показывает экспертная практика, решение о нарушении/сохранности УПД обычно принимается, минуя этап сопоставления психических и психосексуальных нарушений с юридическими критериями, формулировки которых неоднократно предлагались психиатрами и юристами (Полосков П.В., 1985; Метелица Ю.Л., 1990; Харитонова Н.К., 1998; Шишков С.Н., 2000; Носачев Г.Н. и соавт., 2001; Горинов В.В., 2004; Цехмистро О.Ю., 2007).

Актуальной остается систематизация накопленного теоретического и методического опыта (Метелица Ю.Л., 1990; Шостакович Б.В. и соавт., 1994; Догадина М.А., 1998; Сафуанов Ф.С., 1998; Кудрявцев И.А., 1999; Печерникова Т.П., 1993-2001; Морозова Н.Б., 1994-1999, 2004; Морозова М.В., 1995, 1997, 2004; Ткаченко А.А. и соавт., 1999, 2001, 2003; Бадмаева В.Д., 2003) разработки экспертных подходов к выявлению психических и психосексуальных состояний, релевантных юридическим критериям лбеспомощного состояния и способности давать показания потерпевшими от сексуальных правонарушений.

В настоящее время нет единой концепции и по оценке степени тяжести вреда здоровью в виде психического расстройства у потерпевшего, в том числе являющегося жертвой сексуальных посягательств. Проблемы, существующие в этой области, связаны, во-первых, с отсутствием критериев определения причинно-следственных связей между психической травмой вследствие сексуальных посягательств и психическими нарушениями и аномалиями сексуальности. Во-вторых, необходимые медицинские критерии ранжирования тяжести именно психических, в т.ч. и психосексуальных, расстройств в законодательных и инструктивно-методических актах1 не содержатся, поскольку психическое расстройство является квалифицирующим признаком и медицинским критерием тяжкого вреда здоровью. Вместе с тем, согласно существующим научным представлениям, психическое расстройство в принципе может отвечать квалифицирующим признакам всех степеней тяжести вреда здоровью (ст. ст. 111, 112, 115 УК РФ). Поэтому необходимым становится выделение квалифицирующих признаков в отношении психического расстройства в соответствии с легким, средней степени и тяжким вредом здоровью и разработка соответствующих медицинских (судебно-психиатрических) критериев к ним.

Цель исследования: разработка концептуальных (теоретических, методологических) основ комплексной сексолого-психиатрической экспертной оценки уголовно релевантных психосексуальных состояний у обвиняемых и потерпевших - жертв сексуальных деликтов для обоснования оптимальных унифицированных организационно-методических принципов соответствующих экспертных исследований в уголовном процессе.

Задачи исследования:

1. Разработать методологию комплексного (клинико-психопатологического, сексологического, патопсихологического и психофизиологического) подхода к выявлению уголовно релевантных психосексуальных состояний с созданием их клинической систематики.

2. Сопоставить выявляемые у лиц с аномальным сексуальным поведением клинико-психопатологические расстройства с признаками юридического (психологического) критерия невменяемости (ограниченной вменяемости) и разработать алгоритм обоснования соответствующих экспертных выводов.

3. Выделить критерии экспертной оценки уголовно-процессуальной недееспособности (ограниченной дееспособности) лиц, совершивших сексуальные правонарушения.

4. Разработать практические рекомендации по обоснованию общественной опасности лиц, совершивших сексуальные правонарушения.

5. Разработать алгоритм комплексной сексолого-психиатрической оценки уголовно релевантных состояний у потерпевших - жертв сексуального насилия при экспертизе беспомощного состояния, степени тяжести вреда здоровью, способности давать показания и уголовно-процессуальной дееспособности.

Положения, выносимые на защиту:

1. Методология экспертной оценки при установлении степени дизрегуляции поведения в момент совершения инкриминируемого обвиняемому сексуального правонарушения включает установление психических и психосексуальных состояний, релевантных каждой из компонент юридических критериев (ст.ст. 21, 22 УК РФ) с учетом их трехчастного деления (осознавание фактического характера, общественной опасности, руководство своими действиями) и вычленение в каждом конкретном случае разных вариантов сочетания этих компонент, поскольку лежащее в основе экспертного решения состояние юридического (психологического) критерия может подразумевать различные варианты его искажения.

2. Увеличить точность прогноза повторных ООД у обвиняемых, совершивших сексуальные правонарушения, и аргументировано обосновывать экспертное решение о связи психического и/или психосексуального расстройства с опасностью для других лиц (ст. 97 УК РФ, ст. 434 п. 5 УПК РФ) позволяет учет признаков, свидетельствующих об актуальности парафильного влечения, и разработанная типология механизмов ООД, учитывающая коморбидность психической и сексуальной патологии.

3. В отношении психического и психосексуального расстройств оценка тяжести вреда здоровью может производиться с помощью критерия дезадаптации. Квалифицирующие признаки (юридический критерий) формулируется следующим образом: в отношении тяжкого вреда (ст. 111 УК РФ) - а) вред здоровью, опасный для жизни человека; б) стойкая дезадаптация выраженной степени. В отношении средней тяжести вреда (ст. 112 УК РФ): а) длительное расстройство здоровья; б) стойкая дезадаптация средней степени. В отношении легкого вреда (ст. 115 УК РФ): а) кратковременное расстройство здоровья; б) стойкая дезадаптация легкой степени.

4. Для принятия решения о целесообразности формулирования интегративного вывода при комплексных сексолого-психиатрических экспертизах обвиняемых и потерпевших приобретает значение степень релевантности каждого из выявленных в процессе раздельных исследований расстройств (психического, психосексуального), что не только отражает наличие коморбидной патологии, но и позволяет раскрыть механизмы нарушений осознанно-волевой регуляции поведения подэкспертного в юридически-значимой ситуации.

5. Поэтапная экспертная оценка психического (психосексуального) расстройства и достижение в ходе экспертизы однозначного вывода находится в строгой зависимости от количественной и качественной достаточности объектов исследования. Сохранение в ходе экспертного исследования информационного дефицита с невозможностью абсолютно исключить иные экспертные версии, несмотря на реализацию комплексного (клинико-психопатологического, сексологического, патопсихологического и психофизиологического) подхода к выявлению УРПСС, должно определять разные формы экспертных выводов: условную, вероятностную, отказ от ответа на вопрос экспертного задания (ст. 57 ч. 3 п. 6 УПК РФ).

Научная новизна. В работе развито научное направление, связанное с рассмотрением в рамках единой концепции и использованием общего принципа научного анализа уголовно релевантных психических и психосексуальных состояний у обвиняемых и потерпевших. Использование комплексного методического подхода с применением как ординарных методов исследования (клинико-психопатологического, сексологического), так и параклинических - патопсихологического и психофизиологического, позволило выявить и систематизировать психосексуальные состояния, которые могут становиться релевантными в конкретной юридической ситуации. Впервые осуществлено масштабное сопоставление психических и психосексуальных состояний с каждой из компонент (осознавание фактического характера своих действий; осознавание их общественной опасности, способность руководить) юридических критериев невменяемости и ограниченной вменяемости. Выделены различные варианты сочетания отдельных составляющих юридиченского критерия, определены их взаимодействия и взанимовлияния при различных психических и психосексуальных расстройствах. В зависимости от степени сотрудничества подэкспертного при сексологическом обследовании, включающем клинический сексологический, психофизиологический и направленный экспериментально-психологический методы, определены облигатные и факультативные методы при разных логических формах выводов (категоричном, вероятностном, условном). Выявленные варианты коморбидности психических и сексуальных расстройств с учетом клинико-динамических закономерностей их течения дают представление о механизмах повторных сексуальных правонарушений у невменяемых и ограниченно вменяемых лиц, что значимо для принятия экспертного решения об их общественной опасности и рекомендации принудительных мер медицинского характера. Результаты анализа соотношений психического, психосексуального и психологического состояний при экспертизе уголовно-процессуальной дееспособности, в т.ч. способности давать показания обвиняемыми и потерпевшими, позволили изложить особенности интеграции данных при вынесении экспертного решения по отношению к разным юридически значимым периодам (ретроспективная, презентальная и прогностическая экспертные оценки). Для облегчения установления степени нарушения компонент юридического критерия беспомощного состояния, способности давать показания потерпевшими осуществлено соотнесение психических, психосексуальных и психологических признаков с четырьмя уровнями понимания (понимание внешней стороны юридически значимых событий; их внутреннего содержания; социального значения своих действий, в т.ч. и на уровне личностного смысла). Разработаны квалифицирующие признаки и медицинские критерии для оценки психических (в т.ч. психосексуальных) расстройств в соответствии со всеми степенями тяжести вреда здоровью. Уточнены принципы установления причинно-следственной связи между психическим (в т.ч. психосексуальным) расстройством и сексуальным психотравмирующим воздействием у потерпевших при экспертизе тяжести вреда здоровью, что позволило облегчить вынесение экспертной оценки, в т.ч. и в случаях психогенной манифестации (обострения) эндогенных психических расстройств. Описаны закономерности развития психических расстройств в юридически значимых ситуациях в зависимости от влияния разных типов психогенных факторов (специфической сексуальной травматизации, дополнительных и сочетано воздействующих факторов, неспецифических психогенных факторов). Даны определения разных видов причинно-следственной связи (прямая, опосредованная). Раскрыты механизмы нарушений осознанно-волевой регуляции поведения подэкспертных (обвиняемых и потерпевших) в различных юридически-значимых ситуациях с учетом соотношений психического и психосексуального расстройств (патогенетические, патокинетическое, патопластическое). Это позволило установить степень экспертной значимости коморбидной психической и психосексуальной патологии (первостепенное, паритетное, второстепенное), что способствует принятию решения о формулировании интегративного вывода в разных юридически-значимых ситуациях у обвиняемых в сексуальных правонарушениях и потерпевших от сексуальных посягательств.

Теоретическая значимость. Настоящее исследование позволило получить ряд важных данных по широкому кругу принципиальных вопросов, связанных не только с судебно-психиатрической экспертной практикой, но и имеющих значение для судебно-психиатрической науки. Разработана методология комплексного подхода к выявлению уголовно релевантных психосексуальных состояний у сексуальных правонарушителей и их жертв. Сформулированы юридические критерии уголовно-процессуальной недееспособности, ограниченной процессуальной дееспособности обвиняемых, совершивших сексуальные правонарушения, и потерпевших - жертв сексуального насилия. Обосновывается необходимость установления степени нарушения компонент юридических критериев УПНД и ограниченной УПД для вынесения дифференцированной экспертной оценки. Отмечена специфика методологического подхода к вынесению дифференцированной экспертной оценки при экспертизах беспомощного состояния и способности давать показания малолетними и несовершеннолетними потерпевшими от сексуальных посягательств. Выделены мишени экспертного анализа с учетом возможности неоднозначных экспертных оценок УПД и способности к даче ретроспективно, презентально и прогностически (в дальнейшем - вплоть до завершения судопроизводства). Предлагаются этапы экспертного анализа при вынесении комплексной сексолого-психолого-психиатрической оценки способности потерпевших от сексуальных правонарушений давать показания в период предстоящих судебно-следственных действий. Сформулирован подход к вынесению прогностического экспертного решения потерпевшим с сексологическими (онтогенетическими и дизонтогенетическими), психопатологическими (кратковременными и затяжными психогенными, хроническими (эндогенными) расстройствами, обостряющимися или манифестирующими в судебно-следственном периоде, дизонтогенетическими) и психологическими (признаки естественной возрастной незрелости и др.) состояниями. Изложены опорные пункты экспертного анализа для констатации или исключения причинно-следственной связи между психическим расстройством потерпевшего и психогенным воздействием сексуальных посягательств при экспертизе тяжести вреда здоровью. Расшифровываются с позиции судебной психиатрии содержащиеся в законодательстве квалифицирующие признаки тяжести вреда здоровью. Обосновываются предложения по изменению законодательства: введение в соответствующие новеллы УК РФ квалифицирующих признаков, пригодных для проведения экспертиз потерпевшим с психическими расстройствами. Дано содержательное насыщение понятий: временная дезадаптация, стойкая дезадаптация и степени ее выраженности (легкая, средняя и выраженная). Создана методология обоснования интегративных экспертных выводов комплексных сексолого-психиатрических экспертиз.

Практическая ценность. Оптимизировать процесс вынесения экспертной оценки позволяют сформулированные алгоритмы экспертного исследования при решении различных вопросов: о невменяемости; об ограниченной вменяемости; уголовно-процессуальной недееспособности, ограниченной процессуальной дееспособности обвиняемых; общественной опасности; беспомощного состояния; способности давать показания потерпевших; степени тяжести вреда здоровью. Разработанные принципы выделения психопатологических и психосексуальных состояний, релевантных каждому из признаков юридических критериев невменяемости и ограниченной вменяемости, дают возможность вынесения и аргументации дифференцированной комплексной сексолого-психиатрической оценки у обвиняемых, совершивших сексуальные правонарушения, при определении степени нарушения их осознанно-волевой регуляции в период инкриминируемого им деяния. Выявляемые с помощью направленного экспериментально-психологического метода исследования варианты нарушений регуляции поведения способствуют более аргументированной формулировке экспертного вывода наравне с клинически значимой информацией. Использование результатов анализа клинико-психофизиологических взаимосвязей, выявленных клиническим и параклиническим (психофизиологическим) методом исследования, позволяют уточнить диагностические критерии парафилий и снизить количество повторных экспертиз. Применение выработанных алгоритмов экспертного исследования с распределением компетенций между экспертами разных специальностей обеспечивает эффективность комплексирования знаний экспертов разных специальностей при принятии решения об интегративном выводе. Использование типологии механизмов сексуальных ООД у невменяемых и ограниченно вменяемых правонарушителей способствует объективизации решения о степени вероятности повторных сексуальных ООД и позволяет избежать необоснованных экспертных решений об общественной опасности обвиняемых. Сформулированные юридические критерии уголовно-процессуальной недееспособности, ограниченной процессуальной дееспособности обвиняемых и потерпевших способствуют усовершенствованию как самой процедуры экспертной диагностики, так и формулирования экспертного заключения, снижая временные затраты при проведении экспертиз. Для оптимизации экспертной оценки при комплексных освидетельствованиях потерпевших предложены мишени экспертного анализа - психопатологические и сексологические юридически релевантные признаки, содержащиеся в разных объектах исследования. Предложенная вариативность принципов вынесения и формулировки прогностических экспертных решений у потерпевших отвечает потребностям судебно-психиатрической практики при экспертизе способности давать показания, позволяя выносить им дифференцированную оценку. Разработанные квалифицирующие признаки и медицинские критерии для оценки психических (в т.ч. психосексуальных) расстройств в соответствии со всеми степенями тяжести вреда здоровью потерпевших (как взрослых, так и несовершеннолетних) пригодны для проведения комплексных (судебно-медицинских и судебных сексолого-психиатрических) экспертиз. Сформулированные в работе положения позволяют использовать разные логические формы экспертных выводов, что имеет большое значение для совершенства производства экспертиз и повышения качества и объективности конечных экспертных оценок.

Апробация и публикация материалов исследования. Результаты работы доложены на III Международной конференции Психический пол - аспекты нормы и патологии (Литва, г. Паланга, 2003); Общероссийской междисциплинарной конференции Реализация программы Психические расстройства Федеральной целевой программы Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (г. Москва, 2008); на Всероссийском совещании судебно-медицинских экспертов Применение правил и медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (г. Москва, 2008); на совместных совещаниях ФГУ Р - СМЭ и ФГУ ГН - ССП им. В.П.Сербского (г.Москва, февраль 2008, декабрь 2008), на заседаниях Проблемного совета по судебной психиатрии ФГУ ГН - ССП Росздрава (1.12.04 г.; 13.02.08 г.; 1.10.08 г.; 26.11.08 г.; 23.09.09 г.). Основные положения исследования содержатся в 28 опубликованных работах, список которых приводится в конце автореферата.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 486 страницах и состоит из введения, восьми глав, заключения, указателя литературы, содержащего 409 наименований, из которых 326 - отечественных и 83 - зарубежных. В первой главе приводится анализ работ, посвященных развитию представлений об уголовно релевантных (психических и психосексуальных) состояниях, подходам к их выявлению и распределению компетенции при комплексных экспертизах с учетом степени релевантности коморбидной психической и сексуальной патологии, а также к формам экспертных выводов. Каждая последующая глава отражает результаты исследования уголовно релевантных психических и психосексуальных состояний, т.е. соответствующих юридическим критериям ограниченной вменяемости (глава 2), невменяемости (глава 3), уголовно-процессуальной недееспособности (УПНД), ограниченной УПД и способности давать показания у обвиняемых (глава 4), общественной опасности (глава 5); беспомощного состояния (глава 6) и способности давать показания потерпевшими (глава 7), а также тяжести вреда здоровью (глава 8). Научный анализ в каждой из этих глав проводится по единому принципу, что отражено в следующих разделах: психологическое содержание соответствующего юридического критерия; предмет экспертного сексологического исследования (экспертные понятия); психопатологические и психосексуальные состояния, релевантные соответствующему юридическому критерию; распределение компетенций между экспертами разных специальностей; методология и методические средства достижения обоснованного заключения; выделение вариантов экспертных решений (собственно алгоритм). Заключение (выводы) отражают обобщенные результаты исследования. В Приложении №1 размещено 13 рисунков; в Приложении №2 - 17 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Материал исследования составили в общей сложности 300 подэкспертных, которым производилось экспертное исследование в ФГУ ГН - ССП Росздрава: обвиняемые в сексуальных правонарушениях и потерпевшие - жертвы сексуальных посягательств. Освидетельствования таких лиц, как известно, в экспертной практике всегда относятся к категории наиболее сложных и трудозатратных экспертиз в уголовном процессе. Критерием отбора являлся комплексный характер экспертного исследования - сексолого-психиатрический, поскольку выделение психосексуальных уголовно релевантных состояний оказывалось возможным только у подэкспертных, которым проводилось сексологическое исследование в объеме, достаточном для решения экспертных вопросов.

Были изучены все комплексные сексолого-психиатрические экспертные исследования на взрослых сексуальных правонарушителей, признанных ограниченно вменяемыми с 1997 по 2009 г.г. (т.е. с момента введения Уголовного Кодекса, содержащего новеллу об лограниченной вменяемости). Затем было отобрано сопоставимое количество экспертных исследований на подэкспертных, совершивших сексуальные правонарушения и признанных невменяемыми. В общей сложности были изучены 230 экспертных исследований на обвиняемых. Результаты исследования легли в основу создания алгоритмов принятия решения об ограниченной вменяемости, невменяемости, уголовно-процессуальной дееспособности и общественной опасности сексуальных правонарушителей.

Для разработки алгоритма комплексной сексолого-психиатрической оценки уголовно релевантных состояний у потерпевших при экспертизе беспомощного состояния, способности давать показания и уголовно-процессуальной дееспособности и экспертизе степени тяжести вреда здоровью также были отобраны только комплексные экспертные исследования. Они составили 70 исследований на жертв сексуального насилия обоих полов, которым производились комплексные сексолого-психолого-психиатрические освидетельствования в ФГУ ГН - ССП Росздрава за последние 20 лет (в период 1989-2009 г.г.). Потерпевшие женского пола - 44 человека, мужского - 26 подэкспертных. Средний возраст на момент совершения в отношении них правонарушения составлял 9,6 лет для лиц женского и 12,2 лет для лиц мужского полов. В целом, репрезентативность выборки определяется эксквизитностью клинического материала.

Помимо широкого круга психических расстройств у обвиняемых в сексуальных правонарушениях выявлялись сексуальные расстройства, отвечавшие диагностическим критериям рубрик: F65 Расстройства сексуального предпочтения (по 61%); F64.9 Расстройство половой идентификации, неуточненное, включая гиперролевой синдром (6% у ограниченно вменяемых); F52 Половая дисфункция, не обусловленная органическим расстройством или заболеванием (12% и 14%)2. Учитывались также соматосексуальные расстройства, включавшие климактерический синдром у мужчин, кодируемый в соответствии с рубрикой E31.8 Другая полигландулярная дисфункция (по 2%), гиперлибидемию - с рубрикой Е23.0 Другие нарушения гипофиза, включая состояния, вызванные заболеваниями гипофиза и гипоталамуса (2%), Е23.0 Гипогонадотропный гипогонадизм в Главе 4 Болезни эндокринной системы (1%), N48.4 Импотенция органического происхождения в Главе 14 Болезни мочеполовой системы (3% и 8%); нарушения эякуляции в рамках синдрома парацентральной дольки - G93.8 Другие уточненные поражения головного мозга (по 2%) в Главе 6 Болезни нервной системы.

Психические расстройства диагностировались как у психически здоровых до правонарушения потерпевших, так и у лиц, уже страдавших психическими расстройствами к моменту посягательств (44,29% подэкспертных). Причинно связанные с психотравмой психические расстройства (22,86%) в большинстве случаев отвечали диагностическим критериям рубрики F43 Реакция на тяжелый стресс и расстройства адаптации (15,71%), однако не исчерпывались ими, отвечая критериям расстройств из других рубрик: F20-29 Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства (2,86%); F30-39 Расстройства настроения (1,43%); F62 Стойкие изменения личности после переживания катастрофы (1,43%); F90-91 Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте (1,43%). Нарушения сексуальной сферы (48,57%) сводились в основном к дизонтогенетическим состояниям в виде задержек (32,86%), опережения (10%) или дисгармоничного сексуального развития (5,71%), нарушений идентичности (10%) и реже к функциональным сексуальным расстройствам (2,86%).

Основными (равноправными) методами исследования являлись клинико-психопатологический и сексологический (клинико-сексологический анализ материалов уголовного дела, сбор сексологического анамнеза, анализ состояния соматосексуальном сферы с антропометрией, оценка в соответствии со шкалами сексуального дизонтогенеза, нарушений половой идентичности, половой конституции, клиническое сексологическое интервью).

Исследование показало, что обоснованность диагностического и экспертного заключений достигалась при согласуемости данных клинического (психопатологического и сексологического), направленного экспериментально-психологического исследования сексуальной сферы (НЭПИ) и психофизиологического методов исследования, при признании ведущей роли клинического метода. Направленное экспериментально-психологическое исследование сексуальной сферы включало использование методик МиФ, Кодирование, ЦТО как направленных ассоциативных тестов для анализа структуры половая роль/половая идентичность, особенностей интериоризированности половой роли, представлений о паттернах полоролевых стереотипов, сексуальных предпочтений. Выявляемые с помощью НЭПИ варианты нарушений регуляции поведения способствовали более аргументированной формулировке экспертного вывода наравне с клинически значимой информацией.

Анализировались и результаты психофизиологического метода исследования, применяемого в России для диагностики расстройств сексуальных предпочтений исключительно в ФГУ ГН - ССП Росздрава. Способы диагностики сексуальных отклонений с помощью данного метода разрабатывались в Лаборатории судебной сексологии ФГУ в течение нескольких лет и были запатентованы. При психофизиологическом исследовании (выполнено совместно с к.м.н. М.Ю.Каменсковым) регистрировались физиологические показатели при предъявлении подэкспертному визуальных и вербальных стимулов, в т.ч. аномального сексуального содержания, для установления вариантов клинико-психофизиологической взаимосвязи и объективизации клинических данных.

Методы математической статистики включали: анализ частотности анализируемых признаков (абсолютные и относительные значения); двусторонний точный критерий Фишера (); метод создания корреляционных матриц, многомерное шкалирование (альтернатива факторного анализа). Были использованы те параметрические и непараметрические методы, которые учитывают небольшой объем выборки и позволяют отразить и подтвердить клинические взаимосвязи, выявляемые при индивидуальном анализе. Двусторонний точный критерий Фишера () может быть использован при нижней границе выборок - 5 наблюдений, а верхний предел отсутствует. При использовании корреляционных методов минимальная рекомендуемая выборка должна составлять 10 случаев. Корреляционные методы (создание корреляционных матриц, многомерное шкалирование и кластерный анализ) позволили на сравнительно небольшой выборке обнаружить психопатологические закономерности развития расстройства и оценить влияние такового на осознанно-волевую регуляцию поведения на нозологическом, синдромальном и феноменологическом уровнях.

Согласно единой концепции рассмотрения уголовно релевантных состояний, методология комплексного подхода к выявлению уголовно релевантных психосексуальных состояний включала соотнесение выявленных сексологических признаков с каждой из компонент соответствующего юридического критерия и вычленение в каждом конкретном случае разных вариантов сочетания этих компонент. Результатом взаимодействия различных специалистов в рамках комплексной экспертизы при анализе юридически значимых ситуаций как у обвиняемых, так и потерпевших является формулирование интегративного вывода, отражающего степень релевантности каждого из выявленных в процессе раздельных исследований состояний (психического, психосексуального, психологического).

Использование комплексного (клинико-психопатологического, сексологического, патопсихологического и психофизиологического) методического подхода позволило выявить и систематизировать психосексуальные состояния, которые могут становиться релевантными в конкретной юридической ситуации (табл. 1).

Таблица 1

Клиническая систематика психосексуальных состояний

УРПСС	Мишени анализа	Юридические Критерии
1. Расстройство сексуальных предпочтений (парафилия)	- психопатологический характер влечения (компульсивный и т.д.); отношение к нему (синтоническое и др.); степень аддиктивности поведения; влияние (патогенетическое и т.д.) коморбидной патологии; признаки структурно-динамического регресса	все признаки юридических критериев невменяемости, ограниченной вменяемости
	- синтоническое отношение к парафильному влечению	интеллектуальный признак ограниченной УПД обвиняемых
	- аномальные побуждения при парафилиях агрессивно-садистического круга	волевой признак ограниченной УПД обвиняемых
	- патологическое фантазирование аномального сексуального содержания	волевой признак дачи показаний обвиняемых
	- аномальная сексуальная идеаторная и поведенческая активность (актуальность побуждений, стереотипность, частоты, регулярность возникновения и т.д.); характер влечения, отношение к нему; варианты динамики парафилии; механизм ООД (инициативный и т.д.)	связь с опасностью для других лиц (юридический критерий общественной опасности)
	- длительность, а в случае стойкости - выраженность сексуальной дезадаптации	сексуальная дезадаптация при всех степенях тяжести вреда здоровью
2. Сексуальные дисфункции	- доминирующая мотивация вследствие патологически повышенного сексуального влечения	волевой признак ограниченной вменяемости
2. Сексуальные дисфункции	- длительность, а в случае стойкости и выраженность сексуальной дезадаптации	сексуальная дезадаптация при всех степенях тяжести вреда здоровью
3. Нарушения половой идентичности	- синдром гиперролевого поведения	волевой признак ограниченной УПД обвиняемых
		связь с опасностью для других лиц
		критерий дезадаптации (школьной, семейной, социальной)
	- искажение идентичности (фемининность, недифференцированность), трансформация половой роли (маскулинность, андрогинность, промискуитетное поведение)	интеллектуальный признак ограниченной вменяемости
		интеллектуальный признак беспомощного состояния
		волевой признак УПНД потерпевших
		интеллектуальный/волевой признаки дачи показаний потерпевших
4. Дизонтогенетические сексологические состояния	- сочетанные задержки сексуального развития с несформированностью представлений о сексуальности	интеллектуальный признак невменяемости
	- задержки и дисгармонии сексуального развития, включающие несформированность полоролевых стереотипов	интеллектуальный признак ограниченной вменяемости
	- выраженная ретардация психосексуального развития с неосведомленностью в вопросах взаимоотношения полов	интеллектуальный признак дачи показаний обвиняемых
	- ретардация, дисгармония психосексуального развития любого генеза	интеллектуальный признак беспомощного состояния
	- ретардация, дисгармония психосексуального развития любого генеза	интеллектуальный признак дачи показаний потерпевшими
	- ретардация, преждевременность сексуального развития психогенного генеза	критерий дезадаптации (школьной, семейной, социальной)
5. Онтогенетические состояния	- естественная возрастная несформированность психосексуальных структур, позволяющих понимать информацию сексуального характера разной степени сложности (в конкретной юридически релевантной ситуации)	интеллектуальный признак беспомощного состояния
5. Онтогенетические состояния		интеллектуальный признак дачи показаний потерпевшими

С учетом коморбидности сексуальных и психопатологических расстройств в схематичном виде были выделены следующие варианты их экспертной значимости:

Первостепенное значение - психосексуальное состояние экспертно значимо, а психическое расстройство играет второстепенную (патогенетическую, патопластическую или патокинетическую) роль в реализации и оформлении парафильного влечения.

Паритетное значение - каждым из экспертов (психиатром, сексологом, психологом) констатируются состояния, признаки которых в равной степени нарушают осознанно-волевую регуляцию поведения.

Второстепенное значение - психосексуальное состояние приобретает релевантность только за счет патогенетической роли в развитии экспертно значимого психического расстройства или характеризует содержательную сторону поведения.

Отсутствие значения - психосексуальное состояние не имеет релевантности в анализируемой юридически значимой ситуации.

Проведенное исследование показало, что для формулировки интегративных выводов при комплексных экспертизах следует учитывать возможность как паритетного значения психических и психосексуальных расстройств для принятия экспертного решения, так и первостепенного влияния одного расстройства и второстепенного (патогенетического, патопластического, патокинетического) другого состояния.

Сопоставление выявляемых у лиц с аномальным сексуальным поведением клинико-психопатологических расстройств с признаками юридических критериев ограниченной вменяемости и невменяемости показало, что удельный вес первостепенного (18% и 14%)3 и второстепенного (15% и 18%) вариантов экспертной значимости психосексуальных состояний был примерно одинаковым, не превышая одной пятой наблюдений. При наиболее часто встречаемом варианте - паритетном (49% и 37%) - выявлялись следующие констелляции психопатологических и психосексуальных феноменов:

1. Синтоническое отношение к парафильному влечению в сочетании с лобным вариантом психоорганического синдрома, синдромами алкогольной деградации, умеренного интеллектуального недоразвития и т.д. (отсутствие способности к осознанно-волевой регуляции поведения) (21%).

2. Синдром расстройств влечения у лиц с диссимуляцией парафильных переживаний в сочетании с психопатологическими синдромами, отражающими нарушение как интеллектуальной, так и эмоционально-волевой сфер (все компоненты юридического критерии невменяемости) (6%).

3. Обсессивно-компульсивный и компульсивный характер влечения при парафилии в сочетании с феноменами преимущественно волевых расстройств (при синдроме лимбической гиперсексуальности в рамках височной эпилепсии и т.д.) (ограничение или нарушение способности руководить своими действиями) (14% ограниченно вменяемых и 5% экскульпированных).

4. Гиперролевой синдром в сочетании со снижением волевых способностей и эксплозивностью эмоциональных реакций (неполная мера способности руководить своими действиями) (4%).

5. Задержки и дисгармонии сексуального развития с несформированностью или искажением стереотипов полоролевого поведения в сочетании с синдромами психического инфантилизма и эмоционально-волевой неустойчивости (неполная мера способности осознавать общественную опасность своих действий и руководить ими) (4%).

6. Функциональные сексуальные расстройства в виде эякуляторных нарушений в период юношеской гиперсексуальности в сочетании со снижением преимущественно волевого контроля поведения с импульсивностью действий при синдроме психического инфантилизма (неполная мера способности руководить своими действиями) (2%).

7. Гиперлибидемия (патологически повышенное сексуальное влечение) в сочетании с недостаточностью эмоционально-волевого контроля поведения (неполная мера способности руководить своими действиями) (1%).

В зависимости от степени сотрудничества подэкспертного при сексологическом обследовании, включающем клинический сексологический (КС), психофизиологический (ПФ) и направленный экспериментально-психологический ( НЭПИ) методы, были выделены варианты облигатных и факультативных методов при разных формах выводов (табл. 2).

Таблица 2

Методы получения облигатных и факультативных критериев диагностической и экспертной оценки при разных формах выводов у ограниченно вменяемых и невменяемых подэкспертных

Наличие расстройств, степень сотрудничества	Форма вывода, методы получения облигатных и факультативных критериев диагностической и экспертной оценки
	Облигатные методы	Факультативные методы
Категоричный диагностический и экспертный выводы
1. Лица с парафилией без диссимуляции или отказом от беседы только на тему ООД	1. КС - диагностика парафилии, отношения к влечению, психопатологического характера влечения (у диссимулирующих либо отношения, либо характера), установление степени дизрегуляции поведения в деликте на основе анализа самоотчета подэкспертного в сопоставлении с объективными данными	1. ПФ метод - объективизация формы парафилии, отношения к влечению
		2. НЭПИ - объективизация формы парафилии, уточнение механизмов ограничения регуляции
2. Лица без парафилии с полнотой сотрудничества с экспертом	1. КС метод - диагностика или исключение психосексуальных нарушений, установление степени дизрегуляции поведения в ООД (анализ самоотчета подэкспертного в сопоставлении с объективными данными)	1. ПФ - исключение парафилии
		2. НЭПИ - уточнение механизмов выбора аномальных объекта или активности
Условный вывод о парафилии с отказом от ответов на экспертные вопросы
Отказ от клинической беседы	Неинформативность данных ПФ и НЭПИ при установлении критерия парафилии путем клинического анализа материалов уголовного дела
Категоричный и вероятностный (либо отказ от ответа) выводы касаются разных частей экспертного задания
ица с парафилиями, излагающие противоречивые сведения о клинически значимых особенностях сферы влечения	- категоричная диагностика парафилии на основе анализа самоотчета подэкспертного (КС)	1. ПФ - форма парафилии, отношение к влечению; 2. НЭПИ - форма парафилии, механизмы ограничения регуляции поведения
	- вероятностный вывод об экспертно значимых особенностях влечения либо отказ от их диагностики ввиду противоречивости сведений (КС)	-----
	- возможность категоричной оценки ограничения регуляции поведения (признаки онто- и филогенетического регресса поведения по объективным данным); дизонтогенетические состояния, выявляемые при КС и НЭПИ	-----
ица, отказывающиеся от клинической беседы	- категоричный вывод об отсутствии парафилий ввиду отсутствия соответствующих данных по уголовному делу (КС) и результатам ПФ и НЭПИ при условии продуктивного сотрудничества при них
	- отказ от ответа на вопрос о наличии или отсутствии других психосексуальных нарушений и о способности к регуляции поведения в деликте
Высоко вероятностный вывод о парафилии с отказом от ответов на экспертные вопросы
Отказ от клинической беседы	совпадение объекта, активности по ПФ и НЭПИ с данными дела о поведении/идеаторной активности не менее 6 месяцев (КС, ПФ, НЭПИ)	-----
Отказ от диагностического и экспертного решений
Отказ от сотрудничества с экспертами	Совокупность клинического и параклинических методов исследования не привела к получению информативных данных
Отказ от клинической беседы	Клинический метод не привел к получению информативных данных	Информативность данных только ПФ и НЭПИ

Проведенное исследование позволило выявить психосексуальные состояния, релевантные юридическому критерию нарушения способности давать показания обвиняемыми в сексуальных ООД, были следующими:

1. Патологическое фантазирование в рамках расстройств сексуальных предпочтений, ограничивающее способность подэкспертного воспроизводить внешнюю и внутреннюю стороны сексуального ООД (волевой признак).

2. Выраженные (нарушение всех этапов развития) задержки психосексуального развития, приводящие к недостаточной осведомленности в вопросах взаимоотношения полов и ограничивающие способность подэкспертных воспринимать даже внешнюю сторону осуществленных ими в деликте сексуальных действий (интеллектуальный признак).

3. Задержки психосексуального развития, определяющие неспособность оперировать значимыми для дела понятиями (волевой признак).

4. Незрелость полового самосознания с несформированностью способности к рефлексии в сексуальной сфере, определяющие диссоциативную амнезию на сексуальные действия в период ООД (волевой признак).

Для повышения точности экспертного решения о связи психического и/или психосексуального расстройства обвиняемого с опасностью для других лиц у сексуальных правонарушителей анализ был направлен на выявление признаков, свидетельствующих об актуальности парафильного влечения. Ими оказались полное замещение нормативных по содержанию фантазий на парафильные, учащение фантазий и побуждений, смена самопроизвольного характера их возникновения на аутохтонный, присоединение реализаций во временных психических расстройствах (неблагоприятная динамика) или длительно существующий определенный ритм реализации влечения (стационарная динамика).

Типология механизмов ООД включает как ранее известные (Мальцева М.М., 1987; Котов В.П., Мальцева М.М., 2001; Сафуанов Ф.С., 2007), так и новые варианты. Общественная опасность лиц с парафилиями была связана, во-первых, только с особенностями клинико-психопатологического оформления патологии сферы влечений, когда ООД совершается неоднократно по механизму нарушение сексуальных предпочтений, определяя сиюминутную готовность к новым сексуальным ООД у экскульпированных подэкспертных с овладевающими переживаниями, рационализацией влечения при синтоническом к нему отношении (13,33%) и у ограниченно вменяемых лиц с компульсивным характером влечения (26,67%). Во-вторых, - с взаимовлиянием психических и психосексуальных расстройств с одинаковым вкладом в экспертную оценку общественной опасности, что отражалось в сочетании инициативного механизма нарушение сексуальных предпочтений с:

1. Инициативным негативно-личностным механизмом, определявшим риск повторных сексуальных и несексуальных ООД:

1.1. гиперсексуальность (патологически повышенное сексуальное влечение); лотсутствие интеллектуально-волевого контроля над побуждениями (стационарное нарушение интеллектуально-волевого контроля над побуждениями); морально-этическое снижение, обусловленное дефицитом высших эмоций (по М.М.Мальцевой, 1987) у экскульпированных подэкспертных (46,7%);

1.2. гиперсексуальность (патологически повышенное сексуальное влечение), личностная незрелость (снижение интеллектуально-волевого контроля над побуждениями), лаутохтонные аффективные состояния (побуждения к реализации влечения только на фоне сезонных обострений коморбидного психического расстройства), патохарактерологические особенности (механизм декомпенсации по типу психопатической самоактуализации по Ф.С.Сафуанову, 2007), лутрата контроля над влечением к алкоголю (побуждения к реализации влечения только в состоянии алкогольного опьянения) у ограниченно вменяемых лиц (43,3%).

2. Инициативным продуктивно-психотическим механизмом (по М.М.Мальцевой, 1987), в совокупности определявшим риск новых сексуальных ООД как в обострении, так и в ремиссии психического расстройства: лаффектогенная переоценка своих возможностей; реализация бредовых проектов; дисфорическая агрессивность у экскульпированных подэкспертных (13,3%).

3. Ситуационным механизмом (по М.М.Мальцевой, 1987), отражавшим связь риска повторного сексуального ООД со способствующими реализации факторами:

3.1. линтеллектуальная несостоятельность (в сочетании с устранением внешних сдерживающих влияний при синтоническом отношении к парафилии); дезорганизация поведения в результате нарушения сознания (временные астенизирующие воздействия иногда в сочетании с психогенией, парафильный акт во временном психическом расстройстве); лэмоциональная бесконтрольность (при воздействии острой психогении, исходящей от жертвы) у экскульпированных подэкспертных (23,3%);

3.2. временное ограничение интеллектуально-волевого контроля над побуждениями (срыв борьбы с побуждениями вследствие углубления стационарного дефекта эмоционально-волевого контроля под влиянием психогенного и интоксикационного факторов) у ограниченно вменяемых лиц (26,7%).

Проведенное исследование показало, что прогнозу внутрибольничной агрессии экскульпированных сексуальных правонарушителей (согласно понятиям лособой опасности, необходимости постоянного и интенсивного наблюдения в соответствии с ч. 4 ст. 101 УК РФ) способствует выявление психопатологических феноменов в соответствии со следующими ориентирами: совершение агрессивных действий вследствие актуального психического состояния (в период настоящего освидетельствования) и/или наличие в прошлом, но в психическом состоянии, аналогичном настоящему: а) агрессивных несексуальных правонарушений; б) физической агрессии, приводящей к телесным повреждениям жертв без возбуждения уголовного дела; в) агрессивного поведения в местах отбывания наказания; г) внутрибольничной агрессии при недобровольных госпитализациях и принудительном лечении (единоличное проявление агрессии, инициирование групповых агрессивных действий, побеги с использованием агрессии).

Прогноз внутрибольничной агрессии в связи с расстройствами сексуальной сферы является редкостью в судебно-психиатрической практике и может быть констатирован при выявлении следующей совокупности признаков: парафилия агрессивно-садистического содержания с синтоническим отношением к нему; реализация влечения вне зависимости от его характеристик (пол и возраст жертвы, ее внешний облик, территориальность, запускающие стимулы) и без учета окружающей ситуации (наличие свидетелей); коморбидная психическая патология в виде выраженного эмоционально-волевого или интеллектуально-волевого дефекта; сформированность инициативно-инициативного механизма (лморально-этическое снижение, дисфорическая агрессивность и др.).

При экспертизах беспомощного состояния и способности давать показания потерпевшими УРПСС малолетних и несовершеннолетних лиц преимущественно включают онтогенетические и дизонтогенетические состояния. Их сопоставление с компонентами соответствующих юридических критериев с помощью четырехуровневой градации понимания юридически значимых событий (Метелица Ю.Л., Шишков С.Н., 1989) и с учетом констатируемых экспертами иных специальностей (психиатрами, психологами) уголовно релевантных состояний выявило следующие наиболее показательные констелляции, значимые для формулирования интегративных выводов:

1. Несформированность или недостаточная сформированность половой и полоролевой идентичности (чаще при онтогенетических, реже - дизонтогенетических сексологических состояниях) в сочетании с возрастной личностной и эмоциональной незрелостью, проявляющейся неосведомленностью в вопросах взаимоотношения полов, ограниченностью жизненного опыта, легковесностью суждений, поверхностностью оценок об окружающем, иногда в сочетании с внушаемостью и подчиняемостью (психологическое состояние) (60%). Их паритетная релевантность непониманию потерпевшими сексуальной направленности деликта или неосведомленности о биологической сущности тех противоправных действий, которые осуществляются в отношении них (нарушение 2-го уровня), свидетельствовала о неспособности в полной мере понимать характер этих действий, неспособности понимать их значение и оказывать сопротивление, а также о неспособности воспринимать внутреннюю сторону значимых для уголовного дела обстоятельств и давать о них показания (ретроспективная и презентальная оценки). Прогностическая оценка заключалась в невозможности оценить способность потерпевшего воспроизводить внутреннее содержание значимых событий, что основывалось на праве эксперта отказаться от ответа на вопрос ввиду невозможности на современном уровне развития науки прогнозировать дозревание потерпевшего или категорично его отвергнуть (ст. 57 ч. 3 п. 6 УПК РФ).

2. Дизонтогенетические сексологические состояния (например, трансформация половой роли с промискуитетным поведением на фоне преждевременного становления сексуальности) в сочетании с выявленными экспертами-психологами проявлениями возрастной незрелости в виде невысоких способностей к прогнозу последствий как собственного поведения, так и действий других людей, несформированностью критических функций, неосведомленностью в социальных нормах, отсутствием способности к глубокой, внутренней, личностно-смысловой оценке произошедшего. При таком паритетном сочетании уголовно релевантных признаков потерпевшие теряли способность понимать противоправность (возрастной, половой аспекты, аспект насильственности/добровольности) осуществляемых в отношении них действий (нарушение 3-го уровня - общественного значения); намерения и цели правонарушителя; биологические и социальные последствия совершенных действий к своему будущему, не могли прогнозировать каждый последующий эпизод при длительном правонарушении (нарушение 4-го уровня - личностного значения). Поэтому они становились неспособными понимать значение противоправных действий и, как следствие, оказывать сопротивление, а также не могли в полной мере давать показания о внутренней стороне противоправной активности, о ее насильственном или же добровольном характере.

3. Сексологические дизонтогенетические состояния включали: а) фемининность/недифференцированность полоролевой идентичности; б) ее недостаточную сформированность в виде неполной интериоризированности представлений как о женских, так и мужских полоролевых стереотипах; в) недифференцированность полового влечения (гомо- и гетеросексуальная направленность разных компонент либидо); г) его дисгармоничное формирование (гипертрофия одной компоненты либидо и отсутствие других на фоне задержки соматосексуального развития). Паритетно значимые психологические состояния были представлены отсутствием способности к глубокой, внутренней, личностно-смысловой оценке произошедшего ввиду личностной незрелости, иногда в сочетании с эмоциональным состоянием (аффектом растерянности). Нарушение понимания значения происходящих событий на уровне личностного смысла (нарушение 4-го уровня - 14,3%) в таких случаях свидетельствовало, с одной стороны, о неспособности в полной мере понимать значение противоправных действий и неполной мере способности оказания сопротивления, а с другой стороны, о сохранной способности воспринимать и воспроизводить внешнюю и внутреннюю стороны юридически значимых событий.

4. Несформированность образа физического Я у потерпевших, находящихся в фазе научения на этапе формирования полового самосознания (частичное нарушение 1-го уровня понимания) в сочетании с психологическими признаками естественной возрастной незрелости, включавшими недостаточную сформированность механизмов долговременной памяти (нарушение 2-го и 3-го уровней понимания), определяли: 1) неспособность потерпевших воспринимать внешнюю сторону сексуальных действий, осуществляемых с позиции недоступной обозрению жертвы и давать показания о них на начальных этапах следствия (неоднородность ретроспективной оценки); 2) неспособность в последующем (следственный период до освидетельствования и позже) воспроизводить даже те обстоятельства ООД, которые были восприняты, т.е. внешность посягателя, место, время, кратность действий (ретроспективная, презентальная и прогностическая оценки о неспособности воспроизводить значимые для дела обстоятельства вследствие нарушения отсроченного воспроизведения). Паритетность в таких случаях складывалась из выявления каждым из специалистов признаков, релевантных разным уровням понимания в отношении разных признаков юридического критерия (2,9%).

5. Особенности сексуальной сферы (например, преждевременность представлений о сексуальности у малолетних), определяющие содержание релевантных феноменов, выявляемых иными специалистами (второстепенное значение), в частности, псевдологических построений, патологического фантазирования (психопатологический признак) или выраженной склонности к фантазированию (психологический признак) в совокупности могут вести к неспособности воспроизводить даже внешнюю сторону воспринятых действий.

6. При диссоциативной амнезии (1,4%) сексуальных действий посягателя взаимодействие специалистов заключалось в установлении экспертом-сексологом признаков диссоциации именно в сфере полового самосознания потерпевшего; в психологической оценке особенностей личностного и ситуационного факторов, влиявших на вытеснение психотравмирующих переживаний; в психиатрической диагностике расстройства в соответствии с критериями МКБ-10 и его соотнесении с уровнями понимания и юридически значимыми ситуациями (первостепенное значение). Был правомерен прогностический вывод о невозможности оценить риск возможного рецидива нарушений памяти и высказаться о способности жертвы воспроизводить внешнюю сторону воспринятых событий (ст. 57 ч. 3 п. 6 УПК РФ).

7. При развитии у потерпевших временных психических расстройств в разных юридически значимых ситуациях констатировались следующие варианты:

а) первостепенное влияние психопатологических признаков на ретроспективную оценку о неспособности воспроизводить даже внешнюю сторону юридически значимых событий и паритетное влияние сексологического и психологического состояний на презентальную и прогностическую оценки (нарушения восприятия - 2-3 уровни понимания - 4,3%);

б) паритетное влияние сексологического и психологического состояний на ретроспективную оценку (вследствие нарушений восприятия) в сочетании с первостепенным влиянием психопатологических признаков на презентальную и прогностическую оценки о временной неспособности воспроизведения воспринятого (при типичной клинической динамике расстройства и прогнозе его окончания в будущем - 1,4%) или об отказе от ответа на вопрос со ссылкой на ст. 57 п. 6 ч. 3 УПК РФ (при затяжном течении временного психического расстройства и невозможности прогноза редукции или сохранения релевантных феноменов - 2,9%);

в) второстепенное влияние сексологического и психологического состояний на неполную меру потенциальной способности осмысленного восприятия информации (сохранность, как минимум, 1-го уровня понимания) и первостепенное влияние на нарушение по психопатологическим механизмам актуальной возможности реализации потенциальной способности понимать характер и значение или оказывать сопротивление (нарушение 1-4 уровней понимания вследствие временного психического расстройства) (2,9%).

Методологический подход оценки степени тяжести вреда здоровью в виде психического (в т.ч. психосексуального) расстройства подразумевает, что с признаками юридического критерия (квалифицирующими признаками) сопоставляются только те расстройства, которые находятся в причинно-следственной связи с психотравмой сексуальных посягательств. Проведенное исследование показало, что такая связь устанавливалась в категоричной либо вероятностной форме. В первом случае квалификации подлежал ее характер - прямой или косвенный (рис. 1).

При констатации прямой причинно-следственной связи между травмирующим воздействием и психогенным психическим расстройством (психогенным обострением психического расстройства) (14,3%) наиболее часто имела место совокупность следующих клинических и экспертных данных: 1) отражение в содержании психопатологической симптоматики специфического фактора сексуальной травматизации или сочетанного психотравмирующего фактора (рис. 1, а); 2) зависимость динамики психического расстройства от воздействия дополнительных психогенно травмирующих факторов (рис. 1, б); 3) появление психопатологической симптоматики в криминальном периоде у потерпевших, понимавших биологический смысл и противоправность действий посягателя.

При констатации прямой причинно-следственной связи между травмирующим воздействием и сексологическими состояниями (15,7%) у малолетних и несовершеннолетних имели значение: 1) возникновение после посягательств у лиц с ретардацией развития отрицательной динамики уже имевшихся нарушений сексуального развития в виде диссоциации либидо, задержек влечения, нарушений идентичности/трансформации роли; 2) выявление структурных особенностей преждевременного развития, характерных для имитационной природы нарушений; 3) появление сексуальной активности, минуя фазу научения; 4) смещение становления фаз либидо на полоролевой этап или этап полового самосознания; 5) установление дисгармоничного становления самой психосексуальной компоненты развития: элементов задержки - до посягательств и элементов опережения - в течение и после них; 6) выявление асинхронии разных компонент развития - на фоне ускоренного соматосексуального появление задержанного психосексуального становления; 7) длительное воздействие посягательств; 8) сохранность понимания, как минимум, биологической сущности и противоправности действий правонарушителя (при задержках психосексуального развития, в т.ч. в рамках сочетанной ретардации); 9) возможность психогенного влияния ситуации посягательств на потерпевших, не понимавших даже их биологической сущности (при преждевременном психосексуальном развитии, в том числе и в рамках дисгармоний).

(а)

(б)

- установление степени вклада каждого из факторов

(в)

- опосредованная причинно-следственная связь

(г)

Рис. 1 Закономерности развития психических расстройств в юридически значимых ситуациях в зависимости от влияния разных типов психогенных факторов (а, б, в, г).

Установление косвенной (опосредованной) связи (7,1%) психического расстройства с посягательствами не исключало оценку тяжести вреда, что было особо значимо при диагностике психогенных манифеста или экзацербации эндогенного расстройства (2,9%) (рис. 1, г). Констатация вероятностной причинно-следственной связи психического расстройства с фактором специфической сексуальной травматизации (1,4%) делала необходимым установление и обоснование степени вероятности и не позволяла оценивать вред здоровью от этих расстройств (рис. 1, в).

При разработке квалифицирующих признаков (юридического критерия) к каждой степени тяжести вреда здоровью в виде психического (психосексуального) расстройства и медицинских критериев к ним оказалось, что в отношении потерпевших с психическими (психосексуальными) расстройствами равноценным аналогом критерия лутраты общей трудоспособности являлся критерий дезадаптации. Были сформулированы следующие квалифицирующие признаки: 1) вред здоровью, опасный для жизни человека и стойкая дезадаптация выраженной степени (тяжкий вред - ст. 111 УК РФ); 2) длительное расстройство здоровья и стойкая дезадаптация средней степени (средней тяжести вред здоровью - ст. 112 УК РФ); 3) кратковременное расстройство здоровья и стойкая дезадаптация легкой степени (легкий вред - ст. 115 УК РФ). При наличии нескольких квалифицирующих признаков тяжесть вреда определялась по тому признаку, который соответствовал большей степени тяжести вреда.

Дезадаптация проявлялась в разных сферах жизнедеятельности - социальной в узком смысле слова (межличностное взаимодействие), семейной, сексуальной, трудовой (у взрослых), школьной (у малолетних/несовершеннолетних). По длительности дезадаптация была подразделена на стойкую (более 6 месяцев) и временную: кратковременную (до 21 дня) и длительную (свыше 21 дня, но менее 6 месяцев). При выявлении временной дезадаптации вследствие психического расстройства оценке подлежала ее длительность, два варианта которой дифференцировали медицинские критерии в отношении средней тяжести вреда здоровью и легкого вреда здоровью. Длительное существование психопатологической симптоматики не исключало оценку вреда здоровью как легкого в случае кратковременной дезадаптации вследствие этого расстройства. Отсутствие дезадаптации позволяло расценить психическое расстройство как не причинившее вред здоровью человека (табл. 3). При выявлении стойкой дезадаптации оценке подлежала ее выраженность, что осуществлялось по характерным вариантам ограничений жизнедеятельности, имеющим несколько степеней выраженности - по способности к общению; способности контролировать свое поведение; способности заниматься трудовой деятельностью; способности к обучению; способности к межпартнерским сексуальным отношениям.

Таблица 3

Характеристики и экспертное значение дезадаптации вследствие психического и/или сексуального нарушения

Наличие дезадаптации	Характер дезадаптации	Продолжительность дезадаптации	Степень дезадаптации	Соответствие юридическим критериям	Вред здоровью (степень)
Есть	Временная	Кратковременная Ц до 1 месяца	-	кратковременное расстройство здоровья	егкий
		Длительная - более 1 месяца, но менее полугода	-	длительное расстройство здоровья	Средней тяжести
	Стойкая	Более полугода	егкая	незначительная стойкая дезадаптация	егкий
			Средняя	значительная (средняя) стойкая дезадаптация	Средней тяжести
			Выраженная	значительная (выраженная) стойкая дезадаптация	Тяжкий
Нет	-	-	-	-	Нет вреда

Эти положения легли в основу создания судебно-психиатрических медицинских критериев оценки степеней тяжести вреда здоровью в виде психического расстройства и аномалий сексуальности, причинно-связанных с психической травмой4. Использование этих критериев в диссертационном исследовании показало их пригодность при проведении комплексных сексолого-психиатрических экспертиз (ст.ст. 111, 112, 115 УК РФ). Так, у потерпевших с психическими расстройствами о наличии медицинских критериев к квалифицирующим признакам тяжкого вреда здоровью можно было говорить в 5,7% наблюдений; средней тяжести - в 7,1% случаев и легкой степени - в 5,7% случаев. У лиц с сексуальными расстройствами средней тяжести вреда здоровью отвечали 10% случаев, легкому - 1,4% наблюдений.

ВЫВОДЫ

Уголовно релевантные психосексуальные состояния (УРПСС) - это такие состояния психосексуальной сферы участников юридического процесса (обвиняемых, потерпевших), которые влияют на осознанно-волевую регуляцию их поведения в конкретной уголовно-правовой ситуации. Спектр УРПС довольно широк, а образующие его варианты имеют предпочтительность соответствия разным юридическим критериям: от онтогенетических состояний, релевантных психологическим критериям беспомощного состояния и способности потерпевших давать показания - до почти исключительно клинически очерченной психосексуальной патологии в виде парафилий, релевантных психологическим критериям невменяемости и общественной опасности обвиняемых.

2. При формулировании экспертных выводов у невменяемых и ограниченно вменяемых лиц, совершивших сексуальные ООД, следует учитывать следующее:

2.1. Преобладающие варианты экспертной значимости психосексуальных расстройств различаются в зависимости от механизмов аномального сексуального поведения (наличие или отсутствие парафилий), а также степени достаточности экспертно-значимой информации: первостепенное значение приобретают парафилии у лиц без диссимуляции переживаний; паритетное - парафилии (как у невменяемых, так и у ограниченно вменяемых) и психосексуальные расстройства у лиц без парафилий (синдром гиперролевого поведения, функциональные сексуальные расстройства) (у ограниченно вменяемых лиц); второстепенное - парафилии у лиц, диссимулирующих переживания, и расстройства сексуальной сферы у лиц без парафилий.

2.2. Сохранение в ходе экспертного исследования информационного дефицита, несмотря на реализацию комплексного подхода к выявлению УРПСС, делает целесообразным использование вероятностной и условной формы экспертных выводов либо отказ от ответа на вопрос экспертного задания.

3. Психосексуальными состояниями, соответствующими юридическим критериям УПНД у обвиняемых в сексуальных правонарушениях являются:

3.1. Выраженные (нарушение всех этапов развития) задержки психосексуального развития, приводящие к недостаточной осведомленности в вопросах взаимоотношения полов и ограничивающие способность подэкспертных воспринимать даже внешнюю сторону осуществленных ими в деликте сексуальных действий (интеллектуальный признак неспособности давать показания);

3.2. Незрелость полового самосознания, определяющая появление в судебно-следственной ситуации диссоциативной амнезии только на сексуальные противоправные действия; расстройства сексуальных предпочтений с патологическим фантазированием, ограничивающие способность подэкспертного воспроизводить внешнюю и внутреннюю стороны сексуального ООД (волевой признак неспособности давать показания).

4. Аргументировать решение о связи психического и/или психосексуального расстройства обвиняемого с опасностью для других лиц и о принудительной мере медицинского характера позволяет:

4.1. Выявление признаков, свидетельствующих об актуальности парафильного влечения, и учет степени вероятности повторного сексуального ООД, возрастающей в следующем ряду механизмов: ситуационный ---- инициативно-ситуационный (сочетание механизма нарушение сексуальных предпочтений со временными способствующими реализации влечения факторами) ---- инициативный (единственный механизм нарушение сексуальных предпочтений) ---- инициативно-инициативный (сочетание механизма нарушение сексуальных предпочтений с любым инициативным механизмом вследствие коморбидной психической патологии) механизмов.

4.2. Прогноз признаков внутрибольничной агрессии, которые соответствуют критерию лособой опасности и дифференцируют стационар специализированного типа с интенсивным наблюдением от других видов принудительных мер. Тяжесть и характер совершенного, а также вероятного после окончания принудительного лечения ООД не являются основанием для выбора той или иной меры медицинского характера.

5. Спецификой методологического подхода к вынесению дифференцированной экспертной оценки при экспертизах беспомощного состояния и способности давать показания малолетними и несовершеннолетними потерпевшими от сексуальных посягательств является:

5.1. Соотнесение выявленных психических, психосексуальных и психологических признаков с уровнями понимания, что облегчает установление степени нарушения компонент юридического критерия: а) беспомощного состояния - неспособность (неспособность в полной мере) понимать характер совершаемых действий (1-2 уровни), их значение (3 и 4 уровни); б) способности давать показания Ц нарушение способности воспринимать внешнюю сторону юридически значимых событий (1 уровень), нарушение/ограничение способности воспринимать внутреннее содержание юридически значимых событий (2 и 3 уровни).

5.2. Использование ориентиров для оценки степени нарушения понимания значения действий правонарушителя: способность к пониманию противоправности (возрастной, половой аспекты, аспект насильственности/добровольности) (общественное значение); намерений и целей правонарушителя; биологических и социальных последствий совершенных действий к будущему потерпевших (предвидение возможностей изменения направленности влечения, наступление беременности, последствий для чести и достоинства и т.д.); способность к прогнозу каждого последующего эпизода при длительном правонарушении (личностное значение).

6. При экспертизе степени тяжести вреда здоровью следует учитывать следующее:

6.1. Подход к установлению/исключению причинно-следственной связи между психотравмой и психическими и сексуальными нарушениями у потерпевших от сексуальных правонарушений подразумевает экспертный анализ клинико-динамического оформления расстройства в зависимости от разных типов (специфического, неспецифического, сочетанного и т.д.) воздействующих на потерпевшего факторов на разных этапах юридически значимой ситуации, а также квалификацию характера (прямого, опосредованного) связи и формы экспертного вывода (категоричной, вероятностной).

6.2. Критерий дезадаптации является равноценным аналогом судебно-медицинского критерия лутраты общей трудоспособности в отношении как несовершеннолетних, так и взрослых потерпевших с психическими (психосексуальными) расстройствами. Юридический критерий тяжести вреда здоровью, т.е. квалифицирующие признаки в отношении психического и психосексуального расстройств, формулируется следующим образом - в отношении тяжкого вреда: а) вред здоровью, опасный для жизни человека; б) стойкая дезадаптация выраженной степени. В отношении средней тяжести вреда: а) длительное расстройство здоровья; б) стойкая дезадаптация средней степени. В отношении легкого вреда: а) кратковременное расстройство здоровья; б) стойкая дезадаптация легкой степени.

6.3. Разработанные и апробированные в исследовании судебно-психиатрические медицинские критерии к указанным квалифицирующим признакам в отношении психического (психосексуального) расстройства в соответствии с легким, средней степени и тяжким вредом здоровью являются пригодными для экспертной оценки при комплексных сексолого-психиатрических экспертизах потерпевших.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Яковлева Е.Ю. Методологические принципы судебно-экспертной оценки степени тяжести вреда здоровью в виде психического расстройства / Ткаченко А.А. // Российский психиатрический журнал. М., 2008, №4. С. 15-20.
Яковлева Е.Ю. О необходимости разработки специального перечня медицинских критериев к квалифицирующему признаку психическое расстройство / Клевно В.А., Ткаченко А.А., Аккалаев А.М. // Журнал Судебно-медицинская экспертиза, №6, Т. 51. М., 2008. С. 3-7.
Яковлева Е.Ю. Экспертная оценка уголовно-процессуальной дееспособности обвиняемых в сексуальных правонарушениях // Российский психиатрический журнал, М., 2009, №2. С. 19-25.
Яковлева Е.Ю. Установление причинно-следственной связи между психическим расстройством потерпевшего и психотравмирующим воздействием сексуальных посягательств при экспертизе тяжести вреда здоровью// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, М., 2009, Т. 109, №4, С. 19-23.
Яковлева Е.Ю. Оценка степени тяжести вреда здоровью при психогенных психических расстройствах потерпевших Ц жертв сексуальных правонарушений // Журнал Судебно-медицинская экспертиза, М., 2009. №4. С. 11-18.
Яковлева Е.Ю. Прогностическая оценка способности потерпевших от сексуальных посягательств давать показания // Российский психиатрический журнал №4, М., 2009, С. 20-25.
Яковлева Е.Ю. Теория понимания как основа методологии экспертизы беспомощного состояния потерпевших Ц жертв сексуальных посягательств // Журнал Психическое здоровье. - М., 2009. №8. С. 43-49.
Яковлева Е.Ю. К проблеме рецидивности аномального сексуального поведения / Пимнева В.П. // Сборник материалов научно-практической конференции Сексуальная культура и сексуальное здоровье нации, М., 2002, С. 63-64.
Яковлева Е.Ю. Юридически релевантные психосексуальные расстройства / Ткаченко А.А. // Коллективная монография Аномальное сексуальное поведение (под ред. А.А.Ткаченко, Г.Е.Введенского), Санкт-Петербург, 2003, С. 11-69.
Яковлева Е.Ю. Клинико-психологические аспекты комплексной сексолого-психиатрической экспертизы / Ткаченко А.А., Дворянчиков Н.В. // Коллективная монография Аномальное сексуальное поведение (под ред. А.А.Ткаченко, Г.Е.Введенского), Санкт-Петербург, 2003, С. 463-544.
Yakovleva E.Yu. Expert competence limits in complex forensic sexologo psychiatric evaluation // Materials of III international conference The gender of psyche - aspects of norm and pathology (24-27 Septemb.), Lithuania, Palanga, 2003, p. 30.
Яковлева Е.Ю. Судебная сексолого-психиатрическая экспертиза в свете современных правовых норм / Ткаченко А.А. // Сборник Судебная психиатрия (методические и организационные проблемы современной судебно-психиатрической практики) под ред. Т.Б.Дмитриевой, М., 2004. Вып. 1, С. 177-191.
Яковлева Е.Ю. Психосексуальные расстройства, не исключающие вменяемость / Ткаченко А.А. // Коллективная монография Ограниченная вменяемость (под ред. Т.Б.Дмитриевой, Б.В.Шостаковича), М., 2005, С. 114-133.
Яковлева Е.Ю. Механизмы гомицидного сексуального поведения / Ткаченко А.А., Введенский Г.Е., Амбарцумян Э.С., Саламова Д.К., Каменсков М.Ю. // Коллективная монография Агрессия и психическое здоровье (под ред. Т.Б.Дмитриевой, Б.В.Шостаковича, А.А.Ткаченко). М., 2006, С. 167-214.
Яковлева Е.Ю. Консультация сексолога: условия формирования вероятностных экспертных выводов / Ткаченко А.А. // Журнал Сексология и сексопатология, М., 2006, №3, С. 30-38.
Яковлева Е.Ю. Взаимодействие специалистов при комплексных судебных сексолого-психиатрических экспертизах // Материалы 2-го национального Конгресса по социальной психиатрии Социальные преобразования и психическое здоровье, М., 2006, 29-30 ноября, С. 84.
Яковлева Е.Ю. Комплексная сексолого-психиатрическая экспертиза беспомощного состояния потерпевших - жертв сексуальных правонарушений / Ткаченко А.А., Введенский Г.Е., Каменсков М.Ю. // О современных видах и методах комплексных судебно-психиатрических экспертных исследований. (Под ред. Т.Б.Дмитриевой). М: ФГУ ГН - ССП Росздрава, 2008, С. 31-79.
Яковлева Е.Ю. Комплексная экспертная оценка аномального сексуального поведения / Ткаченко А.А. // Коллективная монография Расстройства сексуального поведения (под ред. А.А.Ткаченко). М., 2008, С. 251-319.
Яковлева Е.Ю. Комплексная экспертная оценка беспомощного состояния потерпевших от противоправных сексуальных действий / Ткаченко А.А. // Коллективная монография Расстройства сексуального поведения (под ред. А.А.Ткаченко). М., 2008, с. 336-398.
Яковлева Е.Ю. Комплексная экспертная оценка степени тяжести вреда здоровью у жертв сексуальных деликтов / Ткаченко А.А. // Коллективная монография Расстройства сексуального поведения (под ред. А.А.Ткаченко). М., 2008, С. 399-535.
Яковлева Е.Ю. Комплексная оценка способности потерпевших давать показания / Ткаченко А.А.// Коллективная монография Расстройства сексуального поведения (под ред. А.А.Ткаченко). М., 2008, С. 536-600.
Яковлева Е.Ю.Критерии судебно-психиатрической оценки степени тяжести вреда здоровью / Ткаченко А.А. // Материалы Общероссийской конференции реализация программы Психические расстройства Федеральной целевой программы Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (28-30.10.08 г.). М., 2008. С. 396-397.
Яковлева Е.Ю. Подход к оценке влияния травмирующего воздействия на преждевременное сексуальное развитие жертв сексуальных посягательств // Материалы Общероссийской конференции Реализация программы Психические расстройства Федеральной целевой программы Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (28-30.10.08 г.). М., 2008. С. 279-280.
Яковлева Е.Ю. Непосредственные последствия сексуального насилия для психосексуальной сферы малолетних и несовершеннолетних // Материалы 3-го Национального Конгресса по социальной психиатрии, посвященного 150-летию со дня рождения В.П.Сербского (27-28 ноября 2008). М., 2008. С. 157.
Yakovleva E.Yu. Psychosexual indicators of sexual violence in children and adolescents // European psychiatry. The journal of the association of European psychiatrists, vol. 24, suppl. 1, 2009, s. 831.
Яковлева Е.Ю. Методология и мишени экспертного анализа при судебном комплексном сексолого-психиатрическом освидетельствовании потерпевших - жертв сексуальных посягательств / Ткаченко А.А.// Клиническая и судебная психиатрия в научном наследии профессора Т.П.Печерниковой. Сборник научных работ (под ред. Т.Б.Дмитриевой, А.Ю.Березанцева). М., 2009 С. 179-198.
Яковлева Е.Ю. Медицинские и психологические последствия жестокого обращения с детьми / Макушкин Е.В., Дозорцева Е.Г., Бадмаева В.Д., Ошевский Д.С. // Программы оказания медицинской и психологической помощи лицам, пострадавшим от преступлений (Методические рекомендации). М., 2009. С. 51-58.
Яковлева Е.Ю. Комплексное судебное сексолого-психиатрическое исследование / Амбарцумян Э.С., Введенский Г.Е., Ткаченко А.А. // Пособие для врачей. М., 2009. 48 с.

1 УК РФ, Правила определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденные постановлением Правительством РФ от 17.08.2007 г. № 522; Приложение к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24.04.08 г. № 194 Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека.

2 В скобках на первом месте указывается удельный вес показателя (параметра) для ограниченно вменяемых лиц (100 чел.), на втором - для невменяемых (100 чел.) подэкспертных.

3 В скобках на первом месте указывается удельный вес показателя (параметра) для ограниченно вменяемых лиц, на втором - для невменяемых подэкспертных.

4 Дефиниции вариантов ограничения жизнедеятельности, понятий временной, стойкой дезадаптации психического и/или сексуального нарушения, а также медицинские критерии к указанных квалифицирующим признакам подробно изложены в диссертационном исследовании.

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по медицине

Blog