Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
Рыжков Алексей Игоревич
Трансуретральная резекция и гипербарическая оксигенация в комплексном лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы
14.01.23 - Урология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва 2012
Работа выполнена на кафедре урологии с нефрологией и кафедре госпитальной хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Ярославская государственная медицинская академия.
Научные руководители:
заведующий кафедрой урологии с нефрологией ГБОУ ВПО ЯГМА Минздравсоцразвития России, доктор медицинских наук, доцент Игорь Сергеевич Шорманов заведующий кафедрой госпитальной хирургии ГБОУ ВПО ЯГМА Минздравсоцразвития России, доктор медицинских наук, профессор Владимир Викторович Рыбачков
Официальные оппоненты:
профессор кафедры нефрологии и гемодиализа ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России, доктор медицинских наук Владимир Викторович Борисов заведующий кафедрой эндоскопической урологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России, доктор медицинских наук, профессор Олег Валентинович Теодорович
Ведущая организация: ФГБУ Научно-исследовательский институт урологии Минздравсоцразвития России.
Защита состоится л__ __________2012 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д212.203.01 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117333, г. Москва, ул. Фотиевой, д.6.
С диссертационной работой можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6).
Автореферат разослан л__ __________2012 года.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор И. М. Ордиянц
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы.
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) - одно из наиболее распространенных заболеваний мужчин пожилого возраста (Лопаткин Н.А., 2009; Неймарк А.И., 2010; Аляев Ю.Г, 2008; Пушкарь Д.Ю., 2009). Морфологические признаки ДГПЖ наблюдаются примерно у половины мужичин в возрасте 50 лет. В последующих возрастных группах частота их встречаемости растет, достигая максимума в 90% в 80 лет (Лопаткин Н.А., 2009; Novara G.И. et all., 2006). Клинические проявления данного заболевания имеют место у 17% мужчин к 50 годам, у 27% мужчин до 60-ти лет и у 35% до 70 лет (Пушкарь Д. Ю., 1995; Верткин А.Л., 2009;
Campbell M.F., 2012) На протяжении более 50 лет золотым стандартом хирургического лечения ДГПЖ, при объеме простаты равном 30Ч80 см3, является трансуретральная резекция предстательной железы (ТУР) (Мартов А. Г., 2009; Campbell M.F. et all., 2012; Madersbacher S., 2005).
ТУР ДГПЖ имеет ряд существенных преимуществ перед лоткрытыми оперативными вмешательствами, но она не лишена недостатков. При данной методике существует достаточно высокий риск ранних инфекционно-воспалительных (2,3% - 22%) и поздних осложнений в виде стриктуры задней уретры (3,8 %) и стеноза шейки мочевого пузыря (4,7 %) (Мартов А.Г., 2009; Rassweiler J., 2006).
Кроме этого, результаты оперативного вмешательства не всегда можно назвать удовлетворительными, так как остаточная симптоматика после ТУР ДГПЖ наблюдается у 5 - 35% пациентов (Rassweiler J., 2006; Campbell M.F., 2012). Подобная ситуация объясняется тем, что операция направлена на устранение лишь причинного фактора - инфравезикальной обструкции и не оказывает непосредственного влияния на вторичные морфофункциональные изменения детрузора, играющие ведущую роль в развитии ирритативной симптоматики, в том числе и гиперактивности детрузора (Колбасов Д. Н., 2009).
Сегодня предложено достаточно большое количество методик, позволяющих влиять на результаты оперативного лечения ДГПЖ, однако в клиническую практику вошло лишь использование с этой целью альфаадреноблокаторов в пред- и послеоперационном периодах (Марков А. В., 2007; Теодорович О. В., 2009).
В последнее время, с целью улучшения результатов оперативного лечения ДГПЖ начала использоваться гипербарическая оксигенация, как метод направленный на ликвидацию гипоксии - одного из ключевых звеньев в патогенезе дисфункции мочевого пузыря при ДГПЖ.
Данная методика успешно применяется в комплексной консервативной терапии расстройств мочеиспускания при ДГПЖ, но данные об эффективности применения ГБО после хирургического лечения доброкачественной гиперплазии простаты в литературе отсутствуют (Колбасов Д. Н., 2009). По-видимому, в условиях ликвидации инфравезикальной обструкции эффективность от применения ГБО будет очевидной.
Эти предпосылки явились отправными для проведения данного исследования.
Цель исследования: улучшение результатов лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы.
Задачи исследования:
1. Изучить показатели кровотока в стенке мочевого пузыря до и после трансуретральной резекции предстательной железы. Оценить влияние ГБО в раннем послеоперационном периоде на показатели кровотока в стенке мочевого пузыря.
2. Изучить наличие и выраженность иммунных нарушений у пациентов с ДГПЖ до и после оперативного лечения. Оценить влияние ГБО в раннем послеоперационном периоде на показатели иммунного статуса.
3. Изучить морфологические изменения в стенке мочевого пузыря до операции и в разные сроки после оперативного лечения. Оценить влияние ГБО в раннем послеоперационном периоде на морфологическую структуру стенки мочевого пузыря.
4. Изучить функциональное состояние нижних мочевых путей до операции, в разные сроки после операции. Оценить влияние ГБО в раннем послеоперационном периоде на функциональное состояние нижних мочевых путей.
5. Изучить влияние ГБО в раннем послеоперационном периоде на состояние зоны резекции ДГПЖ в отдаленном периоде.
6. Изучить влияние ГБО в раннем послеоперационном периоде на частоту и характер послеоперационных осложнений.
7. Изучить влияние ГБО в ранние сроки после ТУР ДГПЖ на отдаленные результаты операции.
Научная новизна исследования:
Впервые установлено положительное влияние гипербарической оксигенации на индекс васкуляризации и резистентности в стенке мочевого пузыря, фагоцитарную активность нейтрофилов и иммунорегуляторный индекс.
Выявлено, что использование гипербарической оксигенации в раннем послеоперационном периоде после ТУР ДГПЖ ведет к уменьшению воспалительного процесса в стенке мочевого пузыря, нормализации тонуса и снижению гипертрофии гладкой мускулатуры детрузора. Это происходит на фоне ускорения процесса заживления послеоперационной раны.
Впервые показано, что улучшение кровообращения в стенке мочевого пузыря и показателей иммунной реактивности в результате применения гипербарической оксигенации позволяет сократить сроки восстановления функции нижних мочевых путей и снизить частоту ранних инфекционных осложнений ТУР ДГПЖ.
Практическая значимость:
В результате проведенных исследований обоснована необходимость коррекции органной гемодинамики и иммунокоррекции у пациентов перенесших ТУР ДГПЖ, что позволяет улучшить функциональное состояние нижних мочевых путей, снизить частоту послеоперационных осложнений, улучшить качество жизни пациентов и таким образом повысить эффективность лечения ДГПЖ.
Обоснована возможность применения гипербарической оксигенации в раннем послеоперационном периоде после ТУР ДГПЖ, как метода позволяющего ликвидировать гипоксию и улучшить показатели кровотока в стенке мочевого пузыря, а так же восстановить иммунный статус пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. У пациентов с ДГПЖ наблюдаются нарушения кровообращения в стенке мочевого пузыря в виде увеличение индекса резистентности на 19,522,4% и снижения индекса васкуляризации на 25,5-28,4% по сравнению с аналогичными показателями условно здоровых лиц данной возрастной категории. Иммунные нарушения проявляются снижением фагоцитарной активности лейкоцитов и увеличением иммунорегуляторного индекса.
При этом наблюдаются морфологические признаки хронического цистита, выраженные склеротические изменения всех слоев стенки мочевого пузыря, гипертрофия и гипертонус гладкой мускулатуры детрузора, нарушением гемоциркуляции, склероз и тромбоз артериальных сосудов.
2. Применение ГБО в раннем послеоперационном периоде позволяет снизить индекс резистентности на 8,8%, а индекс васкуляризации увеличить до 91% от показателей контроля, при нормализации иммунорегуляторного индекса и повышении в 1,5 раза фагоцитарной активности лейкоцитов. Со стороны морфологических изменений под действием ГБО имеет место уменьшение воспалительного процесса в стенке мочевого пузыря, нормализация тонуса гладкой мускулатуры детрузора и улучшение гемоциркуляции.
3. Применение гипербарической оксигенации в раннем послеоперационном периоде после ТУР ДГПЖ позволяет добиться на 16,6-54,4% улучшения показателей IPSS, QОL, ноктурии, поллакиурии; среднего эффективного объема мочеиспускания и средней максимальной скорости потока мочи.
4. Включение в комплекс лечения гипербарической оксигенации позволяет снизить частоту острого простатита на 10,7% острого пиелонефрита на 8,3%, острого эпидидимита на 10,4%, а так же ускорить процесс заживления послеоперационной раны и улучшить отдаленные результаты операции.
ичное участие автора в проведении исследования.
Автор лично принимал участие в предоперационной подготовке, осуществлении операции ТУР ДГПЖ и послеоперационном лечении пациентов с ДГПЖ.
Апробация работы.
Основные результаты исследований представлялись на конференции Актуальные вопросы репродуктивного здоровья, Ярославль, 2011; VIII конгрессе "Мужское здоровье" с международным участием, Ереван, 2012;
совместных заседаниях кафедр госпитальной хирургии и урологии с нефрологией Ярославской государственной медицинской академии, врачебных конференциях медико-санитарной части ОАО Автодизель города Ярославля.
Внедрение.
Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику урологических отделений ГБКУЗ Медико-санитарной части ОАО Автодизель города Ярославля, урологического отделения Ярославской областной клинической больницы, а также в учебный процесс на кафедрах урологии с нефрологией и госпитальной хирургии Ярославской государственной медицинской академии.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, 5 из которых - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 169 страницах компьютерной печати и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает отечественных и 130 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и 51 рисунком.
Работа выполнена на кафедре урологии с нефрологией (заведующий кафедрой - доктор медицинских наук, доцент И.С. Шорманов) и кафедре госпитальной хирургии (заведующий кафедрой - доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ В.В.Рыбачков) ГБОУ ВПО ЯГМА Минздравсоцразвития России (ректор - Заслуженный работник высшей школы РФ, доктор медицинских наук, профессор А. В. Павлов), на базе ГБКУЗ ЯО МСЧ ОАО Автодизель (главный врач - кандидат медицинских наук С.Ю. Белокуров).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Клинический материал и методы исследования.
Основу исследования составили клинические наблюдения и специально проведенные исследования у 102 пациентов в возрасте от 52 до 82 лет (средний возраст 67,87,1 года), с установленным диагнозом ДГПЖ, которым в период с 2008 по 2011 год на базе 1-го урологического отделения МСЧ ОАО Автодизель города Ярославля, была выполнена плановая ТУР ДГПЖ.
Анализ распределения больных по продолжительности заболевания показал, что 76,5% из них имели длительность менее 5 лет, 19,6% - от 6 до 10 лет, а 3,9% более 10 лет.
Среди сопутствующих заболеваний пациентов наибольшую частоту составляли ИБС и атеросклероз (95,0 % больных), что вполне объясняется возрастом больных. У 7 (6,8%) пациентов в анамнезе наблюдался инфаркт миокарда, а у 3 (2,9%) - острое нарушение мозгового кровообращения.
Гипертоническая болезнь имела место у 92 больных - 90,1 %. Сахарный диабет наблюдался у 14,7% пациентов, язвенная болезнь желудка и 12перстной кишки у 21,6%, хроническая обструктивная болезнь легких - у 12,7%, варикозная болезнь нижних конечностей - у 35,3%, мочекаменная болезнь у 5,9% больных.
Трансуретральная резекция предстательной железы выполнялась проточным резектоскопом типа Iglesias фирмы KARL STORZ (Германия) с наружным диаметром тубуса 26 Fr и оптикой 30. Режим резания - 200 Вт, коагуляции - 60 Вт. Применяемая ирригационная среда - 5% раствор глюкозы. Вмешательства на предстательной железе проводились под перидуральной анестезией, после уретральной инстилляции Катеджеля на фоне антибактериальной терапии (цефалоспорины III поколения).
Продолжительность вмешательства колебалась от 30 до 50 минут.
В соответствии с лечением, проводимым в раннем послеоперационном периоде, больные были разделены на две группы. В исследуемой группе (n=54) пациенты после операции получали гемостатические, антибактериальные препараты, а после восстановления самостоятельного мочеиспускания, начиная с 4-х суток послеоперационного периода - альфаадреноблокаторы (тамсулозин 0,4 мг 1 раз в сутки) и гипербарическую оксигенацию. Группу контроля (n=48) составили пациенты, получавшие в качестве послеоперационной терапии только альфа-адреноблокаторы, гемостатические и антибактериальные препараты.
Сеансы ГБО проводились в отделении гипербарической оксигенации ГБКУЗ ЯО МСЧ ОАО Автодизель с использованием одноместной барокамеры БЛКС-301М. Курс лечения состоял из 10 сеансов с уровнем компрессии 1,5 АТА и продолжительностью 45 минут.
Для оценки эффективности проводимых лечебных мероприятий использовались клинико-лабораторные и специальные методы исследования, которые выполнялись до операции, на 4-е и 14-е сутки после операции, а так же через 6 месяцев после оперативного вмешательства.
Общий осмотр и оценка соматического состояния проводились по общепринятой методике.
Оценка функционального состояния нижних мочевых путей проводилась с использованием анкетирования по шкале IPSS и QOL, заполнения дневников мочеиспусканий на протяжении 2-х суток, урофлоуметрии и измерения объема остаточной мочи с помощью ультразвукового исследования мочевого пузыря.
Анкетирование с использованием анкеты международной системы оценки симптомов при заболеваниях простаты - IPSS (ВОЗ, 1994 г.) и определение качества жизни по шкале QOL выполнялось непосредственно до операции, на 4-е и 14-е стуки и через 6 месяцев после оперативного лечения. При этом на 4-е и 14-е сутки пациенты заполняли модифицированную анкету IPSS, изменения в которой коснулись формулировки вопросов с 1 по 7, где фраза: в течение последнего месяца была заменена на фразу: за последние двое суток, что было продиктовано необходимостью оценки симптоматики за более короткий временной интервал.
Дневник мочеиспусканий пациенты заполняли в течение 2 суток подряд до оперативного лечения, на 4-5-, 14-15-е сутки и через 6 месяцев после операции. При анализе дневника мочеиспусканий анализировали общее количество мочеиспусканий, их распределение по времени суток и его средний эффективный объем за сутки.
Урофлоуметрия выполнялась на аппарате Karl Storz (Германия), при этом определялись: средняя объемная скорость мочеиспускания (Qave), максимальная объемная скорость мочеиспускания (Qmах), время достижения Q max, объем выпущенной мочи (V), время мочеиспускания, время задержки мочеиспускания.
Непосредственно после урофлоуметрии производилось измерение объема остаточной мочи путем ультразвукового исследования мочевого пузыря на аппарате "Toshiba Xario SSA-660A". Объем остаточной мочи вычисляли по общепринятой формуле объема эллипсоида.
Для более точной оценки резервуарной функции мочевого пузыря, пациентам исследуемой группы и 31 контрольной, до операции, на 14-е сутки послеоперационного периода и через 6 месяцев после операции выполнена цистоманометрия наполнения на аппарате Duet Logic Medtroniк. Процедура выполнялась по стандартной методике, скорость подачи жидкости составляла 50 мл в минуту. Мочевой пузырь заполняли до появления императивных позывов на мочеиспускание, при этом объем не должен был превышать его двойную физиологическую емкость. По мере наполнения мочевого пузыря на цистограмме отмечались появление первого позыва, ургентного позыва и начала мочеиспускания, при этом фиксировались объем мочевого пузыря на момент позыва и уровень внутрипузырного давления.
С целью изучения динамики показателей кровообращения мочевого пузыря на фоне проводимой терапии 28 больным исследуемой и 26 больным контрольной группы до операции, на 14-е сутки и через 6 месяцев после хирургического лечения проводилась ультразвуковая допплерография сосудов его стенки. Исследование выполнялось трансректальным датчиком на аппарате Toshiba Xario SSA-660A. Оценке подвергались сосуды шейки мочевого пузыря (бассейн нижнепузырных артерий) и изучались следующие показатели: максимальная систолическая скорость кровотока, конечная диастолическая скорость кровотока и индекс резистентности.
Кроме этого нами была использована компьютерная обработка цифровых изображений шейки мочевого пузыря, полученных в режиме энергетического допплеровского картирования (ЭДК) с помощью программного обеспечения ImageJ 1.46a (USA National Institutes of Health).
При анализе изображений шейки мочевого пузыря выбирались три наиболее хорошо кровоснабжаемые прямоугольные области площадью 2 см2. В этих областях рассчитывался средний индекс васкуляризации (VI), который является отношением количества цветных пикселей (площадь кровотока) к общему количеству пикселей на данном выделенном участке шейки мочевого пузыря. Средний результат по трем областям и составлял индекс васкуляризации для данного пациента.
Изучение иммунного статуса пациентов, проводилось на основании показателей клеточного звена иммунитета, уровня иммуноглобулинов классов G, А, М и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови, а так же фагоцитарной активности нейтрофилов.
Состояние клеточного звена иммунитета определялось непрямым иммунофлюоресцентным методом с помощью моноклональных антител фирмы Сорбент (Россия), количество иммуноглобулинов классов G, А, М в сыворотке крови по G. Manchini (1965), концентрацию ЦИК по методу V.
Haskova (1978) и П.В. Стручкова (1985) Оценку фагоцитарной активности нейтрофилов проводили микрометодом. Определяли процент фагоцитоза (процент нейтрофилов, проявивших фагоцитарную активность-показатель по Гамбургеру) и фагоцитарное число (число микроорганизмов, поглощенных одним нейтрофилом из 100-индекс Райта).
Материалом для морфологического исследования служили фрагменты стенки мочевого пузыря в области шейки с захватом мышечного слоя, полученные путем резекционной биопсии. Биопсия мочевого пузыря выполнялась у пациентов исследуемой и контрольной группы интраоперационно, а так же во время проведения цистоскопии на 14-сутки послеоперационного периода и через 6 месяцев после операции.
Кроме этого, морфологическому исследованию подлежал материал из ткани простаты пациентов исследуемой и контрольной группы, полученный в результате резекционной биопсии во время проведения цистоскопии через 5-6 месяцев после операции.
Срезы толщиной 5-7 мкм окрашивали с помощью комплекса гистологических методик. Обзорную оценку препаратов обеспечивала окраска гематоксилином и эозином, коллагеновые волокна выявляли с помощью окраски по Массону; эластические волокна окрашивали фукселином по Харту, а ретикулиновые - путем импрегнации серебром по Футу. Цветную печать фотографий осуществляли на принтере Epson stylus PHOTO R800.
Статистическая обработка проведена с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0 (Stat Soft Ink., США) и Microsoft Excel 2007 (Microsoft Corp., США).
Результаты исследований представлены в виде средней арифметической (М) и её стандартной ошибки (m). Выявление различий проводилось по t-критерию Стьюдента для количественных данных и по точному критерию Фишера для качественных показателей.
Собственные результаты и их обсуждение.
При анализе ранних послеоперационных осложнений была установлена достоверно более низкая частота инфекционных осложнений в группе пациентов, получавших сеансы гипербарической оксигенации по сравнению с группой контроля. В частности, острый простатит наблюдался у 1(10,4 %) пациента исследуемой группы и у 6(12,5%) контрольной, острый пиелонефрит и эпидидимоорхит были диагностированы соответственно у 4(8,3%) и 5(10,4 %) пациентов контрольной группы, в исследуемой группе этих осложнений не наблюдалось.
Оценка результатов общего анализа мочи на 4-е стуки после операции выявила лейкоцитурию (наличие более 5 лейкоцитов в поле зрения) у (76,9%) пациентов исследуемой группы и 39 (81,2%) контрольной, при условии, что в исследование включались пациенты без лейкоцитурии. После проведенного лечения на 14-е сутки после операции лейкоцитурия наблюдалась у 12 (23,1%) пациентов исследуемой групп и 25 (52,1%) - контрольной.
Анализ результатов урофлоуметрии показал, что в предоперационном периоде у всех пациентов наблюдался обструктивный тип мочеиспускания.
В результате применения ТУР ДГПЖ в комплексе с гипербарической оксигенацией средняя максимальная скорость потока мочи выросла в 2,раза и составила 16,922,1 мл/сек. При использовании стандартной методики ведения послеоперационного периода, Qmax увеличилась лишь на 6,5 мл/сек (85,5%), составив 14,141,72 мл/с. Различия между группами достоверны (p <0,05).
Средний эффективный объем мочеиспускания у пациентов обеих групп до операции был существенно ниже среднего показателя для данной возрастной группы 61-70 лет - 175,6 мл (табл. 1).
Таблица - 1 Влияние ГБО на эффективный объем мочеиспускания.
Группа больных До операции 4-е сутки после 14-е сутки после операции операции Исследуемая группа (мл) 121,14,9 123,38,2 177,210,1* (ГБО) Контрольная 119,27,2 118,216,9 149,318,3* группа (мл) *- различия между исследуемой и контрольной группой достоверны (P<0,05) На 14-е сутки после операции прирост эффективного объема мочеиспускания в исследуемой группе составил 56,3 мл (46,5%), а полученный результат (177,210,1), незначительно отличается от возрастной нормы. В контрольной группе прирост аналогичного показателя был менее выраженным и составил 30,3 мл (25,4%), а полученный результат в (149,318,36 мл) был ниже возрастной нормы. При статистическом анализе различия с дооперационными показателями и между группами были достоверными (P<0,05).
Увеличение эффективного объема мочеиспускания отразилось на частоте мочеиспусканий. В частности, у пациентов исследуемой группы на 14-е сутки после операции количество эпизодов ноктурии снизилось на 55,2%, а количество мочеиспусканий в дневное время уменьшилось на 41% по отношению к предоперационным данным. У пациентов контрольной группы частота ночных и дневных микций снизилась после проведенного лечения на 31,9% и на 25,4%, соответственно по отношению к дооперационным показателям (р<0,05,табл. 2).
Таблица - 2 Влияние ГБО на частоту эпизодов мочеиспускания (количество микций).
Исследуемая группа Контрольная группа Период (ГБО) исследования Ночное Дневное Ночное Дневное время время время время До операции 3,420,9 12,431,1 3,130,6 11,80,9,4-е сутки после 3,240,25 10,220,4 3,40,6 9,830,операции 14-е сутки после 1,530,2Х* 7,330,42Х* 2,10,8Х* 8,80,91* операции *- различия между исследуемой и контрольной группой достоверны P<0,Х - различия по отношению к дооперационным показателям достоверны P<0,Для более точной оценки резервуарной функции у 39 пациентов исследуемой и 31 контрольной группы до оперативного лечения и на 14-е сутки после операции была выполнена цистометрия наполнения (табл. 3).
Оценка сократительной способности детрузора, посредством измерения объема остаточной мочи с помощью УЗИ мочевого пузыря после микции показала, что до операции у пациентов исследуемой и контрольной групп наблюдался значимый объем остаточной мочи (93,235,8 мл и 86,87,52 мл, соответственно). Проводимая терапия способствовала дальнейшему снижению объема остаточной мочи в обеих группах, при этом в исследуемой группе на 14-е стуки она снизилась с среднем на 73,96 мл (79,3%) по отношению к предоперационным показателям, а в контрольной лишь на 43,67 мл (50,3%). Полученные данные свидетельствуют о положительном влиянии гипербарической оксигенации на восстановление сократительной способности мочевого пузыря и степень его опорожнения в раннем послеоперационном периоде.
Таблица - 3 Влияние ГБО на показатели цистометрии наполнения.
До лечения* После лечения ** Исследуе Контроль Исследуе Контроль Цистометрические мая ная мая ная показатели группа группа группа группа (ГБО) (ГБО) Объем мочевого пузыря в 116,27,2 119,411,2 144,16,3 132,25,момент первого позыва (мл) Объем мочевого пузыря в 144,412,1 138,89,6 203,716,9 178,615,момент среднего позыва (мл) Максимальная цистометрическая 181,717,6 176,312,4 254,521,1 204,212,емкость мочевого пузыря (мл) * до лечения исследуемая группа/контрольная группа
0,05;** после лечения исследуемая группа/контрольная группа P<0,Анализ результатов анкетирования по шкале IPSS в дооперационном периоде показал наличие лумеренной симптоматики (8-19 баллов) у (24,1%) пациентов исследуемой и 10 (20,8%) контрольной группы, тяжелая симптоматика имела место у 41 (75,9%) и 38 (79,1%) больных исследуемой и контрольной группы соответственно. Пациенты с легкой симптоматикой отсутствовали в обеих группах На 14-е сутки в исследуемой группе, получавшей сеансы гипербарической оксигенации, число пациентов с легкой симптоматикой составило 37 (68,5%), лумеренной - 16 (29,6%), и у 1 больного (1,8%) сохранялась тяжелая симптоматика. В группе контроля было 13 (27,1%) пациентов с легкой симптоматикой, 29 (60,4%) больных с лумеренной симптоматикой и 6 человек (12,5%) с тяжелой симптоматикой (рис.10).
Средний суммарный балл по шкале IPSS в исследуемой группе на 14-е сутки был на 36,7% ниже чем в контрольной группе (P<0,05). (табл. 4) Таблица - 4 Влияние ГБО на субъективную оценку симптоматики, по результатам анкетирования по шкале IPSS.
Исследуемая группа (ГБО) Контрольная группа Количество До 4-е сутки 14-е До 4-е сутки 14-е баллов операции после сутки операции после сутки операции после операции после операции операции Общая сумма 26,91,2 19,61,1Х 8,60,7Х 27,10,8 20,10,9Х 13,60,7Х* баллов Обструктивные 15,40,7 6,50,5Х 1,30,6Х 15,80,6 7,20,3Х 1,70,5Х* симптомы Ирритативные 11,50,4 13,10,8Х 7,30,4Х 11,30,8 12,90,5Х 11,90,5Х* симптомы Качество жизни 4,90,4 3,40,3Х 2,20,5Х 4,70,3 3,50,4Х 3,20,6Х* *- различия между исследуемой и контрольной группой достоверны (P<0,05).
Х - различия по отношению к дооперационным показателям достоверны (P<0,05).
Сравнение количества обструктивных баллов по результатам анкетирования на 14-е сутки в исследуемой и контрольной группе не выявило достоверных различий между ними (P>0,05). В свою очередь, количество ирритативных баллов в исследуемой группе было на 38,6% ниже, чем в контрольной (P<0,05). Полученный данные позволяют утверждать о том, что остаточная симптоматика в раннем послеоперационном периоде после хирургического лечения ДГПЖ представлена преимущественно ирритативными симптомами, а применение гипербарической оксигенации в раннем послеоперационном периоде у больных перенесших ТУР ДГПЖ позволяет значительно снизить их выраженность.
Безусловно, в определенной степени это связано с состоянием кровообращения в стенке мочевого пузыря. Ввиду отсутствия подобных исследований это привело нас к необходимости выполнить в данном направлении специальные допплерографические исследования у 12 человек в возрасте 63-72 лет, у которых, по данным обследования, не было выявлено патологии мочеполовой системы и сопутствующей патологии, способной повлиять на стандартизацию результатов исследования.
Результаты обследования представлены в таблице Таблица - 5 Влияние ГБО на показатели кровотока по данным допплерографии сосудов шейки мочевого пузыря в исследуемой и контрольной группе До лечения После лечения^ Группа Исследуема Исследуема Показатели Контрольна Контрольна сравнения я группа я группа я группа я группа (ГБО) (ГБО) Систолическая скорость 10,262,12Х 11,351,89Х 8,121,74Х * 11,862,13Х 7,121,кровотока Vmax (см/с) Диастолическа я скорость 1,850,85Х 1,701,12Х 2,270,93 * 1,900,78Х 2,421,кровотока Vmin (см/с) Индекс резистентност 0,820,02Х 0,850,03Х 0,720,03Х * 0,0840,02Х 0,660,и (RI) Индекс васкуляризаци 9,09 1,59 9,47 1,12 11,53 1,67 10,69 1,23 12,68 1,и- VI (%) * - различия с показателями до лечения достоверны (P<0,05) Х - различия. с группой сравнения достоверны (P<0,05) ^ - различия между исследуемой и контрольно группой достоверны (P<0,05) Полученные результаты обследования дают основания считать о выраженном нарушении кровотока в стенке мочевого пузыря в предоперационном периоде у пациентов с ДГПЖ, что проявляется повышением индекса резистентности на 19,5-22,4% и снижением индекса васкуляризации на 25,5-28,4%. После курса ГБО индекс резистентности снижается на 8,8%, а индекс васкуляризации достигает 91% от показателей контроля. В контрольной группе достоверных изменений индекса резистентности на фоне проводимой терапии не произошло, а индекс васкуляризации составил 74,7% от показателей контроля.
Оценка иммунного статуса пациентов выявила наличие незначительной лимфоцитопении до операции у пациентов обеих групп (в исследуемой лимфоциты составили 17,80,5%, в контрольной - 18,80,5%), которая усугублялась на 4-е сутки послеоперационного периода, однако в последующем происходило нарастание количества лимфоцитов, достигающее на 14-е сутки 28,40,6% в исследуемой и 19,60,9% в контрольной группе, что входит в интервал нормативных значений, но различия между группами были достоверными (р<0,05) (рис. 2).
Анализ клеточного звена иммунитета до операции показал, что в обеих группах отмечалось повышение количества Т-хелперов, увеличение иммунорегуляторного индекса Тх/Тс и понижение количества Т-супрессоров.
На 4-е сутки после хирургического лечения выявленные изменения усугубляются. На 14-е сутки послеоперационного периода, на фоне проведения гипербарической оксигенации в исследуемой группе наблюдалась нормализация показателей субпопуляционного состава Тлимфоцитов, тогда как в контрольной группе оставались прежние изменения.
Показатели фагоцитарной активности лейкоцитов в дооперационном периоде были снижены у пациентов обеих групп, без существенных различий между группами. На 4-е стуки в обеих группах показатели неспецифической защиты остаются на дооперационном уровне. В свою очередь на 14-е сутки происходит достоверное повышение всех показателей фагоцитарной активности лейкоцитов в исследуемой группе, получавшей ГБО, в то время как в группе контроля напротив продолжается снижение данных показателей (р<0,05).
Уровень ЦИК не имея достоверных различий между предоперационными показателями и результатами оценки на 4-е сутки послеоперационного периода в последующем снижался в обеих группах, причем в исследуемой группе в два раза быстрее, чем в контрольной (р<0,05).
Таким образом, применение гипербарической оксигенации в раннем послеоперационном периоде способствует нормализации соотношения Т и В лимфоцитов на фоне улучшения фагоцитарной активности лейкоцитов (в 1,раза), что вероятно лежит в основе снижения частоты ранних послеоперационных инфекционных осложнений. В частности, частота острого простатита снижается на 10,7% острого пиелонефрита на 8,3%, острого эпидидимита на 10,4% по отношению к показателям контрольной группы.
Морфологическое исследование биоптатов стенки мочевого пузыря, полученных интраоперационно показало, что у пациентов с ДГПЖ до операции наблюдаются морфологические признаки хронического цистита, гипертрофия и гипертонус гладкой мускулатуры детрузора, нарушения гемоциркуляции за счет гипертонуса, мышечной оболочки, склероза и тромбоза артериальных сосудов, а также выраженные склеротические изменения стенки мочевого пузыря.
Анализ биопатов из аналогичных областей мочевого пузыря, полученных на 14-15 сутки после операции, показал, что применение гипербарической оксигенации в раннем послеоперационном периоде после ТУР ДГПЖ способствовало нормализации гемоциркуляции мочевого пузыря, позволило ликвидировать воспаленный процесс в его стенке, а также нормализовать тонус и снизить гипертрофию гладкой мускулатуры детрузора, что не удалось достичь при использования стандартной схемы ведения послеоперационного периода.
Для оценки влияния использования ГБО в раннем послеоперационном периоде на отдаленные результаты хирургического лечения ДГПЖ было предпринято повторное обследование через 6 месяцев после ТУР ДГПЖ.
Анализ частоты поздних послеоперационных осложнений показал, что осложнения в виде стриктуры уретры и склероза шейки мочевого пузыря наблюдались только у больных контрольной группы, хотя различия явились статистически недостоверными. Подобный результат можно объяснить, если учесть что в патогенезе стриктур задней уретры и склероза шейки мочевого пузыря основная роль отводится неэффективно устраненному воспалению.
На предложение пройти повторное обследование через 6 месяцев после операции откликнулись 37(71,2%) пациентов исследуемой группы и (72,9%) - контрольной. Результаты обследования представлены в таблице 5.
Таблица - 5 Влияние ГБО на отделенные результаты лечения (через 6 месяцев после операции).
Показатели Исследуемая Контрольная группа группа (ГБО) Qmax (мл/сек) 19,1+4,2 ** 18,63,Эффективней объем 196,112,2, * 169,611,мочеиспусканий (мл) Частота ночных 0,910,13* 1,460,мочеиспусканий Частота дневных 6,60,31* 7,80,мочеиспусканий Объем остаточной мочи 16,323,61* 19,135,(мл) IPSS (баллы) 4,60,7* 7,80,7Х* QoL 1,20,4* 1,90,Максимальная 284,417,3* 224,919,цистометрическая емкость мочевого пузыря (мл) Индекс резистентности 0,670,02* 0,Индекс васкуляризации 12,79* 11,(%) * - различия между исследуемой и контрольно группой достоверны (P<0,05) ** различия между исследуемой и контрольно группой не достоверны (P>0,05) Данные таблицы показывают, что через 6 месяцев после операции Qmax не имела достоверных различий между группами. Средний эффективный объем мочеиспускания был на 15,6% выше, частота ночных мочеиспусканий на 37,7% ниже, частота дневных микций на 15,4%, объем остаточной мочи на 14,7%, суммарный бал по шкале IPSS на 41,1%, индекс качества жизни на 36,8%, а максимальная цистометрическая емкость мочевого пузыря на 20,9% выше у пациентов получавших сеансы гипербарической оксигенации по сравнению с группой контроля.
Таким образом, проведенные исследования убедительно доказывают положительное влияние гипербарической оксигенации после ТУР ДГПЖ на функциональное состояние мочевого пузыря в поздние (6 месяцев) сроки после операции.
Анализ результатов допплерографии шейки мочевого пузыря показал, что через 6 месяцев после оперативного лечения в исследуемой группе индекс резистентности был на 9,4% ниже, а индекс васкуляризации на 11,4% выше аналогичных показателей группы контроля. В то же время данные показатели не достигли уровня аналогичных в группы сравнения, что не позволяет говорить о полном восстановлении кровотока в стенке мочевого пузыря.
Морфологическое исследование биоптатов мочевого пузыря через месяцев после операции показало, что применение гипербарической оксигенации в раннем послеоперационном периоде после ТУР ДГПЖ позволяет добиться нормализации гемоциркуляции и ликвидации воспалительных изменений в стенке мочевого пузыря, а так же снижает выраженность гипертрофии гладкой мускулатуры детрузора в отдаленном периоде, что не удается достичь при использования стандартной схемы ведения послеоперационного периода.
Данные морфологического исследования биоптатов из зоны резекции полученных через 6 месяцев после операции убедительно показали, что включение гипербарической оксигенации в комплекс ранней послеоперационной терапии больных, перенесших ТУР ДГПЖ позволяет более эффективно влиять на воспалительный процесс в области послеоперационной раны и улучшить процесс ее заживления, что имеет важное значение в профилактике таких послеоперационных осложнений как стриктура уретры и склероз шейки мочевого пузыря.
Выводы 1. У пациентов с ДГПЖ наблюдаются выраженные нарушения кровообращения в стенке мочевого пузыря. Это проявляется повышением индекса резистентности на 19,5-22,4% и снижением индекса васкуляризации на 25,5-28,4% по сравнению с аналогичными показателями условно здоровых лиц данной возрастной категории. В результате применения ГБО в раннем послеоперационном периоде индекс резистентности снижается на 8,8%, а индекс васкуляризации достигает 91% от показателей контроля.
2. У пациентов с ДГПЖ наблюдается иммунная недостаточности, которая проявляется снижением фагоцитарной активности лейкоцитов и увеличением иммунорегуляторного индекса. После оперативного вмешательства выявленные нарушения усугубляются. Применение ГБО в раннем послеоперационном периоде после ТУР ДГПЖ позволяет добиться нормализации иммунорегуляторного индекса на фоне повышения в 1,5 раза фагоцитарной активности лейкоцитов.
3. При ДГПЖ имеют место морфологические признаки хронического цистита на фоне выраженных склеротических изменений всех слоев стенки мочевого пузыря. Это сопровождается гипертрофией и гипертонусом гладкой мускулатуры детрузора, нарушением гемоциркуляции, склерозом и тромбозом артериальных сосудов.
Использование гипербарической оксигенации в раннем послеоперационном периоде после ТУР ДГПЖ ведет к уменьшению воспалительного процесса в стенке мочевого пузыря, нормализации тонуса гладкой мускулатуры детрузора и улучшению гемоциркуляции.
4. Применение гипербарической оксигенации в раннем послеоперационном периоде после ТУР ДГПЖ приводит к более быстрому и полному восстановлению функции нижних мочевых путей. Это проявляется снижением показателей IPSS, QОL, ноктурии, поллакиурии; увеличением показателей средних эффективных объемов мочеиспускания и средней максимальной скорости потока мочи на 16,6-54,4%.
5. Включение гипербарической оксигенации в комплексную терапию раннего послеоперационного периода после ТУР ДГПЖ позволяет снизить выраженность воспалительного процесса в области послеоперационной раны и ускорить процесс ее заживления.
6. Применение гипербарической оксигенации способствует уменьшению количества ранних инфекционных осложнений. Частота острого простатита снижается на 10,7% острого пиелонефрита на 8,3%, острого эпидидимита на 10,4%.
7. Использование ГБО после ТУР ДГПЖ приводит к улучшению отдаленных результатов операции в отношении показателей кровотока стенки мочевого пузыря на 11,4%, функции нижних мочевых путей на 9,4-37,7 и повышению уровня качества жизни пациентов на 20,9%.
Практические рекомендации 1. Восстановление органной гемодинамики является основной целью патогенетической терапии дисфункции нижних мочевых путей после устранения инфравезикальной обструкции, обусловленной ДГПЖ.
2. В раннем послеоперационном периоде с целью коррекции нарушений кровообращения мочевого пузыря и уменьшения гипоксии следует использовать гипербарическую оксигенацию, которая позволяет сократить сроки восстановления функции нижних мочевых путей по сравнению с традиционными схемами послеоперационного ведения больных.
3. Для снижения частоты послеоперационных осложнений перед выполнением ТУР ДГПЖ целесообразно проводить иммунокоррекцию.
В качестве основных критериев эффективности лечения могут быть использованы индекс Тх/Тс и фагоцитарная активность лейкоцитов.
4. Включение гипербарической оксигенации в состав комплексной терапии в ранние сроки после ТУР ДГПЖ целесообразно в отношении предупреждения ранних и поздних осложнений операции.
5. ГБО следует включать в комплекс лечебных мероприятий после ТУР ДГПЖ с 4-го дня послеоперационного периода, на курс 10 сеансов при экспозиции 45 минут и давлении 1,5 АТА.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Рыбачков В.В., Белокуров С.Ю., Шорманов И.С., Рыжков А.И., Морозова Э.Л. Применение гипербарической оксигенации в комплексной терапии расстройств мочеиспускания у пациентов, перенесших ТУР ДГПЖ // Гипербарическая физиология и медицина. - 2010. - №2. - С. 34-36.
2. Рыбачков В.В., Шорманов И.С., Рыжков А.И. Гипербарическая оксигенация в реабилитации больных после трансуретральной резекции предстательной железы // Материалы 8-го Российского научнообразовательного форума Мужское здоровье и долголетие. ЦМосква:
Римиэкспо, Ц2010. С. 37.
3. Рыбачков В.В.. Шорманов И.С., Рыжков А.И., Чирков А.Н.Возможности ГБО в комплексе лечебных мероприятий у больных перенесших ТУР ДГПЖ // Проблемы и перспективы современной науки. Сб. научных трудов Томского гос. ун-та. ЦТомск, Ц2010. ЦС.56-57.
4. Шорманов И.С., Рыжков А.И. Гипербарическая оксигенация в лечении расстройств мочеиспускания после трансуретральной резекции доброкачественной гиперплазии предстательной железы // Фундаментальные исследования. - 2011. - №1. - C. 205-213.
5. Шорманов И.С., Рыжков А.И.. Влияние гипербарической оксигенации на результаты ТУР ДГПЖ // Материалы 9-го Конгресса секции андрологической урологии (ESAU) Европейской ассоциации урологов (ЕАU). ЦСанкт - Петербург, Ц2011, ЦС.88.
6. Шорманов И.С., Рыжков А.И., Чирков А.Н., Морозова Э.Л.
Гипербарическая оксигенация, как метод коррекции расстройств мочеиспускания после ТУР ДГПЖГ // Материалы 9-го Российского форума "Мужское здоровье и долголетие. ЦМ.: РимиЭкспо, Ц2011. ЦС.19.
7. Шорманов И.С., Рыжков А.И., Ворчалов М.М., Соколова Х.А.
Гипербарическая оксигенация после хирургического лечения урологических больных // Уральский медицинский журнал. - 2012. - № 2. - С. 39-43.
8. Шорманов И.С., Рыжков А.И., Ворчалов М.М., Соколова Х.А.
Гипербарическая оксигенация при некоторых хирургических заболеваниях органов мочеполовой системы // Уральский медицинский журнал. - 2012. - № 2. ЦС. 44-46.
9. Шорманов И. С., Рыжков А. И. Результаты применения гипербарической оксигенации у больных, перенесших трансуретральную резекцию предстательной железы // Андрология и генитальная хирургия. - 2012. - № 1. - С. 15-20.
10. Шорманов И.С., Рыжков А.И., Соколова Х.А., Чирков А.Н.
Гемодинамические аспекты результатов хирургического лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы в разные сроки после операции // Материалы IV Всероссийской конференции с международным участием: Микроциркуляция в клинической практике.
Ангиология и сосудистая хирургия. Приложение. - 2012. - Т.18. - С.99.
11. Шорманов И.С., Рыжков А.И., Ворчалов М.М., Соколова Х.А., Чирков А.Н. Возможности гипербарической оксигенации в коррекции расстройств гемодинамики при урологических заболеваниях. // Материалы IV Всероссийской конференции с международным участием:
Микроциркуляция в клинической практике. Ангиология и сосудистая хирургия. Приложение. - 2012. - Т.18. - С. 99-100.
12. Шорманов И.С., Рыжков А.И., Соколова Х.А., Чирков А.Н., Ворчалов М.М., Москалев А.Ю. Ведение пациентов после трансуретральной резекции ДГПЖ // Материалы VIII Конгресса Мужское здоровье с международным участием. Книга первая. - Ереван, Ц2012. С. 41-43.
13. Шорманов И.С., Чирков А.Н., Соколова Х.А. Ворчалов М.М., Рыжков А.И., Морозова Э.Л. Влияние ГБО на гемодинамические детерминанты урологических заболеваний // // Материалы VIII Конгресса Мужское здоровье с международным участием. Книга первая. ЦЕреван, Ц2012. ЦС.
73-74.
14. Шорманов И.С., Костюченко К.В., Ворчалов М.М., Рыжков А.И., Соколова Х.А., Чирков А.Н. Гемодинамические эффекты ГБО при некоторых урологических заболеваниях // Фундаментальные исследования. - 2012. - №5 часть 2. - С. 393-396.
15. Шорманов И.С., Рыжков А. И., Костюченко К. В., Морозова Э.Л., Соколова Х.А., Ворчалов М.М., Чирков А. Н., Москалев А. Ю. ГБО в коррекции органной гемодинамики при некоторых урологических заболеваниях // Гипербарическая физиология и медицина. - 2012. - №1. - С. 38-41.
Рыжков Алексей Игоревич (Россия) Трансуретральная резекция и гипербарическая оксигенация в комплексном лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы.
В исследовании показано наличие у пациентов с ДГПЖ выраженных нарушений кровообращения детрузора, иммунной недостаточности, а так же вторичных по отношению к гиперплазии простаты морфологических изменений стенки мочевого пузыря (хронический цистит, склероз мышечной оболочки, гипертрофия и гипертонус гладкой мускулатуры).
Доказано, что применение гипербарической оксигенации в раннем послеоперационном периоде после ТУР ДГПЖ способствует существенному улучшению гемодинамики детрузора, нормализации иммунного статуса пациентов, ускорению восстановления структуры стенки мочевого пузыря, что приводит к более раннему и полному восстановлению функции нижних мочевых путей.
Установлено, что применение ГБО в раннем послеоперационном периоде снижает частоту ранних инфекционных осложнений, ускоряет репаративные процессы в области послеоперационной раны и улучшает отдаленные результаты оперативного лечения.
Результаты работы свидетельствуют о целесообразности проведения иммунокоррекции перед трансуретральной резекцией простаты и мероприятий по восстановлению гемодинамики детрузора в послеоперационном периоде для улучшения результатов хирургического лечения ДГПЖ.
Ryzhkov Aleksey Igorevich (Russia) Transurethral resection and hyperbaric oxygen therapy in treatment of benign prostatic hyperplasia.
The study shows the presence of patients with BPH expressed circulatory disorders detrusor, immune deficiency, as well as secondary to prostatic morphological changes of the bladder wall (chronic cystitis, multiple sclerosis muscle layer, hypertrophy and smooth muscle hypertonicity).
Proved that the use of hyperbaric oxygenation in the early postoperative period after TUR BPH strategy to improve hemodynamics detrusor normalization of immune status of patients, accelerating the recovery of the structure of the bladder wall, which leads to earlier and the full restoration of function of the lower urinary tract.
Found that the use of HBO in the early postoperative period reduces the incidence of early infectious complications, accelerate repair processes in the wound and improves long-term results of surgical treatment.
The results of the evidence on the feasibility of immune before transurethral resection of the prostate and recovery detrusor hemodynamics in the postoperative period to improve the results of surgical treatment of BPH.