Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

Диссертационный совет Д 208.072.03 при ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию направляет сведения о предстоящей защите диссертации и автореферат диссертации Богданец Людмилы Ивановны

Отправитель: Ученый секретарь диссертационного совета профессор

Михаил Шалвович Цициашвили.

На правах рукописи

БОГДАНЕ -

юдмила Ивановна

Стратегия и тактика лечения трофических язв венозного генеза

  14.00.27 Ц хирургия

14.00.44 Ц сердечно-сосудистая хирургия

 

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации

на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва  2008

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный консультант:

Член-корр. РАМН, профессор, Кириенко

доктор медицинских наук Александр Иванович

Официальные оппоненты:

1. Доктор медицинских наук, профессор Дибиров

Московский государственный медико-  Магомет Дибирович

стоматологический университет им. Н.А.Семашко

2. Доктор медицинских наук, профессор  Стойко

Национальный медико-хирургический Юрий Михайлович

центр им. Н.И.Пирогова Росздрава

3. Доктор  медицинских наук Аракелян

Научный центр сердечно-сосудистой  Валерий Сергеевич

хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН

Ведущее учреждение:

Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН

Защита диссертации состоится ЕЕ.ЕЕЕЕЕЕЕ2009 года в 14 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.072.03 при Российском государственном медицинском университете (117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета (117997,

г. Москва, ул. Островитянова, д.1).

Автореферат разослан Е..ЕЕЕЕЕЕЕ.2008 года

Ученый секретарь

Диссертационного Совета 

д.м.н., профессор  М.Ш. Цициашвили

Актуальность проблемы. Венозные трофические язвы (ВТЯ) являются следствием значительных нарушений кровообращения на почве варикозной или посттромбофлебитической болезней нижних конечностей. По данным разных авторов они осложняют течение хронической венозной недостаточности (ХВН) в 15-18% случаев. ВТЯ составляют около 70% в общей структуре язв нижних конечностей различного генеза, встречаясь у 1-2% взрослого трудоспособного населения и 4-5% пожилых людей. Для них характерно длительное, рецидивирующее течение, ухудшающее качество жизни пациентов, вследствие чего 12,5% из них вынуждены преждевременно прекращать трудовую деятельность.

ечение этого осложнения хронической венозной недостаточности -  трудный, дорогостоящий и не всегда эффективный процесс. Большинство специалистов - флебологов едины во мнении о необходимости проведения патогенетически обоснованного лечения, направленного на устранение основной причины развития ХВН - венозного застоя. Это определяет приоритетность хирургических методов лечения, поскольку только радикальное устранение патологических вено-венозных сбросов снижает флебогипертензию и прерывает цепь патологических реакций, логическим исходом которых является образование трофических язв. Вместе с тем, исследования последних лет показывают, что не менее важное значение имеют мероприятия, направленные на коррекцию микроциркуляторных расстройств. В этой связи возникает необходимость более детального изучения нарушений периферической макро- и микрогемодинамики с  помощью современных информативных методов диагностики.

Для лечения ВТЯ предложено огромное количество самых разнообразных хирургических вмешательств на поверхностных, перфорантных и глубоких венах, однако результаты лечения до сих пор не могут удовлетворить ни пациентов, ни врачей. Имеются принципиальные разногласия, касающиеся важных тактических вопросов. Наибольшие споры вызывает определение возможности хирургического вмешательства и его объема у пациентов с открытой трофической язвой голени, а также у больных с посттромбофлебитической болезнью (ПТФБ) после заживления язвенного дефекта. Все это свидетельствует о том, что на сегодняшний день не разработана рациональная стратегия лечения осложненных форм ХВН.

Наряду с этим, следует констатировать, что хирургическое вмешательство по ряду причин (состояние кожных покровов, сопутствующая патология, социально-бытовые условия, возраст пациентов и др.) невозможно у 70-75% больных с открытыми венозными язвами. В таких случаях ключевую роль играет программа консервативного лечения (соблюдение лечебно-охранительного режима, компрессионная терапия, системная фармакотерапия, местное воздействие, физиотерапия), которая в большинстве случаев практикующими врачами реализуется далеко не идеально. 

Существенные разногласия среди специалистов вызывают методы ведения язвенных дефектов кожи. Наиболее распространен повязочный метод с использованием различных топических лекарственных средств. Огромный клинический опыт, накопленный в хирургии, свидетельствует о том, что самые эффективные в начале лечения лекарственные средства в процессе применения снижают свою активность и могут вызывать развитие побочных эффектов. В этой связи нет единой точки зрения о длительности такого лечения и сроках перехода к другому этапу - хирургическому. Современный метод ведения ран во влажной среде посредством специальных раневых покрытий, создающих оптимальные условия для регенерации (температуру, влажность, рН и др.), признается эталонным ведущими специалистами во всем мире, но в практике российского здравоохранения он пока не нашел должного места, главным образом  из-за отсутствия опыта.

Отсутствует также единое мнение в отношении системной терапии венозных язв (применение флебопротекторов, дезагрегантов, антибактериальной терапии). Недостаточно изучены  факторы, влияющие на процессы регенерации, такие как нарушения системного и локального иммунитета у пациентов с торпидным течением трофических язв, изменение водородного показателя (рН) раневой среды в зависимости от стадии заживления, коррекция которых должна улучшить результаты лечения.

Таким образом, основной целью настоящей работы явилась оптимизация результатов лечения больных с венозными трофическими язвами посредством внедрения информативных методов диагностики сосудистых и тканевых нарушений, рациональной хирургической тактики и техники оперативных вмешательств, разработки эффективной патогенетически обоснованной  программы консервативного лечения венозных язв в амбулаторных условиях и регламента ее применения в зависимости от стадии раневого процесса и клинической картины.

В соответствии с поставленной целью нам предстояло решить следующие задачи:

1. Разработать критерии, позволяющие объективно оценить характер венозной гемодинамики, исходное состояние венозной язвы и окружающих тканей, а также  их изменения в процессе лечения.
2. Изучить особенности периферической макро- и микрогемодинамики у пациентов с варикозной и посттромбофлебитической болезнью вен нижних конечностей С-6 клинического класса.
3. Выявить характерные изменения рН язвенной поверхности и периульцерозных тканей у больных с открытыми трофическими язвами (C-6 класс по СЕАР) в зависимости от стадии раневого процесса и  установить возможность ускорения регенераторных процессов путем  целенаправленного изменения рН среды.
4. Изучить микробиологическую структуру венозных трофических язв, обосновать показания к системной и местной антимикробной терапии и оценить эффективность различных ее режимов.
5. Разработать методику оценки системного и местного иммунитета у больных с венозными язвами, а также оценить возможность его  медикаментозной коррекции.
6. Оценить эффективность использования современных раневых покрытий по сравнению с традиционным лечением венозных язв посредством применения различных топических лекарственных средств. Оптимизировать программу местного воздействия с приоритетным использованием интерактивных повязок.
7. Изучить эффективность, обосновать необходимость и определить показания к системной фармакотерапии венозных язв с использованием флеботропных и реологически активных препаратов. 
8. Определить возможности использования минимально инвазивных хирургических методик у пациентов с открытой трофической язвой голени.
9. Оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургического и консервативного лечения венозных трофических язв.

Положения, выносимые на защиту.

1. Для объективной оценки состояния венозной язвы и окружающих ее  тканей необходим систематизированный анализ местного статуса с  использованием балльных и визуально-аналоговых шкал,  ультразвукового определения толщины фасции голени, микро - и макрогемодинамики, цитологического и бактериологического  мониторинга, а также динамической рН-метрии.

2. Хирургическое вмешательство является приоритетным и наиболее радикальным методом устранения патологических вено-венозных сбросов и динамической флебогипертензии, как основных гемодинамических причин развития и рецидивирования венозных трофических язв. Объем операции и способ ее выполнения определяется в каждом конкретном случае индивидуально. 
3. Системная фармакотерапия вено- и реологически активными препаратами в комплексном лечении венозных трофических язв способствует закрытию язвенного дефекта, улучшает состояние окружающих тканей, уменьшает другие проявления ХВН и снижает риск послеоперационных осложнений. Назначение системных антибактериальных препаратов, наряду с местным применением серебросодержащих раневых покрытий, способствует более быстрому регрессу признаков острого индуративного целлюлита и купированию воспаления.
4. Больные с венозными язвами имеют выраженные нарушения кислотно-основного состояния кожи голени, нарушения локального и системного иммунитета, которые требуют коррекции для ускорения процессов регенерации  в условиях динамического наблюдения за клинической картиной и цитологического контроля.
5. Современный метод местного лечения венозных трофических язв посредством раневых покрытий, создающих оптимальные условия для регенераторных процессов во влажной среде, является приоритетным и позволяет добиться быстрого и эффективного заживления. Рациональная программа консервативного лечения трофических язв венозной этиологии может быть эффективно реализована в амбулаторных условиях.

Научная новизна исследования. Доказана целесообразность комплексного использования нескольких методов исследования периферической гемодинамики: для повышения информативности исследований микроциркуляции - радионуклидного клиренс-метода в сочетании с высокочастотной допплеровской флоуметрией, для регионарной гемодинамики - величины артериального и венозного давления в пораженной конечности, для оценки системной гемодинамики - значения АД на верхних конечностях.

Впервые на основании определения водородного показателя (рН) - изучено кислотно-основное состояние кожи голени у пациентов с различными формами ХВН:  выявлена зависимость значений рН язвенной поверхности и периульцерозных тканей от стадий раневого процесса. Доказана возможность ускорения регенераторных процессов путем  целенаправленного изменения рН среды при помощи гидрогелевого раневого покрытия Гелепран.

Исследована возможность применения клинических (на основании балльных и аналогово-визуальных шкал) и микробиологических данных для объективной оценки местного инфекционно-воспалительного процесса у больных с венозными трофическими язвами. Определена микробиологическая структура воспалительных осложнений венозных трофических язв и выявлены факторы, имеющие значение для формирования микробного спектра. Оценена эффективность различных режимов применения системной и местной антимикробной терапии; на основании этих данных разработана оптимальная программа лечения острого индуративного целлюлита у больных с трофическими язвами венозной этиологии.

Впервые проведено сравнительное изучение эффективности местного лечения больных с венозными трофическими язвами на I-III стадиях раневого процесса с помощью современных раневых покрытий и стандартным методом. На основании оценки результатов доказано преимущество заживления в условиях влажной среды, разработан алгоритм оптимального варианта местного воздействия на раневой процесс.

Практическая ценность. В клиническую практику внедрена программа амбулаторного лечения острого индуративного целлюлита у больных с венозными трофическими язвами, основанная на рациональном сочетании применения системных и местных антимикробных препаратов, а также серебросодержащих раневых покрытий. Проведенные исследования доказали, что возникновение острого индуративного целлюлита,  осложняющего процесс заживления венозных трофических язв, служит абсолютным показанием к назначению системной и местной антибактериальной терапии.

На основании динамики клинических и микробиологических наблюдений даны практические рекомендации по тактике и режимам применения антибактериальных и антисептических препаратов на этапах эмпирической антимикробной терапии у пациентов с венозными трофическими язвами.

В клиническую практику внедрена комплексная программа амбулаторного консервативного лечения венозных язв. Предложена методика объективной оценки венозного кровообращения и местного статуса на основании системы баллов, а также визуально-аналоговых шкал. Разработана методика оценки выраженности местного воспалительного процесса с помощью ультразвукового измерения толщины фасции голени. Сформулированы показания к применению системной терапии венозных трофических язв с использованием антибактериальных и венотонизирующих препаратов. В практику лечения венозных трофических язв внедрены новые отечественные средства: антисептический препарат Эплан и раневое покрытие Воскопран. Разработана и внедрена в клиническую практику методика оценки иммунного статуса и варианты его коррекции у пациентов с венозными язвами, рефрактерными к стандартной терапии. 

Внедрение результатов работы в практику. Предложенные в диссертации алгоритм лечебной тактики и практические рекомендации внедрены в клиническую практику  хирургических отделений и  консультативно-диагностического центра ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, ГКБ № 13 г. Москвы. Материалы исследований и основные положения научной работы используются при чтении лекций и во время проведения практических занятий со студентами РГМУ и врачами-хирургами России и ближнего зарубежья на курсе сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ при кафедре факультетской хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях кафедры факультетской хирургии им. С. И. Спасокукоцкого с курсами сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии, анестезиологии и реаниматологии совместно с научными лабораториями ангиологии, анестезиологии и реаниматологии, эндоскопии, биохимии, внутрисердечных и контрастных методов исследований Российского государственного медицинского университета и сотрудниками городской клинической больницы №1  им. Н. И. Пирогова г. Москвы; -й конференции Ассоциации флебологов России (Москва, 1999 г.); -й конференции Ассоциации флебологов России (Ростов-на-Дону, 2001 г.); 14 Мировом Конгрессе Международного Союза флебологов (Рим, 2001 г.); 14 Международной конференции ангиологов и сосудистых хирургов (Ярославль, 2003); Международном хирургическом конгрессе Актуальные проблемы современной хирургии (Москва, 2003г.); V конференции ассоциации флебологов России (Москва, 2004г.);  Международном хирургическом конгрессе Новые технологии в хирургии  (Ростов-на-Дону, 2005 г.);  Международном конгрессе Человек и лекарство (Москва, 2006г.); VI конференции ассоциации флебологов России (Москва, 2006 г.); Всероссийской конференции Актальные вопросы современной хирургии (Астрахань, 14-15 сентября 2006 г.); Всероссийской научно-практической конференции Актуальные вопросы флебологии. Распространенный перитонит (Барнаул, 2007 г.); -м международном Хирургическом конгрессе Научные исследования в реализации программы Здоровье населения России (Москва, 21-24 февраля 2008 г.); Первом Дальневосточном ангиологическом форуме (Хабаровск, 2008 г.).

       Диссертация выполнена на кафедре факультетской хирургии (зав. кафедрой - академик РАН и РАМН, профессор В.С.Савельев) лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ (ректор - академик РАМН, профессор Н.Н.Володин) на базе ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова (главный врач - д.м.н., профессор А.П.Николаев).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 58 научных работ,  в том числе 14 в центральной печати, изданы 2 учебно-методических пособия для врачей по лечению трофических язв, получены 4 патента на изобретения и полезную модель.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 254 страницах машинописи, состоит из оглавления, введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, 2 приложений, указателя литературы. Она иллюстрирована 32 таблицами, 47 рисунками и 2 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений и методов исследования

Работа основана на обследовании и лечении 1240 пациентов хронической венозной недостаточностью 5-6 клинического класса по классификации CEAP (закрытые и открытые венозные язвы), наблюдавшихся в факультетской хирургической клинике им. С.И.Спасокукоцкого на базе хирургических отделений и флебологического центра 1-й Градской больницы им. Н.И.Пирогова за период с 1998 по 2008 год. Возраст наблюдаемых пациентов варьировал от 23 до 80 лет и в среднем составил 54,8±12,4 лет, преобладали женщины (68,9%). Из общего числа обследованных нами пациентов наиболее часто (59,4%) ХВН встречалась в возрасте 51-70 лет (табл. 1).

Таблица 1.

Распределение больных по полу и возрасту

ПОЛ	ВОЗРАСТ (лет)							ВСЕГО   n (%)
	До 20	21-30	31-40	41-50	51-60	61-70	>70
ж	0	3	80	154	272	250	92	851(68,6%)
м	1	6	61	81	142	73	25	389(31,4%)
Итого	1	9	141	235	414	323	117	1240   (100%)

Площадь трофических язв документирована в пределах от 0,7, см2 до 150 см2  и в среднем составила 10,86,1 см2, примерно у половины пациентов язвы образовались впервые - 660 (53,2%) больных, а у остальных - носили рецидивирующий характер. Локализация трофических язв (заживших или открытых) в подавляющем большинстве случаев (80,7%) была  типичной для ХВН, по медиальной поверхности голени. Среди сопутствующих заболеваний, в той или иной степени влияющих на определение тактики лечения трофической язвы, была гипертоническая болезнь, которой страдали 496 (40,0 %) пациента. При этом изолированно гипертоническая болезнь была выявлена в 318 (64,2%) случаях, у 102 (20,5 %) пациентов - в сочетании с ИБС, у 76 (15,3 %) - с ИБС и сахарным диабетом. 112 (9,0 %) больных страдали ожирением.

Характеристика методов исследования. Методы исследования, представленные в таблице № 2, мы использовали не только для диагностики, но с их помощью объективно оценивали эффективность проводимого лечения.

Таблица 2.

Характер и количество проведенных  исследований

Вид исследования	Количество исследований
Ультразвуковая допплерография	420
Ультразвуковая высокочастотная допплеровская флоуметрия	30
Ультразвуковое ангиосканирование	998
Радионуклидная диагностика	125
Эходенситометрия	226
егометрия	1346
Бактериологическое исследование	879
Цитологическое исследование	670
Измерение рН кожи голени и язвы	320
Оценка общего и местного иммунитета	50
Компьютерная планиметрия	998

Ультразвуковое исследование выполняли всем пациентам по оригинальной методике, разработанной в клинике (Савельев В.С., 2001), сотрудники отделения ультразвуковой диагностики и ударноволновой литотрипсии (зав. отделением - к.м.н. В.М.Куликов) на аппаратах ACUSON - R/X 1200 (США) с постоянно волновым режимом работы датчиков частотой 3, 5, 7,5 и 10 МГц  и LOGIQ - 500 (США) с импульсным режимом работы, оснащенным датчиком 7,5 МГц (Аloka Co. Ltd., Япония). Для быстрой оценки состояния венозного русла, в частности определения проходимости вен и оценки функции их клапанного аппарата, применяли ультразвуковую допплерографию. Наряду с этим проводили измерение лодыжечно-плечевого индекса с помощью портативного допплеровского аппарата Dopplex (Huntleigh, Великобритания) по стандартной методике. Для оценки состояния кожного кровотока мы использовали высокочастотную ультразвуковую допплеровскую флоуметрию (исследование проводилось научным сотрудником лаборатории ангиологии к.м.н. Наставшевой О.Д.), что позволило фиксировать интегральные гемодинамические характеристики микроциркуляторного участка ткани, включающие артериолярный, венулярный и капиллярные компоненты. Регистрация параметров производилась на ультразвуковом компьютерном допплерографе Минимакс - допплер К (фирма С-П Минимакс, Россия). Дуплексное ангиосканирование являлось основным методом инструментальной диагностики ХВН С 5-6 клинического класса. Его использование позволило точно определить локализацию перфорантных вен, всех над- и подапоневротических притоков, состоятельность клапанного аппарата, получить информацию о внутрисосудистых включениях, диаметре сосуда, толщине его стенки.

Для оценки истинной площади трофических нарушений кожи и их динамики на фоне проводимого лечения нами была разработана оригинальная методика (положительное решение о выдаче патента РФ № 2003107786/14 от 24.03.2003), включающая измерение толщины собственной фасции голени и ультразвуковой плотности подкожно-жировой клетчатки (эходенситометрия)  на аппарате Aloka-650 (Япония) с датчиком 7,5МГц. Нормальные показатели были получены в результате обследования 20  добровольцев. Оказалось, что эхо-плотность подкожно - жировой клетчатки на голени у здоровых людей составляет 232 пикселя, а толщина собственной фасции голени 1,20,2 мм.

Радионуклидные методы исследования выполняли в лаборатории радиоизотопных методов исследования (зав. лабораторией - докт. мед. наук А.В. Каралкин) на гамма-камере DIACAM (Siemens, Германия) с обработкой данных на компьютере ICON. Во всех исследованиях в качестве радиофармпрепарата использовали Тс-99m пертехнетат. Флебосцинтиграфию выполняли у пациентов с ПТБ, а также в ситуациях, не позволявших проводить полноценное ультразвуковое ангиосканирование (мультиперфорантный сброс, открытая трофическая язва, значительный лимфатический отек), когда предполагалось проведение хирургического лечения у больных с венозными трофическими язвами с целью определения объема планируемого оперативного вмешательства и контроля результатов лечения.

Для исследования микроциркуляции мы использовали радионуклидный клиренс-метод, в основе которого лежит регистрация времени выведения (период полувыведения - Т в минутах) радиофармпрепарата из тканевого депо - кожи и мышцы пораженной конечности. С целью повышения информативности метода проводили ортостатическую пробу. Выведение РФП регистрировали на гамма-камере DIACAM. Сравнивали внутрикожный капиллярный кровоток в обеих нижних конечностях в зоне медиальной лодыжки  - месте наиболее частого развития трофических нарушений и в области икроножных мышц. Вводимая доза РФП: 3,7 МБк в объеме 0,1 - 0,3 мл. Время регистрации клиренса РФП - 24 минуты: 12 минут в горизонтальном положении и столько же в вертикальном. Скорость регистрации - 1 кадр в минуту. 

Для измерения рН кожи и поверхности трофических язв использовали портативный рН-метр-милливольтметр рН-410 НПКФ АКВИЛОН (Москва). У пациентов с трофическими язвами исследование проводили в трех точках: собственно поверхности язвы, области трофических изменений  и неизмененной кожи. Калибровку аппарата осуществляли один раз в неделю при помощи стандартных растворов 4,01 и 7,01.

В своей работе мы также оценивали динамику отечного синдрома в процессе лечения путем измерения маллеолярного объема (окружности голени в фиксированной точке). Для этого мы использовали специальное устройство, разработанное Zuccarelli (1998) и получившее название Leg-О-Meter.  Окружность голени измеряли с обеих сторон в нижней ее трети тотчас выше лодыжек. егометрию проводили после обязательного предварительного 15-тиминутного пребывания пациента в горизонтальном положении при комнатной температуре. Преимуществом метода является возможность определения степени отека на одном и том же уровне при динамическом наблюдении за пациентом, что повышает объективность оценки.

Бактериологическое исследование отделяемого язв выполняли с целью качественной идентификации и количественной оценки микробного пейзажа. Исследование выполнялось на базе лаборатории клинической микробиологии ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова  (зав. лабораторией к.м.н. Карабак В.И.). Для определения микроорганизмов в раневом отделяемом использовали стерильные диски фильтровальной бумаги диаметром 5-6 мм, сорбционная емкость которых была 20 мкл. Посевы производили на чашки Петри с 5% кровяным агаром и на среду Левина. Выросшие культуры идентифицировали с использованием  полуавтоматического анализатора СRYSТАL (Becton Dickinson, USA). Пробы c поверхности здоровой кожи и у края язвы брали с помощью стерильных ватных тампонов, которые помещали в полужидкие транспортные среды Stuart без угля (COPAN, Италия). Для выделения факультативно - анаэробных и аэробных микроорганизмов посевы производили на Колумбийский агар с 5% бараньей кровью (ВВL, USA), среды Левина (НПО Питательные среды, Махачкала, Россия) и маннитол-солевой агар (Pronadisa, Hispanlab, Испания), для выделения патогенных грибов - на среду Сабуро (НПО Питательные среды, Махачкала, Россия). Окончательную идентификацию выросших микроорганизмов проводили на полуавтоматических микробиологических анализаторах Sceptor и  Crystal, производства компании Becton Dickinson, USA.

Цитологическое исследование раневого отделяемого выполняли на базе патолого-анатомического отделения института хирургии им. А.В. Вишневского (д.б.н. Колокольчикова Е.Г.) при помощи мазков-отпечатков. Препараты фиксировали тепловой обработкой в пламени спиртовки, затем в 90 этиловом спирте и окрашивали азур-эозином по Романовскому. Анализ отпечатков производили в световом микроскопе фирмы Орton (Германия) при увеличении 630. Этот метод позволял определить степень выраженности воспаления, тем самым - оценить ход раневого процесса и адекватность лечебных мероприятий. При изучении мазков-отпечатков верифицировали основные клеточные элементы, подсчитывали их процентное содержание, выявляли наличие дегенеративных и свободно лежащих микробных тел. После анализа полученных данных, давали заключение о типе цитограммы.

Тесты по оценке количественного состава и функционального состояния иммунокомпетентных клеток выполнялись в отделе активации иммунитета ГН - Института иммунологии МЗ РФ (заведующий отделом д.м.н., профессор Р.И.Атауллаханов). Иммунный статус исследовали методами лазерной цитометрии, хемилюминесценции, иммунодиффузии. Кровь для иммунологических исследований забирали из локтевой вены натощак в строго фиксированное время (с 9 до 11 часов), используя систему Vacutainer фирмы Becton Dickinson, USA в пробирки с антикоагулянтами ЭДТА, гепарином и в сухую пробирку. Образцы доставляли в лабораторию не позднее  3 часов после взятия крови. Сыворотки для серологических тестов хранили при Ц20 С.

Компьютерная планиметрия. Для измерения площади трофической язвы на прозрачную пленку наносили ее контур и путем сканирования переносили изображение в масштабе 1:1 в персональный компьютер с последующим вычислением числовых показаний площади с помощью программы AvtoCAD 2000.

Для решения поставленных задач нами использованы данные не только  инструментальных методов исследования, но и клинического анализа, результатов консервативного и хирургических методов лечения, анкетирования больных, а также ретроспективного анализа историй болезней и амбулаторных карт пациентов, наблюдавшихся по поводу ХВН в стадии трофических изменений в сроки от 1 года до 9 лет.

Клиническую оценку эффективности различных методов лечения осуществляли на основании динамики объективных симптомов (распространенность гиперпигментации, отека и липодерматосклероза, количество, размер, локализацию и характер трофических язв) и субъективных признаков (боль, интенсивность ночных судорог, чувство тяжести и дискомфорта  в ногах, повышенная утомляемость, оценка пациентом косметического эффекта лечения и качества жизни). Для количественной оценки симптомов ХВН и состояния трофической язвы, а также окружающих ее кожных покровов мы использовали балльные шкалы. С целью выявления факторов риска развития ХВН и образования  венозных язв, а также для анализа эффективности проводимого лечения и его отдаленных результатов была разработаны специальные анкеты.

В соответствии с поставленными задачами все пациенты были разделены на 4 группы в зависимости от проводимого лечения.

группа (n=125)  -  для лечения этих больных использовали влажно-высыхающие марлевые повязки с новыми современными лекарственными средствами: Эплан, (ООО Оберон, Москва), Ацербин (Монтавит, Австрия), 0,2% раствор Куриозина (Гедеон Рихтер, Венгрия). группа (n=190) -  в качестве местной терапии применяли современные раневые покрытия -  атравматические (Воскопран); гидрогели отечественного и зарубежного производства (Гелепран, Комфил Пурилон Гель, Супрасорб G); гидроколлоидные (Супрасорб Н); альгинатные (Супрасорб А, Сильверсел); губчатые (Пемафом, Супрасорб Р). группа  (n=264) Ц в дополнение к местному лечению в зависимости от клинической ситуации пациентам назначали препараты системной фармакотерапии: флеботоники (микронизированный диосмин); реологически активные средства (пентоксифиллин); антибактериальные препараты для предоперационной подготовки и профилактики послеоперационных осложнений (метранидозол, амоксиклав, абактал), а также с целью лечения острого индуративного целлюлита (амоксиклав, левофлоксацин); адьювантную терапию (антигистаминные, обезболивающие средства).

Для объективной оценки эффективности современных методов местного консервативного лечения полученные результаты сравнивали с традиционным применением топических лекарственных средств у 276 больных контрольной группы (86 пациентам в случае применения различных раневых покрытий, у 97 - системной фармакотерапии,  у 48 - при использовании антисептических и антимикробных препаратов), включающими применение мазей левосин, левомеколь в 1-ю стадию раневого проесса и 10% метилурациловой мази после очищения язвы - во 2-3 фазу регенерации, а так же масла облепихи у 45 больных (группа сравнения при местном использовании 0,2% раствора куриозина).

В V группе (n=230) Цбольным были выполнены различные виды оперативных вмешательств на венозной  системе (табл. 3): 172  пациента оперированы в условиях зажившей трофической язвы голени, 58 - хирургическое вмешательство выполняли на фоне открытой язвы (в 19 случаях оно было дополнено аутодермопластикой).

  Таблица 3.

Виды хирургических вмешательств при ХВН С 5- 6 клинического класса

Вид оперативного   вмешательства	Пациенты с закрытыми язвами N =172	Пациенты с открытыми язвами N = 58
SEPS*	47	6+4**
Флебэктомия БПВ на бедре	26	7
Флебэктомия БПВ на бедре, SEPS	95	18
SEPS, игирование позадилодыжечных перфорантов	4	3
SEPS, эндоскопическая паратибиальная фасциотомия	-	5
SEPS, флебэктомия БПВ на бедре, аутодермопластика	-	2
SEPS,  флебэктомия БПВ на бедре, фасциотомия, послойная дерматолипэктомия, аутодермопластика	-	17

* SEPS - Subfascial Endoscopic Perforant Surgery

**  - в указанных случаях как второй этап хирургического вмешательства

У 155 пациентов изучали микроциркуляцию, микробиологический пейзаж трофической язвы, иммунный статус. Наряду с этим, у 991 пациента изучены ближайшие и отдаленные результаты различных видов лечения венозных трофических язв в амбулаторных условиях, еще у 400 пациентов - их оценка проводилась ретроспективно за период 2000-2006 год по историям болезней, амбулаторным картам и специально разработанным анкетам по телефону.

Статистическая обработка материалов и результатов исследования произведена на персональном компьютере Pentium-III с помощью статистических пакетов Microsoft Оffice, программы Exсel. Достоверность различий результатов, имеющих нормальное распределение, оценивалась по критериям Стьюдента.

Результаты и обсуждение.

Анализ клинических данных показал, что наиболее часто встречались язвы площадью от 4 до 10 см2  (28,4%) и от 11 до 30 см2 - (36,3%),  с меньшей частотой (17,2%) - язвы площадью до 4 см2. Язвы больших размеров (свыше 30 см2) наблюдались в 18,1% случаев. Размер язв до 10 см2  встречался с одинаковой частотой как при ВБНК, так и при ПТФБ нижних конечностей. Вместе с тем, язвы больших размеров (свыше 30 см2), как правило длительно (более 6 месяцев) и безуспешно лечившиеся консервативно, выявлены у пациентов с ВБНК и ПТФБ нижних конечностей в соотношении 1:2. Отмечено, что венозные трофические язвы отличаются полиморфной клинической картиной, когда одновременно в язвенном дефекте можно наблюдать все стадии раневого процесса, что обусловливает трудность выбора адекватного местного лечения. У большинства пациентов (76,3%) преобладали изменения, характерные для стадии раневого процесса, существенно реже (14,4%) документирована эпителизации и в 9,3% наблюдений выявлена фаза воспаления.

При ультразвуковом дуплексном ангиосканировании 998 нижних конечностей у пациентов с венозными язвами  в 696 (69,7%) случаях наших наблюдений выявлена недостаточность клапанов  большой подкожной вены. Патологический рефлюкс по перфорантам группы Кокетта, в зоне наиболее выраженных трофических изменений, обнаружен практически у всех пациентов (96,7% случаев), сброс крови по коммуникантным венам латеральной поверхности - в 127 (12,7%), задней поверхности - в 145 (14,6%) наблюдениях, в 72 (7,2%) - имелось сочетанное поражение большой и малой подкожных вен.

Основной причиной возникновения трофической язвы послужила варикозная болезнь (64,2% больных) с давностью заболевания в среднем 22,62,5 лет. У 35,8% пациентов возникновение язвы явилось следствием посттромбофлебитической болезни нижних конечностей длительностью 10,12,7 лет (р<0,05). Это свидетельствует о более тяжелых гемодинамических нарушениях развивающихся после перенесенного венозного тромбоза и более раннем (в 2 раза быстрее) развитии трофических нарушений. Язвы, возникшие вследствие ПТФБ нижних конечностей, отличались более выраженными изменениями предлежащих тканей, характерными для них плотными и воспаленными краями,  обширной зоной индурации и  гиперпигментации кожи на фоне стойкого отека.

Проведенные нами исследования регионарной венозной гемодинамики и микроциркуляции в  пораженной конечности посредством радиоизотопного метода и высокочастотной ультразвуковой допплерографии выявили особенно тяжелые микроциркуляторные расстройства в ортостазе, которые проявляются феноменом замедленного шунтирующего кровотока, а также - существенные различия в показателях микроциркуляции и величинах регионарного и артериального давления при варикозной и посттромбофлебитической болезнях нижних конечностей. Всего обследовано 30 пациентов, из них 17 (57%) женщин и 13 (43%) мужчин. Средний возраст больных составил 56,7±3,3  года, продолжительность ХВН - 27,3±3,9лет. У 18 (60%) пациентов трофические язвы развились вследствие ВБВНК, у 12 (40%) - причиной послужила ПТФБ нижних конечностей. Радиоизотопное исследование тканевого кровотока  у пациентов с варикозной болезнью показало превышение времени выведения внутрикожно введеного РФП на 49,5% по отношению к норме в горизонтальном положении и в 4,2 раза в вертикальном (кровоток нутритивного характера). В результате внутримышечного введения -  зарегистрированы величины полувыведения РФП практически не отличающиеся от нормы; после введения РФП в воспалительный валик вокруг трофической язвы документировано ускорение выведения РФП на 23,5% по отношению к норме, что можно объяснить развитием феномена микрошунтирования крови. Исследование микрокровотока в коже голени с помощью высокочастотной ультразвуковой допплерографии также выявило резко выраженное его снижение в горизонтальной позиции по сравнению с нормой  (в 3 раза). В вертикальном положении это значение ниже в 2 раза, по отношению к горизонтальной позиции (рис. 1).

  Рис. 1. Изменение скорости  кровотока в коже и в зоне язвы при

  переходе в ортостаз (по данным высокочастотной 

ультразвуковой допплерографии) у пациентов с ВБВНК

При проведении исследования в зоне трофической язвы в вертикальном положении отмечено снижение скорости кровотока в 1,6 раза по отношению к горизонтальной позиции.

У пациентов с ПТФБ нижних конечностей при внутрикожном  введении РФП значения Т в горизонтальном положении превышали норму в 1,7 раза. В вертикальном положении наблюдалось резкое замедление выведения РФП - в 2,7 раза по сравнению с горизонтальной позицией. При внутримышечном  его введении отмечено исходно ускорение  выведения РФП (9,7 мин), в вертикальной позиции - замедление кровотока на 40% (в отличие от пациентов с ВБВНК, где регистрируется ускорение мышечного кровотока в ортостазе). При введении РФП в область периульцерозного воспалительного вала в горизонтальной позиции зарегистрировано ускорение периода его полувыведения, при переходе в ортостаз - незначительное замедление.

Исследование этого показателя с помощью ультразвуковой  высокочастотной допплерографии показало значительное замедление кожного кровотока (в 4,4 раза) в горизонтальной позиции по отношению к норме. Еще большее замедление кровотока происходит при переходе в вертикальную позицию - в 7,3 раза (рис. 2).

  Рис. 2. Изменение скорости  кровотока в коже и в зоне язвы при

переходе в ортостаз  (по данным высокочастотной

  ультразвуковой допплерографии) у пациентов с ПТФБ н/к

Вместе с тем, при исследовании области воспалительного валика выявлена другая картина: в горизонтальной позиции происходит ускорение кровотока до 1,6 см/с, что в 3 раза больше чем скорость кровотока у тех же пациентов вне зоны трофической язвы. Можно предположить, что последнее является следствием местной воспалительной реакции в зоне трофической язвы. В ортостазе происходит замедление скорости кровотока в этой области в 1,8 раза по отношению к горизонтальной позиции.

Результаты исследования макрогемодинамики в нижних конечностях у больных с венозными язвами при проведении ортостатической пробы выявили изменения в величинах регионарного АД (+15,5%) и, наиболее значительные, регионарного ВД (+89,1%) при переходе из горизонтального положения в ортостаз. Гемодинамические параметры в группе больных, у которых трофическая язва образовалась на фоне ПТФБ, отличаются от группы больных с ВБВНК, главным образом, большими значениями регионарного АД и регионарного ВД, величина которого при  переходе в ортостаз возрастает почти в 2 раза.

Оценка состояния регенераторных процессов. Процессы регенерации зависят от множества факторов, которые необходимо учитывать при выборе того или иного вида лечения. Мы изучили наиболее значимые из них, но менее изученные и спорные (микробное обсеменение, кислотно-основное состояние раневой среды, нарушения локального и местного иммунитета),  попытались выяснить их роль в формировании язвенного дефекта и определить возможность последующей коррекции.

Кислотно - основное состояние язвенного дефекта. При обследовании 38 здоровых людей, у которых не были выявлены признаки заболеваний вен, мы установили, что в норме  кожа имеет слабо кислую реакцию: рН в области медиальной лодыжки составил 5,380,09, в средней трети голени - 5,380,08.  Для изучения водородного показателя раневой среды обследовано 112 больных с открытыми венозными трофическими язвами вследствие ВБНК (61,6%) и ПТФБ (38,4%)  нижних конечностей, преобладали женщины (68,0%). Средний возраст пациентов составил  55,50,9 лет. У 26 (23,2%)  больных превалировала стадия экссудации; у 51(45,5%) Цстадия грануляции; у 35(31,3%) - эпителизации. В результате проведенных исследований выявлено, что в стадию экссудации и грануляции поверхность язвы имеет щелочную реакцию среды - 8,270,12 и 8,260,11 соответственно; область трофически измененной кожи - кислую реакцию- 6,180,17 и 6,060,09  и нормальной кожи - 5,560,13 и 5,730,08  (р<0,05), т.е. по мере удаления от язвы  значения водородного  показателя кожи снижались и приближались к нормальным величинам. На стадии эпителизации реакция язвенной поверхности была близка к нейтральной - 7,020,17, в то время как рН трофически измененной кожи и нормальной кожи, так же как и  на - стадии была кислой и составила соответственно 5,80,17 и  5,490,14. Таким образом, в процессе заживления  происходит снижение уровня рН поверхности язвы и по мере удаления от язвы наблюдается все больший сдвиг значений водородного показателя кожи в кислую сторону, что может свидетельствовать о повышении ее защитных свойств и снижении риска развития инфекционных осложнений.

Оценка микробной контаминации. Нами проанализированы результаты микробиологических исследований у 236 пациентов с венозными трофическими язвами на - стадих раневого процесса, ечившихся в амбулаторных условиях: 100 пациентам для изучения микробного спектра исследование проводили однократно при первичном осмотре, у 136 - бактериологическое исследование выполняли до проведения антимикробной терапии и в процессе лечения. Результаты анализа проведенного исследования свидетельствует о наличии полимикробной структуры венозных трофических язв с преобладанием грамположительных микроорганизмов (60,8%), из которых патогенный золотистый стафилококк определяется в большинстве случаев (78%), грамотрицательная флора (39,2%) представлена в основном Proteus mirabilis (16,0%) и Pseudomonas aeruginoza (13,1%).  Реже высевались Staphylococcus epidermidis (5,1%), Escherichia coli (4,5%), остальные микроорганизмы в посевах определялись с частотой менее 4,5%. При этом у 90% пациентов микроорганизмы были представлены в виде монокультуры, в 10% наблюдений выделялись ассоциации микроорганизмов. Выявлена взаимосвязь между качественным составом микрофлоры и площадью язвенного дефекта (по мере увеличения площади язвы прослеживалась тенденция к возрастанию колоний  грамотрицательных бактерий семейства Enterobacteriaceae, патогенного Staphylococcus aureus и синегнойной палочки). При бактериологическом исследовании длительно незаживающих венозных трофических язв (свыше одного года) отмечено увеличение частоты выделения ассоциаций микроорганизмов до 20%. У  209 пациентов с венозными язвами, осложненными выраженными местными признаками острого индуративного целлюлита, высевалась вирулентная микрофлора, представленная Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginoza, Рroteus mirabilis как в монокультуре, так и в ассоциациях с бактериями семейства Enterobacteriaceae. Наряду с этим, напряженность микробной контаминации превышала критический уровень - 105-106 КОЕ/мл и в отдельных случаях достигала 108КОЕ/мл. В посевах из венозных язв, возникших впервые, преобладали стафилококки (54%), а в случае рецидивирующих язв отмечено  значительное уменьшение контаминации раневой поверхности золотистым стафилококком (13% случаев), в то же время  возрастала частота выделения грамотрицательной микрофлоры. Полученные результаты представляются важными при необходимости назначения антибактериальной терапии до результатов микробиологического исследования.

Иммунный статус больных с венозными трофическими язвами.

Было обследовано 25 пациентов (20 женщин и 5 мужчин) в возрасте от 30 до 70 лет (в среднем 55,710,2 лет). Длительность существования открытой язвы колебалась от 7 месяцев  до 18 лет (в среднем 4,4+0,8 года). Средняя площадь трофической язвы составила 56,8+1,7 см2. Из сопутствующих заболеваний у 5 пациентов был сахарный диабет 2-го типа, и еще у 5 - гипертоническая болезнь. У 22  больных язвы открылись впервые, 2  имели один рецидив, два рецидива наблюдались у одного пациента. У всех 25 пациентов с длительно незаживающими язвами, резистентными к традиционной терапии,  проведенный анализ проб крови из центральной вены до начала лечения  выявил признаки продолжительной активной иммунной реакции, развившейся на фоне хронического инфекционного воспаления, о чем свидетельствуют ускорение СОЭ выше нормы у 68% пациентов, повышение уровня IgG у 74% больных, активация продукции IgA у 65% пациентов, увеличение концентрации циркулирующих иммунных комплексов - в 83% случаев, что связано с хронической продукцией антител и продолжающимся поступлением антигенов в кровь. Повышение концентрации С-реактивного белка было зарегистрировано у 38% обследованных, что свидетельствовало о достаточно интенсивной продукции воспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО) в очаге воспаления, число фагоцитирующих нейтрофилов было выше верхней границы нормы у 50%  больных. В 60% случаев имели место гиперплазия NK-клеток и усиленная экспрессия активационных молекул HLA-DR на NK-клетках. Эти изменения  характерны для хронического инфекционного воспаления. В 63% наблюдений, несмотря на повышенное содержание фагоцитирующих нейтрофилов, наблюдалось снижение эффективности фагоцитоза микроорганизмов.

При исследовании крови, полученной из капиллярного русла воспалительного валика трофической язвы, выявлено достоверное снижение содержания CD16+56-NK-клеток, количество которых было значительно повышено в венозной крови больных.  Этот феномен можно объяснить экстравазацией CD16+56-NK-клеток в очаг воспаления, что свидетельствует об их активном участии в патологическом процессе. Как любая биологическая реакция, иммунная реакция не может бесконечно продолжаться с исходной интенсивностью, рано или поздно начинают истощаться клеточные резервы, поддерживающие ее, и начинается фаза декомпенсации иммунной защиты. У 73% больных с венозными язвами нами выявлено значительное снижение популяции наивных Т-хелперов (их роль в этом варианте иммунной защиты сводится к привлечению моноцитов в очаг воспаления). Выйдя из крови в очаг воспаления, моноциты превращаются в тканевые макрофаги. Th1-хелперы не только привлекают макрофаги, но и активируют их с помощью специальных цитокинов.  В очаге хронического воспаления накапливается большое количество Th1-хелперов и макрофагов, образующих так называемую гранулему. Воспаление не заканчивается в течение многих месяцев или лет из-за персистенции инфекционного материала внутри макрофагов. Дополнительное инфицирование язвы банальной микробной флорой может также вовлекать в патологический процесс нейтрофилы. Это звено хронической иммунной реакции тоже может истощаться. Так, у 63% больных с венозными язвами, несмотря на повышенное содержание фагоцитирующих нейтрофилов, эффективность фагоцитоза микроорганизмов (фагоцитарный индекс) была снижена. Установлено, что длительность существования трофической язвы находится в обратной связи с содержанием NK-клеток. То есть, чем дольше трофическая язва не заживает, тем меньше в организме остается NK-клеток.

Эти данные хорошо согласуются с описанными выше гиперплазией и активацией NK-клеток у больных с венозными трофическими язвами. На основании вышеизложенного, общая картина изменений популяции NK-клеток представляется следующим образом. Появление и существование трофической язвы тесно сцеплено с местным воспалительным процессом, в котором активно задействованы NK-клетки. С течением времени, повышенная потребность в NK-клетках приводит к постепенному снижению резервов воспроизводства этих клеток и снижению их содержания в крови.

Таким образом, проведенное исследование у больных с длительно незаживающими венозными язвами, резистентными к традиционной терапии, выявило тяжелые нарушения  общего и местного иммунитета. Полученные данные позволяют рассматривать оценку иммунного статуса и его коррекцию в качестве необходимого компонента лечения больных с длительно незаживающими трофическими язвами венозной этиологии.

ечение венозных трофических язв.

В клинической практике консервативное лечение ХВН, осложненной трофическими язвами, является прелюдией к хирургическому вмешательству, а в случае противопоказаний к нему - единственно возможным методом их лечения и профилактики рецидива. Практический опыт показывает, что добиться заживления язвы с помощью какого-либо одного, даже очень хорошего средства во всех без исключения случаях невозможно. Только индивидуальный подбор топических лекарственных средств с учетом стадии раневого процесса, местных и системных расстройств в комплексе с другими методами может обеспечить достаточно эффективное лечение венозных трофических язв.

Консервативное лечение венозных трофических язв мы проводили с целью предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации больных, профилактики рецидива заболевания, а также в случае противопоказаний к хирургическому вмешательству. В связи с поставленными задачами основные методы лечения рассмотрены в нескольких группах больных.

группа (n=125). Новое поколение антисептических препаратов (Эплан, Ацербин), обладающих комбинированным действием, предполагает их использование с лечебной целью на всех стадиях раневого процесса. Лечебное действие Эпланао обусловлено наличием нитрата лантана с триэтиленгликолем в полиоксисоединениях (триэтиленгликоль, этилкарбитол, глицерин), которые обеспечивают его ранозаживляющий, бактериостатический и обезболивающий эффект. Раствор Ацербинао содержит пропиленгликоль и три кислоты на водной основе,  которые поддерживают кислую реакцию (рН=3,0) и определяют его основные свойства: салициловая - некролитическое, бензойная -  антибактериальное и фунгицидное, яблочная - способствует образованию грануляций и ускоряет эпителизацию. Нами доказано, что Эплан (40 больных) и Ацербин (40 больных), применяемые на - стадиях раневого процесса, быстро и эффективно купируют воспаление, сокращают сроки регенерации и увеличивают частоту заживления трофических язв (почти в 2 раза)  по сравнению со стандартной терапией (табл. 4 и 5 соответственно). 

 

 

Таблица 4.

  Результаты лечения венозных язв Эпланом в  течение месяца

Эффективность  лечения	Эплан (n=40)	Контрольная группа (n=20)
Зажило язв (больных, %)	29,4	8,4
Средние сроки очищения (сутки)	5-6	9-10
Появление  грануляций (сутки)	6-9	10-12
Начало эпителизации (сутки)	9-10	15-17

 

Таблица 5.

  Сравнительная эффективность препарата Ацербин

при лечении венозных язв в течение месяца

Эффективность лечения	Ацербин ( n=18)	Контрольная группа (n=28)
Средние сроки очищения (сутки)	4-5	10-11
Появление грануляций (сутки)	5-6	11-12
Начало эпителизации (сутки)	6-7	12-14

Нами доказано, что для стимуляции регенерации на завершающей ее стадииЦэпителизации, наиболее эффективно использование  патогенетически обоснованных топических лекарственных средств. В частности мы изучили влияние 0,2% раствора Куриозина (ассоциация гиалуроновой кислоты и цинка) на заживление язв у 45 пациентов. Его применение способствовало более интенсивному процессу образования грануляций и эпителизации, уже с 10-го дня была отмечена статистически достоверно выраженная эпителизация. Под влиянием этого препарата у 41% больных язвы полностью зажили, в контрольной группе - этот показатель был более чем в три раза ниже.

Наряду с этим выявлено, что коррекция нарушений локального иммунитета с помощью местного иммуномодулятора Гепона в виде мази у больных с длительно незаживающими венозными язвами, рефрактерными к лечению традиционными средствами, сопровождается улучшением репаративных процессов с полным заживлением или значительным уменьшением площади трофических язв. Гепон представляет собой синтетический пептид, состоящий из 14 аминокислотных остатков: Thr-Glu-Lys-Lys-Arg-Arg-Glu-Thr-Val-Glu-Arg-Glu-Lys-Glu. Его иммуномодулирующая активность реализуется за счет продукции и -интерферонов, мобилизации и активации макрофагов, подавления выработки цитокинов воспаления, стимуляции продукции антител к различным антигенам инфекционной природы. На фоне применения гепона  увеличивается содержание CD4+T- и NK-клеток, повышается функциональная активность нейтрофилов и CD8+T-клеток, являющихся ключевыми звеньями защиты организма от бактерий, вирусов и грибов.

Проведенный анализ результатов различных методов местного  лечения показал, что для более эффективного заживления венозных трофических язв целесообразно использовать современные раневые покрытия, адаптированные к стадии раневого процесса, создающие сбалансированную влажную среду, оптимальную для регенераторных процессов. Применение принципа влажного заживления в сочетании с системной фармакотерапией и эластической компрессией нижних конечностей позволило не только сократить сроки предоперационной подготовки, увеличить число заживших язв в течение первых 2-х месяцев лечения (почти в 2,5 раза), но и существенно улучшить отдаленные результаты лечения, уменьшить частоту рецидива (табл.6). 

Таблица 6.

  Возможности использования  современных раневых покрытий 

  при различных состояниях ран (язв)

Характеристика  раны	Вид раневого покрытия
	Гидрогели	Альгинат с серебром	Гидрокол.повязки	Губки	Атравмат. повязки
Некроз	+	Ц	Ц	Ц	+
Фибрин	+	++	+	+	+
Инфекция	Ц	+ +	Ц	Ц	Ц
Экссудация: выраженная умеренная слабая	Ц + +	++ ++ Ц	Ц + +	+ ++ Ц	Ц Ц +
Грануляции	Ц	Ц	++	Ц	+
Эпителизация	+	Ц	Ц	Ц	+

Наряду с этим, скорость заживления трофической язвы в группах лечения (табл. 7) также отличалась (в группе применяли современные раневые покрытия, во - современные антисептики и стимуляторы регенерации, в - стандартное местное лечение). Быстрее заживали язвы в условиях влажной среды (табл. 7), создаваемой раневыми покрытиями. Большая часть из них (34,7%) закрылись в течение первого месяца. Среди пациентов и   групп, наоборот чаще заживали язвы на втором месяце лечения -23,5 и 12,9% соответственно (р <0,05). Доказано, что частота заживления язв в первые полгода была в 1,5 раза больше у пациентов, применявших раневые покрытия, за этот период зажили практически все язвы (99%), в то время как в контрольной группе - только у 2/3 пациентов, а через год по-прежнему  язвы оставались открытыми в 24% случаев.

Таблица 7.

  Сравнительная эффективность различных методов местного  лечения 

  венозных трофических язв в течение 2 месяцев

Результаты лечения	группа n =190	группа n =170	группа n =231
Зажило: Всего  в т.числе за 1 мес.   б-х ( % ) за 2 мес.	112 (58,9%)   66 (34,7%)   46 (24,2%)	65 (38,2%)   25 (14,7%)   40 (23,5%)	51 (22,1%) 21 (9,1%) 30 (12,9%)
Купирование болей, б-х ( %)	150 (79,4%)	116 (68,5%)	72 (31,2%)
Регресс целлюлита, б-х ( %)	59 (31,1%)	99 (58,2%)	52(22,5%)

Нами доказана возможность ускорения процессов регенерации венозных язв посредством дополнительного применения системных флебопротекторов и реологически активных препаратов. Их использование способствовало регрессу симптомов ХВН и более быстрому заживлению язв (в 1,5 раза), по сравнению с пациентами, применявшими только местное стандартное и компрессионное лечение.  В случае присоединения осложнений (индуративный целлюлит, дерматит) необходимо назначение адъювантной терапии (антибактерильные средства, НПВП, антигистаминные препараты), которая позволяет быстро их купировать и тем самым сократить сроки заживления. 

Хирургическое вмешательство на подкожных венах для устранения вертикального рефлюкса крови  у большинства пациентов не зависело от класса ХВН (С-5 или С-6) и заключалось в парциальной венэктомии на бедре и верхней трети голени до зоны трофических нарушений. Наши исследования показали, что видеоэндоскопическая технология хирургического вмешательства обеспечивает хороший  визуальный контроль субфасциального пространства, позволяет проводить надежную электрокоагуляцию перфорантных вен и тем самым свести до минимума частоту интраоперационных кровотечений и послеоперационных субфасциальных гематом голени. Использование малоинвазивной видеоэндоскопической диссекции перфорантных вен у пациентов с тяжелыми трофическими нарушениями в 2 раза сократило послеоперационный койко-день и значительно ускорило темпы медико-социальной реабилитации, что было связано с менее выраженным послеоперационным болевым синдромом и низкой частотой раневых осложнений.

       Для определения вида и объема оперативного вмешательства мы придерживались тактики, разработанной в нашей клинике. Применяли одномоментные операции (радикальные, расширенные и паллиативные) и этапные. В случае варикозной болезни после успешного закрытия язвенного дефекта у 113 пациентов (65,7 %), выполняли радикальные операции, включающие венэктомию на бедре в сочетании с эндоскопической диссекцией перфорантных вен. У больных пожилого возраста и страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями, а также при ПТФБ нижних конечностей со сбросом крови через перфорантные вены  были применены паллиативные операции в виде стволовой венэктомии при ВБВНК у 33 пациентов или субтотальной субфасциальной диссекции недостаточных перфорантных вен при ПТФБ у 53 больных. В ряде случаев дополнительно проводили лигирование позадилодыжечных перфорантов (у 7 пациентов). Из-за выраженного фиброза в субфасциальном пространстве у 5 пациентов применили эндоскопическую паратибиальную фасциотомию. У 17 больных с рецидивирующим течением заболевания, резистентным к консервативному лечению не менее 6 месяцев с  площадью язвенного дефекта в среднем 82,818,4 см, были выполнены расширенные операции. Объем операции включал удаление БПВ на бедре, фасциотомию, послойную дерматолипэктомию, направленную на иссечение язвы вместе с измененными тканями с одномоментной эндоскопической диссекцией перфорантных вен и аутодермопластикой язвенного дефекта. В 7 случаях операцию проводили в 2 этапа (у пациентов пожилого возраста с ВБВНК при  наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, открытой трофической язвы, а также в случае выраженных трофических нарушений периульцерозных тканей, не позволявших провести эндоскопический этап операции). В качестве первого этапа выполняли венэктомию на бедре. Второй этап осуществляли через 3-6 месяцев в объеме эндоскопической диссекции перфорантных вен. Использование этой методики привело к полному заживлению язв у всех пациентов. Вместе с тем, отказ от второго этапа операции тремя пациентами послужил причиной рецидива у них в течение года.

Показанием к пластическому закрытию длительно незаживающей язвы считали ее размер более 6-8 см в диаметре, который не уменьшался несмотря на проводимое адекватное консервативное лечение. Аутодермопластика свободным расщепленным кожным лоскутом выполнена нами у 19 пациентов  в сочетании с различными вмешательствами на венозной системе. Эта тактика позволила избежать ошибок и  добиться полного приживления аутодермотрансплантата у 18 пациентов.

На основании данных обследования  и результатов лечения мы предлагаем алгоритм лечебной тактики у больных с венозными трофическими язвами (рис. 3).

ВЫВОДЫ

1. Данные ультразвукового исследования и радионуклидной флебосцинтиграфии позволяют установить основные гемодинамические нарушения, лежащие в основе образования венозных трофических язв. С помощью бактериологических и цитологических методов, рН-метрии язвенного дефекта наряду с изучением состояния системного и локального иммунитета, а также ультразвуковым измерением плотности подкожной жировой клетчатки и толщины фасции голени, можно объективно оценить исходное состояние и динамику регенераторных процессов в венозной язве и окружающих тканях, выраженность и глубину трофических нарушений кожи. Эти показатели необходимы для выбора оптимальной тактики лечения каждого конкретного пациента.
2. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей С-6 клинического класса по СEAP характеризуется выраженными нарушениями микроциркуляции, проявляющимися нарушением нутритивного кровотока и артерио-венулярным шунтированием крови. При варикозной болезни вен нижних конечностей шунтирующий кровоток проявляется только в вертикальном положении больного, при посттромбофлебитической - даже в горизонтальной позиции. Наиболее выраженные расстройства микрогемодинамики возникают в ортостазе и проявляются феноменом замедленного шунтирующего кровотока.
3. Нарушения венозного оттока, имеющие место при ХВН, приводят к изменениям кислотно-основного состояния кожи голени. Водородный показатель поверхности язв у больных ХВН находится в широких пределах, но по мере заживления он статистически  достоверно снижается: происходит закисление раневой среды. Это свидетельствует о зависимости рН тканей от течения регенераторных процессов  и о повышении защитных свойств кожи после закрытия язвенного дефекта. Применение отечественного гидрогелевого раневого покрытия Гелепран с заданным низким рН приводит к смене щелочной реакции язвенной поверхности  на кислую, что оказывает стимулирующее действие на процессы заживления.
4. В микробиологической структуре венозных трофических язв преобладает грамположительная флора (60,8%), в большинстве случаев (47,4%)  представленная золотистым стафилококком. В случае развития гнойно-воспалительных осложнений высевается Staphylococcus aureus (58,4%), Pseudomonas aeruginoza (17,2%),  Рroteus mirabilis (12,9%). Частота выделения ассоциативной флоры составляет 11,5%. Абсолютным показанием к назначению системной и местной антимикробной терапии служит наличие острого индуративного целлюлита. Оптимальным представляется короткий (7-10 суток) курс применения антибиотика широкого спектра действия в сочетании с местным использованием современных серебросодержащих раневых покрытий.
5. Длительно незаживающие венозные трофические язвы вызывают нарушения системного и местного иммунитета, которые в свою  очередь пролонгируют и утяжеляют течение раневого процесса. Коррекция иммунологических нарушений возможна с помощью местных иммуномодуляторов (мазь Гепон), оптимизирующих течение раневого процесса.
6. Добиться полного заживления венозных трофических язв консервативными методами, наряду с системной фармакотерапией и эластической компрессией нижних конечностей,  возможно посредством применения различных топических лекарственных средств и  современных раневых покрытий. Оптимальным представляется ведение раневого процесса во влажной среде, с помощью гидроактивных повязок и современных антисептических препаратов, способствующих более быстрому регрессу клинических симптомов, закрытию язвенных дефектов, уменьшению частоты их рецидивов и сокращению сроков предоперационной подготовки.
7. Использование ряда фармакологических средств в сочетании с эластической компрессией, позволяет модулировать течение раневого процесса. Микронизированный диосмин в качестве средства дополнительной терапии достоверно повышает скорость и процент заживления венозных трофических язв площадью до 10 см2. Применение пентоксифиллина в комплексном лечении венозных трофических язв в большинстве случаев способствует регрессу симптомов ХВН и более быстрому их заживлению (в 1,5 раза) по сравнению с пациентами, применявшими только местное стандартное и компрессионное лечение. 
8. Выбор оптимальной хирургической техники у пациентов хронической венозной недостаточностью С-5-6 клинического класса определяется как гемодинамическими нарушениями, так и состоянием мягких тканей. Минимально инвазивные технологии (видеоэндоскопическая диссекция перфорантных вен, короткий стриппинг с использованием инвагинационной методики) у пациентов с открытой трофической язвой голени не увеличивают риска гнойно-септических осложнений и позволяют выполнять хирургическое вмешательство до окончательного закрытия язвенного дефекта, снизить частоту послеоперационных осложнений, сократить сроки лечения и ускорить реабилитацию.
9. Внедрение современных методов диагностики и рационального использования средств эластической компрессии, специальных раневых покрытий, системных и местных препаратов позволяют получить хорошие непосредственные и отдаленные результаты лечения:  безрецидивное течение заболевания у большинства (90,5%) пациентов в течение 1 года,  у 82,4% - в течение 5 лет.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным ХВН, осложненной трофическими язвами нижних конечностей, наряду с ультразвуковым ангиосканированием целесообразно выполнять высокочастотную ультразвуковую допплерографию и флебосцинтиграфию, которые позволяют уточнить патогенез заболевания, локализовать патологический рефлюкс крови, определить степень нарушений микроциркуляции.
2. Выбор оптимальной тактики лечения венозных трофических язв должен проводиться с учетом клинической картины и размера язвенного дефекта, его локализации, степени регенераторных процессов (открытая или зажившая язва), сопутствующей патологии, изменений окружающих язву тканей. Необходимо также точно локализовать перфорантные вены с тем, чтобы минимизировать травму лимфатических сосудов при устранении венозного рефлюкса.
3. Объективно оценить выраженность воспалительной реакции мягких тканей голени у больных с активными венозными трофическими язвами можно путем измерения толщины фасции голени. Увеличение этого показателя свыше 2 мм свидетельствует об активной перифокальной воспалительной реакции. Уменьшение толщины фасции голени может служить важным маркером эффективности проводимого лечения.
4. Острый индуративный целлюлит, сопровождающийся болевым синдром, является основанием для применения антибактериальной терапии, включающей системный антибиотик широкого спектра действия (для перорального или парентерального приема), местное применение современных антисептических препаратов и раневых покрытий. Такое лечение необходимо проводить в течение 7-10 суток.
5. Для сокращения  сроков лечения пациентов с открытыми трофическими язвами голени необходимо применять современные антисептические препараты в комплексе с раневыми покрытиями, адаптированными к стадии  раневого процесса, что позволяет в короткие сроки купировать воспаление, добиться очищения и санации язвенного дефекта.  Вслед за этим, не дожидаясь полного заживления язвы, целесообразно проводить хирургическое лечение с использованием малоинвазивных методов (короткий стрипинг большой подкожной и видеоэндоскопическая диссекция перфорантных вен голени).

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Фёдорова В.Н., Кошкин В.М., Богданец Л.И. Использование метода оценки механических параметров кожи для обследования больных варикозной болезнью нижних конечностей //Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 1992. - №12. -с.4-7.

2. Кошкин В.М., Петухов Е.Б., Кириченко А.А., Белоусов Ю.Б., Богданец Л.И. Трентал-400 в ангиологической  практике //Ангиология и сосудистая хирургия.- 1997, 2.- с.52-58.

3. Богачев. В.Ю., Богданец Л.И. Фармакотерапия хронической венозной недостаточности  //Флеболимфология.-1998.- № 9.- с. 9-12.

4. Богданец Л.И.,  Кошкин В.М. Лечение трофических язв у больных ХВН  препаратом  Трентал Ц400 //Материалы 2-й конференции ассоциации  флебологов России.  Москва.- 1999, 6-7 октября.- с.75.

5. Юсуфов С.Г., Алексеева Е.А., Богданец Л.И., Карабах В.И. Принципы антибактериальной терапии и профилактики инфекционных осложнений хронической венозной недостаточности нижних конечностей //Материалы

2-й конференции ассоциации флебологов России. Москва.-1999, 6-7 октября.- с.73.

6. Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Богданец Л.И. Лечение трофических язв венозной этиологии //Consilium medicum. Приложение УХирургияФ.- 2000.- с.22-26.

7. Кириенко А.И., Григорян Р.А., Богачев В.Ю., Богданец Л.И. Фармакотерапия хронической венозной недостаточности нижних конечностей //Consilium medicum. Приложение УХирургияФ.- 2000.-с.16-21. 

8. Кириенко А.И., Богданец Л.И., Кузнецов А.Н. Новые возможности местного лечения венозных трофических язв //Вестник дерматологии и венерологии.- 2000.- №3.- с.64-66.

9. Богданец Л.И., Кириенко А.И., Алексеева Е.А. Местное лечение венозных трофических язв раствором "Куриозин" //Ангиология и сосудистая хирургия.- 2000.-т.6.- №1.- с.112- 116.

10. Кириенко А.И., Богданец Л.И., Голованова О.В. Детралекс в комплексном лечении венозных трофических язв //Материалы Юбилейной конференции Прогресс и проблемы в диагностике и лечении заболеваний сердца и сосудов.- Санкт-Петербург.- 2000.- с.213.

11. Богданец Л.И., Кузнецов А.Н. Консервативное лечение венозных трофических язв в амбулаторных условиях //Материалы Юбилейной конференции Прогресс и проблемы в диагностике и лечении заболеваний сердца и сосудов.- Санкт-Петербург.- 2000.-  с.217-218. 

12. Богачев В.Ю., Богданец Л.И., Кузнецов А.Н., Голованова О.В. Комплексное лечение венозных трофических язв //Ангиология и сосудистая хирургия (приложение). Материалы 11-й (ХУ) международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов.- 2000, 19-21 ноября .- №3. - с.21. 

13. Кириенко А.И., Богданец Л.И., Золотухин И.А, Алексеева Е.А. Куриозин в предоперационной подготовке больных с венозными трофическими язвами //Материалы  3-й конференции ассоциации флебологов России.- Ростов-на-Дону, 17-19 мая.- 2001.- с.154.

14. Петухов Е. Б., Богданец Л.И., Кузнецов А.Н. Реология крови у больных с острым венозным тромбозом и посттромботической болезнью нижних конечностей  //Материалы  3-й конференции ассоциации флебологов России.- Ростов-на-Дону, 17-19 мая.- 2001.-  с.244.

15. Савельев В.С., Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Богданец Л.И. Трофические язвы //Глава 15 в книге Флебология. Руководство для врачей под редакцией академика РАН и РАМН В.С.Савельева.- М. Медицина. 660 с.- 2001.- с.519-551.

16. Кириенко А.И, Богачев В.Ю., Богданец Л.И. Венозные трофические язвы //Справочник поликлинического врача.- 2002.- №1.- с.33-36.

17. Богданец Л.И, Богачев В.Ю, Журавлева О.В. Местное лечение венозных трофических язв //Ангиология и сосудистая хирургия (приложение). Материалы 13-й междунар. конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов.- Ярославль.- 2002, 12-20 сент. - №3.- с.29.

18. Богачев В.Ю, Богданец Л.И., Голованова О.В.,Журавлева О.В. Влияние микронизированного диосмина (детралекса) на заживление венозных трофических язв //Ангиология и сосудистая хирургия (приложение). Материалы 13-й междунар. конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов.- Ярославль.- 2002, 12-20 сент.- №3.- с.28.

19. Савельев В.С., Покровский А.В., Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Богданец Л.И., Сапелкин С.В., Гаврилов С.Г., Золотухин И.А., Тимина И.Е., Голованова О.В., Журавлева О.В., Кузнецов А.Н. Системная терапия венозных трофических язв. Результаты применения микронизированного диосмина (детралекс) //Ангиология и сосудистая хирургия.-2002.-т.8.- №4.- с. 47-52.

20. Богачев В.Ю., Богданец Л.И., Журавлева О.В., Брюшков А.Ю. Современные подходы к лечению венозных язв //Амбулаторная хирургия. Приложение: материалы регионарной научно-практической конференции

Проблемы современной ангиологии.- Санкт-Петербург.-2003.-№3(11).-с. 82.

21. Богачев В.Ю., Богданец Л.И., Золотухин И.А., Брюшков А.Ю., Журавлева О.В. Послойная дерматолипэктомия (shave therapy) при длительно незаживающих венозных трофических язвах //Ангиология и сосудистая хирургия.- 2003.- т.9.-№ 4.- с. 65-70.

22. Богачев В.Ю., Богданец Л.И. Венозные трофические язвы //50 лекций по хирургии под редакцией В.С.Савельева. Media Medika. 407 с.-2003.-с.122-130.

23. Кириенко А.И., Григорян Р.А., Богачев В.Ю., Богданец Л.И. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей //Consilium Provisorum.- 2003.- №2 (18).- с.13-15.

24. Богданец Л.И., Журавлева О.В., Брюшков А.Ю., Пашкин И.И. Консервативное лечение венозных трофических язв //Ангиология и сосудистая хирургия, Приложение УНовые тенденции в сосудистой хирургии и флебологииФ. Материалы 14-й (XVIII) международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов.- Ростов-на-Дону, 17-20 сентября.- 2003.-№3.

25. Кириенко А.И, Богданец Л.И., Богачев В.Ю., Журавлева О.В. Результаты открытого сравнительного исследования эффективности и безопасности перевязочного материала Воскопран для местного лечения венозных трофических язв во 2-3 стадиях раневого процесса //Хирургия.-2003.-№9.-с.38-40.

26. Богданец Л.И., Девятых Е.А., Калинина Е.В., Аркадан Н.Р. Гидрогелевые раневые покрытия в лечении венозных трофических язв //Материалы V конференции ассоциации флебологов России. Москва.-2004.- с.157.

27. Богданец Л.И., Калинина Е.В., Девятых Е.А., Березина С.С., Бычкова Т.В. Принцип влажного заживления - основа местного лечения венозных язв //Материалы V конференции ассоциации флебологов России.- Москва.-2004- с.158.

28. Богачев В.Ю., Богданец Л.И., Брюшков А.Ю. Хирургическая тактика при декомпенсированных формах ХВН //Материалы V конференции ассоциации флебологов России. Москва.- 2004- с.153-154.

29. Богданец Л.И., Журавлева О.В. Консервативное лечение трофических язв венозной этиологии в амбулаторных условиях //Материалы Х Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов.- Москва.-2004.-том 5,  №11.- с.136.

30. Богачев В.Ю., Богданец Л.И. Лечение венозных трофических язв //В кн. л50 лекций по хирургии под редакцией В.С.Савельева.- Москва.- Триада-Х.-2004.-с.223- 240.

31. Богданец Л.И., Девятых Е.А., Березина С.С. Пентоксифиллин ретард 600 (вазонит) при лечении хронической венозной недостаточности в стадии трофических расстройств //Врач.-2005.- №8.-с.43-44.

32. Богданец Л.И., Девятых Е.А., Пашкин И.И., Кузнецов А.Н., Березина С.С. Роль рН среды в заживлении венозных трофических язв //Материалы международного хирургического конгресса Новые технологии в хирургии.- Ростов-на-Дону.- 2005.- с.265.

33. Богданец Л.И., Девятых Е.А., Березина С.С., Кириенко А.И. Венозные трофические язвы и сахарный диабет. Особенности клиники, диагностики и лечения //Диабетография. Медицинский Вестник.- 2005.-№3 (23).- с.13-16.

34. Богданец Л.И., Аракелян В.С., Сапелкин С.В., Калинина Е.В. Лечение хронической венозной недостаточности препаратом Венза //Ангиология и сосудистая хирургия. - 2005.- том11.-№3.- с.55-59.

35. Кириенко А.И., Шулутко А.М., Богданец Л.И., Пискунов Д.В., Пашкин И.И., Девятых Е.А. Раневое покрытие Гелепран в лечении венозных язв //Хирургия.- 2006.- №4.- с.71-72.

36. Богданец Л.И., Кошкин В.М, Кириенко А.И. Роль пентоксифиллина в лечении и профилактике трофических язв сосудистого генеза //Трудный пациент.- 2006.- № 1, том 4.- с.29-31.

37. Кириенко А.И., Р.И. Атауллаханов Р.И., В.Ю. Богачев В.Ю., Богданец Л.И., Пичугин А.В., Журавлева О.В. Трофические язвы венозной этиологии и их связь с иммунным статусом  //Ангиология и сосудистая хирургия. - 2006. 38. Богданец Л.И., Березина С.С. Антимикробные средства в лечении венозных трофических язв //Материалы Всеармейской международной конференции Инфекции в хирургии мирного и военного времени.-Москва, 14-16 ноября.- 2006.

39. Богданец Л.И., Девятых Е.А., Пашкин И.И., Кузнецов А.Н., Колокольчикова Е.Г. Влияние уровня рН поверхности трофических язв на процесс заживления //Актуальные вопросы современной хирургии. Сборник научных трудов.-Астрахань.- 2006.- с.192-193.

40. Кириенко А.И.,  Богданец Л.И., Березина С.С. Как влияет местное лечение венозных трофических язв на отдаленные результаты //Материалы Всероссийской конференции Отдаленные результаты лечения больных с хирургической инфекцией.- Москва, 21-22 ноября 2006.- с.120-123.        

41. Богданец Л.И., Кириенко А.И., Березина С.С. Опыт применения гидроальгинатной повязки Silvercel с серебром в лечении венозных трофических язв //Уральский Медицинский Журнал.- 2006.- №9 (28).-с.24-29.

42. Кириенко А.И., Богданец Л.И., Золотухин И.А. Можно ли предотвратить развитие трофической язвы при варикозной болезни? //Справ. поликл врача.- 2007.- №3.- с.3-6.

43. Богданец Л.И., Березина С.С., Кириенко А.И. Ацербин в лечении острого индуративного целлюлита  у пациентов с трофическими язвами венозного генеза //Ангиология и сосудистая хирургия.-2007.-№4.-т.13.-с. 93-96.

44. Богданец Л.И., Березина С.С., Кузнецов А.Н., Кириенко А.И. New silver alginate dressing in a treatment of infected venous ulcers. // 17th conference of the European Wound Management Association. Evidence, Consensus and Driving the Agenda forward.- Glasgow.- 2007.- p. 247.

45. Богданец Л.И., Богачев В.Ю., Кошкин В.М. //Нарушения трофики кожи. В книге Амбулаторная ангиология. Руководство для врачей под ред. Кириенко А.И., Кошкина В.М., Богачева В.Ю.-М.- Литтерра.- 2007.- с. 121-125.

46. Богданец Л.И., Богачев В.Ю. //Венозные трофические язвы. Глава 10 в книге Амбулаторная ангиология. Руководство для врачей под ред. Кириенко А.И., Кошкина В.М., Богачева В.Ю.- М.- Литтерра.- 2007.- с.257-279.

47. Богданец Л.И., Березина С.С., Кириенко А.И. Концепция влажного заживления венозных язв  //Хирургия.- 2007.-№.5- с.60-63.

48. Богданец Л.И., Березина С.С., Е.Б. Гельфанд. Место и эффективность антимикробных средств в лечении трофических язв у больных с венозной недостаточностью нижних конечностей //Инфекции в хирургии.-2007.- №2.- том 5.- с.38- 41.

49. Богданец Л.И., Березина С.С., Девятых Е.А. Роль серебросодержащих антимикробных средств в лечении венозных трофических язв //Проблемы клинической медицины. Приложение. Всероссийская научно-практическая конференция Актуальные вопросы флебологии. Распространенный перитонит.- Барнаул, 30-31 мая.- 2007.- стр. 14.

50. Богданец Л.И., Девятых Е.А., Березина С.С., Кузнецов А.Н. Изучение рН кожи голени у больных хронической венозной недостаточностью //Проблемы клинической медицины. Приложение. Всероссийская научно-практическая конференция Актуальные вопросы флебологии. Распространенный перитонит.- Барнаул, 30-31 мая.- 2007.- стр. 17.

51. Богданец Л.И., Березина С.С., Девятых Е.А. Антимикробная терапия острого индуративного целлюлита у больных с венозными трофическими язвами //Проблемы клинической медицины. Приложение. Всероссийская научно-практическая конференция Актуальные вопросы флебологии. Распространенный перитонит.- Барнаул, 30-31 мая.- 2007.- стр. 15.

52. Богданец Л.И., Девятых Е.А., Березина С.С. Препараты комбинированного действия в лечении венозных трофических язв во - стадии раневого процесса //Материалы международного хирургического         конгресса Научные исследования в реализации программы Здоровье населения России. - Москва.- 2008.- с. 275.

53. Богданец Л.И., Березина С.С., Кузнецов А.Н., Девятых Е.А. Особенности микробиологической структуры венозных трофических язв. //Материалы третьего международного хирургического конгресса Научные исследования в реализации программы Здоровье населения России.- Москва, 21-24 февраля.- 2008.-с. 275-276.

54. Богданец Л.И., Девятых Е.А. Возможности современных раневых покрытий в лечении венозных трофических язв //Материалы международного хирургического конгресса Научные исследования в реализации программы Здоровье населения России.- Москва.- 2008.- с.276-277.

55. Богачев В.Ю., Богданец Л.И. Венозные трофические язвы //Глава в книге л80 лекций по хирургии под ред. В.С.Савельева.- Москва.- Литтерра.- 2008.- с.265- 277.

56. Богданец Л.И., Березина С.С., Кириенко А.И. Раневые покрытия Sorbsan silver в лечении трофических язв венозного генеза //Флебология.- 2008.- т.2.- №1.- с.38-42.

57. Кошкин В.М., Каралкин А.В., Наставшева О.Д., Богданец Л.И., Гирина М.Б., Синякин К.И. Особенности периферической гемодинамики у больных варикозной болезнью вен нижних конечностей, осложненной трофическими язвами //Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008.-т.14.- № 2.- с.79-83.

58. Богданец Л.И., А.Н.Кузнецов. Стратегия и тактика лечения трофических язв венозного генеза //Материалы Первого Дальневосточного ангиологического форума. - Хабаровск.- 2008.- с.14-15.

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОСОБИЯ

1. Кошкин В.М., Кириченко А.А., Белоусов Ю.Б., Богданец Л.И. Лечение трофических язв нижних конечностей тренталом-400 //Методические рекомендации для врачей.- М..- 1997.- с.7

2. Кириенко А.И., Васютков В.Я., Богачев В.Ю., Богданец Л.И., Золотухин И.А., Гаврилов С.Г. Лечение трофических язв венозной этиологии //Пособие для врачей. М.: Издательство НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН.- 2000.- с.24.

ПЕРЕЧЕНЬ ИЗОБРЕТЕНИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Зубов В.П., Пашкин И.И., Богачев В.Ю., Богданец Л.И., Кириенко А.И., Савельев В.С., Семенова Г.К., Шевчук И.В., Бакеева И.В. Медицинский полимерный гелевый  материал и лечебные средства на его основе //Патент на изобретение № 2198685 от 20.02.2003 г., заявка №2001134048, приоритет от 18.12.2001.

2. Богачев В.Ю., Брюшков А.Ю., Агафонов В.Ф.,  Журавлева О.В., Богданец  Л.И. Способ диагностики тяжести и площади трофических нарушений при ХВН //Патент № 2236818, заявка №2003107786. Дата приоритета 24.03.2003г.

3. Пашкин И.И., Богданец  Л.И., Адамян А.А., Добыш С.В., Килимчук Л.Е., Богачев В.Ю., Кириенко А.И., Савельев В.С. Раневое покрытие //Патент на полезную модель №36223, заявка №2003136946, приоритет полезной модели 24 декабря 2003 г.

4. Альбицкий А.В., Богачев В.Ю., Богданец Л.И., Чуриков Д.А., Брюшков А.Ю., Калинина Е.В., Луценко М.М. Способ ультразвуковой оценки состояния тканей, окружающих трофическую язву //Патент на изобретение № 2302205, заявка №2005132526, приоритет изобретения 21 октября 2005 г.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине