Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

КОРОЛЕВА

Евгения Васильевна

Судебно-психиатрическая оценка психических расстройств у лиц, совершивших сделки

14.01.06 - Психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2010

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный консультант:  доктор медицинских наук, профессор

  Харитонова Наталья Константиновна

Официальные оппоненты:  доктор медицинских наук, профессор 

Барденштейн Леонид Михайлович

  доктор медицинских наук, профессор

Осколкова Софья Натановна

 

  доктор медицинских наук, профессор 

Тювина Нина Аркадьевна

Ведущее учреждение: Федеральное государственное учреждение Московский НИИ психиатрии

Защита диссертации состоится л____ _________ 2010 г. в ___ ч. на заседании диссертационного совета Д 208.024.01 при ФГУ Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им.В.П.Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 119991, г.Москва, Кропоткинский пер., д.23.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Автореферат разослан л____ ___________ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук И.Н. Винникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В последние годы отмечается отчетливая тенденция к увеличению числа судебно-психиатрических экспертиз в гражданских делах по признанию сделки недействительной (Мохонько А.Р., Щукина Е.Я., 2004; Секераж Т.Н., 2004;  Мохонько А.Р., Муганцева Л.А., 2008, 2009). Изменение правового положения лиц с психическими расстройствами, применение новых  реабилитационно-терапевтических подходов привели к социальной интеграции и увеличению  правовой ответственности больных (Дмитриева Т.Б., 2001; Семке В.Я., 2003; Смулевич А.Б., 2003, 2004; Березанцев А.Ю., 2004; Ромасенко Л.В., 2004; Чуркин А.А., Творогова Н.А., 2004;  Михайлова Н.М., 2005; Фукс Д., 2005; Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Любов Е.Б., 2009; Andreasen N.C., 2005; Damsa C., 2008; Schanda H., 2008). Это позволило им  участвовать в сложных имущественно-правовых отношениях, в том числе по заключению новых, появившихся в современных социально-экономических условиях видов сделок.

  Специфика проведения экспертиз по определению способности лица понимать значение своих действий и руководить ими при заключении сделки связана с тем, что, в отличие от категорий невменяемости и недееспособности, медицинский критерий несделкоспособности не сформулирован законодательно: в соответствии со  ст. 177 ГК РФ судебно-психиатрической оценке подлежит  "такое состояние" лица в момент совершения сделки. Определение содержания медицинского критерия несделкоспособности, выделение и систематизация психопатологических расстройств, входящих в его структуру, имеют большое  значение для теории и методологии судебно-психиатрической экспертизы. 

  Клинические критерии несделкоспособности изучались многими авторами, которые  также подчеркивали актуальность этой проблемы для судебной психиатрии (Ружников А.Ю., 2002; Малкин Д.А., 2004;  Харитонова Н.К., 2004, 2008; Печерникова Т.П., Михайловская О.Г., 2005; Илейко В.Р., Первомайский В.Б., 2006; Харитонова Н.К., Сафуанов Ф.С., Малкин Д.А., 2006;  Храмкова О.П., 2006; Комарова Е.В., 2007; Habermeyer E., Sab H., 2002). Отмечалась важность оценки уровня социальной адаптации  больного, которая характеризует изменения личности под влиянием болезни, а также структуру и выраженность психопатологических расстройств (Вандыш-Бубко В.В., 2001; Горинов В.В., Шостакович Б.В., 2001; Дмитриева Т.Б., 2001; Клименко Т.В., 2001; Печерникова Т.П., 2004; Кондратьев Ф.В., 2006; В.П.Котов, М.М.Мальцева, 2006; Горинов В.В. и соавт.,2008). Является значимой в теоретическом и практическом плане разработка содержания интеллектуального и волевого компонентов юридического критерия несделкоспособности (Сахнова Т.В., 2000; Нагаев В.В., 2003; Корнеев С.М., 2004; Малкин Д.А., 2004; Секераж Т.Н., 2004Ц2007; Садиков О.Н. с соавт., 2006; Сафуанов Ф.С., 2007; Гутников О.В., 2008).

В связи с этим определение категории медицинского критерия несделкоспособности, внедрение нового концептуального подхода к выделению критериев судебно-психиатрической оценки неспособности лица понимать значение своих действий и руководить ими при заключении сделок с применением системного многофакторного анализа приобретает особую  актуальность для  разрешения многих теоретических, методологических и практических вопросов в экспертологии.

Цель исследования. Разработка теоретико-методологических принципов судебно-психиатрического исследования с созданием системы экспертных оценок психических расстройств для оптимизации судебно-психиатрической экспертизы в гражданских делах по признанию сделки недействительной в соответствии со ст. 177 ГК РФ.

Задачи исследования.

1.Выделить социальные аспекты проблемы сделкоспособности в гражданском процессе на современном этапе развития общества и определить характеризующие ее ключевые правовые и психопатологические понятия. 

2.Провести клинико-психопатологический анализ и систематизировать психические расстройства, составляющие медицинский критерий неспособности  лица понимать значение своих действий и руководить ими при заключении сделки.

3.Проанализировать содержание  составных компонентов юридического критерия несделкоспособности.

4.Разработать дифференцированные критерии судебно-психиатрической оценки различных психических расстройств с учетом их динамики, ведущего симптомокомплекса на период заключения сделки и  влияния соматогенных, личностных и социальных  факторов. 

5.Обосновать экспертные модели оценки психических расстройств на период совершения сделки в рамках различных видов экспертных заключений с учетом корреляционных зависимостей.

Научная новизна исследования. В итоге данного исследования впервые на репрезентативном судебно-психиатрическом материале была разработана методологическая основа судебно-психиатрической экспертизы в гражданском процессе применительно к оценке категории сделкоспособности.

Обосновано новое экспертное содержание понятия такое состояние,  которое необходимо при проведении судебно-психиатрической экспертизы по определению несделкоспособности. Выделено понятие медицинского критерия несделкоспособности и показано, что его структуру определяют собственно психические расстройства, с учетом особенностей психологического личностного статуса и социальной ситуации сделки. Методологически обосновано, что спецификой экспертного подхода при квалификации такого состояния является системный анализ взаимодействия психопатологических, психологических и социальных факторов,  что соотносимо с применяемой в уголовном праве концепцией синдром - личность - ситуация (Ф.В.Кондратьев), поскольку предполагает оценку влияния психопатологических расстройств, опосредованных личностными и ситуационными факторами, на поведение лица в юридически значимый период. Предложена систематизация психопатологических расстройств, составляющих медицинский критерий несделкоспособности.

Впервые с использованием сочетания клинико-психопатологического и статистических методов выделены три экспертные модели, соответствующие современному уровню теоретико-методологической концепции несделкоспособности. Разработан алгоритм принятия экспертного решения в зависимости от выраженности психопатологических расстройств и структурно-динамических характеристик психического расстройства,  с учетом роли социальных, психогенных и соматогенных факторов.

Впервые предложена новая концепция экспертного подхода к проблеме сделкоспособности, опирающаяся на разработанные экспертные модели и систему доказательств, использованных в зависимости от их значимости в обосновании экспертного решения. Выделены дифференцированные критерии неспособности лица понимать значение своих действий и руководить ими при различных формах психических расстройств и экспертологические подходы к их обоснованию. Определена экспертная тактика в случае недостаточности данных для вынесения экспертного заключения в категоричной форме.

Практическая значимость исследования. В исследовании разработана новая концепция обоснования медицинского критерия несделкоспособности. Определено методологическое различие между понятиями недееспособности и несделкоспособности, состоящая в том, что недееспособность определяется исключительно психическим расстройством с оценкой его тяжести и прогноза. В отличие от этого категория несделкоспособности облигатно включает в себя признак динамичности и ретроспективной оценки такого состояния, применительно к совершению определенного юридически значимого действия, поэтому включает в себя необходимость оценки динамики психического состояния и способности к свободному личностному волеизъявлению в социальной ситуации сделки. Разработанные положения о внутреннем содержании медицинского и юридического критериев несделкоспособности и особенностях их соотношения вносят  уточнения в общую методологию и теорию судебно-психиатрической экспертизы в гражданском процессе и регламентируют новые аспекты вынесения судебно-психиатрического диагноза. В рамках выделенного экспертного подхода, специфичного для судебно-психиатрических экспертиз в гражданском процессе по определению несделкоспособности,  разработаны специальные экспертные критерии оценки психического состояния лица, алгоритм экспертного исследования, методика анализа психопатологического состояния, личностных компонентов и особенностей социальной ситуации сделки, которые  могут быть использованы при проведении очной и посмертной судебно-психиатрической экспертизы в гражданских делах по признанию сделки недействительной. Выделенные экспертные критерии и определенные с учетом корреляционных зависимостей экспертные модели  позволят повысить обоснованность и доказательность экспертного заключения. Установленные в процессе исследования наиболее экспертно значимые доказательства для вынесения и обоснования экспертного заключения при различных видах психических расстройств (медицинские документы, показания свидетелей, видеозаписи) могут быть использованы судами при подготовке материалов для назначения судебно-психиатрической экспертизы. Сформулированное в работе научное направление,  новые концепции и методологические подходы к оценке способности лица понимать значение своих действий и руководить ими при заключении сделки, имеют большое значение в теории судебно-психиатрического анализа, позволят оптимизировать судебно-психиатрическую экспертизу в гражданских делах по признанию сделки недействительной.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Экспертная практика применительно к ст. 177 ГК РФ при признании сделки недействительной требует введения нового экспертного понятия - медицинский критерий неспособности понимать значение своих действий и руководить ими (несделкоспособность) в юридических ситуациях совершения сделки. В правом поле данный критерий представляет аналог медицинского критерия, разработанного для категорий невменяемости и недееспособности.
2. Медицинский критерий несделкоспособности определяется особенностями такого состояния, которое с позиций законодателя имеет юридическую значимость и подлежит экспертному анализу. Применительно к сделкоспособности экспертно значимыми специфическими составляющими медицинского критерия являются совокупность клинических признаков (хроническое, динамическое психическое расстройство) и социальных, личностных, соматических параметров, что в целом характеризует состояние лица в период сделки.
3. В предлагаемой концепции структура юридического критерия несделкоспособности (неспособность понимать значение своих действий и руководить ими) должна включать следующие элементы: неспособность осознания внешней и фактической стороны юридически значимого события (интеллектуальный компонент); неспособность к волевой регуляции поведения с нарушением личностного смысла и мотивационной составляющей (волевой компонент).
4. В данном концептуальном подходе формула несделкоспособности реализуется через следующие три экспертные модели принятия решения. Первая экспертная модель опирается на клиническую характеристику хронически протекающего психического расстройства и исчерпывается кругом тяжелых психопатологических нарушений, однозначно указывающих  на неспособность понимать значение своих действий и руководить ими. Вторая экспертная модель основана на интеграции клинико-динамической оценки психических расстройств  с социальными, личностными, соматическими переменными. Третья экспертная модель предлагает, в случае невозможности дать категоричный экспертный вывод на период сделки, применение определенной тактики взаимодействия эксперта с судом для получения экспертной значимой информации.

Внедрение результатов исследования. Основные положения работы изложены в двух монографиях (совместно с Т.Б.Дмитриевой, Н.К.Харитоновой, К.Л.Иммерман (2003); совместно с Н.К.Харитоновой (2009), главах  Руководства по судебной психиатрии, (совместно с Н.К.Харитоновой, (2004), методических рекомендациях и практическом пособии. Разработанная концепция выделенных экспертных критериев положена в основу Программы тематического усовершенствования по судебной психиатрии и психологии, проводимой на кафедре социальной и судебной психиатрии факультета постдипломного образования Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность ФГУ ГНЦССП, Московской клинической психиатрической больницы №1 им. Н.А.Алексеева,  Московского областного центра социальной и судебной психиатрии.  Обоснованная система доказательств, применяемых при вынесении и обосновании экспертного заключения, используется судами для подготовки гражданского дела к судебно-психиатрической экспертизе и в образовательной программе Российской Академии Правосудия.

Публикации и апробация результатов работы. По материалам исследования опубликованы 54 научные работы, из них 10 - в рецензируемых журналах. Основные положения работы были представлены и обсуждены на заседании Проблемного совета по судебной психиатрии, а также на научно-практических конференциях, посвященных проблемам судебной психиатрии.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на  323  страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами и 9 диаграммами и рисунками. Диссертация состоит из введения, 5 глав, включающих собственные исследования, заключения, выводов, списка литературы. Библиографический указатель содержит  388  наименований источников, из них 170 - зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика материала и методы исследования. Объектом исследования являлась репрезентативная группа, составляющая 600 лиц, в отношении которых были проведены судебно-психиатрические экспертизы в гражданских делах по признанию сделки недействительной по ст. 177 ГК РФ в период с 1998 по 2005 гг. в  ФГУ ГНЦССП Росздрава (445 экспертиз, 74,2%) и в МКПБ №1 им.Н.А.Алексеева (155 экспертиз, 25,8%).  В 140 (23,33%) наблюдениях на период заключения сделки была диагностирована  шизофрения; в 310 (51,67%) - органические психические расстройства; в 95  (15,83%) - синдром зависимости от алкоголя; в 55 (9,17%) - аффективные расстройства в форме депрессивного эпизода. В 350 случаях (58,33%) экспертизы являлись очными; в 250  (41,67%) - посмертными, в 116 наблюдениях (19,33%) были проведены комплексные психолого-психиатрические экспертизы. Процентное соотношение больных соответствовало эпидемиологическим данным о распределении лиц в зависимости от вида экспертного решения: в 57,33% было вынесено заключение о невозможности понимать значение своих действий и руководить ими; в 23,5% - о возможности понимать значение своих действий и руководить ими; в 19,17% - о невозможности дать ответ на экспертные вопросы, при этом была проведена клиническая диагностика психических расстройств, но их экспертная квалификация не была осуществлена.

Среди обследованных преобладали лица пожилого и старческого возраста,  средний возраст составлял 57,9918,24 года. На возраст менее 30 лет приходилось 49 наблюдений (8,01%); 31-40 лет - 73 наблюдения (12,17%); 41-50 лет - 79 наблюдений (13,17%); 51-60 лет- 108 наблюдений (18,00%); 61-70 лет 104 наблюдения (17,33%);  71-80 лет - 131 (21,83%); лица старше 81 года составили 56 наблюдений (9,34%), при этом достоверного различия между группами больных с различными видами экспертного заключения выявлено не было.

Наиболее распространенной категорией обжалуемых сделок было  распоряжение жилой площадью: составление договора купли-продажи (32,33%) и дарения (9,50%), завещания (27,83%), согласие на регистрацию (4,50%), выдача генеральной доверенности (7,70%), а также новые виды сделок, характерные только для современных экономических условий: заключение договора ренты с пожизненным проживанием, договора приватизации, получение кредита, составление брачного договора (18,17%).

Основными методами исследования являлись клинико-психопатологический с учетом данных патопсихологического обследования и статистический. Исследование велось по программе заполнения специальной формализованной карты обследования, включавшей 180 признаков, анализируемых по принципу дихотомического деления, и создания базы данных. Был применен математический анализ с помощью программного пакета Statistica 6.0 rus. Статистическая обработка включала в себя оценку частотности исследуемых признаков (абсолютное значение, удельный вес).  Выделение экспертных критериев несделкоспособности основывалось на сопоставительном анализе групп  больных с различными видами экспертного решения,  в этом случае применялась оценка достоверности сравниваемых показателей, которая определялась при помощи метода углового преобразования Фишера - критерий *, достоверными считались различия при p<0,05. Для исследования взаимосвязи между исходными признаками,  включая  экспертно значимые показатели, в группах больных с различными видами заключений, при очной и посмертной экспертизе и при выделенных экспертных моделях, был применен корреляционный анализ. Для оценки корреляционных зависимостей выбраны сильные (коэффициент корреляции Спирмена RSp  по модулю более 0,5), средние (RSp по модулю составляет 0,2-0,5) и слабые (RSp по модулю менее 0,2) связи между исследуемыми признаками. Учитывались положительные и отрицательные связи, имеющие уровень доверительной вероятности не менее 0,95 (95%). Показатели со значением связи от 90 до 95 % рассматривались на уровне тенденции.

Результаты исследования. Вынесение экспертного решения базировалось  на системном анализе понятия такое состояние  с использованием совокупности факторов: клинических, с учетом квалификации как структурных элементов патологии (симптом, синдром, нозология), так и динамических показателей, характеризующих синдромокинез; соматических и социальных. В основу вынесения и обоснования экспертного заключения в соответствии с ГПК РФ были положены следующие виды доказательств: письменные (медицинские карты из психиатрических, наркологических, соматических и неврологических медицинских учреждений; характеризующие сведения, в т. ч. уголовные дела и гражданские по иным правовым спорам, собственноручная письменная продукция); объяснения сторон и показания свидетелей; видеозаписи, а также данные очного освидетельствования. Доказательными  факторами, используемыми при вынесении экспертного заключения, являлись: сведения, полученные от врачей-психиатров и содержащие квалифицированное описание особенностей динамики психического расстройства и состояния  лица в период заключения сделки; характеристика соматических и неврологических заболеваний; описание социального функционирования и деятельности по заключению сделки. Вынесение и обоснование экспертного заключения основывалось на описании психического состояния лица врачами-психиатрами непосредственно в период заключения сделки  (34,67%); моделировании состояния лица при описании его врачами-психиатрами в периоды предшествующие и последующие заключенной сделке (31,33%); на  информации от врачей общего профиля (34,00%), что определяло различную доказательную значимость соматических и социальных факторов.

Таблица 1

Социальные показатели ко времени заключения сделки*

показатели		число		доля, %
		сделкоспо- собные	несделко- спообные	сделкоспо- собные	несделко- способные
трудовая категория	без определенных занятий	22	89	15,6	25,9
	инвалид	53	167	37,6	48,6
	пенсионер по возрасту	22	44	15,6	12,8
	работает	44	44	31,2	12,8
Всего		141	344	100	100
семейное положение	одинокий	76	267	53,9	77,6
	отношения в браке конфликтные	24	55	17,0	16,0
	отношения в браке гармоничные	41	22	29,0	6,4
Всего		141	344	100	100
отношения с  родст-венниками	Не поддерживает	18	120	12,8	34,9
	конфликтные	65	147	46,1	42,7
	доверительные	58	77	41,1	22,4
Всего		141	344	100	100

* Жирным курсивом выделены показатели с достоверным различием (P<0,05)

В группе обследованных, признанных несделкоспособными, достоверно преобладали лица с одиноким проживанием, утратившие связь с микросоциальным окружением. В большинстве случаев (82,26%) они  нерегулярно и бессистемно  лечились у психиатров (p<0,001). Непосредственно заключению сделки предшествовало резкое  снижение уровня социального функционирования, вплоть до утраты источника дохода, невозможности самостоятельного проживания и адаптации на простом бытовом уровне, зависимость от окружающих, отказ от получения медицинской помощи (p<0,001). В группе обследованных, признанных сделкоспособными, уровень социальной адаптации был стабильным, достоверно преобладали лица, работавшие по специальности и имевшие стабильный достаточно высокий уровень дохода, состоявшие в браке и поддерживавшие отношения с родственниками (p<0,05).  В случае необходимости они своевременно и регулярно получали терапию и участвовали в реабилитационно-терапевтических мероприятиях (p<0,001).

  В соответствии с концепцией функционального диагноза социальные показатели расценивались как факторы, свидетельствовавшие об особенностях динамики психического расстройства,  выраженности психопатологических нарушений на период заключения сделки и их соотношении с сохранными сторонами личности; кроме того эти показатели характеризовали способность больного к социальному функционированию в условиях болезни и отражали влияние психического расстройства на адаптационные возможности.

Изучение экспертной значимости соматических факторов показало, что  в целом при высоком уровне  отягощенности соматическими заболеваниями (72,0% наблюдений) не было выявлено достоверного различия между распространенностью соматических заболеваний у больных, в отношении которых были вынесены разные экспертные решения. В обосновании  заключения имел значение не сам факт наличия соматической патологии, а ее сопряженность с психопатологическими нарушениями, выраженность которых коррелировала с формой и особенностями течения соматических заболеваний, что являлось важнейшим фактором прогноза динамики психического расстройства. Наиболее представлены сердечно-сосудистая патология и гипертоническая болезнь, сопровождавшиеся развитием цереброваскулярной болезни, что служило этиологическим сосудистым фактором в генезе органических психических расстройств. Для лиц с тяжелыми формами соматических заболеваний, в том числе с онкологическими, с полиорганной недостаточностью и выраженной интоксикацией характерным было развитие энцефалопатии с астеническими и когнитивными нарушениями. Кроме того, соматические заболевания, сопровождавшиеся хроническим болевым синдромом, обездвиженностью, беспомощностью, резко снижавшие уровень социального функционирования больного,  являлись значимым психотравмирующим фактором, который наряду с органическими нарушениями провоцировал развитие тревожных и аффективных расстройств.

Сравнительное изучение роли психотравмирующих факторов в оценке способности лица понимать значение своих действий и руководить ими при заключении сделки показало, что при значительной распространенности неблагоприятных психогенных факторов, в том числе и специфичных для пожилого и старческого возраста, таких как тяжелое материальное положение, резкое изменение жизненного стереотипа, одиночество, конфликты с родственниками,  беспомощность (82,7%), лица, признанные несделкоспособными, были подвержены их воздействию в большей мере. В этом случае сделки заключались при неблагоприятных обстоятельствах и были единственным возможным выходом из сложной жизненной ситуации (74,12%, по сравнению с  35,46%, когда было вынесено экспертное заключение о  сделкоспособности; p<0,05). У лиц, признанных несделкоспособными, непосредственно перед заключением сделки на фоне хронических психогенных воздействий возникал индивидуально значимый острый стрессовый фактор (смерть близкого человека, тяжелая соматическая болезнь), что вызывало нарушение социальных ролей больного и ухудшение психического состояния  (61,30% по сравнению с 22,00% у лиц с экспертным заключением о сделкоспособности; p<0,001). Усугубление психопатологических расстройств, присоединение аффективных и тревожных синдромов сопровождались выраженным снижением адаптационных возможностей, нарушением критической оценки ситуации, связанной с заключением сделки, и прогноза ее последствий. У лиц с экспертным заключением о сделкоспособности в  неблагоприятных условиях возникали тревожно-личностные реакции с мобилизацией внутренних сил и активным поиском выхода из сложной ситуации в соответствии с личностно значимыми смыслами, определявшими  намерение на заключение сделки.

Деятельность по заключению сделки являлась важнейшим экспертным доказательством, позволявшим оценить мотивацию заключенной сделки, способность лица действовать в соответствии с личностными смыслами и в своих законных интересах, регулировать свое поведение и осуществлять контроль.  У лиц, в отношении которых было вынесено экспертное заключение о несделкоспособности, деятельность по заключению сделки в 63,00% наблюдений была непродуктивной и нецеленаправленной по сравнению с 1,4% у лиц с экспертным заключением о сделкоспособности, заключивших сделку в ущерб своим интересам (p<0,05). 

Проведенный анализ позволил выделить актуальный на современном этапе комплекс факторов, определяющих вынесение экспертного заключения о несделкоспособности при различных формах психических расстройств.

Выделение экспертных критериев несделкоспособности у лиц, страдавших на период заключения сделки шизофренией (140 наблюдений,23,33%; F20; F21; F22, по МКБ-10)  проводилось с учетом формы течения  и структурно-динамических характеристик психического расстройства, ведущего синдрома на период сделки, соотношения психотической и негативной симптоматики. В этой группе преобладали очные экспертизы - 73,57%, (p<0,01). В основу вынесения экспертного заключения была положена специфическая информация, отраженная в  документах из психиатрических медицинских учреждений и содержавшая квалифицированное описание психопатологических расстройств в динамике, а также данные очного освидетельствования - 70,00%, (p<0,00,1). В 100 наблюдениях (71,43%) было вынесено экспертное заключение о несделкоспособности; в 20 (14,29%)  - о сделкоспособности; в 20 (14,29%) о невозможности дать ответ на экспертные вопросы.

Экспертное заключение о несделкоспособности в 40,00% наблюдений было вынесено в отношении больных, у которых на период заключения сделки преобладала психотическая симптоматика. Наиболее значимыми в вынесении и обосновании экспертного решения являлись выраженные нарушения мыслительной деятельности с невозможностью адекватного продуктивного осознания действительности, бредовая оценка ситуации и обстоятельств, связанных с заключением сделки, нарушение критических функций. У лиц с преобладанием на период сделки психопатоподобного и аффективных синдромов (60,00% наблюдений)  экспертное заключение основывалось на оценке сочетания когнитивных, аффективных и эмоционально-волевых расстройств, оказывавших  дизрегулирующее влияние на поведение больного с искажением мотивационно-смысловой деятельности. Экспертно значимыми являлись  нарушения мышления с невозможностью полностью осмыслить сложившуюся ситуацию и свою роль в ней, усугублявшиеся идеаторной заторможенностью, а также аффективные (необоснованная тревога, пессимистический прогноз, сверхценные идеи самообвинения, малоценности) и волевые в структуре апатоабулического дефекта (вялость, аспонатнность, снижение  побудительной силы мотивов) расстройства. Указанные нарушения в первую очередь влияли на формирование цели сделки, которая была обусловлена патологическими мотивами, и определяли неспособность к  целенаправленной деятельности по ее заключению.

  У лиц с органическими психическими расстройствами (310 наблюдений, 51,67%;  F00-F09, по МКБ-10) в 171наблюдении  (55,16%) было вынесено экспертное заключение о несделкоспособности; в 78 (25,16%) - о сделкоспособности; в 61 (19,67%) -  заключение о невозможности дать ответ на экспертные вопросы.  Диагноз лорганические психические расстройства превалировал при посмертных судебно-психиатрических экспертизах (57,42%, p<0,001). Специфика доказательной базы в отношении лиц с органическими психическими расстройствами определялась тем, что больные получали специализированную психиатрическую помощь у психиатров лишь в 53,33% наблюдений, при этом в трети наблюдений (19,24%) консультации носили однократный характер в период пребывания больных в соматических или неврологических стационарах и были вызваны их неправильным поведением. Вынесение экспертного заключения  в наибольшей мере основывалось на данных  документации из соматических и неврологических медицинских учреждений, а также о социальном функционировании и деятельности по заключению сделки 46,67% (p<0,001). Характерным был высокий уровень отягощенности соматическими заболеваниями, в первую очередь сердечно-сосудистого спектра (76,51%) и опорно-двигательного аппарата - 25,00%, (p<0,001), особенности динамики соматических заболеваний имели большое экспертное значение. У лиц с экспертным решением о невозможности понимать значение своих действий и руководить ими течение гипертонической болезни носило кризовый характер (69,84%), в  16,67% наблюдений отмечались динамические нарушения мозгового кровообращения,  в 12,32% - неврологическая очаговая симптоматика вследствие инсульта, в генезе органических психических расстройств преобладали сосудистые факторы (p<0,05). 

У больных, страдавших деменцией (F00 - F03, по МКБ-10; 77 наблюдений, 24,83%), во всех случаях было вынесено экспертное заключение о неспособности понимать значение своих действий и руководить ими. В 48,90% отмечалась деменция в связи со смешанными заболеваниями (атрофического,  травматического и интоксикационного генеза), сосудистая деменция в 51,10%. Важнейшими клиническими критериями несделкоспособности были выраженные  нарушения памяти с явлениями мнестической дезориентировки, продуктивности мышления,  критической оценки и осмысления ситуации, связанной с заключением сделки. На начальных этапах сосудистой деменции больные оставались способными к общим суждениям, могли выполнять простые привычные социальные действия, что определяло взаимоисключающий характер информации, содержащейся в свидетельских показаниях (p<0,001).  Вместе с тем  уже в этот период наблюдались нарушение целостного восприятия окружающей действительности и оценки своего поведения,  неспособность к планированию и контролю деятельности по заключению сделки, невозможность понимания социальной сути происходящих событий и их возможных последствий.

Органическое расстройство личности (по МКБ-10 F07.0) отмечалось  в 78 наблюдениях (25,16%). В этих случаях экспертная оценка представляла наибольшие сложности, заключение о невозможности дать ответ на экспертные вопросы было вынесено в 41,02%, (p<0,05); о сделкоспособности - в 26,92%; о несделкоспособности - в 32,06%, ведущим синдромом на период заключения сделки был психоорганический. Течение психического расстройства было дискретным, взаимосвязанным с психогенными, соматогенными и экзогенными факторами, отличавшимися массивностью и остротой воздействия (резкое изменение социального и материального положения, послеоперационный период, динамическое преходящее нарушение мозгового кровообращения, черепно-мозговая травма) определявшими развитие состояний декомпенсации, в том числе и по типу преходящего слабоумия. Интеллектуально-мнестические расстройства носили стержневой характер и проявлялись снижением интеллекта, замедленностью, ригидностью и малопродуктивностью мышления,  выраженной дезорганизацией психической деятельности и нарушением памяти на прошлые и текущие события.  Эмоционально-волевые расстройства проявлялись вялостью, аспонтанностью, снижением побудительной силы мотивов. В клинической картине аффективных расстройств преобладали тревожно-депрессивные переживания с чувством безысходности, необоснованными тревожными опасениями, отмечалась психогенная дезорганизация психической деятельности. Оценке подлежала совокупность взаимосвязанных психопатологических расстройств: интеллектуально-мнестических, личностных, эмоционально-волевых и аффективных тревожного и депрессивного спектра. Экспертно значимыми являлись когнитивные нарушения  со снижением способности использовать прошлый опыт в сложной жизненной ситуации и осмысливать ее, оценивать характер межличностных отношений. Волевые расстройства в виде вялости, апатии, аспонтанности нарушали способность к адекватному формированию цели сделки, во многих случаях намерение на ее заключение отсутствовало, волеизъявление было сформировано не самостоятельно, больные пассивно подчинялись лицам, от которых зависели.  При этом в 76,00% случаев  нарушение критической оценки своего состояния и сложившейся ситуации было парциальным, касалось в первую очередь способности оценить юридическую и социальную суть заключаемой сделки (p<0,001).

Органическое эмоционально лабильное расстройство (F06.6, по МКБ-10) отмечалось в 79 наблюдениях (39,24%), при этом в 50,63%  присоединялись коморбидные психопатологические состояния тревожно-депрессивного спектра (F41.2, по МКБ-10). В 54,43% наблюдений было вынесено экспертное заключение о сделкоспособности; в 31,64% - о несделкоспособности; в 13,92% - о невозможности дать ответ на экспертные вопросы. Воздействие субъективно значимого психогенного фактора, наряду с органическими нарушениями провоцировало развитие тревожных и аффективных расстройств, носивших преходящий характер. Наиболее распространенными стрессовыми факторами были болезнь и смерть близких, тяжелая соматическая болезнь с болевым синдромом, резкое ухудшение социального и имущественного положения. При экспертном заключении о неспособности понимать значение своих действий и руководить ими сочетание тревожного и органического эмоционально лабильного расстройства  приводило к усугублению взаимосвязанных и усиливающих друг друга психопатологических  расстройств различных регистров - интеллектуальных, аффективных, тревожных, личностных, эмоционально-волевых. Экспертно значимыми являлись когнитивные расстройства, которые проявлялись трудностями усвоения нового и использования прошлого социального опыта, невозможностью  целостно оценить сложившуюся ситуацию и принять решение в сложных нестандартных условиях,  что в целом усиливало психическую несостоятельность больных, вызывало дезорганизацию психической деятельности и нарушение целостной личностной регуляции поведения, влияло на интеграцию интеллектуальных процессов. Развитие тревожных реакций приводило к нарушению мотивации заключенной сделки, формированию  искаженной патологически обусловленной цели, которая определялась необоснованной тревогой  с недоучетом реальных обстоятельств и снижением прогностических функций (p<0,001). 

Делирий не на фоне деменции (F05.0, по МКБ-10) отмечался в 34 наблюдениях, (10,96%), диагностика указанного психического расстройства во всех случаях определяла экспертное заключение о неспособности лица понимать значение своих действий и руководить ими. Делирий не на фоне деменции был характерным для лиц с тяжелыми формами соматической патологии: конечной стадией онкологических заболеваний с выраженной интоксикацией,  почечной и печеночной недостаточностью, анемией и другими расстройствами с полиорганной недостаточностью, что сопровождалось  развитием интоксикационной  энцефалопатии. Специфической особенностью являлась поздняя диагностика соматического заболевания, позднее начало и несистематический характер терапии. В клинической картине на первый план выступали нарушение сознания по делириозному типу, зрительные и вербальные галлюцинации, психомоторное возбуждение. Ко времени заключения сделки отмечалось резкое изменение уровня социального функционирования с утратой трудоспособности, изменением взаимоотношений с лицами ближайшего окружения, необходимостью  применения терапевтических воздействий с  побочными явлениями. Факторами, провоцировавшими развитие делирия, являлись массивное медикаментозное вмешательство, послеоперационный период,  предагональное состояние, а также болевой синдром, бессистемный прием анальгетиков и наркотических препаратов (p<0,001). Во всех случаях экспертизы были посмертными. Сделки в большинстве случаев  заключались в период пребывания больных в стационаре, за несколько дней до наступления смерти и даже часов, в связи с этим большую доказательную значимость имели данные историй болезни из соматических стационаров, а также показания врачей - онкологов, реаниматологов, хирургов, терапевтов. Имущественные распоряжения были совершены в пользу случайных лиц, являлись односторонними и безвозмездными (p<0,001). При вынесении экспертного заключения наиболее значимыми являлись когнитивные расстройства, нарушавшие способность понимать внешнюю сторону происходящего, целостно осмыслять действительность,  осознавать факт заключения сделки и  эмоционально-волевые расстройства с вялостью, аспонатнностью, снижением побудительной силы мотивов.

Органическое бредовое расстройство отмечалось в 26 наблюдениях (8,38%), во всех наблюдениях  было вынесено экспертное заключение о несделкоспособности  (p<0,001), в 61,54% экспертизы являлись посмертными. Мотивация заключенной сделки определялась  бредовыми идеями отношения и ущерба, направленными на родственников и лиц ближайшего окружения, в 76,92% наблюдений сделки были заключены по бредовым мотивам, в ущерб законным интересам своим и близких людей (p<0,001). Большую доказательную значимость  имела собственноручная письменная продукция больных, в виде жалоб и заявлений в правоохранительные органы, отражавшая бредовые идеи (50,00% наблюдений, p<0,05). В связи с выраженным нарушением критических функций больные избегали самостоятельного обращения к психиатрам, консультации были проведены  лишь  половине из них, чаще носили однократный характер. В показаниях свидетелей по гражданскому делу содержалась взаимоисключающая информация, поскольку проявления психического расстройства могли быть не очевидны, у больных отмечались внешне упорядоченное поведение и способность к самообслуживанию, бредовые переживания могли расцениваться как отражение реальной конфликтной ситуации (61,54%). Наибольшую значимость в вынесении экспертного решения имели бредовые переживания, сопровождавшиеся нарушением свободного волеизъявления, отсутствием критической оценки сложившейся ситуации и своей роли в ней, характера межличностных отношений.  Формирование намерения на заключение сделки и ее цель определялись бредовыми идеями.

Синдром зависимости от алкоголя (F10, по МКБ-10) отмечался в 95 наблюдениях  (16,00%). В 4,21% была диагностирована начальная стадия  синдрома зависимости от алкоголя, в 83,16% - средняя стадия; в 12,63% - конечная стадия. У лиц с начальной стадией во всех наблюдениях было вынесено заключение о сделкоспособности; у лиц со средней стадией - в 35,44% наблюдений экспертное заключение о несделкоспособности,  в 30,38% - о сделкоспособности, в 34,18%  - о невозможности дать ответ на экспертные вопросы; диагностика конечной стадии определяла экспертное решение о несделкоспособности. Вынесение и обоснование экспертного решения основывалось на анализе закономерностей течения алкогольной зависимости, описании соматоневрологического состояния лица врачами общего профиля с учетом уровня социальной адаптации. Информация, содержащаяся в документах из психиатрических и наркологических медицинских учреждений, была малоинформативной,  не содержала клинического описания психического состояния, также больные отказывались от посещения врачей, не выполняли терапевтических назначений в связи с выраженной дезадаптацией и нарушением критической оценки своего состояния (p<0,001).

У лиц со средней стадией синдрома зависимости от алкоголя (83,16%) экспертное заключение о несделкоспособности было вынесено в 35,44%  наблюдений, в этих случаях отмечался спровоцированный неблагоприятными социальными и психогенными факторами структурно-динамический сдвиг, который сопровождался депрессивными реакциями и усилением злоупотребления алкоголем. Запои приводили к усугублению когнитивных и эмоционально-волевых расстройств, неодолимому влечению к алкоголю и перестройке иерархии мотивов. Экспертно значимыми в этом случае были эмоционально-волевые и личностные расстройства в виде патологического импульсивного влечения к алкоголю, глубокой перестройки мотивационно-смысловой деятельности, когда сиюминутное стремление во что бы то ни стало выпить становилось более значимым, чем жизненно важные обстоятельства,  что в совокупности на фоне состояния интоксикации определяли мотивацию сделки и структуру деятельности по ее заключению.  Экспертное заключение о невозможности понимать значение своих действий и руководить ими было связано, в первую очередь, с невозможностью осознанной регуляции поведения при заключении сделки и соотнесения его с изменяющимися обстоятельствами, а также с формированием патологически обусловленной цели сделки и нарушением прогноза ее последствий.

У лиц с конечной стадией алкогольной зависимости (12,63%) клиническая картина характеризовалась стойкими выраженными проявлениями деменции, отмечавшимися и вне состояния интоксикации. В связи с тем, что выраженный интеллектуальный дефект отличался определенной стабильностью, вынесение категоричного экспертного заключения было возможно и при описании психического состояния лица во временные интервалы, непосредственно предшествовавшие заключению сделки или следующие за ней. Наибольшую экспертную значимость представляли выраженные мнестические нарушения со снижением способности к воспроизведению и использованию прошлого социального опыта,  глубокое снижение показателей функций внимания,  продуктивности и аналитической функции мышления, распад механизмов регулирования когнитивной деятельности.

В 55 наблюдениях (9,17%) на период заключения сделки отмечался депрессивный эпизод егкой и средней степени (F32.0 и F32.1, по МКБ-10). Экспертное заключение о несделкоспособности было вынесено в 60,00% наблюдений; о сделкоспособности - в 27,27%; о невозможности дать ответ на экспертные вопросы - в 12,73%. В половине случаев больные не лечились у психиатров, в вынесении решения наибольшую значимость имели данные очного освидетельствования и самоотчета, а также деятельность по заключению сделки (p<0,001). Экспертное заключение о невозможности понимать значение своих действий и руководить ими было вынесено в отношении больных с депрессивным эпизодом средней степени. В этом случае депрессии развивались на фоне совокупности хронических психогенных воздействий, непосредственно заключению сделки предшествовал острый тяжелый стрессовый фактор, приводивший к резкому изменению социального положения больных с нарушением контактов с лицами ближайшего окружения (69,70%). Сделки носили характер отказа от собственности, безвозмездной передачи имущества другим лицам (p<0,001), их заключение  было определено патологическими мотивами. Экспертно значимыми являлись эмоционально-волевые и когнитивные  расстройства. Мотивация сделки определялось пессимистическим прогнозом будущего, идеями самообвинения и самоуничижения, аффектом тоски и безысходности. Регуляция поведения при заключении сделки была нарушена в связи с  искаженным восприятием окружающей действительности, утратой интереса к происходящему. В связи с этим больные не контролировали осуществление сделки, не принимали участие на различных ее этапах, не были способны оценить действия других участников сделки. Нарушение осознания юридической и социальной сути сделки было обусловлено и когнитивными расстройствами, связанными с идеаторной заторможенностью, снижением продуктивности мышления и внимания, способности к усвоению и осмыслению информации.

С учетом разработанных клинических критериев несделкоспособности были определены синдромы, достоверно значимые для определенных видов экспертного решения.

Таблица 2.

Распределение синдромов в зависимости от вида экспертного заключения (p<0,001).

синдромы, при которых выносилось экспертное заключение о несделкоспособности	синдромы, при которых выносились различные виды экспертных решений	синдромы, при которых выносилось экспертное заключение о сделкоспособности
галлюцинаторно-параноидный, параноидный дементный помраченного сознания	депрессивный тревожный психоорганический	астенический церебрастенический неврозоподобный

Таким образом, констатация определенных видов синдромов достоверно значимо свидетельствует о возможности вынесения заключения в категоричной форме, в то время как в ряде случаев экспертное решение неоднозначно и зависит от выраженности психопатологических феноменов в структуре определенного синдрома.

Методологический подход к решению вопроса о способности лица понимать значение своих действий и руководить ими применительно к ст. 177 ГК РФ определил необходимость выделения экспертного понятия медицинского критерия несделкоспособности, как предмета исследования при проведении судебно-психиатрической экспертизы, по аналогии с категориями невменяемости и недееспособности. Специфичность медицинского критерия несделкоспособности в рамках определенного в ст. 177 ГК РФ правового понятия такое состояние, обусловливающего неспособность лица понимать значение своих действий и руководить ими, заключается в том, что он не исчерпывается только психопатологическими расстройствами, а представляет собой совокупность клинических, социальных, личностных и соматических признаков. Структуру медицинского критерия несделкоспособности определяют собственно психические расстройства, с учетом особенностей психологического личностного статуса и социальной ситуации сделки. Экспертологический подход при квалификации медицинского критерия несделкоспособности предполагает системный анализ взаимодействия психопатологических, психологических и социальных факторов,  что соотносимо с применяемой в уголовном праве концепцией синдром - личность - ситуация (Ф.В.Кондратьев), поскольку предполагает оценку влияния психопатологических расстройств, опосредованных личностными и ситуационными факторами, на поведение лица в юридически значимый период.

В отличие от категории недееспособности, применение которой приводит к радикальному изменению правового положения больного, категория несделкоспособности относится лишь к конкретному юридически значимому действию, не ограничивая в целом права лиц с психическими расстройствами.  Недееспособность определяется исключительно психическим расстройством с оценкой его тяжести и прогноза. В отличие от этого несделкоспособность облигатно включает в себя признак динамичности и ретроспективной оценки  применительно к определенному юридически значимому действию, определяет необходимость анализа особенностей течения психического расстройства с моделированием психического состояния на период заключения сделки и способности к свободному личностному волеизъявлению в данной социальной ситуации.

На  основании проведенной систематизации синдромов психических расстройств на период заключения сделки была определена структура и содержание медицинского критерия несделкоспособности.

Таблица 3.

Структура медицинского критерия несделкоспособности

хронические психические расстройства			временные и динамические психические расстройства
синдром	число	доли, %	синдром	число	доли, %
галлюцинаторно-параноидный, параноидный синдром деменции синдром деменции в структуре синдрома зависимости от алкоголя в конечной стадии	92 73 12	51,97 41,24 6,79	депрессивный тревожный нарушенного сознания психоорганический	66 25 23 53	39,52 14,97 13,77 31,74
Всего	177	100		167	100

В отличие от категории недееспособности, которая исчерпывается тяжелыми хронически протекающими психическими расстройствами, приводившими к невозможности социального функционирования, в том числе и на простом бытовом уровне, и необходимости медицинской и социальной помощи, медицинский критерий несделкоспособности включает в себя  разные категории психических расстройств. К ним относятся хронические психические расстройства, а также временные и протекающие по типу динамических сдвигов, что определяет специфику соотношения медицинского критерия несделкоспособности с юридическим критерием.

Опосредующей категорией между психическими расстройствами, составляющими медицинский критерий несделкоспособности, и способностью понимать значение своих действий и руководить ими является  критичность, позволяющая оценить характер влияния психических расстройств на способность к свободному волеизъявлению и социальной  деятельности в ситуации заключения сделки. Сохранность критичности в юридической ситуации заключения сделки включает в себя оценку всей ситуации в целом и ее прогноз, осознание своей роли в ней и последствий для себя и других, а также осознанный контроль выполняемой деятельности, выражающийся в постоянном самоконтроле и самопроверке, что предполагает  способность обдуманно действовать, проверять и исправлять свои действия в соответствии с объективными условиями реальности. 

Структура юридического критерия несделкоспособности представлена следующим рисунком.

Рисунок 1

Структура юридического критерия несделкоспособности.

юридический критерий несделкоспособности
интеллектуальный компонент - способность понимать значение своих действий	волевой компонент - способность руководить своими действиями
Нарушение способности осознавать внешнюю сторону юридически значимых событий: неспособность к осмысленному восприятию условий, в которых была заключена сделка неспособность к осмыслению факта заключения сделки	Нарушение личностно-мотивационной регуляции поведения при заключении сделки
Нарушение способности осознавать содержательную сторону юридически значимых событий: юридическое значение сделки - вид сделки - юридические последствия ее   заключения социальное значение сделки - осознание социального смысла  сложившейся ситуации и своей роли в ней - осознание социальных последствий сделки
Нарушение критической оценки ситуации, связанной с заключением сделки Нарушение прогноза  последствий сделки	Нарушение адекватного формирования цели сделки  Нарушение способности к регуляции поведения и контролю при заключении сделки

Исходя из определения сделки, представляющей собой акт осознанного целенаправленного волевого действия физического лица, совершая которое оно стремится к достижению определенных правовых последствий, юридический критерий несделкоспособности представляют: нарушение способности к формированию адекватной цели сделки и прогнозу ее последствий; невозможность регулировать поведение при ее осуществлении. Сущность сделки составляют воля и волеизъявление сторон, невозможность понимать значение своих действий и руководить ими определяется нарушением способности к свободному волеизъявлению лица.

  Нарушение понимания внешней стороны заключения отмечалось у больных с хроническими психическими расстройствами, которые относились к категории тяжелых и были представлены деменцией смешанного генеза и параноидной формой шизофрении с непрерывным течением (18,31%). Главным критерием, характеризующим принадлежность к указанной категории расстройств, являлась значительная выраженность психопатологических нарушений, определявшая неспособность  самостоятельного социального функционирования, в том числе и на простом бытовом уровне, и необходимость оказания медицинской и социальной помощи. Наиболее значимыми в вынесении экспертного решения были  выраженное оскудение психической деятельности с непродуктивностью мышления, элементами дезориентировки в окружающем и собственной личности, а также непонимание самого факта заключения сделки.

  В 33,14% нарушение юридического критерия несделкоспособности проявлялось невозможностью  восприятия  фактической содержательной стороны юридически значимых событий, т.е. понимания юридического и социального содержания заключаемой сделки. Снижение способности понимать юридическую суть сделки предполагало, что, осознавая сам факт ее заключения, больные не учитывали различия между разными категориями сделок (с безвозмездным, прижизненным или посмертным отчуждением собственности), не принимали во внимание характер пользования ею после совершения сделки, не  оценивали реальной стоимости собственности, возможности иных имущественных распоряжений - заключения сделки с дополнительными условиями, в том числе с пожизненным проживанием в отчуждаемой квартире. Нарушение способности понимать социальную суть ситуации, связанной с заключением сделки, означало снижение адекватной оценки своего социального положения и возможностей, особенностей взаимоотношения участников сделки, своей роли в сложившейся ситуации и учет этих факторов при определении условий сделки. Также нарушалась возможность анализа изменявшихся социальных показателей вследствие развития юридически значимой ситуации и ее социальных последствий для себя и лиц ближайшего окружения.

В 48,55% наблюдений экспертное заключение о несделкоспособности в большей мере определялось нарушением волевого компонента юридического критерия несделкоспособности. В этом случае большое значение имела патологическая мотивация заключенной сделки, сопровождавшаяся невозможностью действовать исходя из личностного смысла с соблюдением своих законных интересов. Также нарушалась способность к регуляции поведения, совершению целенаправленных действий, направленных на достижение определенных правовых последствий.

Корреляционный и клинико-логический анализы позволили выделить три  экспертные модели, определявшие, с учетом особенностей соотношения медицинского и юридического критериев несделкоспособности, специфичность вынесения и обоснования экспертного заключения о неспособности лица понимать значение своих действий и руководить ими.

Первая экспертная модель была использована в 177 наблюдениях, 29,5%. В этих случаях приоритетной была психопатологическая симптоматика, которая являлась ведущей в принятии экспертного решения и определяла заключение о несделкоспособности. Экспертное решение основывалось на критерии тяжести и выраженности психопатологических расстройств в момент заключения сделки, независимо от нозологических, личностных, социальных и ситуационных факторов. Данная модель применялась при синдромах, которые  однозначно свидетельствовали об экспертном заключении о неспособности понимать значение своих действий и руководить ими: дементный (48,03%), галлюцинаторно-параноидный, параноидный (51,97%) в структуре хронически протекающих, в том числе и тяжелых психических расстройств (p<0,001). В период, относящийся к заключению сделки, больные находились под активным наблюдением и получали  лечение у психиатров в условиях стационара (85,31%; p<0,001); вынесение экспертного решения основывалось на клиническом описании психического расстройства в сочетании с результатами очного освидетельствования. Характерным было нарушение уровня социального функционирования, непосредственно обусловленное выраженностью психопатологических расстройств, преобладали одинокие, утратившие контакты с родственниками (74,01%)  больные, имевшие инвалидность по психическому заболеванию (54,24%, p<0,05). При применении данной экспертной модели значимым в вынесении экспертного заключения являлись снижение продуктивности и целенаправленности психической деятельности, критических функций, которые определяли неспособность к адекватной оценке социальной и юридической сути ситуации сделки, а также невозможность формирования правильного представления о смысле происходящих событий. В 35,59% наблюдений юридический критерий несделкоспособности был аналогичен юридическому критерию недееспособности.

Вторая экспертная модель (167 наблюдений, 27,83%) предполагала оценку совокупности клинических, личностных, соматоневрологических и социальных факторов на период сделки. Из социальных показателей наибольшее значение имели нарушение семейной и межличностной адаптации (среди лиц, признанных несделкоспособными, одинокими были 79,64%  по сравнению с 54,60%, у лиц, признанных сделкоспособными, p<0,05); индуцированность от окружения (36,53%; p<0,001). Характерно, что социальные показатели резко снижались в период, непосредственно предшествующий заключению сделки: утрата источника дохода, одинокое проживание и отсутствие контакта с родственниками, асоциальное окружение (64,07%; p<0,001). Также типичными были развитие тяжелых неврологических и соматических  заболеваний с полиорганной недостаточностью, нерегулярная и бессистемная терапия (p<0,001), значительная подверженность воздействию хронических психогенных факторов с присоединением в период, непосредственно предшествующий заключению сделки, острого стрессового фактора (88,62%; p<0,001). Экспертное заключение базировалось на квалификации состояния лица врачами-психиатрами во временные интервалы, предшествующие заключенной сделке и следующие за ней, и  выносилось путем моделирования психического состояния с учетом определенных закономерностей и факторов прогноза течения психических расстройств. Вынесение решения основывалось в первую очередь на динамической оценке течения психического расстройства, с учетом взаимодействия совокупности экспертно значимых расстройств - аффективных, эмоционально-волевых, личностных, и стержневых интеллектуально-мнестических - в структуре аффективного, тревожного, психоорганического синдромов и синдрома нарушенного сознания. Экспертное заключение предполагало определение характера аффективной патологии, выраженности эмоционально-волевых расстройств, уровня нарушенного сознания. При этом необходимо было учитывать, что психические расстройства представлены меньшей тяжестью и большей динамичностью, чем при первой экспертной модели и сопровождались слабостью механизмов компенсации и регуляции психической деятельности.

Третья экспертная модель применялась в случае отказа эксперта дать ответы на вопросы, поставленные судом и решить экспертные задачи  (115 наблюдений, 19,17%). Указанная форма заключения приводила к утрате сведений о наличии психического расстройства, его юридические последствия выражались в том, что во многих случаях суд отказывал в иске в связи с тем, что не доказаны основания, изложенные в исковом заявлении о неспособности лиц понимать значение своих действий и руководить ими. В 41,73% данная форма заключения являлась  основанием для назначения дополнительной экспертизы (p<0,001).  Экспертная модель чаще всего применялась в отношении лиц с  ведущим  на период заключения сделки психоорганическим синдромом  (53,04%; p<0,001). Основными причинами вынесения экспертного заключения о невозможности дать ответ на экспертные вопросы являлись: недостаток медицинских сведений, отсутствие субъекта освидетельствования и исследования, ограниченное число свидетельских показаний, низкая информативность и взаимоисключающий характер сведений, содержавшихся в них,  что определяло неполноту ретроспективного конструирования клинических параметров. В этом случае число доказательств, которые могли быть использованы для обоснования экспертного заключения, в целом было незначительным. Заключение о невозможности дать ответ на экспертные вопросы чаще выносилось при посмертной судебно-психиатрической экспертизе (56,52% по сравнению с категоричной формой экспертного заключения 38,14%, p<0,005). Существенным отличием посмертной судебно-психиатрической экспертизы является отсутствие субъекта исследования, т.е. лица, в отношении которого проводится экспертиза. Объектом изучения в такого рода экспертизах  могли быть лишь письменные доказательства по делу, (истории болезни, амбулаторные карты), показания свидетелей, а также данные видеозаписей. Лица, в отношении которых было вынесено экспертное заключение о невозможности дать ответ на экспертные вопросы, получали психиатрическую помощь в 56,52% (по сравнению с 68,25% при категоричном экспертном  заключении).  Они состояли под наблюдением в психоневрологическом диспансере в 30,04% (по сравнению с 47,84% при категоричном заключении, p<0,001); получали стационарное лечение в 31,00%  (по сравнению с 47,00%  при категоричном заключении, p<0,05). В 39,13% больные были осмотрены психиатрами однократно, во время пребывания  в соматических или неврологических стационарах, что определялись их неправильным поведением в тот период. При этом медицинские документы чаще были представлены не подлинными картами, а выписками и справками - 44,34% (по сравнению с 15,46% при категоричном заключении, p<0,001).

Анализ лотказных заключений показал, что в некоторых случаях вынесение заключения в категоричной форме было возможно при условии изменения экспертологического подхода.  При отказе дать ответ на вопросы эксперты в первую очередь ссылались на отсутствие описания психического состояния лица непосредственно при заключении сделки либо на отсутствие сведений от врачей-психиатров. Указанная позиция экспертов не всегда оправдана: в определенных ситуациях возможно ретроспективно воссоздать клиническую картину на основании данных соматоневрологического состояния и социальной ориентации лица на период сделки, а также если было описано его психическое состояние в период предшествующий сделке или следующий за ней. Во-вторых, указанная ситуация отказа от экспертного решения, определяет необходимость применения экспертной тактики, расширяющей возможность вынесения категорического заключения. Для этого необходимы совместная работа с судами для сбора дополнительных материалов, участие экспертов при допросе свидетелей с целью получения информативных данных о психическом и соматическом состоянии лица. Это представляется чрезвычайно важным, так как врач-психиатр как лицо, обладающее специальным познаниями, может провести допрос свидетеля квалифицированно, выявить основные психопатологические симптомы и синдромы, характеризующие состояние лица при заключении сделки. Кроме того, большое значение имеет предоставление собственноручных записей больного, фотографий и видеозаписей, которые как доказательства имеют особую важность, поскольку характеризуют деятельность больного без субъективной оценнки других лиц и поэтому могут носить более объективный ханрактер, чем любые другие документы.

Применение разработанных экспертных моделей позволит оптимизировать процесс принятия экспертного решения, увеличить объективность и доказательность экспертных заключений в гражданских делах по определению способности лица заключать сделки.

ВЫВОДЫ

1. Экспертологический подход к решению вопроса о способности лица понимать значение своих действий и руководить ими применительно к ст. 177 ГК РФ требует выделения медицинского критерия нарушения данной способности, специфичность которого в рамках правового понятия такое состояние заключается в том, что он не исчерпывается только психопатологическими расстройствами, а представляет собой совокупность клинических, социальных, личностных и соматических признаков, системно обусловливающих нарушение способности лица понимать значение своих действий и руководить ими при совершении сделки.

2. Медицинский  критерий включает стационарные (хронические) состояния (синдром деменции, галлюцинаторно-параноидный синдром, синдром зависимости от алкоголя  в конечной стадии), а также  временные и динамические психические расстройства (в структуре органического психического расстройства, аффективных синдромов и синдрома нарушенного сознания).

3. Доказательное экспертное значение имеют следующие социальные, психогенные, личностные и соматические признаки, определяющие характеристику такого состояния вне зависимости от клинико-психопатологических расстройств:

• нарушение семейной и межличностной адаптации, одиночество (77,6% у лиц, признанных несделкоспособными, по сравнению с 53,9%, признанных сделкоспособными, P<0,001);
• непродуктивность и неконструктивность деятельности по заключению сделки без учета интересов лица, ее заключающего (63,00% лиц, признанных несделкоспособными, по сравнению с 1,4%, у признанных сделкоспособными P<0,05);
• изменение личностных ценностей, смыслов и установок в структуре патологического снижения личности при органических психических расстройствах и синдроме зависимости от алкоголя, обуславливающих нарушения критичности, регуляции поведения и прогнозирования последствий сделки;
• высокая подверженность психогенным факторам и случайным средовым воздействиям с формированием новых и более глубоких психопатологических нарушений у лиц, признанных несделкоспособными (61,30%), по сравнению с  лицами  признанными сделкоспособными (22,00%) - P<0,05.

4. Юридический критерий несделкоспособности (неспособность понимать значение своих действий и руководить ими) состоит из интеллектуального и волевого компонентов. Интеллектуальный компонент включает различные уровни нарушения осознания: неспособность понимать внешнюю сторону событий, связанных с заключением сделки; неспособность понимать фактическую, содержательную сторону, а именно социальный и юридический смысл заключаемой сделки  с прогностической оценкой ее последствий. Волевой компонент включает нарушения формирования цели, ее мотивационной составляющей и личностного смысла, способности к ее осуществлению и регуляции поведения  при заключении сделки.

5. Методология экспертных выводов и заключения применительно к ст. 177 ГК РФ базируется на трех экспертных моделях:

  5.1. Первая экспертная модель опирается на приоритет психопатологической симптоматики, которая  является ведущей в принятии экспертного решения и определяет экспертное заключение о несделкоспособности. Вынесение экспертного решения основывается на клинических критериях тяжести и выраженности психопатологических расстройств на момент заключения сделки, независимо от нозологических, личностных, социальных и ситуационных факторов, и применяется при синдроме деменции, галлюцинаторно-параноидном синдромах (P<0,001). Экспертно значимыми являются снижение продуктивности и целенаправленности психической деятельности и критических функций, определяющие  неспособность к адекватной  оценке социальной и юридической сути ситуации, связанной с заключением сделки, невозможность формирования правильного представления о смысле происходящих событий с нарушением критической оценки сложившейся ситуации.

5.2. Вторая экспертная модель основывается на оценке совокупности клинико-психопатологических, соматоневрологических, личностных  и социальных факторов на период сделки. Экспертное решение наряду с определением уровня тяжести психических расстройств учитывает динамические сдвиги, обусловленные изменением соматического состояния или социально-психогенными обстоятельствами. В этих случаях облигатные интеллектуально-мнестические нарушения различного уровня включают дополнительные динамичные личностные, аффективные, эмоционально-волевые нарушения в структуре  тревожных реакций, аффективного (депрессивного), психоорганического  синдромов и синдрома нарушенного сознания при тяжелых соматических заболеваниях (P<0,001). Данная модель используется при оценке психических расстройств, которые характеризуются меньшей тяжестью и большей динамикой с существенной ролью механизмов срыва компенсации и регуляции психической деятельности.

  5.3. Третья экспертная модель определяет невозможность дать категоричный экспертный вывод вследствие недостатка медицинских данных, низкой информативности и взаимоисключающего характера свидетельских показаний и обусловливает необходимость применения определенной тактики взаимодействия эксперта с судом для получения экспертно значимых сведений. В этой экспертной ситуации недостаточность позиции эксперта характеризуется предпочтительностью использования только медицинских данных, без ретроспективного моделирования состояния, с учетом всего комплекса параметров, определяющих такое состояние.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Королева Е.В. Процессуальная дееспособность лиц с психическими расстройствами / Горинов В.В., Харитонова Н.К. // Российский психиатрический журнал. -  1997. - №1. - С.21-27.
2. Королева Е.В. Экспертиза в гражданском процессе больных шизофренией, осложненной алкоголизмом // Материалы международной конференции психиатров. - М. - 1998. - С.146-147.
3. Королева Е.В.Новые аспекты комплексных судебно-психиатрических экспертиз в гражданском процессе // Материалы международной конференции психиатров. - М. - 1998. - С.147-148.
4. Королева Е.В. Судебно-психиатрическая экспертиза в гражданском процессе как форма защиты подростков - воспитанников интернатов / Харитонова Н.К. // Российский психиатрический  журнал. -1999. - N3. - С.14-17.
5. Королева  Е.В. Новые аспекты комплексных  психолого-психиатрических экспертиз в гражданском процессе / Харитонова Н.К., Богатырева И.Э.// Российский психиатрический  журнал. -2000. - N1. - С.42-45.
6. Королева Е.В. Новые аспекты экспертизы лиц с агрессивным поведением в отношении детей в уголовном и гражданском процессах / Харитонова Н.К., Шамирова М.В.// Российский психиатрический журнал. Ц 2000. - №2. - С.31-34.
7. Королева Е.В Сложности экспертной оценки  психического состояния лиц на период совершения сделки / Харитонова. Н.К., Малкин Д.А.// Практика судебно-психиатрической экспертизы. - М. -2002. - С.273 - 285.
8. Королева Е.В. Судебно-психиатрическая экспертиза в гражданском процессе / Дмитриева Т.Б., Харитонова Н.К. и др.// Монография. - С.Петербург.  - 2003. - 246 С.
9. Королева Е.В. Экспертиза по определению сделкоспособности жертвы псевдорелигиозного культа / Харитонова. Н.К., Малкин Д.А.// Практика судебно-психиатрической экспертизы. - М. - 2003. - С.329-341.
10. Королева Е.В.. Новые аспекты судебно-психиатрической экспертизы в гражданском процессе в современных условиях / Харитонова Н.К.// Проблемы медицины и психиатрии. - 2003. -  №3. - С.116-118.
11. Королева Е.В. Особенности диагностики и судебно-психиатрической оценки депрессивных расстройств в гражданском процессе / Харитонова Н.К.// Материалы Российской конференции. - М. - 2003. - С.112.
12. Королева Е.В. Социальная виктимность как экспертологическая проблема несделкоспособности при проведении СПЭ в гражданском процессе / Харитонова Н.К., Малкин Д.А. //  Психическое здоровье и безопасность в обществе. - М. - 2004. - С.125-126.
13. Королева Е.В. Правовые аспекты судебно-психиатрической экспертизы в гражданском процессе / Харитонова Н.К. // Руководство по судебной психиатрии. Глава 27. - М. Медицина. - 2004. - С.328-344.
14. Королева Е.В. Принципы судебно-психиатрической экспертизы в гражданском процессе при различных психических расстройствах / Харитонова Н.К. // Руководство по судебной психиатрии. Глава 28. - М.Медицина. - 2004. - С.345-363.
15. Королева Е.В. Современные аспекты и перспективы судебно-психиатрической экспертизы в гражданском процессе / Харитонова Н.К. // Судебная психиатрия. -  М. - 2004. - С.192-205.
16. Королева Е.В. Судебно-психиатрическая экспертиза в гражданском процессе на предмет восстановления дееспособности  / Харитонова Н.К. Казакова Ю.В // Практика судебно-психиатрической экспертизы. - М. - 2004. - С.332-345.
17. Королева Е.В. Психосоциальная реабилитация лиц с психическими расстройствами в условиях психоневрологического интерната / Харитонова Н.К., Казакова Ю.В. //  Материалы Российской конференции. Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты. - М. - 2004. -  С.189.
18. Королева Е.В. Клинические и социальные критерии судебно-психиатрической оценки сделкоспособности у лиц с органическими психическими расстройствами / Харитонова Н.К., Сластенко К.С.// Материалы Всероссийской научно-практической конференции 16-17 июня 2005 г. - С.-Петербург. - 2005. - С. 80-81.
19. Королева Е.В. Судебно-психиатрическая оценка способности совершать сделки у лиц, страдающих шизофренией / Харитонова, Н.К., Храмкова О.А.// Судебная психиатрия. - М. - 2005. - С. 171-179.
20. Королева Е.В. Новые аспекты проведения посмертных судебно-психиатрических экспертиз в гражданском процессе / Харитонова Н.К., Корзун Д.Н. // Практика судебно-психиатрической экспертизы.  - М. - 2005. - С. 357-367.
21. Королева Е.В. Оценка способности совершать сделки у лиц с алкогольной зависимостью / Харитонова Н.К., Казакова Ю.В. // Практика судебно-психиатрической экспертизы. - М. - 2005. - С. 337-346.
22. Королева Е.В. Новые методологические аспекты судебно-психиатрической экспертизы по определению способности лица совершать сделки / Харитонова Н.К. // 14 съезд психиатров России. - М. - 2005. -  С.319.
23. Королева Е.В.Актуальные проблемы и перспективы развития судебно-психиатрической экспертизы по определению способности лица заключать сделки / Харитонова Н.К. // Архiв психiатрii. -  Киев. - 2006. - Том 12. -  №1-4. - С.179-183.
24. Королева Е.В.  Сложности судебно-психиатрической оценки сделкоспособности лиц, страдавших шизофренией, при проведении посмертных экспертиз / Харитонова Н.К., Храмкова О.А. //  Практика судебно-психиатрической экспертизы. М. - 2006. - С.106-115.
25. Королева Е.В.Перспективы развития судебно-психиатрической экспертизы по оценке способности лица совершать сделки / Харитонова Н.К. // Социальная и судебная психиатрия 1-2. Ц  Казахстан.  - 2006. - С.23-28.
26. Королева Е.В. Особенности судебно-психиатрической оценки когнитивных нарушений в рамках органического психического расстройства у лиц, совершивших сделки / Харитонова Н.К., Казакова Ю.В. // Практика судебно-психиатрической экспертизы - М. - 2006. - С.149-162.
27. Королева Е.В. Актуальные проблемы посмертной судебно-психиатрической экспертизы в гражданском процессе // Судебная психиатрия - М. - 2007. - С. 57-74.
28. Королева Е.В., Роль аффективных расстройств в оценке способности лиц заключать сделки / Казакова Ю.В. // Практика судебно-психиатрической экспертизы. - М. - 2007. - С.235-247.
29. Королева Е.В. Методологические аспекты проведения судебно-психиатрической экспертизы в гражданском процессе по признанию сделки недействительной / Харитонова Н.К. // Второй национальный конгресс по социальной психиатрии Социальное преобразования и психическое здоровье. - М. - 2007. - С. 71.
30. Королева Е.В. Методологические и правовые аспекты вынесения экспертного заключения в гражданских делах по признанию сделки недействительной / Харитонова Н.К. // Всероссийская научно-практическая конференция Актуальные вопросы современной психиатрии, психотерапии и наркологии. - Пенза. - 2007. - С.106-108.
31. Королева Е.В. Новые организационно-правовые аспекты судебно-психиатрической экспертизы по делам о признании сделки недействительной / Харитонова Н.К. // Материалы Российской конференции Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии. Пленум Правления Российского общества психиатров. - М. - 2007. - С.495.
32. Koroleva E.V.. New Methodoligical aspects of Forensic Psychiatry examination on evaluation of personТs capability to conclude bargains / Charitonova N.K. // 15-th World Congress of the world association for Dynamic psychiatry. What is new in Psychiatry and psychotherapy? Creative Dimension in modern treatment. - St Petersburg. - 2007. - Р.14.
33. Королева Е.В. Методологические аспекты судебно-психиатрической экспертизы сделкоспособности лиц, страдающих шизофренией / Харитонова Н.К., Храмкова О.А. // Практика судебно-психиатрической экспертизы. - М.- 2007. - С. 374-385.
34. Королева Е.В. Сравнение критериев судебно-психиатрической оценки категорий дееспособности и сделкоспособности / Мишин А.В. // Судебная психиатрия.- М. - 2007. - С.114-131.
35. Королева Е.В., Различие методологических подходов при судебно-психиатрической оценке в гражданском и уголовном процессе / Харитонова Н.К. // Б.В.Шостакович и проблемы современной психиатрии. Сборник научных работ. - М. - 2008. - С. 72-84.
36. Королева Е.В. Особенности судебно-психиатрической оценки органического расстройства личности при экспертизе сделкоспособности / Харитонова Н.К.,  Козлова И.А. // Практика судебно-психиатрической экспертизы. - М.- 2008. - С. 223-235.
37. Королева Е.В. Особенности методологии судебно-психиатрического диагноза в гражданском процессе / Харитонова Н.К., Мишин А.В. // Российский психиатрический журнал. - 2008. - № 4. - С. 21-28.
38. Королева Е.В. Методологические аспекты оценки способности понимать значение своих действий и руководить ими у лиц, страдающих шизофренией / Харитонова Н.К., Мишин А.В. // Практика судебно-психиатрической экспертизы. - М. - 2008. - С. 120-132.
39. Koroleva Е.V. Influence of somatic disease on mental disorders in elderly / N.K.Kharitonova // European Psychiatry. 16 AEP Congress, Nice -2008. - Vol.23. - Suppl.2. - Р.339.
40. Королева Е.В. Судебно-психиатрическая экспертиза лиц с синдромом зависимости от алкоголя в гражданских делах по признанию сделки недействительной / Харитонова Н.К. // Наркология. - 2008. -  №6. - С.23-32.
41. Королева Е.В. / Харитонова Н.К. // Основные принципы методологии судебно-психиатрического диагноза в гражданском процессе // Вопросы социальной и клинической психиатрии и наркологии. Московская областная психиатрическая больница № 8.  - Орехово-Зуево. - 2009. - С. 221-230.
42. Королева Е.В. Судебно-психиатрическая оценка психических расстройств у лиц с соматической патологией в гражданском процессе / Харитонова Н.К. // Вопросы социальной и клинической психиатрии и наркологии. Московская областная психиатрическая больница № 8. - Орехово-Зуево. - 2009. - С. 231-241.
43. Королева Е.В. Экспертологическая значимость свидетельских показаний, полученных при участии эксперта в судебном заседании в гражданском процессе / Харитонова Н.К., Тюлькина О.Ю. // Практика судебно-психиатрической экспертизы. Ц  2009. - С. 70-83.
44. Королева Е.В. / Харитонова Н.К. // Судебно-психиатрическая оценка алкогольной зависимости, сочетающейся с органическими психическими расстройствами, в гражданском процессе //  Наркология. - 2009. - № 5. - С.66-69.
45. Королева Е.В. Подготовка судами материалов при назначении комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизы в гражданском процессе / Харитонова Н.К., Сафуанов Ф.С и др. // Практическое пособие. - М. - 2008. - С.195-230.
46. Королева Е.В. Судебно-психиатрическая экспертиза больных шизофренией, совершивших сделки / Харитонова Н.К., Корзун Д.Н. и др. // Методические рекомендации. - М. - 2009. - 36 С.
47. Koroleva E. Principals of the forensic psychiatry examination of the persons with mental and behavioral disorders due to alcohol in Civil process / Charitonova N.,Kozlova I. // 19th Conference of the European association of psychology and law (EAPL). Sorrento, Italy. -  2009. - Р.146.
48. Королева Е.В. Судебно-психиатрическая экспертиза в гражданском процессе (клинический и правовой аспекты)  /Харитонова Н.К. // Монография. - М. - 2009. - 396 С.
49. Королева Е.В. Методологические аспекты судебно-психиатрической экспертизы в гражданском процессе лиц с синдромом зависимости от алкоголя / Харитонова Н.К. // Российский психиатрический журнал. Ц2009. - №5. - С. 10-16.
50. Королева Е.В. Основные принципы судебно-психиатрической экспертизы лиц с синдромом зависимости от алкоголя в гражданском процессе / Харитонова Н.К. // Вопросы наркологии.  - 2009. - № 3. -  С. 44-51.
51. Королева Е.В. Роль показаний эксперта в гражданском процессе при вынесении экспертного решения / Харитонова Н.К. // Практика судебно-психиатрической экспертизы. - 2009.  - С. 84-97. 
52. Королева Е.В. Современные аспекты посмертной судебно-психиатрической экспертизы в гражданском процессе // Клиническая и судебная психиатрия в научном наследии профессора Т.П. Печерниковой - 2009. - с. 119-128.
53. Королева Е.В.Основные принципы вынесения экспертного решения в гражданских делах по признанию сделки недействительной. / Харитонова Н.К. // Медико-социальные  приоритеты сохранения психического здоровья населения России. - Петрозаводск - 2009. - С. 146-147.
54. Королева  Е.В. Особенности методологии судебно-психиатрического диагноза у лиц с синдромом зависимости от алкоголя /Харитонова Н.К. // Психическое здоровье. - 2010. - №3. - С.9-13. 

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине