Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

БОБРОВНИКОВ АЛЕКСАНДР ЭДУАРДОВИЧ

ТЕХНОЛОГИИ

МЕСТНОГО КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

ОБОЖЖЕННЫХ

14.01.17 Ц хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва

2012

Работа выполнена на базах кафедры термических поражений, ран и раневой инфекции ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России в ФГБУ Институт хирургии им. А.В.Вишневского Минздравсоцразвития России и ГКБ №36 Департамента здравоохранения г.Москвы.

Научный консультант:

Алексеев Андрей Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Баиндурашвили Алексей Георгиевич - доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, ФГБУ Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И.Турнера Минздравсоцразвития России (Санкт-Петербург), директор ФГБУ НИДОИ им. Г.И. Турнера

Крылов Константин Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, ГУ НИИ cкорой помощи им. И.И.Джанелидзе (Санкт-Петербург), руководитель отдела термических поражений

Будкевич Людмила Иасоновна - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития России, ДГКБ №9 им. Г.Н.Сперанского (Москва), руководитель Ожогового центра

Ведущая организация:

ГУЗ НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского Департамента здравоохранения г.Москвы

Защита состоится л  2012 г. в  часов на заседании диссертационного совета Д.208.124.01 на базе ФГБУ Институт хирургии  им. А.В.Вишневского Минздравсоцразвития России (117997, г. Москва,  ул. Большая Серпуховская, д.27)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФБГУ Институт хирургии им. А.В.Вишневского Минздравсоцразвития РФ (117997, г. Москва, ул. Большая Серпуховская, д.27)

Автореферат разослан  л   2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук   Шаробаро В.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Ожоги являются одним из широко распространенных видов травм, которые могут произойти в быту или на производстве, и представляют собой не только медицинскую, но и социально-экономическую проблему.

В России по официальным данным ожоги занимают шестое место (2,4%) в общей структуре травматизма, составляя 2,1 случая на 1000 взрослого населения (Т.М.Андреева, 2010). По данным Общероссийской общественной организации Объединение комбустиологов Мир без ожогов, ежегодно в Российской Федерации за медицинской помощью обращается 420-450 тысяч пострадавших от ожогов (А.А.Алексеев с соавт., 2005, 2006).

При этом преобладают больные с поверхностными ожогами, которые в 80% случаев имеют незначительные по площади поражения и нуждаются в основном в консервативном лечении, причем в 70% случаев - в амбулаторных условиях (А.А.Алексеев с соавт., 2011). Из числа обожженных, госпитализируемых в стационар (около 30% случаев от всех ожогов), 60-80% больных также имеют поверхностные и пограничные ожоги (Б.С.Вихреев, В.М.Бурмистров, 1986; Л.И.Герасимова с соавт., 1996; А.С.Ермолов  с соавт., 2008; Алексеев А.А. с соавт., 2010, 2011). 

Конечной целью лечения ожогов остается их самостоятельное скорейшее заживление при поверхностных или быстрое оперативное восстановление утраченного кожного покрова при глубоких поражениях (А.А.Алексеев, 2011). При этом большое значение имеет местное консервативное лечение ожоговых ран.

Ни в одной области хирургии за всю историю ее развития не было предложено столько методов и средств местного лечения, как в комбустиологии. Общее количество всех используемых средств для местного лечения ран и ожогов превысило 3000 (М.И.Кузин, Б.А.Костюченок, 1981; Б.А.Парамонов с соавт., 2000). В настоящее время в практическом здравоохранении применяются более 600 различных препаратов для лечения ран (Г.И.Назаренко с соавт., 2002).

В большинстве публикаций, посвященных их применению, представлена эффективность только отдельных повязок, многие из которых по существу являются аналогами.  А обзоры возможностей использования перевязочных средств носят большей частью рекламный характер (G.W.L.Davies, 1984; A.J.Banes et all., 1986; D.A.Morgan, 1992; K.M.Sedlarik, 1992; R.S.Ward, J.R.Saffle, 1995; P.M.Vogt et all., 1995; Б.А.Парамонов с соавт., 2000; Г.И.Назаренко с соавт., 2002; Ю.К.Абаев, 2005; V.Singh et al., 2007; В.И.Легеза с соавт., 2010). Комплексный подход к применению современных повязок с направленным действием для лечения ожоговых ран приведен в методических рекомендациях Биологически активные перевязочные средства в комплексном лечении гнойно-некротических ран (А.А.Адамян с соавт., 2000). В тоже время в данной работе показана в основном эффективность использования отдельных гелевых повязок, дренирующих сорбентов и стимулирующих раневых покрытий на основе полисахаридов.

Несмотря на то, что биологические раневые покрытия считались золотым стандартом в качестве временных заменителей кожи (J.Lawrence, 1980; В.К.Сологуб с соавт. 1990; Д.А.Донецкий, 2000), все больший интерес вызывают синтетические повязки (A.J.Banes et all., 1986; S.Toschi et all., 1992; J.Rosiak, F.Yoshii, 1999; Б.А.Парамонов с соавт, 2000; Д.Ю.Андреев с соавт., 2009). Введение дополнительных фармакологических средств в синтетические повязки позволяет придать им антибактериальные и ранозаживляющие свойства, подобные природным биологическим покрытиям (R.S.Ward; J.R.Saffle, 1995). Также известно, что наиболее эффективное местное воздействие на раневой процесс достигается при сочетании применения биологически активных перевязочных материалов и физических методов (В.К. Гостищев с соавт., 1992).

Множество имеющихся в арсенале комбустиологии перевязочных средств не всегда соответствуют ситуационным задачам, которые возникают при местном лечении ожоговых ран. Различные по своему строению и составу перевязочные средства могут обладать однонаправленным действием на раневой процесс. Поэтому большое значение имеют технологии их применения.

На протяжении многих лет продолжается принципиальная дискуссия об эффективности и показаниях к использованию открытого или закрытого, влажного или сухого методов местного лечения ожоговых ран (Schede, 1881; Д.П.Никольский, 1888; E.C.Davidson, 1925; А.Bettman, 1952; H.Bloom, 1945; G.D.Winter, 1962; Р.Брейтман, 1964; Т.Я.Арьев, 1966; Р.Брейтман, В.Мензул, 1998; Мензул В.А., Проходцов Ю.Н., 2012). Однако сравнительного изучения эффективности различных групп перевязочных средств в зависимости от показаний, стадии течения раневого процесса и создания определенной раневой среды не проводилось.

Инфекция является одним из ведущих факторов, определяющих патогенез не только ожоговых ран, но и ожоговой болезни в целом (K.Moran, A.Munster, 1987; C.C.Dasco et al., 1987; И.Р.Вазина с соавт., 1988; W.F.McManus, 1989; А.А.Алексеев, 1993; В.В.Азолов с соавт., 1997 М.Г.Крутиков, 2005; А.А.Алексеев с соавт., 2010). Основным методом профилактики и лечения инфекции ожоговых ран является применение местных антимикробных средств, а также физических методов лечения с использованием облучения ультрафиолетом, озонирование ран и других (В.К.Сологуб с соавт., 1984; А.А.Алексеев, 1991; R.S.Ward, J.R.Saffle, 1995; J-P.Lembelembe, 2010; H.Maillard et all., 2010; М.С.Кунафин с соавт., 2012). Появление высокорезистентных к применяемым антибактериальным препаратам штаммов микроорганизмов - возбудителей ожоговой инфекции диктует необходимость рационального использования имеющихся и поиска новых эффективных местных антимикробных средств, а также использование дополнительных методов воздействия (например, ультразвуковой обработки ран).

Традиционно местному консервативному лечению глубоких ожогов отводится лишь вспомогательная роль (Н.И.Атясов, 1972; Н.Е.Повстяной, 1985; А.А.Евтеева с соавт., 2006). Однако опыт лечения ожогов показал, что выбор средств и ментодов местного лечения глубоких ожогов существенно влияет на прондолжительность и даже исход лечения (А.А.Алексеев с соавт., 2005). Методы местного лечения  применяются с целью подготовки ожоговых ран к операции и создания условий для приживления аутодермотрансплантатов или полнослойных лоскутов, заживления ран донорских участков, профилактики послеожоговых рубцов. При этом, местное консервативное лечение проводится весь период лечения как до, так и после операции.

За последние годы в нашей стране и за рубежом создание новых повязок и препаратов для лечения ран и ожогов приобрело невиданные масштабы. Подобное множество препаратов и средств местного лечения ставит хирурга перед необходимостью выбора наиболее эффективных в каждом конкретном случае и нередко затрудняет рациональное ведение ожоговых ран. Кроме того, большинство современных повязок используется в основном для лечения поверхностных, небольших по площади ожоговых ран. При этом если синтетические повязки широко используются для лечения ран другой этиологии, особенно хронических, применение традиционных марлевых влажно-высыхающих и мазевых повязок для лечения ожоговых ран было и остается относительно устойчивым в основном из-за их низкой цены. Кроме этого, многие из местных средств для лечения ожоговых ран не находят широкого клинического использования, так как нет четких доказательств их преимущества по сравнению с традиционными методами лечения (C.Childs, 1998: S.Ryan et al., 2003; J.Wasiak et al., 2008). С этими же обстоятельствами связаны трудности по разработке стандартов местного лечения пострадавших от ожогов в России.

Вместе с тем, фундаментальные исследования патогенеза ожоговых ран, появление новых лекарственных препаратов, раневых повязок и аппаратуры позволяют разрабатывать современные технологии местного лечения обожженных. Следует заметить, что медицинская технология - это совокупность технических устройств, медикаментозных и немедикаментозных средств воздействия, решающая задачи оптимизации процессов диагностики, лечения, реабилитации и предупреждения заболеваний, управления здравоохранением и обеспечение здоровья человека, на основе системы знаний, навыков и врачебного искусства, которые воплощаются в клинических и других практических методиках (А.А.Хадарцев, 1994, 2006). При этом современная технология - признанная технология, которая является стандартом.

Таким образом, разработка и внедрение в клиническую практику технологий местного консервативного лечения ожоговых ран на основе применения современных перевязочных средств и изучение их эффективности с целью улучшения результатов оказания медицинской помощи пострадавшим от ожогов определяет актуальность и цель данного исследования.

Цель исследования

Разработать современные технологии местного консервативного лечения пострадавших от ожогов.

Задачи исследования

1. Провести сравнительную клинико-лабораторную оценку эффективности применения современных перевязочных средств различных групп для лечения поверхностных, пограничных и глубоких ожогов, а также гранулирующих ран на этапе подготовки их к пластическому закрытию и после аутодермопластики.
2. Изучить особенности и разработать тактику местного лечения пациентов с остаточными длительно существующими ожоговыми ранами.
3. Провести клинико-лабораторное изучение и оценить эффективность сухого и влажного способов местного консервативного лечения ожоговых ран.
4. Обосновать выбор современных перевязочных средств для местного лечения пострадавших от ожогов.
5. Изучить микробиологическую эффективность современных местных антимикробных препаратов и раневых повязок.
6. Изучить эффективность применения ультразвуковой обработки ожоговых ран при подготовке их к аутодермопластике.
7. Разработать тактику специализированной медицинской помощи пострадавшим от ожогов на основе применения современных перевязочных средств и методов местного лечения.

Научная новизна

Впервые проведено сравнительное клинико-лабораторное изучение микробиологической эффективности современных антибактериальных препаратов для местного применения (как в виде самостоятельных средств, так и  в составе биологически активных повязок) в отношении к основным госпитальным микроорганизмам - возбудителям ожоговой инфекции.

Впервые проведена сравнительная клинико-лабораторная оценка эффективности применения современных антисептиков,  серебросодержащих мазей, новых текстильных перевязочных средств, гидрогелевых и сетчатых атравматичных повязок, биодеградируемых пленочных раневых покрытий, биологических повязок для местного лечения ожоговых ран.

Впервые изучены особенности и разработана тактика местного лечения пациентов с остаточными длительно существующими ожоговыми ранами.

Впервые проведена клинико-лабораторная оценка эффективности применения и определены показания к ультразвуковой обработке ожоговых ран с использованием современных технических средств.

Впервые проведено комплексное клинико-лабораторное сравнение эффективности сухого и влажного способов местного консервативного лечения ожоговых ран.

Впервые на основании изучения эффективности применения современных перевязочных средств, создающих различную раневую среду, обоснована и разработана тактика местного консервативного лечения обожженных.

Практическая значимость

Разработка и применение в клинической практике технологий местного консервативного лечения обожженных на основе использования современных перевязочных средств и методов в зависимости от тяжести травмы, стадии течения раневого процесса и наличия инфекции позволяют улучшить результаты оказания медицинской помощи пострадавшим от ожогов.

Положения, выносимые на защиту

1. Применение современных перевязочных средств в местном консервативном лечении обожженных эффективно при поверхностных и пограничных ожогах, на этапе подготовки ран к аутодермопластике при глубоких ожогах, а также при небольших по площади длительно существующих ожоговых ранах.
2. Методы местного консервативного лечения - открытый и повязочный на практике могут быть реализованы в зависимости от создания раневой среды сухим или влажным способом. Их не следует противопоставлять друг другу. При этом основным является не выбор конкретного препарата, а возможность чередования различных способов лечения, направленных на создание оптимальных условий для регенерации, на основе применения различных групп перевязочных средств и методов в зависимости от тяжести травмы, стадии течения раневого процесса и наличия инфекции.
3. Выбор антибактериальных средств для местного лечения ожоговых ран необходимо осуществлять только в соответствии с чувствительностью выделяемой из ожоговых ран микрофлоры к применяемым препаратам или возможной чувствительности возбудителей ожоговой инфекции в конкретном стационаре.
4. Применение в комплексной терапии пострадавших от ожогов современных технологий местного консервативного лечения с использованием современных перевязочных средств на основе разработанной тактики лечения повышает качество и улучшает результаты оказания специализированной медицинской помощи.

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на:

• XIX съезде хирургов Украины, Харьков, 21-24 мая. 2000;
• Международном конгрессе Комбустиология на рубеже веков, Москва, 2000;
• IV Международной конференции Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных трансплантатов, Москва, 2001;
• Международной конференции Актуальные проблемы термической травмы,  С-Петербург, 2002;
• 2-я Всеукраинской конференции Актуальные вопросы неотложной и восстановительной медицины Ялта, Украина, 2002;
• Межрегионарной научно-практической конференции Проблемы термической травмы у детей и подростков, Екатеринбург, 2003;
• Научно-практической конференции Актуальные проблемы комбустиологии. Местное медикаментозное лечение ожоговых ран, Турция, Анталия, 2004;
• VIII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием Проблемы лечения тяжелой термической травмы, Нижний Новгород, 2004;
• ХII Российском национальном конгрессе Человек и лекарство, Москва, 2005;
• Международной конференции Современные вопросы лечения термических поражений и их последствий, Донецк, Украина, 2005;
• I Съезде комбустиологов России, Москва, 2005;
• Международной конференции, посвященной 60-летию ожогового центра НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе, С-Петербург, 2006;
• ХIII Российском национальном конгрессе Человек и лекарство, Москва, 2006;
• VII Научно-практической конференции Проблемы амбулаторной хирургии, Москва, 2006;
• II Съезде комбустиологов России, Москва, 2008;
• Республиканской научно-практической конференции Актуальные проблемы лечения термических поражений и их последствий, Минск, Беларусь, 2008;
• Научно-практической конференции Актуальные проблемы лечения и реабилитации больных с ожогами в рамках VII Московской ассамблеи Здоровье столицы, Москва, 2008;
• Региональной научно-практической конференции Актуальные вопросы комбустиологии, Кемерово, Россия, 2008;
• Городской научно-практической конференции Клеточные технологии и регенеративная медицина в хирургии и трансплантологии, Москва, 2009;
• 13-th European burns association congress, Lausanne, Switzerland, 2009;
• Научно-практической конференции Актуальные проблемы лечения ожогов и ран в рамках VIII Московской ассамблеи Здоровье столицы, Москва, 2009;
• Юбилейной научно-практической конференции Актуальные вопросы термических поражений, посвященной 50-летию кафедры термических поражений Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, Санкт-Петербург, 2010;
• 20-я Конференции Европейской Ассоциации специалистов по лечению ран, Женева, Швейцария, 2010;
• II Международной конференции Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии, Москва, 2010;
• III Съезде комбустиологов России, Москва, 2010;
• IV Научно-практической конференции Термические поражения в рамках Конгресса Московских хирургов Неотложная и специализированная хирургическая помощь, Москва, 2011;
• 14-й конгрессе Европейской ожоговой  ассоциации, Гаага, Нидерланды, 2011;
• Всероссийской конференции с международным участием Современные аспекты лечения термической травмы, Санкт-Петербург, 2011;
• IV Съезде амбулаторных хирургов РФ, Москва, 2011;
• III Международной конференции "Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии", Москва, 2012;
• 23-я Конференции Европейской Ассоциации специалистов по лечению ран, Вена, Австрия, 2012.

Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого совета ФГБУ Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздравсоцразвития России  9.02.2012 года.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в клиническую практику Ожоговых центров ФГБУ Института хирургии им. А.В. Вишневского Минздравсоцразвития России и ГКБ №36 г.Москвы, используются в педагогической деятельности ГБОУ ДПО РМАПО на кафедре термических поражений, ран и раневой инфекции, а также при подготовке врачей-хирургов в интернатуре и клинической ординатуре.

Публикации

По теме диссертации было опубликовано 74 печатных работ, из которых 9 входят в перечень российских рецензируемых научных журналов, 1 глава в монографии, получен патент на изобретение №2275179 от 27.04.2006.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 311 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала, методов исследования и лечения, 8 глав результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Текст иллюстрирован 66 рисунками и 54 таблицами. В списке литературы приведены наименования 998 работы, из которых 482 отечественных и 516 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

В основу работы положен анализ результатов лечения 985 пострадавших с термическими поражениями (198 женщин и 787 мужчин) в возрасте от 15 до 70 лет (средний возраст 36,030,52 лет), находившихся на лечении на клинических базах кафедры термических поражений, ран и раневой инфекции РМАПО в Ожоговых центрах Института хирургии им. А.В.Вишневского и ГКБ №36 г. Москвы в 1991-2010 гг. В большинстве наблюдений (65,89%) причиной травмы являлось пламя (табл. 1).

Таблица 1

Этиологический фактор ожогового поражения

Причина травмы	Число больных	%
Пламя	649	65,89
Кипяток	181	18,38
Контактные ожоги	87	8,83
Электротравма	66	6,70
Химические ожоги	2	0,20
Всего	985	100

Общая площадь поражения у пациентов составляла от 0,5 до 70% поверхности тела (в среднем  22,560,55% п.т.). Ожоги  I-II степени рассматривались как поверхностные, IIIA - пограничные, IIIБ-IV - глубокие. Аббревиатурой IIIAБ обозначали так называемые мозаичные ожоги, сочетающие поражения IIIA и IIIБ степени. При  этом у 109 (11%) пострадавших были только ожоги II-IIIА степени, а у остальных поверхностные и пограничные ожоги сочетались с глубокими, площадь которых занимала от 0,1 до 40% поверхности тела (в среднем 100,31% п.т).

В ходе работы проведено 1408 клинико-лабораторных исследований эффективности применения различных перевязочных средств и методов для местного лечения пострадавших от ожогов (табл. 2). Использована классификация перевязочных средств по их назначению (Назаренко Г.И. с соавт., 2002). При этом у 579 пациентов (основная группа) в ходе лечения в зависимости от клинической ситуации чередовалось применение различных современных перевязочных средств, в ряде случаев использовали обработку ожоговых ран ультразвуком с помощью аппарата SONOCAо 180. У 406 других пациентов (группа сравнения) проводилось традиционное местное консервативное лечение ожоговых ран с использованием ватномарлевых повязок с мазями на водорастворимой основе Левомеколь или влажно-высыхающих повязок - на начальном этапе лечения с раствором йодопирона, а после аутодермопластики - фурацилина. У каждого пациента было использовано от 1 до 4 видов раневых повязок и методов местного лечения.

Таблица 2

Количество проведенных исследований эффективности 

перевязочных средств и методов для местного лечения пострадавших от ожогов

Группа	Название средства	На ожоги II-IIIА степени	На ожоги IIIБ-IVстепени		На донорские участки	На аутодермо- трансплантаты	На длительно существующие остаточные раны	Всего
			На гранулирующие раны	После хирургической некрэктомии
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Текстильные повязки	Марлевые повязки с мазью на водорастворимой основе Левомеколь	90	105	42	14	25	130	406
	Повязки серии Активтекс: -салфетки Активтекс-Х (с хлоргексидином), Активтекс-ХЛ (с хлоргексидином и лидокаином),а Активтекс-ФЛ (с фурагином и лидокаином), Активтекс-ХФ (с хлоргексидином и фурагином), Активтекс-ХГА (с хлоргексидином и гидроксиапатитом), Активтекс-ХВИТ-Л (с лидокаином, хлоргексидином, токоферолом и аскорбиновой кислотой); -послеожоговые повязки Активтекс-ХФЛ (с хлоргексидином, фурагином и лидокаином),а Активтекс-ФЛ (с фурагином и лидокаином) и Активтекс-ТЙП (с тримекаином и йодопироном).	71	56	10	5	5	20	167
	Повязки  с иммобилизированными ферментами	5	5	5			2	17
Пленочные повязки	Биодеспол-1, Биодеспол-ЛВ, Омидерм и DDBM	50	28		14	18		110
Атравматичные повязки	Воскопран, Воскосорб, Бранолинд, Джелонет, Парапран, Урготюль, Урготюль S.Ag	70	46	10	25	35	40	226
Гидрогелевые повязки	Гелепран, ВАП-гель, Апполо	55	27	23			30	135
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Биологические повязки из свиной кожи	Биопокрытия Ксенодерм	20	15	10	10	5		60
Серебро-содержащие кремы	Эбермин, Аргосульфан и Сульфаргин	44	26	10	20		27	127
Местные анти- септики	Растворы Лавасепта, Ацербин	15	25				10	50
Стимуляторы  регенерации	Рекомбинантный эпидермальный фактор роста, иммуномодулятор Гепон, мазь Пантодерм	25	25			20	20	90
Физические методы	Ультразвуковая обработка ран			20				20
Всего		445	358	130	88	108	279	1408

Все исследования являлись открытыми, сравнительными, контролируемыми и были проведены по единому протоколу, который предусматривал не только клинико-лабораторную оценку, но и оценку функциональных свойств повязок по характеру и надежности фиксации, сохранению структурной прочности, степени травматичности при удалении повязки, удобству использования, количеству и частоте перевязок.

Клиническая оценка включала следующие критерии:

• количество и характер отделяемого;
• кровоточивость ран;
• сроки перехода в другую стадию раневого процесса;
• сроки эпителизации для ожогов II-IIIА степени, донорских участков (сроки, когда сняты повязки с полностью зажившей раневой поверхности), пересаженных аутодермотрансплантатов, остаточных длительно существующих ожоговых ран;
• полноту эпителизации;
• готовность ран к аутодермопластике (для ожогов IIIБ-IV степени);
• выраженность раневой боли.

Для контроля динамики размеров ран использована их планиметрия, а также их цифровое фотографирование.

абораторная оценка проводилась на основе анализа результатов цитологического, микробиологического и гистоморфологического исследований.

Цитологическое исследование ран проводили, используя препараты - отпечатки с поверхности ран по методике, предложенной М.П.Покровской и М.С.Макаровым (1942) в модификации О.С.Сергель (1990). О течении раневого процесса судили по количественному соотношению клеточных элементов в отпечатках ран. Общее заключение по цитограммам выражали в виде определения типа цитограмм по М.Ф.Камаеву (1970) в модификации О.С.Сергель (1990). При этом различали следующие типы цитограммы: дегенеративно-воспалительный, воспалительный, воспалительно-регенеративный и регенеративный. Переход к регенеративному типу цитограмм характеризовал течение второй стадии раневого процесса.

Микробиологическое исследование ожоговых ран проводили путём определения видового состава микрофлоры и количественного содержания микроорганизмов на 1 см2 поверхности ран методом салфеток по L.Brentano и D.L.Gravens (1967). Забор материала у больных основных и сравниваемых групп осуществлялся в динамике до и после начала лечения.

Определение антимикробной активности широко используемых в комбустиологической практике препаратов для местного применения в стандартных лекарственных формах проводили in vitro методом колодцев согласно Методическим рекомендациям по экспериментальному (доклиническому) изучению лекарственных препаратов для местного лечения гнойных ран (Москва, 1989). В качестве опытных тест-культур использовали основные клинические штаммы микроорганизмов (S.aureus, S.epidermidis, P.aeruginosa, Klebsiela pneumoniae и грибы рода Candida), выделенные от больных, находившихся на лечении в Ожоговом центре Института хирургии им. А.В.Вишневского в 2008-2010 гг. Все штаммы отличались полирезистентностью  к антибактериальным препаратам для системного использования. Так, штаммы S.aureus были чувствительны только к ванкомицину и фузидину, а P.aeruginosa - к карбопенемам и полимиксину. Микробная взвесь суточных культур готовилась по стандарту мутности и соответствовала 105 КОЕ в 1 мл. После посева чашки Петри инкубировали в течение 1 суток при температуре 370С. После чего проводили оценку, критерием которой являлась зона задержки роста микрофлоры: до 10 мм - микроорганизмы не чувствительны к препарату; 11 мм и более - чувствительные штаммы. При этом при зонах задержки роста микроорганизмов до 10 мм фактически можно было говорить о бактериостатическом эффекте, более 10 мм  - бактерицидном действии.

Гистоморфологические исследования раневых биоптатов проведены по общепринятой методике. При этом биопсия проводилась только из глубоких ожоговых ран, которые в последствие подвергались хирургическому лечению.

Обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере Intel Pentium с использованием стандартных статистических программ Microsoft Excel 2003. В качестве статистических параметров использовались средняя арифметическая  и стандартная ошибка средней (Mm); статистическая вероятность события - частота события в % (P(А) = n(A) / n х 100%, где n(A) - число наблюдений с отличительным признаком А, n - общее число наблюдений); снижение относительной частоты события - относительное уменьшение показателей Р в % в основной группе по сравнению с контрольной (Р в контрольной группе - Р в основной группе / Р в контрольной группе х 100% (Максимов Г.К., Синицин А.Н., 1983).

Микробиологическая эффективность оценивалась на основании снижения уровня микробной обсемененности ран (Log КОЕ на 1 см2 раневой поверхности) в динамике на фоне лечения. При этом относительное снижение микробной обсемененности (ОСМО) в процентах рассчитывалось как Log КОЕ до лечения - Log КОЕ после лечения / Log КОЕ до лечения x 100%.

Достоверность различий оценивали по коэффициенту достоверности значений (t-критерию) по формуле Стьюдента (Г.К.Максимов, А.Н.Синицин, 1983; В.Г.Майнулов с соавт., 1996). При достаточном числе наблюдений, значение t=2 и более свидетельствовало о достоверности различий двух средних или относительных величин с вероятностью 95% и выше (уровень достоверности p<0,05). При t-Стьюдента менее 2 - различия считали случайными, недоказанными.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ результатов местного консервативного лечения пострадавших от ожогов показал, что повязки, входящие в одну группу перевязочных средств, фактически обладали равной клинической эффективностью. Сравнение клинических данных эффективности повязок из разных групп между собой  представлено в табличной форме в зависимости от показаний к их использованию (табл. 2-5).

При лечении пациентов с поверхностными и пограничными ожогами II-IIIА степени наиболее эффективными были повязки из групп атравматичных, гидрогелевых и пленочных, создающие в начале лечения влажную раневую среду, последние особенно вместе с серебросодержащими кремами (табл. 3). Особенностью использования всех современных повязок было то, что перевязки проходили атравматично и безболезненно.

Таблица 3

Сравнительная оценка клинической эффективности повязок при лечении больных с ожогами II-IIIА степени

Показатели	Атравматичные сетчатые повязки	Гидро-гелевые повязки	Биодеспол	Активтекс	Ксенодерм	Серебросодержащие кремы	Марлевые повязки с мазью Левомеколь
Количество пациентов в группе	70	55	40	71	20	44	90
Атравматичность	+	+/-	+/-	+/-	+/-	+/- (под марлевые повязки)	-
Прозрачность	+/-	+/-	+	-	-	-	-
Предотвращение скопления экссудата	+	-	-	+/-	-	-	-
Моделирование на раневой поверхности	+	+/-	+/-	+/-	+/-	+	+
Формирование сухого струпа при ожогах IIIА степени в 1 стадии раневого процесса, %	18%*	0% (при  Апполо - 60%)	0%*	54,9%	10%	0% * (под пленочные повязки)	45,5%
Переход во 2 стадию раневого процесса (сутки лечения)	40,2*	3,40,3*	нд	нд	нд	3,40,2*	5,50,5
Переход в 3 стадию раневого процесса (сутки лечения)	5,60,4*	5,40,5*	нд	нд	нд	50,3*	7,80,5
Сроки эпителизации ожогов II степени  (сутки после травмы)	8,50,3*	9,80,3	8,20,5*	9,30,5	8,90,5	80,3*	10,30,7
Сроки эпителизации ожогов IIIА степени (сутки после травмы)	17,70,3	17,50,5	17,60,5	18,61,2	18,20,5	16,50,3*	19,11,04

* p<0,05 - по отношению к марлевым повязкам с мазью Левомеколь, нд - нет данных

В отличие от стандартных марлевых повязок с мазью Левомеколь на фоне применения современных повязок отмечено создание благоприятных условий для регенерации - сокращались сроки перехода во 2 и 3 стадии раневого процесса, за счет чего сроки эпителизации ран также уменьшались в среднем на 1-2 дня.

Эффективность применения текстильных повязок Активтекс и биологических повязок Ксенодерм для лечения поверхностных и пограничных ожогов без проведения их иссечения, по нашим данным, была сопоставима с марлевыми повязками с водорастворимыми мазями. Повязки Активтекс, особенно противоожоговые, были эффективны в качестве повязок первой медицинской помощи и в амбулаторных условиях, т.к. они оказывали пролонгированное лечебное действие, а свиная ксенокожа - при лечении обширных пограничных ожогов более 10% п.т.

В тоже время для лечения инфицированных ожогов с обильной экссудацией более эффективным было применение текстильных повязок с мазями на водорастворимой основе и растворами антисептиков, которые обладали более высокой проницаемостью для газов и воды и сорбирующими способностями.

Ведение донорских участков после взятия расщепленных аутодермотрансплантатов толщиной 0,3-0,4 мм под стандартно применяемыми влажно-высыхающими марлевыми повязками с растворами антисептиков, по нашим данным, более предпочтительно по сравнению с атравматичными и пленочными повязками, при использовании которых, несмотря на сокращение сроков эпителизации на 2-3 дня, чаще было отмечено осложненное течение раневого процесс в виде нагноения ран, требующее смены повязки (табл. 4).

Таблица 4

Сравнительная оценка клинической эффективности повязок

при лечении ран донорских участков

Показатели	Атравматичные сетчатые повязки	Биодеспол	Активтекс	Ксенодерм	Марлевые повязки с мазью Левомеколь
Количество пациентов в группе	25	14	5	10	14
Частота нагноения донорских участков со сменой повязки	20%	21,4%	0%	20%	0%
Сроки эпителизации донорских участков (снятие повязки), дни	8,40,4*	7,30,4*	13,20,5	10,70,5	10,40,3 (под сухой марлей)

  p<0,05 - по отношению к марлевым повязкам с мазью Левомеколь

При глубоких ожогах главная роль отводится не использованию конкретных повязок, а активной хирургической тактике на этапе подготовки ран к аутодермопластике, а также тщательности выполнения хирургической обработки непосредственно перед ее выполнением (табл. 5).

Для формирования сухого струпа после травмы были эффективны повязки с раствором йодопирона и Активтекс, особенно противоожоговыe. После формирования сухого струпа выполнялась его хирургическая некрэктомия или проводилась химическая некрэктомия после предварительного наложения повязок с 40% мазью салициловой кислоты. Использование повязок с ферментами для удаления плотного ожогового струпа, по нашим данным, было неэффективно.

Использование современных перевязочных средств после некрэктомии при подготовке гранулирующих ран к отсроченной аутодермопластике улучшало результаты лечения пострадавших от ожогов. При этом наиболее эффективными в плане сокращения сроков подготовки к операции были повязки Активтекс и гидрогелевые (кроме Апполо). Применение повязок Активтекс-ХФ за 1-2 перевязки до предстоящей операции улучшало состояние грануляций, и их тотальное иссечение проводилось в меньшем проценте случаев.

Повязки Ксенодерм также были эффективны в качестве временных покрытий для защиты обширных гранулирующих ран. Их применение существенно улучшало общее состояние пациентов и позволяло добиться эпителизации участков с пограничными и мозаичными ожогами, что имело особенное значение у тяжелообожженных, у которых был выраженный дефицит неповрежденной кожи.        

При использовании повязок, создающих влажную раневую среду, для лечения ограниченных по площади глубоких ожогов, несмотря на некоторое сокращение сроков перехода во 2 и 3 стадию раневого процесса, т.е. ускорение формирования грануляций и эпителизации, особенно после выполнения хирургической некрэктомии, наблюдалось развитие гипергрануляций, что требовало увеличения времени подготовки к операции или определяло необходимость в иссечении ран перед кожной пластикой. Вместе с тем, положительной стороной их использования была возможность атравматичного проведения перевязок, что при ограниченных ранах сокращало необходимость в проведении обезболивания. Кроме этого, на фоне лечения в дне ран сохранялись жизнеспособные участки дермы с дериватами кожи, из которых за счет эпителизации ожогов IIIА степени происходило заживление  ограниченные мозаичных ожогов IIIАБ степени, а площадь более обширных ран уменьшалась.

Таблица 5

Сравнительная оценка клинической эффективности повязок при лечении больных с ожогами IIIБ-IV степени

после хирургической некрэктомии и на этапе подготовки гранулирующих ран к аутодермопластике

Показатели	Атравматичные повязки	Гидрогелевые повязки	Серебросодержащие кремы	Ксенодерм	Активтекс	Марлевые повязки с мазью Левомеколь
Количество пациентов в группе	56	50	36	25	66	147
Атравматичность	+	+ (при Апполо - +/-)	+ (под пленкой)	+/-	+/-	-
Необходимость в обезболивании (при локальных ранах)	-	-	-	+	+	+
Увеличение количества экссудата после некрэктомии (первая перевязка)	+/-	+	+/-	+	+/-	-
Формирование участков сухого некроза после некрэктомии	12,5%*	10%* (при Апполо - 60%)	0%*	20%*	30,3%*	59,8%
Сроки подготовки к операции АДП после удаления струпа (сутки лечения)	9,70,4	8,60,4	10,51	91,3	8,30,7	8,90,6
Развитие гипергрануляций	57,1%*	50%*	44,4%	24%	18,2%	24,5%
Необходимость в иссечении грануляций	+	+	+	+/-	+/-	+/-

* p<0,05 - по отношению к марлевым повязкам с мазью Левомеколь

Активная эпителизация пограничных ожогов особенно важна при обширных и глубоких ожоговых поражениях, когда невозможно выполнить операцию по одномоментному пластическому закрытию всех ожоговых ран, а донорские участки при этом ограничены. В тоже время и при ограниченных мозаичных ожогах также было оправдано консервативное лечение, при котором отдаленные результаты, в том числе косметические, оценивались лучше, чем после выполнения их тангенциальной некрэктомии и кожной пластики.

Сравнительная оценка эффективности повязок при аппликации на перфорированные аутодермотрансплантаты показала, что сроки их эпителизации в ячейках были наименьшими при применении атравматичных, пленочных (Биодеспол) и биологических повязок (табл. 6).

Таблица 6

Сравнительная оценка клинической эффективности повязок

при аппликации на перфорированные аутодермотрансплантаты**

Показатели	Атравматичные сетчатые повязки	Биодеспол	Активтекс	Ксенодерм	Марлевые повязки с раствором фурацилина
Количество пациентов в группе	35	18	5	5	25
Скопление экссудата	28,6%	33,3%	20%	40%	20%
Частота нагноения с участками лизиса пересаженных аутодермотрансплантатов	25,7%	22,2%	20%	40%	16%
Травматизация аутодермотрансплантатов	-	-	+	-	+
Сроки эпителизации аутодермотрансплантатов с к.п. 1:4 (без участков лизиса), дни	90,4	70,3*	11,80,6	9,81	10,30,4

* p<0,05 - по отношению к марлевым повязкам с мазью Левомеколь

**Гидрогелевые повязки и серебросодержащие кремы для аппликации на аутодермотрансплантаты

не применялись.

Однако их эффективность нивелировалась скоплением экссудата под повязками на 3-5 день после операции, опасностью нагноения и лизиса участков аутодермотрансплантатов. Поэтому для сохранения и защиты пересаженных перфорированных аутодермотрансплантатов после однократного использования атравматичных повязок проводилась их замена на первой перевязке через 3-5 суток после операции на повязки с растворами антисептиков. В тоже время, несмотря на несколько большие сроки эпителизации, для аппликации на аутодермотрансплантаты были эффективны стандартно используемые влажно-высыхающие марлевые повязки с растворами антисептиков, для уменьшения высыхания которых сверху помещались повязки с мазями на водорастворимой основе.

Одной из актуальных проблем комбустиологии является  изучение особенностей течения и выбор лечебной тактики в отношении пациентов с остаточными длительно существующими ожоговыми ранами после проведенного лечения ожогов IIIАБ-IV степени, в том числе ран на участках лизиса и между прижившими пересаженными аутодермотрансплантатами, а также донорских участков.

Анализ 186 историй болезни обожженных, находившихся на лечении в Ожоговом центре Института хирургии им. А.В.Вишневского с 1994 по 2008 гг., показал, что такие раны имеют ряд особенностей. Они, как правило, многочисленны, разнокалиберны, кровоточивы, края их фестончаты и подрыты. Часто осложняются пиодермией, лизисом новообразованного эпидермиса, выраженным болевым синдромом и гноетечением. Подобные раны чаще образуются у больных с ожоговой болезнью, осложнившейся раневым истощением, как правило, уже на этапах активизации пациента. Лечение таких ран было трудоемкое и длительное (по наши данным, в среднем 35,5% от всего времени лечения больного после травмы или 46,9% (от 15,3 до 88%) от времени их стационарного лечения в Ожоговом центре).

По мере увеличения давности травмы, несмотря на проводимое лечение, патологические изменения в грануляционной ткани ожоговых ран не только не разрешались, но и, наоборот, прогрессировали. В длительно существующих ожоговых ранах острое гнойное воспаление приобретало черты хронического, нередко с аллергическим и аутоиммунным компонентом, происходило рубцовое перерождение грануляций, достаточно часто величина микробной обсемененности ран превышала критический уровень. Учитывая вышеизложенное, представлялось оправданным иссечение грануляций перед проведением их аутодермопластики, а целесообразность продолжения консервативной терапии направленной на их лоздоровление, напротив, сомнительной.

Для определения лечебной тактики в отношении остаточных длительно существующих ожоговых ран было проведено сравнение результатов лечения пострадавших, находившихся на лечении в Ожоговом  центре в 1991-2004 гг. (1 группа) и 2005-2008 гг. (2 группа), при этом сравниваемые группы были сопоставимы по возрасту, а также срокам поступления в наше отделение (табл. 7).

Всем пациентам в 1 группе проводилось стандартное (лтрадиционное) местное консервативное лечение ожоговых ран, в том числе длительно существующих, с использованием марлевых или ватномарлевых повязок с мазями на водорастворимой основе (Левомеколь и др.). Особенностью местного лечения длительно существующих ожоговых ран в последующие 4 года было широкое использование кремов на основе серебра и различных раневых покрытий. При этом проводилось этапное лечение подобных ран.

Таблица 7

Характеристика пострадавших

с остаточными длительно существующими ожоговыми ранами 

Показатель	1991-2004 гг.	2005-2008 гг.
Количество обожженных	130 больных	56 больных
Возраст, лет	35,61,8	30,23,9
Общая площадь ожогового поражения, % п.т.	20,72,4	33,54,9*
Площадь глубокого ожога, % п.т.	12,41,6	15,53%
Сроки поступления в отделение, дней после травмы: из них - через 1-30 дней после травмы - более 30 дней после травмы	20,23,5 81,5% 18,5%	18,95,5 75% 25%

*р<0,05

На основе сравнительного анализа показана целесообразность этапного использования различных повязок и методов для создания оптимальных условий для заживления в зависимости от стадии раневого процесса. При этом лечение лучше начинать влажным способом в комплексе с гидротерапией. Такая методика по сравнением со стандартным применением местных антимикробных мазей на марлевых повязках позволяла активно бороться с микробными биопленками на ранах. В последующем после очищения ран проводились перевязки с антибактериальными мазями на водорастворимой основе (диоксидиновая, Левомеколь и др.), растворами антисептиков (Лавасепт, Ацербин) и пудрой Банеоцин по чувствительности к выделяемой из ран микрофлоре. Для купирования явлений воспаления, особенно - при наличии аутоиммунного компонента по данным цитологического исследования раневых отпечатков, местно применяли коротким курсом (1-2 перевязки) глюкокортикоидные гормоны. В дальнейшем после стихания явлений воспаления местное лечение проводилось с использованием современных раневых повязок. Сроки эпителизации остаточных ран были наименьшими при применении гидрогелевых повязок и пленок с серебросодержащими мазям (табл. 8). После очищения ран и купирования инфекции, во второй, а особенно - в третьей стадии раневого процесса, были эффективны атравматичные повязки и Активтекс.

Таблица 8

Сравнительная оценка клинической эффективности повязок при лечении больных с остаточными длительно существующими ожоговыми ранами

Показатели	Атравматичные повязки	Гидрогелевые повязки	Активтекс	Серебросодержащие кремы	Марлевые повязки с мазью Левомеколь
Количество пациентов в группе	40	30	20	27	130
Срок эпителизации остаточных ожоговых ран до 6 см2 (сутки лечения)	11,70,3	9,70,4*	11,80,7	10,20,9* (под пленкой)	12,40,6

* p<0,05 - по отношению к марлевым повязкам с мазью Левомеколь

Вместе с тем, продолжение местного консервативного лечения оправдано только в отношении небольших по площади (не более 10-14 см2) мозаичных длительно существующих ран. Оптимальным лечением ран на большей площади является проведение их хирургической обработки с одномоментной аутодермопластикой после предшествующей консервативной терапии в течение 10-14 дней с использованием современных перевязочных средств.

Анализ результатов лечения пострадавших с остаточными ожоговыми ранами показал, что, использование предложенной методики местного лечения по сравнению со стандартным использованием марлевых повязок с мазью Левомеколь позволило почти в 2 раза сократить сроки от последней операции по пластическому закрытию глубоких ожоговых ран до выписки из стационара (с 30,13,7 до 15,61,9 дней (р<0,05)), в результате чего также сократился койко-день пребывания в стационаре (в среднем, с 58,64,9 до 53,17,4).

В рамках разработки современных технологий местного консервативного лечения ожоговых ран было проведено лабораторное изучение микробиологической активности наиболее широко применяемых в комбустиологической практике антимикробных препаратов для местного применения, а также раневых повязок, в отношении к госпитальным полирезистентным штаммам микроорганизмов.

Сохранялась хорошая чувствительность основных возбудителей ожоговой инфекции к перекиси водорода, борной кислоте, диоксидину, Пронтосану и йодопирону, а также Банеоцину (комбинация бацитрацина и неомицина) в виде пудры. В тоже время наличие токсичности ограничивало широкое клиническое использование раствора 3% перекиси водорода только обработкой ожоговых ран на перевязках в первой стадии раневого процесса, а борной кислоты и диоксидина - небольшой площадью ожогового поражения только в составе раневых повязок при неэффективности предшествующей местной антибактериальной терапии. Отмечена умеренная активность в отношении основных возбудителей ожоговой инфекции раствора Ацербин, содержащего в качестве активных компонентов кислоты в небольшой концентрации.

Широкое использование таких антисептиков, как мирамистин, хлоргексидин и Лавасепт привело к развитию устойчивых к этим препаратам штаммов микроорганизмов.

В тоже время, несмотря на длительное и широкое применение мазей на гидрофильной основе с хлорамфениколом (левомицетином), их высокая антимикробная активность сохранняется в основном за счет комбинированного действия антибактериального средства и самой мазевой ПЭГ основы.

Проведенное нами микробиологическое исследование активности современных серебросодержащих кремов (Аргосульфан, Эбермин и Сульфаргин) и повязок, которые содержали как ионы серебра (Urgotul S.Ag и Cellosorb Ag), так и металлическое серебро (Acticoat) показало, что к ним отмечена небольшая чувствительность госпитальных штаммов микроорганизмов. В тоже время сохраняющаяся антимикробная активность позволяет их использовать в качестве местных средств в основном для профилактики инфекции.

Таким образом, на основании проведенных исследований нами были сделаны выводы об условиях эффективности местных антимикробных средств, выбор которых необходимо осуществлять только в соответствии с характером чувствительности выделяемой из ожоговых ран микрофлоры к применяемым препаратам или с учетом возможной чувствительности возбудителей ожоговой инфекции. Такой микробиологический мониторинг позволил провести своевременную ротацию эмпирической антибактериальной терапии, а также назначить рациональное лечение с учетом природной и приобретенной резистентность микроорганизмов.

По нашим данным, включение в состав раневых повязок (Активтекс, Биодеспол) антимикробных средств повышало их эффективность в отношении госпитальных штаммов микрофлоры. При использовании перевязочных средств, не обладающих антимикробными свойствами (атравматичные повязки, биопокрытия Ксенодерм), их желательно комбинировать с антибактериальными и противогрибковыми средствами, а также применять дополнительные методы воздействия на ожоговую инфекцию, в том числе физические.

В этой связи было проведено клинико-лабораторное изучение эффективности ультразвуковой (УЗ) обработки с помощью аппарата SONOCAо 180 на этапе подготовки гранулирующих ран к пластическому закрытию. Особенностью данного ультразвукового аппарата являлась возможность обработки раневой поверхности струей антисептика, проходящей через ультразвуковой кавитатор. 

В исследуемую группу включено 20 больных (4 женщины, 16 мужчин), в возрасте от 15 до 70 лет (средний возраст - 346,5 года) с общей площадью ожогового поражения от 15 до 50% поверхности тела (в среднем, 30,64,2%)  при  площади глубокого ожога от 2 до 30% поверхности тела (в среднем, 17,83,5%). УЗ обработку применяли для лечения ожогов IIIАБ-IV степени одномоментно на площади от 2 до 20% поверхности тела (в среднем, 12,21,9%). Лечение начинали на 12-23 сутки после травмы (в среднем, на 181,7 сутки). В случае наличия участков некроза использовалось контактное УЗ воздействие, при гранулирующих ранах проводилась бесконтактная обработка. В качестве акустической среды использовали растворы антисептиков. Наиболее эффективным было использование 0,02% раствора Лавасепта, который сам по себе обладал бактерицидными и фунгицидными свойствами. Во время УЗ обработки участки отторгающегося струпа, некротизированной дермы и патологически измененные гипертрофические грануляции легко удалялись, раневая поверхность выравнивалась, при этом удавалось сохранить на ране участки жизнеспособной дермы. Кроме этого курсы такой обработки позволили в 2 раза снизить уровень микробной обсемененности ожоговых ран по сравнению с контрольной группой без УЗ обработки (ОСМО в основной и сравниваемой группах 50% и 25% соответственно).

В результате дополнительного использования УЗ обработок удалось достоверно сократить сроки подготовки гранулирующих ран к аутодермопластике на 3,3 дня по сравнению с группой сравнения (p<0,05), уменьшить на 50% частоту лизиса кожных трансплантатов и на 5,3 дня сократить сроки пребывания больных в стационаре.

Несмотря на небольшую антимикробную активность in vitro в отношении госпитальных штаммов микроорганизмов, многие препараты и перевязочные средства при их клиническом применении показали хорошую микробиологическую эффективность (табл. 9), что было оценено по относительному снижению микробной обсемененности (ОСМО) (в %) в динамике. При этом  значения ОСМО более 50% всегда соответствовало значимому эффекту, от 25 до 50% - очень часто соответствовало значимому эффекту.

Наибольшей микробиологической эффективностью при лечении обожженных обладали повязки Активтекс (особенно с хлоргексидином и фурагином), серебросодержащие кремы, гидрогелевые повязки и мази на водорастворимой основе, а также современные антисептики Лавасепт, Пронтосан и Ацербин, поэтому данные препараты можно эффективно использовать как для профилактики, так и для лечения раневой инфекции.

Таблица 9

Микробная обсемененность ожоговых ран (Log КОЕ на 1 см2 раневой поверхности)

в динамике на фоне использования различных групп перевязочных средств

Группа перевязочных средств	Ожоги II-IIIА степени			Ожоги IIIБ-IVстепени						Длительно существующие остаточные раны			Всего
				Гранулирующие раны			После хирургической некрэктомии
	До лечения	После лечения	ОСМО*, %а	До лечения	После лечения	ОСМО, % а	До лечения	После лечения	ОСМО, %а	До лечения	После лечения	ОСМО, %а	До лечения	После лечения	ОСМО, %
Марля с мазью Левомеколь	3,30,2	2,20,2	33,4	3,90,3	2,70,2	30,6	1,70,4	1,20,3	29,4	2,70,1	1,60,2	41	1,90,2	1,30,1	32,5
Активтекс	3,50,3	1,70,2	51,3	4,40,1	2,1	51,9				2,70,1	2,0	25	1,90,5	1,00,3	46
Атравматичные повязки	1,80,5	1,40,1	21,1	2,70,1	2,90,9	-7,5	3,0	2,4	20				1,50,2	1,40,1	8
Гидрогелевые повязки	2,70,6	1,50,2	43,7	2,90,1	1,90,1	33,3	2,20,2	1,80,3	18,6	3,40,4	2,00,2	40,6	2,30,5	1,50,2	36,6
Биодеспол	2,60,1	1,60,1	38,1	3,8	2,50,5	33,8							1,6	1,00,1	35,5
Серебросодержащие кремы	2,90,6	1,00,2	66,1	3,0	2,3	25				3,0	2,3	25	1,50,6	0,80,5	45,1
авасепт	4,7	2,6	44,7	4,5	2,1	53,3							2,3	1,2	48,9
Ацербин	4	2,4	40	4,2	2,5	40,5				2,5	2	20	2,7	1,7	35,5

*ОСМО - относительное снижение микробной обсемененности в %

авасепт был эффективен у обожженных в качестве альтернативы широко применяемым местным антисептикам как в составе влажно-высыхающих повязок, так и в качестве раствора при ультразвуковой кавитации ран. Раствор Ацербина показал свою эффективность в комплексном местном лечении ожогов II-IIIАБ-IV степени, а также длительно существующих остаточных ожоговых ран, особенной при его использовании вместе с пленочными повязками.

Клинико-лабораторная оценка эффективности современных серебросодержащих мазей, активным компонентом которых являлся комплекс сульфаниламидного препарата с серебром, для лечения ожоговых ран показала, что основными показаниями к их применению являются ожоги II-IIIА степени, ограниченные ожоги IIIАБ степени на этапе их подготовки к аутодермопластике, а также длительно существующие остаточные ожоговые раны. Особенностью ведения ожогов при использовании серебросодержащих мазей являлось не только антимикробное действие активного компонента, позволяющее эффективно их использовать для профилактики развития инфекции, но и создание за счет самой мазевой основы влажной раневой среды, которая являлась оптимальной для заживления ран, обеспечивала атравматичность и безболезненность перевязок.

При этом раны не высыхали, углубление ожогов не происходило, отмечалась эпителизация за счет сохранившихся жизнеспособных дериватов кожных покровов. Следует заметить, что клиническая эффективность была практически одинаковой не зависимо от вида используемого серебросодержащего крема, при этом входящий в состав Эбермина эпидермальный фактор роста никак себя не проявлял.

В дополнение к использованию серебросодержащих кремов с марлевыми повязками или открытым бесповязочным методом, была разработана методика их применения в комплексе с пленочными или атравматичными сетчатыми покрытиями, позволяющая повысить эффективность лечения. Наличие атравматичных повязок с серебросодержащими препаратами (Urgotul S.Ag и др.) упрощало перевязку.

Следует заметить, что клиническая эффективность повязок с антимикробными препаратами связана не только с воздействием последних на микрофлору, а также с влиянием самих перевязочных материалов на раневой процесс за счет создания оптимальных условий для заживления, приводящих, в том числе, к очищению ран.

В результате анализа результатов местного консервативного лечения ожоговых ран было показано, что эффективность лечебных повязок определяется не только действием входящих в их состав лекарственных препаратов, но и материала основы, из которого они изготовлены. При этом клинический эффект использования лекарственных средств в виде растворов и мазей во многом может нивелироваться самой основой повязки. Поэтому более эффективным было применение лекарственных препаратов в составе современных раневых покрытий.

При использовании фирменных повязок с иммобилизированными ферментами Полиферм, представляющих собой пластины на основе диальдегидцеллюлозы (модифицированной медицинской марли) с химически присоединенными протеолитическими ферментами (трипсином, лизоамидазой, лизицимом или протеолитическим комплексом из гепатопанкреаса краба) в виде отдельного лечебного слоя или в комплексе с сорбирующими и защитным слоями, также проявлялись отрицательные свойства марли, из которой они состояли. При этом иммобилизация ферментов на носителе не расширила возможностей их применения у обожженных. Показанием к использованию ферментосодержащих повязок является очищение ограниченных по площади ран от небольших фокусов некроза и налета фибрина при переходе во вторую стадию раневого процесса, в том числе после проведения их хирургической некрэктомии. Кроме этого, применение активной хирургической тактики с использованием физических методов воздействия на раны (например, ультразвуковой обработки) позволяло значительно быстрее и лучше, чем только ферментная некрэктомия, убрать участки некрозов, сократить сроки подготовки к операции по пластическому закрытию и создать условия для приживления пересаженных аутодермотрансплантатов.

В настоящее время имеется множество эффективных биологически активных перевязочных средств, созданных на основе современных материалов (текстильные, атравматичные, пленочные, гидрогелевые, гидроколлоидные и биологические повязки), лечебный эффект которых реализуется за счет их собственных свойств (атравматичных, дренирующих, сорбирующих и др.) и действия входящих в их состав лекарственных препаратов. Создание оптимальных условий для заживления ран на основе их использования и устранение мешающих этому процессу причин являлось основным и наиболее важным в плане повышения эффективности местного лечения. При этом анализ результатов местного консервативного лечения ожоговых ран показал, что повязки, входящие в одну группу перевязочных средств, создавали и поддерживали определенную раневую среду, и поэтому обладали равной клинической эффективностью. Кроме того, средства, различные по своему строению и составу, создавая сухую или влажную раневую среду, также обладали однонаправленным действием на раневой процесс.

В связи с этим были обобщены данные по выбору различных перевязочных средств в зависимости от необходимости применения открытого или повязочного методов лечения и способов создания влажной или сухой раневой среды (табл. 10).  При этом результаты местного лечения во многом зависели не столько от выбранного препарата, сколько от возможности создания с его помощью определенной раневой среды.

Таблица 10

Выбор препаратов для местного лечения в зависимости от раневой среды

Способ	Открытый	Повязочный
Сухой	1% растворы йодопирона (йодовидон, бетадин). Аэрозоли-растворы Наксол и Ацербин.	Влажновысыхающие марлевые повязки с растворами антисептиков (йодопирон). Ватномарлевые повязки с мазями на водорастворимой основе. Атравматичные * и сорбирующие повязки.  Повязки Активтекс.
Влажный	Серебросодержащие кремы. Аэрозоли на гидрофобной основе. Гидротерапия.	Полупроницаемые и окклюзирующие повязки (пленки, гидрогели и гидроколлоиды, атравматичные **, другие биологические и синтетические  покрытия). Мази на гидрофобной основе.

*- Атравматичные повязки, сверху которых помещались сорбирующие марлевые повязки, в том числе с мазями на водорастворимой основе.

**- Атравматичные повязки в комплексе с серебросодержащими кремами.

На основании этого был сделан вывод, что методы местного консервативного лечения (т.е. открытый и повязочный) клинически реализуются через создание необходимой в каждом случае раневой среды соответственно сухим или влажным способом.

Для оценки эффективности использования  перевязочных средств, создающих влажную и сухую раневую среду, было проведено сравнительное клинико-лабораторное исследование (табл. 11 и 12).

Таблица 11

Характеристика групп сравнения

при различных способах местного консервативного лечения

Показатель	Влажный способ	Сухой способ
Количество пациентов, чел.	46	52
Возраст, лет	362,7	34,72,8
Общая площадь ожога, % п.т.	15,52,9	17,62,5
Ожоги только II-IIIА степени, % пациентов	30,4	34,6
Площадь глубокого ожога, % п.т.	5,71,1	9,21,8
Начало лечения, дни после травмы	6,50,8	60,8
Площадь использования, % п.т.	13,12,1*	17,62,5
Продолжительность лечения, дни	10,50,9	10,10,8
Перевязки	ежедневно	1 раз в 2-3 дня

*р<0,05

Таблица 12

Сравнительная клиническая оценка эффективности

различных способов местного лечения ожоговых ран II-IIIАБ степени

Показатели	Влажный способ	Сухой способ
Формирование сухого струпа, %	0	38,4
Атравматичность	+	-
Уменьшение болей через 30 мин. после перевязки, % пациентов	80*	50
Переход во 2 стадию раневого процесса, сутки лечения	4,60,8	5,30,9
Переход в 3 стадию раневого процесса, сутки лечения	6,30,7	80,7
Сроки эпителизации ожогов II степени, дни	7,50,5*	10,90,8
Сроки эпителизации ожогов IIIА степени, дни	180,7	201,1
Усиление перифокального воспаления на фоне лечения, % пациентов	4,3	-
Инфекционный лизис заживающих ожогов IIIА степени, % пациентов	2,2	-
Потребность в проведении аутодермопластики при мозаичных ожогах IIIАБ степени, % пациентов	17,4	28,8
Развитие гипергрануляций при консервативной подготовке к АДП, % пациентов	37,5*	20
Срок подготовки ожогов  IIIБ-IV степени к АДП, дни после травмы	26,51,4	25,42,8

  *p<0,05

Реализация влажного и сухого способа была возможна как открытым, так и закрытым методом. Их можно было использовать в зависимости от стадии раневого процесса и локализации ожога.

Открытый сухой способ эффективно было использовать только в 1 стадии раневого процесса для консервации струпа при ожогах IIIАБ-IV степени, а во 2 и тем более 3 стадию раневого процесса - лучше использовать повязочный сухой способ. В тоже время при использовании влажного способа лечения по сравнению с сухим ожоговые раны быстрее очищаются от некроза, в результате чего отмечены меньшие сроки эпителизации поверхностных, а особенно пограничных и ограниченных мозаичных ожогов. Влажный способ более атравматичный и менее болезненный. Открытым влажным способом эффективно ведение ран только на лице, а в остальных областях тела лучше использовать повязочный метод.

Cоздание оптимальной раневой среды при использовании влажного способа подтверждали данные проведенных нами цитологических исследований раневых отпечатков в динамике (рис. 1). На фоне применения марлевых повязок с мазью Левомеколь, создающих сухую раневую среду, в ранах преобладали воспалительно-регенеративный (42,8% случаев) и появлялся регенеративный типы цитограмм (7,2%). В тоже время в 14,3% случаев у пациентов на фоне остающегося некроза в ранах дольше сохранялся дегенеративно-воспалительный тип цитограмм.

Рис. 1. Характеристика цитограмм раневых отпечатков у больных при различных способах местного лечения.

Несмотря на то, что при лечении современными повязками, создающими влажную раневую среду, у большинства пациентов дольше оставались признаки воспаления, отмечалось сокращение сроков очищения ран от некроза и начала эпителизации, т. е. переход во 2 и 3 стадии раневого процесса.

Сроки подготовки глубоких ожогов к аутодермопластике не зависели от использования способа лечения. После очищения ран от струпа влажное ведение ран позволяло ускорить рост грануляций, сохранить участки подлежащей жизнеспособной дермы (парараневая зона), а также уменьшить общую площадь ран за счет эпителизации ожогов IIIА степени из сохранившихся жизнеспособных дериватов кожных покровов. В тоже время состояние грануляций непосредственно перед проведением аутодермопластики было лучше при применении сухого способа.

В результате исследования выявлено, что применение влажного способа у тяжелообожженных, особенно в первые дни после травмы, приводило к выраженной плазмопотере. Кроме этого, использование влажного способа местного лечения на площади более 10% п.т. приводило к усилению интоксикации. Поэтому применение повязок, создающих влажную раневую среду, одномоментно на площади более 10% п.т. не было рекомендовано.

Кроме того, длительное применение повязок, создающих влажную раневую среду, способствовало усилению гнойного воспаления в области ран с уже имеющимися признаками инфекции. Поэтому влажный способ лечения ожогов противопоказан при наличии раневой инфекции. В этих условиях более обоснован сухой способ местного лечения с дополнительным использованием антимикробных препаратов. В тоже время сухой способ лечения ожоговых ран IIIA, а особенно IIIБ степени, не предупреждал их нагноения. Поэтому, если имеющиеся средства местной антимикробной терапии не оказывают положительного эффекта, показано системное применение антибактериальных препаратов.

В результате клинико-морфологической оценки эпителизации ран в условиях различной раневой среды, включающей данные  гистоморфологических исследований раневых биоптатов из ожоговых ран, показано, что в условиях влажной среды преобладала плоскостная эпителизация, т.е. раневая поверхность за счет миграции клеток с краев раны стремилась заполниться новообразованным эпителием в виде монослоя, из которого в дальнейшем шло формирование полноценного многослойного эпидермиса (рис. 2). Однако для образования такого стратифицированного (полноценного многослойного) эпидермиса необходимо воздушное окружение, т.е. сухая раневая среда.

Рис. 2. Эпителизация в условиях влажной раневой среды (схема).

В тоже время при сухом способе лечения ран, преобладало концентрическое рубцевание, т.е. в краях раны сначала наблюдалась пролиферация клеток, фактически формировался полноценный эпидермис, а в дальнейшем раны закрывались как за счет сокращения (контракции),  так и наползания эпидермиса с краев (рис. 3).

Рис. 3. Эпителизация в условиях сухой раневой среды (схема).

Поэтому с целью оптимизации заживления ран после образования однослойного новообразованного эпителия лечение в условиях влажной среды с использованием окклюзирующих повязок целесообразно прекратить и вести рану сухим способом, защищающим от инфекции и поддерживающим новообразованный эпителий, например, с использованием атравматичных повязок. В противном случае продолжение использования влажной среды, наоборот, поддерживает воспаление, приводит к избыточной раневой экссудации, вторичному инфицированию и аутолизу уже зажившей раневой поверхности.

Эти закономерности в конечном итоге определяют соответствующую тактику местного лечения ожоговых ран в зависимости от стадии (фазы) течения раневого процесса: в 1 стадию раневого процесса (некротическая и дегенеративно-воспалительная фазы) более эффективно применение сухого способа местного лечения ожоговых ран, а при переходе во 2-3 стадию (воспалительно-регенеративная и регенеративная фазы) - влажного способа. Однако при появлении эпителизации в 3 стадию раневого процесса вновь рационально продолжение лечения сухим способом.

Таким образом, проведенный нами анализ результатов исследования позволил сделать вывод, что основой тактики местного консервативного лечения ожоговых ран является не выбор конкретного препарата, а возможность чередования влажного и сухого способов лечения, направленных на создание оптимальных условий для регенерации с использованием различных групп перевязочных средств и методов в зависимости от окализации ожога, площади ран, стадии течения раневого процесса и наличия инфекции.

На основе проведенных выше исследований были разработаны алгоритмы последовательного (этапного) применения перевязочных средств и методов в различных клинических ситуациях (рис. 4-6).

Рис. 4. Алгоритм местного лечения поверхностных и пограничных ожоговых ран.

Рис. 5. Алгоритм местного лечения глубоких ожоговых ран.

Рис. 6. Алгоритм местного лечения остаточных длительно существующих  ожоговых ран.

Проведен анализ результатов лечения обожженных в зависимости от технологий их местного консервативного лечения. В основную группу исследования вошли 579 обожженных, местное лечения у которых заключалось в этапном применении современных перевязочных средств, антимикробных препаратов и физических методов местного воздействия на основе разработанных выше алгоритмов. Широко использовались современные раневые повязки (Активтекс, атравматичные и гидрогелевые повязки, пленки, Ксенодерм, мази на водорастворимой основе и серебросодержащие кремы), антисептики, ультразвуковая обработка ожоговых ран (табл. 13). У 406 пациентов в группе сравнения, проводилось только традиционное местное консервативное лечение ожоговых ран с использованием марлевых повязок с растворами йодопирона, фурацилина и ватномарлевых повязок с мазями на водорастворимой основе Левомеколь. Всем больным с глубокими ожогами проводилось своевременное и адекватное оперативное лечение по пластическому закрытию ран.

Таблица 13

Характеристика больных исследованных групп

Показатель	Основная группа	Группа сравнения
Количество обожженных	579	406
Возраст, лет	41,90,8	42,30,8
Общая площадь ожогового поражения, % п.т.	24,90,9*	15,50,8
Площадь глубокого ожога, % п.т.	13,70,7*	8,80,6

  *р<0,05

При анализе результатов лечения получено, что в основной группе пострадавших от ожогов по сравнению с контрольной, несмотря на большую общую площадь поражения и площадь глубоких ожогов, отмечено уменьшение сроков пребывания пациентов в Ожоговом центре с 35,1 до 31,9 дня. Данные обстоятельства связаны с уменьшением сроков лечения всех пациентов как с поверхностными и пограничными поражениями, лечение которых было консервативным, так и имеющих глубокие ожоги, которым выполнялись операции по пластическому закрытию ран. При этом в основной группе исследования по сравнению с контрольной достоверно уменьшились сроки подготовки к операции, а также время после последней операции до выписки пациентов из стационара (табл. 14).

Таблица 14

Сравнительный анализ результатов лечения обожженных

в исследованных группах

Показатель	Основная группа	Группа сравнения
Средний койко-день в Ожоговом центре, дни	31,91,7	35,10,9
Средний койко-день у пациентов только с поверхностными и пограничными ожогами, дни	15,31	17,41
Средний койко-день у выживших пациентов с глубокими ожогами, дни	37,51*	57,51,6
Средний койко-день до первой операции, дни	10,80,8*	15,10,6
Средний койко-день после последней операции до выписки, дни	27,21,5*	42,41,2

*р<0,05

В заключение следует заметить, что улучшения результатов лечения пострадавших от ожогов можно достигнуть только на фоне применения всего комплекса местной и системной терапии, общего ухода и других реабилитационных мероприятий. В тоже время использование в комплексной терапии обожженных технологий местного консервативного лечения на основе медикаментозного и физического воздействий при одновременном применении современных перевязочных средств сокращает сроки заживления ожоговых ран и улучшает результаты оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим от ожогов.

ВЫВОДЫ

1. На основании сравнительной клинико-лабораторной оценки результатов применения современных перевязочных средств показано, что для лечения пациентов с поверхностными и пограничными ожогами II-IIIА степени, а также ограниченными мозаичными поражениями IIIАБ степени, наиболее эффективны атравматичные, гидрогелевые и пленочные повязки, а также серебросодержащие кремы. При глубоких ожогах главная роль отводится не использованию перевязочных средств, а активной хирургической тактике. Однако использование современных повязок при подготовке ран к аутодермопластике также повышает качество и улучшает результаты лечения пострадавших.
2. Остаточные длительно существующие ожоговые раны имеют клинико-лабораторные особенности течения раневого процесса, определяющие тактику их лечения. Местное консервативное лечение оправдано только в отношении небольших по площади ран. Оптимальным лечением ран на большей площади является проведение хирургической обработки с одномоментной аутодермопластикой после предшествующего консервативного лечения современными перевязочными средствами на основе алгоритма их последовательного применения. 
3. Проведенное клинико-лабораторное изучение показало, что открытый и повязочный методы местного консервативного лечения обожженных клинически реализуется через создание раневой среды сухим или влажным способом. При этом в 1 стадию раневого процесса (некротическая и дегенеративно-воспалительная фазы) более эффективно применение сухого способа местного лечения ожоговых ран, а при переходе во 2-3 стадию (воспалительно-регенеративная и регенеративная фазы) - влажного способа.
4. Современные перевязочные средства, создавая и поддерживая сухую или влажную раневую среду, обладают однонаправленным действием на раневой процесс. Поэтому основой тактики местного консервативного лечения ожоговых ран является не выбор конкретного препарата, а чередование влажного и сухого способов лечения, направленных на создание оптимальных условий для регенерации с использованием различных групп перевязочных средств и методов в зависимости от локализации ожога, площади ран, стадии течения раневого процесса и наличия инфекции.
5. Изучение микробиологической эффективности современных местных антимикробных препаратов, в том числе в составе раневых повязок, показало, что данные, полученные в ходе лабораторного исследования их активности, отличаются от клинических и связаны не только с воздействием на микрофлору, но и с влиянием самих перевязочных материалов на раневой процесс. Микробиологический мониторинг позволяет провести своевременную ротацию местных антимикробных средств с учетом их чувствительности.
6. Применение ультразвуковой обработки гранулирующих ожоговых ран позволяет в 2 раза снизить уровень микробной обсемененности ран, на 3,3 дня сократить сроки подготовки больных к аутодермопластике, улучшить состояние реципиентной раны, уменьшить на 50% частоту лизиса кожных трансплантатов и на 5,3 дня сократить сроки пребывания больных в стационаре.
7. Разработанная тактика местного консервативного лечения обожженных на основе технологий применения современных перевязочных средств и методов сокращает длительность лечения при поверхностных и пограничных ожогах в среднем на 2,1 дня, а при глубоких ожогах - в среднем на 20 дней за счет уменьшения сроков подготовки к операции и эффективного лечения остаточных длительно существующих ожоговых ран, что в конечном итоге приводит к ускорению сроков реабилитации и улучшению результатов оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим от ожогов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При определении тактики местного лечения ожоговых ран следует ориентироваться на тяжесть травмы, площадь поверхностных и глубоких ожогов, стадию раневого процесса и наличие инфекции. Основным в местном консервативном лечении является создание оптимальных условий для благоприятного течения раневого процесса на основе применения различных групп перевязочных средств и методов.
2. Использование марлевых повязок с раствором йодопирона, мазями на водорастворимой основе (Левомеколь, Диоксидиновая) и повязок Активтекс в комплексе с дополнительными физическими методами высушивания струпа позволяет вести рану сухим способом, использование которого показано, как правило, тяжелообожженным, при этапном лечении обширных ожогов IIIАБ-IV степени и наличии раневой инфекции. При этом открытый метод лечения с обработкой ран раствором йодопирона эффективно использовать только в 1 стадии раневого процесса для консервации струпа, а во 2 и 3 стадиях - лучше использовать повязочный метод.
3. Использование атравматичных, гидрогелевых и пленочных повязок, а также серебросодержащих кремов, создающих влажную раневую среду, позволяет вести рану влажным способом, который более предпочтителен в 1 и 2 стадию раневого процесса, при отсутствии инфекции, для лечения ограниченных поверхностных и пограничных ожогов II-IIIА степени, а также - мозаичных поражений IIIАБ степени. Однако при появлении эпителизации, т.е. при переходе в 3 стадию раневого процесса, рационально продолжение лечения сухим способом с применением атравматичных повязок для поддержания новообразованного эпидермиса.
4. В качестве временных покрытий после удаления струпа для местного лечения обширных пограничных ожогов и гранулирующих ран эффективны биологические повязки Ксенодерм.
5. На этапе подготовки гранулирующих ран к аутодермопластике также возможно  использование перевязочных средств, создающих влажную раневую среду, при этом отмечается ускорение формирования грануляций, активная эпителизация мозаичных ожогов IIIАБ степени, за счет чего площадь обширных ран уменьшается.
6. Перед выполнением аутодермопластики гранулирующих ран за несколько дней до предстоящей операции целесообразно проведение лечения повязками Активтекс-ХФ, что улучшает состояние грануляций и уменьшает объем их иссечения.
7. Донорские раны после взятия расщепленных аутодермотрансплантатов более эффективно вести сухим способом с применением марлевых повязок с растворами антисептиков и дополнительным высушиванием повязок.
8. Для аппликации на пересаженные перфорированные аутодермотрансплантаты в течение 3-5 дней после операции эффективно применение повязок, создающих влажную раневую среду, однако в дальнейшем показан переход на сухой способ местного лечения.
9. При наличии длительно существующих остаточных ожоговых ран местное консервативное лечение оправдано только в отношении небольших (не более 10-14 см2) мозаичных участков. Оптимальным для лечения ран на большей площади является проведение их хирургической обработки (иссечение патологически измененных грануляций) с одномоментной аутодермопластикой после предшествующей консервативной терапии в течение 7-10 дней.
10. Наиболее эффективно этапное лечение длительно существующих остаточных ожоговых ран. На первом этапе - очищение ран от гнойных корок (повязки с серебросодержащими кремами с последующей гидротерапией). На втором этапе - купирование инфекции и аутоиммунного компонента (повязки с антибактериальными мазями на водорастворимой основе или антисептиками, местное применение коротким курсом (1-2 перевязки) глюкокортикоидных гормонов). На третьем этапе местное лечение проводится путем чередования повязок, создающих влажную или сухую раневую среду.
11. Для местного лечения раневой инфекции необходимо применять только эффективные и наименее токсичные антимикробные средства:

• раствор 3% перекиси водорода рационально использовать только для обработки ожоговых ран на перевязках в первой стадии раневого процесса;
• раствор Пронтосан можно эффективно применять как при обработке ран, так и в составе раневых повязок;
• мази на водорастворимой основе (Левомеколь и диоксидиновая), серебросодержащие кремы, борную кислоту, Банеоцин, хлоргексидин, йодопирон, Лавасепт и Ацербин следует применять в составе раневых повязок.

12. При использовании перевязочных средств, не обладающих антимикробными свойствами (атравматичные повязки, биопокрытия Ксенодерм), целесообразно их комбинация с антибактериальными и противогрибковыми препаратами, а также применение в комплексе с другими дополнительными методами воздействия на ожоговую инфекцию (ультразвуковая обработка, гидротерапия).
13. Применение антибактериальных и других лекарственных препаратов наиболее эффективно в составе современных раневых покрытий.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бобровников А.Э., М.Г.Крутиков Использование раневых покрытий Активтекс при лечении ожоговых ран. // Международного конгресса Комбустиология на рубеже веков, Москва. -2000. -C.123.
2. А.А.Алексеев, Бобровников А.Э., А.А.Пальцын, М.Г.Крутиков, В.А.Кузнецов, И.А.Гришина, Т.С.Васильева Лечение ожоговых ран с применением раневых покрытий Активтекс (учебное пособие для врачей). ЦM.: РМАПО, 2000. -16 с.
3. А.А.Пальцин, А.А.Алексеев, М.Г.Крутиков, Бобровников А.Э., Е.Г.Колокольчикова, А.К.Бадикова Н.В.Червонская, И.А.Гришина Морфологическое изучение инфицированных ожоговых ран. // Хирургия. -2000. -№ 3. -C. 33-37.
4. Алексеев А.А., Бобровников А.Э., Крутиков М.Г., Камалова А.Е., Оськин В.М. Лечение ожоговых ран с применением раневых покрытий Биодеспол. // Мат. IV Международной конференции Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных трансплантатов. ЦМ., 2001. ЦC.133-135.
5. Алексеев А.А., Бобровников А.Э., Крутиков М.Г., Кашин Ю.Д., Лагвилава  М.Г., Кузнецов В.А., Махмутов Ф.А., Козлова Е.В. Лечение ожоговых ран с применением раневых покрытий Биодеспол (учебное пособие). ЦМ.: РМАПО, 2001. -10 с.
6. Алексеев А.А., Бобровников А.Э., Крутиков М.Г., Лагвилава М.Г. Местное медикаментозное  лечение ожоговых ран: проблемы и перспективы. // Мат. Международной конференции Актуальные проблемы термической травмы. -С-Пб., 2002. ЦC. 236-237.
7. Alekseev A.A., Bobrovnikov A.E., Krutikov M.G., Vasilyeva T.S., Grishina I.A., Paltsyn A.A. Аctivetex wound dressings in burn treatment. // Annals of burns and fire disasters. -2002.- Vol. XV. - №1. ЦP. 22-28.
8. Алексеев А.А. Бобровников А.Э., Крутиков М.Г. Новые средства местного  лечения ожоговых ран. // Сборник статей: Материалы научной конференции УАктуальные вопросы неотложной и восстановительной медициныФ. - Ялта, Украина. -2002.
9. Алексеев А.А., Бобровников А.Э., Крутиков М.Г.,  Махмутов Ф.А.,  Козлова Е.В., Комалова А.Е. Лечение ожоговых ран раневыми покрытиями Биодеспол (методические рекомендации). ЦМ.: РМАПО, 2002. -15 с.
10. Алексеев  А.А., Бобровников А.Э., Яшин А.Ю. Применение ультразвукового аппарата SONOCA 150 при подготовке гранулирующих ран к аутодермопластике. //  Материалы Межрегионарной научно-практической конференции Проблемы термической травмы у детей и подростков. -Екатеринбург, 2003. ЦC. 80-81.
11. Алексеев А.А., Крутиков М.Г., Пучкова Л.С.,  Мамонов Е.Е., Махмутов Ф.А., Козлова Е.В. Применение раневых покрытий для лечения ожоговых ран. // Российский медицинский журнал. -2004. - №1. ЦC. 26-30.
12. А.А.Алексеев, Бобровников А.Э., Н.Б.Малютина, С.В.Попов Клинико-лабораторное изучение эффективности атравматичных сетчатых повязок Бранолинд Н Воскопран и Джелонет при  лечении ожогов. // Комбустиология (электронная версия). -2004. - №19.
13. Алексеев А.А., Бобровников А.Э., Крутиков М.Г. Современные методы местного медикаментозного лечения обожженных. // Приложение к Нижегородскому медицинскому журналу Комбустиология. -2004. ЦC.128.
14. Алексеев А.А., Бобровников А.Э., Крутиков М.Г., Лагвилава М.Г. Новые технологии хирургического лечения ожогов. // Приложение к Нижегородскому медицинскому журналу Комбустиология. - 2004. ЦC. 81.
15. Алексеев А.А.,  Бобровников А.Э. Современные технологии местного лечения обожженных. // ХII Российский национальный конгресс Человек и лекарство, тезисы докладов. - М., 2005. ЦC. 304.
16. Алексеев А.А., Бобровников А.Э., Попов С.В. Современные технологии хирургического лечения пострадавших от ожогов. // Материалы конференции "Современные вопросы лечения термических поражений и их последствий". -Донецк, Украина, 2005. - С.114-116.
17. Алексеев А.А., Бобровников А.Э., Крутиков М.Г. Новые возможности местного консервативного лечения ожогов и их последствий. // Сборник научных трудов I съезда комбустиологов России. ЦМ., 2005. ЦC. 115-116.
18. Бобровников А.Э., Лагвилава М.Г., Кашин Ю.Д. Использование биоимплантатов Аллодерм для лечения больных с термическими поражениями. // Сборник научных трудов I съезда комбустиологов России. ЦМ., 2005. ЦC. 122-123.
19. Алексеев А.А., Бобровников А.Э., Крутиков М.Г., Кузнецов В.А., Балахонова Е.В. Применение повязок Бранолинд Н для лечения ожоговых ран (методические рекомендации). ЦМ.: РМАПО, 2005. -16 с.
20. Алексеев А.А., Бобровников А.Э., Стандарты местного консервативного лечения ожоговых ран. //  Российский научно-практический журнал Скорая медицинская помощь. - 2006. -№3. ЦC. 103-104.
21. Бобровников А.Э., Малютина Н.Б., Евтеев А.А., Сухов Т.Х., Астафьев И.В., Филиппенко В.А. Применение раневых покрытий Парапран и Гелепран в лечении ожогов. // Российский научно-практический журнал Скорая медицинская помощь. -2006. - №3. ЦC. 126-127.
22. Крутиков М.Г., Бобровников А.Э., Кашин Ю.Д., Лагвилава М.Г. Лечение ожоговых ран во влажной среде. // Российский научно-практический журнал Скорая медицинская помощь. -2006. -№3. -том 7. ЦC. 115-116.
23. Алексеев А.А., Бобровников А.Э., Малютина Н.Б., Тюрников Ю.И., Тусинова С.А. Применение повязок Парапран в местном лечении ожоговых ран. //  Хирургия. -2006. -№9. ЦC. 66-69.
24. Крутиков М.Г.,  Бобровников А.Э. Местное консервативное лечение повреждений кожных покровов. // Ремедиум. -2006, -№ 5. ЦС. 41-44.
25. М.Г.Крутиков Современные отечественные средства лечения ожогов. // Ремедиум/ - 2006, -№8. ЦС. 24-25.
26. Алексеев А.А., Бобровников А.Э., Чечулина В.Е., Тусинова С.А. Опыт использования препарата Ацербин в комплексном  местном лечении ожоговых ран. // Комбустиология (электронный журнал). -2006. - №26.
27. Алексеев А.А., Бобровников А.Э., Крутиков М.Г., Тусинова С.А., Кашин Ю.Д., Лагвилава М.Г. Опыт применения полигексанида для местного лечения инфицированных ожоговых ран. // Хирургия, приложение к журналу Consilium medicum. -2006. - №1. ЦC. 55-58.
28. Алексеев А.А., Бобровников А.Э. Местное лечение пострадавших от ожогов в амбулаторных условиях. // VII Научно-практическая конференция Проблемы амбулаторной хирургии. -2006.
29. Алексеев А.А., Бобровников А.Э. Применение современных перевязочных средств для лечения ожогов в условиях поликлиники. // VII Научно-практическая конференция Проблемы амбулаторной хирургии. -2006.
30. Алексеев А.А., Бобровников А.Э., Тюрников Ю.И., Малютина Н.Б., Тусинова С.А. Современные раневые повязки в местном лечении обожженных (учебно-методическое пособие). ЦМ.: РМАПО, 2006. -15 с.
31. Алексеев, А.А., Бобровников А.Э., Крутиков М.Г., Васильева Т.С. Повязка для закрытия и лечения ожогов. // Патент на изобретение №2275179 от 27.04.2006.
32. Алексеев А.А., Бобровников А.Э.,  Акименко А.Б. Применение  мази Пантодерм для лечения ожоговых ран. //  Комбустиология (электронный журнал). - 2007. -№33.
33. Бобровников А.Э., Крутиков М.Г., Акименко А.Б. Остаточные длительно существующие ожоговые раны. // Сборник научных трудов II съезда комбустиологов России. ЦМ., 2008. ЦC. 133-134.
34. Бобровников А.Э., Тусинова С.А., Лагвилава М.Г., Авагимян А.Г. Применение гидрогелевых повязок для лечения ожоговых ран. // Сборник научных трудов II съезда комбустиологов России. ЦМ., 2008. ЦC. 134-136.
35. Бобровников А.Э., Акименко А.Б., Тусинова С.А., Лагвилава М.Г. Новые технологии хирургического лечения пострадавших от ожогов. // Сборник научных трудов II съезда комбустиологов России. - М., 2008. ЦC. 215-216.
36. Алексеев А.А., Бобровников А.Э., Крутиков М.Г. Современные возможности местного лечения при подготовке ожоговых ран к аутодермопластике. // Мат. респ. науч.-практ. конференции Актуальные проблемы лечения термических поражений и их последствий. - Минск (Беларусь), 2008. ЦC. 89-90.
37. Алексеев А.А., Бобровников А.Э., Тюрников Ю.И. Использование гидрогелевых повязок Апполо для лечения обожженных (учебно-методическое пособие). ЦМ.: РМАПО, 2008. - 15 с.
38. Алексеев А.А., Бобровников А.Э., Терехова Р.П., Крутиков М.Г., Авагимян А.Г., Акименко А.Б. Микробиологическая оценка эффективности современных антимикробных препаратов для местного лечения ожоговых ран. // В кн. Тезисы докладов VII Московской ассамблеи Здоровье столицы. ЦM., 2008. ЦC. 264-265.
39. Алексеев А.А., Бобровников А.Э., Гаврилюк Б.К.,  Тюрников Ю.И., Попов С.В. Современные биотехнологические методы лечения ожогов, достижения и перспективы. // Материалы городской научно-практической конференции Клеточные технологии и регенеративная медицина в хирургии и трансплантологии. ЦМ., 2009. ЦC. 26-32.
40. Alekseev A., Bobrovnikov A., Avagimyn A., Popov S. Ultrasonic processing of the burn wounds. // 13-th European burns association congress. -Lausanne, Switzerland, 2009. ЦP. 83.
41. Alekseev A., Bobrovnikov A., Avagimyn A., Popov S. Application of silver-containing dressings in treatment of burn wounds. // 13-th European burns association congress. -Lausanne, Switzerland, 2009. ЦP.92
42. Алексеев А.А., Бобровников А.Э., Терехова Р.П., Крутиков М.Г. Микробиологическая оценка эффективности современных антимикробных препаратов для местного лечения ожоговых ран. // Комбустиология (электронный журнал). -2009. -№36.
43. Алексеев А.А., Бобровников А.Э. Местное лечение пострадавших от ожогов в амбулаторных условиях. // Газета Медицинский вестник. - 2009. - №28. ЦC. 9-10.
44. Тусинова С.А., Бобровников А.Э., Лагвилава М.Г. Применение низкочастотного ультразвука в хирургическом лечении обожженных. // В кн. Тезисы докладов VIII Московской Ассамблеи Здоровье столицы. ЦM., 2009. ЦC. 229-230.
45. Алексеев А.А., Бобровников А.Э., Терехова Р.П., Крутиков М.Г. Ультразвуковая обработка ожоговых ран (методическая разработка). ЦМ.: РМАПО, Институт хирургии им. А.В.Вишневского, 2009. - 16 с.
46. Алексеев А.А., Бобровников. А.Э., Малютина Н.Б., Авагимян А.Г. Опыт клинического применения повязок URGO для местного лечения ожоговых ран. // Комбустиология (электронный журнал). - 2009. -№39.
47. Алексеев А.А., Крутиков М.Г., Бобровников А.Э., Лагвилава М.Г., Яковлев В.П., Терехова Р.И. Диагностика раневой ожоговой инфекции (методическая разработка). ЦМ.:, РМАПО, Институт хирургии им. А.В.Вишневского, 2009.  - 19 с.
48. Бобровников А.Э., Крутиков М.Г., Лагвилава М.Г., Алексеев А.А. Остаточные длительно существующие ожоговые раны: определение и особенности лечения. // Комбустиология (электронный журнал). - 2010. -№40.
49. Алексеев А.А., Бобровников А.Э., Малютина Н.Б., Авагимян А.Г. Новые возможности лечения ожогов с использованием раневых покрытий на основе липидно-коллоидной технологии. // Вестник Российской Военно-медицинской академии, 2010, приложение 1(29). Сборник науч. тр. юбилейной научно-практической конференции Актуальные вопросы термических поражений. ЦC. 9.
50. Alekseev A.A., Bobrovnikov A.E., Malyutina N.B., Avagimyuan A.G., Popov S.V. Experience of  application of wound dressings оn the base of lipidocolloid technology in local tretament of wounds. // EWMA Journal (supplement). -2010. -V 10. -№ 2. ЦP.112.
51. Алексеев А.А. Бобровников А.Э. Местное применение стимуляторов регенерации для лечения ожоговых ран (лекция). // Комбустиология (электронный журнал). - 2010. -№41.
52. Алексеев А.А., Бобровников А.Э., Крутиков М.Г. Современные технологии местного консервативного лечения пострадавших от ожогов (методическая разработка). ЦМ.: РМАПО, Институт хирургии им. А.В.Вишневского, 2010. -19 с.
53. Алексеев А.А., Бобровников А.Э., Крутиков М.Г., Лагвилава М.Г. Тактика лечения пострадавших с остаточными длительно существующими ожоговыми ранами Методическая разработка, РМАПО, Институт хирургии им. А.В.Вишневского, 2010. - 21 с.
54. Алексеев А.А., Бобровников А.Э., Малютина Н.Б., Авагимян А.Г. Применение перевязочных материалов на основе липидо-коллоидной технологии при местном лечении ожоговых ран (методическая разработка). ЦМ.: РМАПО, Институт хирургии им. А.В.Вишневского, 2010. - 20 с.
55. Алексеев А.А., Бобровников А.Э., Крутиков М.Г., Лагвилава М.Г. Изучение эффективности сухого и влажного способов местного консервативного лечения ожоговых ран. // Мат.  II Международной конференции Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии. - 2010.
56. Бобровников А.Э., Терехова Р.П., Крутиков М.Г. Микробиологическая оценка эффективности местных антимикробных препаратов для лечения ожоговых ран. // Мат. III съезда комбустиологов России (сборник тезисов). - M., 2010. ЦC. 167-168.
57. Алексеев А.А., Бобровников А.Э., Крутиков М.Г., Лагвилава М.Г. Клинико-лабораторное обоснование технологий местного консервативного лечения обожженных. //  Мат. III съезда комбустиологов России (сборник тезисов). - M., 2010. ЦC. 165-166.
58. Бобровников А.Э., Малютина Н.Б., Терехова Р.П., Богданов В.В. Особенности применения  серебросодержащих кремов для лечения ожоговых ран. // Мат. III съезда комбустиологов России (сборник тезисов). - M., 2010. ЦC. 164-165
59. Алексеев А.А., Бобровников А.Э., Малютина Н.Б., Авагимян А.Г. Опыт применения раневых повязок на основе липидно-коллоидной технологии для местного лечении пострадавших от ожогов. // Хирург. - 2011. - №1. ЦC. 36-43.
60. Алексеев А.А., Бобровников А.Э., Малютина Н.Б., Терехова Р.П., Агафонов В.А. Использование мази Сульфаргин для лечения ожоговых ран. // Комбустиология (электронный журнал). - 2011. -№44.
61. Алексеев А.А., Бобровников А.Э., Крутиков М.Г. Местное использование антимикробных средств для лечения  ожоговых ран (обзор литературы). // Комбустиология (электронный журнал). - 2011. -№45.
62. Алексеев А.А., Бобровников А.Э. Современные технологии местного лечения пострадавших от ожогов. // IV Конгресс Московских хирургов Неотложная и специализированная хирургическая помощь (материалы конгресса). - M., 2011. ЦC. 261-262.
63. Алексеев А.А., Бобровников А.Э., Лагвилава М.Г. Новые возможности и эффективность антимикробного лечения ожоговых ран. // Комбустиология (электронный журнал). -2011. -№46-47. Материалы всероссийской конференции с международным участием Современные аспекты лечения термической травмы. СПб., 2011.
64. Алексеев А.А., Бобровников А.Э. Изучение эффективности повязок Полиферм с иммобилизированными ферментами для лечения ожоговых ран. // Комбустиология (электронный журнал). -2011. -№46-47.  Материалы всероссийской конференции с международным участием Современные аспекты лечения термической травмы. СПб., 2011.
65. Алексеев А.А., Бобровников А.Э., Крутиков М.Г., Васильева Т.С. Использование биологически активных повязок Активтекс для лечения пострадавших от ожогов (учебно-методическое пособие). ЦМ.: РМАПО, 2011. - 25 с.
66. Алексеев А.А., Бобровников А.Э., Крутиков М.Г., Лагвилава М.Г., Малютина Н.Б. Применение серебросодержащих мазей для лечения ожоговых ран (учебно-методическое пособие). ЦМ.: РМАПО, 2011. - 24 с.
67. Алексеев А.А., Бобровников А.Э., Тюрников Ю.И., Малютина Н.Б., Тусинова С.А. Применение атравматичных и гидрогелевых  раневых повязок для местного лечения обожженных (учебно-методическое пособие). ЦМ.: РМАПО, 2011. -25 с.
68. Alekseev A.A., Bobrovnikov A.E., Krutikov M.G., Popov S.V. The efficiency of modern technologies for local conservative treatment in burned patients. // Abstracts л14th European Burns Association Congress. - The Hague, The Hetherlands, 2011. -P. 121.
69. Бобровников А.Э., Алексеев А.А. Местное лечение пострадавших от ожогов в условиях поликлиники. // Журнал Амбулаторная хирургия (стационарзамещающие технологии). - 2011. - №3-4 (43-44). ЦC.21-22. Мат. IV съезда амбулаторных хирургов РФ. -2011.
70. Алексеев А.А., Бобровников А.Э., Крутиков М.Г., Лагвилава М.Г. Выбор лечебной тактики в отношении остаточных длительно существующих ожоговых ран. // Журнал им. Н.В. Склифосовского Неотложная медицинская помощь. -2011. -№1. ЦС.17-21.
71. Алексеев А.А., Бобровников А.Э., Крутиков М.Г., Лагвилава М.Г., Малютина Н.Б. Современные технологии местного консервативного лечения пострадавших от ожогов. // Мат. III Международной конференции Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и пластической хирургии/ -М., 2012. ЦC. 182-184.
72. Alekseev A.A., Bobrovnikov A.E., Krutikov M.G., Popov S.V. Rationale for local conservative technologies in treatment of burns. // EWMA Journal (supplement). -2012.  -V 12. -№ 2. ЦP.31.
73. Бобровников А.Э., Малютина Н.Б., Филиппенко В.А., Тюрников Ю.И., Алексеев А.А. Применение современных раневых повязок для лечения поверхностных и пограничных ожоговых ран. //  Журнал Косметология и пластическая хирургия. - 2012. - №2. ЦС. 267-276.
74. Алексеев А.А., Бобровников А.Э., Лавров В.А., Крутиков М.Г., Попов С.В. Лечение ожогов и их последствий в амбулаторных и поликлинических условиях. - Глава в монографии Амбулаторная хирургия. ЦМ., 2012.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине