Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

САЙФУЛИН

Марат Хафисович

Туберкулез у детей

как медико-социальная

и организационная проблема

регионального здравоохранения

(на примере Астраханской области)

14.02.03 Ц общественное здоровье и здравоохранение

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

диссертации на соискание ученой степени

ДОКТОРА медицинских наук

Санкт-Петербург

2010

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения с курсом истории медицины, культурологии и информатики Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

                                       Сердюков Анатолий Гаврилович

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор учкевич Владимир Станиславович

доктор медицинских наук, профессор

                                               Филатов Владимир Николаевич

доктор медицинских наук, доцент

                                               Кривохиж Валентин Николаевич

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Санкт-Пентербургский государственный медицинский университет им. академика И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится 16 июня 2010 г. в ___ часов на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций  Д 208.087.04 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (194100, Санкт-Петербург, ул. А.Матросова, 22)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава по адресу: 194100, Санкт-Петербург, Кантемировская ул., 16.

Автореферат разослан ___ мая 2010 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

з.д.н. РФ доктор медицинских наук профессор       В.К.Юрьев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. К концу 80-х годов Россия добилась значительных успехов в борьбе с туберкулезом, однако социально-экономичеснкий кризис 90-х годов вызвал ряд негативных последствий для здоровья населения страны (Стародубов В.И. с соавт.,2003), в частности к обвальному росту заболеваемости туберкулезом, как взрослых, так и детей. Неблагоприятная эпидемиологическая ситуация привела к необходимости принятия комнплекса мер на федеральном уровне. Правительством РФ были приняты федеральные целевые программы "Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002-2006 годы)", Неотложные меры борьбы с туберкулезом в России на 1998-2004 годы, в ходе реализации которых наметилась тенденция к снижению роста заболеваемости туберкулезом. Несмотря на положительную динамику, Россия оставалась в числе 22 стран мира с наибольшим числом выявляемых случаев туберкулеза, в связи с чем Правительством РФ была принята новая федеральная целевая программа "Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)". В послании Президента РФ В.В.Путина Федеральному Собранию РФ на 2005 и 2006 гг. было указано, что приоритетами государственной политики в сфере здравоохранения является снижение заболеваемости населения социально значимыми заболеваниями, совершенствование и внедрение методов их профилактики и ранней диагностики, повышение эффективности лечения и реабилитации при социально значимых заболеваниях.

Предпринятые государством меры дали положительные результаты, что позволяет говорить о новом этапе борьбы с туберкулезом в России. По данным ФГУ ЦНИИОИЗ в 2008 г. по сравнению с 2007 г. показатель заболеваемости туберкулезом детей 0-17 лет снизился на 5,7% (с 21,0 до 19,8 на 100 тыс.). Показатели первичного инфицирования туберкулезом в 2008 г. по сравнению с 2007 г. снизились как среди детей в возрасте 0-14 лет (с 1281,3 до 1261,7 на 100 тыс., или на 1,5%), так и среди детей в возрасте 15-17 лет (с 356,5 до 334,7 на 100 тыс., или на 6,1%). Произошло снижение впервые зарегистрированных гиперергических проб у детей в возрасте 0-14 лет (с 176,0 до 160,4 на 100 тыс., или на 8,9%) и в возрасте 15-17 лет (с 136,8 до 130,8 на 100 тыс., или на 4,4%). Динамика приведенных показателей является благоприятным прогностическим признаком, однако их уровень все еще вызывает тревогу, тем более что во многих субъектах РФ они значительно хуже средних.

Как и в целом по стране, в Астраханской области с начала 90-х годов прошлого столетия отмечался беспрецедентный рост заболеваемости детей туберкулезом. С 2000 г. наметилась тенденция к ее снижению, однако в 2006 г. заболеваемость вновь возросла. Современный уровень заболеваемости туберкулезом детей Астраханской области превышает средние показатели как в целом по стране, так и по ЮФО, что делает проблему туберкулеза у детей крайне актуальной для региона.

Противотуберкулезная помощь детям включает проведение профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных, санитарно-оздонровительных и противоэпидемических мероприятий. Они определяются законодательными и иными нормативными правовыми актами РФ и ее субъектов, нормативными документами МЗ СР РФ и иных министерств и ведомств. В настоящее время постоянно совершенствуются и обогащаются новыми организационными формами мероприятия, направленные на борьбу с распространением туберкулеза, разрабатываются и внедряются единые методы и принципы лечения и профилактики. В то же время, сложившаяся ситуация требует комплексного, учитывающего региональные особенности подхода к решению сложившихся проблем как на федеральном уровне, так и на уровне субъектов РФ, продолжения исследований, касающихся научного обоснования оптимизации существующей системы лечебно-профилактической помонщи детям, больным туберкулезом.

В последние годы выполнен ряд диссертационных исследований, посвянщенных заболеваемости туберкулезом и организации лечебно-профилактиченской помощи различным категориям больных (Бастрыкина О.В.,2001; Юрьева М.А.,2002; Шпаковская Л.Р.,2003; Кривохиж В.Н.,2004; Чабанова О.Н., 2005; Жемков В.Ф.,2005; Хантаева Н.С.,2005; Томашевский А.Ф.,2005; Джарнман О.А.,2005; Саенко Г.И.,2007; Малеев А.И.,2008 и др.). В то же время, необходимость продолжения изучения региональных особенностей заболеваемости детского населения туберкулезом подчеркивают все основные нормативные документы. До настоящего времени в Астраханской области, имеющей свои особенности условий, образа жизни населения, организации лечебно-профинлактической помощи детям, свои социальные преимущества и социальные проблемы, комплексных медико-социальных исследований детей с туберкулезной инфекцией не проводилось.

Цель исследования: на основании комплексного изучения распространенности туберкулеза у детей, особенностей медико-социальной характеристики и качества жизни больных, анализа состояния и оценки качества деятельности детской фтизиатрической службы Астраханской области разработать научно-обоснованные рекомендации по оптимизации специализированной лечебно-профилактической помощи детям с туберкулезной инфекцией.

Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести анализ диннамики заболеваемости и болезненности туберкулезом у детей, детской инвалидности в связи с туберкулезом.
2. Выявить особенности условий и образа жизни заболевших детей.
3. Оценить качество жизни детей с туберкулезной инфекцией.
4. Изучить развитие и состояние специализированной фтизиатрической понмощи детскому населению области, роль ГУЗ ОДСЛТФ в областной системе здравоохранения.
5. Представить медико-социальную характеристику медицинских кадров санатория.
6. Дать клинико-статистическую характеристику и проанализировать организацию лечения больных в условиях ГУЗ ОДСЛТФ.
7. Оценить влияние стационарного лечения на качество жизни больных.
8. Провести анализ субъективной оценки качества лечебно-профилактичеснкой помощи в условиях ГУЗ ОДСЛТФ матерями и детьми.
9. Разработать приоритетные направления оптимизации специализированнной фтизиатрической лечебно-профилактической помощи детям Юга Роснсии (на примере Астраханской области).

Научная новизна исследования состоит в том, что в нем дан научный анализ распространенности туберкулеза у детей в Астраханской области, изучена динамика заболеваемости, болезненности, инвалидности, их тренды, выявлены основные тенденции распространенности отдельных клинических форм. Установлены характерные для региона особенности медико-социальнной характеристики больных, дана оценка условий, образа жизни, медицинской активности семей детей, проходивших стационарное лечение. Впервые изучено качество жизни заболевших туберкулезом детей. В новых экономических условиях представлен комплексный научный анализ состояния и ресурсного обеспечения специализированной детской фтизиатрической службы Астраханской области, прослежены её становление и развитие, выявлены основные организационные проблемы. Новой является полученная путем аннкетирования социально-демографичеснкая и профессионально-квалификацинонная характеристика кадров среднего медицинского персонала стационара, исследованы развитие их профессиональных качеств и мотивация к работе, материальное положение, взаимоотношения с коллегами и руководством. Проведена комплексная оценка качества и эффективности стационарной помощи больным туберкулезом детям с нескольких позиций - путем анализа динамики основных показателей, изучения мнения пациентов и их матерей, клинико-статистической оценки качества обследования и лечения, динамики качества жизни больных.

Научно-практическая значимость исследования определяется его результатами, позволившими разработать и предложить для внедрения систему научно-обоснованных мер по оптимизации специализированной лечебно-профилактической помощи детям с туберкулезной инфекцией на региональном уровне, снижению заболеваемости, инвалидности, инфицированноснти детского населения. На основе результатов работы разработана программа реорганизации детской фтизиатрической службы региона, обоснована необходимость создания ГУЗ Областной клинический центр детской фтизиатрии, определены текущие задачи по повышению качества лечебно-профинлактической помощи больным туберкулезом детям, улучшению качества их жизни. В органы исполнительной и законодательной власти представлена объективная информация об особенностях заболеваемости туберкулезом детей Астраханской области, инвалидности, инфицированности. Разработаны и представлены в органы исполнительной власти конкретные предложения по улучшению материально-технического обеспечения стационарной фтизиатрической помощи детскому населению, оптимизации условий пребывания больных в стационаре. Результаты оценки социально-демографических и профессионально-квалификационных параметров медицинских кадров позволили предложить меры, направленные на сохранение кадрового потенциала службы, улучшение условий труда, укрепление здоровья и повышение уровня профессиональной подготовки средних медицинских работников. Важное практическое значение имеет субъективная оценка пациентами и рондителями качества деятельности детской фтизиатрической службы области, которая дала возможность выявить недостатки в системе лечебно-профилакнтической помощи больным и учесть предложения населения, направленные на её совершенствование. Результаты оценки состояния и качества стационарной помощи могут быть использованы при принятии управленческих реншений, направленных на улучшение качества деятельности фтизиатрической службы региона, стать базисом для более эффективного и рационального использования имеющихся ресурсов здравоохранения. Клинико-статистиченская характеристика стационарных больных, научная оценка основных показателей качества могут быть использованы при планировании организации стационарной фтизиатрической помощи в других регионах страны, явиться основой для разработки дополнительных мер по её совершенствованию.

Материалы диссертации внедрены в практическую деятельность: Главных специалистов Южного Федерального Округа, Правительства Астраханской области, Министерства здравоохранения Астраханской области, Комитета здравоохранения Администрации г. Астрахани, МУЗ "Городская клиническая больница №а2 им. Н.А.Семашко" г.Самары, используются в учебном процессе в Астраханской, Нижегородской, Кировской и Челябинской государственных медицинских академиях, Волгоградском и Иркутском государственных медицинских университетах.

ичный вклад автора в проведенное исследование. Автором самостонятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Разработан дизайн исследования, статистический инструментарий, выполнена выкопировка данных из первичной медицинской документации, анализ отчетных данных, анкетирование. Составление программы математико-статистической обработки материала и сама обработка данных проводились с личным участием автора. Промежуточные рензультаты исследования систематически проверялись научным консультантом. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично. Доля участия автора в сборе информации - до 100%, в математико-статинстической обработке - более 80%, а в обобщении и анализе материала - 95%.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Соотношение эпидемиологических показателей с оценками экспертов ВОЗ показывает, что туберкулез у детей Астраханской области является весьма распространенным заболеванием, а сама область входит в число регионов с неблагополучной эпидемической обстановкой по туберкулезу у детского населения. Заболеваемость, болезненность, инфицированность туберкулезом детей и подростков, инвалидность вследствие этой патологии имеют региональные особенности и меняются во времени.
2. Туберкулез у детей остается социально обусловленным заболеванием, формирующимся при взаимодействии комплекса характерных для региона медико-социальных факторов риска в неблагоприятной социальной среде. Учитывая высокую распространенность, социальную обусловленность и значимость этого заболевания, профилактику и борьнбу с туберкулезом у детей необходимо рассматривать как особо важное, приоритетное нанправление региональной социальной политики и здравоохранения.
3. В Астраханской области в период экономической нестабильности удалось сохранить и укрепить фтизиатрическую службу, основным звеном которой в разделе работы с детьми является ГУЗ ОДСЛТФ. Несмотря на то, что санаторий в целом действует достаточно качественно и эффективно, имеются значительные неиспользованные резервы дальнейшей оптимизации его работы. Оценка качества деятельности специализированной фтизиатрической помощи детскому населению в целом показала наличие многих региональных проблем в системе её организации.
4. На защиту выносится комплекс стратегических мероприятий и текущих задач медико-социального и организационного характера, направленных на снижение заболеваемости туберкулезом детского населения, оптимизанцию деятельности детской специализированной фтизиатрической службы региона с учетом имеющихся ресурсов здравоохранения.

Апробация работы. Основные положения диссертации заслушаны и обнсуждены на заседаниях: Всероссийской заочной научно-практической конференции с международным участием Макроэкономика: качество жизни и проблемы развития здравоохранения (СПб.,2008); научно-практической конференции Опыт и перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи взрослому и детскому населению (СПб.,2008); Региональной научно-практической конференции Новгородского научного центра СЗО РАМН Здоровье населения - основа процветания России (В.Новгород,2008); I Ежегодного Всероссийского конгресса по инфекционным болезням (М., 2009); III Российского форума Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний (СПб.,2009); I Междисциплинарной научно-практинческой конференции Здоровье и образ жизни учащихся в современных условиях: взгляд врача и педагога (СПб.,2009); Мемориальной научно-пракнтической конференции Академик АМН СССР Захарий Григорьевич Френкель, 140 лет со дня рождения (СПб.,2009); X Международного конгресса Здоровье и образование в XXI веке (М.,2009); Всероссийской научно-практической конференции Проблемы современной эпидемиологии: Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций (СПб.,2009); Научно-практической конференции Туберкулез у детей и подростков (М.,2009).

Основные положения и выводы исследования опубликованы в 49 научных печатных работах, в числе которых 1 монография и 12 публикаций в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 302 страницах машинописного текста и состоит из введения, девяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 74 таблицами, 52 рисунками и 2 схемами. Список литературы состоит из 266 отечественных и 83 иностранных источников.

Содержание работы

Во введении обосновывается актуальность темы, определяются цель и задачи исследования, раскрывается научная новизна и практическая значимость работы, а также основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе проводится анализ работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных современным эпидемиологическим, медико-социальнным и организационным проблемам туберкулезной инфекции у детей.

Во второй главе представлено организационно-методическое обеспечение исследования.

Настоящее исследование проводилось в Астраханской области. Программа исследования включала 5 основных этапов:

I. Эпидемиология туберкулеза у детей Астраханской области.

II. Особенности медико-социальной характеристики и качества жизни заболевших детей.

III. Состояние специализированной фтизиатрической помощи детскому населению области.

IV. Организация, качество и эффективность лечебно-профилактической помощи детям в условиях ГУЗ ОДСЛТФ.

V. Разработка приоритетных направлений оптимизации специализированной фтизиатрической лечебно-профилактической помощи детям Юга России.

С целью исследования эпидемиологии туберкулеза у детей были изучены годовые отчеты Министерства здравоохранения Астраханской области за период 1985-2008 гг. (24 отчета). Кроме того, была проведена выкопировка данных из отчетных документов противотуберкулезных учреждений области (учетная форма № 33 Сведения о больных туберкулезом за ___ год и ф. № 8 Сведения о заболеваниях активным туберкулезом за ____ год за тот же период. Всего было проанализировано 1511 случаев заболеваний туберкулезом детей и подростков. Для оценки динамики инвалидности была проведен анализ годовых отчетных форм 94-собес, 7Д-собес, сводных форм отчетности 7-а Главного бюро МСЭ области, ф. № 19 Сведения о детях-инвалидах за ___ год, выкопировка данных из актов освидетельствования бюро МСЭ за 2000 - 2008 гг. Всего были получены сведения о 152 детях, признанных в течение изучаемого периода инвалидами вследствие туберкулеза.

Базой для всех последующих этапов исследования послужил ГУЗ Областной детский санаторий для лечения туберкулёза всех форм (ГУЗ ОДСЛТФ).

При выполнении второго этапа работы планировалось проведение выборочного исследования, в связи с чем необходимо было сформировать репрезентативную выборку. Проведенные расчеты показали, что при генеральной совокупности 2215 детей (число детей, прошедших обследование и лечение в санатории в течение 2007-2008 гг.) объем выборки должен быть не менее 720 единиц наблюдения. Именно такой объем выборки и был взят для проведения второго этапа исследования. Среди детей, которые прошли обследование и лечение в санатории в течение 2007-2008 гг., 80,0% составили дети, воспитывающихся в семьях, 11,5% - дети из закрытых учреждений и 8,5% - безнадзорные дети. Учитывая этот факт, в выборку были включены 576 детей, воспитывающихся в семьях (80,0% от 720), 83 ребенка из закрытых учреждений (11,5% от 720) и 61 ребенок (8,5% от 720), относящийся к группе дезадаптированных. Методом сбора медико-социальнной информации явилось анонимное анкетирование перед выпиской ребенка. По специально разработанным анкетам было проанкетировано 576 матерей, 418 школьников, воспитывающихся в семье, 83 ребенка из закрытых учреждений, 61 социально дезадаптированный ребенок. От всех матерей до начала исследования по специально разработанной форме было получено информированное согласие. Всего в статистическую разработку вошли 1138 анкет.

Для оценки качества жизни использовался сертифицированный детский опросник PedsQLTM (Pediatric Quality of Life Inventory), версия 4.0, содержащий 23 вопроса. Для адекватной оценки качества жизни у детей и для удобства проведения анализа все несовершеннолетние, включенные в исследование, были разделены на четыре возрастные группы, для каждой из которых использовался отдельный опросник PedsQL. Для детей в возрасте 5-7, 8-12 и 13-17 лет отдельно от опроса ребенка проводился опрос матерей. У детей в возрасте 2-4алет опрашивались только матери. Всего качество жизни было оценено у 120 детей (по 30 детей в каждой возрастной группе), отобранных методом случайной выборки. В статистическую разработку вошли 120 опросников, заполненных матерями и 90 опросников, заполненных детьми - всего 210 опросников. Исследовался исходный уровень качества жизни до начала курса лечения (Base Line). При оценке качества жизни все 23 критерия были объединенным в 6 шкал: физическое функционирование (ФФ), эмоциональное функционирование (ЭФ), социальное функционирование (СФ), жизнь в школе (ЖШ), психосоциальное функционирование (ПСФ) и суммарная шкала (СШ). Качество жизни выражали в баллах от 0 до 100.

С целью изучения становления, развития и современного состояния специализированной фтизиатрической помощи детскому населению области был проведен анализ архивных материалов, годовых отчетов департамента (министерства) здравоохранения Астраханской области, за 1985-2008 гг., Астраханского областного детского санатория им. Войкова за 1985-1998 гг., ГУЗ Областная детская клиническая больница за 1999-2004 гг., ГУЗ ОДСЛТФ за 2005-2008 гг. С целью медико-социальной оценки медицинских кадров ГУЗ ОДСЛТФ были проанализированы статистические отчетные формы № 30 Сведения о лечебно-профилактическом учреждении и № 17 Сведения о медицинских кадрах было проанализировано кадровое обеспечение ГУЗ ОДСЛТФ за 2006-2008 гг. Кроме того, для изучения медико-социальной характеристики медицинских сестер была разработана специальная статистическая форма, по которой было проведено анонимное анкетирование 64 медицинских сестер, или 95,5% всех работающих в санатории.

Оценка организации, качества и эффективности лечебно-профилактиченской помощи детям в условиях ГУЗ ОДСЛТФ включала несколько задач. Прежде всего, необходимо было представить клинико-статистическую характеристику больных и оценить организацию их лечения. Для этого были проанализированы годовые отчеты ГУЗ ОДСЛТФ, а также всех его основных структурных подразделений за 2006-2008 гг. Всего был проведен углубленный анализ 30 отчетов. Кроме того, была разработана специальная статистическая форма, которая заполнялась медицинскими работниками при выписке (переводе) ребенка путем выкопировки данных из первичной медицинской документации на всех детей, участвовавших в анкетировании. Всего было заполнено 720 карт.

С целью оценки влияния лечения в ГУЗ ОДСЛТФ на качество жизни больных было проведено лонгитюдное исследование с оценкой качества жизни сразу после окончания курса лечения. Для этого по тем же опросникам каждый несовершеннолетний был опрошен повторно - сразу после его окончания. Также два раза были опрошены матери.

Субъективная оценка эффективности и качества лечебно-профилактиченской помощи детям в условиях ОДСЛТФ была проведена с помощью анонимного анкетирования матерей и школьников. Для чего в анкеты опроса матерей и детей, которые использовались при выполнении второго этапа исследования, были включены соответствующие блоки вопросов. Таким образом, по результатам обработки 576 анкет матерей и 562 анкет детей была составлена субъективная оценка качества стационарной помощи в ГУЗ ОДСЛТФ.

На основании полученных в ходе выполнения первых четырех этапов исследования данных, были разработаны приоритетные направления оптимизации специализированной фтизиатрической лечебно-профилактической помощи детям Юга России (на примере Астраханской области).

Статистический анализ результатов исследования выполнялся с использованием IBM-совместимого компьютера класса Pentium 4D. В исследовании использовались пакеты прикладных программ: Statistica for Windows 6.0 - для статистического анализа, MS Office 2003 - для организации и формирования матрицы данных, подготовки графиков и диаграмм. Методы статистического анализа и оценки достоверности полученных результатов, которые использовались в исследовании, включали в себя расчет интенсивных показателей, средних величин, стандартных ошибок средних, стандартного отклонения, критерия согласия, коэффициентов корреляции Спирмена и Пирсона (p0,05, CI=95,5%), (p0,01, CI=99,7%).

Таким образом, для достижения поставленной цели в работе использован комплекс методов: контент-анализ, анкетирование, выкопировка данных из первичной медицинской документации, оценка качества жизни, математико-стантистический и графико-аналитический методы.

В третьей главе дан научный анализ распространенности туберкулеза среди детей Астраханской области.

За всю историю областного здравоохранения самые низкие показатели заболеваемости детского населения туберкулезом были отмечены в 1991-1992 гг. - 5,6-6,0 на 100 тыс. Однако в 1993 г. заболеваемость резко возросла - темп прироста составил 195%. В дальнейшем, после некоторого снижения в 1994-1995 гг., тенденция роста продолжилась. За период 1991-1999 гг. темп прироста показателя составил 512,5%, достигнув беспрецедентного максимума в 1999 г. - 34,3 на 100 тыс. К 2000 г. заболеваемость снизилась, однако темп снижения был незначителен - 12,8%. Начиная с 2000 г. показатель заболеваемости, оставаясь на весьма высоком уровне, постоянно колебался в пределах 24,4-30,0 на 100 тыс. В настоящее время Астраханская область входит в число регионов с неблагополучной эпидемической обстановкой по туберкулезу у детей. Средний за 2006-2008 гг. показатель заболеваемости составил 29,1 на 100 тыс., что превышает средний по стране в 1,6-1,8 раза. По уровню заболеваемости детей в возрасте 0-14 лет Астраханская область занимает третье, а 15-17 лет - втонрое ранговое место среди всех субъектов ЮФО. В 2008 г. первичная инфицированность детей МБТ составила 1,8%, общая инфицированность - 32,7%, что также выше среднего показателя по РФ. Заболеваемость детей туберкулезом неравномерно распределяется по территории области. Наиболее высокие показатели наблюдались в Камызякском и Красноярском районах, где уровень заболеваемости превышал средний по области соответственно в 2,9 и 2,6 раза. В структуре заболеваемости со значительным отрывом преобладает туберкулез внутригрудных лимфатических узлов в фазе инфильтрации и уплотнения, на долю которого приходится 62,3% всех случаев. Больных, выделяющих микобактерии туберкулеза, среди детей в возрасте 0-14 лет в последние годы не выявлялось, среди 15-17-летних они составляли 17,3% всех больных.

Средний уровень болезненности туберкулезом детского населения области в 2006-2008 г. г. составил 33,9 на 100 тыс., что в 1,5 раза выше, чем в среднем по РФ, и в 1,7 раза выше, чем в ЮФО. В период 1985-1990 гг. имела место тенденция постепенного снижения показателя, темп снижения колебался в пределах Ц2,3 Ц11,4%, в 1991-1992 гг. болезненность снизилась в 1,7 раза и достигла минимальных за изучаемый период величин - 12,5-12,6 на 100 тыс. Однако уже в 1993 г. она увеличилась более чем в 2 раза (темп прироста составил 100,8%) и продолжала расти с разными темпами прироста вплоть до 1999 г. В 1999 г. был отмечен самый высокий за период наблюдения уровень показателя - 72,2 на 100 тыс. С 2000 г. стало отмечаться вначале небольшое (2000-2003 гг.), а затем более значительное снижение болезненности, однако в 2006-2007 гг. показатель вновь увеличился, достигнув уровня 1995-1996 гг. В 2008 г. болезненность вновь снизилась, но темп снижения невелик - всего 18,4%. Болезненность, так же как и заболеваемость, неравномерно распределяется по территории области: наиболее неблагополучными являются Камызякский и Красноярский районы.

В 2008 г. уровень общей инвалидности детей составил 11,6, а первичной - 7,3 на 100 тыс. Начиная с 2002 г. наметилась тенденция значительного роста показателя первичной инвалидности, темп прироста за 2002 г. составил 178,9%. В 2004 г. уровень первичной инвалидности снизился почти до уровня 2000 г., а затем вплоть до 2007 г. продолжал неуклонно расти, достигнув максимального за весь период наблюдения значения - 11,5 на 100 тыс. В 2008 г. уровень первичной инвалидности снизился, однако темп снижения составил всего 36,5%, показатель 2008 г. превышает показатель 2001 г. в 3,8 раза и остается весьма высоким. Уровень общей инвалидности в 2008 г. превышает показатель 2001 г. в 4,5 раза. В течение 2006-2008 гг. наиболее высокий уровень общей инвалидности детей по туберкулезу отмечался в Красноярском, Володарском, Камызякском, Лиманском районах. В структуре как первичной, так и общей инвалидности со значительным отрывом лидирует инфильтративный туберкулез, на долю которого в первичной инвалидности приходится 57,7%, а общей - 41,3%. Немаловажной причиной инвалидизации детского населения вследствие туберкулеза являются фоновые заболевания. В 2007-2008 гг. 64,3% детей-инвалидов имели сопутствующую патологию, причем у 43,2% было диагностировано по 2-3 сопутствующих заболевания.

В четвертой главе приведена медико-социальная характеристика заболевших детей и их семей.

Среди заболевших туберкулезом детей преобладали русские, на долю которых приходилось 40,5%, а также казахи (39,7%) и татары (8,4%). Сравнивая национальный состав заболевших с национальным составом населения области, можно заключить, что дети казахов имеют большую вероятность заболеть туберкулезом, чем дети других национальностей.

80,0% несовершеннолетних, проходивших стационарное лечение, составнляли дети, воспитывающиеся в семьях. Среднее число детей в семьях больных детей составляло 2,28; на долю семей с одним ребенком приходилось 21,4%, с двумя - 55,5%, с тремя - 10,7%, с четырьмя детьми и более - 12,4%. Таким образом, на долю многодетных семей приходилось 23,1%, что значительно выше, чем в среднем по Астраханской области (5,4-6,6%). Тольнко 68,8% заболевших детей проживали и воспитывались в полных семьях, в то время как 18,8% воспитывались без отца только матерью, 6,5% - бабушкой и дедушкой или одним из них, 2,9% - сестрами и братьями, а 3,0% - другими людьми (опекунами, попечителями, близкими родственниками и т.п.).

Уровень образования большинства родителей заболевших детей оказался весьма низким: 60,2% матерей и 49,2% отцов не имели даже среднего образования и лишь 24,1% матерей и 24,6% имели высшее или неоконченное высшее образование. Большинство матерей больных детей были домохозяйками (27,1%), служащими (17,4%), занимались бизнесом (15,5%), либо неквалифицированным рабочим трудом (12,9%). Социальное положение отцов существенно отличалось от социального положения матерей: среди них большую часть составляли служащие (27,2%), военнослужащие (26,4%) и безработные (12,0%). 4,8% матерей и 5,6% отцов имели судимости.

Результаты анкетирования показали, что 15,6% матерей и 62,2% отцов курят, причем 8,8% респондентов, в т.ч. 13,8% родителей детей школьного возраста, курят в помещении, где находится ребенок. Анкетирование самих школьников показало еще более тревожную картину: 28,3% из них отметили, что иногда, а 7,6% - часто или постоянно находятся в накуренном помещении. В 26,8% семей заболевших детей были лица, злоупотребляющие алкоголем, 16,0% отцов и 5,9% матерей на момент заболевания ребенка или ранее употребляли наркотики. 24,5% респондентов оценили внутрисемейную обстановку как безразличную, а 5,7% - как напряженную, конфликтную.

Материальное положение большинства семей заболевших детей было низким или даже крайне низким (38,0%), только 17,2% имели хорошее материальное положение. Лишь 25,6% семей имели отдельное жилье с жилой площадью более 6 м2 на человека и всеми коммунальными удобствами, 14,7% проживали в общежитии или в коммунальной квартире, 5,6% жилье снимали. В 46,8% семей была возможность выделить для детей отдельную комнату, однако в 43,5% семей для ребенка был выделен лишь уголок в общей комнате, а в 9,7% вообще никаких особых условий для ребенка создано не было.

В целом, только 49,4% респондентов оценили свою семью как благополучную, в то время как 43,8% указали на наличие отдельных факторов риска для здоровья ребенка, а 6,8% отнесли свою семью к числу неблагополучных.

Анкетирование самих детей показало, что среди факторов риска для здонровья, которые имели место в жизни школьников, живущих в семье, они чаще всего называли длительные дополнительные занятия (23,2%), длительное нахождение за компьютером (23,2%), малое нахождение на свежем воздухе (17,2%), недосыпание (10,1%), то есть факторы, характеризующие малоподвижный образ жизни детей и умственные перегрузки. Такие факторы риска, как курение, частое употребление алкогольных напитков, назвали лишь единицы (4,0% и 1,1%), а в употреблении наркотиков или токсических веществ не сознался никто. Воспитанники закрытых учреждений чаще всего указыванли на плохое питание (40,6%) и малое нахождение на свежем воздухе (39,6%). Кроме того, 9,9% указали на низкую физическую активность и длительные дополнительные занятия, 8,9% - на недосыпание. Никто из респондентов не указал на употребление наркотиков, токсических веществ, крепких алкогольнных напитков и только 1,9% сознались, что курят, а 0,9% - что часто употребляют слабоалкогольные напитки. Дезадаптированные дети среди факторов риска чаще называли нерегулярное, плохое питание (32,7%), малое нахождение на свежем воздухе (21,9%), недосыпание (16,8%), курение (13,9%), низкую физическую активность (13,9%). 5,0% признались в частом употреблении алкогольных напитков, 1,9% - токсических веществ, 0,9% - наркотиков.

Оценка матерями и самими школьников наличия факторов риска для здоровья существенно отличается: 23,1% указали, что до болезни их дети курили, 22,3% часто употребляли слабоалкогольные и 12,4% - крепкие алкогольные напитки, 18,2% употребляли наркотики или токсические вещества. Низкую физическую активность отметили 14,9% родителей, недосыпание - 5,8%, длительные дополнительные занятия и длительное нахождение за компьютером - 0,8%. На плохое, нерегулярное питание указали 4,1% школьнников, между тем как, по мнению родителей, плохо или скорее плохо питались 19,0% детей.

Сравнительная оценка факторов риска родителями и самими детьми требует дифференцированного подхода. Такие факторы риска, как курение, употребление алкогольных напитков, наркотиков, токсических веществ являются объективной стороной жизни ребенка и не зависят от самооценки. Поэтому в ответах на эти вопросы следует доверять ответам родителей, так как сами дети, боясь ответственности, даже при анонимном анкетировании пытаются скрыть свои пагубные пристрастия. В то же время, к ряду субъективных факторов отношение детей и родителей различно: так, например, для ребенка дополнительные занятия могут восприниматься как длительные, а для родителей - нормальные, ребенок может считать, что он не высыпается, а родители, соотнося длительность своего сна со сном ребенка, полагать, что он спит достаточное количество часов. Очевидно, в данном случае, при оценке влияния этих факторов на здоровье, следует учитывать субъективные ощущения самих детей. По отдельным факторам риска родители могут быть просто плохо информированы. Регулярно занимались укреплением своего здоровья (делали утреннюю гимнастику, закаливающие процедуры) только 9,4% школьников, живущих в семье и 4,0% воспитанников закрытых учреждений. Ясно, что у дезадаптированных детей такой возможности просто не было.

В массиве опрошенных матерей состояние здоровья своих детей перед заболеванием как отличное оценили 4,9% респондентов, как хорошее - 35,9%, столько же (35,9%) - как удовлетворительное, а 23,3% - как плохое. Самооценка своего здоровья перед заболеванием у самих детей была значительно выше: 20,6% считают, что обладали отличным здоровьем, 42,3% - что хорошим, 36,1% - что удовлетворительным и только 1,0% полагают, что перед заболеванием у них было плохое здоровье. Такая разница в ответах, очевидно, связана с тем, что при оценке здоровья своих детей матери обычно видят гипертрофированную картину общей дезадаптации личности, здоровьем которой они крайне обеспокоены.

В отличие от оценки здоровья, оценка физической подготовки матерями и самими детьми была более близка: 5,1% родителей и 6,0% школьников оценили её как плохую, соответственно 49,8% и 47,5% - как хорошую. Школьники, воспитывающиеся в закрытых учреждениях, значительно ниже оценивали свое здоровье и физическую подготовку перед заболеванием, чем живущие в семье. Так, свое здоровье как отличное и хорошее оценили только 42,4% детей из закрытых учреждений, полагали, что у них была отличная физическая подготовка, только 4,0%, а плохая и удовлетворительная - 46,5%. Сравнение самооценки здоровья и физической подготовки несовершеннолетнних, воспитывающихся в семьях, и социально дезадаптированных школьников показало, что последние имеют завышенную самооценку по сравнению с другими социальными группами детей. Так, свое здоровье перед заболеванием как отличное и хорошее оценили 73,7% дезадаптированных школьников, а физическую подготовку - 83,9%.

Анализ степени тревожности матерей о состоянии здоровья своих детей показал, что до болезни постоянно беспокоились о здоровье только 34,8% респондентов, часто - 49,5%, в то время как 4,7% матерей здоровье ребенка не беспокоило вообще, а 11,0% - лишь иногда. Зафиксированная степень тревожности части матерей по поводу состояния здоровья своих детей часто оказывается неадекватной и существенно заниженной, что может служить психологическим основанием их пренебрежительного отношения к здоровьенсберегающей деятельности в повседневной жизни ребенка и к профессиональной медицинской помощи. Так, только 15,4% детей не посещали школу, когда болели, в то время как 84,6% ходили на занятия, будучи больными, в т.ч. 8,1% посещали уроки и тогда, когда сильно болели. Во время болезни ребенка всегда обращались к врачу только 11,7% школьников, в то время как 77,9% обращались только тогда, когда ребенок сильно болел, 10,4% практически вообще не обращались. Сам факт обращения за медицинской помощью не гарантирует выздоровления. Важно, чтобы ребенок строго выполнял врачебные назначения. Однако 57,4% детей, как правило, не выполняли врачебные назначения, 33,5% - не всегда и только 9,1% их всегда выполняли.

В пятой главе представлен анализ влияния заболевания на качество жизни детей.

Сравнительный анализ показателей качества жизни у детей разных возрастных групп показал, что наиболее низкие показатели шкалы ФФ наблюдались у детей 8-12алет (48,63,2 балла), наиболее высокие - у детей 5-7алет (60,34,7 балла). Это свидетельствует о более высокой степени выраженности функциональных ограничений у заболевших детей 5-7 лет. Данные ФФ у детей и подростков 2-4 лет и 13-17 существенно не отличались.

Показатели ЭФ у детей и подростков 8-12 лет и 13-17 лет были наиболее низкими по сравнению с детьми других возрастных групп (48,03,2 и 50,03,3 балла), что обусловлено более высокой степенью медицинской информированности детей этих возрастных групп, выраженности эмоционального неблагополучия при наличии болезни. Наилучшее эмоциональное функнционирование отмечалось у детей 2-4 лет (по оценкам их родителей), что свидетельствует о недостаточном понимании детей этого возраста проблематичности своего хронического заболевания и недооценки влияния жизненных и функциональных ограничений на перспективы их жизнедеятельности. У детей и подростков возрастных групп 8-12 лет и 13-17 лет субъективные оценки своего клинического состояния и его влияния на все виды жизнедеятельности более пессимистичны и эмоционально ограниченны.

Уровни СФ оказались наилучшими у детей 2-4алет (по оценкам их родителей - 67,75,1 балла), а самые низкие данные СФ были у подростков 13-17 лет (40,54,6 балла). У детей возрастной группы 2-4 лет более выражены способности социальной и психологической адаптации к новым условиям пребывания в лечебном учреждении. У них менее выражены чувства социальной зависимости, неопределенности, незащищенности. У подростков проявления социального функционирования значительно ухудшается в процессе ограничения их свободы, общения со сверстниками, зависимости от лечения, от клинического состояния и др.

У детей 5-7алет значение показателей шкалы ЖШ (в детском образовательном учреждении) перед началом курса противотуберкулезной терапии было ниже, чем у детей других возрастных групп (39,05,3 балла). У детей 2-4 лет и подростков 13-17 лет отмечались наиболее высокие показатели по шкале ЖШ (47,53,8 и 48,82,5 балла). Показатели шкалы ЖШ явились чувствительным измерителем социально-психологических проблем у заболевших детей 5-7 лет. Именно на этот период жизни приходится начало обучения в школе со сменой режима, круга общения, информационной нагрузки и др., что само по себе является стрессовым фактором жизнедеятельности. У обследуемых детей к тому же прибавились события, связанные с диагностированием серьезного хронического заболевания, необходимостью в серьезном, длительном специфическом лечении, которое значительно ограничивает все виды жизнедеятельности. Все это отразилось на низких показателях функционирования ЖШ. На формирование этих показателей качества жизни у заболевших детей возрастной группы 5-7 лет может оказать влияние система воспитания, обучения: с ними меньше проводятся организационно-игровые и обучающие мероприятия в лечебно-оздоровительнном учреждении.

Показатели ПСФ были наилучшими у детей 2-4алет (59,84,2 балла) по сравнению с детьми других возрастных групп. Данные ПСФ у детей и подростков 8-12 и 13-17 лет были сходны (47,22,8 и 46,43,2 балла).

Наиболее высокая суммарная оценка качества жизни была у детей 2-4 лет (60,14,3 балла) и 5-7 лет (54,94,5 балла), наиболее низкая - у детей и подростков 8-12 и 13-17 лет (47,72,7 и 48,53,3 балла соответственно).

Сравнительная оценка качества жизни детей и подростков основной и контрольной групп показала, что заболевание ребенка туберкулезной инфекцией негативно отражается на всех видах его жизнедеятельности - на субъекнтивных оценках физического, эмоционального, психоэмоционального функционирования и данных шкалы Жизнь в школе, которые у больных детей были ниже, чем в контрольной группе (ФФ: основная группа - 53,82,3 балла, контрольная - 55,15,8 балла; ЭФ: основная группа - 52,24,7, контрольная - 57,24,7; ПСФ: основная группа - 48,52,1, контрольная - 53,03,4; ЖШ: основная группа - 44,42,1, контрольная - 53,83,5). Вместе с тем, у больных туберкулезом детей, оценки социального функционирования были несколько выше показателей здоровых детей из социально неблагополучной среды (СФ: основная группа - 49,03,2 балла, контрольная - 48,03,5 балла). Диагноз тяжелого хронического заболевания, ряд ограничений, вызванных им, необходимость кардинальных перемен образа жизни, нивелировали остроту чисто социальных проблем и отодвигали их на задний план. Кроме того, зачастую увеличение объема общения родителей с больным ребенком, уделяемого ему внимания, приводит к видимости налаживания взаимоотношений и мнимому повышению социального благополучия.

Исследование показателей качества жизни у больных туберкулезом детей в зависимости от пола показало, что возникновение хронического заболевания у мальчиков делало их группой риска по развитию нервно-адаптационного срыва с нарушением функционирования всех физиологических и психологических механизмов и систем. Ограничения, накладываемые заболеванием, приводили к вынужденному малоподвижному образу жизни, а следовательно, к потере физической активности, в ряде случаев - независимости; вызывали депрессивные состояния и угнетенность эмоционального фона; снижали скорость мыслительных процессов, креативность мышления; провоцировали общую пессимистичную настроенность, апатию, потерю интереса к жизни, веры в благополучный исход лечения. Подобная ситуация могла негативно сказаться на ходе терапевтического курса и сформировать порочный круг.

Более гибкие адаптационные механизмы девочек позволили им легче приспособиться к возникшим трудностям, связанным с заболеванием и восстановить хотя бы относительный баланс в различных видах своей жизнедеятельности. Ограничения подвижности, которые в ряде случаев были связаны с процессом лечения и/или имели обратимый характер, и эмоциональное восприятие сложившейся ситуации не вызывали у девочек долгосрочных депрессивных состояний, в малой степени отражались на их общем состоянии. Наиболее проблематичным оказался такой вид жизнедеятельности, как Жизнь в школе. Затруднения в процессах обучения, восприятия и анализа новой информации, творческой активности с которыми девочкам пришлось столкнуться после заболевания, становились наиболее частыми причинами для переживаний. Причем зачастую эти проблемы связаны не столько с нарушением или снижением уровня интеллектуальной сферы, сколько с вынужденной изоляцией в процессе лечения, ухудшением, хотя и временным, качества обучения детей, которое предоставляется им в специфических условиях стационара и в замкнутом детском коллективе, где может отсутствовать инициирующая компетиционность. Тем не менее, перфекционизм, присущий девочкам в большей степени, чем мальчикам, заставляет первых низко расценивать свои способности к обучению, что также отражается на общем психосоциальном благополучии. Кроме того, свой вклад в психосоциальную самооценку девочек вносит также их более легкая приспособляемость к коллективу, гибкость суждений и др. Таким образом, девочки легче приспосабливаются к трудностям, возникшим в связи с заболеванием, чем мальчики.

Результаты анализа качества жизни по показателям СШ свидетельствуют о более высокой и предпочтительной оценке родителями основных критериев качества жизни детей до начала курса противотуберкулезной терапии по сравнению с субъективной оценкой самих детей (р0,001). Это обусловлено большим уровнем медицинской информированности и убежденностью родинтелей в перспективах будущего эффективного лечения туберкулезной инфекнции, надежды и доверия родителей к врачам специализированного фтизиатрического медицинского учреждения. Для родителей, по-видимому, малозаметнным и не настолько жизненно важным являются изменения (ухудшения) показателей физического, эмоционального и социально-психологического функционирования их детей. Показатели жизненных перспектив по субъективным оценкам родителей более высокие. Родители недооценивают степень физических функциональных ограничений у детей и их влияние на привычный образ жизни, на необходимость самовыражения и независимости от изменения режима и видов жизнедеятельности, от вынужденных огранинчений из-за длительного лечения и приема лекарственных препаратов. Однанко, по сравнению с детьми, родители более озабочены вопросами обучения, воспитания, ограничения детей в игровых и обучающих программах, котонрые выражаются в более низких показателях по шкале ЖШ, чем при оценке их детей до начала лечения. Таким образом, оценка качества жизни детей их родителями, превышает средние показатели оценки самими несовершеннолетними.

В шестой главе рассмотрено состояние специализированной фтизиатрической помощи детскому населению области.

Обеспеченность населения Астраханской области врачами-фтизиатрами составляет 1,0, туберкулезными койками - 7,9 на 10000 населения, что выше, чем в среднем по стране и по ЮФО. Столь высокий уровень обеспеченности создается в основном за счет областного центра, в то время как в районах области обеспеченность значительно ниже.

Основным звеном всей специализированной фтизиатрической помощи населению области является ГУЗ Областной противотуберкулезный диспаннсер (ГУЗ ОПТД), где и сконцентрировано наибольшее число туберкулезных коек для взрослого населения. Помимо коек противотуберкулезного диспансера, в области развернуто 25 коек в Ахтубинском районе. Кроме того, на территории области расположена Межзональная туберкулезная зона ИК № 7.

ГУЗ ОДСЛТФ является единственным лечебно-профилактическим учреждением, оказывающим противотуберкулезную помощь детскому населению города и области. В санатории проводится углубленное обследование и лечение детей и подростков, больных туберкулезом, а также оздоровление инфицированных детей из групп риска по туберкулезу.

Целью работы санатория является оказание высококвалифицированной фтизиатрической помощи детскому населению Астраханской области с применением современных медицинских технологий. Работа санатория проводится в соответствии с комплексным планом, по принципу преемственности с ГУЗ ОПТД. Санаторий рассчитан на 290 коек. Структура санатория сформирована с учётом характера туберкулёзного процесса, его активности, наличия бактериовыделения и включает:

• клиническое отделение на 80 коек для проведения основного курса химиотерапии детям с активными формами туберкулёза, из них 10 коек для детей до 1 года, 5 коек для больных туберкулёзным менингитом;
• 2 отделения санаторного типа по 105 коек для проведения противорецидивного и превентивного лечения, оздоровления детей из групп риска с интеркуррентными заболеваниями, для проведения химиопрофилактического лечения детям из очагов туберкулёзной инфекции;
• клинико-диагностическое отделение (рентген-кабинет, клиническая и бактериологическая лаборатории, стоматологический кабинет, физиотерапевтический кабинет, кабинет функциональной диагностики, кабинет лечебной физкультуры).

При санатории действует общеобразовательная школа.

В штате ОДСЛТФ предусмотрено 356,0 ставок персонала, в том числе 27,5 ставок врачей, среди них 12,0 ставок врачей-фтизиатров, 95,75 ставок среднего медицинского персонала, 97,5 ставок младшего медицинского персонала и 135,25 ставок прочего персонала. Среди работников прочего персонала выделено 19 ставок для воспитателей.

Большинство ставок медицинского персонала укомплектовано практически в полном объеме: ставки врачей - на 99,1%, среднего медицинского персонала - на 98,4%, младшего медицинского персонала - на 98,7%. Столь высокая укомплектованность ставок достигается в основном за счет совмеснтительства. Так, коэффициент совместительства у врачей составляет 1,2, у среднего медицинского персонала - 1,4, у младшего медицинского персонала - 1,7. Медицинские работники ОДСЛТФ имеют достаточно высокий уровень профессиональной подготовки. Среди врачей 81,8% имеют квалификационную категорию, в том числе 31,8% - высшую, 27,3% - первую и 22,7% - вторую. Квалификационную категорию имеют 73,1% средних медицинских работников, в том числе 11,9% - высшую, 28,4% - первую, 32,8% - вторую.

Большую часть средних медицинских работников санатория составляют женщины средней возрастной группы, в среднем - 38,6 года. Большинство сотрудниц среднего медицинского звена (39,4%) - это опытные работники, имеющие стаж работы по специальности более 20 лет. Только 9,1% медицинских сестер имеют стаж работы менее 5 лет. Большинство средних медицинских работников уже проработали во фтизиатрии 5-10 лет (47,5%), 13,9% проработали 11-15 лет, 12,9% - 16-20 лет, 10,8% - более 20 лет, и только 14,9% из них имеют стаж работы во фтизиатрии менее 5 лет.

Несмотря на значительную продолжительность работы по специальности большинства сотрудников, выполняемая в настоящее время работа полностью удовлетворяет лишь чуть более четверти средних медицинских работников (25,7%), в то время как 58,8% работа удовлетворяет не в полной мере, а 15,5% - полностью не удовлетворяет. Неудовлетворенность работой приводит к тому, что 30,3% респондентов твердо (14,7%) или скорее всего (15,6%) хотели бы уйти из медицины, а 43,1% (соответственно 16,7% и 26,4%) - из фтизиатрии. Основными причинами неудовлетворенности работой являются низкая заработная плата, которая не удовлетворяет 81,7% респондентов и плохие условия труда (37,3%). Заработная плата в полной мере устраивает только 1,9% средних медицинских работников и 16,4% устраивает в основном. Только 3,9% респондентов полагают, что их заработная плата соответствует затраченному труду, а 16,7% считают, что в основном соответствует, в то время как, по мнению 79,4%, их заработная плата затрачиваемому труду не соответствует, хотя и является основным мотиватором к работе для 53,9% средних медицинских работников.

Респонденты весьма высоко оценили психологический климат в ОДСЛТФ - в среднем, на 4,1 балла. При этом климат как плохой оценили лишь 2,1% респондентов. У большинства средних медицинских работников сложились хорошие деловые отношения с коллегами (71,3%) и с руководством (76,8%), только у 3,2% работников среднего медицинского звена сложились напряженные отношения с коллегами и у 3,0% с руководством.

Большая часть средних медицинских работников (97,1%) указали, что они в той или иной форме проводят индивидуальную работу по совершенствованию своих знаний. Чаще всего это общение с коллегами на профессиональные темы (54,9%); посещение заседаний научных обществ, конференций (53,7%), чтение периодической литературы по своей специальности (41,2%). Только 7,8% респондентов отметили, что читают монографии по своей специальности. Дороговизна периодических изданий и монографий в совокупности с низким материальным доходом препятствуют совершенствованию знаний средних медицинских работников - только 10,9% респондентов указали, что имеют материальную возможность выписывать все медицинские журналы и газеты, покупать медицинскую литературу, которую хотели бы.

Среди средних медицинских работников ОДСЛТФ 52,5% не замужем, из них 68,1% имеют детей, и их небольшая заработная плата является основным источником доходов семьи. Только 24,8% респондентов указали, что имеют достаточное количество денег, которых им хватает на нормальную жизнь, в то время как 37,6% отметили, что денег хватает им только на питание и приобретение товаров первой необходимости, 22,7% денег хватает только на питание, а 14,9% - не хватает даже на нормальное питание. Тяжелое материальное положение вынуждает многих средних медицинских работников совмещать основную работу, как внутри учреждения, так и вне него: 12,9% подрабатывают вне учреждения, в том числе 6,9% - вне медицины.

Свое здоровье оценили как хорошее или скорее хорошее 50,9% респондентов, как удовлетворительное - 40,6%, а как плохое или скорее плохое - 8,7% участвовавших в анкетировании. Лишь 12,7% респондентов указали, что не имеют факторов риска образа жизни, в то время как 36,7% отметили наличие в своем образе жизни 5 и более факторов риска, 28,4% - 3-4 факторов и 22,2% - 1-2 факторов. При этом чаще всего респонденты называли факторы, связанные с их производственной деятельностью: высокие нервно-эмоциональные нагрузки на работе (36,3%), несоблюдение режима сна (31,4%), недостаточное время для отдыха (28,4%). 28,4% средних медицинских работников питаются нерегулярно и несбалансированно, у 23,5% имеет место низкая физическая активность, 12,7% курят.

При наличии столь большого числа факторов риска образа жизни, учитывая специфику работы, которая часто предполагает контакт с контагиозными больными, сотрудникам необходимо принимать меры, направленные на сохранение своего здоровья. Однако на то, что принимают такие меры, указали лишь 36,2% респондентов. Из тех, кто принимает меры по укреплению здоровья, 37,8% занимаются спортом, 21,6% используют диетотерапию, 18,9% с профилактической целью принимают витамины, пищевые добавки и т.п.

В седьмой главе рассмотрена организация лечебно-профилактической помощи детям в условиях ГУЗ ОДСЛТФ.

Большая часть больных поступает на стационарное лечение в ГУЗ ОДСЛТФ по направлениям врачей-фтизиатров районов области (68,0%), 30,0% по направлениям врачей-фтизиатров г. Астрахани (30,0%), 1,1% направляются врачами общенлечебной сети (участковыми педиатрами) и 0.9% переводятся из других стационаров. 66,7% больных поступили в клиническое отделение в удовлетворительном состоянии, однако у 30,3% состояние оценивалось как средней тяжести, а у 3,0% - как тяжелое. Понятно, что все дети, поступившие в санаторные отделения, были в удовлетворительном состоянии. Среди пациентов стационаров преобладали больные в возрасте 4-7 и 8-14 лет, на долю которых приходилось соответственно 33,0% и 31,7%. Удельный вес детей 1-3 лет в возрастной структуре больных составлял 21,1%, подростков - 10,0% и детей в возрасте до 1 года - всего 4,2%. В течение последних трех лет наметилась тенденция возрастания удельного веса детей в возрасте до 1 года и сокращения удельного веса подростков. Более половины (54,7%) проходивших стационарное лечение составляли дети, проживающие в сельской местности.

Основными причинами госпитализации детей в ОДСЛТФ являлись туберкулез легких (36,3%), лечение детей из группы риска (28,5%), лечение инфицированных МБТ (25,8%). Противорецедивное лечение получали 4,7% пациентов, больные с внелегочными формами туберкулеза составляли 1,1% и прочие больные - 3,6%. В клинической структуре больных с туберкулезом легких со значительным перевесом преобладал туберкулез внутригрудных лимфоузлов, на долю которого приходилось 78,1% всех случаев, на втором месте, но со значительно меньшим удельным весом (11,3%), находился инфильтративный туберкулез легких, на третьем месте - экссудативный плеврит (3,5%), на четвертом - очаговый туберкулез легких (3,0%). У большинства больных с туберкулезом внутригрудных лимфоузлов заболевание находилось в фазе инфильтрации - 51,4%, фаза уплотнения была у 8,9% пациентов, фаза рассасывания у 19,1%, фаза кальцинации - у 20,6%. В 5,3% заболевание протекало с осложнениями. Среди больных туберкулезом легких 4,2% выделяли МБТ. У 11,6% пациентов была отмечена устойчивость МБТ к предусмотренным стандартами антибиотикам.

Среди нуждающихся в стационарном лечении детей группы риска, большинство (51,7%) составляли дети в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции, 26,8% - пациенты с гиперегической реакцией Манту и 21,5% - дети с нарастанием туберкулиновых проб. Среди получавших лечение в связи с инфицированием МБТ контактные составляли 25,5%. Среди получавших противорецедивное лечение 70,1% получали его после клинического излечения, 19,7% - после резекции легкого и 10,2% - в связи с остаточными явлениями плеврита, инфильтративного или очагового туберкулеза.

У большинства больных туберкулез был выявлен по результатам туберкулинодиагностики (41,5%) либо по контакту (34,5%). Сами обратились к врачу 10,6% пациентов, у 9,9% заболевание было выявлено флюорографически и у 3,5% - при профосмотре. Всего контакт с больными туберкулезом был установлен у 49,6% заболевших, в том числе у 43,9% - семейный, у 4,3% - квартирный и у 1,4% - случайный. Средняя длительность контакта до заболевания составляла 2,70,5 месяца. У детей с установленным контактом основным источником туберкулезной инфекции являлись родители - 68,1% случаев, в 30,5% случаев это были родственники, и в 1,4% родственных связей с источником заражения у больного не было (соседи, друзья и т.д.). Среди лиц, явившихся источником заражения ребенка, 43,1% злоупотребляли алкоголем, 3,0% были наркоманами, также 3,0% страдали психическими заболеваниями, а 1,7% недавно освободились из мест лишения свободы.

По мнению фтизиатров стационара, в 86,1% случаев возникновению заболевания способствовала несвоевременность обращения к врачу, в 8,3% - случаев невнимание родителей к здоровью ребенка, у 4,6% больных медицинские работники общелечебной сети пропустили патологию, и только у 1,0% имели место трудности в диагностике заболевания.

Анализ годовых отчетов ГУЗ ОДСЛТФ позволил установить, что в 2007 г. по сравнению с 2006 г. показатели использования коечного фонда улучшились: с 285,1 до 308,5 дня возросла длительность работы койки; с 23,5 до 14,5 дня сократилось время простоя койки, выполнение плана койко-дней увеличилось с 84,3% до 91,4%; с 85,0 до 78,2 дня сократилась средняя длительность пребывания пациентов на койке, соответственно с 3,4 до 3,9 возрос оборот койки. Однако в 2008 г., по сравнению с 2007 г., показатели несколько ухудшились: работа койки сократилась до 300,9 дня, среднее время простоя койки возросло до 17,3 дня, выполнение плана койко-дней снизилось до 89,0%. Ухудшение показателей использования коечного фонда связано как с объективными, так и с субъективными причинами. Из объективных причин следует выделить реализацию национального проекта Здоровье, которая позволила лучше оснастить детские поликлиники области, в том числе и томографами, что дало возможность, не прибегая к услугам санатория, более углубленно обследовать детей территориально. Кроме того, в 2008 г. отделения санатория были закрыты для приема больных на 74 дня в связи с карантином. Одной из основных субъективных причин следует считать отказ родителей от госпитализации, связанный с плохим материально-техническим состоянием отделений.

Увеличение сроков пребывания в стационаре также часто бывает связано с причинами, не зависящими от качества лечения. Так, у 11,6% стандартные сроки лечения были увеличены из-за необходимости подбора индивидуального лечения в связи с устойчивостью МБТ к стандартно применяемым антибиотикам, у 1,7% - из-за того, что родители своевременно не забрали ренбенка из стационара, у 1,4% - в связи с карантином, у 0,7% - в связи с сопутствующей патологией, а у 0,7% - с целью дальнейшего разобщения по контакту.

Важную роль в лечении и обследовании детей играют вспомогательные службы. В среднем за год бактериологической лабораторией выполняется 3,7 различных видов анализов на одного больного. В структуре анализов, выполняемых бактериологической лабораторией, более половины (51,9%) составляют анализы на туберкулез; на долю анализов на кишечную группу приходится 36,1%, на вторичную флору и чувствительность к антибиотикам - 10,6%, на дифтерию - 1,4%. Ежегодно клинической лабораторией выполняется в среднем 51,2 различных видов исследований на одного больного. В структуре исследований 57,1% приходится на гематологические исследования, 24,0% - на биохимические, 16,1% - на химико-микроскопические и 2,8% - на иммунологические. Среднее число рентгенологических исследований составляет 3,51 на одного больного в год. В структуре исследований по локализации со значительным отрывом лидируют исследования органов дыхания, на долю которых приходилось 91,7%, на долю исследований костно-суснтавной системы приходится всего 5,4%, а на прочие исследования - 2,9%. С целью рентгенологической диагностики довольно часто применяется компьнютерная томография - 66,4% исследований. В среднем за год пациентам ОДСЛТФ выполняется 0,57 функциональных исследований на одного больного. Большая часть функциональных исследований приходится на ЭКГ - 60,2%.

Физиотерапевтическим лечением в течение трех последних лет в среднем было охвачено 53,9% больных, пациенты получали в среднем 18,2 процедуры на одного пользованного больного. Наибольшее число больных (61,7%) было охвачено аэрозольной терапией и электролечением (51,0%). Лазеротерапию получали 26,9% пациентов, светолечение - 19,0% и теплолечение - 3,8%. Лечебной физкультурой в среднем было охвачено 74,4% прошедших лечение больных, количество процедур составило 11,4 на одного больного. Больше всего больных было охвачено дыхательной гимнастикой - 84,0%, 7,5% занимались корригирующей гимнастикой и 8,5% другими видами лечебной физкультуры.

Из всех выписанных в течение 2006-2008 гг. дети с активным туберкулезом (I группа учета) составили 20,3%, дети с неактивным туберкулезом (IIIА и IIIБ группы) - 17,5%. На долю детей из групп риска, угрожаемых по туберкулезу (VI группа учета), приходилось 27,6%, в том числе в раннем периоде туберкулезной инфекции (вираж туберкулиновых реакций) без симптомов интоксикации и локальных изменений (VIА группа) - 14,2%, дети с гиперергической реакцией на туберкулин (VIБ группа) - 7,3%, дети с усиливающейся туберкулиновой чувствительностью (увеличение размера папулы на 6 мм и более - VIВ группа) - 6,0%. Получили оздоровление 25,3% выписанных больных, из них 7,8% - дети, проживавшие в условиях контакта с больными активными формами туберкулеза (IV группа), и 17,5% инфицированных МБТ. Причем из детей IV группы диспансерного учета 76,7% оказались инфицированными МБТ. 9,1% составили дети, прошедшие стационарное обследование с целью уточнения характера туберкулиновой чувствительности (поствакцинальной или инфекционной), этиологии интоксикации или активности туберкулезной инфекции (0 группа). При этом в результате обследования в санаторном отделении у 73,3% детей нулевой группы был подтверждён локальный процесс, и они были переведены для дальнейшего лечения в клиническое отделение.

В восьмой главе дана оценка эффективности и качества специализированной фтизиатрической лечебно-профилактической помощи детям.

Анализ динамики качества жизни детей различных возрастных групп показал, что в группе детей в возрасте 2-4 лет в процессе стационарного лечения отмечена значительная положительная динамика показателей ФФ за счет повышения физической активности, участия в играх, увеличения подвижности и длительных прогулок, уменьшения чувства утомляемости. Выявлено значительное улучшение способности к сосредоточению, повышение тяги к обучающим играм, более легкое усвоение учебно-игрового материала и проявления чувства удовлетворенности приобретенными знаниями (положительные изменения оценки ЖШ), улучшились показатели ПСФ. Дети этой возрастной группы стали менее капризны и беспокойны, среди них снизилось число детей с пессимистичным и агрессивным поведением, они стали более послушны, усидчивы, уравновешенны, восприимчивы к советам родителей. Улучшился также и показатель СФ, что с учетом других параметров отразилось и на суммарной оценке СШ, которая возросла с 60,14,3 балла до 61,64,0 балла. При этом данные после окончания курса лечения были статистически значимо (р<0,05) выше по сравнению с исходной оценкой качества жизни детей этого возраста.

У детей в возрасте 5-7 лет в процессе стационарного лечения значительно улучшились показатели СФ за счет улучшения показателей социальной и общественной активности, улучшения общительности, увеличения независимости от проводимого курса лечения, способности к самообслуживанию, повышения адаптационных возможностей и перспектив улучшения своего состояния и возвращения к обычному образу жизни в домашних условиях с родителями и друзьями. Отмечена положительная динамика показателей шкалы ЖШ, которая свидетельствует об улучшении показателей усвоения знаний, увлеченности при обучении и при обучающих играх, увеличении заинтересованности в приобретении знаний, усидчивости на занятиях и др. Благоприятная динамика показателей ПСФ отражала снижение чувства психологического дискомфорта, уровня непослушания, баловства, проявлении агрессивности и депрессии. Показатель ФФ изменился незначительно. При этом отмечено отсутствие выраженной динамики показателей ЭФ. Это, по-видимому, связано с длительным пребыванием детей вне дома, в новом окружении, без свободы общения и развития в общегородских условиях с доступными видами детских развлечений. Таким образом, в результате стационарного лечения у детей в возрасте 5-7 лет статистически значимо (р<0,05) улучшалась как СШ, так и большинство показателей качества жизни.

Данные ФФ, ЭФ, СФ, ПСФ и ЖШ у несовершеннолетних в возрасте 8-12 лет на фоне курса стационарного лечения статистически значимо улучшались (р<0,05). Полученные данные свидетельствуют об улучшении показателей, характеризующих жизнь в школе при возросшей мотивации к обучению, заинтересованности и желании осваивать учебные предметы, при улучшении учебной дисциплины, обучаемости, увеличении объема запоминаемой информации и скорости мышления. Отмечено улучшение показателей ЭФ и ПСФ за счет большего общения со сверстниками в процессе обучения, повышения объема информированности, приобретения знаний, оптимизма и уверенности в благоприятном исходе лечения. В итоге СШ возросла с 47,72,7 до 48,52,5 балла (р<0,05).

Больные туберкулезом дети и подростки в возрасте 13-17 лет имели физические функциональные ограничения, которые в процессе стационарного лечения устранялись, а показатели ФФ улучшались. Поскольку этих детей и подростков можно отнести к пациентам, которые сознательно и с достаточным уровнем информированности относились к своей хронической патологии, то, как и следовало ожидать, в процессе лечения у них значительно улучшались показатели ЭФ и ПСФ. У подростков оптимизировались субъективные оценки клинического состояния с чувством выздоровления, устранения симптомов и болезненных состояний, появилась возможность возвращения к социальной деятельности в привычных условиях, устранились проявления депрессивно-тревожных состояний и страха, зависимости от своего заболевания и длительного приема лекарственных препаратов. Наблюдалось клиническое улучшение и восстановление основных функций организма, показателей качества жизни по шкале ЖШ, позитивный настрой на процесс обучения, улучшение процессов обучаемости, адаптации к учебной нагрузке и др. Таким образом, показатели всех шкал опросника по оценке качества жизни на фоне прохождения курса стационарного лечения у детей и подростков в возрасте 13-17 лет оптимизировались (р<0,001). Анализ динамики показателей СШ качества жизни (до лечения - 48,53,3, после лечения - 50,13,1 балла) показал, что длительное проведение лечебно-оздоровительнной деятельности и направленного противотуберкулезного лечения значительно повышали субъективные характеристики физической деятельности, психологической и социальной адаптации, социально-гигиенического функционирования и субъективных оценок своего здоровья.

Сравнительная оценка динамики качества жизни самими детьми и их матерями показала улучшение показателей не только по оценке самих детей, но и по оценке матерей. Однако выставленные матерями показатели качества жизни по различным шкалам функционирования были выше, чем у самих несовершеннолетних (р<0,001). Сравнительный анализ динамики качества жизни на фоне прохождения стационарного лечения раздельно у мальчиков и девочек позволил установить значительное улучшение основных видов функционирования у детей обоих полов, однако качество жизни мальчиков улучшилось в большей степени, чем девочек (р<0,05).

Проведенная субъективная оценка эффективности и качества лечебно-профилактической помощи по результатам анкетирования матерей и детей показала, что, по мнению большинства матерей, питание в стационаре по вкусовым качествам нормальное (84,0%) или вкусное (9,2%), разнообразное (58,9%). Только 6,8% матерей полагают, что питание невкусное, а 8,6% - что однообразное. Школьники, живущие в семье, несколько хуже оценивают вкусовые качества и разнообразие питания, чем матери: 39,6% считают его невкусным и 25,1% - однообразным. Наиболее высокую оценку этим компонентам питания дают дезадаптированные дети: только 12,1% считают его однообразным и 22,2% - невкусным, в то же время наиболее низко оценивают питание дети из закрытых учреждений: 80,8% считают его невкусным и 61,5% - однообразным. Что же касается объема выдаваемой пищи, то здесь картина значительно хуже: большинство респондентов считает, что объем выдаваемой пищи недостаточный или даже крайне недостаточный - такого мнения придерживаются 65,7% матерей, 75,3% живущих в семье школьников, 100% детей из закрытых учреждений и 89,9% дезадаптированных детей.

Мягкий инвентарь в санатории обновляется в основном своевременно, постельное белье стирается регулярно, в связи с чем только 9,8% матерей и 14,2% детей оценили качество постельного белья как плохое, в то время как 34,4% матерей и 28,5% детей оценили его, как хорошее. Большинство респондентов, как матерей, так и детей оценивают санитарное состояние отделений как хорошее (соответственно 34,4% и 30,2%) или удовлетворительное (59,5% и 54,5%). Только 6,1% матерей и 15,3% детей оценили санитарное состояние отделений, как плохое.

Большинство детей оптимальной считают палату на четырех человек - такой ответ дали 56,3% респондентов, 22,7% хотели бы лежать в двухместной палате, 14,3% - в одноместной и 6,7% - в трехместной. При этом никто из респондентов не назвал оптимальной палату на 5 человек и более. Обращает на себя внимание тот факт, что подавляющее большинство детей из семей и из закрытых учреждений хотели бы лежать в палате, где есть соседи - только 2,0% из них предпочли бы одноместную палату, в то время как 70,5% и 74,5% соответственно предпочли бы 4-местную палату. В отличие от этих двух групп детей, дезадаптированным детям соседи по палате чаще всего меншают, они хотели бы лечиться либо в одноместной (39,8%), либо в двухместнной (31,6%) палате, и только 20,5% хотели бы находиться в 4-местной палате.

ишь 61,4% детей сообщили, что кто-либо занимался организацией их досуга, а 38,6% заявили, что организацией их досуга никто не занимался. Только 6,3% матерей считают, что досуг детей в стационаре организован хорошо, в то время как 18,2% считают, что плохо. Поэтому лишь 22,7% пациентов во время пребывания в стационаре не скучали, в то время как 68,0% иногда скучали, а 9,3% скучали постоянно. Чаще всего скучали в больнице дети из закрытых учреждений (89,8%) и дезадаптированные дети, которые не привыкли к ограничению их свободы (11,2%). Опять же именно среди этой категории пациентов было больше и тех, кто совсем не скучал, - 35,7%, очевидно, они лучше других детей самостоятельно могли организовать свой досуг.

В ОДСЛТФ есть библиотека, которой могут пользоваться все желающие. Чтение литературы могло бы скрасить пребывание детей в стационаре. Однако постоянно пользовались ею только 46,6% детей школьного возраста, 19,0% считают, что там крайне ограничен выбор литературы, а 34,4% вообще не знали о наличии библиотеки и даже не интересовались, есть ли она. Чаще всего постоянно пользовались библиотекой дети из семей (64,3%), а выбор литературы чаще всего не устраивал детей из закрытых учреждений. Чаще не знали о наличии и библиотеке и интересовались её наличием дезадаптированные дети (58,2%).

Неорганизованный досуг, недостаточный контроль со стороны персонала приводит к тому, что часть детей нарушают режим, который должен быть особенно строгим в стационаре для лечения больных туберкулезом. Признались в том, что во время стационарного лечения иногда курили, 12,2% детей, 7,5% детей во время лечения употребляли алкоголь. В ОДСЛТФ практически все дети бесплатно получают необходимую помощь в полном объеме. Только 0,7% матерей указали, что были вынуждены по просьбе врачей сами покупать медикаменты. Ни в одной из анкет не было сведений о выплатах врачам или другим медицинским работникам, случаях вымогательства.

Оценивая человеческие качества врачей, большинство детей (68,7%) отметили, что их лечащий врач всегда внимателен, вежлив, однако весьма большой процент респондентов - 29,6% указали, что их врач не всегда бывает вежлив и внимателен, а 1,7% замечали, что их врач бывает нетактичен и груб. На грубость врачей обратили внимание и 2,9% матерей, в том числе 2,1% в санаторном и 3,9% в клиническом отделениях. Человеческие качества медицинских сестер респонденты оценили значительно ниже - только 65,9% указали, что медицинские сестры бывают всегда вежливы и внимательны, в то время как 30,8% считают, что медицинские сестры недостаточно внимательны, а 3,3% отметили, что они бывают безразличны и грубы. На грубость медсестер санаторных отделений указали 12,8%, клинического отделения - 10,5% матерей. В целом, работу врачей больные оценили достаточно высоко - на 4,53 балла, работу медицинских сестер несколько ниже - на 4,15 балла, работу санитарок - только на 4,03 балла.

В результате анкетирования было установлено, что при назначении лечения 87,1% респондентов были информированы о лекарствах; 76,4% - о других методах лечения, 85,9% - о результатах обследования, 85,3% - о прогнозе заболевания. По мнению 82,3% матерей, они были предупреждены о возможных осложнениях. В соответствии с законодательством и этикой, все анализируемые показатели должны составлять 100%. Поэтому совершенно недопустимым является то, что с 4,1% матерей врачи вообще не беседовали на эти темы.

Суммарная оценка удовлетворенности матерей результатами лечения ребенка в стационаре выглядела следующим образом: полностью удовлетворены - 71,2%; частично удовлетворены - 25,0% и не удовлетворены - 3,8%. Причем степень удовлетворенности по отделениям не имеет статистически значимых различий. Свои предложения по улучшению деятельности ОДСЛТФ высказали 49,4% респондентов. Из всех высказанных пожеланий 47,6% составили предложения о необходимости проведения ремонта стационара, 34,5% - об улучшении качества питания и, в частности, об увеличении объема выдаваемой пищи, 13,1% - об улучшении организации досуга детей и 4,8% - другие предложения.

В девятой главе обоснованы основные направления оптимизации специализированной фтизиатрической помощи детскому населению Астраханкой области.

Концептуальные основы стратегии борьбы с туберкулезом на региональном уровне должны строиться на взаимодополнении мер экономического, социального и медико-организационного характера. Необходимо внедрить индустриальную модель управления качеством медицинской помощи, что будет способствовать повышению клинической результативности и эффективности лечебно-диагностического процесса. В итоге увеличится число пролеченных больных, будет интенсивно использоваться коечный фонд, все информационные потоки о пациенте будут сконцентрированы в одной базе данных. При создании современной модели оказания медицинской помощи больным туберкулезом необходимо учесть принятые российским здравоохнранением базовые подходы и принципы, а также зарубежный опыт.

Основной проблемой организации специализированной фтизиатрической помощи детскому населению Астраханской области является то, что помощь детям, подросткам и взрослому населению находится в ведении двух разных лечебно-профилактических учреждений. Лечением взрослого населения и подростков, являющихся учащимися высших и средних учебных заведений, занимается Областной противотуберкулёзный диспансер и его филиалы, а лечением детей и подростков, которые не обучаются в высших и средних учебных заведениях, - Областной детский санаторий для лечения всех форм туберкулеза. Как показали результаты настоящего исследования, в Астраханской области уровень заболеваемости туберкулезом детей находится на весьма высоком уровне, что подтверждают и данные официальной статистики по ЮФО, однако в официальной структуре коечного фонда нет фтизиатрических коек, занимающихся лечением детского туберкулеза, а предусмотрены только санаторные койки.

Проведенные анализ особенностей эпидемической ситуации в Астраханнской области и оценка работы детской фтизиатрической службы позволили выявить следующие недостатки в её работе: звенья цепи работы детской фтизиатрической службы разрозненны; недостаточно налажена связь с районами области, их курация проводится не в полном объеме; отсутствует единая система учета заболеваемости туберкулезом детей и подростков, что ведет к недостаточному владению эпидемической ситуацией в районах; отсутствует преемственность в лечении туберкулеза детей - подростков - взрослого населения. Наличие столь серьезных организационных проблем указывает на необходимость реорганизации существующей системы.

На основании проведенного исследования нами разработаны и научно обоснованы практические рекомендации, включающие комплекс стратегических мероприятий и текущих задач медико-социального и организационного характера, направленных на снижение заболеваемости туберкулезом детского населения области, оптимизацию деятельности детской специализированной фтизиатрической службы региона с учетом имеющихся ресурсов здравоохранения. Разработана программа реорганизации ГУЗ Областного санатория для лечения туберкулёза всех форм в ГУЗ Областной клинический центр детской фтизиатрии, реализация которой в перспективе позволит решить многие из региональных проблем организации детской специализированной фтизиатрической службы. Создание данного Центра возможно под эгидой ГУЗ ОПТД, что сформирует современную модель оказания медицинской помощи больным туберкулезом. Проведенные мероприятия по реструктуризации сети противотуберкулезных учреждений позволят создать централизованную систему организации противотуберкулезной помощи и повысить эффективность использования имеющихся ресурсов службы.

В заключении диссертации кратко изложена суть и подведены итоги проведенного исследования.

ВЫВОДЫ

1. Заболеваемость туберкулезом, болезненность и инвалидность детского населения Астраханской области носят волнообразный характер - периоды подъема сменяются периодами спада. В настоящее время заболеваемость туберкулезом детей составляет 29,1, болезненность - 33,9, общая инвалидность - 11,6, первичная инвалидность - 7,3 на 100 тыс., что превышает средние показатели, как по стране, так и по ЮФО. В структуре заболеваемости преобладает туберкулез внутригрудных лимфатических узлов в фазе инфильтрации и уплотнения, в структуре как первичной, так и общей инвалидности - инфильтративный туберкулез. Эпидемиологические показатели неравномерно распределяются по территории области.
2. Туберкулез у детей до сих пор следует расценивать, как социально обусловленное заболевание. Среди детей, проходивших стационарное лечение, 11,5% составили дети из закрытых учреждений, 8,5% - безнадзорные дети, у большинства детей, воспитывающихся в семьях, было несколько факторов риска для здоровья со стороны условий и образа жизни. В семьях заболевших туберкулезом детей наблюдалась низкая тревожность большинства матерей в отношении здоровья своих детей, низкая медицинская активность семей, пренебрежительное отношение к здоровьесберегающей деятельности и назначениям врача.
3. Заболевание детей и подростков туберкулезом значительно снижает их качество жизни: ограничивает возможности физического и эмоционального становления и развития в соответствии с возрастом, снижает качество и объем контактов и взаимосвязей со сверстниками, негативно отражается на интеллектуальном развитии. Девочки легче приспосабливаются к трудностям, возникшим в связи с заболеванием. Оценка качества жизни детей их родителями, превышает средние показатели оценки самими несовершеннолетними.
4. Астраханская область имеет высокий уровень обеспеченности врачами-фтизиатрами и фтизиатрическими койками, однако все они в основном сосредоточены в областном центре. Единственным лечебно-профилактинческим учреждением, оказывающим противотуберкулезную помощь детям, является ГУЗ ОДСЛТФ, который в основном справляется с задачей оказания высококвалифицированной фтизиатрической помощи детскому населению области и города с применением современных медицинских технологий; в то же время, в работе ГУЗ ОДСЛТФ имеются отдельные недостатки, которые требуют устранения.
5. ГУЗ ОДСЛТФ хорошо укомплектован квалифицированными медицинскими кадрами, однако 81,7% средних медицинских работников не удовлетворены размером заработной платы, 75,2% проживают в сложных материально-бытовых условиях. Большинство средних медицинских работников регулярно занимаются индивидуальным совершенствованием знаний, однако основная часть информационных источников саморазвития медсестер связана с пассивным восприятием информации, мало используются методы, предполагающие самостоятельный поиск и анализ. Средний медицинский персонал санатория имеет низкие показатели здоровья, большинство указывает на наличие факторов риска образа жизни, однако лишь 36,2% предпринимают меры для его укрепления. Среди средних медицинских работников в случае непринятия необходимых мер, в основном экономического характера, можно ожидать отток кадров не только из фтизиатрии, но и из здравоохранения в целом.
6. Большая часть больных поступает на стационарное лечение по направлениям врачей-фтизиатров (38,3%), врачей ГУЗ ОПТД или районных фтизиатров (32,3%). Среди пациентов стационаров преобладают больные в возрасте 4-7 (33,0%) и 8-14 (31,7%) лет. Основными причинами госпитализации детей являются туберкулез легких (36,3%), лечение детей из группы риска (28,5%) и лечение инфицированных МБТ (25,8%). У большинства стационарных больных туберкулез выявляется по результатам туберкулинодиагностики (41,5%), либо по контакту (34,5%). У детей с установленным контактом основным источником туберкулезной инфекции являются родители (68,1%) или родственники (30,5%). Среди лиц, явившихся источником заражения, 43,1% злоупотребляли алкоголем, 3,0% были наркоманами, 3,0% страдали психическими заболеваниями, 1,7% недавно освободились из мест лишения свободы.
7. Стационарное лечение туберкулеза дает высокую медицинскую и социальную эффективность. На фоне курса противотуберкулезной терапии в стационаре качество жизни детей значительно улучшается. У детей различных возрастных групп существенно улучшаются показатели физической активности, социальной и психологической адаптированности к наличию болезни, к специфическим условиям лечения и содержания. У девочек и детей дошкольного возраста показатели качества жизни по основным видам функционирования более благоприятны на всех этапах специфического лечения.
8. Матери и сами пациенты довольно высоко оценивают деятельность медперсонала санатория: врачей - на 4,53 балла, медицинских сестер - на 4,15 балла, санитарок - на 4,03 балла. По мнению большинства респондентов, санитарное состояние отделений и качество постельного белья в санатории хорошее, питание имеет хорошие вкусовые качества и достаточно разнообразно, но недостаточно по объему. В то же время, досуг больных не организован должным образом, врачи не всегда информируют матерей о методах лечения, о возможных осложнениях, о результатах обследования, часто не дают рекомендации при выписке. В целом, 71,2% матерей полностью удовлетворены результатами стационарного лечения, 25,0% удовлетворены частично, а 3,8% полностью не удовлетворены.
9. Проведенная комплексная оценка деятельности детской фтизиатрической службы позволила выявить следующие недостатки в её работе: звенья в цепи детской фтизиатрической службы разрознены; недостаточно эффективно налажена связь с районами области; курация районов проводится не в полном объеме; отсутствует единая система учета заболеваемости туберкулезом детей и подростков; отсутствует преемственность в лечении туберкулеза детей - подростков - взрослого населения; единственное лечебно-профилактическое учреждение, оказывающее противотуберкулезную помощь детям, ГУЗ ОДСЛТФ, имеет низкий уровень материально-технического обеспечения. Наличие указанных организационных проблем требует оптимизации существующей системы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Региональным органам государственной власти и управления:

• Учитывая неблагоприятную динамику туберкулеза у детей, высокий уровень заболеваемости, болезненности, инвалидизации и инфицированности детского населения, а также его социальную значимость, в целях обеспечения безопасности населения следует рассматривать профилактику и борьнбу с этой патологией у детей как особо важное нанправление региональной социальной политики и здравоохранения с приоритетным финансированием.
• С целью централизации фтизиатрической помощи детскому населению города и области, улучшения качества её оказания, охвата больных детей всеми этапами противотуберкулезных мероприятий (профилактика, лечение, реабилитация), считаем целесообразным создание на базе ОДСЛТФ Областного клинического центра детской фтизиатрии с использованием имеющихся помещений, оборудования, квалифицированнных кадров в соответствии с разработанной в ходе настоящего исследования программой реорганизации.
• Необходимо обеспечить неукоснительное выполнение п.5 ст.14 Федерального закона от 18 июня 2001 г. № 77-ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" о предоставлении вне очереди отдельного жилого помещения (с учетом их права на дополнительную жилую площадь) больным заразными формами туберкулеза, проживающим в квартирах, в которых, исходя из занимаемой жилой площади и состава семьи, нельзя выделить отдельную комнату больному заразной формой туберкулеза, квартирах коммунального заселения, общежитиях, а также семьям, имеющим ребенка, больного заразной формой туберкулеза.
• Принять меры к обеспечению фтизиатрической службы высококвалифицированными кадрами, созданию условий и повышению заинтересованности медицинских работников в результатах своего труда.

2. Министерству здравоохранения Астраханской области целесообразно:

• Обеспечить проведение ежегодных флюорографических осмотров всего населения области, начиная с 15-летнего возраста, а отдельных категорий граждан из группы риска - два раза в год. Для более эффективного проведения работы по раннему выявлению туберкулеза осуществлять обследования населения наиболее неблагополучных по туберкулезу населенных пунктов бригадным методом с привлечением сотрудников кафедры туберкулеза АГМА и использованием современных методов диагностики. Обеспечить посещение очагов туберкулезной инфекции фтизиатрами совместно со специалистами Роспотребнадзора.
• Осуществлять регулярный контроль за иммунизацией детей декретированных возрастов вакциной БЦЖ, за туберкулинодиагностикой как основным методом своевременного выявления туберкулеза у детей, постоянно проводить оценку эффективности иммунизации. Не допускать к проведению туберкулинодиагностики неподготовленный медицинский персонал. Организовать обучение медперсонала родильных домов и детских поликлиник, осуществляющего эту работу, с выдачей соответствующих документов. Проводить обучающие семинары с врачами общелечебной сети по вопросам своевременного выявления и профилактики туберкулеза.
• Расширить информационную платформу эпидемиологического надзора за туберкулезом, организовать клинико-эпидемиологический мониторинг, наладить единую систему учета заболеваемости туберкулезом детей и подростков.
• В рамках реализации Федеральной программы выделить средства для улучшения материально-технического обеспечения ГУЗ ОДСЛТФ (капитального ремонта ряда помещений, строительства производственно-хозяйственного модуля, приобретения современной лечебно-диагноснтической аппаратуры и т.д.).
• Перевести койки клинического отделения ГУЗ ОДСЛТФ из статуса санаторных в статус коек для лечения детей, больных туберкулезом, что соответствует реальному положению вещей.

3. Руководству ГУЗ ОДСЛТФ следует:

• Наладить в полном объеме связь с районами области, их курацию специалистами санатория.
• Провести автоматизацию рабочих мест, использование электронных вариантов медицинской документации, объединение локальных сетей. Наладить электронную связь с руководителями учреждений здравоохранения сельских районов и районов г.Астрахани.
• Внедрить в практику систему управления качества оказания медицинской помощи.
• Для обеспечения высокой наполняемости санатория, наладить более тесную связь с учреждениями общелечебной сети, районными фтизиатрами, ГУЗ ОПТД.
• С целью улучшения профессиональной подготовки медицинского персонала рассмотреть вопрос о расширении числа периодических изданий, выписываемых за счет учреждения. Организовать систему наставничества, для чего из числа работников, имеющих высокие показатели деятельности и большой опыт работы, сформировать Совет наставников.
• Обеспечить в полном объеме информирование врачами родителей о заболевании, прогнозе, результатах обследования. Продолжить целенаправленную работу по деонтологическому воспитанию медицинского персонала, особенно среднего и младшего звеньев.
• Разработать и реализовать комплекс дополнительных мер по организации досуга пациентов, организовать контроль за соблюдения ими лечебно-охранительного режима. Обеспечить полноценное, качественное, разнообразное питание больных.
• С целью укрепления здоровья и с учетом специфики трудовой деятельности создать в учреждении группы оздоровительной направленности для медицинского персонала.
• Организовать систематический мониторинг по изучению отзывов пациентов о качестве медицинской помощи для принятия своевременных мер по ее оптимизации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сайфулин, М.Х. Изучение особенностей течения туберкулёза у детей и подростков на современном этапе в Астраханской области /М.Х. Сайфулин, Е.Н. Новинская //Труды АГМА.-Т.25.-Астрахань,2002.-С.129-132.
2. Сайфулин, М.Х. Клинико-эпидемиологические аспекты туберкулёза у детей и подростков в Астраханской области /М.Х. Сайфулин, Е.Н. Новинская //Труды АГМА.-Т.27.-Астрахань,2003.-С.141-145.
3. Сайфулин, М.Х. Особенности течения туберкулёза у детей и подростков на современном этапе в Астраханской области /М.Х.Сайфулин, Е.Н.Новиннская, О.Н.Ракина //Бюллетень ННИИОЗ РАМН.-Вып.3.-М.,2004.-С.115-120.
4. Сайфулин, М.Х. Актуальные проблемы туберкулёза на современном этапе /М.Х. Сайфулин, Н.С. Аверенкова, О.Н. Ракина //Труды АГМА.-Т.28.-Астнрахань,2004.-С.110-113.
5. Сайфулин, М.Х. Социальные аспекты туберкулёза /М.Х. Сайфулин, Н.С. Аверенкова, О.Н. Ракина //Труды АГМА.-Т.31.-Астрахань,2005.-С.91-93.
6. Сайфулин, М.Х. Динамика структуры клинических форм туберкулёза среди детей и подростков в Астраханской области /М.Х. Сайфулин, Е.Н. Новинская //Труды АГМА.-Т.31.-Астрахань,2005.-С.81-85.
7. Сайфулин, М.Х. Роль медико-социальных факторов в эпидемиологии туберкулеза у детей /М.Х. Сайфулин //Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова.-СПб,2007.-№1.-С.134-135.
8. Сайфулин, М.Х. К вопросу о распространенности туберкулеза у детей типичной области юга России /М.Х. Сайфулин //Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова.-СПб,2007.-№1.-С.142-143.
9. Чабанова, О.Н. Инвалидность по туберкулёзу детского населения астраханской области /О.Н. Чабанова, М.Х. Сайфулин, Р.Р. Бикбаев, Н.С. Авенренкова //Труды АГМА.-Т.37.-Астрахань,2008.-С.168-169.
10. Сайфулин, М.Х. Клинико-эпидемиологическая и медико-социальная характеристика туберкулеза у детей Астраханской области /М.Х. Сайфулин // Вестник Российской Военно-медицинской академии.-2008.-№2.-С.400-401.
11. Юрьев, В.К. Медико-социальные проблемы кадрового обеспечения здравоохранения Юга России /В.К. Юрьев, Н.И. Кабачек, М.Х. Сайфулин, С.Н. Есауленко //Макроэкономика: качество жизни и проблемы развития здравоохранения: Труды Всероссийской заочной научно-практической конференции с международным участием.-СПб.,2008.-С.365-372.
12. Сайфулин, М.Х. Результаты медико-социальной оценки детей, больных тунберкулезом /М.Х.Сайфулин //Проблема человека: Философские, исторические, медицинские, правовые, социологические, этические и культуролонгические аспекты: Сборник научных трудов.-Вып.VII.-СПб.,2008.-С.76-78.
13. Сайфулин, М.Х. Некоторые особенности эпидемиологии туберкулеза у детей Астраханской области /М.Х. Сайфулин //Проблема человека: Философские, исторические, медицинские, правовые, социологические, этические и культурологические аспекты: Сборник научных трудов.-Вып.VII.-СПб.,2008.-С.75-76.
14. Сердюков, А.Г. Некоторые результаты оценки качества амбулаторной помощи больным туберкулезом /А.Г. Сердюков, М.Х. Сайфулин //Опыт и перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи взрослому и детскому населению: Матер. науч.-практ. конфер.-СПб.,2008.-С.175-176.
15. Сайфулин, М.Х. Роль амбулаторно-поликлинических учреждений в ранней диагностике туберкулеза у детей /М.Х. Сайфулин //Опыт и перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи взрослому и детскому населению: Матер. науч.-практ. конфер.-СПб.,2008.-С.448-450.
16. Сайфулин, М.Х. Эпидемиология туберкулеза у детей Астраханской области /М.Х. Сайфулин //Вестник РГМУ.-№4 (63).-2008.-С.74.
17. Сайфулин, М.Х. Смертность от туберкулеза населения Астраханской области /М.Х. Сайфулин //Проблемы городского здравоохранения.-Вып.13.-СПб,2008.-С.39-40.
18. Сердюков, А.Г. Оценка удовлетворенности родителей результатами стационнарного лечения /А.Г. Сердюков, Г.Р. Сагитова, В.С. Баскаков, М.Х. Сайфулин //Проблемы городского здравоохранения.-СПб.,2008.-Вып.13.-С.181-183.
19. Кабачек, Н.И. Результаты оценки профессионально-демографической характеристики медицинских кадров ЮФО /Н.И. Кабачек, В.С. Баскаков, С.Н. Есауленко, М.Х. Сайфулин, И.Т. Куюков //Проблемы городского здравоохранения.-Вып.13.-СПб.,2008.-С.217-218.
20. Сайфулин, М.Х. Особенности медико-социальной характеристики детей Астраханской области, больных туберкулезом /М.Х.Сайфулин //Вестник РГМУ.-№4 (63).-2008.-С.173.
21. Сайфулин, М.Х. Медико-социальная характеристика детской инвалидноснти вследствие туберкулеза /М.Х. Сайфулин //Здоровье населения - основа процветания России: Сб. матер. региональной науч.-практ. конфер. и трудов Новгородского научного центра СЗО РАМН.-М.,2008.-Т.7.-С.130-133.
22. Сайфулин, М.Х. Результаты оценки социальной и профессионально-кванлификационной характеристики средних медицинских работников /А.Г. Сердюков, Н.И. Кабачек, М.Х. Сайфулин, И.Т. Куюков //Здоровье населения - основа процветания России: Сб. матер. регионал. науч.-практ. конфер. и трундов Новгородского научного центра СЗО РАМН.-М.,2008.-Т.7.-С.133-136.
23. Сайфулин, М.Х. Медико-социальное значение туберкулеза в структуре детской инвалидности /М.Х. Сайфулин //Вестник РГМУ.-№4(63).-2008-С.173-174.
24. Тарасова, Л.Г. Факторы риска по заболеванию туберкулёзом у детей /Л.Г. Тарасова, М.Х. Сайфулин, Н.С. Аверенкова //Материалы I ежегодного Всероссийского конгресса по инфекционным болезням: Инфекционные болезни.-Т.1, Прилож.1.-М.,2009.-С.206.
25. Чабанова, О.Н. Методы выявления туберкулёза органов дыхания у детей старшего возраста и подростков /О.Н. Чабанова, Е.Н. Стрельцова, М.Х. Сайнфулин //Материалы I ежегодного Всеросс. конгресса по инфекционным болезням: Инфекционные болезни.-Т.1, Прилож.1.-М.,2009.-С.227-228.
26. Тарасова, Л.Г. О диагностике костно-суставного туберкулёза в детском возрасте /Л.Г. Тарасова, А.Н.Тарасов, М.Х. Сайфулин //Труды АГМА.-Астнрахань,2009.-Т.38.-С.106-108.
27. Чабанова, О.Н. Эпидемиологические аспекты медико-социальной пробнлемы туберкулеза /О.Н. Чабанова, М.Х. Сайфулин, А.Г. Сердюков //Совренменный мир, природа и человек: Сб. научных трудов.-Томск,2009.-С.74.
28. Сайфулин, М.Х. Результаты оценки качества жизни детей, больных туберкулезной инфекцией /М.Х. Сайфулин //Матер. III Российского форума Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний.-СПб.,2009.-С.63.
29. Кабачек, Н.И. Результаты социологического опроса населения о качестве областного здравоохранения /Н.И. Кабачек, М.Х. Сайфулин, И.Т. Куюков //Труды АГМА.-Т.39.-Астрахань,2009.-С.126-128.
30. Медик, В.А. Оценка отношения родителей к здоровью своих детей /В.А.Медик, Л.В. Сеченева, М.Х. Сайфулин //Труды АГМА.-Т.39.-Астранхань,2009.-С.187-191.
31. Сайфулин, М.Х. Анализ заболеваемости туберкулезом подростков Астраханской области /М.Х. Сайфулин, Н.С. Аверенкова //Труды АГМА.-Т.39.-Астрахань,2009.-С.259-261.
32. Сайфулин, М.Х. Санаторное оздоровление детей из групп риска по туберкулезу /М.Х. Сайфулин, Н.С. Аверенкова //Труды АГМА.-Т.39.-Астрахань, 2009.-С.261-263.
33. Сайфулин, М.Х. Оказание противотуберкулезной помощи детскому населению Астраханской области /М.Х. Сайфулин, Н.С. Аверенкова //Труды АГМА.-Т.39.-Астрахань,2009.-С.-263-268.
34. Сайфулин, М.Х. Особенности условий и образа жизни больных социально-значимыми заболеваниями /Д.В. Заславский, К.В. Артамонов, М.Х. Сайфулин //Проблемы городского здравоохранения.-Вып.14.-СПб,2009.-С.179-181.
35. Сайфулин, М.Х. Оценка результатов влияния стационарного лечения на качество жизни подростков Астраханской области, больных туберкулезом /М.Х. Сайфулин //Проблемы городского здравоохранения.-Вып.14.-СПб., 2009.-С.348-349.
36. Сердюков, А.Г. Оценка жителями Астраханской области качества стационнарной помощи /А.Г. Сердюков, Н.И. Кабачек, И.Т. Куюков, М.Х. Сайфулин //Проблемы городского здравоохранения.-Вып.14.-СПб,2009.-С.302-303.
37. Юрьев, В.К. Качество жизни школьников, больных туберкулезом /В.К. Юрьев, М.Х. Сайфулин //Здоровье и образ жизни учащихся в современных условиях: взгляд врача и педагога: Материалы I междисциплинарной научно-практической конференции.-СПб,2009.-С.17-18.
38. Юрьев, В.К. Некоторые проблемы организации специализированной медицинской помощи детскому населению /В.К.Юрьев, А.Д.Рубин, Е.В. Зеленова, М.Х.Сайфулин, Е.П.Николаева, В.С.Баскаков //Вестник СПбГМА им. И.И.Мечникова.-2008.-№4 (29).-С.11-15.
39. Заславнский, Д.В. Роль поведенческих факторов и информированности населения в профилактике социально-значимых заболеваний /Д.В. Заславнский, К.В. Артамонов, И.Т. Куюков, Ш.Д. Харбедия, М.Г. Хведелидзе //Акандемик АМН СССР З.Г.Френкель, 140 лет со дня рождения: Материалы мемориальной научно-практической конференции.-СПб,2009.-С.206-210.
40. Стахеева, В.В. Применение метода иммуноблоттинга для ранней диагностики туберкулезной инфекции у детей из групп риска по туберкулезу /В.В. Стахеева, О.А. Башкина, Е.Н. Стрельцова, Р.Ш. Зулькарнеев, М.Х. Сайнфулин //Труды АГМА.-Т.40.-Астрахань,2009.-С.99.
41. Сайфулин, М.Х. О влиянии туберкулезной инфекции на качество жизни учащихся /М.Х. Сайфулин //Вестник Инновационные технологии в биологии и медицине.-М.,2009.-С.292.
42. Сайфулин, М.Х. Оздоровление детей из групп риска по туберкулёзу /М.Х. Сайфулин //Туберкулез у детей и подростков. Матер. науч.-практ. конфер. ЦНИИ туберкулеза РАМН.-М.,2009.-С.88.
43. Юрьев, В.К. Оценка динамики качества жизни детей как критерий эффективности стационарного лечения /В.К. Юрьев, М.Х. Сайфулин //Вонпросы современной педиатрии.-2009.-Т.8.-№6.-С.7-11.
44. Юрьев, В.К. Качество жизни детей и подростков, больных туберкулезом /В.К. Юрьев, М.Х. Сайфулин //Социология медицины.-2009.-№2.-С.43-48.
45. Сайфулин, М.Х. Влияние стационарного лечения на качество жизни больных туберкулезом школьников /М.Х. Сайфулин //Интегративные исследования в медицине.-Саратов,2009.-С.236-240.
46. Сайфулин, М.Х. Реализация приоритетного национального проекта Здоровье в разделе профилактики инфекционных болезней в Астраханской области /М.Х. Сайфулин, Н.С. Аверенкова //Проблемы современной эпидемиологии: Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций: Труды Всероссийской научно-практической конференции.-СПб.,2009.-С.56.
47. Сайфулин, М.Х. Влияние туберкулезной инфекции на качество жизни поднростков /М.Х. Сайфулин //Проблемы современной эпидемиологии: Перспекнтивные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций: Труды Всеросс. науч.-практ. конфер.-СПб.,2009.-С.183.
48. Сайфулин, М.Х. Некоторые результаты изучения влияния туберкулезной инфекции на качество жизни детей /М.Х. Сайфулин //Сборник, посвященнный 70-летию ОГУЗ Детская областная больница.-Орёл,2009.-С.421-426.
49. Сайфулин, М.Х. Организация противотуберкулёзной помощи в Астраханской области /М.Х. Сайфулин.-Астрахань,2009.-87 с.

Условные обозначения и сокращения

АГМА - Астраханская государственная медицинская академия

ГОУВПО - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

ГУЗ ОДСЛТФ - Государственное учреждение здравоохранения Областной детский санаторий для лечения туберкулёза всех форм

ГУЗ ОПТД - Государственное учреждение здравоохранения Областной противотуберкулезный диспансер

ЖШ - Жизнь в школе

МБТ - микобактерии туберкулеза

МЗСР РФ - Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

ПСФ - Психосоциальное функционирование

СФ - Социальное функционирование

СШ - Суммарная шкала

ФГУ ЦНИИОИЗ - Федеральное государственное учреждение "Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения"

ФФ - Физическое функционирование,

ЭФ - Эмоциональное функционирование

ЮФО - Южный федеральный округ

сайфулин Марат Хафисович Туберкулез у детей как медико-социнальная и организационная проблема регионального здравоохранения (на примере Астраханской области) //Автореф. дисс. Е докт. мед. наук: 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение.-Санкт-Петербург,2010.-38 с.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине