Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
БИСАЛИЕВ РАФАЭЛЬ ВАЛЕРЬЕВИЧ
СУИЦИДАЛЬНОЕ поведение больных
С аддиктивныМИ РАССТРОЙСТВАМИ
и созависимых РОДСТВЕННИКОВ
(клиника, лечение, реабилитация)
14.01.27 - наркология
14.01.06 - психиатрия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва - 2011
Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении
Национальный научный центр наркологии Минздравсоцразвития России
(директор - д.м.н., профессор Е.А. Кошкина)
Научный консультант:
доктор медицинских наук Дудко Тарас Николаевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор Москаленко Валентина Дмитриевна
доктор медицинских наук,
профессор Малыгин Владимир Леонидович
доктор медицинских наук,
профессор Оруджев Назим Яшарович
Ведущая организация: ФГУ Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России
Защита состоится л29 марта 2011 года в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.051.01 при НН - наркологии по адресу: 119002, г. Москва, Малый Могильцевский пер., д. 3.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НН - наркологии по адресу: 119002, г. Москва Малый Могильцевский пер., д. 3.
Автореферат разослан л _______________________ 2011 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
кандидат биологических наук Львова Ольга Фёдоровна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Современный этап развития психиатрии и наркологии характеризуется существенным расширением и углублением проблемы зависимого поведения. К специалистам соответствующего профиля все чаще стали обращаться люди не только с химическими (алкоголизм, наркомания), но и с нехимическими аддикциями (зависимость от азартных игр и пр.), а также родственники больных с выраженным созависимым поведением. Все указанные психические расстройства сопровождаются серьезными медико-социальными последствиями, среди которых, прежде всего, необходимо отметить высокий уровень самоубийств (Кошкина Е.А., 2002; Дудко Т.Н., 2003; Шустов Д.И., 2005; Агибалова Т.В., 2006; Демина М.В., 2007).
Безусловно, увеличение частоты случаев суицидального поведения в современном российском обществе, особенно среди лиц, страдающих психическими и наркологическими заболеваниями, обусловливает необходимость изучения данного феномена с целью разработки стратегий профилактики, лечения и реабилитации. Несмотря на весьма убедительные научные доказательства, свидетельствующие о значительном влиянии на формирование и развитие суицидального поведения социальных факторов (пик суицидальной активности чаще фиксируется при социально-экономических катаклизмах), некоторые специалисты большое значение придают психопатологической детерминации суицидов (доля психических больных среди аутоагрессантов варьирует от 4% до констатации психических расстройств у всех лиц с суицидальным поведением).
С 1991 года по настоящее время ежегодная частота самоубийств в России находится на уровне 36 - 38 случаев на 100 тысяч населения. Это превышает среднемировой показатель в 2,4 раза, а так называемый критический (по определению ВОЗ) уровень - в 1,8 раза (Положий Б.С., 2005). Частота суицидных действий у больных с аддиктивными расстройствами неодинакова и колеблется в пределах от 4,1 до 96% (Крыжановская Л.А., 2000; Рохлина М.Л., 2002; Малыгин В.Л., Цыганков Б.Д., 2005).
Ежегодно в России смертность, связанная с алкоголизацией достигает 400 тысяч человек репродуктивного и трудоспособного возраста; из них 50 - 60 тысяч гибнут от суицидов и несчастных случаев (алкогольные отравления, дтп, уличный травматизм, утопления) (Карпов А.М., 2005). При этом преждевременная смертность мужчин в пять раз выше, чем женщин.
Показатели смертности больных опийной наркоманией имеют большое сходство во многих странах и составляют от 2,9 до 15,3 на 100 тысяч населения (Шерстюк Б.В., 2000). Частой причиной смерти при опиатной наркомании является суицид. Смертность от наркотиков в РФ составляет около 70 тысяч в год. Причем наибольший удельный вес занимают лица в возрасте от 21 до 30 лет (мужчины) и от 15 до 25 лет (женщины) (Кошкина Е.А., Киржанова В.В., Гуртовенко В.М., 2002).
Другой серьезной медико-социальной проблемой современного российского общества является зависимость от азартных игр. Это связано с широким распространением игорных заведений, отсутствием механизмов обязательного исполнения существующей нормативно-правовой базы, позволяющей контролировать данный вид бизнеса. К сожалению, большинство специалистов не рассматривают азартные игры как серьезную проблему, хотя патологические игроки имеют более высокую частоту суицидов, чем больные алкоголизмом и наркоманиями (Мельник Э.В., 1998). До 20% патологических азартных игроков совершают суицидальные попытки (Thomson W.N., Gazel R., Rickman D., 1996). Основными причинами суицидальных деяний являются непомерно растущие долги (23%) и социально-психологическая дезадаптация (35% лиц с зависимостью от азартных игр разведены, у 80% нарушены межличностные отношения в браке, до 60% совершают преступления) (Ciarrocchi J.W., 2002).
Аддиктивные расстройства и суицидальное поведение теснейшим образом связаны с функционированием такого общественного института как семья. Так как наряду с другими факторами, семейным отношениям отводится определенная роль, как в психогенезе суицидальных состояний, так и в их профилактике, терапии и реабилитации. Касаясь брака, нельзя не упомянуть и проблему созависимого психического дискомфорта членов семей аддиктивных больных, их акцепции к соматопсихическому, психологическому и социальному неблагополучию. Ситуация усугубляется и тем, что созависимыми являются не только супруги, а также родители и дети аддиктов. Количество лиц с созависимым поведением резко возрастает по мере распространения аддиктивных расстройств. С другой стороны, эти родственники нередко потенцируют аутоагрессивные тенденции у аддиктивных больных.
Анализ современных исследований аутоагрессивного поведения не дает ясного представления о процессах суицидогенеза. Диагностика и подходы к терапии суицидального поведения в клинике болезней патологической зависимости мало разработаны и изучены недостаточно, особенно в клинико-психопатологическом аспекте. Опубликованные работы не отражают всей полноты картины (преобладают исследования по одной какой-либо нозологии), многие аспекты трактуются противоречиво, отсутствуют эффективные терапевтические и реабилитационные программы для этого контингента лиц. Целостный образ личности аддиктивного и созависимого суицидента может быть получен исключительно в многоуровневом исследовании, использующем разные (психопатологические, катамнестические, феноменологические) методы, каждый из которых обращен к определенному уровню личности.
Практическое решение вопросов превенции суицидального поведения во многом зависит от своевременной диагностики суицидоопасных состояний и раннего оказания медицинской и социально-психологической помощи лицам с аддикциями и их ближайшему окружению. Работ, ведущихся в этом направлении, явно недостаточно, что, в первую очередь, связано с трудностями сбора объективных сведений.
Высокая социальная значимость проблемы аутоагрессии, значительный объем, занимаемой последней в структуре летальности населения, а также сложность диагностики в виду отсутствия характерных проявлений, делают проблему диагностики смерти от суицидальных действий одной из наиболее актуальной в современной психиатрии и наркологии.
Внедрение полученных результатов в программу первичной, вторичной и третичной профилактики болезней зависимости и обусловленному ими созависимому поведению ближайших родственников позволило бы снизить экономические затраты государства, связанные как с дорогостоящим обследованием и оказанием лечебно-реабилитационной помощи, так и с выплатой денежной компенсации по случаю инвалидности и утраты трудоспособности.
Цель исследования
Цель настоящего исследования заключается в изучении феноменологии суицидального поведения больных с аддиктивными расстройствами и членов их семей с созависимым поведением в структуре семейных отношений, а также в разработке диагностических и терапевтических подходов, направленных на оптимизацию лечения и реабилитации аддиктивных больных, на профилактику психических расстройств и нормализацию семейных отношений с созависимыми родственниками.
Задачи исследования
1. Определить предикторы суицидального поведения у аддиктивных больных (алкоголизм, опиатная наркомания, зависимость от азартных игр) и у их родственников с созависимым поведением (матери, жены).
2. Изучить и описать психопатологические особенности и клиническую динамику психических расстройств у больных с аддиктивными расстройствами, а также особенности психических нарушений у их родственников с созависимым поведением, сочетающихся с суицидальной активностью.
3. Изучить и описать частоту, структуру, клинические формы и характер суицидального поведения у больных с аддиктивными расстройствами и их родственников с созависимым поведением.
4. С учетом полученных результатов разработать комплекс мероприятий по дифференцированной тактике превенции, терапии и реабилитации аддиктивных расстройств у больных и психических нарушений у их родственников с созависимым поведением.
5. В сравнительном катамнестическом аспекте оценить эффективность предлагаемой комплексной лечебно-реабилитационной программы.
Научная новизна
Впервые предложена и обоснована концепция, рассматривающая аддиктивных больных и родственников с созависимым поведением с суицидальной активностью как патологически функционирующую семейную систему. Впервые определены предикторы суицидального поведения у аддиктивных больных и их родственников с созависимым поведением. Впервые изучены и описаны проявления суицидального поведения у аддиктивных больных и их родственников с созависимым поведением. На репрезентативном и разнообразном клиническом материале охарактеризован контингент лиц с различными формами суицидального поведения. Впервые предложена комплексная программа лечения и реабилитации больных с аддиктивными расстройствами и их родственников с созависимым поведением суицидологического профиля. Впервые даны рекомендации по подходам к диагностике, профилактике, терапии, реабилитации зависимостей и психических нарушений у лиц с созависимым поведением с учетом представленности индивидуальной суицидальной составляющей, с проработкой антивитальных тенденций.
Совокупность представленных в исследовании данных позволит расширить представления о механизмах развития аддиктивных расстройств, созависимого поведения, суицидальности и может служить основой для дальнейших научных разработок в этом социально важном и перспективном направлении.
Положения, выносимые на защиту
1. Аддиктивные больные и их родственники с суицидальным поведением - это особая категория обследуемых, склонных к суицидам. При наличии соответствующей предиспозиции и под воздействием неблагоприятных социальных условий, у этих лиц формируются специфические суицидальные формы поведения.
2. Для аддиктивных больных, склонных к суицидам и их созависимых родственников с суицидальным поведением характерны определенные изменения эмоциональной сферы, обусловливающие низкую эффективность межличностного взаимодействия, которая приводит к психосоциальной дезадаптации. У них наблюдаются высокая частота конфликтности, свидетельствующая о проблемности и личностной дефицитарности, трудности эмоционального самовыражения. Специфическим для больных с аддиктивными расстройствами и их родственников с созависимым поведением суицидологического профиля является высокая эмоциональная напряженность в связи с неудовлетворенностью одной из базовых потребностей (в теплых эмоциональных отношениях, любви, в самореализации и достижении целей). В неопределенных или стрессовых ситуациях аддикты и их ближайшие родственники с суицидальным поведением склонны переживать эмоции депрессивного спектра, неприятные субъективные ощущения напряжения и ожидания неблагополучного развития событий.
3. Сочетание установленных биологических и социально - психологических предикторов суицидального поведения составляют некий фон для суицидальной доминанты, обеспечивающей латентное течение суицидального процесса до его манифестации.
4. Патологически функционирующая семейная система способствует социально-психологической дезадаптации и активизации суицидальных форм поведения у больных с аддиктивными расстройствами и их родственников с созависимым поведением.
Патологически функционирующая семейная система проявляется утяжелением клиники аддикций у больных и клиники психических нарушений у родственников с созависимым поведением.
5. Суицидальное поведение у аддиктивных больных и их родственников с созависимым поведением клинически представлено антивитальными переживаниями, суицидальными мыслями, суицидальными замыслами, суицидальными намерениями и суицидальными попытками.
Парасуицидальное поведение отмечено тремя типами: депрессивным, демонстративно-шантажным и аффективно-возбудимым. Способами реализации суицидального намерения являлись самоотравления, самопорезы, самоповешения и падение с высоты. Суицидальные попытки были следствием длительной фрустрирующей и психотравмирующей ситуации и слабости антисуицидальных факторов у аддиктивных больных и их родственников с созависимым поведением.
Суицидальное поведение отмечается во всех периодах течения аддиктивных расстройств у больных и в структуре психических нарушений у родственников с созависимым поведением. Установленные аффективные расстройства находятся в определенной взаимосвязи с личностными особенностями обследованных.
6. Проведение традиционной психофармакотерапии и психотерапии в условиях применения антимортальных терапевтических подходов, оптимизирует лечебно-реабилитационный процесс, что проявляется в купировании психопатологической симптоматики, увеличении числа ремиссий более одного года, в снижении и дезактуализации суицидальной готовности, нормализации семейных отношений.
Практическая значимость
Результаты исследования расширяют возможности диагностики паттернов суицидального поведения у больных с аддиктивными расстройствами и их родственников с созависимым поведением, позволяют прогнозировать пути реадаптации и ресоциализации. Полученные результаты клинических, структурных и динамических особенностей суицидального поведения у аддиктивных больных и у ближайшего окружения дают возможность для научного обоснования и построения комплексных, дифференцированных лечебно-реабилитационных программ. Использование разработанной комплексной лечебно-реабилитационной программы, направленную на коррекцию и купирование суицидальных тенденций, позволяет добиться формирования стабильных и качественных ремиссий у больных с аддиктивными расстройствами и нормализацию психического состояния и семейных отношений у ближайшего окружения.
Внедрение в практику
Полученные результаты внедрены в работу отделения социальной и медицинской реабилитации Областного наркологического диспансера (ОНД), наркологического учебно-научно-лечебного центра (НУНЛЦ) при Астраханской государственной медицинской академии (АГМА). Результаты работы используются в преподавании психиатрии, наркологии, психотерапии на профильных кафедрах АГМА, Астраханского филиала Московской открытой социальной академии.
Апробация работы
Основные положения и выводы доложены на конференции молодых ученых АГМА (2007, Астрахань); на заседаниях Областной ассоциации психиатров, психиатров-наркологов и психотерапевтов (2005-2008, Астрахань); на III и IV Всероссийских научно-практических конференциях с международным участием Здоровье населения - основа процветания России (2009-2010, Анапа); на межрегиональной научно - практической конференции с международным участием Проблемы и перспективы развития современной наркологической помощи (2009, Кызыл); на заседании Ученого Совета лечебного факультета (2009, АГМА); на VI и VII Международных научно-практических конференциях Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины (2008, 2010, Астрахань); на заседаниях Проблемной комиссии по клинической наркологии Национального научного центра наркологии (2009-2010, Москва).
По теме диссертации опубликовано 50 научных работ, в том числе 25 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК для публикации материалов докторских диссертаций, 3 монографии, 1 методическое пособие.
Структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 6 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, 4 главы - результаты собственных исследований), заключения, выводов, списка литературы и приложений. Материалы диссертации изложены на 342 страницах машинописного текста, включая 123 таблиц и 62 рисунка. Указатель литературы содержит список 251 работ, из них - 188 отечественных и 63 - зарубежных авторов.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
За период 2005-2010 гг. на базе НУНЛ - АГМА и наркологических отделений ОНД проведено исследование 461 человек. Из них 184 человека мужского пола (39,9%) и 277 женского пола (60,0%). Большинство обследуемых (257 человек или 55,7%) - это больные алкоголизмом, опиатной наркоманией и зависимостью от азартных игр. Оставшаяся часть - (204 человека или 44,3%) - матери, жены аддиктов. Из 461 человек с суицидальным поведением было 172 чел. (37,3%), без такового - 289 чел. или 62,7%.
Следует оговориться, что группа больных зависимостью от азартных игр оказалась самой малочисленной (44 мужчины - 9,5%). Вместе с тем, применяемые статистические методы позволили выявить различия и в дальнейшем сформулировать определенные выводы.
Что касается родственников (матери, жены) аддиктов, то при госпитализации больных в наркологические отделения их матери, жены обращались с различными рода жалобами. Им предлагалось заполнить опросники, индивидуальные карты. Соблюдая Конституцию РФ и Закон О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании, сбор информации осуществлялся только с добровольного согласия.
Критерии исключения: 1) возраст более 60-ти лет; 2) эндогенные психические заболевания (шизофрения и другие бредовые расстройства Ц(F20 - F23); 3) параллельное злоупотребление психоактивными веществами (ПАВ) (F10 - F19); 4) склонность к азартным играм и заключению пари (Z72.6); 5) острые психотические состояния; 6) тяжелые органические поражения центральной нервной системы (F00 - F005, F07 - F09); 7) умственная отсталость (F70; F71); 8) соматические и неврологические расстройства в стадии обострения. Дополнительно для матерей - 9) психические и поведенческие нарушения, вследствие употребления ПАВ (F10 - F19) и зависимость от азартных игр (F63.0) у мужей; для жен Ц10) психические и поведенческие нарушения, вследствие употребления ПАВ (F10 - F19) и зависимость от азартных игр (F63.0) у детей.
Все обследуемые были поделены на пять групп: I группа - больные алкоголизмом (111 человек - 24,1%); II группа - больные опиатной наркоманией (102 человека - 22,2%); III группа - больные зависимостью от азартных игр (44 человека - 9,5%); IV группа - матери больных (102 человека - 22,2%); V группа - жены больных (102 человека - 22,2%).
Возраст больных алкоголизмом варьировал от 18 до 60 лет (средний возраст 370,8), больных опиатной наркоманией - от 18 до 36 лет, (средний возраст 26,41,23), больных зависимостью от азартных игр - от 18 до 39 лет, (средний возраст 26,21,14), матерей - от 38 до 60 лет, (средний возраст 47,62,3) и жен - от 18 до 50-ти лет, (средний возраст 32,71,34).
Наследственная отягощенность шизофрений отмечалась у 1,9% респондентов. Отягощенность аффективной патологией фиксировалась у 22 человек или у 4,7%. Весьма высокий удельный вес респондентов был с отягощенностью алкоголизмом (38,4%), а наркоманиями - 9,8%. Отягощенность зависимостью от азартных игр обнаружена лишь в группе больных лудоманией. Невротические расстройства у родственников предыдущих поколений были у 1,7%. Расстройства личности диагностировались у 132 респондентов (28,6%). Превалировало эмоционально неустойчивое расстройство личности (F60.3) (13,4%), характеризующееся ярко выраженной тенденцией действовать импульсивно, без учета последствий, наряду с неустойчивостью настроения, а также постоянной эмоциональной напряженностью, легкой возбудимостью, обидчивостью, подозрительностью, несдержанностью, злобностью, агрессивностью, склонностью к скандальности и тирании, сниженным порогом требовательности к себе и повышенной требовательностью к другим людям. У лиц с истерическим расстройством личности (F60.4х) (8,0%) преобладала демонстративность, неестественность выражения эмоций. Расстройство типа зависимой личности (F60.7х) (0,7%) проявлялось стремлением переложить на других большую часть важных решений в своей жизни. Такой же удельный вес (0,7%) был среди лиц с шизоидным расстройством личности (F60.1х). Наиболее выраженными чертами характера для них являлись замкнутость, отгороженность от людей, стремление держаться на расстоянии, чопорность, эмоциональная сухость, порой жестокость. Смешанные расстройства личности (F61.0) наблюдались у 5,8%. Невротические расстройства (F41.2; F43.1; F43.20; F43.21) выявлены у 16 человек (3,5%).
Воспитание по типу гиперпротекция (21,3%) характеризовалось постоянным контролем над любыми проявлениями поведения обследуемых. При гипопротекции (32,9%) родители не уделяли внимание к своим детям. Эмоциональное отвержение (1,9%) характеризовалось тем, что обследуемые постоянно ощущали, что ими тяготятся родители. Жесткое обращение (3,9%) проявлялось вербальной и физической агрессией. При неустойчивом стиле воспитания (13,4%) выявлялась смена отношений с переходами от значительного внимания к эмоциональной отверженности. Воспитание с возложением на ребенка повышенной моральной ответственности (6,9%) чаще отражалась на дочерях. Воспитание по типу кумир семьи (12,8%) проявлялось отсутствием в воспитании запретов.
Следует акцентировать внимание на том факте, что больные и их родственники, участвовавшие в исследовании, совершали суицидальные попытки раннее. Поэтому клинико-психопатологический анализ суицидального поведения проводился с помощью ретроспективного метода. Неотложная помощь суицидентам проводилась в отделениях Больницы Скорой Медицинской Помощи: в токсикологическом отделении при самоотравлениях, в реанимационном и хирургическом отделениях - при самопорезах, самоудушениях и падениях с высоты, а также в наркологических отделениях ОНД и НУНЛЦ. По мере купирования ургентных состояний, психиатром больницы проводился краткосрочный курс (5-7 дней) психофармакотерапии с целью нормализации психического статуса обследуемых.
Для решения поставленных задач проведен комплекс исследований, включающий в себя следующие методы: 1) клинико-психопатологический; 2) клинико-психологический; 3) катамнестический и 4) статистический.
Наркологические больные поступали с диагнозами: Хронический алкоголизм (зависимость от алкоголя) средняя стадия, фаза обострения, абстинентный синдром, степень тяжести - легкая, средняя, тяжелая (F10.2.4.2.., F10.3) и Наркомания опийная. Острый абстинентный синдром. Степень тяжести - легкая, средняя, тяжелая (F11.4.2, F11.3). Углубленное исследование осуществлялось только по выходу из абстинентного синдрома, в среднем на 15-30 дни. Клинический статус больных на момент обследования был квалифицирован как постабстинентное состояние (F10.2.2.2. и F11.21, F11.3). Клинический статус больных игровой зависимостью квалифицирован как Зависимость от азартных игр (F63.0).
Оценка достоверности различий осуществлялась методом многофункционального критерия 2-Пирсона. Корреляционные взаимосвязи определялись методом коэффициента корреляции л. Поиск критических значений осуществлялся с помощью t-критерия Стьюдента.
Результаты собственных исследований
Предикторы суицидального поведения. Для решения поставленных задач и методологически корректного построения исследования каждая из пяти групп была поделена на две группы, а именно: 1) больные алкоголизмом с суицидальным поведением (БАС) и больные алкоголизмом без суицидального поведения (БА); 2) больные опиатной наркоманией с суицидальным поведением (БНС) и больные опиатной наркоманией без суицидального поведения (БН); 3) больные с зависимостью от азартных игр с суицидальным поведением (БИЗС) и больные с зависимостью от азартных игр без суицидального поведения (БИЗ); 4) матери аддиктивных больных с суицидальным поведением (МС) и матери аддиктивных больных без суицидального поведения (МАБ) и 5) жены аддиктивных больных с суицидальным поведением (ЖС) и жены аддиктивных больных без суицидального поведения (ЖАБ). Для удобства изложения материала группы с суицидальным поведением имеют несколько названий: группа с суицидальным поведением, основная группа, первая группа, а группы без суицидального поведения - группа без суицидального поведения, группа сравнения, вторая группа. Деление обследуемых на группы по критерию наличия/отсутствия суицидного поведения является вполне целесообразным и оправданным.
Из 111-ти больных алкоголизмом в основную группу вошли 40 человек (36,0%), из них 18 лиц мужского пола (45,0%) и 22 женского пола (55,0%). Группу сравнения составили 71 человек (63,9%), в том числе 58 мужчин (81,7%) и 13 женщин (18,3%). Из 102-х больных опиатной наркоманией основную группу составили 57 больных опиатной наркоманией с суицидальным поведением (55,8%), из них 37 лиц мужского пола (64,9%) и 20 женского пола (35,1%). В группу сравнения вошли 45 больных опиатной наркоманией без суицидального поведения (44,1%), включая 27 мужчин (60,0%) и 18 женщин (40,0%). У больных с зависимостью от азартных игр (44 мужчины) основная группа была из 18 человек (40,9%), группа сравнения - из 26 человек (59,1%). Обследовано 102 матери, где основная группа состояла из 28 человек (27,5%), а группа сравнения - из 74 человек (72,5%). Жен больных было 102 человека: основная группа - 29 человек (28,4%); группа сравнения - 73 человека (71,6%).
У больных алкоголизмом отягощенность шизофренией наблюдалась по линии отца в группе БАС (5,0%; p<0,05). Отягощенность аффективной патологией также была лишь в этой группе (10,0%; p<0,05). Показатели токсикозы (10,0%; p=0,05) и преждевременные роды (7,5%; p<0,05) были у матерей больных первой группы. Анализ анамнестических данных иллюстрирует наибольшую выраженность неблагополучия преморбидного биологического фона у больных алкоголизмом с суицидальным поведением. Можно предположить, что указанные патологические факторы у алкогользависимых суицидентов, накапливаясь, обусловливают развитие комплекса соматопсихической неполноценности, тем самым, являясь патопластической почвой формирования психических и поведенческих расстройств, включая суицидальное поведение.
Расстройство личности истерического типа встречалось в группе БАС (12,5%; p<0,01). Определено, что больные с суицидальным поведением в процессе совладания с разными жизненными проблемами чаще демонстрировали неконструктивные формы поведения посредством выражения открытой агрессии, предъявления повышенных требований. Процент лиц со смешанными расстройствами личности также был выше у БАС (12,5% и 7,0%; p>0,05). Неврозы были лишь в первой группе больных (25,0%). То есть невротические расстройства в преморбиде являются высокопрогностическим признаком в отношении возникновения суицидного поведения и отличительной чертой больных алкоголизм первой группы.
Суицидальная активность у родителей и других родственников больных группы БАС отражена в таблице 1.
Таблица 1
Суицидальное поведение у родственников больных алкоголизмом
суицидальное поведение | I группа (БАС) n=40 | II группа (БА) n=71 | ||
абс. | % | абс. | % | |
Матери (n=61) | ||||
суицидальные мысли | 22 | 36,0 | 0 | 0,0 |
суицидальные попытки | 17 | 27,8 | 0 | 0,0 |
Отцы (n=37) | ||||
суицидальные мысли | 6 | 16,2 | 0 | 0,0 |
суицидальные попытки | 2 | 5,4 | 0 | 0,0 |
Другие родственники (n=32) | ||||
суицидальные мысли | 3 | 9,3 | 2 | 6,2 |
суицидальные попытки | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 |
Безусловно, наличие суицидальных тенденций у родственников (как правило, по первой степени родства) больных алкогольной зависимостью является важным прогностическим признаком суицидальности именно у пациентов с суицидальным поведением. Нельзя не согласиться с мнением А.Г. Амбрумовой (1996), которая считает, что истинной суицидальной наследственности не существует, наследуется не склонность к суициду, а психическое заболевание или расстройство, обусловливающее в структуре своих психопатологических проявлений суицидальное поведение в определенных социально-психологических кондициях.
Достоверно больше больных группы БАС воспитывались матерью - 40,0% и 7,0% (p<0,05) и в интернатах (10,0%; p<0,05).
Анализировались семейные взаимоотношения (таблица 2).
Таблица 2
Характеристика внутрисемейных отношений
I группа (БАС) n=40 | II группа (БА) n=71 | |||
абс. | % | абс. | % | |
Отношения между родителями больных | ||||
нормальные | 8 | 20,0 | 13 | 18,3 |
умеренно конфликтные | 24 | 60,0 | 51 | 71,8 |
резко конфликтные | 8 | 20,0 | 7 | 9,9 |
Отношения между больными и их родителями | ||||
нормальные | 12 | 30,0 | 32 | 45,1 |
умеренно конфликтные | 17 | 42,5 | 30 | 42,3 |
резко конфликтные | 11 | 27,5 | 9 | 12,7 |
Отношения в собственных семьях больных | ||||
нормальные | 4 | 10,0 | 17 | 23,9 |
умеренно конфликтные | 6 | 15,0 | 11 | 15,5 |
резко конфликтные | 17 | 42,5 | 24 | 33,8 |
Конфликтные отношения между родителями и БАС и между супругами в семьях больных этой же группы были чаще.
Стиль воспитания лэмоциональное отвержение встречался у больных первой группы (5,0%; p<0,01).
В группе БАС было больше, разведенных и находящихся в повторном браке (25,0% и 7,0%; p<0,01).
Различия установлены по хорошему материальному статусу, он был меньше в семьях БАС (30,0% и 49,3%; p<0,05). Более половины родительских и собственных семей обеих групп были с низким материальным положением (62,5% и 66,1%).
Больные опиатной наркоманией. Отягощенность шизофренией и аффективной патологией отмечалась только в основной группе больных (по 1,8%). Отягощенность алкоголизмом была больше у БНС (71,9% и 42,2%; p<0,01), а наркоманиями - лишь в группе БНС (8,8%; p<0,05). Гипоксия плода и лобвитие пуповины (по 8,8%; p<0,05) были лишь у матерей группы БНС. ЧМТ чаще были у БНС (45,6% и 13,3%; p<0,01). Иными словами, больные опиатной наркоманией с суицидальным поведением значимо отличаются от больных опиатной наркоманией без суицидального поведения по многим параметрам, характеризующих преморбидный биологический фон. Более того, некоторые анамнестические показатели фиксировались лишь в основной группе больных.
У БНС преобладали расстройства личности смешанного типа (21,1% и 2,2%; p<0,01). Девиантность (36,8%; p<0,01), делинквентность (8,8%; p<0,05) и антисоциальность (19,3%; p<0,01) были в группе больных опиатной наркоманией с суицидальным поведением.
Обращает на себя внимание существенное превалирование суицидальных мыслей и суицидов у родственников (особенно у матерей) группы больных опиатной наркоманией с суицидальным поведением (таблица 3).
Таблица 3
Суицидальное поведение у родственников больных опиатной наркоманией
суицидальное поведение | I группа (БНС) n=57 | II группа (БН) n=45 | ||
абс. | % | абс. | % | |
Матери (n=54) | ||||
суицидальные мысли | 18 | 33,3 | 2 | 3,7 |
суицидальные попытки | 11 | 20,3 | 4 | 7,4 |
Отцы (n=31) | ||||
суицидальные мысли | 4 | 12,9 | 2 | 6,4 |
суицидальные попытки | 9 | 29,0 | 0 | 0,0 |
Другие родственники (n=28) | ||||
суицидальные мысли | 3 | 10,7 | 0 | 0,0 |
суицидальные попытки | 4 | 14,2 | 0 | 0,0 |
Суицидальные действия близких родственников воспринимались больными наркоманией как один из продуктивных способов выхода из сложных жизненных ситуаций. В дальнейшем данный тип реагирования закреплялся и приобретал стереотипный характер. То есть, больные опиатной наркоманией с суицидальным поведением представляют собой группу с изначально низкой фрустрационной толерантностью.
Значимо больше больных группы БНС воспитывалось в неполных семьях (воспитание мачехой) (29,8% и 17,8%; p=0,05).
Отличия получены по стилю воспитания гиперпротекция (12,3%; p<0,05) и жесткому стилю воспитания (10,5%; p<0,05) с преобладанием в группе БНС.
Характеристика семейных отношений у больных опиатной наркоманией с суицидальным поведением и без такового отражена в таблице 4.
Важно отметить, что резко конфликтные отношения, включая и собственные семьи больных, превалировали во всех диадных сочетаниях. Полученные факты по семейной конфликтности позволили определить предикторы суицидального поведения у больных группы БНС, а также явились дополнительным аргументом констатации патологически функционирующей семейной системы.
Таблица 4
Характеристика внутрисемейных отношений
I группа (БНС) n=57 | II группа (БН) n=45 | |||
абс. | % | абс. | % | |
Отношения между родителями больных | ||||
нормальные | 6 | 10,5 | 13 | 18,3 |
умеренно конфликтные | 14 | 24,6 | 51 | 71,8 |
резко конфликтные | 37 | 64,9 | 7 | 9,9 |
Отношения между больными и их родителями | ||||
нормальные | 6 | 10,5 | 32 | 45,1 |
умеренно конфликтные | 29 | 50,9 | 30 | 42,3 |
резко конфликтные | 22 | 38,6 | 9 | 12,7 |
Отношения в собственных семьях больных | ||||
нормальные | 0 | 0,0 | 17 | 23,9 |
умеренно конфликтные | 17 | 29,8 | 11 | 15,5 |
резко конфликтные | 22 | 38,6 | 24 | 33,8 |
Треть БНС (31,5%) и половина (51,1%) БН были холостыми (p<0,01), женатыми - 28,1% и 11,1% (p<0,05), замужними - 28,1% и 13,3% (p<0,05). В гражданском браке состояли 12,3% и 24,4%, в первом браке - 50,9% и 20,0% (p<0,01), в повторном браке - 8,8% - группа БНС (p<0,01). Пациенты группы БНС были в разводе (19,3%; p<0,05).
С отличным материальным положением родительских семей больных группы БНС было меньше (3,5% и 22,2%; p<0,01). Удовлетворительное положение больше отмечено у родителей больных группы БНС (29,8% и 15,6%; p<0,05). Количество родительских семей с неудовлетворительным статусом было больше в родительских семьях группы БНС (7,0% и 4,4%).
Количество собственных семей с отличным материальным положени-
ем составило 10,5% и 13,3%. Хорошее материальное положение фиксировалось у 21,1% и у 11,1%. Удовлетворительный уровень чаще констатировался в семьях БНС (31,6% и 13,3%; p<0,05). Неудовлетворительное положение отмечено у 5,3% и 11,1% (p>0,05).
Больные с зависимостью от азартных игр. В основной группе больных была отягощенность шизофренией (11,1%; p>0,05) и аффективной патологией (22,2%; p<0,05). Выявлена отягощенность зависимостью от азартных игр (27,8% и 3,8%; p<0,05). Отягощенность алкоголизмом в группе БИЗС была выше (44,5% и 19,2%; p>0,05). Важно отметить, что отягощенность шизофренией и аффективной патологией наблюдались исключительно у аддиктивных суицидентов всех исследуемых нами нозологий. Иными словами, обнаруженные тенденции колоритно иллюстрируют специфичность группы больных суицидологического профиля и предопределяют у этих больных психопатологическую детерминацию суицидального поведения. В сумме пре-, пери- и постнатальные вредности у больных с зависимостью от азартных игр основной группы встречались чаще, чем у больных группы сравнения (77,7% и 50,0%).
Обращает на себя внимание удельный вес эмоционально неустойчивого расстройства личности у БИЗС (22,2%). Девиантное поведение (22,2% и 11,5%; p>0,05), так же как делинквентное (16,7% и 3,8%) чаще были у пациентов первой группы.
Суицидальное поведение у родственников больных группы БИЗС значимо превалировало (34,2% и 5,5%; p<0,05) над родственниками больных группы БИЗ (таблица 5).
Таблица 5
Суицидальное поведение у родственников больных зависимостью от азартных игр
суицидное поведение | I группа (БИЗС) n=18 | II группа (БИЗ) n=26 | ||
абс. | % | абс. | % | |
Матери (n=23) | ||||
суицидальные мысли | 12 | 52,2 | 0 | 0,0 |
суицидальные попытки | 4 | 17,4 | 0 | 0,0 |
Отцы (n=31) | ||||
суицидальные мысли | 6 | 19,3 | 2 | 6,4 |
суицидальные попытки | 3 | 9,6 | 2 | 6,4 |
Другие родственники (n=19) | ||||
суицидальные мысли | 0 | 0,0 | 3 | 15,8 |
суицидальные попытки | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 |
Другими словами, суицидальная активность у ближайших родственников больных группы БИЗС в 12 раз была выше аналогичного показателя родственников больных группы БИЗ. У матерей больных превалировали суицидальные мысли, тогда как у отцов - суицидальных попытки. Возможно, лица мужского пола склонны больше чем женщины, проявлять рискованные и импульсивные действия.
Воспитывались в полных семьях 44,4% пациентов основной группы и 42,3% больных группы сравнения. Количество воспитывающихся матерью и мачехой было равным (55,6% и 57,7%; p>0,05).
Воспитательные мероприятия, осуществляемые родителями, способствовали возникновению и развитию у суицидентов заниженную самооценку, чувства вины и ущербности. Воспитание по типу гиперпротекция наблюдалось у 22,2% и 26,9%; по стилю гипопротекция - у 16,7% и 30,8%; лэмоциональное отвержение - у 16,7% и 11,5%; по неустойчивому стилю - у 16,7% и 11,5%; по типу кумир семьи - у 16,7% и 11,5%.
Акцепция неконструктивного стиля отношений прослеживалась в собственных семьях больных зависимостью от азартных игр с суицидальным поведением (таблица 6). Четко просматривался эффект аккумуляции конфликтных отношений. В собственных семьях больных первой группы семейная конфликтность регистрировалась на уровне 77,8%, в собственных семьях второй группы - на уровне 46,1% (p=0,05). Другими словами,
Таблица 6
Характеристика внутрисемейных отношений
I группа (БИЗС) n=18 | II группа (БИЗ) n=26 | |||
абс. | % | абс. | % | |
Отношения между родителями больных | ||||
нормальные | 7 | 38,9 | 14 | 53,8 |
умеренно конфликтные | 7 | 38,9 | 11 | 42,3 |
резко конфликтные | 4 | 22,2 | 1 | 3,8 |
Отношения между больными и их родителями | ||||
нормальные | 6 | 33,3 | 15 | 57,7 |
умеренно конфликтные | 9 | 50,0 | 11 | 42,3 |
резко конфликтные | 3 | 16,7 | 0 | 0,0 |
Отношения в собственных семьях больных | ||||
нормальные | 0 | 0,0 | 9 | 34,6 |
умеренно конфликтные | 4 | 22,2 | 5 | 19,2 |
резко конфликтные | 10 | 55,6 | 7 | 26,9 |
во всех диадных сочетаниях удельный вес конфликтных отношений у больных с суицидальным поведением имел тенденцию к росту, у больных без суицидального поведения обнаружена статистическая стагнация.
Женатых было меньше в группе БИЗС (44,4% и 73,1%; p=0,05). Сожительство значимо было выше в основной группе (33,3% и 7,7%; p<0,05). Разведенных лиц было 11,1% и 11,5%.
Общее количество семей с низким материальным уровнем больше было в родительских семьях группы БИЗС (50,0% и 38,4%; p>0,05). Общее количество семей с высоким материальным уровнем отмечено в родительских семьях группы БИЗ (50,0% и 61,6%; p>0,05).
С отличным материальным положением были семьи группы БИЗ (19,2%; p<0,05). Хорошее положение реже фиксировалось у больных пер-
вой группы (5,6% и 19,2%; p<0,05). Удовлетворительный материальный уровень отмечался у 44,4% и 42,3%. В семьях БИЗС установлен низкий материальный уровень (27,8%; p<0,01). Анализируя материальный статус родительских и собственных семей больных с зависимостью от азартных игр можно предположить, что их образ жизни, уровень притязаний, ценностные ориентации и приоритеты являются зеркальным отражением указанных составляющих родителей. Однако у больных с суицидальным поведением перечисленные психологические характеристики отражают не только низкую социальную приспособляемость и неэффективное взаимодействие с социумом, но и демонстрируют наличие индивидуальных личностных особенностей саморазрушительного спектра.
У матерей больных выявлена отягощенность аффективной патологией и невротическими расстройствами, которая была лишь в группе МАБ - 4,0% (p>0,05) и 8,1% (p<0,05). Отягощенность наркоманиями - у 17,8% и 33,7% (p<0,05). С диагнозом лобвитие пуповиной были матери группы МС (10,7%; p<0,05). Рожденных при помощи кесарево сечение было больше среди МС (14,2% и 4,0%; p<0,05). Сенситивная (14,2% и 4,0%; p<0,05) и истероидная (42,3% и 10,8%; p<0,01) акцентуации были чаще в группе МС. Девиантность была в группе МС (10,7%; p<0,05).
Суицидальное поведение у родственников отражено в таблице 7.
Таблица 7
Суицидальное поведение у родственников обследуемых женщин
суицидное поведение | I группа (МС) n=28 | II группа (МАБ) n=74 | ||
абс. | % | абс. | % | |
Матери (n=31) | ||||
суицидальные мысли | 8 | 25,8 | 2 | 6,5 |
суицидальные попытки | 5 | 16,1 | 0 | 0,0 |
Отцы (n=22) | ||||
суицидальные мысли | 3 | 13,6 | 0 | 0,0 |
суицидальные попытки | 9 | 40,9 | 1 | 4,5 |
Другие родственники (n=23) | ||||
суицидальные мысли | 2 | 8,7 | 0 | 0,0 |
суицидальные попытки | 2 | 8,7 | 0 | 0,0 |
Низкий уровень самостоятельности и выраженность жертвенности поведения четче прослеживались в семьях с искаженной структурой. В неполных семьях (отсутствие отца) достоверно больше воспитывалось матерей 1-ой группы (28,6% и 18,9%; p<0,05), а семьи, где воспитанием занималась мачеха, были именно в первой группе матерей (10,7%; p<0,05).
Воспитание по типу гиперпротекция было лишь в семьях группы МС (17,8%; p<0,01). Гипопротекция реже наблюдалась в семьях МС (21,4% и 87,8%; p<0,01). Неустойчивый стиль фиксировался в группе МС (10,7%; p<0,01). Воспитание с возложением на ребенка повышенной моральной ответственности также было в семьях группы МС (32,1%; p<0,01).
Отдельного внимания заслуживают вопросы межличностных взаимоотношений в семье (таблица 8).
Умеренно конфликтные и резко конфликтные отношения чаще встречались в родительских семьях матерей основной группы. Резко конфликтные отношения были именно у матерей первой группы. Суицидогенность отношений заключалась в том, что МС чаще, чем МАБ после конфликтов наиболее остро и длительно переживали чувство вины, стыда, угрызения совести. Кроме того, респонденты первой группы не отрицали, что родители (чаще отцы) применяли к ним различные виды агрессии: вербальную (оскорбления, унижения) и физическую.
Напряженность сохранялась и в собственных семьях матерей, причем конфликтность также достоверно чаще отмечалась в семьях с суицидальным поведением. Группа МС принципиально отличалась от группы МАБ конфликтными отношениями в семье. При этом внутрисемейная конфликтность прослеживалась во всех диадных сочетаниях.
Таблица 8
Характеристика внутрисемейных отношений
I группа (МС) n=28 | II группа (МАБ) n=74 | |||
абс. | % | абс. | % | |
Отношения между родителями | ||||
нормальные | 3 | 10,7 | 18 | 24,3 |
умеренно конфликтные | 17 | 60,7 | 52 | 70,3 |
резко конфликтные | 8 | 28,6 | 4 | 5,4 |
Отношения между женщинами и их родителями | ||||
нормальные | 8 | 28,6 | 57 | 77,0 |
умеренно конфликтные | 8 | 28,6 | 14 | 18,9 |
резко конфликтные | 12 | 42,8 | 3 | 4,1 |
Отношения в собственных семьях матерей | ||||
нормальные | 2 | 7,1 | 48 | 64,8 |
умеренно конфликтные | 3 | 10,7 | 5 | 6,7 |
резко конфликтные | 9 | 32,1 | 8 | 10,8 |
Меньшее количество матерей первой группы (50,0% и 82,4%; p<0,01) являлись замужними. Они находились в повторном браке (10,7%; p<0,05). Удельный вес разведенных достоверно различался (50,0% и 8,1%; p<0,01).
В родительских семьях матерей отличное материальное положение установлено в 17,8% и 33,7% (p<0,05). Хорошее положение меньше выявлялось в родительских семьях женщин группы МС (25,0% и 41,9%; p>0,05). Удовлетворительное материальное положение (28,5% и 18,9%; p<0,05) и неудовлетворительное (28,4% и 5,4%; p<0,05) больше было в родительских семьях матерей с суицидальным поведением.
В собственных семьях матерей отличное материальное положение отмечено в 21,4% и 32,4%, хорошее - у 14,2% и 36,4%, удовлетворительное положение фиксировалось лишь в группе МАБ (13,5%; p<0,05). Неудовлетворительное - в группе МС (14,2%; p<0,05). Анализ материального положения родительских и собственных семей обследуемых показал общность статистических тенденций. Иными словами, материальный статус родительских и собственных семей матерей с суицидальным поведением был ниже материального статуса родительских и собственных семей матерей без суицидального поведения. Вместе с тем, в отличие от аддиктивных суицидентов как в родительских, так и в собственных семьях матерей без суицидального поведения констатировались высокие значения по отличному материальному статусу. То есть, степень суицидального риска в большей степени связана не с количественными показателями, а с психологическими возможностями индивида реализовать свое материальное положение. Влияние личностных особенностей и других психологических составляющих в генезе суицидального поведения у матерей основной группы является определяющим. Матери с суицидальным поведением отличались от матерей без суицидального поведения практически по всем социально-психологическим характеристикам.
Жены больных. Отягощенность шизофренией установлена у 6,9% жен группы ЖС и 2,7% в группе ЖАБ. Отягощенность аффективной патологией значимо была больше у жен первой группы (10,3% и 1,3%; p<0,05). Пограничные психические расстройства и отягощенность эпилепсией отмечены у матерей обследуемых группы ЖС (по 6,9%; p<0,05). Отягощенность алкоголизмом (31,0% и 9,5%; p<0,01) и наркоманиями (20,6% и 0,0%; p<0,01) была выше у ЖС. Показатель преждевременные роды превышал у матерей обследуемых первой группы (17,2% и 1,3%; p<0,01). Гипоксия плода наблюдалась у матерей женщин 1-ой группы (6,9%; p<0,05).
Различия получены по циклоидной (10,3% и 0,0%; p<0,01) и истероидной (17,2% и 4,1%; p<0,01) акцентуациям. Важным считаем отметить, и тем самым подчеркнуть специфичность группы суицидентов с созависимым поведением факт достоверного превышения расстройств личности у жен основной группы (44,8% и 8,1%; p<0,05). Различия были достоверны по эмоционально неустойчивому расстройству личности с преобладанием его у жен первой группы (37,9% и 8,1%; p>0,05). А смешанные расстройства личности обнаружены в 6,9% и 2,7%. Девиантное поведение наблюдалось лишь у ЖС (6,9%; p<0,05). Невротические расстройства включали фобии, тревогу, навязчивые мысли, логоневроз, астеническую симптоматику (13,7% и 2,7%; p<0,05). Полученные факты позволили нами отнести невротические расстройства к предикторам суицидального поведения, так как изначально сенситивная к стрессам или фрустрациям психика является, по сути, провоцирующим фактором суицидального поведения.
Проведен опрос родителей и родственников на предмет наличия у них суицидальных действий (таблица 9).
Таблица 9
Суицидальное поведение у родственников обследуемых жен
суицидальное поведение | I группа (ЖС) n=29 | II группа (ЖАБ) n=73 | ||
абс. | % | абс. | % | |
Матери (n=44) | ||||
суицидальные мысли | 13 | 29,5 | 3 | 6,8 |
суицидальные попытки | 9 | 20,4 | 3 | 6,8 |
Отцы (n=33) | ||||
суицидальные мысли | 5 | 15,1 | 2 | 6,0 |
суицидальные попытки | 7 | 21,2 | 0 | 0,0 |
Другие родственники (n=29) | ||||
суицидальные мысли | 4 | 13,7 | 1 | 3,4 |
суицидальные попытки | 1 | 3,4 | 0 | 0,0 |
Достоверно чаще суицидальное поведение было у родственников жен основной группы (36,7% и 8,4%; p=0,05).
Подавляющее большинство обследуемых обеих групп воспитывалось в полных семьях (82,8% и 89,0%). В неполных семьях (отсутствие отца) воспитывались 17,2% жен группы ЖС и 11,0% жен группы ЖАБ (p>0,05).
Гиперпротекция реже отмечалась в семьях группы ЖС (20,6% и 43,8%; p<0,05). Гипопротекция наблюдалась у 20,6% и 19,1%. Эмоциональное отвержение было в первой группе жен (10,3%; p=0,05). Неустойчивый стиль встречался у 6,9% и 8,2%. Воспитание кумир семьи было выше в семьях женщин группы ЖС (27,5% и 5,4%; p<0,01).
Нормальные отношения реже наблюдались в родительских семьях женщин основной группы (p<0,05) (таблица 10).
Таблица 10
Характеристика внутрисемейных отношений
I группа (ЖС) n=29 | II группа (ЖАБ) n=73 | |||
абс. | % | абс. | % | |
Отношения между родителями | ||||
нормальные | 11 | 37,9 | 46 | 63,0 |
умеренно конфликтные | 11 | 37,9 | 26 | 35,6 |
резко конфликтные | 7 | 24,2 | 1 | 1,4 |
Отношения между женщинами и их родителями | ||||
нормальные | 9 | 31,0 | 33 | 45,2 |
умеренно конфликтные | 16 | 55,1 | 38 | 52,0 |
резко конфликтные | 4 | 13,7 | 2 | 2,7 |
Отношения в собственных семьях жен | ||||
нормальные | 6 | 20,6 | 32 | 43,8 |
умеренно конфликтные | 11 | 37,9 | 38 | 52,0 |
резко конфликтные | 6 | 20,6 | 0 | 0,0 |
Отличия получены по резко конфликтным отношениям с превалированием их в родительских семьях группы ЖС (p<0,01). Нормальные отношения между родителями и респондентами были меньше в первой группе.
Резко конфликтные отношения преобладали между родителями и ЖС (p<0,05). Показатели нормальные отношения между супругами меньше констатировались в собственных семьях ЖС (p<0,05). Резко конфликтные отношения выявлены лишь в семьях жен основной группы (p<0,01).
Анализируя характер внутрисемейных отношений, нами установлены следующие особенности, характерные для жен с суицидальным поведением. Во-первых, просматривается закладка паттернов конфликтных отношений, так как конфликтность наблюдается в последующих поколениях. Во-вторых, женщины данный стиль отношений используют в собственных семьях. В-третьих, обнаружены общие статистические тенденции: достоверные отличия по резко конфликтным отношениям между всеми участниками семейной системы.
Меньшее количество ЖС (79,3%), по сравнению с ЖАБ (95,8%) являлись замужними. В повторном браке находились больше ЖС (17,2% и
4,1%; p<0,01). Вдов было больше в первой группе (20,6% и 4,1%; p<0,01).
Хорошее положение меньше выявлялось в родительских семьях ЖС (41,3% и 61,6%), Отличия получены по удовлетворительному положению: 48,2% и 27,4% (p<0,05) и по неудовлетворительному статусу (10,3% и 1,3%; p<0,05).
В собственных семьях жен отличное материальное положение отмечено у 3,4% и 4,1%. Существенные отличия получены по показателю хорошее материальное положение: 17,2% и 76,7% (p<0,01). Удовлетворительное положение чаще фиксировалось в первой группе жен (27,5% и 5,4%; p<0,01). Высокие значения обнаружены по неудовлетворительному положению. Этот статус преобладал в группе ЖС (31,0% и 9,5%; p<0,01).
Клинико-психопатологические особенности аддиктивных расстройств
у больных и психических нарушений у их родственников
с созависимым поведением
Следует отметить, что анализ клинико-психопатологических особенностей аддикций и психических нарушений у родственников с созависимым поведением проводился на всех этапах реализации терапевтических мероприятий. В данном случае представлены результаты обследования, выполненные на этапе первичного осмотра обследованных с подробным анализом сведений из медицинской документации.
Больные алкогольной зависимостью. Достоверно больше было пациентов из основной группы (10,0%; p<0,05) по срокам формирования алкогольного абстинентного синдрома (ААС) менее одного года. Высокий показатель по длительности злоупотреблением алкоголем до формирования ААС обнаружен во временном интервале от 1-го года до 3-х лет - 57,5% и 23,1% (p<0,05). В периоды от 4 до 6 лет, от 7 до 9 лет, 10 лет и более количество больных первой группы было значительно меньше, чем пациентов второй группы (32,5% и 85,9%; p<0,05).
Клинический патоморфоз алкоголизма у больных с суицидальным поведением проявлялся утяжелением клиники алкоголизма. Среднепрогредиентный темп течения достоверно реже констатировался в основной группе больных (57,5% и 84,5% p<0,01), а быстропрогредиентный темп течения, наоборот, в этой группе встречался чаще (37,5% и 9,9%; p<0,01).
Острая алкогольная интоксикация тяжелой степени (F10.03), проявляющаяся резкой заторможенностью, аффективной угнетенностью, мозжечковой атаксией, адинамией, амимией достоверно чаще отмечалась у 11 больных с суицидальным поведением, что составило 27,5%. В группе больных без суицидального поведения интоксикация тяжелой степени фиксировалась у пяти человек или у 7,0% (p<0,03). Следует отметить, что в указанное количество пациентов вошли те, у которых тяжелая интоксикация отмечалась многократно. Безусловно, состояние алкогольной интоксикации обостряет и растормаживает психические влечения. Вместе с тем ургентные состояния обнаруживались именно у больных алкоголизмом с суицидальным поведением. Можно предположить, основываясь на материалах исследования, что у больных алкоголизмом основной группы алкоголь является пусковым механизмом активации суицидальной доминанты с последующей актуализацией суицидальных тенденций.
Средняя степень ААС значимо была меньше в первой группе больных (57,5% и 84,5%; p<0,01). Тяжелая степень ААС превалировала в основной группе больных (35,0% и 5,6%; p<0,01).
Спонтанные ремиссии имели место у 32,5% и 38,5%; (p>0,05); терапевтические - у 40,0% и 35,2% (p>0,05); вынужденные - у 27,5% и 26,8% больных (p>0,05).
Ведущим был астено-депрессивный синдром. При этом он превалировал в основной группе больных, как в ААС (42,5% и 33,8%; p>0,05), так и в ремиссии (60,0% и 40,8%; p=0,05). Отмечались повышенная утомляемость, трудность концентрирования внимания. Аффективные расстройства в виде эмоциональной неустойчивости, повышенной ранимости и обидчивости на фоне пониженного настроения выступали на втором плане.
Тревожно-депрессивный синдром наиболее отчетливо проявлялся у больных группы сравнения как в структуре ААС (27,5% и 59,2%; p<0,05), так и в ремиссии (22,5% и 42,1%; p<0,05). Больные предъявляли жалобы на внутреннюю напряженность, тревогу, на ощущения связанные с предстоящим ожиданием неприятных событий. Выраженность симптоматики констатировалась в вечернее время, что обусловливало у больных обеих групп формирование диссомнических расстройств (трудности засыпания, частые пробуждения). При целенаправленном опросе больные жаловались на сниженное настроение. При этом депрессивные симптомы характеризовались пациентами основной группы чувствами апатии и безнадежности будущего, имели место навязчивые представления о возможной смерти и осознанного ухода из жизни. В группе сравнения больные испытывали чувство вины за создавшуюся ситуацию, идеи вины за невнимание к своему здоровью и за предыдущие отказы от госпитализации.
Что касается больных с эксплозивным синдромом, то их количество было наименьшим. Обследуемые первой группы преобладали при ААС (30,0% и 7,0%; p<0,01). Эксплозивный синдром был представлен раздражительностью, взрывчатостью, аффективной возбудимостью, снижением волевого контроля с импульсивностью поведения на фоне выраженной астении в виде повышенной психофизической истощаемости, раздражительной слабости и гиперестезии.
Квантификация компонентов патологического влечения к алкоголю (ПВА) проводилась в соответствии с оценочным глоссарием (Альтшулер В.Б., 1994). В структуре аффективного компонента депрессивная симптоматика отмечалась у 95,0% и 91,5%. Депрессия средней степени выраженности чаще фиксировалась в группе БАС (42,5% и 22,5%; p<0,05), а депрессия легкой степени - в группе БА (22,5% и 45,1%; p<0,05). Легкая тревога реже выявлялась в первой группе больных (17,5% и 40,8%; p<0,05), в этой же группе доминировали выраженные тревожные расстройства (40,0%; p<0,01). Эмоциональная лабильность выраженной степени превышала в группе БАС (40,0% и 9,9%; p<0,01). Дисфория легкой степени меньше была в основной группе (30,0% и 49,3%; p<0,05); дисфория в два балла была больше в первой группе (37,5% и 19,7%; p<0,05).
Алкогольных сновидений и нарушений сна (вегетативный компонент ПВА) легкой степени реже были в группе БАС (27,5% и 59,2%; p<0,05). Больные первой группы сообщали, что постоянно видят себя умирающими или разговаривают с умершими людьми. После пробуждения у них снижалось настроение, возникали чувства подавленности и угнетенности.
По расстройствам как анорексия, булимия, жажда группа БАС значимо превышала группу БА (27,5% и 7,0%; p<0,05).
По идеаторному компоненту разница наблюдалась по его резко выраженным составляющим (25,0% и 7,0%; p<0,01).
Расстройства поведения легкой степени выраженности у больных с суицидами встречались реже (35,0% и 70,4%; p<0,05). Нарушения поведения в два балла доминировали в группе БАС (30,0% и 12,7%; p<0,05). Тяжелые поведенческие нарушения отмечались лишь у БАС (25,0%; p<0,01).
Алкогольная зависимость в сочетании с суицидальным поведением характеризовалось определенной частотой возникновения психотических расстройств (в основном - алкогольный делирий). В частности, у больных основной группы достоверно чаще отмечались как единичные (30,0% и 11,3%; p<0,01), так и многократные (более двух) (20,0% и 4,2%; p<0,008) психотические состояния. В клинической картине делириозного сознания наблюдалась эндоформная симптоматика с бредовыми идеями ревности, самообвинения и субдепрессивного аффекта.
Больные опиатной наркоманией. У больных обеих групп длительность от начала приема наркотика до появления ОАС была от трех до четырех месяцев (35,0% и 68,9%; p<0,05). Количество пациентов, у которых длительность этого периода составляла менее одного месяца, больше было в группе БНС (29,8% и 17,8%; p=0,05). Превышение отмечалось по показателю - от 31 до 90 дней (28,0% и 13,3%; p<0,05). Период от 121 до 180 дней охватывал лишь БНС (7,0%; p<0,05).
Существенные различия были по среднепрогредиентному (70,1% и 88,8%; p<0,05) и по быстропрогредиентному темпу течения опиатной наркомании (26,3% и 4,4%; p<0,01).
егкая степень ОАС фиксировалась лишь у больных группы сравнения (28,8%; p<0,01). В равных соотношениях распределились пациенты со средней степенью тяжести ОАС (61,4% и 60,0%). Выраженная степень расстройств чаще отмечалась в группе БНС (38,6% и 11,1%; p<0,05).
Спонтанные ремиссии меньше фиксировались в группе БНС (8,8% и
24,4%; p<0,05). Терапевтические ремиссии реже отмечались у пациентов основной группы (35,0% и 68,9%; p<0,05). Показатели по вынужденным ремиссиям чаще обнаруживались в группе БНС (56,1% и 6,6%; p<0,01). К сожалению, специалистами опиатная наркомания не рассматривается как суицидоопасное состояние. Возможно, низкая, по сравнению с больными группы сравнения терапевтическая эффективность лечебных и реабилитационных программ объясняется недооценкой суицидогенного фактора, и как следствие не включение в схему лечения терапевтических мер, направленных на суицидальную превенцию. Хотя некоторые авторы подчеркивают, что суицидальные мысли являются качественным психопатологическим предиктором незавершенности лечения и возобновления употребления психоактивных веществ (Farley T.A. et al., 1994).
Дисфорическое состояние чаще наблюдалось как в структуре ОАС (50,9% и 24,4%; p<0,05), так и в ремиссии (28,0% и 13,3%; p<0,05). Выявлялись раздражительность, эмоциональный фон был тоскливо-злобный.
По тревожно-ипохондрическому синдрому также обнаружены различия как в ОАС (29,8% и 17,8%; p=0,05), так и в ремиссии (45,6% и 24,4%; p<0,05). Тревожно-ипохондрические нарушения обнаруживали связь с другими психопатологическими феноменами. Однако эти расстройства не имели клинико-синдромальной завершенности. Поэтому у нас не было достаточных оснований отнести данное состояние к ипохондрическому неврозу (F45.2). Ипохондрическую симптоматику у наблюдаемых больных отличал выраженный полиморфизм. Повышенная тревога, прикованность к телесным ощущениям и к собственному эмоциональному состоянию провоцировало у больных неудовлетворенность этими ощущениями и стремлению к их улучшению, требуя от врача дополнительных лекарственных средств. При обсуждении своего состояния друг с другом у этих больных быстро возникали представления о плохом самочувствии, о бесполезности проводимых лечебных мероприятий. Все это сопровождалось снижением настроения и усилением болевых ощущений.
Астено-депрессивная симптоматика достоверно превалировала в группе БН (19,3% и 57,8%; p<0,01); (26,3% и 62,2%; p<0,05). Они жаловались на утомляемость, неприятные ощущения в области сердца. Депрессивная симптоматика характеризовалась малой глубиной и непостоянством. Частые жалобы были на сниженное настроение.
Квантификация компонентов патологического влечения к наркотикам (ПВН) проводилась по шкале, разработанной М.А. Винниковой (2004).
Периодически мысли о наркотике реже возникали в группе БНС (22,8% и 48,8%; p<0,01), а постоянные мысли о наркотике - чаще (45,6% и 20,0%; p<0,05). Часть пациентов БНС ассоциировали воспоминания о наркотическом опьянении с возможностью использовать право на золотой укол, то есть совершить уход из жизни.
Удельный вес выраженной депрессии с тоской был выше в группе
БНС (35,0% и 20,0%). На первый план выступали жалобы на ощущение серости вокруг, бесперспективности будущего, нежелание с кем-либо общаться. Заслуживают внимания результаты по тревоге, так как достоверные различия имеют место по всем ее степеням выраженности: легкая - 14,0% и 2,2% (p<0,05); средняя - 29,8% и 17,7% (p=0,05); тяжелая - 38,5% и 11,1%; p<0,01). Состояние дисфории с преобладанием ее в группе БНС выражалось повышенной конфликтностью, злобностью (49,1% и 28,8%; p<0,05). Удельный вес больных с дисфорией составил 82,3% - группа БНС и 53,1% - группа БН.
Выявлен высокий уровень нарушений сна в группе БНС (43,8% и 33,3%; p>0,05). Качественной характеристикой диссомний являлось изменение его суточных ритмов. Отличительной особенностью снов у больных группы БНС было то, что помимо снов на наркотическую тематику, они видели сны устрашающего, в том числе суицидального содержания. Многократно повторяющиеся (31,5% и 13,3%; p<0,05) сны обусловливали снижение настроения, обострение вегетативной симптоматики. Следует подчеркнуть, что максимально выраженные нарушения поведения обнаружены у больных первой группы (29,8% и 17,7%; p=0,05).
Формальная и формально-вынужденная установка на лечение встречалась реже в группе БНС (33,3% и 62,2%; p<0,05), а отрицательная установка была выше у них (52,6 и 31,1%; p<0,05). Больные обеих групп осознавали заболевание (59,6% и 71,1%).
Таким образом, выраженность расстройств синдрома ПВН свидетельствует о тяжести течения наркомании у больных с суицидальным поведением и подтверждает концепцию наличия патологически функционирующей системы у суицидентов аддиктивного профиля.
Больные с зависимостью от азартных игр. У большинства обследуемых первой группы продолжительность систематического игрового периода до формирования игрового абстинентного синдрома (ИАС) до шести месяцев составила 55,6% и 11,5% (p<0,01). Меньше у них была длительность систематического периода до 12 месяцев (44,4% и 73,1%; p=0,05). Период до 18 месяцев охватывал лишь группу БИЗ (15,4%; p<0,05).
Суицидальное поведение усугубляет клинику зависимости от азартных игр. Так, легкая степень ИАС фиксировалась у больных группы БИЗС в 33,3% у БИЗ - в 23,1%, средняя степень - у 44,4% и 73,1% (p=0,05), тяжелая степень ИАС - у 22,2% и 3,8% (p=0,05).
Спонтанные ремиссии фиксировались у 16,7% и 23,1%. Терапевтические ремиссии отмечались у 38,9% и 69,2% (p=0,04). Достоверные отличия обнаружены по вынужденным ремиссиям (44,4% и 7,7%; p<0,05).
Дисфорическая симптоматика чаще наблюдалась как в структуре ИАС (22,2% и 3,8%; p=0,05), так и в ремиссии (33,3% и 7,7%; p<0,05). Выявлялись враждебность, легко возникающее раздражение, желание вступить в спор, отмечались неконтролируемые вспышки гнева, агрессии. Дисфорическая симптоматика была тесно связана с психотравмирующими событиями. Пациенты эмоционально, включая и аффективные разряды, реагировали на родственников при упоминании о долгах, которые надо возвращать. В беседе они часто ссылались на других известных им игроков, обвиняли их в приобщении обследуемых к азартным играм, выражали желание расправиться с ними. В поведении больных констатировались придирчивость, необъективность, склонность к импульсивным поступкам.
Удельный вес тревожно-ипохондрического синдрома был высок как в структуре ИАС (55,6% и 50,0%), так и в ремиссии (44,4% и 53,8%). Повышенная тревога проявлялась внутренней дрожью, напряженностью, нарушениями сна. Все это сопровождалось снижением настроения и усилением болевых ощущений. Отмечались соматовегетативные нарушения в виде повышенной потливости, тахикардии, перепадов АД, учащения дыхания.
Количество больных группы БИЗС с астено-депрессивным синдромом на всех этапах было идентичным (по 22,2%). Депрессивная симптоматика выражалась сниженным настроением с невыраженной лабильностью или ее отсутствием. Кроме того, у больных наблюдалась выраженная астения. Патологические гемблеры предъявляли жалобы на усталость, повышенную чувствительность к внешним воздействиям (шум, свет), снижение работоспособности, головные боли, головокружение, чувство жара или озноба, нарушения сна, вплоть до бессонницы. Больные большую часть времени проводили в пределах постели, практически не общались.
У БИЗС достоверно чаще фиксировался дисфорический синдром. Особенностью является то, что после аффективных разрядов больные этой группы длительно испытывали чувство вины, недовольство собой. Иными словами, грань направленности вектора агрессии в структуре игромании в сочетании с суицидальным поведением является условной с доминированием тенденций интрапунитивного спектра у больных основной группы.
Использовалась отечественная шкала оценки тяжести патологического влечения к игре (ПВИ) (Бузик О.Ж., 2008). Достоверные отличия по идеаторному компоненту ПВИ получены в расстройствах первого уровня максимальной степени выраженности. Они фиксировались в группе БИЗС (27,8%; p<0,01). Помимо представлений и фантазий об игре, пациенты приводили аргументы в пользу продолжения игры (22,2% и 7,7%).
Депрессия легкой степени у больных отмечена у 16,7% и 19,2%; депрессия (два балла) - у 33,3% и 26,9% и тяжелая депрессия - у 27,8% и 34,6%. Эмоциональная лабильность средней (27,8% и 3,8%; p<0,05) и тяжелой (55,6% и 26,9%; p<0,05) степени выраженности, как видно существенно была больше у больных зависимостью от азартных игр с суицидальным поведением. Дисфории с ворчливостью, напряженностью, конфликтностью превалировали в группе БИЗС (38,9% и 7,7%; p<0,05). Важно отметить, что в группе больных с суицидальным поведением дисфорические состояния, как правило, проявлялись сочетанием агрессивных и аутоагрессивных реакций, а у больных без суицидального поведения преобладали гетероагрессивные тенденции.
Нарушения поведения чаще наблюдалось в группе БИЗС (50,0% и 19,2%; p<0,05).
Утяжеление клиники зависимости от азартных игр за счет присоединения суицидального поведения определяются показателями вегетативного компонента ПВИ. Кошмарные сновидения на игровую и суицидальную тематику (38,9% и 11,5%; p<0,05) обусловливали у больных частые пробуждения, сопровождающиеся чувством страха. Обращает на себя внимание показатель нарушения аппетита. Эти расстройства средней и тяжелой степени выраженности чаще фиксировались в группе БИЗС (55,6% и 15,4%; p<0,05; 50,0% и 11,5% p<0,01).
У матерей и жен аддиктивных больных регистрировался пограничный уровень психических нарушений. Поэтому при изучении клинических особенностей невротических расстройств у родственников с созависимым поведением за основу была взята динамика стрессогенных расстройств (Добровольская Ю.В., 2005). Динамика включает следующие этапы: 1) острых невротических реакций на стресс; 2) невротических состояний; 3) хронификации психогенных расстройств.
Анализ этапа острых невротических реакций на стресс (продолжительность от момента обнаружения аддиктивного заболевания 3 - 4 месяца) не проводился в виду отсутствия объективных сведений. Общим для них в этот период был аффект тревоги, сопровождающийся утомляемостью, напряженностью, нарушениями сна. Наблюдалась синдромологическая незавершенность, фрагментарность и тенденция указанных расстройств к самокоррекции.
Матери больных. На начальных этапах аддиктивного заболевания у детей, матери проявляли высокую активность посредством полной изоляции, тотального контроля, поиска клиники, эффективных мер лечения. Реалистическая оценка прогноза аддикции, частота рецидивов, клиническая структура абстинентного синдрома, сопутствующая соматическая патология, личностные изменения и криминализация больного обусловливали у матерей трансформацию тревожной симптоматики в депрессивную. Следует отметить, что, несмотря на ухудшение психосоматического статуса матерей с суицидальным поведением, у них констатировалась выраженная жертвенность поведения. На лечение своего ребенка матери тратили большие суммы денег в ущерб своей семье, постоянно недосыпали, нарушали устоявшейся годами режим питания. Во втором (от 4-х месяцев до 1-го года) и третьем периодах (от 1,5 лет и более) обнаружено ряд новых качественных особенностей динамики расстройств, прослеживалась тенденция к количественному и качественному усложнению феноменов.
Депрессивная симптоматика (25,0% и 13,5%; p<0,01) характеризовалась гипотимным аффектом, плаксивостью, снижением аппетита, утратой интересов. Особенностью депрессивных расстройств у МС было наличие идей самообвинения и самоуничижения. Сновидения были кошмарного и суицидального характера. Пессимизм и недовольство сложившейся личной судьбой становились устойчивой личностной чертой.
Были выявлены истерические расстройства (53,6% и 39,2%; p<0,01). Клиническая картина проявлялась демонстративностью в поведении, эмоциональной неустойчивостью, стремлением привлечь к себе внимание. Они предъявляли жалобы на неприятные и болезненные ощущения в области сердца и других частях тела. Среди соматовегетативных нарушений отмечались головные боли, периодические спазмы в горле.
В условиях длительной психотравмы, у матерей обеих групп выявлялись неустойчивость настроения с вспышками раздражительности, гнева, обиды (21,4% и 47,3%). Указанные эмоциональные расстройства находили свое отражение не только внутри семьи, но в других сферах социального взаимодействия.
Жены больных. На начальных этапах аддиктивного заболевания у мужей, жены проявляли высокую активность посредством полной изоляции, требованиями рассказать о лицах, вовлекших их мужей в аддикцию, о точках распространения наркотиков, жены пытались выяснить места расположения игровых залов, занимались поиском клиники, эффективных мер лечения. Чаще активность жен по предотвращению развития аддиктивного расстройства сопровождалась угрозами, шантажом развода, телефонными звонками родителям мужа. В динамике психические расстройства становились более продолжительными, устойчивыми и частыми с последующим синдромообразованием. По сути, формировалась привычная форма реагирования на стрессовые ситуации.
Депрессивная симптоматика (37,9% и 56,1%; p>0,05) характеризовалась сниженным фоном настроения, чувством беспомощности, обиды и никчемности. Жены с депрессивным синдромом считали, что это их крест. Отмечено наличие идей самообвинения, чувства вины.
Иллюстративны показатели по истерическим расстройствам, которые значимо констатировались у жен основной группы (31,0% и 12,3%; p<0,05). Клиническая картина проявлялась демонстративностью в поведении, плаксивостью, манерностью, эмоциональной неустойчивостью.
У жен аддиктов наблюдался дисфорический синдром (31,0% и 31,5%). На психогении они реагировали раздражением, агрессивностью, недовольством. Обнаруживались неустойчивость настроения, властность, иногда жены участвовали в семейных разборках. Дисфория распространялась и на других людей.
Клиническая характеристика суицидального поведения
Оценка наблюдавшихся форм суицидального поведения проводилась в соответствии с отечественной классификацией (Амбрумова А.Г., Тихоненко В.А., 1980).
Антивитальные переживания наблюдались у 23 человек. Наибольшее количество их фиксировалось в группе БИЗС (27,8%); далее следовали МС (17,8%), в остальных группах (больные алкоголизмом и опиатной наркоманией, жены) они распределились в равных соотношениях (10,0%:10,5%:10,3%). Переживания характеризовались отсутствием желания жить или желательности близкой смерти. Преобладали жалобы на сниженное настроение, нарушения сна и аппетита. Респонденты полагали, что от жизни устают многие люди, поэтому желание близкой смерти возникает не только у больных. При целенаправленном опросе не было выявлено четких идей активного ухода из жизни.
В структуре суицидальных мыслей - 32 человека (18,6%) присутствовали размышления о феномене самоубийства, проекции его на себя. Вопросы о способе самоубийства, месте и времени его реализации были на втором плане. Суицидальные мысли превалировали в группе БИЗС (33,3%); на втором месте - БНС (19,2%); далее МС (17,8%); БАС (15,0%) и ЖС (13,7%).
Более конкретные представления о способе и средствах самоубийства содержали суицидальные замыслы (15,7%). Тогда как время и место носили неопределенный характер. Респонденты не отрицали возможность суицида при возникновении какой-либо внешней причины. В порядке убывания респонденты расположились следующим образом: матери (21,4%); больные алкоголизмом (17,5%); больные с зависимостью от азартных игр (16,7%); больные опиатной наркоманией (14,0%) и жены аддиктивных больных (10,3%).
У 13-ти человек (7,6%) были выявлены суицидальные намерения. Наблюдается поведенческий компонент, направленный на поиск условий прекращения собственной жизни. Суицидальные намерения встречались у матерей в 14,2%; у жен в 10,3%; у больных наркоманией в 7,0% и у больных алкоголизмом в 5,0%.
Весьма иллюстративны данные по суицидальным попыткам, удельный вес которых составил 44,8% или 77 человек. Суицидальные попытки констатировались чаще у жен (55,1%); на втором месте следовали больные алкоголизмом (52,5%) далее - больные опиатной наркоманией (49,1%), матери (28,5%) и больные зависимостью от азартных игр (22,2%).
По клиническим проявлениям и условиям возникновения парасуицидальные эпизоды были поделены на три группы: депрессивные - 21 человек (12,2%), демонстративно-шантажные - 27 человек (15,6%) и аффективно-возбудимые - 29 человек (16,9%).
Обследуемых с депрессивными суицидами было: больные алкоголизмом - 17,5%; больные наркоманией - 12,2%; больные зависимостью от азартных игр - 5,6%; матери - 10,7%; жены - 10,3%.
Суицидогенная депрессия встречалась у больных в зависимости от периода (опьянение, абстинентный синдром, ремиссия) заболевания: у больных алкоголизмом - 14,3%:28,5%:57,1%; у больных опиатной наркоманией - 28,5%:28,5%:42,9%; у больных зависимостью от азартных игр - 0,0%:0,0%:100,0%. У их родственников также выявлены различия по суицидальной активности в зависимости от этапа стрессогенных расстройств (острых невротических реакций на стресс, невротических состояний и хронификации психогенных расстройств). У матерей распределение незавершенных депрессивных суицидов было следующим: 0,0%:33,3%:66,7%, а у жен - 0,0%:66,7%:33,3%.
Группа обследуемых с депрессивными суицидами характеризовалась длительным интервалом (от нескольких суток до недели) между возникновением намерения лишить себя жизни и его реализацией. Имело место обдуманность и спланированность суицидальной попытки. Суицидальные мысли у больных и у родственников с созависимым поведением данной группы возникали задолго до суицида.
В психологическом статусе больных с аддиктивными расстройствами выявлялась фрустрированная потребность в принятии алкоголя, наркотика, в участии в игре. Эмоциональное переживание дискомфорта сопровождалось повышенной тревожностью, раздражительностью, разочарованием. В дальнейшем появлялись мысли о бесцельности существования, безысходности, отсутствии перспективы, ненужности, никчемности. Крайним выражением эмоциональных переживаний была депрессивная симптоматика, которую можно было оценить как тяжелый депрессивный эпизод (F32.2). Аффективные расстройства депрессивного спектра расценивались как психопатологическое оформление эмоциональной составляющей патологического влечения к аддиктивному агенту. На фоне сниженного настроения отмечалась наклонность к мрачным оценкам происходящего, неверие в собственные силы, тенденция усматривать во всем отрицательные стороны и поиск виноватых в их неудавшейся жизни (когнитивная составляющая патологическая влечения). В поведении (поведенческая составляющая патологическая влечения) обнаруживалась безынициативность, пассивная позиция относительно проводимой терапии.
Поводами суицидальных попыток чаще всего были накопление семейных конфликтов: у БАС - 71,4%; у БНС - 57,1%; у БИЗС - 25,0%, развод - 28,5%:28,5%:0,0% и смерть близкого родственника - 0,0%: 14,3%:0,0%. Психологический смысл суицидального поведения заключался в самонаказании при наличии идей самообвинения: у больных алкоголизмом - 57,1%; у больных опиатной наркоманией - 57,1%; у больных зависимостью от азартных игр - 25,0%, либо в отказе от существования - 42,9%:42,9%:0,0%, соответственно.
Частота совершения суицидальных попыток в группе больных алкоголизмом с депрессивными парасуицидами составила: самоотравления - 71,4%, самопорезы - 14,3% и самоповешения - 14,3%; в группе больных опиатной наркоманией - самопорезы - 71,4%, самоотравления - 14,3%, падение с высоты - 14,3%; у больных зависимостью от азартных игр - самоповешение - 100,0%.
В структуре психических нарушений у матерей и жен с депрессивными суицидами отмечались сниженное настроение, наклонность к пессимистическим оценкам происходящего, неверие в собственные силы, нарушался аппетит и сон, обнаруживались самоосуждающие тенденции.
Поводами суицидальных попыток у матерей и жен чаще всего являлись микросоциальные конфликты - по 66,7%, далее у матерей - смерть близкого родственника (мужа) - 33,3%, у жен аддиктов - вдовство (33,3%). В качестве доминирующих мотивов суицидов были самонаказание при наличии идей самообвинения (по 66,7%) и отказ от существования (33,3%).
Установлены идентичные особенности по способам совершения суицидальных попыток: у матерей и жен в 66,7% случаях фиксировались самоотравления и в 33,3% случаях - самопорезы.
иц с демонстративно-шантажным суицидальным поведением было: больные алкоголизмом - 12,5%; больные наркоманией - 19,2%; больные зависимостью от азартных игр -5,6%; матери - 10,7%; жены - 24,1%.
Суицидальные попытки совершались в опьянении - 20,0% - больные алкоголизмом; 27,3% - больные опиатной наркоманией. В структуре абстинентного синдрома незавершенные суициды распределились следующим образом: 20,0%:36,4%:0,0%, тогда как в период ремиссии - 60,0%:36,4%:100,0%. У матерей распределение демонстративно-шантажных суицидов было: 33,3%:0,0%:66,7%, а у жен - 28,6%:28,6%:42,8%.
Демонстративно-шантажное суицидальное поведение характеризовалось рентной мотивацией, отсутствием истинного намерения лишить себя жизни. Демонстрация суицидальной готовности осуществлялась посредством написания прощальных писем, телефонных звонков родственникам, заявлений с угрозами совершения суицидальной попытки, манипулирования орудием самоубийства.
Аффективные расстройства у больных с аддиктивными расстройствами (эмоциональная составляющая патологического влечения) проявлялись эмоциональной лабильностью, возбудимостью, неустойчивостью настроения, капризностью, плаксивостью. Завышенная самооценка (когнитивная составляющая патологическая влечения) сочеталась с нарочитым ханжеским самоуничижением. Поведенческая составляющая патологического влечения была представлена позерством, нарочитостью, экспрессивностью, постоянным стремлением привлечь к себе внимание, отсрочить выполнение каких-либо обязательств.
Поводами суицидальных попыток в группе БАС были семейные конфликты - 60,0% и бытовые трудности - 40,0%; в группе БНС - семейные конфликты - 63,6% и развод - 36,4%; в группе БИЗС - семейные конфликты - 100,0%. В качестве мотивов суицидальных действий у больных алкоголизмом были призыв (80,0%) и протест (20,0%); у больных наркоманией - месть (36,4%), призыв (54,5%), протест (9,0%) и у больных игровой зависимостью - призыв (100,0%). Психологическими мотивами суицидальных действий было желание изменить ситуацию в выгодном для себя направлении: получить финансы для покупки очередной дозы алкоголя, наркотика, участия в игре, вызвать к себе жалость, сострадание, избежать наказания.
Способами совершения суицидальных попыток у больных алкоголизмом были самоотравления - 60,0%, множественные (поверхностные) самопорезы - 40,0%; у больных наркоманией - самоотравления - 27,3%, самопорезы - 63,7% и самоповешение - 9,0%; у больных зависимостью от азартных игр - самопорезы - 100,0%.
У матерей и жен преобладали аффективные расстройства в виде эмоциональной лабильности, неустойчивости настроения, капризности, плаксивости, экспрессивности. Ведущим психогенным фактором реализации попыток у матерей были конфликты (33,3%). Конфликты между матерью и ее ребенком, между супругами заканчивались избиением родителя или жены. По 33,3% распределились разводы и бытовые трудности. У жен превалировали семейные конфликты - 42,8%, смерть близкого родственника и бытовые проблемы - по 28,6%.
Психологическим мотивом суицидальных действий у матерей был призыв (100,0%); у жен: призыв (71,4%) вследствие невозможности вызвать сочувствие, или изменить ситуацию в выгодном для себя направлении и протест (28,6%).
Что касается способов совершения суицидальных попыток, то у матерей и у жен фиксировались самоотравления медикаментами и химическими жидкостями (100,0%).
Обследуемых с аффективно-возбудимыми суицидами было: 25,0% - больные алкоголизмом, 17,5% - больные наркоманией, 11,1% - больные зависимостью от азартных игр, 7,1% - матери и 17,2% - жены.
В этой группе больных суицидальные действия также совершались в состоянии опьянения. При этом суицидальные попытки в указанном периоде совершали наркологические больные: по 30,0%. Однако в структуре абстинентного синдрома незавершенные суициды отмечались во всех трех группах больных: 30,0% - БАС:40,0% - БНС:50,0% - БИЗС. В ремиссии соотношение суицидальных попыток выглядело следующим образом - 40,0%:30,0%:50,0%. У матерей и жен обнаружены различия по суицидальной активности: на этапе острых невротических реакций на стресс: матери - 0,0%, жены - 20,0%; на этапе невротических состояний - 50,0%:20,0% и на этапе хронификации психогенных расстройств - 50,0%:60,0%.
Аффективно-возбудимые суицидальные действия совершались без истинного намерения лишить себя жизни. Длительность пресуицидального периода была до нескольких минут. Твердому суицидальному решению предшествовало дополнительное психогенное воздействие, попытки совершались внезапно, по типу реакций короткого замыкания.
Суицидальные попытки у больных с аддиктивными расстройствами совершались в связи с обострением патологического влечения. Аффективные проявления (эмоциональная составляющая патологического влечения) характеризовались дисфорично-угрюмым фоном настроения, реакциями негодования, обиды, отчаяния, раздражения. Отмечалась сниженная способность к объективной оценке окружающей действительности с чрезмерной фиксацией на психотравмирующих факторах (когнитивная составляющая патологическая влечения). Поведенческая составляющая патологическая влечения отличалась конфликтностью, психомоторным возбуждением с преобладанием вербальной агрессии, двигательной активностью.
Поводами суицидальных попыток были семейные конфликты у БАС и у БНС - по 60,0%. Смерть близкого родственника послужила причиной актуализации суицидальных тенденций у БАС (10,0%), у БН (20,0%). Предразводная ситуация и развод являлись провоцирующими факторами суицидальных поступков у 30,0% БАС и у 50,0% БИЗС. Материальные трудности обусловливали формирование раздражительности, неудовлетворенности жизнью у 20,0% БНС и у 50,0% БИЗС. Среди психологических смыслов суицидов преобладали мотивы протеста и мести (по 50,0%) - больные алкоголизмом; мотивы мести (30,0%) и протеста (70,0%) - больные наркоманией и мотивы протеста (100,0%) - больные лудоманией.
Суицидальные попытки реализовывались в группе больных алкоголизмом в виде самоотравлений - 50,0%, самопорезов - 30,0% и падений с высоты - 20,0%; у больных наркоманией фиксировались самоотравления - 50,0%, самоповешения - 40,0% и падение с высоты - 10,0%; у больных зависимостью от азартных игр выявлены самопорезы - 100,0%.
Хроническая психотравмирующая ситуация являлась пусковым механизмом развития аффективных расстройств у матерей и жен больных в виде раздражения, негодования, обиды, злости. Обращает на себя внимание, что в подавляющем количестве случаев превалировали семейные конфликты как поводы суицидальных попыток. В группе матерей конфликты в семье встречались во всех случаях (100,0%), в группе жен - в 80,0%. В качестве поводов суицидальных действий у последних отмечались бытовые трудности (20,0%).
Выявлены идентичные мотивы суицидальных попыток у матерей и жен: протест - 50,0%:60,0% и месть - 50,0%:40,0%.
Среди способов реализации парасуицида у матерей были самопорезы
(50,0%) и самоповешения (50,0%); у жен: самоотравления - 60,0%, самопорезы и самоповешения (по 20,0%).
У обследуемых с депрессивными суицидальными действиями фиксировались следующие личностные особенности: у БАС - циклоидная (42,9%) и сенситивная (57,1%) типы акцентуаций; у БНС - неустойчивая акцентуация (100,0); у БИЗС - шизоидная акцентуация (100,0%); у МС - сенситивная акцентуация (100,0%), у ЖС - циклоидная акцентуация (100,0%).
У больных и матерей с демонстративно-шантажными суицидными попытками отмечалась истерическая психопатия; у жен - истерическая и смешанные психопатии - 71,4% и 28,6%.
С аффективно-возбудимым типом суицидального поведения встречались у больных алкоголизмом - неустойчивая акцентуация (20,0%), смешанные психопатии (30,0%) и возбудимая психопатия (50,0%); у больных опиатной наркоманией - возбудимая психопатия (100,0%); у больных с зависимостью от азартных игр - возбудимая психопатия (100,0%); у матерей - истерическая психопатия (100,0%) и у жен - возбудимая психопатия (100,0%).
Комплексная лечебно-реабилитационная программа для больных аддиктивными расстройствами и их родственников
с созависимым поведением суицидологического профиля
Следует отметить, что разрабатываемая программа базировалась на принципах этапности, дифференцированности и комплексности.
Принцип этапности обусловливал сохранение определенной последовательности в предлагаемой программе: от консультирования до длительных терапевтических воздействий.
Принцип комплексности, на наш взгляд, ведущий, подразумевал использование различных методов (психологических, психофармакологических, психотерапевтических, социально ориентированных).
Предлагаемая программа имела ряд особенностей, которые определялись не только целью и задачами настоящего исследования, но и обстоятельствами проведения лечебно-реабилитационных мероприятий: 1) добровольное участие в программе; 2) реализация программы в стационарных и амбулаторных условиях; 3) использование психофармакологических и психотерапевтических методов; 4) применение краткосрочных, средне-и долгосрочных методов психотерапии; 5) предпочтительное использование методов групповой психотерапии.
Разработанная нами комплексная программа состоит из трех блоков: первый - психопрофилактический, включающий в себя информационно-просветительскую часть, второй комплекс - психофармакотерапевтический и третий - психотерапевтический. Такая стратегия обусловлена тем, что феномены аддиктивное и созависимое поведение тесно взаимосвязаны и потенцируют негативную динамику этих расстройств, в том числе и суицидальное поведение. Психофармакотерапия и психотерапия суицидального поведения аддиктивных больных и их родственников осуществлялась в стационарных и амбулаторных условиях. Естественно, деление программы на блоки весьма условное, так как оказание помощи изолировано по блокам не представляется возможным. Между ними осуществляются взаимопереходы и взаимопроникновения. Это связано и с тем, что у наблюдаемых респондентов отмечается различный уровень поражения психики. Конечным результатом программы является нормализация психического, соматовегетативного статуса и социально-психологическая реадаптация исследуемого контингента лиц.
Психопрофилактический блок состоит из ряда последовательных этапов: 1) установление контакта с аддиктивными больными и их родственниками; 2) работа с больными и их родственниками по повышению информированности по вопросам зависимости, созависимости, суицидального поведения; 3) анализ индивидуально-личностных особенностей обследуемых; 4) выявление и диагностика суицидальных форм поведения.
К основным задачам психофармакотерапии относятся: 1) полная редукция соматовегетативной и психопатологической симптоматики синдрома отмены; 2) купирование или снижение интенсивности патологического влечения; 3) смягчение патологического избыточного аффективного реагирования на психотравмирующие ситуации; 4) стабилизация эмоционально-волевой сферы; 5) снижение суицидальной активности; 6) профилактика срывов, рецидивов и суицидов.
Нейролептики с антипсихотическим действием (аминазин, галоперидол) применялись короткими курсами в дозе 15-20 мг/сут только для купирования обострений патологического влечения к ПАВ, игре. В группах больных БАС и БНС успешно подавляли патологическое влечение азалептин (25-100 мг/сут) и трифтазин (5-15 мг/сут). У них на фоне астенизации доминировали тревога, подавленное настроение, поэтому предпочтение отдавалось хлорпротиксену, дозировка которого возрастала до 0,2 г/сут. У больных игроманией выраженный эффект оказывали сонапакс (30 мг/сут), неулептил (20 мг/сут), амитриптилин (75 мг/сут) и пиразидол (100-150 мг/сут). Коррекция сна у аддиктов осуществлялась путем использования седуксена (30 мг/сут), мезапама (30 мг/сут), радедорма (10 мг).
Пациенты с опиатной и игровой зависимостью принимали антаксон (налтрексон гидрохлорид) в дозе до 50 мг в сутки (350 мг в неделю) продолжительностью 6-12 месяцев.
Для воздействия на психопатологические состояния непсихотических регистров у матерей и жен применялись, так называемые малые нейролептики. Препаратами первого выбора были хлорпротиксен, 5-40 мг/сут.
Продолжительный эффект у матерей и жен оказывали бензодиазепины, в виду их широкого спектра действия. Назначались грандаксин - 5-300 мг/сут, диазепам - 15-30 мг/сут, нозепам - 20-40 мг/сут, лоразепам - до 0,5 мг/сут.
Для улучшения интеллектуально-мнестических функций, повышения концентрация внимания, восстановления работоспособности, физической и психической активности аддиктивных больных и их родственников использовались энцефабол (0,4 мг/сут), фенибут (0,75 мг/сут), глицин (0,4-0,7 мг/сут), ноотропил (800 мг/сут). Вместе с тем эти препараты оказывали антидепрессивное, адаптогенное, вазовегетативное действие. Продолжительность курса - 1-3 месяца.
Задачи психотерапии: 1) реинтеграция психики; 2) формирование устойчивой позитивной установки к планируемому и продолжительному стационарному или амбулаторному курсу лечения; 3) коррекция соматовегетативных и психических нарушений; 4) нормализация межличностного общения; 5) мотивация к изменению образа жизни; 6) психологическая поддержка аддиктов и их родственников с созависимым поведением.
В личностно-ориентированной реконструктивной психотерапии для аддиктивных больных и их родственников с суицидальным поведением интерпретация всех сфер жизнедеятельности индивида осуществлялась сквозь призму аутоагрессии. Затрагивались глубинные психологические аспекты. Другими словами, излагались психодинамические основы формирования аддиктивного поведения и созависимости (фрустрированные потребности, передача семейный стилей Не будь). Больным и их родственникам были разъяснены проблемы, касающиеся их соматической, психической и социальной сфер. Полученные факты интерпретировались как различные проявления аутоагрессии (явной, латентной). Для большей убедительности мы апеллировали не только к выявленным проблемам, имеющихся у обследуемых лиц, а также к опубликованным материалам научной литературы и к собственному клиническому опыту.
При гипнотерапии в группах с суицидальным поведением психотерапевтическое воздействие было адресовано к суицидальным аспектам психических расстройств. Внушения содержали формулировки иллюстрирующие взаимосвязь между психическими и наркологическими расстройствами и актуализацией суицидальных тенденций.
При проведении сеансов когнитивно-поведенческой психотерапии большое значение придавалось обучению больных навыкам борьбы с актуализацией патологического влечения. Алгоритм поведения был также направлен на слом паттернов аутоагрессивного поведения.
Различные варианты семейной психотерапии в первую очередь были ориентированы на преодоление семейной дисфункциональности, а также на разрушение патологических стереотипов, на улучшение социальных навыков. Среди методов семейной психотерапии эффективными были циркулярное интервью, метод экстернализации проблемы, краткосрочная психотерапия супружеской пары. Психотерапевтическая тактика была построена таким образом, что аддиктивные больные, матери и жены приходили к пониманию необходимости равномерного распределения ответственности за все события семейной жизни. Помимо того, женщинам с созависимым поведением предлагалось в той или иной мере дистанцироваться от забот о больных, восстановить собственные интересы, увлечения, круг общения и в целом стремиться жить своей жизнью. В результате прежние патологические конструкты подвергались лутилизации с постепенным формированием новых. Слом неадаптивных семейных взаимодействий происходил следующим образом. 1) Подчеркивалась общность развития суицидального поведения при зависимости и созависимости. Это достигалось за счет вербализации и иллюстрации параллелизма указанных феноменов, констатацией суицидальных мыслей и попыток между членами семьи. 2) Проигрывались имеющиеся отношения в семье с последующим анализом. 3) Вырабатывались и закреплялись продуктивные стили внутрисемейных отношений.
На сеансах групповой психотерапии осуществлялась коррекция нарушенных межличностных отношений и закрепление адекватных форм реагирования в процессе группового воздействия. Именно групповая психотерапия позволила добиться наиболее заметного позитивного эффекта как у аддиктивных больных, так и у их родственников. Вместе с тем, групповая психотерапия больных алкоголизмом, опиатной наркоманией и зависимостью от азартных игр отличалась более директивным стилем ведения группы психотерапевтом, по сравнению с созависимыми лицами, более активным участием специалиста в дискуссиях и более четким структурированием времени и тематики занятий. Наиболее обсуждаемые темы на сеансах групповой психотерапии у обследуемых с суицидальным поведением были: Болезнь, Здоровье, Смысл существования.
Анализ эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий проводился в конце амбулаторного лечения (на 7-8 месяц наблюдения), который включал в себя: психопатологическое обследование и катамнестическое наблюдение от одного года до трех лет. Предложены клинические и социальные критерии, позволяющие оценивать эффективность лечебно - реабилитационных мероприятий и строить определенные прогнозы в отношении развития суицидоопасных состояний.
Для объективизации данных группы были поделены потому же принципу, что и в предыдущих главах, то есть на обследуемых с суицидальным поведением (основные группы) - 172 человека (37,3%) и на обследуемых без суицидального поведения (группы сравнения) - 289 человек (62,7%).
Под наблюдением находилось 461 человек; из них 216 человек (46,9%) прошли полный курс лечения, 109 человек (23,6%) пройдя курс фармакотерапии, прервали участие в групповой терапии.
За наблюдаемый период у аддиктивных больных и их родственников заметно снижалась выраженность депрессивной, тревожной и дисфорической симптоматики. Результативность предлагаемой программы заключалась в быстрой редукции конфликтности, раздражительности, агрессивности, истероподобных реакций. Ослабевала интенсивность патологического влечения к ПАВ, игре, улучшалось настроение, сон.
Процесс ресоциализации обычно начинался с появления признаков нормативного морально-этического поведения: больные и их родственники старались соблюдать личную гигиену, становились приветливым, стремились говорить правду, вникали в проблемы семьи и частично участвовали в решении ее бытовых проблем, проявляли интерес к состоянию своего здоровья.
Снижение суицидальной активности наблюдалось у 150 человек (87,2%) из 172 обследованных. Суицидальная готовность проявлялась у больных и созависимых лиц в течение первых 6-8 месяцев. На протяжении длительного периода за ними констатировался достаточно стабильный фон настроения. Катамнестические наблюдения свидетельствуют об отсутствии каких-либо суицидальных тенденций.
Анализ показал, что продолжительность ремиссии после прохождения программы до одного года в группе БАС была больше (45,0% и 25,4%; p<0,05). Ремиссия до двух лет превышала в группе БАС (37,5% и 19,7%; p<0,05). Трехлетняя ремиссия была у больных в 22,5% и 15,5%. Годовая ремиссия в группе БНС констатировалась у 38,6%, в группе БН у 22,2% (p<0,05). По двух и трехлетней ремиссии отличий нет: 24,5% и 15,5%; 12,2% и 8,8%. У больных БИЗС ремиссия до 12 месяцев констатировалась у 55,6%, в группе БИЗ у 26,9% (p=0,05). Ремиссия до двух лет выявлена у 38,9% и 19,2%. До трех лет ремиссия после прохождения программы была у 22,2% и 11,5% (p>0,05).
ВЫВОДЫ
1. Больные с аддиктивными расстройствами и их родственники с созависимым поведением - это особая категория обследуемых, склонных к суицидам. При наличии соответствующей предиспозиции и под воздействием неблагоприятных социальных условий, у этих лиц формируются специфические суицидальные формы поведения.
2. Патологически функционирующая семейная система способствует социально-психологической дезадаптации и активизации суицидальных форм поведения у больных с аддиктивными расстройствами и их родственников с созависимым поведением.
Патологическое функционирование семейной системы между больными и их родственниками с суицидальным поведением проявляется:
- эмоциональнной обособленностью и незаинтересованностью друг в друге; - низкой эффективностью межличностного взаимодействия;
- высокой частотой конфликтности между всеми участниками семейной системы;
- формированием друг в друге комплекса вины, заниженной самооценки;
- использованием в отношениях прямых вербальных провокаций, в том числе направленных на актуализацию суицидальных тенденций.
3. Биологическими предикторами суицидального поведения являются:
у больных с аддиктивными расстройствами:
- отягощенность шизофренией, аффективной патологией, алкоголизмом, наркоманией и зависимостью от азартных игр.
у родственников с созависимым поведением:
- отягощенность шизофренией, аффективной патологией и наркологическими заболеваниями.
Высокопрогностическим признаком суицидальности является наличие суицидных тенденций у родителей и других родственников обследуемых.
4. Социально-психологическими предикторами суицидального поведения являются:
у больных с аддиктивными расстройствами:
- расстройства личности истерического, эмоционально неустойчивого и смешанного типа;
- невротические расстройства, девиантное и делинквентное поведение;
- воспитание в неполной семье, в детских домах и интернатах;
- патогенные стили воспитания;
- внутрисемейная конфликтность;
- низкий материальный статус;
- развод, повторные браки;
- социальная депривация.
у родственников с созависимым поведением:
- сенситивная, истероидная и циклоидная акцентуации личности;
- эмоционально неустойчивое расстройство личности;
- невротические расстройства и девиантное поведение;
- воспитание в неполной семье;
- патогенные стили воспитания;
- внутрисемейная конфликтность;
- низкий материальный статус;
- развод, повторные браки и вдовство;
- социальная депривация.
Сочетание установленных биологических и социально - психологических предикторов суицидального поведения составляют некий фон для суицидальной доминанты, обеспечивающей латентное течение суицидального процесса до его манифестации.
5. Феноменологическая обособленность группы аддиктивных больных и их родственников с суицидальным поведением проявляется общим утяжелением клиники аддикций и клиники психических нарушений у родственников с созависимым поведением.
Специфичность клиники аддиктивных расстройств с коморбидным суицидальным состоянием заключается в следующих проявлениях:
- раннее формирование физической зависимости (менее 12 месяцев);
- быстропрогредиентный темп течения;
- тяжелая степень абстинентного синдрома;
- вынужденные ремиссии;
- средняя и тяжелая степени выраженности компонентов синдрома патологического влечения;
- выраженность психопатоподобных расстройств и признаков социально-психологической дезадаптации.
Клиника выявленных психических нарушений у родственников с суицидальным поведением характеризуется:
- депрессивными и истерическими реакциями;
- распространенностью психосоматических расстройств.
6. Основными и наиболее распространенными формами суицидального поведения у аддиктивных больных и их родственников являются антивитальные переживания, суицидальные мысли, суицидальные замыслы, суицидальные намерения и суицидальные попытки.
Парасуицидальное поведение у аддиктивных больных и у их родственников с созависимым поведением проявляется тремя типами: депрессивным, демонстративно-шантажным и аффективно-возбудимым. Суицидные попытки являются следствием длительной фрустрирующей и психотравмирующей ситуации и слабости антисуицидальных факторов.
Суицидальное поведение констатируется во всех периодах течения аддиктивных расстройств (состояние опьянения, абстинентный синдром, ремиссия). При этом установленные аффективные расстройства находятся в определенной взаимосвязи с личностными особенностями больных.
У родственников аддиктов суицидальное поведение возникает на этапе выраженных психических расстройств, обусловленных аддиктивным поведением больных.
7. Основными лечебно-реабилитационными технологиями, которые позволяют получить положительный эффект у аддиктивных больных и их родственников с суицидальным поведением являются: фармакотерапия основного заболевания и его осложнений, личностно-ориентированная реконструктивная психотерапия, гипнотерапия, когнитивно-поведенческая, семейная и групповая психотерапия.
8. Разработанная и внедренная в практику комплексная лечебно-реабилитационная программа для аддиктивных больных и их родственников с суицидальным поведением позволила получить результат высокой эффективности.
Проведение традиционной психофармакотерапии и психотерапии в условиях применения противосуицидальных терапевтических подходов, оптимизировало лечебно-реабилитационный процесс, что проявлялось в:
- купировании психопатологической симптоматики;
- увеличении числа ремиссий более одного года и улучшении качества жизни (больные с аддиктивными расстройствами);
- снижении суицидальной готовности, вплоть до полной дезактуализации суицидальных тенденций;
- нормализации внутрисемейных отношений.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Бисалиев Р.В., Гущина Е.В., Кальной В.С. Рискованное поведение в структуре алкогольной зависимости // Общие аспекты и перспективные направления развития наркологической службы: Материалы научно-практической конференции. - Астрахань, 2005.- С. 84 -85.
2. Бисалиев Р.В., Великанова Л.П., Вешнева С.А. Клинические особенности парасуицидального поведения // В.М. Бехтерев и современная психология: Материалы докладов на российской научно-практической конференции. - Казань, 2005. Т.2. Вып 3. С. 49-55.
3. Бисалиев Р.В., Великанова Л.П. Психопатология депрессивных расстройств // XIV съезд психиатров России. - Москва, 2005. С. 330
4. Бисалиев Р.В., Великанова Л.П., Вешнева С.А. Феноменология несуицидального аутоагрессивного поведения // Современные достижения наркологии: Материалы международной конференции 21 - 22 ноября 2005 г. - Москва, 2005. С. 33 - 34.
5. Бисалиев Р.В., Вешнева С.А. Факторы, способствующие формированию алкоголизма у больных опийной наркоманией // Современные достижения наркологии: Материалы международной конференции 21 - 22 ноября 2005 г. - Москва, 2005. С. 41 - 42.
6. Бисалиев Р.В., Зубкова Т.Н. Роль социальных и микросоциальных (семейных) факторов в развитии различных форм девиантного поведения у детей и подростков // Человек в поиске духовности: ориентиры и установки: Труды и материалы Всероссийской конференции. Астрахань, 2005. С. 119 - 121.
7. Бисалиев Р.В., Великанова Л.П. Несуицидальное аутоагрессивное поведение у больных опийной наркоманией (клинико-психопатологический аспект) // Наркология. 2005. №12. С. 44 - 48.
8. Бисалиев Р.В., Великанова Л.П. Психопатология суицидального поведения // Вторая научно-практическая конференция психиатров и наркологов Южного Федерального Округа с международным и всероссийским участием. - Ростов-на-Дону, 2006. - С. 41 Ц53.
9. Бисалиев Р.В., Вешнева С.А., Великанова Л.П., Данилина А.М. Анализ причин смертности больных опийной наркоманией // Наркология. 2006. № 11. С. 53-61.
10. Бисалиев Р.В., Марселин А.Д., Куц О.А. Духовное развитие личности и употребление психоактивных веществ // Вызовы эпохи в аспекте психологической и психотерапевтической науки и практики: Материалы Всероссийской научной конференции. - Казань, 2006. С. 175-179.
11. Бисалиев Р.В., Кальной В.С., Миронова А.А., Кречина Е.В., Старкова Е.В., Абдулхаирова Р.Б. Аутоагрессивное поведение при алкоголизме и наркоманиях // Тезисы работ молодых ученых Астраханской государственной медицинской академии, Астрахань, 2007. - С. 10 - 11.
12. Бисалиев Р.В. Несуицидальные формы аутоагрессивного поведения при аддиктивных расстройствах // Наркология. 2007. №5. С. 62-74.
13. Бисалиев Р.В., Великанова Л.П. Аутоагрессивное поведение при опийной наркомании. - Астрахань: АГМА Росздрава, 2007. - 119 с.
14. Бисалиев Р.В., Сараев М.А. Феноменология латентных форм аутоагрессии // Современные наукоемкие технологии 2007. №8. С. 48 - 50.
15. Бисалиев Р.В., Сараев М.А. Теоретические предпосылки изучении феномена аутоагрессии у лиц с аддиктивными расстройствами // Наркология. 2007. №8. С. 63-65.
16. Бисалиев Р.В. Суицидальное поведение при аддиктивных расстройствах // Наркология. 2007. №9. С. 58-66.а
17. Бисалиев Р.В. Роль семейных стилей в формировании аддиктивного и аутоагрессивного поведения // Наркология. 2007. №10. С. 56-64.
18. Вешнева С.А., Бисалиев Р.В. Современные модели реабилитации наркозависимых // Наркология. 2008. №1. С. 55-62.
19. Вешнева С.А., Бисалиев Р.В. Клинико-психопатологические, личностные и социальные особенности больных опийной наркоманией // Наркология. 2008. №2. С. 78-85.
20. Бисалиев Р.В., Кальной В.С. Созависимость и аутоагрессия в семьях больных алкоголизмом // Наркология. 2008. №5. С. 58-66.
21. Бисалиев Р.В., Кальной В.С., Сараев М.А., Зубкова Т.Н. Аутоагрессивное поведение жен мужчин, зависимых от психоактивных веществ // Наркология. 2008. №7. С. 70-76.
22. Бисалиев Р.В. Аутоагрессивное поведение в наркоаддиктивных семьях // Наркология. 2008. №8. С. 74-78.
23. Бисалиев Р.В. Анамнестические и клинико - феноменологические предикторы аутоагрессивного поведения при созависимости // Наркология. 2008. №10. С. 61 - 66.
24. Бисалиев Р.В. Комплексная программа профилактики аутоагрессивного поведения созависимых жен и их мужей, больных опиатной наркоманией // Наркология. 2008. №12. С. 82-88.
25. Бисалиев Р.В., Кальной В.С. Аутоагрессивное поведение при психических и наркологических расстройствах // Психическое здоровье. 2009. №1. С. 58 - 65.
26. Бисалиев Р.В., Зубкова Т.Н., Кальной В.С., Куц О.А., Марселин А.Д. Агрессия как психосоциальный феномен // Психическое здоровье. 2009. №3. С. 558 - 61.
27. Марселин А.Д., Бисалиев Р.В. Основные аспекты деятельности медицинского психолога в учреждениях наркологического профиля // Методическое пособие для медицинских (клинических) психологов. - Астрахань: ГОУ ВПО АГМА, 2009. - 82 с.
28. Вешнева С.А., Бисалиев Р.В. Особенности преморбида, клиники и социального статуса больных наркоманией: сравнительное исследование // Наркология. 2009. №2. С. 62 - 71.
29. Бисалиев Р.В. Семейные факторы риска аддиктивного и аутоагрессивного поведения // Наркология. 2009. №3. С. 82 - 88.
30. Бисалиев Р.В. Аутоагрессивное поведение больных опийной наркоманией и их жен // Наркология. 2009. №4. С. 60 - 65.
31. Бисалиев Р.В., Дудко Т.Н., Сараев М.А. Аутоагрессивное поведение в семьях больных опийной наркоманией. - Астрахань: ГОУ ВПО АГМА Росздрава, 2009. - 149 с.
32. Бисалиев Р.В., Сарафрази Т.Т. К вопросу о совершенствовании медицинской документации наркологических учреждений // Проблемы и перспективы развития современной наркологической помощи: Тезисы докладов Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием. - Кызыл, 2009. С. 53 - 58.
33. Бисалиев Р.В. Разработка методики для диагностики несуицидального аутоагрессивного поведения у аддиктивных больных и их родственников // Материалы I Российского национального конгресса по наркологии с международным участием. - Москва, 2009. - С. 55 - 56.
34. Бисалиев Р.В., Кальной В.С. Оценка эффективности программы профилактики суицидального поведения у матерей, сыновья и дочери которых больны алкоголизмом // Вопросы наркологии. 2010. №1. С. 74 - 81.
35. Бисалиев Р.В. Клинические особенности форм злоупотребления алкоголем у больных алкогольной зависимостью с суицидальным поведением // Астраханский медицинский журнал (приложение). 2010. №.1. С. 84 - 87.
36. Сарафрази Т.Т., Бисалиев Р.В. Изменения личности у больных опиатной наркоманией с суицидальным поведением // Астраханский медицинский журнал (приложение). 2010. №.1. С. 131 - 134.
37. Бисалиев Р.В., Смирнов К.Ю. Клинические особенности опиатной наркомании в сочетании с суицидальным поведением // Астраханский медицинский журнал. 2010. №.2. С. 32 - 39.
38. Бисалиев Р.В., Кальной В.С. Программа профилактики суицидального поведения у матерей, дети которых больны алкоголизмом // Вопросы наркологии. 2010. №2. С. 65 - 71.
39. Бисалиев Р.В. Предикторы суицидального поведения у больных алкогольной зависимостью // Наркология. 2010. №3. С. 57 - 69.
40. Бисалиев Р.В. Психопатология опийного абстинентного синдрома и ремиссии у больных опиатной наркоманией с суицидальным поведением // Здоровье населения - основа процветания России: Материалы IV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - Анапа, 2010. С. 17 - 20.
41. Бисалиев Р.В., Максутова Н.Ш., Носков А.И., Гоголева О.С. Соматовегетативные расстройства в структуре опийного абстинентного синдрома и ремиссии у больных опиатной наркоманией с суицидальным поведением // Здоровье населения - основа процветания России: Материалы IV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - Анапа, 2010. С. 20 - 22.
42. Бисалиев Р.В. Психопатология игрового абстинентного синдрома и ремиссии у больных игровой зависимостью с суицидальным поведением // Человек и проблемы зависимостей: междисциплинарные аспекты: материалы 4 междисциплинарного российского конгресса. - Архангельск, 2010. С. 7-8.
43. Бисалиев Р.В., Вешнева С.А. Изменения личности у больных игровой зависимостью с суицидальным поведением // Человек и проблемы зависимостей: междисциплинарные аспекты: материалы 4-го междисциплинарного российского конгресса. - Архангельск, 2010. - С. 9 - 10.
44. Бисалиев Р.В., Сарафрази Т.Т. Особенности формирования лудомании у больных игровой зависимостью с суицидальным поведением // Современные проблемы психических и соматических расстройств: грани соприкосновения. Вторая региональная конференция молодых ученых и специалистов: Тезисы докладов под редакцией акад. РАМН В.Я. Семке. - Томск, 2010. - С. 20 - 23.
45. Бисалиев Р.В. Клинические особенности созависимости (матери аддиктивных больных) в сочетании с суицидальным поведением // Астраханский медицинский журнал. 2010. №.3. С. 118 - 122.
46. Бисалиев Р.В. Суицидальное поведение у аддиктивных больных и созависимых лиц: концептуальное видение проблемы // Материалы научно-практической конференции Наркология - 2010, посвященной 25-летию ФГУ НН - наркологии Минздравсоцразвития России. - М., 2010. - С. 20 - 23.
47. Мухтарова В.Р., Бисалиев Р.В. Психофармакотерапия суицидального поведения // Материалы научно-практической конференции Наркология - 2010, посвященной 25-летию ФГУ НН - наркологии Минздравсоцразвития России. - М., 2010. - С. 103 - 106.
48. Бисалиев Р.В. Клиническая характеристика суицидального поведения у больных алкогольной зависимостью // XV съезд психиатров России 9-12 ноября, 2010. - С. 239.
49. Бисалиев Р.В. Клинические особенности созависимости у женщин с суицидальным поведением // Вопросы наркологии. 2010. №5. - С. 9 - 15.
50. Бисалиев Р.В. Предикторы суицидального поведения у больных опиатной наркоманией // Наркология. 2010. №11. - С. 40 - 47.
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине