Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

ЕЛФИМОВ

ПАВЕЛ ВАСИЛЬЕВИЧ

Технологии и организация травматологической помощи

в многопрофильной больнице крупного индустриального центра

14.00.22 - Травматология и ортопедия

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Пермь - 2007

Работа выполнена на базе Муниципального учреждения здравоохранения Центральной городской клинической больницы № 23, г. Екатеринбург и в Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Пермская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию им. акад. Е.А. Вагнера.

Научные консультанты:	доктор медицинских наук, профессор Наталия Львовна Кузнецова
	доктор медицинских наук, профессор Мария Яковлевна Подлужная
Официальные оппоненты:	лауреат Государственной премии РФ, доктор медицинских наук, профессор Денисов Александр Сергеевич
	доктор медицинских наук, профессор Шапиро Клара Ильинична
	доктор медицинских наук, профессор Глазырин Дмитрий Иванович
Ведущая организация	Российский государственный медицинский университет

Защита состоится л_____ л___________ 2007 г. в _______ часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.03 при ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава по адресу: 614а000, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава (г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26).

Автореферат разослан л_______________ 2007г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Л.П. Котельникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. В настоящее время одной из актуальных медико-социальных проблем является травматизм как отражение социально-экономического положения общества. Смертность от травм среди лиц трудоспособного возраста стоит на первом месте в общей структуре (52%) (Бабенко А.И., 2003). Инвалидность, в связи с последствиями повреждений, в России занимает 3 место, при этом отмечен ежегодный прирост ее на 10% (В.И.Стародубов, 2004).

Одним из наиболее перспективных  направлений  реформирования здравоохранения является расширение рамок специализированной медицинской помощи, за счет внедрения новых организационных форм и прогрессивных хирургических технологий  параллельно с увеличением объема амбулаторной стационарозамещающей помощи  в условиях центров хирургии одного дня. Это возможно лишь при разработке малозатратных, но высокоэффективных малотравматичных технологий.

Перспективна в этом направлении оптимизация лечения последствий и осложнений травм, проявляющихся нейродистрофическими тканевыми синдромами (НТС) в любом специализированном отделении многопрофильной больницы, используя патогенетический подход к лечению.

Как показали многочисленные эпидемиологические исследования, такие осложнения как ложные суставы, остеомиелит характеризуют, как правило, дефекты тактики или техники лечения пострадавших и наблюдаются в 3 - 15% наблюдений, в то время как НТС встречаются в 80% наблюдений (А.И. Крупаткин, 2002) и требуют унифицированного подхода к диагностике и лечению, во многом определяя исход заболевания. Существующие в настоящее время схемы лечения НТС далеки от совершенства и не предотвращают прогрессирования патологического процесса, характеризующегося длительными сроками нетрудоспособности, необходимостью частых госпитализаций, выходом на инвалидность.

Необходимость определения путей повышения эффективности  лечения нейродистрофического тканевого синдрома, как ведущего патологического процесса, характеризующего последствия травм любой локализации,  за счет оптимизации инновационных  хирургических ресурсосберегающих технологий и профилактики их формирования путем организационных и информационных решений является актуальным и имеет научное и практическое значение.

Цель исследования. Разработка системы оказания помощи больным с последствиями травм, проявляющихся нейродистрофическими тканевыми синдромами, путём хирургических, организационных, информационных и экономических инноваций.

Задачи исследования:

1. Провести научный анализ распространенности травматизма в крупном индустриальном центре и выявить зоны неэффективности оказания травматологической помощи населению.

2. Доказать однотипность патологических изменений со стороны вегетативной нервной системы и периферического кровотока при последствиях травм, проявляющихся  нейродистрофическим тканевым синдромом.

3. Обосновать механизм универсального воздействия периартериальной криосимпатодеструкции на коррекцию нейродистрофического тканевого синдрома.

4. Оценить медицинскую и экономическую эффективность симпатодеструкции в зависимости от клинических форм синдрома.

5. Научно обосновать систему оказания медицинской помощи травматологическим больным в условиях многопрофильной больницы  с целью профилактики формирования нейродистрофического тканевого синдрома и оценить ее медико-социальную и экономическую эффективность.

6. Разработать информационно-аналитическую программу для управления качеством медицинской помощи травматологическим больным.

Научная новизна

Представлен анализ распространенности травматизма в крупном промышленном центре и его административно-территориальных образованиях за период  1995-2006 гг. Разработана и научно обоснована система оказания медицинской помощи травматологическим больным в условиях многопрофильной больницы, позволяющая проводить профилактику последствий травм и их осложнений. Предложена информационно-аналитическая программа для управления медицинской помощью травматологическим больным на региональном уровне. Впервые обоснована целесообразность использования периартериальной криосимпатодеструкции в лечении последствий и осложнений травм, проявляющихся нейродистрофическим тканевым синдромом. Установлено, что их развитие нередко сопровождается преимущественно циркуляторными нарушениями, обусловленными симпатикотонией. Определены показания к проведению периартериальной криосимпатодеструкции периферических артерий при нейродистрофическом тканевом синдроме.  Доказано, что её применение позволяет добиться положительного результата, не прибегая к травматичным хирургическим вмешательствам. Предложен ряд инновационных хирургических технологий в лечении травм различной локализации, с целью уменьшения травматичности проведения операции, минимизации повреждения тканей, что способствует снижению риска развития последствий и осложнений. Создан пакет алгоритмических моделей системы организации травматологической помощи.

Практическая значимость. Полученные результаты позволили научно обосновать и совершенствовать систему организации травматологической помощи больным многопрофильной больницы крупного индустриального центра. Внедрение системы способствовало стабилизации уровня распространенности травматизма, снижению летальности и инвалидности от травм, повышению качества оказания травматологической помощи, а также уменьшению экономических затрат на лечение пострадавших и реабилитацию инвалидов от травм. Внедрение стационарзамещающих технологий (Центр амбулаторной хирургии) дало возможность минимизировать затраты муниципальной больницы на лечение больных травматологического профиля путём переноса акцента на оказание амбулаторной помощи. Применение периартериальной криосимпатодеструкции в лечении больных с последствиями и осложнениями травм, проявляющихся нейродистрофическим тканевым синдромом, позволило улучшить результаты, снизить число рецидивов и сроки временной нетрудоспособности.

Положения, выносимые на защиту:

1. Мониторинг показателей травматизма, положенный в основу оценки эффективности оказания помощи травматологическим больным в крупном индустриальном центре, позволяет выявить зоны неэффективности и разработать новую систему управления качеством. Внедрение инновационных организационных и информационных технологий дает возможность сократить число неудовлетворительных исходов при последствиях и осложнениях травм,  сократить инвалидность, летальность, добиться повышения экономической эффективности лечения.
2. Наиболее частым проявлением последствий травм различных локализаций является нейродистрофическим тканевым синдромом, который характеризуется однонаправленным развитием патологического процесса за счет дисбаланса симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы (ВНС) и нарушения периферического кровотока, которыми обусловлена тяжесть заболевания.
3. Универсальность патологических реакций, развивающихся при последствиях травм в виде нейродистрофического тканевого синдрома является основанием к применению периартериальной криосимпатодеструкции периферических артерий, что позволяет достичь компенсации периферического кровотока, нормализации состояния ВНС и избежать прогрессирования дистрофических нарушений в тканях.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность муниципального учреждения ЦГБ № 23 г. Екатеринбурга, ГУЗ ДБВЛ НПР - Бонум, МСЧ ОАО УЭТМ, Министерства здравоохранения Свердловской области, Городского управления здравоохранения администрации г. Екатеринбурга, Министерства социальной защиты Свердловской области, кафедры травматологии ФУВ и ПП ГОУ ВПО Уральской государственной медицинской академии, кафедры общественного здоровья и здравоохранения ФУВ и ПП ГОУ ВПО Пермской государственной медицинской академии им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава.

По материалам исследований подготовлены и изданы следующие нормативные документы: Городская целевая комплексная программа УТравматологияФ от 05.01.2000 г.; Постановление главы администрации Орджоникидзевского района № 498 от 25.05.2001 г. О реализации целевой программы Профилактика травматизма в Орджоникидзевском районе; Решение коллегии администрации Орджоникидзевского района от 04.07.2002 г. О реализации программы профилактики травматизма в Орджоникидзевском районе; Областная целевая программа Профилактика травматизма и организация травматологической помощи населению Свердловской области.

По материалам исследований подготовлены и изданы приказы управления здравоохранения администрации г. Екатеринбурга:

О реорганизации стационарной травматологической службы в Орджоникидзевском районе (от 14.02.1997 г. № 70); О профиле травматологических коек в ЦГБ № 23 (от 04.04.1997 г. № 158); О создании городского центра гнойной остеологии на базе ЦГБ № 23 (от 25.09.1998 г. № 441); Об увеличении объёма стационарозамещающих технологий в травматологии (от 12.10.1999 г. № 226); О диспансеризации пациентов травматологического профиля (от 06.12.1999 г. № 255); О создании центра торакоабдоминальной травмы на базе травматологического отделения ЦГБ № 23 (от 22.05.2000 г. № 257); О создании городского центра восстановительного лечения больных ортопедотравматологического профиля на базе травматологического отделения ЦГБ № 23 (от 05.06.2000 г. № 286); Об утверждении сборника материалов УПоложение о травмпунктеФ (от 05.07.2000 г. № 350); О реорганизации офтальмологической и ЛОР-службы в связи с закрытием ГКБ СМП (от 28.08.2000 г. № 438); О создании центра неотложной отоларингологической помощи на базе ЛОР-отделения ЦГБ № 23 (от 08.09.2000 г. № 460).

Апробация результатов исследования. Основные положения исследовательской работы были доложены и обсуждены:

На юбилейной международной научно-практической конференции травматологов-ортопедов (г. Москва, сентябрь 2001 г.); на юбилейной научно-практической конференции ГКБ № 23 г. Екатеринбурга (г. Екатеринбург, 2001 г.); на научно-практической конференции Преемственность  в оказании экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапах (г. Екатеринбург, 2002 г.); на международной конференции л10-летие социальной работы в России (Екатеринбург, 2002); на научно-практической конференции УМедицина будущегоФ (г. Краснодар, 2002 г.); на конференции УЛечение сочетанных травм и заболеваний конечностейФ (г. Москва, 2003 г.); на XII Российского национального конгресса Человек и лекарство (г. Москва, 2005 г.), на конференции Достижения и трудности современной кардиологии (г. Москва, 2005 г.), на всероссийской научно-практической конференции: Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений (г. Ленинск-Кузнецкий, 2005 г.); на XVII Свердловской областной конференции онкологов, посвященной 75-летию онкологической службы Свердловской области Совершенствование онкологической помощи населению на основе новейших технологий диагностики, лечения и профилактики злокачественных новообразований (г. Екатеринбург, 2005 г.), на региональной научной конференции Специализированная скорая медицинская помощь (г. Екатеринбург, 2005 г.); на Х отчетной конференции молодых ученых ГОУ ВПО УГТУ-УПИ (г. Екатеринбург, 2006 г.); на межрегиональной научно-практической  конференции Инженерия и инновационные технологии в медицине (г. Екатеринбург, 2006 г.), на межрегиональной конференции Новое в травматологии (г. Екатеринбург, 2006 г.), на II Всероссийской  конференции Многопрофильная больница: проблемы и решения (г. Ленинск-Кузнецкий, 2006 г.), на XIV Российском национальном конгрессе Человек и лекарство (г. Москва,  2007 г.), на I Международном конгрессе Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности (г. Москва, 2007 г.); на межрегиональной конференции Актуальные проблемы травматологии (г. Екатеринбург, 2007 г.).

Работе присвоен номер государственной регистрации № 01.2.00700563.

Доля личного участия в наборе и обработке материала исследования составляет 85%. Автор лично собрал, провел анализ и дал оценку первичного материала по оказанию травматологической помощи жителям г. Екатеринбурга и лечебных учреждений Свердловской области, по годовым отчетам стационаров и травмпунктов, МУ Скорая медицинская помощь, Министерства социальной защиты населения Свердловской области за 9 лет. В МУ Центральная городская больница № 23 им обработано 8160 амбулаторных карт и историй болезни пациентов с травмами различной локализации и обобщены результаты лечения 625 пациентов с нейродистрофическим тканевым синдромом.

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 66 научных работы, в том числе 10 в рецензируемой печати.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 270 страницах компьютерной печати, состоит из введения, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 145 русскоязычных и 61 иностранный источников. Работа иллюстрирована 60 таблицами, 48 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с задачами исследования проводился анализ динамики и уровней травматизма в крупном индустриальном центре - г. Екатеринбурге за период 1995 - 2006 гг.

Для оценки эффективности инновационных хирургических технологий, предло - 

женных с целью коррекции нейродистрофического тканевого синдрома (НТС), как проявления последствий и осложнений травм, были сформированы 3 группы больных (n=625).

Первую (основную) группу составили 425 пациентов, в комплексное лечение которым была включена периартериальная криосимпатодструкция (ПКСД) сосудов предплечья или стопы. Данная группа была набрана среди больных, обратившихся на городской консультативный прием по поводу посттравматических процессов, последствий и осложнений травм, проявившихся  НТС, в сроки от 2 недель до 12 лет со времени возникновения заболевания и в связи с неэффективностью проводимого ранее лечения.

Вторую группу (группу сравнения) составили 200 пациентов, которые получили традиционное комплексное лечение в травматологическом пункте МУ ЦГБ № 23 или специализированных отделениях многопрофильной больницы.

Обе группы пациентов сформированы методом случайной выборки, репре- зентативны по своему составу и отличались тактикой хирургического лечения.

С целью определения степени выраженности функциональных нарушений ВНС и периферического кровотока при нейродистрофическом тканевом синдроме сопоставлены соответствующие показатели у больных и практически здоровых. В связи с этим выделена контрольная группа - 20 человек, аналогичных по полу и возрасту, обследованных в МСЧ ОАО УЭТМ во время периодических профосмотров, не предъявлявших жалоб, характерных для больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Методы исследования. В работе были использованы следующие методы: аналитический, регрессионного анализа, экспертных оценок, моделирования, дерева решений, клинический, рентгенологический и электронейрофизиологический. Клинические исследования проведены на основе информированного согласия больных и в соответствии с международными этическими нормами ВОЗ (Женева, 1993). Клинический метод исследования больных был основан на результатах осмотра профильных специалистов - по показаниям. Для изучения степени выраженности нарушений перифе -

рического кровотока при НТС до и после комплексного лечения выполнены: реовазография сосудов конечностей (РВГ), капилляроскопия, ультразвуковая допплерография конечностей (УЗДГ). Исследования выполнены на базе отделения функциональной диагностики МСЧ ОАО УЭТМ.

РВГ выполнена отечественным реографом РГ4-5Ц-Кредо и PC Pentium-I. Для проведения обследования применены электроды, расположенные в стандартных точках по тетраполярной методике. РВГ позволяла оценить общий кровоток в исследуемом сегменте, состояние коллатерального кровообращения. Для характеристики венозного оттока и функциональнного состояния средних по диаметру артериол кисти проведена оценка визуальных показателей реовазограммы по реографическому индексу (Ри), коэффициенту асимметрии (Ка), углу наклона реографической кривой к изолинии (), приросту пульсового кровенаполнения после приема нитроглицерина (КНd и КНs), форме реограммы. Расчет осущенствлен по стандартной методике (Фишкин В.И., 1981).

Анализ капилляроскопических данных проводился по общепринянтой методике (Скульский Н.А., 1930; Казначеев В.П., 1975). Производинлась оценка общего капилляроскопического фона, количества функционнирующих капилляров в поле зрения, длины капиллярных петель, шинрины просвета артериальной и венозной бранши, характера кровотока, а также согласно схеме капилляроскопической картины ногтевого ложа по Dejmal (1968).

Обследование методом УЗДГ выполнено с помощью постояннонволновых датчиков частотой 4 МГц и 8 МГц на ультразвуковом портативном допплеровском комплексе Премьер. Заключение давали на оснновании сравнительного анализа диаметров сосудов и скорости кровотока в них на симметричных участках.

Исследования вегетативной нервной системы проведены с помощью кардиоинтервалографии (КИГ) на аппарате Fukuda DENSHI Gardimax FX-326 U по стандартной методике. Оценку полученных паранметров производили по среднеквадратическому отклонению (), коэфнфициенту вариации (V), моде (Мо), амплитуде моды (АМо), вариационнному размаху (Х), индексу вегетативного равновесия (ИВР), вегетантивному показателю ритма (ВПР), показателю адекватности процессов регуляции (ПАПР), индексу напряжения регуляторных систем (ИН). Для общей характеристики активности регуляторных систем высчитывали интегральный показатель в виде суммы условных баллов (от 0 до 10) - показатель активности регуляторных систем (ПАРС). При этом указывали отдельно сумму положительных и отрицательных знанчений, характеризующих сдвиги в состоянии регуляторных механизмов по значению ПАРС.

  Для проведения ПКСД сосудов предплечья и кисти был использован криохирургический портативный криокаутер КХ 3А/Б фирмы Хирана.

Обработка первичных данных произведена с помощью программного комплекса STATISTICA v5.5А  в среде Windows XP и Биостат, при этом использовали следующие методы математической статистики: расчет средних величин, среднеквадратичных отклонений; достоверность различий средних значений между двумя выборками определяли по t-критерию Стьюдента; использовался критерий 2 - различия считали достоверными для P<0,05 и P<0,001. Статистическая обработка данных проводилась совместно с кафедрой Вычислительной техники УГТУ-УПИ, специальность Информационные системы и технологии в медицине (Зав. кафедрой профессор, д.т.н. Гольдштейн С.Л.).

Экономический эффект от проведения инновационных хирургических методик был определен по формуле:

Э =  [(Б1 * T * Р) + (Л1 * TК * Р)], где

Б1 - среднегодовой размер пособия по временной нетрудоспособности 1 работника за счет средств социального страхования; TК - разница в продолжительности лечения больного в данном периоде по сравнению с базисным периодом (или в данных условиях по сравнению с базисными условиями) в календарных днях; T - разница в продолжительности лечения в рабочих днях; Р - число пролеченных больных; Л1 - фактическая стоимость 1 койко-дня в стационаре. Экономическая эффективность (Эф) рассчитана по формуле: Эф = Э/З, где Э - экономический эффект, З - затраты. 

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа представлена двумя разделами. Целью первого раздела было изучение частоты, структуры, характера, особенностей травм, их последствий и осложнений, разработка и внедрение  системы оказания травматологической помощи жителям крупного индустриального центра

Уровень травматизма в г. Екатеринбурге колебался в пределах от 123,0 на 1000 населения в 1995 г. до 143,6 на 1000 населения в 2006 г. Установлено, что количество травматологических вызовов службы скорой медицинской помощи возросло на 16% и составило в общей структуре 12% (2 место в удельном весе вызовов после терапевтических). Летальность от травм на догоспитальном этапе имела тенденцию к росту с 0,98 до 1,1 (на 10%). Показатель погибших до приезда бригады возрос с 0,9 до 0,98 (на 9,1%), характеризуя тяжесть повреждений.

За это время число пациентов, нуждающихся в госпитализации, увеличилось на 30%. Начиная с 1995 г. количество криминальных травм увеличилось - в 2,4 раза, уличных - в 3,2, транспортных - в 2,7 и производственных - в 1,9 раза, число сочетанных повреждений - на 32%. Среди лиц трудоспособного возраста смертность от травм составила 3,23 на 1000 населения в 1995 г. и 3,49 на 1000 в 2006 г. и заняла первое ранговое место (42% от общего числа умерших). Отмечен значительный прирост трудопотерь в результате преждевременной смертности у мужчин с 15,0 до 29,9 человеко-лет, у женщин этот показатель возрос с 8,4 до 16,4.  По срокам временной нетрудоспособности травматизм вышел на третье место, а в удельном весе стойкой нетрудоспособности - на второе. Анализ повторной инвалидности показал рост ее уровня от 15,1 до 16,9.

При изучении распространенности и структуры травматизма в г. Екатеринбурге

установлено, что за весь период исследования наиболее частыми видами травматизма

были бытовой и криминальный.

Анализ работы травматологической службы проводился в течение двух временных интервалов: до создания специализированных травматологических отделений (с 1995 г. до 1997 г.) и после их открытия (с 1998 по 2006 г.г.).

Проведённые многофакторные исследования по распространённости травматизма и системе организации травматологической помощи населению крупного индустриального центра послужили основанием для разработки новой программы, в основу которой было заложено создание технологической системы, объединяющей все её этапы по замкнутому циклу (рис. 1).

С целью создания оптимальной модели взаимодействия службы скорой медицинской помощи и травматологических пунктов, программой предусматривался анализ потоков госпитализации, их коррекция, введение медицинского районирования. Были четко разделены потоки амбулаторной и госпитальной травмы, разработаны алгоритмы оказания медицинской помощи при различных её видах. В практике работы стал использоваться мониторинговый контроль.

Все травмпункты города организационно-методически были закреплены за травматологическими стационарами. Этим была достигнута преемственность в работе

Рис. 1. Организационно-функциональная модель травматологической службы г. Екатеринбурга

амбулаторного и стационарного этапов лечения. Перенесен акцент деятельности травмпунктов с оказания экстренной помощи на долечивание больных и реабилитацию, Нами разработано и утверждено городским управлением здравоохранения УПоложение о травмпунктеФ, подготовленное с учётом особенностей амбулаторной службы, в котором отражены единые подходы к организационным, лечебно-диагностическим, методическим, экспертным вопросам.

Предложенная нами реформа госпитального этапа шла с учётом специализации коечного фонда. Для проведения расчёта потребности населения в стационарной травматологической помощи, применялись методы математического моделирования. Процесс госпитализации рассматривался как система массового обслуживания и расчёт необходимого коечного фонда производился с помощью формулы Эрланга.

Основная роль в системе оказания травматологической помощи была отведена трём лечебным учреждениям крупного индустриального центра г. Екатеринбурга. Потоки поступления неотложных больных формировались на основании распоряжений ГУЗО с учётом районирования и радиуса доставки скорой медицинской помощи. Учитывая частоту сочетанных повреждений в структуре травм при наличии специализированных отделений многопрофильной больницы, основная часть пострадавших  (67 %) получали травматологическую помощь в МУ ЦГБ № 23.

Исследования показали, что многопрофильная травматологическая больница имеет серьёзные преимущества перед другими лечебными учреждениями, оказывающими травматологическую помощь. Это связано с наличием в её структуре специализированных отделений для больных с различной локализацией повреждений, сочетанными травмами, гнойными осложнениями и сопутствующей патологией.

Первичная специализированная травматологическая помощь имеет ряд преимуществ:

- сокращение сроков диагностики на 30 - 50 минут (в зависимости от количества повреждений) за счёт комплексного осмотра специалистами разного профиля;

- уменьшение количества диагностических ошибок на 18%;

- снижение количества тактических ошибок на 22%;

- отсутствие необходимости приглашения внешних консультантов, вопросы диагностики и тактики лечения решаются оперативно своими штатными сотрудниками;

- оптимальный уровень диагностики за счет высокотехнологичного оборудования;

- обеспечение современным медицинским оборудованием позволяет применять высокотехнологичные лечебные методики, обеспечивающие скорое выздоровление с минимальными затратами;

- оказание помощи пациентам по замкнутому циклу, что позволяет обеспечить контроль качества лечения.

Технологическая модель оказания специализированной травматологической помощи в многопрофильной больнице представлена на рисунке 2. Для обеспечения первично-специализированной помощи в составе многопрофильной больницы сформированы блоки: диагностический, лечебный, специализированной помощи, консультативный, реабилитационный.

Круглосуточно специализированную медицинскую помощь пострадавшим оказывает бригада травматологов, хирургов, нейрохирургов, офтальмологов, лор-специалистов, челюстно-лицевых хирургов, анестезиологов-реаниматологов, рентгенологов, лаборантов, терапевтов, согласно диагностическим  и лечебным алгоритмам.

Внедрение разработанной системы оказания травматологической помощи с 1998-2006 г.г. по сравнению с уровнем 1995-1997 гг. позволило достичь снижения летальности с 4,6% до 2,9% (в 1,6 раза), роста хирургической активности на 24,4%, увеличения количества пролеченных больных на 36%, сокращения среднего койко-дня с 17,9 до 14,1 в специализированных стационарах, сокращения сроков временной нетрудоспособности с 21,1 до 16,6 дней (на 27%).

Количественные и качественные показатели работы травматологической службы с 2000-2002 гг. стабилизировались на уровне 2000 г., что требовало необходимости принятия других организационных решений.

Нами была разработана и внедрена программа Профилактика травматизма. Для решения такой медико-социальной проблемы как травматизм мы разделили направления, решение которых зависит от системы здравоохранения (профилактика последствий травматизма) и не зависящие от него, так называемое межведомственное направление (устранение факторов риска). За модель была принята система профилактики в Орджоникидзевском районе г. Екатеринбурга, с самым высоким по городу уровнем криминогенности травматизма и концентрацией промышленных предприятий.

Предложенная комплексная научно-обоснованная система профилактики травматизма на основе межведомственного подхода, направленная на предупреждение возникновения травматических повреждений и их последствий, включена в областную

программу профилактики травматизма. Внедрение ее позволило снизить уровень травматизма на 1%, стабилизировать показатели уличного, производственного, транспортного травматизма.

Расчеты показали, что экономия от внедрения новых организационных и лечебно-диагностических технологий не покрывает  растущий с каждым годом  дефицит финансирования лечебных учреждений.

Проведенный нами экспертный анализ работы травматологической службы крупного индустриального центра показал, что от 25% до 30%  пациентов, госпитализированных  в травматологические больницы, не нуждаются в круглосуточном пребывании, в тоже время не могут лечиться в условиях травмпункта. На основании проведенного исследования  контингентов больных, получивших лечение в

многопрофильном травматологическом комплексе, нами определены показания к лечению в  условиях  Центра амбулаторной хирургии и на этой основе разработана принципиально новая организационная модель. Ее суть видится в использовании имеющихся материальных и кадровых ресурсов лечебного учреждения, практически  не требующих  дополнительных  капитальных вложений.

Сочетание круглосуточного  и дневного стационаров  позволяет: сократить затраты на перевод больных в другие лечебные учреждения; рационально использовать все имеющееся ресурсное обеспечение больницы; внедрить технологию проведения амбулаторных хирургических операций по  всем разделам хирургии, разгрузив койки интенсивного лечения для нуждающихся в госпитализации. Расчеты показали возможность повышения самокупаемости  в  дневном стационаре  за счет ежедневного сокращения  расходов на содержание больных в среднем в 5 раз.

Построена экономико-математическая модель функционирования многопрофильной больницы в структуре муниципального здравоохранения, сочетающая традиционную и инновационную формы оказания медицинской помощи, позволяющая достичь самоокупаемости в условиях рыночной экономики. С использованием метода математических подстановок нами было определено соотношение больных дневного и круглосуточного стационаров - 0,29:0,71, позволяющее поддерживать  уровень экономической  устойчивости, равный 1. Для достижения самоокупаемости доля больных Центра амбулаторной  хирургии  должна быть  не менее 0,25 и круглосуточного стационара 0,75 в общем объеме,  при постоянной величине больных круглосуточного  стационара  увеличение числа амбулаторных больных приведет к росту экономической  устойчивости многопрофильной больницы в системе муниципального здравоохранения. Открытие  ЦАХ дало возможность увеличить объем предоставления нуждающимся  требуемых услуг без ущерба для здоровья на амбулаторном этапе  в 4,3 раза. Общее количество  больных, получивших медицинскую помощь возрасло в 1,5 раза.

На основании результатов исследований были разработаны алгоритмы, которые позволили формализовать систему организации травматологической помощи жителям крупного индустриального центра и оптимизировать её. Алгоритмы, положенные в основу предложенной технологии деятельности администрации лечебного учреждения, направлены на  повышение эффективности функционирования лечебного учреждения. Формализация предложенной нами системы с разработкой концептуальных и алгоритмических моделей, а также построение иерархических моделей, структур, заинтересованных в процессе организации лиц, актуальны в период реформирования

системы здравоохранения, когда большое количество пострадавших по различным причинам (экономическим, географическим и т. д.) оказываются отсеченными от современных высокотехнологичных методов оказания травматологической помощи.

Результаты методов исследования, алгоритмы и технологии организации системы оказания травматологической помощи жителям крупного индустриального центра оформлены в портал.

Портал реализован в виде компьютерного инструментария и может быть использован как системно-информационная поддержка пациентов, их семей и работодателей, медицинских специалистов, менеджеров и представителей вспомогательных структур (экономистов, бухгалтеров, специалистов по информационным системам и технологиям, системотехников и т.д.). Он обеспечивает эффективность разрешения как обычных текущих, так и нестандартных, сложных проблемных ситуаций, экономит временные ресурсы, что позволяет создать условия для повышения эффективности оказания травматологической помощи жителям крупного индустриального центра.

Полученные в рамках исследования результаты послужили основанием для создания модифицированной организационно-информационной системы оказания травматологической помощи в условиях многопрофильной больницы.

Усовершенствованная система, в отличие от прототипа, ориентирована на специализированную травматологическую помощь жителям крупного промышленного центра. Она адаптирована к условиям многопрофильной больницы. Предложенная система является открытой и может быть внедрена на базе других ЛПУ. Технология применения организационно-информационной системы представляет собой циклическую последовательность оказания многопрофильной медицинской помощи пациетам с травмами.

Предложены следующие критерии эффективности лечения последствий и осложнения травм, определяющие уровень качества: 1) полное восстановление структурных и функциональных нарушений; 2) восстановление функций с сохранением структурных изменений, поддающихся коррекции; 3) положительная динамика при сохранении структурных изменений; 4) отсутствие динамики.

Учитывая тот факт, что в г. Екатеринбурге оказывается только первично-специализированная травматологическая помощь, для выявления зон  неэффективности квалифицированной помощи был проведен ее анализ на примере ЛПУ Свердловской области и проведена оценка ряда маркеров работы. В качестве таких маркёров были выбраны: лицензионный уровень ЛПУ, территориальный округ, выполнение медико-экономических стандартов при тяжёлой черепно-мозговой травме (ТЧМТ), проникающих ранениях брюшной полости (ПРБП) и переломах проксимального отдела бедра (ППОБ). Проведён анализ по 78 лечебным учреждениям 7 округов Свердловской области количества пострадавших, уровня летальности и числа переводов в другие ЛПУ. Изучена организационная структура отделений (наличие реанимационных, травматологических и хирургических коек) и кадровый состав (укомплектованность и квалификация травматологов, хирургов, нейрохирургов, реаниматологов). Установлено, что треть из этих учреждений, оказывающих травматологическую помощь, имеют уровень лицензирования  III-А, четверть - III-Б, 8 - IV - А, 5 - IV - Б. За 5 последних лет  в лечебных учреждениях пролечено 5 тысяч пациентов с ТЧМТ, 6 тысяч пациентов - с ПРБП и более 8 тысяч - с ППОБ.

За контрольный образец значений показателей был принят уровень летальности в специализированных отделениях МУ ЦГБ № 23. В результате исследования отмечен факт высокого уровня летальности при ТЧМТ (до 80%), независимо от оснащённости, укомплектованности нейрохирургами, наличия выделенных травматологических коек. Он приближался к контрольному (52,2%) лишь в двух случаях: при высоком профессиональном уровне специалистов (2 из 78 лечебных учреждения) или оптимальной системе распределения потоков пострадавших с привлечением к оказанию помощи специалистов более высокого уровня (9 из 78 лечебных учреждения).

Аналогичные зависимости получены при анализе показателя летальности у пациентов с ПРБП (3,8%) при оказании специализированной помощи и 7,6% - при квалифицированной. Выявлено, что для ликвидации жизненно-опасных повреждений было более эффективно привлекать к оказанию помощи сотрудников Центра медицины катастроф. Низкий уровень летальности при ППОБ в 4 лечебных учреждениях (0,8%) из 78 (3,2%) был связан с оптимальным взаимодействием с другими ЛПУ.

Таким образом, результаты мониторинга основных показателей травматизма в крупном индустриальном центре положены в основу создания организационно-информационной системы оказания травматологической помощи. Она оптимизирована за счет объединения всех звеньев в замкнутую модель (скорую медицинскую помощь, травмпункты, стационары, травматологическое бюро медико-социальной экспертизы), привлечения межведомственных организаций к профилактике травматизма, инновационной экономической технологии (ЦАХ), использования информационных технологий и выявления зон неэффективности квалифицированной травматологической помощи.

Одной из сложных проблем травматологии является лечение последствий и осложнений травм, в связи с малой эффективностью и высокой затратностью. На наш взгляд, это связано с преимущественно локальным воздействием только на очаг повреждения. Мы рассматриваем клинические проявления последствий травм с позиции НТС.

Целью второго раздела было создание лечебно-диагностического алгоритма для больных с последствиями травм и их осложнениями за счет разработки инновационных хирургических технологий.

В условиях существующего дефицита финансовых средств важной задачей становится повышение эффективности использования имеющихся ресурсов без ухудшения качества предоставляемых услуг.

Предположено решение этой проблемы путем сочетания инновационных хирургических (криохирургический способ) и экономических (ЦАХ) технологий. Последствия травм в виде НТС можно рассматривать как ослабление нейроиммуноэндокринной регуляции, проявляющееся, в том числе, на уровне элементов соединительной ткани (рис. 3). Клиническая картина НТС складывалась из лонкальных симптомов поражения нервов и сосудов, а также признаков провоцирующего сопутствующего заболевания или травмы.

К локальным симптомам поражения нервов и сосудов были отнесены: двигательные нарушения, изменение чувствительности (гипоалгезия, реже гипералгезия, с сохранением глубокой чувствительнности), вегетативно-сосудистые нарушения (изменение кожной темперантуры, трофические изменения кожи, волос, ногтей, региональные сосундистые нарушения в зоне иннервации отдельных нервов). Именно вегетативная составляющая вносит основной вклад в оптимальное обеспечение нервной регуляции гомеостаза. Соответственно, неотъемлемым показателем выздоровления и саногенеза является нормализация работы регуляторных механизмов и в том числе саморегуляции. В свою очередь интегративное лечение должно быть системным, поскольку оно направлено не

Рис. 3. Схема  формирования НТС

только на пораженные структуры, но и на дестабилизирующий их дизрегуляторный компонент. В целом, нейродистрофические тканевые синдромы классифицируют как дефицитарные. Это то общее, что объединяет самые различные заболевания: симпатикотония и, как следствие, снижение периферического кровотока, которые можно использовать в качестве маркеров. Наряду с этим, перспективно разработать метод, универсальным началом которого была бы возможность устранить те патогенные влияния, разомкнуть тот патологический круг, разрушить ту сформировавшуюся патологическую систему, которая поддерживает дизрегуляцию.

Парасимпатическая нервная система не участвует в периваскулярной иннервации конечностей и обеспечивается постганглионарными симпатическими волокнами и сенсорными афферентами. Морфологической основой рефлекторной регуляции периферического кровоснабжения является наличие общего конечного пути симпатичес -

кой сосудистой иннервации. Дисфункция периваскулярной иннервации имеет общие закономерности: носит черты типового патологического процесса; обладает отчетливой структурной и функциональной самостоятельностью; содержит как адаптивные, так и патологические элементы.

Оценка периферического кровотока у больных с НТС выполнена по данным РВГ, УЗДГ и капилляроскопии. РВГ проведена у 208 больных основной группы и группы сравнения, а также 20 человек контрольной группы. Установлено достоверное (ра<а0,05) уменьшение реографиченского индекса по сравнению с контролем, снижение ниже контрольных коэффициента асимметрии (ра<а0,05) и угла наклона реокривой α (ра<а0,05), наличие отрицательных функциональных проб (табл. 1).

По данным РВГ у больных с НТС установлено достоверное снинжжение, по сравнению с контрольной группой, уровней магистрального и коллатерального кровотока, повышение тонуса сосудистой стенки с отнрицательными функциональными пробами (как на поврежденной, так и на интактной кисти).

Таблица 1

Средние величины реографических показателей у больных с НТС
и в группе контроля

Показатели РВГ	Больные с НТС, nа=а208	Группа контроля, nа=а20
	Mа±аm	Mа±аm
RUd	1,7а±а0,02*	2,9а±а0,02
RUs	2,2а±а0,03*	2,8а±а0,02
КА	0,5а±а0,05*	0,1а±а0,05
αd	71а±а0,5*	82а±а0,4
αs	73а±а0,3*	81а±а0,4

* - ра<а0,05аЦадостоверность отличий от группы контроля.

Показатели РВГ: RU - реоиндекс, КА - коэффициент асимметрии, α - угол наклона реокривой, d - правая, s - левая.

По результатам капилляроскопии нарушение микроциркуляции до стадии субкомпенсации выявлено у 149 из 208 пациентов при НТС. Оно ханрактеризовалось уменьшением количества капилляров на 1Ц2 по сравненнию с нормой, распространением патологического процесса на капиллянры ногтевого ложа II пальца, мутным фоном, замедлением движения эритроцитов. У 70 больных определялся мутный фон, количество канпилляров было уменьшено на 3Ц4 по сравнению с нормой, они слабо контурировались, часть из них была резко сужена, другая часть находинлась в состоянии пареза, отдельные капилляры имели форму клубочков, что соответствовало стадии декомпенсации микроциркуляторного русла. В группе контроля нарушений микроциркуляции не выявлено.

Ультразвуковая допплерография артерий у панциентов с НТС и в группе контроля показала сохранение магистральнонго типа кровотока. Диаметр сосудов и скорость кровотока соответствовали нормальным показателям в обеих группах и не отличались на больной и здоровой конечностях. Скорость кровотока на здоровой конечности у больнных с НТС была идентична таковой у группы контроля с обеих сторон. Выявлена асимметрия кровотока со снижением скоростных характеристик на больной конечности в 122 наблюдениях.

На основании проведенных исследований состояния перифериченского кровотока и микроциркуляции у больных с НТС и группы коннтроля установлено, что у всех пациентов имеется субкомпенсация или декомпенсация периферического кровотока, включая микроциркуляцию, в форме ишемии и венозного застоя крови, степень выраженности котонрых зависит от клинического проявления заболевания.

По данным компьютерной КИГ в исследуемой группе больных в 4% случаев выявлено минимальное напряжение систем регуляции (0Ц4 балнла), характерное для удовлетворительной адаптации организма к услонвиям окружающей среды; функциональное напряжение систем регулянции (4Ц6 баллов) - в 80%; состояние перенапряжения (6Ц8 баллов) - в 16%; состояние истощения (астенизации) систем регуляции (8Ц10 балнлов) не наблюдалось ни в одном случае. Функциональные пробы (орто- и клиностатические) дополнительно выявили выраженные вегетативные сдвиги, как правило, в сторону преобладания симпатической активности (4Ц6 баллов) в 71% случаев и состояние перенапряжения (6Ц8 баллов) в 29% наблюдений. В группе контроля у всех выявлено состояние минимального или оптимального напряжения систем регуляции (0Ц4 балла), что характерно для удовлетворительной адаптации органнизма к условиям окружающей среды. Больные с НТС в 96% случаев имели отклонения интегрального показателя активности регуляторных систем (ПАРС) от нормы по сравнению с пациентами группы контроля (10% наблюдений, ра<а0,05).

Данные компьютерной КИГ свиндетельствуют о вегетативных сдвигах с выраженным преобладанием активности симпатического звена и функциональным напряжением сиснтемы регуляции у больных с НТС, об удовлетворительной адаптации организма к условиям окружающей среды у всех пациентов контрольнной группы.

Типический характер реагирования периваскулярной иннервации при патологических процессах таит в себе большие диагностические и лечебные перспективы при последствиях травм любой локализации. Нами решено проводить периартериальную криосимпатодеструкцию периферической артерии, а для ее выполнения использовать криохирургический метод.

Методика криохирургического воздействия

Исследования выполнены при многообразной патологии, в результате объективного обследования была установлена однонаправленность патологического процесса, в их лечении был использован аналогичный подход и получены сопоставимые результаты. При НТС, локализующихся на голове, шее, верхних конечностях, криовоздействие выполняли на лучевой артерии по методике Н.Л. Кузнецовой (2000 г.).

Показанием к периартериальной криосимпатодеструкции лучевой артенрии являлись НТС. При НТС с клиническими проявлениями на нижних конечностях и желудочно-кишечном тракте, периартериальную десимпатизацию проводили на тыльной артерии стопы с аналогичной техникой операции.

в день, атаракс по таблетки на ночь и спазган по 1 таблетке 2 раза в день также в течение двух недель.

Медикаментозное лечение группы сравнения имело существенные особенности и традиционно назначалось с учетом как этиологического фактора, степени и стадии заболевания, так и предшествовавшего лечения. Для медикаментозного лечения больных с НТС применялись адаптогены, биостимуляторы, витамины, анальнгетики и спазмолитики, нестероидные противовоспалительные препараты. У 62 больных из 208 пациентов группы сравнения не удалось достичь компенсации периферического кровотока, прогрессированием НТС и повлекло за сонбой необходимость выполнения традиционных травматичных операций.

Результаты исследования

Для объективной оценки результатов лечения нами предложена балльная шкала, в основу которой положены показатели РВГ, капилнляроскопии и компьютерной КИГ. Кажндый показатель оценивался по четырехбалльной системе.

После применения ПКСД периферической артерии у всех больных основной группы интраоперационно отмечено усиление пульсации артенрии, повышение кровоточивости операционной раны, изменение окрански кожных покровов с мраморно-бледного до розового. В первые трое суток после операции у 172 из 208 пациентов отмечено потепление ландоней, исчезновение болей. В группе сравнения после пронведенного комплексного медикаментозного общего и местного лечения у половины больных удалось достичь положительных субъективных ощущений только через месяц после начала лечения.

В ближайшем периоде у больных на 2Ц3 балла были оценены показатели реовазографии на 7-е сутки у 96 из 208 пациентов основной группы, в группе сравнения показатели остались на том же уровне, что и до лечения. У всех пациентов основной группы функнциональные пробы с нитроглицерином стали положительными, в то вренмя как до операции они были отрицательны. К 30 суткам у 109 из 208 пациентов основной группы показатели были оценены на 2Ц3 балла, в группе сравнения они остались на том же уровне, что и до лечения. Даже к этому периоду ни у одного пациента функциональные пробы с нитроглицерином не стали положительными. К 3 месяцу у всех пацинентов основной группы показатели достигли стадии компенсации (2Ц3 балла), в то время как в группе сравнения этой стадии достигли 9 из 102 человек. Функциональные пробы с нитроглицерином стали положительнными у этих же 9 пациентов (рис. 4).

Рис. 4. Эффективность комплексного лечения больных с НТС в ближайший период
по данным реовазографии

В ближайшем периоде показатели (просветление фона, правильное расположение капилляров, равномерное движение эритроцитов) капилнляроскопии были оценены на 2Ц3 балла с 7-х суток у 58 из 208 пациентов, с 30-х суток - у большинства больных основной

группы, через 3 месяца достигнутые показатели остались стабильными. В группе сравнения, несмотря на проводимое комплексное лечение с использованием специнальных медикаментозных средств, показатели капилляроскопии к 7-м суткам остались на том же уровне, что и до лечения. К концу месяца только у 20% пациентов достигнута стадия компенсации, у основной части больных (около 70%) - стадия субкомпенсации. К концу 3-го месяца стадия компенсации и субкомпенсации наблюдалась у одинаконвого количества пациентов (46% случаев) (рис. 5).

В ближайшем периоде показатели УЗДГ сосудов конечнонстей у больных основной группы к 7-м суткам существенно не изменинлись. К 30-м суткам на больной конечности у большинства пациентов (80%) гемодинамически значимых нарушений не найдено. В то же время, на контралатеральной конечности в этот период отмечено в ряде случаев снижение скорости кровотока на уровне предплечья (12%). Через 3 месяца в исследуемых сосудах с обеих сторон гемодинаминческих нарушений не найдено.

В группе сравнения к 7-м и 30-м суткам, несмотря на проводимое комплексное лечение, показатели УЗДГ остались на том же уровне, что и до лечения. Через 3 месяца только в трети наблюдений эти показатели достигли нормальных величин, сопоставимых со здоровой конечностью.

При оценке вегетативного статуса, по данным компьютерной КИГ, определена нормализация систем регуляции (ПАРС 0Ц4 балла) в основнной группе с 7-х суток у 102 из 208 пациентов, а с 30-х суток у 124 из 208 больных. Эта оценка к концу 3 месяца была во всех наблюдениях. Функциональное напряжение системы регуляции (4Ц6 баллов) к 7-м сутнкам оставалось у 19 пациентов, к 30-м суткам - у 8.

В группе сравнения только к концу 3 месяца оценки ПАРС (0Ц4 балла) достигли 9 из 102 пациентов. Данные компьютерной КИГ отражены на рисунке 6.

Рис. 6. Эффективность комплексного лечения больных с НТС с помощью КИГ

В отдаленном периоде cуммарный балльный показатель лечения, характеризующий отличные результаты в основной группе, был почти в 3 раза выше, чем в группе сравнения. Результаты предложенного комплексного лечения показали значительное превосходство интегрального показателя. Так, на 3 балла было оценено показателей в 3 раза более, чем при лечении традиционными методиками.

Использование комплексного лечения у больных с НТС, включающего ПКСД, позволило привести к нормализации вегетативного профиля, компенсации периферического кровотока, что способствовало улучшению  результатов лечения (до 96% отличных результатов),  в сравнении с традиционными методами лечения (до 53% отличных, 33% хороших и 14% удовлетворительных результатов - при консервативном ведении больных; и  по 50% хороших и удовлетворительных результатов - после радикальных операций).

Использование криосимпатодеструкции периферической артерии дает экономическую эффективность 21,4, годовой экономический эффект от её внедрения ряда методик приносит экономический эффект в год около 2 млн.рублей.

Медико-социальная и экономическая эффективность внедрения организационно-информационной системы травматологической службы г. Екатеринбурга и инновационных хирургических технологий

Разработанная и внедренная система, а также поэтапная реорганизация травматологической службы г. Екатеринбурга позволили сформировать организационную композицию оказания медицинской помощи населению. Ее внедрение позволило без дополнительных финансовых вложений достигнуть высокой медико-социальной эффективности: уменьшить летальность от травм, увеличить оборот койки,  хирургическую активность с 48 %  до  63 %,  сократить средний койко-день с 27,9 до 14,8.

Совместная работа с Министерством социальной защиты населения Свердловской области  в рамках программы Инвалид дала возможность:

• снизить первичную инвалидность от травм в г.Екатеринбурге на 17,6%, в том числе при травмах опорно-двигательного аппарата на 26%, органа зрения на 56%, прочих травм на 23,9%, положительные результаты достигнуты в медицинской реабилитации при производственных травмах, так первичная инвалидность от нее сократилась на 43,8%;
• при производственной травме инвалидность повторно установлена в 16,7% случаев меньше, в том числе на 13% при скелетной травме, на 58,3% при прочей травме и на 26,9% при травме глаза;

- уровень  повторной инвалидности снизился на 12,5%. Экономия средств за счет уменьшения  затрат по выплате пенсий по инвалидности в результате снижения инвалидности, достигнутого при реализации  мероприятий по медицинской и социальной реабилитации составляет более  32 млн.рублей в год. Если учесть, что больные получают пенсию и социальные льготы на протяжении многих лет, то такой эффект можно считать социально значимым. При отсутствии  реализации программы УИнвалидФ  очевиден экономический ущерб в размере около 44 млн.рублей в год.

Экономическая целесообразность разработанной нами стационарозамещающей  модели  в отличие от известных состоит в том,  что она не требует  дополнительных вложений. При внедрении данной модели затраты на содержание больного сокращаются в среднем в 3-5 раз. Для достижения экономической эффективности при внедрении  стационарозамещающих технологий  в  муниципальном  здравоохранении нами был  обоснован  понижающий коэффициент, применяемый к оплате по реестрам- 0,88.

В результате проведенного исследования нами построена экономическая модель функционирования  муниципального  здравоохранения,  сочетающая  рациональное  соотношение  высокозатратных  и ресурсосберегающих  видов медицинской  помощи  населению.

Таким образом, использование хирургических инноваций в комплексном лечении последствий травм, проявляющихся нейродистрофических тканевых синдромов, позволило, в отличие от традиционных подходов, добиться стойких положительных результатов при любых локализациях повреждений. Применение системы оказания травматологической помощи, включающей инновационные организационные и информационные решения, дало возможность проводить профилактику возникновения синдрома.

Выводы

1. За последние десять лет в крупном индустриальном центре прослеживается отчетливая тенденция роста уровня травматизма с 123,0 до 143,6 на 1000 населения. Количество травмированных выросло  на 16%, потребность в госпитализации пострадавших возросла в три раза, показатель смертности от травм на догоспитальном этапе увеличился на 28,5%, повторная инвалидность - на 10,6%.
2. Для ликвидации выявленных зон неэффективности оказания травматологической помощи требуется внедрение новой системы управления качеством за счет организационно - методического объединения догоспитального и госпитального этапов, службы медико-социальной экспертизы и реабилитации.
3. У больных с последствиями и осложнениями травм различной локализации установлены изменения вегетативного профиля с преобладанием симпатикотонии, что приводит к суб- или декомпенсации периферического кровотока. Такой механизм патологического процесса лежит в основе нейродистрофических тканевых синдромов с различными клиническими проявлениями.

4. Нейродистрофические нарушения, независимо от их локализации, давности, степени тяжести, являются показанием к применению периартериальной криосимпатодеструкции  в комплексном лечении таких пострадавших, поскольку циркуляторные нарушения, обусловленные симпатикотонией, присутствуют практически в любом варианте патологического процесса.

5. Использование периартериальной криосимпатодеструкции у больных с нейродистрофическим синдромом позволяет добиться позитивных результатов в 96% случаев. При традиционных вариантах лечения у половины больных в связи с особенностями вегетативного профиля  и декомпенсацией периферического кровотока эффективность вмешательства в два раза ниже.

6. Использование информационно-аналитической системы по управлению травматологической службой обеспечило выявление зон низкой эффективности оказания травматологической помощи жителям промышленного центра. 

7.  Внедрение системы оказания травматологической помощи, включающей инновационные хирургические и организационные решения, позволило добиться стабилизации травматизма в крупном индустриальном центре, снизить число осложнений при последствиях травм, приводящих к инвалидности от НТС, на 12%.  В целом, инвалидность от травм снижена на 31,5%, а летальность - в 1,6 раза, уменьшение затрат многопрофильной больницы на содержание больного  - в 5 раз за период с 1998 - 2006 гг.

Практические рекомендации

1. Разработка и внедрение системы оказания травматологической помощи населению с учетом эпидемиологических особенностей травматизма в других регионах Российской Федерации позволит добиться снижения его уровня и улучшения качественных показателей лечения пациентов.
2. Проведение мониторирования показателей травматизма в многопрофильной больнице даст возможность оптимизировать емкость стационарного коечного фонда и перенести акцент на малозатратные стационарозамещающие технологии.
3. Системный подход к лечению больных с последствиями и осложнениями травм различных локализаций с позиций коррекции НТС, используя криохирургический метод, позволит сократить сроки лечения у таких больных и повысить его эффективность.
4. Использование предложенных информационных технологий обеспечит управление качеством лечебного процесса, как в многопрофильной больнице, так и на уровне травматологической службы крупного индустриального центра.
5. Применение комплекса организационно-информационных и хирургических инновационных технологий в системе оказания травматологической помощи  в условиях многопрофильной больницы позволит снизить затраты лечебного учреждения на содержание больного за счет сокращения сроков лечения и оптимизации ресурсного обеспечения на их выполнение.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Елфимов П. В., Кузнецова Н. Л., Рыбин А. В. Организация специализированной травматологической помощи в условиях многопрофильного стационара // Бюл. НИИ соц. гигиены, экономики, управления здравоохранения им. Н. А. Семашко. - 2000. - С. 225-229.

2. Елфимов П.В., Кузнецова Н.Л., Хальфин Р.А., Рыбин А.В. Организация ортопедотравматологической помощи больным в условиях крупного административного центра // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2000. - №2. - С. 46-49.

3. Елфимов П.В., Хальфин Р.А., Кузнецова Н.Л., Рыбин А.В. Организационная модель травматологической службы в условиях крупного города // Травматология сегодня. - 2000. - № 2. - С. 3-7.

4. Елфимов П В., Кузнецова Н.Л., Санников Г.А. Оценка необходимого коечного фонда для оказания помощи в случаях острых травм // Травматология сегодня. - 2000. - № 2. - С. 8-25.

5. Елфимов П.В., Кузнецова Н.Л., Рыбин А.В. Организация медицинской помощи травматологическим больным в условиях многопрофильного стационара // Организация здравоохранения. Проблемы и решения. - 2000. - С. 169-173.

6. Елфимов П.В., Хальфин Р.А., Кузнецова Н.Л., Рыбин А.В. Организация медицинской помощи травматологическим больным в условиях многопрофильного стационара // Вопросы управления региональным здравоохранением и качеством медицинской помощи. - 2000. - С. 162-165.

7 .Елфимов П.В., Кузнецова Н.Л., Рыбин А.В. Организация медицинской помощи травматологическим больным в условиях многопрофильного стационара // Организация здравоохранения: проблемы и решения. - 2000. - С. 169-173.

8. Елфимов П.В., Кузнецова Н.Л., Рыбин А.В. Анализ динамики травматизма в Орджоникидзевском районе и Екатеринбурге за период с 1993-1999г.г. // Полвека на страже здоровья: Материалы юбилейной научно-практической конференции ГКБ № 23. - 2001. - С. 6-10.

9. Елфимов П. В., Кузнецова Н.Л., Рыбин А.В., Фиалко В.А., Кутепов С.М., Глазырин Д.И., Дурманова И.П. Формирование травматологической службы г. Екатеринбурга как одного из направлений неотложной медицинской помощи населению // Полвека на страже здоровья: Материалы юбилейной научно-практической конференции ГКБ № 23. - 2001. - С. 10-13.

10. Елфимов П. В., Кузнецова Н. Л., Кутепов С. М., Рыбин А. В., Фиалко В.А., Глазырин Л.И., Дурманова И.П. Формирование травматологической службы г. Екатеринбурга как одного из направлений неотложной медицинской помощи населению // Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата: Материалы юбилейной международной научно-практической конференции травматологов-ортопедов, 12-13 сент. 2001. - С. 286-291.

11. Елфимов П.В. Организационные и клинические аспекты оказания травматологической помощи / П.В. Елфимова, Н.Л. Кузнецовой. Том 1 (Организация травматологической помощи). - Екатеринбург: Изд-во Урал. ун-та, 2002. - С. 168.

12. Елфимов П.В., Кузнецова Н.Л., Рыбин А.В. Технологическая модель травматологической службы крупного административного центра // Тез. докл. VII съезда травматологов-ортопедов России. - Новосибирск, 2002. - С. 29-30.

13. Елфимов П.В., Кузнецова Н.Л., Рыбин А.В. Технологические модели оказания помощи пострадавшим с сочетанной травмой // Преемственность  в оказании экстренной медицинской помощи на до- и госпитальном этапах: Материалы научно-практической конференции. - Екатеринбург, 2002. - С. 42-45.

14. Елфимов П.В., Кузнецова Н.Л., Рыбин А.В., Печеркин Н.С., Харитонов В.В. Проблемы инвалидности от травм и пути их решения. // Материалы международной конференции л10-летие социальной работы в России. - Екатеринбург, 2002. - С. 107-109.

15. Елфимов П.В., Гришин Б.С., Кузнецова Н.Л., Рыбин А.В., Гершкович Т.Э. Роль клинической фармакологии в организации и проведении лечебно-профилактических мероприятий в многопрофильной больнице // Медицина будущего: Материалы научно-практической конференции. - Краснодар, 2002. - С. 103-104.

16. Елфимов П.В., Кузнецова Н.Л., Рыбин А.В. Формирование технологической модели травматологической службы в крупном индустриальном центре // Организация здравоохранения. Проблемы и решения. - 2002. - №3. - С. 117-123.

17. Елфимов П.В., Кузнецова Н.Л., Рыбин А.В., Кривенко Н.В., Цветков А.И. Оптимизация организационно-экономической модели развития травматологической службы в условиях кризиса здравоохранения // Вестник центральной городской больницы №23. - 2003. - № 1. С. 15-19.

18. Елфимов П.В., Гришин Б.С., Кузнецова Н.Л., Рыбин А.В., Власов А.А. Клиническая фармакология - основа рационального назначения лекарств, определяющая соотношение риск/польза // Вестник центральной городской больницы №23. - 2003. - №1. С. 33-40.

19. Елфимов П.В., Кузнецова Н.Л., Рыбин А.В., Бабич И.Н. Этап восстановительного лечения в системе оказания помощи пациентам травматологического профиля // Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей: Материалы конференции. - Москва, 2003. - С. 103-104

20. Елфимов П.В., Гришин Б.С., Кузнецова Н.Л. Организация, становление и развитие клинической фармакологии в многопрофильной больнице // Человек и лекарство: Тезисы доклаов XI Российского национального конгресса. - Москва, 2004. - С. 744.

21. Елфимов П.В., Кузнецова Н.Л., Рыбин А.В. Модель организации неотложной травматологической помощи в крупном административном центре // Неотложная медицина в мегаполисе: Научные материалы международного форума. - Москва, 2004. - С. 76.

22. Елфимов П.В. Свидетельство 73200400025 РФ. Организационно-функциональная модель оказания травматологической помощи в крупном административном центре / Кузнецова Н.Л. (РФ). Опубл. 12.02.04 Интеллектуальный продукт 2004.

23. Елфимов П.В., Гершкович Т.Э., Никитина В.В., Гришин Б.С., Рыбин А.В. Больничная аптека - важное составляющее звено службы клинической фармакологии // Человек и лекарство: Тез. докл. XII Российского национального конгресса. - Москва, 2005. - С. 752-753.

24. Елфимов П.В., Рыбин А.В., Кузнецова Н.Л. Профилактика травматизма как одно из направлений улучшения демографической ситуации // Вестник центральной городской больницы №23. - 2005. - №2. - С. 8-15.

25. Елфимов П.В., Кузнецова Н.Л., Кривенко Н.В., Рыбин А.В., Спичкина Н.А. Анализ эксперимента по совершенствованию организации деятельности и системы финансирования травматологического пункта // Вестник центральной городской больницы №23. - 2005. - №2. - С. 192-201.

26. Елфимов П.В., Кривенко Н.В., Кузнецова Н.Л. Экономические аспекты оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи населению // Вестник центральной городской больницы №23. - 2005. - №2. - С. 167-172.
27. Елфимов П.В., Кривенко Н.В., Кузнецова Н.Л., Елфимова Н.И. Экономические критерии деятельности многопрофильного дневного стационара в муниципальном лечебном учреждении // Вестник центральной городской больницы №23. - 2005. - №2. - С. 172-182.
28. Елфимов П.В., Гришин Б.С., Гершкович Т.Э., Кузнецова Н.Л., Никитина В.В., Рыбин А.В. Организация и развитие службы клинической фармакологии в многопрофильной больнице // Клиническая фармакология и терапия. - 2005. - №4. - С. 30-31.
29. Елфимов П.В., Кривенко Н.В., Кузнецова Н.Л., Гершкович Т.Э. Экономические аспекты внедрения целевой программы Инвалид на муниципальном уровне // Вестник центральной городской больницы №23. - 2005. - №2. - С. 182-190.
30. Елфимов П.В., Кузнецова Н.Л., Кривенко Н.В., Рыбин А.В., Спичкина Н.А. Оптимизация организационно-экономического обеспечения деятельности травмпункта муниципального лечебного учреждения // Организационно-управленческие и экономические аспекты деятельности здравоохранения. - Екатеринбург, 2005. - С. 214-220.
31. Елфимов П.В., Кривенко Н.В., Кузнецова Н.Л., Елфимова Н.И. Организационно-экономические аспекты внедрения модели многопрофильного дневного стационара в муниципальном лечебном учреждении // Организационно-управленческие и экономические аспекты деятельности здравоохранения. - Екатеринбург, 2005. - С. 205-212.
32. Елфимов П.В., Кривенко Н.В., Кузнецова Н.Л. Зависимость качества оказания высокоспециализированной травматологической помощи населению от уровня ее финансирования // Организационно-управленческие и экономические аспекты деятельности здравоохранения. - Екатеринбург, 2005. - С. 164-168.
33. Елфимов П.В., Кузнецова Н.Л., Кривенко Н.В., Рыбин А.В. Состояние проблемы и обоснование необходимости ее решения программными методами // Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование: Материалы Первого съезда травматологов-ортопедов УРФО. - Екатеринбург, 2005. - С. 35.
34. Елфимов П.В., Кузнецова Н.Л., Кривенко Н.В., Рыбин А.В. Демографическая ситуация в Свердловской области и приоритеты развития здравоохранения // Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование: Материалы Первого съезда травматологов-ортопедов УРФО. - Екатеринбург, 2005. - С. 39-40.
35. Елфимов П.В., Гершкович Т.Э., Кузнецова Н.Л., Рыскина Т.М. Принципы восстановительного реабилитационного лечения в условиях травматологического стационара // Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений: Материалы Всероссийской науч.-практ. конференции. - Ленинск-Кузнецкий, 2005. - С. 81-82.
36. Елфимов П.В., Кузнецова Н.Л., Рыбин А.В. Технологические модели оказания помощи пострадавшим с сочетанной травмой // Специализированная скорая медицинская помощь: Материалы региональной научной конференции. - Екатеринбург, 2005. - С. 55-58.
37. Елфимов П.В., Кузнецова Н.Л., Рыбин А.В. Пути реорганизации травматологической службы крупного административного центра // Проблемы городского здравоохранения. - 2005. - №10. - С. 140-144.
38. Елфимов П.В., Гершкович Т.Э., Гришин Б.С. Ретроспективный анализ применения противомикробных средств у онкологических больных, лечившихся в многопрофильном стационаре // Совершенствование онкологической помощи населению на основе новейших технологий диагностики, лечения и профилактики злокачественных новообразований: Материалы XVII Свердловской областной конференции онкологов, посвященной 75-летию онкологической службы Свердловской области, Екатеринбург, 25-27 мая 2005. - Екатеринбург, 2005. - С. 209-210.
39. Елфимов П.В., Гершкович Т.Э., Никитина В.В., Гришин Б.С., Рыбин А.В. Больничная аптека - важное составляющее звено службы клинической фармакологии // Человек и лекарство: Тезисы докладов XII Российского национального конгресса, Москва, 18-22 апреля 2005. - Москва, 2005. - С. 752 - 753.
40. Елфимов П.В., Гришин Б.С., Биксилеев А.Н., Пивсаева В.Б., Гершкович Т.Э. Фармако-психосоматические подходы в выборе и назначении лекарств в отделении кардиологии многопрофильной больницы // Достижения и трудности современной кардиологии: Материалы конференции, Москва, 18-19 мая 2005. - Москва, 2005. - С. 45 - 47.
41. Елфимов П.В., Гольдштейн С.Л., Кузнецова Н.Л., Малышева Е.Н.  Концептуальная модель системы организации травматологических услуг населению // Научные труды Х отчетной конференции молодых ученых ГОУ ВПО УГТУ-УПИ: сборник статей. - Екатеринбург, 2006.-  С.90-92.
42. Елфимов П.В., Гольдштейн С.Л., Кузнецова Н.Л., Гришин Б.С. Проблематика системы организации травматологических услуг населению Свердловской области //  Травматология и ортопедия России. - 2006. - №2 (40). - С.79.
43. P.V. Elfimov, N.L. Kuznetsova, B.S. Grishin, A.N. Savkin. The organization, carrying out and results of scientific-practical activities of doctors of versatile hospital on problem questions of clinical pharmacology // Fundamental pharmacology and pharmacy-clinucal practice: Materials of 2-nd Russian-Chinese international scientific conference on pharmacology, Perm, Russia, 25-27 September, 2006. - Perm: Perm state pharmaceutical academy, 2006.
44. Елфимов П.В., Кузнецова Н.Л., Рыбин А.В., Гершкович Т.Э. Технологическая модель организации травматологической помощи в субъекте федерации // Неотложная медицина в мегаполисе: Тезисы докладов второго международного форума. - Москва, 2006. - С. 80-81.
45. Елфимов П.В. Патент 57103 РФ, МПК А61В 17/04. Устройство для управления раневым процессом / Бабкин А.Ю., Ходаков В.В., Мальцев С.А., Гаев А.В., Савкин А.Н., Кузнецова Н.Л., Туханов В.В. (РФ). Заявлено 17.07.06; опубл. 10.10.06 Изобретения. Полезные модели 2006; 28: 371.
46. Елфимов П.В. Патент 57104 РФ, МПК А61В 17/24. Распатор для подслизистой аспирационной вазотомии / Мальцев С.А., Кузнецова Н.Л., Турунцев М.В., Шекунова Н.А., Бабкин А.Ю., Инькова Е.Б., Филиппова О.Р., Савкин А.Н. (РФ). Заявлено 17.07.06; опубл. 10.10.06 Изобретения. Полезные модели 2006; 28: 371.
47. Елфимов П.В. Патент 57585 РФ, МПК А61В 17/24. Аспиратор  для хирургического лечения травмы носа и глотки / Мальцев С.А., Кузнецова Н.Л., Турунцев М.В., Шекунова Н.А., Инькова Е.Б., Бронских Л.Н., Филиппова О.Р., Савкин А.Н. (РФ). Заявлено 17.07.06; опубл. 27.10.06 Изобретения. Полезные модели 2006; 30: 485-486.
48. Елфимов П.В. Патент 58026 РФ, МПК А61В 17/24. Пресс для изготовления хрящевых и костных аутотрансплантатов / Мальцев С.А., Кузнецова Н.Л., Турунцев М.В., Шекунова Н.А., Бронских Л.Н., Инькова Е.Б.,  Савкин А.Н., Чертищева Л.А.  (РФ) Заявлено 26.07.06; опубл. 10.11.06 Изобретения. Полезные модели 2006; 31: 454.
49. Елфимов П.В. Организация и клинические аспекты оказания травматологической помощи / П.В. Елфимова, В.А. Демидова. Том V (Неотложная стационарная помощь пострадавшим с повреждениями органов брюшной полости и забрюшинного пространства). - Екатеринбург: Изд-во Урал. ун-та, 2006. - 216 с.
50. Елфимов П.В. Организация помощи пострадавшим с множественными и изолированными повреждениями средней и боковой зон лицевого черепа в крупном административном центре / П.В. Елфимова, С.А. Мальцева и др. Том VI (Организация помощи пострадавшим с множественными и изолированными повреждениями средней и боковой зон лицевого черепа в крупном административном центре). -  Екатеринбург: Изд-во Урал. ун-та, 2006. - 136 с.
51. Елфимов П.В., Гольдштейн С.Л., Кузнецова Н.Л., Малышева Е.Н. Проблематика системы организации травматологических услуг населению Свердловской области  // Научные труды Х отчетной конференции молодых ученых ГОУ ВПО УГТУ-УПИ: сборник статей. - Екатеринбург, 2006.- С.141-144.
52. Елфимов П.В., Малышева Е.Н., Гольдштейн С.Л., Кузнецова Н.Л. Пакет критериальных моделей организации травматологической помощи Свердловской области // Инженерия и инновационные технологии в медицине: сборник межрегиональной научно-практической  конференции. - Екатеринбург, 2006. - С.198-204.
53. Елфимов П.В., Малышева Е.Н., Гольдштейн С.Л., Кузнецова Н.Л. Пакет концептуальных моделей веб-портала поддержки системы организации  травматологической помощи Свердловской области // Инженерия и инновационные технологии в медицине: сборник межрегиональной научно-практической  конференции. - Екатеринбург, 2006. - С.205-216.
54. Елфимов П.В., Малышева Е.Н., Гольдштейн С.Л., Кузнецова Н.Л. Пакет концептуальных моделей системы организации травматологической помощи // Инжиниринг, инновации, инвестиции. - 2006. - №8. - С. 113 - 123.
55. Елфимов П.В. Солидная практика и научный потенциал // Медицина и здоровье. - 2006. - № 7. - С. 16-17.
56. Елфимов П.В., Гольдштейн С.Л., Кузнецова Н.Л. Оптимизация системы организации травматологической помощи населению Свердловской области // Многопрофильная больница: проблемы и решения: Материалы II Всерос. конф., г. Ленинск-Кузнецкий,  21-22 сент. 2006 / СО РАМН, ФГЛПУ НКЦОЗШ. -  Ленинск-Кузнецкий: Издательский отдел. С. 15.
57. Елфимов П.В., Гришин Б.С., Гершкович Т.Э., Грехова С.В., Биксилеев А.Н. Основные направления службы клинической фармакологии многопрофильной больницы // Человек и лекарство: Тезисы докладов XIV Российского национального конгресса, Москва, 16-20 апреля 2007. - Москва, 2007. - С. 14.
58. Кузнецова Н.Л., Крупаткин А.И., Елфимов П.В., Турунцев М.В., Колесникова Е.И., Михайлов А.Е. Криосимпатодеструкция лучевой артерии в комплексном лечении вегетативных нарушений // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности: Тезисы докладов I Международного конгресса, Москва, 30 мая - 1 июня 2007. - Москва, 2007. С. 45 - 46.
59. Елфимов П.В. Система организации госпитальной помощи и оказания интенсивной терапии пострадавшим в многопрофильной травматологической больнице / П.В. Елфимова, С.М. Кутепова и др.  - Екатеринбург: Изд-во Урал. ун-та, 2007. - 222 с.
60. Елфимов П.В. Организационные и клинические аспекты оказания травматологической помощи / П.В. Елфимова, Н.Л. Кузнецовой. Том VII (Организация медицинской помощи населению в условиях приемного отделения многопрофильного специализированного стационара). - Екатеринбург: Изд-во Урал. ун-та, 2007. - 154 с.
61. Елфимов П.В. Патент 60338 РФ, МПК А61В 17/03. Устройство для управления раневым процессом в области шеи и лица / Бабкин А.Ю., Мальцев С.А., Инькова Е.Б., Савкин А.Н., Кузнецова Н.Л., Лобанов Э.В., Старков А.Н., Гаёв А.В. , Турунцев М.В. (РФ). Заявлено 18.10.06; опубл. 27.01.2007 Изобретения. Полезные модели 2007; 3: 547-548.
62. Елфимов П.В. Патент 60339 РФ, МПК А61В 17/03. Устройство для управления обширным раневым процессом округлых поверхностей скелета / Бабкин А.Ю., Мальцев С.А., Савкин А.Н., Кузнецова Н.Л., Лобанов Э.В., Старков А.Н., Гаёв А.В., Инькова Е.Б. (РФ). Заявлено 18.10.06; опубл. 27.01.2007 Изобретения. Полезные модели 2007; 3: 548.
63. Елфимов П.В. Патент 59959 РФ, МПК А61В 17/03. Устройство для управления обширным раневым процессом плоских поверхностей скелета / Бабкин А.Ю., Мальцев С.А., Инькова Е.Б., Савкин А.Н., Кузнецова Н.Л., Лобанов Э.В., Старков А.Н., Гаёв А.В. (РФ). Заявлено 18.10.06; опубл. 10.01.2007 Изобретения. Полезные модели 2007; 1: 516.
64. Елфимов П.В. Свидетельство 2007610696 РФ. Программное средство ОСА / Кузнецова Н.Л., Антипов С.М., Мильштейн М.И, Подкорытов Е.М. (РФ).  Заявлено 18.12.06; опубл. 13.02.07 Официальная регистрация программы для ЭВМ.
65. Елфимов П.В., Кузнецова Н.Л., Гаев А.В., Савкин А.Н. Обоснование целесообразности применения криосимпатодеструкции периферических артерий в комплексном лечении больных с дисфункцией вегетативной нервной системы // Современные методы и инновацинные технологии: Тезисы I Международного конгресса по криохирургии. - СПб, 2007. - С. 60 - 61.
66. Елфимов П.В., Кузнецова Н.Л., Турунцев М.В., Шекунова Н.А. Применение локального и общего воздействия криохирургических технологий в лечении функциональных нарушений и осложнений последствий травм шеи  // Современные методы и инновацинные технологии: Тезисы I Международного конгресса по криохирургии. - СПб, 2007. - С. 63 - 64.

Патенты на изобретения и свидетельства на интеллектуальный продукт

1. Елфимов П.В. Свидетельство 73200400025 РФ. Организационно-функциональная модель оказания травматологической помощи в крупном административном центре / Кузнецова Н.Л. (РФ). Опубл. 12.02.04 Интеллектуальный продукт 2004.
2. Елфимов П.В. Патент 57103 РФ, МПК А61В 17/04. Устройство для управления раневым процессом / Бабкин А.Ю., Ходаков В.В., Мальцев С.А., Гаев А.В., Савкин А.Н., Кузнецова Н.Л., Туханов В.В. (РФ). Заявлено 17.07.06; опубл. 10.10.06.
3. Елфимов П.В. Патент 57104 РФ, МПК А61В 17/24. Распатор для подслизистой аспирационной вазотомии / Мальцев С.А., Кузнецова Н.Л., Турунцев М.В., Шекунова Н.А., Бабкин А.Ю., Инькова Е.Б., Филиппова О.Р., Савкин А.Н. (РФ). Заявлено 17.07.06; опубл. 10.10.06.
4. Елфимов П.В. Патент 57585 РФ, МПК А61В 17/24. Аспиратор  для хирургического лечения травмы носа и глотки / Мальцев С.А., Кузнецова Н.Л., Турунцев М.В., Шекунова Н.А., Инькова Е.Б., Бронских Л.Н., Филиппова О.Р., Савкин А.Н. (РФ). Заявлено 17.07.06; опубл. 27.10.06.
5. Елфимов П.В. Патент 60338 РФ, МПК А61В 17/03. Устройство для управления раневым процессом в области шеи и лица / Бабкин А.Ю., Мальцев С.А., Инькова Е.Б., Савкин А.Н., Кузнецова Н.Л., Лобанов Э.В., Старков А.Н., Гаёв А.В. , Турунцев М.В. (РФ). Заявлено 18.10.06; опубл. 27.01.2007.
6. Елфимов П.В. Патент 60339 РФ, МПК А61В 17/03. Устройство для управления обширным раневым процессом округлых поверхностей скелета / Бабкин А.Ю., Мальцев С.А., Савкин А.Н., Кузнецова Н.Л., Лобанов Э.В., Старков А.Н., Гаёв А.В., Инькова Е.Б. (РФ). Заявлено 18.10.06; опубл. 27.01.2007.
7. Елфимов П.В. Патент 59959 РФ, МПК А61В 17/03. Устройство для управления обширным раневым процессом плоских поверхностей скелета / Бабкин А.Ю., Мальцев С.А., Инькова Е.Б., Савкин А.Н., Кузнецова Н.Л., Лобанов Э.В., Старков А.Н., Гаёв А.В. (РФ). Заявлено 18.10.06; опубл. 10.01.2007.
8. Елфимов П.В. Патент 58026 РФ, МПК А61В 17/24. Пресс для изготовления хрящевых и костных аутотрансплантатов / Мальцев С.А., Кузнецова Н.Л., Турунцев М.В., Шекунова Н.А., Бронских Л.Н., Инькова Е.Б.,  Савкин А.Н., Чертищева Л.А.  (РФ) Заявлено 26.07.06; опубл. 10.11.06.
9. Елфимов П.В. Свидетельство 2007610696 РФ. Программное средство ОСА / Кузнецова Н.Л., Антипов С.М., Мильштейн М.И, Подкорытов Е.М. (РФ).  Заявлено 18.12.06; опубл. 13.02.07 Официальная регистрация программы для ЭВМ.

Список сокращений

ВНС	Вегетативная нервная система
ГнХО	Гнойное хирургическое отделение
Ж -	Жизненный цикл
КА	Коэффициент асимметрии, показатель коллатерального кровотока РВГ
КИГ	Кардиоинтервалография
КРБС	Комплексный региональный болевой синдром
А	учевая артерия
ОР	ОР-отделение
МСЧ	Медико-санитарная часть
МСЭ	Медико-социальная экспертиза
НХО	Нейрохирургическое отделение
ОАО	Открытое акционерное общество
ОНХ	Отделение неотложной хирургии
ОТ	Офтальмотравма
ОЧЛХ	Отделение челюстно-лицевой хирургии
ПАРС	Показатель активности регуляторных систем по данным КИГ
ПКСД	Периартериальная криосимпатодеструкция
ППОБ	Перелом проксимального отдела бедра
ПРБП	Проникающие ранения брюшной полости
РВГ	Реовазография
СОТП	Система организации травматологической помощи
СПВП	Синдром периферической венозной недостаточности
ТС ВК	Туннельные синдромы верхней конечности
ТХО	Травматологическое хирургическое отделение
ТЧМТ	Тяжелая черепно-мозговая травма
УЗДГ	Ультразвуковая диагностика
ЦАХ	Центр амбулаторной хирургии
ЦГБ	Центральная городская больница
ЭМГ	Электромиография
ЭТМ	Электротермометрия
	Угол наклона реографической кривой
Extranet	Корпоративная сеть, использующая Internet-технологии как для корпоративных целей, так и для представления части служебной информации клиентам, партнерам и др. за пределами компании
HTML	Hypertext Markup Language - язык описания гипертекста, используемый для размещения информации в сети в виде гипертекстовых страниц, доступных через программу сканирования сети, поддерживающую HTTP
Internet	Всемирная публичная открытая сеть, которая предоставляет своим пользователям целый ряд сервисов, от WWW и электронной почты до удаленного использования ресурсов компьютеров
Intranet	Внутрикорпоративная локальная или территориальная распределенная сеть, защищенная от несанкционированного доступа, основанная на Internet-технологиях.
Java	Набор спецификаций для создания программ, которые можно вставить в Web-страницы и которые выполняются под управлением защищенной среды, обеспечивая высокую степень безопасности
OLAP	Технология, обеспечивающая возможность многомерного анализа данных. На основе OLAP строятся системы поддержки принятия решений и системы подготовки отчетов
RU	Рерграфический индекс, показатель магистрального кровотока
Web-сервер	Компьютер, оснащенный специальным программным обеспечением, который может хранить и обрабатывать файлы одного и более web-сайтов.
XML	eXtensible Markup Language - расширяемый язык разметки, представляющий собой свод общих синтаксических правил. Предназначен для хранения структурированных данных и обмена информацией между программами

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине