Geum.ru
Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

ЮСУПОВ  АКМАЛ АБДУРАИМОВИЧ

СТРУКТУРНО-КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

С ГОСПИТАЛЬНЫМИ ХИРУРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

В УСЛОВИЯХ РАЙОННОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ

14.01.30 - геронтология и гериатрия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

 

Москва - 2012 г.

Работа выполнена в Международном Казахско-Турецком Университете имени Х.А.Ясави и в Научно-Исследовательском Испытательном Комплексе Хирургии Крови

Научные  руководители:

доктор медицинских наук, профессор Сейдинов Шора Мусалиевич

доктор медицинских наук, профессор Гаврилов Александр Олегович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Стойко Юрий Михайлович

кафедра хирургии с курсами травматологии,

ортопедии и хирургической эндокринологии

ФГУ Института усовершенствования

врачей национального медико-хирургического

центра им. Н.И. Пирогова МЗ и СР РФ,

заведующий кафедрой

доктор медицинских наук, профессор  Конев Юрий Владимирович 

кафедра терапии, геронтологии и апитерапии,

ФПДО, ГБОУ ВПО МГМСУ МЗ и СР РФ,

профессор кафедры

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Самарский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального Развития Российской Федерации

Защита состоится л_____ л____________ 2012 г. в_____ часов на заседании диссертационного Совета  Д208.072.13 ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 129226, г. Москва, ул. 1-я Леонова, 16 (конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития РФ по адресу 129226, г. Москва, ул. 1-я Леонова, 16.

Автореферат разослан л_____ ______________ 2012г.

Учёный секретарь

диссертационного совета,

кандидат биологических наук  Соколова Н.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

  Проблемам оказания хирургической помощи больным пожилого и старческого возраста посвящено значительное количество научных исследований. Хирургических заболеваний, присущих только пожилому и старческому возрасту практически нет (Завьялов В.М., 2005; ;  Лещенко И.Г., Галкин Р.А., 2004). Лица пожилого и старческого возраста и долгожители, так же как и лица других возрастных категорий болеют хирургическими заболеваниями (Климиашвили А.Д., 2003). Большинство исследователей, в области геронтологический хирургии, свидетельствуют о том, что хирургические заболевания у этих больных встречаются чаще. Эти заболевания протекают с менее выраженной симптоматикой,  не типично и с более выраженной тяжестью течения. Прогноз при возникновении хирургической патологии, у этих больных менее благоприятный, в особенности в группе долгожителей (Савельев В. С., 2007). В научной медицинской литературе,  в большинстве публикуются работы по отдельным нозологическим формам - аппендицит у пожилых (Климиашвили А.Д., 2003; Дадвани С.А., 2000; Ветщев П.С., 2005)  -  холецистит у больных пожилого и старческого возраста (Шулутко А.М., 2005). Это, не всегда даёт исчерпывающую информацию, по проблеме хирургического обеспечения больных пожилого, старческого возраста и долгожителей, с точки зрения организационно-тактических мероприятий, специфики хирургической тактики и дополнительного лечения при высоком индексе полиморбидности. На важную, а в ряде случаев ведущую роль полиморбидности при хирургическом лечении этих пациентов указывают крупнейшие геронтологи (Шабалин В.Н., 2005; Ярыгин В.Н., 2003; Котельников Г.П., 2000).

  В современных условиях хирургическая помощь больным пожилого и старческого возраста и долгожителям оказывается в лечебных учреждениях не ориентированных на лечение пожилых, специальных отделений, больниц для больных старших возрастных групп мало. В доступной нам литературе мы не встретили результатов комплексных исследований заболеваемости, структуры заболеваемости хирургическими болезнями у лиц пожилого, старческого возраста и долгожителей на госпитальном этапе их лечения в Южно-Казахстанском регионе.

Всё вышеперечисленное определило направление нашего исследования, дало возможность сформулировать цель и задачи работы.

Цель исследования:

научно обосновать мероприятия по улучшению оказания хирургической помощи больным пожилого, старческого возраста и долгожителям на госпитальном этапе лечения в условиях районной хирургической службы.

Задачи исследования:

1. Определить в динамике долю больных пожилого, старческого возраста и долгожителей с хирургическими заболеваниями на госпитальном этапе лечения в Туркестанском районе Южно-Казахстанской области.

2. Изучить нозологическую структуру хирургической патологии у больных старше 65 лет на госпитальном этапе лечения. 

3. Определить нозологические формы и частоту клинически значимых сопутствующих заболеваний, требующих параллельного лечения, у больных старше 65 лет с хирургической патологией на госпитальном этапе лечения.

4. Охарактеризовать объем хирургической помощи больным старше 65 лет с хирургической патологией на госпитальном этапе в условиях районной хирургической службы.

5.  Изучить структуру и частоту осложнений, возникающих в процессе лечения госпитальных хирургических заболеваний, у больных старше 65 лет.

6. Установить показатели и причины госпитальной летальности у больных старше 65 лет с хирургической патологией.

Научная новизна исследования

       1. Впервые на основании комплексного структурно- клинического анализа в Южно-Казахстанском регионе установлена доля больных старше 65 лет с хирургическими заболеваниями на госпитальном этапе лечения, которая  составила 3,70,6% больных. Определены, что в нозологической структуре хирургических заболеваний больных пожилого и старческого возраста главенствуют гнойно-септические заболевания (22%) и заболевания желчного пузыря, желчевыводящих путей (16%), а у долгожителей профиль заболеваемости меняется и ведущей патологией является артериальная сосудистая патология (25%). Частыми хирургическими заболеваниями у больных старших возрастных групп являются острые гастродуоденальные кровотечения и кишечная непроходимость;

       2. Определено,  что 90% больных хирургического профиля старше 65 лет на госпитальном этапе лечения имеют клинически значимые сопутствующие заболевания, требующие параллельного лечения: гипертоническая болезнь (40%), ИБС (26%), сахарный диабет (11%), железодефицитная анемия (16%) и прочие заболевания (9%). Индекс полиморбидности прямо пропорционально увеличивается с возрастом больных и составляет у больных пожилого возраста - 1,720,21, старческого возраста - 2,160,35, у долгожителей - 2,40,37, средний показатель 1,960,19;

       3. Уточнена роль индекса полиморбидности в частоте возникновения осложнений в процессе лечения и госпитальной летальности у больных пожилого, старческого возраста и долгожителей, т.е. чем выше индекс полиморбидности, тем выше частота осложнений и госпитальная летальность. Доказано, что причины летальных случаев у 30% умерших больных старше 65 лет с хирургической патологией на госпитальном этапе лечения, связаны с обострениями и декомпенсацией сопутствующей патологии 

       4. Изучено, что 62% больных старше 65 лет на госпитальном этапе получают оперативное лечение, причем 77% больных оперируются в экстренном порядке. Доказано, что операцией выбора при желчекаменной болезни у больных старше 65 лет является лапароскопическая холецистэктомия, выполненная в плановом порядке, при которой частота осложнений в три раза реже, а продолжительность лечения короче в два раза по сравнению с традиционной холецистэктомией.

               5. Установлено, что на госпитальном этапе лечения 30% больных старше 65 лет с хирургической патологией нуждаются в гемотрансфузионном лечении, особенно больные с острыми гастродуоденальными кровотечениями, острым панкреатитом, деструктивным холециститом и гнойно-септическими заболеваниями. Определено, что чаще переливаются эритроцитсодержащие гемотрансфузионные средства - эритроцитарная масса (38%), эритроцитарная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами (27%), реже свежезамороженная плазма (19%) и тромбоконцентрат (16%). Установлено, что в 65% случаях гемотрансфузионные мероприятия проводятся с целью регуляции гемоагрегационных нарушений связанных с острым и хроническим снижением числа эритроцитов, в остальных случаях с целью коррекции нарушений гемостаза и профилактики тромбозов.

Практическая значимость работы

На основе комплексного структурно-клинического анализа сравнительной оценки результатов лечения больных, пожилого и старческого возраста и долгожителей на госпитальном этапе с хирургической патологией предложены меры по оптимизации оказания медицинской помощи данной категории больных.

Обоснована необходимость применения малоинвазивных методов хирургического лечения, применения комплексных мер профилактики хирургических заболеваний, мер по применению хирургического лечения заболеваний желчного пузыря и желчекаменной болезни, что даёт возможность снизить госпитальную летальность и уменьшить сроки пребывания больных в стационаре.

Результаты проведенного исследования могут стать частью информационной базы для местных органов и учреждений здравоохранения при разработке методов обследования и лечения больных, пожилого и старческого возраста и долгожителей с хирургическими заболеваниями на госпитальном этапе.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Доля больных пожилого, старческого возраста и долгожителей с хирургическими заболеваниями на госпитальном этапе лечения в Туркестанском районе Южно - Казахстанской области составляет 3,7%0,6% больных. Заболеваемость госпитальными хирургическими заболеваниями у лиц пожилого и старческого возраста в два раза реже, а у долгожителей в три раза чаще, чем у всего населения вместе взятого. 

2.  Операцией выбора при желчекаменной болезни у больных старше 65 лет является лапароскопическая холецистэктомия, при которой частота осложнений в три раза реже, а продолжительность лечения короче в два раза по сравнению с традиционной лапаротомической холецистэктомией. Результаты плановых оперативных вмешательств у больных старше 65 лет отличаются от экстренных вмешательств низкой частотой послеоперационных осложнений и госпитальной летальности.

3. На госпитальном этапе лечения 30% больных старше 65 лет с хирургической патологией нуждаются в гемотрансфузионном лечении. Чаще переливаются эритроцитсодержащие гемотрансфузионные средства. В 65% случаях гемотрансфузионные мероприятия проводятся с целью регуляции гемоагрегационных нарушений связанных с острым и хроническим снижением числа эритроцитов, в остальных случаях с целью коррекции нарушений гемостаза и профилактики тромбозов.

Внедрение в практику

Основные положения и материалы работы внедрены в работу хирургических отделений Туркестанской ЦГБ № 1, и Клиники Талгата. Кроме того, данные исследований внедрены в учебный процесс на кафедре хирургических болезней № 2 медицинского факультета Международного казахско-турецкого университета им. Х.А. Ясави. 

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены, обсуждены и нашли положительную оценку на ежегодной научно-практической конференции Научно-исследовательского испытательного комплекса Хирургии Крови и Подольской городской клинической больницы. Фундаментальные и клинические проблемы гемоаггреготологии (декабрь 2008 года, г. Подольск), на ежегодной научно-практической конференции Научно-исследовательского испытательного комплекса Хирургии Крови и Подольской городской клинической больницы. Фундаментальные и клинические проблемы гемоаггреготологии (декабрь 2009 года, г. Подольск), на совместной научно-практической конференции кафедры хирургических болезней №1 и №2 Международного казахско-турецкого университета им. Х.А.Ясави, 02 октября 2010 года, г. Туркестан, на заседании научно-координационного совета медицинского факультета Международного казахско-турецкого университета им. Х.А. Ясави, 10 октября 2011 года, г. Туркестан

Публикации

Результаты исследований отражены в 18 публикациях, одна из них в журнале, рекомендованном ВАК РФ и три в журнале, рекомендованном ВАК Республики Казахстан.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста на русском языке и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, который содержит 205 источников, из них 13 отечественных, 131 Российских и 61 зарубежных  авторов. Работа иллюстрирована 2 схемами, 6 рисунками, 25 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объекты, материалы и методы исследования

       В исследование включено 837 больных пожилого, старческого возраста и долгожителей, которые находились на лечении в хирургических отделениях с различными хирургическими заболеваниями с 2001 по 2008 гг. Диагноз хирургической патологии был поставлен на основании данных анамнеза заболевания, клинического обследования больных, инструментальных и лабораторных данных. В зависимости от возраста было сформировано три основных группы пациентов, которые были разделены по гендерной принадлежности, данные представлены в таблице 1.

Таблица 1. Распределение обследованных больных по возрасту и полу.

Пол \ возраст

65-74

75-90

91 и старше

Всего

мужчины

248

107

9

364

женщины

304

150

19

473

Всего

552

257

28

837

       Для удобства статистической обработки все больные были разделены на следующие группы: больные с абдоминальной хирургической патологией 444 (53%), с гнойно-септическими заболеваниями (22,8%), с артериальной сосудистой патологией (16,5%), с венозной сосудистой патологией (5,4%) и прочими хирургическими заболеваниями (2,4%).

В процессе исследования использованы следующие документы:

- медицинская карта стационарного больного (форма № 003/у) - 837 шт.;

- карта выбывшего из стационара (ф. 066/е) - 837 шт.;

- Протокол переливания эритроцитсодержащих компонентов крови - ф. 005/у

- Протокол трансфузии компонентов и препаратов крови Цф. 005-1/у

- годовые отчеты хирургической службы - 24 шт.;

- годовые отчеты главного хирурга города - 8 шт.;

- статистический талон для регистрации заключительных диагнозов (ф. 025- 2/у) - 837 шт.;

- свидетельство о смерти (ф.106/у) -  78 шт.;

- данные центрального статистического управления о переписи населения;

- данные из статистического управления о численности населения старше 65

  лет;

       В последующем, по результатам лечения был проведён структурно-клинический анализ результатов, для чего была разработана и применена специальная программа, которая состояла из четырёх этапов - на первом этапе были определены статистические показатели численности населения, их возрастные и гендерные особенности.  На втором этапе были изучены результаты работы хирургической службы по материалам и документам хирургических отделений, отчётов, медицинских журналов, операционных журналов и медицинских карт. Третий этап включил в себя изучение результатов лечения хирургических больных пожилого, старческого возраста и долгожителей. На четвёртом этапе дана сравнительная характеристика результатов лечения этих больных и разработаны мероприятия по улучшению качества их хирургического лечения.

Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием программы SPSS, в работе использовали формулы - для определения необходимого числа наблюдений для каждого выборочного исследования формулу предельной ошибки выборки, средней ошибки, предельной ошибки, формулу для оценки достоверности различия двух рассчитанных средних величин, формулу для оценки различий между средними и относительными показателями. В отдельных случаях (малая выборка) использовали критерий Стьюдента.

Основные результаты исследования и их обсуждение

Доля больных пожилого, старческого возраста и долгожителей с хирургическими заболеваниями на госпитальном этапе лечения в Туркестанском районе Южно-Казахстанской области

Доля лиц старше 65 лет с госпитальными хирургическими заболеваниями, в общей совокупности наблюдения,  колебалась от 4,48% до 6,13%, по отдельным годам исследования, средний показатель 3,70,6%. Из обследованных  больных пожилого и старческого возраста с хирургическими заболеваниями на госпитальном этапе лечения, больные в возрасте 65-74 лет составляют больше половины (66,1%) больных. В возрастной категории 75-90 лет количество больных в 2 раза уменьшается (30,9%), а в возрастной категории 90 лет и старше количество больных резко уменьшается до (3%). Данные представлены на рисунке 1.

Рис. 1.  Доля больных пожилого и старческого возраста с хирургическими заболеваниями в общей совокупности госпитальных хирургических больных.

Стабильность этих показателей обусловлена  показателями численности населения за исследуемый период. Наметилась тенденция умеренного прироста населения и увеличения граждан старших возрастных групп, что немедленно отразилось и на тенденции к повышению числа больных пожилых больных с хирургической патологией, так в 2006 и в 2008 году доля больных пожилого и старческого возраста превысила 6%.

За исследуемый период времени число долгожителей в регионе насчитывалось от 75 до 87 человек по годам исследования, в хирургический стационар госпитализировано в динамике от 2 до 6 человек в год, данные представлены в таблице 2.

Таблица 2. Динамика числа долгожителей и числа госпитализированных долгожителей в хирургический стационар.

Год

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Число долгожителей

75

73

82

63

69

82

78

87

Число госп. в х/о

2

2

4

2

3

4

5

6

%

2,7

2,7

4,9

3,2

4,3

4,9

6,4

6,9

Из таблицы видно, что число больных с хирургическими заболеваниями среди долгожителей очень высоко и достигает по отдельным годам наблюдения 6,9% от общего числа долгожителей. Эта цифра в два раза превышает аналогичный показатель по сравнению с группами больных 65-74 и в 1,5 раз по сравнению с группой больных от 75 до 90 лет. Во всех группах наблюдавшихся больных число женщин значительно больше лиц мужского пола. Увеличение числа больных пожилого, старческого возраста и долгожителей в общей популяции больных хирургического профиля происходит на фоне умеренного снижения заболеваемости госпитальными хирургическими заболеваниями (рис 2).

Рис.2. Заболеваемость населения Туркестанского района Южно-Казахстанского района области госпитальными хирургическими заболеваниями Й

       На рисунке видно, что общая заболеваемость госпитальными хирургическими заболеваниями снижается, у лиц пожилого и старческого возраста показатель заболеваемости остается стабильными на протяжении периода исследования, а заболеваемость у долгожителей непрерывно нарастает. Все эти процессы, происходят на фоне непрерывного роста численности населения региона, как общей численности населения с 182928 человек в 2001 году до 207084 человек в 2008 году, так и общей среднегодовой численности населения старших возрастных групп (старше 65 лет) с 15573 человек в 2001 году до 17036 человек в 2008 году.

       Все вышеуказанное дает основание придти к выводу о том, что доля больных пожилого, старческого возраста и долгожителей с госпитальными хирургическими заболеваниями составляет в среднем 3,7%0,6% больных, при заболеваемости 6,50,6Й. Для этой возрастной группы интересен тот факт, что заболеваемость хирургическими госпитальными заболеваниями в исследуемой группе населения ниже, чем заболеваемость всего населения более чем в два раза (р<0,05). Заболеваемость госпитальными хирургическими заболеваниями у лиц пожилого и старческого возраста существенно не отличаются и составляют 6,40,8Й и 6,31,1Й соответственно. Заболеваемость хирургическими заболеваниями у долгожителей достоверно выше в семь раз (р<0,05), что вероятно связано с частыми обострениями хронической хирургической патологии и декомпенсацией сопутствующих заболеваний.

Структура хирургической патологии у больных старше 65 лет на госпитальном этапе лечения

В ранговой структуре нозологических форм хирургических заболеваний у больных старше 65 лет ведущее место занимают гнойно-септические заболевания (22,8%), заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей (16,48%), артериальная сосудистая патология (16,65%) и острые гастродуоденальные кровотечения (13,03%). Другие патологии встречаются с частотой менее 10%. Нозологическая структура хирургической патологии больных пожилого, старческого возраста и долгожителей были отличительные. Ранговая  структура нозологических форм хирургических заболеваний у больных пожилого и старческого возраста, существенно не отличаются. У них превалируют гнойно-септические заболевания (23,91% и 21,78%), и заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей (17,02% и 15,17%). У долгожителей ведущее место в ранговой структуре нозологических форм хирургической патологии, занимает артериальная сосудистая патология (25%), что объясняется возрастными облитерирующими изменениями в сосудах и склонностью к тромбообразованиям в преклонном возрасте. (рис 3). Гнойно-септические заболевания, в общей совокупности обследованных больных встречаются чаще, чем другие, и составляют 22.8%. Интерес представляет тот факт, что с увеличением возраста пациентов, гнойно-септические заболевания встречаются реже. Статистически достоверно, что у долгожителей вариант развития хирургической патологии с гнойно-септическим состоянием невелик и составляет не более 3% от всех больных долгожителей с хирургической патологией. Заболевания желчного пузыря и желчевыводящих протоков занимают второе место и составляют в среднем 16.48%, по сравниваемым возрастным группам статистически значимых отличий нет. С увеличением возраста возрастает частота заболеваний, связанных с патологией артериальных сосудов, практически каждый пятый долгожитель в хирургическом отделении проходит лечение по поводу различной артериальной патологии. 

Рис.3. Особенности ранговой структуры госпитальной хирургической патологии у больных пожилого, старческого возраста и долгожителей.

       

Нозологическая форма и частота клинически значимых сопутствующих заболеваний, требующих параллельного лечения, у больных старше 65 лет с хирургической патологией на госпитальном этапе лечения

В ходе исследования установлено, что, в процессе обследования больных с хирургической патологией на госпитальном этапе лечения, значительное количество больных попадали в категорию больных с полиморбидными клиническими проявлениями. Однако не все сопутствующие заболевания требовали параллельного, безотлагательного лечения. Этими патологиями были: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, железодефицитная анемия, хронический пиелонефрит. Кроме того, в медицинской документации реже встречались  заболевания, которые тоже требовали параллельного лечения и могли влиять на результаты лечения. Таковыми заболеваниями были бронхиальная астма, хронические обструктивные заболевания легких и др., которые были отнесены к группе прочих сопутствующих заболеваний.

       В общей совокупности среди обследованных больных 10% больных, по данным медицинской документации не имели сопутствующие заболевания, которые требовали параллельного лечения. Одно заболевание имели 56% больных, два заболевания - 21% больных, три и более заболеваний имели 13% больных. Наиболее информативным показателем количества сопутствующей патологии обследованных больных, является индекс полиморбидности (ИП). ИП при нашем исследовании был разнообразен и отличался в нозологических и возрастных группах исследования, особенности которого представлены на рис 4.

Рис. 4. Индекс полиморбидности у больных старше 65 лет по нозологическим и возрастным группам исследования.

       На рис. 4 видно, что наиболее высокий ИП наблюдается у больных с артериальной сосудистой патологией - 2,70,45, который оказался достоверно выше показателей ИП в группе больных с абдоминальной хирургической патологией (р<0,05). Высокий индекс ИП в группе больных с артериальной сосудистой патологией объясняется высоким удельным весом в данной нозологической группе больных с сахарным диабетом (42%), при котором происходит системное поражение органов и систем и проявляется гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца, диабетической нефропатией и т.д. ИП у больных с абдоминальной хирургической патологией составил 1,680,26, с гнойно-септическими заболеваниями - 1,840,48, с венозной сосудистой патологией - 2,10,7. Различия между ИП других групп не достоверно (p>0,05). 

       Существуют различия ИП и в возрастных группах исследования. У больных пожилого возраста (65-74) данный показатель составляет 1,720,21, причем высокое значение наблюдается в группе больных с венозной сосудистой патологией. У больных старческого возраста (75-90) среднее значение ИП оказался выше, чем у больных пожилого возраста и составил 2,160,35, причем высокое значение было выявлено в группе больных с венозной сосудистой патологией. Безусловно, ИП оказался выше всех в группе больных долгожителей (91 и старше) - 2,180,38, причем наивысшее значение его наблюдалось в группе больных с артериальной сосудистой патологией - 4,00,82. Средний показатель индекса полиморбидности при хирургических заболеваниях составил 1,960,19. Различия средних показателей ИП в разных возрастных группах не достоверны (p>0,05).

Объем хирургической помощи больным старше 65 лет с хирургической патологией на госпитальном этапе в условиях районной хирургической службы

       Из обследованных 837 больных старше 65 лет с хирургической патологией на госпитальном этапе лечения оперативное лечение получили 520 (62,1%) больных, причем 401 больной был оперирован в срочном и экстренном порядке, что составило 77,1% из всех больных получивших оперативные методы лечения. Все больные с гнойно-септическими хирургическими заболеваниями, острым аппендицитом, грыжами живота и перфоративными язвами желудка и 12 п.к., были, как правило, оперированы, оперативная активность составила 100%. Все больные с венозной сосудистой патологией получали консервативные методы лечения. Для оперативного лечения больные направлялись в сосудистое отделение областной больницы г. Шымкент. Больным с заболеваниями желчного пузыря и желчевыводящих путей, с острыми гастродуоденальными кровотечениями, с острым панкреатитом и кишечной непроходимостью, заболеваниями прямой кишки и артериальной сосудистой патологии применяли как консервативные, так и оперативные методы лечения. Оперативные методы лечения выполнялись при развитии деструктивных форм заболеваний, а также при развитии осложнений угрожающих жизни больного и безуспешности консервативной терапии. У больных пожилого возраста оперативная активность составила 58,3%5,6%, старческого возраста 69,3%4%, а у долгожителей 71,4%8,2%, что объясняется частым развитием деструктивных форм заболевания, стертой клинической картиной заболевания, которая приводит к запоздалой диагностики заболевания у больных старческого возраста и у долгожителей. 

       В условиях районной хирургической службы часто выполняются традиционные открытые оперативные вмешательства. Лапароскопические методы лечения выполнялись лишь у больных с желчекаменной болезнью. По нашим наблюдениям выполнено 34 лапароскопических холецистэктомий, что составило 13% всех оперативных вмешательств, примененных у больных с абдоминальной хирургической патологией. Наиболее частыми оперативными вмешательствами у больных старше 65 лет были по поводу гнойно-септических заболеваний (36,1%), холецистэктомия (14,8%), грыжесечения (12,5%), ампутации бедра, экзартикуляции пальцев стопы (11,7%). Другие операции выполняются с частотой менее 10%. Структура оперативных вмешательств в возрастных группах исследования отличались. У больных пожилого и старческого возраста частыми операциями были операции связанные с гнойно-септическими заболеваниями, а у долгожителей операции по поводу осложнений артериальной сосудистой патологии (рис. 5 ).

Рис. 5. Частота примененных оперативных методов лечения у больных старше 65 лет с госпитальными хирургическими заболеваниями.

       Наибольшая средняя продолжительность лечения больных старше 65 лет на госпитальном этапе лечения наблюдалась у больных с острой кишечной непроходимостью - 13,62,1 койко-дней, наименьшая у больных с грыжами живота - 8,11,2 койко-дня. В общей совокупности наблюдения средняя продолжительность лечения больных с госпитальными хирургическими заболеваниями составила у пожилых - 10,42,6 койко-дней, у больных старческого возраста 12,12,3 койко-дней, а у долгожителей 8,52,1 койко-дней, что вероятно связано с высокой частотой осложнений возникающих в процессе лечения и высокой летальностью в раннем послеоперационном периоде у долгожителей, средний показатель - 11,31,5 койко-дней. Статистически достоверных различий данного показателя в возрастных группах нет (p>0,05).

Гемокомпонентное лечение у больных пожилого, старческого возраста и долгожителей с хирургическими заболеваниями на госпитальном этапе лечения

      В процессе исследования установлено, что из 837 больных с хирургической патологией на госпитальном этапе лечения 257 больных нуждались в гемотрансфузионном лечении, что составило 30,7% больных в общей совокупности. Чаще других переливались эритроцитсодержащие гемотрансфузионные средства. В структуре перелитых компонентов крови удельный вес ЭМ составил 38%, ЭМОЛТ - 27%, СЗП - 19%, ТК - 16%. Наибольшее число гемотрансфузий 494 (55,25%) выполнено больным с острыми гастродуоденальными кровотечениями, при гемотрансфузионной нагрузке 4,57 трансфузий на одного пациента (таблица № ). Наибольшая гемотрансфузионная нагрузка приходится на пациентов с острым панкреатитом, где из 16 пациентов получавших гемотрансфузии нагрузка оказалась 11,25. Высокая гемотрансфузионная нагрузка, выше 6,0, определена у больных с гнойно-септическими заболеваниями и заболеваниями желчного пузыря и желчевыводящих путей (табл. 3). По показателю гемотрансфузионной нагрузки, характеру и структуре гемотрансфузионного лечения можно определить степень и тяжесть гемоагрегационных нарушений в группах обследованных больных. Известно, что на этапах лечения больного с хирургической патологией гемоагрегационные нарушения могут быть, совершенно неодинаковы, от острой анемии до высшей степени гемоконцентрации. Таким образом, показатель, отражающий долю лиц получавших гемотрансфузионное лечение в общей совокупности обследованных больных, свидетельствует о том, что эта доля равна числу больных с тяжелыми угрожающими жизни пациентов гемоагрегационными нарушениями. Очевидным становится тот факт, что в общем числе больных пожилого, старческого возраста и долгожителей с госпитальными хирургическими заболеваниями  30,7% пациентов имеют глубокие нарушения в системе регуляции агрегатного состояния крови, причем 65% больных имеют нарушения связанные с острым или хроническим снижением числа эритроцитов. Гемоагрегационные нарушения, связанные с патологией гемостаза, тромбофилическими проявлениями встречаются в меньшем количестве, и гемотрансфузионные мероприятия проводятся для профилактики тромбозов в 30-35% случаях.

Таблица 3. Число трансфузий и гемотрансфузионная нагрузка в различных нозологических группах у обследованных больных.

№

Нозология

Число пациентов

Число трансфузий

Число лиц получавших трансфузию

Гемотрансфузионная нагрузка в общей совокупности

Гемотрансфузионная нагрузка у лиц, получавших трансфузию

n

Доля %

n

Доля %

n

Доля %

1

Гнойно-септичес-кие заболевания

188

22,8

48

5,36

7

2,72

0,25

6,85

2

Заболевания желч-ного пузыря и ЖВП

138

16,48

62

9,93

10

3,89

0,44

6,2

3

Артериальная сосу-дистая патология

132

16,65

108

12,03

61

23,73

0,82

1,77

4

Острые гастродуоденальные кровотечения

108

13,03

494

55,25

108

42,02

4,57

4,57

5

Грыжи живота

65

7,96

6

0,67

10*

3,89

0,09

0,6

6

Венозная сосудис-тая патология

44

5,37

-

-

0

0

0

0

7

Прободные язвы желудка и 12 п.к.

31

3,7

9

1,00

3

1,16

0,29

3,0

8

Острый аппендицит

30

3,58

9

1,00

3

1,16

0,29

3,0

9

Острый панкреатит

30

3,58

180

8,94

16

6,22

6

11,25

10

Острая кишечная непроходимость

28

3,34

40

4,47

20

7,78

1,42

2,0

11

Заболевания прямой кишки

14

1,67

30

3,38

11

4,28

2,14

2,72

12

Прочие заболевания

29

2,38

8

0,89

8

3,1

0,30

1,00

Всего

837

100%

894

100%

257

100%

0,93

3,47

* Четыре пациента получали ФСК VIII.

Структура и частота осложнений, возникающих в процессе лечения госпитальных хирургических заболеваний, у больных старше 65 лет

       Структуру осложнений возникающих в процессе лечения больных старше 65 лет с госпитальными хирургическими заболеваниями составили: острая постгеморрагическая анемия (17,1%), нагноение послеоперационной раны (7,8%), геморрагический шок (6,3%), лигатурный свищ (4,8%), острый панкреатит (3,3%), перитонит (2,5%), острая сердечно-сосудистая недостаточность (1,4%), хроническая венозная недостаточность (1,3%), гипостатическая пневмония (1,1%) и эвентерация внутренних органов (1,1%). Другие осложнения возникали с частотой менее 1% (послеоперационное кровотечение, ДВС синдром, инфаркт миокарда, тромбоэмболические осложнения и др.) и были отнесены к группе прочих осложнений. 

       Частота осложнений в группе больных пожилого возраста в процессе лечения составила 51,1%2,1%, старческого возраста - 73,5%2,7%, а у долгожителей 89,3%6%, средний показатель - 59,9%1,7%. Частота осложнений у пожилых достоверно ниже, чем в остальных группах исследования и среднего показателя (р<0,05), а у больных старческого возраста и долгожителей частота осложнений достоверно выше (р<0,05), что связано с высоким индексом полиморбидности у лиц данных возрастных групп, частыми экстренными оперативными вмешательствами. 

Показатели и причина госпитальной летальности у больных старше 65 лет с хирургической патологией

Из 837 обследованных больных умерло - 78 человек, что составило 9,3% больных. Самая высокая госпитальная летальность наблюдалось у больных с острым панкреатитом - 30%. Достаточно на высоких цифрах наблюдается летальность у больных с острой кишечной непроходимостью -25%, с острыми гастродуоденальными кровотечениями - 18,5%. С артериальной сосудистой патологией - 14,4%, с прободными язвами желудка и 12 п.к. - 9,7%. По другим нозологическим формам заболеваний госпитальная  летальность была ниже 5%. Показатели госпитальной летальности в группах исследования значительно отличались (табл.4).

Таблица 4. Показатели госпитальной летальности в группах обследованных больных по отдельным годам наблюдения и в общей совокупности  Mm%

Группы боль-ных старше 65 лет

Годы наблюдения

Средний показатель

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

65-74

3,1

7,7

6,2

5,7

4,2

7,9

7

5,8

6%1

75-90

10,7

21,4

8,1

21,1

17,2

12,8

13,8

8,8

14,4%2,2

91 и ст.

0

50

25

50

33,3

50

20

16,5

28,68,7

В общей совокупности

5,6

12,6

7,4

11,8

8,7

10,9

9,9

7,3

9,3%1

У больных пожилого возраста госпитальная летальность составила 6%1%, у больных старческого возраста госпитальная летальность в два раза выше (р<0,05) и составляет 14,4%2,2%, а у долгожителей летальность более чем в четыре раза выше чем у больных пожилого возраста и достигает 28,6%8,7%. В общей совокупности средний показатель госпитальной летальности по отдельным годам наблюдения колебалось от 5,6% до 12,6% по отдельным годам наблюдения и составила 9,3%1%

Ведущей причиной летальных случаев у обследованных больных старше 65 лет является перитонит - 20,5%, в 16,7% случаях - геморрагический шок, в 12,8% случаях острая сердечно-сосудистая недостаточность, в 10,3% случаях - диабетическая кома. Другие причины встречаются частотой менее 10%. Причины летальных исходов у долгожителей с хирургической патологией такие же,  как и в других группах.

       Причинами летальных случаев у более 30% умерших больных являются обострения и декомпенсация сопутствующих заболеваний, у остальных 70% умерших больных - основные заболевания.

Эффективность отдельных видов хирургической помощи  больным старше 65 лет

При нашем наблюдении у 34 больных старше 65 лет с желчекаменной болезнью была применена лапароскопическая холецистэктомия, причем у 22 больных по экстренным показаниям, а у 16 больных в плановом порядке. Сравнительные результаты оперативного лечения желчекаменной болезни традиционными и малоинвазивными методиками по частоте послеоперационных осложнений, продолжительности лечения и летальности представлены на рис. 6  и рис. 7.

Рис. 6. Частота осложнений и летальность при традиционной и лапароскопической холецистэктомиях выполненных в плановом и экстренном порядке. (%)

Рис. 7. Продолжительность лечения при традиционной и лапароскопической холецистэктомиях выполненных в плановом и экстренном порядке. (койко-день)

На рис. 6 и рис. 7 видно, что при плановой традиционной холецистэктомии частота осложнений составила 4%2,1%, а при экстренной 28,45,1%, т.е. достоверно ниже в семь раз (р<0,05). В продолжительности лечения больных после экстренных и  плановых традиционных холецистэктомиях не выявлено (p>0,05). Летальность при плановых традиционных холецистэктомиях в четыре раза ниже, чем при экстренных традиционных холецистэктомиях (р<0,05).

       При плановых и экстренных лапароскопических холецистэктомиях частота осложнений составляла 3%1,9 и 5%2,4% соответственно, различия не достоверны (p>0,05). Продолжительность лечения при плановых и экстренных лапароскопических холецистэктомиях составляет 5,61,2 койко-дней и 7,41,0 койко-дней  соответственно. Различия продолжительности лечения не достоверны (p>0,05). Послеоперационной летальности при лапароскопических холецистэктомиях не наблюдалось.

       При сравнении результатов плановой традиционной и лапароскопической холецистэктомии установлено, что различий в частоте осложнений нет (p>0,05), а продолжительность лечения короче более чем в два раза при лапароскопической холецистэктомии (р<0,05).

       При сравнении результатов лечения экстренной традиционной и экстренной лапароскопической холецистэктомии установлено, что при лапароскопической холецистэктомии  продолжительность лечения короче в два раза  (р<0,05), а частота осложнений ниже в три раза (р<0,05).

ВЫВОДЫ

1. Доля больных старше 65 лет с хирургическими заболеваниями на госпитальном этапе лечения в  Туркестанском районе Южно-Казахстанской области составляет 3,70,75% больных. В нозологической структуре хирургических заболеваний больных пожилого и старческого возраста главенствуют гнойно-септические заболевания (22%) и заболевания желчного пузыря, желчевыводящих путей (16%), а у долгожителей профиль заболеваемости меняется и ведущей патологией является артериальная сосудистая патология (25%). Частыми хирургическими заболеваниями у больных старших возрастных групп являются острые гастродуоденальные кровотечения и кишечная непроходимость.

       2. 90% больных хирургического профиля старше 65 лет на госпитальном этапе лечения имеют клинически значимые сопутствующие заболевания, требующие параллельного лечения: гипертоническая болезнь (40%), ИБС (26%), сахарный диабет (11%), железодефицитная анемия (16%) и прочие заболевания (9%). Индекс полиморбидности прямо пропорционально увеличивается с возрастом больных и составляет у больных пожилого возраста - 1,720,21, старческого возраста - 2,160,35, у долгожителей - 2,40,37, средний показатель 1,960,19.

       3. 62% больных  старше 65 лет с хирургической патологией на госпитальном этапе получают оперативное лечение, из них 77% больных оперируются в экстренном порядке. Малоинвазивные и эндоскопические операции выполняются в 13% случаях. Частыми оперативными вмешательствами у больных пожилого и старческого возраста являются: вскрытие и дренирование гнойных очагов (36%), холецистэктомия (15%), грыжесечения (12,5%), ампутации бедра, экзартикуляции пальцев стопы (11,7%). Операцией выбора при желчекаменной болезни у больных старше 65 лет является лапароскопическая холецистэктомия, выполненная в плановом порядке, при которой частота осложнений в три раза реже, а продолжительность лечения короче в два раза по сравнению с традиционной холецистэктомией.

               4.  На госпитальном этапе лечения 30% больных старше 65 лет с хирургической патологией нуждаются в гемотрансфузионном лечении, особенно больные с острыми гастродуоденальными кровотечениями, острым панкреатитом, деструктивным холециститом и гнойно-септическими заболеваниями. Чаще переливаются эритроцитсодержащие гемотрансфузионные средства - эритроцитарная масса (38%), эритроцитарная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами (27%), реже свежезамороженная плазма (19%) и тромбоконцентрат (16%). В 65% случаях гемотрансфузионные мероприятия проводятся с целью регуляции гемоагрегационных нарушений связанных с острым и хроническим снижением числа эритроцитов, в остальных случаях с целью коррекции нарушений гемостаза и профилактики тромбозов.

               5. В процессе лечения больных старше 65 лет с хирургической патологией на госпитальном этапе, частота осложнений у больных пожилого возраста составляет 51,1%, старческого возраста - 73,5%, у долгожителей - 89,3%, средний показатель 59,9%. Частыми осложнениями являются острая постгеморрагическая анемия (17,3%), нагноение послеоперационной раны (7,8%), геморрагический шок (6,3%), лигатурный свищ (5%). Другие осложнения возникают с частотой менее 5%. 

6. Госпитальная летальность при хирургических заболеваниях у больных старше 65 лет составляет 9,3%1% больных. У больных пожилого возраста госпитальная летальность составляет 6%1%, старческого возраста -14,4%2,2%, а у долгожителей - 28,6%8,7%. Частыми причинами  летальных случаев у больных старше 65 лет с хирургической патологией являются перитонит (20,5%), геморрагический шок (16,7%), острая сердечно-сосудистая недостаточность (12,8%) и диабетическая кома (10,3%). Причинами летальных исходов у 30% умерших больных являются обострения и декомпенсация сопутствующей патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

       1. При обследовании и лечении больных старше 65 лет с хирургической патологией на госпитальном этапе, необходимо учитывать наличие сопутствующих заболеваний которые влияют на исход заболевания и требуют параллельного лечения: гипертонической болезни, ИБС, железодефицитной анемии, сахарного диабета и проводить профилактические мероприятия, способствующие предупреждению развития сердечно-сосудистых осложнений, гипергликемии, нарушений в системе свертывания крови.

       2. Больным старших возрастных групп, с хроническими хирургическими заболеваниями рекомендуется проводить оперативное лечение в период ремиссии, т.е. в плановом порядке, при которой частота осложнений и летальность бывают гораздо ниже, чем при экстренных вмешательствах.

       3. Больным старше 65 лет с желчекаменной болезнью предпочтительно выполнять лапароскопическую холецистэктомию, при которой частота осложнений в три раза реже, а продолжительность лечения в два раза короче, чем при лапаротомической холецистэктомии.

       4. С целью профилактики нагноения послеоперационной раны у больных пожилого возраста интраоперационно проводить меры по защите операционной раны и в послеоперационном периоде проводить адекватную  антибиотикотерапию, применять современные эффективные материалы и медицинскую технику. 

       5. В целях профилактики постгеморрагической анемии у больных старше 65 лет, целесообразным является применение во время операции электрических коагуляторов, а также гемостатических биоматериалов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи, опубликованные в журналах, включенных в Перечень ВАК Минобразования РФ и ВАК Минобразования и науки РК

  1. Гаврилов А.О., Сейдинов Ш.М., Юсупов А.А.

Структурно-клинический анализ и результаты лечения больных старших возрастных групп с хирургическими заболеваниями в условиях районной хирургической службы. // Хирургия.  6, 2011, стр. 56-59. 

  1. Гаврилов А.О., Юсупов А.А., Оскенбаев С.О., Искаков А.А., Абдуллаев Е.Б.

Подход к прогнозу течения хирургических заболеваний у больных пожилого и старческого возраста. // Вестник Южно-Казахстанской Медицинской Академии № 2 (39), Шымкент, 2008, стр. 131-134.

  1. Юсупов А.А., Искаков А.А., Аманбаев М.А.

Структурно-клинический анализ больных желчнокаменной болезнью у лиц старческого и пожилого возраста в г. Туркестане. Результаты оперативного лечения. // Вестник Южно-Казахстанской Медицинской Академии № 2 (39), стр. 135-137, Шымкент, 2008, стр. 135-137.

  1. Гаврилов А.О., Сейдинов Ш.М., Юсупов А.А., Усенов Ж.А., Аманбаев М.А.

Диагностика и лечение эхинококкоза печени у лиц старческого и пожилого возраста. // Вестник Южно-Казахстанской Медицинской Академии № 2 (39), Шымкент, 2008, стр. 164-165.

Статьи в других изданиях

1.        Бимурзаев Г.Н., Усенов Ж.А., Ахметова Д.С., Юсупов А.А., Сейдинов Ш.М., Куандыкова Р.Ж.

Анемии в пожилом возрасте. Ежегодный сборник научных трудов Подольской городской клинической больницы и Научно-исследовательского испытательного комплекса хирургии крови РАМН, Подольск, 2005, стр. 11-13.

2.        Куандыкова Р.Ж., Гаврилов А.О., Усенов Ж.А., Бимурзаев Г.Н., Ахметова Д.С., Юсупов А.А., Пронина В.Ю.

Периферическая кровь при воспалительных заболеваниях у людей пожилого и старческого возраста. // Ежегодный сборник научных трудов Подольской городской клинической больницы и Научно-исследовательского испытательного комплекса хирургии крови РАМН, Подольск, 2005, стр. 29.

3. Усенов Ж.А., Бимурзаев Г.Н., Юсупов А.А., Сейдинов Ш.М.

ечение вентральных грыж в пожилом возрасте.  // Ежегодный сборник научных трудов Подольской городской клинической больницы и Научно-исследовательского испытательного комплекса хирургии крови РАМН, Подольск, 2005, стр. 59-60.

4. Усенов Ж.А., Гаврилов А.О., Ахметова Д.С., Куандыкова Р.Ж., Юсупов А.А., Бимурзаев Г.Н., Сагатбаева Н.А.

Система HLA у лиц пожилого возраста. // Ежегодный сборник научных трудов Подольской городской клинической больницы и Научно-исследовательского испытательного комплекса хирургии крови РАМН, Подольск, 2005, стр. 61-62.

5. Усенов Ж.А., Гаврилов А.О., Ахметова Д.С., Куандыкова Р.Ж., Юсупов А.А., Бимурзаев Г.Н.

Распространенность и структура анемии у лиц пожилого и старческого возраста. // Ежегодный сборник научных трудов Подольской городской клинической больницы и Научно-исследовательского испытательного комплекса хирургии крови РАМН, Подольск, 2005, стр.63-64.

6. Юсупов А.А.

Хирургические заболевания пожилых у жителей г.Туркестан. // Ежегодный сборник научных трудов, посвященный 140-летию Подольской городской клинической больницы, Подольск, 2006, стр. 195.

7. Гаврилов А.О., Сейдинов Ш.М., Юсупов А.А., Ахметова Д.С., Алшынбаев К.С.

Состояние периферической крови при воспалительных заболеваниях у людей пожилого и старческого возраста г. Туркестан. // Ежегодный сборник научных трудов Подольской городской клинической больницы и Научно-исследовательского испытательного комплекса хирургии крови РАМН, Подольск, 2007, стр. 33-34.

8. Юсупов А.А., Сейдинов Ш.М., Ахметова Д.С., Гаврилов А.О., Искаков А.А., Оскенбаев С.О.

Течение гнойно-воспалительных процессов в хирургии у лиц пожилого и старческого возраста. // Ежегодный сборник научных трудов, посвященный 140-летию Подольской городской клинической больницы, Подольск, 2007, стр. 245-246.

9.  Юсупов А.А.

Демографический портрет больных пожилого и старческого возраста с хирургическими заболеваниями. // Ежегодный сборник научных трудов Подольской городской клинической больницы и Научно-исследовательского испытательного комплекса хирургии крови РАМН, Подольск, 2008, стр. 83-84.

10. Юсупов А.А.

Ранговое распределение больных пожилого и старческого возраста по нозологическим формам хирургических заболеваний. // Ежегодный сборник научных трудов Подольской городской клинической больницы и Научно-исследовательского испытательного комплекса хирургии крови РАМН, Подольск, 2008, стр. 85-86.

11. Юсупов А.А.

Особенности клинического течения облитерирующих заболеваний нижних конечностей у лиц пожилого и старческого возраста в Южно-Казахстанском регионе. // Ежегодный сборник научных трудов Подольской городской клинической больницы и Научно-исследовательского испытательного комплекса хирургии крови РАМН, Подольск, 2008, стр. 87.

12. Гаврилов А.О., Громов В.В., Калдыбаева Р.С., Клочков О.И., Матерова Н.А., Мамырханова А.Н., Сейдинов Ш.М., Сергиевский А.Ю., Шрамко О.Ю., Юсупов А.А.

Внутрисосудистые сепарации крови и механизмы их развития. // Ежегодный сборник научных трудов Подольской городской клинической больницы и Научно-исследовательского испытательного комплекса хирургии крови РАМН, Подольск, 2009, стр. 35-36.

13. Юсупов А.А., Искаков А.А., Аманбаев М.А.

Структурно-клинический анализ больных желчекаменной болезнью у лиц старческого и пожилого возраста в Туркестане. Результаты оперативного лечения. // Ежегодный сборник научных трудов Подольской городской клинической больницы и Научно-исследовательского испытательного комплекса хирургии крови РАМН, Подольск, 2009, стр. 83-85.

14. Сейдинов Ш.М., Юсупов А.А., Усенов Ж.А., Аманбаев М.А., Гаврилов А.О.

Диагностика и лечение эхинококкоза печени у лиц старческого и пожилого возраста. // Ежегодный сборник научных трудов Подольской городской клинической больницы и Научно-исследовательского испытательного комплекса хирургии крови РАМН, Подольск, 2009, стр. 86-87.

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ГСЗ - гнойно-септические заболевания

ЖКБ - желчекаменная болезнь

АСП - артериальная сосудистая патология

ВСП - венозная сосудистая патология

ОА  - острый аппендицит

ОП - острый панкреатит

ПЯЖ и ДПК - перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

ОКН - острая кишечная непроходимость

ОГДК - острые гастродуоденальные кровотечения

ПХЗ - прочие хирургические заболевания

ГЖ - грыжи живота

ЗПК - заболевания прямой кишки

АХП - абдоминальная хирургическая патология

ХЭ - лапароскопическая холецистэктомия

ТХЭ - традиционная холецистэктомия

ИП - индекс полиморбидности 

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине