Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Путинцев Александр Михайлович

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛОЙ И

ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА

14.01.17 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Кемерово - 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Шраер Теодор Израилевич 

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Баранов Андрей Игоревич

доктор медицинских наук Иванов Сергей Васильевич 

доктор медицинских наук, профессор Карпенко Андрей Анатольевич

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение Институт хирургии им. А.В. Вишневского Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита состоится л______________________ 2011 г. в _____час. на заседании диссертационного совета Д 208.035.02 при ГОУ ВПО КемГМА Росздрава по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КемГМА Росздрава

Автореферат разослан л________________________2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор  Разумов А.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Артериальная гипертензия (АГ) имеет широкую распространенность и определяющую роль в структуре сердечно-сосудистой и общей летальности.

У лиц с повышенным артериальным давлением, начиная с 45-летнего возраста, продолжительность жизни в среднем на 10 лет короче, чем у людей без артериальной гипертонии, что связано с более ранним развитием атеросклероза, осложнений - коронарной недостаточности, инфаркта миокарда, нарушений мозгового кровообращения, сердечной или почечной недостаточности. Доказано наличие прямой взаимосвязи между уровнем АД и риском сердечно-сосудистых осложнений. У больных с тяжелой АГ риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет составляет свыше 20-30%. Летальность при эффективной комбинированной антигипертензивной терапии в течении 5 лет достигает 29%. При ее неэффективности 88% умирает в течение 2-х лет (Чазов Е.А., Чазова И.Е., 2005; Лазебник Л.Б., Комиссаренко И.А., 2006; Kannel W.B., 2000;  Mac Mahon S., Peto R., Culter J. et al., 1990; Stamler J. et al, 1993).

По данным мета-анализа (Mac Mahon S. et al., 1990), основанного на результатах 9 проспективных исследований, включивших в общей сложности более 400000 больных, вероятность развития ишемической болезни сердца (ИБС) находится в прямой линейной зависимости от уровня как систолического артериального давления (САД), так и диастолического артериального давления (ДАД). В России 60-80 % смертности от инсульта обусловлены именно повышением АД. При наличии АГ летальность от инсульта у мужчин возрастает в 2,8 раза, а у женщин  в 2,4 раза по сравнению с лицами с нормальным АД. Вероятность развития мозгового инсульта повышена в 3-4 раза (Скворцова В.И., 2001; Чазова И.Е., 2001; Gorelick P.B., 2002).

Исследования, проведенные в России показали низкую (21,5%) эффективность лечения АГ (Шальнова С.А. и соавт., 2006).

Ситуация значительно усугубляется при сочетании артериальной гипертензии с сахарным диабетом 2 типа, который выявляется у 80-90% больных (Российский Национальный государственный регистр СД, 2009).

Уровень риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у больных с сахарным диабетом и АГ примерно в 2 раза выше, чем у пациентов с АГ, но без сахарного диабета. Кроме этого для больных сахарным диабетом и АГ характерен более высокий уровень риска развития специфических для диабета осложнений, в том числе ретинопатии и нефропатии. До 80% смертельных исходов у больных сахарным диабетом 2 типа приходится на долю сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Уровень риска смерти от ССЗ у больных диабетом 2 типа в 3 раза выше, чем в общей популяции. По данным Фремингенского исследования, проведенным еще в 1972 году, тяжелые сердечно-сосудистые осложнения при сочетании АГ и СД наблюдаются в 5 раз чаще, показатель смертности от сердечно-сосудистых осложнений в 2,5 - 7,2 раза выше, а при появлении клинических симптомов нефропатии - в 37 раз выше, чем в сопоставленных группах общей популяции. По данным эпидемиологических исследований при сочетании СД и АГ риск развития фатальной ИБС возрастает в 3-5 раз, инсульта в 3-4 раза, полной потери зрения в 10-20 раз, уремии в 20-25 раз, гангрены нижних конечностей в 20 раз (Ахметов А.С. и соавт., 1994; Дедов И.И., Шестакова М.В., 2006; Чазова Е.И., Чазов И.Е., 2005; Шаринов Р.А., 2008; Балаболкин М.И. и соавт., 2008; Asmar R., 2001; Grees T.W. et al., 2000; Sowers J.R. et al., 2001).

Особенно положение усложняется при тяжелом и злокачественном течении АГ и в сочетании с СД 2 типа и низкой эффективности гипотензивной терапии. В связи с этим, во второй половине двадцатого века появились многочисленные экспериментальные и клинические работы по разработке хирургических методов лечения тяжелой и злокачественной артериальной гипертензии, а также сахарного диабета, направленных на использование метаболических возможностей печени в отношении активных биологических субстанций (Торгунаков А.П., 1981; Покровский А.В. и соавт., 1986; Гальперин Э.И. и соавт., 1987, 1988, 1996; Коган А.С. и соавт., 1975, 1988; Balikian H.M., 1971; Coopage W.S. et al., 1962; Horky K. et al., 1972; Schneinder E.G. et al., 1970; Veiscren P. et al., 1969).

  Использовались метаболические возможности печени в инактивации различных биологических субстанций, в том числе альдостерона (90-95%), ренина (20-30%), кортизола (72-75%), катехоламинов 30%, инсулина (50-80%), глюкагона (30-40%) за один пассаж (Коган А.С. и соавт., 1975-1988; Гальперин Э.И. и соавт., 1987-1996).

Однако, в последнее время интерес к оперативным методам лечения снизился, что связано с тремя причинами. Первая - неудовлетворенность результатами хирургического лечения, вторая - разработка и внедрение современной более эффективной медикаментозной терапии, третья - сложность проблемы реконструктивных операций на порто-ковальной системе. Применяя хирургические методы, всегда желателен максимальный эффект, а лучше полное выздоровление, что не всегда возможно. Патогенез АГ и СД сложен и многофакторный. Воздействие на ограниченное количество звеньев не позволяет в отдельных случаях добиться значительного успеха. Учитывая необратимый, прогрессирующий характер тяжелой и злокачественной АГ, особенно в сочетании с СД 2 типа, когда, несмотря на проведение комбинированной консервативной терапии, заболевание интенсивно прогрессирует, следует рассматривать оперативные методы как следующий этап в комплексном лечении АГ, позволяющие спасти больного от неминуемых осложнений и смерти или отдалить их развитие, как бы растянуть заболевание во времени.

Таким образом, несмотря на значительные успехи, достигнутые в изучении этиологии и патогенеза артериальной гипертензии, разработке  и применении эффективных медикаментозных препаратов, проблема лечения тяжелых форм артериальной гипертензии, особенно в сочетании с сахарным диабетом 2 типа, остается весьма далекой от решения.

Цель исследования: Улучшить результаты лечения тяжелой и злокачественной артериальной гипертензии различного генеза за счет разработки и внедрения оперативных методов, направленных на использование метаболических возможностей печени.

Задачи исследования:

1. Изучить хирургическую анатомию вен портального и кавального бассейнов и их синтопию в плане разработки новых способов портализации надпочечникового кровооттока, депортализации кровооттока поджелудочной железы, перекрестных порто-кавальных видов венозных анастомозов.
2. Разработать и внедрить в клинику новые способы портализации и перекрестного шунтирования порто-кавальных венозных дренажей, портализирующих надпочечниковый и депортализирующих кровоотток от поджелудочной железы у больных с тяжелой артериальной гипертензией и при сочетании артериальной гипертензии с сахарным диабетом 2 типа.
3. Изучить ближайшие и отдаленные результаты антигипертензивной эффективности хирургических методов лечения больных тяжелой и злокачественной артериальной гипертензии в зависимости от этиологии и вида оперативного лечения.
4. Изучить в динамике концентрацию альдостерона, кортизола, активность ренина плазмы крови, состояние электролитного обмена, центральную гемодинамику, гипертрофию миокарда левого желудочка у больных до и после оперативного лечения артериальной гипертензии.
5. Разработать и обосновать оптимальный способ хирургического лечения больных с тяжелой и злокачественной артериальной гипертензией, в том числе, в сочетании с сахарным диабетом 2 типа.

Научная новизна исследования

Впервые установлены анатомо-хирургические особенности вен портального и кавального бассейнов и их синтопии, позволяющие выполнить минимально травматичные и технически высокореализуемые способы портализации кровооттока от левого надпочечника до 100 %, депортализации кровооттока от поджелудочной железы и перекрестные варианты шунтирования.

Впервые разработаны и внедрены перекрестные сосудистые способы оперативного лечения АГ в сочетании с СД, показана их эффективность у 10 (12%) больных с тяжелой артериальной гипертензией эссенциального генеза в сочетании с сахарным диабетом 2 типа, достижение антигипертензивной эффективности у 80% больных до 5 лет, снижения ОПС на 32%, концентрации уровня альдостерона в 2,2 раза, стабилизации течения СД - снижение уровня гликемии (4,5-7,8 м/моль) на протяжении 5-10 лет, нормализация гликозилированного гемоглобина.

Впервые установлена динамика антигипертензивной эффективности в течение 10 лет после оперативного лечения больных с тяжелой и злокачественной артериальной гипертензией различной этиологии, показана более высокая эффективность лечения эссенциальной гипертензии по сравнению с идиопатическим альдостеронизмом и нефрогенной гипертензией.

Впервые установлено положительное воздействие оперативного лечения тяжелой артериальной гипертензии на гипертрофию миокарда левого желудочка, показано снижение массы миокарда левого желудочка на 17,4% через год и на 12% через 5 лет.

Впервые установлен оптимальный вариант оперативного лечения тяжелой артериальной гипертензии, в том числе в сочетании с сахарным диабетом 2 типа - селективные виды портализации левого надпочечникового кровооттока и перекрестные вено-венозные анастомозы, показана более высокая эффективность перекрестного шунтирования по сравнению с СВВА, РПВА, СА на 3%, 27%, 33% соответственно.

Практическая значимость исследования

На основе комплексного исследования хирургической анатомии вен портального и кавального бассейнов, их синтопии определены оптимальные варианты оперативных методик с позиций наименьшей травматичности и оптимальной технической реализации.

Для больных с тяжелой и злокачественной артериальной гипертензией выявлено положительное влияние оперативного лечения: на клиническое течение, уровень артериальной гипертензии, динамику гормонального профиля, центральную гемодинамику, гипертрофию миокарда левого желудочка, развитие неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и летальность.

Определен оптимальный вариант оперативного лечения для больных с тяжелой артериальной гипертензией и в сочетании с сахарным диабетом 2 типа.

Положения, выносимые на защиту

1. Изучение хирургической анатомии вен портального, кавального бассейнов, их синтопии показало высокую возможность в реализации сосудистых способов портализации, депортализации и перекрестных вариантов с позиций наименьшей травматичности и высокого уровня технической реализации.

2.  У больных с тяжелой и злокачественной артериальной гипертензией подавление гиперфункции надпочечников оперативным путем оказывает положительное воздействие на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, что приводит к антигипертензивному эффекту и оказывает благоприятное воздействие на дальнейшее течение заболевания.

3. У больных с эссенциальной гипертензией эффективность оперативного лечения выше чем у больных с идиопатическим альдостеронизмом и нефрогенной гипертензией.

4. У больных с тяжелой артериальной гипертензией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа оперативное лечение через перекрестное шунтирование улучшает прогноз заболевания.

5. Перекрестные способы хирургического лечения тяжелой артериальной гипертензии дают лучшие результаты по сравнению с субтотальной адреналэктомией и сосудистыми способами портализации.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследований внедрены в клиническую практику отделения сосудистой хирургии ГУЗ Кемеровская областная клиническая больница, отделения сосудистой хирургии МУЗ Кемеровский кардиологический диспансер, отдела трансплантации и симптоматических гипертензий Белорусского научно-исследовательского института кардиологии, а также в учебно-методический процесс кафедры факультетской хирургии с курсом урологии ГОУ ВПО КемГМА Росздрава.

Апробация работы

Результаты работы доложены и обсуждены на: Республиканской конференции Актуальные проблемы хирургической эндокринологии (Иркутск, 1990); Конгрессе  ассоциации кардиологов стран СНГ (Москва, 1997); ХIII Всероссийском симпозиуме с международным  участием по хирургической эндокринологии  (Санкт-Петербург, 2003); ХIV Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии с международным участием (Ярославль, 2004); ХIV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2008); III съезде хирургов Сибири и Дальнего востока (Томск, 2009); XIX Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии (Челябинск, 2010); 22-ой международной конференции Нерешенные вопросы сосудистой хирургии (Москва, 2010); XI съезде хирургов Российской Федерации (Волгоград, 2011).

Публикации

По теме работы опубликовано 18 научных работ, в том числе 8 статей в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук.

Получены два авторских свидетельства на изобретения (№ 1333404,  № 1503092).

Объем и структура диссертации

Диссертация  изложена на 239 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация содержит 27 таблиц и 50 рисунков. Библиографический указатель включает 371 источник, из них - 108 иностранных авторов.

ичный вклад автора в получении научных результатов

Анализ литературных данных по теме диссертации, дизайн исследования, сбор экспериментального и клинического материала, анализ и статистическая обработка результатов, написание диссертации выполнено лично автором.

В составе авторского коллектива, автор участвовал в разработке способов оперативного лечения сахарного диабета и портализации левого надпочечникового кровооттока. Лично автором прооперировано 90% больных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования в связи с поставленными задачами представлены двумя направлениями: первое - для изучения хирургической анатомии вен портального, кавального бассейнов их синтопии исследование проведено на 160 трупах. Второе - клиническое, в основу которого, положено изучение результатов оперативного лечения 80 больных с тяжелой и злокачественной артериальной гипертензией различного генеза. Этап морфологического исследования проведен в 1990-1995 гг. в морге Кемеровского бюро судебно-медицинской экспертизы. Для исследования отбирались трупы от 16 до 69 лет без изменений и повреждений сосудов в изучаемой области. Мужского пола было 106 трупов, женского - 54. Причиной смерти были травматические повреждения, отравления, острая сердечно-сосудистая недостаточность, заболевания органов грудной клетки и брюшной полости. Фиксировались паспортные данные умершего, причина смерти, дата вскрытия. Давность смерти составляла не более суток. Измерялась длина трупа, расстояние от яремной вырезки грудины до лонного сочленения. По полученным данным вычислялся туловищный показатель по формуле: (длина туловища / рост) × 100 (Шевкуненко В.Н., 1935). Если туловищный показатель укладывался в промежуток 28,5-31,5, то трупы относились к мезоморфному типу, если он ниже 28,5 или выше 31,5, то соответственно, к долихоморфному или брахиморфному типам телосложения.

В дальнейшем из срединной полной лапаротомии выделялись вены портального и кавального бассейнов изучаемой зоны. Производилось измерение длины, ширины, изучалась хирургическая синтопия венозных стволов по фронтальной и сагитальной плоскостям, определялась возможность выполнения различных видов анастомозов. Взаимоотношения стволов, их синтопия зарисовывались, измерялись металлической линейкой. Фиксировались трудности, особенности, нестандартные варианты. В 60 случаях изучение вен интересующей зоны выполнено на органокомплексах. Забор органокомплекса производился в течении первых двенадцати часов после смерти. Органокомплекс помещался в лоток с проточной водой комнатной температуры на 2-3 часа для выхождения из сосудов крови. По истечении указанного срока производилось наполнение сосудов рентгеноконтрастными массами с последующей ангиографией, диоптографией и препарированием. Из 60 препаратов 10 выполнено рентгенокорриозных. Кроме определения анатомо-хирургических параметров  венозных стволов, производилось выделение оптимального участка для использования при наложении соустья и определенной как хирургическая длина вены. Изучались пространственные отношения между венозными стволами в каждой ситуации, а именно: определялся угол пересечения венозных стволов, ближайшее расстояние  между ними в месте возможного формирования  анастомоза, расстояние по сагиттальной и фронтальной плоскости. Производилась оценка влияния, как отдельного фактора, так и суммы, на возможность выполнения того или иного вида соустья. После этого производилось формирование 1-3 видов  наиболее оптимальных венозных анастомозов, портализирующих кровоотток левого надпочечника и депортализирующих кровоотток от поджелудочной железы.

Полученные материалы и использование различных методов позволили решить поставленные задачи: а именно изучить хирургическую анатомию вен портального и кавального бассейнов и их синтопию. Учитывая влияние последнего фактора, разработано понятие хирургической синтопии для конкретизации топографо-анатомических условий при формировании анастомозов из разных сосудистых систем, включающее в себя расстояние по сагиттальной и фронтальной плоскостям (пространственная синтопия) и угол перекрещивания сосудов в месте предполагаемого соустья. Допустимая хирургическая синтопия - это пространственные условия, при которых выполнение анастомоза реально.

Второе - клиническое направление связано с изучением результатов оперативного лечения 80 больных с различными формами артериальной гипертензии (АГ). Данная группа больных была выбрана при обследовании и лечении из 783 больных с тяжелой и злокачественной АГ, находившихся в отделении сосудистой хирургии, отделениях эндокринологии, нефрологии, кардиологии ГУЗ Кемеровская областная клиническая больница с августа 1984 года по декабрь 1998 года.

Критерии включения:

1. Больные с тяжелой и злокачественной артериальной гипертензией различного генеза (эссенциальная АГ, идиопатический альдостеронизм, нефрогенная АГ, синдром Иценко-Кушинга) при неэффективной медикаментозной антигипертензивной терапии тремя и более препаратами;

2. Отсутствие выраженного неврологического дефицита;

3. Отсутствии сердечной, почечной и печеночной недостаточности.

Все больные соответствовали II-III стадии, (3 степени) АГ, риску 4 (очень высокий дополнительный).

Критерии исключения:

1. Больные АГ с эффективной консервативной терапией;
2. Больные, которым показаны стандартные операции (вазоренальная, надпочечниковая АГ и т.д.);
3. Сердечная декомпенсация, цирроз печени и почечная недостаточность;
4. Инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения в сроки до 4-6 месяцев;
5. Гнойные и активные воспалительные процессы;
6. Больные с сопутствующими тяжелыми заболеваниями.

Обследование больных с АГ проводилось по схеме согласно международным критериям МОАГ (2007) и критериям Всесоюзного научного общества кардиологов (ВНОК, 2008). Целями обследования явилось следующее:

1. Определения уровня АД
2. Уточнение причин артериальной гипертензии
3. Оценка поражения органов мишений, общего сердечно-сосудистого риска и сопутствующих заболеваний.

Распределение больных по этиологии артериальной гипертензии представлено в таблице 1. Самая большая группа представлена эссенциальной гипертонией, выявлена у 49 больных (61,3%), идиопатический альдостеронизм у 15 (18,7%), нефрогенная гипертензия у 12 (15%) больных. В группу нефрогенной гипертензии был включен один больной с аномалией почек и одна больная с хроническим гломерулонефритом. У всех больных артериальная гипертензия была стабильной с периодами подъема АД.

Все больные с эссенциальной гипертензией, идиопатическим альдостеронизмом,  нефрогенной гипертензией и синдромом Иценко-Кушинга имели тяжелое течение артериальной гипертензии, а у 5-ти (6%) больных гипертензия носила злокачественный характер.

Таблица 1 - Распределение больных в зависимости от этиологии артериальной гипертензии

Этиология АГ	Количество, абс. (%)
1.  Эссенциальная артериальная гипертензия	49 (61,3)
2. Идиопатический альдостеронизм	15 (18,7)
3. Нефрогенная артериальная гипертензия	12 (15)
4. Синдром Иценко-Кушинга	4 (5)
Итого	80 (100)

Проводимая комбинированная, длительная антигипертензивная терапия из трех препаратов с разным механизмом действия была мало эффективной или имела кратковременный эффект.

Из 80 больных у 63 (78%) была III стадия артериальной гипертензии и только у 17 (22%) II стадия, у всех 3 степень АГ, риск 4 (очень высокий дополнительный риск).

Среди больных с эссенциальной гипертензией было 12 мужчин и 37 женщин. Средний возраст составил 48,6 (от 38 до 64 лет). Длительность заболевания от 10 до 19 лет в среднем - 14,6. Злокачественное течение было у одной больной (табл. 2).

Колебания АД были: систолическое от 190+ 4,1 до 265+8,2 мм рт.ст., в среднем 231 + 6,2 мм рт.ст., диастолическое от 110+ 4,7 до 150+4,9 мм рт.ст., в среднем 134 + 5,1 мм рт.ст.

Среди жалоб головные боли отмечали 47 (97%), периодически боли в области сердца у 46 (93%), снижение зрения у 39 (79%). Проявления со стороны почек были незначительными. В анамнезе ОНМКЦ1, ИМ - 2.

Самой тяжелой группой были больные с нефрогенной артериальной гипертензией и синдромом Иценко-Кушинга. Диагноз подтверждался на основании клинико-лабораторных методов исследования.

Таблица 2  - Клиническая характеристика пациентов с артериальной гипертензией 

Показатели	Этиология артериальной гипертензии			Всего
	ЭГ	НГ	ИА
Мужчины, абс. (%) Женщины, абс. (%) Средний возраст, годы Продолжительность болезни, годы Наименьшее САД, мм рт.ст. Наибольшее САД, мм рт.ст. Среднее САД, мм рт.ст. Наименьшее ДАД, мм рт.ст. Наибольшее ДАД, мм рт.ст. Среднее ДАД, мм рт.ст.	12 37 48,61,8 14,61,6 190,34,1 265,48,2 231,16,2 110,54,7 150,44,9 134,55,1	5 7 38,21,2 9,80,9 175,43,9 280,39,1 242,77,2 120,85,1 175,66,4 144,36,1	3 12 44,31,5 122,2 171,83,2 278,58,1 234,46,9 125,35,3 169,76,1 1516,5	20 (26,3%) 56 (73,7) 43,31,9 12,11,5 178,64,0 274,37,8 235,67,2 118,34,1 164,65,3 1435,8

Специальные методы исследования включали:

1. Исследование электролитного обмена и уровня гормонов;

2. Ультразвуковое сканирование надпочечников;

3. Эхокардиографию;

4. Компьютерную томографию надпочечников;

5. Рентгеноконтрастную аортографию.

6. Морфологическое исследование удаленных надпочечников и биоптаты почек.

7. Оценка результатов антигипертензивной эффективности хирургического лечения проводилась по 4-х бальной системе, предложенной А.В. Покровским и соавт. (1986 г.).

Для анализа и обработки экспериментальных данных, построения математических моделей и прогнозирования при оценке подтверждающих критериев использованы: табличный процессор Excel MS 2007 и пакет статистической обработки данных Statistica 6.0. Выбор методов статистической обработки осуществлялся с учетом законов распределения. 

Если полученные данные соответствовали нормальному закону распределению, подтверждающегося критериями нормальности (Колмогорова-Смирнова, Стьюдента или Пирсона), то использовали: дисперсионный анализ, регрессионный анализ, факторный анализ. Если же распределение не соответствовало нормальному, то использовали непараметрические методы: сравнение средних значений (критерий Вальда-Вольфовица или критерий Манна-Уитни). Кроме того, в работе использовали дискриминантный анализ и кластерный анализ. Для анализа данных использован 1%-ный уровень значимости (р=0,01).

В таблице 3 показаны выполненные методы оперативных вмешательств.

Всего было выполнено 80 оперативных вмешательств. Четверым больным с эссенциальной гипертензией в связи с неэффективной рентген-эндоваскулярной операцией в последующем была выполнена субтотальная адреналэктомия. По этой же причине больным с синдром Иценко-Кушинга выполнена  поэтапная адреналэктомия с обеих сторон.

Таблица 3 - Способы оперативных вмешательств, выполненных в клинике

Способы оперативных вмешательств	Количество больных абс. (%)
1. Субтотальная адреналэктомия	10 (12,5)
2. Селективные способы:	39 (48,75)
а) Надпочечно-селезеночные венозные анастомозы	16 (20)
б) Надпочечно-нижнебрыжеечные венозные анастомозы	23 (28,75)
3. Почечно-портальные венозные анастомозы	14 (17,5)
4. Перекрестные способы шунтирования	10 (12,5)
5. Рентгенэндоваскулярные способы	7 (8,75)
Всего	80 (100)

Мы убедились в неэффективности рентгенэндоваскулярного метода у больных с двусторонним поражением надпочечников и в дальнейшем данную технологию не применяли.

Субтотальная адреналэктомия явилась вынужденной операцией в подавлении гиперфункции надпочечников. У четверых больных с эссенциальной гипертензией она выполнена вследствие неэффективности рентгенэндоваскулярной технологии. Двое больных поступили из других лечебных учреждений, у одной из них наступила гиперплазия культи левого надпочечника с полным возвратом клинических проявлений заболевания. Ререзекция привела к развитию острой надпочечниковой недостаточности, что привело к смерти больной.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты анатомического исследования показали значительную вариабельность, как венозных стволов, так и их синтопии по взаимному соотношению, индивидуальному и системному.

Полученные данные позволили разработать и усовершенствовать способы портализации, депортализации, перекрестные виды шунтирования, в том числе с позиций наименьшей травматичности и высокой технической реализации. Изучение РПВА выявило их зависимость от диаметров, хирургической длины, допустимой хирургической синтопии, так РСВА возможен в 13,8%, РСВА 2 в 66,7%, РПВА в 51,7%, РСВА по Грейхак-Харрису в 20%. В 16% невозможно выполнение РСВА в силу определенной анатомической ситуации. Разработка способов расширения селезеночной вены позволила повысить возможности выполнения РСВА до 86%, а имплантация нижней брыжеечной вены сохраняет венозный кровоотток в данном бассейне, но разработанные способы усложняют операцию и удлиняют время ее выполнения, что приводит к ишемическим осложнениям со стороны почки и надпочечника из-за развития венозной гипертензии.

Изучение селективных видов портализации надпочечного кровооттока выявило низкую травматичность анастомозов конец в бок, за счет сохранения кровооттока при формировании анастомозов, более низкую тромбогенность за счет мощного кровооттока по селезеночной вене и широком анастомозе 6-8 мм при выполнении НСВА, а также высокую возможность технической реализации - 87%. Ограничения составили 21 (13%) наблюдение. Причиной стала хирургическая синтопия между селезеночной и надпочечниковой венами, а также расстояние между анастомозируемыми венами больше 30-50 мм.

В отдельных наблюдениях возникают нетипичные условия, определяющие выполнения оригинального решения, оптимально решающую портализацию надпочечникового кровооттока. При атипичном впадении надпочечниковой вены 3 (1,2%) оптимален вариант имплантации надпочечной в бок воротной или селезеночной вен, в случае позднего формирования почечной вены или ее удвоении оптимален вариант между верхней ветвью почечной и селезеночной венами 8 (3,3%), особенности синтопии кавального и портального бассейнов 9 (3,7%), позволяют реализовать надпочечно-верхнебрыжеечный или РМВА.

Анатомо-хирургическое обоснование депортализации кровооттока от поджелудочной железы показало высокую техническую возможность в реализации данного решения, в варианте высокого положения корня воротной вены разработанные способы через нижнюю брыжеечную или аутовенозную вставку решают задачу.

Разработка перекрестных способов, портализирующих надпочечниковый кровоотток, депортализирующих кровоотток ПЖ, связана с частым сочетанием АГ и СД и общей локализацией зоны оперативного вмешательства. Изучив возможности технической реализации в 160 анатомических ситуациях и 80 клинических наблюдениях мы убедились, что возможные варианты определяются типом формирования корня воротной вены, синтопией кавальной и портальной систем, индивидуальными особенностями венозных стволов и редкими анатомическими ситуациями. Наиболее стандартная ситуация возникает при раздельном впадении селезеночной и нижней брыжеечной вены. Формирование селезеночно-почечного анастомоза и надпочечно-нижнебрыжеечного выполняется без технических трудностей. При формировании общего ствола селезеночной и нижней брыжеечной вен, устье последней переводим в первый тип через имплантацию нижнебрыжеечной в верхнебрыжеечную или ее ветви. Редкие варианты связанные с особенностями впадения надпочечной вены, типом формирования почечной вены и синтопии портальной и кавальной систем всегда требуют нестандартного решения и в большинстве наблюдений особенности вариантов облегчают достижения цели.

Учитывая, что перекрестные вено-венозные анастомозы портализирующие надпочечниковый и депортализирующие кровоотток поджелудочной железы, включают в совокупности большинство технических решений с учетом особенностей хирургической анатомии вен портального и кавального бассейнов, допустимой хирургической синтопии, мы останавливаемся на описании и иллюстрации только данных способов.

Идея перекрестных способов шунтирования заключается в комбинации портализации надпочечного кровооттока с депортализацией кровооттока  поджелудочной железы.

Техника операции при формировании корня воротной вены с впадением нижнебрыжеечной в верхнебрыжеечную или угол между верхнебрыжеечной и селезеночной венами (рис.1).

А 

Б

А - венограмма

Б - схема

Рисунок 1 - Способ перекрестного шунтирования при впадении НБВ в ВБВ или в угол между ними

Данный вариант является наиболее типичным и удобным для реализации  цели перекрестного шунтирования и составил по нашим данным 55%. Преимущество заключается в том,  что нижнебрыжеечная  и селезеночная вены представлены  изолированными стволами, что дает возможность  использовать их по отдельности. Техническое исполнение отличается  от раздельного выполнения соустий на  этапе формирования анастомозов. После  выделения венозных стволов и приготовления  к выполнению анастомозов, при краевом  отжатии почечной у устья надпочечной, последняя иссекается  с площадкой  из почечной вены.  Накладывается лигатура на устье  селезеночной вены. Если  были трудности по выделению дистальной хирургической длины на этапе  пережатия селезеночной вены, то временно  накладываем зажимы на селезеночную артерию, что снижает локальную гипертензию в бассейне селезеночной  вены. В дефект почечной вены  вшиваем дистальный конец селезеночной вены - депортализация, а устье надпочечной анастомозируем с нижнебрыжеечной веной - портализация.  Если сосудистые операции прошли без осложнений, то выполняем одномоментно правостороннюю адреналэктомию.

Все виды формирования венозных анастомозов проводились с использованием прецензионной техники, пролиновой нити 6.0-7.0.

При формировании общего ствола селезеночной и нижнебрыжеечной вен, устье  последней переводим в первый тип  через имплантацию нижнебрыжеечной в верхнебрыжеечную или ее ветви.

В ряде наблюдений имеются условия и техническая возможность для выполнения  перекрестного шунтирования путем вшивания селезеночной вены  в дефект почечной, а надпочечной  в культю селезеночной вены, но между  диаметрами надпочечной  и селезеночной  всегда имеется значительное несоответствие. Отсюда  и высокая тромбогенность анастомоза. По этой причине мы  рекомендуем данный способ, в случае, когда селезеночная  вена отсекается от воротной вены, а надпочечная может имплантироваться в дефект. При выполнение перекрестных способов в эксперименте в 25% (60) мы наблюдаем ситуацию, когда вшивание селезеночной в дефект, после иссечения надпочечной,  приводила к перекручиванию селезеночной вены в горизонтальной  или вертикальной плоскостях. Чтобы избежать этого осложнения, после иссечения надпочечной вены, накладываем на почечную вену краевой шов и выполняем иссечение участка почечной вены для оптимального по синтопии анастомозирования с селезеночной веной.

Техника выполнения перекрестных  способов шунтирования  зависит и от варианта формирования корня воротной вены в плане левостороннего или правостороннего. При  формирования корня воротной вены  на уровне полой или справа от нее, как правило, имеются оптимальные условия  для перекрестного шунтирования,  в варианте левостороннего (раннего) формирования депортализация трудностей не вызывает, и особенности  заключаются в уровне  вшивания селезеночной вены в почечную. Портализация надпочечникового кровооттока зависит от условий  конкретной ситуации и реализуется путем имплантации или анастомозирования в бок или конец в вены портального бассейна. Редкие варианты, связанные с особенностями впадения надпочечниковой вены, типа  формирования почечной вены и синтопии портальной и кавальной систем, всегда  требуют оригинального решения, связанного с особенностями топографоанатомической ситуации. В большинстве наблюдений особенности вариантов облегчают достижение цели. В случае атипичного впадения  надпочечной в полую портализация достигается вшиванием надпочечной вены в воротную, после имплантации селезеночной в почечную вену (рис. 2).

А

Б

В

 

А - до наложения анастомоза

Б и В - после  наложения анастомоза

Рисунок 2  - Способ перекрестного  шунтирования при атипичном впадении надпочечниковой вены в нижнюю полую вену

В варианте позднего формирования почечной вены  или ее удвоения, когда надпочечная впадает в верхнюю ветвь, имеются условия, оптимально реализующие  перекрестное шунтирование. Это достигается  следующим образом: верхняя ветвь почечной  с надпочечниковой отсекается при краевом отжатии, дистальная хирургическая длина селезеночной вены  пересекается таким образом, чтобы проксимальный конец можно было вшить вместо отсеченной верхней ветви, а последняя анастомозируется с дистальным концом селезеночной вены (рис. 3).

А

Б В 

А - флебограмма

Б - анатомическая схема

В - почечная вена отсекается, в дефект имплантируется селезеночная вена, почечная вена с надпочечниковой веной имплантируется в культю селезеночной вены

Рисунок 3 - Способ перекрестного шунтирования в варианте позднего формирования почечной вены

Сложности  могут появиться  при недостатке  хирургической длины селезеночной вены. В данной ситуации разработан следующий вариант. Надпочечниковую вену иссекаем с площадкой из верхней ветви почечной вены. Стеноза в данном участке не происходит, так как в дефект вшивается селезеночная вена (депортализация), а портализацию осуществляем через анастомоз между надпочечниковой и нижнебрыжеечной венами. В варианте удвоенной почечной вены с впадением надпочечниковой в верхний ствол, ситуация упрощается  вследствие большой хирургической длины верхнего ствола, который анастомозируется с устьем селезеночной, или  конструируется  анастомоз конец в бок верхнебрыжеечной  вены. Селезеночная вена вшивается в бок нижнего  ствола почечной  вены, при недостатке хирургической длины селезеночной  вены  депортализация реализуется через нижнюю брыжеечную или через вставку. Если надпочечная  вена впадает в нижний  ствол почечной, то  портализация осуществляется анастомозированием нижнего ствола с верхнебрыжеечной  или ее ветвями. Возникают трудности  при выполнении этого этапа операции в ретроаортальном положении нижнего ствола, вследствие большой глубины раны. После выделения, перевязки и отсечения  дистального конца  удается вывести  нижний ствол вперед, что значительно облегчает  выполнение дальнейших этапов операции. Депортализация трудностей не вызывает  из-за близости верхнего ствола. Следует подчеркнуть единичный характер последних вариантов.

Наиболее частая ситуация, требующая нестандартного решения, возникает при особенностях синтопии корня воротной вены  и почечной веной, это высокое расположение  корня воротной вены и низкое положение почечной вены. Трудностей в портализации, как правило, не возникает. Надпочечниковая вена отсекается от почечной и анастомозируется с верхнебрыжеечной или ее ветвями. Если хирургическая длина селезеночной вены достаточна, то в реализации депортализации проблем нет (рис.4).

Сложности возникают при недостаточности хирургической длины. Способы, описанные выше, позволяют выйти из данного положения. Крайне редкий вариант высокого положения почечной вены. Способы портализации и депортализации в данной ситуации определены для раздельного выполнения анастомоза. Выполняя перекрестное шунтирование  первым этапом, вшиваем селезеночную вену в передненижней части почечной вены, вторым этапом портализируем надпочечниковый кровоотток.

Большие проблемы возникают при подковообразной почке, но близость нижней полой и воротной вен, позволяет выйти из сложного положения.

А Б

В  Г 

 

А - венограмма

Б, В, Г - схемы формирования анастомозов

Рисунок 4  - Способ перекрестного шунтирования при высоком положении корня воротной вены

Перед выполнением перекрестных способов шунтирования требуется  тщательное  анализирование ситуации в каждом конкретном случае. Перекладывание  анастомозов  чревато осложнениями. Общим правилом при выполнении анастомозов является, в первую очередь, выполнение депортализации, во вторую - портализация надпочечникового кровооттока. Все виды РПВА для перекрестных способов могут реализоваться через венозную транспозицию (Торгунаков С.А., 2008.). Одним из недостатков последнего варианта является необходимость применения аутовенозных вставок, значительно удлиняющих время операции и, как следствие, способствующих развитию венозной гипертензии и повреждению паренхимы почки и надпочечника. Для данного вида анастомоза имеются технические ограничения. На основании изучения хирургической анатомии и способов, разработанных в эксперименте, получены данные, позволяющие значительно повысить процент выполнения РПВА и, прежде всего, анастомоза Грейхак-Харриса, который можно выполнить у 86%.Однако, это значительно усложняет и удлиняет время операции. Путем изучения различных способов РПВА,  показано, что наименее травматичными являются анастомозы конец в бок, типа РМВА и РСМВА. Из селективных способов портализации наименее травматичные соустья конец в бок с селезеночной и нижней брыжеечной венами. Следует отметить высокий процент технической реализации надпочечно-селезеночного анастомоза - 87%.

Клиническая часть работы основана на результатах оперативного лечения 80 больных с различными формами тяжелой и злокачественной артериальной гипертензии.

Показания к оперативному лечению представлены в таблице 4.

Таблица 4 - Показания к хирургическому лечению тяжелой артериальной гипертензии в зависимости от течения заболевания и поражения органов мишеней, стадии, степени, уровня риска

Артериальная гипертензия: стадия, степень, уровни риска	Кол-во больных, абс. (%)
1. АГ III стадии, степень 3, риск 4	58 (76,3)
2. АГ II стадии, степень 3, риск 4 с частыми гипертоническими кризами	8 (10,5)
3. АГ III стадии, степень 3, риск 4 в сочетании с сахарным диабетом 2 типа	10 (13,2)
Всего	76 (100)

Наиболее частым показанием (76,3 %), являются больные с АГ III стадии, степенью 3 и очень высоким дополнительным риском при неэффективности или кратковременности эффекта консервативной антигипертензивной терапии. Все больные лечились постоянно в течении многих лет у кардиологов, и только неэффективность консервативного лечения заставило терапевтов направлять больного или последнему обращаться за помощью самостоятельно к хирургам.

Следующая группа больных (10,5%) это больные с АГ II стадии, степенью 3, с высоким дополнительным риском и частыми гипертоническими кризами. Опасность такого течения заболевания очевидна, а своевременно выполненное оперативное лечение профилактирует осложнения на определенный срок. Больные с АГ III стадией, степенью 3, с очень высоким дополнительным риском в сочетании с сахарным диабетом 2 типа 10 больных (13,2 %) составляли одну из самых сложных групп больных. Вследствие неэффективности склеротерапии, у больных с синдромом Иценко-Кушинга выполнена поэтапная адреналэктомия, получен хороший клинический результат и данная группа (4) была выключена из дальнейшего анализа.

Исходные данные (АД в мм рт.ст.) в начале заболевания, перед операцией, через 1 год, 5 лет, 10 лет антигипертензивной эффективности различных видов оперативного лечения (РПВА, СА, ПШ, СВВА с правосторонней адреналэктомией) показаны в таблице 5.

Анализ показал:

1. Больные впервые обращаются за медицинской помощью при наличии высоких цифр артериальной гипертензии, как систолического давления, так и диастолического АД.

2. В течении 5-10 лет заболевание прогрессирует, цифры АД стабилизируются на высоком уровне, имеет место развитие целого ряда осложнений и больной обращается с целью более эффективного лечения и все это происходит на фоне постоянной комбинированной гипотензивной терапии.

3. После оперативного лечения наблюдается достоверное снижение уровня АД при всех способах оперативного лечения. Хороший уровень сохраняется до 5 лет.

4. С течением времени эффективность оперативного лечения снижается. 

Таблица 5 - Сравнительная оценка антигипертензивной  эффективности в динамике после различных видов оперативного лечения тяжелой артериальной гипертензии, мм рт. ст.

Период	РПВА с	РПВА д	СА с	СА д	ПШ с	ПШ д	СВВА с	СВ д
В начале заболевания	1845,1	1193,1	1784,3	1114,2	1765,2	1083,2	1826,1	1183,8
Перед операцией	2377,2	1414,2	2397,4	1385,2	2457,4	1445,1	2418,2	1374,2
После операции	1604,8***	1152,9***	1554,7***	1133,1***	1504,7***	1053,8***	1485,3***	983,9***
Через 1 год	1554,0***	1213,2***	1635,8***	1254,1*	1554,9***	1104,2***	1514,6***	953,2***
Через 5 лет	1765,2***	1243,3**	2057,3**	1364,5	1645,2***	1185,4**	1724,8***	1154,5***
После 10 лет	2186,3*	1384,1	2236,1	1413,4	1856,1***	1324,2	1905,6***	1266,4

Примечание: достоверность различий по сравнению с дооперационным периодом;

* - р <0,05; ** -  р <0,01;  *** -  р <0,001.

После преобразования таблицы 5 сформированы комплексные признаки (показатели) сравнительного анализа - средние значения по видам оперативного лечения и стандартные отклонения и диаграмма по видам оперативного лечения (рис. 5) .

Рисунок  5  - Диаграмма размахов артериальной гипертензии для видов оперативного лечения

На основе попарного сравнения средних значений АДс и АДд (табл. 6) для вариантов оперативного лечения по критерию Вальда-Вольфовица (сравнения 2-х переменных) сделано заключение о большей эффективности перекрестных способов шунтирования и меньшей субтотальной адреналэктомии. Ренопортальные и селективные методы занимают промежуточное место по антигипертензивной эффективности.

Сравнив в динамике антигипертензивную эффективность оперативного лечения в зависимости от этиологии артериальной гипертензии лучшие результаты получены у больных с эссенциальной гипертензией - положительный результат у 45 больных (91,8%), неудовлетворительный у 4-х больных (8,2%). Ниже эффективность у больных с идиопатическим альдостеронизмом 88 % и нефрогенной АГ 75%. С течением времени наблюдается ухудшение результатов с ростом неудовлетворительных результатов, так и уменьшение хороших, с перемещением в группу удовлетворительных и в отсутствие эффекта от лечения.

Таблица 6 - Сравнительная оценка антигипертензивной эффективности в динамике после различных видов оперативного лечения

Период	РПВА с	СА с	ПШ с	СВВА с
В начале заболевания	184	178	176	182
Перед операцией	237	239	245	241
После операции	160	155	150	148
Через 1 год	155	163	155	151
Через 5 лет	176	205	164	172
Через 10 лет	218	223	185	190
Средние значения	188	194	179	181
Стандартные отклонения	33	34	35	34
Коэффициенты сравнение методов  отношения преобладания	95,21%	92,27%	100,00%	98,90%
Ранг	3	4	1	2

Через 5 лет положительный результат составил 69,7% на 18,4% ниже, чем результат до года. Выше эффективность была у больных с эссенциальной гипертензией 75,4% положительных результатов. 66% положительных результатов у больных с идиопатическим альдостеронизмом и только 50% у больных с нефрогенной АГ.

К 10 годам положительные результаты в общей группе составили 50%, что на 19,7% ниже по сравнению с пятилетними. Лучшие результаты были у больных с эссенциальной гипертензией - 61,3% затем с идиопатическим альдостеронизмом 40% и только 15,8% при нефрогенной артериальной гипертензии.

С целью объективизации данных зависимости результатов от этиологии артериальной гипертензии, а также сравнения результатов оперативного и консервативного лечения использован метод сравнения нескольких процентных соотношений. В диссертационной работе рассмотрены два варианта.

Первый вариант - сравнительный анализ после операционных методов лечения по антигипертензивной эффективности в зависимости от этиологии АГ - эссенциальная гипертония, идиопатический альдостеронизм и нефрогенная гипертензия (табл. 7).

Таблица 7 - Результаты хирургического лечения в зависимости от этиологии артериальной гипертензии

Показатели		Эссенциальная АГ		Идиопатический альдостеронизм		Нефрогенная гипертензия		Всего
Групповые	Единичные	Кол-во	%	Кол-во	%	Кол-во	%
Результаты лечения до 1 года	Отличный	3	0,40	-	-	-	-	3
	Хороший	19	0,16	4	0,08	2	0,37	25
	Удовлетворительный	23	0,61	9	0,47	7	1,04	39
	Неудовлетворительный	4	0,81	2	0,07	3	3,27	9
Результаты лечения до 5 лет	Отличный	-	-	-	-	-	-	-
	Хороший	12	1,62		2,20		1,47	12
	Удовлетворительный	25	0,42	10	0,81	6	0,19	41
	Неудовлетворительный	9	0,00	2	0,06	2	0,11	13
Результаты лечения до 10 лет	Отличный	-	-	-	-	-	-	-
	Хороший	6	0,81		1,10		0,74	6
	Удовлетворительный	24	0,15	6	0,00	2	0,94	32
	Неудовлетворительный	11	0,00	3	0,00	2	0,00	16
	Итого	136	4,98	36	5,35	24	8,48	196

Коэффициент Пирсона  20  (расчетный) = 4,975+5,354+8,480 = 18,808.

Ф (3-1)*(12-1) = 24 и р=0.01 ;  2т (табличный) = 43.

Гипотеза Н0: 20 < 2т подтверждается:  данные в группах однородны, между видами  оперативного лечения существенных расхождений нет.

Проведен анализ по этиологии на основе таблицы сопряженности. После сравнения выполнено отношение преобладания (табл. 8).

Таблица 8 - Отношение преобладания в зависимости от этиологии АГ

Относительные показатели	Этиология АГ
	Эссенциальная АГ	Идиопатический альдостеронизм	Нефрогенная гипертензия
Отношение преобладания	1,00	1,08	1,70
Ранг по динамике уровня АД	1	2	3

Второй вариант - Сравнительный  анализ летальности консервативного и оперативного лечения у больных с тяжелой артериальной гипертензией

Исходные данные представлены в таблице сопряжений (табл.9).

Таблица 9 - Сравнительный  анализ летальности консервативного и оперативного лечения у больных с тяжелой артериальной гипертензией

Показатели	Консервативный метод		Оперативный метод		Всего
	абс.	%	абс.	%
До года	0	1,07	4	0,39	4
До 5 лет	4	0,67	6	0,24	10
До 10 лет	4	0,02	12	0,01	16
Всего	8	1,75	22	0,64	30

Коэффициент Пирсона (расчетный)  =        2,39

Ф (2-1)*(3-1) = 2 и р=0.01 ;  (табличный) = 9,21                        

Гипотеза Н0: < подтверждается: данные в группах однородны.

Отношение преобладания по летальности консервативного метода оперативно составляет (1,75/0,64 = 2,75) в 2,75 раза.

Таким образом:

1. Обработка и анализ полученных результатов позволяют утверждать, что лучшие результаты оперативного лечения достигаются при эссенциальной гипертонии.

2. Оперативные методы лечения эффективней консервативных в 2,75 раза.

Изучение динамики концентрации альдостерона, кортизола, активности ренина, показателей электролитного обмена после оперативного лечения АГ показало снижение альдостерона до нормы, увеличение АРП в послеоперационном периоде, снижение кортизола, нормализацию показателей калия, натрия плазмы крови. Однако с течением времени через 5 лет отмечалась тенденция к возврату к исходным показателям (рис. 6, табл.10).

Рисунок 6 - Динамика концентрации альдостерона, кортизола,  активности ренина и  показателей электролитного обмена после оперативного лечения в зависимости от  этиологии артериальной гипертензии

Таблица 10 - Динамика концентрации альдостерона, кортизола, активности ренина и  показателей электролитного обмена после оперативного лечения в зависимости от этиологии артериальной гипертензии

Показатель	ЭГ			ИА			НГ
	До операции	Через 1 год	Через 5 лет	До операции	Через 1 год	Через 5 лет	До операции	Через 1 год	Через 5 лет
АРП, иг/(млч);	3,2 2,2	3,4 1,9	3,4 1,7	1,1 0,2	1,8 0,3*	2,0 0,2**	4,8 2,1	4,7 1,9	4,9 2,5
КАП, пг/мл;	214 28,0	109 18,0**	144 15,0**	286 31,0	107 8,0*	142 18,0	198 27,0	101 26,0**	125 31,0
ККП пг/мл;	154 18,0	112 14,0	134 11,0	171 24,0	108 11,0*	128 18,0	168 18,0	124 11,0*	141 25,0
Калий в плазме, мэкв/л;	4,1 0,3	4,9 0,3	4,5 0,4	3,5 0,1	4,1 0,2**	4,1 0,3	4,3 0,1	4,5 0,2	4,4 0,1
Натрий в плазме, мэкв/л;	138 1,8	132 1,4*	137 1,6	145 0,9	131 0,3***	134 0,1***	144 2,1	141 1, 7	139 1,2

  Примечание: достоверность различий по сравнению с дооперационным периодом;

* - р <0,05; ** -  р <0,01;  *** -  р <0,001.

Анализ показателей центральной гемодинамики выявил снижение ОПСС на 32% р<0,01, положительную динамику по объему циркулирующей крови, ударного объема, сердечному индексу (табл. 11).

Таблица 11 - Показатели центральной гемодинамики после оперативного лечения артериальной гипертензии                

Показатели	До операции	После операции	После 1 года	После 5 лет	После 10 лет
Объем циркулирующей крови	4,920,18	4,760,21	4,80,21	4,860,20	4,940,18
Сердечный индекс (лмин-1м-2)	3,840,13	4,230,15*	4,190,16	3,990,16	3,870,15
Ударный индекс, (млуд-1м-2)	51,51,96	52,82,30	52,22,20	52,02,10	51,351,96
Общее периферическое сосудистое  сопротивление (динссм-5)	1897116,0	129691,0***	145095,0**	1647103,0	1707136,0

  Примечание: достоверность различий по сравнению с дооперационным периодом; * - р <0,05; ** -  р <0,01;  *** -  р <0,001.

Анализируя показатели гормонов, электролитов, центральной гемодинамики, очевидность значительного снижения в динамике показателей концентрации альдостерона, общего периферического сосудистого сопротивления не вызывало сомнений. Оценка остальных показателей потребовала объективизации, что было достигнуто путем графического представления тенденций (линий Тренда).

В диссертационной работе выбрана линейная зависимость (f(y) = x0 + x1t), так как в исходном временном ряду используются случайные значения показателей для выявления тенденции.

Таким образом, четко представлена динамика показателей, позволяющая положительно оценить эффективность оперативного лечения (рис. 7).

График	Уравнение на диаграмме	Коэффициент аппроксимации
	y = 0,1x + 3,1333 Динамика положительная + 0,1%	R = 0,75
	y = -35x + 225,67 Динамика отрицательная  - 35%	R = 0,4286
	y = -10x + 153,33 Динамика отрицательная - 10%	R = 0,2266
	y = 0,2x + 4,1 Динамика положительная + 0,2%	R = 0,25
	y = -0,5x + 136,67 Динамика отрицательная - 0,5%	R = 0,0242

Рисунок 7 - Динамика концентрации альдостерона, кортизола,  активности ренина и  показателей электролитного обмена

Отмечалась положительная динамика по регрессу гипертрофии миокарда левого желудочка с максимальным эффектом через год. ММПЖ за этот период снизился на 61,2 г (17,4%) и ММЛЖ уменьшился через год на 52,3 г/м2 (24,8%). В дальнейшем через 5 лет отмечено обратное развитие ГЛЖ (табл. 12).

Таблица 12 - Динамика Эхо-КГ, размеров ЛП и показателей ЛЖ после оперативного лечения у больных с АГ (М+m).

Показатели	Исходно n=32	Через год n=29	Через 5 лет n=22
Размер ЛП, см	4,31 ± 0,10	4,04 ± 0,08*	4,18 ± 0,07
ТМЖП, см	1,31 ± 0,02	1,12 ± 0,02***	1,17 ± 0,02***
ТЗСЛЖ, см	1,29 ± 0,04	1,1 ± 0,02***	1,15 ± 0,03**
ММЛЖ, г	351,2 ± 11,01	290,4 ± 9,2***	308,02 ± 10,4**
ИММЛЖ, г/м2	209,7 ± 8,24	157,4 ±+ 8,2***	174,6 ±+ 9,3**

  Примечание: * - р <0,05; ** -  р <0,01; *** -  р <0,001; достоверность различий по сравнению с исходными

Результаты хирургического лечения тяжелой АГ в сочетании с сахарным диабетом 2 типа показали четкий положительный эффект: снижение летальности, сердечно-сосудистых осложнений, стабилизацию течения сахарного диабета.

Концентрация глюкозы в крови на протяжении 5-10 лет сохранялось на уровне 4,5-7,8 ммоль/л. Гликозилированный гемоглобин находился в пределах 7 %. Отмечено достоверное снижение холестерина 6,2+0,31 и через 5 лет 5,6+0,37 и триглицеридов (ТГ 2,6+0,18 до 1,9+1,4;  СЖК 0,91+1,1 до 0,58+1,1 соответственно, р<0,05). Как и у других авторов (Гальперин Э.И. и соавт., 1997) выявлено увеличение после операции уровня глюкогона с 64,5+9,8  до 88,4+8,3 р<0,05, а также увеличение уровня С-пептида с 0,39+0,12 до 0,78+0,3 р<0,05. Осложнений, послеоперационной летальности в данной группе больных не было.

Таким образом, даже небольшой опыт хирургического лечения больных с тяжелой АГ в сочетании с СД 2 типа дает лучшие результаты по сравнению с консервативными методами и может быть рекомендован для профилактики осложнений ССЗ. Необходимо изучение большего количества больных с целью определения места оперативного лечения в комплексом лечении АГ в сочетании с СД 2 типа.

Анализ летальности, сердечно-сосудистых осложнений показал связь с этиологией АГ. Самая низкая летальность была у больных с эссенциальной гипертензией через 10 лет 8 (16,3%), самая высокая у больных с нефрогенной АГ, через 10 лет составила 66,7%. Аналогичная связь отмечается и по динамике сердечно-сосудистых осложнений.

етальность в послеоперационном периоде была не высокой - умерла одна больная (1,25%) из 80. Причиной явилась гипотония после завершения обоих этапов операции, что привело к развитию ОНМК. Больная умерла через 2 недели при стабилизации АД на уровне 140-160/90-100 мм рт.ст. Интраоперационный контроль и адекватная заместительная интра- и послеоперационная гормонотерапия профилактирует подобные осложнения.

Таким образом, оперативное лечение позволяет снизить летальность через 10 лет до 14%.

Полученные результаты четко зависят от показаний к оперативному лечению. Ретроспективный анализ показал, что они складываются из двух позиций: клинических и ряда дополнительных значимых показателей. Клинически значимые показатели, этиология АГ, стадия, степень, уровень риска.

учшие результаты у больных с эссенциальной гипертонией, у больных со стадией II, степенью III и без ассоциированных клинических состояний.

Наиболее значимые показатели, влияющие на эффективность оперативного лечения, оказались следующие: 1. Концентрация альдостерона, кортизола;

2. Активность ренина плазмы крови;

3. Нефросклероз;

4. Динамика гипертрофии левого желудочка;

5. Общее периферическое сосудистое сопротивление.

Анализ в совокупности перечисленных критериев определяют показания к оперативному лечению, при отсутствии противопоказаний, а также позволяют прогнозировать эффективность оперативного лечения и отдаленные результаты.

Изучение венозной анатомии портального и кавального бассейнов, с учетом данных литературы, привело к разработке многочисленных вариантов портализации, депортализации, венозной транспозиции для применения хирургического лечения артериальной гипертензии, хронического гепатита, сахарного диабета, что позволило разработать классификацию портализации надпочечникового и почечного кровооттока, депортализацию кровооттока поджелудочной железы и венозной транспозиции, в результате выбрать наиболее оптимальный вариант для определенной клинической ситуации.

Определение оптимального варианта способа оперативного лечения

К сожалению и в настоящее время при целом ряде заболеваний, где основным видом лечения являются оперативные методы, как правило нет универсальных технологий и каждый больной требует индивидуального подхода. Тем не менее, постоянно идет поиск наиболее оптимальных вариантов, которые в последующем становятся доминирующими.

Как правило, основа поиска определяется следующими критериями:

1. Наибольшей эффективностью

2.Наименьшей травматичностью

3. Минимальным количеством осложнений

4. Простотой технического исполнения

5. Высоким процентом технической реализации

6. Лучшими отдаленными результатами.

Все это в полной мере касается и оперативного лечения АГ, где и в настоящее время стоят вопросы о целесообразности оперативного лечения, также как и о способах и выборе оптимального варианта.

Сравнительный анализ различных известных способов оперативного лечения АГ показал, что в плане эффективности ни один из них не имеет значительных преимуществ. Большая эффективность перекрестного шунтирования и меньшая СА нуждаются в дальнейшем изучении.

В плане травматичности определенные преимущества у субтотальной адреналэктомии (нет выделения венозных стволов портального, кавального бассейнов, контакта с поджелудочной железой). Однако сложности определения степени субтотальности, выраженная надпочечная недостаточность непрогнозируемая, как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде, снижение эффективности в отдаленном периоде - нивелируют достоинства более низкой травматичности.

Все ренопортальные венозные анастомозы имеют высокую травматичность за счет выделения венозных стволов портального и кавального бассейнов на значительном протяжении и поэтому возникает операционная травма поджелудочной железы. Выполнение анастомозов требует времени, длительного пережатия венозных стволов и, как следствие, развивается венозная гипертензия и повреждение тканей почки и надпочечника. Высокая травматичность приводит к значительному количеству осложнений. Возникает портальная гипертензия и повышается вероятность развития коллатералей.

Так Б.З. Торсунов (1990) кроме высокой летальности (19%) показал высокий процент осложнений (23%) в виде развития острого панкреатита. Все виды ренопортальных анастомозов сложны для технического выполнения, требуют тренировки и подготовки. Ни один РПВА не обладает универсальностью, всегда имеются ограничения или хирургической длине, или ширине, или допустимой хирургической синтопии и лучший вариант РПВА достигает 70 % технического исполнения. При возникновении проблем, связанных с реконструкцией анастомоза всегда возникает Цейтнот во времени, что увеличивает процент осложнений.

Предложенные нами варианты технического выхода из сложной ситуации, как и предложенная С.А. Торгунаковым (2008) спленоренальная венозная транспозиция являются усложненными вариантами венозной хирургии и требуют большего времени на их реализацию, что ведет к увеличению осложнений.

Эффективность разработанных селективных вариантов венозных анастомозов при изучении ближайших и отдаленных результатов находится на одном уровне с РПВА, по уровню травматичности превосходят РПВА (меньшая травматизация ПЖ, за счет ограничения выделения селезеночной вены). Нет ограничения во времени, так как снятие венозной гипертензии производится легко за счет периодического пуска кровотока по надпочечной вене. Все это создает возможность с использованием прецизионной техники сформировать качественное венозное соустье.

Недостаток селективных анастомозов - общепринятое мнение в тромбогенности венозных анастомозов небольшого диаметра. Разработка и внедрение анастомозов конец в бок позволило имплантировать надпочечниковую вену с площадкой из почечной в вены портального бассейна (селезеночную, нижнебрыжеечную, при определенных анатомических вариантах в воротную, ветви верхней брыжеечной) с формированием анастомоза от 6 до 8 мм с сохранением мощного кровотока по венозным стволам профилактирующим тромбоз.

Венозные тромбозы, как и артериальные тесно связаны с техническими погрешностями, которые при венозных тромбозах почему-то не принимаются во внимание. Атравматичность операции, учет анатомических взаимоотношений, исключение хирургических ошибок - минимизирует количество тромбозов.

Если сложность технического решения занимает условно промежуточное положение между РПВА и субтотальной адреналэктомией, то процент реализации селективного анастомоза достигает 100% (при невозможности оптимального варианта надпочечно-селезеночного анастомоза конец в бок всегда имеет альтернативу другого вида селективного анастомоза).

Промежуточное положение по объективным критериям эффективности, травматичности, количеству осложнений, простота технического решения и процент выполнения между РПВА и СВВА занимают ПШ. По эффективности данный способ оказался выше (при уровне достоверности различий р < 0,05) при том, что эта группа больных имела сопутствующую патологию сахарный диабет 2 типа. По травматичности, количеству осложнений на одном уровне с селективными способами. Технический уровень сложней селективных, но процент технической реализации достигает 100%.

С целью объективизации данных по определяющим показателям использовали бальные оценки и сравнение нескольких процентных соотношений. 

В общем виде задачу сравнительной оценки различных видов оперативного лечения АГ можно отнести к классу оптимизационных моделей принятия решений. Их общий вид таков:

F(X) → max (min),

X ∈ C,

где С = {С1, С2, Е, Сk} - множество схем лечения,

F - функция сравнения альтернатив {С} по комплексному показателю Х.

Показатель Х может иметь различную математическую природу - число, вектор, множество и т.п. Цель специалиста - максимизировать (минимизировать) целевую функцию F(X), выбрав соответствующее значение показателя X. При этом специалист должен учитывать ограничения Х на возможные значения управляющего показателя Х - этот показатель должен лежать во множестве С.

При использовании бальной шкалы альтернативы упорядочиваются по некоторому комплексному признаку. Номер альтернативы в упорядоченной последовательности называется ее рангом. При использовании этой шкалы каждой альтернативе присваивается ее ранг. Обычно считается лучшей та альтернатива, ранг у которой меньше (это прямая ранговая шакала). Однако, по договоренности можно условиться считать лучшей ту альтернативу, у которой ранг выше (обратная ранговая шакала). Как видно, ранг является некоторой интегральной характеристикой альтернативы.

В таблице 13 предоставлены бальные оценки множества альтернатив (виды оперативного лечения) {СА, РПВА, СВВА, ПШ} и множество показателей  {Степень эффективности, Травматичность, Количество отложений, Уровень сложности технического решения, Процент выполнения, Отдаленные результаты}. 

       Ретроспективный анализ полученных результатов с использованием класса оптимизационных моделей принятия решений критериев; среднего (Лапласа), Вальда, Гурвица (компромисса), взвешенного среднего (аддитивной свертки) показал, что лучшим вариантом для оперативного лечения является перекрестное шунтирование, затем, селективные и ренопортальные способы и заключительный вариант - субтотальная адреналэктомия (на 3%, 30% и 33% соответственно).

Таблица 13 - Ретроспективный анализ полученных результатов с использованием класса оптимизационных моделей принятия решений

Виды оперативного лечения АГ	СА	РПВА	СВВА	ПШ
Степень  эффективности	4	8	8	9
Травматизм	7	5	8	8
Количество отложений	4	5	8	8
Уровень сложности технического решения	7	2	6	6
Процент выполнения	10	7	10	10
Отдаленные результаты	1	7	7	8
Критерии или комплексные показатели
Критерий среднего (Лапласа)	5,5	5,67	7,83	8,17
Отношение преобладания	100%	97,0%	70,2%	67,3%
Ранг	1	2	3	4
Критерий Вальда	1	2	6	6
Отношение преобладания	100%	50,0%	16,7%	16,7%
Ранг	1	2	3-4	3-4
Критерий Гурвица (компромисса)	5,5	8	10	10
Отношение преобладания	100%	68,7%	55,0%	55,0%
Ранг	1	2	3-4	3-4
Критерий взвешенного среднего	1,1	1,13	1,57	1,63
Отношение преобладания	100%	97,4%	70,1%	67,5%
Ранг	1	2	3	4

В результате снижения альдостерона включается механизм, направленный на снижение реабсорбции натрия в канальцах почек и усиливается его экскреция. Натрий выходит из внутриклеточного пространства во внеклеточное, последнее приводит к уменьшению отечности стенок артериол и снижению их чувствительности к прессорным веществам. В результате снижается ОПСС, увеличивается реабсорбция калия в почках и повышается его внутриклеточный уровень, что приводит к увеличению мембранного потенциала гладкомышечных клеток сосудов и предупреждению вазоконстрикции и в результате снижается потенцирующее действие альдостерона на прессорный эффект ангиотензина II и катехоламинов. Значимым фактором способствующий к снижению уровня АД является воздействие на кортизол плазмы крови, снижение которого приводит к уменьшению концентрации ангиотензиногена плазмы крови и снижению чувствительности адренергических рецепторов к воздействию катехоламинов и снижению минералокортикоидного эффекта кортизола.

Патофизиология артериальной гипертензии до сих пор остается во многом неясной. Только у небольшого числа больных (2-5% от общего числа) диагностируется симптоматическая АГ, у остальных не удается выяснить единственную причину повышения АД. В поддержании нормального уровня АД принимают участие многие механизмы, и их нарушение может иметь значение в развитии эссенциальной гипертензии. В повышении АД участвуют многочисленные факторы: состояние ренин-ангиотензин-альдостероной системы и симпатической нервной системы, генетические факторы, дисфункция эндотелия, нейрососудистые изменения, чувствительность к инсулину и т.д. Воздействие оперативных методов на отдельные звенья не позволяют получить желаемый результат. Но, учитывая тяжелое и злокачественное течение АГ, при рефрактерности к консервативной терапии, оперативные методы дают единственную возможность продлить жизнь и улучшить ее качество, через снижение сердечно-сосудистых осложнений.

ВЫВОДЫ

1. Хирургическая анатомия вен портального и кавального бассейнов их синтопия, несмотря на значительную вариабельность, позволяют реализовать хирургические способы портализации, депортализации, перекрестные виды венных анастомозов. В 8 % встречаются редкие анатомо-хирургические варианты, требующие нестандартного технического решения.
2. Портализация левого надпочечного кровооттока в 100% случаев возможна через селективные венные анастомозы, при усложнении технического решения - реально увеличение процента выполнения рено-портальных венных анастомозов до 86%.
3. Наименьшей травматичностью из известных видов венных соустий портализирующих левый надпочечный кровоотток  является надпочечно-селезеночный по типу конец в бок, имеющий возможность технической реализации 87%.
4. Положительный результат после оперативного лечения достигается у 88,1% больных. С течением времени отмечается снижение антигипертензивной эффективности через 5 лет на 18,4%, через 10 лет на 50%.
5. При оперативном лечении тяжелой и злокачественной артериальной гипертензии лучшие результаты у больных с эссенциальной гипертензией по сравнению с идиопатическим альдостеронизмом и нефрогенной гипертензией, как по антигипертензивной эффективности, так и по летальности в процессе 10 летнего наблюдения (16,2% по сравнению с 40% и 66,7% соответственно).
6. Антигипертензивная эффективность перекрестных методов шунтирования при лечении больных с тяжелой и злокачественной артериальной гипертензией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа выше на 8 % по сравнению с субтотальной адреналэктомией,  и на 5 % и 2 % по сравнению с селективными и ренопортальными венными анастомозами (р< 0,01).
7. После оперативного лечения происходит нормализация концентрации альдостерона, кортизола, показателей электролитного, углеводного обменов, центральной гемодинамики, гипертрофии миокарда левого желудочка, но с возвратом к исходным показателям через 5-10 лет.
8. Комплексное лечение тяжелой и злокачественной артериальной гипертензии, включающее комбинированную консервативную терапию с оперативными методами позволяет улучшить результаты лечения по сравнению с только консервативной терапией в 2,75 раза, снизить летальность от инфаркта и инсульта до 16,3% и количество сердечно-сосудистых осложнений до 22,4% на протяжении 10-летнего послеоперационного периода.
9. С учетом комплексных показателей лучшим вариантом для оперативного лечения является перекрестное шунтирование, затем селективные и ренопортальные способы и заключительный вариант - субтотальная адреналэктомия (на 3%, 30% и 33% соответственно). 

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности лечения тяжелой и злокачественной артериальной гипертензии, снижения летальности, осложнений, при неэффективности консервативной терапии целесообразно применять хирургические методы лечения в комплексе с комбинированным медикаментозным лечением.
2. Из хирургических методов лечения, направленных на подавление гиперфункции надпочечников через портализацию левого надпочечного кровооттока с правосторонней адреналэктомией, следует отдать предпочтение надпочечно-селезеночному  венному анастомозу по типу конец в бок.
3. При сочетании тяжелой и злокачественной артериальной гипертензии с сахарным диабетом 2 типа целесообразна комбинация портализации надпочечного кровооттока слева с депортализацией кровооттока от поджелудочной железы.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

Работы в журналах, рекомендованных ВАК

1. Экспериментальное обоснование и первый клинический опыт хирургического лечения сахарного диабета / А.М. Путинцев, Э.И. Гальперин, Т.И. Шраер и др. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. -  1987. - №2. - С.64-70.
2. Рентгенэндоваскулярная хирургия в лечении артериальной гипертензии / А.М. Путинцев, В.Н. Сергеев, М.Г. Маслов  и др. // Анналы хирургии. -  2001. - №5. - С. 55-57;
3. Анатомо-хирургическое обоснование селективных способов портализации при тяжелой и злокачественной артериальной гипертензии / Т.И. Шраер, А.М. Путинцев, Н.С. Розина  // Сибирский медицинский журнал. -  Иркутск, 2009. - № 6. -  С. 128-133;
4. Анатомо-хирургические варианты ренопортальных видов портализации левого надпочечного кровотока при тяжелой артериальной гипертензии / Т.И. Шраер, А.М. Путинцев, Н.С. Розина  и др. // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, 2009. - № 6. - С. 133-137;
5. Сочетание трансплантации почки с наложением дистального сплено-ренального венозного анастомоза в лечении диабетической нефропатии /  Т.А. Пиминова, А.А. Сальмайер, Т.И. Шраер, А.М. Путинцев и др. // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2010. - Т. XII,  №1. - С. 45-50;
6. Варианты хирургических методов лечения тяжелой артериальной гипертензии в сочетании с сахарным диабетом 2 типа / А.М. Путинцев,  Т.И. Шраер, В.Н. Сергеев // Ангиология и сосудистая хирургия. -  2010. - Т. 16,  № 2. - С. 120-125;
7. Хирургическое лечение тяжелой  и злокачественной артериальной гипертензии / А.М. Путинцев, Т.И. Шраер, В.Н. Сергеев и др. // Уральский медицинский журнал. - 2010. - № 3. - С. 176-180;
8. Значение функциональных возможностей печени в реализации портализации надпочечникового кровооттока при тяжелой и злокачественной артериальной гипертензии // А.М. Путинцев,  Т.И. Шраер, А.А. Сальмайер и др. // Сибирский медицинский журнал. - 2011. - № 2. - С. 21-23

Материалы конференций

9. Шраер, Т.И. Отдаленные результаты операций портализации надпочечного кровотока при артериальной гипертензии / Т.И. Шраер, А.М. Путинцев // Актуальные проблемы хирургической эндокринологии: тез. докл. республиканской конференции. - Иркутск, 1990. - С. 70-71
10. Путинцев, А.М. Выбор метода лечения при псевдохромоцитоме / А.М. Путинцев, Т.И. Шраер // Тез. конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ. - М., 1997. - С.168.
11. Путинцев, А.М. Лечение тяжелой и злокачественной артериальной гипертензии путем метаболических операций / А.М. Путинцев // Тез. конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ. - М., 1997. -  С.217.
12.   Подавление гиперальдостеронизма путем метаболических операций у больных артериальной гипертензией различного генеза / А.М. Путинцев,  В.Н. Сергеев, А.А. Капустин и др. // Ежегодный сборник научно-практических работ КГМА и КОКБ. - Кемерово, 2002. - С.20-22.
13. Путинцев, А.М. Отдаленные результаты лечения больных с тяжелой и злокачественной гипертензией путем метаболических операций / А.М. Путинцев // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы XIII Российского симпозиума с международным участием по хирургической эндокринологии. - СПб., 2003. - С.77.
14. Путинцев, А.М. Подавление вторичного гиперальдостеронизма путем метаболических операций у больных с артериальной гипертензией различного генеза / А.М. Путинцев // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы XIV Российского симпозиума по хирургической эндокринологии с международным участием. - Ярославль, 2004. - С.210.
15.   Путинцев А.М., Шраер Т.И., Сергеев В.Н., Луценко В.А. Показания и противопоказания к метаболическим операциям при артериальной гипертензии различного генеза / А.М. Путинцев,  Т.И. Шраер, В.Н. Сергеев и др.  // Тез. докл. XIV всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. -  М., 2008. - С.106.
16. Струкова О.А., Розина Н.С. Отдаленные результаты метаболических операций в лечении тяжелой и злокачественной артериальной гипертензии / А.М. Путинцев,  Т.И. Шраер, В.Н. Сергеев и др. // Материалы III съезда хирургов Сибири и Дальнего Востока. - Томск, 2009. - С.272.
17. Результаты подавления гиперфункции надпочечников при хирургическом лечении тяжелой и злокачественной артериальной гипертензии различного генеза / А.М. Путинцев, Т.И. Шраер, А.Л. Мурашковский и др. // Современные аспекты хирургической эндокринологии : материалы XIX российского  симпозиума с международным участием. - Челябинск, 2010. - С. 283-287.
18. Путинцев, А.М. Сравнительная оценка антигипертензивной эффективности после различных видов оперативного лечения тяжелой артериальной гипертензии с применением не параметрического метода / А.И. Путинцев, В.Н.Сергеев, О.А.Струкова // Нерешенные вопросы сосудистой хирургии : материалы 22 междунар. конф. / Ангиология и сосудистая хирургия. - 2010. - №4. - С. 292-293.
19. Новые подходы к комбинированному лечению тяжелой артериальной гипертензии эссенциального генеза в сочетании с сахарным диабетом 2 типа / А.И. Путинцев, О.А.Струкова, Т.И. Шраер и др. // Материалы XI съезда хирургов Российской Федерации. - Волгоград, 2011. - 468.

Авторские свидетельства

1. Способ хирургического лечения сахарного диабета: Авторское свидетельство № 1393404 СССР /  Т.И. Шраер, Э.Ф. Гальперин, Т.Г. Дюжева,  Н.Ф. Кузовлев, А.М. Путинцев, Н.С. Розина. - № 4036210/28-14; Заявл. 14.03.1986; Опубл. 07.05.88. - Бюл. № 17.
2. Способ портализации левого надпочечного кровотока: Авторское свидетельство № 1503092 СССР / Т.И. Шраер, А.М. Путинцев. - № 4346645/28-14; Заявл. 24.09.1987; 

Список сокращений

АГ АД АРП ВОЗ ГЛЖ ДАД МОАГ ИА ИМ ИММЛЖ КАП ККП ММЛЖ ММПЖ НГ НСВА ОНМК ОПСС ПЖ ПШ РМВА РСМВА РПВА РСВА СА САД СВВА СД СРВТ ССЗ ТЗСЛЖ ТМЖП ЭГ

- артериальная гипертензия - артериальное давление - активность ренина в плазме крови - всемирная организация здравоохранения - гипертрофия левого желудочка - диастолическое артериальное давление - международное общество артериальной гипертензии - идиопатический альдостеронизм - инфаркт миокарда - индекс массы миокарда левого желудочка - концентрация альдостерона в плазме крови - концентрация кортизола в плазме крови - масса миокарда левого желудочка - масса миокарда правого желудочка - нефрогенная гипертензия - надпочечно-селезеночный венный анастомоз - острое нарушение мозгового кровообращения - общее периферическое сосудистое сопротивление - поджелудочная железа - перекрестное шунтирование - реномезентериальный венозный анастомоз - реноспленомезентериальный венозный анастомоз - ренопортальный венозный анастомоз - реноселезеночный венозный анастомоз - субтотальная адреналэктомия - систолическое артериальное давление - селективные виды венозных анастомозов - сахарный диабет - спленоренальная венозная транспозиция - сердечно-сосудистые заболевания - толщина задней стенки левого желудочка - толщина межжелудочной перегородки - эссенциальная гипертензия

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине