Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
П О С Т Н О В
Юрий Геннадьевич
ЕЧЕНИЕ ПОЗДНИХ УЧЕВЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ КОСТЕЙ
И МЯГКИХ ТКАНЕЙ
14.01.13 Ц учевая диагностика, лучевая терапия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Обнинск - 2012
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Медицинский радиологический научный центр Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Научный руководитель: доктор медицинских наук Пасов Виктор Владимирович
Официальные оппоненты:
- Золотков Алексей Григорьевич, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ Медицинский радиологический научный центр, главный научный сотрудник Отделения дистанционной лучевой терапии;
- Ткачёв Сергей Иванович, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, заведующий Отделом радиационной онкологии.
Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение Российский научный центр рентгенорадиологии.
Защита состоится 25 сентября 2012 года в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.132.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении Медицинский радиологический научный центр
по адресу: 249036, г. Обнинск Калужской обл., ул. Королёва, 4.
С диссертацией можно ознакомиться в Федеральном государственном бюджетном учреждении Медицинский радиологический научный центр.
Автореферат разослан л ____________ 2012 года.
Ученый секретарь
диссертационного совета Палыга Геннадий Фёдорович
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. учевая терапия с успехом применяется при лечении многих злокачественных новообразований различной локализации. В большинстве случаев в зону облучения попадают, расположенные в непосредственной близости от новообразования, здоровые ткани и органы (Бухаркин Б. В. 1995; Голдобенко Г. В. 1996; Бохман Я.В. и соавт. 1997; Дарьялова С.Л. и соавт. 1997; Мардынский Ю.С. и соавт. 1999; Hanks G. E.1986).
Улучшение дозиметрического контроля, использование новых методик облучения, радиомодификаторов и современной аппаратуры, а также адекватная подготовка больных привели к снижению частоты развития местных лучевых повреждений. Однако в некоторых случаях необходимо применение суммарных очаговых доз облучения, которые значительно превышают толерантность здоровых тканей к ионизирующему излучению, или прибегать к повторному облучению, что, как правило, является основной причиной развития поздних лучевых повреждений. Следует отметить, что с повышением эффективности комбинированного лечения злокачественных новообразований, включающего и лучевой компонент, увеличилась продолжительность жизни больных, в связи с чем стали чаще выявлять лучевые повреждения костей, для развития которых необходим достаточно продолжительный период времени (Бардычев М.С., 1996; Голдобенко Г.В., 1997; Дарьялова С.Л., 1998; Решетов И. В., Махсон А. Н. и др. 2004; Harrison L.B. et al. 1993; Cheng E.Y. et al. 1996; OТSullivan B. et al. 2002; Zagars G.K. et al. 2003).
В большинстве случаев коррекция данной патологии требует хирургического вмешательства в связи с неэффективностью консервативных мероприятий. В случаях, когда подтвержден диагноз лучевого повреждения кости, необходимо частичное или полное удаление пораженного фрагмента. Кроме того, лучевые остеорадионекрозы и остеомиелиты, как правило, сопровождаются повреждением окружающих мягких тканей с развитием лучевых язв и свищей, что требует применения отдельных видов корригирующих кожно-пластических операций (Бардычев М. С.; Кижаев Е.В.,1978, 1993; Макаров Е. В. и соавт., 1995; Миланов Н. О., 1996; Пасов В.В. и соавт.,1998, 2000, 2002; Murray J. F. Cold, 1990; Reinhold H. et al, 1990 и др.).
В зарубежной и отечественной литературе нет единого мнения о тактике ведения больных с комбинированными лучевыми повреждениями костной ткани и окружающего мягкотканого компонента, нет детального анализа возможностей применения интерполяционных мышечных и кожно-мышечных лоскутов, исходя из условий их кровоснабжения, расположения питающей ножки, характера замещаемой ткани. Вышеперечисленные факторы играют важную роль для дальнейшей функциональной реабилитации пациентов с комбинированными дефектами различной локализации.
В связи с вышесказанным, возникла необходимость тщательного анализа эффективности оперативных вмешательств у больных лучевыми повреждениями костей различной локализации. Особый интерес вызывают результаты применения интерполяционных лоскутов при коррекции обширных по площади и объему мягкотканых дефектов у больных поздними лучевыми язвами в зависимости от характера и выраженности лучевого повреждения костной ткани, что и определило выбор темы настоящей работы.
Цель исследования - разработать эффективные методы хирургического лечения сочетания поздних лучевых повреждений костей и мягких тканей различной локализации.
Задачи исследования:
- Изучить особенности развития и клинического течения поздних лучевых повреждений костной ткани в зависимости от условий проведения лучевой терапии и метода лечения онкологического процесса.
- Разработать показания к применению интерполяционных мышечных и кожно-мышечных лоскутов при коррекции сочетанных лучевых повреждений костной ткани и мягкотканных дефектов различной локализации у больных, прошедших лучевую терапию.
- Изучить эффективность таких вмешательств в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах.
- Оценить характер и причины послеоперационных осложнений. Разработать методы их коррекции.
Научная новизна. В настоящей работе расширены представления о причинах, особенностях развития и клинического течения местных лучевых повреждений костей и мягких тканей различной локализации в зависимости от условий проведения облучения органов малого таза, дна полости рта, молочной железы и т.д. Впервые на достаточном клиническом материале детализированы показания и критерии эффективности кожно-пластических операций с использованием перемещенных мышечных и кожно-мышечных лоскутов, направленных на замещение обширных по площади и объему дефектов в сочетании с повреждением костей, которые ранее не подлежали радикальному лечению.
Разработана оптимальная методика предоперационного обследования и послеоперационного пособия пациентам, перенесшим такие вмешательства.
Изучены непосредственные и отдаленные результаты кожно-пластических операций, а также типичные осложнения, которые позволили объективно оценить целесообразность их применения у данной категории лиц.
Практическая ценность работы. В результате проведенного исследования повышена эффективность реабилитационных мероприятий больных с местными лучевыми повреждениями мягких тканей и костей различной локализации. Разработанные методы хирургического лечения таких местных лучевых повреждений позволили уменьшить число инвалидов, улучшить условия и качественные характеристики жизни таких лиц.
Оценена эффективность использования лоскутов с автономным кровоснабжением при лечении поздних лучевых язв, развившихся в зоне полей облучения.
Основные положения и выводы диссертации могут быть предложены для практического применения в работе отделений радиологии, онкологических учреждений, а также отделений и групп, занимающихся реабилитацией онкологических больных и реконструктивно-пластической хирургией.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
- Учитывая малые возможности консервативной терапии в лечении поздних лучевых остеорадионекрозов в сочетании с лучевыми изменениями мягких тканей, лечение должно носить хирургический характер.
- Хирургическое лечение лучевых остеомиелитов, фиброзов и язв предполагает радикальное иссечение всех измененных тканей единым блоком, в результате которого формируются обширные дефекты, требующие адекватного замещения.
- Наличие обширных по площади и объему дефектов различной локализации является прямым показанием к пластическому оперативному лечению с применением перемещенных мышечных и кожно-мышечных лоскутов у больных прошедших лучевую терапию.
Апробация работы.
Результаты диссертационной работы доложены на:
- XII Российском онкологическом конгрессе, Москва. - 2008 г.;
- III Евразийском конгрессе Клиническая онкорадиология, Москва. - 2010 г.;
- V Международной конференции Современные аспекты реабилитации в медицине, Армения, Ереван. - 2011 г.
Апробация диссертации проведена 27 февраля 2012 года (протокол № 2) на расширенной научно-практической конференции клинического радиологического сектора ФГБУ Медицинского радиологического научного центра Минздравсоцразвития России
Диссертационная работа выполнена в Отделении хирургического и консервативного лечения лучевых повреждений в соответствии с планом научных исследований и является фрагментом научно-исследовательской темы: Новые технологии в реабилитации больных местными лучевыми повреждениями (№ гос. регистрации 01200602180).
Публикация результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ в центральной медицинской печати, а также в материалах конгрессов и конференций с международным участием, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК МОиН РФ.
Разработанные методы лечения внедрены в практику ФГБУ Медицинский радиологический научный центр Минздравсоцразвития России.
ичное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации. Автор непосредственно участвовал в лечении больных, анализе и оценке отдаленных результатов.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список цитируемой литературы включает 213 источников, в том числе 108 зарубежных. Работа изложена на 137 страницах машинописного текста, иллюстрирована 29 таблицами, 3 диаграммами, 41 рисунком, 2 фотокопиями рентгенограмм, дополнена 3 клиническими примерами.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
В настоящем исследовании проведен анализ эффективности лечебных мероприятий у 74 больных поздними местными лучевыми повреждениями костей в сочетании с лучевыми повреждениями мягких тканей, которые развились в результате лучевого и комбинированного лечения злокачественных новообразований различной локализации. Все пациенты были госпитализированы в отделение хирургического и консервативного лечения лучевых повреждений клиники Медицинского радиологического научного центра в течение 1995 - 2010 годов.
Возраст больных колебался от 33 до 76 лет, причем большинство из них находилось в трудоспособном возрасте (в пределах 55 лет), что составило 83,3% случаев.
Таблица 1. Распределение больных в зависимости от основного заболевания
Основное заболевание | Всего больных | |
n | % | |
Рак молочной железы | 34 | 45,9 |
Рак тела или шейки матки | 23 | 31,1 |
Рак предстательной железы | 6 | 8 |
имфогранулематоз | 4 | 5,4 |
Саркома костей | 3 | 4,0 |
Рак полости рта | 4 | 5,4 |
Итого | 74 | 100,0 |
n - число больных.
Таким образом, данные таблицы 1 свидетельствуют, что у большинства больных с поздними лучевыми повреждениями костей в анамнезе были отмечены злокачественные новообразования молочной железы и женских половых органов (77%).
Ретроспективный анализ методов лечения онкологических больных, у которых с течением времени развились лучевые повреждения костей, представлен в таблице 2.
Таким образом, продемонстрированные в таблице 2 данные свидетельствуют, что лучевые повреждения костей возникали у подавляющего числа больных (62,1%) после проведения радикального курса лучевой терапии в самостоятельном варианте. Очевидно, что это связано с локализацией и стадией онкологического процесса, а также с суммарной очаговой дозой, приходящейся на очаг облучения, которая, как правило, превышала 100 Ед показателя ВДФ.
Таблица 2. Распределение больных с поздними лучевыми повреждениями костей в зависимости от метода лечения основного заболевания
Основное заболевание | Всего больных | Метод лечения | ||||
Т | Комбинированное лечение | |||||
n | % | n | % | N | % | |
Рак молочной железы | 34 | 45,9 | 21 | 28,3 | 13 | 17,5 |
Рак тела и шейки матки | 23 | 31,1 | 9 | 12,1 | 14 | 19 |
имфогранулематоз | 4 | 5,4 | 4 | 5,4 | - | - |
Рак предстательной железы | 6 | 8 | 6 | 8% | - | - |
Рак полости рта | 4 | 5,4 | 3 | 4 | 1 | 1,3 |
Саркома кости | 3 | 4 | 3 | 4 | - | - |
Итого | 74 | 100 | 46 | 62,1 | 28 | 37,9 |
Т - лучевая терапия.
В результате осмотра у всех больных с лучевыми повреждениями костей было выявлено сочетание местных лучевых повреждений, что является типичным в клинической картине у пациентов с данной патологией. Частота сочетания лучевых повреждений костей с другими проявлениями местных лучевых повреждений представлена ниже (табл. 3).
Таблица 3. Частота сочетания лучевых повреждений костей с другими местными лучевыми повреждениями, %
Вид местных лучевых повреждений | Всего больных % |
учевые повреждения мягких тканей | 100,0 |
Пневмофиброз | 37,0 |
имфостаз конечности | 42,0 |
Плексопатия, невропатия | 32,5 |
учевой цистит, ректит | 32,5 |
Согласно данным таблицы 3, лучевые повреждения костей, как правило, сопровождалась лучевыми изменениями кожи и подкожной клетчатки. Несколько реже у больных отмечался вторичный лимфостаз конечностей, вторичные лучевые повреждения периферической нервной системы, органов малого таза и легких. Выраженность клинических проявлений таких местных лучевых повреждений во многом определяла качество жизни пациента
атентный период формирования поздних лучевых повреждений костей и мягких тканей в большинстве наблюдений составлял от 3 до 10 лет. Однако у части пациентов картина патологических изменений развилась через 10 лет и более после облучения (диаграмма 1).
Диаграмма 1. Латентный период формирования поздних лучевых повреждений костей и мягких тканей различной локализации.
Таким образом, при сопоставлении полученных данных выявлено, что у большинства пациентов - 40 (66,7%) патология развилась через 3-6 лет после окончания курса лучевой терапии.
Локализация лучевых повреждений костей была различной (табл. 4).
Таблица 4
Распределение больных в зависимости от МЛП костей
окализация МЛП костей | Всего больных | |
n | % | |
Ключица | 5 | 6,7 |
Подмышечная область | 24 | 32,4 |
Область грудины | 9 | 12 |
Пояснично-крестцовая область | 16 | 21,6 |
обковая область | 16 | 21,6 |
Нижнечелюстная область | 4 | 5,4 |
Итого | 74 | 100,0 |
n - число больных, МЛП - местные лучевые повреждения.
Для исключения прогрессирования основного заболевания на первом этапе диагностических мероприятий все пациенты прошли стандартное обследование в условиях клиники, которое включало: осмотр больного, ультразвуковое исследование регионарных лимфоузлов, рентгенологическое исследование легких, костей (включая рентгеновскую томографию при спорных вопросах), маммографию контралатеральной молочной железы (при ее наличии), консультацию маммолога, гематолога и гинеколога, а также обычный набор исследований крови и мочи (общий анализ крови и мочи, биохимия крови, коагулограмма). В случаях выявления увеличенных лимфоузлов широко применялась пункционная тонкоигольная биопсия под контролем ультразвука с последующим цитологическим исследованием полученного материала. При диагностических трудностях и подозрении на метастатический процесс дополнительно использовалась компьютерная томография (CT MAX GEL фирмы General Electric и мультиспиральный Somatom t-c Emation 6 фирмы Siemens). Радионуклидное и рентгенологическое обследование (включая рентгеновскую томографию патологически изменённых костей - цифровая люминесцентная рентгенография) позволяли установить причину изменений в костях скелета (метастатическое поражение или лучевой остеорадионекроз, остеомиелит, патологический перелом).
Доплеровское исследование и ультразвуковое триплексное ангиосканирование использовались для выяснения состояния сосудистой ножки лоскута, который планируется переместить (ACUSON128/XP10 фирмы ACUSON с мультичастотным датчиком 4,0 МГц, 5,0 МГц и 7,0 МГц и опцией цветного доплеровского картирования; Phillips с мультичастотным датчиком 3,5 МГц и 7,5 МГц с эффектом доплеровского окна).
Знание кровоснабжения тканей является основным условием правильного выбора лоскута и метода оперативного вмешательства. В настоящей работе мы применяли мышечные и кожно-мышечные лоскуты (МЛ и КМЛ) с осевым кровоснабжением на основе широчайшей мышцы спины (торакодорсальный - ТДЛ), прямой мышцы живота (ЛПМЖ), большой ягодичной мышцы (ЛБЯМ) и кивательной мышцы шеи.
Основная задача реконструктивных вмешательств у больных местными лучевыми повреждениями заключается в радикальном иссечении пораженных тканей и адекватном замещении образовавшегося дефекта. В некоторых случаях радикальное удаление поврежденных тканей выполнить не удается в связи с большой площадью поражения, вовлечением в патологический процесс крупных сосудисто-нервных пучков (над-, подключичная и подмышечная области), а также костного каркаса грудной клетки (ребра, грудина), разрушение которого может вызвать нарушение ее стабильности. В таких случаях целесообразно использовать кожно-мышечные и мышечные лоскуты. В условиях раневой инфекции и нерадикального иссечения измененных тканей они имеют значительное преимущество перед остальными, обладая высокой биологической активностью и васкуляризирующей способностью.
Показаниями к использованию перемещенных мышечных и кожно-мышечных лоскутов являются:
- обширные по площади и объему лучевые язвы, которые невозможно закрыть другими способами пластики (свободная кожная пластика, перемещенный кожно-жировой лоскут, островковая кожная пластика и т.д.);
- наличие в ложе раны инфицированных и неинфицированных костных структур;
- превентивное иссечение фиброзно-измененных мягких тканей с наличием кальцинатов, склонных к изъязвлению;
- близкое расположение лоскута к области расположения дефекта, которое позволяет избежать его натяжения.
В зависимости от уровня расположения язвенного дефекта на грудной стенке перемещали следующие тканевые лоскуты:
- верхняя треть - торакодорсальный лоскут;
- средняя треть - торакодорсальный лоскут, лоскут из прямой мышцы живота;
- нижняя треть - лоскут из прямой мышцы живота.
Для закрытия дефекта на крестце использовался лоскут на основе большой ягодичной мышцы, а для восстановления целостности мягких тканей лобковой и паховой областей применялась прямая мышца живота в различных вариациях. Что же касается больных с остеорадинекрозом нижней челюсти, то здесь в качестве лоскута с успехом использовалась кивательная мышца шеи.
На протяжении всего послеоперационного периода больным оказывалось активное медикаментозное пособие. Для профилактики гнойных осложнений назначали антибиотики за сутки до операции и в постоперационном периоде в течение 10-14 дней. В случаях нагноения их меняли с учетом чувствительности к флоре. Широко применялись сосудистые препараты для улучшения микроциркуляции в тканях лоскута, а также повышения кровотока в питающей ножке и профилактики ее тромбоза (спазмолитики, дезагреганты, реополиглюкин, антикоагулянты прямого и непрямого действия и т. д.). При частичном или полном некрозе трансплантата применяли протеолитические ферменты (самостоятельно и в сочетании с электрофорезом № 10), мази энзимного очищения (ируксол), противовоспалительные средства и препараты, улучшающие репаративные процессы и так далее.
Оценка результатов кожно-пластических операций учитывала:
- регресс симптомов основного заболевания (клинические проявления, уменьшение площади дефектов и т.д.);
- радикальность иссечения измененных тканей;
- степень приживления лоскута;
- наличие гнойных осложнений;
- необходимость повторных и/или корригирующих операций.
Как было продемонстрировано ранее, 34 пациента (45,9%) с поздними повреждениями костей грудной клетки перенесли курс лучевой терапии по поводу рака молочной железы и 4 (5,4%) - лимфогранулематоза. У 5 (13%) больных оперативное вмешательство произведено в связи с остеомиелитом ключицы на фоне изъязвления фиброза. В 24 (63%) случаях у больных был выявлен остеорадионекроз хрящевых отделов рёбер, а в 9 (23%) наблюдений страдала грудина.
Всем больным проведена интраоперационная санация патологически изменённых костей с резекцией мягких тканей в пределах здоровых с последующим замещением дефекта покровных тканей. С этой целью использовали перемещенный (интерполяционный) мышечный или кожно-мышечный лоскут с осевым кровоснабжением на питающей мышечной ножке. Распределение больных в зависимости от тканевого лоскута и варианта его перемещения отражено в таблице 5.
Таблица 5. Распределение больных в зависимости от тканевого лоскута и варианта его перемещения
Тканевой лоскут | Всего | Вариант перемещенного лоскута | |
ПМЖ | ТДЛ | ||
КМЛ | 33 | 7 | 26 |
МЛ | 5 | 4 | 1 |
Итого | 38 | 11 | 27 |
ЛПМЖ - лоскут прямой мышцы живота, ТДЛ - торакодорсальный лоскут,
КМЛ - кожно-мышечный лоскут, МЛ - мышечный лоскут.
Торакодорсальный лоскут применялся у основной массы больных, что составило 27 (73%) наблюдений. В 13 (35,2%) случаях он использовался для пластики дефектов подмышечной области с предыдущей резекцией рёбер, у 9 женщин (24,3%) - для закрытия дефектов грудины и парастернальной области с частичной резекцией грудины и секвестрэктомией и у 5 больных (13,5%) - в подключичной области. Следует отметить, что лоскуты на основе прямой мышцы живота преимущественно использовались для закрытия дефектов грудины.
В настоящем исследовании самыми востребованными были островковые васкуляризированные кожно-мышечные лоскуты на основе широчайшей мышцы спины и прямой мышцы живота, которые с успехом применялись при закрытии дефектов передней грудной стенки практически любой локализации.
Одним из показателей эффективности пластических операций является степень приживления трансплантата, которая представлена в таблице 6.
Основной причиной некротических изменений перемещенных лоскутов были гнойная инфекция, недостаточность кровообращения питающей ножки или периферических отделов трансплантата (при перемещении больших объемов тканей). Практически полный некроз кожно-мышечного лоскута прямой мышцы живота и мышечного торакодорсального лоскута был отмечен у 3 (8%) пациентов при пластике дефектов подмышечной области и грудины, соответственно. Остальным больным выполнены повторные операции, которые представлены в таблице 7.
В остальных наблюдениях приживление было полным. Незначительные краевые дефекты не требовали специальной коррекции и эпителизировались самостоятельно. На основании вышесказанного, среди первичных вмешательств успешными необходимо считать 29 (76%) операций, которыми лечебные мероприятия и ограничились.
Таблица 6 . Эффективность пластических операций в зависимости от площади (S в %) заживления мягкотканого дефекта и вида тканевого лоскута в раннем послеоперационном периоде (%)
Площадь заживления дефекта | Всего (%) | Тканевой лоскут | |||
ПМЖ | ТДЛ | ||||
КМЛ | МЛ | КМЛ | МЛ | ||
S25 | 7,9 | 2,6 | - | 5,3 | - |
S=26-50 | 5,3 | - | - | 5,3 | - |
S=51-75 | 5,3 | 2,6 | - | 2,6 | - |
S=76-100 | 81,5 | 5,3 | 13,2 | 57,8 | 5,3 |
Итого | 100 | 11,5 | 13,2 | 71 | 5,3 |
ЛПМЖ - лоскут прямой мышцы живота, ТДЛ - торакодорсальный лоскут,
КМЛ - кожно-мышечный лоскут, МЛ - мышечный лоскут.
Таблица 7. Количество повторных операций у больных местными лучевыми повреждениями грудной клетки
Вид повторной операции | Всего |
Перемещение КМЛБ, ЛПМЖ | 1 |
Иссечение свищей, коррекция лоскута | 3 |
Островковая кожная пластика по Девису | 4 |
Итого | 8 |
КМЛ - кожно-мышечный лоскут, ЛПМЖ - лоскут прямой мышцы живота.
Местные лучевые повреждения костной ткани пояснично-крестцовой области всегда сочетаются с лучевым изъязвлением кожи и подкожной клетчатки и характеризуются тяжелым течением. Хирургический подход в лечении костной патологии схож с лечением остеорадионекроза грудной клетки и направлен на максимально радикальное удаление нежизнеспособных участков костей и их секвестров. Ведущим методом пластики дефектов таких повреждений является перемещение кожно-мышечных островковых лоскутов с осевым кровоснабжением на основе ЛБЯМ.
Реконструктивно-пластические операции дефектов мягких тканей пояснично-крестцовой области выполнены у 16 больных (13 - рак тела и шейки матки, 3 рак предстательной железы). В 2-х наблюдениях (15%) оперативное вмешательство произведено в начальной стадии лучевого остеомиелита копчика, у остальных больных - на стадии выраженного радионекроза крестца.
Всем больным после проведения резекции патологически изменённых костных структур и мягких тканей использовали мышечный или кожно-мышечный лоскут. В зависимости от площади и объема дефекта мягких тканей, а также локализации патологического очага применялись либо односторонняя, либо двусторонняя V-Y пластика. Как правило, показания к двустороннему перемещению кожно-мышечного лоскута на основе большой ягодичной мышцы окончательно оценивались во время оперативного вмешательства. Распределение больных в зависимости от эффективности приживления и характера V-Y пластики представлено в таблице 8.
Таблица 8 . Эффективность пластических операций в зависимости вида тканевого лоскута при остеорадионекрозе пояснично-кресцовой области
Площадь заживления дефекта (%) | Всего (%) | Характер V-Y пластики | |||
Односторонняя | Двусторонняя | ||||
n | % | N | % | ||
S25 | 0 | - | 0 | - | 0 |
S=26-50 | 0 | - | 0 | - | 0 |
S=51-75 | 18,6 | 1 | 6,2 | 2 | 12,4 |
S>76-100 | 81,4 | 2 | 12,4 | 11 | 69 |
Итого | 100 | 3 | 18,8 | 13 | 81,4 |
n - число операций.
Сравнивая данные таблицы можно констатировать, что у большинства больных (81,4%) применялась двусторонняя V-Y пластика и были получены хорошие результаты.
В наших наблюдениях площадь приживления трансплантата была различной. Самым распространенным осложнением оперативного вмешательства было частичное расхождение швов по средней линии крестца (3) у пациентов, перенесших двустороннюю V-Y пластику, которое явилось следствием длительной лимфореи, требовавшей постоянного дренирования. Причиной развития послеоперационного нагноения явилась невозможность радикального иссечения измененных костных фрагментов крестца. Количество и вид повторных операций продемонстрировано в таблице 9.
Таблица 9. Количество повторных операций
Вид повторной операции | Всего |
Иссечение свища, вторичные швы | 2 |
Островковая кожная пластика по Девису | 1 |
Итого | 3 |
В общей сложности дополнительно выполнено 3 (18,7%) операций, включая свободную кожную пластику по Дэвису. В остальных наблюдениях приживление было полным. Незначительные краевые дефекты не требовали специальной коррекции и эпителизировались самостоятельно. Нами было исследовано 16 случаев поздних лучевых повреждений костей таза в паховой области. У 10 пациенток (66%) лучевой остеорадионекроз развился после лечения рака шейки и тела матки, 3 больных получали облучение в связи с раком предстательной железы и у 3 проведено комбинированное лечение саркомы бедренной кости.
Практически у всех больных (93%) лучевые повреждения локализовались в симфизе и ветвях лобковых костей. Всем больным выполнена хирургическая санация патологически изменённых тканей с полной или частичной резекцией ветвей лобковых костей. В последующем решался вопрос о закрытии образовавшегося дефекта. С этой целью использовался мышечный или кожно-мышечный лоскут из прямой мышцы живота. Это зависело от глубины образовавшегося дефекта. Таким образом, у 9 больных (56%) использовался кожно-мышечный лоскут, а у остальных - мышечный лоскут прямой мышцы живота. Необходимо также отметить, что остальным больным дополнительно произведена пластика свободным расщепленным кожным лоскутом мышечного трансплантата. Данная манипуляция потребовалась у 6 больных (37,5%) и выполнена одномоментно. Степень приживления трансплантата отражена в таблице 10.
Таблица 10 . Эффективность пластических операций в зависимости от площади мягкотканного дефекта и вида тканевого лоскута в раннем послеоперационном периоде
Площадь заживления дефекта (%) | Всего (%) | ПМЖ | |
КМЛ | МЛ | ||
S25 | 6,25 | - | 6,25 |
S=26-50 | 12,5 | 12,5 | - |
S=51-75 | 12,5 | - | 12,5 |
S=76-100 | 68,7 | 37,5 | 31,25 |
Итого | 100 | 50 | 50 |
ЛПМЖ - лоскут прямой мышцы живота, КМЛ - кожно-мышечный лоскут,
МЛ - мышечный лоскут.
По данным таблицы 10 практически полный некроз трансплантатов (площадь заживления дефекта менее 50%) был отмечен только у 2 больных (12,5%) с КМЛ. Данным пациентам в последующем успешно выполнена эпителизация за счёт большого сальника. В остальных, более чем в 85% наблюдениях, приживление трансплантатов было максимальным (ближе к 100%) и позволяло произвести последующую коррекцию остаточного дефекта. Так же практически полный некроз кожно-мышечного лоскута был отмечен только у 1 пациента. От повторной операции больной отказался.
Количество повторных операций представлено в таблице 11.
Таблица 11. Количество повторных операций у больных местными лучевыми повреждениями лобковой области
Вид повторной операции | Всего |
Перемещение большого сальника | 1 |
Иссечение свищей, коррекция лоскута | 2 |
Островковая кожная пластика по Девису | 2 |
Итого | 5 |
В остальных наблюдениях приживление было полным. Незначительные краевые дефекты не требовали специальной коррекции и эпителизировались самостоятельно. На основании вышесказанного, среди первичных вмешательств успешными необходимо считать 12 операций (75%), которыми лечебные мероприятия и ограничились.
В данном исследовании 4 пациента были оперированы по поводу позднего остеорадионекроза нижней челюсти. У 3-х больных данная патология сформировалась в результате проведения ДЛТ по поводу рака дна полости рта. В одном случае выполнено комбинированное лечение рака околоушной слюнной железы. Во всех случаях остеорадионекроз сопровождался обширным язвенным дефектом кожи и подлежащих мягких тканей.
Всем пациентам проведено оперативное лечение, заключающееся в резекции ветви нижней челюсти с иссечением язвы в пределах здоровых тканей. Для пластики сформировавшегося дефекта использовался интрполяционный кожно-мышечный лоскут на основе внутренней ножки кивательной мышцы шеи.
После проведённого лечения получены хорошие результаты у большинства больных. У 3 пациентов произошло полное приживление трансплантата, у 1-го - частичный некроз площадью менее 20% от общей площади и у 1-го больного образовался свищ в полеоперационном периоде, который был закрыт консервативным путём. Пациенту с частичным некрозом выполнена дополнительная кожно-пластическая операция по Девису.
Подводя общий итог эффективности хирургического лечения поздних лучевых повреждений костей, в первую очередь следует оценивать радикальность санации измененных фрагментов костной ткани, степень приживления трансплантата и послеоперационных осложнений. Основной причиной некротических изменений перемещенных лоскутов были гнойная инфекция, недостаточность кровообращения питающей ножки или периферических отделов трансплантата (при перемещении больших объемов тканей). Практически полный некроз кожно-мышечного и мышечного торакодорсального лоскута был отмечен у 3 пациентов (8%) при пластике дефектов подмышечной области и грудины, соответственно, чего не наблюдалось у больных с лоскутом на основе ЛБЯМ. Что же касается лоскутов на основе прямой мышцы живота полный некроз лоскута был отмечен у 2 пациентов (12,5%). Радикальное иссечение поврежденных тканей (включая оставшиеся костные структуры) и длительное лечение позволили добиться закрытия дефекта только у 3 из 5 пациентов. У одной больной на фоне гнойного процесса развился частичный некроз ТДЛ с образованием глубокого дефекта у нижнего полюса, который после прекращения воспалительной реакции был устранен перемещением кожно-мышечного лоскута на основе прямой мышцы живота.
Отдаленные результаты лечения в течение первых 3 лет после проведения оперативного вмешательства удалось проследить у всех пациентов. В дальнейшем некоторые из них умерли от различных причин, не связанных с операцией. Другие периодически обращались за помощью в связи с развитием осложнений или проявлением местных лучевых повреждений органов и тканей иной локализации. В 8 наблюдениях (11%) сформировались свищи в области трансплантата в результате невозможности радикального иссечения костных структур при первой операции, причем в 3 из них (4%) на фоне продолжающегося лучевого остеомиелита грудины. У остальных пациентов свищи были другой локализации: 3 - ягодичная область (продолжающийся остеомиелит крестца) и 2 - паховая. Во всех случаях потребовалась повторное вмешательство с иссечением свищей и коррекцией лоскута местными тканями. Общие результаты лечения продемонстрированы в таблице 12.
Таблица 12. Результаты лечения
Область | Отличный результат | Осложнения | |
Частичный некроз | Полный некроз | ||
Торакальная | 30 | 5 | 3 |
Пояснично-крестцовая | 13 | 3 | - |
обковая | 11 | 3 | 2 |
Челюстно-лицевая | 3 | 1 | - |
Итого | 57 | 12 | 5 |
В общей сложности дополнительно выполнено 17 операций (23%), включая свободную кожную пластику по Девису в случаях частичного некроза лоскута. Следует отметить, что радикальное иссечение лучевой язвы, васкуляризирующая способность и биологическая активность лоскута оказывают существенное влияние на течение раневого процесса даже при частичном некрозе. В остальных наблюдениях приживление было полным. Незначительные краевые дефекты не требовали специальной коррекции и эпителизировались самостоятельно. На основании вышесказанного среди первичных вмешательств успешными необходимо считать 56 операций (76%), которыми лечебные мероприятия и ограничились.
Суммируя непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения можно условно выделить несколько групп больных. Первую группу составили 3 пациента, у которых в результате послеоперационных осложнений не удалось закрыть дефект, несмотря на последующие манипуляции. Вторая Ц включала 2 больных с частичным некрозом лоскута, у которых после длительного лечения все-таки произошла полная эпителизация язвы. Однако у этих лиц на протяжении многих лет периодически изъязвлялась пересаженная кожа вследствие микротравм и присоединения инфекции. Третью группу составили 10 человек, у которых удалось добиться адекватного закрытия дефекта после дополнительных операций.
С учетом применения повторных вмешательств операции были успешными у абсолютного большинства больных. В конечном итоге хорошие косметические и функциональные результаты были получены в 71 наблюдениях (96%), а сами пациенты считали себя выздоровевшими.
В заключение следует отметить, что применение лоскутов с осевым кровоснабжением на основе мышц после удаления лучевых повреждений костей и формирования обширных мягкотканых дефектов является высокоэффективным методом, позволяющим решить проблему, которая ранее не подлежала радикальному лечению.
В Ы В О Д Ы
- Поздние лучевые повреждения костей в 100% случаев сочетаются с местными лучевыми повреждениями мягких тканей (фиброз, язвы, свищи) в зоне полей облучения, которые в 67% наблюдений формируются через 3-6 лет после окончания курса лучевой терапии.
- Традиционные методы лечения местных лучевых повреждений костей и мягких тканей, включающих некрэктомию и комплекс консервативных мероприятий, являются неэффективными и требуют радикального (по возможности) удаления измененных костных фрагментов с иссечением поврежденных мягких тканей и адекватным закрытием дефекта.
- Перемещение васкуляризированных интерполяционных островковых лоскутов на основе мышц (ЛБЯМ, ЛПМЖ, ТДЛ и т.д.) является оптимальным методом хирургического лечения местных лучевых повреждений мягких тканей различной локализации ввиду отсутствия адекватного пластического материала в этой зоне. Применение данного способа пластики позволяет восполнить обширные дефекты у 96% больных с поздними лучевыми повреждениями и улучшить качество их жизни.
- Показанием к использованию перемещенных кожно-мышечных лоскутов у данной категории лиц являются: наличие в ложе раны инфицированных и неинфицированных костных структур, обширные по площади и объему лучевые язвы, которые невозможно закрыть другими способами пластики.
- Самыми частыми послеоперационными осложнениями перемещения кожно-мышечных лоскутов являются расхождение швов с формированием мягкотканых свищей и частичный некроз лоскута, которые в раннем послеоперационном периоде развились у 23% больных и потребовали повторных вмешательств.
- Основными причинами таких осложнений являются недостаточность кровоснабжения лоскута питающей ножкой (венозный тромбоз), гнойная инфекция, длительная лимфорея и невозможность радикального иссечения патологически измененных тканей и костных структур.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Реабилитация больных местными лучевыми повреждениями костей и мягких тканей должна носить комплексный характер и проводиться на ранних стадиях развития патологического процесса.
- Перемещение васкуляризированных лоскутов на основе мышц является методом выбора при пластике обширных лучевых язв мягких тканей.
- На этапах подготовки пациента к операции необходимо исключить прогрессирование основного заболевания, а для выяснения состояния сосудистой ножки лоскута всем больным показана ультразвуковая допплерография.
- Пред- и послеоперационный период требуют активной антикоагулянтной терапии с целью профилактики тромбоза сосудистой ножки лоскута.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Терехов О.В., Пасов В.В., Постнов Ю.Г., Пахомов П.М. Использование полимерных гелей в лечении поздних лучевых повреждений //Материалы XII Российского онкологического конгресса. - Москва. - 2008. - С. 147.
- Пасов В.В., Терехов О.В., Постнов Ю.Г., Ульянов А.А., Белая Н.С., Жариков А.А. Новые подходы в консервативном лечении глубоких поздних лучевых повреждений мягких тканей //Бюллетень Национального радиационно-эпидемиологического регистра Радиация и риск. - 2010. - Т.19, № 2. - С. 58 - 65.
- Пасов В.В., Терехов О..В., Постнов, Ю.Г. Консервативное лечение поздних лучевых язв мягких тканей //Материалы III Евразийского конгресса по медицинской физике и инженерии. Нучно-практическая конференция Клиническая онкорадиология. - Медицинская физика-2010. - Москва. - 2010. - Т.2. - С. 321 - 323.
- Терехов О.В., Постнов Ю.Г., Ульянов А.А. Реабилитация больных с поздними лучевыми повреждениями мочевого пузыря //Материалы V Международной конференции Современные аспекты реабилитации в медицине. - Армения, Ереван. - 2011. - С. 392.
- Пасов В.В., Терехов О.В., Постнов Ю.Г., Белая Н.С. Лучевые язвы кожи // Руководство для врачей. Под редакцией Хаитова Р.М., Атуллаханова Р.И. Иммунотерапия.- Москва. - ГЭОТАР-Медиа. - 2011. - Глава 40. - С. 508 - 514.
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине