Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

ДИОМИДОВА ВАЛЕНТИНА НИКОЛАЕВНА

ТРАНСАБДОМИНАЛЬНАЯ СОНОГРАФИЯ

В ДИАГНОСТИКЕ ПРЕДРАКОВОЙ И ОПУХОЛЕВОЙ

ПАТОЛОГИЙ ЖЕЛУДКА

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Казань - 2009

Работа выполнена в ГОУ ДПО Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный консультант:        

доктор медицинских наук, профессор Марс Константинович Михайлов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Иван Владимирович Клюшкин;

доктор медицинских наук, профессор Ильгиз Габдуллович Гатауллин;

доктор медицинских наук, профессор Вячеслав Михайлович Китаев

Ведущая организация: ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится л___ ___________200__ г. в________часов на заседании диссертационного совета Д 208.033.02 ГОУ ДПО Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ДПО Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11).

Автореферат разослан л______________200__ г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент        Е.К. Ларюкова

 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Несмотря на большое количество публикаций по проблемам диагностики рака желудка с использованием современных эндоскопических исследований, крайне актуальной остается проблема своевременного выявления его ранних стадий. Общепринятая ведущая роль эндоскопии в данной ситуации в настоящее время ненамного улучшает диагностику ранних форм рака желудка, а лишь неоправданно уменьшает применение классических лучевых методов исследования желудка. Успех лечения рака желудка зависит от его своевременной диагностики [Портной Л.М. и др., 2004]. Из общего объема злокачественных опухолей рак желудка составляет 10%, а по распространенности и смертности занимает второе место среди всех злокачественных опухолей [Давыдов А.И. и др., 2003, Черноусов А.Ф. и др., 2006;]. До 91% случаев рак желудка  выявляется только на III-IV стадиях. Из них рак желудка кардиального отдела встречается в 20% случаев, тела - 29,5%, выходного отдела - 34%, тотальное поражение - 16,5% [Громов М.С. и др., 2003].

Показатель распространенности злокачественных новообразований в России достиг в 2007 году 1779,2 на  100тыс. населения, что на 32,7% выше, чем в 1997 году, из них среди лидирующих заболеваний на третьем месте находятся злокачественные опухоли желудка и составляют 5,2%.  В целом показатели активного выявления рака при этом абсолютно неадекватны современным возможностям медицины. Недопустимо низким является показатель активной выявляемости злокачественных новообразований желудка, что в 2007 году составил всего лишь 3,9% (против 4,3%  в 2006году). Среднероссийские показатели несвоевременной диагностики за 2007 год максимальны так же при новообразованиях желудка -  42,4%, что свидетельствует о необходимости проведения специальных скрининговых программ [Петрова Г.В. и др., 2008].

Наиболее актуальными в борьбе с раком желудка являются разработка и использование скрининговых программ по выявлению предраковых заболеваний на доклинической стадии. Скринингу прежде всего должны подвергаться пациенты с такими предраковыми изменениями желудочной стенки, как атрофический гастрит, полипы желудка, хронические язвы желудка, кишечные метаплазии, дисплазии слизистой желудка [Арсютов В.П. и др., 2007; Filipe I. et al., , 1994]. Основная цель скрининга - снижение смертности от диагностируемого заболевания. Однако число излечиваемых случаев при массовом скрининге намного больше, чем при скрининге группы риска [Исаков В.А., 2002].

При тотальном повреждении всей слизистой желудка риск возникновения рака желудка увеличивается до 90 раз из-за того, что факторы риска каждого отдела как бы суммируются [Аруин Л.И., 2002; Correa P., 1992]. В настоящее время в Японии благодаря проводимой правительством широкомасштабной скрининговой программе диагностируется до 50% случаев раннего рака желудка. Это способствовало снижению заболеваемости раком желудка в Японии почти на 40% [Портной Л.М. и др., 2004; Kiwamu O., 1997].

Хирургическое вмешательство при раке желудка является основным методом лечения, и объем его определяется стадией, формой роста, распространенностью, локализацией опухоли в желудке [Давыдов М.И. и др., 2000]. Послеоперационная пятилетняя выживаемость при раннем раке желудка доходит до 90-95%, а при поздних стадиях болезни (III-IV стадии) - не превышает 17%. Однако до 80% случаев рака желудка диагностируется только на поздних стадиях. У 85% первично выявленных больных раком желудка определяются метастазы в регионарные и отдаленные лимфоузлы, печень, брюшину, что в большинстве случаев лишает возможности проведения даже паллиативной операции [Портной Л.М. и др., 2001; Сельчук В.Ю. и др., 2003].

Современные лучевые методы исследования желудка претерпевают бурные изменения, среди них все большее диагностическое значение завоевывают и являются перспективными ультразвуковые технологии [Михайлов М.К., 2005]. Совершенствование имеющихся и разработка новых диагностических методов могут способствовать ранней диагностике и предраковых изменений слизистой желудка [Чиссов В.И. и др., 1999; Гребнев А.Л. и др., 1991].

Наибольшее признание в гастроонкологии ультразвуковое исследование получило в качестве метода уточнения распространенности опухолевого процесса, выявления метастазов и осложнений, прорастания опухоли в окружающие структуры [Fukuya T. et al., 1995; Carneiro F.  et al., 1996; Okanobu H. et al., 2003]. Однако диагностические возможности ультразвукового исследования желудка в полной мере до настоящего времени не изучены, что, в частности, связано с отсутствием единого подхода к сонографии желудка. Ультразвуковое исследование желудка является самым молодым направлением, но, несмотря на это, в последнее время достаточно широко используется как метод благодаря своей информативности. Первичным из методов исследования целесообразно признать трансабдоминальное УЗИ [Сташук Г.А., 2006]. Недостаточное знание возможностей УЗИ желудка врачами клинических специальностей ограничивает его использование в стандарте исследований. Недостаточное использование эхографии  для исследования оперированного желудка трансабдоминальным доступом отчасти связано также с малым количеством исследований и недостаточной информацией о возможностях этого метода. 

Цель работы:

Определить возможности и значение трансабдоминальной сонографии в ранней диагностике рака желудка, ранних предраковых изменений слизистой желудочной стенки и в оценке состояния эхоструктуры стенки оперированного желудка.

Задачи исследования:

1. Выявить характерные ультразвуковые признаки гастрита при его различных формах.
2. Определить ультразвуковые признаки ранних неопластических состояний слизистой желудочной стенки.
3. Определить дифференциально-диагностические эхографические критерии доброкачественной язвы и изъязвленного рака желудка.
4. Сопоставить данные эхоструктуры и гистологической картины опухолей желудка, определить дифференциально-диагностические эхографические критерии рака желудка и разработать систематизированную ультразвуковую классификацию опухолей желудка.
5. Оценить состояние микроциркуляции в слизистой желудка и информативность ультразвуковой ангиографии сосудов желудка при определении различных предраковой и опухолевой патологий желудка.
6. Изучить эхоструктуру и состояние стенки оперированного желудка в ранние и отдаленные сроки после хирургического вмешательства.
7. Разработать информационную систему Диагностика заболеваний желудка (автоматизированную систему сбора информации, хранения, анализа данных ультразвуковых, рентгенологических, эндоскопических, гистоморфологических исслендований, данных оперативного вмешательства при различной желудочной патологии).

Научная новизна.

Исследованы показатели микроциркуляции в слизистой желудка методом ультразвуковой допплерографии и разработаны ультразвуковые дифференциально-диагностические критерии состояния слизистой при различных предраковых заболеваниях желудка. Дополнены новые сведения о нормальной эхоструктуре неизмененного желудка и доказано, что основным эхографическим маркером ранних неопластических изменений желудка является показатель толщины слизистой и стенки желудка в целом, а также коэффициент их соотношения по толщине. Проведена оценка информативности эхографии желудка с использованием режимов цветового и энергетического допплеровского картирования при различных формах неопухолевой и опухолевой патологий и изъязвлениях желудочной стенки.

Впервые проведены сравнительная параллель и сопоставление данных эхографической и гистологической структур стенки желудка при его опухолевом поражении и разработана систематизированная рабочая ультразвуковая классификация рака желудка, представляющая его различные визуальные варианты.

Впервые обоснован и изучен при эхографии желудка синдром инфильтрации и неравномерного утолщения желудочной стенки как достоверный ультразвуковой симптомокомплекс рака желудка.

Изучены эхоструктура, толщина стенки оперированного желудка и его функциональное состояние в ранние и отдаленные сроки после хирургического вмешательства при неоднократном ультразвуковом исследовании в динамике.

Впервые разработана автоматизированная информационная система Диагностика заболеваний желудка, которая позволяет производить сбор и хранение основных сведений из истории болезни, анализ данных ультразвуковых, рентгенологических, эндоскопических, гистоморфологических исследований, результатов оперативного вмешательства пациентов с различной желудочной патологией.

Внедрен уникальный детально проработанный протокол эхографии желудка, дополненный архивом сонограмм, предполагающий повысить качество ультразвукового исследования и эффективность его применения в диагностике ранних неоплазий желудка.

Практическая значимость.

Разработанные  новые ультразвуковые критерии нормы и различной патологии желудочной стенки и показатели микроциркуляции в сосудах слизистой оболочки открывают расширенные возможности трансабдоминальной сонографии в своевременной диагностике предраковых заболеваний желудка.

Составленная  систематизированная рабочая ультразвуковая классификация опухолевого поражения желудочной стенки позволяет заподозрить его наличие уже при выявлении минимальных инфильтративных изменений в пределах слизистой желудочной стенки и в зависимости от стадии опухолевого процесса в короткие сроки определить тактику, объем лечения до и после оперативного вмешательства на желудке.

Использование динамического ультразвукового исследования оперированного желудка в ранние сроки после операции способствует предупреждению опасных для жизни пациента гнойно-септических внутрибрюшных, экстраабдоминальных и пострензекционных осложнений, а в отдаленные сроки - своевременному устранению функциональных расстройств и раннему обнаружению рецидива опухолевого процесса.

Составленная автоматизированная система сбора, хранения и анализа данных ультразвуковых, рентгенологических, эндоскопических, гистоморфологических исследований желудка и результатов хирургического вмешательства у пациентов с желудочной патологией позволяет: своевременно обнаружить ранние признаки опухолевого процесса; получить полную достоверную информацию о патологическом процессе; способствует динамическому наблюдению за состоянием больного с целью своевременной коррекции лечебных мероприятий; может использоваться при скрининговых массовых ультразвуковых исследованиях желудка.

Внедрение результатов исследования.

Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделений ультразвуковой диагностики  ГУЗ Республиканская клиническая больница МЗСР Чувашской Республики, МУЗ Городская клиническая больница №1, МУЗ Больница скорой медицинской помощи, МУЗ Городской клинический центр, МУЗ Центральная городская больница администрации г.Чебоксары; в учебный процесс медицинского института Чувашского госуниверситета, кафедры лучевой диагностики ГОУ ДПО Казанская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Апробация диссертации.

Результаты работы и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: Республиканской научно-практической конференции Новые достижения медицины - в практику здравоохранения (Чебоксары, 2002 г.), республиканских конференциях Чувашского Регионального Отделения Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Чебоксары, 2005 г.; 2006 г.; 2007 г.); Республиканской научно-практической конференции, посвященной десятилетию Республиканского диагностического центра (Чебоксары, 2005 г.); городских научно-практических конференциях Достижения и проблемы клинической медицины (Чебоксары, 2005г.), Наука и практика в медицине Чувашии (Чебоксары, 2007 г.); 5-м Съезде Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2007 г.); заседании научного медицинского общества терапевтов Чувашской Республики (2008г.); совместном заседании кафедр лучевой диагностики, хирургии и онкологии  ГОУ ДПО Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (Казань, 2008г.).

Публикации.

Основной материал диссертации опубликован в 36 работах, среди которых 1 монография, 20 статей, 9 тезисов докладов,  3 учебно-методических пособия, 2 авторских свидетельства об официальной регистрации программ для ЭВМ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов и практических  рекомендаций. Она изложена на 229 страницах машинописного текста, включает 98 рисунков (среди них 90 эхограмм), 16 таблиц и диаграмм; содержит список основной использованной литературы  из 248 наименований, среди которых  132 отечественных и 116 иностранных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработанные систематизированные ультразвуковые дифференциально-диангнностические критерии нормы и патологии желудка, дополненные новыми сведениями показателей микроциркуляции в слизистой желудка и кровотока в сосудах желудка при эхографии в режиме цветового и энергетического допплеровского картирования, повышают диагностическую ценность трансабдоминальной сонографии в выявлении предраковых изменений слизистой  и ранних форм рака желудка.

2. Предложенная автоматизированная система сбора, хранения, анализа данных ультразвуковых, рентгенологических, эндоскопических, гистоморфологических исследований, результатов оперативного вмешательства пациентов с желудочной патологией и разработанная автоматизированная схема протокола ультразвукового исследования позволяют выявить ранние признаки эндофитного опухолевого процесса желудка благодаря полноте информации о его морфофункциональном состоянии.

3. Своевременное динамическое использование ультразвукового исследования оперированного желудка помогает с высокой достоверностью определить и предупредить пострезекционные осложнения в разные сроки после хирургического вмешательства на желудке.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В процессе исследования в основную группу были включены данные ультразвукового исследования желудка 574 пациентов с различными клиническими проявлениями гастродуоденальной патологии, обследованных в отделении ультразвуковой диагностики МУЗ Городская клиническая больница №1 г. Чебоксары Чувашской Республики. Детальное исследование эхоструктуры стенки неизмененного желудка проведено в контрольной группе из 100 человек без патологии органов пищеварения.

Средний возраст обследованных пациентов составил 53,5 (14-81) года. Пик заболеваемости желудочной патологией, как у женщин, так и у мужчин пришелся на возрастную группу 51-60 лет. Среди больных почти во всех возрастных категориях отмечалось преобладание лиц мужского пола - 315 (54,9%) над лицами женского пола - 259 (45,1%).

Эхография желудка проводилась на ультразвуковых сканерах SSD-1700 (Aloka, Япония), MyLab15 (Esaote S.p.A., Италия), RTХ-200 (GE HC, США) c применением датчиков конвексного, секторного и линейного типов 3,5Ц7,5 МГц.

Для определения достоверности ультразвукового исследования желудка к анализу принято: эндоскопических исследований желудка - 401 (69,9%), рентгенологических исследований желудка - 184 (32,1%), данных хирургического вмешательства на желудке - 145 (25,3%), ультразвуковых исследований оперированного желудка - 101 (17,6%), патоморфологических исследований - 419 (73%), среди них эндоскопического биопсийного материала - 274 (47,7%), послеоперационного материала - 145 (25,3%).

В тех случаях, когда при первичном ультразвуковом исследовании желудка обнаруживались инфильтративные и очаговые нарушения эхоструктуры желудочной стенки, пациенты в дальнейшем направлялись на эндоскопические исследования с указанием пораженной зоны для проведения гастробиопсии, по показаниям проводились рентгенологические исследования. При первичном обнаружении онкологической патологии желудка в ходе эндоскопических и рентгенологических исследований пациенты проходили ультразвуковое исследование - для определения стадии опухолевого процесса, оценки прорастания в соседние структуры и ткани, наличия метастазов и определения состоянии окружающих органов.

Окончательная верификация результатов сонографии желудка оценивалась по результатам хирургического вмешательства и патоморфологических исследований. Для достоверной оценки морфофункционального состояния желудка данные, полученные при ультразвуковом исследовании, регистрировались в разработанной нами автоматизированной системе сбора и анализа информации в индивидуальной карте пациента и протоколе ультразвукового исследования желудка с архивацией сонограмм. Результаты рентгенологического, эндоскопического, гистоморфологического исследований желудка и данные хирургического вмешательства также заносились в автоматизированную программу карты пациента.

Распределение пациентов по выявленной при эхографии патологии желудка произошло следующим образом (табл. 1).

Таблица 1

Распределение пациентов на группы
по выявленной при эхографии желудочной патологии

Группы пациентов	Наименование желудочной патологии	Количество пациентов	%
Контрольная	Здоровые	100	14,84
Основная	Всего	574	100
Предраковая патология желудка	Всего	325	56,62
	гастриты	173	30,14
	язва желудка	44	7,7
	ранние неопластические изменения слизистой желудка (дисплазия)	33	5,74
	полипы	25	4,35
	киста	1	0,17
	гетеротопии ткани селезенки	1	0,17
	гетеротопии ткани поджелудочной железы	1	0,17
	реактивные изменения желудка (при патологии окружающих органов)	47	8,19
Опухолевая патология желудка	Всего	148	25,78
	рак желудка	131	22,82
	ейомиомы, лейомиосаркомы	12	2,09
	имфомы, лимфосаркомы	5	0,87
Патология оперированного желудка	Всего	101	17,59
	без осложнений	19	3,31
	функциональные нарушения	32	5,57
	неопухолевая органическая патология	35	6,1
	опухолевая органическая патология	7	1,22
	внебрюшные осложнения	8	1,39

Расчет показателей эффективности и информативности ультразвукового метода исследования в определении патологии желудка проводился согласно рекомендациям проблемной комиссии по ультразвуковой диагностике в медицине при МЗ РФ [Бальтер С.А., 1990]. Информативность трансабдоминальной сонографии желудка в определении его патологии отражена в табл. 2.

Таблица 2

Информативность трансабдоминальной сонографии
в диагностике патологии желудка

Патология желудка	Число случаев	ИП	ИО	П	О	Чувст- витель- ность, %	Специ- фич-ность, %	Точ- ность, %
Предраковая патология	325	319	4	1	1	99,7	80,0	98,2
Опухолевая патология	148	137	7	1	3	97,9	87,5	94,6
Патология оперирован. желудка	101	97	2	1	1	99,0	66,7	98,0
Всего	574	553	13	3	5	99,1	81,2	98,6

Примечание. ИП - истинноположительный результат; ИО - истинноотрицательный результат; ЛП - ложноположительный результат; ЛО - ложноотрицательный результат.

Статистическую обработку результатов проводили с использованием методов параметрического и непараметрического анализа [Гланц С., 1999]. Выполнялось вычисление показателей описательной статистики: число наблюдений (n), среднее арифметическое (М), средняя ошибка средней арифметической (m), минимальное и максимальное значения признака. Для признаков, не подчиняющихся закону нормального распределения, использовали структурные характеристики - медиану; 2,5 и 97,5 процентили. Достоверность различий оценивали по параметрическому t-критерию Стьюдента (P). Для множественных сравнений нормально распределенных признаков применяли дисперсионный анализ, для последующего парного сравнения использовали t критерий с поправкой Бонферрони. Для множественных сравнений асимметричных признаков применяли непараметрические критерии. Определение диагностической чувствительности исследуемых показателей проводили с гистологически верифицированным диагнозом заболевания.

Статистические данные обрабатывались с использованием программного обеспечения StatSoft Statistika v.6.0 стандартными методами. Статистически значимыми считали различия при величине p<0,05.

Методика эхографии желудка с заполнением его полости обычной водой по З.А.аЛемешко (1987) является удобной и доступной.

Усовершенствованная  методика УЗИ желудка с заполнением его полости жидкостью с медикаментозной релаксацией стенок [Диомидова В.Н.,1999] и  дополненная нами же исследованием микроциркуляции в слизистой и кровотока в сосудах желудка с использованием цветового и энергетического режимов допплеровского картирования,  способствовала выявлению  минимальных изменений слизистой оболочки и стенки желудка в целом, что  позволило повысить диагностические возможности метода. Ниже представлены этапы модифицированной методики эхографии желудка с заполнением его полости жидкостью и проведением медикаментозной релаксации стенок.

1-й этап: обзорное ультразвуковое исследование желудка натощак;

2-й этап: ультразвуковое исследование желудка с тугим заполнением его полости жидкостью (кипяченая вода комнатной температуры 18-22С в объеме от 400амл до 1500 мл, средний объем 750 мл).

При исследовании пациентов с подозрением на желудочное кровотечение вместо обычной воды для наполнения полости желудка использовали раствор аминокапроновой кислоты.

3-й этап: УЗИ с медикаментозной релаксацией стенок желудка в двух вариантах: через 3-5 минут после приема внутрь 2 мл 2% раствора папаверина или через 1-2 часа после введения ректальной свечи с атропином per rectum (при выраженном рвотном рефлексе, наличии спазма и затруднении проходимости пищевода, нарушении глотания).

Для оценки показателей кровотока желудочной стенки использовались методы ультразвуковой ангиографии с проведением цветового допплеровского картирования и энергетической допплерографии.

При применении комплекса методических приемов ультразвукового исследования желудка мы получали истинное представление о состоянии эхоструктуры и толщины стенки, что позволяло нам достоверно определить желудочную патологию.

Положение пациента при ультразвуковом исследовании желудка: последовательно лежа на левом боку, на спине (с подложенным валиком под верхний поясничный отдел), на правом боку и стоя.

Положение датчика при ультразвуковом исследовании желудка: эпигастрально и мезогастрально по средней линии живота справа и слева; выше и ниже области пупка; в левой субкостальной и интеркостальной и правой субкостальной и интеркостальной позициях.

Плоскости сканирования во всех позициях множественные, продольные, поперечные и косые, менялись до достижения четкости визуализации структурных элементов (эхослоев) желудочной стенки.

Ультразвуковое исследование желудка проводилось нами в такой последовательности. После соответствующего наполнения полости желудка и релаксации стенок пациент на 3-5 минут укладывался на левый бок для максимального заполнения жидкостью проксимального отдела желудка. При этом в результате замедления эвакуации жидкости из полости желудка наблюдалось удаление слизи с поверхности слизистой и пузырьков воздуха из жидкости. Важно отметить, что в норме, при отсутствии патологии желудка и поджелудочной железы, между серозной оболочкой задней стенки желудка и передним контуром поджелудочной железы всегда отчетливо просматривалось определенное расстояние, позволяющее четко отграничивать данные структуры и оценивать подвижность данных органов при дыхании в фазы вдоха и выдоха. Толщина этого показателя в норме зависела от типа телосложения пациента.

Ультразвуковое исследование желудка заканчивалось обязательной оценкой его функционального состояния: определялось время первичной эвакуации жидкости из полости желудка, для чего между перистальтическими волнами измерялась максимальная высота жидкости в антральном отделе при его поперечном сечении сразу после тугого заполнения полости желудка жидкостью и через каждые 10 минут и определялась разница между ними. Регистрировалась частота перистальтических волн за 1 минуту, проходящих через поперечное сечение антрального отдела желудка. При этом оценивалось также наличие дуодено-гастрального заброса: при продольном сечении пилорической части желудка регистрировали обратный ток струи жидкости в виде гиперэхогенных включений ретроградно от области привратника в сторону тела желудка.

Методика ультразвуковой ангиографии желудка

Ультразвуковая ангиография проводилась нами с использованием триплексного режима сканирования, сочетающего в себе стандартное ультразвуковое исследование в В-режиме с использованием цветового и энергетического допплеровского картирования, с исследованием микроциркуляции в слизистой и кровотока в сосудах желудка. Использование режима цветового допплеровского картирования потока крови делало исследование сосудов желудка менее трудоемким и способствовало сокращению времени их поиска и эхографии в целом. Кодирование цветом облегчало поиск сосудов за счет их визуализации на протяжении, позволяло оценивать тип кровотока в артериях и корректировать угол между ультразвуковым лучом и направлением анатомического хода сосуда. При получении четкого спектра кровотока приступали к анализу его качественных и количественных показателей.

Анализ кровотока проводился при получении оптимальных изображений сосуда в В-режиме с помощью ЦДК с оценкой плотности стенок, эхогенности просвета, протяженности доступного видимого отдела сосуда. Затем производилось переключение в режим энергетического допплеровского исследования для регистрации сосудов с минимальными скоростями кровотока и оценки кровотока в слизистой желудка, после чего в режиме импульсно-волновой допплерографии дифференцировались сосуды с артериальным и венозным спектрами, проводилась количественная обработка кривых скоростей кровотока, оценивались направление, характер потока.

Качественная оценка кровотока проводилась оценкой формы допплеровского спектра, наличия локна под систолическим пиком, уровня диастолической скорости кровотока.

Изучались основные количественные показатели кровотока: пиковая систолическая скорость (Vmax), конечная диастолическая скорость (Vmin) и наиболее достоверные уголнезависимые показатели - индекс пульсационности (Pi), индекс резистентности (Ri).

Оценка регионарной гемодинамики желудка проводилась в двух направлениях: исследование основных сосудов (облигатно-функционирующих) и дополнительных (факультативно-функционирующих).

Основные (собственные) сосуды желудка: артериальная (левая и правая желудочные артерии, левая и правая желудочно-сальниковые артерии), венозная и портальная системы. В режиме ЭДК при этом оценивались также низкоскоростные потоки в мелких сосудах собственно слизистой желудочной стенки.

Дополнительные сосуды: коллатеральная система желудка (венозные, служащие проявлением компенсаторных механизмов депонирования и шунтирования крови, начинающих функционировать при патологии), очаговая система кровоснабжения новообразований желудка.

Исследование магистральных сосудов (брюшной отдел аорты, нижняя полая, воротная вены, чревный ствол, общая печеночная, селезеночная артерии, селезеночная вена, верхнебрыжеечная артерия, верхнебрыжеечная вена) и сосудов желудка (желудочные, желудочно-сальниковые, желудочно-двенадцатиперстная артерии), а также сосудов новообразований желудка проводилось натощак в два этапа: до и после наполнения полости желудка жидкостью. Кровоток в чревном стволе явился основным при оценке гемодинамики желудка, такакак из его ветвей происходит кровоснабжение всего желудка в целом и нет никакой другой артерии, изолированно снабжающей кровью какой-либо отдел желудка. Чревный ствол (отходит спереди от аорты на 1-4 см выше почечной и 1-3 см выше верхней брыжеечной артерии) разветвляется на множество ветвей, кроме желудка обеспечивает кровью также печень, желчный пузырь, двенадцатиперстную кишку, селезенку, поджелудочную железу. Для получения спектра кровотока по чревному стволу контрольный объем устанавливался в его просвете в среднем отделе сосуда. Оценивались наличие или отсутствие вовлечения сосудов в опухолевый процесс и степень инвазии. При выявлении признаков неоваскуляризации и для детального исследования собственных опухолевых сосудов оценивались следующие показатели: четкость сосудистого рисунка, тип васкуляризации, протяженность, размеры, цветовая характеристика потока, количественные показатели кровотока.

Методика трансабдоминального ультразвукового исследования
оперированного желудка

Сонография оперированного желудка проводилась в два этапа - натощак и с применением водного наполнения его полости с медикаментозной релаксацией стенок.

В ранние сроки после операции (до семи дней) и при исследовании пациентов по неотложным показаниям эхография полости культи желудка и области анастомоза проводилась без применения водного наполнения и медикаментозной релаксации стенок. При этом оценивалось состояние зоны операции, органов брюшной, тазовой, плевральных полостей, почек, отмечалось эхоструктурное и функциональное состояние культи и анастомоза, окружающих оганов, определялось наличие свободной жидкости и патологических образований в полостях.

Исследование пациентов в плановом порядке и в сроки после операции более чем семь дней проводилось с наполнением просвета культи желудка и анастомоза дистиллированной водой комнатной температуры путем принятия внутрь небольшими глотками. Объем жидкости определялся индивидуально в зависимости от примененного метода и объема хирургического вмешательства. Средний объем жидкости составил 170 мл. Для медикаментозной релаксации культи и анастомоза в первую порцию выпиваемой жидкости в объеме 50 мл добавляли 2 мл 2%-ного раствора папаверина. После наполнения полости культи и анастомоза водой для вытеснения воздуха из их просвета и максимальной релаксации стенок пациент укладывался на левый бок на 3-5 минут.

1-я позиция: Положение пациента - лежа на левом боку. Положение датчикаа - эпигастральная область. Зона исследования - проксимальный отдел, область анастомоза.

2-я позиция: Положение пациента - лежа на спине. Положение датчика - эпигастральная, мезогастральная, субкостальная и интеркостальная области справа и слева. Зона исследования - область анастомоза.

3-я позиция: Положение пациента - лежа на правом боку. Положение датчикаа - эпигастральная, правая субкостальная, левая интеркостальная и субкостальная области. Зона исследования - дистальный отдел, область анастомоза.

4-я позиция: Положение пациента - стоя. Положение датчика - эпигастральная, мезогастральная, субкостальная и интеркостальная области слева и справа. Зона исследования - дистальный отдел, область анастомоза.

Плоскости сканирования во всех позициях множественные - поперечные, продольные и косые.

Информационная система Диагностика заболеваний желудка

Информационная система Диагностика заболеваний желудка разработана для повышения качества ультразвукового исследования и эффективности его применения, максимального сбора информации, хранения и анализа данных о морфофункциональном состоянии желудка. Система позволяет отслеживать результаты различных исследований: эндоскопического, рентгенологического, патоморфологического, ультразвукового (уникальный детально проработанный протокол УЗИ желудка, архив сонограмм), результаты хирургического вмешательства; предоставляет инструменты для ведения реестра пациентов, настройки используемых справочников, генерации актуальной отчетности. Система может работать как на отдельных компьютерах, так и в составе локальных вычислительных сетей, позволяет получать необходимую информацию с любого рабочего места и оперативно выдавать результаты исследований. Система может применяться как в медицинских центрах, так и в лечебно-профилактических учреждениях.

Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ №2007614402. Информационная система Диагностика заболеваний желудка.

Собственный протокол ультразвукового исследования желудка состоит из двух частей - УЗИ желудка натощак и после наполнения полости желудка водой.

При исследовании натощак отмечали наличие и/или отсутствие патологии, регистрировали наличие и/или отсутствие симптома поражения полого органа, наличие и/или отсутствие содержимого в полости с отметкой его количества при обнаружении содержимого (небольшое, умеренное, большое). При исследовании с наполнением его полости водой производилась регистрация таких основных параметров, как:

1. Положение желудка (обычное, смещено вверх, вниз, влево, вправо).

2. Контуры: а) наружные, б) внутренние (ровные, неровные; четкие, нечеткие).

3. Состояние желудочной стенки:

а) равномерность толщины (равномерная, неравномерная);

• толщина (не утолщена, утолщена), мм;

б) характер утолщения:

• утолщение: локальное, диффузное; циркулярное, нециркулярное (передней, задней стенок);
• утолщение по слоям стенки (слизистого, мышечного, серозного, всех), мм;
• протяженность утолщения по стенке, мм;
• протяженность утолщения по отделам желудка, мм.

4. Эхоструктура желудочной стенки: дифференцировка слоев определяется (четкая, нечеткая), не дифференцируется.

5. Состояние слизистой: не изменена, изменена;

• складки слизистой: утолщены, истончены, их толщина, мм;
• расправляемость складок слизистой при прохождении перистальтической волны: полная, ригидность, не расправляются;
• наличие язв: нет, есть;
• характеристика язвы: глубина, ширина и толщина дна язвенной ямки, толщина язвенной стенки, наличие и характер околоязвенной инфильтрации (симметричная, асимметричная), протяженность по стенке, площадь околоязвенной инфильтрации.

6. Перистальтика: отсутствует, прослеживается (активная, ускорена, снижена).

7. Заброс дуоденального содержимого в полость желудка (да, нет; степень: незначительная, умеренная, выраженная).

8. Первичная эвакуация жидкости из полости желудка: отсутствует, определяется (своевременная, ускоренная, замедленная).

9. Дополнительные сведения:

• наличие метастазов - нет, есть (локализация по органам, количество, размер, эхоструктура);
• состояние регионарных лимфатических узлов;
• подвижность желудка относительно окружающих органов;
• состояние окружающих органов и тканей;
• наличие выпота в брюшной, тазовой, грудной полостях - нет, есть (количество - небольшое, умеренное, большое).

10. Заключение ультразвукового исследования.

11. Заключительный ультразвуковой диагноз: норма, патология (неопухолевая, опухолевая). Включает разделы неопухолевой и опухолевой патологий желудка:

А. Неопухолевая патология:

• хронический гастрит (поверхностный, атрофический, гипертрофический, рефлюкс-гастрит);
• язвенная болезнь;
• желудочное кровотечение;
• реактивный гастрит (реактивные инфильтративные изменения желудочной стенки);
• патология оперированного желудка.

Б. Опухолевая патология:

• полипы;
• ейомиомы, лейомиосаркомы;
• имфомы, лимфосаркомы;
• аденокарциномы;
• редкие.

В. Другие.

Отмечен характер роста опухоли по отношению к желудочной стенке и просвету желудка (эндогастральный, экзогастральный, смешанный).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Эхоструктура и состояние гемодинамики желудочной стенки в норме

Для достоверной оценки морфофункционального состояния желудка показатели положения, формы, размеров, толщины желудочной стенки и анатомических слоев, эхоструктуры стенки и отдельных сонографических слоев, состояния складок слизистого слоя, характера перистальтики, состояния моторно-эвакуаторной функции, состояния окружающих органов и тканей, регионарных лимфоузлов регистрировались в разработанной нами автоматизированной системе сбора и анализа информации.

Анатомически стенка желудка состоит из трех оболочек. Наши исследования показали, что происхождение каждого из сонографических слоев соответствовало определенным гистологическим структурам и отражению ультразвуковых волн от границ сред с разной акустической плотностью.

Результаты нашей работы в соответствии с многочисленными данными ультразвукового исследования и при проведении сравнительного анализа с данными гистологического строения желудочной стенки подтвердили, что первый, сонографический, слой со стороны просвета желудка, эхогенный, был представлен поверхностным слоем слизистого слоя желудочной стенки, соответствовал эпителиальной выстилке собственной пластинки слизистой, состоящей из рыхлой соединительной ткани. Второй, гипоэхогенный, слой соответствовал глубоким слоям слизистой оболочки, включая ее гладкомышечную пластинку. Третий слой, эхогенный, представлен подслизистым слоем. Мышечному слою соответствовал четвертый, гипоэхогенный, слой. Серозный слой визуализировался эхогенным, он является пятым и наружным слоем желудочной стенки В неизмененном желудке практически во всех его отделах при достаточном заполнении полости и расправленности стенок удавалось четко дифференцировать все пять эхографических слоев стенки. Толщина каждого из пяти эхографических слоев желудочной стенки не превышала 1 мм и визуализировалась равномерной.

Коэффициент соотношения толщины сонографических слоев (Кс) относительно друг друга в норме определялся равным 1.

Коэффициент соотношения между толщиной каждого из пяти сонографических слоев в отдельности и общей толщиной желудочной стенки соответствовал 1:5 и был равен 0,2.

Коэффициент соотношения между суммой толщин передней и задней желудочных стенок и толщиной просвета (Кт) в исследуемом отделе при поперечном сканировании натощак в неизмененном желудке определялся как 2:1 и не превышал 2.

При ультразвуковом сканировании натощак в полости нормального желудка содержимое, кроме воздуха, не определялось. Обнаружение избыточного количества жидкого содержимого в полости желудка натощак явилось своеобразным скринингом для отбора пациентов для дальнейшего ультразвукового исследования желудка по специальной методике с тугим наполнением его полости жидкостью.

У большинства обследованных пациентов в теле и антральном отделе желудка достаточно хорошо просматривались складки слизистой (высотой не более 1-1,5 мм) и пространство между ними в виде чередующихся тонких эхогенных и гипоэхогенных полос. Их направленность зависела от анатомического рельефа слизистой в разных отделах желудка. При прохождении перистальтической волны и динамическом полипозиционном сканировании складки слизистой полностью расправлялись, ультразвуковая картина желудка динамически менялась.

При оценке гемодинамических показателей в сосудах артериального кольца большой и малой кривизны желудка за норму приняты данные исследования М.Г.аТухбатуллина (2000; 2003): Vmaxа - 50,3 5,1м/с; Vmin - 12,8 1,5м/с; IR Ц0,720,03. Также использованы результаты исследований Г.И.аКунцевич (1995), характеризующие нормальные показатели кровотока в абдоминальных сосудах. Анализ допплерограмм чревного ствола, а также общей печеночной и селезеночной артерий натощак показал непрерывный характер кровотока, высокий уровень конечной диастолической скорости. После приема пищи через полчаса в чревном стволе увеличивались диастолическая и объемная скорости кровотока, снижался индекс периферического сопротивления. Сравнительный анализ кровотока в чревном стволе в норме показал наличие ламинарного кровотока. Vmax кровотока в чревном стволе в контрольной группе составила 10010,5 см/с; Vmin - 3911,2 см/с; IR - 0,750,01;
PI - 1,260,01. При исследовании показателей микроциркуляции неизмененного желудка в режиме ЭДК для выявления низкоскоростных потоков крови в толще желудочной стенки и внутрислизистых сосудах регистрировались единичные цветовые локусы или же практически не определялись.

Эхоструктура и состояние желудочной стенки
при предраковых заболеваниях

В решении проблемы ранней диагностики рака желудка важным и основным моментом может стать своевременная диагностика предраковых заболеваний желудка. Результаты нашего исследования подтверждают обоснованность использования эхографии желудка для своевременной диагностики хронического гастрита и ранних неопластических изменений слизистой оболочки желудочной стенки, так как основное место среди предраковых заболеваний принадлежало различным проявлениям хронического гастрита.

По результатам нашей работы среди 325 больных с предраковыми заболеваниями желудка хронический гастрит диагностирован у 173 (53,2%). У 33 (19,1%) из них обнаружена дисплазия глубокой степени слизистой желудочной стенки, которая по Согласованной международной классификации эпителиальных неоплазий пищеварительного тракта (2000) определена как неоплазия, то есть опухоль [Аруин Л.И., 2002]. По рекомендации специального комитета ВОЗ дисплазии слизистой среди предраковых состояний и изменений желудка и по степени вероятности развития рака отнесены к абсолютно предраковым заболеваниям [Бранская Е.К. и др., 2002].

Основным ультразвуковым маркером в дифференциальной диагностике патологии желудка явился показатель толщины его стенки (в контрольной группе  Ц  4,60,3 мм) и ее отдельных эхослоев.

Показатели толщины желудочной стенки в норме и при хроническом гастрите отмечены в табл. 3.

Таблица 3

Показатель толщины желудочной стенки
в норме и при хроническом гастрите

Представление количественного параметра	Норма, мм	Хронический гастрит, мм
Медиана 2,5 и 97,5 процентили Минимальное и максимальное значение	4,6 4,0 - 5,0 3,0 - 5,0	6,0* 4,0 - 5,0 4,0 - 18,0

* - статистически достоверные различия при сравнении с группой контроля  при р < 0,05.

Нами разграничены 4 степени увеличения толщины стенки желудка: низкая - от 6 до 7,9 мм; умеренная - 8-10,9 мм; средняя - 11-20,9амм; высокая - >21 мм.

Количественные показатели средних величин толщины слизистого слоя и стенки желудка и коэффициент их соотношения по толщине при предраковых заболеваниях и состояниях  желудка  отражены в табл. 4.

Таблица 4

Показатели средних величин толщины слизистой и стенки жеудка и коэффициент их соотношения по толщине при предраковых

заболеваниях и состояниях  желудка

Показатели	Контрольная группа	Хронический гастрит	Предраковые состояния жеудка
Средняя толщина стенки желудка, мм Средняя толщина слизистой желудка, мм Коэффициент соотношения толщины слизистой к толщине стенки желудка	4,60,3 1,00,1 0,2	6,52,2* 2,130,2* 0,32	11,395,3* 4,452,85* 0,39

* - статистически достоверные различия при сравнении с группой контроля при р < 0,05.

В большинстве случаев толщина стенки желудка при хроническом гастрите не превышала норму и равнялась 4-5 мм (84 случая - 48,55%). Средняя толщина желудочной стенки при хроническом гастрите составила 6,52,2 мм (степень увеличения толщины стенки желудка при этом была низкой), а средняя толщина слизистого слоя составила - 2,13мм. Достоверным в выявлении ранних предраковых изменений слизистой стенки желудка явился коэффициент соотношения между толщиной слизистого слоя и общей толщиной желудочной стенки. При хроническом гастрите он превышал норму и в среднем был равен 0,32 (при неизмененной слизистой желудка - 0,2). При таких ранних неопластических изменениях, как дисплазия слизистой у больных хроническим гастритом, средняя толщина желудочной стенки составляла 11,395,3амм (степень увеличения толщины стенки желудка была средней). Средняя толщина слизистого слоя желудка при ранних неопластических изменениях равнялась 4,452,85амм. Коэффициент соотношения между толщиной слизистой желудочной стенки и общей толщиной желудочной стенки во всех случаях превышал норму и в среднем был равен 0,39. По мере увеличения толщины желудочной стенки и ее слизистой увеличивалась степень дисплазии, а также возрастало количество случаев выявления раннего рака желудка (в доступной нам литературе ультразвуковых исследований по выявлению ранних неопластических изменений слизистой желудка не встретилось). По данным эхографии обнаружено всего 44 (25,43%) случая хронического гастрита с ранними неопластическими изменениями слизистой, среди них - 33 (19,07%) случая с дисплазией слизистой глубокой степени. Эхоструктура желудочной стенки при хроническом гастрите с дисплазией глубокой степени, кишечной метаплазией, атипизмом клеток слизистой характеризовалась увеличением толщины второго эхослоя, выраженного в нескольких вариантах: равномерное или неравномерное, локальное, ограниченное или же диффузное. При этом наблюдались также неравномерное умеренное утолщение первого эхослоя, неровность внутреннего контура (поверхности слизистой) желудочной стенки, понижение эхогенности второго эхослоя в пораженном отделе желудочной стенки.

При проведении дифференциальной диагностики обнаружено, что высокая степень увеличения толщины желудочной стенки (более 21 мм) была характерна для рака желудка (53,6%), а при язвенной болезни желудка встретилась лишь в 1 (3,7%) случае (при перфоративной язве желудка). Средняя степень увеличения толщины желудочной стенки (с 11 до 21 мм) также более характерна для рака желудка (40,2% против 25,9% при язвенной болезни желудка). При язвенной болезни желудка в большинстве случаев выявлялось утолщение стенки умеренной степени (63,0%), составлявшее менее 11 мм.

В оценке эхографических признаков формы хронического гастрита также было важным состояние эхоструктуры первого и второго эхослоев желудочной стенки. Оценка целостности слизистого слоя проводилась не только по его толщине, но и по характеру четкости и ровности контуров. Характерным для хронического гастрита было преобладание нечетких (84,392,76%) и ровных (73,413,36%) внутренних контуров, ровных (98,270,99%) и четких (86,132,63%) наружных контуров желудочной стенки. Нечеткость внутреннего контура желудочной стенки в проекции первого эхографического слоя появлялась при нарушении целостности слизистой.

Выраженность таких основных ультразвуковых симптомов эрозивного гастрита, как симптом гиперэхогенности первого сонографического слоя в зоне поражения и симптом гиперэхогенности просвета желудка, симптом утолщения первого эхогенного слоя, соответствующего поверхностным слоям слизистой оболочки; симптом утолщения второго гипоэхогенного слоя, соответствующего глубоким слоям слизистой оболочки, встретившихся во всех случаях (100%) эрозивного гастрита, зависела от степени и глубины повреждения слизистой желудка.

Для гипертрофической формы гастрита характерным и достоверным сонографическим симптомом явилось утолщение стенки желудка за счет утолщенного второго эхослоя с усилением его эхогенности. Отличительным их признаком было то, что при прохождении перистальтической волны эхоструктура желудочной стенки динамически менялась.

Ультразвуковая допплерография сосудов желудка и оценка микроциркуляции в слизистой желудка

Желудок человека снабжается кровью от брюшного отдела аорты по чревному стволу, дающему  селезеночную, общую печеночную и левую желудочную артерии. Из  ответвлений этих артерий  образовано артериальное кольцо вокруг желудка, состоящее  из двух дуг: по малой кривизне -  из левой и правой желудочной артерий, по большой кривизне - левой и правой желудочно-сальниковой артерий.  Микроскопическая сосудистая сеть желудка состоит из  многочисленных артериоло-венулярных шунтов между сосудами слизистой и подслизистой слоев.  Слизистая оболочка желудка составляет более половины его веса,  является наиболее активной метаболической частью и получает 70% всей крови, поступающей в него. А остальные 30%  поступают в  подслизистый (10%) и мышечный (20%) слои  желудка (Самонина Г.Е., Жуйкова С.Е., 2001).

В доступной литературе встретилось недостаточно информации об исследованиях кровотока в сосудах желудка, почти единичными среди них были работы М.Г.Тухбатуллина (1996), М.К.Михайлова, М.Г.Тухбатуллина (2001). Преимуществами ультразвуковой ангиографии явились: прижизненная визуализация кровотока в новообразованиях желудка, качественная и количественная характеристика показателей кровотока при дифференциации доброкачественных и злокачественных опухолей желудка, определение стадии опухолевого процесса по характеристике кровотока в новообразованиях, контроль за эффективностью лечебных мероприятий [Тухбатуллин М.Г., 2002; Марданова С.Б., 2004]. При трансабдоминальной эхографии желудка можно визуализировать крупные и мелкие кровеносные сосуды в эпигастральной области.

Дополнительную информацию о гемодинамике желудка можно получить при использовании методик цветового допплеровского картирования и использовании энергетического допплера: значительно повышается чувствительность метода к низкоскоростному кровотоку, селективно усиливаются слабые эхосигналы, появляется возможность регистрации потока крови в сосудах, невидимых при сканировании в В-режиме [Казьмин А.И., 2002]. 

Анализ допплерограмм чревного ствола, а также общей печеночной и селезеночной артерий натощак показал непрерывный характер кровотока, высокий уровень конечной диастолической скорости.  В нашем исследовании сравнительный анализ кровотока в чревном стволе в норме показал наличие ламинарного кровотока и  Vmax  кровотока в чревном стволе в контрольной группе составила 10010,5 см/с; Vmin -3911,2 см/с; V med - 69,510,8 см/с;  IR-0,750,01; PI-1,260,01. У больных, страдающих хроническим гастритом, данные количественные показатели кровотока в чревном стволе были следующие: 1180,04 см/с; Vmin -310,01 см/с; V med - 74,50,02 см/с;  IR-0,730,01; PI-1,590,05.

При оценке состояния микроциркуляции в слизистой оболочке желудочной стенки использовали режимы цветового и  энергетического допплера. Исследования низкоскоростного потока крови в слизистой показали, что в толще желудочной стенки и внутрислизистых сосудах в контрольной группе  кровоток  регистрировался в виде  единичных  цветовых эхосигналов мелких размеров, локализованных преимущественно по внутреннему контуру  стенки  желудка в проекции  второго эхослоя со стороны его просвета (74%).  А в остальных случаях (26%) неизмененная слизистая характеризовалась отсутствием цветовых сигналов, что встречалось и у больных с атрофической формой гастрита вне стадии обострения. При наличии поверхностного гастрита, когда имелись нормальные показатели толщины слизистой и стенки желудка, в основном  так же регистрировались  единичные цветовые сигналы - 58 (67%), а в остальных  случаях (10,3%) цветовые сигналы в проекции слизистой оболочки желудочной стенки не зарегистрированы.  У здоровых людей разницы кровотока между передней и задней стенками желудка не наблюдалось, однако регистрация сосудистых сигналов была наибольшей в области дна, меньше - в антральном отделе.

Нарушение микроциркуляризации в слизистой желудка встретилось  в виде ее диффузного или локального усиления (рис.1;2). Выраженное изменение микроциркуляции в слизистой желудка  в виде  диффузного усиления сигналов  низкоскоростного потока крови в энергетическом режиме наблюдалось у больных острым гастритом (в частности при геморрагическом гастрите) и хроническим гастритом в стадии обострения при поражении всех отделов желудка. 

Следующий тип васкуляризации проявлялся локальным  усилением низкоскоростного  кровотока в слизистом слое (в проекции второго эхослоя) в зоне повреждения (в области утолщенной и отечной слизистой), соответствующей пораженному отделу. Проведение эхографии желудка в энергетическом режиме при исследовании больных  хроническим гастритом позволял  дифференцировать  границы пораженного отдела желудка.

Третий тип кровотока в слизистой желудка отличался отсутствием или диффузным снижением артериального кровотока с преобладанием венозного, что было характерно для больных  хроническим гастритом с сопутствующими хроническими заболеваниями (в частности  печени).

Выборочная  диагностическая чувствительность УЗИ  в режиме ЦДК и ЭДК при определении кровотока в желудочной стенке  для диагностики разных форм хронического гастрита  составила 89%. Верхняя и нижняя границы 95%-ного доверительного интервала для истинной чувствительности составили 91% и 64% соответственно. То есть истинная чувствительность УЗИ  в режиме ЦДК и ЭДК  в диагностике стадии и формы хронического гастрита достигала 91%.

Таким образом, использование режима цветового допплеровского картирования потока крови делало исследование сосудов желудка менее трудоемким и способствовало сокращению времени их исследования. Кодирование цветом облегчало поиск сосудов за счет их визуализации на протяжении, позволяло оценивать тип кровотока в артериях и корректировать угол между ультразвуковым лучом и направлением анатомического хода сосуда.

Несколько типов васкуляризации в сосудах слизистой желудочной стенки при хроническом гастрите соответствовали ее определенным морфологическим изменениям. Количественные показатели кровотока при хроническом гастрите практически не отличались от нормальных, и, таким образом, дифференциально-диагностическое значение имело использование допплеровского картирования в режиме ЭД. К сожалению, в доступной литературе не встретилось информации об использовании ультразвуковой допплерографии для оценки микроциркуляции в сосудах слизистой  желудка у больных хроническим гастритом.

Рис. 1. Эхограммы желудка при остром гастрите в режиме ЭД и ЦДК. Диффузное усиление микроциркуляции в слизистой желудка

Рис. 2. Эхограмма желудка в режиме ЭДК. Полип желудка на фоне хронического гастрита. Усиление микроциркуляции слизистой желудка при хроническом гастрите с полипом. Кровоток в проекции роста полипа отсутствует

Показатели кровотока (пульсационный индекс и индекс резистентности) при язвенной болезни мало отличались от нормы, что указывает на пропорциональное увеличение показателей систолической, диастолической и средней скоростей при этом. В активную фазу болезни кровоток в чревном стволе усиливался и определялся турбулентным, средняя скорость кровотока в чревном стволе при этом составляла - 1400,06 см/с.

Vmax кровотока в чревном стволе в группе больных доброкачественной язвой желудка составляла 10210,5 см/с; Vmin - 3810,5 см/с; IR - 0,760,02; PI Ц1,250,02. При исследовании в режиме ЭДК регистрировались единичные цветовые локусы или же они практически не определялись.

Неоваскуляризация как основной признак злокачественности процесса при опухолевом поражении желудка оценена с помощью спектрального допплеровского анализа кровотока. По данным цветокодированных допплерографических методик оценки кровотока желудочной стенки (ЦДК, ЭДК), пораженной опухолью, ультразвуковую ангиографию удалось провести в 51,15% случаев. Среди них гиперваскуляризация в виде множественных хаотичных сосудов опухоли зарегистрирована в 16 случаях аденокарцином (12,21%), умеренная васкуляризация в виде единичных сосудов в опухолевой ткани - в 34 (25,95%) случаях, низкая васкуляризация - в 17 (12,98%) случаях аденокарцином в виде единичных цветовых локусов. В остальных 48,85% случаев не удалось определить характер кровотока в сосудах желудочной стенки, пораженной опухолевым процессом.

Доброкачественные и злокачественные опухоли желудка имели различную гемодинамику, что согласовывалось с результатами других исследователей. В злокачественных опухолях определяется дезорганизованное сосудистое дерево с недостаточностью вазомоторного контроля и наличием артерио-венозных шунтов, продуцирующих быстрые потоки с высоким диастолическим компонентом и дающих высокие пиковые скорости и низкие индексы резистентности на спектральном допплере [Круглова Е.В., 2003]. По данным М.К. Михайлова, М.Г. Тухбатуллина (2001), для них характерны мозаичный и смешанный типы кровотока в аномальных сосудах, снижение индекса резистивности, кривые скорости кровотока имеют относительно высокий диастолический компонент, показатели кровотока в них имеют более низкие значения.

В доброкачественных опухолях (полипы, лейомиомы, аденомы желудка) сосуды визуализируются на протяжении, являются непосредственными продолжениями терминальных ветвей артерий и вен. В некоторых случаях при лейомиомах может регистрироваться смешанный тип кровотока. Для подслизистых липом характерно отсутствие кровотока в самом образовании и в единичных случаях - наличие перифокального кровотока [Михайлов М.К. и др., 2001].

Ультразвуковая дифференциальная диагностика хронической язвы
и изъязвленного рака желудка

В проведении дифференциальной диагностики между доброкачественной язвой и изъязленным раком желудка учитывались следующие показатели. Эхографическая картина язвенного дефекта желудочной стенки при наличии доброкачественной язвы желудка характеризовалась нарушением целостности стенки в проекции ее внутреннего контура с определением язвенной ямки, краев, дна язвы одновременно с инфильтрированными стенками желудка. Для доброкачественной одиночной язвы желудка характеры следующие ультразвуковые признаки:

• дефект желудочной стенки в виде язвенной ямки в активную фазу болезни, четкость дифференцировки эхографических слоев желудочной стенки на периферической границе околоязвенной инфильтрации (100%),
• правильная форма язвенной ямки (86,36%);
• равномерное уменьшение толщины околоязвенной инфильтрации к периферическому краю (68,18%);
• симметричность околоязвенной инфильтрации относительно язвенного дефекта (63,64%);
• сохранность дифференцировки эхослоев желудочной стенки (76,6%);
• ограниченность язвенно-инфильтративного процесса, коэффициент соотношения между протяженностью околоязвенной инфильтрации и диаметром язвенной ямки при доброкачественной язве не превышал 2,5 (88,64%).

При обострении процесса появлялся симптом выхода дна язвы за контур стенки желудка (64,3%), что являлось признаком наличия пенетрации язвы желудка в окружающие структуры (в основном - в поджелудочную железу). Перфорация язвы желудка характеризовалась прерывистостью (отсутствием) всех слоев стенки желудка в области дна язвенного дефекта, характерная язвенная ямка при этом не определялась. При перфорации язвы, прикрытой окружающими органами и структурами, в проекции перфорации определялся контур прилежащего органа, окружающей структуры, ограниченное скопление жидкости и воздуха.

По данным литературы, у 2% больных с язвенной болезнью обнаруживается рак желудка, а малигнизация хронических язв встречается крайне редко. Не отмечено взаимосвязи рака кардии желудка и язвенной болезни желудка [Hansson L.E., 2000]. Первично-язвенный рак по волнообразному течению во многом напоминает хроническую язву желудка, что создает значительные трудности при их дифференциальной диагностике [Малиновский Н.Н., 1997].

Результаты наших исследований свидетельствовали о доминировании изъязвленных форм рака желудка. Случаев доброкачественной язвы желудка встретилось 44 (7,7%). А изъязвление раковой опухоли встретилось в 78 случаях, что составило 59,54% из всех случаев рака желудка (13,6% от общего количества исследований), что согласуется и с литературными данными. По данным В.И.аЧиссова и соавторов (1997), в структуре раннего рака желудка первично-язвенный рак наблюдается до 50% случаев, из них малигнизированная язва желудка составляет всего лишь 0,6% [Чиссов В.И., 1997]. Малигнизация хронической язвы желудка возможна, однако оценить ее частоту трудно [Черноусов А.Ф., 2004]. На основании исследования LeeаS. (1990) большого количества больных с хронической язвой желудка (2529 случаев) в течение длительного времени (от 9 до 23 лет) можно свидетельствовать о редкой злокачественной трансформации хронической язвы желудка.

Средняя величина протяженности поражения стенки желудка при раке желудка была достоверно больше, чем при язвенной болезни желудка. По мере увеличения протяженности поражения желудочной стенки возрастало количество случаев рака желудка.

Эхоструктура желудочной стенки при раке желудка

К анализу принят 131 случай рака желудка, первично выявленный эхографически, подтвержденный гистоморфологическими исследованиями.

В результате сравнительного анализа данных эхографии желудка и гистоморфологических исследований установлено, что по степени дифференцировки раковые опухоли желудка распределились следующим образом. Аденокарциномы высокой степени дифференцировки - 4 (3,1%), аденокарциномы средней степени дифференцировки - 18 (13,74%), аденокарциномы низкой степени дифференцировки - 82 (62,6%), недифференцированный рак - 6 (4,6%), слизистый рак - 10 (7,6%), перстневидноклеточный рак - 8 (6,1%), тубулярный, папиллярный и круглоклеточный рак - по 1 случаю (0,8%).

По данным литературы, аденокарциномы составляют 97% всех опухолей желудка, и лишь 3% приходится на лимфомы и лейомиосаркомы [Пасечников В.Д., 2002].

До 90-95% всех злокачественных новообразований желудка составляют аденокарциномы, до 5% - лимфомы, до 2% - плоскоклеточный рак, карциноидные опухоли и лейомиосаркомы [Мак-Нелли П., 2001].

Данные эхографии в зависимости от распространенности и характера роста опухоли позволили выделить следующие их типы: очаговый (локальный, узловой), инфильтрирующий (диффузный) и промежуточный.

Очаговый тип опухоли визуализировался в виде отграниченного узлового образования, оттесняющего эхографические слои желудочной стенки или всю стенку, нередко с сохраненной дифференциацией слоев желудочной стенки.

Контуры образования были ровными и неровными, четкими и нечеткими, эхогенность - от низкой до повышенной, эхоструктура - однородной и неоднородной. Очаговый тип роста раковой опухоли выявлен в 34 (26,0%) случаях, из них передней стенки - в 11 (32,4%), задней стенки - в 23 (67,6%). В зоне роста опухоли изъязвление желудочной стенки в виде язвенного дефекта обнаружено у 19 (55,9%) больных.

По отношению к просвету желудка определялись следующие виды роста очагового типа опухолей.

1. Эндогастральный рост экзофитной опухоли - ограниченное узловое образование, растущее из желудочной стенки в сторону просвета желудка, выявлен в 8 (23,5%) случаях.

2. Экзогастральный рост эндофитной опухоли - ограниченное узловое образование, растущее из желудочной стенки в сторону брюшной полости, - выявлен в 9 (26,5%) случаях.

3. Смешанный тип роста экзофитной опухоли - ограниченное образование, растущее из желудочной стенки, выступающее и в сторону брюшной полости, и в сторону просвета желудка, - выявлен в 17 (50,0%) случаях.

Инфильтрирующий тип опухоли определялся в виде неравномерного утолщения желудочной стенки на значительном протяжении (с поражением одного (не менее половины) или нескольких отделов желудка) с возможным циркулярным распространением процесса. Визуализировался данный тип рака желудка как внутристеночное подслизистое образование, распространяющееся вглубь и вширь по эхографическим слоям стенки, с нечеткими контурами, низкой эхогенности, неправильно-удлиненной формы. При обнаружении раковой опухоли на ранних стадиях (в 4 случаях, при локализации опухоли в пределах слизистого и подслизистого слоев - стадия Т1) поверхность слизистой желудочной стенки определялась неизмененной и ровной, четко дифференцировался нормальной толщины (1 мм) первый эхогенный слой. На границе инфильтрата со здоровой желудочной стенкой отмечались обрыв одного или нескольких эхографических слоев желудочной стенки и раздвигание эхослоев вокруг опухолевой инфильтрации с сохраненной или нечеткой дифференцировкой слоев (впервые описан нами в 1999г.). Для опухолевого процесса на более поздних стадиях (86,25% - III-IV стадии по Т категории) было характерно отсутствие четких границ опухоли из-за продолжения гипоэхогенной инфильтрации по стенке в проекции одного или нескольких эхографических слоев. В зоне роста опухоли определялась неровность контуров желудочной стенки, дифференцировка эхослоев в проекции локализации опухоли при этом не определялась или определялась нечетко. Комплекс эхографических признаков, характеризующих инфильтрирующий тип, объединен нами в ультразвуковой синдром инфильтрации и неравномерного утолщения желудочной стенки.

Данный симптомокомплекс включал следующие признаки, определяемые в проекции локализации патологического процесса в желудочной стенке: неравномерное увеличение толщины желудочной стенки (100,0%), неравномерное увеличение толщины одного или нескольких слоев стенки (100,0%), неровность контуров (внутренних и (или) наружных) желудочной стенки (96,57%); нарушение дифференциации слоев желудочной стенки (88,00%); нарушение эхоструктуры слизистой (в виде неравномерного утолщения, нечеткости, размытости контуров первого и второго эхографических слоев), появления симптомов гиперэхогенности первого эхографического слоя и просвета в месте поражения при наличии эрозии и неглубокой язвы (60,37%), изъязвления инфильтративно-измененной желудочной стенки (в виде язвенной ямки и околоязвенной инфильтрации) (64,57%); определяются также симптом пораженного полого органа при исследовании желудка натощак (54,80%), обрыв одного или нескольких слоев стенки по периферическому краю опухоли (50,86%), содержимое в полости желудка натощак в виде анэхогенной жидкости и эхогенной слизи большом и умеренном количествах (74,86%).

Данный симптомокомплекс встретился в 97 (74,05%) случаях рака желудка (с инфильтрирующим (80) и смешанным (17) типами роста опухоли). В 27 (61,36%) случаях язвенной болезни желудка, когда протяженность околоязвенного отека желудочной стенки превышала 25 мм, тоже определялись неравномерное утолщение и инфильтрация желудочной стенки вокруг язвенной ямки (их характеристика была приведена выше).

Значения толщины стенки желудка при выявлении синдрома инфильтрации и неравномерного утолщения желудочной стенки у пациентов с различной патологией представлены в табл. 3.

Таблица 3

Толщина стенки желудка (мм) при наличии синдрома инфильтрации
и неравномерного утолщения желудочной стенки

Представление количественного параметра	Язвенная болезнь желудка (n = 27)	Рак желудка (n = 97)	Норма (n=100)
Медиана	9,48*	20,0	4,6*
2,5-97,5 процентили	8,61-18,79	7,99-35,0	4,0-5,0
MinЦMax	7,0-31,0	5,0-67,0	3,0-5,0

* - различия при сравнении с группой пациентов с раком желудка достоверны (при p<0,05).

В процессе исследования нами были выделены следующие виды образований инфильтрирующего и смешанного типов роста раковой опухоли.

1.аИнфильтративно-эрозивный вид, при котором в проекции локализации опухоли на фоне выраженной по толщине и протяженности гипоэхогенной инфильтрации желудочной стенки с нарушением дифференцировки эхографических слоев определяются нечеткость и незначительная неровность внутреннего контура стенки желудка. Первый эхографический слой в зоне поражения неравномерно утолщен (более 1 мм), высокой эхогенности. При морфологическом исследовании эндоскопического биопсийного материала были получены ложноотрицательные результаты - определен хронический эрозивный гастрит. Исследования же оперативного материала подтверждали рак желудка с мелкими деструкциями слизистой в виде эрозий. Образования этого вида обнаружены в 17 случаях (17,52%).

2.аИнфильтративно-язвенный вид (образование с преобладанием инфильтративного компонента относительно неглубокой и небольшого диаметра язвы), при котором в проекции локализации опухоли на фоне выраженной по толщине и протяженности гипоэхогенной инфильтрации желудочной стенки с нарушением дифференцировки эхографических слоев определяется язвенный дефект неправильной формы с асимметричной инфильтрацией вокруг. При этом диаметр околоязвенной инфильтрации всегда превышал диаметр язвенной ямки в два раза и более. Образования этого вида обнаружены в 24 случаях (24,74%).

3.аЯзвенно-инфильтративный вид (образование с преобладанием язвенного компонента), при котором в зоне, пораженной опухолью, определялась глубокая и широкая язвенная ямка (в виде язвенного дефекта неправильной формы с неровными краями) на фоне гипоэхогенной инфильтрации желудочной стенки, умеренно выраженной по протяженности, но с высокой степенью увеличения толщины стенки, с нарушением дифференцировки эхографических слоев, неровностью контуров желудочной стенки в зоне локализации опухоли. Встречалось сочетание двух и более язв различной глубины. Образования этого вида обнаружены в 37 случаях (38,14%).

4.аДиффузный вид (без изъязвления слизистой), при котором в проекции локализации опухоли определялась равномерная выраженная по толщине и протяженности гипоэхогенная инфильтрация желудочной стенки с резким нарушением дифференцировки эхографических слоев, с ровным внутренним контуром, без четких границ, нередко характеризующаяся циркулярным распространением и сужением просвета желудка в отделе с преимущественной локализацией опухоли. Образования этого вида обнаружены в 19 случаях.

Промежуточный тип роста опухоли характеризовался наличием признаков узлового и инфильтрирующего типов. Образование визуализировалось в виде инфильтрата неравномерной толщины, с неровными контурами, по эхогенности - от низкой до повышенной, по структуре - от однородной до неоднородной. Промежуточный тип роста опухоли с изъязвлением желудочной стенки (с определением язвенного дефекта в проекции внутренней поверхности опухоли) выявлен в 17 (13,0%) случаях, из них с локализацией по передней стенке желудка - в 6 (35,3%), по задней - в 11 (64,7%).

При проведении сонографической дифференциальной диагностики опухолей желудка диагностическими критериями явились также локализация опухоли по отношению к сонографическим слоям желудочной стенки, характер распространения опухолевой инфильтрации по стенке, эхогенность и однородность структуры опухоли.

В зависимости от эхоструктуры опухоли предложена ультразвуковая рабочая классификация  рака желудка. В ее основе использованы рентгенологическая, морфологическая характеристики опухолей желудка [Carneiro F., 1997].

Ультразвуковая рабочая классификация раковых опухолей желудка

1. Малый внутрислизистый рак:

а) минимальные инфильтративные изменения в пределах глубоких слоев слизистой оболочки, выражающиеся гипоэхогенной однородной инфильтрацией и утолщением второго сонографического слоя под неизмененной поверхностью (первого эхослоя); при этом коэффициент соотношения слоев увеличен в два раза и более по отношению ко второму сонографическому слою; третий-пятый сонографические слои равномерной обычной толщины и эхоструктуры;

б) минимальные инфильтративно-эрозивные изменения, проявляющиеся гипоэхогенной инфильтрацией и утолщением второго сонографического слоя, первый сонографический слой с нечеткими контурами, утолщен - определяются симптом гиперэхогенности первого сонографического слоя (из-за мелких деструкций в виде эрозий и скопления слизи в них) и симптом гиперэхогенности просвета желудка (из-за возникновения эффекта реверберации в виде усиления эхосигнала от отечной слизистой);

в) минимальные внутрислизистые ограниченно растущие, выбухающие (экзофитные, полипообразные) формы рака - определяется небольшое локальное гипоэхогенное полипоподобное утолщение слизистого слоя, исходящее из глубоких слоев (второго сонографического слоя), выбухающее в просвет желудка, дифференцировка первого сонографического слоя определяется; при прохождении перистальтической волны - размеры, положение, эхоструктура опухоли не меняются.

2. Эндофитный, инфильтративный рак:

а) минимальный инфильтративный без повреждения слизистой (ранний рак желудка) - гипоэхогенная инфильтрация в толще желудочной стенки без повреждения первого сонографичского слоя с нарушением дифференцировки слоистой эхоструктуры в зоне роста опухоли, локализованная в пределах передней или задней стенки или с продолжением инфильтрации в проекции подслизистого (третьего сонографического) слоя циркулярно; на границе здоровой стенки с опухолью определяется симптом лобрыва и раздвигания сонографических слоев;

б) инфильтративно-эрозивный (инфильтративный с минимальной деструкцией слизистой в виде эрозий) - на фоне вышеперечисленных признаков внутристеночной опухоли с нарушением дифференцировки слоев, определяются симптомы гиперэхогенности, утолщения первого сонографического слоя и усиления эхосигнала от слизистой;

в) инфильтративно-язвенный (инфильтративный с язвенной деструкцией слизистой с преобладанием инфильтративного компонента): на фоне выраженной, толстой, асимметричной, гипоэхогенной инфильтрации желудочной стенки определяется язвенная ямка, чаще с толстым язвенным дном; площадь околоязвенной инфильтрации превышает диаметр язвы в два раза и более;

г) язвенно-инфильтративный (инфильтративный с язвенной деструкцией слизистой с преобладанием язвенного компонента): на фоне инфильтративных изменений желудочной стенки определяется глубокая и широкая язвенная ямка, чаще неправильной формы, с неровными краями; может быть сочетание с несколькими язвами небольших размеров или мелкими эрозиями;

д) диффузный без изъязвления - выраженное инфильтративное поражение желудочной стенки с диффузным нарушением слоистой эхоструктуры, пониженной эхогенности, в подавляющем большинстве случаев - с циркулярным распространением опухоли и сужением просвета желудка.

3. Экзофитный рак. Характерным ультразвуковым признаком экзофитных опухолей является обнаружение узлоподобного образования в желудочной стенке, ограниченного от здоровых тканей; размеры опухоли - от небольших до значительных; контуры опухоли - ровные и неровные, четкие и нечеткие; эхогенность - от низкой до повышенной; эхоструктура - от однородной до неоднородной. Встречается в двух вариантах: без изъязвления и с изъязвлением поверхности опухоли. По отношению к просвету желудка, характеру роста экзофитные опухоли распределяются на следующие типы:

• эндогастральный - ограниченно растущая опухоль из желудочной стенки растет в сторону просвета желудка;
• экзогастральный - ограниченно растущая опухоль из желудочной стенки растет в сторону брюшной полости;
• смешанный - ограниченно растущая опухоль желудочной стенки выступает и в сторону брюшной полости, и в сторону просвета желудка. В большинстве случаев встречаются экзофитные ограниченно растущие формы аденокарцином, реже - лейомиомы, лейомиосаркомы.

4. Смешанные опухоли - по характеру роста на начальных стадиях могут определяться как эндофитные, по мере роста опухоли может наблюдаться преобладание того или иного типа.

Эхоструктура редкой патологии желудка

По результатам нашего исследования из всех случаев опухолевого поражения желудка аденокарциномы составили 88, 51%. Среди остальных редко встречающихся патологий желудка по их морфологической характеристике нами были выявлены следующие: полипы (4,4%), лейомиомы и лейомиосаркомы (2,21%), лимфомы и лимфосаркомы (0,6%), кисты (0,2%), гетеротопии (поджелудочной железы и селезенки) (0,6%), инородные тела и безоар в полости желудка (0,6%). Вторичные реактивные инфильтративные изменения желудочной стенки при патологии других органов брюшной и грудной полостей обнаружены в 12,7% случаев.

Полипы желудка - 25 случаев (4,4%), при эхографии определялись в виде выступающих в полость желудка локальных эхогенных образований, не меняющих размеры и форму при прохождении перистальтической волны по желудочной стенке и надавливании датчиком на эту область, связанных с желудочной стенкой в проекции слизистого слоя без прорастания глубоких его слоев. Встречались полипы разнообразной формы и размеров, на ножке и широком основании, с ровными и неровными контурами поверхности. По эхогенности чаще встречались гиперэхогенные (аденоматозные) полипы - в 72% случаев, реже - гипоэхогенные (гиперпластические) - 28%. При прохождении перистальтической волны вне зависимости от фазы дыхания полипы на ножке определялись как бы маятникообразно качающимися вперед-назад (в виде лязыка пламени), что было связано с движением жидкости в полости желудка и передачей пульсации с сердца и крупных сосудов. При этом эхокартина желудочной стенки в зоне локализации полипа не менялась.

При обнаружении полиповидных образований чаще всего приходилось проводить дифференциальную диагностику полипа желудка между новообразованиями, утолщенными складками слизистой, варикозно расширенными венами желудка, гетеротопией паренхиматозных органов в желудочную стенку. Важными отличительными признаками полипов от опухолевого процесса явилось то, что полипы связаны с желудочной стенкой только в проекции слизистого слоя и при этом сохранялась четкая граница последующих второго-пятого эхографических слоев желудочной стенки. Подробная оценка опухолевого поражения желудка была приведена выше.

Утолщенными складками слизистой желудка при эхографии считались те складки, которые при тугом заполнении полости желудка жидкостью недостаточно расправлялись. Утолщенные гипоэхогенные складки в отличие от полипа желудка характеризировались преимущественным неравномерным утолщением второго эхослоя желудочной стенки. Эхокартина желудочной стенки при наличии гипертрофированных складок слизистой желудочной стенки при прохождении перистальтической волны динамически менялась при их недостаточном расправлении.

Варикозно расширенные вены желудка при наличии портальной гипертензии нередко имели картину полиповидно выступающих в полость желудка подслизистых опухолевидных образований за счет локального выбухания слизистой. При этом эхография с применением ЦДК, ЭДК помогала дифференцировать сосудистую природу данных структур.

ейомиомы определялись в виде опухолевидных образований правильной округлой формы низкой эхогенности с ровными и четкими контурами, однородной структуры, расположенные в проекции четвертого сонографического слоя. При этом дифференцировка первого-третьего, пятого сонографических слоев сохранялась. Отсутствие изменений поверхности слизистого слоя и экзогастральный тип роста лейомиомы в брюшную полость затрудняли эндоскопическую диагностику таких опухолей на ранних этапах, что было легко доступно эхографически.

ейомиосаркомы в отличие от лейомиом в большинстве случаев имели неровные нечеткие контуры и неправильные формы резко сниженной эхогенности от однородной до неоднородной структуры. На более поздних стадиях при нарушении дифференцировки эхослоев желудочной стенки и наличии изъязвления поверхности опухоли отличительных признаков лейомиосарком от аденокарцином было недостаточно. Встречались узловые и инфильтрирующие (лстелющиеся) типы роста лейомиосаркомы.

имфомы и лимфосаркомы эхографически практически не отличались, определялись в виде диффузно инфильтрирующей опухоли желудка с поражением большей части органа (более одного отдела). При этом наблюдались неравномерное утолщение, выраженная инфильтрация желудочной стенки в зоне поражения с резким нарушением слоистой структуры. Характерным было продолжение опухоли в виде инфильтрации стенки желудка по подслизистому слою.

В стенке желудка среди опухолеподобных состояний встречались гетеротопии других органов - поджелудочной железы и селезенки.

Гетеротопия тканей поджелудочной железы (добавочная, абберантная поджелудочная железа) в желудочной стенке обнаружена в виде одиночной интрамуральной эхогенной узлоподобной структуры в теле желудка, локализованной в проекции мышечного слоя (четвертого эхослоя) стенки. Эхоструктура данного образования была идентичной ткани поджелудочной железы. При этом поверхность слизистой в зоне локализации дистопированной поджелудочной железы сохранялась нормальной и имелась лишь небольшая ее приподнятость в сторону просвета желудка.

Гетеротопии ткани селезенки в желудочной стенке определялись в виде нескольких узловых опухолевидных образований высокой эхогенности с ровными и четкими контурами, однородной структуры, идентичных с тканью селезенки, расположенных подслизисто. При этом отмечались выбухание слизистого слоя в просвет желудка и ровность наружного контура желудочной стенки.

Киста желудочной стенки определялась также в виде опухолевидного образования в толще желудочной стенки резко сниженной эхогенности правильной формы с сохраненной дифференцировкой эхослоев однородной структуры. Поверхность слизистой при этом сохранялась неизмененной. Наблюдалось полипоподобное выбухание всех эхослоев желудочной стенки в сторону просвета желудка. При применении ЦДК и ЭДК сосудистые структуры в зоне кисты не регистрировались.

Реактивные инфильтративные изменения желудочной стенки при патологии других органов (цирроз печени, гепатиты, панкреатиты и др.) характеризовались диффузным утолщением, отечностью желудочной стенки. Дифференцировка эхослоев желудочной стенки при этом во всех отделах сохранялась. Эхогенность желудочной стенки определялась диффузно повышенной. При прохождении перистальтической волны эхокартина стенки желудка динамически менялась.

Эхоструктура оперированного желудка

Проведен ретроспективный анализ 101 пациента с оперированным желудком, прошедшего ультразвуковое исследование трансабдоминальным доступом в разные сроки после хирургического вмешательства.

Прооперированных по поводу рака желудка было 71 человек (70,3%), язвенной болезни - 14 (13,9%), полипов - 4 (3,96%), кисты желудочной стенки и дистопии ткани поджелудочной железы и селезенки, инородного тела - по 1 человеку (4 случая - 3,96%). В остальных 8 (7,92%) случаях поводом для резекции желудка были опухоли окружающих желудок соседних органов брюшной полости. Злокачественные новообразования желудка с преимущественной локализацией в проксимальном его отделе были поводом для хирургического вмешательства в 19 случаяха - 28,79%, в теле желудка - 24 (36,6%), в антральном отделе - 11 (16,67%) и при тотальном поражении желудка - 12 (18,18%). Объем хирургического вмешательства при опухолевом поражении желудка определялся стадией, формой роста, распространенностью, локализацией опухоли в желудке, при язвенном процессе - в зависимости от выявленных дооперационных осложнений (стеноз, перфорация, пенетрация, кровотечение и другие).

Виды хирургического вмешательства на желудке:

• расширенная и комбинированная гастрэктомия - 19 (18,8%);
• субтотальная резекция по Бильрот-2 в разных модификациях - 19 (18,8%);
• субтотальная резекция по Бильрот-1 в разных модификациях - 16 (15,8%;);
• резекция 2/3 желудка по Бильрот-1 в разных модификациях - 11 (10,9%);
• резекция 2/3 желудка по Бильрот-2 в разных модификациях - 27(26,7%);
• субтотальная резекция в других модификациях - 5 (4,95%);
• ререзекция, реконструкция анастомоза - 3 (2,9%);
• апаротомия, биопсия - 1 (1,15%).

Определяющим сонографическим критерием нормального состояния оперированного желудка при проведении дифференциальной диагностики его патологии была толщина стенки в зоне операции.

По нашим данным, при отсутствии клинических проявлений патологии средняя толщина стенки оперированного желудка при динамической сонографии была следующей: на 5-й день после хирургического вмешательства - 15,72,7амм; на 10-й - 10,11,17амм; на 15-й - 8,80,6амм; на 25-й - 8,252,3амм; на 30-й - 7,01,0амм; через 2 месяца - 5,50,5амм; 6 месяцев - 5,60,3амм. Результаты нашей работы показали, что при отсутствии послеоперационных осложнений толщина стенки оперированного желудка в зоне анастомоза с увеличением послеоперационного периода уменьшалась. Через 2 месяца после хирургического вмешательства при нормальном течении послеоперационного периода у всех пациентов данный показатель был приближенным к нормальной толщине желудочной стенки и в среднем равнялся 5,5 мм, а к шести месяцам также во всех случаях - <6 мм, что соответствовало показателям толщины стенки здорового желудка. К сожалению, в доступной нам литературе мы не нашли сведений о подобных исследованиях.

Следующим важным показателем состояния оперированного желудка была оценка эхоструктуры желудочной стенки. При отсутствии осложнений желудочная стенка в зоне операции в области анастомоза в ранний послеоперационный период (в первые 10 дней) во всех случаях определялась в виде эхогенной зернистой структуры с наличием множественных мелких гипоэхогенных зон. Сонографические слои желудочной стенки при этом не определялись. Дифференцировка эхослоев восстанавливалась также постепенно по мере увеличения послеоперационного периода. К концу второго месяца послеоперационного периода в зоне гастродуоденального анастомоза во всех случаях наблюдения удавалось определить эхослои стенки.

Оценка васкуляризации в зоне анастомоза имела особое значение в ранние сроки после операции, зависела от характера первичной желудочной патологии и объема выполненного хирургического вмешательства. При применении ЦДК и ЭДК для оценки состояния эхоструктуры стенки оперированного желудка определялась степень васкуляризации в зоне анастомоза по количеству регистрируемых цветовых сигналов. В ранние сроки после операции по локализации аваскулярных зон и их протяженности по стенке и площади оценивалось наличие зон дефицитного кровоснабжения в зоне анастомоза передней и задней стенок. В большинстве случаев регистрировались единичные расширенные сосуды в зоне анастомоза (11,9% - 12 случаев). Степень васкуляризации исследуемой зоны гастродуоденоанастомоза была следующей: гиповаскуляризация - 6,9 % - 7 случаев, средней васкуляризации - 10,9% - 11 случаев, гиперваскуляризация - 5,9 % - 6 случаев. Зависимости между степенью васкуляризации в зоне анастомоза и его функциональным состоянием не обнаружено. С увеличением продолжительности послеоперацинного периода происходило восстановление показателей кровотока в стенке оперированного желудка. В основном также только к концу второго месяца послеоперационного периода эти показатели достигали нормы. В отдаленные сроки после операции показатели кровотока зависели от характера патологии оперированного желудка и не отличались от таковых при аналогичной патологии неоперированного желудка.

Для оценки функционального состояния культи желудка и анастомоза пользовались оценкой количества депонированного жидкостного содержимого в полости и регистрировали среднее число перистальтических волн за одну минуту исследования.

В 22 случаях (21,8%) оперированного желудка без клинических проявлений осложнений в первые 6-10 дней после хирургического вмешательства в полости культи желудка и анастомоза натощак определялось жидкостное содержимое. Количество его было от небольшого (6 случаев - 27,27%) до умеренного (11 случаев - 50%) и большого (2 случая - 9,1 %) и зависело от вида и объема хирургической операции. В сроки более 2 месяцев после операции натощак жидкостное содержимое в полости оперированного желудка практически не определялось или наблюдалось в небольшом количестве. При этом показатель средней частоты перистальтических волн за одну минуту равнялся 1,3, что было значительно ниже показателей здорового неоперированного желудка. А к концу 2-го месяца послеоперационного периода средняя частота регистрированных волн увеличивалась до 3,3 раза в одну минуту.

По времени возникновения послеоперационные осложнения нами подразделены на ранние (до 1 месяца) - у 38 пациентов (37,6%) и отдаленные - у 63 больных (62,4%).

Наличие сочетания нескольких осложнений у одного и того же больного объясняется тем, что количество патологий превышало количество больных.

По результатам сонографии оперированного желудка больные разделены нами на следующие подгруппы:

1. без осложнений - 19 пациентов (18,8%);
2. патология культи желудка и анастомоза - 38 (37,6%);
3. послеоперационные внутрибрюшные осложнения - 25 (24,8%);
4. послеоперационные внебрюшные осложнения (патология легких и плевры) - 8 (7,9%);
5. множественная сочетанная патология - 9 (8,9%).

По характеру патологии культи желудка и анастомоза нами предложена следующая классификация пострезекционных осложнений.

1. Функциональные нарушения:

• острая функциональная недостаточность анастомоза и культи - выявлено всего 7 случаев (6,9%);
• хроническая функциональная недостаточность анастомоза и культи (ускорение, снижение, отсутствие перистальтики) - 15 (14,9%);
• рефлюксные нарушения - 15 (14,9%).

2. Органическая патология неопухолевая:

• анастомозит - 14 (13,9%);
• гастрит культи желудка - 22 (21,8%);
• эрозии анастомоза и культи желудка - 3 (2,9%);
• язва анастомоза и культи желудка - 3 (2,9%).

3. Органическая патология опухолевая:

• прогрессирование опухолевого процесса - 1 (1%);
• рецидив опухолевого процесса - 5 (4,9%);
• рак культи желудка - 2 (2%).

По литературным данным, пятилетняя выживаемость пациентов с опухолью желудка после операции составляет 8%. После резекции желудка через 15 и более лет риск развития рака культи желудка возрастает. Рак культи желудка - это аденокарциномы в области желудочно-кишечного анастомоза [Мак-Нелли П., 2001].

В раннем послеоперационном периоде выявлены следующие внутрибрюшные осложнения: несостоятельность швов - 5 (4,9%), перитонит - 5 (4,9%); межкишечные инфильтраты - 5 (4,9%) и абсцессы - 2 (2%); поддиафрагмальный абсцесс - 1 (1%); острая кишечная непроходимость - 1 (1%); тромбоз воротной вены - 1 (1%); аневризма брюшной аорты - 1 (1%); острый панкреатит - 2 (2%); гипомоторная дискинезия желчного пузыря - 5 (4,9%).

Среди отдаленных патологических состояний также выявлены: рефлюкс-гастрит культи желудка - у 9 (8,9%), рефлюкс-эзофагит - у 7 (6,9%), рубцовая стриктура анастомоза - у 2 (2%), спаечный процесс брюшной полости - у 1 (1%).

Динамическое ультразвуковое исследование оперированного желудка в разные сроки после хирургического вмешательства позволяет провести достоверную оценку состояния культи желудка и анастомоза с определением функционального состояния окружающих органов с целью предупреждения возможных тяжелых внутрибрюшных и пострезекционных осложнений. Для своевременного выявления опухолевой и предраковой патологий желудка ультразвуковое исследование необходимо включить в обязательный комплекс методов диагностики желудка.

ВЫВОДЫ

1. В диагностике хронического гастрита и ранних непластических состояний достоверными явились показатели состояния целостности и толщины слизистой, толщины стенки желудка в целом и отдельных ее эхослоев и коэффициенты их соотношения по толщине. Средняя толщина желудочной стенки в контрольной группе составила  4,60,3мм, слизистого слоя  -  1,00,1мм;  при хроническом гастрите -  6,52,2мм и 2,130,1мм; при дисплазиях слизистой глубокой степени - 11,395,3мм и 4,452,85амма соответственно. С увеличением коэффициента соотношения толщины слизистой к общей толщине желудочной стенки увеличивалось число случаев хронического гастрита с дисплазией слизистой, что в контрольной группе составил 0,2; при хроническом гастрите - 0,32;  при дисплазии слизистой глубокой степени - 0,39.
2. Основными эхографическими признаками  в определении ранних неопластических состояний  желудка так же были: увеличение показателя толщины желудочной стенки за счет увеличения толщины слизистого слоя; неравномерное утолщение, снижение эхогенности второго эхослоя,  симптом слияния отдельных складок слизистой при  сохранности дифференцировки эхослоев.
3. При инфильтративно-язвенном раке желудка, в отличие от доброкачественной язвы, в большинстве случаев (88,6%) диаметр околоязвенной инфильтрации  превышал диаметр язвенной ямки в 2,5 раза и более, при котором на фоне асимметрично выраженной по толщине и протяженности инфильтрации желудочной стенки с нарушением дифференцировки эхослоев определялся язвенный дефект неправильной формы. С увеличением показателя толщины желудочной стенки росло число случаев рака желудка и изъязвленной опухоли среди них: от 29,2% при толщине стенки  желудка в пораженном отделе, равной 10-14мм; 72,2% - при толщине 20-24мм; до 75-100% - при толщине 25-34мм. Случаев доброкачественной язвы желудка было 7,7%,  изъязвление раковой опухоли встретилось  в 59,5% случаев.
4. Разработанная нами ультразвуковая рабочая классификация визуальных форм рака желудка способствовала  своевременному выявлению раннего рака желудка и  предраковых состояний его слизистой. Синдром инфильтрации и неравномерного утолщения желудочной стенки, как достоверный ультразвуковой симптомокомплекс рака желудка, позволял успешно дифференцировать новообразования желудка, который встретился в 97 (74,05%) случаев рака желудка.
5. Использование режимов ЦДК и ЭДК в диагностике предраковой и опухолевой патологий желудка повышало информативность трансабдоминальной сонографии, истинная чувствительность УЗИ при этом достигала 91%. Васкуляризация слизистой желудка в норме и  при поверхностных гастритах характеризовалась отсутствием (26%) цветовых сигналов,  либо редкими (74%) мелкими цветовыми эхосигналами по внутреннему контуру желудка. Нарушение микроциркуляризации в слизистой желудка встретилось  в виде ее диффузного (при остром гастрите и хроническом гастрите в стадии обострения) или локального (в пораженном отделе) усиления. Множественные хаотичные сосудистые сигналы (гиперваскуляризация)  обнаружены в 12,2% случаев рака желудка, умеренная васкуляризация  - 25,9%, низкая васкуляризация в виде единичных цветовых локусов - 12,98%. Кровоток в чревном стволе явился основным в оценке гемодинамики желудка: в контрольной группе Vmax составила 10010,5 см/с; Vmin -3911,2 см/с; V med - 69,510,8 см/с;  IR-0,750,01; PI-1,260,01; у больных  хроническим гастритом - Vmax -1180,04 см/с; Vmin -310,01 см/с; V med - 74,50,02 см/с;  IR-0,730,01; PI-1,590,05; доброкачественной язвой желудка - Vmax  - 10210,5 см/с; Vmin - 3810,5 см/с; IR - 0,760,02; PI Ц1,250,02 (в активную фазу наблюдалось увеличение средней скорости до 1400,06 см/с).
6. В послеоперационном периоде при его нормальном течении толщина стенки оперированного желудка и в зоне анастомоза уменьшалась постепенно: на 5-й день после хирургического вмешательства  15,72,7 мм; на 10-й - 10,11,17 мм; на 15-й - 8,80,6 мм; на 25-й - 8,252,3 мм; на 30-й - 7,01,0 мм; через 2 месяца - 5,50,5 мм. Показатели эхоструктуры и микроциркуляризации восстанавливались  так же через 2 месяца после хирургического вмешательства на желудке.
7. Разработка и использование  информационной системы Диагностика заболеваний желудка способствовали повышению качества ультразвукового исследования и эффективности его применения - в виду возможности максимального сбора информации, хранения и анализа данных о морфофункциональном состоянии желудка, позволяя отслеживать результаты различных исследований: эндоскопического, рентгенологического, патоморфологического, ультразвукового (уникальный детально проработанный протокол УЗИ желудка, архив сонограмм), результаты хирургического вмешательства; предоставляя инструменты для ведения реестра пациентов, настройки используемых справочников, генерации актуальной отчетности (информативность трансабдоминальной сонографии в определении патологии желудка при этом составила по чувствительности - 99,1%, специфичности - 81,2%, точности - 98,6%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложенная автоматизированная система управления картами пациентов, сбора, анализа, хранения, статистической обработки результатов исследования желудка и протокола эхографии желудка может быть рекомендована к применению при проведении массовых скрининговых программ по выявлению предраковых изменений и ранних форм рака желудка.
2. Высокая информативность результатов трансабдоминальной эхографии, дополненная ультразвуковой допплерографией сосудов желудка, позволяет рекомендовать использование эхографии желудка как метода скрининга предраковых изменений слизистой желудка, а также для уточнения активности и стадии рака желудка.
3. Динамическое ультразвуковое исследование оперированного желудка в разные сроки после хирургического вмешательства помогает провести достоверную оценку состояния культи желудка и анастомоза для прогнозирования течения послеоперационного периода, выбора эффективной тактики дальнейшего ведения больных и, при необходимости, за максимально короткий промежуток времени ввести соответствующие коррективы в лечебный процесс.
4. Необходимо включить в обязательный стандарт исследования желудка и органов брюшной полости метод трансабдоминальной сонографии желудка.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

МУЗ - муниципальное учреждение здравоохранения

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦДК - цветовое допплеровское картирование

ЭДК - энергетическое допплеровское картирование

PI - пульсативный индекс

RI - индекс резистентности

Vmax - максимальная систолическая скорость кровотока

Vmin - конечная диастолическая скорость

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Диомидова, В.Н. Клинический случай лимфосаркомы желудка / В.Н.аДиомидова, З.АаЛемешко, Л.М.аМеркулова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии. - 1999.а - Т. 9. - № 6 - С. 74-76 .
2. Диомидова, В.Н Ультразвуковая характеристика опухолей желудка / В.Н. Диомидова // Материалы 3-го съезда Российнской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - М., 1999. - С. 88.
3. Диомидова, В.Н Оптимальная программа комплексной лучевой диагностики заболеваний гастрогепатопанкреатодуоденальной зоны / В.Н.аДиомидова, Г.П.аВолков, Л.Л.аСпиридонов // Материалы конф., посвященные юбилею Республикан. диагн. центра.а - Чебоксары, 2000. - С. 73-78 .
4. Диомидова, В.Н Диагностическая программа при подозрении на новообразования желудка / В.Н. Диомидова, В.Д.Семенов // Материалы VIII Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов Алгоритмы в лучевой диагностике и программы лучевого и комплексного лечения больных. - М., 2001. - С. 61 .
5. Диомидова, В.Н Концентрация раково-эмбрионального антигена альфа-фетопротеина в плазме крови в определении распространенности рака желудка / В.Н. Диомидова, В.Д.Семенов, Н.В.Иванова // Рентгенорадиология XXI века. Проблемы и надежды. Труды VIII съезда рентгенологов и радиологов. - М., 2001. - С.а73-75 .
6. Диомидова, В.Н Место ультразвуковой диагностики в алгоритме обследования пациентов с опухолями желудка / В.Н. Диомидова, В.Д.Семенов // Известия Национальной академии наук и искусств Чувашской Республики. - 2001. - № 4; 2002. - № 1. - С. 77-84.
7. Диомидова, В.Н Опыт применения сонографии при ургентной абдоминальной патологии / В.Н. Диомидова, Е.М. Глумина, М.Н.аКудряшова, В.П.аАлександрова // Материалы науч.-практ. конф. Достижения и проблемы клинической медицины. - Чебоксары, 2002. - С. 76-79.
8. Диомидова, В.Н Возможности экстренного УЗИ в диагностике острого абдоминального синдромаа/ В.Н. Диомидова // Эхография. Российский ультразвуковой журнал. - 2002. - № 3. - С. 87.
9. Диомидова, В.Н Сонография в дифференциальной диагностике злокачественных опухолей желудка / В.Н. Диомидова, В.Д. Семенов // Материалы 4-го Российского науч. форума Радиология-2003. - М., 2003. - С. 84-85.
10. Диомидова, В.Н Сонографические критерии опухолей желудка / В.Н. Диомидова // Эхография. Российский ультразвуковой журнал. - 2003. - № 3. - С. 317.
11. Диомидова, В.Н Ультразвуковая дифференциальная диагностика патологии желудка / В.Н. Диомидова // Эхография. Российский ультразвуковой журнал. - 2004. - № 4. - С. 412.
12. Диомидова, В.Н Возможности сонографии желудка в диагностике опухолевых и неопухолевых заболеваний / В.Н. Диомидова // Материалы 5-го Российского науч. форума Радиология-2004. - М., 2004.а - С. 270- 271.
13. Диомидова, В.Н Ультразвуковая дифференциальная диагностика новообразований желудка / В.Н. Диомидова // Достижения и проблемы клинической медицины: сборник трудов. - Чебоксары, 2005. - С. 80-83.
14. Диомидова, В.Н Возможности ультразвукового исследования в ранней диагностике опухолевых заболеваний желудка / В.Н. Диомидова // Материалы Всероссийского научного форума Радиология-2005.а - М., 2005. - С. 113-116.
15. Диомидова, В.Н Ультразвуковое исследование в комплексной диагностике опухолевых и неопухолевых заболеваний желудка / В.Н. Диомидова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2005. - №а2. - С. 143.
16. Диомидова, В.Н Современные возможности трансабдоминальной сонографии в диагностике патологии желудка / В.Н. Диомидова // Вестник Чувашского университета. - 2006. - № 2. - С. 107-117.
17. Диомидова, В.Н Использование сонографии в диагностике патологии оперированного желудкаа/ В.Н. Диомидова, Л.М.аМеркулова // Нижегородский медицинский журнал. - 2006. - Специальный выпуск № 1. - С.113-116.
18. Диомидова, В.Н Возможности ультразвуковой диагностики в дифференциальной диагностике предраковой и опухолевой патологии желудка / В.Н. Диомидова // Реалии и перспективы современной гастроэнтерологии: материалы межрегиональной науч.-практ. конф. - Чебоксары, 2007. - С.а19-23.
19. Диомидова, В.Н Предраковые заболевания желудка и роль эхографического скрининга в их своевременной диагностике / В.Н. Диомидова // Сборник трудов 5-го съезда российской ассоциации специалистов УЗД в медицине. - М., 2007. - С. 121.
20. Диомидова, В.Н Возможности трансабдоминальной эхографии в диагностике рака желудка/ В.Н. Диомидова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2007. - № 2. - С. 14-23.
21. Диомидова, В.Н Предраковые заболевания желудка и роль эхографического скрининга в их своевременной диагностике / В.Н. Диомидова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2007. - №а4. - С. 146.
22. Диомидова, В.Н Ультразвуковая ангиография и оценка опухолевой инвазии сосудов при раке желудка / В.Н. Диомидова // Вестник Чувашского университета. - 2007. - № 2. - С. 72-78.
23. Диомидова, В.Н. Роль эхографического скрининга в профилактике предраковых заболеваний желудка / В.Н. Диомидова // Общественное здоровье и здравоохранение. - 2007. - № 3. - С. 53-59.
24. Диомидова, В.Н Трансабдоминальная эхография при изъязвлениях желудочной стенки / В.Н. Диомидова // Наука и практика в медицине Чувашии: Материалы городской науч.-практ. конф. - Чебоксары, 2007. - С. 36-41.
25. Диомидова, В.Н Возможности ультразвуковой диагностики в дифференциальной диагностике предраковой и опухолевой патологии желудка / В.Н.аДиомидова //Ремедиум. Актуальные вопросы гастроэнтерологии.а- Н.Новгород, 2007. - Октябрь. - С. 22-24.
26. Воропаева, Л.А. Оптимизация  взаимодействия диагностических методов  в выявлении раннего рака желудка / Л.А.Воропаева, В.Н.аДиомидова// Общественное здоровье и здравоохранение. - 2008. - № 2. - С. 40-47.
27. Диомидова, В.Н. Использование медицинских информационных систем в диагностике рака желудка / В.Н.аДиомидова, Л.А. Воропаева, А.А. Иванов, А.Н. Диомидов // Вестник Чувашского университета. - 2008. - № 2. - С. 82-88.
28. Диомидова, В.Н. Диагностика рака желудка методом эхографии / В.Н. Диомидова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2008. - №3. - С. 108.
29. Диомидова, В.Н. Использование эхографии желудка  у больных с неврологическими нарушениями в клинической картине  язвенной  болезни / В.Н.Диомидова, Г.В.Кокуркин //Неврологический вестник им. В.М. Бехтерева. Ц  2008. Ц  Т. 40. - выпуск 4. - С.84-95.
30. Диомидова, В.Н. Диагностические возможности  трансабдоминальной сонографии  в дифференциальной диагностике злокачественных опухолей и доброкачественных язв желудка/ В.Н. Диомидова// Казанский медицинский журнал. - 2008. - Т. 89. - №6. - С.871-875.
31. Диомидова, В.Н Эхография в дифференциальной диагностике патологии желудка: монография / В.Н.аДиомидова.а - Чебоксары, 2007. Ц  140 с.
32. Диомидова, В.Н Ультразвуковая диагностика заболеваний желудка: методические рекомендации / В.Н.аДиомидова. - Казань, 2007. Ц  28 с.
33. Диомидова, В.Н Ультразвуковая диагностика: методическое указание / В.Н.аДиомидова. - Чебоксары, 2001. - 20 с.
34. Диомидова, В.Н. Разработка и внедрение в клиническую практику информационной системы Диагностика заболеваний желудка: методические рекомендации / В.Н.аДиомидова. - Казань, 2007. Ц  24 с.
35. Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ №2007614402. Информационная система Диагностика заболеваний желудка, 2007г.
36. Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ №2005612807. Автоматизированное рабочее место врача кабинета УЗИ, 2005.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине