Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

  На правах рукописи

Оралов  Дмитрий  Владимирович

Топическая диагностика и хирургическое лечение

при первичном гиперпаратиреозе

14.01.17 - хирургия

Автореферат на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Ярославль - 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ярославская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель: кандидат медицинских наук,  доцент 

Пампутис Сергей Николаевич

 

Официальные оппоненты:

Астахов Павел Валерьевич, доктор медицинских наук, профессор, ГБУЗ  МО Московский областной научно - исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, профессор кафедры эфферентной медицины и оперативной нефрологии

Майоров Михаил Игоревич, доктор медицинских наук, профессор, ГУЗ ЯОаклиническая больница № 9, главный врач.

Ведущая организация  - Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится ___   _________  2012 года в  ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.119.02 при ГБОУ ВПО Ярославская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России, 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, 5. 

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Ярославская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан  л ___ _________  2012 года

Ученый секретарь  Румянцева

диссертационного совета Татьяна Анатольевна 

 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) по распространенности в настоящее время занимает третье место в эндокринологической патологии после сахарного диабета и заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) (Калинин А.П., 2010).

Одной из актуальных проблем диагностики и хирургического лечения ПГПТ является визуализация аденом околощитовидных желез (ОЩЖ) до - и вовремя операции (Струков Д.А., 2008; Караченцев Ю.И., 2011; Черенько С.М., 2011; Шептуха С.А., 2011). Из методов инструментальной диагностики ПГПТ сегодня наиболее часто применяются ультразвуковое исследование (УЗИ) и методы радионуклидного исследования (МРНИ), в частности планарная сцинтиграфия с 99mTc - sestamibi и однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) (Калинин А.П., 2008). В  литературных источниках эти методы имеют разную оценку  чувствительности, специфичности, точности (Kandil E., 2008; Schmidt M.,  2008; Neumann D.R., 2008; Nichols K.J., 2008).

Совместное использование УЗИ и МРНИ оценивается неоднозначно. В современных литературных источниках нет единой точки зрения по этому вопросу (B.A. Boudreaux B.A., 2007 и Lo C.Y., 2007). Так же отсутствуют обоснованные показания к совместному использованию УЗИ и МРНИ.

Внедрение в практику лечения больных с ПГПТ операций с использованием методов интраоперационной визуализации является одним из наиболее перспективных направлений в хирургии эндокринных органов. С учетом технической оснащенности большинства лечебных учреждений России паратиреоидэктомия с применением интраоперационного ультразвукового исследования (ИОУЗИ) является наиболее доступным методом в лечении ПГПТ. Сегодня опубликовано мало работ, посвященных технике удаления опухолей ОЩЖ с применением ИОУЗИ и разработке показаний выполнения паратиреоидэктомии с ИОУЗИ. (Soon P.S.,2008; Livingston C.D., 2008). И.В. Котова (2003), S.E. Carty (1992), C. Mariette (1998) в своих работах упоминают о применении метода при повторных операциях. А.П. Калинин и соавт. (2010) пишут о выполнении ИОУЗИ при удалении опухолей ОЩЖ малого размера. Однако, единое мнение о хирургическом лечении больных с ПГПТ с применением ИОУЗИ в настоящий момент не выработано. Не разработаны элементы техники паратиреоидэктомии с использованием ИОУЗИ. Поэтому для улучшения результатов хирургического лечения ПГПТ необходима дальнейшая разработка показаний и техники удаления опухолей ОЩЖ с применением  ИОУЗИ.

В работах А.Ф. Романчишена (2006, 2008) и V. Binlish (2002) приводятся сведения о прямой корреляции объема аденом ОЩЖ с уровнем паратиреоидного гормона (ПТГ). Тем не менее, причины связи размеров опухоли с ее секреторной активностью по - прежнему остаются неизвестными. Одним из решений данного вопроса может быть изучение патоморфологических особенностей опухолей ОЩЖ.

Изложенные вопросы в проблеме ПГПТ явились отправными для проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Создание оптимальной системы хирургического лечения больных с первичным гиперпаратиреозом на основе совершенствования дооперационной и интраоперационной топической диагностики.

Задачи исследования

1. Установить частоту вариантов клинического течения первичного гиперпаратиреоза в Ярославской области и определить возможности инструментальной топической диагностики при данном заболевании.
2. Усовершенствовать технику хирургического пособия у больных с первичным гиперпаратиреозом.
3. Определить значимость комплексного применения методов лучевой диагностики для результатов хирургического лечения больных с первичным гиперпаратиреозом.
4. Оценить характерные особенности эхосемиотики заболеваний  околощитовидных желез. Определить наиболее значимые ультразвуковые критерии в дифференциальной диагностике между опухолями околощитовидных желез и аденомами щитовидной железы.
5. Определить зависимость гормональной активности аденом околощитовидных желез от их объема и морфологической структуры.

Научная новизна

Впервые установлено, что основными клиническими проявлениями первичного гиперпаратиреоза у пациентов в Ярославской области являются костная форма - 49% и бессимптомная форма - 31%. Реже встречаются висцеральная - 9% и смешанная форма заболевания - 11%. Гиперкальциемическая форма  установлена у 70% больных и является наиболее частым проявлением первичного гиперпаратиреоза. Нормокальциемическая форма заболевания встречается реже - в 30%.

Впервые проведен анализ ультразвуковых критериев аденом околощитовидных желез, и определена их значимость в топической диагностике первичного гиперпаратиреоза.

Впервые предложены ультразвуковые критерии для дифференциальной диагностики аденом щитовидной и околощитовидных желез.

Впервые установлено, что при аденомах околощитовидных желез объемом менее 1 см3 уровень гормональной активности имеет сильную прямую связь с увеличением относительной плотности ядер паратиреоцитов и слабую связь с объемом опухоли. В аденомах околощитовидных желез объемом более 1 см3 наиболее сильное влияние на уровень паратиреоидного гормона оказывает объем опухоли, менее сильное - относительная плотность ядер паратиреоцитов.

Впервые с позиции морфометрического анализа доказано, что в аденомах околощитовидных желез количество оксифильных клеток и относительная плотность сосудов стромы меньше, чем в нормальных околощитовидных железах. В аденомах околощитовидных желез относительная плотность ядер паратиреоцитов превышает относительную плотность цитоплазмы паратиреоцитов, а в нормальных околощитовидных железах средние значения относительной плотности ядер и цитоплазмы паратиреоцитов - равные.

Практическая значимость

Подтверждено влияние уровня общего кальция и патоморфологической формы первичного гиперпаратиреоза на размер аденомы околощитовидной железы, определяемый в ходе дооперационного ультразвукового исследования.

Установлены значимые различия в ультразвуковых признаках опухолей  околощитовидных и аденом щитовидной железы: по локализации, по размеру, форме, эхоплотности и особенностям васкуляризации. 

Предложена методика последовательного использования дооперационного ультразвукового исследования, радиоизотопного исследования и интраоперационного ультразвукового исследования.

Подтверждена высокая прямая сила связи уровня паратиреоидного гормона с объемом опухолей околощитовидных желез более 1 см3, что позволило заранее прогнозировать диагностические результаты при первичном гиперпаратиреозе.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Оптимальный вариант топической диагностики аденом околощитовидных желез у пациентов с первичным гиперпаратиреозом заключается в комплексном использовании ультразвукового и радиоизотопного исследования. Это позволяет наиболее эффективно определять локализацию околощитовидных желез и уменьшать число ошибочных заключений.
2. Хирургическое лечение первичного гиперпаратиреоза с последовательным использованием дооперационного и интраоперационного ультразвукового исследования позволяет визуализировать околощитовидные железы и эффективно проводить паратиреоидэктомию из малого доступа с наименьшей травматизацией для пациента.
3. Морфометрический анализ аденом околощитовидных желез показал сильную связь роста уровня паратиреоидного гормона  с увеличением относительной плотности ядер паратиреоцитов. В аденомах околощитовидных желез более 1 см3 установлена сильная прямая связь гормональной активности с объемом опухоли.

Внедрение результатов исследования

Основные положения диссертации внедрены в практику хирургического отделения НУЗ Дорожная клиническая больница на ст. Ярославль ОАО РЖД.

Результаты исследований используются при чтении лекций и проведении занятий со студентами IV и V курсов педиатрического факультета, клиническими интернами и ординаторами на кафедре хирургических болезней педиатрического факультета ГБОУ ВПО ЯГМА (150000, г. Ярославль, ул. Революционная, д. 5).

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на XVII Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии (Пермь, 2008); XVIII Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии (Ижевск, 2009); XIX Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии (Челябинск, 2010); II Украинско - Российском симпозиуме (Харьков 2011); VI съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики (Москва, 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликована 1 монография и 15 печатных работ, 4 из них в журналах, включенных ВАК Минобрнауки России в Перечень ведущих периодических изданий.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 157 источников, из них 44 отечественных и 113 иностранных. Представленный материал иллюстрирован 22 таблицами и 40 рисунками.

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней педиатрического факультета (заведующий кафедрой - доктор медицинских наук, профессор Александров Ю.К.) ГБОУ ВПО ЯГМА Министерства здравоохранения и социального развития России, на базе хирургического отделения НУЗ Дорожная клиническая больница на ст. Ярославль ОАО РЖД (заведующий отделением - врач высшей категории Каталов А.Н.).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинический материал и методы исследования

Проанализированы результаты лечения 1792 больных с объемными образованиями шеи, оперированных в хирургическом отделении Дорожной клинической больницы на ст. Ярославль ОАО РЖД в 2006 - 2011 годах. Патология ЩЖ выявлена и подтверждена послеоперационным гистологическим исследованием у 1718 больных (96%). Диагноз ПГПТ подтвержден гистологическим исследованием у 74 больных (4%) (5 мужчин, 69 женщин): 55 случаев - аденома ОЩЖ (71%), 16 - гиперплазия ОЩЖ (20%), 3 - рак ОЩЖ (4%).

Выполнено 57 паратиреоидэктомий (77%) из шейного доступа (по Кохеру), из минидоступа - 17 (23%). При операциях с применением минидоступа кожный разрез (средняя длинна - 15 мм) выполнялся в проекции аденомы ОЩЖ, согласно ее размеру. В одном случае (локализация опухоли ОЩЖ в переднем средостении) была выполнена торакотомия в IV межреберьи слева (1%).

При изолированной патологии ОЩЖ была выполнена 21 паратиреоидэктомия (28%), при сопутствующей патологии ЩЖ - 53 паратиреоидэктомии с резекцией ЩЖ (72%). С использованием ИОУЗИ при изолированной патологии ОЩЖ выполнено 9 паратиреоидэктомий (12%), без ИОУЗИ - 12 (16%). При сопутствующей патологии ЩЖ с использованием ИОУЗИ - 14 паратиреоидэктомий с резекцией ЩЖ (19%), без  ИОУЗИ - 39 (53%).

Средняя длительность пребывания в стационаре пациентов с ПГПТ составила 5,8 2,3 (2 9) койкоЦдней. При хирургическом лечении ПГПТ с использованием ИОУЗИ - 2,7 0,7 (2 4) койкоЦдней, без ИОУЗИ - 7,2 1,1 (6 9) койкоЦдней (p < 0,05). Во всех случаях летальность после паратиреоидэктомий отсутствовала (0%). У 22 пациентов (30%), прооперированных по  поводу ПГПТ, в послеоперационном периоде отмечена клиника гипопаратиреоза. При изолированной патологии ОЩЖ послеоперационный гипопаратиреоз наблюдался у 7 человек (9%), после удаления аденомы ОЩЖ в сочетании с резекцией ЩЖ - у 15 человек (20%). При использовании ИОУЗИ в ходе хирургического лечения ПГПТ число пациентов с клиникой послеоперационного гипопаратиреоза составило 2 человека (3%), без ИОУЗИ - 20 (27%). Кровотечения, нагноения послеоперационной раны и расхождения швов в послеоперационном периоде отмечено не было. У 1 пациента (1%) был отмечен рецидив ПГПТ, по поводу которого больной прооперирован через 1,5 года после первой операции.

У 71 пациента с гистологически подтвержденным диагнозом ПГПТ (96%) выявлено поражение одной ОЩЖ, у 3 (4%) обнаружена двойная локализация опухоли ОЩЖ. В 72 наблюдениях патологически измененные ОЩЖ находились вне ткани ЩЖ (97%). Интратиреоидное расположение опухоли ОЩЖ выявлено у 2 человек (3%). Локализация патологических ОЩЖ в средостении установлена у 2 человек (3%): в одном случае, измененная ОЩЖ располагалась в верхнем полюсе вилочковой железы, во втором - образование находилось в области дуги аорты.

В соответствии с клиническими проявлениями больные с ПГПТ были разделены на 4 подгруппы: висцеральная форма - 7 человек (преобладало поражение почек), костная форма - 36 человек (изменения в костях), смешанная форма - 8 человек (костноЦвисцеральная) и пациенты с бессимптомной формой  - 23 человека (субклиническое или отсутствие явных проявлений заболевания).

Таким образом, манифестное проявление ПГПТ отмечено у  51 больного (69%), бессимптомное - у 23 (31%).

При сборе анамнеза у 36 пациентов (49%) ПГПТ заподозрен при выявлении снижения минеральной плотности костной ткани (МПКТ) и патологических переломов, у 23 пациентов (31%) при обследовании ЩЖ, у 15 пациентов (20%) - на фоне мочекаменной болезни (МКБ).

При изучении жалоб на момент госпитализации в хирургическое отделение большинство больных с ПГПТ - 51 человек (69%), предъявляли отдельные или множественные жалобы (таблица 1). У 23 пациентов (31%) на момент госпитализации жалоб не было.

Таблица 1

Жалобы пациентов с первичным гиперпаратиреозом на момент госпитализации в хирургическое отделение

Жалобы	Число больных
Болевой симптом	47 (63%)
Общая слабость	34 (46%)
Психоэмоциональные нарушения	26 (35%)
Снижение массы тела	18 (24%)
Повышение артериального давления	12 (16%)

Для оценки изменений обменных процессов при ПГПТ изучено содержание в организме общего (сывороточного) кальция (Caобщ.), ионизированного кальция (Ca++) и ПТГ в сыворотке крови (таблица 2). Диапазон нормальных значений ПТГ, рекомендуемый фирмами изготовителями, в нашей работе составил от 11 до 62 пг\мл. Нормальные показатели кальция (для мужчин и женщин всех возрастных групп): сывороточный - от 2,21 до 2,56 ммоль\л, ионизированный - от 1,08 до 1,31 ммоль\л.

Таблица 2

Показатели общего, ионизированного кальция, паратиреоидного гормона у больных с первичным гиперпаратиреозом до операции

абораторные показатели		Нормальные показатели	Показатели для всех больных			Нормальные значения			Повышенные значения
			Число больных	Средние значения	Пределы колебаний	Число больных	Средние значения	Пределы колебаний	Число больных	Средние значения	Пределы колебаний
	Caобщ. (моль\л)	2,21 - 2,56	74	2,8 0,42	2,22 - 4,33	22	2,37 0,1	2,22 - 2,56	52	2,99 0,37	2,59 - 4,33
	Ca++ (моль\л)	1,08 - 1,31	74	1,39 0,22	1,08 - 2,21	33	1,21 0,06	1,08 - 1,31	41	1,52 0,21	1,32 - 2,21
	ПТГ (пг\мл)	11 - 62	74	440,3 636,8	43,5 - 3521,0	-\-	-\-	-\-	74	450,5 642,1	69,0 - 3521

Повышение уровня ПТГ отмечено у всех больных с ПГПТ. Подъем значений Caобщ. и Ca++ выше нормальных показателей (гиперкальциемическая форма ПГПТ) зафиксирован у 70% и 55% пациентов, соответственно. Нормокальциемическая форма ПГПТ отмечена у 30% больных (Caобщ.) и 45% (Ca++).

Определение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) проведено у 63 пациентов (85%) с ПГПТ. Снижение МПКТ, соответствующее остеопении или остеопорозу в ходе исследования выявлено у 45 пациентов с ПГПТ (61%).

Ультразвуковое исследование в топической диагностике ПГПТ проведено в два этапа: перед операцией (ДОУЗИ) и во время операции (ИОУЗИ). Исследование выполнено в отделении ультразвуковой диагностики  НУЗ Дорожной клинической больницы на ст. Ярославль ОАО РЖД, на ультразвуковых сканерах Philips EnVisor, SonoAce Pico и Aloka Pro Sound SSD 5500 датчиками для сканирования щитовидной железы (7,5 - 12 мГц). ДОУЗИ выполнено у  1792 пациентов с объемными образованиями органов шеи. ИОУЗИ в ходе паратиреоидэктомии выполнено 23 пациентам с подозрением на ПГПТ.

ИОУЗИ выполнялось по следующей методике. В асептических условиях операционной ультразвуковой датчик с нанесенным гелем помещался в стерильную латексную перчатку для предотвращения прямого контакта геля и датчика с кожными покровами и операционной раной пациента. Исследование начинали с зоны предполагаемой локализации опухоли ОЩЖ, ориентируясь на данные, полученные при обследовании до операции. После выявления измененной ОЩЖ по полученному изображению предварительно оценивалось ее расположение относительно основных анатомических ориентиров: гортань, трахея, пищевод, крупные сосуды. Непосредственно ИОУЗИ выполнялось двумя способами: чрезкожным - путем расположения датчика в 1 - 3 см от края  раны (при выполнении операции из минидоступа), или с помещением датчика в рану. При этом для достижения оптимальной ультразвуковой проводимости  перед каждым исследованием операционную рану заполняли  0,9% раствором хлорида натрия или 0,5% водным раствором хлоргексидина в объеме до 100 мл. После окончания каждого УЗИ раствор из раны удалялся. В ходе исследования выяснилось, что существенных преимуществ ни один из вариантов размещения датчика не имеет (Ю.К. Александров и соавт., 2011).

ИОУЗИ на протяжении операции выполнялось, как правило, 4 - 5 раз для уменьшения травматизации тканей по мере доступа к опухоли ОЩЖ. Согласно ИОУЗИ, принималось решение о необходимости мобилизации одной из долей ЩЖ для облегчения доступа и удаления патологической ОЩЖ. Так же проводилась окончательная дифференциация узлов ЩЖ, ЛУ шеи от ОЩЖ. Фиксировалось изменение топографии  измененной ОЩЖ относительно трахеи, пищевода и сосудистоЦнервного пучка после рассечения тканей. Улучшению визуализации патологической ОЩЖ на данном этапе способствовало активное смещение органов шеи хирургическим инструментарием или рукой хирурга.

После удаления опухоли ОЩЖ у каждого пациента выполнено заключительное УЗИ зоны хирургического вмешательства и окружающих тканей с целью исключения множественной локализации ОЩЖ или выявления не удаленных фрагментов образования.

С применением ИОУЗИ проведено 23 операции у пациентов с ПГПТ  (31%): из минидоступа - 16 (22%), из стандартного шейного доступа по Кохеру - 7 (9%). Без использования ИОУЗИ была выполнена 51 паратиреоидэктомия (69%): из минидоступа - 1 (1%), из стандартного шейного доступа - 50 (68%).

Для эффективной топической диагностики ПГПТ при ДОУЗИ и ИОУЗИ особое внимание уделялось следующим критериям: 1. количество (солитарные; двойные); 2. размеры (мм); 3. локализация (относительно доли ЩЖ, ее верхнего, среднего и нижнего сегментов); 4. форма (округлая, неправильная, вытянутая); 5. контуры (четкие, нечеткие; ровные, неровные); 6. эхоплотность (анэхогенные, гипо - и гиперэхогенные); 7. эхоструктура (однородная, неоднородная); 8. интенсивность кровотока (гипо - и гиперваскулярный кровоток); 9. тип кровотока (центральный, периферический, смешанный); 10. входящий питающий сосуд (лсосудистая дуга); 11. жидкостный компонент; 12. элементы кальцификации.

Для определения диагностической значимости ДОУЗИ и ИОУЗИ использованы стандартизированные показатели чувствительности, специфичности и точности. Выполнено сравнение протоколов ДОУЗИ с результатами ИОУЗИ при паратиреоидэктомии и операционными находками.

Методы радионуклидного исследования - планарная сцинтиграфия с 99mTc - sestamibi и однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) органов шеи и средостения - выполнена у 31 пациента с ПГПТ. Исследование проводилось на однофотонном детекторном эмиссионном компьютерном томографе DST XL фирмы Sopha Medical с использованием радиофармпрепарата (РФП) - Тс-99m - (активность - 500 МБк, эквивалентная доза -  2,7 мЗв). Компьютерная обработка Vision Station производства Франция - США. При сцинтиграфии ОЩЖ в планарной проекции регистрация накопления РФП проводилась дважды: через 15 минут и 2 часа после внутривенного введения препарата. ОФЭКТ проводили через 20 - 40 минут после введения РФП.

В ходе МРНИ оценены следующие параметры очага накопления РФП: 1. наличие или отсутствие; 2. количество; 3. локализация. Проведена  сравнительная оценка эффективности радиоизотопного исследования относительно ДОУЗИ. Рассмотрены варианты применения сцинтиграфии и ОФЭКТ отдельно и совместно с УЗИ в предоперационной топической диагностике ПГПТ.

Проведен морфометрический анализ аденом и нормальных ОЩЖ человека. Морфометрический анализ выполнялся по методике Г.Г. Автандилова (1980) на световом микроскопе МББ 1А с увеличением х 400 и прозрачной измерительной сеткой в окуляре микроскопа с 81 равноудаленной точкой.

В ходе морфометрического анализа изучены 19 аденом ОЩЖ, удаленные в ходе хирургических операций у 19 пациентов с ПГПТ.  Для сравнительного морфометрического исследования отобраны образцы нормальной ткани ОЩЖ у 5 трупов. Взятие материала выполнялось на базе Ярославского областного бюро судебной медицинской экспертизы во время аутопсии. Причиной смерти во всех случаях, согласно результатам аутопсии, была острая сердечно - сосудистая недостаточность.

В ходе морфометрического анализа оценено количество главных и оксифильных клеток паренхимы аденом и нормальных ОЩЖ, подсчитано число точек (маркеров), попавших на ядра и цитоплазму паратиреоцитов, а так же коллагеновые волокна и сосуды.

Статистическая обработка данных выполнена методом непараметрического анализа: критерий Манна - Уитни (U); критерий χ2 Пирсона; коэффициент Спирмена (r). Применены электронные таблицы Microsoft  Excel и математический пакет Statistica 6.0.  За величину статистической значимости при проверке статистических гипотез принят p < 0,05 (95%).

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Дооперационное ультразвуковое исследование органов шеи было выполнено 1792 пациентам.  Патология  ЩЖ, выявленная при ДОУЗИ, в последующем подтвержденная патоморфологическим исследованием, выявлена у 1714 (96%) больных. У 78 больных (4%) основанием для выполнения УЗИ органов шеи было подозрение на ПГПТ. По данным ДОУЗИ, патология ОЩЖ выявлена и подтверждена последующим гистологическим исследованием у 62 (80%) больных. У 4 пациентов (5%) объемные образования шеи, расцененные при ДОУЗИ как опухоли ОЩЖ, при патоморфологическом исследовании оказались в 3 случаях (4%) диффузно - узловым зобом, а в 1 (1%) - метастазом папиллярного рака щитовидной железы. У 12 человек (15%) с подозрением на ПГПТ при ДОУЗИ органов шеи патология ОЩЖ не найдена, но в ходе применения МРНИ аденомы ОЩЖ выявлены и в последующем удалены на операции. Большинство ложноотрицательных результатов, снижающих эффективность ДОУЗИ, связано с ошибочной трактовкой опухолей ОЩЖ, как узловых образований ЩЖ, локализацией патологических ОЩЖ интратиреоидно, за трахеей и в средостении.

Чувствительность ДОУЗИ при выявлении патологии ОЩЖ у больных с подозрением на ПГПТ составила 83,8%, специфичность - 99,7%, точность - 99,1%. Особенности течения ПГПТ, уровень Caобщ., Ca++,  клинические и патоморфологические формы заболевания не влияют на эффективность выявления патологических ОЩЖ при ДОУЗИ (p > 0,05).

Наиболее характерные ультразвуковые признаки опухолей ОЩЖ, визуализируемые в ходе ДОУЗИ: солитарное образование в 80%, располагающееся вне ЩЖ в 81%, в проекции ее нижних полюсов в 51%, средним размером 15,9 10,9 мм  (3,0 70,0 мм), вытянутой неправильной формы в 77%, с четкими в 32%, ровными в 22% контурами, неоднородной эхоструктуры в 49%, гипоэхогенное в 81%, с гиперваскулярным в 37%, центральным кровотоком в 13% и афферентным питающим сосудом в 32%.

В ходе изучения протоколов ДОУЗИ выявлена достоверная связь размера опухоли ОЩЖ с уровнем Caобщ. и патоморфологическими формами ПГПТ. В частности, у больных с гиперкальциемической формой ПГПТ при ДОУЗИ визуализируется более крупная опухоль ОЩЖ, чем при нормокальциемической форме (p < 0,05). Размеры аденом ОЩЖ при ДОУЗИ превышают размеры гиперплазированных ОЩЖ (p < 0,05). Связь формы, контуров, эхоструктуры,  эхоплотности, особенностей васкуляризации, наличия жидкости и кальцинатов опухолей ОЩЖ, описываемых при ДОУЗИ, с уровнем Caобщ., клиническими и патоморфологических формами ПГПТ не является статистически значимой (p > 0,05).

В ходе исследования была проведена дифференциальная диагностика ультразвуковых признаков 65 гистологически подтвержденных опухолей ОЩЖ (62 пациента с ПГПТ) и 92 гистологически верифицированных аденом ЩЖ (78 пациентов). Оценивались следующие ультразвуковые признаки: количество образований, локализация, размеры, форма, контуры, эхоструктура, эхоплотность, васкуляризация, наличие жидкостного компонента и кальцинатов. Установлено, что наиболее достоверными дифференциальными ультразвуковыми критериями аденом ЩЖ, в сравнении с опухолями ОЩЖ, являются: расположение аденом ЩЖ в области перешейка ЩЖ в 13%, что абсолютно нехарактерно для опухолей ОЩЖ. Аденома ЩЖ чаще располагалась в средних (35%) и верхних сегментах ЩЖ (33%), по сравнению с опухолями ОЩЖ. Аденома ЩЖ имела более крупные размеры (20,6 10,6 мм (3,0 56,0 мм)), по сравнению с опухолями ОЩЖ (p < 0,005). Форма аденом ЩЖ в большинстве описаний ДОУЗИ округлая (71%), тогда как опухоли ОЩЖ в основном вытянутой неправильной формы - 88%. Аденомы ЩЖ в большинстве описаний представлены в виде изоэхогенного образования (63%), аденомы ОЩЖ -  гипоэхогенного (92%). Однородная эхоструктура при ДОУЗИ аденом ЩЖ встречается реже (19%), чем в аденомах ОЩЖ (45%). Для аденом ЩЖ наиболее характерен смешанный тип кровотока (65%), в аденомах ОЩЖ при ДОУЗИ не выявлено характерного для них типа кровотока. Важным критерием аденом ОЩЖ является визуализация при ДОУЗИ питающего сосуда (37%), тогда как при аденомах ЩЖ его описание полностью отсутствовало. Жидкостный компонент в аденомах ЩЖ наблюдался в ходе ДОУЗИ чаще (21%), чем в опухолях ОЩЖ (11%). Дифференциальным критерием являлась разница (p < 0,005) в возрасте пациентов: при опухолях ОЩЖ - 55,01 11,3 лет (31 77 лет)), при аденомах ЩЖ - 44,4 14,1 лет (16 77 лет).

Методы радионуклидного исследования органов шеи (сцинтиграфия с 99mTc - sestamibi и ОФЭКТ) выполнена у 31 пациента с ПГПТ. Чувствительность МРНИ на этапе предоперационной диагностики у больных с ПГПТ составила 83,3%, точность - 80,6%.

Информативность МРНИ снижалась при двойных опухолях ОЩЖ - до 59%. Ультразвуковая диагностика в таких ситуациях более эффективно позволяет определять двойные локализации ОЩЖ. Информативность МРНИ снижалась при относительно малых размерах опухоли ОЩЖ (8,5 3,1 мм): у 9% больных патология была пропущена в ходе радиоизотопного сканирования. Однако относительно малые размеры ОЩЖ затрудняют ее выявление и при ДОУЗИ. Поэтому при малых размерах аденомы ОЩЖ, выполняя топическую диагностику, необходимо комплексное использование и ДОУЗИ  и МРНИ. Крупные ОЩЖ 44,1 13,9 мм, не выявленные при радиоизотопном сканировании, были ошибочно трактованы  врачом радиоизотопной диагностики, как доли ЩЖ. Исходя из этого, при описании результатов  радиоизотопного сканирования, важную роль играет субъективизм оценки получаемых данных и правильность их трактовки.

Интратиреоидная локализация опухолей ОЩЖ согласно МРНИ была отмечена у 10% пациентов с ПГПТ. В ходе операции такое расположение ОЩЖ подтверждено у 3% больных. При ДОУЗИ интратиреоидная локализация ОЩЖ у всех больных ошибочно определена, как узловой зоб ЩЖ. Таким образом, преимуществом МРНИ в топической диагностике ПГПТ является способность визуализировать ОЩЖ интратиреоидной локализации, что вызывает затруднения при выполнении ДОУЗИ.

Особого внимания заслуживали аденомы ОЩЖ ретротрахеального и медиастинального расположения: в верхних полюсах вилочковой железы, в области дуги аорты или паравазально. Благодаря МРНИ медиастинальное расположение аденом ОЩЖ выявлено у 7% пациентов с ПГПТ: в верхних полюсах вилочковой железы - 4%; в области дуги аорты - 3%. Ретротрахеальное расположение аденом ОЩЖ установлено с помощью МРНИ у 7% больных с ПГПТ. Таким образом, при локализации патологических ОЩЖ ретротрахеально и медиастинально МРНИ позволило установить патологию ОЩЖ, тогда как ДОУЗИ в данной ситуации не дало положительного результата. Это подчеркивает важную роль МРНИ в диагностике ПГПТ при атипичной локализации патологических ОЩЖ.

При сочетанной узловой патологии, когда измененные ОЩЖ при ДОУЗИ ошибочно трактуются, как узловые образования ЩЖ - МРНИ  позволило эффективно выявить патологический очаг. Отрицательные заключения МРНИ при сочетанной патологии ЩЖ составили 7%.

Положительная роль МРНИ в топической диагностике патологии ОЩЖ наблюдалась при отрицательных заключениях ДОУЗИ. У 13% пациентов с ПГПТ опухоли ОЩЖ визуализированы только благодаря МРНИ. При ДОУЗИ у этих больных измененные ОЩЖ определены, как узловые образования ЩЖ.

Учитывая отрицательные и положительные стороны ДОУЗИ и МРНИ, можно сказать, что наиболее эффективным диагностическим алгоритмом, позволяющим уменьшить число ошибочных заключений при топической диагностике ПГПТ, является их комплексное (последовательное) использование. Суммарная чувствительность МРНИ и ДОУЗИ у пациентов с подозрением на ПГПТ приближается к 100%, точность - к 96,8%.

Хирургическое лечение ПГПТ с использованием ИОУЗИ выполнено у 23 больных с ПГПТ. Чувствительность ИОУЗИ при паратиреоидэктомии у пациентов с подозрением на ПГПТ составила 95%; специфичность - 86,4%;  точность - 90,5%.

У 13% больных опухоль ОЩЖ, пропущенная при ДОУЗИ, визуализирована при паратиреоидэктомии в ходе ИОУЗИ и удалена. Применение ИОУЗИ в процессе хирургического лечения позволяет  обнаружить и правильно распознать опухоль ОЩЖ, которая в ходе ДОУЗИ может быть пропущена или ошибочно трактована, как узловое образование.

В ходе выполнения ИОУЗИ выявили 3 (16%) больных с ПГПТ, у которых опухоль ОЩЖ находилась на заднебоковой поверхности трахеи (частичное ретротрахеальное расположение).

При сочетанной патологии ОЩЖ и ЩЖ ИОУЗИ позволяет достоверно дифференцировать ее узловые образования от патологических ОЩЖ. Это предотвращает неоправданное расширение объема операции, связанное с рассечением или удалением одной из долей железы.

С помощью ИОУЗИ была оценена васкуляризация аденом ОЩЖ: афферентный питающий сосуд визуализирован у 32% больных с ПГПТ. Обнаружение питающей артерии позволило целенаправленно выполнить ее перевязку с последующим удалением патологической ОЩЖ. Подобная тактика снижает вероятность кровотечения в ходе операции.

В ходе исследования был проведен сравнительный морфометрический анализ 19 аденом (1451 поле зрения) и 5 нормальных (340 полей зрения) ОЩЖ человека. В препаратах оценивалось количество главных и оксифильных клеток паренхимы, относительная плотность сосудов и коллагеновых волокон стромы. В аденомах ОЩЖ главные клетки составили 67,5%,  оксифильные клетки - 0,6%. Относительная плотность сосудов в аденомах ОЩЖ - 15%; коллагеновых волокон - 17,1%. В нормальных ОЩЖ главные клетки составили 63%; оксифильные - 1,5%. Относительная плотность сосудов в нормальных ОЩЖ - 19,6%; коллагеновых волокон - 15,9%.

При сравнительном морфометрическом анализе в ткани нормальных ОЩЖ по сравнению с аденомами выявлено преобладание - оксифильных клеток на 1% (p < 0,05), маркеров цитоплазмы на 3,1% (p < 0,05), маркеров стромы на 3,7% (p < 0,05), в основном за счет сосудов на 4,9% (p < 0,05). В аденомах ОЩЖ по сравнению с нормальными ОЩЖ, выявлено преобладание маркеров ядер паратиреоцитов на 6,7% (p < 0,05).

При изучении связи морфометрических показателей аденом ОЩЖ с гормональной активностью и объемом опухоли (таблица 3) высокая сила связи обнаружена между относительной плотностью ядер паратиреоцитов и уровнем ПТГ (r= +0,7). Умеренная прямая сила связи роста ядерноЦплазменного соотношения в паратиреоцитах аденом ОЩЖ с уровнем ПТГ (r= +0,6) позволяет предположить, что причина увеличения относительной плотности ядер заключается в их размере: при увеличении размера ядер - возрастает уровень ПТГ.

Таблица 3

Сила связи морфометрических показателей аденом околощитовидных желез с объемом и уровнем паратиреоидного гормона 

Морфометрические показатели аденом ОЩЖ	Корреляция Спирмена (r)
	Объем аденомы ОЩЖ	Паратиреоидный гормон
Среднее число клеток в 1 поле зрения	+ 0,4	+ 0,1
Главные клетки	+ 0,1	+ 0,2
Оксифильные клетки	- 0,3	- 0,3
Паренхима	+ 0,4	+ 0,5
Ядро	+ 0,6	+ 0,7
Цитоплазма	+ 0,1	+ 0,1
Ядерно - плазменное соотношение	+ 0,5	+ 0,6
Строма	- 0,2	- 0,1
Коллагеновые волокна	- 0,2	- 0,2
Сосуды	+ 0,01	+ 0,2

При изучении взаимосвязи объема аденомы ОЩЖ и уровня ПТГ была выявлена прямая умеренная положительная сила связи (r= +0,5). В аденомах ОЩЖ объемом менее 1 см3 отмечена низкая прямая сила связи с уровнем ПТГ (r= +0,06). В аденомах ОЩЖ менее 1 см3 сила связи уровня ПТГ с объемом аденомы меньше силы связи относительной плотности ядер паратиреоцитов с уровнем ПТГ (r= +0,06 < r= +0,7). В этом случае первое значение для роста уровня ПТГ имеет увеличение относительной плотности ядер паратиреоцитов аденомы ОЩЖ. По мере увеличения размера аденомы ОЩЖ возрастает объем ее паренхимы, увеличивается сила связи с уровнем ПТГ (r= +0,8). В аденомах ОЩЖ более 1 см3 сила связи относительной плотности ядер паратиреоцитов с уровнем ПТГ меньше силы связи объема аденомы ОЩЖ с уровнем ПТГ (r= +0,7 < r= +0,8). Поэтому в аденомах ОЩЖ более 1 см3 первостепенное влияние на уровень ПТГ оказывает объем аденомы, второстепенное - относительная плотность ядер паратиреоцитов.

Выводы

1. Манифестное течение первичного гиперпаратиреоза в Ярославской области наблюдается в 69%, субклиническое или бессимптомное течение - в 31%. Гиперкальциемическая форма ПГПТ установлена в - 70%; нормокальциемическая форма - в 30%.
2. Вариантом, повышающим эффективность хирургического лечения больных с первичным гиперпаратиреозом, является последовательное использование до и во время операции ультразвукового исследования, что позволяет выполнять малоинвазивные вмешательства.
3. Чувствительность методов радионуклидного исследования в топической диагностике при первичном гиперпаратиреозе - 83,3%; точность - 80,6%; чувствительность дооперационного ультразвукового исследования - 83,8%, точность - 99,1%. При комплексном (последовательном) использовании чувствительность возрастает до 100%, точность до 96,8%.
4. При хирургическом лечении первичного гиперпаратиреоза комплексное использование методов лучевой диагностики позволяет определить точную локализацию патологических ОЩЖ, что позволяет уменьшить время паратиреоидэктомии, избежать чрезмерного повреждения тканей и снизить число осложнений.
5. Наиболее характерные ультразвуковые признаки опухолей околощитовидных желез: солитарное образование (80%), расположенное вне щитовидной железы (81%), в проекции ее нижних полюсов (51%), средним размером 15,9 10,9 мм  (3,0 70,0 мм), вытянутой (неправильной) формы (77%), гипоэхогенное (81%), с  афферентным питающим сосудом (36,9%).
6. В аденомах околощитовидных желез объемом менее 1 см3 уровень паратиреоидного гормона зависит от относительной плотности ядер паратиреоцитов. В аденомах околощитовидных желез более 1 см3 уровень паратиреоидного гормона зависит от объема паренхимы.

Практические рекомендации

1. При высоких значениях паратиреоидного гормона (более 400 пг\мл) у больных с первичным гиперпаратиреозом можно предполагать аденому  околощитовидной железы объемом более 1 см3.
2. При выполнении дифференциальной диагностики аденомы щитовидной железы и аденомы околощитовидной железы необходимо руководствоваться следующими ультразвуковыми критериями: расположение, форма, эхогенность, особенности кровоснабжения, наличие афферентного питающего сосуда.
3. У пациентов с патологией околощитовидных желез при выполнении дооперационной топической диагностики необходимо комплексное (последовательное) использование дооперационного ультразвукового исследования и радионуклидного исследования (сцинтиграфия с 99mTc - sestamibi и однофотонная эмиссионная компьютерная томография).
4. При невозможности выполнения на дооперационном этапе сцинтиграфии с 99mTc - sestamibi и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии паратиреоидэктомию необходимо выполнять в сочетании с интраоперационным ультразвуковым исследованием.
5. Хирургическое лечение патологии околощитовидных желез с применением интраоперационного ультразвукового исследования повышает эффективность паратиреоидэктомии и сокращает время, связанное с поиском опухоли.
6. У пациентов с типичным расположением измененной околощитовидной железы без сопутствующей патологии щитовидной железы проведение паратиреоидэктомии предпочтительно из малого доступа (15 - 20 мм), выполняемого в проекции измененной околощитовидной железы. При сочетании патологии околощитовидных желез и щитовидной железы хирургическое лечение выполняется из стандартного шейного доступа по Кохеру.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Александров Ю.К., Сенча А.Н., Патрунов Ю.Н.  Ультразвуковая семиотика заболеваний околощитовидных желез // Современные аспекты хирургической эндокринологии / Материалы ХVII Российского симпозиума по хирургической эндокринологии с международным участием 10 - 12 сентября. Пермь, 2008. С. 10 - 12.
2. Александров Ю.К., Патрунов Ю.Н., Яновская Е.А. Ультразвуковая семиотика опухолей околощитовидных желез // Материалы III всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов Радиология - 2009. Москва, 2009.  С. 20 - 21.
3. Александров Ю.К., Пампутис С.Н., Оралов Д.В. Эффективность ультразвукового исследования в топической диагностике при первичном гиперпаратиреозе // Всероссийский конгресс "Современные технологии в эндокринологии (тиреоидология, нейроэндокринология, эндокринная хирургия)" 23 - 26 ноября. Москва, 2009. С. 77.
4. Гансбургский А.Н., Оралов Д.В. Морфометрические характеристики аденом околощитовидных желез // Современные аспекты хирургической эндокринологии / Материалы XVIII Российского симпозиума с международным участием 9 - 11 сентября. Ижевск, 2009. С. 57 - 59.
5. Александров Ю.К., Пампутис С.Н., Оралов Д.В. Применение ультразвукового исследования при дифференциальной диагностике аденом щитовидной и околощитовидных желез // Вестник  Южно Ц Уральского государственного университета. Челябинск, 2010. №24. С. 38 Ц 40.
6. Александров Ю.К., Сенча А.Н., Пампутис С.Н., Оралов Д.В. Возможности ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике аденом щитовидной и околощитовидных желез // Современные аспекты хирургической эндокринологии / Материалы XIX Российского симпозиума с международным участием. Челябинск, 2010. С. 17 - 20.
7. Гансбургский А.Н., Оралов Д.В. Морфометрическая оценка аденом околощитовидных желез человека // Морфология / X конгресс международной ассоциации. 2010. Т.137. №4. С. 53.
8. Оралов Д.В., Александров Ю.К. Сложности диагностики первичного гиперпаратиреоза, обусловленного раком околощитовидной железы // Редкие клинические наблюдения: сборник научных трудов / под ред. проф. В.Г. Аристархова; ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава. Рязань, 2010. С.124 - 129.
9. Пампутис С.Н., Оралов Д.В., Шумаков Е.И. Аденома околощитовидной железы - эктопия в заднее средостение // Редкие клинические наблюдения: сборник научных трудов / под ред. проф. В.Г. Аристархова; ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава. Рязань, 2010. С. 133 - 135.
10. Александров Ю.К., Беляков И.Е., Соколова Е.И., Оралов Д.В. Предоперационное ультразвуковое исследование, выполняемое хирургом перед операциями по поводу опухолей щитовидной железы и околощитовидных желез // Современные аспекты хирургической эндокринологии / Материалы II Украинско - Российского симпозиума 29 сентября - 1 октября. Харьков, 2011. С. 15 - 20.
11. Александров Ю.К., Оралов Д.В., Пампутис С.Н. Морфо Ц функциональные параллели при первичном гиперпаратиреозе // Сибирский медицинский журнал. Иркутск, 2011. №5. С. 70 Ц 72.
12. Оралов Д.В. Опыт применения интраоперационного ультразвукового исследования у пациентов с первичным гиперпаратиреозом // Актуальные вопросы медицинской науки / Сборник научных работ студентов и молодых ученых Всероссийской научно - практической конференции с международным участием, посвященной 65 - летию СНО ЯГМА. Ярославль, 2011. С. 193 - 194.
13. Оралов Д.В., Пампутис С.Н. Возможности цветового и энергетического доплеровского картирования в топической диагностике первичного гиперпаратиреоза // Диагностическая интервенционная радиология / Междисциплинарный научно - практический журнал. М.: 2011. Т.5. №2. С. 298 - 299.
14. Оралов Д.В., Патрунов Ю.Н., Пампутис С.Н., Александров Ю.К. Ультразвуковые критерии аденом околощитовидных желез при первичном гиперпаратиреозе // Ультразвуковая и функциональная диагностика / Тезисы VI Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. Москва, 2011. С. 73 - 74.
15. Александров Ю.К., Пампутис С.Н., Патрунов Ю.Н., Оралов Д.В. Возможности ультразвукового исследования на этапе хирургического лечения у пациентов с первичным гиперпаратиреозом // Медицинская визуализация. Москва, 2012. №1. С.16 Ц 23.

Монографии

Калинин А.П., Павлов А.В., Александров Ю.К., Котова И.В., Патрунов Ю.Н., Пампутис С.Н., Оралов Д.В. Методы визуализации околощитовидных желез и паратиреоидная хирургия: руководство для врачей / Ю.К. Александров, Ю.Н. Патрунов, Д.В. Оралов, Глава 2.2. Ультразвуковое исследование // под. ред. чл. - корр. РАМН, проф. А.П. Калинина. - Москва: Издательский дом Видар - М, 2010. - 311 с.

Список сокращений

ДОУЗИ Ц дооперационное ультразвуковое исследование

ИОГД Ц интраоперационная гамма - детекция

ИОУЗИ Ц интраоперационное ультразвуковое исследование

КТ Ц компьютерная томография

У - лимфоузел

МКБ Ц мочекаменная болезнь

МПКТ - минеральная плотность костной ткани

МРНИ - методы радионуклидного исследования

ОФЭКТ Ц однофотонная эмиссионная компьютерная томография

ОЩЖ - околощитовидные железы

ПГПТ - первичный гиперпаратиреоз

ПТГ - паратиреоидный гормон

Caобщ. - общий кальций

Ca++  - ионизированный кальций

РФП - радиофармпрепарат

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦДК - цветовое доплеровское картирование

ЭДК - энергетическое доплеровское картирование

ЩЖ - щитовидная железа

Подписано в печать 11.04.12. Формат 60Х84 1/16

Печ. л. 1. Тираж 100 экз.

Издательство Аверс Плюс

150040, г. Ярославль, пр. Октября, 34/21.

Тел. 97-69-22, 25-54-85

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине