Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по биологии
На правах рукописи
Сажина Татьяна Вениаминовна
СТРУКТУРНЫЕ ОСНОВЫ КОМПЕНСАТОРНО-
ПРИСПОСОБИТЕЛЬНЫХ РЕАКЦИЙ ПЛАЦЕНТЫ
ПРИ ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ
03.00.25 - гистология, цитология, клеточная биология
14.00.15 - патологическая анатомия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Новосибирск - 2009
Работа выполнена в Новосибирском государственном медицинском университете
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Научные консультанты:
доктор медицинских наук, профессор Склянов Юрий Иванович
доктор медицинских наук, профессор Агеева Татьяна Августовна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Соловьев Георгий Сергеевич
доктор медицинских наук, профессор Иванов Владимир Викторович
доктор медицинских наук Волков Александр Михайлович
Ведущая организация: Научно-исследовательский институт региональной пато-логии и патоморфологии Научного центра клинической и экспериментальной медицины СО РАМН (г. Новосибирск)
Защита состоится л_________________ 2009 г. в ______ на заседании диссертационного совета Д 208.062.05 при Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (630091, г. Новосибирск, Красный проспект,52; тел.: (383) 229-10-83)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава
Автореферат разослан л______________2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор А.В.Волков
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. В настоящее время демографические проблемы и задачи повышения рождаемости в России подняты до статуса национальной программы. Медицинская составляющая национальной программы включает охрану здоровья матери и ребёнка. Важное место занимает полноценная реализация материнства у женщин с различной экстрагенитальной патологией, поскольку заболеваемость сахарным диабетом, хроническим пиелонефритом, бронхиальной астмой и другими хроническими заболеваниями неуклонно возрастает [Шехтман М.М., 1999, 2003]. Благодаря широкому арсеналу качественных лекарственных препаратов, сегодня есть возможность компенсировать течение заболевания и реализовать материнство, поэтому проблема вынашивания беременности у женщин с экстрагенитальной патологией является одной из актуальных в программе повышения рождаемости.
Плацента - уникальный временный орган, формирующийся и выполняющий функциональную роль в течение строго определенного и небольшого промежутка времени, обеспечивая физиологическое течение беременности и осуществляя жизнеобеспечение плода до конца внутриутробного развития [Милованов А.П. с соавт, 1993, 1999; Ho H.H. et al. 1997; Hypperz B. et al., 1998; Knofler M. et al. 1999]. В связи с этим чрезвычайно велика ее роль как при физиологически протекающей беременности, так и при неблагоприятных условиях внутриутробного развития плода, возникающих при заболеваниях матери и изменениях условий внешней среды, что обеспечивается благодаря высоким адаптационным возможностям плаценты.
Адаптационные механизмы могут быть: 1) физиологическими, которые возникают в системе мать-плод в ответ на нормальную стимуляцию гормонами и/или воздействие факторов в пределах нормы компенсации; 2) патологическими, возникающими при заболеваниях. При патологической адаптации могут быть использованы те же нормальные механизмы, но они уже будут направлены на выживаемость и защиту от повреждения (Саркисов Д.С., 1987).
Срыв компенсаторно-приспособительных механизмов в плаценте человека может привести к нарушению функций плаценты, развитию такого осложнения беременности, как гестоз [Новиков В.Д. с соавт., 1986, 1992, 2000, 2002; Пасман Н.М. 1993, 1994, 1998, 2002], формированию нормального развития плода и его патологии. Наличие сопутствующей экстрагенитальной патологии еще более осложняет эти процессы. Функциональная адаптация плаценты к этим условиям возможна в определенной степени за счет формирования дополнительных компенсаторно-приспособительных механизмов, которые скоординируют взаимодействие и функционирование структурных элементов плаценты, что необходимо для благополучного исхода беременности.
Удобной естественной моделью для изучения морфологических черт нормальной адаптации может быть плацента косули сибирской. Косуля сибирская обитает в экологически чистых условиях. Беременность у нее протекает до 4 месяцев с отчетливо выраженной диапаузой, которая возникает в ответ на длительное воздействие неблагоприятных условий среды в зимнее время и направлена на выживание плода, материнского организма и сохранение вида. В этом смысле, морфологические проявления физиологической блокады развития плода на стадии бластоцисты и его дальнейшее интенсивное развитие заслуживают пристального внимания для уточнения гистологической симптоматики нормы адаптации и проявлений патологической адаптации.
Важнейшим элементом плаценты являются терминальные ворсины хориона, обеспечивающие наиболее тесное взаимодействие тканей матери и плода. Структурная организация терминальных ворсин плаценты представлена хориальным эпителием, гемокапиллярами плода, базальными мембранами, рыхлой соединительной тканью, которые в совокупности формируют плацентарный барьер, играющий ведущую роль в жизнеобеспечении плода.
В настоящее время в литературе накоплен обширный материал по изучению плаценты некоторых млекопитающих и человека при физиологической и осложненной гестозом беременности, но имеется лишь небольшое количество работ о структурно-функциональных изменениях в плаценте человека при сочетании беременности с экстрагенитальной патологией, отсутствует сравнительный анализ морфологических проявлений адаптивных реакций в плацентах различных типов. Представляется мотивированным исследование структурных основ компенсаторно-приспособительных реакций элементов плацентарного барьера при различной степени сближения кровеносного русла матери и плода в плацентах различного типа и выявление компенсаторных механизмов плаценты, реализующихся как в нормальных условиях, так и в условиях патологии, что является актуальной общебиологической проблемой вообще и важными вопросами репродукции в частности.
Цель исследования Ц установить общие и специфические закономерности структурной компенсаторной реорганизации терминальных ворсин плацент эпителио-десмохориального (косуля сибирская) и гемохориального (человек) типов при физиологической беременности, а также в плаценте человека при беременности, осложненной гестозом средней степени тяжести, и беременности при наличии компенсированной экстрагенитальной патологии в сочетании с гестозом.
Задачи исследования:
1. Провести сравнительное морфологическое исследование трофобластического покрова, капиллярного русла и соединительной ткани терминальных ворсин плаценты эпителио-десмохориального (косуля сибирская) типа в динамике физиологической беременности.
2. Провести сравнительное морфологическое исследование трофобластического покрова, капиллярного русла и соединительной ткани терминальных ворсин плацент гемохориального (человек) и эпителио-десмохориального (косуля сибирская) типов при физиологической беременности.
3. Провести сравнительное морфологическое исследование трофобластической выстилки, капиллярного русла и соединительной ткани терминальных ворсин плацент гемохориального (человек) типа при беременности, осложненной гестозом средней степени тяжести, и беременности при различных компенсированных экстрагенитальных патологиях (воспалительные заболевания, нарушения обмена веществ, хроническая гипоксия) в сочетании с гестозом.
4. Выявить общие и частные структурные компенсаторно-приспособительные механизмы на уровне терминальных ворсин в плацентах эпителио-десмохориального (косуля сибирская) и гемохориального (человек) типов.
5. Выявить в терминальных ворсинах плаценты гемохориального (человек) типа общие закономерности и особенности развития компенсаторно-приспособительных процессов при беременности, осложненной гестозом средней степени тяжести, и беременности при компенсированных экстрагенитальных патологиях (воспалительные заболевания, нарушения обмена веществ, хроническая гипоксия) в сочетании с гестозом.
6. Определить роль клеток Кащенко-Гофбауэра в структурных преобразованиях соединительной ткани терминальных ворсин плацент гемохориального (человек) типа при осложненной гестозом беременности и беременности при компенсированных экстрагенитальных патологиях (воспалительные заболевания, нарушения обмена веществ, хроническая гипоксия) в сочетании с гестозом.
7. Провести корреляционный анализ структурных изменений терминальных ворсин плацент гемохориального (человек) типа при физиологической беременности, при осложненной гестозом беременности и беременности при компенсированных экстрагенитальных патологиях (воспалительные заболевания, нарушения обмена веществ, хроническая гипоксия) в сочетании с гестозом.
Научная новизна. Впервые при эпителио-десмохориальном типе плацентации (косуля сибирская) в динамике физиологической беременности с диапаузой описаны изменения структурных компонентов терминальных ворсин, отражающие нормальные адаптационные механизмы: увеличение объемной плотности капилляров и их среднего количества, сближение капиллярного русла матери и плода, увеличение объемной плотности трофобласта, размеров клеток трофобласта и ядер в них, уменьшение объемной плотности соединительной ткани.
Впервые выявлены общие морфологические закономерности компенсаторных изменений структурных компонентов терминальных ворсин плацент эпителио-десмохориального типа при беременности с диапаузой и гемохориального типа при беременности, осложненной гестозом средней степени тяжести, и при гестозе с компенсированной экстрагенитальной патологией, свидетельствующие об однонаправленности приспособительных процессов: увеличение степени капилляризации терминальных ворсин, доли синцитиотрофобласта и числа ядер в нем, уменьшение доли соединительной ткани.
Впервые выявлены общие морфологические компенсаторные закономерности в структурных компонентах терминальных ворсин плацент при беременности, осложненной гестозом средней степени тяжести, и беременности при компенсированных экстрагенитальных патологиях (воспалительные заболевания, нарушения обмена веществ, хроническая гипоксия) в сочетании с гестозом: уменьшение диаметра ворсин, их гиперкапилляризация, увеличение числа синцитиокапиллярных мембран и активных симпластических почек и ядер в них, а также изменение состава типов коллагенов в соединительной ткани терминальных ворсин, деградация базальных мембран и реорганизация соединительной ткани.
Впервые выявлены частные морфологические признаки, свидетельствующие об особенностях преобладания компенсаторно-приспособительных механизмов, возникающих при беременности, осложненной гестозом средней степени тяжести (увеличение числа симпластических почек и ядер в них, увеличение числа ангиобластов) и беременности при компенсированной экстрагенитальной патологии в сочетании с гестозом: воспалительные заболевания увеличение численной плотности клеток Кащенко-Гофбауэра, нарушения обмена веществ реорганизация соединительной ткани матриксными металлопротеиназами, хроническая гипоксия уменьшение диаметра терминальных ворсин, увеличение числа и протяженности синцитиокапиллярных мембран.
Практическая значимость. В результате данного исследования выявлены общие и специфические закономерности возникновения компенсаторно-приспособительных механизмов в плацентах эпителио-десмохриального (косуля сибирская) и гемохориального (человек) типов.
Выявлены общие структурные компенсаторные изменения в терминальных ворсинах плацент при гестозе средней степени тяжести и различных компенсированных экстрагенитальных патологиях (воспалительные заболевания, нарушения обмена веществ, хроническая гипоксия) в сочетании с гестозом и особенности компенсаторных механизмов при каждой нозологии.
Исследование послужит основанием для понимания и более углубленного исследования состояния структурно-компенсаторных механизмов при экстрагенитальной патологии в условиях декомпенсации и поиска способов их стимуляции в рамках адаптационной медицины.
Внедрение результатов. Результаты исследования используются в учебном процессе в Новосибирском государственном медицинском университете: на кафедре гистологии, эмбриологии и цитологии в разделах: Сравнительная эмбриология и Эмбриология человека; на кафедре патологической анатомии по темам: Компенсаторно-приспособительные процессы, Патология беременности и родов, а также на кафедрах акушерства и гинекологии лечебного и педиатрического факультетов по теме: Беременность при экстрагенитальной патологии при чтении лекций и проведении практических занятий.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Терминальный ворсинковый аппарат плаценты, обеспечивающий наиболее тесное взаимодействие тканей матери и плода, при гистологически различных типах плацентации характеризуется общими структурными компенсаторными механизмами, проявляющимися на разных уровнях: тканевом (увеличение доли трофобласта и капилляров, уменьшение соединительной ткани; сближение кровеносных русел матери и плода), клеточном (увеличение гигантских клеток в эпителио-десмохориальной плаценте косули сибирской и цитотрофобласта в гемохориальной плаценте человека) и субклеточном (увеличение числа ядер в трофобласте).
2. Выявлены видовые различия структурно-компенсаторных механизмов в плацентах разных типов плацентации на уровне терминальных ворсин: в эпителио-десмохориальной (косуля сибирская) - увеличение числа и площади интра-трофобластических капилляров и появление гигантских клеток; в гемохориальной (человек) - новообразование терминальных ворсин, увеличение количества синцитиокапиллярных мембран и симпластических почек и числа ядер в них.
3. Компенсаторные сдвиги, возникающие в терминальных ворсинах в условиях гестоза средней степени тяжести и при различной компенсированной экстрагенитальной патологии в сочетании с гестозом, имеют общие черты в виде: увеличения объемной плотности трофобласта и капилляров, снижения толщины плацентарного барьера, усиления капилляризации, уменьшения объемной плотности соединительной ткани и реорганизации ее экстрацеллюлярного матрикса, увеличения образования синцитиокапиллярных мембран и симпластических почек.
4. Структурно-компенсаторные механизмы при гестозе и при различной компенсированной экстрагенитальной патологии в сочетании с гестозом имеют особенности: при гестозе - увеличение числа симпластических почек и численной плотности ядер в них, численной плотности цитотрофобласта, экспрессии факторов ангиогенеза и числа ангиобластов; при хронической гипоксии в организме матери (врожденные пороки сердца и бронхиальная астма) - уменьшение диаметра терминальных ворсин и толщины плацентарного барьера, увеличение образования капилляров и синцитиокапиллярных мембран; при нарушениях обмена (инсулинзависимый сахарный диабет, аутоиммунный тиреоидит, диффузный токсический зоб) реорганизация соединительной ткани терминальных ворсин, увеличение экспрессии матриксной металлопротеиназы-9, численной плотности клеток Кащенко-Гофбауэра и умеренной положительной корреляционной зависимости между ними; при воспалительных заболеваниях мочевыделительной системы (хронический пиелонефрит) - усиление защитной функции за счет увеличения численной плотности клеток Кащенко-Гофбауэра и числа содержащих их терминальных ворсин.
5. При гестозе средней степени тяжести и при его сочетании с компенсированной экстрагенитальной патологией происходят негативные структурные изменения, ухудшающие материнско-плодовый обмен: деградация базальных мембран трофобласта и капилляров, увеличение содержания коллагенов в экстрацеллюлярном матриксе соединительной ткани терминальных ворсин.
Апробация работы. Результаты исследования представлены на: конференции морфологов, посвященной 100-летию Б.П.аХватова (Ялта, 2002); Всероссийской конференции Компенсаторно-приспособительные процессы: фундаментальные и клинические аспекты (Новосибирск, 2002); Всероссийской конференции Гистологическая наука в начале XXI века: итоги, задачи, перспективы (Москва, 2003); Всероссийской научной гистологической конференции Реактивность и пластичность гистологических структур в нормальных, экспериментальных и патологических условиях (Оренбург, 2003); V общероссийском съезде анатомов, гистологов и эмбриологов (Казань, 2004); Республиканской научно-практической конференции Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины (Екатеринбург, 2007); Всероссийской научно-практической патологоанатомической конференции Актуальные проблемы патологоанатомической службы муниципальных учреждений здравоохранения. Вопросы экологической патологии. Современные методы морфологической диагностики в патологоанатомической практике (Челябинск, 2008); Международной конференции Морфогенезы в эволюции, индивидуальном развитии и эксперименте (Тюмень, 2008); III Съезде Российского общества патологоанатомов (Самара, 2009).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 20 работ, из них 9 работ в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов докторских диссертаций.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 240 страницах машинописного текста, содержит 24 таблицы, иллюстрирована 58 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, включающих: материалы и методы исследования, результаты собственных исследований и обсуждение результатов, выводы и список литературы. Библиография включает 425 источников (172 отечественных и 253 зарубежных).
Весь материал диссертации получен, собран, обработан и проанализирован лично автором.
СОДЕРЖАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование одобрено этическим комитетом Новосибирского государственного медицинского университета (протокол заседания № 15 от 15.12.2008).
Материалы и методы исследования. Объектами исследования служили плаценты человека и косули сибирской (Capreolus capreolus pygargus).
Плаценты человека забирали в родильном отделении МБУЗ ГКБ № 1 и в МБУЗ РД № 4 г. Новосибирска после самопроизвольных родов при сроке 38-40 недель. Возраст беременных был от 18 до 39 лет. Для исследования были сформированы следующие группы по 15 плацент в каждой:
1-я группа - физиологически протекающая беременность;
2-я группа - осложненная гестозом средней степени тяжести беременность (длительность гестоза более 3 недель) как группа сравнения с последующими группами, так как у всех женщин экстрагенитальная патология сочеталась с гестозом средней степени тяжести;
3-я группа - беременность у женщин с инсулинзависимым сахарным диабетом (ИСД). Диагноз ИСД (Е10 по МКБ-10) был поставлен до начала беременности и компенсирован на фоне инсулинотерапии;
4-я группа - беременность с аутоиммунным тиреоидитом;
5-я группа - беременность с диффузным токсическим зобом;
6-я группа - беременность с врожденным пороком сердца (ВПС) со сбросом крови слева направо (дефект межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки, открытый аортальный проток), составляющие 50а% всех ВПС, без недостаточности кровообращения (НК0);
7-я группа беременность с бронхиальной астмой инфекционно - аллергического генеза без дыхательной недостаточности (ДН0).
8-я группа - беременность с хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии, установленным до беременности.
Критериями для отбора материала от человека были: 1) наличие только одной экстрагенитальной патологии в сочетании с гестозом средней степени тяжести; 2) установление диагноза до наступления беременности; 3) заболевание в стадии стабильной компенсации в течение всего срока беременности; 4) отсутствие хронических воспалительных заболеваний в женской половой сфере.
При заборе материала учитывали параметры плаценты. Материал плаценты человека забирали из центральной и парацентральной частей плаценты человека по А.П. Милованову и А.И. Брусиловскому (1986).
9-я группа - 15 плацент косули сибирской (Capreolus capreolus pygargus). Эпителио-десмохориальные плаценты косули на сроках беременности от 4 до 7 месяцев забирали в экспедиционных условиях в заповедниках Новосибирской области. У этих представителей подотряда жвачных парнокопытных млекопитающих, живущих в экологически чистых природных условиях, в течение беременности отмечена выраженная диапауза развития эмбриона на стадии бластоцисты, что дает возможность выявить нормальные адаптационные механизмы. Материал плаценты забирали в трех зонах плацентома: наружной, центральной и внутренней. При заборе материала учитывали размер, количество котиледонов.
Методы исследования.
Световая микроскопия. Материал для световой микроскопии и иммуногистохимии материал фиксировали в 10 %-ном растворе нейтрального формалина и проводили по стандартной методике: обезвоживали в серии возрастающей концентрации спиртов, заливки в парафин [Елисеев В.С. с соавт., 1972]. Изготавливали парафиновые срезы толщиной 5-7 мкм и окрашивали гематоксилином и эозином и по Ван Гизону.
Морфометрическое исследование структурных компонентов терминальных ворсин диаметром до 80 мкм проводили при помощи окулярной сетки на 100 точек с шагом 0,001 мкм и окуляр-микрометра. Морфометрический анализ изучаемых образцов плацент осуществляли в соответствии с рекомендациями, изложенными в работах Г.Г.аАвтандилова (1980, 1990). В терминальных ворсинах плацент измеряли и подсчитывали следующие параметры: средний диаметр и среднюю площадь, объемную плотность (VVi) структурных компонентов: гемокапилляров, соединительной ткани, синцитиотрофобласта (СТФ); объемную плотность ворсин с симпластическими почками (СП) и их среднюю площадь, численную плотность ядер (NAi) на 1 мкм2 VVi в СТФ и СП, объемную плотность ворсин с ЦТФ (VVi) и его численную плотность (NAi) на 1 мкм2, среднее количество капилляров и СКМ, процент их образования от капилляров, численную плотность (NAi) капилляров, толщину СТФ, объемную плотность(VVi) ворсин с клетками Кащенко-Гофбауэра и их численную плотность (NAi) на 1 мкм2.
Иммуногистохимический метод. Иммуногистохимическое исследование выполняли по стандартной методике на парафиновых срезах. Срезы депарафинировали в 3-х порциях спирта (96), затем промывали 5 минут в дистиллированной воде. Затем проводили демаскировку антигена в цитратном буфере (pH = 6,0) в бытовой СВЧ-печи Samsung-V1774R. Демаскировку проводили в два этапа: первые 7 минут при мощности Р = 60, затем 1 минуту остывания при открытой дверце, далее 7 минут при мощности Р = 40 (выходная мощность микроволновой печи 700 Вт). После демаскировки оставляли емкость со стеклами остывать при комнатной температуре на 20 минут и промывали в двух порциях фосфатного буфера по 5 минут, наносили блокирующий реагент на 10 минут, после промывали в дистиллированной воде 5 минут, затем в фосфатном буфере - 5 минут. Далее наносили первые антитела и инкубировали срезы при температуре 25С 60 минут После инкубации срезы промывали в фосфатном буфере и наносили биотинилированые антитела на 10 минут, затем промывали в фосфатном буфере и наносили на срезы авидин-биотиновый комплекс на 10 минут, промывали в буфере и наносили раствор ДАБ (раствор диаминобензидина). С ДАБ инкубировали 10 минут. Использовали систему визуализации LSAB-2 (Dako, Дания) докрашивали срезы гематоксилином и заключали в бальзам.
Экспрессию коллагенов I, II, III, IV, VI типов на парафиновых срезах выявляли при помощи моноклональных антител: NCL-COLL-I, NCL-COLL-III, NCL-COLL-VI - рабочее разведение 1 : 500, NCL-COLL-IV - рабочее разведение 1 : 200 и поликлональных антител NCL-COLL-II - рабочее разведение 1:500 (Novocastra, Великобритания), дополнительно обрабатывая срезы трипсином. Для выявления степени деградации экстрацеллюлярного матрикса соединительнотканной стромы и базальных мембран в терминальных ворсинах использовали моноклональные антитела матриксных металлопротеиназ (ММР) NCL-MMP2-507 рабочее разведение 1 : 100; NCL-MMP9-439 рабочее разведение 1 : 100 (Novocastra, Великобритания) [Murphy G., Mc Alpine C.G., Poll C.T. and Reynolds J.J., 1985; Murphy G., Crabbe T., 1995]. Для выявления рецепторов прогестерона плаценты использовали моноклональные антитела NCL-ЕR-AB и NCL-PGR-AB рабочее разведение 1а:а500 (Novocastra, Великобритания). Степень экспрессии антител оценивали по бальной системе от 0 до 4 (слабая, средняя, выраженная и очень выраженная).
Плодовые макрофаги (клетки Кащенко-Гофбауэра) выявляли при помощи моноклональных антител маркеров мембран лизосом NCL-L-СD68 рабочее разведение 1 : 100 (Novocastra, Великобритания). Пролиферативную активность цитотрофобласта определяли с помощью моноклональных антител PСNA рабочее разведение 1 : 100 (Novocastra, Великобритания). Подсчитывали численную плотность клеток с окрашенными ядрами (NAi) на 1 мкм2 .
Оценку численной плотности капилляров терминальных ворсин проводили моноклональными антителами СD34 рабочее разведение 1 : 100 (Dako, Дания). Ангиогенез оценивали при помощи поликлональных антител VEGF рабочее разведение 1 : 100(LabVision, США), используя раствор EDTA (pH = 9,0), а также при помощи иммунофлюоресцентного исследования.
Иммунофлюоресцентный метод. В основе метода лежит использование комплекса иммуноглобулина и флюорохромов. Использовали моноклональные антитела VEGFR2 (Abcam, Великобритания) к рецепторам VEGF на ангиобластах в разведении 1 : 40 и поликлональные антитела транскрипционных белков VEGF - HEY2 (Abcam, Великобритания) в разведении 1 : 40.
Статистический метод. Использованы дисперсионный анализ, корреляционный анализ, для оценки межгрупповых различий применяли критерий Стьюдента (для двух независимых групп) или АNОVA (для трех и более групп). При всех подсчетах за статистически достоверную разницу принимали значение Ра<а0,05, учитывая характер распределения признаков, близких к нормальному [Гланц С., 1999; Лакин Г.Ф., 1990]. Когда изучаемые параметры не подчинялись закону нормального распределения, для оценки достоверности использовали непараметрический критерий Вилконсона-Манна-Уитни и проводили непараметрические сравнения рядов. Также между различными параметрами одной выборки рассчитывался коэффициент корреляции рангов Спирмена и критерий его достоверности [Гланц С., 1999; Лакин Г.Ф., 1990]. Корреляционная связь прямая (положительное значение критерия) и обратная (отрицательное значение критерия) оценивалась в соответствии с рекомендациями Г.Ф. Лакина (1990), где корреляционная связь при значениях: r < 0,3 - слабая; при 0,3 r 0,5 - умеренная; 0,5 r 0,7 - значительная; 0,7 r 0,9 - сильная; r > 0,9 - очень сильная. Данные представлены как средние (М m). Для расчетов использован статистический пакет Microsoft Excel 2007 Windows XP.
Просмотр и фотографирование микропрепаратов осуществляли на микроскопе M200 Zeiss с использованием цифрового фотоаппарата.
МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ТЕРМИНАЛЬНЫХ ВОРСИН ПЛАЦЕНТ
Эпителио-десмохориальная плацента косули сибирской
Для анализа адаптационных изменений, возникающих в терминальных ворсинах плацент эпителио-десмохориального типа, проведено исследование трофобласта, соединительной ткани и капилляров плацент косули сибирской в динамике беременности. Продолжительность беременности составляет 276-300 дней. Объектом нашего исследования были терминальные ворсины плацент на сроках от 4 до 7 месяцев.
При макроскопическом исследовании в плацентах косули сибирской среднее количеств котиледонов на сроке 4 месяца составило 7,14 1,23, на более поздних сроках беременности увеличивались только их размеры.
При гистологическом исследовании отмечено, что ворсины слабо разветвлены и имеют коническую форму. При погружении терминальных ворсин в крипты карункула сохраняется щелевидное пространство между эпителием карункула и трофобластом, покрывающим ворсину. Местами отмечено отсутствие эпителия карункула и хориальная ворсина контактирует с подлежащей соединительной тканью. В терминальных ворсинах косули сибирской можно выделить три зоны: базальную, апикальную и промежуточную. В базальной зоне происходит накопление питательных веществ, также она является зоной регенерации трофобластического эпителия. Промежуточная и апикальные зоны объединены в зону физиологического обмена (ЗФО), поскольку здесь происходят основные процессы материнско-плодового обмена. Капилляры в терминальных ворсинах имеют разную локализацию: в центре стромы ворсин - центральные (ЦК); под базальной мембраной трофобласта - подэпителиальные (ПЭК); между клетками трофобластической выстилки - интраэпителиальные (ИЭК).
При морфологическом исследовании в строме терминальных ворсин плаценты косули сибирской в ЗФО на сроке 4 месяца одновременно встречались участки, напоминающие собой типичную мезенхиму с образовавшимися кровеносными капиллярами, местами - с островками гемопоэза, на более поздних сроках отмечена рыхлая соединительная ткань по всей длине ворсины, с центрально расположенными 1-2 капиллярами. По данным морфометрического исследования терминальных ворсин объемная плотность трофобластической выстилки в ЗФО до 5 месяцев стельности преобладает над стромой, к 7 месяцам отмечено снижение этого показателя (рис. 1). Трофобластическая выстилка в БЗ представлена 1-2 рядами призматических клеток со светлой цитоплазмой, гигантские клетки отсутствуют,
Рис 1. Объемная плотность структурных компонентов терминальных
ворсин эпителиодесмохориальной плаценты косули сибирской в ЗФО
толщина ее составляет 9,3 1,2 мкм. Постепенно по направлению к апикальной части ворсины отмечено повышение толщины трофобласта в 1,6 раза в ЗФО по сравнению с базальной зоной. Хориальный эпителий постепенно становится многорядным, отмечена смена клеточного состава: уменьшение количества призматических клеток и появление в ЗФО гигантских клеток ПД, которые преимущественно в апикальной части терминальной ворсины превращаются в ДК и даже в трех-четырех ядерные клетки, а затем мигрируют в эпителий матки, образуя в нем гибридомные клетки. Аналогичный процесс описан в терминальных ворсинах плацент других жвачных (коровы, лося) [Новиков В.Д. и соавт., 1997; Wooding F.B.P., 1992 и др.]. Численная плотность гигантских клеток имеет два подъема: в 4 и 7 месяцев стельности. Обнаружено, что в трофобласте на сроке 4 месяцев численная плотность и процентное соотношение ПД преобладают над ДП, а с 5 месяца происходит постепенное увеличение и численной плотности, и процентного соотношения ДП, достигающее к 7 месяцам стельности 59,52 % (табл. 1, рис. 2).
Таблица 1
Численная плотность и процентное соотношение гигантских клеток
трофобластической выстилки терминальных ворсин плаценты
косули сибирской в зоне ЗФО (М m)
Срок | Численная плотность | Процентное соотношение | ||
ПД | ДП | ПД | ДП | |
4 мес. | 78,10,05 | 61,00,04 | 56,10,41 | 43,90,64 |
5 мес. | 32,00,09* | 36,60,03* | 46,70,93* | 53,30,33* |
6 мес. | 34,20,02* | 39,90,06* | 46,20,82* | 53,80,29* |
7 мес. | 44,10,06* | 64,80,07* | 40,50,87* | 59,50,22* |
* - различия значимы по сравнению с показателями 4-го месяца гестации при < 0,05
Изменения соотношения ПД и ДП свидетельствует о том, что происходит превращение ПД в ДП. Ядра гигантских клеток содержат деконденсированный хроматин, что свидетельствует о ДНК-синтетической активности. Гормонпродуцирующая функция гигантских клеток, преимущественно диплокариоцитов, описана в плацентах других жвачных [Новиков В.Д. и соавт., 1997, 1998; Wooding F.B.P., 1992; Wooding F.B.P., Morgan G., 1993].
Рис. 2. Объемная плотность ПД и ДП в терминальных ворсинах
эпителио-десмохориальной плаценты косули сибирской
на разных сроках беременности в ЗФО
В терминальных ворсинах котиледонов эпителио-десмохориальной плаценты косули увеличивается общая численная плотность капилляров к 6 месяцам развития плода в 2,3 раза, а к 7 месяцам стельности незначительно снижается. Отмечено преобладание и ИЭК расположенных капилляров в 2,6 раза на сроке 6 месяцев (табл. 2).
Таблица 2
Среднее количество и объемная плотность в ЗФО различно расположенных
капилляров терминальных ворсин плаценты косули сибирской (М m)
Срок | Среднее количество капилляров | Объемная плотность | |||||
ОЧПК | ЦК | ПЭК | ИЭК | ЦК | ПЭК | ИЭК | |
4 мес. | 28,00,12 | 4,30,16 | 10,30,19 | 13,40,12 | 15,20,5 | 36,80,2 | 47,90,6 |
5 мес. | 36,90,15* | 4,00,13* | 12,90,14* | 19,90,19* | 10,90,3* | 35,10,9* | 53,80,8* |
6 мес. | 64,90,10* | 8,50,16* | 15,70,16* | 40,80,13* | 13,00,5* | 24,10,1* | 62,80,4* |
7 мес. | 54,20,12* | 9,80,14* | 14,60,17* | 29,80,15* | 18,10,7* | 26,90,5* | 54,90,4* |
* - различия значимы по сравнению с показателями 4-го месяца гестации при < 0,05
Иммуногистохимическое исследование терминальных ворсин эпителио-десмохориальной плаценты косули сибирской показало, что антитела, используемые нами при исследовании плаценты человека, в большинстве имеют видоспецифические особенности и не экспрессируются в плаценте косули сибирской. Была отмечена только положительная (+++) экспрессия коллагена VI типа в трофобластической выстилке и в эпителии карункулов. Экспрессия ММР-9 в терминальных ворсинах была положительной на апикальной поверхности трофобласта (++) и слабо положительной (+) в эпителии карункулов.
Гемохориальная плацента человека при физиологической беременности
Макроскопически плаценты однородны и полнокровны, в 6 % плацент обнаруживаются белые инфаркты клиновидной формы, желтовато-серого цвета и размерами 0,5 х 1,0 х 1,0 см, локализованные ближе к маточной поверхности.
При морфологическом исследовании степень зрелости ворсин последа соответствовала сроку беременности, признаки хронической плацентарной недостаточности отсутствовали. Местами в межворсинчатом пространстве отмечен фибриноид.
При морфометрическом исследовании терминальных ворсин отмечено, что средний диаметр терминальных ворсин составил 38,9 ± 1,36 мкм, а средняя площадь 1509,9 ± 3,37 мкм2. Объемная плотность СТФ от общей площади ворсин составила 0,29 ± 0,023, капилляров 0,14 ± 0,033 и соединительной ткани 0,57 ± 0,017. Толщина СТФ была отмечена в среднем 3,2 ± 0,15 мкм. Численная плотность ядер в нем на 1 мкм2 составила 0,068 ± 0,008. Местами СТФ образуют выросты с большим числом ядер (до 10) СП. Они отмечены двух разновидностей: в одних ядра уплощенные с конденсированным хроматином, в других ядра овальные с деконденсированным хроматином (активные) [Милованов А.П., 1997]. Последние доминируют и обнаружены к концу беременности в 38,2 ± 6,42 % ворсин. Их средняя площадь составила 68,2 ± 6,43 мкм2, а численная плотность ядер в них на 1 мкм2 - 0,15 ± 0,012. Под трофобластом местами сохраняются клетки ЦТФ овальной или неправильной формы со слабо базофильной цитоплазмой. При физиологической беременности они были отмечены в 54,7 ± 0,23 % терминальных ворсин. Численная плотность ЦТФ составила 0,0004 0,00007 на 1 мкм2.
Капилляры анализировали после окрашивания эндотелия моноклональными антителами CD34: эндотелий большинства капилляров был уплощен, среднее количество составило 3,8 ± 0,44, а численная плотность на 1 мкм2 0,005 ± 0,0012. Среднее количество СКМ при физиологической беременности составило 3,1 0,32, а процент образования от числа капилляров 82,7 %.
В соединительной ткани терминальных ворсин встречаются крупные клетки овальной или полигональной формы, расположенные под базальной мембраной трофобласта или в строме - плодовые макрофаги или клетки Кащенко-Гофбауэра. Объемная плотность терминальных ворсин, имеющих ККГ, составила 0,4 0,11, а их численная плотность в терминальных ворсинах на 1 мкм2 0,007 ± 0,0032.
При иммуногистохимическом окрашивании соединительной ткани терминальных ворсин на коллагены различных типов их экспрессия была следующей: коллаген I - 0,18 ± 0,112 усл. ед; коллаген II 0,26 ± 0,121 усл. ед, которые отмечали только вокруг артериол; коллаген III отрицательная; коллаген VI 0,28 ± 0,143 усл. ед. был локализован в СТФ, формируя его каркас. Экспрессия коллагена IV типа, находящегося в базальных мембранах, при физиологической беременности была более выражена в гемокапиллярах, чем в трофобласте, что обнаружено также другими исследователями [Коржевский Д.Э., 2005] и составила 1,88 ± 0,214 усл. ед. Начальные этапы деградации базальных мембран определяли по экспрессии ММР-2, которая составила 0,24 ± 0,123 усл. ед. Экспрессия ММР-9 была лишь слабо положительной (+) в отдельных клетках ККГ. В конце физиологической беременности экспрессию рецепторов прогестерона отмечали очаговую слабо положительную (+) в трофобласте и в единичных СП.
Иммунофлюоресцентная яркая экспрессия HEY2 при физиологической беременности отмечена в эндотелии капилляров, не образующих СКМ терминальных ворсин, просвет которых закрыт за счет набухания эндотелия, в котором происходит активный синтез транскрипционных факторов. Слабо положительная (+) экспрессия VEGF отмечена преимущественно в эндотелии в среднем у 42,9 % капилляров, в отдельных активных СП, а также в отдельных участках трофобласта и в единичных ККГ, что совпадает с данными других исследователей [Милованов А.П. и соавт., 2008]. Экспрессия VEGFR2 отмечена лишь на единичных ангиобластах, что, вероятно, связано с тем, что обменные процессы достаточны для трофики плода, поэтому нет необходимости в образовании новых капилляров.
Осложненная гестозом средней степени тяжести беременность
Макроскопически плацента полнокровна, бугриста, поскольку имеет неоднородное строение вследствие часто встречающихся участков инфарктов, а также тромбов в межворсинчатом пространстве.
При морфологическом исследовании плаценты в терминальных ворсинах отмечали расширение и полнокровие капилляров, истончение их стенок. В межворсинчатом пространстве увеличено количество фибриноида. Во всех исследованных плацентах отмечена компенсированная хроническая плацентарная недостаточность по смешанному типу адаптации.
При морфометрическом исследовании терминальных ворсин отмечено: средний диаметр терминальных ворсин составил 32,02 ± 1,08 мкм, их средняя площадь уменьшилась в 1,75 по сравнению с физиологической беременностью, объемная плотность капилляров увеличилась в 1,1 раза. Численная плотность увеличилась в 1,2 раза по сравнению с физиологической беременностью. Образование СКМ увеличилось незначительно, но отмечено снижение процента капилляров, образующих СКМ в 1,2 раза.
Объемная плотность СТФ при гестозе увеличилась в 1,1 раза, однако, численная плотность ядер в нем снизилась в 1,3 раза. Толщина СТФ при гестозе снизилась в 1,14 раза. Отмечено увеличение количества СП в 1,8 раза и численной плотности ядер в них в 1,9 раза, что вносит несомненный вклад в реализацию компенсаторных механизмов [Брусиловский А.И. с соавт., 1980; Fox H., 1986; Kaufman P. et al.. 1988]. Клетками ЦТФ при гестозе отмечены в 59 0,24 % терминальных ворсин, а его численная плотность увеличилась в 1,8 раза по сравнению с физиологической беременностью. При осложненной гестозом беременности отмечены малодифференцированные терминальные ворсины с подлежащим ЦТФ, что свидетельствует об их новообразовании.
Объемная плотность рыхлой соединительной ткани снижается при гестозе в 1,1 раза. Отмечено увеличение содержания нетипичных коллагенов I, II, VI типов в 2,6, в 2,9 и в 3,4 раза соответственно и снижение коллагена IV типа в 2,6 раза по сравнению с физиологической беременностью. Экпрессия ММР-2 увеличилась в 7,2 раза. Выявлена экспрессия ММР-9, которая составила 0,22 0,12 усл. ед. Увеличилась в 2 раза численная плотность ККГ, корреляционный анализ выявил умеренную положительную корреляционную связь между экспрессией ММР-9 и численной плотностью ККГ при гестозе (r = 0,31). Экспрессия рецепторов прогестерона отмечена местами в СТФ и лишь в единичных активных СП.
Иммунофлюоресцентная экспрессия HEY2 при гестозе выявлена частично в эндотелии части капилляров терминальных ворсин и в отдельных СП. Экспрессия VEGF положительна в СТФ, СП и фрагментарно в эндотелии отдельных капилляров. Иммунофлюоресцентная экспрессия VEGFR2 отмечена на большом количестве ангиобластов, как в сосудистой стенке, так и вокруг сосудов (не исключено, что это перициты и адвентициальные клетки), что свидетельствует о резерве сосудистого компенсаторного механизма.
Беременность при сахарном диабете I типа (ИСД)
При макроскопическом исследовании плацент отмечено их полнокровие, бугристость, неоднородность строения вследствие часто встречающихся участков инфарктов, а также тромбов в межворсинчатом пространстве.
При морфологическом исследовании последа отмечено, что степень зрелости ворсин во всех группах соответствовала сроку беременности. Во всех случаях выявлена компенсированная хроническая плацентарная недостаточность с патологической незрелостью ворсин с преобладанием варианта диссоциированного созревания котиледонов, также увеличение количества фибриноида в межворсинчатом пространстве, расширение и полнокровие капилляров.
При морфометрическом исследовании терминальных ворсин было отмечено, что средний диаметр и средняя площадь терминальных ворсин изменились незначительно; объемная и численная плотности капилляров увеличилась в 1,6 раза, их среднее количество в 1,5 раза, по сравнению с физиологической беременностью; увеличение среднего количества СКМ в 1,2 раза, что вносит вклад в усиление материнско-плодового обмена, но при этом процент образования СКМ от количества капилляров снижается в 1,1 раза и сам эндотелий местами утолщен.
Объемная плотность трофобласта и численная плотность ядер в нем снизилась 1,1 раза. Объемная плотность терминальных ворсин с СП увеличилась в 1,3 раза, также увеличилась их средняя площадь в 1,4 раза, однако численная плотность ядер в них уменьшилась в 1,2 раза по сравнению с физиологической беременностью, что свидетельствует о меньшей компенсаторной способности со стороны трофобласта. Но отмеченное снижение толщины СТФ в 1,14 раз несколько облегчает фетоматеринский обмен. Число терминальных ворсин с ЦТФ незначительно снижается, а его численная плотность увеличивается в 4 раза по сравнению с физиологической беременностью. Экспрессия рецепторов прогестерона отмечена в единичных СП.
Иммунофлюоресцентная экспрессия HEY2 была отмечена в виде активного красного свечения в СТФ, СП и слабого свечения в эндотелии капилляров. Степень экспрессии VEGF положительна (++) в СП и в СТФ, и слабо положительна (+) фрагментарно в эндотелии отдельных капилляров и в единичных ККГ. Иммунофлюоресцентная экспрессия VEGFR2 на ангиобластах не отмечена.
Объемная плотность стромы терминальных ворсин уменьшилась 1,2 раза. Отмечено изменение состава экстрацеллюлярного матрикса по сравнению с физиологической беременностью: увеличение экспрессии коллагена I типа в 5,6, коллагена II типа в 5,4 раза, была отмечена положительная экспрессия коллагена III типа, которая составила 0,3 усл. ед., экспрессия коллагена VI типа увеличилась в 6,4 раза, при этом он стал отмечаться не только в трофобласте, где является его каркасом, но и в строме терминальных ворсин.
В базальных мембранах отмечено снижение экспрессии коллагена IV типа в 2,4 раза и увеличение экспрессии ММР-2 в 5,7 раза по сравнению с физиологической беременностью, увеличение экспрессии ММР-9 в 6,3 раза по сравнению с гестозом средней степени тяжести.
Объемная плотность терминальных ворсин, содержащих ККГ, увеличилась в 2,1 раза, а их численная плотность - в 2,6 раза по сравнению с физиологической беременностью. Корреляционный анализ выявил положительную умеренную корреляционную связь между экспрессией ММР-9 и численной плотностью ККГ (r = 0,32), поэтому можно предположить, что ККГ способствуют перестройке экстрацеллюлярного матрикса и возможно улучшают обменные процессы между матерью и плодом.
Беременность при аутоиммунном тиреоидите
Макроскопически плацента полнокровна, бугриста, поскольку имеет неоднородное строение вследствие часто встречающихся участков инфарктов, а также тромбов в межворсинчатом пространстве. Средний размер плацент составил 20,718,72,3 0,93 см.
При морфологическом исследовании последа отмечено, что степень зрелости ворсин во всех группах соответствовала сроку беременности. При АИТ отмечали хроническую плацентарную недостаточность, компенсированную по смешанному типу адаптации.
При морфометрическом исследовании терминальных ворсин выявили: уменьшение их среднего диаметра в 1,3 раза и их средней площади в 2,1 раза; увеличение среднего количества кровеносных капилляров в 1,3 раза, при этом среднее количество СКМ увеличилось незначительно; увеличение объемной плотности капилляров в 2,1 раза, а их численной плотности в 1,5 раза по сравнению с физиологической беременностью; увеличение объемной плотности трофобласта в 1,2 раза, при этом численная плотность ядер в нем осталась неизменной, а толщина снизилась в 1,2 раза. Объемная плотность терминальных ворсин, имеющих СП, незначительно снизилась и численная плотность ядер в них практически не изменилась, число терминальных ворсин с клетками ЦТФ уменьшилось в 1,6 раза от их общего числа, а численная плотность ЦТФ увеличилась незначительно. Экспрессия рецепторов прогестерона отмечена лишь в единичных СП.
Иммунофлюоресцентная экспрессия транскрипционного фактора роста капилляров HEY2 выявлена как слабо положительная частично в эндотелии части кровеносных капилляров терминальных ворсин, а также местами в СП. Экспрессия VEGF слабо положительна (+) местами в СТФ (менее 50 %) и фрагментарно в эндотелии отдельных капилляров. Иммунофлюорисцентная экспрессия VEGFR2 на ангиобластах отсутствовала.
Объемная плотность стромы терминальных ворсин уменьшалась в 1,5 раза. Отмечено увеличение экспрессии нетипичных коллагенов в строме терминальных ворсин: коллагена I типа в 6 раз, коллагена II типа в 3,6 раза, коллагена VI типа в 3,2 раза по сравнению с физиологической беременностью, коллагена III типа в 7,6 раза по сравнению с группой гестоза. Отмечено снижение экспрессии коллагена IV типа в 1,7 раза в базальных мембранах. Экспрессия ММР-2 увеличилась в 7,5 раза. Увеличение экспрессии ММР-9 в строме терминальных ворсин в 3,2 раза свидетельствует о перестройке экстрацеллюлярного матрикса и базальных мембран при АИТ.
Беременность при диффузном зобе
Макроскопически плацента полнокровна, бугриста, имеет часто встречающиеся участки инфарктов, тромбов в межворсинчатом пространстве. Средние размеры плацент составили 17,917,12,1 0,63 см.
При морфологическом исследовании степень зрелости ворсин последа во всех группах соответствовала сроку беременности. Отмечена компенсированная хроническая плацентарная недостаточность с патологической незрелостью ворсин в варианте диссоциированного созревания котиледонов. В терминальных ворсинах отмечены полнокровие и стаз крови. Изредка отмечены участки слущенного СТФ, прикрытые фибриноидом. Часть ворсин в него запаяна полностью.
При морфометрическом исследовании терминальных ворсин выявили: уменьшение среднего диаметра и площади в 1,2 раза; увеличение среднего количества капилляров в 1,3 раза и их объемной плотности в 2 раза по сравнению с физиологической беременностью; снижение среднего количества СКМ в 1,6 раза и их образования от капилляров в 2 раза, выраженное утолщение эндотелия капилляров.
Объемная плотность СТФ в этой группе увеличилась в 1,1 раза по сравнению с физиологической беременностью, а численная плотность ядер в нем осталась практически неизменной. Толщина СТФ снизилась в 1,1 раза, объемная плотность терминальных ворсин, имеющих СП, снизилась в 1,5 раза, их средняя площадь СП увеличилась в 3 раза, а численная плотность ядер в них снизилась в 2,5 раза. Число терминальных ворсин с клетками ЦТФ также снизилось в 1,6 раза, а численная плотность ЦТФ осталась без изменений по сравнению с физиологической беременностью. Экспрессия рецепторов прогестерона была выявлена лишь у небольшого количества терминальных ворсин в области отдельных СП.
Иммунофлюоресцентная экспрессия HEY2 была отмечена в виде более активного красного свечения в трофобласте терминальных ворсин. Степень экспрессии эндотелиального фактора роста VEGF положительна (++) во всем трофобласте и отрицательна () и в эндотелии капилляров, и в ККГ. Иммунофлюоресцентная экспрессия VEGFR2 на ангиобластах не отмечена.
Объемная плотность стромы терминальных ворсин уменьшилась в 2,1 раза. Выявлено резкое увеличение экспрессии коллагенов разных типов: коллагена I типа в 12 раз, коллагена II типа в 7,7 раза, коллагена VI типа в 6,1 раза по сравнению с физиологической беременностью, а увеличение экспрессии коллагена III типа в 7,6 раза по сравнению с группой гестоза, что свидетельствует о выраженных процессах склероза. В базальных мембранах ворсин было отмечено снижение экспрессии коллагена IV типа в 4,5 раза по сравнению с физиологической беременностью. Экспрессия ММР-2 коллагена IV типа увеличилась в 4,3 раза по сравнению с физиологической беременностью, а экспрессия ММР-9 увеличилась в 5,4 раза по сравнению группой гестоза. Объемная плотность терминальных ворсин, в которых были отмечены ККГ, увеличилась в 2 раза, но численная плотность ККГ снизилась в 1,4 раза по сравнению с физиологической беременностью. Корреляционный анализ выявил умеренную положительную корреляционную зависимость (r = 0,34) между экспрессией ММР-9 и численной плотностью ККГ.
Беременность при врожденных пороках сердца
Отсутствие недостаточности кровообращения не исключает наличие скрытой хронической гипоксии.
При морфологическом исследовании последа отмечено, что степень зрелости ворсин соответствовала сроку беременности и только в одном случае - преждевременное старение последа. В этой группе во всех плацентах отмечена компенсированная хроническая плацентарная недостаточность по смешанному типу адаптации.
При морфометрическом исследовании терминальных ворсин отмечено уменьшение среднего диаметра в 1,6 раз и средней площади в 2,7 раза. Среднее количество капилляров увеличилось в 1,5 раза, их объемная плотность - в 2 раза, а численная плотность капилляров на 1 мкм2 - в 1,5 раза по сравнению с физиологической беременностью. Также отмечено увеличение среднего количества СКМ от капилляров в 1,4 раза и их образования от капилляров в 1,1 раза, что является компенсаторным механизмом, улучшающим и облегчающим обменные процессы между матерью и плодом.
Объемная плотность СТФ и численная плотность ядер в нем увеличились в 1,3 раза, а толщина СТФ уменьшилась в 1,2 раза по сравнению с физиологической беременностью. Число терминальных ворсин с СП осталось неизменным, но при этом численная плотность ядер в них увеличилась в 1,3 раза и составила 0,195 ± 0,03 (р < 0,05). Объемная плотность ворсин с ЦТФ снизилась в 1,2 раза, а его численная плотность увеличилась в 4 раза. Экспрессия рецепторов прогестерона отмечена в отдельных СП и местами в СТФ.
Иммунофлюоресцентная экспрессия HEY2 была отмечена в виде активного красного свечения СТФ и СП терминальных ворсин, свечение в эндотелии кровеносных капилляров отсутствовало. Экспрессия VEGF была резко положительна (+++) во всем трофобласте и отрицательна () в эндотелии и ККГ. Иммунофлюорисцентная экспрессия VEGFR2 на ангиобластах не отмечена.
Объемная плотность соединительнотканной стромы терминальных ворсин уменьшилась в 1,7 раза. Отмечено увеличение экспрессии коллагенов в терминальных ворсинах: коллагенов I и II типов в 4 раза, коллагена VI типа в 5,6 раз по сравнению с физиологической беременностью. Экспрессия коллагена III не выявлена. Выявлено снижение экспрессии коллагена IV типа в 3,2 раза и повышение экспрессии ММР-2 в 4,8 раза. Отмечено увеличение экспрессии ММР-9 в 2,8 раза по сравнению с группой гестоза. При этом отмечено снижение терминальных ворсин, содержащих ККГ, в 2 раза, а их численной плотности - в 3,5 раза по сравнению с физиологической беременностью. Численная плотность ККГ несколько снизилась, что, вероятно, связано с процессом склероза в строме терминальных ворсин.
Беременность при бронхиальной астме
При морфологическом исследовании последа отмечена степень зрелости ворсин, соответствующая сроку беременности, во всех плацентах компенсированная хроническая плацентарная недостаточность по смешанному типу адаптации.
При морфометрическом исследовании терминальных ворсин выявили: уменьшение среднего диаметра в 1,24 и их площади в 1,6 раза, увеличение среднего количества капилляров в 1,3 раза, их объемной и численной плотностей в 2,6 раз и 1,3 раза соответственно, увеличение образования СКМ в 1,1 раза от общего числа капилляров и их среднего количества в 1,4 раза, по сравнению с физиологической беременностью. Отмечено, что эндотелий капилляров местами был утолщен.
Иммунофлюоресцентная экспрессия HEY2 была отмечена в виде активного красного свечения во всем трофобласте терминальных ворсин и слабого свечения в эндотелии отдельных кровеносных капилляров. Степень экспрессии VEGF положительна (++) местами в СТФ, эндотелии капилляров и в отдельных СП и ККГ. Иммунофлюоресцентная экспрессия VEGFR2 на ангиобластах не отмечена.
Объемная плотность трофобласта увеличилась незначительно, а его толщина снизилась в 1,3 раза. Отмечено увеличение объемной плотности терминальных ворсин, имеющих СП, в 1,12 раза, численной плотности ядер в них и в СТФ - в 1,2 раза по сравнению с физиологической беременностью. Объемная плотность терминальных ворсин с ЦТФ снизилась в 1,5 раза, а его численная плотность не изменилась. Синтез прогестерона отмечен в местами в СТФ и СП.
Объемная плотность соединительнотканной стромы уменьшилась в 1,3 раза. Отмечено увеличение содержания коллагенов для терминальных ворсин: коллагена I в 12 раз, коллагена II в 7,4 раза, коллагена VI в 8,1 раза по сравнению с физиологической беременностью, а коллагена III типа в 3,6 раза по сравнению с гестозом средней степени тяжести. Экспрессия коллагена IV типа снизилась в 3,9 раза по сравнению, а экспрессия ММР-2 увеличилась в 7,6 раза по сравнению с физиологической беременностью. Экспрессия ММР-9 увеличилась в 3,5 раза по сравнению с гестозом средней степени тяжести. Отмечено снижение объемной плотности терминальных ворсин плаценты, содержащих ККГ, и численной плотности ККГ в 1,8 раза и 3,5 раза соответственно. Корреляционная зависимость между ККГ и ММР-9 отсутствует.
Беременность при хроническом пиелонефрите
При морфологическом исследовании последа отмечено, что степень зрелости ворсин соответствовала сроку беременности, хроническая плацентарная недостаточность была компенсирована по смешанному типу адаптации.
При морфометрическом исследовании терминальных ворсин отмечено, что уменьшение среднего диаметра терминальных ворсин в этой группе было незначительным, а объемной плотности соединительнотканной стромы в 1,3 раза. В терминальных ворсинах увеличилось среднее количество капилляров 1,4 раза, их численная плотность в 1,2 раза и объемная плотность в 1,8 раза, среднее количество СКМ в 1,3 раза, но отмечено снижение их образования от общего числа капилляров в 1,1 раза. Эндотелий капилляров утолщен.
Иммунофлюоресцентная экспрессия HEY2 была отмечена в виде слабого красного свечения в СТФ, СП и эндотелии отдельных кровеносных капилляров терминальных ворсин. Степень экспрессии VEGF резко положительна (+++) во всем трофобласте, положительна (++) в эндотелии капилляров и ККГ. Иммунофлюорисцентная экспрессия VEGFR2 на ангиобластах не отмечена.
Толщина СТФ осталась неизменной по сравнению с физиологической беременностью. Отмечено увеличение объемной плотности трофобласта в 1,1 раза и числа терминальных ворсин, имеющих СП, в 1,5 раза. Объемная плотность терминальных ворсин с ЦТФ увеличилась незначительно, но их численная плотность увеличилась в 2,4 раза. Численная плотность ядер в СТФ оставалась неизменной, а в СП отмечено снижение в 1,2 раза. Экспрессия рецепторов прогестерона отмечена местами в СТФ. Экспрессия коллагена I типа в строме терминальных ворсинах увеличилась в 7,3 раза, коллагена II типа в 3,6 раза, коллагена VI типа в 2,7 раза по сравнению с физиологической беременностью. Экспрессия коллагена III типа при ХП увеличилась в 4,8 раза по сравнению с гестозом средней степени тяжести. Отмечено снижение экспрессии коллагена IV типа в 2,4 раза и увеличение экспрессии ММР-2 в 2,6 раза по сравнению с физиологической беременностью. Степень экспрессии ММР-9 в терминальных ворсинах увеличилась по сравнению с гестозом средней степени тяжести в 2,6 раза. Отмечено увеличение объемной плотности терминальных ворсин, содержащих ККГ, в 1,7 раз и численной плотности ККГ в 3 раза. Обращало на себя внимание распределение ККГ в терминальных ворсинах под базальной мембраной трофобласта. Корреляционный анализ показал очень слабую (r = 0,13) корреляционную связь между экспрессией ММР-9 и численной плотностью ККГ, что свидетельствует о большей роли ККГ не в процессах перестройки экстрацеллюлярного матрикса, а в защите плода.
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
В основе приспособления отдельных тканей и организма в целом к факторам окружающей среды лежат следующие четыре элементарные реакции: 1)аизменение количества активно функционирующих структур из числа, имеющихся в норме; 2) интенсификация обновления структур; 3) усиленное новообразование (гиперплазия) структур; 4) адаптивная перестройка ферментных систем и путей метаболизма [Саркисов Д.С., 1977].
В ходе исследования плацент эпителио-десмохориального (косуля сибирская) и гемохориального (человек) типов проводился анализ общих и межвидовых особенностей компенсаторных сдвигов структурных компонентов терминальных ворсин при физиологической беременности. А также выраженность структурных изменений и степень их компенсации в каждом конкретном случае: при гестозе средней степени тяжести и при компенсированной экстрагенитальной патологии (хронические воспалительные заболевания, нарушения обмена, врожденные пороки сердца).
Плацентарный барьер плацент ворсинкового типа изученных млекопитающих и человека имеет разную толщину и топографические особенности взаимодействия капилляров плода с паренхимой плаценты и возникающей дивергентной дифференцировкой трофобластических элементов, которая пропорциональна сближению кровеносного русла матери и плода, но при этом имеют общие структурные компенсаторные проявления.
При беременности у косули сибирской в период интенсивного развития плода (5-й и 6-й месяцы гестации) происходит: уменьшение доли соединительнотканной стромы в терминальных ворсинах в 1,5 и 1,7 раза соответственно; увеличение доли трофобласта в 1,2 раза к 5-ти месяцам, а в дальнейшем некоторое снижение; увеличение среднего количества капилляров: 5 месяцев в 1,3 раза; 6 месяцев в 2,3 раза. После периода интенсивного роста эти показатели несколько снижаются, но остаются на уровне более высоких показателей, чем были перед периодом интенсивного роста. Нужно отметить, что сначала включается компенсаторный механизм со стороны трофобласта и несколько позже - со стороны капиллярного русла. При сопоставлении данных о соотношении структурных компонентов терминальных ворсин плаценты человека при гестозе и при всех исследованных компенсированных экстрагенитальных патологиях отмечено уменьшение объемной плотности соединительной ткани, увеличение объемной плотности капилляров, что улучшает материнско-плодовый обмен. Доля СТФ увеличивается при гестозе и всех экстрагенитальных патологиях максимально при врожденных пороках сердца (в 1,3 раза), за исключением СД, при котором доля СТФ несколько уменьшилась (рис. 3).
Рис. 3. Объемная плотность структурных компонентов терминальных
ворсин плаценты человека при экстрагенитальной патологии:
1 - ФБ, 2 - ГЗ, 3 - ИСД , 4 - АИТ, 5 - ДЗ, 6 - ВПС, 7 - БА, 8 - ХП
Вероятно, эти изменения являются общими компесаторно-приспособительными механизмами, направленными на обеспечение жизнедеятельности плода.
При гестозе и экстрагенитальных патологиях средний диаметр терминальных ворсин плаценты человека имел тенденцию к уменьшению, что было наиболее выражено при заболеваниях, сопровождающихся хронической гипоксией в организме матери (ВПС, БА) - в 1,6 раза, и, вероятно, способствовало улучшению обменных процессов между матерью и плодом. Средняя площадь ворсин уменьшилась во всех группах соответственно уменьшению диаметра.
К воздействию дестабилизирующих факторов наиболее чувствительным звеном является плацентарное сосудистое русло. В терминальных ворсинах плаценты косули сибирской отмечено усиление капилляризации в период интенсивного роста плода, которое нарастает и достигает максимума к 5-му месяцу беременности. Усиленная васкуляризация терминальных ворсин направлена на усиление обменных процессов между матерью и плодом и усиления трофики плода. Кроме этого, нами отмечен процесс сближения капилляров плода с тканями материнского организма (эпителиальная выстилка маточных желез) в терминальных ворсинах плаценты косули сибирской в период интенсивного роста плода, который происходит за счет увеличения доли ИЭК в 3 раза (6 мес.) и усиливает материнско-плодовый обмен.
Среднее количество капилляров в терминальных ворсинах при беременности, осложненной гестозом средней степени тяжести, увеличивается умеренно. Более выраженная капилляризация отмечена при всех исследованных экстрагенитальных патологиях (рис. 4), что улучшает обменные процессы между матерью и плодом и согласуется с другими исследованиями, которые отмечали гиперваскуляризацию плаценты при отдельных исследованных нами патологиях [Баринова И.В. с соавт., 2006; Логутова Л.С. с соавт., 2006; Павлова Т.В. с соавт., 2006; Зубжицкая Л.Б. с соавт., 2008.; Павлова Т.В. с соавт., 2008]. Численная плотность капилляров терминальных ворсин увеличивалась при всех исследованных нами экстрагенитальных патологиях в пределах от 1,2 до 1,6 раза.
Рис. 4. Среднее количество капилляров и синцитиокапиллярных мембран
в терминальных ворсинах плаценты человека:
1 - ФБ, 2 - ГЗ, 3 - СД , 4 - АИТ, 5 - ДЗ, 6 - ВПС, 7 - БА, 8 - ХП
Среднее количество и протяженность СКМ, облегчающих фетоплацентарный обмен, в терминальных ворсинах не увеличивалось при гестозе, незначительно увеличивалось при АИТ и значительно увеличивалось при других экстрагенитальных патологиях, изученных нами, достигая максимальных значений при ВПС, БА в 1,4 раза и ХП в 1,3 раза, что можно рассматривать как компенсаторный механизм при экстрагенитальных нозологиях. Исключение составил только ДТЗ, при наличии которого среднее количество СКМ, наоборот, снизилось в 1,6 раза, что, несмотря на повышенное количество капилляров, ухудшает обменные процессы между матерью и плодом (рис. 4).
Процент капилляров, образующих СКМ, по сравнению с физиологической беременностью увеличился только при ВПС и БА в 1,1 раза, что свидетельствует о том, что сама гиперкапилляризация улучшает обменные процессы в терминальных ворсинах, а образование СКМ делает обмен еще более эффективным. Сближение тканей матери и плода и, в частности, их сосудистого русла, вероятно, является общим компенсаторным механизмом.
В плацентах косули сибирской в период интенсивного роста плода отмечено не только повышение объемной плотности трофобласта, но и увеличение в ЭФО объемной плотности гигантских клеток с преобладанием ДП, однако их численная плотность несколько снижается в период интенсивного роста, что может свидетельствовать об их активной миграции в маточный эпителий и образование там гибридомных клеток, вероятно, необходимых для поддержания беременности.
Толщина трофобласта уменьшилась при гестозе и при всех экстрагенитальных патологиях максимально при БА и ВПС в 1,3 раза, за исключением ХП, что можно рассматривать как компенсаторный механизм, облегчающий материнско-плодовый обмен. Отсутствие снижения его толщины при ХП, вероятно, связано с повышением защитных свойств плаценты на уровне терминальных ворсин.
Важную роль в компенсаторных процессах играют активные СП, образование которых усиливается в плаценте при развитии хронической плацентарной недостаточности, развивающейся при гестозе [Милованов А.П., 1999]. Объемная плотность терминальных ворсин, имеющих СП, имела тенденцию к увеличению. Максимальное увеличение отмечено при гестозе и ХП в 1,8 раза, и лишь при ДТЗ - уменьшение в 1,5 раза. Средняя площадь СП при гестозе и при большинстве экстрагенитальных патологиях также имела тенденцию к увеличению, при этом максимальный показатель отмечен при ДТЗ (увеличение в 3 раза), что, вероятно, является компенсацией снижения числа терминальных ворсин, имеющих СП. Отмечено повышение количества терминальных ворсин в плаценте человека с ЦТФ при гестозе в 1,8 раза и ХП в 2,4 раза, что свидетельствует о включении этого компенсаторного механизма при данных нозологиях в деятельность системы мать-плацента-плод.
Другой важный показатель функциональной активности трофобласта - это численная плотность ядер. В СТФ ее значительных колебаний не отмечено. В СП она изменялась более значительно. Так, при гестозе она увеличилась в 1,9 раза, при ДТЗ - имелось резко выраженное снижение в 2,3 раза, при остальных нозологиях колебания были незначительны. Это свидетельство того, что при гестозе наиболее активно включается этот компенсаторный механизм. Наличие экстрагенитальной патологии несколько снижает возможности компенсации со стороны трофобласта или резко подавляет, как при ДТЗ, что неблагоприятно сказывается на взаимодействии матери и плода.
Таким образом, можно сделать заключение, что компенсаторный механизм со стороны трофобласта максимально хорошо включается при гестозе средней степени тяжести (максимум объемной плотности СП и численной плотности ядер в них, численной плотности ЦТФ), несколько слабее при ХП (увеличение численной плотности ЦТФ, объемной плотности и площади СП, но снижение численной плотности ядер в них несколько ухудшает компенсаторные процессы) и при ВПС (некоторое снижение объемной плотности СП компенсируется увеличением численной плотности ядер в них и в СТФ). Отмечено некоторое подавление этого механизма компенсации со стороны трофобласта при таких нозологиях, как ИСД, АИТ и БА; гораздо хуже обстоят дела при наличии у беременных ДТЗ, при котором, несмотря на увеличение средней площади СП, резко снижается объемная плотность ворсин с ними и численная плотность ядер в них, также резко снижена (в 1,6 раза) объемная плотность терминальных ворсин с клетками ЦТФ, что свидетельствует о подавлении этого механизма компенсации.
Высказанное более 30-ти лет назад Д.С. Саркисовым предположение о неуклонном возрастании значения морфологического исследования по мере его совершенствования, позволяющего улавливать самые начальные стадии патологических процессов, нашло широкое подтверждение в настоящее время в связи с возможностью иммуногистохимического исследования тканей.
При иммуногистохимическом исследовании стромы терминальных ворсин плаценты человека на содержание коллагенов различных типов нами было выявлено увеличение и изменение состава коллагена при гестозе и при всех исследованных экстрагенитальных патологиях, но в разной степени. Так, при гестозе, АИТ и ХП отмечено умеренное повышение коллагенов I, II, VI типов, при двух последних умеренно повышен и уровень коллагена III типа. При ВПС более выраженной была экспрессия коллагенов II и VI типов, несколько ниже коллагена I типа, а коллагена III типа отсутствовала. При ИСД, ДТЗ и БА отмечена высокая степень экспрессии коллагенов I, II, VI типов, что, вероятно, свидетельствует о более выраженных процессах склероза в соединительнотканной строме терминальных ворсин. Экспрессия коллагена IV типа, составляющего базальные мембраны капилляров и трофобластической выстилки, при гестозе и всех исследованных нами экстрагенитальных патологиях снижается, наиболее выражено при ДТЗ - в 4,5 раза, БА - в 3,9 раза и ВПС - в 3,2 раза (рис. 5). Изменения в составе базальных мембран неблагопрятно отражаются на обменных процессах между матерью и плодом.
Экспрессия ММР-2, свидетельствующая о начале процесса деградации коллагена IV типа базальных мембран, увеличивалась при гестозе и всех экстрагенитальных патологиях, в меньшей степени при ХП. Отмечена обратно пропорциональная зависимость между экспрессией ММР-2 и экспрессией коллагена IV типа, чем выше экспрессия ММР-2, тем ниже экспрессия коллагена IV типа (рис. 5).
| Рис. 5. Соотношение экспрессии коллагена IV типа и матриксной металлопротеиназы-2 | Рис. 6. Соотношение степени экспрессии коллагенов I, II, VI типов и матриксной металлопротеиназы-9 |
Экспрессия ММР-9 увеличивается при гестозе и, особенно, при сочетании гестоза и экстрагенитальной патологии, наиболее выражена при ИСД - в 6,3 раза, ДТЗ - в 5,4 раза и несколько менее при АИТ - в 3,2 раза. В связи с тем, что экспрессия ММР-9 свидетельствует о процессах деградации экстрацеллюлярного матрикса и, прежде всего, о разрушении коллагеновых волокон в нем, что приводит к ремоделированию соединительной ткани, она является одним из компенсаторных механизмов, направленных на улучшение обменных процессов между матерью и плодом. Это подтверждается тем, что при сравнении степени экспрессии коллагенов I, II, III, VI типов и степени экспрессии ММР-9 отмечена прямо пропорциональная зависимость: чем выше уровень коллагенов, тем выше уровень ММР-9. Исключение составляет только БА, где при высоком уровне коллагенов отмечен сниженный уровень ММР-9 (рис 6). Вероятно, это связано с преобладанием склеротических процессов в соединительной ткани терминальных ворсин, которое уже не компенсируется активацией ММР-9, что ухудшает обменные процессы между матерью и плодом, но при этой нозологии отмечено включение другого компенсаторного механизма - увеличение образования СКМ.
Трофобласт способен продуцировать многие матриксные металлопротеиназы [Вlankenship, Enders, 1997; Хu et al., 2000; Zhang et al., 2002; Саmpbell et al., 2003; Isaka et al., 2003]. Также способны к синтезу и секреции ряда ферментов макрофаги, таких как эластаза, коллагеназы, активатор плазминогена, и других, обладающих литической активностью в отношении компонентов межклеточного матрикса [Unkelless et al., 1974; Takemura, Werb, 1984a; Takemura, Werb, 1984b; Welgus et al., 1985; Nathan, 1987], что позволяет предположить их участие в процессах тканевой перестройки.
Иммуногистохимическое исследование ККГ при помощи CD68 показало, что объемная плотность терминальных ворсин, содержащих ККГ, при гестозе повышалась умеренно, а при разных экстрагенитальных заболеваниях имела значительные отличия: при ИСД, ДТЗ и ХП резко повышалась, а при остальных исследованных нами патологиях снижалась по сравнению с физиологической беременностью. Наиболее резко выраженное увеличение численной плотности ККГ в терминальных ворсинах выявили при ХП в 3 раза, немного ниже при ИСД в 2,6 раза. Корреляционный анализ выявил умеренную положительную корреляционную связь между уровнем экспрессии ММР-9 и численной плотностью ККГ при гестозе (r = 0,31), ИСД (r = 0,32) и ДТЗ (r = 0,34) и чуть слабее при АИТ (r = 0,28), при физиологической беременности и других нозологиях исследованных нами либо отсутствует, либо очень слабая. При гестозе, ИСД, ДТЗ увеличение численной плотности ККГ и умеренная корреляционная связь с уровнем экспрессии ММР-9 связана не только с защитными свойствами ККГ, а также с обеспечением перестройки экстрацеллюлярного матрикса, что способствует улучшению обменных процессов между матерью и плодом и, вероятно, является одним из компенсаторных механизмов. При ХП в терминальных ворсинах увеличение численной плотности ККГ и слабая корреляционная связь с уровнем экспрессии ММР-9, вероятно, свидетельствуют о преимущественном обеспечении неспецифической защиты плода от микроорганизмов. В связи с тем, что степень участия протеолитических ферментов макрофагов в формировании структуры плаценты оценить чрезвычайно трудно, этот вопрос требует специального и более детального изучения. ММР регулируют действие других протеиназ, вырабатываемых другими клетками, в первую очередь, трофобластом, чем можно объяснить тот факт, что на апикальной поверхности трофобластической выстилки терминальных ворсин плаценты косули отмечена экспрессия ММР-9.
Прогестерон, обеспечивая нормальное течение беременности, обладает также иммуносупрессивным действием, защищая аллогенный плод от отторжения материнским организмом. Это подтверждается тем, что прогестерон является негативным регулятором экспрессии провоспалительных цитокинов IL-1 и IL-6 [Ваranao et al., 2002]. В конце беременности уровень прогестерона снижается, вероятно, для того, чтобы запустить процесс родов, что опосредованно подтверждается полученными нами данными, где мы отмечали слабо положительную (+) экспрессию рецепторов прогестерона лишь в отдельных активных СП и местами в СТФ как при физиологической беременности, так и при гестозе и при всех исследованных нами экстрагенитальных патологиях.
Эндотелий играет важную роль в обменных процессах между матерью и плодом. При физиологической беременности он также продуцирует большое количество эндотелиальных факторов. В настоящее время в литературе возникновение эндотелиальной дисфункции рассматривается как один из пусковых механизмов развития гестоза [Климов В.А., 2008]. При оценке состояния эндотелия капилляров терминальных ворсин при помощи CD34 было отмечено, что при физиологической беременности и при ВПС он уплощен и образует хорошие СКМ. При гестозе, БА и АИТ эндотелий в основном уплощен, но местами в отдельных капиллярах отмечено его утолщение. При ДТЗ эндотелий имеет утолщение во всех капиллярах, что ухудшает обменные процессы между матерью и плодом, особенно с учетом отмеченного снижения образования СКМ. При ИСД в капиллярах организма матери развивается диабетическая микроангиопатия, при которой отмечается атрофия эндотелиальных клеток, перицитов, утолщение и редупликация базальных мембран, гиалиноз вплоть до облитерации артериол и капилляров [Салтыков Б.Б., Великов В.К., 2000]. В капиллярах терминальных ворсин плаценты при ИСД мы отмечали местами уплощение эндотелия, а местами он был утолщен. Полученные данные показывают, что эндотелий страдает при большинстве экстрагенитальных заболеваний, что ухудшает обменные процессы между матерью и плодом. И только при ВПС и БА происходит компенсация материнско-плодовых обменных процессов за счет увеличения образования и протяженности СКМ, достигающих порой до половины периметра капилляра. Вполне вероятно, что пусковым звеном для усиления их образования служит хроническая гипоксия, которая присутствует в скрытой форме при этих патологиях и в стадии компенсации. Не исключено, что в этот процесс могут включаться вещества, вырабатываемые in vivo либо в ККГ, либо в трофобласте.
Так, в экспериментах in vitro получены многочисленные доказательства модулирующего эффекта гипоксии на морфологию, экспрессию генов и их продуктов, на жизнеспособность, фагоцитарную и метаболическую активность макрофагов [Lewis et al., 1999; Вurke et al., 2003]. Эффекты гипоксии опосредованы, главным образом, факторами транскрипции НIF, которые связываются с соответствующими промоутерными участками чувствительных к гипоксии генов, вызывая их активацию [Воsсо еt аl., 2004]. Продукция цитокинов и других продуктов моноцитов/макрофагов при этом также подвергалась существенным изменениям: сначала повышением уровня выработки провоспалительных и проангиогенных факторов in vitro и in vivo, которое затем сменялось продукцией противовоспалительных факторов [Lewis et al., 1999]. Гипоксия стимулировала синтез и секрецию ИЛ-1 и ТNFа тканевыми макрофагами человека [Неmpel et al., 1996; Lеереr-Woodford, Detmer, 1999], уровень продукции IFNy [Мurata et al., 2002]. Но экстраполяция результатов, полученных при изучении макрофагов других тканей и органов, дает неполное, а, возможно, и искаженное представление о специфических характеристиках ККГ. Многие свойства ККГ остаются неизученными, и до сих пор многие из характеристик, встречающихся в литературе, представляют собой лишь простой перенос результатов, полученных в опытах с моноцитами крови и макрофагами других тканей, что, конечно, снижает их ценность, либо исследования в культуре тканей. Функции и свойства ККГ меняются в условиях недостаточного снабжения кислородом и питательными веществами. Хотя прямых доказательств этого пока получено немного, в пользу такого предположения свидетельствуют полученные при культивировании результаты, что в условиях гипоксии снижалась продукция простагландина Е2 в выделенных из срочных плацент ККГ (Wetzka et al., 1997а). Поскольку при хронической плацентарной недостаточности имеет место локальная ишемия/гипоксия ткани плаценты (Савельева Г.М. с соавт., 1991), возникает интерес к влиянию гипоксии на функции ККГ. Нами отмечено повышение численной плотности ККГ в терминальных ворсинах плаценты при гестозе в 2 раза. Но при хронической гипоксии, возникающей в организме матери при сочетании гестоза с такими экстрагенитальными патологиями, как ВПС и БА, нами отмечено снижение численной плотности и объемной плотности ККГ. Отмеченное нами повышение объемной и численной плотностей ККГ при ХП, ИСД и ДТЗ, вероятно, связано либо с повышением фагоцитарной защитой плода от внедрения чужеродных бактерий при ХП, либо с ремоделированием экстрацеллюлярного матрикса при ИСД, ДТЗ, что подтверждается увеличением экспрессии ММР-9 параллельно с увеличением ККГ. В связи с этим, очевидна необходимость дальнейшего наиболее всестороннего исследования ККГ и их роли в деятельности системы мать-плацента-плод.
Активность неоангиогенеза определяли по степени экспрессии VEGF, рецепторов к нему VEGFR2 и транскрипционного фактора HEY2. В литературных источниках есть свидетельства, что продуцентами VEGF, РIGF, рецептора Fit-1 и других факторов в строме плацентарных ворсин являются ККГ [Кumazaki et al., 2002], а также отмечена экспрессия рецепторов VEGF трофобластом ворсин и вневорсинчатым трофобластом [Милованов А.П. и соавт, 2008; Сhаrnock-Jones et al., 1994; Аhmed et al., 1995; Соорег еt аl., 1995; Сlark et al., 1996; Shone et al., 1997; Кumazaki et al., 2002; Wulff et al., 2002; Wulff et al., 2003], которая зависит от срока гестации [Сlark et al., 1996; Wulff et al., 2002].
Экспрессия транскрипционного фактора HEY 2, необходимого для синтеза VEGF, даже усиливается при наличии у беременных экстрагенитальной патологии, и происходит смена структурных элементов, принимающих участие в его синтезе. Так, если при физиологической беременности основной источник этого фактора - эндотелий капилляров, то при гестозе включаются в синтез СП, а при экстрагенитальных заболеваниях дополнительно весь СТФ. Именно повышением секреции факторов ангиогенеза HEY2 и VEGF можно объяснить отмеченный нами факт гиперкапилляризации терминальных ворсин при гестозе и при всех экстрагенитальных нозологиях в сочетании с гестозом.
Полученные нами данные показали, что экспрессия VEGF при физиологической беременности была отмечена как слабо положительная (+) преимущественно в эндотелии в среднем у 42,9 % капилляров, местами в отдельных участках СТФ и в ККГ, положительная (++) в активных СП, что совпадает с данными, полученными А.П. Миловановым и соавт. (2008). При гестозе экспрессия VEGF снижается: слабо положительная (+) отмечена в СТФ и СП, фрагментарно - в эндотелии отдельных капилляров и единичных ККГ. Распределение экспрессии VEGF при экстрагенитальной патологии очень неравномерно. При ИСД отмечена слабо положительная (+) экспрессия местами в СТФ и в отдельных клетках ККГ, сохраняется положительная (++) в СП и отсутствует в эндотелии капилляров. При АИТ отмечена слабая экспрессия VEGF. При ДТЗ сохраняется положительная (++) экспрессия VEGF во всем трофобласте и отсутствует в ККГ и эндотелии капилляров. При ВПС экспрессия VEGF резко положительная (+++) в СТФ, слабо положительная в ККГ (+) и местами - в эндотелии капилляров и СП. При БА отмечена положительная (++) экспрессия VEGF в ККГ и местами слабо положительна (+) в остальных структурных элементах терминальных ворсин. При хроническом пиелонефрите экспрессия VEGF резко положительная (+++) во всем трофобласте, слабо положительная (+) в отдельных ККГ и отрицательная в эндотелии. Можно отметить, что синтез VEGF сохраняется на достаточном уровне и при гестозе, и при всех экстрагенитальных патологиях, исследованных нами, за исключением АИТ, при котором синтез фактора роста эндотелия снижен.
Повышенная экспрессия VEGF трофобластом и ККГ сопровождается усилением экспрессии его рецепторов на ангиогенных стволовых клетках, что свидетельствует о координированном взаимодействии этих типов клеток и возможном регуляторном влиянии со стороны макрофагов на достаточно ранние этапы васкулогенеза и ангиогенеза, включая дифференцировку и созревание ангиогенных клеток-предшественников [Demir et al., 2004; Demir et al., 2006].
Нами отмечено, что экспрессия VEGFR2 отмечена при физиологической беременности лишь на единичных ангиобластах, что, вероятно, связано с тем, что обменные процессы достаточны для трофики плода, поэтому нет необходимости в образовании новых капилляров. При гестозе экспрессия VEGFR2 отмечена на большом количестве ангиобластов как в сосудистой стенке, так и вокруг сосудов (не исключено, что это перициты и адвентициальные клетки), что свидетельствует о резерве сосудистого компенсаторного механизма и об активном включении его в компенсаторные процессы. Но сосудистый компенсаторный механизм включается несколько позже, чем компенсаторные процессы со стороны трофобласта (СП).
При всех исследованных нами экстрагенитальных нозологиях, несмотря на достаточно активный синтез факторов ангиогенеза, процесс новообразования сосудов уже не может быть реализован, так как отмечено отсутствие экспрессии VEGFR2 на ангиобластах в терминальных ворсинах плаценты человека, что может свидетельствовать о чрезвычайном напряжении и об истощении этого компенсаторного механизма.
Таким образом, при гестозе средней степени тяжести компенсаторные процессы плаценты обеспечиваются преимущественно за счет увеличения количества СП и численной плотности ядер в них, в меньшей степени за счет перестройки экстрацеллюлярного матрикса и базальных мембран терминальных ворсин и увеличения числа капилляров. Имеется запас компенсаторных возможностей за счет наличия большого количества ангиобластов, имеющих рецепторы к VEGF.
При нарушениях обмена веществ общими структурными изменениями в терминальных ворсинах плацент были: увеличение среднего количества капилляров и их численной и объемной плотностей при ИСД, АИТ и ДТЗ, что является компенсаторным механизмом, облегчающим фетоплацентарный обмен, но в то же время отмечены процессы истощения этого компенсаторного механизма, так как, несмотря на усиленный синтез факторов роста эндотелия, на ангиобластах отсутствуют рецепторы к ним. Уменьшение плацентарного барьера за счет снижения доли соединительнотканной стромы, ее реорганизации и толщины СТФ также вносит несомненный вклад в реализацию компенсаторных механизмов.
Изменение состава коллагенов экстрацеллюлярного матрикса и усиление синтеза коллагенов I, II, III, VI типов свидетельствует об ухудшении материнско-плодового обмена и условий развития плода при этих нозологиях, которое частично компенсируется повышением экспрессии ММР, что приводит к перестройке базальных мембран и экстрацеллюлярного матрикса терминальных ворсин, что можно рассматривать как компенсаторный механизм, облегчающий обменные процессы между матерью и плодом. Увеличение объемной плотности терминальных ворсин с ККГ и их численной плотности, повышенной экспрессии ММР-9 и наличием положительной умеренной корреляционной зависимости между ними, вероятно, в большей степени связано с процессами перестройки экстрацеллюлярного матрикса терминальных ворсин, за счет чего, возможно, улучшаются обменные процессы между матерью и плодом.
При ДТЗ отмечено снижение образования синцитиокапиллярных мембран. Уменьшение числа СП и численной плотности ядер в них, а также ЦТФ свидетельствует о нарушениях формирования компенсаторно-приспособительных механизмов при данной патологии. Сочетание беременности с ДТЗ приводит к резкому усилению синтеза нетипичных для терминальных ворсин коллагенов I, II, III, VI типов, что свидетельствует о склеротических процессах в межклеточном веществе и об ухудшении материнско-плодового обмена и условий развития плода при этой экстрагенитальной патологии. Отмеченное повышение уровня экспрессии ММР-2 и ММР-9 свидетельствует о выраженных процессах реорганизации в экстрацеллюлярном матриксе и в базальных мембранах терминальных ворсин, что, вероятно, необходимо для улучшения материнско-плодового обмена, и отражает развитие компенсаторно-приспособительных механизмов.
При хронической гипоксии, возникающей в организме матери при ВПС и БА, отмечено уменьшение диаметра терминальных ворсин, толщины СТФ, увеличение среднего числа капилляров, их объемной и численной плотностей и образование СКМ, и в меньшей степени увеличение численной плотности ядер в СП и ЦТФ, уменьшение объемной плотности соединительной ткани и изменение состава коллагенов, что свидетельствует о развитии склероза и об ухудшении материнско-плодового обмена, которое, однако, компенсируется усилением образования капилляров и СКМ. Повышение уровня экспрессии ММР-2 и ММР-9 свидетельствует о выраженных процессах перестройки экстрацеллюлярного матрикса соединительной ткани терминальных ворсин и базальных мембран, что, вероятно, необходимо для улучшения материнско-плодового обмена, и является одним из компенсаторно-приспособительных механизмов.
При ХП преимущественно включаются такие компенсаторные механизмы, как увеличение степени капилляризации, усиление образования СКМ и СП, увеличение количества терминальных ворсин плаценты, имеющих ККГ, их численной плотности. Очень слабая корреляционная связь между численной плотностью ККГ и экспрессией ММР-9 свидетельствует о преимущественном обеспечении неспецифической защиты плода от микроорганизмов.
Можно сказать, что в пределах маточно-плацентарного комплекса существует тонко сбалансированная система контроля репродуктивных процессов, которая функционирует на протяжении всей беременности. Эта система является очень сложной, ее звенья переплетаются, дублируют, а подчас и взаимоисключают друг друга. К сожалению, состояние наших знаний не дает пока возможности представить этот механизм во всей его полноте и сложности. Эти трудности, с одной стороны, объясняются многообразием, избыточностью и полифункциональностыо и спецификой действия факторов синтезируемых в плаценте и, в частности, цитокинов, а, с другой стороны, понятными ограничениями в экспериментальной работе с человеческим материалом. Компенсаторные процессы, развивающиеся в плаценте при гестозе и при экстрагенитальной патологии в сочетании с гестозом, могут длительное время, вплоть до конца беременности, нейтрализовывать изменения в органах и тканях. По мнению Д.С.аСаркисова при патологических состояниях в организме не возникает качественно новых реакций, не имеющих своего физиологического прототипа в условиях нормальной жизнедеятельности. Несмотря на единство механизмов компенсации, не исключен и ряд отличий между ними при гестозе и при экстрагенитальных нозологиях и последовательность включения в общий ход приспособительного процесса. Разная их комбинация на протяжении действия того или иного патогенного фактора обусловливает общую динамику структурных компенсаторных изменений. Изучение особенностей этой общей динамики процесса адаптации плаценты представляет интерес и имеет не только важное теоретическое значение, но и практическую ценность, которая заключается в выяснении причин нарушения физиологических компенсаторных механизмов, имеющих место при патологии беременности и экстрагенитальных патологиях с целью выработки подходов к их коррекции и прогнозирования исхода беременности.
ВЫВОДЫ
1. В терминальных ворсинах плацент эпителио-десмо- и гемохориального типов происходит развитие общих структурных компенсаторно-приспособительных механизмов, проявляющихся на разных уровнях: тканевом (увеличение объемной плотности трофобласта, уменьшение объемной плотности соединительной ткани; сближение кровеносных русел матери и плода, увеличение числа гемокапилляров), клеточном (увеличение гигантских клеток в эпителио-десмохориальной плаценте косули сибирской и цитотрофобласта в гемохориальной плаценте человека) и субклеточном (увеличение числа ядер в трофобласте).
2. При гистологически разных типах плацентации на уровне терминальных ворсин выявлены видовые особенности структурно-компенсаторных механизмов: в эпителио-десмохориальной (косуля сибирская) увеличение числа и площади интратрофобластических капилляров, появление и увеличение численной и объемной плотностей гигантских клеток; в гемохориальной (человек) новообразование терминальных ворсин, увеличение количества симпластических почек и синцитиокапиллярных мембран.
3. Морфологические компенсаторные сдвиги, возникающие в терминальных ворсинах плаценты человека в условиях гестоза средней степени тяжести и при сочетании его с компенсированной экстрагенитальной патологией, имеют общие черты: увеличение объемной плотности трофобласта и капилляров, снижение толщины плацентарного барьера, усиление капилляризации, уменьшение объемной плотности соединительной ткани и реорганизация ее экстрацеллюлярного матрикса, увеличение среднего количества синцитиокапиллярных мембран и симпластических почек.
4. По сравнению с физиологической беременностью выявлены отличительные черты патоморфологических проявлений компенсаторных механизмов в плаценте человека при гестозе средней степени тяжести и при его сочетании с компенсированной экстрагенитальной патологией, развивающиеся исходя из особенностей ведущих патогенетических механизмов заболеваний матери:
а) при гестозе - увеличение численной плотности цитотрофобласта и числа симпластических почек в 1,8 раза, численной плотности ядер в них в 1,9 раза, увеличение экспрессии факторов ангиогенеза и числа ангиобластов;
б) при хронической гипоксии, возникающей в организме матери при бронхиальной астме и врожденных пороках сердца - уменьшение диаметра терминальных ворсин и толщины плацентарного барьера, увеличение среднего количества капилляров в 1,5 раза, их численной плотности в 1,3 раза и объемной плотности в 1,6 раза и в 2,6 раза, увеличение среднего числа синцитиокапиллярных мембран в 1,4 раза, их протяженности и образования синцитиокапиллярных мембран от общего числа капилляров в 1,1 раза;
в) при нарушении обменных процессов в материнском организме при инсулинзависимом сахарном диабете, диффузном токсическом зобе и аутоиммунном тиреоидите компенсаторным механизмом, улучшающим фетоплацентарный обмен, является увеличение объемной плотности терминальных ворсин с клетками Кащенко-Гофбауэра и их численной плотности, повышенной экспрессии матриксной металлопротеиназы-9 в 56 раз и наличие положительной умеренной корреляционной зависимости между ними (r = 0,320,34), что связано с преобладанием процессов перестройки экстрацеллюлярного матрикса соединительной ткани терминальных ворсин;
г) при хроническом пиелонефрите у матери включаются компенсаторные механизмы, направленные на обеспечение защиты плода от бактериального внедрения: увеличение в 2 раза количества терминальных ворсин, содержащих клетки Кащенко-Гофбауэра и их численной плотности в 6 раз, локализация макрофагов преимущественно под синцитиотрофобластом, увеличение толщины плацентарного барьера.
5. Гестоз и наличие экстрагенитальной патологии в сочетании с гестозом ухудшают структурные компенсаторные возможности плаценты на уровне терминальных ворсин, отрицательно влияя на обменные процессы через плацентарный барьер, и вызывают: деградацию базальных мембран трофобласта и капилляров, увеличение содержания нетипичных коллагенов I, II, III и VI типов в экстрацеллюлярном матриксе соединительной ткани терминальных ворсин, изменение состояния эндотелия капилляров и синтеза ими факторов роста, а при экстрагенитальной патологии отсутствие рецепторов к факторам роста эндотелия на ангиобластах, что косвенно свидетельствует об истощении резерва этого компенсаторного механизма.
6. При диффузном токсическом зобе процесс формирования компенсаторных механизмов на уровне терминальных ворсин является недостаточным как со стороны трофобласта (снижение образования симпластических почек и численной плотности ядер в них, уменьшение цитотрофобласта), так и со стороны капиллярного звена (снижение образования синцитиокапиллярных мембран, утолщение эндотелия), что неблагоприятно сказывается на жизнеобеспечении плода.
7. Выявленная диффузная экспрессия матриксной металлопротеиназы-9 при физиологической беременности на апикальной поверхности клеток трофобласта в эпителио-десмохориальной плаценте косули сибирской связана с расщеплением секрета маточных желез, принимающих участие в жизнеобеспечении плода, тогда как в плаценте человека усиление экспрессии матриксной металлопротеиназы-9 отмечено при осложненной беременности гестозом средней степени тяжести и при сочетании его с компенсированной экстрагенитальной патологией, что связано с реорганизацией экстрацеллюлярного матрикса соединительнотканной стромы ворсин и также направлено на улучшение трофики плода в условиях патологии.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Новиков В.Д. Капиллярное русло в ворсинках плацент различного типа при физиологической и осложненной гестозом беременности / В.Д. Новиков, Т.В. Сажина, С.В. Машак // Морфологические ведомости. - 2002. - № 1-2. - С.90-92.
2. Новиков В.Д. Влияние диапаузы на капилляризацию терминальных ворсин плаценты некоторых оленьих / В.Д. Новиков, Т.В. Сажина, Т.Н. Цыцорина // Морфология. - 2003. - Т. 124, № 5. - С.70.
3. Новиков В.Д. Структурные компоненты терминальных ворсин плаценты косули / В.Д. Новиков, Т.В. Сажина // Морфологические ведомости. - 2004. - № 1-2. - С.73-74.
4. Сажина Т.В. Морфологические особенности терминальных ворсин плаценты косули сибирской / Т.В. Сажина, Ю.И. Склянов // Морфология. - 2005. - Т. 128, № 4. - С.33-35.
5. Сажина Т.В. Синцитиотрофобласт терминальных ворсин плаценты человека при врожденных пороках сердца / Т.В. Сажина // Морфология. - 2008. - Т. 133 - № 3. - С.95-96.
6. Сажина Т.В. Морфологические и иммуногистохимические особенности терминальных ворсин плацент при физиологической и осложненной гестозом беременности и при беременности у больных с сахарным диабетом типа / Т.В. Сажина, Ю.И. Склянов, Т.А. Агеева // Морфология. - 2008. - Т. 134 - № 6. - С.55-58.
7. Сажина Т.В. Морфологические и имуногистохимические особенности терминальных ворсин плацент при беременности, осложненной аутоиммунным тиреоидите / Т. В. Сажина // Морфологические ведомости. - 2008. - № 3-4. - С. 65-68.
8. Сажина Т.В. Морфометрические и иммуногистохимические особенности терминальных ворсин плацент при беременности, осложненной гестозом и бронхиальной астмой / Т.В. Сажина, Т.А. Агеева, А.П. Надеев // Архив патологии. - 2009. - № 3. - С. 37-39.
9. Сажина Т.В. Особенности структурных изменений соединительной ткани терминальных ворсин плаценты при сахарном диабете I типа и хроническом пиелонефрите / Т. В. Сажина, Т.А. Агеева, А.П. Надеев // Архив патологии. - 2009. - № 3. - С. 55-57.
10. Новиков В.Д. Некоторые аспекты плацентации жвачных / В.Д. Новиков, Т.В. Сажина, С.В.Машак, Т.Н. Цыцорина // Таврический медико-биологический вестник (Tavrichesky medico biologichesky vestnik): мат. междунар. конф. морфологов, посвященной 100-летию Б.П. Хватова. Ялта. - 2002 - Т.5. - № 3. - С. 87.
11. Сажина Т.В. Адаптивные механизмы в ворсинковых плацентах различного типа, возникающих в условиях гестоза / Т.В. Сажина, С.В. Машак // Компенсаторно-приспособительные процессы: фундаментальные и клинические аспекты: мат. всерос. конф. - Новосибирск. - 2002. - С. 301-302.
12. Новиков В.Д. Особенности капилляризации и соотношения гигантских клеток терминальных ворсин плацент некоторых оленьих / В.Д. Новиков, Т.В. Сажина // Гистологическая наука в начале XXI века: итоги, задачи, перспективы: всерос. науч. конф. - М.: РУДН. - 2003. - С. 67-69.
13. Сажина Т.В. Морфологические и иммуногистохимические особенности терминальных ворсин плацент при физиологической и осложненной гестозом беременности и беременности у женщин с хроническим пиелонефритом / Т.В. Сажина // Хирургия, морфология, лимфология. - 2007. - Т. 4. - № 8. - С. 55-57.
14. Сажина Т.В. Морфологические и иммуногистохимические особенности терминальных ворсин плацент при беременности у женщин с врожденными пороками сердца / Т.В. Сажина // Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины: сб. материалов республиканской науч.-практ. конф. - Екатеринбург. - 2007. - С.111-113.
15. Сажина Т.В. Исследование состояния экстрацеллюлярного матрикса терминальных ворсин плацент у женщин с врожденными пороками сердца / Т.В. Сажина, Т.А. Агеева // Актуальные проблемы патологоанатомической службы муниципальных учреждений здравоохранения. Вопросы экологической патологии. Современные методы морфологической диагностики в патологоанатомической практике: мат. всероссийской научн.-практ. патологоанатомической конф. ЦЧелябинск. - 2008. - С. 281-283.
16. Агеева Т.А. Структурные особенности терминальных ворсин плацент при беременности с хроническим пиелонефитом / Т.А. Агеева, Т.В. Сажина // Мат. докл. III Съезда Российского общества патологоанатомов. - Самара. - 2009. - С.а67-69.
17. Сажина Т.В. Синцитиотрофобласт терминальных ворсин плацент при физиологической беременности, осложенной гестозом беременности и беременности у женщин, страдающих сахарным диабетом I типа / Т.В. Сажина, Ю.И. Склянов // Морфология и хирургия: сб. науч. тр. - Вып. 6. - Новосибирск. - 2007. - С. 178-180.
18. Сажина Т.В. Морфологические и иммуногистохимические особенности терминальных ворсин плацент при беременности с диффузным зобом / Т.В. Сажина // Морфология, лимфология, клиника: сб. науч. трудов. - Новосибирск. - 2009. - С.311-316.
19. Новиков В.Д. Морфологические проявления адаптационных механизмов в плацентах различных типов при физиологической и осложненной гестозом беременности / В.Д. Новиков, Т.В. Сажина, С.В. Машак // Актуальные вопросы экспериментальной морфологии : тез. докл. межрегион. науч.-практ. конф. - Томск, 1999. - С. 20-21.
20. Сажина Т.В. Морфологическая характеристика трофобластического покрова хориальных ворсин плацент, относящихся к десмохориальному типу / Т.В. Сажина, Т.В. Бачурина, А.В. Ластевский // Тез. докл. 60-й и 61-й итоговой научн. конф. студентов и молодых ученых. - Новосибирск, 2000. - С. 383
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ИСД | Ц | инсулинзависимый сахарный диабет |
АИТ | Ц | аутоиммунный тиреоидит |
ДТЗ | Ц | диффузный токсический зоб |
ВПС | Ц | врожденные пороки сердца |
БА | Ц | бронхиальная астма |
ХП | Ц | хронический пиелонефрит |
СТФ | Ц | синцитиотрофобласт |
СП | Ц | симпластические почки |
ЦТФ | Ц | цитотрофобласт |
ККГ | Ц | клетки Кащенко-Гофбауэра |
СКМ | Ц | синцитиокапиллярные мембраны |
ММР | - | матриксные металлопротеиназы |
ЗФО |
| зона физиологического обмена |
ИЭК | - | интраэпителиально расположенные капилляры |
ПЭК | - | подэпителиально расположенные капилляры |
АК | - | аксиальные капилляры |
ПД | - | предиплокариоциты |
ДП | Ц | диплокариоциты |
VEGF | Ц | васкулярный фактор роста эндотелия |
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по биологии