Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Бондарев

Сергей Анатольевич

Стрессорная кардиомиопатия вследствие хронического

психоэмоционального перенапряжения.

Особенности клиники, диагностики и медикаментозной коррекции

Специальность

14.01.05аЧ кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

2011

       Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

       Научный консультант:

доктор медицинских наук профессор ЗемцовскийаЭдуардаВениаминович 

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор  Хирманов Владимир Николаевич

доктор медицинских наук профессор  Евдокимова Татьяна Александровна

доктор медицинских наук профессор  Чурина Светлана Константиновна

Ведущее учреждение - Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Санкт-Петербургский государственный университет.

Защита состоится л20 октября 2011 г. в л____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.086.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Санкт-Петер-бургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова министерства  здравоохранения и социального развития Российской Федерации (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский проспект, д.47). 

 

  С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова министерства  здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Автореферат разослан л_____________2011г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор Соколова Людмила Андреевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Возможность поражения миокарда под воздействием физических и психоэмоциональных нагрузок изучается уже несколько десятилетий (КушаковскийаМ.аС. и др., 1980; Виру А.аА., 1981; Меерсон Ф.аЗ., Пшенникова М.аГ., 1988; Дембо А.аГ., Земцовский Э.аВ., 1989, 1994; ЛапинааН.аП., 1998; CalkinsаH. еt al., 1995; MaronаB.аJ., 2005; Corrado D. et al., 2006; Elliott P. et al., 2008). Такие поражения принято относить к вторичным кардиомиопатиям (КМП) и обозначать термином стрессорная кардиомиопатия (СКМП). Последняя может развиваться под влиянием как физического, так и психоэмоционального перенапряжения (ЗемцовскийаЭ.аВ., 2002).

На сегодняшний день наиболее подробно изучена СКМП, развивающаяся на фоне острого и хронического физического перенапряжения. Особенности течения этого заболевания (синонимы: спортивное сердце, дистрофия миокарда вследствие физического перенапряжения, стрессорное сердце) описаны многими отечественными и зарубежными исследователями (Дембо А.аГ., 1977; Земцовский Э.аВ., 1995; Pelliccia A. еt al., 2006). Американская ассоциация сердца (АНА, 2005) и Европейское общество кардиологов (ЕСS, 2007) разработали и предложили стандарты диагностики СКМП вследствие физического перенапряжения.

Признанной формой вторичного поражения миокарда является СКМП вследствие острого психоэмоционального стресса, т.ан. тако-тсубо кардиомиопатия (Maron B. et al., 2007; Elliott P. et al., 2008; Thiene G. et al., 2008), которая включена в классификации заболеваний миокарда Американской ассоциации кардиологов (АHA, 2007) и Европейской ассоциации кардиологов (ECA, 2008).

Вместе с тем возможность развития КМП под воздействием хронического психоэмоционального стресса, несмотря на огромное число доказательств патогенного влияния хронического стресса на сердце, до сих пор остается непризнанной. Хронический психоэмоциональный стресс принято рассматривать лишь как триггер возникновения уже известных и хорошо изученных заболеваний: гипертонической болезни, ИБС, язвенной болезни и др. Однако накопленные клинические данные свидетельствуют о том, что у лиц, работающих в условиях воздействия хронического психоэмоционального стресса, при инструментальном обследовании часто выявляются различные изменения, не укладывающиеся в общепринятые критерии диагностики известной кардиальной патологии и требующие клинической трактовки. Особенно часто у таких пациентов отмечаются нарушения процессов реполяризации (НПР) на ЭКГ, нарушения сердечного ритма (НРС) и отклонения на ЭхоКГ в виде нарушения систолической и диастолической функции сердца, изменения толщины миокарда и размеров его полостей (Фурланелло Ф. и др., 2002; Земцовский Э.аВ., 2004; GhiadoniаL. et al., 2000; Blessing E. et al., 2007). Выявление названных отклонений часто ставит в затруднительное положение врача, вынужденного решать важные клинические и экспертные вопросы.

Изучение проблемы СКМП вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения (СКМП ПЭП) чрезвычайно актуально и для решения целого ряда научных и практических задач, прежде всего, связанных с профессиональным отбором лиц, избравших для себя профессии повышенного риска, экспертизой труда у лиц соответствующих профессий, оценкой профессиональной пригодности специалистов, работающих в условиях постоянного стресса.

Своевременная диагностика СКМП ПЭП сталкивается с рядом объективных трудностей, связанных со скудностью симптоматики на ранних стадиях заболевания и нередким сокрытием жалоб и клинических проявлений нарушений со стороны ССС из-за повышенной мотивации испытуемых к сохранению своей профессиональной деятельности. Поскольку сбор анамнеза, позволяющий повысить точность диагностики заболеваний у лиц, работающих в условиях хронического психоэмоционального перенапряжения, оказывается  недостаточно информативным в силу их склонности к дизаггравации, на передний план в диагностике таких поражений сердца выступают инструментальные и лабораторные методы исследования.

Основным методом диагностики СКМП до настоящего времени остается изучение процессов реполяризации на ЭКГ покоя (Iqbal M.аB. et al., 2006; Lisi M. et al., 2007). Хорошо известно, что диагностические возможности электрокардиографии существенно возрастают в условиях суточного мониторирования (СМ) и при использовании ЭКГ-стресс-теста (Аронов Д.аМ. и др., 2002; Баевский Р.аМ., 2005).

Очевидна необходимость изучения распространенности отклонений, выявляемых не только на ЭКГ покоя, но и в процессе СМ ЭКГ и в условиях проведения стресс-теста среди лиц, подверженных воздействию хронического стресса. Не менее актуальны исследования распространенности отклонений при проведении ЭхоКГ-обследования лиц, профессии которых связаны с воздействием хронического стресса, и комплексные кардиологические обследования, включающие ЭКГ покоя, нагрузки и в процессе СМ, а также ЭхоКГ, кардиоритмографию, лабораторные исследования (МедведеваЮ.аВ., ТолстойаА.аД., 2000; Лишманов Ю.аБ. и др., 2003; Grieve D., Shah A., 2003;
Ishii N., Senoo-MatsudaаN., 2004).

Наряду с этим особо актуальной является прижизненная диагностика нарушений метаболизма миокарда. Возможность исследовать и проанализировать характер нарушения транспорта веществ в кардиомиоцитах сегодня появилась благодаря методам ядерной кардиологии Ч позитронно-эмиссионной компьютерной томографии (ПЭТ) и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОЭКТ) (ЛишмановаЮ.аБ., ЧерноваВ.аИ., 1997; CorradoаD. et al., 2005; MaronаB.аJ., 2005). Однако критерии диагностики стрессорных повреждений миокарда с помощью этих методов сегодня не разработаны.

С учетом того, что в процессе профессиональной деятельности нередко возникают сочетанные физические и психоэмоциональные стрессорные воздействия, актуальным также становится изучение сходства и различия клинических и инструментальных проявлений СКМП при физическом и психоэмоциональном перенапряжении.

Одной из наиболее удобных моделей для изучения воздействия хронического психоэмоционального стресса на состояние сердечно-сосудистой системы может служить профессиональный труд машиниста железной дороги, находящегося в замкнутом пространстве, в вынужденном положении, с постоянным напряжением зрения и нервной системы в процессе управления быстродвижущимся составом. Заметим также, что машинист в процессе профессиональной деятельности одновременно испытывает также психологическое давление со стороны контролирующих его деятельность служб (Цфасман А.аЗ., 1998; Наlinen M. еt al., 1994).

Идеальной моделью для изучения воздействий хронического физического перенапряжения на сердечно-сосудистую систему являются профессиональные спортсмены, испытывающие регулярные физические перегрузки в процессе тренировок и, особенно, в условиях соревновательной деятельности (ДембоаА.аГ., 1961Ц1989).

В последние годы опубликовано большое количество исследований по коррекции метаболических нарушений в сердечной мышце путем воздействия на различные звенья транспорта веществ в миокарде (КальвиньшаИ.аЯ., 2002; ГавриловааЕ.аА., 2007; Gianni M. et al., 2006; MaronаB.аJ. et al., 2007). Но до сих пор нет общепринятых методов и стандартов лечения СКМП.

В связи с вышеизложенным представляется актуальным изучение особенностей кардиальной патологии у лиц, подверженных воздействию хронического психоэмоционального стресса, и возможностей своевременной диагностики и лечения СКМП ПЭП.

Цель исследования

Разработка диагностических критериев и определение путей медикаментозной коррекции стрессорной кардиомиопатии вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения.

Задачи исследования

1. Определить структуру и частоту развития сердечно-сосудистой патологии у лиц, профессия которых связана с регулярным воздействием психоэмоционального стресса.
2. Изучить частоту стрессорной кардиомиопатии вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения у лиц, профессия которых связана с регулярным воздействием психоэмоционального стресса.
3. Исследовать особенности психологического статуса пациентов со стрессорной кардиомиопатией вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения.
4. Оценить клинические, электрокардиографические и кардиоритмографические особенности, а также особенности липопротеидного состава плазмы крови лиц со стрессорной кардиомиопатией вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения.
5. Проанализировать диагностическую значимость применения эхокардиографии и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии сердца с 99mТс-тетрафосмином у лиц со стрессорной кардиомиопатией вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения.
6. Изучить возможность использования фармакологических средств с метаболическим эффектом в медикаментозной коррекции стрессорной кардиомиопатии вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения.
7. Провести сравнительный анализ значимости современных клинико-инструментальных методов и разработать стандарт диагностики и оценки результатов медикаментозной коррекции стрессорной кардиомиопатии вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У 25% практически здоровых лиц, профессия которых связана с регулярным психоэмоциональным стрессом, результаты ЭКГ-обследований в покое дают основание предполагать кардиальную патологию.  Для этого контингента характерна дизаггравация своего состояния.
2. Стрессорная кардиомиопатия вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения (СКМП ПЭП) составляет около 10% всей кардиальной патологии лиц молодого возраста, работающих машинистами подвижного состава.
3. Стрессорные повреждения миокарда тесно связаны с низкой психологической стрессоустойчивостью. У лиц с СКМП ПЭП имеют место признаки, свидетельствующие о повышении непродуктивной нервно-психической напряженности, тревожности, преобладании негативных и астенических переживаний, ухудшении профессиональных психологических характеристик.
4. Для пациентов с СКМП ПЭП характерны аритмический вариант клинического течения, нарушения вегетативной регуляции сердечной деятельности с преобладанием симпатического тонуса, высокая частота выявления малых соединительнотканных аномалий сердца и ЭхоКГ-признаков фиброзной дегенерации сердца в сочетании с диастолической дисфункцией левого желудочка,  а так же сдвиги липидного обмена, не позволяющие исключить участие атерогенных механизмов в патогенезе стрессорных повреждений сердца.
5. ОЭКТ с 99mTc-тетрафосмином является важным методом  диагностики СКМП ПЭП. Умеренное и/или выраженное нарушение захвата 99mTc-тетрафосмина особенно характерно для лиц с СКМП ПЭП, сопровождающееся клинически значимыми сердечными аритмиями.
6. Для постановки диагноза СКМП ПЭП следует использовать алгоритм, основанный на выявлении совокупности значимых показателей: увеличения Tdec, наличия малых аномалий сердца, умеренного нарушения захвата 99mTc-тетрафосмина, нарушений процессов реполяризации на ЭКГ.
7. Лечебная тактика у пациентов с СКМП ПЭП должна быть направлена на коррекцию метаболизма миокарда и включать применение антиоксидантов, статинов и препаратов метаболического действия, направленных на активацию синтеза АТФ.

Научная новизна исследования

В процессе выполнения научной работы впервые уточнена частота и распространенность сердечно-сосудистой патологии, развивающейся в течение года наблюдения у лиц молодого возраста, работающих в профессии, связанной с воздействием хронического психоэмоционального стресса.

Выявлена распространенность отклонений формы предсердно-желудочкового комплекса на ЭКГ и клинически значимых аритмий, требующих экспертной оценки у лиц молодого возраста, профессия которых связана с регулярным воздействием хронического психоэмоционального стресса.

Впервые продемонстрирована возможность развития и выявлена распространенность стрессорной кардиомиопатии вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения у мужчин молодого возраста, профессия которых связана с воздействием хронического психоэмоционального стресса.

  Установлено, что стрессорная кардиомиопатия вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения преимущественно протекает при отсутствии активных жалоб и сохранении физической работоспособности.

  На основании проведенного психологического тестирования определено, что для пациентов со стрессорной кардиомиопатией вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения характерно наличие особенностей психологического профиля личности в виде повышения непродуктивной нервно-психической напряженности, тревожности и эмоциональной лабильности.

Впервые установлено, что стрессорная кардиомиопатия вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения характеризуется выявлением на ЭКГ покоя нарушений процессов реполяризации и нарушений ритма сердца, диастолической дисфункцией при выполнении допплеровского ЭхоКГ-исследования, нарушением захвата 99mTc-тетрафосмина при выполнении однофотонной эмиссионной компьютерной томографии сердца.

Результаты  проведенных инструментальных исследований позволили  разработать алгоритм постановки диагноза стрессорной кардиомиопатии вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения, основанный на выявлении допплеровского показателя времени полупадения пика Е трансмитрального кровотока, наличия малых аномалий сердца при ЭхоКГ-исследовании, умеренного нарушения захвата радиофармпрепарата при однофотонной эмиссионной компьютерной томографии сердца с 99mTc-тетрафосмином, наличия нарушений процессов реполяризации на ЭКГ в состоянии покоя.

На основании результатов современных ЭКГ и визуализирующих методов обследования доказана эффективность использования препаратов с метаболическим эффектом, в том числе обладающих антиоксидантной активностью, влияющих на функцию эндотелия и липопротеидный состав плазмы крови, потенцирующих синтез АТФ в митохондриях для коррекции проявлений стрессорной кардиомиопатии вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения.

Впервые продемонстрирована возможность купирования нарушений ритма сердца при стрессорной кардиомиопатии вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения путем назначения препаратов с метаболическим эффектом.

Практическая значимость работы

В результате проведенных исследований установлено, что для лиц, профессия которых связана с регулярным воздействием хронического психоэмоционального стресса, среди заболеваний сердечно-сосудистой системы наиболее характерно развитие стрессорной кардиомиопатии, а также эссенциальной артериальной гипертензии, токсической (на фоне употребления алкоголя) и дисэлектролитной кардиомиопатии.

  Предложена трактовка наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии, а также нарушениям процессов реполяризации на ЭКГ лиц, профессия которых связана с регулярным воздействием психоэмоционального стресса, как проявлений СКМП ПЭП.

  Установлено, что факторами риска развития стрессорной кардиомиопатии вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения являются: повышение коэффициента атерогенности и уровня триглицеридов, снижение содержания холестерина липопротеидов высокой плотности, признаки повышения симпатического тонуса, повышение реактивной, личностной тревожности и депрессивности, а также снижение готовности к экстренному действию.

Разработан алгоритм постановки диагноза стрессорной кардиомиопатии вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения, основывающийся на выявлении у лиц, испытывающих хронический психоэмоциональный стресс, совокупности значимых показателей: времени полупадения пика Е трансмитрального кровотока, малых аномалий сердца при ЭхоКГ-исследовании, умеренного нарушения захвата радиофармпрепарата при однофотонной эмиссионной компьютерной томографии сердца с 99mTc-тетрафосмином, а также нарушений процессов реполяризации на ЭКГ в состоянии покоя.

  Результаты проведенных в динамике клинических и инструментальных методов исследований позволили обосновать применение препаратов с метаболическими эффектами: олифена, милдроната и симвастатина для медикаментозной коррекции проявлений стрессорной кардиомиопатии вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения, в том числе нарушений ритма сердца.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую работу и учебный процесс ГОУ ВПО Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия министерства  здравоохранения и социального развития России, ФГОУ ВПО Петербургский государственный университет путей сообщенийя, Обособленного структурного подразделения дирекции медицинского обеспечения - филиала ОАО РЖД Региональная дирекция медицинского обеспечения на Октябрьской железной дороге, Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины им. А. М. Никифорова МЧС России, Учреждения Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт онкологии Сибирского отделения РАМН, ФГУ Российский научный центр радиологии и хирургических технологий Росмедтехнологий, ГУЗ Санкт-Петербургская городская Мариинскаябольница, ФГУ Лечебно-реабилитационный центр Росздрава.

ичный вклад в исследование

ичное участие автора в получении научных результатов, изложенных в диссертации, осуществлялось на всех этапах. Оно представляет собой: обследование всего массива пациентов с изучением частоты встречаемости и распространенности сердечно-сосудистой патологии у изучаемого контингента; последующее формирование основной, контрольной  и группы сравнения; выполнение методик, используемых в работе (сбор анамнеза, объективный осмотр, назначение медикаментозной коррекции, психологическое тестирование, ЭКГ в покое и при стресс- нагрузке, СМ ЭКГ, ЭхоКГ, участие в ОЭКТ исследовании миокарда),  а так же математический и статистический анализ полученных результатов.

Апробация работы

Материалы выполненного исследования представлены в виде докладов более чем на 40 конференциях и конгрессах федерального и международного уровней, из них на 5 за рубежом. В том числе: на Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца Кардиостим (СПб., 18Ц22 февраля 1996аг.; СПб., 18Ц20 февраля 1998аг.; СПб., 12Ц15 сентября 2001аг.; СПб., 2Ц5 февраля 2004 г.; СПб., 9Ц11 февраля 2006 г.; СПб., 9Ц11 февраля 2008 г.; СПб., 18-20 февраля 2010 г.); Санкт-Петербургском медико-биологическом конгрессе (СПб., 25Ц30 мая 1997 г.); Конгрессе ассоциации кардиологов СНГ (СПб., 9 сентября 2003 г.); Всероссийской конференции Неделя здорового сердца и мозга (СПб., 27 мая 2004 г.); Российском национальном конгрессе кардиологов (Томск, 12Ц14 октября 2004 г.); Всероссийской научно-практической конференции Достижения и перспективы профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний, посвященной 25-летию основания НИИК (25Ц26 мая 2005 г.); Международной конференции Ядерная медицина Европейской ассоциации ядерной медицины (Стамбул, 15Ц19 октября 2005 г.); Ежегодном конгрессе Европейского общества ядерной медицины (Цюрих, 23Ц24 октября 2005 г.); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием Некоронарогенные заболевания миокарда: диагностика, лечение, проблемы профилактики (СПб., 14Ц15 сентября 2006 г.); Научной конференции с участием специалистов ближнего и дальнего зарубежья Новые технологии в ядерной медицине (СПб., 12Ц13 октября 2006); Международной научно-практической конференции Актуальные вопросы цитопротекции в клинической практике (Днепропетровск, Украина, 20аоктября 2006 г.); Российской научно-практической конференции Стандарты диагностики и лечения в клинике внутренних болезней. Сердечно-сосудистые заболевания (СПб., 11Ц16 ноября 2007 г.); Международной научно-практической конференции Современные проблемы физической культуры и спорта (СПб., 24Ц25 апреля 2008 г.); Международном конгрессе Человек и Здоровье (СПб., 26Ц29 ноября 2008аг.); 47-м ежегодном конгрессе Немецкого общества ядерной медицины (Лейпциг, Германия, 15Ц16 марта 2009 г.); 4-м Международном конгрессе Человек, спорт, здоровье (СПб., 23Ц24 апреля 2009 г.), Ежегодном конгрессе Европейской ассоциации ядерной медицины (Вена, Австрия, 9-13 октября 2010 г.).

По результатам диссертации опубликована 61 работа. Из них: 10 в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Материалы диссертации использованы при написании 1 методического руководства для студентов, интернов и клинических ординаторов, рекомендованное Федеральным агентством по здравоохранению и социальному развитию, глав в двух коллективных монографиях и одном справочном издании по кардиологии.

Объем диссертационной работы

Диссертация изложена на 288 страницах, содержит 36 таблиц, 1 схему, 18арисунков, 19априложений. Список литературы включает 540 отечественных и зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В работе использованы результаты исследований, выполненных у 3711 пациентов: 3700 машинистов железнодорожного транспорта и 11 спортсменов. В течение пяти лет (1999Ц2004) в рамках ежегодного медицинского обследования, регламентированного приказом МПС РФ № 6ц от 29.03.1999 г., проводилось клиническое и инструментальное обследование 3700 здоровых мужчин молодого возраста (от 18 до 35 лет, средний возраст 32,5аа9,5 года), работающих в течение 9аа5 лет в профессии машиниста железнодорожного транспорта. У 984 из них (26,5%) выявлены изменения на ЭКГ в покое с регистрацией постоянных или транзиторных нарушений процессов реполяризации, нарушений ритма и проведения, требующие клинической трактовки и углубленного обследования. В результате проведенного обследования 446 человек с изменениями на ЭКГ признаны здоровыми, а у 484 машинистов локомотивного движения с изменениями на ЭКГ был установлен диагноз одного из заболеваний сердечно-сосудистой системы, включенных в МКБ-10. Еще у 53 машинистов локомотивного движения того же возраста и с тем же стажем работы в профессии выявленные НПР на ЭКГ покоя или клинически значимые аритмии не могли быть объяснены развитием одного из заболеваний сердечно-сосудистой системы, включенных в МКБ-10. Именно они составили основную группу пациентов, которым был поставлен диагноз: стрессорная кардиомиопатия вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения.

Критерии исключения из основной группы: заболевания ССС (ИБС, гипертоническая болезнь, миокардиты, врожденные и приобретенные пороки сердца, первичные кардиомиопатии); острые и хронические соматические заболевания;  злоупотребление алкоголем и курение;  повышенная масса тела;  известные причины нарушения электролитного баланса организма.

Критериями включения в основную группу явились: профессиональная принадлежность к машинистам локомотивов, данные ЭКГ в покое с регистрацией постоянных или транзиторных нарушений процессов реполяризации, нарушений ритма и проведения. В контрольную группу вошли 32 здоровых мужчины, работающих машинистами локомотивного движения на железной дороге, средний возраст которых составил 32аа1 год, стаж работы в профессииаЧ 8,7аа5,7 года. Статистических различий по показателям возраста и стажа работы в профессии с основной группой не было (ра>а0,05). Обследование проведено по той же схеме, что и в основной группе. Включение в контрольную группу производилось
с учетом критериев исключения, принятых для основной группы.

Группу сравнения составили 11 профессиональных спортсменов, занимающиеся циклическими видами спорта (средний возраст 30аа7,3 года; различия с основной группой pа>а0,05). Эта группа была сформирована для проведения сравнения изменений, выявляемых методами ЭхоКГ и ОЭКТ при СКМП. В эту группу вошли спортсмены высшего спортивного мастерства с СКМП, обусловленной физическим и психоэмоциональным перенапряжением, диагностированной при плановых профилактических исследованиях, и согласившиеся пройти обследование. У всех спортсменов отмечено снижение спортивных результатов в течение последнего года. Спортивный стаж составил 4,0аа0,4 года. Критерии включения в группу: профессиональные занятия циклическими видами спорта и данные ЭКГ в покое с регистрацией нарушения процесса реполяризации, нарушений ритма и проведения, аналогичных ЭКГ-критериям основной группы. Критерии исключения идентичны таковым в основной группе.

Клиническая часть работы являлась частью обязательного ежегодного профессионального осмотра. Она выполнялась у всех 3711 пациентов и включала сбор жалоб, данных анамнеза, объективный осмотр, клинико-лабораторные исследования, рентгенографию грудной клетки, ЭКГ в покое, при ВЭМ-стресс-тесте и при суточном мониторировании по Холтеру, ЭхоКГ-исследование, УЗИ органов брюшной полости, ФГДС, консультации специалистов: стоматолога, отоларинголога, гастроэнтеролога, окулиста, кардиолога, эндокринолога, психотерапевта, психиатра, нарколога, уролога. У пациентов основной группы проведена оценка психического статуса. Для этого использовали четыре методики психодиагностики, наиболее распространенные в практике психологов, работающих в составе врачебно-экспертной комиссии для определения профессиональной пригодности железнодорожников. Среди них были тесты для оценки ситуативных личностных характеристик: восьмицветный тест Люшера (Тимофеев В.аИ., Филимоненко Ю.аИ., 1985; LusherаM., 1993), шкала самооценки Ч.аД.аСпилбергера, Ю.аЛ.аХанина (ХанинаЮ.аЛ., 1976), оценка уровня депрессивности (Балашова Т.аИ., 1978), а также профессиональные психологические тесты (Нерсесян Л.аС., 1969)аЧ готовность к экстренному действию (ГЭД) и эмоциональная устойчивость (ЭУ).

Помимо общеклинического и психологического обследования, у пациентов основной, контрольной групп и группы сравнения проводили ряд исследований.

Для оценки клинико-функционального состояния сердечно-сосудистой системы использовались следующие инструментальные методы:

Ч электрокардиографическое исследование в покое в 12 общепринятых отведениях на аппарате Siemens в течение 1 минуты;

Ч суточное мониторирование ЭКГ по методу Холтера (Holter H.аJ., 1961) для оценки нарушений ритма и проводимости, стабильности фазы реполяризации на аппаратах Кардиотехника-4000 (Инкарт);

Ч эхокардиографическое исследование в М-, В- и постоянно-волновом допплеровском режимах на аппарате Vingmed Vivid Five (лGeneral Eleсtriс).

ВЭМ-стресс-тест проводился по протоколу Брюса с достижением субмаксимальной (85%) ЧСС по возрасту и полу (BruceаR.аA., 1971). При проведении пробы оценивались нарушения ритма и процессов реполяризации, работоспособность с расчетом максимального потребления кислорода (AstrandаP.аO., 1976). ЭКГ-исследование проводилось методом ВЭМ на аппарате Siemens.

При лабораторных исследованиях определялись уровень общего холестерина (ОХ), триглицеридов (Тг), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХЛПВП), низкой плотности (ХЛПНП) и очень низкой плотности (ХЛПОНП), рассчитывался проводились с использованием диагностических наборов Randox. ХЛПВП, ХЛПНП и ОХ определялись энзиматическим методом. Триглицериды определялись колориметрическим методом. Исследования проводились на аппарате Cobas mira Plus (лLa Roche).

Кардиоритмографическое исследование выполнялось в покое в положении лежа на спине и при функциональных пробах с глубоким дыханием и активным ортостазом по методике Е.аА.аБерезного, А.аМ.аРубина (1999) на аппарате Валента (Нео). Анализировались интервалы RЦR ЭКГ, мода (Мо), дифференциальный индекс ритма (ДИа=а1/(RЦRi + 1 - RRi/RRiа+а1)а2/n (i Ч номер текущего интервала, n - число интервалов RЦR), коэффициент реакции (Кра=а(RаЦаRmax - RаЦаRmin)а/аRаЦRmaxаа100%) и волновая структура сердечного ритма (СР), включающая быстрые волны (БВ) и медленные волны 1-го и 2-го порядка (МВ1 и МВ2).

Эхокардиографическое исследование сердца выполнялось в М- и В-режимах (проводилась оценка размеров и ультразвуковых характеристик структур и полостей сердца), постоянно-волновом и импульсном режимах. Каждое измерение выполнялось в пяти сердечных циклах. За истинное значение принималась средняя величина. Морфометрия проводилась в М- и В-режимах по длинной и короткой оси сердца по методике, описанной Н.аБ.аШиллером и М.аА. Осиповым (2005). Рассчитывалась фракция выброса по Симпсону. Изучалась диастолическая функция левого желудочка сердца с оценкой времени изоволюмического расслабления миокарда (IVRT, мс), времени замедления раннего трансмитрального потока Е (Tdec, мс), соотношения скоростей быстрого и медленного трансмитральных потоков крови Е/A (методика описана в работах: Мазур Н.аА., 2001; АгееваФ.аТ., Овчинников А.аГ., 2002). При проведении ЭхоКГ выявлялись диспластические изменения, малые аномалии сердца: добавочные хорды, гемодинамически незначимый пролапс клапанов сердца (ЗемцовскийаЭ.аВ., 2000). Кроме того, отмечались дегенеративные изменения сердца. Под регистрируемыми дегенеративными изменениями мы подразумевали феномен яркого свечения в межжелудочковой перегородке или появления более интенсивных, чем обычно, эхосигналов от корня аорты.

Все вышеописанные исследования проводились в утренние часы через 1,5 ч после легкого завтрака.

Однофотонная эмиссионная компьютерная томография сердца (ОЭКТ) выполнялась аппарате ECAM c использованием радиофармпрепарата 99mTс-тетрафосмина (лNycomed, Англия) в дозе 0,23амг на высоте ВЭМ-стресс-теста и через 4 ч в состоянии покоя с оценкой результатов по методике Takina (1998) с построением круговых диаграмм из 17 секторов. За 100% принималась зона с максимальным накоплением РФП. Накопление более 70% от максимума принималось за нормальное, 69Ц55% расценивалось как умеренное снижение захвата РФП, 54Ц45% Ч как выраженное, 44Ц30%аЧ как очень выраженное. Применение 99mTс-тетрафосмина было обусловлено особенностями захвата кардиомиоцитами, в основе которого лежит активный транспорт через наружную клеточную и митохондриальную мембраны и включение в митохондриальный цикл.

Метаболическая коррекция проводилась пациентам основной группы в течение 14 дней препаратами олифен (1 мл 7% раствора внутривенно капельно), милдронат (20 мл 10% раствора внутривенно струйно) и симвастатин (зокор, 20амг в сутки внутрь).

Полученные в процессе исследования медико-биологические данные обрабатывались c помощью программной системы Statistica for Windows (версия 5.11). Выполнялись: построение и визуальный анализ графиков и диаграмм разброса данных; определение типов распределений данных; расчет частотных таблиц, как одномерных, так и многоуровневых; расчет элементарных статистик; расчет корреляционных матриц на основе линейной корреляции и непараметрических методов. Сравнение частот качественных параметров проводилось с помощью непараметрических методов χ2; χ2 с поправкой Йетса, критерия Фишера; сравнение количественных показателей в исследуемых группах Ч с использованием критериев Вальда, МаннааЧ Уитни, медианного χ2 и модуля ANOVA. Сравнение изучаемых показателей до и после нагрузки, а также до и после лечения выполнялось с помощью критерия знаков и критерия Вилкоксона (ЮнкероваВ.аИ., Григорьев С.аГ., 2002). Доверительные интервалы для частотных показателей рассчитывались с использованием точного метода Фишера. Критерием статистической достоверности получаемых выводов считалась величина ра<а0,05 (Сергиенко В.аИ., Бондарева И.аБ., 2000). Для выявления диагностически важных пороговых значений параметров, использованных в построении алгоритма, применялся метод построения классификационных деревьев с одновременным использованием количественных и качественных предикторных переменных (Дюк В.аА., Самойленко А. В., 2001). С целью поиска факторов, позволяющих прогнозировать риск развития СКМП ПЭП, использовались алгоритм CART (полный перебор всех возможных вариантов одномерного ветвления) для задания типа ветвления, меры χ2 Бартлетта для измерения критерия согласия и алгоритм FACT для выбора момента прекращения дальнейшего ветвления (Боровиков В. П., Боровиков И.аП., 1997).

Дизайн исследования, в которое включены пациенты основной группы, группы сравнения и контрольной группы, представлен на рис. 1 и в табл. 1.

Обследованный контингент (n = 3711)

Рис. 1. Характеристика обследованного контингента

Таблица 1

Дизайн исследования

Методы исследования	Количество обследованных
	весь массив, включая лиц с изменениями ЭКГ	основная группа	группа сравнения	контрольная группа
Клиническое обследование	3711	53	Ц	32
абораторное обследование	3711	35	Ц	31
Психологическое обследование	Ц	53	Ц	32
Кардиоритмография	Ц	53	Ц	32
ЭКГ в покое	3711	53	-	32
ЭКГ при ВЭМ-стресс-тесте	3711	53	Ц	32
СМ ЭКГ	3711	53	Ц	32
ЭхоКГ	576	53	11	28
ОЭКТ: в покое до нагрузки после нагрузки	63 52	31 31	11 Ц	21 21
Прием олифена	8	8	Ц	Ц
Прием милдроната	12	12	Ц	Ц
Прием симвастатина	9	9	Ц	Ц
Отказ от приема препаратов	8	8	Ц	Ц
Составление алгоритма диагностики СКМП ПЭП	63	31	Ц	32

Результаты и их обсуждение

Моделью изучения СКМП ПЭП в данном исследовании послужили машинисты железной дороги. В работу включена группа из 3700 практически здоровых мужчин. У 984 (26,5%) из них выявлены изменения на ЭКГ, требующие клинической трактовки и углубленного обследования.

У 447 человек из 984 с изменениями на ЭКГ в покое в 12 общепринятых отведениях выявлялись: синдром ранней реполяризации, картина неполной блокады правой ножки пучка Гиса, единичная желудочковая экстрасистолия менее 5 в минуту, СА-блокада II степени 1-го типа в виде однократного эпизода. Особенностью этих 447 машинистов явились результаты ЭКГ-исследования при выполнении ВЭМ-стресс-теста и СМ. При нагрузке картина синдрома ранней реполяризации нивелировалась, СА-блокада, предсердная и желудочковая экстрасистолия не регистрировались, неполная блокада правой ножки пучка Гиса была без динамики. При выполнении СМ ЭКГ отсутствовало нарастание степени блокады, не отмечалось нарушений процессов реполяризации ишемического характера, картина синдрома ранней реполяризации нивелировалась при выполнении нагрузок. Количество предсердных и желудочковых экстрасистол не превышало 15 в час. Эпизодов парной экстрасистолии, предсердных или желудочковых тахиаритмий не выявлено. У 446 (12,0%) обследованных машинистов при выполнении углубленного обследования патология ССС не выявлена, и они признаны здоровыми.

У 537 (14,5%) из 3700 обследованных на ЭКГ в состоянии покоя выявлялись изменения в виде частой предсердной и/или желудочковой экстрасистолии (более 5 в минуту), более 1 эпизода СА- или АВ-блокады IIастепени, НПР в виде косонисходящей депрессии сегмента ST, двугорбого или отрицательного неравностороннего зубца Т. Данные о распространенности нарушения процессов реполяризации и клинически значимых нарушениях ритма и проводимости при регистрации как минимум в одном из перечисленных ниже ЭКГ-исследований (ЭКГ покоя, ЭКГ-стресс-тест или СМаЭКГ) у практически здоровых машинистов представлены на рис. 2 (число случаев выявления нарушений без учета возможных сочетаний различных отклонений).

Рис. 2. Частота ЭКГ-нарушений у обследованных машинистов (n = 3700)

Примечание: НПР Ч нарушения процессов реполяризации, ЖЭ Ч желудочковая экстрасистолия, НЖЭ Ч наджелудочковая экстрасистолия, ПНЖТ Ч пароксизмы наджелудочковой тахиаритмии

Как видно из рисунка, наиболее часто регистрировались нарушения процессов реполяризации, желудочковые и наджелудочковые экстрасистолы (13,1; 11,4 и 8,1% соответственно). Однако помимо этих нарушений были выявлены СА- и АВ-блокады и ПНЖТ, также потребовавшие проведения углубленного клинического обследования. В результате такого обследования в большинстве случаев диагноз был уточнен, что позволило получить представление о структуре сердечно-сосудистой патологии у лиц молодого возраста, подвергающихся воздействию хронического психоэмоционального стресса (рис. 3).

Рис. 3. Структура заболеваний сердечно-сосудистой системы
у лиц молодого возраста, подвергающихся воздействию хронического психоэмоционального стресса (n = 3700) (%)

Как видно из рисунка, среди выявленных заболеваний ведущими были эссенциальная артериальная гипертензия (8,5аа0,5%); токсическая, на фоне употребления алкоголя (1,7аа0,2%), и калийдефицитная кардиомиопатия (1,7аа0,2%). В 1,4аа0,2% случаев не получено данных за известное заболевание ССС по МКБ 10 пересмотра, и было заподозрено развитие СКМП ПЭП.

Наиболее частыми ЭКГ-изменениями у обследуемых были следующие: при артериальной гипертензии: НПР Ч 304 случая (65,0 а2,2% таких аритмий), ЖЭ Ч 283 случая (61,0аа2,3%), НЖЭ Ч 168 случаев (47,0аа2,8%); при токсической кардиомиопатии: НПР Ч 64 случая (14аа1,6%), ЖЭ Ч 65 случаев (14,0аа1,6%), НЖЭ Ч 329 случаев (20,0аа2,2%) и при калийдефицитной кардиомиопатии: НПР Ч 66 случаев (13,6аа1,6%), ЖЭ Ч 66 случаев (13,6аа1,6%), НЖЭ Ч 50 случаев (15,0аа2,8%). По результатам ЭКГ-исследований в покое, при ВЭМ-стресс-тесте и СМ за 5 лет наблюдения у 537 машинистов отмечалось достоверное увеличение частоты наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии, а также НПР (соответственно с 50 до 79; с 78 до 105 и с 71 до 110 случаев, ра<а0,05) (рис. 4).

Рис. 4. Динамика частоты выявления ЭКГ-изменений у машинистов
в течение 5 лет

Примечание: НЖЭ Ч наджелудочковая экстрасистолия, ЖЭ Ч желудочковая экстрасистолия, НПР Ч нарушения процессов реполяризации, ПНЖТ Ч пароксизмы наджелудочковой тахиаритмии

У 53 машинистов не диагностировано какое-либо из заболеваний ССС, входящих в МКБ-10. Однако у них присутствовали изменения на ЭКГ покоя в виде: наджелудочковой экстрасистолии Ч у 0,16 0,1% обследованных (11аа4,3% в группе), желудочковой экстрасистолии Ч у 0,35аа0,1% (24аа5,9% в группе), пароксизмов наджелудочковой тахикардии Ч у 0,1аа0,1% (7аа3,5% в группе), АВ-блокады II степени 1-го типа Ч у 0,16 0,1% (11аа4,3% в группе), НПР неишемического характера Ч у 0,78аа0,1% обследованных (53аа6,9% в группе) и имелось указание на хроническое профессиональное психоэмоциональное перенапряжение (стресс). Исключение известных нозологических форм по МКБ-10, указание на хроническое психоэмоциональное перенапряжение и данные ЭКГ-обследования позволили предположить у этих 53 человек развитие СКМП ПЭП (Вороненко Е.аС., 2008). Таким образом, в течение года наблюдения при воздействии хронического психоэмоционального стресса у 53 из 3700 практически здоровых лиц молодого возраста (1,4% случаев) развивается СКМП ПЭП (смотреть рис. 3). Такой вариант СКМП составляет 10% от всей кардиальной патологии, развивающейся у лиц молодого возраста, работающих в профессии машиниста железной дороги. Эти 53 человека со СКМП ПЭП составили основную группу обследованных. Необходимо отметить, что у всех обследованных основной группы при суточном мониторировании ЭКГ выявлялись нарушения ритма и проводимости в различных сочетаниях и в сочетании с НПР.

Результаты психологического, углубленного клинического, инструментального и лабораторного обследования сопоставлялись с таковыми в группе машинистов того же возраста (32,5аа1,6 года), не имевших отклонений при ЭКГ-обследовании в покое, ЭКГ-стресс-тесте и СМ ЭКГ (группа контроля, 32 человека). Для уточнения особенностей клинического течения и возможностей инструментальной диагностики СКМП ПЭП проведено сопоставление с данными обследования лиц, имеющих признаки СКМП хронического физического перенапряжения (группа сравнения, 11 человек). В группе сравнения регистрировались отклонения на ЭКГ покоя, по характеру аналогичные изменениям в основной группе (наджелудочковая экстрасистолия отмечалась в 14аа10,5%, желудочковая экстрасистолияаЧ в 14аа10,5%, АВ-блокадааЧ ва14аа10,5%, НПР неишемического характера Ч в 72,0аа13,5% случаев ЭКГ-изменений внутри группы).

Несмотря на склонность машинистов к дизаггравации, жалобы в основной группе встречались в 78% случаев. Основными жалобами были снижение внимания, снижение скорости реакции, быстрая физическая утомляемость и быстрая психоэмоциональная утомляемость (соответственно 60,0аа6,7; 65,0аа6,6; 52,0аа6,9 и 71,0аа6,2%).

Проведен сравнительный анализ результатов психологического обследования пациентов основной и контрольной групп. Результаты психологических исследований свидетельствовали о наличии у пациентов основной группы хронического психоэмоционального перенапряжения. По данным теста Люшера, у пациентов основной и контрольной групп на высоком уровне значимости были получены различия показателей суммарного (СО) и вегетативного коэффициента (ВК) (соответственно 18,7аа4,8; 15,4аа4,9 балла, ра<а0,001 и 0,76аа0,34; 0,98аа0,38 балла, ра<а0,01). Это свидетельствовало о более высоком уровне непродуктивной нервно-психической напряженности и потребности в отдыхе пациентов основной группы. Анализ теста Спилбергера в модификации Ханина и шкалы депрессивности Зунга в модификации Балашевой позволил отметить достоверное увеличение реактивной (РТ) и личностной тревожности (ЛТ), уровня депрессивности (УД) у пациентов основной группы по сравнению с контрольной (соответственно 32,3аа7,5; 22,9аа5,7 балла, pа<а0,01; 42,2аа7,8; 33,2аа5,5 балла, pа<а0,01 и 33,2аа5,8; 29,1аа4,6 балла, pа<а0,01), что отражает более высокий показатель тревожности в момент исследования. Помимо этого, профессиональные специфические психологические тесты по методикам Нарсесяна (1992) и ШультеаЧ Платонова (1975) позволили обнаружить ухудшение показателей готовности к экстренному действию и эмоциональной устойчивости в основной группе (соответственно 141,5аа39,4; 124,0аа37,1 сек., pа<а0,01 и 30,1аа16,1; 23,2аа15,0 сек., pа<а0,02), что позволило говорить о повышенной эмоциональной напряженности и снижении стрессоустойчивости.

При психологическом исследовании в основной группе выявлены изменения как личностных, так и профессиональных психологических характеристик, указывающие на повышение непродуктивной нервно-психической напряженности, тревожности, преобладание негативных и астенических переживаний, снижение активности. Кроме того, обследуемых данной группы отличали большая восприимчивость к внешним раздражителям, возбудимость, неуравновешенность, наличие негативных переживаний, что свидетельствует об их эмоциональной лабильности.

По результатам СМаЭКГ у пациентов основной группы наджелудочковая экстрасистолия выявлялась в 32,0аа6,4%, желудочковая экстрасистолия Ч в 56,0аа6,5%, пароксизмы наджелудочковой тахикардииаЧ в 20,0аа5,5%; пароксизмы желудочковой тахикардии в 2,0аа1,9%, эпизоды СА-блокады Ч в 4,0аа2,7% и эпизоды АВ-блокады Ч в 9,0аа3,9% случаев. По полученным данным, наиболее часто встречалась наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия - соответственно 757,0 273 и 831,0 359 в сутки. В основной группе в ответ на ВЭМ-стресс-тест на ЭКГ чаще регистрировались нарушения процессов реполяризации (28%) и желудочковая экстрасистолия (9%). Динамики экстрасистолии, нарушений процессов реполяризации при выполнении нагрузки в основной группе не было. Достоверно снижалась частота нарушений АВ-проведения (соответственно 11аа4,3% и 0,0%, ра<а0,05). В отличие от описанных ЭКГ-изменений при синдроме разбитого сердца (лbroken hеart syndromе), при СКМП ПЭП не отмечался подъем сегмента ST ни на ЭКГ в покое, ни при ВЭМ-стресс-тесте.

Результаты интегральной оценки использованных ЭКГ-методик в основной группы представлены на рис. 5.

Рис. 5. Частота отклонений ЭКГ от нормы, выявленных одним из использованных методов, у пациентов основной группы (nа=а53) (%)

Как следует из рисунка, у пациентов основной группы среди всех изменений на ЭКГ в 31% случаев выявлялись нарушения ритма сердца и нарушения проведения в СА- и АВ-узлах. При этом только нарушения ритма сердца без сочетания с НПР и другими типами аритмий отмечались лишь в 10%. В 63% случаев отмечались сочетания нарушений реполяризации и аритмий сердца. Изолированные нарушения реполяризации наблюдались лишь в 6% случаев. Таким образом, главным вариантом клинического течения в основной группе был аритмический. Можно предполагать, что психоэмоциональный стресс провоцирует разного рода аритмии сердца, что может лежать в основе внезапной смерти лиц молодого возраста.

Выявлены значимые взаимосвязи психологических показателей основной группы с результатами других исследований. Количество желудочковых экстрасистол, выявляемых за сутки у пациентов основной группы, имело прямую корреляционную связь с СО (баллы) (соответственно 831,0аа359 и 18,7аа4,8 бал., pа<а0,05, rа=а0,6). Совокупная частота потенциально опасных нарушений ритма сердца в виде желудочковой экстрасистолии, желудочковой тахикардии, пароксизмов наджелудочковой тахикардии имела прямую корреляционную связь с показателем ЛТ (баллы) (соответственно 67,0аа6,5; 2,0аа1,9; 20,0аа5,5% и 42,2аа7,8 бал., ра<а0,05, rа=а0,4). Жалобы на боли в области сердца имели достоверную связь с СО (rа=а0,4; ра<а0,01). Все это свидетельствовало о воздействии психоэмоционального стресса на формирование кардиальной патологии.

Вегетативную регуляцию сердечной деятельности оценивали при СМ ЭКГ и при проведении кардиоритмографии. По данным суточного наблюдения за сердечным ритмом, в основной группе получено достоверное превышение ЧСС (удары в минуту, уд. в мин.) в дневные и ночные часы над показателями контрольной группы (соответственно 77,6аа6,4 и 67,8аа8,1, уд. в мин., ра<а0,01; 60,1аа5,9 и 55,1аа4,9, уд. в мин., pа<а0,01) что свидетельствовало о более выраженном влиянии симпатоадреналовой системы на ССС у лиц с СКМП ПЭП. По результатам кардиоритмографического исследования получено достоверное превышение мощности основных кардиоритмографических показателей МВ1 (мс2), МВ2 (мс2), ДИ (ед.), КР (%) в основной группе по сравнению с машинистами, не имеющими признаков СКМП, что характеризовало напряжение и централизацию регуляции деятельности сердца (соответственно 756,4аа138 и 289,2аа67,8, мс2; 494,0аа99,2 и 289,2аа67,8, мс2; 29,3аа3,9 и 22,3аа2,1, ед.; 37,4аа1,3 и 36,8аа1,7, %% ра<а0,05). Нарушение вегетативной регуляции ССС коррелировало с иными изменениями результатов инструментальных исследований у пациентов основной группы.

Кроме того, в основной группе получена прямая корреляционная связь показателей МОа(с) с диастолической дисфункцией левого желудочка IVRTа(мс) и МВ2 (мс2) с Tdecа(мс), что свидетельствует о взаимосвязи нарушения расслабления миокарда и повышенного напряжения адаптационных систем (соответственно rа=а0,4, ра<а0,05; rа=а0,4, ра<а0,05).

Исследование показателей липидного спектра в группах с СКМП и без нее показало, что тяжелых нарушений в липидном спектре плазмы крови у пациентов основной группы выявлено не было. Вместе с тем получены значимые отличия в атерогенную сторону показателей Тг (ммоль/л), ХЛППВ (ммоль/л) и КА (ед.) в сравнении с показателями в контрольной группе (соответственно 4,36аа3,8 и 2,4аа0,2, ммоль/л, ра<а0,05; 3,78аа2,5 и 2,82аа0,9, ммоль/л, ра<а0,05; 0,80аа0,5 и 1,2аа0,1, ед., ра<а0,01), что позволяет предполагать возможность развития таких дислипопротеидемических нарушений под воздействием хронического психоэмоционального стресса. Обнаруженные на фоне стрессового воздействия сдвиги в липопротеидном спектре крови могут влиять на состояние липидного слоя биологических мембран кардиомиоцитов, их проницаемость и текучесть и стать одной из причин развития СКМП ПЭП. Косвенным подтверждением высказанного предположения может служить полученная обратная корреляционная связь между содержанием в плазме крови ХЛПВП (ммоль/л) и частотой развития наджелудочковой экстрасистолии по данным СМаЭКГ (rа=аЦ0,4, pа<а0,05). Данные об обмене липопротеидов позволяют обсуждать вопрос о том, являются изменения на ЭКГ у пациентов основной группы в виде нарушений ритма сердца и НПР неишемического характера одним из механизмов развития СКМП или же ранней формой развития ИБС. Выявленное в работе повышение уровня триглицеридов, ХЛПВП и КА у машинистов с СКМП ПЭП ассоциируется с предрасположенностью к формированию атерогенных нарушений липидного спектра крови и, возможно, является не случайным. Наиболее вероятным представляется повышение уровня липидов в ответ на воздействие хронического стресса, что подтверждается данными литературы (ХомулоаП.аС., 1982). Это может указывать на значимую роль атерогенных дислипидемий в развитии повреждений миокарда при хроническом стрессе. Кроме того, на сегодняшний день не вызывает сомнения, что имеются определяющие нарушение адаптации к стрессу метаболические особенности, которые наследственно детерминированы (Roy M.аP. et al., 2001).

Таким образом, окончательного ответа на вопрос, можно ли рассматривать клинически значимые нарушения ритма и НПР неишемического характера на ЭКГ как результат стрессорных повреждений сердца и развития СКМП или эти изменения следует трактовать как ранние доклинические проявления ИБС, сегодня получить не удалось.

Показатели КА, Тг и ХЛПВП при липидологическом исследовании, МВ2, ДИ и МВ1 при кардиоритмографическом исследовании, снижение психологической стрессоустойчивости, повышение РТ, ЛТ, депрессивности при выполнении психологического тестирования позволяют формировать группу риска развития СКМП ПЭП.

Нарушения ритма у пациентов основной группы на СМаЭКГ имели высокую корреляцию с результатами психологического обследования, что свидетельствовало о роли психоэмоционального перенапряжения в формировании аритмий:

Ч количество желудочковых экстрасистол, выявляемых за сутки у пациентов основной группы, имело прямую корреляционную связь с СО (баллы) (соответственно 831,0аа359 и 18,7аа4,8 бал., pа< 0,05, rа=а0,6);

Ч совокупная частота потенциально опасных нарушений ритма сердца в виде желудочковой экстрасистолии, желудочковой тахикардии, пароксизмов наджелудочковой тахикардии имела прямую корреляционную связь с показателем ЛТ (баллы) (соответственно 67,0аа6,5; 2,0аа1,9; 20,0аа5,5% и 42,2аа7,8 бал., ра<а0,05, rа=а0,4).

       Исходя из положений о стадийности и степени выраженности метаболических нарушений в миокарде (Земцовский Э.аВ., 1995), купирование нарушений процессов реполяризации и аритмий соответствует легкому течению метаболических нарушений в миокарде, что может объясняться более сохранными и легко мобилизуемыми в ответ на нагрузку процессами энергообразования и электролитного транспорта в кардиомиоцитах.

ЭхоКГ-исследование в целом не показало значимых отличий в размерах сердца и показателях сократительной способности основной и контрольной групп. Выполнение ЭхоКГ позволило выявить у пациентов основной группы по сравнению с контрольной более высокие показатели времени изоволюметрического расслабления левого желудочка (соответственно 82,0аа3,4 и 76,0аа4,0 мс, ра<а0,05) и времени полупадения пика Е трансмитрального кровотока (соответственно 210,0аа11,8 и 186,0аа6,5 мс, ра<а0,05). Увеличение вышеуказанных параметров соответствует начальным проявлениям диастолической дисфункции левого желудочка (Шиллер Н., Осипов М.аА., 2005; Гаврилова Е.аА., 2006).

В основной группе отмечалось статистически значимое преобладание малых аномалий сердца в сравнении с контролем (соответственно 19аа5,4 и 3аа3,1%, ра<а0,05). Такие данные подтверждают точку зрения о том, что лица с малыми аномалиями сердца имеют предрасположенность к развитию СКМП (Земцовский Э.аВ., 2000). Кроме того, в основной группе при выполнении ЭхоКГ-исследования отмечались эхосигналы, которые принято расценивать как проявление фиброзной дегенерации миокарда. В контрольной группе таких изменений не зарегистрировано. Фиброзная дегенерация, видимо, связана с активацией процессов апоптоза в миокарде под воздействием хронического психоэмоционального стресса. Это подтверждается выявленной нами корреляционной связью между фиброзными изменениями в миокарде и уровнем личностной тревожности у пациентов основной группы (rа=а0,4, ра<а0,05).

Выполнение ОЭКТ с 99mTc-тетрафосмином позволило выявить статистически значимое нарушение его захвата миокардом левого желудочка у пациентов с признаками СКМП ПЭП (рис. 6).

Рис. 6. Результаты ОЭКТ с 99mTc-тетрафосмином в покое в основной (nа=а34) и контрольной (nа=а32) группах (ра<а0,01)

Как видно из рисунка, в основной группе в сравнении с контролем было значимо меньше число секторов с нормальным захватом радиофармпрепарата и значимо больше Ч с умеренно сниженным захватом (соответственно 11,0аа5,3 и 16,5аа0,2, ра<а0,01; 4,7аа4,3 и 0,4аа0,2, ра<а0,01). В ответ на нагрузочную пробу в 79аа7% случаев отмечалась положительная динамика или стабильность захвата РФП (рис. 7).

Рис. 7. Динамика захвата РФП (%) в основной группе (nа=а34) в ответ на нагрузку.

Примечание: * ра<а0,01 ; ** ра<а0,05; *** ра>а0,05

Как видно из рисунка, у пациентов основной группы значимо увеличилось количество секторов левого желудочка с нормальным захватом РФП в области более 70% (pа<а0,01) и уменьшилось число секторов со сниженным захватом в области 69Ц55% и 44Ц30% (ра<а0,01 и ра<а0,05 соответственно). Улучшение захвата препарата после нагрузки, вероятно, соответствует легкому течению метаболических нарушений в миокарде и может быть объяснено более сохранными и легко мобилизуемыми в ответ на нагрузку процессами энергообразования и электролитного транспорта в кардиомиоцитах.

Диагностическую значимость метода ОЭКТ в распознавании СКМП ПЭП подтверждает выявленная нами прямая корреляционная связь между показателями, характеризующими нарушение захвата РФП в областях 54Ц45 и 44Ц30%, и личностной тревожностью (соответственно rа=а0,6 и rа=а0,5, pа<а0,05).

В ряде случаев в основной группе отмечалось ухудшение захвата РФП. У 20% (21аа5,6%) этих пациентов отмечалось нарастание нарушения захвата РФП на нагрузке. Такое изменение в накоплении препарата объясняется замедлением включения в митохондриальный цикл, нарушением транспорта через митохондриальные мембраны, наружную клеточную мембрану и сосудистую стенку коронарных артерий. Как указано выше, подобные изменения могут быть обусловлены течением СКМП ПЭП при большей выраженности патогенетических процессов, а также не позволяют исключить начальное поражение коронарных артерий.

С учетом результатов углубленного обследования, свидетельствующих об изменении психологического статуса, развитии нарушений ритма и проводимости, нарушений реполяризации при ЭКГ-исследованиях, наличии жалоб, централизации вегетативной регуляции ритма сердца, дислипопротеидемии с атерогенным сдвигом, диастолической дисфункции миокарда, а также нарушениях захвата 99mTc-тетрафосмина при ОЭКТ, полагаем, что описанные случаи в основной группе соответствуют развитию СКМП и характеризуют самостоятельное заболеваниеаЧ стрессорную кардиомиопатию вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения. По полученным данным, это заболевание встречается в 10% случаев выявленной патологии ССС, или уа14 из 1000 обследованных, испытывающих регулярный психоэмоциональный стресс. Исходя из совокупности данных проведенных обследований, полагаем, что СКМП развилась у лиц со сниженной стрессоустойчивостью.

Анализ результатов работы позволил выявить основные факторы риска развития и основные диагностические критерии СКМП ПЭП. В комплексе прогностических параметров в работе представлены те, которые измерены у основного числа пациентов. В результате статистического анализа группообразующими факторами для СКМП ПЭП явились наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия и нарушения процессов реполяризации на ЭКГ.

К основным диагностическим критериям в результате создания алгоритма с применением статистического метода построения классификационных деревьев отнесены диастолическая дисфункция по показателю Tdec (>а192 мс), наличие ЭхоКГ-признаков малых аномалий сердца, выявление не менее 5 секторов с захватом РФП 60Ц55% при выполнении ОЭКТ, нарушения реполяризации на ЭКГ в покое (диагностическая точность 50; 44; 74; 72 и 55,6% соответственно). Однако ни один из параметров при самостоятельном применении на основании корреляционного и регрессионного анализа не обеспечивал надежной диагностики СКМП ПЭП, что вынудило использовать совокупность значимых показателей.

В табл. 2 представлен алгоритм оценки риска развития СКМП ПЭП. Как видно из таблицы, максимальная сумма баллов может составить 8. Пороговые значения для параметров, указанных в таблице, получены методом построения классификационных деревьев. Весовые коэффициенты оценочного балла развития СКМП ПЭП определены тем же методом на основе уровней имеющихся факторов установленной вероятности развития этого заболевания для соответствующих интервалов использованных параметров.

Таблица 2

Алгоритм оценки риска развития СКМП ПЭП

Параметр	Значение	Оценочный балл	Фактический балл
Tdec, мс	≤192	0
	а>192	1
Наличие малых соединительно-тканных аномалий сердца	Нет	0
	Есть	1
Число секторов с захватом РФПа>а70%	а>15	0
	11Ц15	1
	а<а11	2
Число секторов с захватом РФП 60Ц55%	Ц	0
	а<а5	1
	а>5	2
НПР на ЭКГ в покое	Нет	0
	Есть	2
Суммарный балл 0Ц8

При составлении алгоритма использованы данные лиц контрольной и основной групп. По методу построения классификационных деревьев таким же способом, как и для отдельных параметров, получено пороговое значение суммарного балла для прогнозирования риска развития СКМП ПЭП. На рис. 8 представлена графическая интерпретация этого результата с использованием программы Statistica 6.

Рис. 8. Выявление порогового критерия итогового фактора риска развития СКМП ПЭП

Примечание: нетаЧ отсутствуют группообразующие факторы СКМП ПЭП; лестьаЧ имеются группообразующие факторы СКМП ПЭП

Получено достоверное (ра<а0,001) различие для количества баллов риска тех пациентов, у которых были измерены все показатели, включенные в алгоритм. Предикторской (используемой для прогноза) переменной в рассматриваемом случае построения классификационных деревьев был суммарный балл риска развития СКМП ПЭП, вычисленный по описанным выше правилам. На рисунке в стартовом блоке (№а1) графика изображены группы пациентов с развитием СКМП ПЭП и без него. Расходящиеся от нижней границы прямоугольного блока линии (корни дерева) показывают, что выявленное методом построения классификационных деревьев правило для предикторской переменной разделяет все имеющиеся данные на две группы (блоки №а2 и №а3). В блоке №а2 преобладают случаи с минимальным значением суммарного балла риска развития СКМП ПЭП; в блоке №а3 Ч случаи с максимальным значением суммарного балла риска развития СКМП ПЭП. Чувствительность полученного алгоритма составляет 84%, специфичность Ч 90%, степень положительного прогноза Ч 89%, а отрицательного Ч 86%, диагностическая точность Ч 87%.

       Для сравнения эффекта воздействия на миокард физического и психоэмоционального стресса проведено обследование пациентов с СКМП ПЭП и СКМП ФП методами ЭхоКГ и ОЭКТ. ЭхоКГ-исследование не выявило различий в размерах полостей сердца, толщине миокарда, фракции выброса между основной группой и группой сравнения, однако показатель диастолической дисфункции Tdec(мс) был значимо (210,0аа11,8 и 236,0аа9,4 мс, ра<а0,05) больше у лиц с СКМП ФП. Это вполне согласуется с данными о накоплении ионов кальция в миокарде спортсменов при перетренированности и, как следствие, худшими параметрами диастолической функции миокарда левого желудочка. Помимо этого, у пациентов с СКМП ФП достоверно чаще выявлялись малые аномалии сердца (ра<а0,01). Такие аномалии могут служить благоприятным фоном для формирования СКМП и играть роль в развитии диастолической дисфункции сердца. Для пациентов с СКМП ФП при выполнении ОЭКТ было характерно умеренное нарушение захвата 99mTc-тетрафосмина в покое. Статистически значимых различий захвата РФП при ОЭКТ в группах спортсменов и машинистов не получено. Количество секторов с разной степенью нарушения захвата РФП статистически не различалось (соответственно 69Ц55%: 4,7аа4,3 и 4,17аа1,2; 54Ц45%: 1,83аа1,5 и 1,1аа1,7; 1,5аа1,3 и 0,2аа0,5, ра>а0,05). Полагаем, что при хроническом физическом и психоэмоциональном стрессе формируются метаболические нарушения в миокарде, проявляющиеся сходным образом при ЭхоКГ и ОЭКТ с 99mTc-тетрафосмином в виде формирования диастолической дисфункции и возникновения зон умеренного нарушения захвата РФП миокардом левого желудочка.

       Медикаментозная коррекция диагностированных изменений у пациентов основной группы базировалась на использовании препаратов, воздействующих на известные звенья патофизиологического процесса развития СКМП ПЭП. Применялись препараты, воздействующие на функцию эндотелия сосудов, билипидный слой наружной клеточной мембраны кардиомиоцитов, активизацию синтеза АТФ.

По данным СМ ЭКГ в динамике для лечения желудочковой и наджелудочковой экстрасистолии эффективной оказалась терапия парентеральной формой олифена (1449,0аа650 и 835,0аа666, экстрасистол в сутки, pа<а0,01; 622,0аа56 и 505,0аа50, экстрасистол в сутки, pа<а0,05).

Олифен и милдронат оказались достоверно эффективными в отношении коррекции диастолической дисфункции левого желудочка по показателям Tdec и IVRT (для олифена Tdec 201,0аа13 и 260,0аа30 мс, pа<а0,05; для милдроната IVRT 81,0аа6,5 и 74,0аа6,3 мс, ра<а0,05) Эффект олифена связывается с его антиоксидантным действием на состояние наружной клеточной мембраны кардиомиоцита, а также прямым антигипоксантным свойством (Медведев Ю.аВ., 2000). На фоне применения милдроната получено значимое улучшение захвата 99mTc-тетрафосмина в зоне выраженных нарушений его накопления (54Ц45%). Это выражалось в увеличении числа секторов с умеренно сниженным захватом РФП (69Ц55%) за счет уменьшения числа секторов с выраженным нарушением захвата РФП (54Ц45%) (соответственно 5,8аа0,8 и 11,0аа2,1, ра<а0,01). Эффект милдроната достигнут благодаря его влиянию на функциональное состояние эндотелия коронарных сосудов с усилением синтеза оксида азота, увеличению продукции АТФ и улучшению возможностей активного выведения ионов кальция из кардиомиоцита (Кальвиньш И.аЯ., 2002).

       Применение симвастатина также позволило снизить количество наджелудочковых экстрасистол за сутки (5160аа2500 и 672аа270, экстрасистол в сутки, ра<а0,05). Кроме того, на фоне назначения симвастатина отмечалось достоверное повышение работоспособности (МПК) (7,9аа1,0 и 9,7аа0,9, МЕТ, ра<а0,05). Влияние симвастатина на экстрасистолию, а также на повышение МПК может объясняться его плейотропными свойствами (ЛиповецкийаБ.аМ., 2000), проявляющимися улучшением функции и транспортных свойств эндотелия коронарных сосудов, нормализацией уровня холестерина и триглицеридов в липидной части биологической мембраны кардиомиоцита, а также электролитного баланса в кардиомиоците за счет улучшения транспортных свойств наружной мембраны.

       Результаты применения препаратов с метаболическим эффектом у пациентов с СКМП ПЭП продемонстрировали значимое снижение частоты желудочковой и наджелудочковой экстрасистолии, наджелудочковых тахиаритмий, а также нормализацию процессов реполяризации без применения препаратов иных групп.

Суммируя вышеизложенное, можно прийти к заключению, что у лиц с низкой стрессоустойчивостью при выполнении работ, сопряженных с хроническим воздействием психоэмоционального стресса, могут развиваться повреждения миокарда, которые следует классифицировать как СКМП ПЭП. Это заболевание может быть заподозрено на основании выявления НПР на ЭКГ покоя или клинически значимых аритмий при ЭКГ-стресс-тесте и в процессе суточного мониторирования ЭКГ и установлено при углубленном клинико-инструментальном обследовании с использованием предложенного нами диагностического алгоритма.

ВЫВОДЫ

1. По данным профилактического обследования у 1/4 практически здоровых лиц, профессия которых связана с регулярным психоэмоциональным стрессом, выявляются изменения различного характера, позволяющие предполагать развитие патологии сердечно-сосудистой системы.
2. Стрессорная кардиомиопатия вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения имеет преимущественно аритмический вариант клинического течения, может развиваться у 1,4% мужчин, профессия которых связана с регулярным воздействием психоэмоционального стресса, что составляет 10% от всей кардиальной патологии этого контингента.
3. Факторами риска развития стрессорной кардиомиопатии вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения являются: отклонение психологических характеристик личности в виде возрастания напряженности, реактивной и личностной тревожности, депрессивности, снижения эмоциональной устойчивости и готовности к экстренному действию; развитие дислипопротеидемии и централизация вегетативной регуляции сердечной деятельности.
4. Для пациентов со стрессорной кардиомиопатией вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения характерны отсутствие активного предъявления жалоб и сохранение работоспособности, ЭКГ нарушения процессов реполяризации, аритмии и блокады сердца, а так же высокая частота выявления малых соединительнотканных аномалий сердца и ЭхоКГ-признаков фиброзной дегенерации сердца в сочетании с диастолической дисфункцией левого желудочка.
5. У пациентов со стрессорной кардиомиопатией вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения выявляется нарушение захвата миокардом 99mTc-тетрафосмина при ОЭКТ, которое в основном является обратимым, в ответ на пробу с физической нагрузкой. При этом выраженность проявлений аритмического варианта клинического течения стрессорной кардиомиопатии вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения зависит от степени метаболических нарушений, характеризующихся захватом 99mTc-тетрафосмина.
6. Основными диагностическими критериями стрессорной кардиомиопатии вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения являются нарушения процессов реполяризации на ЭКГ покоя, нарушения захвата РФП при ОЭКТ и наличие малых соединительно-тканных аномалий сердца и диастолической дисфункции при ЭхоКГ.
7. В терапии стрессорной кардиомиопатии вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения целесообразно использовать препараты с метаболическим эффектом, действующие на патогенетические звенья заболевания: антиоксиданты, антигипоксанты, средства, влияющие на синтез и транспорт липопротеидов, корректирующие утилизацию глюкозы и повышение синтеза АТФ в кардиомиоцитах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. ица, профессия которых связана с регулярным воздействием психоэмоционального стресса, должны проходить регулярное углубленное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование, так как у них высок риск развития стрессорной кардиомиопатии, а также эссенциальной артериальной гипертензии, токсической (на фоне употребления алкоголя) и калийдефицитной кардиомиопатии.
2. У лиц, профессия которых связана с регулярными воздействиями психоэмоционального стресса, должны выполняться не только ЭКГ-исследования в покое, но велоэргометрические стресс-тесты и суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, так как у них имеется склонность к развитию аритмий и нарушений процессов реполяризации.
3. ица, профессия которых связана с регулярным воздействием психоэмоционального стресса, должны проходить углубленное обследование,  включающее изучение липопротеидного спектра крови, оценку вегетативного баланса ССС, психологическое тестирование  с  определением личностных характеристик и психологической стрессоустойчивости, ЭхоКГ исследование с доплеровским анализом диастолической функции, оценкой наличия малых аномалий и фиброзной дегенерации сердца.
4. Формировать группы риска развития стрессорной кардиомиопатии вследствие психоэмоционального перенапряжения следует на основании факта работы в профессии, связанной с психоэмоциональным стрессом, наличия дислипопротеидемии, нарушения вегетативного баланса в регуляции сердечной деятельности, малых аномалий сердца, сопровождающихся повышением ситуационной и личностной тревожности, депрессивности, снижением психологической стрессоустойчивости.
5. Для постановки диагноза стрессорной кардиомиопатии вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения целесообразно использовать алгоритм, основывающийся на выявлении у лиц, испытывающих хронический психоэмоциональный стресс, совокупности значимых показателей: времени полупадения пика Е трансмитрального кровотока, малых аномалий сердца при ЭхоКГ-исследовании, нарушения захвата радиофармпрепарата при однофотонной эмиссионной компьютерной томографии сердца с 99mTc-тетрафосмином, а также нарушений процессов реполяризации на ЭКГ в покое.
6. При медикаментозной коррекции стрессорной кардиомиопатии вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения, в том числе с нарушениями ритма сердца, целесообразно применение препаратов с метаболическими эффектами, воздействующих на восстановление транспортной функции мембран кардиомиоцитов и эндотелия коронарных артерий, а также усиливающих синтетическую функцию митохондрий.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ  

1. Бондарев С.А. Об аритмическом варианте клинического течения дистрофии миокарда физического перенапряжения у лиц молодого возраста/ С.А. Бондарев. Избранные вопросы внутренней патологии подростков: сб. науч. тр. под ред.  Л.И. Левиной. - СПб.: ЛПМИ, 1993. - С. 47 - 55
2. Бондарев С.аА. Нарушение функции синусового узла у спортсменов / Э.аВ.аЗемцовский, С.аА. Бондарев. Синдром слабости синусового узла: монография под ред.  В.А. Шульман,  Д.Ф. Егоров.  Ч СПб.: Алфавит, 1995. Ч  С. 167-187.
3. Bondarev S. Myocardial dystrophy (secondary cardiomyopathy) in athletes/ E.аV. Zemtsovsky, E. A. Gavrilova, S.аA. Bondarev// Overtraining and overreaching in sport. International Conference July 14Ц17, 1996. Abstracts. Ч Vol. III. Ч Р. 1.
4. Бондарев С.аА. Фибрилляция предсердий у спортсменов / Э.аВ.аЗемцовский, С.аА.аБондарев. Мерцательная аритмия. Стратегия и тактика лечения на пороге 21 века: монография под ред. Д.Ф. Егоров, Л.А. Лещинский. Ч СПб.: Алфавит, 1998. Ч С. 207-216.
5. Бондарев С.аА. Некоторые данные о возможности оценки дистрофических изменений миокарда на фоне стрессорных воздействий методом перфузионной сцинтиграфии / С.аА.аБондарев // Вестник аритмологии.аЧ 2000. Ч № 15. Ч С.а87.
6. Бондарев С.аА. Соединительнотканные дисплазии сердца, толерантность к физическим нагрузкам и дистрофия миокарда физического перенапряжения/ Э.аВ.аЗемцовский, С.аА.аБондарев, М.аЮ. Лобанов// Вестник спортивной медицины России. Ч 1999. Ч Т.а24, №а3. Ч С. 27Ц30.
7. Бондарев С.А. Соединительнотканные дисплазии и стресс-устойчивость к физическим нагрузкам/ Э.аВ.аЗемцовский, С.аА. Бондарев, М.аЮ. Лобанов// Вестник аритмологии. Ч 2000. Ч №а15. Ч Р.а5565.
8. Бондарев С.аА. Клиника, диагностика и лечение ДМФП (стрессорной кардиомиопатии)/ С.аА. Бондарев, Е.аА. Гаврилова, Э.аВ. Земцовский// Российский национальный конгресс кардиологов: сб. тезисов. Ч СПб., 2001.аЧ С. 146.
9. Бондарев С.аА. Аритмический вариант клинического течения стрессорной кардиомиопатии/ Э.аВ.аЗемцовский, С.аА. Бондарев, Е.аА. Гаврилова// Вестник аритмологии. Ч 2002.аЧ № 29. Ч С. 19Ц28.
10. Бондарев С.аА. Стрессорная кардиомиопатия или дистрофия миокарда физического перенапряжения?/ Э.аВ.аЗемцовский, Е.аА.аГаврилова, С.аА.аБондарев// Вестник аритмологии. Ч 2002.аЧ № 25. Ч С. 507.
11. Бондарев С.аА. Некоторые подходы к диагностике стрессорной кардиомиопатии / С.аА.аБондарев, В.аЮ. Сухов, А.аН. Ялфимов, А.аВ.аСтароверова// Вестник аритмологии. Ч 2004. Ч №а35. Ч С. 176.
12. Бондарев С.аА. Особенности психологического портрета машинистов с аритмическим вариантом стрессорной кардиомиопатии/ Е.аС. Вороненко, С.аА.аБондарев, С.аП.аФокин, С.аЕ. Маякова, С.аЕ. Назаренко// Вестник аритмологии. Ч 2004.аЧ №а35. Ч С. 176.
13. Бондарев С.аА.аЗначение антиоксидантной, антигипоксантной терапии статинами в лечении аритмического варианта клинического течения стрессорной кардиомиопатии/ С.аА. Бондарев// Вестник аритмологии. Ч 2004.аЧ № 35, приложение С.аЧ С.а9.
14. Bondarev S. 99-m Tc-Tetrafosmine SPECT in Diagnostic of Stress Cardiomiopathy/ S. Bondarev, V.аSoukhov, A. Yalfimov// European Journal of Nuclear medicine and Molecular Imaging. Ч 2005. Ч Vol. 32, suрpl. 1. Ч Р. 179.
15. Бондарев С.аА. Стрессорная кардиомиопатия: Диагностические аспекты использования перфузионной однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда в ходе метаболической терапии цитопротекторами/ С.аА.аБондарев, В.аЮ. Сухов// Вестник Российской Военно-медицинской академии. Ч 2007. Ч № 2а(18). Ч С.а34Ц36.
16. Бондарев С.аА. Нарушения ритма сердца при хронической кардиомиопатии вследствие психоэмоционального перенапряжения/ Э.аВ.аЗемцовский, С.аА.аБондарев, Е.аА.аВороненко// Вестник аритмологии.аЧ 2008. Ч Приложение А. Ч С. 150.
17. Бондарев С.аА. Сравнительная характеристика стрессорной кардиомиопати при физическом и психоэмоциональном перенапряжении/ С.аА. Бондарев// Теория и практика физической культуры. Ч 2008. Ч № 3. Ч С. 77Ц80.
18. Бондарев С.аА. Стрессорная кардиомиопатия/ Э.аВ.аЗемцовский, Е.аА.аГаврилова, С.аА. Бондарев. Кардиология: руководство для врачей под ред. Н.Б. Перепича, С.И. Рябова.аЧ СПб.: СпецЛит, 2008. Ч Т. 2.аЧ С. 257Ц263.
19. Бондарев С.аА. Стрессорная кардиомиопатия вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения: самостоятельная нозологическая форма или дебют ИБС?/ Э.аВ. Земцовский, С.аА. Бондарев, Е.аС. Вороненко, В.аИ.аЛарионова // Артериальная гипертензия. Ч 2008. Ч Т. 14, №а2. Ч С.а131Ц150.
20. Бондарев С.аА. Алгоритм диагностики стрессорной кардиомиопатии вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения/ С.аА.аБондарев, В.аЮ.аСухов// Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.аИ. Мечникова. Ч 2008.аЧ Т.а28, №а3/1.аЧ С.а38Ц44.
21. Бондарев С.аА. Метод однофотонной эмиссионной компьютерной томографии сердца в диагностике стрессорной кардиомиопатии вследствие хронического психоэмоционального стресса/ С.аА. Бондарев, В.аЮ. Сухов, В.аИ.аСергиенко// Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.аИ.аМечникова. Ч 2008.аЧ Т. 28, №а3/1.аЧ С.а187Ц193.
22. Bondarev S. Features of disadaptation of cardiovascular system in patients wth physical and psychoemotional strain/ S. Bondarev// 30 FIMS World Congress of Sport Medicine. Barselona, Spain, 18Ц23 november 2008: Materials of World Congress, 2008. - 2008. - С. 532.
23. Бондарев С.аА. Клинико-инструментальные особенности стрессорной кардиомиопатии при физическом и психоэмоциональном перенапряжении/ С.аА.аБондарев, А.аН. Ялфимов// Сибирский медицинский журнал. Ч 2009.аЧ №а1. Ч С.а99Ц103.
24. Bondarev S. Noncoronary Myocardial Stres Injury Assessment by SPECT / S.аBondarev, K.аZaplatnikov, V. Sukhov//  Nukleamedizin. Ч 2009.аЧ № 2, А. Ч Р.аA114.
25. Бондарев С.аА. Эхокардиография и однофотонная эмиссионная компьютерная томография сердца в диагностике стрессорной кардиомиопатии вследствие психоэмоционального перенапряжения / С.аА.аБондарев, Э.аВ. Земцовский// Артериальная гипертензия. Ч 2009.аЧ Т.а15, №а2. Ч С. 121Ц126.
26. Бондарев С.А. ЭхоКГ и ОФЭКТ в диагностике стрессорной кардиомиопатии вследствие психоэмоционального перенапряжения/ С.А. Бондарев, А.Н. Ялфимов, В.Ю.Сухов// Вестник Российской Военно - медицинской академии.- 2009г.- Т. 4(28).- С.151.
27. Bondarev S. 99mTc-Tetrafosmine SPECT in Diagnostics of Stress Induced cardiomyopathy// V. Sukhov, S.аBondarev, A. Yalfimov, K.аZaplatnikov//  European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging. - 2010. - V. 37, suppl. 2. - Р. S380.
28. Бондарев С.А. Диагностика стрессорной кардиомиопатии вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения: Учебно-методическое пособие для студентов, интернов и клинических ординаторов/ С.А. Бондарев. - СПб: СПБГПМА, 2010. - 12 с.
29. Бондарев С.А. Диагностический алгоритм ранней диагностики и контроля эффективности лечения стрессорной кардиомиопатии вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения/ С.А. Бондарев, И. В. Сергиенко// Вестник МЕДСИ. - 2010. - №8. - С. 25-31.
30. Бондарев С.аА Кардиальная патология у машинистов железнодорожного транспорта/ С.аА.аБондарев,  В.С. Василенко// Сибирский медицинский журнал. Ч 2011.аЧ №а2(1). Ч С.а102-109.
31. Бондарев С.аА Медикаментозная коррекция метаболических нарушений в миокарде при стрессорной кардиомиопатии вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения/ С.аА.аБондарев, В.С. Василенко// Сибирский медицинский журнал. Ч 2011.аЧ №а3(1). Ч С.а95-103. 
32. Бондарев С.А. Возможности радионуклидной диагностики стрессорной кардиомиопатии при хроническом психоэмоциональном стрессе/ С.А. Бондарев, Э.В. Земцовский// Вестник Санкт-Петербургской академии последипломного образования. Ц 2011. - Т.3, № 1. - С. 50-54.
33. Бондарев С.А. Лечение аритмического варианта клинического течения стрессорной кардиомиопатии вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения/ С.А. Бондарев// Вестник Санкт-Петербургского университета. - 2011. - серия 11, выпуск 1. - С. 24-36.
34. Бондарев С.А. Влияние пола, спортивного мастерства и периода тренировочного цикла на развитие стрессорной кардиомиопатии у высококвалифицированных спортсменов/ В.С. Василенко, С.А. Бондарев// Ученые записки СПБГМУ им. Акад. И.П. Павлова. - 2011. - Т.18, №2. - С. 36-38.
35. ЭКГ и ЭхоКГ особенности аритмического варианта клинического течения стрессорной кардиомиопатии при физическом и психоэмоциональном перенапряжении/ С.А. Бондарев, В.С. Василенко//  Ученые записки СПБГМУ им. Акад. И.П. Павлова. - 2011. - Т.18, №3. - С. 43-48.

Список условных сокращений

АВ Ч атриовентрикулярный

АТФ Ч аденозинтрифосфорная кислота

БВ Ч быстрые волны

ВК Ч вегетативный коэффициент

ГЭД Ч готовность к экстренному действию

ДИ Ч дифференциальный индекс ритма

ДС Ч диагностическая специфичность

ДЧ Ч диагностическая чувствительность

ДЭ Ч диагностическая эффективность

Е/А Ч соотношение пиков Е и А трансмитрального потока крови

ЖТ Ч желудочковая тахикардия

ЖЭ Ч желудочковая экстрасистолия

ИБС Ч ишемическая болезнь сердца

ИМТ Ч индекс массы тела

КА Ч коэффициент атерогенности

КМП Ч кардиомиопатия

КР Ч коэффициент реакции сердечного ритма в ответ на активную

ортопробу

ПВП Ч липопротеиды высокой плотности

ПНП Ч липопротеиды низкой плотности

ПОНП Ч липопротеиды очень низкой плотности

Т Ч личностная тревожность

МА Ч мерцательная аритмия

МВ Ч медленные волны

МВ1 Ч медленные волны 1-го порядка

МВ2 Ч медленные волны 2-го порядка

МЕТ Ч метаболические единицы

МКБ-10 Ч Международная классификация болезней 10-го пересмотра

мм рт. ст. Ч миллиметры ртутного столба

МПК Ч максимальное потребление кислорода

мс Ч миллисекунды

НЖЭ Ч наджелудочковая экстрасистолия

НПР Ч нарушение процессов реполяризации

НРС Ч нарушение ритма сердца

ОХ Ч общий холестерин

ОЭКТ Ч однофотонная эмиссионная компьютерная томография

ПНЖТ Ч пароксизмальная наджелудочковая тахикардия

ПТ Ч предсердная тахикардия

ПЭ Ч предсердная экстрасистолия

ПЭТ Ч позитронно-эмиссионная компьютерная томография

РТ Ч реактивная тревожность

РФП Ч радиофармакологический препарат

с Ч секунда

СА Ч синоатриальный

СО Ч суммарное отклонение

СКМП Ч стрессорная кардиомиопатия

СКМП ПЭП Ч стрессорная кардиомиопатия вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения

СКМП ФП Ч стрессорная кардиомиопатия вследствие хронического физического перенапряжения

СМ Ч суточное мониторирование

ССС Ч сердечно-сосудистая система

Тг Ч триглицериды

УД Ч уровень депрессивности

ХЛПВП Ч холестерин липопротеидов высокой плотности

ХЛПНП Ч холестерин липопротеидов низкой плотности

ХЛПОНП Ч холестерин липопротеидов очень низкой плотности

ЧСС Ч частота сердечных сокращений

ЭКГ Ч электрокардиография

ЭУ Ч эмоциональная устойчивость

ЭхоКГ Ч эхокардиография

IVRT Ч время изоволюмического расслабления миокарда левого желудочка
Tdec Ч время замедления раннего трансмитрального потока крови

99mTс-тетрафосмин Ч технеция тетрафосмин

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине