Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
1 На правах рукописи
ДОЛГУШИНА Наталия Витальевна
УДК 618.36-008.64-06:619.9-022.6]-078.33 ПАТОГЕНЕЗ И ПРОФИЛАКТИКА ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И СИНДРОМА ПОТЕРИ ПЛОДА У БЕРЕМЕННЫХ С ВИРУСНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ
14.00.01. - Акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
МОСКВА - 2009
Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор МАКАЦАРИЯ Александр Давыдович
Официальные оппоненты:
академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор СЕРОВ Владимир Николаевич доктор медицинских наук, профессор СИЧИНАВА Лали Григорьевна доктор медицинских наук, профессор ТОРЧИНОВ Амирхан Михайлович Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии МЗ РФ
Защита диссертации состоится л______________ 2009 года в ______ часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.03 при Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова по адресу: 119991, г. Москва, ул.Трубецкая, д.8, стр. 2.
С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49.
Автореферат разослан л__________________ 2009 года.
Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор ШУЛУТКО Александр Михайлович
Актуальность проблемы.
Заболеваемость населения различными вирусными инфекциями растет с каждым годом. Во время беременности на фоне явления гестационной иммуносупрессии увеличивается заболеваемость острыми вирусными инфекциями и риск активации хронических вирусных инфекций. При вирусном инфицировании во время беременности вероятность потери плода или развития плацентарной недостаточности (ПН) чрезвычайно высоки (Доброхотова Ю.Э.,2005; Кузьмин В.Н. и соавт.,2000; Кулаков В.И. и соавт.,2002;
Сидельникова В.М., 2002; Сидорова И.С. и соавт.,2005; Тютюник В.Л. и соавт.,2003; Prober C.G.,1995; Duff P.,1998).
Осложнения беременности на фоне вирусных инфекций могут развиваться в результате нарушения естественной иммунологической толерантности организма. Следствием является патологическая для беременности активация цитотоксического иммунитета (Сухих Г.Т. и соавт.,1997). Эта активация и так называемая Th1/Th2 парадигма беременности составляют одну из последних концепций, объясняющую изменения регуляторных механизмов иммунной системы при потерях беременности, плацентарной недостаточности и преждевременных родах. Центральное место в этой концепции отводится цитокинам (Marzi M., et al.,1996; Raghupathy R., et al.,2000). Известно, что Th1цитокины приводят к потере плода, вызывают развитие эндотелиопатии и активацию системы комплемента (Girardi G., et al.,2006), а дефицит Th2цитокинов приводит к недостаточному развитию плаценты и гибели плода (Clark D.A.,et al.,1999). Вирусные инфекции могут быть причиной активации цитотоксического иммунитета и Th1/Th2 шифта иммунной системы. Однако роль инфекций в генезе нарушения иммунологической толерантности остается недостаточно изученной.
Еще одним фактором развития ПН при вирусном инфицировании является активация системы комплемента, которая лежит в основе новой воспалительной теории развития эндотелиопатии и антифосфолипидного синдрома (АФС) (Oku K.,et al.,2006). Именно с этим механизмом развития эндотелиопатии связывают сегодня потери беременности при инфекционных заболеваниях (Girardi G., et al.,2003, 2006; Holers V.M., et al., 2002; Thurman J.M., et al., 2005). Однако, научные исследования, проведенные для подтверждения данной теории, были проведены на животных, но не человеческих моделях.
Хронические инфекции, постоянно присутствующие в организме, вызывают активацию эндотелия на протяжении длительного времени (Яковлев В.М. и соавт.,2000). Эндотелиопатия является причиной тромбоза и ишемии сосудов плаценты с ранних сроков беременности (Лалаян Д.В.и соавт., 2002; Макацария А.Д. и соавт., 2002). При развитии АФС риск акушерских осложнений составляет 20-50% (Макацария А.Д. и соавт.,2005; Heilmann L., et al.,2003). Генез эндотелиопатии на фоне вирусной инфекции не изучен окончательно.
Антифосфолипидные антитела (АФА), как маркеры активации эндотелия, обнаруживаются у больных вирусными заболеваниями в 13-57% наблюдений (Asherson R.A.,et al.,2003; Shoenfeld Y., et al.,2006; Uthman I.W.,et al.,2002).
Однако, нет единого мнения об их связи с кофакторами, а, следовательно, тромбогенности (Falco M.,et al.,1993; Loizou S.,et al.,1997). Также не достаточно исследований системы гемостаза у беременных - носительниц инфекций.
Поэтому изучение маркеров эндотелиопатии и параметров гемостаза у беременных женщин с вирусными заболеваниями представляется чрезвычайно интересной и актуальной научной проблемой.
Изучение патогенеза ПН при вирусном инфицировании необходимо для выбора правильной тактики ведения беременности и предотвращения ее осложнений путем влияния на патогенетические механизмы действия вирусов.
Сегодня нет единой стратегии ведения пациенток с вирусными инфекциями.
Сложность заключается в невозможности их этиотропного лечения. Средств, позволяющих полностью элиминировать вирусную инфекцию из организма, не существует, а доступные противовирусные и иммунные препараты противопоказаны во время беременности. Однако ведение беременных женщин с вирусными заболеваниями может быть направлено на профилактику эндотелиопатии и тромбофилии, а, следовательно, плацентарной недостаточности.
Внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ) считается препаратом выбора у беременных женщин с вирусными заболеваниями (Приказ №50 Минздрава РФ от 2003 года). Он снижает активность вирусной инфекции и улучшает прогноз беременности (Сидельникова В.М. и соавт., 2000). У пациенток с АФС он снижает уровень АФА (Clark A.L.,1997). Применение ВВИГ обосновано в случае подтверждении лцитокиновой и цитотоксической теории развития эндотелиопатии вследствие возможности стимуляции T-регуляторных клеток (Treg) и снижения активности цитотоксических клеток.
Другим подходом в профилактике развития эндотелиопатии и тромбофилии является назначение антикоагулянтов, в том числе низкомолекулярных гепаринов (НМГ). Эффективность НМГ при инфекционных заболеваниях связана с открытыми недавно эндотелиопротективными и противовоспалительными свойствами этих препаратов. Противовоспалительную активность НМГ связывают с их способностью ингибировать прокоагулянтную активность лейкоцитов и моноцитов, снижать синтез провоспалительных цитокинов, подавлять экспрессию молекул адгезии и тканевого фактора (TF) активированным эндотелием, и антикомплементарным действием (Hochart Y.,et al.,2006; Lever R., et al.,2002; Bazargani F.,et al.,2005).
Поэтому, их применение при инфекционных заболеваниях обосновано при подтверждении как комплементарной, так и лцитокиновой теории повреждения эндотелия. Снижая воспалительный ответ эндотелия и продукцию им провоспалительных цитокинов, НМГ предотвращают тромбоз в развивающейся плаценте (Бицадзе В.О. и соавт.,1999; Макацария А.Д. и соавт.,2005). Изучение эффективности применения этих препаратов во время беременности представляется крайне интересным и важным для улучшения прогноза течения беременности у больных с инфекционными заболеваниями.
Цель исследования.
Целью настоящей работы является изучение патогенеза и совершенствование патогенетической профилактики и терапии плацентарной недостаточности и синдрома потери плода у беременных с вирусными инфекциями.
Задачи исследования.
1. Изучить частоту развития и обосновать новую концепцию генеза развития плацентарной недостаточности и синдрома потери плода у беременных с вирусными инфекциями.
2. Изучить особенности иммунитета (клеток иммунной системы, внеклеточных цитокинов) у беременных с вирусными инфекциями.
3. Изучить состояние системы комплемента у беременных с вирусными инфекциями.
4. Определить спектр и частоту выявления маркеров активации эндотелия (антифосфолипидных антител, фактора вон Виллебранда) у беременных с вирусными инфекциями.
5. Изучить особенности системы гемостаза и частоту развития тромбофилического состояния (определение маркеров тромбофилии) у беременных с вирусными инфекциями.
6. Изучить взаимосвязь между нарушениями иммунной системы, гиперактивацией системы комплемента, развитием эндотелиопатии и изменениями в системе гемостаза при вирусном инфицировании во время беременности.
7. Оценить эффективность применения низкомолекулярного гепарина (НМГ) и внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ) для лечения плацентарной недостаточности и синдрома потери плода при вирусном инфицировании во время беременности.
8. Оценить эффективность применения низкомолекулярного гепарина и внутривенного иммуноглобулина для профилактики плацентарной недостаточности и синдрома потери плода при вирусном инфицировании во время беременности.
9. Разработать алгоритм ведения беременных с вирусными инфекциями.
Научная новизна работы.
Научная новизна работы заключается в том, что впервые проведено фундаментальное исследование, направленное на совершенствование знаний о патогенезе развития осложнений беременности (плацентарной недостаточности, невынашивания беременности, гестоза) при персистирующих вирусных инфекциях (герпесвирусных, энтеровирусных, гепатовирусных) у беременных женщин. Генез развития осложнений беременности был рассмотрен как комплексный процесс с изучением молекулярных механизмов на уровне эндотелиальной клетки. Впервые воспалительная теория развития антифосфолипидного синдрома была изучена в когорте беременных женщин. На основании полученных данных о патогенезе плацентарной недостаточности на фоне вирусного инфицирования был разработан алгоритм ведения беременности и обоснованы принципы ранней профилактики эндотелиопатии и плацентарной недостаточности и синдрома потери плода у беременных женщин с хроническими вирусными инфекциями. Было выявлено, что лечение плацентарной недостаточности у беременных с вирусными инфекциями при развившемся поражении эндотелия является не эффективным. Эффективной является профилактика этих осложнений с ранних сроков беременности или на этапах ее планирования.
Практическая значимость работы заключается в разработке алгоритма ведения беременных женщин с вирусными инфекциями, направленном на профилактику осложнений беременности и потери плода, а также снижение перинатальной заболеваемости и смертности. Была разработана новая концепция патогенеза плацентарной недостаточности и синдрома потери плода у беременных с хроническими вирусными инфекциями и изучена прогностическая ценность применения комплексного диагностического подхода с исследованием иммунной системы и системы гемостаза в данной когорте больных. Была разработана модель прогнозирования исхода беременности у женщин на основании использования параметров системы иммунитета, комплемента, маркеров активации эндотелия и системы гемостаза. Был предложен алгоритм обследования во время беременности и ведения беременности и родов в этой группе больных. Были исследованы различные методы лечения эндотелиопатии и плацентарной недостаточности с применением антикоагулянтной и иммунной терапии. Была обоснована необходимость и выработана стратегия профилактики осложнений беременности (плацентарной недостаточности, синдрома потери плода) у пациенток с различными вирусными заболеваниями.
Положения, выносимые на защиту.
1. У беременных с эндотелиотропными вирусными инфекциями (герпесвирусами, энтеровирусами, гепатовирусами) как острого, так и хронического течения, плацентарная недостаточность и синдром потери плода развиваются вследствие нарушения иммунологической толерантности, активации системы комплемента, синтеза антифосфолипидных и антифосфолипидно-кофакторных антител с развитием генерализованной эндотелиопатии и тромбофилии с вовлечением микроциркуляторного русла хориона/плаценты и нарушения ее функций с ранних сроков беременности.
2. Тактика ведения беременных женщин с вирусными инфекциями должна базироваться на комплексном динамическом клинико-лабораторноинструментальном обследовании с ранних сроков беременности, включающем изучение системы иммунитета, гемостаза, комплемента, маркеров активации эндотелия, а также динамический контроль за состоянием фетоплацентарного комплекса с применением эхографии, допплерометрии, кардиотокографии и гормональных методов исследования с целью оценки активности эндотелиопатии и тромбофилии, изучения состояния плода и плаценты, прогнозирования исхода беременности, назначения и оценки эффективности патогенетической терапии.
3. Патогенетическая профилактика эндотелиальных расстройств и плацентарной недостаточности у беременных с хроническими вирусными инфекциями должна проводиться на этапе планирования беременности или с самых ранних ее сроков, так как терапия и профилактика плацентарной недостаточности при развитии эндотелиопатии является неэффективной, и должна включать назначение внутривенного иммуноглобулина и антикоагулянтов прямого действия, оказывающих иммунорегуляторное, защитное и противовоспалительное действие на эндотелий.
Внедрение результатов работы в практику.
Результаты исследования внедрены и используются в практической работе Медицинского Женского Центра, Герпетического Центра, родильного дома №г.Москвы и родильного дома ГКБ №67 г.Москвы. Материалы и результаты исследования используются в учебном процессе в виде лекций и практических занятий для студентов, клинических ординаторов и аспирантов Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова.
Апробация работы.
Основные положения работы доложены на: IV Всероссийском форуме Мать и дитя (Москва, 2002); 2ой Конференции по антифосфолипидному синдрому (Германия, Тутсинг, 2005); научно-практической конференции Актуальные вопросы диагностики и лечения некоторых социально-значимых заболеваний (Коломна, 2007); IX Всероссийском научном форуме Мать и дитя (Москва, 2007); 5ом Европейском Конгрессе по иммунологии репродукции (Германия, Берлин, 2007); 2ом Азиатском Конгрессе по спорным вопросам в акушерстве, гинекологии и бесплодии (Китай, Шанхай, 2007); 1ой международной конференции Проблемы диагностики, лечения и профилактики герпесвирусных инфекций (Москва, 2008); научно-практической конференции Актуальные вопросы диагностики и лечения некоторых социально-значимых заболеваний (Балашиха, 2008); 6ом Европейском Конгрессе по репродуктивной иммунологии (Москва, 2008); научно-практической конференции Репродуктивное здоровье - междисциплинарные аспекты (Москва, 2008);
расширенной конференции кафедры акушерства и гинекологии медикопрофилактического факультета ММА им. И.М.Сеченова (Москва, 2008).
Основные результаты работы представлены при защите ученой степени Мастера здравоохранения в Гарвардской Школе Общественного Здоровья 19.07.2007 г.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 36 работ, из них 4 монографии:
Низкомолекулярный гепарин и тромбофилические состояния в акушерстве (бюллетень) (под ред. А.Д.Макацария, 2002 г.); Вирусные инфекции у беременных. Руководство для врачей (2004 г.); методическое пособие Беременность, роды и послеродовый период у больных с вирусной инфекцией (2005 г.); Антифосфолипидный синдром - иммунная тромбофилия в акушерстве и гинекологии (под ред. А.Д.Макацария, 2007 г).
Структура и объем работы.
Диссертация изложена в традиционной форме. Состоит из оглавления, списка принятых сокращений, введения, обзора литературы, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, приложений, клинических примеров и списка литературы. Работа представлена на 310 страницах машинописного текста, иллюстрирована рисунками, 86 таблицами и 20 схемами. Библиографический указатель включает 63 работы на русском языке и 247 работ на английском языке.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
.
Материалы и дизайн исследования.
Для решения поставленных задач было проведено клинико-лабораторное обследование и ведение беременности у 335 женщин с различными вирусными инфекциями. Количество пациенток, необходимых для исследования, было рассчитано с помощью программы Epi Info версия 6. Для поставленных задач 17 было проведено закрытое проспективное когортное исследование, в которое была включена 81 беременная женщина с хроническими вирусными инфекциями (вирус простого герпеса (ВПГ)-, цитомегаловирусная (ЦМВ)-, вирус варицелла зостер (ВВЗ)-, вирус Эбштейн-Барра (ВЭБ)-инфекция, хронический гепатит С, энтеровирусные инфекции), 19 женщин, перенесших острые вирусные инфекции во время беременности (ветряная оспа, первичный лабиальный или генитальный герпес, первичная ЦМВ-инфекция), и 1беременных женщин контрольной группы, не имеющих клинических и лабораторных признаков вирусных инфекций. Для обоснования патогенеза эндотелиопатии при вирусном инфицировании было проведено сравнение группы пациенток с хроническими вирусными инфекциями (n=81) со здоровыми женщинами (n=100). Для подтверждения значимости хронических вирусных инфекций и роли их активации в развитии эндотелиопатии и ПН было проведено сравнение групп пациенток с острыми вирусными инфекциями (n=19), хроническими активными вирусными инфекциями (n=61) и хроническими неактивными вирусными инфекциями (n=20) (Схема 1).
Схема 1. Распределение пациенток по группам.
У беременных с хроническими вирусными инфекциями и наличием маркеров активации эндотелия/тромбофилии (n=25) было проведено клиническое исследование эффективности сочетанной терапии ВВИГ и НМГ по сравнению с отсутствием патогенетической терапии в связи с наличием противопоказаний к применению выше указанных препаратов (n=12). Эффективность терапии оценивалась по частоте развития ПН и/или потерь беременностей (Схема 2).
Схема 2. Лечение плацентарной недостаточности у беременных женщин с вирусными инфекциями.
n=25 Плацентарная Беременные недостаточность/ Появление НМГ потеря плода (+) АФА женщины с и/или ВВИГ хроническими маркеров вирусными Плацентарная тромбофилии недостаточность/ Нет инфекциями потеря плода (--) n=12 терапии Для поставленных задач № 8-9 было проведено закрытое проспективное сравнительное исследование по оценке эффективности профилактики ПН у беременных с вирусными инфекциями с использованием НМГ (Фраксипарин=Надропарин кальций или Клексан=Эноксапарин натрий), ВВИГ, сочетанного применения НМГ и ВВИГ, или отсутствием патогенетической профилактики ПН (Схема 3).
Схема 3. Профилактика эндотелиальных повреждений у беременных женщин с вирусными инфекциями.
НМГ+ВВИГ Плацентарная (n=45) с. недостаточность Беременные т р женщины с По а хроническим НМГ (n=42) количеству т и и потерь вирусными ф инфекциями беременностей ВВИГ(n=48) и и и к осложненным ПН а Нет акушерским ц в анамнезе Нет плацентарной анамнезом и профилактики я недостаточности (n=61) В исследование было включено 135 беременных женщин с хроническими вирусными инфекциями (ВПГ-, ЦМВ-, ВЭБ-инфекция, опоясывающий лишай, энтеровирусные инфекции) и осложнениями беременности в анамнезе (потери плода, ПН, преждевременные роды). Беременные были поделены на 3 группы в зависимости от вида получаемой терапии с ранних сроков беременности (с 1го дня задержки менструации в фертильном цикле при подтверждении беременности тестом на -ХГЧ). Контрольную группу (группу 4) составили беременные с хроническими вирусными инфекциями (n=61) из I части исследования, не получавшие патогенетическую профилактику до развития признаков активации эндотелия и гемостаза. НМГ назначался в весозависимых дозах один раз в сутки подкожно в околопупочную область. При весе менее кг однократная доза Фраксипарина составила 0.3 мл, при весе 70-90 кг - 0.4 мл, при весе более 90 кг - 0.6 мл. Для Клексана однократная доза при весе менее кг составила 0.2 мл, при весе 60-90 кг - 0.4 мл, при весе более 90 кг - 0.6 мл.
Курс лечения составлял 10 дней. ВВИГ также назначается в весозависимых дозах (0.5 мл/кг=25 мг/кг массы тела) внутривенно капельно 3 раза через день на один курс лечения. Количество курсов определялось состоянием фетоплацентарного комплекса, показателями гемостаза и маркеров активации эндотелия (обычно - 2 курса/триместр).
Пациентки групп сравнения были сопоставимы по основным показателям:
возрасту, весу, многим показателям соматического и гинекологического статуса.
Критериями включения пациенток в исследования были I триместр беременности, возраст от 18 до 35 лет и нормальные клинико-лабораторные показатели крови, работы печени и почек. Критериями исключения были тромбофилии и АФС в анамнезе; системные и выраженные хронические заболевания; гинекологические, в том числе воспалительные, заболевания, способствующие осложненному течению беременности; прием лекарств, вызывающих образование АФА; острые инфекционные и воспалительные заболевания бактериальной этиологии во время беременности;
тромбоцитопения, указания на кровотечения в анамнезе; остеопороз; а также аллергические реакции на НМГ или ВВИГ.
Методы исследования.
Все необходимые исследования проводились в динамике на протяжении всей беременности. Клиническое обследование включало сбор анамнеза, общий осмотр, измерение, пальпацию и аускультацию живота, определение веса и артериального давления. Тесты включали клинический анализ крови; общий анализ мочи; биохимический анализ крови; исследование крови на сахар, группу крови и резус-фактор с определением титра анти-резус антител; исследование на сифилис, ВИЧ-, НВs- и НСV-инфекцию, IgM и IgG к токсоплазме, IgA, IgM и IgG к хламидии трахоматис; андрогены в плазме крови (дигидроэпиандростерон сульфат, тестостерон, свободный тестостерон и 17-гидроксипрогестерон) и гормоны щитовидной железы (свободный трийодтиронин, свободный тироксин, тиреотропный гормон (ТТГ) и аутоиммунные антитела к тироглобулину, к тиропироксидазе и к ТТГ); бактериоскопическое и бактериологическое исследование отделяемого влагалища, цервикального канала и уретры;
исследование на уреаплазмоз, микоплазмоз и хламидиоз методом ПЦР.
Методы исследования воздействующих факторов. Герпесвирусные и энтеровирусные инфекции диагностировались на основании выявления антител (IgM и IgG) в крови методом ИФА (ЕД/мл) с определением индекса авидности IgG. Исследовались парные сыворотки с интервалом в 3-4 недели с учетом нарастания титров АТ. Антигены вирусов определялись с помощью метода культуральной диагностики (КД) или ПЦР. Исследовалось отделяемое цервикального канала, кровь, слюна и моча. Контроль за течением вирусных инфекций осуществлялся путем серологического исследования титра противовирусных антител и определения антигена вируса в биологических средах 2 раза в триместр. Латентная HCV-инфекция (гепатит С) диагностировалась на основании данных анамнеза и выявления анти-HCV методом ELISA, а также отсутствия HCV-РНК методом ПЦР в крови.
Дифференцировку острой и хронической инфекций проводили на основании повторных исследований крови на наличие антител и выявление антигена в биологических средах. Острая инфекция диагностировалась на основании выявления антител IgM и отсутствия или низкого титра антител IgG низкой авидности с последующим их приростом в 3-4 раза при повторных исследованиях. При этом антиген вируса в большинстве случаев определялся в тех или иных биологических средах (кровь, слюна, моча, отделяемое влагалища и цервикального канала). Хроническая вирусная инфекция в стадии активации диагностировалась на основании выявления 3-4ех-кратного прироста титра антител IgG высокой авидности и/или выявления антигена в биологических средах. При этом часто выявлялись антитела класса IgM. Хроническая вирусная инфекция в неактивном состоянии диагностировалась на основании выявления высокого титра антител IgG высокой авидности, отсутствия их роста при повторном исследовании и отсутствия антител IgM и антигена в биологических средах (Схема 4).
Схема 4. Дифференциальная диагностика острых и хронических вирусных инфекций.
Определение антител IgM/IgG в крови и антигена в биологических средах (кровь, слюна, моча, и др.) IgM+/IgG-/ IgM-/IgG++ IgM-/IgG++ IgM+/IgG+низкой IgM+/IgG++высокой высокой авидности авидности; Антиген + авидности; Антиген +/- Антиген- 3-4 недели 3-4 недели 3-4 недели 3-4 недели IgM+/IgG+++ IgM-/IgG+++/ IgM-/IgG++ IgM-/IgG+++ высокой IgM+/IgG+++ высокой высокой авидности авидности; Антиген + Антиген - авидности; Антиген+/- Активная Латентная инфекция Острая инфекция хроническая инфекция Методы исследования результатов.
Исследование системы иммунитета включало изучение клеточного звена иммунитета (абсолютного и относительного содержания в плазме крови CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD56+, CD19+, СВ72+, CD25+, HLA-DR+ с помощью метода проточной цитометрии с использованием комплексных мышиных моноклональных антител, меченых ФИТЦ (лOrtho Diagnostic System), на проточном цитофлуориметре УFACScanФ (лBecton Dickinson)), изучение гуморального звена иммунитета (IgA, IgM и IgG по методу Mancini на приборе Tdx (Эббот)) и определение уровня цитокинов (ИЛ-2,4,6,10,ФНО) c помощью твердофазного ИФА на проточном цитофлуориметре с использованием антител компании УBender MedsystemsФ). Определение концентрации белков системы комплемента С3 и С4 (г/л) осуществлялось с помощью метода ELISA с использованием моноклональных антител.
Определение активации эндотелия основывалось на выявлении АФА и фактора фон Виллебрандта (vWF). Суммарные АФА (IgG), антитела к аннексину V (IgG), антитела к 2-ГП-1(IgG) и антитела к протромбину (IgG) определялись с помощью с помощью метода ELISA (лInova Diagnostics, Inc). Измерение содержания vWF в плазме крови проводилось твердофазным иммуноферментным методом (лAsserachrom vWF, Roche). Волчаночный антикоагулянт (ВА) определяется в тесте с разведением яда гадюки Рассел (dRVVT) с проведением коррекционной и подтверждающей проб.
Исследование системы гемостаза включало изучение прокоагулянтного звена (активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) (лStago);
протромбинового индекса (ПИ) по Квику (лThromboplastin (лStago));
концентрации фибриногена методом ELISA; тромбоэластографию (ТЭГ) на приборе фирмы УHellligeФ с оценкой хронометрической r+k, структурной МА коагуляции и индекса тромбодинамического потенциала (ИТП));
тромбоцитарного звена (количества тромбоцитов в перифирической крови на автоматическом счетчике тромбоцитов УTrombocaunterФ; агрегации тромбоцитов на приборе УPaytonФ по методу G.Born с индукторами агрегации - раствором аденозиндифосфата (АДФ) и ристомицина); антикоагулянтного звена (активности АТ-III по методу Mancini с помощью иммунодиффузных пластинок NOR-Partigen Boehringwerke; и активности протеина С мануально с помощью парус-теста с использованием коммерческих наборов Парус - тест (Технология - Стандарт) на приборе ST 4 Stago); и фибринолитической системы (активности плазминогена с помощью хромогенных субстратов УХромо-плазминФ (лStago); концентрации ингибитора активатора плазминогена (PAI-1) методом синтетических хромогенных субстратов (лStago) на спектрофотометре ST 88 Diagnostica Stago). Определение тромбофилического состояния крови основывалось на выявлении маркеров тромбофилии (D-димера полуколичественным методом в I части исследования, основанным на иммунологической реакции латекс-агглютинации с помощью реактивов Stago La Roch, и количественным методом во II части исследования (ELISA);
комплексов тромбин-антитромбин III (ТАТ) с помощью набора EnzygnostТАТ (лBoehringwerke) методом ИФА). Повышение концентрации D-димера выше 1.0 мкг/мл или выше 400 нг/мл и/или повышение ТАТ выше 2.5 нг/мл свидетельствовало о наличии тромбофилии.
Контроль за состоянием фетоплацентарного комплекса осуществлялся с помощью гормональных методов исследования (определение в плазме крови плацентарного лактогена (ПЛ) радиоиммунным методом с использованием реактивов рио-ПЛ-125; свободного эстриола (Е3) радиоиммунным методом с использованием наборов реактивов E3 RIA DSL-3700 (лDiagnostic System Laboratories inc.); прогестерона (ПГ) с помощью ИФА с использованием наборов Прогестерон ИФА (ДИАплюс); -субъединицы хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) с помощью ИФА с использованием наборов бета-ХГЧ ИФА (ДИАплюс)) и инструментальных методов исследования - УЗИ и допплерометрии на аппарате Aloka SSD-500 в режиме реального времени, снабженного датчиком колебаний 3.5 Мгц, и в импульсном режиме с использованием ЦДК, и кардиотокографии плода (КТГ) на аппарате л8030А Hewlett Packard (Таблица 1).
Таблица 1. Схема обследования.
Данные/Дата Недели беременности 6-8 10-12 16 20 22 24 28 30 32 34-36 38-IgM+IgG к вирусам X X X X X X ПЦР/КД на наличие вируса X X X X X X Иммунограмма/цитокины Х Х Х Х Х Х Комплемент Х Х Х Х Х Х АФА/vWF Х Х Х X Гемостазиограмма/ВА/ X X Х Х Х Х X X Маркеры тромбофили Гормоны плаценты X X X Х Х УЗИ X X X X Х X X Доплер Х X Х X X КТГ X Х X X При ультразвуковой фетометрии сопоставляли данные полученных фетометрических показателей с нормативными значениями с учетом срока беременности. Заключение о задержке внутриутробного развития плода (ЗВРП) ставилось при выявлении размера плода менее 10 перцентиля нормограммы.
Заключение о форме и степени ЗВРП осуществлялось на основании рекомендаций М.В.Медведева (1998). Ультразвуковая плацентография включала определение локализации плаценты, измерение ее толщины, степени зрелости и оценку ее структурных изменений. Степень зрелости плаценты устанавливали по классификации P.Grannum (1979).. Количество околоплодных вод оценивали путем вычисления амниотического индекса и сопоставления с нормативными показателями J.Phelan (1987). Функционирование маточно-плодовоплацентарного кровотока оценивалось по характеру кривых скоростей кровотока (КСК) в правой и левой маточных артериях (МА), в артериях пуповины (АП) и средней мозговой артерии плода (СМА). Для оценки КСК в МА и АП использовались процентильные значения индекса резистентности (ИР) или пульсационного индекса (ПИ). Для классификации тяжести нарушений маточно-плацентарно-плодового кровотока использовалась классификация, предложенная М.В.Медведевым (2007). Оценка состояния плода (КТГ) проводилась по шкале Фишера, включающей оценку базального ритма, амплитуду осцилляций, частоту осцилляций, наличие акцелераций и децелераций (Сидорова И.С.,Макаров И.О.,2005). По Шкале Фишера определяли показатель состояния плода (ПСП).
Диагноз плацентарной недостаточности устанавливался при выявлении хотя бы одного из ниже перечисленных признаков: ЗВРП по данным УЗИ;
хронической внутриутробной гипоксии плода по данным КТГ; внутриутробной гибели плода на любом сроке беременности, включая самопроизвольные выкидыши и замершие беременности в I триместре; нарушения плодового и плацентарного кровотока по данным допплерографии; выявления выраженного маловодия по данным УЗИ. Также учитывались косвенно свидетельствующие о ПН признаки: выявление признаков преждевременного старения плаценты по данным УЗИ, выявления патологических структур в составе плаценты по данным УЗИ (кальцификатов, кист, инфарктов), нарушение синтеза плацентарных гормонов (-ХГЧ, Е3,ПЛ и ПГ), клинические проявления в виде угрозы прерывания беременности на любом сроке, преждевременных родов.
Диагноз АФС устанавливался при наличии повышенного уровня АФА или ВА и синдрома потери плода. Лабораторная диагностика АФС подтверждалась определением АФА в двух отдельных исследованиях крови с интервалом в месяц. Диагноз синдрома потери плода устанавливался при потери 3ех и более беременностей на сроке до 8 недель эмбрионального развития, и/или хотя бы одной потери беременности на сроке более 8 недель эмбрионального развития, включая мертворождения (дети, рожденные мертвыми после 22 недель гестации, или при весе более 500 грамм) и неонатальную смерть (смерть новорожденного массой более 500 грамм или более 22 недель гестации в течение 7 дней после рождения). При этом исключались анатомические, генетические и гормональные причины потерь беременности (критерии не включения в исследование).
Течение раннего неонатального периода было оценено у всех новорожденных детей. Оценивалась их оценка по шкале Апгар, рост и вес. С целью определения внутриутробного инфицирования проводилось исследование пуповинной крови на наличие антигена исследуемого вируса и специфических противовирусных антител классов IgM и IgG. При подозрении на ВПГ, ЦМВ, ВЭБ, или энтеровирусную инфекцию также исследовалась слюна и моча новорожденных на наличие антигена вируса.
Статистическая обработка материала.
Полученные результаты обрабатывались на персональном компьютере Toshiba с использованием пакета статистической программы УSAS V8Ф (США). Для сравнения бинарных данных мерой сравнения явилось отношение рисков (ОР) и отношение шансов (ОШ) с использованием метода логистической регрессии для контроля множественных конфаундеров. Для оценки достоверности различий бинарных и категориальных данных использовался точный тест Фишера и 2тест. Для оценки достоверности различий непрерывных данных сравнивали средние арифметические с использованием t-теста или теста Вилкоксона. Для оценки непрерывных данных в нескольких группах использовался метод линейной регрессии (GLM) и статистический F-критерий для оценки достоверности различий. Достоверность различий данных в одной группе пациентов с течением времени оценивалась с помощью теста Мак Немара для бинарных данных и линейной регрессии (F-теста) для непрерывных данных.
Зависимые данные оценивались с помощью коэффициента корреляции.
Различия между статистическими величинами считали статистически значимыми при уровне достоверности p<0.05 (99.5%).
Результаты исследования и их обсуждение.
У пациенток с хроническими вирусными инфекциями (группа 1) были выявлены осложнения беременности в виде самопроизвольных выкидышей (8.6%), преждевременных родов (8.6%), ПН (23.4%), и гестозов (19.7%). Эти показатели были статистически значимо выше, чем у здоровых беременных женщин (группа 2), но не отличались от показателей пациенток, перенесших острые вирусные инфекции во время беременности (группа 1а), что свидетельствует о равнозначной роли хронических и острых вирусных инфекций в развитии данных осложнений. В группе 1а самопроизвольные выкидыши произошли в 15.8% наблюдений, преждевременные роды случились в 5.26% наблюдений, ПН развилась в 26.3% наблюдений, а гестоз был диагностирован в 15.8% наблюдений (Таблицы 2 и 9).
Таблица 2. Осложнения беременности у наблюдаемых пациенток.
Осложнения Группа Группа Группа Тест Группа 1 Группа 2 ОШ Точный 1а 1б 1в Кохрана- n=81 n=100 [95% ДИ] тест n=19 n=61 n=20 Армитажа Фишера n(%) n(%) n(%) p=0.2623 n( %) n(%) С/в 3(15.8) 6(9.84) 1(5) p=0.4009 7(8.64) 2(2) 4.98[1.02;24.93] р=0.08ПН 5(26.3) 16(26.2) 3(15) p=0.9422 19(23.4) 4(4) 5.91[1.85;18.91] р<0.00Гестоз 3(15.8) 13(21.3) 3(15) p=0.4190 16(19.7) 7(7) 3.55 [1.36;9.25] р=0.01C/в - самопроизвольный выкидыш; ПН - плацентарная недостаточность; ОШ - отношение шансов; ДИ - доверительный интервал Поскольку высокая частота осложнений беременности на фоне хронических вирусных инфекций может быть связана с иммунотропностью и эндотелиотропностью персистирующих вирусов (Bock C.T.,2006; Clark D.A.,et al.,1999; Cotter B.R.,2006; Di Rosa F.,1998; Nicholson A.C.,et al.,1999), мы проанализировали взаимосвязь между персистенцией вирусных инфекций, нарушениями в системе иммунитета/гемостаза, и развитием ПН. Было отмечено, что у пациенток группы 1 с самого начала беременности отмечалась активация цитотоксического иммунитета и статистически значимое снижение иммунорегуляторного индекса (ИРИ) ниже нормы по сравнению со здоровыми беременными женщинами. Абсолютное количество NK-клеток (CD16+ и CD56+) у них было выше на 13.4% и на 35.5% по сравнению с группой контроля. Активация цитотоксического звена иммунитета привела к увеличению синтеза цитотоксических цитокинов. Уровень цитокинов Th1-пути - ИЛ-2, ИЛ-6 и ФНО был значительно выше у беременных группы 1 по сравнению с группой 2 на 49.5%, 39.2% и 59.7% соответственно. Активация цитотоксического иммунитета развивалась на фоне снижения уровня противовоспалительных цитокинов, характеризующих активность Th2клеточного иммунитета. Уровень ИЛ-4 и ИЛ-10 был ниже, чем в контрольной группе на 46.2% и 28.1% (Рисунок 1).
Рисунок 1. Показатели иммунограммы у беременных групп 1 и 2 в I триместре беременности.
Известно, что чрезмерная активация цитотоксического звена и NK-клеток на ранних сроках беременности может оказывать отрицательное влияние на процессы имплантации и способствовать неадекватной инвазии трофобласта (Aoki K.,1995; Hunt J.S.,et al.,1996). В I триместре беременности у пациенток группы 1произошло 5 случаев самопроизвольного выкидыша (6.17%), а у женщин наблюдались симптомы угрожающего самопроизвольного выкидыша (67.9%). При анализе состава клеточного звена иммунитета и внеклеточных цитокинов у беременных с развитием потерь беременностей отмечалась высокая активация цитотоксического звена иммунитета, повышение провоспалительных цитокинов на фоне снижения противовоспалительных цитокинов по сравнению с пациентками с нормально протекающей беременностью (Таблица 3).
Таблица 3. Некоторые показатели иммунограммы у беременных групп 1 и 2 в зависимости от развития осложнений беременности.
Норма:
Показатели Триместр Группа 1 Группа Ранговый Абс=кол/ммиммунограммы беремен- средняяСо cредняяСо тест ности ПН+ ПН- ПН+ ПН- Вилкоксона 3.9 1.69 3.632.23 2.5 1.02 2.241.ИЛ-6 I p<0.0001 0.1-4.1 пг/мл 4.222.29 4.222.29 1.660.5 2.111.II p<0.006.641.57 4.312.89 2.350.77 2.321.III p<0.002.840.87 3.221.68 4.45 1.2 4.291.ИЛ-10 I p=0.009 0.1-9.1 пг/мл 2.220.86 3.061.27 3.931.55 4.991.II p<0.001.190.52 1.970.62 2.51.83 5.191.III p<0.006.47 1.1 6.532.72 3.362.03 2.572.ФНО I p<0.0001 0.1-8.1 пг/мл 7.591.01 7.872.62 5.161.36 3.752.II p<0.008.951.22 8.182.76 4.150.07 3.793.III p<0.008.532.04 8.542.92 4.832.19 4.282.ИЛ-2 I p<0.0001 1-10 МЕ/мл 9.341.78 8.33.2 7.831.3 5.032.II p<0.009.92.18 9.713.11 10.70.7 6.232.III p=0.0022.423.8 23.24.61 29.165.8 33.810.ИЛ-4 I p=0.0007 20-80 пкг/мл 13.922.8 18.843.6 30.636.7 41.0111.II p<0.0012.811.0 14.73.33 25.759.2 42.2711.III p<0.00ПН - плацентарная недостаточность; ИЛ - интерлейкин; ФНО - фактор некроза опухоли ; ФИ - фагоцитарный индекс; Со - стандартное отклонение Изменения в иммунной системе на фоне вирусного инфицирования прогрессировали с течением беременности. Отмечалась активация цитотоксического иммунитета, которая не снижалась к III триместру беременности. В отличие от здоровых беременных в группе 1 отмечался рост цитокинов Th1-пути и снижение Th2-цитокинов: ИЛ-4 до (14.2843.074) пкг/мл и ИЛ-10 до (1.7980.684) пг/мл. Уровень цитотоксических цитокинов в III триместре превышал норму в этой группе больных: уровень ИЛ-соответствовал (4.8372.818) пг/мл, а ФНО - (8.3582.514) пг/мл.
Можно предположить, что исследование параметров иммунной системы у беременных пациенток может прогнозировать исход развития беременности.
Повышение клеток цитотоксического иммунитета, макрофагально-NKклеточного врожденного иммунитета и Th1-цитокинов в плазме крови может коррелировать с отрицательными исходами беременности, тогда как достаточное количество T-хелперов, Th2-цитокинов и гуморального иммунитета должно коррелировать с положительными исходами беременности. На основании этой гипотезы мы разработали модель прогноза ранней беременности, в которую включили уровни цитокинов ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-и ФНО, как параметры, отражающие функционирование тех или иных звеньев иммунной системы. Изменения этих показателей статистически значимо отличались между группами наблюдаемых пациенток во время беременности и, по нашим данным, оказывали существенное влияние на течение беременности.
Модель была разработана с помощью разделения и калибровки и использования теста Хошмера - Лемешева (p=0.9472). Достоверность была проверена путем построения кривой ROC (Формула 1).
Формула 1. Вероятность отрицательного исхода беременности в I триместре у пациенток с хроническими вирусными инфекциями на основании измерения уровня внеклеточных цитокинов крови.
Exp(-2.12+0.5*ИЛ2-0.39*ИЛ4+0.56*ИЛ6-0.55*ИЛ10+1.17*ФНО) Р(с/в)= ----------------------------------------------------------------------------------------- 1+Exp(-2.12+0.5*ИЛ2-0.39*ИЛ4+0.56*ИЛ6-0.55*ИЛ10+1.17*ФНО) где Р(с/в) - вероятность самопроизвольного выкидыша, Exp - экспонента, ИЛ2, ИЛ4, ИЛ6, ИЛ10 и ФНО - уровни соответствующих цитокинов в плазме крови.
Во время беременности активация цитотоксического иммунитета и избыточное количество провоспалительных цитокинов вызывает развитие эндотелиопатии и активацию системы комплемента (Girardi G. 2006). Активация комплемента является дополнительным фактором повреждения эндотелия, выработки провоспалительных цитокинов, АФА, развития гипоксии, воспаления и тромбоза плаценты (Oku K., et al., 2006). По современным представлениям, активация комплемента является основой новой воспалительной теории развития эндотелиопатии и АФС, и, как следствие, различных акушерских осложнений (Holers V.M., Girardi G., et al.,2002). У пациенток группы 1 на протяжении всей беременности, начиная с I триместра, отмечалось значительно более низкая концентрация комплемента в плазме крови по сравнению с группой 2. Снижение концентрации комплемента при вирусных инфекциях может быть объяснено его повышенной активацией и отложением в плаценте, в результате чего концентрация его фракций в плазме крови истощается. Эти данные подтверждаются данными K.Oku, T.Atsumi, et al. (2006), выявившими гипокомплементемию у больных первичным АФС. В нашем исследовании у женщин с выявленными маркерами активации эндотелия отмечалось значительное снижение концентрации С3/С4. Минимальный уровень С3 в плазме крови был выявлен у беременных с хроническими вирусными инфекциями и циркуляцией АФА. В III триместре беременности он находился на нижней границе нормы и составил (0.7530.164) г/л. Поражение эндотелия всегда сопровождается развитием тромбофилии, которая является результатом, во-первых, активации протромботических механизмов на эндотелии, а, вовторых, снижения естественной противотромботической его защиты (Схема 5).
Схема 5. Механизм развития тромбофилии при вирусной инфекции у беременных.
На фоне вирусного поражения эндотелия отмечается усиление экспрессии TF, и, как следствие, повышенное отложение фибрина на эндотелии сосудов (Яковлев В.М. и соавт.,2000; Nicholson A.C.,1999). Нормальная активность фибринолитической и антикоагулянтной систем является необходимым условием для имплантации. Повышенная продукция ингибитора активатора плазминогена 1 типа (PAI-1), снижение активности АТ-III и протеина С приводит к снижению инвазии трофобласта на ранних сроках беременности, что способствует самопроизвольным выкидышам, а в дальнейшем развитию ПН и гестоза (Бицадзе В.О. и соавт.,1999). Синтез PAI-1, а также активация АТ-III и протеина С нарушается при поражении эндотелия, в том числе вирусными агентами (Bok R.A.,1993; Yasuda S.,et al.,2005; Bruggeman C.,1999; Sutherland M.R.,1997; Youd P.,et al.,2003). У беременных группы 1 с ранних сроков беременности отмечалась более высокая по сравнению с группой гиперкоагуляция в плазменном звене гемостаза и гиперагрегация тробоцитов.
Уровень фибриногена был выше на 3.48%, ИТП - на 25.83 %, ристомидинагрегация - на 21.48 %. Данные изменения развивались на фоне снижения антикоагулянтной и фибринолической активности крови. Активность протеина С была снижена в группе 1 по сравнению с нормой (>0.7) и составляла (0.6711 0.14), что было на 30.69% ниже, чем в группе 2. Уровень PAI-1 был выше по сравнению с контрольной группой на 69.04 %. Повышенная концентрация PAI-привела к снижению активности плазминогена и, следовательно, снижению процессов фибринолиза на ранних сроках беременности (Таблица 4).
Таблица 4. Некоторые параметры гемостаза в I триместре беременности у беременных групп 1 и 2.
Параметры гемостаза Группа 1 Группа 2 Ранговый тест Норма СредняяСо СредняяСо Вилкоксона ИТП (у.е.) 28.818 8.028 22.901 2.34 p <0.0001 20-АДФ-агрегация ТМА (%) 47.356 13.13 44.606 7.624 p=0.7035 30-Ристомидин-агрегация 1.5 г/л (%) 50.614 16.779 41.662 5.872 р=0.0012 30-Активность протеина С (парус-тест) 0.6711 0.14 0.8771 0.121 p <0.0001 >0.Активностьсть АТ-III (%) 85.028 17.71 92.195 12.787 p=0.0082 70-1Фибриноген (г/л) 3.386 0.69 3.272 0.41 p=0.3374 2-Активность плазминогена (%) 99.803 20.11 108.68 16.448 p=0.0067 80-1PAI-1 (ед/мл) 3.169 1.73 1.874 0.924 p <0.0001 0.3-3.ИТП - индекс тромбодинамического потенциала; АДФ - аденозиндифосфат; АТ-III - антитромбин ЦIII; ПИ - протромбиновый индекс; PAI-1 - ингибитор активатора плазминогена 1 типа; Со - стандартное отклонение К III триместру беременности у пациенток группы 1 в прокоагулянтном звене сохранилась тенденция к гиперкоагуляции по сравнению с группой 2.
Концентрация фибриногена возросла на 30.87% по сравнению с I триместром беременности. АДФ-агрегация была выше на 15%, а ристомидин-агрегация - на 12.17%, что сопровождалось снижением общего количества тромбоцитов на 40.69% по сравнению с группой 2. Это можно расценивать как начальный этап развития тромбоцитопении потребления, характерной для ДВС-синдрома.
Кроме того, эти изменения сопровождались еще большим снижением антикоагулянтной и фибринолитической активности крови. Активность протеина С в группе 1 была на 28.38% ниже, чем в группе 2 и на 6.71% ниже по сравнению с I триместром беременности. Активность плазминогена снизилась до (92.05421.23)%, что было на 8.41% меньше, чем в I триместре беременности и на 17.21% меньше, чем в группе 2. Снижение активности плазминогена наблюдалось на фоне возрастания концентрации PAI-1, которая была на 84% выше по сравнению с группой 2 (Таблица 5).
Таблица 5. Некоторые параметры гемостаза в III триместре беременности у беременных групп 1 и 2.
Параметры гемостаза Группа 1 Группа 2 Ранговый тест Норма СредняяСо СредняяСо Вилкоксона ИТП (у.е.) 38.1947.129 33.4914.14 p <0.0001 20-Количество тромбоцитов х 109/л 199.5322.03 280.7328.889 p <0.0001 170-3АДФ-агрегация ТМА (%) 53.5358.91 46.525.227 p <0.0001 30-Ристомидин-агрегация 1.5 г/л(%) 54.19410.793 48.317.477 р=0.0010 30-Активность протеина С (парус-тест) 0.6280.16 0.8070.111 p <0.0001 >0.Активность АТIII (%) 79.44618.66 90.48114.212 p= 0.0002 70-1Фибриноген (г/л) 4.4310.61 4.0410.548 p=0.0018 2-Активность плазминогена (%) 92.0521.23 107.916.345 p <0.0001 80-1PAI-1 (ед/мл) 3.4972.29 1.90.9 p =0.0005 0.3-3.ИТП - индекс тромбодинамического потенциала; АДФ - аденозиндифосфат; АТ-III - антитромбин ЦIII; ПИ - протромбиновый индекс; PAI-1 - ингибитор активатора плазминогена 1 типа; Со - стандартное отклонение Изменения гемостаза коррелировали с уровнем маркеров тромбофилии.
Маркеры тромбофилии (D-димер, ТАТ) выявлялись у 52.63% пациенток группы 1а (10 человек), 45.9% пациенток группы 1б (28 пациенток) и 30% пациенток группы 1в (6 человек) (тест Кохрана-Армитажа, р=0.1520). В общей группе беременных с хроническими вирусными инфекциями (группа 1) тромбофилия развилась у 34 женщин (41.98%) по сравнению с 15 женщинами группы 2 (15%) (Точный тест Фишера, p<0.0001). Таким образом, риск развития тромбофилии был в 2.79 раз выше в группе 1 по сравнению с группой 2 (Рисунок 2).
Рисунок 2. Выявление маркеров тромбофилии у наблюдаемых пациенток.
Группа 1 Группа 60% 50% 15% 40% 11.2% 30% 8.1% 5% 20% 41.9% 31% 24.3% 10% 20.9% 0% I триместр II триместр III триместр Всего В начале беременности маркеры эндотелиопатии (АФА, ВА, антитела к 2-ГП, антитела к аннексину V, антитела к протромбину и vWF) были выявлены у (24.7%) пациенток группы 1 и 7 (7.1%) пациенток группы 2. К III триместру беременности эта разница составила 20% (27.03% пациенток группы 1 и 7.1% пациенток группы 2). В целом за беременность маркеры эндотелиопатии были выявлены у 34.57% пациенток группы 1 по сравнению с 12% пациентками группы 2. Риск развития эндотелиопатии во время беременности увеличивался в 2.8 раза при наличии вирусной инфекции (ОР; 95% ДИ=1.56;5.29) (Таблица 6).
Таблица 6. Маркеры активации эндотелия в различные периоды беременности у наблюдаемых пациенток.
Маркеры Группа 1а Группа 1б Группа 1в Тест Группа 1 Группа 2 Точный тест активации n=19 I тр. n=61 I тр. n=20 I тр. тренда n=100 I тр. n=100 I тр. Фишера эндотелия n=16 n=55 n=19 Кохрана- n=90 n= (АФА, vWF) II/III тр. II/III тр. II/III тр. Армитажа II/III тр. II/III тр.
I триместр 4 (21.05%) 17 (27.87%) 3 (15%) p=0.6419 20(24.69%) 4 (4%) p<0.00 II триместр 4 (25%) 16 (29.09%) 3 (15.79%) p=0.4930 19(25.68%) 7 (7.14%) p=0.00 III триместр 5 (31.25%) 17 (30.91%) 3 (15.79%) p=0.2843 20(27.03%) 7 (7.14%) p<0.00 За всю 8 (42.11%) 23 (37.70%) 5 (25%) p=0.2623 28(34.57%) 12 (12%) p<0.00 Беременность АФА - антифосфолипидные антитела; vWF - фактор фон Виллебранда; тр. - триместр АФА при повторных исследованиях выявлялись у 28.4% пациенток с хроническими вирусными инфекциями. Наиболее часто выявляемыми АФА у них были ВА (20.9% наблюдений) и АФА IgG суммарные (20.9% наблюдений).
Антитела к аннексину V были обнаружены у 16%, а антитела к 2-GP-1 - у 14.8% беременных. Это свидетельствует о кофакторной природе определенного количества АФА, синтезируемых в ответ на вирусное воздействие. Роль аннексина V велика в генезе синдрома потери плода у больных с вирусной инфекцией. Снижение этого белка на поверхности ворсинок трофобласта приводит к развитию тромбозов и инфарктов плаценты (Rand JH, et.al.,1994;
Wang X.,et al.,1999). Было обнаружено, что у пациенток с наличием антианнексин V антител чаще всего наблюдалось развитие ПН или потеря беременности (в 84.6% наблюдений) по сравнению с пациентками, имеющими другие виды АФА. При оценке связи развития эндотелиопатии и тромбофилического состояния была выявлено, что у 40 беременных с выявленными маркерами активации эндотелия в 87.5% случаев наблюдалось развитие тромбофилии. И, наоборот, у женщин с отсутствием маркеров активации эндотелия маркеры тромбофилии выявлялись лишь в 9.9% наблюдений. Относительный риск развития тромбофилии в зависимости от активации эндотелия составил 8.83 (95% ДИ=5.3; 13.66).
В нашем исследовании у беременных с хроническими вирусными инфекциями ПН развилась у 19 пациенток (23.46%). Риск ее развития по сравнению с контрольной группой (4%) был в 5.91 раз выше (ОШ; 95% ДИ=1.85;18.91). В контрольной группе ПН была компенсированная (ассиметричная ЗВРП 1й степени, I степень нарушения кровотока в маточноплацентарном русле, умеренное маловодие, отсутствие признаков внутриутробной гипоксии плода по данным КТГ). В группе 1 у 9 пациенток (47.4%) ПН диагностировалась как компенсированная, тогда как у 10 пациенток (52.6%) ПН диагностировалась как субкомпенсированная - наблюдалась ЗВРП 2й степени, нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения II степени, выраженное маловодие, а также начальные признаки внутриутробной гипоксии плода по данным КТГ. Уровни плацентарных гормонов (Е3, ПЛ, -ХГЧ) были значительно ниже у пациенток с хроническими вирусными инфекциями по сравнению со здоровыми беременными практически на всех сроках беременности и сильно коррелировали с отрицательными исходами беременности. Потери беременности случились у пациенток группы 1 (8.64%) по сравнению с 2% пациенток группы 2 (ОР=4.98;
95% ДИ=1.02;24.93). Гестоз развился у значительно большего количества пациенток группы 1 (19.75%) по сравнению с 7% группы 2 (ОШ=3.546; 95% ДИ=1.359; 9.255). Преждевременные роды также наблюдались в большем числе наблюдений в группе 1 (8.6%) по сравнению с 3% в группе 2 (Таблица 3).
Потери беременности случались достаточно поздно - в 10-11 недель беременности. ПН развивалась в конце IIЦначале III триместра беременности.
Генез развития ПН у пациенток с вирусными инфекциями связан с развитием эндотелиопатии и тромбофилического состояния. У беременных с признаками активации эндотелия и тромбофилии в значительно большем числе наблюдений развилась ПН по сравнению с беременными без активации эндотелия.
Зависимость развития ПН от активации эндотелия была чрезвычайно высокой, относительный риск составил 14.6 (95% ДИ=4.7; 44.05) (Схема 6).
Схема 6. Зависимость ПН от активации эндотелия и развития тромбофилии у беременных с хроническими вирусными инфекциями.
ОР=14.[4.7;44.05] При сравнении параметров гемостаза, концентрации компонентов комплемента, уровня АФА и маркеров тромбофилии у беременных с острыми и хроническими вирусными инфекциями не было выявлено статистически значимой разницы ни по одному из перечисленных параметров, что свидетельствует о равнозначной роли острых и хронических вирусных инфекций на состояние эндотелия и гемостаза у беременных женщин.
Результатом этого явилось отсутствие значимой разницы в частоте различных осложнений беременности у пациенток 3ех групп (Таблица 2).
Так как в основе осложнений беременности у больных вирусными инфекциями лежит нарушение иммунологической толерантности, эндотелиопатия и тромбоз сосудов трофобласта/плаценты, исследование систем иммунитета, комплемента и гемостаза у них имеет исключительное значение для выявления и профилактики этих осложнений. На основании этого нами был составлен алгоритм обследования беременных женщин с хроническими вирусными инфекциями (Таблица 7).
Лечение пациенток с вирусными инфекциями представляет определенные сложности. Устранить этиологический фактор поражения эндотелия - вирус, при персистирующих инфекциях невозможно. В этих условиях единственным возможным способом оптимизировать течение беременности у пациенток с хроническими инфекциями становится назначение препаратов, позволяющих снизить степень повреждения эндотелия, тромбофилии и, тем самым, уменьшить вероятность развития ПН и потери плода.
Таблица 7. Алгоритм обследования беременных с хроническими вирусными инфекциями.
Тесты Цель Сроки Частота IgM+IgG к вирусам Для уточнения диагноза, контроля I, II, III 2 раза с за активностью вирусных триместр интервалом 3-инфекций недели Антиген в средах Для уточнения диагноза, I, II, III 2 раза в триместр (кровь, слюна, моча, активности процесса и оценки триместр мазок) (КД/ПЦР) проводимой терапии Иммунограмма Для оценки прогноза течения I триместр 1-2 раза за (стандартная) беременности триместр Th1/Th2-цитокины Для оценки прогноза течения I, II, III 1-2 раза в (ИЛ-10, ФНО) беременности триместр триместр Белки системы Для оценки активности I, II, III 2 раза в триместр комплемента (С3) эндотелиопатии, прогноза течения триместр беременности, назначения и оценки эффективности антикоагулянтной терапии Гемостазиограмма: Для оценки степени активации I, II, III 3 раза/триместр Фибриноген, ИТП, гемостаза, назначения и оценки триместр агрегация эффективности анти-коагулянтной тромбоцитов и анти-агрегантной терапии Гемостазиограмма: Для оценки активности I, II, III 3 раза/триместр активность протеина эндотелиопатии, прогноза течения триместр С, активность АТ- беременности, назначения и III, PAI-1 оценки эффективности антикоагулянтной терапии Маркеры Для оценки активности I, II, III 3-4 раза/триместр тромбофилии эндотелиопатии и тромбофилии, триместр (D-димер, ТАТ) назначения и оценки антикоагулянтной терапии АФА, антитела к Для оценки активности I, II, III 1 раз/триместр другим ФЛ и их эндотелиопатии, прогноза течения триместр кофакторам при беременности, выбора терапии и негативных АФА оценки ее эффективности Гормоны плаценты - Для оценки гормоно- I, II, III В 6, 12, 16, 20, 24, -ХГЧ, Е3, ПЛ,ПГ синтетической функции плаценты триместр 30 недель.
УЗИ Для оценки состояния плода и I, II, III В 6, 8, 12, 20, 30, плаценты триместр 36 недель и по показаниям.
Для оценки плацентарного кровотока II/IIIтриместр Допплерометрия 1 раз/3 недели КТГ Для оценки состояния плода III триместр 1 раз/1-2 недели Мы оценили эффективность терапии и профилактики ПН и потери плода с применением НМГ и ВВИГ. Все пациентки с отягощенным анамнезом, признаками угрожающей потери беременности, ПН или гестоза получали гормональную и метаболическую терапию, направленную на сохранение беременности, улучшение плацентарного кровотока и метаболических процессов в плаценте. Мы пользовались рекомендациями Минздрава РФ по ведению пациенток с хроническим невынашиванием беременности (Приказ № 50 Схемы динамического наблюдения беременных и родильниц от 2003 г.).
Было выявлено, что пациентки, получившие терапию после развития эндотелиопатии, имели большее число осложнений беременности по сравнению с пациентками, не получавшими эту терапию (Таблица 8).
Таблица 8. Осложнения беременности у пациенток с вирусными инфекциями, получавших и не получавших терапию НМГ и ВВИГ.
Осложнения беременности Группа 1 n=16 Группа 2 n=10 Точный тест I n % n % Фишера триместр Угроза с/в 15 93.75 5 50 р=0.01С/в 5 31.25 0 0 р=0.03 Снижение плацентарных гормонов 8 50 5 50 р=1.II n=18 n=триместр Угроза с/в 11 61.11 4 33.33 р=0.13С/в 2 11.11 0 0 р=0.07ПН 3 16.66 3 25 р=0.23III n=18 n=триместр Угроза преждевременных родов 6 33.3 1 8.33 р=0.19Преждевременные роды 2 11.1 1 8.33 р=0.84ПН 12 66.6 6 50 р=0.03Гестоз 5 27.7 4 33.33 р=0.83С/в - самопроизвольный выкидыш, ПН - плацентарная недостаточность.
Неэффективность применяемой терапии также была подтверждена при оценке состояния родов и новорожденных. У пациенток группы 1 наблюдалось значительно больше потерь беременностей, кесаревых сечений и значительно меньше нормальных родов по сравнению с группой 2 (Таблица 9).
Таблица 9. Исходы беременности у наблюдаемых пациенток.
Тест Исходы Группа 1а Группа 1б Группа 1в Группа 1 Группа 2 Точный Кохранабеременности n=19 n=61 n=20 n=81 n=100 тест Армитажа Фишера n % n % n % n % n % Нормальные роды 10 52.63 31 50.82 10 50 р=0.8702 41 50.62 78 78 р<0.00Преждевремен- 1 5.26 4 6.56 3 15 р=0.2570 7 8.64 3 3 р=0.11ные роды Кесарево сечение 3 15.79 15 24.59 5 25 р=0.5006 20 24.69 10 10 р=0.00С/выкидыши 3 15.79 6 9.84 1 5 р=0.2623 7 8.64 2 2 р=0.08 Дети группы 1характеризовались худшей оценкой по шкале Апгар на 1 и минутах, а также большим числом различных осложнений по сравнению с группой 2. 17.57% детей родились с асфиксией, 24.32% детей - с весом менее кг и 5.41% детей - с признаками внутриутробной инфекции. 13.51% детей были недоношенными (Таблица 10). У матерей с острыми и хроническими вирусными инфекциями статистически значимых отличий в характеристике новорожденных отмечено не было.
Таблица 10. Характеристика новорожденных у наблюдаемых пациенток.
Кохрана- Тест Характеристика Группа 1а Группа 1б Группа 1в Группа 1 Группа Армита- Фишера/ новорожденных n=16 n=55 n=19 n=74 n=Вилкоксона жа тест СредняяСо (тест Крускала-Уаллиса) р=0.80Рост 50.811.90 50.492.54 50.312.03 50.442.41 51.311.71 р=0.04р=0.943361.43Вес 3216.8402 3189.6488 3156.3367 3181.1458 р=0.00р=0.56Апгар -1 минута 7.250.856 7.240.744 7.4730.77 7.290.753 7.890.902 р<0.00р=0.86Апгар - 5 минут 8.120.806 8.090.844 8.210.9 8.120.875 8.90.87 р<0.00 n % n % n % n % n % р=0.26Асфиксия 4 25 11 20 2 10.53 13 17.57 5 5.1 р=0.01р=0.77Гипотрофия 4 25 14 25.45 4 21.05 18 24.32 10 10.2 р=0.02р=0.13В/у инфекция 2 12.5 4 7.27 0 0 4 5.41 0 0 р=0.03р=0.01Пороки развития 2 12.5 0 0 0 0 0 0 0 0 ----------- р=0.36Недоношенность 1 6.25 6 10.91 3 15.79 10 13.51 3 3.06 р=0.01р=0.85Переношенность 2 12.5 6 10.91 2 10.53 8 10.81 8 8.16 р=0.60р=0.57Здоровые дети 6 37.5 26 47.27 9 47.37 35 47.30 74 75.5 р<0.00в/у - внутриутробный Конечно, нельзя делать однозначный вывод о неблагоприятном влиянии препаратов ВВИГ и НМГ на течение беременности. В нашем исследовании в виду малочисленности групп пациенток и влияния множества вмешивающихся факторов (для этой цели группы не подбирались специально), вероятно наличие статистической ошибки в оценке исходов беременности в зависимости от получения или отсутствия патогенетической терапии. Но очевидно то, что назначение препаратов ВВИГ и НМГ пациенткам с хроническими вирусными инфекциями на фоне уже развившейся эндотелиопатии не является эффективным. Это согласуется с данными рандомизированных клинических испытаний по применению этих препаратов во время беременности (Empson M.,et al.,2005; Porter T.F.,et al.,2006).
Базируясь на этих данных, мы провели сравнительное клиническое исследование по эффективности профилактики ПН с назначением НМГ и ВВИГ с фертильного цикла до развития эндотелиальной дисфункции. В исследование были включены пациентки с хроническими активными вирусными инфекциями и отягощенным акушерским анамнезом. По сравнению с группой 4 все три схемы ранней терапии доказали свою эффективность. В группах 1, 2 и 3 не случилось ни одной потери беременности. Число пациенток с признаками ПН было ниже в группе, получивших НМГ+ВВИГ, по сравнению с группой, получившей только НМГ или только ВВИГ (Таблица 11).
Таблица 11. Осложнения беременности у наблюдаемых пациенток.
Осложнения Группа 1 Группа 2 Группа 3 2-тест Группа 4 2-тест (n=45) (n=42) (n=48) (р) (n=61/55) (р) n % n % n % n % С/в в I триместре 0 0 0 0 0 0 ------- 5 8.2 <0.00Угроза с/в в I триместре 11 24.44 10 23.81 12 25 0.9914 45 73.77 <0.00С/в во II триместре 0 0 0 0 0 0 --------- 1 1.78 <0.00Угроза с/в во II триместре 4 8.89 5 11.90 7 14.58 0.6973 29 51.79 <0.00Угроза преждевременных родов 3 6.67 6 14.29 9 18.75 0.2251 10 18.18 0.32Рвота беременных 7 15.56 8 19.05 7 14.58 0.8376 11 18.03 0.93Гестоз 5 11.11 6 14.29 6 12.5 0.9051 13 23.64 0.28Анемия 15 33.33 12 28.57 13 27.08 0.7914 21 34.43 0.82ПН во II триместре 0 0 0 0 0 0 ------- 5 8.9 <0.00ПН в III триместре 4 8.89 8 19.05 7 14.58 0.3926 16 29.09 0.06C/в - самопроизвольный выкидыш; ПН - плацентарная недостаточность.
Число пациенток с симптомами ПН в трех группах составило 19 (14%), что было в 2.72 раза меньше, чем в группе 4 - 21 (38.18%). Также в группах, получивших профилактику, отмечалось более низкое число гестозов.
Выявленные осложнения беременности коррелировали с состоянием системы иммунитета и гемостаза. У беременных групп 1, 2 и 3 маркеры тромбофилии и изменения системы гемостаза по типу гиперкоагуляции и снижения антитромботической активности крови выявлялись значительно реже. Риск развития тромбофилии при отсутствии профилактики превысили риск при ее проведении в 2.37 раз (Таблица 12).
Таблица 12. Выявление маркеров тромбофилии у беременных с вирусными инфекциями в зависимости от вида профилактики эндотелиопатии.
Маркеры Группа 1 Группа 2 Группа 3 Тест тренда Кохрана-Группа 4 Тест тренда Кохранатромбофилии n= 45 n= 42 n= 48 Армитажа (р) n=61/ n=55 Армитажа (р) I триместр 5(11.11%) 8(19.05%) 9(18.75%) 0.3241 15 (24.59%) 0.04 II триместр 7(15.56%) 10(23.81%) 11(22.92%) 0.3875 17 (30.91%) 0.09 III триместр 7(15.56%) 10(23.81%) 12(25.00%) 0.2713 18 (32.73%) 0.04 Всего 14(31.11%) 13(30.95%) 16(33.33%) 0.8161 28 (45.90%) 0.09 Состоянию гемостаза соответствовала концентрация компонентов комплемента в сыворотке крови, которая была значительно ниже у пациенток, не получивших профилактику. Самая высокая концентрация комплемента наблюдалась у беременных, получавших комплексную профилактику НМГ и ВВИГ (группа 1) (Рисунок 3).
Рисунок 3. Концентрация С3 комплемента у беременных с вирусными инфекциями в зависимости от вида профилактики эндотелиопатии.
Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 1.1.1.1.1.1.1.1.1.1.1.0.0.0.0.0.0.0.0.0.норма С3=0.76-1.81 г/л I т римест р II т римест р III т римест р Низкая концентрация компонентов комплемента может быть связана с его повышенным потреблением и является признаком развития эндотелиопатии.
АФА, как маркеры активации эндотелия, в большей степени выявлялись у пациенток группы 4, и в меньшей степени у пациенток группы 1 (Таблица 13).
Таблица 13. АФА у беременных с вирусными инфекциями в зависимости от вида профилактики эндотелиопатии.
Триместр Группа 1 Группа 2 Группа 3 Кохрана- Точный Группа 4 Кохрана- Точный беремен- n= 45 n= 42 n= 48 Армитажа тест Фи- n=61/55 Армитажа тест Финости тест (р) шера (р) тест (p) шера (р) I 4 (8.89%) 5(11.9%) 9(18.7%) 0.1604 0.3737 11(18%) 0.1353 0.46II 5(11.11%) 6(14.3%) 8(16.7%) 0.4419 0.7446 11(20%) 0.3096 0.80III 5(11.11%) 6(14.3%) 9(18.7%) 0.2992 0.6227 12(21.8%) 0.2003 0.66Всего 9 (20%) 11(26.2%) 14(29.2%) 0.3104 0.5993 19(31.1%) 0.1966 0.61 Как результат выявленных изменений у пациенток с вирусными инфекциями, получивших специфическую профилактику эндотелиальных повреждений во время беременности были отмечены лучшие показатели у новорожденных детей - больший вес и рост при рождении и лучшая оценка по шкале Апгар.
Число осложнений у новорожденных в виде внутриутробной гипоксии, ЗВРП, недоношенности было минимальным в этой группе пациенток (Рисунок 4). Что важно, ни одного случая внутриутробного инфицирования плода среди пациенток, получивших профилактику, отмечено не было.
Рисунок 4. Характеристика новорожденных у пациенток с вирусными инфекциями в зависимости от вида профилактики эндотелиопатии.
80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Недоношен- Переношен- Здоровые Гипотрофия Гипоксия В/у инфекция ность ность дети Группа 1 4.44% 11.11% 6.67% 8.89% 0% 71.11% Группа 2 4.76% 19.05% 9.52% 11.90% 0% 69.05% Группа 3 6.25% 18.75% 13% 8.33% 0% 60.42% Группа 4 25.45% 20.00% 10.91% 10.91% 7.27% 47.27% Вопрос о необходимости назначения профилактики НМГ и ВВИГ всем беременным с хроническими вирусными инфекциями является чрезвычайно важным. На основании имеющихся данных мы провели анализ решений и составили дерево решений назначения профилактической терапии пациенткам с хроническими вирусными инфекциями (Схема 7).
Схема 7. Анализ решения о назначении патогенетической профилактики ПН беременным с хроническими вирусными инфекциями.
где - частота развития ПН у наблюдаемых больных; угр. выкидыш - частота угрозы самопроизвольного выкидыша в I триместре беременности; акт. инфекция - процент пациенток с активной и неактивной хронической вирусной инфекцией; анамнез - частота различных акушерских осложнений в анамнезе;
НМГ/ВВИГ/нет лечения - различные схемы ведения наблюдаемых пациенток; числа в прямоугольниках - вероятность развития ПН в зависимости от разных методов ведения пациенток.
Учитывая угрозу выкидыша в настоящей беременности и степень активности вирусной инфекции у пациенток, не получивших профилактики в нашем исследовании, при наличии осложненного акушерского анамнеза вероятность развития ПН может составить 42.2%, а при неотягощенном анамнезе - 13.8%.
При назначении профилактики НМГ+ВВИГ вероятность развития ПН может составить 8.7%, при назначении профилактики НМГ - 19.1%, а при назначении профилактики ВВИГ - 14.6%. У пациенток без отягощенного анамнеза, не получивших профилактику, в случае активации инфекции вероятность ПН может составить 17.6%, а при отсутствии активации инфекции - всего лишь 8.4%. Это соответствует вероятности ПН у пациенток с отягощенным анамнезом, получивших сочетанную профилактику обоими препаратами.
Данный алгоритм свидетельствует о необходимости проведения профилактики эндотелиальных повреждений и ПН с самых ранних сроков беременности всем пациенткам с отягощенным акушерским анамнезом, а также в случае активации вирусной инфекции. У пациенток без отягощенного анамнеза и активации инфекции специфическую профилактику можно не проводить, т.к. вероятность развития ПН у них ниже, чем при проведении профилактики на фоне активации инфекции и отягощенного акушерского анамнеза. Из приведенных способов профилактики целесообразнее использовать НМГ вместе с ВВИГ.
Ведение родов у беременных с вирусными инфекциями имеет определенные особенности. Для некоторых персистирующих вирусных инфекций интранатальный путь передачи инфекции является основным (Annunziato P.W., Gershon A.,1996). Риск передачи увеличивается при длительном безводном промежутке и травмирующих плод манипуляциях (Pass R.,et al.,1999). Для снижения частоты оперативных родоразрешений у пациенток с герпетической инфекцией во всем мире принята супрессивная терапия вирусной инфекции ацикловиром в течение двух недель до даты родоразрешения (Хахалин Л.Н.,1997; Scott L.L.,1998). В нашем исследовании показаний для проведения кесарева сечения по причине вирусных инфекций не было. Кесарево сечение было проведено у 20 пациенток с вирусными инфекциями (24.7%) из I части исследования, 19 пациенток с вирусными инфекциями (14.1%) из II части исследования и 10 здоровых пациенток (10%). Основными показаниями к оперативному родоразрешению явились острая гипоксия плода в родах и рубец на матке. С признаками внутриутробной инфекции родилось 5.4% детей от матерей с вирусными инфекциями из I части исследования (Таблица 10).
Благодаря проведенной профилактике инфицирования в родах, не было зарегистрировано ни одного случая интранатального инфицирования плода. Для профилактики постнатальной инфекции новорожденным проводился ранний скрининг на антенатальное инфицирование, и было рекомендовано грудное вскармливание. Детям с выявленной внутриутробной инфекцией (4 из группы 1б и 2 из группы 1а) была проведена ранняя противовирусная профилактика.
Течение родов и послеродового периода у наблюдаемых пациенток в I части исследования отличалось большей частотой преждевременного излития вод (24.3%), кровотечений в родах (16.2%) и послеродовых эндометритов (20.3%), чем у здоровых родильниц (11.2%, 6.1%, 10.2% соответственно), что могло свидетельствовать о развитии воспалительных изменений в эндометрии, децидуальной оболочке и плаценте. Поэтому, во II части исследования мы рекомендовали назначение короткого курса антибиотиков широкого спектра действия всем родильницам с вирусными инфекциями. Результатом был более низкий уровень послеродовых эндометритов (у 13.3% родильниц). Также у пациенток, получивших профилактику НМГ и ВВИГ, наблюдался более низкий процент преждевременного излития вод (у 11.85% пациенток) и кровотечений в родах (у 9.6% пациенток), что свидетельствует о противовоспалительном эффекте НМГ и ВВИГ. Кровотечения в родах могут также быть следствием нарушений гемостаза, развивающихся на фоне эндотелиопатии. Поэтому мы рекомендовали исследование гемостаза и клинического анализа крови всем родильницам с вирусными инфекциями в раннем послеродовом периоде, а при выявлении признаков тромбофилии - профилактическое введение НМГ коротким курсом (7-10 дней). Назначение НМГ родильницам позволило избежать развития тромбоэмболических осложнений в 100% случаев.
Выводы.
1. Патогенез осложнений беременности (плацентарной недостаточности, синдрома потери плода) при вирусном инфицировании связан с повреждающим действием вирусов, провоспалительных цитокинов, активированной системы комплемента, антифосфолипидных и антифосфолипидно-кофакторных антител на эндотелий сосудов с развитием эндотелиопатии. Следствием эндотелиопатии является активация системы гемостаза и развитие тромбофилии. Эти изменения способствуют воспалению и тромбозу в микроциркуляторном русле хориона/плаценты с ранних сроков беременности, нарушению процессов имплантации и плацентации. При развитии эндотелиопатии риск плацентарной недостаточности у беременных с вирусными инфекциями (герпесвирусными, энтеровирусными, гепатовирусными) увеличивался в 14.6 раз.
2. У беременных с хроническими эндотелиотропными вирусными инфекциями (герпесвирусными, энтеровирусными, гепатовирусными) плацентарная недостаточность и потери плода развились в 23.4% и в 8.6% случаев соответственно, что было в 5.96 раз чаще, чем у здоровых беременных женщин. Все потери беременности наблюдались после 10й недели гестации.
У каждой второй беременной ПН была субкомпенсированной (52.6%) в отличие от беременных без вирусных инфекций, у которых наблюдалась только компенсированная форма ПН. Частота других осложнений беременности - гестоза и преждевременных родов при вирусном инфицировании составляла 19.75% и 8.6%, что было в 3.54 и 2.86 раза чаще, чем у беременных без вирусных инфекций.
3. Новорожденные, родившиеся у матерей с хроническими вирусными инфекциями, имели большее число осложнений в отличие от новорожденных у здоровых матерей. У 17.57% детей наблюдалась асфиксия, 24.32% детей имели ЗВРП, 13.51% были недоношенными и 5.4% новорожденных родились с признаками внутриутробного инфицирования. Число здоровых новорожденных было статистически значимо ниже у матерей с хроническими вирусными инфекциями (47.3% детей), чем у здоровых беременных женщин (75.5% детей).
4. У беременных с хроническими вирусными инфекциями нарушается иммунный ответ на беременность вследствие активации цитотоксического иммунитета (повышение количества цитотоксических Т-лимфоцитов, NKклеток), переключения Т-хелперного иммунитета в сторону Th1-пути, повышенного синтеза провоспалительных цитокинов (ИЛ-2, ИЛ-6, ФНО) и пониженного синтеза противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-10), что свидетельствует о нарушении иммунологической толерантности во время беременности.
5. У беременных с хроническими вирусными инфекциями избыточный синтез провоспалительных цитокинов способствует активации системы комплемента вплоть до развития гипокомплементемии потребления.
6. На фоне беременности хронические вирусные инфекции вызывают развитие эндотелиопатии. Риск активации эндотелия у беременных женщин с хроническими вирусными инфекциями был выше, чем у здоровых беременных в 2.88 раза. Маркеры активации эндотелия, антифосфолипидные антитела, синтезируемые в ответ на вирусное воздействие, были кофакторозависимыми и кофакторо-независимыми, и выявлялись в 28.4% наблюдений. Наиболее часто выявляемыми АФА у беременных с вирусными инфекциями были ВА, суммарные АФА класса IgG и антитела к аннексину V класса IgG.
7. У беременных с хроническими вирусными инфекциями важным фактором нарушения имплантации, плацентации и неблагоприятного развития беременности является повышение антител к кофактору АФА аннексину V.
У пациенток с повышенным уровнем антител к аннексину V в 84.6% наблюдений произошло развитие ПН или потери беременности, что было выше по сравнению с пациентками, имеющими другие виды АФА.
8. Хронические вирусные инфекции способствуют интенсивному развитию гиперкоагуляции и тромбофилического состояния с самых ранних сроков беременности на фоне снижения антикоагулянтного и фибринолитического потенциала крови. У беременных женщин с хроническими вирусными инфекциями маркеры тромбофилии (D-димер, ТАТ) были выявлены в 41.9% наблюдений, что было выше, чем у здоровых беременных в 2.79 раза. Риск развития тромбофилии при выявлении маркеров активации эндотелия увеличивался в 8.83 раза, что подтверждает значение эндотелиопатии в генезе тромбофилии.
9. Острые и хронические вирусные инфекции играют равноценную роль в развитии эндотелиопатии и тромбофилии, и, как следствие, плацентарной недостаточности и потерь плода. У беременных с острыми вирусными инфекциями (первичный герпес, первичная ЦМВ-инфекция, ветряная оспа) плацентарная недостаточность и потери беременности развились в 26.3% и 15.8% случаев. Все потери беременности наблюдались до 10 недель гестации, а ПН была компенсированной в 100% наблюдений. Частота осложнений у новорожденных, родившихся у матерей с острыми вирусными инфекциями, не была выше, чем у новорожденных, родившихся у матерей с хроническими вирусными инфекциями. У них в 25% случаев наблюдалась асфиксия, в 25% была выявлена ЗВРП, 6.25% детей были недоношенными и 12.5% новорожденных родились с признаками внутриутробного инфицирования.
10. У беременных с хроническими вирусными инфекциями патогенетическая профилактика и терапия плацентарной недостаточности и синдрома потери плода не является эффективной при развитии эндотелиопатии. Частота различных осложнений беременности (самопроизвольные выкидыши, угроза прерывания беременности, ПН, преждевременные роды) у пациенток, получавших профилактическую терапию ПН с применением НМГ и ВВИГ после выявления маркеров эндотелиопатии и тромбофилии, была высокой и не отличалась от частоты осложнений у пациенток с вирусными инфекциями, не получивших эту терапию.
11. У беременных с хроническими вирусными инфекциями профилактика плацентарной недостаточности и синдрома потери плода является высоко эффективной при ее начале с фертильного цикла или с самых ранних сроков беременности до развития эндотелиопатии. При этом патогенетически обоснованным является назначение препаратов низкомолекулярных гепаринов и внутривенного иммуноглобулина, что приводит к снижению патологической активации цитотоксического иммунитета, системы комплемента, предотвращает развитие тромбофилии и оказывает защитное противовоспалительное действие на эндотелий сосудов и трофобласта. При назначении ранней профилактики эндотелиальных расстройств с применением НМГ и ВВИГ по сравнению с поздно начатой терапией наблюдалось снижение активации эндотелия и развития тромбофилии в 2.и 2.37 раза, уменьшение частоты плацентарной недостаточности и гестоза в 2.49 и 2.32 раза соответственно. У беременных с хроническими активными вирусными инфекциями, получившими раннюю профилактику, не случилось ни одной потери беременности, и не было отмечено ни одного случая внутриутробного инфицирования плода. Число осложнений у новорожденных в виде асфиксии, ЗВРП, недоношенности было минимальным в этой группе пациенток (11.1%, 4.4% и 6.7% соответственно).
12. Осложнения родов и метод ведения родов у беременных с хроническими вирусными инфекциями зависят от активности инфекции. При проведении противовирусной терапии в родах (ацикловир, полудан) с подавлением вирусной активности случаев интранатального инфицирования плода и операций кесарева сечения по причине активации вирусной инфекции отмечено не было. Основными осложнениями родов у пациенток с хроническими вирусными инфекциями были преждевременное излитие вод, гипотонические кровотечения и ручное обследование полости матки. Эти осложнения чаще всего наблюдались у пациенток, не получивших раннюю профилактику НМГ и ВВИГ (24.3%, 16.2% и 18.5%), по сравнению с группой контроля (11.2%, 6.1% и 7.9%) и роженицами с острыми вирусными инфекциями во время беременности (6.25%, 12.5% и 15.4%). Раннее назначение препаратов НМГ и ВВИГ привело к снижению частоты осложнений родов до 11.8%, 9.6% и 9.4% соответственно, что свидетельствует о противовоспалительном эффекте НМГ и ВВИГ.
13. При назначении антибактериальной и антикоагулянтной терапии (НМГ) с раннего послеродового периода случаев тромбоэмболических осложнений отмечено не было, а частота послеродовых эндометритов снизилась с 20.3% до 13.3% по сравнению с родильницами, не получившими эту терапию в послеродовом периоде.
Практические рекомендации.
1. На основании совершенствованной нами концепции патогенеза плацентарной недостаточности и синдрома потери плода у беременных с вирусными инфекциями (герпесвирусными, энтеровирусными, гепатовирусными), в алгоритм их ведения рекомендуется включить динамическое исследование основных звеньев патогенеза ПН, а именно системы иммунитета, гемостаза, комплемента, и маркеров активации эндотелия с ранних сроков беременности для оценки активности эндотелиопатии и тромбофилии, прогнозирования исхода беременности, назначения и оценки эффективности патогенетической терапии.
1.1. Исследование системы иммунитета с определением уровня внеклеточных Th1/Th2цитокинов два раза в триместр в I триместре беременности.
1.2. Исследование системы комплемента, включающее определение активности или концентрации его ключевых фракций (С3 и С4), два раза в триместр на протяжении всей беременности.
1.3. Исследование системы гемостаза, включающее определение активности антитромботической системы (антикоагулянтов протеина С и АТ-III), фибринолиза (PAI-1), ВА и маркеров тромбофилии (D-димера и ТАТ), которые являются наиболее ценными методами диагностики активации эндотелия и гемостаза, один раз в месяц на протяжении всей беременности. При назначении антикоагулянтной терапии исследование системы гемостаза и маркеров тромбофилии рекомендуется проводить каждые две недели для контроля эффективности проводимой терапии.
1.4. Определение антифосфолипидных антител, являющихся значимым маркером активации эндотелия и важным прогностическим фактором осложненного течения беременности, один раз в триместр двукратно с интервалом в 6 недель, на протяжении всей беременности.
1.5. Определение антител к кофакторам фосфолипидов (аннексину, протромбину, 2-ГП-1), являющихся маркером высокого риска осложненного течения беременности, при отрицательных тестах на наличие антифосфолипидных антител, но подозрении на наличие антифосфолипидного синдрома (АФС-негативном синдроме).
2. При обследовании беременных женщин с вирусными инфекциями (герпесвирусными, энтеровирусными, гепатовирусными) с ранних сроков беременности рекомендуется проводить динамический контроль за состоянием фетоплацентарного комплекса с применением современных методов исследования, включающих эхографию, допплерометрию, кардиотокографию и гормональные методы исследования для оценки состояния плода и плаценты, назначения и оценки эффективности патогенетической терапии.
3. Для определения активности и дифференциальной диагностики острых и хронических вирусных инфекций (ВПГ-, ЦМВ-, ВВЗ-, ВЭБ-, энтеровирусных инфекций) рекомендуется проводить двукратное определение титра противовирусных антител с интервалом в 3-4 недели, определение авидности противовирусных антител класса IgG и выявление антигена в различных биологических средах (крови, моче, слюне, отделяемом влагалища и цервикального канала) в I, II и III триместрах беременности.
3.1. Острая вирусная инфекция диагностируется на основании выявления антител класса IgM и антигена вируса в тех или иных биологических средах при отсутствии или низком титре антител класса IgG низкой авидности с их ростом в 3-4 раза и увеличением авидности при повторном исследовании.
3.2. Активация хронической вирусной инфекции диагностируется на основании выявления высокого титра антител класса IgG высокой авидности и их 3-4ех-кратным ростом при повторном исследовании.
При этом часто выявляется антиген в биологических средах и антитела класса IgM.
3.3. Неактивное состояние хронической вирусной инфекции диагностируется на основании выявления высокого титра антител класса IgG высокой авидности, отсутствия их роста при повторном исследовании и отсутствия антител класса IgM и антигена в биологических среда.
4. Патогенетическая профилактика эндотелиальных расстройств и плацентарной недостаточности у беременных с хроническими вирусными инфекциями (герпесвирусными, энтеровирусными, гепатовирусными) должна проводиться на этапе планирования беременности (с фертильного цикла) или с самых ранних ее сроков, так как терапия и профилактика плацентарной недостаточности при развитии эндотелиопатии является неэффективной. Алгоритм ведения беременных пациенток с вирусными инфекциями должен включать:
4.1. Оценку эффективности патогенетической профилактики плацентарной недостаточности на протяжении всей беременности на основании исследования системы гемостаза, комплемента, маркеров активации эндотелия и динамического контроля за состоянием фетоплацентарного комплекса.
4.2. Назначение антикоагулянтов прямого действия, оказывающих противотромботическое и противовоспалительное действие на эндотелий, и внутривенного иммуноглобулина, оказывающего противовоспалительное и иммунорегуляторное действие, совместно с традиционной профилактикой плацентарных расстройств в виде назначения антиагрегантов, антиоксидантов, витаминов, гестагенов на ранних сроках беременности и метаболической терапии.
ВВИГ (иммуноглобулин G) в разовой дозе из расчета 0.5 мл/кг (мг/кг) массы тела 3 раза через день внутривенно капельно 2 раза в триместр НМГ Фраксипарин (Надропарин кальций) или Клексан (Эноксапарин натрий) в разовой дозе из расчета 60 МЕ/кг или 0.5 мг(0.005 мл)/кг массы тела один раз в сутки подкожно в околопупочную область в течение 10 дней 2 раза в триместр. Для Фраксипарина однократная доза составляет: при весе менее 70 кг - 0.3 мл, при весе 70-90 кг - 0.4 мл, при весе более 90 кг - 0.6 мл. Для Клексана однократная доза составляет при весе менее 60 кг - 0.2 мл, при весе 60-90 кг - 0.4 мл, при весе более 90 кг - 0.6 мл.
4.3. Назначение противовирусной терапии (гомеопатические иммуномодуляторы, рекомбинантный 2-интерферон и ацикловир) беременным с острыми вирусными инфекциями и беременным с хроническими вирусными инфекциями в случае их активации.
4.4. Обязательное назначение патогенетической профилактики эндотелиальных расстройств и плацентарной недостаточности с применением ВВИГ и НМГ всем беременным с хроническими вирусными инфекциями при наличии отягощенного акушерского анамнеза (самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, внутриутробная гибель плода, плацентарная недостаточность и гестозы в анамнезе) и в случае активации вирусной инфекции.
5. Алгоритм ведения родов у пациенток с хроническими вирусными инфекциями инфекциями (герпесвирусными, энтеровирусными, гепатовирусными) предусматривает профилактику интранатального инфицирования плода вирусными инфекциями и развития постнатальной инфекции и включает:
Снижение числа акушерских операций, травмирующих кожу плода.
Снижение числа влагалищных осмотров в родах.
Уменьшение длительности безводного промежутка менее 6 часов.
Супрессивую терапию ВПГ-инфекции при генитальном герпесе ацикловиром в разовой дозе 200 мг 4 раза в день в течение двух недель до планируемого родоразрешения с контролем эффективности в виде определения антигена ВПГ в цервикальном канале. При неэффективности терапии ацикловиром рекомендуется назначение валацикловира (Валтрекса) в разовой дозе 500 мг 2 раза в день.
Родоразрешение путем операции кесарева сечения при генитальных высыпаниях элементов простого герпеса, ветряной оспы или выделении антигена ВПГ из цервикального канала накануне родов.
6. Ведение послеродового периода у пациенток с хроническими вирусными инфекциями (герпесвирусными, энтеровирусными, гепатовирусными) предусматривает профилактику постнатальной инфекции у новорожденных, воспалительных и тромбоэмболических осложнений у матери и включает:
Ранний скрининг на антенатальное инфицирование - исследование пуповинной крови плода на антиген вируса, противовирусные антитела класса IgM, противовирусные антитела класса IgG и сравнения титра антител с материнским.
При подозрении на ВПГ, ЦМВ, ВЭБ, или энтеровирусную инфекцию дополнительное исследование слюны и мочи новорожденных на наличие антигена вируса.
Грудное вскармливание новорожденных.
Назначение антибиотиков широкого спектра действия в профилактических дозах коротким курсом.
Назначение прямых антикоагулянтов (НМГ) в профилактических дозах в течение 10 дней.
Список опубликованных работ.
1. Долгушина Н.В. Низкомолекулярные гепарины в терапии эндотелиальных повреждений у беременных с герпесвирусными инфекциями// глава 4 в бюллетене Низкомолекулярный гепарин и тромбофилические состояния в акушерстве (под ред. А.Д.Макацария). М., УАдамантЪФ, 2002: с.155-187.
2. A.D. Makatsaria, V.O. Bitsadze, N.V. Dolgushina, A.T. Safarov. Use of LMWH in pregnant women with APS (10th International Congress on Antiphospholipid Antibodies). Lupus 2002; 11(9):611.
3. A.D. Makatsaria, T. V. Matveeva, V. O. Bitsadze, O. S. Alyautdina, N. V.
Dolgushina, D. V. Salickram. APL syndrome and genetic forms of thrombophilia as a cause of fetal loss syndrome (10th International Congress on Antiphospholipid Antibodies). Lupus 2002; 11(9):544.
4. A.D. Makatsaria, S.V. Baymuradova, V.O. Bitsadze, O.S. Alyautdina, N.V.
Dolgushina, D.T. Salickram. Genetic forms of thrombophilia in the structure of gestosis (10th International Congress on Antiphospholipid Antibodies). Lupus 2002; 11(9):608.
5. N.V. Dolgushina, V.O. Bitsadze, A.D. Makatsaria. Fetal loss syndrome in women with herpes and APS (10th International Congress on Antiphospholipid Antibodies). Lupus 2002; 11(9):612.
6. A.D. Makatsaria, V.O. Bitsadze, N.V. Dolgushina, A.T. Safarov. Use of lowmolecular weight heparin in pregnant women with APS. (1st Tutsing Antiphospholipid Conference). Immunobiology 2002; 205(2):133-138.
7. Makatsaria A.D, Bitsadze V.O., Baimuradova S.M., Dolgushina N.V. Prophylaxis of main obstetric complications in pregnant women with anti-phospholipid syndrome and genetic forms of thrombophilia (XIXth International ISTH Congress). Journal of Thrombosis and Haemostasis 2003; 1(1).
8. Dolgushina N.V., Makatsaria A.D. The role of herpetic infections in genesis of endothelial damage in pregnant women with fetal loss syndrome (XIXth International ISTH Congress). Journal of Thrombosis and Haemostasis 2003; 1(1).
9. A.D.Makatsaria, V.O.Bitsadze, N.V.Dolgushina. Use of the LMWH nadroparin during pregnancy. Current Medical Research and Opinion 2003; 19(1):4-12.
10. Долгушина Н.В., Макацария А.Д. Вирусные инфекции у беременных.
Руководство для врачей (монография). М., ФТриада-ХФ, 2004: 139 с.
11. Макацария А.Д., Долгушина Н.В. Эндотелиопатии в генезе синдрома потери плода у беременных с хронической вирусной инфекцией. Вестник Российской Академии Медицинских Наук 2004; №6: с.19-21.
12. A.D. Makatsaria, N.V. Dolgushina, V.O. Bitsadze. Viral infection causes placental failure via antiphospholipid syndrome and thrombophilia development (2nd Tutsing Antiphospholipid Conference). Immunobiology 2005; 209(1):26.
13. A.D. Makatsaria, V.O. Bitsadze, S.M. Baimuradova, N.V. Dolgushina. Genetic forms of thrombophilia and antiphospholipid syndrome in genesis of gestoses. (2nd Tutsing Antiphospholipid Conference). Immunobiology 2005; 209(1):27-28.
14. N.V. Dolgushina, A.D. Makatsaria. The herpetic infections, endothelial damage and fetal loss syndrome. Thrombosis Research 2005; 15(1):127-128.
15. А.Д. Макацария, Н.В. Долгушина. Беременность, роды и послеродовый период у больных с вирусной инфекцией (методическое пособие). М., ФТриада-ХФ, 2005: 112 с.
16. Н.В.Долгушина. Иммунологические аспекты невынашивания беременности при герпесвирусных инфекциях (V Всемирный конгресс по иммунопатологии и аллергии). Аллергология и иммунология 2007: Том 8, №1; с.124.
17. N.V.Dolgushina, A.D.Makatsaria. The genesis of placental failure in viral infections during the pregnancy. The 2nd Asian Pacific Congress on Controversies in Obstetrics, Gynecology and Infertility 2007:34A-35A.
18. N. Dolgushina. Immunologic aspects of pregnancy miscarriage in women with herpetic infections (5th European Congress of Reproductive Immunology).
American Journal of Reproductive Immunology 2007; 58(3):223.
19. Долгушина Н.В., Макацария А.Д. Роль вирусной инфекции в генезе патологии гемостаза у беременных. Материалы IX Всероссийского научного форума Мать и дитя. Москва, 2007: с.72-73.
20. Долгушина Н.В. Иммунологические аспекты плацентарной недостаточности при герпес-вирусных заболеваниях у беременных (Congress УImmuneMediated Diseases: from Theory to TherapyФ). Journal of the Association of Pediatriс Allergists and Immunologists of Russia 2007;11(2):16,81.
21. Долгушина Н.В. Вирусная инфекция, как этиологический фактор развития антифосфолипидного синдрома во время беременности (Congress УImmuneMediated Diseases: from Theory to TherapyФ). Journal of the Association of Pediatriс Allergists and Immunologists of Russia 2007; 11(2):17,81-82.
22. Н.Долгушина, А.Макацария. Ведение беременности и родов у больных с вирусными инфекциями. Врач 2007; №8: с.2-3.
23. Долгушина Н.В. Инфекционно-обусловленный антифосфолипидный синдром// глава 4 в монографии Антифосфолипидный синдром - иммунная тромбофилия в акушерстве и гинекологии (под ред. А.Д. Макацария). М., Триада-Х, 2007: с.185-227.
24. Долгушина Н.В, Макацария А.Д. Низкомолекулярные гепарины в лечении плацентарной недостаточности и других осложнений беременности у больных вирусными инфекциями. АГ-Инфо 2007; №3: с.5-10.
25. Долгушина Н.В., Макацария А.Д. Роль системы комплемента в развитии плацентарной недостаточности у беременных с вирусными инфекциями и антифосфолипидным синдромом. АГ-Инфо 2007; №3: с.18-22.
26. S.M. Baimuradova, A.D. Makatsariya, V.O. Bitsadze, N.V. Dolgushina, S.V.
Akinshina. Antiphospholipid antibodies spectrum in patients with the history of fetal loss syndrome and in their children (2nd International Symposium on Women's Health Issues in Thrombosis and Haemostasis). Thrombosis Research 2007; 119(1):S99.
27. A.D. Makatsariya, S.M. Baimuradova, V.O. Bitsadze, N.V. Dolgushina, E.R.
Petreykov, S.V. Akinshina. The role of pregestational management and use of low molecular weight heparin in patients with fetal loss syndrome (2nd International Symposium on Women's Health Issues in Thrombosis and Haemostasis).
Thrombosis Research 2007; 119(1):S110.
28. Долгушина Н.В. Роль цитокинов в патологии беременности у больных c вирусными инфекциями. Российский аллергологический журнал 2008;
№1(прил.1): с.96-98.
29. Н.В. Долгушина, А.Д. Макацария. Роль вирусной инфекции в генезе антифосфолипидного синдрома у беременных женщин. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии 2008; Том 7, №1: с.26-30.
30. Н.В.Долгушина, А.Д.Макацария. Эндотелиальные повреждения и плацентарная недостаточность у беременных с вирусными инфекциями.
Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии 2008; Том 7, №2: c.12-17.
31. Долгушина Н.В. Иммунологические аспекты развития плацентарной недостаточности и невынашивания беременности у пациенток с хроническими вирусными инфекциями. Акушерство и гинекология 2008; №4:
с.16-19.
32. Н.В. Долгушина, Т.Б. Семенова, И.А. Долгополова. Лечение и профилактика плацентарной недостаточности и синдрома потери плода у беременных с хроническими герпесвирусными инфекциями. I Международная конференция Проблемы диагностики, лечения и профилактики герпесвирусных инфекций (тезисы докладов). Москва, 2008: с.29-32.
33. N.V.Dolgushina, A.D.Makatsaria. Complement activation in pregnant women with viral infections and antiphospholipid antibodies. VIth European Congress of Reproductive Immunology (Book of abstracts). Moscow 2008: 50-51.
34. N.V.Dolgushina. Th1/Th2 cytokines and pregnancy complications in women with viral infections. VIth European Congress of Reproductive Immunology (Book of abstracts). Moscow 2008: 51-52.
35. Долгушина Н.В., Макацария А.Д. Профилактика плацентарных нарушений у беременных с хроническими вирусными инфекциями. Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. М., 2008: с.78-79.
36. Макацария А.Д., Долгушина Н.В.Вирусные инфекции, тромбофилия и синдром потери плода. АГ-Инфо 2008; №2: с.7-12.
Список сокращений.
ПИ - протромбиновый индекс или АП - артерия пуповины пульсационный индекс АТ - антитела ПЛ - плацентарный лактоген АТ-III - антитромбин-III ПН - плацентарная недостаточность АФА - антифосфолипидные антитела ПОНРП - преждевременная отслойка АФС - антифосфолипидный синдром нормально расположенной плаценты АЧТВ - активированное частичное ПСП - показатель состояния плода тромбопластиновое время ПЦР - полимеразная цепная реакция ВА - волчаночный антикоагулянт с/в - самопроизвольный выкидыш ВВЗ - вирус Varicella-Zoster СМА - средняя мозговая артерия ВВИГ - иммуноглобулин для Со - стандартное отклонение внутривенного введения ТАТ - комплексы тромбин-антитромбин ВИЧ - вирус иммунодефицита человека ТЭГ - тромбоэластограмма ВПГ - вирус простого герпеса ФНО - фактор некроза опухоли ВЭБ - вирус Эбштейна-Барра ФПК - фетоплацентарный комплекс ДВС - синдром диссеминированного -ХГЧ - -субъединица хорионического внутрисосудистого свертывания крови гонадотропина человека ДГЭАС Цдигидроэпиандростерона сульфат ЦМВ - цитомегаловирус 95% ДИ - 95% доверительный интервал 2-ГПI - 2-гликопротеин I Е3 - эстриол dRVVT - deluted Russell viper venom time - ЗВРП - задержка внутриутробного тест с разведением яда гадюки Рассела развития плода ELISA - enzyme linked immunosorbent assay ИЛ - интерлейкины - иммуноферментный анализ ИР - индекс резистентности HBs - антиген гепатита В ИРИ - иммунорегуляторный индекс HCV- вирус гепатита С ИТП - индекс тромбодинамического IgG/IgM - иммуноглобулины класса G и М потенциала NK - natural killers - клетки-естественные ИФА - иммуноферментный анализ киллеры КД - культуральная диагностика P - probability - вероятность КС - кесарево сечение PAI-1 - plasminogene activator inhibitor I - КСК - кривая скорости кровотока ингибитор активатора плазминогена I типа КТГ - кардиотокография плода Th1/Th2 - T-лимфоциты-хелперы МА - маточная артерия TF - tissue factor - тканевой фактор НМГ - низкомолекулярные гепарины (внешнего пути свертывания крови) ОР - относительный риск Treg - Т-регуляторные клетки OШ Цотношение шансов F 1+2 - фрагменты 1+2 протромбина ПГ - прогестерон vWF - фактор фон Виллебрандта
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине