Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

арина

Вера Николаевна

Течение хронической сердечной недостаточности у больных пожилого возраста и тактика ведения их

в поликлинических условиях

14.01.05 Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертация на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Российский государственный медицинский университет Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Б.Я. Барт

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки,

доктор медицинских наук, профессор Б.А. Сидоренко

доктор медицинских наук, профессор Ф.Т. Агеев

доктор медицинских наук, профессор С.Р. Гиляревский

Ведущая организация: ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава

Защита состоится 14 февраля 2011 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета  Д 208.072.08 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, дом 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, дом 1

Автореферат разослан л_____ _________________________2010 года

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор А.К. Рылова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Проблема хронической сердечной недостаточности (ХСН), несмотря на определённые успехи, достигнутые при диагностике и лечении этого заболевания, продолжает оставаться предметом пристального внимания кардиологов. ХСН является заболеванием с высокой распространённостью и неблагоприятным исходом, особенно в старших возрастных группах. Так, в возрасте от 50 до 59 лет распространённость ХСН составляет 1,0%, а в группе больных от 80 до 89 лет её частота возрастает до 10% [Cleland J. и соавт., 2002; Фомин И.В., 2010]. Основную долю больных с ХСН в Европейской части РФ составляют лица в возрасте от 60 до 79 лет (65,6%). Они же  в 68,1% случаев имеют ХСН III-IV ФК среди всех больных с этим заболеванием [Фомин И.В. и соавт., 2006].

ХСН связана не только с высокой заболеваемостью, но и является одной из ведущих причин госпитализаций и смертности больных [Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В., 2004; Лазебник Л.Б. и соавт., 2005; Сторожаков Г.И., Гендлин Г.Е., 2008; Hunt A. и соавт., 2005; Cioffi G. и соавт., 2005; Fonarow G. и соавт., 2007]. В ближайшем будущем в результате старения населения и увеличения случаев сердечной недостаточности у пожилых больных будет увеличиваться частота госпитализаций. Одна треть пожилых больных с ХСН после выписки из стационара вновь госпитализируются в течение года, а риск смерти у них в течение ближайших 30 дней составляет 3,3%, в течение года - 20% [Fang J. и соавт., 2008; Ezekowitz  J. и соавт., 2008]. По данным 10-ти летнего периода наблюдения смертность среди больных с ХСН пожилого и старческого возраста как со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), так и с сохранённой, остаётся высокой и достигает 30-40% [Haney S. и соавт., 2005]. Выживаемость пожилых больных с данной патологией в течение 2,5 лет составляет 39% [Ситникова М.Ю. и соавт., 2008].

Тяжесть ХСН и лечение пожилых больных связано с наличием сердечной и внесердечной патологии и соображениями безопасности из-за повышенного риска развития побочных эффектов на фоне проводимой терапии [Lien C. и соавт., 2002; Wel M. и соавт., 2007]. Развитие ХСН существенно ухудшает качество жизни больных, что ограничивает многие стороны их полноценной жизни и неблагоприятно отражается на физической активности и социальном статусе [Jaarsma T. И соавт., 2004]. На качество жизни этих больных влияют социальная изоляция, депрессия, состояние тревожности [Friedmann E. и соавт., 2006; Stefanatou A. и соавт., 2010]. В литературе, особенно отечественной, имеется небольшое количество работ, посвященных взаимосвязи аффективных расстройств с сердечной декомпенсацией, и всего лишь в единичных работах - у больных с ХСН пожилого возраста, которые наблюдаются в поликлинических условиях [Williams S. и соавт., 2002; Васюк Ю.А. и соавт., 2007, 2009; Люсов В.А. и соавт., 2010].

Имеются противоречивые данные, касающиеся распространённости анемического синдрома, его характера, возможных причин и механизмах их развития у больных с ХСН старших возрастных групп [Терещенко С.Н. и соавт., 2008; Kosiborod M. и соавт., 2003; Silverberg D. и соавт., 2002, 2004].  Нет единогласия о клинической и прогностической значимости анемического синдрома у больных ХСН с различной степенью тяжести [Anand I. И соавт., 2004; Komajda M., 2006; LindenfeldаJ., 2005].

Остаются неоднозначными данные о клинической и прогностической значимости гиперурикемии у больных с ХСН [Baker J. и соавт., 2005, De Groote P. и соавт., 2007; Alcaino H. и соавт., 2008].

Подавляющее большинство исследований, в том числе и отечественных, посвящено клинической картине, течению и лечению ХСН у больных, находящихся в стационарных условиях [Терещенко С.Н. и соавт., 2002; Соломахина Н.И., 2009; Арутюнов Г.П. и соавт., 2009, 2010; Rich M., 2005; Fonarrow G. и соавт., 2004]. В то же время имеются единичные работы, в которых бы сообщалось о длительном наблюдении и лечении больных с ХСН в поликлинических условиях [Агеев Ф.Т. и соавт., 2004; Haney S. и соавт., 2005]. Практически отсутствуют работы, в которых обследование пожилых больных с этим заболеванием было комплексным и всесторонним с определением структурно-функционального состояния сердца, функционального состояния разных систем и органов.

Недостаточно освещены вопросы приверженности к лечению и качества жизни у больных с ХСН пожилого возраста, наблюдающихся в поликлинических условиях. Одним из подходов в лечении ХСН является организация системы интенсивного наблюдения и обучения больных, которая может осуществляться как в стационаре, так и на амбулаторном этапе [Jaarsma T. И соавт., 2004, 2008, 2009]. В рамках этой программы большое внимание уделяется повышению приверженности больных к лечению, низкий уровень которой считается одной из главных проблем в лечении больных с ХСН, особенно на этапе амбулаторного наблюдения [Гиляревский С.Р. и соавт., 2002; Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2008; van der Wal M. и соавт., 2005; Granger B. И соавт., 2005; Dickstein K. и соавт., 2008; Muzzarelli S. и соавт., 2010].

Таким образом, учитывая приведённые выше данные можно сделать заключение о  том, что целый ряд вопросов и положений, касающихся ХСН у больных пожилого возраста, наблюдающихся в поликлинических условиях, остаются недостаточно освещёнными, либо носят неоднозначный характер. Ответы на эти вопросы и ряд других представляют большой научный и практический интерес и могут способствовать  оптимизации ведения пожилых больных с ХСН, наблюдающихся в поликлинических условиях, с целью улучшения их клинического состояния, качества жизни, прогноза и послужили основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: оптимизировать тактику ведения и лечения пожилых больных с хронической сердечной недостаточностью в поликлинических условиях для улучшения качества их жизни и прогноза

Задачи исследования:

1. Изучить клинические проявления и структурно-функциональные параметры сердца у больных с ХСН различных возрастных групп. Выявить среди наблюдавшихся больных ХСН пожилого возраста частоту встречаемости у них сохранённой фракции выброса левого желудочка
2. Изучить частоту встречаемости и влияние некоторых сопутствующих состояний (анемического синдрома, гиперурикемии, нарушения функции почек) на течение ХСН у больных пожилого возраста
3. Выявить факторы, повышающие риск декомпенсации сердечной недостаточности и связанных с ней госпитализаций у пожилых больных
4. Выявить независимые предикторы, определяющие неблагоприятное течение заболевания и прогноз пожилых больных с ХСН, наблюдающихся в поликлинических условиях
5. Определить наличие факторов социальной дезадаптации, оказывающих негативное влияние на психо-эмоциональный статус, качество жизни больных с ХСН пожилого возраста и их динамику под влиянием лечения
6. Определить практическую значимость наличия взаимосвязи полной блокады левой ножки пучка Гиса с клинической симптоматикой, тяжестью течения сердечной недостаточности и прогнозом наблюдавшихся больных
7. Изучить вклад синдрома митральной регургитации на характер и степень выраженности клинических проявлений, течение ХСН и прогноз у больных пожилого возраста
8. Оценить клинико-диагностическую значимость индекса глобальной функции левого желудочка (Tei индекс) при хронической сердечной недостаточности у пожилых больных
9. Проанализировать причины низкой приверженности больных с ХСН данной возрастной группы к лечению в поликлинических условиях
10. На основании полученных результатов комплексного обследования разработать программу индивидуального проблемнорешаемого ведения больных ХСН пожилого возраста с применением мобильной связи в поликлинических условиях для улучшения качества их жизни и прогноза

Научная новизна

Впервые в поликлинических условиях на основании определения допплерэхокардиографических параметров проведена комплексная оценка структурно-функциональных показателей левого желудочка, которая выявила у 51,2% больных с ХСН пожилого возраста сохранённую фракцию выброса левого желудочка (>45%).

На основании полученных данных комплексного обследования выявлены и проанализированы причины низкой приверженности к лечению наблюдавшихся больных с ХСН пожилого возраста.

Доказательно обоснованы факторы риска госпитализаций, а также факторы (высокий ФК ХСН, низкая ФВ ЛЖ, аневризма ЛЖ, ЧСС>70 ударов в минуту, гиперурикемия, сниженная функция почек, полная БЛНПГ, митральная регургитация 3-4 степени, низкая приверженность к лечению), неблагоприятно влияющие на течение ХСН и прогноз больных при этом заболевании.

Доказаны возможность, необходимость и важность оптимизации комплексного лечения больных с ХСН пожилого возраста при использовании Программы проблемнорешаемого ведения  больных с применением мобильной связи, приводящей к улучшению их клинического и психологического статуса, качества жизни, повышению толерантности к физическим нагрузкам и приверженности к лечению.

Показано, что использование врачами данной Программы индивидуального проблемнорешаемого ведения и обучения с применением мобильной связи в условиях реальной поликлинической практики способствует уменьшению частоты госпитализаций и повышению выживаемости больных с ХСН пожилого возраста.

Определена диагностическая значимость Tei индекса - допплерЭхоКГ параметра, характеризующего глобальную (систолическую и диастолическую) функцию левого желудочка, при ХСН в популяции больных пожилого возраста.

Практическая значимость.

Результаты многолетнего наблюдения и комплексного обследования и лечения больных с ХСН пожилого возраста в поликлинических условиях позволяют сделать заключение о практической значимости настоящего исследования.

Показана необходимость проведения комплексного обследования больных с ХСН данной возрастной группы, включающего клинический статус, лабораторную и инструментальную диагностику (ЭКГ и допплер ЭхоКГ). Используя допплер ЭхоКГ исследование было показано, что у 51,2% больных ХСН фракция выброса левого желудочка оставалась сохранной.

Комплексность обследования позволила выявить у 20,2% наблюдавшихся больных ХСН анемический синдром, у 62,5% - снижение функции почек, у 47,6% - нарушение пуринового обмена, что явилось весьма важным с практических позиций. Выявление у больных с ХСН нарушений пуринового обмена, функции почек и анемического синдрома оказалось существенным, так как каждый из этих показателей неблагоприятно влиял на течение основного заболевания и прогноз больных. Проведение комплексного лечения по поводу каждого из выявленных нарушений функций систем и органов позволило улучшить течение ХСН, снизить частоту обострений сердечной недостаточности, госпитализаций больных данной возрастной группы.

В работе доказана несомненная эффективность комплексного дифференцированного индивидуального подхода при наблюдении и лечении больных с ХСН пожилого возраста, что послужило основанием для реализации Программы проблемнорешаемого ведения больных ХСН с применением мобильной связи. Использование в Программе принципов и подходов к ведению и лечению больных с данной патологией наглядно показало возможность их применения в практической деятельности врачей поликлинического звена здравоохранения. Данную Программу следует рассматривать в качестве неотъемлемой части диспансерного наблюдения за больными ХСН пожилого и старческого возраста. 

Внедрение результатов исследования

Полученные результаты используются в работе терапевтов и кардиологов базовых поликлиник и ДК - № 1 Юго-Западного Административного округа г. Москвы, кафедры поликлинической терапии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава при ведении учебно-педагогического процесса на старших курсах университета. Подготовлены и изданы Методические рекомендации для врачей первичного звена здравоохранения.

Апробация диссертации. Диссертация апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании сотрудников кафедры поликлинической терапии лечебного факультета, кафедры госпитальной терапии №2 лечебного факультета, кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, врачей Диагностического клинического центра № 1 ЮЗАО г. Москвы 05 октября 2010 года.

Основные положения диссертации были доложены и представлены на 7-м Международном Конгрессе по сердечной недостаточности - механизмы и лечение  (Ванкувер, 2000); 3-й Международном конгрессе коронарной болезни сердца - от профилактики к интервенции (Франция, 2000); 5-й Международной Конференции по профилактической медицине (Осака 2001); Съезде Кардиология СНГ (Москва, 2003); ежегодной Всероссийской Конференции Общества Специалистов по Сердечной Недостаточности Спорные и нерешённые вопросы сердечной недостаточности (Москва, 2003); Конгрессе Европейского общества по сердечной недостаточности (Страсбург, 2003); 6-м Ежегодном Симпозиуме по лечению сердечной недостаточности (Севилья, 2003); конгрессе Европейского общества по сердечной недостаточности (Воцлав, 2004); Российском Национальном Конгрессе Кардиологов (Москва, 2005); VI ежегодной Конференции Общества Специалистов по Сердечной Недостаточности Сердечная недостаточность 2005 (Москва, 2005); VIII Всероссийском научно-образовательном Форуме Кардиология 2006 (Москва, 2006); XIII Российском Национальном Конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2006); Конгрессе Европейского Общества по Сердечной Недостаточности (Хельсинки, 2006); I Национальном Конгрессе Терапевтов Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации (Москва, 2006); I Конгрессе Общества Специалистов по Сердечной Недостаточности Сердечная недостаточность 2006  (Москва, 2006);  9 Всероссийском Научно-Образовательном Форуме Кардиология 2007 (Москва, 2007); XIV Российском Национальном Конгрессе Человек и Лекарство (Москва, 2007); Европейском Конгрессе по Сердечной Недостаточности (Гамбург, 2007); II Конгрессе (VIII конференции) Общероссийской Общественной Организации Общество специалистов по сердечной недостаточности Сердечная недостаточность 2007 (Москва, 2007); Всероссийской конференции с международным участием Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2008 (Москва, 2008); Российском Национальном Конгрессе Кардиологов Повышение качества и доступности кардиологической помощи (Москва, 2008); Научно-Практической Конференции Современные алгоритмы и стандарты лечения в современной клинической медицине (Москва, 2008); III Конгрессе (IX конференция) Общероссийской общественной организации Общество Специалистов по Сердечной Недостаточности Сердечная недостаточность 2008 (Москва, 2008); Всероссийской конференции Кардиоваскулярная Профилактика и Реабилитация 2008 (Москва, 2008); Конгрессе по Сердечной Недостаточности Европейского общества по сердечной недостаточности (Ницца, 2009); Российском национальном конгрессе кардиологов: Кардиология: реалии и перспективы (Москва, 2009); IV Конгрессе (Х конференции) Общества специалистов по сердечной недостаточности Сердечная недостаточность 2009 От защиты органов-мишеней к продлению жизни. Что мы сделали за 10 лет и что нам предстоит (Москва, 2009); IV Национальном Конгрессе терапевтов (ХХ Съезде Российских терапевтов) (Москва, 2009); Конгрессе по сердечной недостаточности Европейского общества по сердечной недостаточности (Берлин, 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 58 печатных работ, в том числе 15 статей в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК.

Объём и структура диссертации.  Диссертация на 280 страницах, состоит из введения, главы материал и методы исследования, главы полученных результатов и обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 326 отечественных и  зарубежных источника. Диссертация иллюстрирована 48 таблицами,  57 рисунками (4  эхограммы).

Материал и методы исследования

Характеристика наблюдавшихся больных

Проведено комплексное обследование, динамическое наблюдение и лечение 330 больных (224 мужчины и 106 женщин) с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) II-IV функционального класса (ФК) по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA), развившейся вследствие ишемической болезни сердца (ИБС), артериальной гипертонии (АГ), дилатационной кардиомиопатии (ДКМП) в возрасте от 39 до 85 лет. В исследование не включались больные с ревматическими пороками сердца, инфекционным эндокардитом, инфарктом миокарда давностью менее 3 месяев, предполагаемой продолжительностью жизни менее 3 лет.

В зависимости от возраста больных было сформировано 2 группы.

Первую группу составили 82 больных [61 (74,4%) мужчина и 21 (25,6%) женщина] в возрасте от 39 до 59 лет [56 (52-58) лет].  В во вторую группу включили 248 больных - 163 (65,7%) мужчины и 85 (34,3%) женщин в возрасте от 60 до 85 лет [69 (65-74) лет]. Клиническая характеристика и сопутствующая патология больных с ХСН двух возрастных групп представлены в таблице 1.

Таблица 1

Клиническая характеристика и сопутствующая патология наблюдавшихся больных с ХСН

Показатель	До 60 лет (n=82)	60 лет и старше (n=248)	р
Пол(%муж/%жен)**	74,4/25,6	65,7/34,3	0,145
Возраст, годы *	56 (52-58)	69 (65-74)	<0,001
Причина ХСН ИБС (n, %) АГ (n, %) ДКМП (n, %)	68 (83) 7 (8,5) 7 (8,5)	196 (79) 52 (21) 0	0,444 0,011, 2=6,49 <0,001, 2=21,6
ФК (NYHA)** II (n, %) III (n, %) IV (n, %)	29 (35,4) 35 (42,7) 18 (21,9)	91 (36,7) 113 (45,6) 44 (17,7)	0,829 0,649 0,397
Длительность ХСН на момент включения (годы)*	0,5 (0,5-1,0)	1 (0,5-2,0)	<0,001
Аневризма ЛЖ (n, %)**	30 (44)	61 (31,1)	0,035, 2=4,43
Курение (n, %) **	36 (43,9)	54 (21,8)	<0,001, 2=15,2
ИМТ (кг/м2)*	27 (25-30,8)	27,3 (24,5-30,4)	0,446
ФП  (n, %)**	16 (19,5)	65 (26,2)	0,222
СД 2 типа (n, %)**	10 (12,1)	44 (17,7%)	0,239
ОНМК (n, %)**	10 (12,2)	48 (19,4)	0,140
САД*	129 (110-139)	130 (120-145)	0,001
ДАД*	80 (80-90)	80 (70-90)	0,263
ЧСС*	80 (71-90)	78 (68-86)	0,013
ПАД*	40 (35,5-50)	50 (40-60)	<0,001
ФВ ЛЖ (%)*	40 (31-50)	47 (35-55)	0,008

Примечание: данные указаны:  * - в виде медианы 25-го и 75-го перцентилей, ** - в виде абсолютного числа больных, р - достоверность различий при сравнении больных ХСН старше 60 лет и моложе 60 лет; ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения, ФП - фибрилляция предсердий, СД - сахарный диабет, САД - систолическое артериальное давление, ДАД - диастолическое артериальное давление, ЧСС - частота сердечных сокращений, ПАД - пульсовое артериальное давление, ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка

Причиной ХСН у 196 (79%) больных 60 лет и старше явилась ИБС и у 52 (21%) - АГ без клинико-электрокардиографических признаков ИБС. Среди 68 (83%) больных до 60 лет причиной ХСН была ИБС, у 7 (8,5%) - ДКМП и у 7 (8,5%) - АГ.

После полного клинико-лабораторного и инструментального обследования проводилась коррекция медикаментозной терапии согласно Национальным рекомендациям по диагностике и лечению ХСН (таблица 2).

Таблица 2

Медикаментозная терапия больных с ХСН разного возраста после проведённой нами коррекции

Препараты	До 60 лет (n=82)	60 лет и старше (n=248)	р
ИАПФ (n, %)	81 (98,8)	232 (93,5)	0,063
АРАII (n, %)	9 (10,9)	33 (13,3)	0,583
БАБ (n, %)	76 (92,7)	223 (89,9)	0,457
иАПФ+АРАII (n, %)	9 (10,9)	33 (13,3)	0,583
Гипотиазид (n, %)	73 (89)	230 (92,7)	0,287
Фуросемид (n, %)	64 (78)	208 (83,9)	0,229
Верошпирон (n, %)	13 (15,9)	50 (20,2)	0,389
Ант.кальция (n, %)	10 (12,1)	31 (12,5)	0,942
Кордарон (n, %)	2 (2,4)	10 (4)	0,504
Аспирин (n, %)	31 (37,8)	100 (40,3)	0,686
Статины (n, %)	17 (20,1)	32 (12,9)	0,084
Нитраты (n, %)	30 (36,6)	81 (32,7)	0,514
Дигоксин (n, %)	18 (22)	49 (19,8)	0,669
Антикоагулянты (варфарин) (n, %)	3 (15)	9 (13,8)	0,896

Наблюдение и лечение больных проводилось в условиях Диагностического клинического центра (ДКЦ)  № 1 ЮЗАО г. Москвы с 2000 по 2008 год. Все больные осматривались нами и обследовались многократно: в зависимости от степени тяжести сердечной недостаточности каждые 3-5 дней при подборе медикаментозной терапии, затем с частотой 1 раз в 4-6 недель на протяжении всего периода наблюдения, который составил 2,35 (2,3) года.

Методы исследования:

1. Выраженность симптомов ХСН определялась с помощью Шкалы оценки клинического состояния (ШОКС) в модификации Мареева В.Ю. [2000]. Тяжесть ХСН в каждом случае выражали в виде суммарного балла.

2. Качество жизни (КЖ) больных ХСН оценивалось по опроснику Жизнь больных с хронической сердечной недостаточностью Миннесотского Университета [Rector T. 1987]. Наихудшее КЖ соответствовало 105, наилучшее - 0 баллам.

3. С целью выявления наличия и выраженности тревожно-депрессивного состояния  использовалась Госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale - HADS). При интерпретации полученных результатов учитывался  суммарный показатель, который в пределах 8-10 баллов указывал на субклиническую тревогу/депрессию, более 10 - клинически выраженную тревогу/депрессию.

4. Толерантность к физической нагрузке больных ХСН определялась с помощью теста с 6 минутной ходьбой [Guyatt G., 1985].

5. В Программе проблемнорешаемого ведения больных ХСН с применением мобильной связи, которая заключалась в индивидуальном ведении больных с подключением, по мере необходимости, врачей других специальностей, принимали участие 146 из 248 больных ХСН пожилого возраста. Образовательная беседа, затрагивающая многие аспекты ХСН, проводилась с каждым больным, а по-возможности - с  родственниками, на каждом визите в процессе наблюдения и лечения больного. Между визитами предусматривалось обязательное общение с больным по мобильному телефону.

Всем больным при поступлении под наше наблюдение и в конце комплексного лечения уровень знаний о сердечной недостаточности оценивался с помощью Опросника оценки общих знаний о ХСН и её лечении, состоящего из 20 вопросов. Максимальное количество баллов составляло 28. Эффективность проведения лечебных программ определялась, используя Европейскую шкалу самоконтроля больных с ХСН (European Heart failure Self-Care Вehaviour Scale). Максимальное количество баллов (60 баллов) свидетельствовало об отсутствии самоконтроля за симптомами заболевания со стороны больного, минимальное (12) - о высоком уровне самоконтроля. Приверженность к лечению оценивалась с помощью опросника для оценки приверженности больных ХСН основным элементам самоконтроля. Максимальное количество баллов (30 баллов) свидетельствовало о высокой приверженности к лечению, минимальное (5) - о низкой приверженности к лечению.

6. ЭКГ регистрировали в 12 общепринятых отведениях. Наличие нарушений внутрижелудочковой проводимости верифицировалось на основании характерных измений комплекса QRS.

7. Эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) в покое проводилось на аппарате Hewlett-Packard (CША), модель 77030R с помощью датчика 2,5 мгц в одномерном (М-режиме), двухмерном (В-режиме) и допплеровских режимах (импульсно-волновом и постоянно-волновом), в стандартных позициях по общепринятой методике Feigenbaum A. (1986). Всем больным определяли ФВ ЛЖ  методом Симпсона, из верхушечной позиции на 4 и 2 камеры. Сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса ЛЖ определялась при значении ФВ45%, с сохранённой ФВ - при её значении >45% в сочетании с нарушением наполнения ЛЖ. Tei индекс рассчитывался как отношение суммы времени изоволюмического сокращения (ВИС) и времени изоволюмического расслабления (ВИР) к времени выброса (ВВ), или по формуле (a-b)/b, где:

а - интервал между открытием и закрытием митрального клапана (время от окончания до начала митрального потока), который эквивалентен сумме (ВИР+ВИС+ВВ);

b - время выброса (ВВ), измеряемое как длительность скорости потока ЛЖ;

Исследование диастолической функции ЛЖ проводили с помощью импульсно-волновой допплерографии. Анализ трансмитрального допплеровского потока проводили в трёх сердечных циклах синхронно с ЭКГ. Оценивали скорость раннего диастолического наполнения ЛЖ (Е, см/с), скорость позднего диастолического наполнения ЛЖ (А, см/с), отношение пиковых скоростей Е/А, время замедления скорости кровотока в раннюю фазу диастолы (DT, мс), время изоволюметрического расслабления (ВИР, мс). Признаками нарушения податливости ЛЖ считали увеличение ВИР более 90 мс и/или уменьшение отношения Е/А менее 1,0. При увеличении отношения Е/А>1,5 считали, что трансмитральный кровоток указывает на рестриктивный характер наполнения ЛЖ. Мы не выделяли и не дифференцировали псевдонормальный трансмитральный кровоток, так как не располагаем адекватными инструментальными возможностями (допплеровская визуализация тканей, кровоток в лёгочных венах) для дифференцировки псевдонормального трансмитрального кровотока от нормального.

8. В сыворотке крови определяли содержание калия, натрия, мочевой кислоты, глюкозы. С целью диагностики анемического синдрома определяли уровень гемоглобина, гематокрита, количество эритроцитов, эритроцитарные индексы - среднее содержание гемоглобина (ССГ) в эритроците, средний объём клетки (СОК), а также в сыворотке крови определяли содержание железа, витамина В12, фолиевой кислоты, трансферрина, ферритина. О дефиците железа судили по уровню ферритина менее 12 мкг/л у женщин и менее 20 мкг/л у мужчин. Клиренс креатинина рассчитывался по формуле Кокрофта-Голта. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитывали по формуле MDRD. Хроническую болезнь почек (ХБП) диагностировали при уровне СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м2 (2002).

9. Статистическую обработку данных проводили с использованием пакетов программ SPSS 16.0 и Statistica 6.0. Для непрерывных показателей с нормальным распределением результаты представлены как среднее и его стандартное отклонение (MSD). При сравнении этих переменных использовали методы параметрической статистики: t-критерий Стьюдента при сравнении двух независимых величин или дисперсионный анализ с использованием теста ANOVA при сравнении трех и более независимых величин.

В случаях, когда распределение непрерывных показателей отличалось от нормального, данные представлены как медиана (Me) и 25-й и 75-й перцентили распределения значений показателя (межквартильный размах). В случаях, когда с помощью логарифмической трансформации привести распределение к нормальному не удавалось, применялись методы непараметрической статистики: при сравнении двух независимых величин ранговый U-критерий Манна-Уитни, трёх и более - Краскелла-Уоллиса.

Для исследования взаимосвязи между непрерывными показателями применялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

Дискретные переменные представлены в виде процента от общего числа больных в группе. Для их сравнения применялся анализ таблиц сопряжённости с применением критерия 2 с поправкой на непрерывность или точный тест Фишера, когда количество наблюдений в одной из ячеек таблицы не превышало 5.

Связь возможных факторов риска с неблагоприятным исходом оценивали в модели пропорционального риска Кокса. Многофакторному анализу предшествовал однофакторный. В многофакторный регрессионный анализ включали переменные, для которых значения критерия статистической значимости  при однофакторном анализе составляли р<0,1, а также признаки, которые могли быть связаны с изучаемым исходом по данным предшествующих исследований. Многофакторный регрессионный анализ выполняли пошаговым методом. При этом первоначально выделяли признак, наиболее тесно связанный с изучаемым исходом. Последующие переменные включали только в случае, если их добавление к уже отобранным факторам демонстрировало значимость вклада на уровне 0,1. С учётом выявленных значений отобранных переменных построены кривые времени наступления неблагоприятного исхода (кривые Каплана-Мейера) с анализом достоверности различий при помощи теста лог-ранк.

Диагностическая ценность Tei индекса для выявления ХСН оценивалась  с помощью характеристической кривой, описывающей соотношение чувствительности и специфичности при различных значениях индекса.

Различие считали статистически значимыми при значениях двустороннего p<0,05.

Основные результаты исследования и их обсуждение

Сравнительная характеристика клинических проявлений и структурно-функциональных параметров сердца у больных ХСН различных возрастных групп

Ведущей причиной развития ХСН у больных, находившихся под нашим наблюдением, была ИБС (постинфарктный кардиосклероз), которая встречалась у 68 (83%) больных в возрасте до 60 лет и у 196 (79%) - 60 лет и старше. Артериальная гипертония, как этиологический фактор ХСН, оказалась на втором месте после ИБС, но у больных 60 лет и старше она отмечалась почти в два раза чаще, чем у больных до 60 лет (р=0,011, 2=6,49). ДКМП была причиной ХСН у 7 (8,5%) больных в возрасте до 60 лет (р<0,001, 2=21,6), в то время как ни у одного больного в возрасте 60 лет и старше ДКМП не наблюдалась.

Фибрилляция предсердий встречалась у 26,2% больных с ХСН старших возрастных групп и у 19,5% - в возрасте до 60 лет. Сахарный диабет 2 типа имелся у 17,7% больных с ХСН 60 лет и старше и у 12,2%  - в возрасте до 60 лет. При оценке факторов риска неблагоприятного прогноза ХСН, включавших сахарный диабет, АГ и гипертрофию ЛЖ, мы отметили, что сочетание этих факторов встречалось у 15% больных пожилого возраста и у 4,9% - в возрасте до 60 лет (р=0,017, 2=5,67). С возрастом у больных с ХСН уменьшались СКФ (р=0,014), клиренс креатинина (р<0,001) и увеличивалось количество больных со сниженной функцией почек. Полученные нами данные согласуются с современными представлениями, свидетельствующих об увеличении вклада этих состояний в неблагоприятное течение ХСН больных пожилого возраста [Терещенко С.Н. и соавт., 2004;  Мареев В.Ю. и соавт., 2010; Cleland J. и соавт. 2003; De Groote Р. и соавт., 2004; McDonald M. et al. 2008].

Выраженность клинических проявлений ХСН по ШОКС у больных в возрасте 60 лет и старше [6 (4-10) баллов] и до 60 лет [6 (4-9) баллов] была сопоставима (р=0,458).  Анализируя ответы анкеты Жизнь больных с ХСН при поступлении под наше наблюдение мы не выявили статистически значимого отличия в качестве жизни больных с ХСН в возрасте 60 лет и старше [33 (23-51,5) баллов] и до 60 лет [30 (20-44) баллов, р=0,156]. Нами было установлено, что основными факторами, снижающими качество жизни у больных с ХСН, независимо от возраста, наряду с клиническими симптомами, приводящими к ограничению социальных контактов и физической активности, оказалась необходимость постоянно и длительно лечиться. Важно подчеркнуть, что ухудшение качества жизни было связано с приёмом больными большого количества препаратов (r=0,24, р=0,014) и низкой толерантностью к физической нагрузкой (r=-0,34, р<0,001).

Больные с ХСН 60 лет и старше продемонстрировали худшую толерантность к физической нагрузке: за 6 минут они проходили расстояние, равное 300 (200-380) метров, а больные в возрасте до 60 лет - 335 (250-400) метров, p=0,021. Нами было установлено, что физическую активность больных с ХСН ограничивали более старший возраст (р=0,029, ОШ 1,77, 95% ДИ, 1,06-2,96), III-IV ФК ХСН (p<0,001, ОШ 3,41, 95% ДИ 1,18-6,55), ЧСС>70 уд/мин (p=0,018, ОШ 1,04, 95% ДИ 1,01-1,07), плохое качество жизни (р<0,001, ОШ 1,05, 95% ДИ 1,02-1,074) и наличие депрессии (р=0,016, ОШ 1,14, 95% ДИ 1,03-1,26). Зависимость результатов 6МТ от возраста и сопутствующего тревожно-депрессивного состояния подтверждается данными работ и других исследователей, показавших уменьшение толерантности к физической нагрузке у больных с ХСН пожилого возраста за счёт снижения у них функциональной подвижности, способности к поддержанию баланса и общего снижения мышечной силы  [Witham M. и соавт., 2006; Olsson L. и соавт., 2005].

На качество жизни больных, особенно пожилого возраста, влияют депрессия, состояние тревожности, социальная изоляция [Чазов Е.И., 2008]. В процессе обычной повседневной деятельности пожилой пациент сталкивается со снижением функционирования, а в случае госпитализации - с необходимостью приспособиться к новым условиям, что нередко порождает у него чувство страха. У больных с ХСН депрессия не только отягощает клиническое состояние, но и снижает мотивацию больного на выполнение рекомендаций врача [Васюк Ю.А., 2010]. По нашим данным клинически выраженная депрессия выявлялась у 22,8% больных с ХСН 60 лет и старше и у 16% - до 60 лет (р=0,460), а клинически выраженная тревожность - у 19,6% и 20% больных соответственно (р=0,945). Наши результаты оказались сопоставимы с данными других исследований, показавших, что депрессия встречается у 20% пожилых больных с ХСН [Jaarsma T.и соавт., 2010], а среди амбулаторных больных с ХСН - от 24% до 40% [Murberg T. И соавт., 2004]. Мы определили, что в формирование тревожно-депрессивного состояния при ХСН в пожилом возрасте вносят свой вклад наличие инвалидности (р=0,042, ОШ 3,05, 95% ДИ 1,04-8,97), недостаточное образование больного (p=0,032, ОШ 2,44, 95% ДИ 1,08-5,34) и тяжелая ХСН (р=0,003, ОШ 1,22, 95% ДИ 1,07-1,4). По данным многофакторного анализа показателями, независимо связанными с тревожно-депрессивным состоянием пожилых больных ХСН, оказались инвалидность (р=0,045, ОШ 1,78, 95% ДИ 1,01-3,13) и тяжёлая ХСН (р<0,001, ОШ 1,17, 95% ДИ 1,07-1,27). Мы отметили, что возраст (р=0,251), длительность ХСН (р=0,488) и предшествующие госпитализации (р=0,990) не влияли на развитие у больного тревожно-депрессивного состояния.

ечение, которое получали больные с ХСН при поступлении под наше наблюдение, не отличалось в двух возрастных группах, за исключением частоты приёма бета-адреноблокаторов, которые принимали 81,7% больных в возрасте до 60 лет и всего 69,4% - в возрасте 60 лет и старше (р=0,03). У лиц старших возрастных групп имеется тенденция к уменьшению ЧСС, в то время как уровень норадреналина плазмы крови у них повышается. Этот парадокс объясняется снижением функции рецепторного аппарата у больных пожилого и старческого возраста. Возможно в связи с этим у больных старших возрастных групп реже возникала необходимость в приёме бета-адреноблокаторов, чем и можно объяснить выявленную нами разницу у двух групп больных. Больные двух возрастных групп наиболее часто принимали ингибиторы АПФ (85,9% и 91,5%) и диуретики (75,4% и 78%), что вполне согласуется с существующими рекомендациями по лечению ХСН. Обращало на себя внимание редкое назначение спиронолактона (11,7% и 17,1%), статинов (12,9% и 15,9%) и антагонистов рецепторов к АГII (17,7% и 10,9%) соответственно. Необходимо отметить низкую частоту применения антикоагулянтов больными ХСН различных возрастных групп при фибрилляции предсердий на момент поступления под наше наблюдение (2% и 3% соответственно). Одним из факторов, повышающим риск тромбоэмболий при ФП, наряду с расширением камер сердца, низкой ФВ ЛЖ, тромбоэмболическим анамнезом является пожилой возраст, поэтому правильное лечение этой категории больных позволит предотвратить ряд жизнеугрожающих состояний. В большинстве случаев мы рекомендовали больным именно возобновить приём варфарина, от которого они отказались, после выписки из стационара, где им был рекомендован приём этого препарата. Мы отметили, что начали приём варфарина и прекратили его принимать спустя 2-3 месяца после выписки из стационара  9,2% больных пожилого возраста и 15% - в возрасте до 60 лет.  Согласно нашим данным ведущей причиной отказа от приёма варфарина (у 90% больных) явилась необходимость в постоянном контроле международного нормализованного отношения (МНО). 10% больных не принимали варфарин вледствие технических проблем (отсутствие реактивов для определения МНО в поликлинике по месту жительства). Таким образом, мы полностью согласны с мнением Г.Е. Гендлина и соавт. [2010], свидетельствующего о необходимости регулярного наблюдения за больным, получающим антитромботические препараты, особенно в пожилом возрасте, его обучения и тесного сотрудничества с врачом, так как это позволит убедить больного лечиться,  своевременно проводить коррекцию дозы препарата, повысить приверженность больного к лечению и предотвратить риск развития серьёзных осложнений.

По данным ЭхоКГ исследования сердца больные с ХСН 60 лет и старше имели меньшие размеры и большую толщину стенок ЛЖ, а также среди них чаще выявлялись больные с  сохранённой ФВ ЛЖ (51,2%), по сравнению с больными в возрасте до 60 лет (33%) (рисунок 1).

Рисунок 1. Частота встречаемости сохранённой ФВ ЛЖ (>45%) среди больных с ХСН разного возраста, р-достоверность различий, *- р<0,001

  В таблице 3 представлены структурно-функциональные показатели сердца по данным ЭхоКГ исследования у больных с ХСН разного возраста.

Таблица 3

Структурно-функциональные показатели сердца по данным ЭхоКГ исследования

у больных  с ХСН разного возраста

Показатели	До 60 лет (n=82)	60 лет и старше (n=248)	р
ФВ ЛЖ, %*	40 (31-50)	47 (35-55)	0,008
КДР, см*	6,1 (5,5-6,74)	5,8 (4,9-6,4)	0,018
КСР, см*	4,4 (3,9-5,2)	4,2 (3,6-4,8)	0,015
П, см*	4,3 (3,9-4,6)	4,3 (4,1-4,5)	0,762
ИОЛП, мл/м2*	33,6 (28,4-39,6)	33,1 (28-40,5)	0,951
ПЖ, см*	2,6 (2,5-3,0)	2,6 (2,6-2,9)	0,349
ИКДО, мл/м2*	80,8 (64-104)	84,3 (55,8-107)	0,431
ИКСО, мл/м2*	45,8 (34-61)	44,2 (26-67,5)	0,477
МЖП, см*	1,1 (0,9-1,2)	1,12 (1-1,2)	0,053
ЗСЛЖ ,см*	1,0 (0,9-1,1)	1,1 (1-1,13)	0,037
Рсист ЛА, мм рт.ст*	35 (29-42)	32,5 (29-38)	0,234
ОТС*	0,35 (0,29-0,42)	0,39 (0,33-0,46)	0,002
Исф*	0,65 (0,64-0,73)	0,69 (0,62-0,74)	0,522
L (см)*	8,8 (8,1-9,1)	8 (7,7-8,9)	0,006

Примечание: данные указаны * - в виде медианы 25-го и 75-го перцентилей, р - достоверность различий при сравнении больных ХСН разного возраста;

Здесь и далее: КДР - конечно-диастолический размер ЛЖ, КСР - конечно-систолический размер, ЛП - размер левого предсердия, ИОЛП - индекс объёма ЛП, ПЖ - правый желудочек, ИКДО - индексированный конечно-диастолический объём ЛЖ, ИКСО - индексированный конечно-систолический объём ЛЖ, МЖП - межжелудочковая перегородка ЛЖ, ЗСЛЖ - задняя стенка ЛЖ,  L - продольный размер ЛЖ в диастолу, Рсист ЛА - систолическое давление в лёгочной артерии, Исф - индекс сферичности, ОТС - относительная толщина стенок ЛЖ.

По данным Европейской группы по изучению диастолической сердечной недостаточности, за последние 20 лет число больных с клинически выраженными признаками  ХСН и с сохранённой ФВ ЛЖ возросло с 38 до 54% [Owan T. и соавт., 2006]. Этот рост объясняется улучшением знаний врачей об этом состоянии, совершенствованием методов диагностики и увеличением пожилых больных с АГ, сахарным диабетом, ожирением и ИБС. Пожилые больные с ХСН и сохранённой ФВ ЛЖ, находившиеся под нашим наблюдением, были старше больных с ХСН, имевших сниженную ФВ ЛЖ. Среди больных со сниженной ФВ ЛЖ преобладали мужчины, в то время как среди больных с сохранённой ФВ ЛЖ - женщины. ИБС была ведущей причиной ХСН у больных обеих групп, но чаще она выявлялась у больных со сниженной ФВ ЛЖ (93,3%), чем с сохранённой ФВ ЛЖ (65,9%), р<0,001. Артериальная гипертони, как причина ХСН, встречалась у 34,1% больных с сохранённой ФВ ЛЖ  и у 6,7% - cо сниженной ФВ ЛЖ.  Больные с ХСН и сохранённой ФВ ЛЖ имели более высокий ИМТ и среди них чаще были больные с ожирением, чем среди больных со сниженной ФВ ЛЖ. Полученные нами данные соответствуют существующим представлениям о том, что больные с ХСН и сохранённой ФВ ЛЖ - лэто преимущественно пожилые женщины с ожирением и сахарным диабетом [Bursi F. и соавт., 2006]. Среди наших больных с сохранённой ФВ ЛЖ чаще, по сравнению с больными со сниженной ФВ ЛЖ, встречались сахарный диабет 2 типа и анемический синдром хотя это преобладание не достигло статистической значимости.  Течение сердечной недостаточности было более тяжелое у больных со сниженной ФВ ЛЖ: у них чаще имелась ХСН III-IV ФК. Больных  с сохранённой ФВ ЛЖ чаще соответствовали II ФК сердечной недостаточности. Больные со сниженной ФВ ЛЖ имели худшую толерантность к физической нагрузке по результатам 6МТ (р=0,003), однако качество жизни больных двух групп оказалось одинаковым, что согласуется с результатами, представленных в работе I. Lesman-Leegte и соавт. [2005].

У пожилых больных с ФВ ЛЖ45% по результатам ЭхоКГ исследования чаще регистрировался рестриктивный и, возможно, псевдонормальный тип нарушения по сравнению с больными с  ФВ ЛЖ>45%, у которых доминировало снижение податливости ЛЖ, то есть начальная фаза диастолической дисфункции ЛЖ. Наши данные сопоставимы с результатами большинства других авторов, в работах которых показано наличие диастолической дисфункции у больных ХСН с сохранённой ФВ ЛЖ [Агеев Ф.Т., 2010; Отрохова Е.В., 2006].

В последнее десятилетие предметом внимания кардиологов стал индекс глобальной функции ЛЖ или Tei индекс, который отражает как систолическую, так и диастолическую функции сердца [Tei C. и соавт., 1997]. Анализ имеющихся на сегодняшний день небольшого числа работ, в основном зарубежных [Zhang H. и соавт., 2002; Gaibazzi N., 2005], свидетельствует о том, что Tei индекс, помимо высокой воспроизводимости легко определяется с помощью общепринятого допплерографического исследования; имеет широкий ранг значений, коррелирующий с уровнем тяжести заболевания; не зависит от геометрии желудочка.

По нашим данным Tei индекс у пожилых больных с ХСН составил 0,69(0,14). Полученные нами данные совпадают с результатами других авторов [Bruch C. и cоавт., 2002; Arnlov J. и соавт., 2004], показавших повышение Tei индекса (0,60,18) у больных с ХСН старше 60 лет, а у больных ХСН с систолической дисфункцией ЛЖ - до 0,710,28. Используя Roc анализ, мы получили оптимальную диагностическую значимость для выявления ХСН в амбулаторных условиях у пожилых больных для значения Tei индекса 0,56. При этом значении его чувствительность составила 90%, а специфичность - 87%.

ХСН - одна из наиболее частых причин госпитализации в развитых странах, особенно у больных старших возрастных групп. В результате проведённого нами исследования мы отметили, что наиболее частыми причинами госпитализаций больных с ХСН в возрасте 60 лет и старше, частота которых повышалась по мере нарастания тяжести сердечной недостаточности, были её декомпенсация, развитие острого инфаркта миокарда и обострение ИБС.

Среди больных с ХСН в возрасте до 60 лет ведущей причиной госпитализации был развившийся у них острый инфаркт миокарда, на втором месте - декомпенсация ХСН, на третьем - обострение АГ. До поступления под наше наблюдение были госпитализированы 190 (76,6%) больных в возрасте 60 лет и старше, из них 65 (34,2%) - госпитализировались два и более раз. Среди больных до 60 лет госпитализировались 58 (70,7%) больных, из них 20 (34,5%) - неоднократно. Приведённые данные соответствуют периоду длительности ХСН 1,48 (1,77) лет для обеих групп. Наши данные соответствуют результатам, полученным другими исследователями, показавшими высокий уровень госпитализаций больных с ХСН пожилого возраста [Гладких А.С. и соавт., 2009]. Факторы риска госпитализации пожилых больных представлены в таблице 4.

Таблица 4

Факторы риска госпитализации пожилых больных по однофакторному анализу в модели Кокса

Показатель	ОШ (95% ДИ)	р
III-IV ФК по NYHA	4,0 (1,93-8,33)	<0,001
ФВ ЛЖ (-)	0,17 (0,08-0,36)	<0,001
Гемоглобин<12 г/л  (-)	0,15 (0,04-0,52)	0,003
СКФ<60 мл/мин (-)	0,44 (0,23-0,84)	0,013
Приверженность к лечению (-)	0,71 (0,55-0,91)	0,006
Наличие семьи  (-)	0,31 (1,07-1,82)	0,028

Примечание: здесь и далее: знак (-) указывает на обратный характер связи. ОШ - отношение шансов, ДИ - доверительный интервал

Согласно результатам многофакторного анализа независимыми прогностическими факторами госпитализации пожилых больных ХСН явились высокий ФК ХСН (р<0,001, ОШ 2,56, 95%ДИ 1,78-3,68) и низкая приверженность к лечению (р<0,001, ОШ 1,86, 95%ДИ 1,33-2,6).

ХСН остаётся прогностически неблагоприятным состоянием. Возраст пациента является предиктором возникновения и нарастания симптомов ХСН. Ещё в прошлом десятилетии была показана более высокая смертность больных с ХСН старше 65 лет, чем у больных более молодого возраста [Parameschwar J. и соавт., 1992]. Мы не наблюдали различий в выживаемости больных с ХСН 60 лет и старше и в возрасте до 60 лет: за период наблюдения умерло 24,6% и 22% больных соответственно (р=0,626). По данным других исследователей полутаролетняя выживаемость больных с ХСН старческого возраста составляет 80% [Ситникова М.Ю. и соавт., 2008]. Одинаковая выживаемость больных двух возрастных групп, находившихся под нашим наблюдением, возможно объясняется однородностью групп по демографическим показателям, сопутствующей патологии и одинаковой тяжестью ХСН.

Данные литературы о выживаемости больных ХСН с сохранённой и сниженной ФВ ЛЖ противоречивы. Длительное время прогноз больных с ХСН и сохранённой ФВ ЛЖ рассматривался как более благоприятный, чем у больных со сниженной ФВ ЛЖ [Zile M. и соавт. 2002]. В начале XXI века поменялись представления о прогнозе у больных ХСН, имеющих сохранённую и сниженную ФВ ЛЖ. В результате проведённого пятилетнего исследования С. Tribouilloy и соавт. [2008] была показана сходная выживаемость больных с ХСН, имевших сохранённую и сниженную ФВ. Благодаря полученным результатам этих исследований оказалось, что годичная смертность больных с ХСН и сохранённой ФВ ЛЖ составляет 5-8% (по сравнению с 10-15% у больных с систолической СН). В результате проведённого нами анализа были получены данные о худшей выживаемости больных с ХСН пожилого возраста, имевших сниженную ФВ ЛЖ, по сравнению с больными с сохранённой ФВ ЛЖ (р<0,001): выживаемость составила 60,5% и 89,1% соответственно. Риск смерти пожилых больных с ХСН и сниженной ФВ ЛЖ был в пять раз выше риска смерти больных с ХСН и сохранённой ФВ ЛЖ (ОШ 5,35,  95% ДИ, 2,75-10,43). По нашему мнению худшая выживаемость больных со сниженной ФВ ЛЖ объясняется преобладанием  у них III-IV ФК ХСН и сниженной функции почек, что негативно влияет на прогноз. На рисунке 2 представлены кривые выживаемости пожилых больных ХСН с разной ФВ ЛЖ.

Рисунок 2. Кривые выживаемости пожилых больных ХСН с ФВ ЛЖ45% и ФВ ЛЖ>45%

Факторы риска летального исхода пожилых больных с ХСН по результатам однофакторного анализа представлены в таблице 5.

Таблица 5

Факторы риска летального исхода пожилых больных с ХСН:

результаты однофакторного анализа в модели Кокса

Показатель	ОШ (95% ДИ)	р
III-IV ФК по NYHA	6,1 (2,75-13,5)	<0,001
ФВ ЛЖ<35%	5,9 (2,89-12,03)	<0,001
Аневризма ЛЖ	2,89 (1,5-5,49)	0,001
ЧСС>70 уд/мин	2,18 (1,14-4,16)	0,018
Гиперурикемия	10,56 (4,92-22,68)	<0,001
БЛНПГ	2,5 (1,21-5,17)	0,013
Сниженная функция почек (СКФ<60 мл/мин)	2,86 (1,48-5,53)	0,002
МР 3 - 4 степени	2,24 (1,25-4,03)	0,007

Независимыми предикторами летального исхода пожилых больных с ХСН по результатам многофакторного анализа оказались III-IV ФК сердечной недостаточности (р=0,042, ОШ 2,45, 95%ДИ 1,03-5,8), сниженная ФВ ЛЖ (р=0,003, ОШ 0,38, 95%ДИ 0,19-0,72) и гиперурикемия (р=0,001, ОШ 2,93, 95%ДИ 1,5-5,67).

Таким образом, в подавляющем большинстве случаев основными причинами развития ХСН являлись ИБС (постинфарктный кардиосклероз) и артериальная гипертония. Тяжесть  ХСН, качество жизни у больных разного возраста была сопоставима. У 51,2% больных ХСН в возрасте 60 лет и старше, наблюдавшихся в поликлинических условиях, выявлялась сохранённая ФВ ЛЖ (45%). Ведущими факторами, определяющими ухудшение качества жизни и развитие тревожно-депрессивного состояния у больных с ХСН пожилого возраста, оказались как медицинские, так и факторы социальной дезадаптации. Высокий ФК ХСН, низкая ФВ ЛЖ, анемический синдром, нарушенная функция почек и низкая приверженность к лечению повышают вероятность декомпенсации заболевания и связанной с ней госпитализации пожилых больных с ХСН. Важнейшими независимыми предикторами летального исхода пожилых больных с ХСН по результатам многофакторного анализа оказались III-IV ФК, сниженная ФВ ЛЖ и гиперурикемия.

Кардиоренальный континуум у больных ХСН пожилого возраста

В 2002 году D. Silverberg и соавт. показал тесную связь между сердечной недостаточностью и анемическим синдромом: от одной трети до половины больных с застойной сердечной недостаточностью имелась анемия. Согласно нашим наблюдениям анемический синдром (критерии ВОЗ - уровень гемоглобина 13,0 г/дл и ниже у мужчин и 12,0 г/дл и ниже - у женщин)  выявлялся у 20,2% больных с ХСН в возрасте 60 лет и старше, что вполне согласуется с данными литературы. Так, при обследовании амбулаторных больных с ХСН анемический синдром встречался у 17,2% [Tang W. и соавт., 2008], а в популяции госпитализированных в клиники - у 23,3-30% больных с ХСН [Терещенко С.Н. и соавт., 2004; Horwich T. и соавт., 2002]. Частота анемического синдрома у больных с ХСН, находившихся под нашим наблюдением, нарастала по мере увеличения тяжести ХСН (рисунок 3), что также согласуется с данными, приводимыми другими исследователями [Horwich T. и соавт., 2002;  Komajda М., 2004].

Рисунок 3. Распределение больных с ХСН пожилого возраста с анемическим синдромом по ФК

Мы обратили внимание на тот факт, что у всех больных с ХСН анемический синдром был лёгкого течения (уровень гемоглобина не ниже 9 г/дл). Об этом же сообщается и в работах других исследователей [C. Adlbercht и соавт., 2008].

В последние годы большое внимание уделяется изучению причин и возможных механизмов развития анемического синдрома у больных с ХСН. Согласно общепринятой точке зрения он не связан с возрастными изменениями кроветворной системы у лиц пожилого возраста, имеет те же патогенетические механизмы развития, что и в других возрастных группах, и часто представляет собой мультифакторное заболевание [A. Maggioni и соавт., 2005]. Согласно нашим данным 63% больных с ХСН пожилого возраста имели нормоцитарную анемию, что, по нашему мнению, не исключает наличия у некоторых из них анемии хронических заболеваний. Характер анемического синдрома у больных с ХСН пожилого возраста представлен на рисунке 4.

Рисунок 4. Характер анемического синдрома у больных с ХСН пожилого возраста, где: ЖДА - железодефицитная анемия, В12ДА - витамин В12-дефицитная анемия, ФДА - фолиеводефицитная анемия

На наш взгляд высокая частота дефицита железа обусловлена диетическими факторами, которые могут влиять на статус железа лиц пожилого возраста, сопутствующей патологией (поражение желудочно-кишечного тракта у одной трети больных), а также длительным приёмом ацетилсалициловой кислоты в связи с ИБС.

До сих пор остаётся дискутабельным вопрос о частоте анемического синдрома у больных ХСН с различной ФВ ЛЖ. По нашим данным при ФВ ЛЖ45% анемический синдром встречался у 19,3%, а при сохранённой ФВ ЛЖ (>45%) - у 21% больных с ХСН пожилого возраста (р=0,743). По результатам исследования CHARM [O'Meara Е. и соавт., 2006], анемия встречалась с одинаковой частотой как у больных ХСН с сохранённой (27%), так и сниженной ФВЛЖ (25%), а также чаще выявлялась у пожилых больных ХСН.

Больные ХСН пожилого возраста с анемическим синдромом, находившиеся под нашим наблюдением,  были старше (p<0,001), имели длительное течение ХСН (р=0,009), более низкие ИМТ (р=0,023), систолическое АД (р=0,015), диастолическое АД (р=0,008), сниженную СКФ (р=0,025), у них чаще встречался сахарный диабет (р=0,025) по сравнению с пожилыми больными ХСН без анемического синдрома. Кроме того, отмечалась тесная связь низкого уровня гемоглобина с  длительностью течения ХСН (r=-0,18, p=0,007).

Почечная дисфункция тесно связана с анемическим синдромом у больных с ХСН. Для обозначения существующей связи между нарушенной функцией почек, прогрессирующей сердечной недостаточностью и анемией D. Silverberg в 2003 году предложил термин Кардиоренальный  анемический синдром. У 36,5% пожилых больных с ХСН, находившихся под нашим наблюдением,  при нарушенной функции почек (СКФ менее 60 мл/мин) выявлялся анемический синдром. Наши данные о взаимосвязи анемии с почечной дисфункцией при ХСН подтвердились наличием связи сниженного уровня гемоглобина с нарушенной функцией почек (р=0,005, ОШ 1,06, 95%ДИ 1,02-1,10).

Помимо значения почечной дисфункции в формировании анемического синдрома при ХСН немаловажная роль принадлежит сахарному диабету, т.к. при нём в процессе гликозилирования на ранних этапах развития повреждаются эритропоэтинпродуцирующие клетки в почках [Silverberg D., 2008]. Наши результаты подтвердили это положение, показав, что при сахарном диабете увеличивается частота анемического синдрома до 33,3%, а при проведении корреляционного анализа отмечалась тесная связь между этими состояниями (r=0,14, p=0,036).

При первичном знакомстве с больным и просмотре его первичной документации мы обнаружили, что всего у 28,3% пожилых больных с ХСН был задокументирован диагноз ланемия. Наши данные оптимистичны, так как согласно данным W.Tang и соавт. [2008] только у 3% амбулаторных больных с ХСН был выставлен этот диагноз, причём чаще он фигурировал у больных, находящихся под наблюдением терапевта, а не кардиолога.

На фоне стандартного лечения ХСН, рекомендованной диеты и лечения анемического синдрома (в  зависимости от его типа и характера - препараты железа перорально, фолиевая кислота перорально и витамин В12 парентерально в соответствующих терапевтических доза) у 30,4% пожилых больных с нормализовались гематологические показатели и лишь у 3,8% - появился анемический синдром, в то время как, согласно исследованию W. Tang [2008], новые случаи анемии были зарегистрированы у 12-15% больных за полугодовой период наблюдения. По данным исследования COMET (ВОЗ критерии) в течение года новые случаи анемического синдрома выявлялись у 14,1% больных [Komajda M. и соавт., 2006].

В работах большинства исследователей установлена связь анемии с госпитализациями по поводу декомпенсации ХСН [Komajda M. и соавт., 2006; Valeur N. и соавт., 2006; Go A. и соавт., 2006], что подтвердилось и в нашем исследовании. За период наблюдения 50% больных ХСН с анемическим синдромом и 28,6% без него были госпитализированы по причине обострения ХСН. Наблюдалась чёткая ассоциация между анемическим синдромом и частотой госпитализаций (r=-0,18, p=0,006).

Взаимосвязь анемического синдрома и смертности больных с ХСН широко обсуждается исследователями [Mozaffarian D. и соавт., 2003; Valeur N. и соавт., 2006]. В нашей работе выживаемость больных с ХСН, имевших и не имевших анемический синдром, была одинаковой. За период наблюдения умерло 11 из 48 (22,9%) больных ХСН пожилого возраста с анемическим синдромом и 46 из 182 (25,3%, р=0,736) - без него. Возможно играет значение тот факт, что больные имели анемический синдром лёгкого течения,  исходно были сопоставимы по тяжести ХСН с больными без него. По нашему мнению немаловажная роль в отсутствии различий по выживаемости больных принадлежит и сопутствующей патологии, которая с одинаковой частотой встречалась у больных двух групп. По результатам многофакторного анализа высокий ФК (р=0,005, ОШ 3,01, 95% ДИ 1,28-7,09) и низкая ФВ ЛЖ (р=0,005, ОШ 2,58, 95% ДИ 1,33-5,03) оказались независимыми прогностическими факторами неблагоприятного исхода у больных с ХСН пожилого возраста, протекающей с анемией, что согласуется с данными других исследователей [Mozaffarian D. и соавт., 2003]. Кривые, представляющие время наступления неблагоприятного исхода у пожилых больных ХСН с анемией и без неё, представлены на рисунке 5.

Рисунок 5. Кривые выживаемости в группах больных ХСН пожилого возраста с анемией и без анемии

В ряде работ показана отчётливая связь между снижением функционального состояния почек и частотой ХСН [Резник Е.В. и соавт. 2005, 2007; Ezekowitz J. и соавт. 2003; Go A. и соавт., 2006]. Согласно классификации ХБП по стадиям [The National Kidney Foundation KD/OQI, 2002] у 155 из 248 (62,5%) пожилых больных ХСН СКФ была снижена в разной степени. ХБП 1 стадии имелась всего лишь у одного больного, 2 стадия выявлялась у 90а(36,3%), 3 стадия - у 151 (60,9%), 4 стадия - у 4 (1,6%) больных. Ни у одного больного не было выявлено ХБП 5 стадии. Наши данные сопоставимы с результатами других исследователей, показавшими снижение почечной функции у больных с ХСН [Silva R. и соавт. 2006; Терещенко С.Н. и соавт., 2004].

Больные с ХСН пожилого возраста, находившиеся под нашим наблюдением, имевшие и не имевшие сниженную функцию почек, были сопоставимы по возрасту, полу, массе тела, длительности ХСН, частоте сахарного диабета 2 типа. Среди больных ХСН со сниженной функцией почек мы отметили более высокую частоту сопутствующей АГ (р=0,005, 2=7,77), анемического синдрома (р=0,05, 2=3,61), а также более высокий уровень мочевой кислоты в сыворотке крови (р=0,008), чем у больных без неё. 

Более тяжёлая ХСН была у больных со сниженной функцией почек [6 (5-10) баллов], чем без неё [6 (4-8), баллов], р=0,025. Качество жизни также было хуже у больных со сниженной функцией почек [39,4 (24-56) баллов] по сравнению с больными, имевших нормальную функцию почек [30 (20-43) баллов, р=0,05]. Тяжёлая ХСН повлияла на снижение толерантности к физической нагрузке у больных со сниженной функцией почек, которые проходили меньшее расстояние за 6 минут [277 (200-357) метров], чем больные с нормальной функцией почек [314 (250-400) метров], р=0,025. По данным ЭхоКГ исследования больные со сниженной функцией почек имели более низкую ФВ ЛЖ [44 (34-55)%], чем больные с нормальной функцией почек - 50 (37-59%), р=0,045, а также больший КСР ЛЖ (р=0,05).

Сниженная функция почек (СКФ<60 мл/мин) в значительной степени ассоциировала с более старшим возрастом больного (р=0,021, r=-0,14), ФК по NYHA (р=0,003, r=-0,19), уровнем мочевой кислоты в сыворотке крови (р<0,001, r=-0,22), тяжестью ХСН (р=0,037, r=-0,13), частотой госпитализаций (р=0,006, r=-0,17), плохим качеством жизни (р=0,024, r=-0,17) и пройденным расстоянием больным за 6 минут (р=0,021, r=0,15).

Факторами риска сниженной функции почек у больных с ХСН в пожилом возрасте оказались высокий ФК ХСН (р=0,008, ОШ 0,60, 95%ДИ 0,42-0,88), низкая ФВ ЛЖ (р=0,041, ОШ 1,02, 95% ДИ 1,00-1,05) и повышенный уровень мочевой кислоты в сыворотке крови (р=0,044, ОШ 0,38, 95% ДИ 0,19-0,76).

По результатам нашего исследования прогноз у больных со сниженной функцией почек был значительно хуже, чем у больных с нормальной функцией почек. Риск смерти в группе пожилых больных ХСН со сниженной функцией почек был почти в три раза выше риска смерти больных, имевших нормальную функцию почек (р<0,001, ОШ 2,89, ДИ 95% 1,49-5,59). За период наблюдения умерло 51 из 155 (32,9%) больных со сниженной функцией почек и 14 из 95 (14,7%) - с сохранённой  функцией почек (р=0,012, 2=10,48). Кривые выживаемости пожилых больных ХСН, имевших и не имевших сниженную функцию почек представлены на рисунке 6.

Рисунок 6. Кривые выживаемости в группах пожилых больных ХСН со сниженной и нормальной функцией почек

Среди факторов риска снижения функции почек, сыгравших роль в увеличении её популяционной частоты, немаловажное значение отводится повышению сывороточной концентрации мочевой кислоты (МК). Гиперурикемия (уровень МК сыворотки крови360 мкмоль/л, 2006) выявлялась у 118 из 248 (47,6%) больных с ХСН пожилого возраста, находившихся под нашим наблюдением и увеличивалась по мере нарастания тяжести  ХСН, что наглядно представлено на рисунке 7.

Рисунок 7. Частота гиперурикемии при различных ФК у больных с  ХСН

При этом было отмечено не только повышение частоты гиперурикемии у больных с нарастанием тяжести ХСН, но и увеличение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови: при II ФК он составил 451 (68) мкмоль/л, при III ФК - 511 (88) мкмоль/л, при IV ФК - 517 (68) мкмоль/л. Течение заболевания у больных с ХСН приналичии гиперурикемии было более тяжёлым, так как у 34 из 118 (28,8%) и всего лишь у 10 из 130 (7,7%) больных без гиперурикемии имелась ХСН IV ФК р<0,001.

Рассматривая вопрос о гиперурикемии у больных при ХСН мы принимали во внимание тот факт, что её причиной могут быть как диуретики, так и нарушение функции почек. У наблюдавшихся нами больных сниженная функция почек выявлялась у 85 из 118 (72%) больных с гиперурикемией и у 68 из 130 (52,3%) - без неё (р=0,014). У больных со сниженной функцией почек был более высокий уровень мочевой кислоты [441 (344-540) ммоль/л], чем у больных с сохранённой функцией почек [376 (322-476)], р=0,008.

Гиперурикемия у больных с ХСН пожилого возраста ассоциировала с  повышенным уровнем креатинина (r=-0,19, p=0,011), сниженной СКФ (r=0,21, p<0,001), высоким ФК ХСН (r=-0,28, p<0,001), неприёмом АРА II (r=0,14, p=0,032), низкой ФВ ЛЖ (r=0,13, p=0,042), увеличенным КСР (r=-0,13, p=0,045), повышенным систолическим (r=-0,16, p=0,021) давлением в лёгочной артерии и госпитализациями (r=-0,17, p=0,005).

Факторами риска развития гиперурикемии у больных с ХСН пожилого возраста по результатам однофакторного анализа оказались высокий ФК ХСН, сниженная функция почек, ФВ ЛЖ и неприём АРА II (таблица 6).

Таблица 6

Факторы риска развития гиперурикемии у больных с ХСН пожилого возраста:

результаты однофакторного анализа

Показатель	ОШ (95% ДИ)	р
III-IV ФК по NYHA	2,37 (1,37-4,09)	0,002
Сниженная функция почек	2,16 (1,26-3,72)	0,005
ФВ ЛЖ (-)	0,42 (0,23-0,79)	0,006
Неприём АРАII (лозаратан)	2,06 (1,08-3,93)	0,029

Среди наблюдавшихся больных ХСН пожилого возраста и имевших повышенный уровень МК было госпитализировано 97 из 118 (82,2%), а при нормально её уровне - 93 из 130 (71,5%) больных. Разница была  статистически значимой (р=0,048, 2=3,93).

По результатам нашего исследования прогноз у больных ХСН с гиперурикемией был значительно хуже, чем у больных без неё.  За период наблюдения выживаемость больных ХСН c гиперурикемией составила 54,2%, без гиперурикемии - 91,5% (р<0,001). Риск смерти в группе пожилых больных ХСН с гиперурикемией был более чем в три раза выше риска смерти пожилых больных ХСН без гиперурикемии (ОШ 3,3, 95%ДИ 1,89-2,97).

Поскольку до сих пор нет точного ответа на вопрос о том, при каком значении уровня мочевой кислоты возрастает риск летального исхода больных с ХСН, мы попытались выяснить это на примере собственных больных. У умерших больных с ХСН без гиперурикемии средний уровень мочевой кислоты составил 388(112) мкмоль/л, с гиперурикемией - 490,4(114) мкмоль/л (р=0,04), что позволяет рассматривать значение мочевой кислоты равное и более 490 мкмоль/л в качестве маркера неблагоприятного прогноза больных с ХСН пожилого возраста.

Таким образом, полученные нами результаты показали, что у 20,2% больных с ХСН в возрасте 60 лет и старше имелся анемический синдром, частота которого нарастала по мере увеличения тяжести сердечной недостаточности и в основе его развития лежит многофакторность.  Нарушенная функция почек и сопутствующий сахарный диабет являются факторами, не только усугубляющими течение сердечной недостаточности, но и увеличивающими вероятность развития анемического синдрома у больных с ХСН пожилого возраста.

Гиперурикемия выявлялась у 47,6% больных с ХСН, увеличиваясь по мере нарастания ХСН. Повышенный уровень мочевой кислоты ассоциирует с неблагоприятным гемодинамическим профилем, высоким ФК, низкой ФВ ЛЖ, госпитализациями и в значении 490 мкмоль/л является маркером неблагоприятного прогноза больных. Полученные нами результаты позволяют рассматривать ХСН не только как кардиологическую, но и как кардио-ренальную, то есть междисциплинарную проблему из-за высокой частоты поражения почек при этой патологии.

Структурно-функциональные показатели сердца и выживаемость пожилых больных ХСН с полной блокадой левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) 

У больных с ХСН пожилого возраста, находившихся под нашим наблюдением, в 14,9% случаев регистрировалась полная БЛНПГ. При проведении ЭхоКГ исследования у пожилых больных ХСН с полной БЛНПГ, по сравнению с больными ХСН без блокады, были выявлены дилатация левых камер в виде увеличения КДР (p<0,001) и КСР ЛЖ (p<0,001), КДО ЛЖ (p<0,001), КСО ЛЖ (p<0,001) и их индексированных показателей,  увеличение индекса сферичности ЛЖ (p=0,002), длинной оси ЛЖ (p=0,012), повышение систолического давления в лёгочной артерии (p=0,015), кроме того у этих больных отмечалось уменьшение ОТС ЛЖ (p=0,015) и толщины МЖП (p=0,04). При однофакторном анализе установлено, что наличие инфаркта миокарда в анамнезе (р=0,029, ОШ 5,11, 95%ДИ 1,19-22,03), его локализация (передняя стенка) (р=0,020,  ОШ 3,03, 95%ДИ 1,19-1,71), КДР ЛЖ (р=0,001, ОШ 2,09, 95%ДИ 1,35-3,26), КСР ЛЖ (р=0,001, ОШ 1,98, 95%ДИ 1,34-2,95), КДО ЛЖ (р=0,001, ОШ 1,012, 95% ДИ 1,01-1,02), КСО ЛЖ (р=0,002, ОШ 1,01, 95% ДИ 1,01-1,02) связаны с наличием БЛНПГ у лиц пожилого возраста, страдающих ХСН.

Нами не было выявлено статистически значимых различий в размере и объёме левого предсердия между больными двух групп, но у больных с БЛНПГ наблюдалась тенденция к их увеличению. Подобные результаты сообщаются в работах F. Zannad (2007) и О. Winter (2006), показавших, что уширенный комплекс QRS взаимосвязан с повышенным КДО и КСО ЛЖ и в целом свидетельствует о прогрессирующем ремоделировании сердца у этой группы больных

Установлено, что при патологических состояниях сердечной мышцы, включая ХСН, асинхронная активация оказывает пагубное воздействие на насосную функцию миокарда за счёт как внутри- так и межжелудочковой асинхронии, приводя к замедлению сократимости и снижению ФВ ЛЖ [Marcassa C. И соавт., 2007]. Аналогичные данные были получены нами у больных ХСН при полной БЛНПГ: ФВ ЛЖ (38,110,6%, p<0,01) была ниже, по сравнению с  больными без БЛНПГ (4611%). Выраженное снижение ФВ ЛЖ (менее 35%) выявлялось у 47,1% (p<0,05) больных с полной БЛНПГ и у 22,9% больных без БЛНПГ. При однофакторном анализе была установлена тесная ассоциация между низкой ФВ ЛЖ и полной БЛНПГ (р=0,003, ОШ 1,05, 95% ДИ 1,02-1,08)  Эти данные соответствуют общепринятым представлениям о наличии взаимосвязи  уширенного комплекса QRS с дисфункцией ЛЖ [Tabuchi H. И соавт., 1998].

Наличие  полной БЛНПГ ассоциирует не только с тяжестью заболевания, но и является независимым прогностическим фактором высокого риска как внезапной смерти, так и сердечно-сосудистой смертности у больных ХСН с систолической дисфункцией ЛЖ, что и было показано в нашем исследовании. За период наблюдения выживаемость больных с ХСН пожилого возраста, находившихся под нашим наблюдением и имевших полную БЛНПГ, составила 59,5%, не имевших блокаду - 76,8%.  Риск летального исхода среди больных ХСН пожилого возраста с полной БЛНПГ в 1,75 раз превышал риск смерти больных ХСН, не имевших БЛНПГ (ОШ 1,75, 95%ДИ, 1,08-3,54). В нашей работе у 11 из 15 (73,3%) больных ХСН с полной БЛНПГ причиной летального исхода была внезапная смерть, в то время как у больных ХСН без БЛНПГ последняя была зарегистрирована у 18,4%. О достаточно высокой частоте внезапной смерти больных ХСН с БЛНПГ сообщается и в работах других авторов [Weintraub H. 2005; Padeletti L. и соавт., 2010]. Возможными механизмами, объясняющими взаимосвязь удлинения комплекса QRS с высокой смертностью, являются аритмия (желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков) и недостаточная насосная функция сердца [Weintraub H. и соавт., 2005].

Таким образом, полная БЛНПГ тесно ассоциировала с процессом ремоделирования ЛЖ, что проявлялось снижением ФВ ЛЖ и увеличенными размерами ЛЖ. Смертность больных с БЛНПГ, несмотря на адекватно проводившуюся терапию, была достаточно высокой, по сравнению с больными, не имевших БЛНПГ. Наиболее частой причиной летального исхода больных с БЛНПГ являлась внезапная смерть.

Структурно-функциональное состояние сердца и течение ХСН у больных пожилого возраста при наличии у них выраженной митральной регургитации

Проведённые нами исследования показали, что у 16,5 % наблюдавшихся нами больных с ХСН пожилого возраста была выявлена функциональная митральная регургитация 3-4 степени. Об этом же сообщается в работах других исследователей [Т. Koelling и соавт., 2002; G. Lamas и соавт. 1997]. Больные с ХСН пожилого возраста, имевшие выраженную митральную регургитацию (3-4 степени) по данным ЭхоКГ исследования, и больные с МР 1-2 степени были сопоставимы по полу, возрасту, длительности ХСН. У больных с МР 3-4 степени чаще имелась ИБС (0,020, 2=5,4), перенесенный ИМ в анамнезе (0,017, 2=5,68), более низкий уровень систолического АД (p<0,001), более высокая ЧСС (р<0,001), большинство из них имели выраженную систолическую дисфункцию ЛЖ (р<0,001, 2=42,8). Больные с МР 3-4 степени статистически значимо чаще соответствовали IV ФК, а с МР 1-2 степени - II ФК ХСН.

Тяжесть ХСН (в баллах по ШОКС) была более выражена у больных с МР 3-4 степени, чем у больных с МР 1-2 степени [9 (6-12) и 5 (4-7) баллов, соответственно, р<0,001] и они имели худшую толерантность к физической нагрузке по данным 6МТ, чем больные с МР 1-2 степени, р<0,001.

По результатам ЭхоКГ у больных с МР 3-4 степени  была более низкая ФВ ЛЖ (р<0,001), большие величины размеров (р<0,001) и объёмов ЛЖ (р<0,001), ЛП (р<0,001), систолического давления в лёгочной артерии (р<0,001) по сравнению с больными с МР 1-2 степени. Наличие выраженной  митральной регургитации в значительной степени ассоциировало с уровнем систолического АД (р=0,004, r=-0,187), пульсового АД (р<0,001, r=-0,237), сниженной ФВ ЛЖ (р<0,001, r=-0,48), ЧСС>70 ударов в минуту (р=0,001, r=0,21), тяжестью ХСН (p<0,001, r=0,427) и частотой госпитализаций (р=0,002, r=0,195).

По полученным нами данным оказалось, что вероятность возникновения летального исхода пожилых больных ХСН с выраженной МР был в 2 раза выше, чем у пожилых больных ХСН с МР 1-2 степени (OШ 2,18, 95%ДИ 1,2-3,9). При анализе больных ХСН в возрасте старше 70 лет с МР 3-4 степени и ФВ ЛЖ менее 40% мы отметили, что их выживаемость составила 59,6% по сравнению с 76,5% у больных ХСН того же возраста, но с митральной регургитацией 1-2 степени (р=0,037, 2=4,32).

Таким образом, прогноз больных с ХСН пожилого возраста, имевших МР 3-4 степени, хуже по сравнению с больными того же возраста, но с меньшей степенью МР. С увеличением возраста и снижением ФВ ЛЖ нарастала частота неблагоприятного исхода больных ХСН с МР 3-4 степени.

Оптимизация лечения больных ХСН пожилого возраста в поликлинических условиях с применением программы проблемнорешаемого ведения на основе мобильной связи

Больные, участвовавшие и не участвовавшие в программе проблемнорешаемого ведения были сопоставимы по возрасту, полу, уровню имевшегося у них образования, причинам развития ХСН, ИМТ, гемодинамическим показателям, величине ФВ ЛЖ и структурно-функциональным параметрам сердца по данным ЭхоКГ исследования. В большинстве случаев у больных были семьи: у 118 из 146 (80,8%) - 1 группы и у 89 из 102 (87,3%) - 2 группы.

Тяжесть ХСН также была сопоставима у больных обеих групп [6 (4-9) и 6 (4-8) баллов соответственно, р=0,420].  Больные, участвовавшие в программе проблемнорешаемого ведения, и не участвовавшие в ней  за 6 минут проходили расстояние, равное 300 (210-380) и 300 (200-390) метров соответственно (р=0,563).

Статистически значимого отличия в качестве жизни больных 1-й [33 (23-51,5) баллов] и 2 группы [32 (23-57) баллов, р=0,896] не наблюдалось. Мы установили, что основными факторами, ухудшающими качество жизни больных, являлись клинические  симптомы, ограничивающие их социальные контакты, а также необходимость постоянно и длительно лечиться.

При первичном осмотре нами был сделан вывод о низком уровне знаний о своём заболевании и о лекарственных препаратах, которые они принимают, у большинства пожилых больных с ХСН (90% - группы и 89,5% - 2 группы), что свидетельствовало об отсутствии с их стороны контроля за симптомами заболевания. Наши результаты оказались сопоставимы с результатами других исследователей [Ni H. и соавт., 1999: Cline C. И соавт., 1999] согласно которым больные ХСН в целом имеют недостаточное представление о своём заболевании: всего лишь 40% из них придают значимость ежедневному взвешиванию, одна треть уверена, что им необходимо пить большое количество жидкости и всего половина помнит названия и дозы принимаемых ими медикаментозных средств.

Исходно низкая приверженность выявлялась у 42,5% пожилых больных с ХСН, участвовавших в программе проблемнорешаемого ведения, и у 38,2% больных, не участвовавших в ней. Ведущими причинами низкой приверженности к лечению оказались недостаточные знания больных о механизме действия принимаемых ими лекарственных препаратов, необходимость постоянного лечения, лекарственные каникулы и несоблюдение диетического режима. Анализируя вышеперечисленные причины мы определили, что  нетяжёлое течение ХСН (р=0,016, ОШ -0,36, 95% ДИ 0,16-0,83), сохранённая ФВ ЛЖ (р=0,034, ОШ 2,06, 95% ДИ 1,06-4,03), наличие тревожного статуса (р=0,023, ОШ 1,17, 95% ДИ 1,02-1,35) и недостаточное образование больного (р=0,004, ОШ 3,02, 95% ДИ 1,43-6,38) ограничивают ответ на терапию. Независимо связанными с низкой приверженностью к лечению пожилых больных ХСН по данным многофакторного анализа оказались сохранённая ФВ ЛЖ (р=0,014, ОШ 2,14, 95 % ДИ 1,17-3,9), лёгкое течение ХСН (р=0,001, ОШ 3,36, ДИ 95%=1,92-5,88) и недостаточное образование больного (р=0,007, ОШ 2,36, 95% ДИ 1,27-4,36).

После проведения комплексного лечения, включавшего образовательную беседу на каждом визите и телефонные контакты между визитами, мы отметили что больные лучше стали понимать особенности своего заболевания, механизм действия  применяемых ими лекарственных препаратов и диетических подходы, что не наблюдалось у больных, регулярно нас не посещавших. В конце лечения всего у  8,9% пожилых больных, участвовавших в программе проблемнорешаемого ведения, приверженность к лечению сохранялась на низком уровне, а у большинства больных (69,8%) мы отметили её повышение. По мере нарастания тяжести сердечной недостаточности у больных улучшалась приверженность к лечению, что, возможно, обусловлено тем, что без приёма препаратов симптомы прогрессирования ХСН быстро нарастают. Так при II ФК в среднем приверженность составила 17,9(5,7) баллов, при III - ФК - 19(6,5) баллов, а при IV ФК - 19(8,5) баллов. Аналогичные данные были представлены в работе И.С. Митрофанова и соавт. [2008].

У больных, не участвовавших в программе проблемнорешаемого ведения, приверженность к лечению практически не изменилась и сохранялась на низком уровне у 29,4% больных. Также среди больных этой группы не наблюдалось повышения приверженности при утяжелении ХСН: при II ФК она составила 8,9 (3,4) баллов, при III ФК - 10(4,37) баллов, а при IV - 8(2,17) баллов.

Улучшение комплаенса помогло большинству больных, участвовавших в программе проблемнорешаемого ведения, научиться контролировать течение заболевания и своевременно обращаться к врачу за помощью: отказались от лекарственных каникул на 19,8% больных больше, по сравнению с первичным осмотром. 83,3% больных, не участвовавших в программе проблемнорешаемого ведения, так и не освоили элементы самоконтроля, что, возможно, обусловлено эпизодическим обращением к врачу, отсутствием  у них должных знаний о ХСН и своевременной коррекции лечения.

При изучении связи образовательных бесед с клиническим состоянием больных мы наблюдали статистически значимое улучшение клинического состояния не только в группе, принимавших учпстие в программе проблемнорешаемого ведения, но и у больных, не участвовавших в этой программе, но которым также при первичном осмотре проводилась коррекция медикаментозной терапии и образовательная беседа об имевшейся у них сердечной недостаточности (рисунок 8 и 9).

Рисунок 8. Динамика клинических проявлений ХСН у больных, участвовавших в программе проблемнорешаемого ведения

Примечание: ** - p<0,01, * - p<0,001,  р - достоверность различий при сравнении больных ХСН до и в процессе лечения

Рисунок 9. Динамика клинических проявлений ХСН у больных, не участвовавших в программе проблемнорешаемого ведения

Примечание: ** - р<0,05, * - p<0,001,  р - достоверность различий при сравнении больных ХСН до и в процессе лечения

Активная тактика наблюдения в группе больных, регулярно у нас наблюдавшихся, позволила снизить тяжесть ХСН: уменьшилось количество больных, имевших IV ФК и возросло - со II ФК. Среди больных, не наблюдавшихся у нас регулярно, тяжесть ХСН не изменилась.

Физическая активность, включающая и повседневные нагрузки, ограничена у большинства больных с ХСН пожилого возраста, имеющих разнообразную сопутствующую патологию.  Повышение функционального статуса нередко по своей значимости опережает такую цель как улучшение прогноза (продление жизни) у больных этой возрастной группы и является важным аспектом терапии ХСН. Результатом оптимизации лечения стало улучшение переносимости физических нагрузок у больных, регулярно у нас наблюдавшихся, что выражалось увеличением расстояния, пройденного ими за 6 минут: Исходно они проходили 300 (210-380) метров, а в процессе комплексного лечения это расстояние возросло до 330 (275-394) метров, р<0,001. У больных, не наблюдавшихся у нас регулярно, не было изменений в уровне  физической активности (р<0,305). Аналогичные данные представлены в работе Р. Faggiano [2004], в которой показана связь 6 минутного теста с мышечной силой, настроением и состоянием здоровья больных с ХСН пожилого возраста. В связи с этим данный тест можно рассматривать как скрининговый инструмент не просто оценки сердечно-сосудистой деятельности, а глобальной работы у лиц старших возрастных групп.

В процессе комплексного лечения нам был важен аспект оценки самочувствия и функционального состояния или  качества жизни больных с ХСН. Улучшение качества жизни (р<0,001) больных с ХСН пожилого возраста, участвовавших в программе проблемнорешаемого ведения, достигалось в результате сочетания регулярного наблюдения со стороны лечащего врача, установления доверительных отношений между больным и врачом, своевременной коррекции медикаментозной терапии. Улучшение качества жизни коррелировало с  уменьшением выраженности  клинических симптомов сердечной недостаточности (r=0,32, p<0,001), увеличением пройденного расстояния по данным 6 минутного теста (r=-0,34, p<0,001), уменьшением выраженности депрессии (r=0,30, p=0,004) и тревоги (r=0,21, p=0,045).

Среди больных, не участвовавших в программе проблемнорешаемого ведения, лишь четверть (19,6%) отметила улучшение качества жизни в связи с уменьшением у них выраженности клинических симптомов.

В результате комплексного лечения без включения антидепрессантов в группе, участвовавших в программе проблемнорешаемого ведения, увеличилось количество больных, не имевших депрессию, тревогу, а также сократилось количество больных с клинически выраженной тревогой.

Среди больных, не участвовавших в этой программе, тревожность практически не изменилась, но статистически значимо снизилась  частота клинически выраженной депрессии (рисунок 10 и 11). По нашему мнению это результат постоянного наблюдения за больными и установившегося взаимопонимания между больным и врачом, а также своевременной корреции терапии в результате интенсивного наблюдения, что привело к улучшению клинического статуса,  увеличению физической активности, в том числе и повседневной, улучшению качества жизни и психологического состояния пожилых больных с ХСН, о чём сообщается и другими исследователями [Pihl E. и соавт., 2005; Krumholz H. И соавт., 1998].

Рисунок 10. Частота встречаемости тревоги и депрессии у больных, участвовавших в программе проблемнорешаемого ведения

Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,01,  р - достоверность различий при сравнении больных ХСН до и в процессе лечения

Рисунок 11. Частота встречаемости тревоги и депрессии у больных, не участвовавших в программе проблемнорешаемого ведения

Примечание: * - р<0,05, р - достоверность различий при сравнении больных до и в процессе лечения

При лечении больных мы не наблюдали изменения размеров и объёмов ЛЖ. Сходные данные приводятся в работе Т. Levine, показавшего, что на фоне традиционной терапии сердечной недостаточности размеры ЛЖ существенно не меняются у пожилых больных сердечной недостаточностью по сравнению с более молодыми больными [2002]. Однако в процессе комплексного лечения у больных, участвовавших в программе проблемнорешаемого ведения, по ЭхоКГ наблюдалось статистически значимое увеличение ФВ ЛЖ (р=0,019) и уменьшение левого предсердия (р=0,019). У больных, не принимавших участие в программе проблемнорешаемого ведения,  статистически значимых изменений показателей не произошло.

По результатам нашей работы регулярное врачебное наблюдение за больными позволило снизить эпизоды декомпенсации сердечной недостаточности и частоту госпитализаций в группе больных, участвовавших в программе проблемнорешаемого ведения, на 28,1% (р<0,001), а среди больных, не участвовавших в ней, - всего на 9%, что не достигло статистической значимости (р=0,155) (рисунок 12).

Больные, участвовавшие в программе проблемнорешаемого ведения

Больные, не участвовавшие в программе проблемнорешаемого ведения

Рисунок 12. Снижение частоты госпитализаций больных ХСН пожилого возраста, участвовавших и не участвовавших в программе проблемнорешаемого ведения

Интенсивное индивидуальное наблюдение за нашими больными также способствовали улучшению прогноза. Выживаемость больных с ХСН пожилого возраста, участвовавших в программе проблемнорешаемого ведения, составила 78,8%. Выживаемость больных, не участвовавших в ней, была гораздо ниже (66,7%), что оказалось статистически значимым (р<0,033, 2=4,55). Риск смерти в группе больных ХСН пожилого возраста, не участвовавших в программе проблемнорешаемого ведения, был в 1,86 раз выше риска смерти больных ХСН, участвовавших в ней (ОШ 1,86, 95% ДИ 0,30-0,95). Кривые дожития пожилых больных с ХСН,  участвовавших (группа 1) и не участвовавших в программе проблемнорешаемого ведения (группа 2), представлены на рисунке 13.

Рисунок 13. Кривые выживаемости в группах больных с ХСН,  участвовавших (группа 1) и не участвовавших (группа 2) в программе проблемнорешаемого ведения

Таким образом, большинство больных с ХСН пожилого возраста при первичном знакомстве с ними имели недостаточное представление о своём заболевании и медикаментозной терапии. Низкая приверженность к лечению выявлялась у 42,5% пожилых больных с ХСН. Нетяжёлое течение заболевания и недостаточное образование больных с ХСН пожилого возраста явились независимыми прогностическими факторами несоблюдения как медикаментозного, так и немедикаментозного режима. Постоянное врачебное наблюдение и образовательные беседы на каждом визите, а также телефонные контакты между визитами позволили улучшить знания больных о ХСН, повысили их приверженность к лечению, научили контролировать течение заболевания, что проявлялось улучшением у них клинической картины и качества жизни. Всё это позволило снизить эпизоды декомпенсации сердечной недостаточности и частоту госпитализаций в группе больных, участвовавших в программе проблемнорешаемого ведения, на 28,1%, а среди больных, не участвовавших в ней - всего на 9%. Доверительные отношения, сложившиеся между врачом и пациентом, способствовали и улучшению прогноза: выживаемость больных, участвовавших в программе проблемнорешаемого ведения, составила 78,8% по сравнению с 66,7% в группе больных, не участвовавших в этой программе.

ВЫВОДЫ:

1. Полученные данные свидетельствуют о том, что у 51,2% больных с ХСН в возрасте 60 лет и старше, наблюдавшихся в поликлинических условиях, выявлялась сохранённая ФВ ЛЖ (45%). В подавляющем большинстве случаев основными причинами развития ХСН  явились ИБС (постинфарктный кардиосклероз) и артериальная гипертония.
2. У 62,5% находившихся под нашим наблюдением больных с ХСН пожилого возраста были выявлены разной степени выраженности клинико-лабораторные признаки хронической болезни почек.
3. У 20,2% больных с ХСН старших возрастных групп был выявлен анемический синдром. Факторами риска развития анемического синдрома, по нашим данным, являлись длительность течения сердечной недостаточности, наличие сахарного диабета 2 типа и нарушенная функция почек. Степень выраженности анемического синдрома зависела от тяжести сердечной недостаточности. Частота анемического синдрома была одинаковой у больных ХСН пожилого возраста как с сохранённой (21%), так и со сниженной ФВ ЛЖ (19,3%).
4. Гиперурикемия была выявлена у 47,6% больных с ХСН пожилого возраста.  У больных с тяжёлой сердечной недостаточностью регистрировались более высокие значения мочевой кислоты в сыворотке крови. Повышенные уровни мочевой кислоты в сыворотке крови были ассоциировны с низкой ФВ ЛЖ, высоким функциональным классом, высокой частотой госпитализаций больных и неблагоприятным прогнозом. Нами было выявлено, что уровень мочевой кислоты в сыворотке крови, равный 490 мкмоль/л и выше, может быть использован в качестве маркера неблагоприятного течения заболевания и прогноза у этих больных.
5. Высокий ФК ХСН, сниженная ФВ ЛЖ, анемический синдром, сниженная функция почек, низкая приверженность к лечению повышают риск сердечной декомпенсации и связанных с ней госпитализаций у пожилых больных с ХСН.
6. У больных ХСН пожилого возраста в 14,9% случаев регистрировалась полная БЛНПГ. Она тесно ассоциировала с процессом ремоделирования ЛЖ, что проявлялось снижением ФВ ЛЖ и увеличенными размерами ЛЖ. Смертность больных с полной БЛНПГ, несмотря на адекватно проводившуюся терапию, была высокой (40,5%), по сравнению с больными, не имевшими блокады. Наиболее частой причиной летального исхода больных с полной БЛНПГ являлась внезапная смерть.
7. Выраженная митральная недостаточность (3-4 степени) выявлялась при допплеровском исследовании у 16,5% больных с ХСН пожилого возраста. С увеличением возраста и снижением ФВ ЛЖ увеличивалась частота неблагоприятного исхода больных ХСН с МР 3-4 степени.
8. Использованный нами в практической деятельности Tei индекс для оценки глобальной функции ЛЖ позволил диагностировать ХСН у лиц старших возрастных групп, независимо от качества визуализации сердца, как у больных со сниженной, так и с сохранённой ФВ ЛЖ. Было установлено, что величина этого показателя, равная 0,56 и выше, обладает высокой чувствительностью (90%) и специфичностью (87%) для выявления сердечной недостаточности в группе пожилых больных, имеющих сходные клинические проявления при других заболеваниях.
9. Независимыми предикторами летального исхода у пожилых больных с ХСН по данным многофакторного анализа оказались высокий ФК ХСН, низкая ФВ ЛЖ и повышенный уровень мочевой кислоты 490 мкмоль/л.
10. У 42,5% наблюдавшихся пожилых больных с ХСН отмечена низкая приверженность к лечению. Нетяжёлое течение заболевания и недостаточное образование больного были ведущими причинами низкой приверженности к лечению. 
11. При определении тактики ведения пожилых больных ХСН в поликлинических условиях необходимо оценивать не только тяжесть их клинического состояния, но и наличие ряда факторов социальной дезадаптации (инвалидность и отсутствие семьи), которые оказывают негативное влияние на психо-эмоциональный статус больного, его качество жизни и течение заболевания.
12. Нами было показано, что постоянное врачебное наблюдение в рамках проблемнорешаемого ведения больных с проведением с ними образовательной беседы на каждом визите и регулярными телефонными контактами существенно снижало частоту обострений сердечной недостаточности и необходимость госпитализаций на 28,1%, что благоприятно сказывалось на качестве жизни и прогнозе наблюдавшихся больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для адекватного ведения больных с ХСН пожилого возраста, наблюдающихся в поликлинических условиях, необходим регулярный и постоянный врачебный контроль не реже одного раза в 1,5 месяца (включая телефонный контакт с пациентом между визитами)
2. Каждая врачебная беседа с больным должна включать элементы обучающей программы по основным аспектам ХСН
3. У больных ХСН пожилого возраста с высоким ФК, сниженной ФВ ЛЖ, повышенным уровнем мочевой кислоты и частыми госпитализациями (не менее 2-х в год) при проведении биохимического анализа крови необходимо рассчитывать скорость клубочковой фильтрации (или клиренс креатинина) для определения функционального состояния почек
4. У больных с ХСН пожилого возраста, имеющих сахарный диабет 2 типа и нарушенную функцию почек, необходимо ежегодное выполнение анализов крови с целью выявления анемического синдрома
5. При наличии высокого ФК и сниженной ФВ ЛЖ у больных с ХСН пожилого возраста следует определять уровень мочевой кислоты в сыворотке крови. Если он равен 490 мкмоль/л и выше, то это может быть одним из факторов неблагоприятного прогноза больных
6. Для снижения частоты госпитализаций пожилых больных с ХСН необходимо своевременное выявление и комплексное лечение на поликлиническом этапе особенно тех из них у кого имеется низкая ФВ ЛЖ, III-IV ФК, сниженная функция почек, анемический синдром и низкая приверженность к лечению
7. При направлении на ЭхоКГ лиц пожилого возраста с подозрением на ХСН необходимо рекомендовать рассчёт Tei индекса. Значение Tei индекса более 0,56 указывает на ХСН у пожилых больных
8. У больных с ХСН старших возрастных групп при определении прогноза следует  учитывать такие предикторы высокой летальности как III-IV ФК, ФВ ЛЖ<35% и повышенный уровень мочевой кислоты (490 мкмоль/л) 

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Bart B.Y., Larina V.N. Prolonged benefical effects of capozide on exercise tolerance among chronic heart failure patients // 7th World Congress on Heart Failure - Mechanisms and management. Vancouver.- Canada.- 2000.- P. 1361.
2. Барт Б.Я., Ларина В.Н. Физическая активность больных с хронической сердечной недостаточностью в процессе лечения капозидом в поликлинических условиях // Кардиология.- 2000.- № 6.- C. 75 - 77.
3. Bart B.Y., Larin V.G., Larina V.N. Cardiac late potentials among heart failure patients. // 7th World Congress on Heart Failure - Mechanisms and management. Vancouver.- Canada.- 2000.- P. 1362.
4. Bart B.Y., Larina V.N., Larin V.G. Experience of longterm using Sedacorone in patients with previous myocardial infarction. // 3rd International Congress on Coronary Artery Disease  from prevention to intervention. France.-2000.-P.77
5. Bart B.Y., Larina V.N., Larin V.G. Cardiac late potentials in heart failure patients - relation with cardiac dilatation. // 3rd International Congress on Coronary Artery Disease  from prevention to intervention. France.-2000.-P.39
6. Барт Б.Я., Ларина В.Н. Клинический опыт успешного применения в поликлинических условиях капозида при лечении больных с сердечной недостаточностью // Терапевтический архив.- 2001.- № 1.- С. 49 - 52.
7. Bart B.Y., Larina V.N. Improvement in quality of life with longterm capozide therapy in patients with congestive heart failure // The 5th International Conference on preventive cardiology.- Osaka.- Japan.- 2001.- T-131-P.117
8. Барт Б.Я., Ларина В.Н. Длительное применение капозида благоприятно влияет на качество жизни больных с хронической сердечной недостаточностью // Материалы конференции Сердечная недостаточность. Актуальные проблемыФ.-М.- 2001.- С.13-14
9. Барт Б.Я., Бродский М.С., Ларина В.Н. Регулярные физические тренировки улучшают качество жизни больных хронической сердечной недостаточностью. // Российский национальный Конгресс кардиологов. - Москва.- 2001. - С. 61
10. арин В.Г., Краснокутская Е.В., Барт Б.Я. Поздние потенциалы желудочков у больных с систолической дисфункцией миокарда ишемического генеза // Научно-практический журнал Кардиология СНГ.- 2003.- том 1.- №1.- Приложение.- C. 162-163.
11. Барт Б.Я., Бродский М.С., Ларина В.Н., Захаренко Г.Д. Возможности и результаты оптимизации лечения больных пожилого и старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) на догоспитальном этапе // Материалы ежегодной Всероссийской конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности Спорные и нерешённые вопросы сердечной недостаточности.-М.- 2003. - С. 22.
12. Барт Б.Я., Ларина В.Н., Захаренко Г.Д., Бродский М.С. Реальные возможности успешного длительного применения бисопролола у больных ХСН в поликлинических условиях // Материалы ежегодной Всероссийской конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности Спорные и нерешённые вопросы сердечной недостаточности.- М.- 2003.- C. 119.
13. Bart B.Y., Larina V.N., Brodskiy M.S. Non-pharmacologic management among patients with chronic heart failure in outpatient clinics // European Journal of Heart failure.-2003.-  Vol. 2(1). - Suppl.- Р.761.
14. Bart B.Y., Larina V.N. Non-pharmacological approach in eldery patients with chronic heart failure // the 6th Annual Symposium on heart failure management. Seville.- Spain.-2003.- P1/11.
15. Bart B.Y., Larina V.N. Optimization of treatment in primary care old patients with chronic heart failure. Heart Failure Update 2004 "From Hippocrates to Hypotheses".-. European Journal of Heart failure.-2004.-Vol. 3(1).- Suppl.- P. 89.
16. Барт Б.Я., Ларина В.Н., Головко М.Г. Особенности течения хронической сердечной недостаточности у больных пожилого возраста, находящихся под наблюдением в амбулаторных условиях // Материалы I Общероссийского съезда  (V ежегодная конференция) Общества Специалистов по Сердечной Недостаточности Сердечная недостаточность 2004.-М.-  2005.- С. 42.
17. Барт Б.Я., Ларина В.Н., Касатикова Л.А. Применение кардиоселективного бета-адреноблокатора длительного действия метопролола CR/XL в комплексной терапии у больных с ХСН в амбулаторных условиях // Материалы I Общероссийского съезда (V ежегодная конференция) Общества Специалистов по Сердечной Недостаточности Сердечная недостаточность 2004.-М.- 2005.- С. 140.
18. Барт Б.Я, Ларина В.Н., Алёхин М.Н., Барт Ю.В., Дергунова Е.Н. Tei-индекс как один из интегральных показателей функционального состояния левого желудочка при хронической сердечной недостаточности // Материалы Российского Национального Конгресса Кардиологов.-М.- 2005.-С. 32.
19. Барт Б.Я, Ларина В.Н., Барт Ю.В., Дергунова Е.Н. Взаимоотношения между клиническими, структурно-функциональными параметрами, TEI-индексом и их динамика у больных с ХСН в процессе медикаментозной терапии // Материалы VI ежегодной конференции Общества Специалистов по Сердечной Недостаточности Сердечная недостаточность 2005.-М.- 2005.-С. 21.
20. Барт Б.Я, Ларина В.Н., Барт Ю.В., Дергунова Е.Н., Алёхин М.Н., Скакова Т.И. Определение TEI-индекса в качестве эхокардиографического параметра оценки глобальной функции левого желудочка и его динамика в процессе лечения у больных с хронической сердечной недостаточностью // Материалы VIII Всероссийского научно-образовательного форума Кардиология 2006.-М.-2006.- С.22.
21. Барт Б.Я, Ларина В.Н. Применение кардиоселективного липофильного бета-адреноблокатора беталок ЗОК в комплексной терапии у пожилых больных с систолической дисфункцией миокарда левого желудочка // Материалы XIII Российского Национальный Конгресс "Человек и лекарство".-М.- 2006.-С.65. 
22. Bart B.Y., Larina V.N., Alekhin M.N., Bart J.V. Tei Index in patients with chronic heart failure. // European Journal of Heart failure.- 2006.- Vol. 5 (1).- Suppl.- Р. 190.
23. Барт Б.Я., Ларина В.Н., Барт Ю.В., Дергунова Е.Н. Структурно-геометрические параметры левого предсердия, клинический статус и их динамика в процессе медикаментозной терапии у больных с хронической сердечной недостаточностью // Материалы I Национального Конгресса Терапевтов Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации.-М.- 2006.-C.40
24. Барт Б.Я., Алёхин М.Н., Ларина В.Н., Барт Ю.В., Дергунова Е.Н. Диагностическая ценность Tei индекса в выявлении хронической сердечной недостаточности у пожилых больных (выступление). // Материалы I Конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности Сердечная недостаточность 2006.-М.-  2006.- С.7.
25. Барт Б.Я., Ларина В.Н. Применение препарата атеростат (симвастатин) у больных с гиперлипидемией // Лечащий врач.- 2006.- № 3.- C.90-91.
26. Барт Б.Я., Ларина В.Н., Алёхин М.Н., Барт Ю.В., Дергунова Е.Н. Определение Tei индекса у больных с ХСН и различной сократительной способностью миокарда ЛЖ. // Материалы 9 Всероссийского научно-образовательного форума Кардиология 2007.- М.- 2007.- С. 19.
27. Барт Б.Я., Ларина В.Н., Алёхин М.Н., Барт Ю.В., Дергунова Е.Н. Определение Tei индекса у пожилых больных ХСН и с различной сократительной способностью миокарда ЛЖ. // Материалы XIV Российского Национального Конгресса Человек и Лекарство. - М.- 2007.- С.756-757.
28. Bart B., Alekhin M., Larina V., Bart J. Interaction between clinical, left ventricular structural, functional parameters, the Tei-index and their dynamic among heart failure patients. //17 International Postgraduated Course on Cardiovascular disease.- Davos. -2007.
29. Bart B.Y., Larina V.N., Alekhin M.N., Bart J.V.. Clinical and diagnostic importance of Tei index  in patients above age 60 years with chronic heart failure. // European Journal of Heart failure.-2007.- Vol. 6 (1).- Suppl.- Р. 23.
30. Bart B.Y., Larina V.N., Alekhin M.N., Bart J.V.. Diagnostic importance of Tei index in heart failure patients above age 60 years with preserved left ventricular systolic function. // 17th International Meeting of Echocardiography.-Paris.-France.-2007.
31. Барт Б.Я., Ларина В.Н., Алёхин М.Н., Дергунова Е.Н. Клинические симптомы и морфометрические показатели миокарда левого желудочка у амбулаторных пожилых больных ХСН. // Материалы II Конгресса (VIII конференции) Общероссийской общественной организации Общество специалистов по сердечной недостаточности Сердечная недостаточность 2007.-М.-  2007.-С.50.
32. Барт Б.Я., Ларина В.Н., Барт Ю.В., Дергунова Е.Н., Алёхин М.Н.,  Вартанян Е.А. Клинико-диагностическая и прогностическая значимость определения Tei индекса при хронической сердечной недостаточности. // Вестник РГМУ.- 2007.- №1 (54).- С.5-10.
33. Барт Б.Я., Барт Ю.В., Ларина В.Н. Хроническая сердечная недостаточность с сохранённой систолической функцией левого желудочка (диастолическая сердечная недостаточность). // Российский кардиологический журнал.- 2007.- № 1 (63).- С. 77-83.
34. Алехин М.Н., Барт Б.Я., Ларина В.Н., Барт Ю.В. Миокардиальный индекс общей дисфункции сердца (Tei индекс), возможности и ограничения. // Ультразвуковая и функциональная диагностика.- 2007.- № 1.- С. 119-125.
35. Барт Б.Я., Ларина В.Н., Алёхин М.Н., Дергунова Е.Н. Диагностическая ценность индекса Tei в выявлении хронической сердечной недостаточности у пожилых больных. // Терапевтический  архив.- 2008.- №4.- С. 15-21.
36. Барт Б.Я., Ларина В.Н. Особенности течения клинически выраженной хронической сердечной недостаточности у больных старше 60 лет. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2008.- 7(4).- Приложение 2. Материалы Всероссийской конференции с международным участием Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2008.-С.2.
37. арина В.Н. Хроническая сердечная недостаточность. // Поликлиническая терапия. Учебник для студентов высших учебных заведений. Под ред. Б.Я. Барт.- М.: Издательский центр Академия, 2005.- С. 305-330.
38. Барт Б.Я., Ларина В.Н. Функционально-геометрические показатели ЛЖ и особенности клинического течения хронической сердечной недостаточности у больных пожилого возраста. //  Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2008.- 7(6).- Приложение 1.- Российский национальный конгресс кардиологов Повышение качества и доступности кардиологической помощи.- Материалы конгресса.- С.42.
39. арина В.Н.. Хроническая сердечная недостаточность.// Поликлиническая терапия. Учебник для студентов высших учебных заведений. Под ред. Б.Я. Барт.- 2-е издание, переработанное и дополненное.- М.: Издательский центр Академия, 2007.- С. 305-330.
40. Барт Б.Я., Акимова Л.Г., Алиева З.И., Скакова Т.И., Ларина В.Н.,  Дергунова Е.Н. Реальные возможности оптимизации лечения пожилых больных в условиях дневного стационара поликлиники. //. Сборник материалов Ежегодной конференции ДиаМА 2008 Актуальные проблемы консультативно-диагностических центров.- Екатеринбург.-2008.-С.34-35
41. арина В.Н., Барт Б.Я., Захаренко Г.Д. Структурно-функциональные особенности сердца у пожилых больных хронической сердечной недостаточностью с блокадой левой ножки пучка Гиса. // III Cъезд врачей общей практики (семейных врачей) Актуальные проблемы внедрения общей врачебной практики в России. - Белгород.- 2008.
42. арина В.Н., Барт Б.Я., Захаренко Г.Д. Выживаемость пожилых больных хронической сердечной недостаточностью с блокадой левой ножки пучка Гиса. // Материалы Научно-практической конференции Современные алгоритмы и стандарты лечения в современной клинической медицине.-М.-2008.
43. арина В.Н., Барт Б.Я. Особенности клинико-функционального состояния больных пожилого возраста с ХСН, сочетающейся с анемией. // Материалы III Конгресса (IX конференции) Общероссийской общественной организации Общество Специалистов по Сердечной Недостаточности Сердечная недостаточность, 2008. М.-2008.-С.
44. Барт Б.Я., Ларина В.Н. Особенности течения клинически выраженной хронической сердечной недостаточности у больных старше 60 лет. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2008. - 7(4).- Приложение 2. - Материалы Всероссийской конференции Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2008.-М.- 2008.- С.2.
45. Larina V.N., Bart B.Y. Left ventricular diastolic function in chronic heart failure outpatients above age 60 years with or without mitral regurgitation. Heart Failure Congress 2009.- Nice.- France.- P.1188.
46. арина В.Н., Барт Б.Я. Оптимизация индивидуального подхода при ведении пожилых больных ХСН в амбулаторных условиях // Журнал Сердечная недостаточность.- 2009. Ц Т.10.- № 3 (53).  С. 159-162.
47. арина В.Н., Барт Б.Я. Структурно-функциональные особенности сердца и выживаемость у пожилых больных хронической сердечной недостаточностью с блокадой левой ножки пучка Гиса // Кардиология.- 2009.- №5.- С. 16-21.
48. арина В.Н., Барт Б.Я. Блокада левой ножки пучка Гиса как проявление синдрома дромотропной недостаточности у больных хронической сердечной недостаточностью // Кардиология.- 2009.- №9.- С.66-71. 
49. арина В.Н., Алёхин М.Н., Барт Б.Я. Синдром функциональной митральной регургитации у больных с хронической сердечной недостаточностью // Кардиология.- 2009.- №11.-С.76-79.
50. арина В.Н., Барт Б.Я., Михайлусова М.П., Мамцев Б.Н.. Влияние выраженности митральной регургитации на течение хронической сердечной недостаточности и структурно-функциональное состояние сердца // Рациональная фармакотерапия в кардиологии.- 2009.- №5.- С.9-18.
51. арина В.Н., Барт Б.Я. Особенности течения хронической сердечной недостаточности у больных старше 60 лет в зависимости от наличия или отсутствия митральной регургитации. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2009.- №8(6).-  Приложение 1.- Материалы Российского национального конгресса кардиологов Кардиология: реалии и перспективы.- 2009.- С.34-35.
52. арина В.Н., Барт Б.Я. Нарушение внутрижелудочковой проводимости у больных с хронической сердечной недостаточностью. // Материалы IV Конгресса (Х конференции) Общества специалистов по сердечной недостаточности Сердечная недостаточность 2009 От защиты органов-мишеней к продлению жизни. Что мы сделали за 10 лет и что нам предстоит.- Москва.- 2009.- С.40-41.
53. Барт Б.Я., Ларина В.Н. Блокада левой ножки пучка Гиса при хронической сердечной недостаточности: клинико-прогностическая значимость (обзор литературы). // Российский кардиологический журнал. Ц 2009. -№ 6.- С.56-61 
54. арина В.Н., Барт Б.Я. Особенности течения хронической сердечной недостаточности, протекающей с анемией, у больных различного возраста, наблюдающихся в амбулаторных условиях. // Материалы IV Национального Конгресса терапевтов (ХХ Съезда Российских терапевтов).-  Москва.- 2009.-С.
55. Larina V.N., Bart B.Y. The impact of the anemic state on symptoms and hospital admissions rate in patients  with chronic heart failure. // Heart Failure Congress 2010.- Berlin.-2010. P. 1126
56. Larina V.N., Bart B.Y. Functional mitral regurgitation - impact on chronic heart failure course and structure- functional heart state. // Heart Failure Congress 2010.- Berlin.-2010. P. 1376
57. арина В.Н., Барт Б.Я., Балабанова Э.Л. Анемический синдром у больных с хронической сердечной недостаточностью // Российский кардиологический журнал.- 2010.- №3 (83).- С.34-40.
58. арина В.Н., Барт Б.Я., Ларин В.Г. Клиническая значимость анемического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью // Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2010.-6(3).-С.311-317

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине