Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
БАИШЕВ
Сергей Николаевич
ТРАХЕОСТОМИЯ У НЕЙРОРЕАНИМАЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ
С ПОРАЖЕНИЕМ ГОЛОВНОГО МОЗГА (ПРОГНОЗИРОВАНИЕ
СРОКОВ И ВЫБОР МЕТОДИКИ)
14.01.20 - анестезиология и реаниматология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург - 2012
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Кондратьев Анатолий Николаевич
Официальные оппоненты:
ебединский Константин Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, кафедра анестезиологии и реаниматологии им. В.Л. Ваневского, заведующий
Корячкин Виктор Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, отделение анестезиологии и интенсивной терапии, научный руководитель
Ведущая организация: Федеральное государственное военное казенное образовательное учреждение высшего профессионального образования Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова Министерства обороны Российской Федерации.
Защита диссертации состоится л19 ноября 2012 год в 10 час. на заседании совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д 208.087.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России (194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д. 16).
Автореферат разослан л____ ______________2012 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Мазур В.Г.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Разработка новых методов интенсивной терапии и совершенствование существующих является актуальной проблемой анестезиологии и интенсивной терапии [Малышев В.Д. и соавт., 2009; Марино П.Л., 2010; Gupta A.K. et al., 2008].
Церебральная гипоксия вследствие легочных осложнений остается одним из наиболее значимых факторов вторичного повреждения головного мозга. Развитие гипоксемии способствует повышению летальности и ухудшению неврологического исхода. Диагностика и лечение дыхательной недостаточности - важная часть в ведении нейрореанимационных пациентов [Хилько В.А. и соавт., 2004; Крылов В.В. и соавт., 2010; Adams J.P. et al., 2010].
Первоочередными мероприятиями в обеспечении функции внешнего дыхания у данной категории больных являются поддержание проходимости дыхательных путей и их разобщение с рото- и носоглоткой. Эти задачи решаются в определенной степени при проведении оротрахеальной интубации трахеи и трахеостомии [Царенко С.В., 2005; Bhardwaj A. et al., 2011].
Трахеостомия выполняется пациентам, которым требуется длительная респираторная поддержка и/или продолжительное разобщение дыхательных путей и ЖКТ. Преимущества трахеостомии в сравнении c оротрахеальной интубацией трахеи при длительной ИВЛ практически не вызывают сомнений [Паршин В.Д., 2008; Russell C. et al., 2004].
В то же время показания, сроки и методики выполнения трахеостомии у нейрореанимационных больных являются предметом обсуждения нейрореаниматологов, нейрохирургов и отоларингологов [Фокин М.С. и соавт., 2007; Suarez J.I. et al., 2004; Durbin C.G. Jr., 2010].
Существует тенденция к выполнению ранней трахеостомии. Однако в литературе нет единого мнения, какой срок считать ранним; предлагаются варианты от 2 до 10 сут. от начала ИВЛ [Паршин В.Д., 2008; Mallick A. et al., 2010]. Противоречивы результаты исследований в отношении взаимосвязи срока выполнения трахеостомии с частотой развития вентилятор-ассоциированной пневмонии, функциональным исходом основного заболевания, длительностью ИВЛ, продолжительностью пребывания пациентов в ОРИТ и стационаре.
Сведения о прогнозировании длительности ИВЛ и продолжительности разобщения дыхательных путей и ЖКТ немногочисленны, в основном относятся к тяжести заболевания при конкретных нозологических формах (ЧМТ, ОНМК, субтенториальные объемные образования). Исследования об использовании общепринятых в интенсивной терапии шкал и данных КТ головного мозга с целью прогнозирования сроков трахеостомии практически отсутствуют.
Определенным ограничением в интерпретации результатов некоторых исследований является объединение нейрореанимационных пациентов с больными без патологии ЦНС. С другой стороны, развитие полиорганной недостаточности у больных с поражением головного мозга вносит существенные коррективы в тактику использования трахеостомии.
Многократно описаны и проанализированы осложнения, экономические аспекты, влияние на ВЧД и перфузионное давление мозга различных методик трахеостомии. Однако в настоящее время нет единого мнения о преимуществах той или иной методики трахеостомии.
Таким образом, прогнозирование сроков и выбор методики выполнения трахеостомии остаются предметом обсуждений. Также остается недостаточно изученным влияние сроков выполнения трахеостомии на частоту развития вентилятор-ассоциированной пневмонии, функциональный исход основного заболевания, длительность ИВЛ, продолжительность пребывания пациентов в ОРИТ и стационаре.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения нейрореанимационных больных с поражением головного мозга путем совершенствования обеспечения и поддержания проходимости дыхательных путей.
Задачи исследования
1. Определить прогностические факторы длительной ИВЛ и прогностические факторы продолжительной канюляции трахеи, на основании которых целесообразно выполнять трахеостомию.
2. Выявить влияние сроков выполнения трахеостомии на длительность ИВЛ, продолжительность пребывания пациентов в ОРИТ и стационаре, частоту развития вентилятор-ассоциированной пневмонии, функциональный исход основного заболевания.
3. Определить влияние методики выполнения трахеостомии на интраоперационные, ранние и поздние послеоперационные осложнения этой операции.
Научная новизна
Впервые показано, что у нейрореанимационных больных с изолированным поражением головного мозга прогностическими факторами длительной ИВЛ (более 14 сут.) являются уровень сознания 8 баллов и менее по шкале комы Глазго, субарахноидальное кровоизлияние 3-й степени по C.M. Fisher; прогностическими факторами продолжительной канюляции трахеи (более 14 сут.) - уровень сознания 8 баллов и менее по шкале комы Глазго, сдавление базальных ликворных цистерн 3-й и 4-й степени по С.Б. Вавилову.
На основании ретроспективного анализа установлено, что при выполнении трахеостомии в первые четверо суток от начала ИВЛ уменьшается продолжительность пребывания пациентов в ОРИТ в среднем на 6 сут., увеличивается частота хорошего восстановления по шкале исходов Глазго в среднем на 18%.
Установлено, что методика выполнения трахеостомии не влияет на частоту развития интраоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений этой операции.
Практическая значимость
Выявленные прогностические факторы длительной ИВЛ (более 14 сут.) и прогностические факторы продолжительной канюляции трахеи (более 14 сут.) позволяют аргументированно определять показания к проведению трахеостомии на более ранних сроках поддержания проходимости дыхательных путей через оротрахеальную трубку.
Трахеостомия, выполненная в первые четверо суток от начала ИВЛ, увеличивает частоту хорошего восстановления по шкале исходов Глазго в среднем на 18%, уменьшает продолжительность пребывания пациентов в ОРИТ в среднем на 6 сут., не влияет на частоту развития вентилятор-ассоциированной пневмонии, длительность ИВЛ и продолжительность пребывания больных в стационаре.
Отсутствие влияния методики выполнения трахеостомии на частоту развития интраоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений этой операции позволяет использовать как хирургическую, так и чрескожную дилатационную трахеостомию.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. При принятии решения о проведении трахеостомии целесообразно учитывать не только комплекс традиционных показаний, но и прогностические факторы длительной ИВЛ (более 14 сут.), прогностические факторы продолжительной канюляции трахеи (более 14 сут.), на основании которых можно выполнить эту операцию в наиболее ранние сроки. Прогностическими факторами длительной ИВЛ являются уровень сознания пациента 8 баллов и менее по шкале комы Глазго, субарахноидальное кровоизлияние 3-й степени по C.M. Fisher; прогностическими факторами продолжительной канюляции трахеи - уровень сознания пациента 8 баллов и менее по шкале комы Глазго, сдавление базальных ликворных цистерн 3-й и 4-й степени по С.Б. Вавилову.
2. Целесообразно выполнение трахеостомии в первые четверо суток от начала ИВЛ. Проведение трахеостомии в этот период времени снижает продолжительность пребывания пациентов в ОРИТ в среднем на 6 сут., повышает частоту хорошего восстановления по шкале исходов Глазго в среднем на 18%, не влияет на частоту развития вентилятор-ассоциированной пневмонии, длительность ИВЛ и продолжительность пребывания больных в стационаре.
3. Методика выполнения трахеостомии не влияет на частоту развития интраоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений этой операции. Целесообразно использовать как хирургическую, так и чрескожную дилатационную трахеостомию.
ичный вклад автора в проведенное исследование
Автором самостоятельно проанализированы и обобщены представленные в литературе материалы по рассматриваемой проблеме, сформулированы цель, задачи и дизайн исследования, проанализировано лечение 120 больных. Автор участвовал в обследовании и лечении 60% больных. Автором самостоятельно выполнена статистическая обработка и анализ полученных результатов, формулировка выводов и практических рекомендаций.
Апробация диссертации
Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на VII окружной научно-практической конференции Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии в Ханты-Мансийском автономном округе (Нижневартовск, 2010), Х юбилейной Всероссийской научно-практической конференции Поленовские чтения (Санкт-Петербург, 2011), I Всероссийской конференции молодых ученых Инновации в анестезиологии-реаниматологии (Москва, 2011), ХI Всероссийской научно-практической конференции Поленовские чтения (Санкт-Петербург, 2012).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, 2 из них в научных журналах, рекомендованных ВАК.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре анестезиологии и реаниматологии им. проф. В.Л. Ваневского ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова, в работу отделения анестезиологии и реанимации ФГБУ РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, отделений реанимации и интенсивной терапии СПб ГУЗ Городская Мариинская больница, отделения анестезиологии и реанимации (нейрохирургического) БУ ХМАО-Югры Сургутская клиническая травматологическая больница (бывшая ОКБ Травматологический центр).
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 111 страницах, включает 29 таблиц и 9 рисунков. Работа состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, результатов исследования, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 214 источников (из них отечественных - 70, иностранных - 144).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Характеристика больных
Материалы диссертационного исследования рассмотрены Комиссией по этике (14 ноября 2008 г., протокол № 5).
В основу рабочей гипотезы методологической основы данной работы были положены следующие предположения: 1. При ретроспективном анализе лечения пациентов, у которых трахеостомия была выполнена по общепринятым показаниям, могут быть найдены факторы, позволяющие объективизировать и прогнозировать показания к выполнению трахеостомии. 2. Анализ обстоятельств, связанных с трахеостомой, основанный на сопоставлении этих обстоятельств с результатом лечения, динамикой состояния легких, осложнениями и др., позволит объективизировать и прогнозировать сроки выполнения трахеостомии у этой категории больных.
Ретроспективно проанализировано лечение пациентов с выполненной трахеостомией в период с июня 2004 г. по октябрь 2009 г. в отделении анестезиологии и реанимации Федерального государственного бюджетного учреждения Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова, г. Санкт-Петербург - 31 (25,8%) больной, а также в отделении анестезиологии и реанимации (нейрохирургического) Бюджетного учреждения ХМАО-Югры Сургутская клиническая травматологическая больница (бывшая Окружная клиническая больница Травматологический центр), г. Сургут - 89 (74,2%) больных.
В исследование включались пациенты с тяжелой изолированной патологией головного мозга и выполненной трахеостомией. Критериями исключения были сочетанная травма, возраст больных менее 18 лет, тяжелая сопутствующая соматическая патология (сердечная, печеночная, почечная недостаточность, сахарный диабет), пациенты с заболеваниями легких (туберкулез легких, опухоли легких, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких), летальный исход во время пребывания пациента в стационаре. Согласно критериям включения и исключения было отобрано 120 больных.
У 58 (48,3%) больных диагностирован геморрагический инсульт, у 43 (35,8%) - черепно-мозговая травма, у 13 (10,8%) - кровоизлияние в опухоль или в ложе удаленной опухоли, у 4 (3,3%) - ишемический инсульт, у 2 (1,8%) - постгипоксическая энцефалопатия. Локализация патологического процесса в субтенториальном пространстве головного мозга отмечена у 15 (12,5%), в супратенториальном пространстве - у 105 (87,5%) больных. Возраст пациентов в исследовании колебался от 18 до 72 лет (критерий Колмогорова-Смирнова d=0,09; p>0,20), средний возраст составил 43,714,0 лет. Мужчин было 76 (63,3%), женщин - 44 (36,7%).
Используемые методики трахеостомии
Трахеостомия выполнялась в срок от 1 до 15 сут. от начала ИВЛ (критерий Колмогорова-Смирнова d=0,17; p<0,01), медиана равнялась 5 сут., квартили - (3; 6) сут. До проведения трахеостомии у больных респираторная поддержка проводилась через оротрахеальную трубку. Операция выполнялась как в операционной, так и в ОРИТ в условиях тотальной внутривенной анестезии с ИВЛ. У всех больных во время операции использовалось положение с валиком под плечами, при короткой и толстой шее у пациентов с дилатационной трахеостомией до операции проводилось ультразвуковое исследование структур передней области шеи, а на этапе пункции трахеи выполнялся фибробронхоскопический контроль. Вскрытие трахеи выполнялось между 2-м и 3-м полукольцами. Чрескожная дилатационная трахеостомия по методике Григза проводилась у 64 (53,3%) больных, хирургическая нижняя трахеостомия - у 56 (46,7%) больных. При выполнении хирургической трахеостомии для вскрытия трахеи у 25 (44,6%) больных использовался вертикальный разрез трахеи, у 31 (55,4%) больных - П-образный разрез трахеи по Бьерку.
Методы исследования
Клиническое обследование
Клинический осмотр проводили всем пациентам при поступлении в ОРИТ и в дальнейшем каждые 4 часа (при необходимости чаще). Оценивалось наличие общемозговых, очаговых и дислокационных симптомов, изменения соматического статуса. Больные осматривались терапевтом, офтальмологом. Уровень сознания у всех пациентов оценивался по ШКГ. Тяжесть состояния больных оценивалась при помощи шкалы оценки острых и хронических функциональных изменений (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation, APACHE II). Выраженность органной дисфункции у пациентов оценивалась при помощи шкалы последовательной оценки органной недостаточности (Sequential Organ Failure Assessment, SOFA). Исход основного заболевания при выписке пациентов из стационара оценивался по ШИГ.
абораторные методы диагностики
Анализ показателей гемограммы осуществляли при помощи гематологических анализаторов Beckman Coulter ACT 8, MAX M (Германия), Micros 60 Horiba ABX Diagnostics (Франция). Определяли концентрацию гемоглобина, количество эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарную формулу, уровень гематокрита. Регистрировались показатели, используемые для оценки выраженности синдрома системного воспалительного ответа. Биохимический анализ крови осуществляли при помощи анализаторов Beckman Сoulter Synchron CX 5 PRO (Германия), Hitachi 902 Roche (Швейцария), определяли уровень общего белка, альбумина, глюкозы, мочевины, креатинина, билирубина, калия, натрия, кальция, хлора. Использовался полуколичественный прокальцитониновый тест. Газовый анализ крови производился при помощи газоанализаторов Radiometer Copenhagen ABL (модели 800 и 600) (Дания), AVL Compact 2 Roche (Швейцария), исследовалось кислотно-основное состояние венозной и артериальной крови.
Инструментальные методы диагностики
Использовался неинвазивный мониторинг гемодинамики и внешнего дыхания с использованием аппаратов Philips IntelliVue MP4X (Германия), Siemens SC7000 (США), Nihon Kohden BSM-2301-K (Япония).
КТ головного мозга осуществляли на спиральных томографах Philips (модели MX 8000 Quad и Brilliance CT). Сканирование мозга осуществляли после выполнения боковой сканограммы параллельно орбито-меатальной линии в пошаговом режиме с толщиной среза (при реконструкции) 5 мм. Оценивали наличие патологического очага, гиперденсивных и гиподенсивных зон, положение срединных структур, состояние паренхимы головного мозга, ликворопроводящей системы, цистерн борозд и щелей мозга, костных структур свода и основания черепа, мягких покровов черепа, содержимое придаточных пазух носа.
Рентгенографию органов грудной клетки всем пациентам проводили в прямой проекции при помощи палатных передвижных рентгеновских аппаратов Philips Practix (модели 100 и 160) (Италия), Арман 10Л6-011 (Россия), некоторым больным выполняли КТ легких. Диагноз вентилятор-ассоциированная пневмония ставился на основании 6 баллов и более по модифицированному варианту клинической шкалы легочной инфекционной патологии (Clinical Pulmonary Infection Score, CPIS) - шкале диагностики и оценки тяжести пневмонии [Гельфанд Б.Р. и соавт., 2000].
Методы интенсивной терапии
Всем больным интенсивная терапия проводилась по единому протоколу, включавшему использование средств, направленных на нормализацию и поддержание адекватных гемодинамики и дыхания. Инфузионную терапию осуществляли комбинацией коллоидных препаратов и кристаллоидных (преимущественно изотонических). Объем и состав инфузионных растворов определяли при помощи расчета потребностей больных в жидкости и/или на основании данных мониторинга гемодинамики. Энтеральное питание начинали с первых суток пребывания больного в ОРИТ, дозируя из расчета 20-25 ккал на 1 кг массы тела в сутки. Респираторная поддержка проводилась в режиме нормовентиляции с использованием аппаратов ИВЛ Drger Savina, Siemens SV300C, Siemens SV900C (Германия). Дыхательный объем составлял 8-10 мл на 1 кг идеальной массы тела. При появлении признаков острого повреждения легких или острого респираторного дистресс-синдрома уменьшали дыхательный объем до 6-7 мл/кг идеальной массы тела. Головной конец кроватей держали приподнятым на 30. Антибактериальная терапия проводилась с учетом чувствительности микрофлоры. Чувствительность выделенных возбудителей определяли диско-диффузионным методом и методом серийных разведений.
Прогнозирование длительной ИВЛ, продолжительной канюляции трахеи
Проведен анализ взаимосвязи между длительностью ИВЛ, продолжительностью канюляции трахеи и такими признаками, как пол, возраст, уровень сознания по ШКГ, развитие вентилятор-ассоциированной пневмонии, обнаружение в мокроте из ТБД полирезистентной микрофлоры, данными КТ головного мозга: боковое смещение срединной линии, сдавление базальных ликворных цистерн 3-й и 4-й степени по С.Б. Вавилову, внутрижелудочковое кровоизлияние, субарахноидальное кровоизлияние 3-й степени по C.M. Fisher, гидроцефалия. Вышеуказанные признаки оценивались за сутки до проведения трахеостомии. Выявлялись признаки, взаимосвязанные с длительностью ИВЛ более 14 сут. и продолжительностью канюляции трахеи более 14 сут. Далее на основе множественного логистического регрессионного анализа определялись прогностические факторы длительной ИВЛ (более 14 сут.) и прогностические факторы продолжительной канюляции трахеи (более 14 сут.), на основании которых целесообразно выполнять трахеостомию.
Сроки выполнения трахеостомии
Больные были разделены на 2 группы: ранняя трахеостомия - операция выполнялась в течение первых четырех суток от начала ИВЛ включительно (n=58), отсроченная трахеостомия - операция выполнялась на 5-е сут. от начала ИВЛ и позже (n=62). Пациенты с ранней и отсроченной трахеостомией сравнивались по частоте развития вентилятор-ассоциированной пневмонии, исходам основного заболевания по ШИГ, длительности ИВЛ, продолжительности пребывания больных в ОРИТ и стационаре.
Методики выполнения трахеостомии
У пациентов с хирургической и дилатационной трахеостомией проведен анализ осложнений методик выполнения этой операции и межгрупповое сравнение по частоте осложнений. Осложнения трахеостомии были разделены на интраоперационные, ранние (в течение 24 часов после операции) и поздние послеоперационные (анализировались до выписки пациентов из стационара).
Методы статистического анализа
Статистический анализ данных выполнялся с использованием пакетов прикладных программ Statistica for Windows, v. 6.1 (StatSoft, Inc., США), SPSS for Windows, v. 16.0 (SPSS, Inc., США) и STATA, v. 11.1 (Stata Corp., США). Количественные признаки, имевшие нормальное распределение, описывались средними (M) и среднеквадратическими отклонениями (), не имевшие нормального распределения - медианами (Ме) и квартилями (Q1; Q3). Для принятия решения о виде распределения применялся критерий Колмогорова-Смирнова. Качественные признаки (представленные кодами с целочисленными значениями) описывались абсолютными и относительными частотами их встречаемости.
Для количественных признаков сравнение несвязанных групп проводилось с использованием t-критерия Стьюдента и критерия Манна-Уитни (U). Для сравнения частот встречаемости признаков в группах применялся χ2-критерий Пирсона. Корреляционный анализ проводился с использованием rs-критерия ранговой корреляции Спирмена.
Для создания математических моделей, позволяющих прогнозировать наступление длительной ИВЛ и продолжительной канюляции трахеи, применяли метод множественного логистического регрессионного анализа. Отбор признаков в уравнение множественной логистической регрессии производился при помощи прямой и обратной пошаговой процедуры (включения и исключения признаков). Далее сравнивались уравнения, полученные с использованием прямой и обратной пошаговой процедуры. В том случае, если результаты совпадали, решение считалось окончательным. Относительный вклад предикторов выражался величиной статистики Вальда (с использованием χ2-критерия Пирсона), регрессионным коэффициентом, отношением шансов. Соответствие результатов, полученных с помощью уравнения регрессии, с фактическими оценивалось с использованием χ2-критерия Пирсона, статистики отношения правдоподобия, диагностической точности, чувствительности, специфичности, прогностической точности (ценности) положительного результата, прогностической точности отрицательного результата.
Различия между группами, наличие корреляционной связи между показателями и факторного влияния (в логистическом анализе) считались статистически достоверными, если значение вероятности p<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ
Общая клиническая характеристика больных
Уровень сознания по ШКГ до трахеостомии у больных колебался от 4 до 15 баллов (критерий Колмогорова-Смирнова d=0,12; p<0,10), средняя оценка составила 9,22,7 баллов. Более трети больных (36,7%) до трахеостомии находились в коме (8 баллов и менее по ШКГ).
Анализ исходов основного заболевания по ШИГ показал, что у большинства пациентов (77,5%) основное заболевание приводило к умеренной и тяжелой инвалидности.
У 56 (46,7%) пациентов на КТ головного мозга до трахеостомии встречалось боковое смещение срединной линии (от 2 до 20 мм), у 42 (35,0%) - внутрижелудочковое кровоизлияние, у 41 (34,2%) - субарахноидальное кровоизлияние (3-й степени по C.M. Fisher), у 34 (28,3%) - сдавление базальных цистерн (3-й и 4-й степени по С.Б. Вавилову), у 19 (15,8%) - гидроцефалия.
Сдавление базальных ликворных цистерн и внутрижелудочковое кровоизлияние были связаны с менее благоприятным исходом основного заболевания по ШИГ у пациентов при выписке из стационара (табл. 1) (в порядке уменьшения силы взаимосвязи).
Таблица 1
Взаимосвязь томографических признаков с исходом основного заболевания по ШИГ у пациентов (n=120)
Признак | rs | р |
Сдавление базальных ликворных цистерн | Ц0,34 | <0,001 |
Внутрижелудочковое кровоизлияние | Ц0,18 | 0,043 |
Гидроцефалия | Ц0,12 | 0,200 |
Боковое смещение срединной линии | Ц0,09 | 0,319 |
Субарахноидальное кровоизлияние | 0,07 | 0,452 |
Средняя оценка тяжести состояния пациентов по шкале APACHE II до трахеостомии была равна 9,93,2 баллам, минимальная оценка - 3 балла, максимальная - 18 баллов (критерий Колмогорова-Смирнова d=0,09; p>0,20).
Выраженность органной дисфункции по шкале SOFA до трахеостомии варьировала от 1 до 11 баллов (критерий Колмогорова-Смирнова d=0,14; p<0,05), медиана составила 4 балла, квартили - (3; 6) баллов.
Относительно невысокая оценка до трахеостомии тяжести состояния по шкале APACHE II и выраженности органной дисфункции по шкале SOFA у большинства больных является результатом того, что в исследование не включались пациенты в декомпенсированном состоянии и с признаками полиорганной недостаточности.
Вентилятор-ассоциированная пневмония диагностирована у 22 (18,3%) больных, развивалась на 5-23-и сут. от начала ИВЛ. Оценка по шкале диагностике и оценки тяжести пневмонии у больных с выставленным диагнозом вентилятор-ассоциированная пневмония варьировала от 6 до 8 баллов. Полирезистентная микрофлора в бактериологическом анализе мокроты из ТБД обнаруживалась у 5 (22,7%) из 22 больных пневмонией.
Респираторная поддержка у пациентов проводилась от 2 до 230 сут. (критерий Колмогорова-Смирнова d=0,22; p<0,01), медиана составила 16 сут., квартили - (8; 25,5) сут. ИВЛ до 14 сут. (включительно) проводилась у 52 (43,3%) больных, более 14 сут. - у 68 (56,7%) пациентов. У большинства пациентов (91,7%) длительность ИВЛ не превышала 50 сут.
Корреляционный анализ показал, что с длительностью ИВЛ у обследованных больных связаны уровень сознания по ШКГ, внутрижелудочковое кровоизлияние, выявление в мокроте из ТБД полирезистентной микрофлоры, возраст больных и субарахноидальное кровоизлияние. Результаты анализа (в порядке уменьшения силы взаимосвязи) представлены в таблице 2.
Таблица 2
Взаимосвязь длительности ИВЛ с некоторыми клиническими признаками
у пациентов (n=120)
Признак | rs | p |
Уровень сознания пациента по ШКГ | Ц0,41 | <0,001 |
Внутрижелудочковое кровоизлияние | 0,23 | 0,012 |
Выявление в мокроте из ТБД полирезистентной микрофлоры | 0,25 | 0,023 |
Возраст | 0,20 | 0,032 |
Субарахноидальное кровоизлияние | 0,19 | 0,033 |
Боковое смещение срединной линии | 0,09 | 0,328 |
Вентилятор-ассоциированная пневмония | 0,08 | 0,374 |
Пол | Ц0,08 | 0,410 |
Гидроцефалия | Ц0,07 | 0,472 |
Сдавление базальных ликворных цистерн | 0,05 | 0,570 |
Медиана продолжительности канюляции трахеи у больных была равна 21 сут., квартили - (10; 31) сут., минимальная продолжительность составила 3 сут., максимальная - 221 сут. (критерий Колмогорова-Смирнова d=0,22; p<0,01). Трахеостомическая канюля находилась до 14 сут. (включительно) у 40 (33,3%) больных, более 14 сут. - у 80 (66,7%) пациентов. У большинства пациентов (89,9%) продолжительность канюляции трахеи не превышала 50 сут. 22 больных выписаны из стационара с трахеостомической канюлей.
С продолжительностью канюляции трахеи связаны уровень сознания пациента по ШКГ, развитие вентилятор-ассоцированной пневмонии, сдавление базальных ликворных цистерн. Результаты анализа (в порядке уменьшения силы взаимосвязи) представлены в таблице 3.
Таблица 3
Взаимосвязь продолжительности канюляции трахеи с некоторыми
клиническими признаками у пациентов (n=98)
Признак | rs | p |
Уровень сознания пациента по ШКГ | Ц0,30 | 0,003 |
Вентилятор-ассоциированная пневмония | 0,24 | 0,018 |
Сдавление базальных ликворных цистерн | 0,22 | 0,026 |
Выявление в мокроте из ТБД полирезистентной микрофлоры | 0,20 | 0,110 |
Пол | 0,17 | 0,089 |
Возраст | 0,16 | 0,104 |
Гидроцефалия | 0,15 | 0,136 |
Внутрижелудочковое кровоизлияние | 0,10 | 0,310 |
Боковое смещение срединной линии | 0,10 | 0,339 |
Субарахноидальное кровоизлияние | 0,05 | 0,620 |
В ОРИТ пациенты находились от 6 до 232 сут. (критерий Колмогорова-Смирнова d=0,13; p<0,05), медиана равна 24 сут., квартили - (15,5; 38) сут. У большинства больных (84,2%) длительность пребывания в ОРИТ составила от 8 до 50 сут. В стационаре больные находились от 10 до 235 сут. (критерий Колмогорова-Смирнова d=0,18; p<0,01), медиана составила 60,5 сут., квартили - (41,5; 77) сут. Большинство пациентов (89,2%) находились в стационаре от 22 до 150 сут.
Прогнозирование сроков выполнения трахеостомии
Большинство тяжелых больных переносят непродолжительную оротрахеальную интубацию трахеи с минимальными осложнениями. Однако если оротрахеальная интубация трахеи продолжается более 14 сут., развиваются такие осложнения, как отек, образование язв и грануляций гортани с развитием подсвязочного стеноза [Hubmayr R.D., 2002; Russell C., 2004]. Основными показаниями к трахеостомии у нейрореанимационных больных являются длительные ИВЛ, обеспечение проходимости дыхательных путей и защита от аспирации [Фокин М.С. и соавт., 2007; Крылов В.В. и соавт., 2010]. Желательными критериями для принятия решения о необходимости трахеостомии является наличие объективных факторов, позволяющих прогнозировать длительную ИВЛ и необходимость продолжительного разобщения дыхательных путей и ЖКТ.
В качестве возможных прогностических факторов длительной ИВЛ (более 14 сут.) и продолжительной канюляции трахеи (более 14 сут.) выбраны такие признаки, как уровень сознания пациента по ШКГ, развитие вентилятор-ассоциированной пневмонии, боковое смещение срединной линии, сдавление базальных ликворных цистерн 3-й и 4-й степени по С.Б. Вавилову, внутрижелудочковое кровоизлияние, субарахноидальное кровоизлияние 3-й степени по C.M. Fisher, гидроцефалия.
Прогнозирование длительной ИВЛ
Анализ полученных данных показал, что с длительной ИВЛ связаны уровень сознания пациента по ШКГ, субарахноидальное кровоизлияние и внутрижелудочковое кровоизлияние. Наиболее сильная взаимосвязь наблюдается с уровнем сознания по ШКГ и субарахноидальным кровоизлиянием. Признаки перечислены в порядке уменьшения силы взаимосвязи (табл. 4).
Таблица 4
Результаты анализа таблиц сопряженности между независимыми признаками
и длительной ИВЛ (n=120)
Признак | χ2 | р |
Уровень сознания по ШКГ | 13,22 | <0,001 |
Субарахноидальное кровоизлияние | 11,60 | 0,001 |
Внутрижелудочковое кровоизлияние | 5,73 | 0,017 |
Вентилятор-ассоциированная пневмония | 2,83 | 0,093 |
Гидроцефалия | 0,79 | 0,373 |
Боковое смещение срединной линии | 0,70 | 0,403 |
Сдавление базальных ликворных цистерн | 0,09 | 0,764 |
С целью выявления прогностических факторов длительной ИВЛ выполнен множественный логистический регрессионный анализ. В качестве зависимой переменной мы использовали бинарный признак, принимающий два значения: 0 - длительность ИВЛ до 14 сут. (включительно), 1 - длительность ИВЛ более 14 сут. В качестве независимых признаков использованы такие, как уровень сознания пациента по ШКГ, развитие вентилятор-ассоциированной пневмонии, боковое смещение срединной линии, сдавление базальных цистерн, внутрижелудочковое кровоизлияние, субарахноидальное кровоизлияние, гидроцефалия. Множественный логистический регрессионный анализ показал, что прогностическими факторами длительной ИВЛ являются уровень сознания пациента 8 баллов и менее по ШКГ, субарахноидальное кровоизлияние (табл. 5).
Таблица 5
Параметры уравнения логистической регрессии для прогнозирования
длительной ИВЛ (n=120)
Переменная | B | Статистика Вальда | р | Отношение шансов | 95% ДИ |
Constant | Ц0,612 | 5,00 | 0,025 | - | - |
ШКГ 8 б. | 1,368 | 9,50 | 0,002 | 3,93 | 1,65-9,37 |
САК | 1,377 | 9,08 | 0,003 | 3,96 | 1,62-9,70 |
Примечания. Constant - свободный член уравнения регрессии; ШКГ 8 б. - уровень сознания пациента 8 баллов и менее по ШКГ; САК Цсубарахноидальное кровоизлияние; B - регрессионный коэффициент; 95% ДИ - 95% доверительный интервал для отношения шансов
Уравнение множественной логистической регрессии можно представить следующим образом:
Y = -0,612 + 1,368X1 + 1,377X2,
где Y - шансы ИВЛ более 14 суток;
X1 - уровень сознания пациента по ШКГ (0 - более 8 баллов, 1 - менее 9 баллов);
X2 - субарахноидальное кровоизлияние, выявленное на КТ головного мозга (0 - отсутствие, 1 - наличие).
У пациентов с уровнем сознания 8 баллов и менее по ШКГ и субарахноидальным кровоизлиянием, шансы ИВЛ более 14 сут. больше в 3,93 раза (95% доверительный интервал от 1,65 до 9,37) и в 3,96 раза (95% доверительный интервал от 1,62 до 9,70) соответственно, чем у больных, не имеющих вышеперечисленных признаков.
Полученная модель позволяет статистически достоверно прогнозировать ИВЛ более 14 сут. (χ2=15,41; р<0,001, статистика отношения правдоподобия 141,70), с диагностической точностью 68,3%, чувствительностью 70,6%, специфичностью 65,4%, прогностической точностью положительного результата 72,7%, прогностической точностью отрицательного результата 63,0% (табл. 6).
Таблица 6
Соответствие расчетных результатов, полученных с помощью уравнения регрессии, с фактическими при прогнозировании длительной ИВЛ (n=120)
Фактические результаты | Расчетные результаты | ||
длительность ИВЛ | |||
до 14 сут. (n=54) | более 14 сут. (n=66) | ||
Длительность ИВЛ | до 14 сут. (n=52) | 34 (63,0%) | 18 (27,3%) |
более 14 сут. (n=68) | 20 (37,0%) | 48 (72,7%) | |
Прогнозирование продолжительной канюляции трахеи
С продолжительной канюляцией трахеи связаны сдавление базальных цистерн, уровень сознания пациента по ШКГ, развитие вентилятор-ассоциированной пневмонии и внутрижелудочковое кровоизлияние. Наиболее сильная взаимосвязь отмечена со сдавлением базальных цистерн и уровнем сознания пациента по ШКГ. Результаты представлены в таблице 7, признаки перечислены в порядке уменьшения силы взаимосвязи.
Таблица 7
Результаты анализа таблиц сопряженности между независимыми признаками
и продолжительной канюляцией трахеи (n=120)
Признак | χ2 | р |
Сдавление базальных ликворных цистерн | 9,93 | 0,002 |
Уровень сознания по ШКГ | 7,05 | 0,008 |
Вентилятор-ассоциированная пневмония | 4,70 | 0,030 |
Внутрижелудочковое кровоизлияние | 4,12 | 0,042 |
Гидроцефалия | 1,53 | 0,216 |
Боковое смещение срединной линии | 1,07 | 0,301 |
Субарахноидальное кровоизлияние | 0,46 | 0,496 |
С целью выявления прогностических факторов продолжительной канюляции трахеи выполнен множественный логистический регрессионный анализ.
В качестве зависимой переменной использован бинарный признак, принимающий два значения: 0 - продолжительность канюляции трахеи до 14 сут. (включительно), 1 - продолжительность канюляции трахеи более 14 сут., в качестве независимых - уровень сознания пациента по ШКГ, развитие вентилятор-ассоциированной пневмонии, боковое смещение срединной линии, сдавление базальных цистерн, внутрижелудочковое кровоизлияние, субарахноидальное кровоизлияние, гидроцефалия.
Результаты регрессионного анализа показали, что прогностическими факторами продолжительной канюляции трахеи являются уровень сознания пациента 8 баллов и менее по ШКГ, сдавление базальных ликворных цистерн (табл. 8).
Таблица 8
Параметры уравнения логистической регрессии для прогнозирования
продолжительной канюляции трахеи (n=120)
Переменная | B | Статистика Вальда | р | Отношение шансов | 95% ДИ |
Constant | Ц0,059 | 0,05 | 0,820 | - | - |
ШКГ 8 б. | 1,327 | 7,43 | 0,006 | 3,77 | 1,45-9,79 |
СБЦ | 1,610 | 7,50 | 0,006 | 5,00 | 1,58-15,84 |
Примечания. Constant - свободный член уравнения регрессии; ШКГ 8 б. - уровень сознания пациента 8 баллов и менее по ШКГ; СБ - - сдавление базальных ликворных цистерн; B - регрессионный коэффициент; 95% ДИ - 95% доверительный интервал для отношения шансов
Регрессионное уравнение представляется следующим образом:
Y = -0,059 + 1,327X1 + 1,610X2,
где Y - шансы канюляции трахеи более 14 суток;
X1 - уровень сознания пациента по ШКГ (0 - более 8 баллов, 1 Цменее 9 баллов);
X2 - сдавление базальных ликворных цистерн, выявленное на КТ головного мозга (0 - отсутствие, 1 - наличие).
У больных со сдавлением базальных ликворных цистерн и уровнем сознания 8 баллов и менее по ШКГ, шансы канюляции трахеи более 14 сут. больше в 5 раз (95% доверительный интервал от 1,58 до 15,84) и в 3,77 раза (95% доверительный интервал от 1,45 до 9,79) соответственно, чем у больных, не имеющих вышеперечисленных признаков.
Представленная модель позволяет статистически достоверно прогнозировать канюляцию трахеи более 14 сут. (χ2=14,03; р<0,001, статистика отношения правдоподобия 133,17), с диагностической точностью 66,7%, чувствительностью 63,8%, специфичностью 72,5%, прогностической точностью положительного результата 82,3%, прогностической точностью отрицательного результата 50,0% (табл. 9).
Таблица 9
Соответствие расчетных результатов, полученных с помощью уравнения регрессии, с фактическими при прогнозировании продолжительной канюляции трахеи (n=120)
Фактические результаты | Расчетные результаты | ||
продолжительность канюляции | |||
до 14 сут. (n=58) | более 14 сут. (n=62) | ||
Продолжительность канюляции | до 14 сут. (n=40) | 29 (50,0%) | 11 (17,7%) |
более 14 сут. (n=80) | 29 (50,0%) | 51 (82,3%) | |
Таким образом, у нейрореанимационных больных с изолированным поражением головного мозга прогностическими факторами длительной ИВЛ (более 14 сут.) являются уровень сознания 8 баллов и менее по ШКГ, субарахноидальное кровоизлияние 3-й степени по C.M. Fisher; прогностическими факторами продолжительной канюляции трахеи (более 14 сут.) - уровень сознания 8 баллов и менее по ШКГ, сдавление базальных цистерн 3-й и 4-й степени по С.Б. Вавилову.
Сроки выполнения трахеостомии
Пациенты с ранней и отсроченной трахеостомией до выполнения этой операции не различались по возрасту, уровню сознания по ШКГ, тяжести состояния по шкале APACHE II, выраженности органной дисфункции по шкале SOFA, нозологии (табл. 10, 11).
Таблица 10
Сравнительная характеристика пациентов с ранней и отсроченной трахеостомией по некоторым клиническим признакам (n=120)
Показатели | Ранняя трахеостомия (n=58) | Отсроченная трахеостомия (n=62) | р |
Возраст, годы* | 44,013,9 | 43,414,2 | 0,801 |
Шкала комы Глазго, баллы* | 8,72,8 | 9,52,5 | 0,100 |
Шкала APACHE II, баллы* | 9,93,1 | 9,83,4 | 0,770 |
Шкала SOFA, баллыЖ | 4 (3; 6) | 5 (3; 6) | 0,578 |
Примечания. Указаны значения: * - среднее и среднеквадратическое отклонение, Ж - медиана и квартильные оценки
Таблица 11
Сравнительная характеристика пациентов с ранней и отсроченной трахеостомией по нозологии (n=120)
Нозология | Ранняя трахеостомия (n=58) | Отсроченная трахеостомия (n=62) | χ2 | р |
Геморрагический инсульт | 28 (48,3%) | 30 (48,5%) | 0,001 | 0,990 |
Черепно-мозговая травма | 24 (41,4%) | 19 (30,6%) | 1,50 | 0,220 |
Кровоизлияние в опухоль или в ложе удаленной опухоли | 4 (6,9%) | 9 (14,5%) | 1,80 | 0,180 |
Ишемический инсульт | 2 (3,4%) | 2 (3,2%) | 0,005 | 0,946 |
Постгипоксическая энцефалопатия | Ц | 2 (3,2%) | 1,90 | 0,168 |
Срок выполнения трахеостомии не влиял на частоту развития вентилятор-ассоциированной пневмонии (χ2=0,09; р=0,765), в группе ранней трахеостомии пневмония встречалась у 10 (17,2%) больных, в группе отсроченной трахеостомии - у 12 (19,3%) больных (рис. 1).
Рис. 1. Сравнение пациентов с ранней и отсроченной трахеостомией по частоте развития вентилятор-ассоциированной пневмонии
Пациенты с ранней трахеостомией быстрее переводились из ОРИТ в профильное отделение в среднем на 6 сут. Не найдено различий в длительности ИВЛ и продолжительности пребывания больных в стационаре (рис. 2).
Рис. 2. Сравнительная характеристика пациентов с ранней и отсроченной трахеостомией по длительности ИВЛ, продолжительности пребывания пациентов в ОРИТ и стационаре (столбики - медиана, планки погрешностей - квартильные оценки, * - p=0,018 по сравнению с отсроченной трахеостомией)
Результаты анализа исходов основного заболевания по ШИГ у пациентов показали что, в группе ранней трахеостомии чаще наблюдалось хорошее восстановление в среднем на 18% (рис. 3).
Рис. 3. Сравнение пациентов с ранней и отсроченной трахеостомией по исходам основного заболевания (* - χ2=7,35; p=0,007 по сравнению с отсроченной трахеостомией)
Таким образом, выполнение трахеостомии в первые четверо суток от начала ИВЛ снижает продолжительность пребывания пациентов в ОРИТ в среднем на 6 сут., увеличивает частоту хорошего восстановления по ШИГ в среднем на 18%, не влияет на продолжительность пребывания больных в стационаре, длительность ИВЛ и частоту вентилятор-ассоциированной пневмонии.
Сравнение методик трахеостомии
Пациенты с хирургической и дилатационной трахеостомией до выполнения этой операции не различались по возрасту, уровню сознания по ШКГ, тяжести состояния по шкале APACHE II, выраженности органной дисфункции по шкале SOFA (табл. 12).
Таблица 12
Сравнительн ая характеристика пациентов с хирургической и дилатационной трахеостомией по некоторым клиническим признакам (n=120)
Показатели | Хирургическая трахеостомия (n=56) | Дилатационная трахеостомия (n=64) | р |
Возраст, годы* | 43,815,3 | 43,712,9 | 0,970 |
Шкала комы Глазго, баллы* | 9,53,0 | 8,82,3 | 0,132 |
Шкала APACHE II, баллы* | 10,23,7 | 9,52,7 | 0,262 |
Шкала SOFA, баллыЖ | 4 (3; 6) | 5 (4; 6) | 0,375 |
Примечания. Указаны значения: * - среднее и среднеквадратическое отклонение, Ж - медиана и квартильные оценки
Осложнения трахеостомии наблюдались у 8 (6,7%) больных. В нашем исследовании осложнения трахеостомии не повлияли на течение основного заболевания, летальных исходов, непосредственно связанных с осложнениями этой операции, не отмечалось.
Кровотечение во время выполнения трахеостомии и в 1-е сут. после нее отмечалось у 4 (3,3%) больных. Ни у одного пациента объем кровопотери не превышал 250 мл. Для остановки кровотечения применялись местная гемостатическая и сосудосуживающая терапия, а также лигирование сосудов.
При паратрахеальной установке трахеостомической трубки у 1 (0,8%) больного наблюдался пневмоторакс, который был выявлен клинически и подтвержден рентгенографией органов грудной клетки. Лечение заключалось в дренировании плевральной полости.
У 1 (0,8%) больного отмечалось нагноение трахеостомической раны, что явилось причиной возобновления оротрахеальной интубации трахеи. Проводилась терапия антибиотиками и местными антисептиками.
Рубцовый стеноз трахеи 2-3-й степени на уровне герметизирующей манжетки или конца трахеостомиечской трубки выявлен у 2 (1,7%) больных. Он не был связан с другими осложнениями трахеостомии. Данное осложнение диагностировано фибробронхоскопически при попытке деканюляции на 27-е сут. после выполнения трахеостомии хирургической методикой (трахея вскрывалась вертикальным разрезом) и на 102-е сут. - после трахеостомии дилатационной методикой. Оба пациента были немедленно реканюлированы. После стабилизации неврологического и соматического статуса эти больные для дальнейшего лечения переведены в специализированный ЛОР-стационар.
Сравнение осложнений трахеостомии у больных с дилатационной и хирургической методикой представлено в таблице 13.
Таблица 13
Сравнительная характеристика осложнений хирургической трахеостомии (ХТ) и дилатационной трахеостомии (ДТ) у пациентов (n=120)
Группа осложнений | Осложнение | ХТ (n=56) | ДТ (n=64) | χ2 | р |
Интраопера-ционные | Кровотечение | 2 (3,6%) | Ц | 2,32 | 0,127 |
Ранние послеопера-ционные | Кровотечение | 1 (1,8%) | 1 (1,6%) | 0,01 | 0,924 |
Нагноение трахеостоми-ческой раны | 1 (1,8%) | Ц | 1,15 | 0,283 | |
Пневмоторакс | Ц | 1 (1,6%) | 0,88 | 0,374 | |
Всего | 2 (3,6%) | 2 (3,1%) | 0,02 | 0,892 | |
Поздние послеопера-ционные | Стеноз трахеи | 1 (1,8%) | 1 (1,6%) | 0,01 | 0,924 |
Всего | 5 (8,9%) | 3 (4,8%) | 0,86 | 0,353 | |
Из таблицы 13 следует, что хирургическая и чрескожная дилатационная трахеостомия достоверно не различаются по частоте осложнений.
Таким образом, методика выполнения трахеостомии не влияет на частоту развития интраоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений этой операции.
ВЫВОДЫ
1. У нейрореанимационных больных с изолированным поражением головного мозга прогностическими факторами длительной ИВЛ (более 14 сут.) являются уровень сознания 8 баллов и менее по шкале комы Глазго, субарахноидальное кровоизлияние 3-й степени по C.M. Fisher; прогностическими факторами продолжительной канюляции трахеи (более 14 сут.) - уровень сознания 8 баллов и менее по шкале комы Глазго, сдавление базальных ликворных цистерн 3-й и 4-й степени по С.Б. Вавилову.
2. Выполнение трахеостомии в первые четверо суток от начала ИВЛ снижает продолжительность пребывания пациентов в ОРИТ в среднем на 6 сут., увеличивает частоту хорошего восстановления по шкале исходов Глазго в среднем на 18%, не влияет на продолжительность пребывания больных в стационаре, длительность ИВЛ и частоту развития вентилятор-ассоциированной пневмонии.
3. Методика выполнения трахеостомии не влияет на частоту развития интраоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений этой операции.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Трахеостомию у нейрореанимационных больных с изолированным поражением головного мозга следует выполнять в первые четверо суток от начала ИВЛ после устранения как системных (нестабильная гемодинамика, газообменные нарушения), так и внутричерепных (гематома, гидроцефалия, внутричерепная гипертензия) причин церебральной недостаточности.
2. Целесообразно выполнять трахеостомию при угнетении уровня сознания пациента до 8 баллов и менее по шкале комы Глазго, сочетании угнетения уровня сознания пациента до 8 баллов и менее по шкале комы Глазго с субарахноидальным кровоизлиянием 3-й степени по C.M. Fisher или со сдалением базальных ликворных цистерн 3-й и 4-й степени по С.Б. Вавилову.
3. Трахеостомию рекомендуется выполнять как хирургической, так и чрескожной дилатационной методикой.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Трахеостомия у нейрореанимационных больных / Кондратьев А.Н., Назаров Р.В., Баишев С.Н., Семенькова Г.В. // Тезисы докладов VII окружной научно-практической конференции Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии в Ханты-Мансийском автономном округе. Нижневартовск, 2010. С. 57-58.
- Показания к трахеостомии у больных с нарушением функции ЦНС различного генеза / Баишев С.Н., Кондратьев А.Н., Семенькова Г.В., Назаров Р.В. // Тезисы докладов I Всероссийской конференции молодых ученых Инновации в анестезиологии-реаниматологии. М., 2011. С. 18.
- Ранняя трахеостомия у нейрореанимационных больных / Баишев С.Н., Кондратьев А.Н., Семенькова Г.В., Назаров Р.В. // Тезисы докладов I Всероссийской конференции молодых ученых Инновации в анестезиологии-реаниматологии. М., 2011. С. 19.
- Принятие решения о необходимости трахеостомии в нейрореанимации / Баишев С.Н., Кондратьев А.Н., Семенькова Г.В., Назаров Р.В. // Материалы X юбилейной Всероссийской научно-практической конференции Поленовские чтения. Санкт-Петербург, 2011. С. 420-421.
- Роль срока выполнения трахеостомии у нейрохирургических больных / Кондратьев А.Н., Баишев С.Н. // Материалы X юбилейной Всероссийской научно-практической конференции Поленовские чтения. Санкт-Петербург, 2011. С. 425-426.
- Баишев С.Н., Кондратьев А.Н. Обеспечение проходимости дыхательных путей в нейрореанимации // Вестник РУДН. Серия Медицина. 2012. № 1. С. 101-104.
- Прогнозирование сроков трахеостомии у нейрохирургических больных / Баишев С.Н., Кондратьев А.Н., Семенькова Г.В., Назаров Р.В. // Материалы XI Всероссийской научно-практической конференции Поленовские чтения. Санкт-Петербург, 2012. С. 347.
- Прогностические критерии для выполнения трахеостомии в нейрореанимации / Баишев С.Н., Кондратьев А.Н., Семенькова Г.В., Назаров Р.В. // Анестезиология и реаниматология. 2012. № 3. С. 54-56.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВАК - Высшая аттестационная комиссия Министерства образования и науки Российской Федерации
ВЧД - внутричерепное давление
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
ИВЛ - искусственная вентиляция легких
КТ - компьютерная томография
ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения
ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии
ТБД - трахеобронхиальное дерево
ЦНС - центральная нервная система
ЧМТ - черепно-мозговая травма
ШИГ - шкала исходов Глазго
ШКГ - шкала комы Глазго
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине