Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Чекалова Светлана Александровна

СТРАТЕГИЯ СНИЖЕНИЯ НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ У ДЕТЕЙ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА

(КЛИНИКО-НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ И МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.01.11Ц нервные болезни

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Нижний Новгород Ц 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные консультанты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Трошин Владимир Дмитриевич

доктор медицинских наук, профессор Камаев Игорь Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Скоромец Анна Петровна,

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования (г.Санкт-Петербург)

доктор медицинских наук Карпович Екатерина Ильинична

ГУ Нижегородская детская областная клиническая больница (г. Нижний Новгород)

доктор медицинских наук, профессор Альбицкий Валерий Юрьевич

Научный центр здоровья детей РАМН (г.Москва)

Ведущая организация: Российская медицинская академия последипломного образования, г.Москва.

Защита состоится л15 февраля  2011 года в ______часов на заседании Диссертационного совета Д 208.061.05 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию  (603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО НижГМА Росздрава (603146, г. Н.Новгород, ул. Медицинская, 3а).

Автореферат разослан л______ января  2011 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

доктор медицинских наук И.В.Фомин

Актуальность темы

Новый век наше общество начинает с существенного пересмотра отношения к своему здоровью и проблема его сохранения и восстановления приобретает глобальную значимость. Сегодня состояние здоровья нации считается основным критерием безопасности страны, а охрана здоровья детей и обеспечение их нормального развития - одно из ведущих приоритетных направлений государственной политики в области организации здравоохранения (Баранов А.А., 2006, Куинджи Н.Н., 2000, Онищенко Г.Г., 2004, Кучма В.Р., 2009, Гусев Е.И., 2009, Альбицкий В.Ю., 2009, Камаев И.А., 2010, Скворцова В.И., 2010). Результаты многолетних исследований свидетельствуют о том, что наиболее выраженный рост распространенности функциональных нарушений и хронических заболеваний у детей происходит в период получения систематического образования (Бадалян Л.О., 1984, Баранов А.А., 2004, Кучма В.Р., 2009, Щеплягина Л.А., 2002, Матвеева Н.А., 2006, Зыков В.П., 2009, Walker S.P., 2009). В настоящее время не более 5% детей старшего подросткового возраста можно считать абсолютно здоровыми. Почти у 60% детей выявляются хронические заболевания (Баранов А.А., 2006, Кучма В.Р., 2009, Трошин В.Д., 2004, Игнатова Л.Ф., 2006, Потапов А.И., 2008, Матвеева Н.А., 2009, Камаев И.А., 2009, Альбицкий В.Ю., 2009).

Активное внедрение новых педагогических технологий приводит к интенсификации учебного процесса, что не всегда гигиенически оправдано (Макарова В.И., 1997; Кучма В.Р., 2009; Федотова Л.А., 1999; Степанова М.И., 2000). Учащиеся постоянно испытывают состояние нейроэмоционального напряжения на фоне значительного сокращения продолжительности сна, двигательной активности, времени пребывания на свежем воздухе (Баевский Р.М., 1997, Анифанова Л.А., 2002, Трошин В.Д., 2009). Все это снижает общую резистентность организма и способствует формированию различных функциональных отклонений с переходом их в хронические заболевания, значительно нарастает количество нейросоматических нарушений здоровья. Противоречиво трактуется значение медико - биологических и социально-гигиенических факторов в формировании заболеваний нервной системы у детей в условиях общеобразовательных учреждений. Остаются открытыми и вопросы влияния инновационных форм обучения на состояние нервной системы учащихся (Баранов А.А., 2006, Альбицкий В.Ю., 2004).

Одно из ведущих мест в структуре функциональных нарушений и хронической патологии занимают нарушения и хронические заболевания нервной системы (Баранов А.А., 2006, Великанова  Л.П., 2004, Saarela J.M., 2004, Jaspers M., 2010). Это связано с тем, что многие соматические заболевания психогенно обусловлены, а нередко и поражения внутренних органов (сердца, почек, поджелудочной железы и т. д.) ведут к изменениям нервной системы (Курочкин А.А., 2000, Неудахин Е.В., 2002, Долгих Г.Б., 2007).

В настоящее время на первое место выступают так называемые болезни регуляции  (или дизрегуляции) - это большой класс заболеваний, определяющее значение в патогенезе которых имеют функциональные расстройства органов и систем при отсутствии первичной структурной патологии, яркими представителями которого являются нейровегетативные расстройства (Кушнир С.М., 2008, Курочкин А.А., 2008, Неудахин Е.В., 2008, Панков Д.Д., 2002, Школьникова М.А., 2003, Антонова Л.К., 2004, Шиляев Р.Р., 2008). Клинически функциональные расстройства проявляют себя в основном количественными, реже мягкими качественными изменениями, которые могут регрессировать как самостоятельно, так и под влиянием лечения.

Несмотря на большое количество работ исследования региональных особенностей заболеваний нервной системы у детей и подростков не проводились, а вопросы сано- и патогенеза заболеваний нервной системы в детском возрасте, выделения управляемых факторов риска, особенностей комплексной оценки состояния здоровья школьников с неврологической патологией недостаточно освещены, что требует уточнения и определяет необходимость разработки стратегии интегративно-восстановительной терапии и оздоровления учащихся для снижения  неврологической заболеваемости детей школьного возраста.

Вышеизложенное определило цель и задачи настоящего научного исследования.

Цель работы: на основе клинико - нейрофизиологического и медико-социального исследования изучить неврологическую заболеваемость школьников крупного промышленного города, обосновать и внедрить эффективную систему профилактических и реабилитационных мероприятий

Задачи исследования:

1.Изучить неврологическую заболеваемость школьников (1980-2008гг) по данным обращаемости и углубленного медицинского осмотра на примере крупного промышленного города.

2.Представить клинико-функциональные особенности функциональных и хронических нарушений нервной системы у детей школьного возраста в современных условиях.

3.Выявить управляемые факторы риска формирования неврологической патологии у городских учащихся.

4.Представить медико-статистическую и клинико-нейрофизиологическую характеристику  нейровегетативных расстройств учащихся  в зависимости от ступени обучения и вида образовательной программы в условиях современного школьного образования.

5.Разработать систему мониторинга неврологической заболеваемости школьников  в системе комплексных профилактических медицинских осмотров на основе современного алгоритма работы педиатра и невролога.

6.Обосновать, апробировать и внедрить стратегию первичной, вторичной и третичной профилактики заболеваний нервной системы у школьников.

7.Оценить медико-социальную эффективность предложенной системы оздоровления учащихся с патологией нервной системы в условиях общеобразовательного учреждения.

Научная новизна и теоретическая значимость работы

Впервые проведен анализ неврологической заболеваемости по данным обращаемости и углубленного медицинского осмотра учащихся крупного промышленного города в динамике (1980 - 2008гг).

Представлены клинико-функциональные особенности функциональных и хронических нарушений нервной системы у детей школьного возраста.

Выявлены специфические медико-биологические и социально-гигиенические факторы формирования отдельных нозологических форм неврологических заболеваний.

Представлены данные о медико-статистических и клинико-физиологических особенностях нейровегетативных расстройств учащихся в зависимости от ступени обучения и вида образовательной программы.

На основе методологии системно-интегративного подхода и полученных результатов клинико-нейрофизиологических исследований предложена концепция динамического сано- и патогенеза неврологических расстройств у детей школьного возраста, включающая нейроонтогенез, нейрореактивность и нейроадаптивность, полифакторность и динамизм, стадийность и фазность течения, используя  которую:

--Разработана система мониторинга неврологической заболеваемости учащихся на основе современного алгоритма работы педиатра и невролога в системе комплексных профилактических медицинских осмотров;

--Разработана, обоснована и внедрена стратегия первичной, вторичной и третичной профилактики заболеваний нервной системы у школьников;

--Предложен новый способ оценки лечения вегетативных дисфункций у неврологических больных (патент №2250749 от 27.04.05)

--Разработаны методы исследования и оценки функциональных резервов организма детей и подростков.

Практическая значимость работы.

В динамике (1980-2008гг) изучена неврологическая заболеваемость школьников крупного промышленного города по данным обращаемости и углубленного медицинского осмотра  в зависимости от ступени обучения и вида образовательной программы, что позволяет прогнозировать развитие заболеваемости детского населения и оценить эффективность проводимых оздоровительных мероприятий.

Выделены управляемые факторы риска развития заболеваний нервной системы, в том числе для отдельных нозологических форм  (вегето-сосудистая дистония, диссомния, доброкачественная внутричерепная гипертензия, энурез, синдром дефицита внимания и гиперактивности,  логоневроз). Определены взаимосвязи факторов перинатального периода, раннего детства, условий жизни, санитарно-гигиенического обеспечения общеобразовательного учреждения и неврологической патологии у школьников, что необходимо учитывать при выделении групп риска по возникновению заболеваний нервной системы среди учащихся и прогнозировании развития неврологической патологии.

Результаты интегративного клинико-функционального исследования школьников с различной неврологической патологией (в том числе и с вегето-сосудистой дистонией) на современном этапе школьного обучения позволили разработать систему мониторинга  неврологической заболеваемости учащихся на основе современного алгоритма работы педиатра и невролога с использованием мероприятий первичной, вторичной и третичной профилактики.

Проведена оценка медико-социальной эффективности предложенной системы оздоровления школьников с патологией нервной системы.

Внедрение в практику.

Материалы исследования внедрены в практическую деятельность школьного оздоровительно-реабилитационного центра детской городской поликлиники №48 на базе средней общеобразовательной школы №187 г. Нижнего Новгорода, Департамента образования и социально-правовой защиты детства администрации г. Нижнего Новгорода.

Полученные в результате работы материалы используются в педагогическом процессе на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики, кафедре педиатрии и неонатологии ФПКВ, кафедре общественного здоровья и здравоохранения, кафедре гигиены детей и подростков и гигиены питания Нижегородской государственной медицинской академии.

На материалах и выводах диссертационной работы основаны:

--Учебник Нервные болезни (профилактика и лечение) (Нижний Новгород, 2004) (допущен Департаментом научно-исследовательских и образовательных мед. учреждений Министерства Здравоохранения РФ в качестве учебника для студентов медицинских вузов);

--Монография Стресс и стрессогенные расстройства: диагностика, лечение, профилактика (Москва, 2007);

--Методические указания Методы исследования и оценки функциональных резервов организма детей и подростков, утвержденные  Департаментом здравоохранения администрации г. Н. Новгорода (Нижний Новгород, 2009);

--Монография Неотложная кардионеврология (Москва, 2010).

Научно-практическое значение диссертации подтверждается патентом на изобретение (№2250749 от 27.04.05 Способ лечения вегетативных дисфункций у неврологических больных (в соавторстве)) и свидетельствами о государственной регистрации трех программ для ЭВМ, используемых в практической деятельности учреждений здравоохранения (Оценка функциональных резервов организма детей и подростков  (№2009613965 от 27.07.2009),  Программа оценки физического развития  детей и подростков (№2010613466 от 26.05.2010) и Программа оценки самочувствия детей и подростков (№2010613467  от 26.05.2010)). 

       Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

Условия современной образовательной среды создают предпосылки к росту неврологической и соматической патологии к завершению школьного обучения.

       Заболеваемость нервной системы прогнозируема и определяется комплексом медико-биологических и социально-гигиенических факторов риска.

Проявления нейровегетативных расстройств у современных школьников обусловлены дизрегуляторным нарушением нервной системы в сочетании с функциональной полиорганной дисфункцией, определяющей снижение функциональных адаптивных резервов организма.

Основой стратегии первичной, вторичной и третичной профилактики заболеваний нервной системы у школьников является концепция динамического сано- и патогенеза неврологических расстройств у детей школьного возраста с выделением нейроонтогенеза, нейрореактивности и нейроадаптивности, полифакторности и динамизма, стадийности и фазности течения.

       Организация реабилитационных центров на базе общеобразовательного учреждения - эффективная форма профилактики и оздоровления школьников с заболеваниями нервной системы.

       Апробация работы.

       Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых Нейронауки и здоровье (Нижний Новгород, 2002, 2004), IV Международном медицинском форуме (Нижний Новгород, 2003), II международной научно-практической конференции "Новые технологии в охране здоровья здоровых, в диагностике, лечении и реабилитации больных" (Пенза, 2004), 3-ей Международной научной конференции "Гуманизм и духовность в образовании" (Нижний Новгород, 2004), Х съезде педиатров России (Москва, 2005), VI Медицинском форуме Неделя женского здоровья - 2005 (Нижний Новгород, 2005), IV научной сессии НГМА Современное решение актуальных научных проблем в медицине (Нижний Новгород, 2005), областной научно-практической конференции педиатров Актуальные вопросы подростковой медицины (Нижний Новгород, 2006), областной научно-практической конференции педиатров Вопросы реабилитации и инвалидности подростков (Нижний Новгород, 2006), научно-практической конференции детских неврологов и педиатров Расстройства поведения и развития у детей (Нижний Новгород, 2007), 10-й Международном Медицинском  форуме Профилактика заболеваний - основа качества  медицинской помощи и благополучия человека (Нижний Новгород, 2009), XIV конгрессе педиатров России Актуальные проблемы педиатрии (Москва, 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 67 печатных работ, в том числе 12 публикаций в изданиях, рецензируемых ВАК. Издано две монографии, учебник, методические указания регионального уровня. Получен патент на изобретение, три свидетельства на программы для ЭВМ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, описывающей организацию, материалы и методы исследования, четырех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, приложения.  Библиографический указатель включает 393 источника (279 на русском и 114 на английском языках). Работа изложена на 259 страницах, иллюстрирована 52 таблицами и  42 рисунками.

ичный вклад автора. Составление  плана, организации и проведение исследований по всем разделам диссертации, формулировка его цели и задач, разработка структуры базы данных, изучение клинико-неврологического, психологического и вегетативного статуса больных осуществлены автором лично. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов, практических рекомендаций и  публикация полученных результатов выполнены автором лично. Во всех совместных исследованиях по теме диссертации автору принадлежит формулирование общей цели и задач конкретной работы, а также анализ полученных данных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Организация, материалы и методы исследования.

Диссертационное исследование выполнено в соответствии с планом Межкафедральной НИР НижГМА Медико-экологический мониторинг здоровья городских школьников (шифр 208.002.02) и Мониторинг здоровья населения в условиях эколого-гигиенического риска разной степени (шифр 208.03.08), которая включена в план подпрограммы Комплексная проблема управлением здоровья детей и подростков отраслевой программы МЗ РАМН Гигиена и охрана здоровья детей и подростков.

Работа выполнялась на базе кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики (зав. кафедрой - профессор Григорьева В.Н.) и кафедры общественного здоровья и здравоохранения (зав. кафедрой - профессор Камаев И.А.) ГОУ ВПО Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ректор - профессор Шахов Б.Е.).

Для выполнения поставленных задач, за период с 2002 по 2008 год обследовано 7267 учащихся, которые были поделены на следующие группы:

1-я группа - медико-социальное исследование проведено у 5984 учащихся 10-ти общеобразовательных учреждений  г. Нижнего Новгорода, 5-ти медицинских профильных лицеев, лицея - интерната Центр обучения и развития одаренных детей в возрасте 7 - 17 лет, из них  3239 мальчиков (54,1%) и 2745 девочек (45,9%).  Ретроспективно проанализированы результаты комплексных осмотров, выполненных под руководством проф. Матвеевой Н.А. в 1980 и 1991 гг.: в 1980 году осмотрен 2061 школьник (50,9% мальчиков и 49,1% девочек), в 1991 году - 3997 школьников (48,4% мальчиков и 51,6% девочек).

2-я группа  -  148 больных вегето-сосудистой дистонией в возрасте 6 - 17 лет, у которых проведено клинико - нейрофизиологическое обследование.  Диагноз вегето-сосудистая дистония ставился на основании изучения данных анамнеза, сведений из амбулаторной карты, клинической картины заболевания и результатов инструментальных исследований. Клинико - нейрофизиологическое обследование выполнено на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики на базе государственного учреждения Нижегородская областная детская клиническая больница (главный врач ЦКадников О.Ю.), на базе городской клинической больницы №39 (главный врач - Железин О.В.).

3-я группа Ц339 старшеклассников лицея - интерната Центр обучения и развития одаренных детей и 796 учащихся школы №187, за которыми проводилось динамическое двухгодичное наблюдение.

Организация этапов работы по изучению морфо-функциональных показателей здоровья строилась на основании приказов Министерства здравоохранения РФ №186/272 О совершенствовании системы медицинского обеспечения детей в образовательных учреждениях от 30.06.1992 г., №621 О комплексной оценке состояния здоровья детей от 30.12.2003г и руководства для врачей Оценка здоровья детей и подростков  при профилактических медицинских осмотрах под редакцией А.А. Баранова с соавт., 2004.

Программа, объем и методы исследования приведены в таблице 1.

Таблица 1.

Программа, объем и методы исследования

Перечень исследований	Число исследуемых параметров	Число единиц наблюдения	Методы получения информации
Состояние здоровья детей по данным углубленного медосмотра	21	5984	Углубленный комплексный медосмотр
Физическое развитие детей	45	5984	Углубленный комплексный медосмотр
Скрининг-тест на наличие жалоб школьников  на здоровье	25	4898	Анкетирование
Изучения медико-социальных причин формирования отклонений в здоровье и заболеваний у детей	97	4468	Анкетирование
Медико-социальное обследование семей, воспитывающих школьников	101	3684	Анкетирование
Оценка личностной и ситуационной тревожности	40	199	Анкетирование
Оценка социальной адаптированности и вегетативной устойчивости	36	443	Анкетирование
Оценки вегетативного тонуса по модифицированной таблице А. М. Вейна	50	149	Анкетирование
Заболеваемость школьников по данным 3х-летней обращаемости в ЛПУ	21	2092	Выкопировка из истории развития ребенка (форма 112/у)
Санитарно-гигиеническое обеспеченние школ на трех ступенях обучения	49	30	Санитарно-гигиенинческое обследование

На первом этапе выполнялось изучение и оценка состояния здоровья школьников с заболеваниями нервной системы.

Заболеваемость по данным трехлетней обращаемости в ЛПУ изучалась методом выкопировки из истории развития ребенка (форма 112/у). Оценивали уровень и структуру накопленной заболеваемости и кратность заболеваний с вычислением доли часто болеющих детей.

Патологическая пораженность изучалась на основе проведенного углубленного медицинского осмотра школьников специально скомплектованной бригадой специалистов, которые работали под руководством д.м.н, профессора  Н.А.Матвеевой и д.м.н., профессора Ю.Г. Кузмичева. Изучалось состояние нервной системы и внутренних органов с участием узких специалистов (педиатр, невролог, окулист, ортопед, офтальмолог, отоларинголог). Данные заносились в специальную Карту изучения состояния здоровья школьника, разработанную на кафедре гигиены медико - профилактического факультета НГМА, в которую  включили показатели состояния здоровья по каждому классу заболеваний в соответствии с МКБ-10. Карта включала 45 параметров, характеризующих морфофункциональное развитие и 21 параметр, характеризующий состояние здоровья.  Шифровка морфофункциональных отклонений и хронических заболеваний  проводилась в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем 10-го пересмотра.

Для изучения физического развития  и последующей оценки полученных результатов применялась унифицированная методика антропометрических измерений с использованием возрастно-центильных шкал. В качестве норматива использовали данные Оценочных таблиц физического развития детей и подростков г. Н.Новгорода, 2004.

Для проведения самооценки учащихся использовали Анкету для родителей и учащихся для выявления жалоб. Анкета содержит 25 вопросов, касающихся состояния нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочеполовой систем, органов дыхания и аллергических проявлений у ребенка. 

На втором этапе работы проведено выявление приоритетных факторов риска формирования заболеваний нервной системы у школьников.

Для выявления социально-гигиенических факторов по авторской методике Определение уровня санитарно-гигиенического благополучия общеобразовательных учреждений, разработанной на кафедре общей гигиены и экологии (зав. кафедрой профессор Н.А. Матвеева) и кафедре гигиены детей и подростков и гигиены питания (зав. кафедрой доцент А.В. Леонов) и утвержденной Председателем секции по гигиене Ученого совета МЗ и СР РФ А.В.Истоминым (протокол №7 от 25.12.2004)  проводилось санитарно-гигиеническое обследование школ по унифицированной карте с анализом 40 качественных и 9 количественных параметров внутришкольной среды,  сгруппированных в 11 блоков и  характеризующих тот или иной фрагмент школьной микросреды. Затем выполнялась экспертиза полученных данных с проведением бальной оценки. При этом каждый параметр оценивался по 5-ти бальной шкале в зависимости от степени его соответствия действующим санитарным требованиям, причем оценка 5 баллов ставилась, если исследуемый параметр полностью отвечал гигиеническим нормативам, а 1 балл - при полном несоответствии. Промежуточные оценки выставлялись на основе экспертных решений. Следующим этапом производилось вычисление индексов по критериям и уровню санитарно-гигиенического благополучия, основанное на отборе и последующей оценке фиксированного числа признаков. В дальнейшем по уровню санитарно-гигиенического благополучия проводилась ранжирование школ по четырем группам уровня благополучия: 1,0-0,9  - отличное (оптимальное), 0,89-0,68 - хорошее, 0,67 - 0,48 - удовлетворительное, 0,47 - 0,0 - неудовлетворительное.

Рассматривались следующие критерии СГО: наполняемость школы (отношение фактической вместимости к конкретной); эколого-гигиеническая оценка размещения школы (размещение участка школы на территории жилой зоны, расстояние до автомагистралей, уровень загрязнения атмосферного воздуха); санитарно-гигиеническое состояние земельного участка школы (площадь земельного участка; площадь озеленения, учебно-опытная зона, физкультурно-спортивная зона, зона отдыха, хозяйственная зона); санитарно-гигиеническая оценка здания школы (объемно-планировочное решение здания, доля учебных помещений с южной, восточной и юго-восточной ориентацией, необходимость проведения ремонта); санитарно-гигиеническая оценка общешкольных помещений (характеристика гардероба, актового зала, рекреационных помещений, библиотеки, спортивного зала); санитарно-гигиеническая оценка кабинетов и оборудования (количество кабинетов, мебель, рассаживание детей в зависимости от состояния здоровья, расстановка мебели в учебных помещениях, мастерская и кабинет обслуживающего труда, характеристика оборудования и условий обучения в классе информатики); физическое воспитание (организация физического воспитания, оценка уроков физического воспитания); организация учебно-воспитательного процесса (сменность и режим занятий, оценка недельной нагрузки, распределение учебной нагрузки в течение дня и недели, особенности организации обучения, группа продленного дня, организация трудового обучения); условия и организация питания (оценка обеденного зала, организация питания, пищеблок, санитарно-гигиенические режимы - санитарная одежда, уборка, режим мытья посуды, хранение продуктов и сроки их реализации); оценка водоснабжения, канализации, воздушно-теплового  и светового режима; медицинское обеспечение (оценка медицинских помещений и непосредственно организация медицинского обеспечения -  укомплектованность медицинскими кадрами, контроль за проведением занятий, периодичность медицинских осмотров, противоэпидемическая работа).  Все факторы рассматривались применительно к соответствующей ступени обучения.

В отношении начальной школы состояние восьми школ было расценено как удовлетворительное и двух - как хорошее. В плане обучения учащихся средней школы состояние одной школы рассмотрено как неудовлетворительное, семи - как удовлетворительное и лишь двух школ - как хорошее. В старших классах оценка уровня  санитарно-гигиенического благополучия позволила трактовать условия обучения в двух школах как неудовлетворительные,  в восьми - как удовлетворительные.

Медико-биологические факторы выявлялись на основании проведенного анкетирования. Учащимся и их родителям предлагалось ответить на вопросы следующих анкет:

--Анкета Изучения медико-социальных причин формирования отклонений в здоровье и заболеваний у детей. Анкета состоит из 97 вопросов, содержащих унифицированную информацию для оценки трех аспектов риска формирования заболеваний у учащихся: медико-биологинчеснкие факторы, факторы раннего детства и факторы образа жизни. Выделяется следующие градации шкалы риска: группа наименьшего риска, группа настороженности и группа повышенного риска.

--Анкета Медико-социального обследования семей, воспитывающих школьников включает 101 вопрос и содержит унифицированную информацию для оценки различных аспектов риска формирования заболеваний у учащихся: медико-биологинчеснкие факторы, факторы раннего детства и образа жизни, медицинская активность и воспитательная функция семьи.

На третьем этапе выполнена клинико-физиологическая характеристика нейровегетативных расстройств, включающая:

1.Клинико-неврологическое обследование. Оценка клинико - неврологического статуса проводилась по общепринятой методике, используемой на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики НижГМА (Бурцев Е.М., Трошин В.Д., Трошин О.В., 1998).

2.Клинико-психологическое обследование. Использовались тесты оценки личностной и ситуационной тревожности по Ч.Спилбергеру, каждый из которых состоит из 20 вопросов.

3. Клинико-вегетологическое обследование включало использование:

--тестов оценки социальной адаптированности и  вегетативной устойчивости с использованием адаптированного чешского личностного двухфакторного опросника М.Гавлиновой (цит. по Баранову А.А, 2004). По данным анкетирования оценивался уровень социальной адаптированности (коммуникабельность, самооценка, лидерство и др.) и вегетативной устойчивости (лабильность системы терморегуляции, вестибулярного аппарата, переносимость неприятных ощущений при стрессах и трудностях, наличие непроизвольных движений, тревожность и т.п.) подростков. Анкета социума включает 20 вопросов. Оценочная шкала социальной адаптированности варьирует от 20 баллов и ее начало (0 баллов) соответствует полной социальной дезадаптированности, а 20 баллов - хорошей социальной адаптации. Тест вегетативной устойчивости включает 16 вопросов. Сумма баллов с максимумом 16 - соответствует выраженной вегетативной лабильности, 0 баллов - вегетативной стабильности;

-- определение показателей вегетативного гомеостаза с использованием кардиоинтервалографии по стандартной методике Р.М.Баевского с дальнейшей автоматической обработкой (программа Нейрософт, г. Иваново) и таблиц клинических признаков А.М. Вейна, адаптированных для детского возраста. Оценивали следующие параметры:

-тип исходного вегетативного тонуса (ИВТ) характеризовался как эйтонический, ваго-, симпатикотонический или смешанный варианты;

-индекс напряжения (ИН): - эйтония (ИН - 30-90 у.е.), ваготония (ИН - менее 30 у.е.), симпатикотония (ИН - 90-160 у.е), гиперсимпатикотония (ИН - более 160 у.е.);

-вегетативная реактивность (ВР) как реакция на изменение параметров вегетативной нервной системы в ответ на внешние или внутренние раздражители. Рассчитывали отношение ИН в ортоположении (ИН2) к ИН в клиноположении (ИН1)  по формуле ВР=ИН2 / ИН1.

Тип ВР определяли в соответствии с нормативами по Н.А.Белоконь как нормальный, недостаточный (асимпатикотонический) и избыточный (гиперсимпатикотонический).

  -вегетативное обеспечение деятельности (ВОД) оценивалось по результатам клиноортостатической пробы (КОП) по методике Н.А. Белоконь в дополнении интерпретации типов ВОД Леонтьевой И.В..

4.Исследование функционального состояния организма учащихся  с помощью функциональных проб. Для оценки функционального состояния дыхательной системы применялись проба Штанге, проба Генчи,  проба Серкина. Для оценки состояния вегетативного гомеостаза использовались клиноортостатическая  и ортостатическая пробы. Для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы применялась проба Мартине-Кушелевского. Для определения физической работоспособности использовался степ-тест. Координаторные пробы определяли интегративное взаимодействие костно-мышечной, кардио-респираторной, вегетативной и других систем.

В качестве норматива при оценке всех функциональных проб использовали данные методических указаний Методы исследования и оценки функциональных резервов организма детей и подростков, Н.Новгород, 2009.

5.Инструментальное  нейрофизиологическое обследование:

--Электроэнцефалографическое исследование выполнено по общепринятой методике. Запись ЭЭГ  проводилась на 10-канальном энцефалографе Neurofax (Nihon Kohden, Япония) с наложением поверхностных электродов по системе 10-20.

--Реоэнцефалографическое исследование проводилось по стандартной методике на реографе Р4-02 (4-канальный) (Львов, СССР). При исследовании использовалось наложение поверхностных электродов во фронто-мастоидальном и окципито-мастоидальном отведениях. Запись проводилась в состоянии покоя и в ортостатическом положении.

--Нейровизуализация включала использование компьютерной томографии по общепринятой методике  (компьютерный томограф Intellect, Shimadzu, Япония)

--по стандартной методике пациентам проводилось ЭКГ-исследование  (Поли-Спектр-12 компании Нейрософт, Иваново), ЭхоКГ - исследование (УЗ сканер SIM 7000 CFM challenge), рентгенография шейного отдела позвоночника (Серископ СХ Siemens, Германия).

На четвертом этапе работы  на основе методологии системно-интегративного подхода и результатов проспективных  клинико-нейрофизиологических и медико-социальных исследований разработана концепция динамического сано- и патогенеза неврологических расстройств у детей школьного возраста с выделением нейроонтогенеза, нейрореактивности и нейроадаптивности, полифакторности и динамизма, стадийности и фазности течения, являющаяся основой стратегии первичной, вторичной и третичной профилактики заболеваний нервной системы у школьников

На пятом этапе исследования проведена разработка, апробация и внедрение стратегии первичной, вторичной и третичной профилактики заболеваний нервной системы у школьников с оценкой медико-социальной эффективности предложенной системы оздоровления.

Статистические методы. Формирование и обработка баз данных осуществлялась в СУБД FoxPro 6.0. Реализация  и оформление расчетов проведено с использованием  прикладных программ статистической обработки данных Biostat, STATGRAPHICS plus v.5.0,  Statistica 6.0  для Windows XP. Для решения задач исследования применили методы вариационной статистики, методы оценки достоверности результатов (критерий t-Стьюдента,  2, непараметрические  методы  статистического  анализа, корреляционно-регрессионный анализ). Для определения относительного риска, чувствительности, специфичности по правилам доказательной медицины использовался пакет прикладных программ EpiInfo v.5.0, свободно распространяемый ВОЗ. Различия, полученные при сравнительном анализе, считались статистически значимыми при p<0,05

Результаты исследования

В ходе выполнения научно-исследовательской работы  Медико-экологический мониторинг здоровья городских школьников в 2002-2008 годах  провели выборочное изучение заболеваемости у 2092 школьников (45,8% девочек и 54,2% мальчиков) по данным трехлетней обращаемости в детские поликлиники методом выкопировки из истории развития ребенка (форма 112/у).

Рассматриваемые заболевания нервной системы согласно Международной классификации болезней 10 пересмотра отнесены к трем классам - класс 5 - психические расстройства и расстройства поведения класс, класс 6 - болезни нервной системы и класс 19 - травмы, отравления и другие последствия воздействия внешних причин. В связи с этим исследуемый контингент больных зашифрован по пятому, шестому и девятнадцатому классам согласно МКБ 10 пересмотра, но далее, учитывая этиопатогенетический подход,  рассматривается как лица с заболеваниями нервной системы. Регистрировались следующие нозологические формы (табл.1). Уровень накопленной заболеваемости по классу нервных болезней составил 80,3Й с превалированием у мальчиков (М-95,8Й , Д-70,4Й).

Таблица 1

Структура болезней нервной системы, диагностированных у учащихся по данным трехлетней обращаемости (%)

Нозологические формы	%
Класс 5. Психические расстройства и расстройства поведения
Синдром дефицита внимания и гиперактивности	0.6
Тики	8.6
Энурез	5.7
огоневроз	0.7
Класс 6. Болезни нервной системы
Вегето-сосудистая  дистония	40.8
Эпилепсия	1.2
Диссомния	1.2
Менингит неуточненной этиологии	0.6
Мигрень	1.2
Головная боль напряжения	3.6
Невралгия тройничного нерва	1.2
Невропатия лицевого нерва	1.2
Мононевропатия верхней конечности	1.2
Доброкачественная внутричерепная гипертензии	11.3
Гидроцефалия	0.6
Класс 19. Травмы, отравления и другие последствия воздействия внешних причин
Перелом костей черепа	1.7
Внутричерепная травма	15.1
Прочие	3.5
Всего	100

На этапе углубленного медицинского осмотра учащихся Нижнего Новгорода  проводился осмотр квалифицированными специалистами (невролог, педиатр, кардиолог, гастроэнтеролог, окулист, ортопед, хирург, стоматолог, оториноларинголог) с целью определения распространенности и структуры патологической пораженности. Осмотрено 4665  учащихся 10-ти школ Нижнего Новгорода, из них 47,9% мальчиков  и 52,1% девочек. Ретроспективно  проанализирована заболеваемость учащихся, осмотренных в 1980 и 1991 годах. 

Диагностированные нозологические формы заболеваний нервной системы в динамике представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Структура болезней нервной системы, диагностированных у учащихся по данным углубленных медицинских осмотров в динамике (%)

Нозологические формы	1980	1991	2002-08
Класс 5. Психические расстройства и расстройства поведения
Синдром дефицита внимания и гиперактивности	0.0	0.0	12.1
Тики	0.0	7.5	1.6
Энурез	14.7	7.7	6.1
огоневроз	6.0	0.0	1.4
Класс 6. Болезни нервной системы
Вегето-сосудистая дистония	70.4	84.1	51.4
Детский церебральный паралич	1.3	0.0	0.4
Эпилепсия	2.0	0.0	0.8
Инсомния	0.0	0.0	12.5
Доброкачественная внутричерепная гипертензия	0.5	0.4	1.2
Синдром вертебробазилярной недостаточности	0.0	0.0	0.3
Невропатия лицевого нерва	0.0	0.0	0.05
Мигрень	0.0	0.0	0.8
Головная боль напряжения	0.0	0.0	1.3
Мононевропатия верхних конечностей	0.0	0.0	0.1
Гидроцефалия	0.0	0.1	0.05
Класс 19. Травмы, отравления и другие последствия воздействия внешних причин
Перелом костей черепа	0.0	0.0	0.2
Внутричерепная травма	4.9	0.0	2.6
Прочие	0.2	0.2	7.1
Всего	100	100	100

Из всех школьников в 1980, 1991 и 2002 году заболевания нервной системы регистрировались соответственно  у 21,1%, 22,2% и 38,2% детей. С 1980 года отмечено достоверное нарастание патологии нервной системы  в 1,9 раза (218,4Й, 222,3Й и 408,1Й соответственно в 1980,1991 и 2002-08гг, р0,0001).  Имелись гендерные особенности: прирост уровня патологической пораженности у мальчиков составил 68,8%, у девочек - 101,4% (р0,0001).

В динамике отмечено нарастание уровня патологической пораженности школьников с заболеваниями нервной системы по соматической патологии (3768,7Й, 5437,6Й и 5980,0Й соответственно в 1980, 1991 и 2002 годах, р0,0001), что подтверждает негативные тенденции состояния здоровья детского населения.

При анализе заболеваемости учащихся (по данным 2002-08гг) отмечено нарастание уровня патологической пораженности по классу нервных болезней с первой ступени обучения (405,4Й) на 11,8% к окончанию обучения (р0,0001). Выявлена полисистемность поражения: в среднем на одного ребенка приходилось 3,7 морфофункциональных отклонений и 0,9 хронических заболеваний, тогда как при наличии патологии нервной системы количество морфофункциональных отклонений и хронических заболеваний возрастало соответственно до 4,4 и 1,7 на одного школьника.

Таким образом, среди учащихся с патологией нервной системы отмечено выраженное преобладание как уровней патологической пораженности в целом, так и морфофункциональных отклонений и хронических заболеваний, что позволяет рассматривать эту группу детей как лиц,  имеющих достоверное большее число соматических заболеваний.

По результатам осмотра квалифицированным неврологом согласно приказу Министерства Здравоохранения РФ №621 от 30.12.2003 О комплексной оценке состояния здоровья детей все учащиеся были разделены на три группы: первая группа - не имели нарушений со стороны нервной системы; вторая группа - имели морфофункциональные нарушения нервной системы; третья группа - страдали  заболеваниями нервной системы хронического характера. 

У учащихся, не имеющих заболеваний нервной системы, уровень ПП по соматической патологии составил 2408,3Й, 3181,9Й и 4513,3Й соответственно в 1980, 1991 и 2002 годах с превалированием у девочек (р0,0001). При этом в 1980 году в этой группе насчитывалось  69,3% детей, в 1991 году  - 57,9%, в 2002 году - 62,1% учащихся. 

При характеристике школьников, имеющих морфофункциональные нарушения нервной системы, выявлено, что в 1980 году в этой группе насчитывалось 13,8%, в 1991 году  - 17,3%, а в 2002 году  - 8,9% детей.  Однако наряду с уменьшением числа детей, составляющих данную группу, выявлено нарастание у них уровня ПП по всем классам заболеваний (3686,6Й, 5317,4Й и 6152,2Й соответственно в 1980, 1991 и 2002 годах (р0,0001), что позволяет говорить о взаимосвязи наличия функциональных нарушений нервной системы  и соматической патологии в целом. Морфофункциональные нарушения нервной системы были представлены  нарушениями сна различного характера, вегето-сосудистой дистонией легкой степени (в виде колебаний артериального давления, церебрастенического синдрома), энурезом, минимальной мозговой дисфункцией в виде синдрома дефицита внимания и гиперактивности.

У школьников, имеющих заболевания нервной системы хронического характера, уровень ПП составил 3958,0Й,  5842,1Й и 7567,6Й соответственно в 1980, 1991 и 2002 годах (р0,0001). Хронические заболевания  в виде эпилепсии, детского церебрального паралича, доброкачественной внутричерепной гипертензии, мигрени, головной боли напряжения, поражения периферических нервов, гидроцефалии, синдрома вертебробазилярной недостаточности, тиков, логоневроза, вегето-сосудистой дистонии с выраженным цефалгическим синдромом, обморочными состояниями в период обострения были диагностированы в 1980 году у 6,9%, в 1991году  - у 4,8%, в 2002 году - у 29,3% школьников.

При сравнении состояния здоровья учащихся первой и второй ступени обучения отмечено, что уровень заболеваемости при наличии патологии нервной системы как функционального, так и хронического характера выше у учеников младших классов, что можно объяснить реакцией на появившиеся систематические учебные нагрузки.

Уровень ПП у старшеклассников также нарастал при хронизации патологического процесса в нервной системе (4775,8Й, 6494,0Й и 6605,8Й соответственно у здоровых детей, учеников с функциональными и хроническими нарушениями нервной системы, р0,0001).

В целом в различных районах города выявлены колебания уровня ПП по классу нервных болезней от 300,6Й до 620,4Й (р0,0001). При этом размах функциональных отклонений в данной группе составил от 52,1Й до 129,6Й (р0,0001), а хронических заболеваний - от 190,2Й до 568,3Й (р0,0001) (рис.1)

Рис.1. Уровни патологической пораженности по классу нервных болезней в зависимости от школы (Й).

При рассмотрении заболеваемости по классу нервных болезней в начальных классах отмечено колебание показателей в разных школах от 241,4Й до 805Й. Колебания уровня заболеваемости по классу нервных болезней у учащихся средних классов составили от 211,7Й до 634,1Й, что в половине школ было ниже в сравнении с учащимися младших классов. Колебания заболеваемости по классу нервных болезней у старшеклассников составили от 309,2Й  до 597,9Й, что в большинстве школ было выше в сравнении с учащимися средних классов.

Для анализа самооценки школьников проводилось тестирование учащихся 5-11 классов и родителей учеников младших классов. Анализ полученных данных показал, что дискомфорт самочувствия выявлен  у 95,2% школьников. В целом различные жалобы чаще предъявляли девочки в сравнении с мальчиками (96,5% и 93,7% соответственно). При этом большинство детей отмечали от 3 до 7 жалоб. С возрастом выявлено достоверное нарастание числа учащихся с нарушением самочувствия:  94,6%, 95,1% и 96,5% соответственно на первой, второй и третьей ступени обучения (р=0,005). Ретроспективно отмечено, что в 1980 году жалобы предъявляли 10,7% детей, а 1991 - 58,7%, что подтверждает достоверное нарастание нарушений самочувствия в динамике.

Жалобы на нарушения самочувствия, связанные с деятельностью нервной системы  выявлены у 87% детей (М - 85,1%, Д - 88,7%, р=0,01), сердечно-сосудистой системы -  у 24,5% (М -22,1%, Д - 26,6%, р=0,002), органов пищеварения - у 57,7% (М - 53,9%, Д - 61,1%, р=0,0001),  дыхательной системы - у 59,9%, (М - 60,3%, Д - 60,3%, р=0,3), аллергические проявления отмечают 33,7% детей (М - 33,5%, Д - 33,9%, р=0,6).

Отмечено достоверное нарастание количества жалоб на нервную систему с возрастом (рис. 2, р=0,0002). 53,9% школьников предъявляли от 2 до 4 жалоб на нервную систему, 15,9%  - от 5 до 7 жалоб.

Рис. 2. Доля детей с нарушениями самочувствия неврогенного характера в зависимости от ступени обучения (%).

При общей характеристике жалоб неврогенного характера обращает внимание превалирование двигательной расторможенности (39,2%), навязчивых движений (38,6%), различных невротических расстройств в виде колебания настроения, страхов (45,6%) среди учащихся младших классов. В средних классах чаще встречались головные боли (57,1%), церебрастенический синдром (60,2%), нередко отмечались навязчивые движения различного характера (34,3%). Наряду с этим у старшеклассников достоверно преобладали головные боли различного характера (61,5%), церебрастенический синдром в виде повышенной слабости, утомляемости (67,9%), нарушения сна  в виде инсомний, парасомний (30,3%), головокружения (23,1%) и обморочные состояния (6,4%).

Учащиеся, страдающие хроническими заболеваниями неврогенного характера, имели достоверно большее количество жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, органов дыхания, мочеполовой системы, различные аллергические проявления. Это позволяет говорить, что наличие заболеваний нервной системы как функционального, так и хронического характера  является фактором риска формирования поражения других систем, что определяет важную роль нервной системы  в патогенезе  соматического неблагополучия в целом и позволяет выделить исследуемый контингент детей как группу риска, требующую тщательного наблюдения педиатром.

Обращает внимание достоверное нарастание нуждаемости в осмотре всеми специалистами при хронизации патологического процесса в нервной системе (рис.3, р<0,05).Полученные данные не только подтверждают сопряженность патологии нервной системы и соматической сферы, но и определяют необходимость новых организационных решений в амбулаторно-поликлинической службе, ибо имеющиеся нормативы осмотра узких специалистов не могут удовлетворить возникшие потребности.

Для выявления приоритетных факторов риска формирования заболеваний нервной системы проведена оценка санитарно-гигиенического обеспечения общеобразовательных учреждений. В целом, при рассмотрении условий обучения всех трех ступеней выявлено,  что состояние одной школы расценивается как неудовлетворительное, одной - как хорошее, а остальных - как удовлетворительное.

Рис. 3. Доля детей, нуждающихся в осмотре узкими специалистами в зависимости от характера поражения нервной системы (%).

При проведении корреляционного анализа отмечено, что неудовлетворительные санитарно-гигиенические условия общеобразовательного учреждения в 1,32 - 4,34 раза увеличивают риск появления неврологической патологии для разных нозологических форм (диссомнии, вегето-сосудистая дистония, доброкачественная внутричерепная гипертензия, энурез, синдром дефицита внимания и гиперактивности, логоневроз).

Установлена статистически значимая обратная связь между уровнем санитарно-гигиенического благополучия школьного учреждения в целом (r=0,41), организацией учебно-воспитательного процесса (r=0,43), соответствующим возрасту физическим развитием (r=0,38) и наличием неврологических нарушений.

Для оценки медико-биологических факторов риска проведено анкетирование родителей учащихся младших классов и школьников средних и старших классов с использованием анкет Изучение медико-социальных причин формирования отклонений в здоровье и заболеваний у детей и Медико-социального обследования семей, воспитывающих школьников. Среди учащихся, страдающих заболеваниями нервной системы в сравнении со здоровыми школьниками достоверно больший процент детей находится в группе повышенного риска по неблагоприятным факторам перинатального периода (37,8%) и несоответствующим возрастным потребностям условиям жизни ребенка (17,1%) (рис.4, *-р0,0001, ФП - факторы риска перинатального периода, ФД - факторы риска раннего детства, ФУ - факторы риска условий жизни ребенка, R1 -  группа наименьшего риска, R2 - группа настороженности, R3 - группа повышенного риска).

Неблагоприятное течение беременности, наличие соматической патологии у родителей, нарушение режима дня и отдыха служит отягощающим элементом, способствующим хронизации имеющегося патологического процесса в нервной системе. Так, среди детей с хроническими заболеваниями нервной системы, больший процент лиц находится в группе повышенного риска по неблагоприятным факторам перинатального периода и не соответствующим возрасту условиям жизни, влияющим на формирование заболеваний.

Рис.4. Распределение учащихся в зависимости от наличия факторов риска формирования заболеваний нервной системы (%)

Подсчитали относительный риск формирования отдельных нозологических форм при наличии отягощающих факторов перинатального периода, раннего детства, условий жизни и особенностей семьи. В целом для  вегето-сосудистой дистонии выявлено 25 факторов относительного риска  в диапазоне от 1,23 до 1,74, для инсомнии -  8 факторов в диапазоне от 1,44 до 1,75, для доброкачественной внутричерепной гипертензии  - 17 факторов в диапазоне от 1,3 до 1,91, для энуреза  - 8 факторов  в диапазоне от  1,96  до 3,05, для синдрома дефицита внимания и гиперактивности  - 4 фактора в диапазоне от  1,41 до 1,89, для формирования невротических нарушений в виде логоневроза выявлено два фактора относительного риска. В отношении сочетанной неврологической патологии отмечено 17 факторов относительного риска в диапазоне от 1,75 до 3,42.

Наиболее значимым при формировании заболеваний нервной системы является наличие высокого риска неблагоприятных факторов перинатального периода (ДР - 1,44-2,09), особенно наличие хронических заболеваний у отца (ДР -1,35-2,89), соматических заболеваний у матери во время беременности (ДР-  1,56-2,4), несоблюдение матерью режима дня во время беременности (ДР - 1,86-3,9).

По результатам комплексного клинико-социального исследования выявлено, что наиболее часто в школьном возрасте регистрируются нейровегетативные нарушения, представленные преимущественно в виде донозологических изменений (вегетативная лабильность - ВЛ) и манифестной формы - вегето-сосудистой дистонии (ВСД).

Проявления вегетативной лабильности характеризовались наличием редких жалоб неврологического характера, связанных с психоэмоциональными и физическими перегрузками, преимущественно в виде церебрастенического синдрома, дистального гипергидроза, мраморности кожных покровов,  колебания артериального давления в пределах возрастных значений.  Вегетативная лабильность выявлена у 460 человек (9,2%), из них 50,9% мальчиков и 49,1% девочек. Вегето-сосудистая дистония легкой и средней степени тяжести диагностирована у 1051 учащегося (21,1%), среди которых 39,2% мальчиков и 60,8% девочек. К окончанию обучения выявлено достоверное нарастание клинически манифестной формы вегетативных нарушений (вегето-сосудистой дистонии) в 3,6 раза.

На всех ступенях обучения проявления вегетативной лабильности превалируют у мальчиков, а вегето-сосудистой дистонии - у девочек.

Уровень вегето-сосудистой дистонии среди школьников составил 209,9Й с нарастанием в зависимости от ступени обучения (рис.5, р0,0001). Отмечено преобладание уровня заболеваемости у девочек (242,6Й) в сравнении с мальчиками (175,3Й). В динамике с 1980 года отмечено достоверное нарастание уровня вегето-сосудистой дистонии в 1,4 раза. Среди школьников изучаемой группы ВСД легкой степени диагностирована у 10,3%, средней степени тяжести - у 89,7%.

Рис. 5. Уровень ВСД  у учащихся в зависимости от ступени обучения (Й).

Наиболее часто ВСД встречается в возрасте 15-16 лет (34,1%). Однако средний возраст учащихся с ВСД составил 13,80,08 лет, среди мальчиков - 13,60,14 лет, среди девочек - 13,90,1 лет.

Отмечено нарастание частоты встречаемости и уровня заболеваемости по вегето-сосудистой дистонии при увеличении интенсивности образовательного процесса (рис. 6, 7, р0,0001, ЦОД - лицей-интернат Центр обучения и развития одаренных детей, ЛК - лицейские классы, ООУ - старшие классы общеобразовательных учреждений).

Рис. 6. Частота встречаемости вегето-сосудистой дистонии у подростков в зависимости от интенсивности обучения (%).

Уровень патологической пораженности у школьников, имеющих вегето-сосудистую дистонию, составил 6564,9Й, что достоверно выше при отсутствии такового заболевания (4897,4Й, р0,0001). Аналогичная тенденция сохранилась как в отношении морфо-функциональных отклонений (4333,3Й против 3852,5Й), так и в отношении хронических заболеваний (2231,6Й против 1044,9Й).

Рис.7. Уровень заболеваемости по вегето-сосудистой дистонии в зависимости от интенсивности образовательного процесса (Й).

Также среди исследуемого контингента детей отмечено нарастание уровня ПП от первой ступени к третьей: 6519,4Й, 6533,9Й и 6638,2Й (р0,0001). С увеличением возраста учащихся выявлено уменьшение уровня функциональных нарушений соматического характера (5031Й, 4342,6Й и 4010,2Й соответственно в младших, средних и старших классах), что связано с хронизацией ряда морфофункциональных нарушений. Это, соответственно, ведет к нарастанию уровня хронических заболеваний от первой ступени обучения к третьей (1488,3Й, 2191,2Й и 2628Й). При утяжелении степени течения вегето-сосудистой дистонии выявлено нарастание патологической пораженности по соматической патологии, что отмечается на всех ступенях обучения (рис.8).

Рис.8.Уровень патологической пораженности учащихся с вегето-сосудистой дистонией в зависимости от тяжести заболевания и ступени обучения (Й).

Клинико-нейрофизиологическое обследование проведено у 148 учащихся, имеющих вегето-сосудистую дистонию. Среди них 45,2% мальчиков и 54,8% девочек. У большинства учащихся выявлялась вегето-сосудистая дистония по смешанному типу  - 113 человек (76,4%). ВСД по ваготоническому типу диагностирована у 33 школьников (22,3%). У 2 человек (1,3%) зарегистрирован симпатикотонический тип ВСД. У всех детей диагностирована средняя тяжесть течения заболевания. Спектр наиболее часто выявляемых синдромов представлен на рис. 9 (*- р=0,004).

Из сопутствующей патологии со стороны нервной системы у данного контингента чаще выявлялись следующие состояния: моторные тики (9 человек - 6,1%), энурез (4 человека - 2,7%), логоневроз (3 человека - 2%), синдром дефицита внимания  и гиперактивности (6 человек - 4,1%).

Примечание. 1 - синкопальные состояния, 2 - церебрастения, 3-кардиалгии, 4-артериальная гипертензия, 5-артериальная гипотензия, 6-цефалгии

Рис.9. Частота встречаемости ведущих синдромов у учащихся с вегето-сосудистой дистонией в зависимости от ступени обучения (%).

       При осмотре гастроэнтеролога патология желудочно-кишечного тракта  выявлена у 34,5% (52 человека) с превалированием у учащихся средних классов. Нарушения сердечно-сосудистой системы после осмотра кардиологом зарегистрированы у 51,5% школьников (76 человек) с превалированием в младших классах. Инструментальная диагностика состояния сердечно-сосудистой системы проведена более чем у половины пациентов - у 74 человек в виде ЭКГ (50%) и у 59 пациентов (39,9%) в виде эхокардиографии (Эхо-КГ). Электрокардиографически патологические изменения в виде нарушения  процессов реполяризации, аритмии, миграции водителя ритма отмечены у 58 человек (78,4%) с превалированием в старших классах. По результатам Эхо-КГ  изменения в виде ложной косой хорды, открытого овального окна, пролапса митрального клапана выявлены у 54 человек (91,5%) с превалированием в средних классах. Полученные данные определяют необходимость проведения ЭКГ и ЭхоКГ как базовых  методов исследования у всех детей, страдающих вегето-сосудистой дистонией, особенно при наличии кардиалгий и колебаний артериального давления.

При осмотре ортопеда патология опорно-двигательного аппарата отмечена у 54,8% школьников (81 человек) с достоверным превалированием у старшеклассников. Рентгенография шейного отдела позвоночника проведена у 81 человека (54,7%). Патологические изменения в виде изменения шейного лордоза, нестабильности позвонков, аномалии Кимерли, проявлений шейного остеохондроза диагностированы у 63 человек (77,8%).

Изменения мочеполовой системы диагностированы у 12,5% учащихся (19 человек) с превалированием в младших классах. У трех школьников (2%) диагностированы бронхиальная астма, легкая, в периоде ремиссии. У одного школьника (0,7%) - катаракта. Увеличение щитовидной железы отмечено у 15 человек (10,1%), ожирение - у двоих учащихся (1,4%). Хронический тонзиллит выявлен у 6 человек (4,1%). Миопия диагностирована у 5 учащихся (3,4%), астигматизм - у двоих (1,4%).

Осмотр нейроофтальмолога выполнен у 119 учащихся (80,4%). При этом различные изменения сосудистого русла выявлены у трети детей.

КТ головного мозга выполнено у 46 человек (31,1%). Патологические изменения в виде кист, косвенных признаков внутричерепной гипертензии, петрификатов выявлены у 12 человек (26,1%). Эти негрубые, не требующие оперативного вмешательства органические изменения при отсутствии грубого неврологического дефицита имеют резидуальный генез, что может выступать фактором риска манифестации клинических проявлений вегето-сосудистой дистонии.

Электроэнцефалографическое исследование выполнено у 119 человек (80,4%). В целом полученные изменения биоэлектрической активности мозга варьировали от незначительных, представляющих собой вариант возрастной нормы, до серьезной патологии. Общемозговые изменения биоэлектрической активности мозга с заинтересованностью срединных структур выявлены у 74 пациентов (85,1%): у 12,1% - легкие общемозговые изменения,  у 87,9% - умеренные. У 15 пациентов  (12,6%) выявлялась дисфункция срединных структур. Наличие регионального замедления биоэлектрической активности мозга  в виде стойкого преобладания волн тета, дельта - диапазона отмечено у 9 пациентов (7,6%).         У четырех детей (3,6%) выявлена эпилептиформная активность в виде генерализованных комплексов спайк - волна, острая волна - медленная волна. Данный показатель нельзя считать у пациентов с вегетативной дистонией патогномоничным признаком скрытых эпилептических припадков, т.к. какой-либо связи  отмеченных нарушений на ЭЭГ с эпилептиформными клиническими проявлениями или отягощенным семейным анамнезом по эпилепсии нами обнаружено не было. Наличие аналогичных изменений на ЭЭГ должно рассматриваться с позиции особенностей индивидуального развития центральной нервной системы в онтогенезе. 

Таким образом, патофизиологические изменения на ЭЭГ различной степени выраженности имелись у 73,1% учащихся с вегето-сосудистой дистонией, что позволяет говорить о ведущей роли дисфункции центральной нервной системы в патогенезе и формировании клинических проявлений ВСД. Выявляемые общемозговые изменения можно трактовать как задержку созревания биоэлектрической активности головного мозга.

Реоэнцефалографическое исследование выполнено у 75% из обследованных детей. Патологические изменения в виде нарушения тонуса артериального и венозного русла различного характера выявлены у всех пациентов. Это позволяет рассматривать учащихся с вегетативной дистонией не только как лиц с дисфункцией различных отделов мозга, но и нарушением сосудистого тонуса в целом, что определяет наличие симптомов поражения других органов и систем.

В неврологическом статусе нарушения преимущественно в виде микросимптоматики выявлены у всех пациентов.

Психологическая характеристика старшеклассников включала оценку личностной и ситуативной тревожности (рис. 10 (р=0,3), 11 (р=0,06)).

Отмечено превалирование лиц с высокой тревожностью среди школьников, имеющих ВСД (42,4%) в сравнении с лицами без данного заболевания (27,1%).

Рис. 10. Результаты оценки личностной тревожности у учащихся (%)

Школьники,  имеющие  ВСД средней степени тяжести,  чаще имеют более высокий уровень личностной тревожности в сравнении с учащимися, страдающими ВСД легкой степени (46,5% и 25% соответственно).

Рис. 11. Результаты оценки ситуативной тревожности у учащихся (%)

Отмечено превалирование лиц с высокой ситуативной тревожностью среди учащихся, имеющих ВСД (11,9%) в сравнении со школьниками без данного заболевания (10,2%).

Ведущим методом оценки вегетативной регуляции является определение показателей вегетативного гомеостаза. В комплексном подходе к оценке вегетативного гомеостаза дана характеристика показателей социальной адаптированности и вегетативной устойчивости обследованных подростков.

Результаты анкетирования с определением вегетативной устойчивости,  представлены на рис. 12 (р=0,03), а социальной адаптированности - на рис. 13 (р=0,001).

Рис. 12. Результаты оценки вегетативной устойчивости старшеклассников (%).

Рис.13. Результаты оценки социальной адаптированности  учащихся (%).

Среди старшеклассников, имеющих вегето-сосудистую дистонию, выявлен достоверно больший процент лиц с проявлениями вегетативной лабильности и низкой социальной адаптированности.

Наиболее неблагоприятную группу составляют подростки с плохой социальной адаптированностью и высокой вегетативной лабильностью. Среди анкетированных подростков данный вариант не встречен у лиц, не имеющих ВСД, а у школьников, страдающих вегето-сосудистой дистонией, он составил 3% (р=0,003). Это группа подростков, требующая внимания как врача, так психолога и педагога.

Анализ показателей состояния тонуса вегетативной нервной системы определяли по таблицам А.М. Вейна, модифицированным Н.А. Белоконь и соавт. (1986). Провели анализ клинических признаков опросника. Оценка каждого признака имела эйтоническое, симпатическое и парасимпатическое значение. Признаков, имеющих значимость для подростков с ВСД в сравнении с учащимися, не имеющими данного заболевания в отношении как симпатической, так и парасимпатической направленности - девять. К ним относятся: потоотделение (р=0,02), температура тела при инфекциях (р0,0001), пульс (р=0,0004), наличие кардиалгий (р=0,003), частота дыханий (р=0,02), головные боли (р=0,0001), темперамент (р=0,01), физическая активность (р=0,03), вегетативные пароксизмы  (р=0,002).

Для восьми симптомов значимость представлена в отношении только парасимпатических характеристик: ощущение зябкости (р0,0001), переносимость душных помещений (р0,0001), наличие головокружений (р=0,0004),  жалобы на одышку и вздохи (р=0,001), жалобы на тошноту и боли в животе (р=0,01),  ночной диурез (р=0,0001), увеличение лимфатических узлов (р=0,03), наличие болей в ногах по вечерам (р=0,002).

Для  четырех  симптомов выявлена значимость в отношении только симпатических характеристик: цвет кожных покровов (р=0,002), систолическое артериальное давление (р=0,0004), диастолическое артериальное давление (р0,0001), наличие сердцебиений (р=0,005).

Среднее количество парасимпатических и симпатических симптомов было достоверно выше у школьников, имеющих ВСД (9,20,3 и 6,70,3) в сравнении с учащимися, не имеющими данного заболевания (6,10,4, р=0,0006 и 4,40,3, р=0,0002).

Инструментальные методики оценки вегетативного статуса широко распространены в настоящее время и имеют большое значение как для диагностики имеющихся вегетативных нарушений, так и для проведения оздоровительно-реабилитационных мероприятий, в том числе выполняя контрольную функцию. Использовалась стандартная методика кардиоинтервалографии по Р.М.Баевскому, вегетативное обеспечение деятельности оценено постановкой клиноортостатической пробы. Выявлено достоверное преобладание среди школьников, страдающих ВСД, лиц с нормотонией и гиперсимпатикотонией. Однако вегетативная реактивность у 51,8% исследуемой группы с ВСД - гиперсимпатикотоническая, что является неблагоприятным фактором.

По результатам клиноортостатической пробы практически у половины школьников, страдающих ВСД, определено нормальное вегетативное обеспечение деятельности. Это может быть рассмотрено как факт сохранности у большинства подростков исследуемой группы приспособительных механизмов, и подтверждает, что вегето-сосудистая дистония - состояние переутомления на фоне физиологической перестройки и может быть обратимо под воздействием коррекционных мероприятий.

Для определения реактивности и оценки функциональных резервов организма использовали функциональные пробы, основная цель которых - получение опорных данных для правильной оценки нейро- и гемодинамики, что особенно важно для выявления субклинических форм и начальных проявлений заболеваний нервной системы

Оценка функциональных резервов учащихся проводилась с использованием функциональных тестов (проба Мартине-Кушелевского, степ-тест, ортостатическая и клино-ортостатическая проба, проба Штанге, проба Генчи, проба Серкина, координаторная проба).

Проба Мартине-Кушелевского характеризует функциональные показатели кардио-респираторной системы в ответ на малые (легкие) нагрузки. Результаты оценки пробы показали превалирование неудовлетворительных и удовлетворительных показателей у лиц с ВСД (68,2%) в сравнении со здоровыми школьниками (63,7%, р=0,36). При выполнении степ-теста, который характеризуется более выраженной физической нагрузкой, отмечено, что удовлетворительные и неудовлетворительные показатели отмечены у 53,6% детей с вегетативной лабильностью, 69,1% учащихся с вегето-сосудистой дистонией в сравнении с 67,4% здоровых школьников (р=0,1).

Анализ дыхательных проб показал превалирование удовлетворительных и неудовлетворительных показателей среди учащихся, имеющих вегето-сосудистую дистонию в сравнении с лицами, имеющими вегетативную лабильность.

При оценке ортостатической и клиноортостатической проб отмечено превалирование удовлетворительных и неудовлетворительных показателей среди учащихся, имеющих ВСД в сравнении со здоровыми школьниками при проведении ортостатической пробы, а в сравнении с лицами, имеющими вегетативную лабильность -  клино-ортостатической пробы.

При оценке координаторной пробы отмечено превалирование удовлетворительных и неудовлетворительных показателей среди учащихся, имеющих вегетативную дистонию в сравнении с лицами, имеющими вегетативную лабильность.

На основе методологии системно-интегративного подхода, медико-социальных и клинико-нейрофизиологических исследований представлена концепция динамического сано- и патогенеза неврологических расстройств в детском возрасте и разработаны системы нейрореабилитации и нейропрофилактики. Теоретической основой предложенной концепции явились рефлекторная теория И.М.Сеченова - И.П.Павлова, учение о доминанте А.А.Ухтомского и теория функциональных систем П.К.Анохина - К.В.Судакова. Основу концепции составляют нейроонтогенез, нейрореактивность и нейроадаптивность, полифакторность и динамизм, стадийность и фазность течения. Нейроонтогенез определяет важное значение возрастного фактора в клинической картине неврологических нарушений и их манифестации. Реактивность нервной системы характеризует способность организма реагировать на различные изменения среды, что определяет полиморфизм клинических проявлений. Нейроадаптивность определяет приспособление организма к меняющимся условиям среды, что четко прослеживается при выполнении функциональных проб различного характера. Множественность выявленных медико-социальных факторов риска возникновения неврологических расстройств и изменение их роли в различные возрастные периоды определили полифакторность  и динамизм как важный элемент динамического сано-и патогенеза. Вместе с тем для каждого патологического процесса характерны стадийность и фазность течения (состояние компенсации, субкомпенсации, развернутая клиническая картина и хроническое течение), что  необходимо учитывать при разработке интегративно-восстановительной терапии.

Разработанная концепция, информация о состоянии здоровья школьников  с заболеваниями нервной системы и формирующих его приоритетных факторах, полученная в ходе комплексного медико-социального исследования учащихся общеобразовательных учреждений явились основой для разработки стратегии оптимизации здоровья указанного контингента в условиях современного школьного образования. 

В первую очередь данная стратегия определяет мероприятия по восстановлению здоровья учащихся, что связано с высокой распространенностью  заболеваний нервной системы, преимущественно хронического характера с возможностью быстрого прогрессирования и инвалидизации. Следующее звено представляют мероприятия предупреждения развития хронических заболеваний нервной системы, обострений уже имеющихся и борьба с приоритетными факторами риска. Комплекс организационных и оздоровительных мероприятий, направленных на устранение  управляемых факторов риска составляет третий компонент предлагаемой стратегии - укрепление здоровья учащихся с заболеваниями нервной системы.

Сегодня в рамках проведения первичной и вторичной профилактики большое внимание уделяется созданию школ доброжелательного отношения к ребенку и укрепляющих здоровье школ, что в огромной мере позволит включить санитарное просвещение на основе навыков в учебный план и во внеклассную работу и проводить различные оздоровительные мероприятия на базе школьного учреждения. 

Представителями укрепляющих здоровье школ являются общеобразовательные учреждения, на базе которых  создан психолого-медико-педагогический центр. Примерами таких школ могут служить лицей - интернат Центр обучения и развития одаренных детей и общеобразовательная школа №187, на базе которых функционируют реабилитационные центры. При этом в лицее-интернате данный центр является самостоятельным учреждением, а в школе №187  - служит филиалом детской поликлиники  №48 г.Нижнего Новгорода.

  Для решения вопросов профилактики и реабилитации учащихся под наблюдением врача и сотрудников центра реализованы программы оздоровительно-реабилитационных мероприятий в течение всего учебного года. Оздоровительная и лечебно-реабилитационная работа строится на принципе стационарзамещающей деятельности, осуществляется планово (помесячные программы раздельно для учащихся разных классов в течение всего учебного года), интегрирована в учебный процесс. Она включает индивидуально-групповые оздоровительные мероприятия, консультации специалистов, организацию дополнительного обследования детей и стационарного лечения, работу с диспансерными группами.

Основной целью организации работы по здоровьесбережению учащихся является достижение оптимального уровня обучения, воспитания учащихся при условии сохранения здоровья.

С учетом системного подхода структура лечебных и профилактических мероприятий нервных болезней должна включать элементы терапии и профилактики основных взаимодействующих систем организма (духовной, нервно-психической и физической), поэтому активно используется индивидуальная система интегративного врачевания пациентов, разработанная на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики под руководством профессора Трошина В.Д. на основе учения о доминанте А.А.Ухтомского, теории функциональных систем по П.К.Анохина - К.В.Судакова и включающая психотерапию, нейрофармакофизиотерапию, соматотерапию.

В целях совершенствования гигиенического обучения и воспитания школьников была разработана и реализована Программа направленного формирования навыков здорового образа жизни школьников. Данная методика базируется на одном из важнейших физиологических законов: поведение, если оно сочетается с положительными эмоциями, усиливается. Основная задача метода - научить субъект совмещать вырабатываемое поведение с положительными эмоциями, в результате чего по принципу формирования условно-рефлекторных связей возникает тенденция к учащению данного поведения, и оно постепенно превращается в привычку. Целью методики  является  укрепление здоровья школьников путем обучения их эффективным способам активной выработки гигиенических навыков.

Эффективной явилась система оздоровления детей Радость моя, разработанная под руководством профессора Трошина В.Д., модифицированная с учетом особенностей исследуемого контингента и включающая рациональное питание, правильное дыхание, двигательную активность и закаливание, душевное равновесие и самосовершенствование.

На современном этапе для получения информации о состоянии здоровья детского населения проводятся углубленные медицинские осмотры, состоящие из нескольких этапов. Выявлено, что в современных условиях невролог нередко не может удовлетворить возникшие потребности в консультативном приеме, что требует расширения диагностических и лечебных возможностей врача-педиатра по ведению детей, имеющих жалобы на нервную систему. Кроме того показано, что большинство жалоб, в том числе неврогенного характера, связано с утомлением и не требует дополнительного инструментального обследования.  Это обуславливает уточнения алгоритма действия врача-педиатра по реализации мониторинга выявления заболевания нервной системы (рис. 14). При этом необходимо значительно расширить функции врача-педиатра за счет оказания медико-психологической помощи учащимся,  проведения бесед по гигиеническому  и нравственному (в том числе половому) воспитанию и  подготовке  подростков  к  предстоящей  семейной  жизни, ориентации  на  здоровую  семью, что в целом обеспечит профилактику различных неврологических нарушений преимущественно невротического характера.

Специализированный этап включает осмотр узких специалистов, в том числе и невролога. Алгоритм действий врача-невролога по реализации мониторинга выявления заболевания нервной системы представлен на рис.15. Таким образом, на фоне многофункциональности работы педиатра, низкой пропускной способности невролога,  необходимо распределение функциональных обязанностей работы врача-педиатра  и невролога с целью оптимизации диагностического и лечебного процесса.

Оценка эффективности программ профилактики и реабилитации учащихся с нейровегетативными расстройствами проводилась на базе лицея-интерната Центр обучения и развития одаренных детей и школы №187.

В лицее-интернате двухлетний мониторинг проводился за 339 учащимися (28,2% мальчиков и 71,8% девочек). Нейровегетативные расстройства у подростков были представлены в виде вегетативной лабильности как формы донозологических изменений и вегето-сосудистой дистонии. Проявления вегетативной лабильности отмечены у 15,3% детей (М-57,7%, Д-42,3%), а вегето-сосудистой дистонии - у 65,5% (М-21,6%, Д-78,4%). Легкая степень ВСД, обусловленная преимущественно церебрастеническим синдромом (редкие головные боли, повышенная утомляемость), выявлена у 36% детей, средняя степень тяжести - у 64% подростков. Уровень ВСД составил 654,9Й. У части подростков выявлены  различные нарушения сна по типу инсомнии и парасомнии (62%) и синдром дефицита внимания и гиперактивности (17%).

Оздоровительно-реабилитационные мероприятия характеризовались  периодическим проведением профилактических курсов, включающих  ЛФК, массаж шейно-воротниковой зоны, спины, гидромассажные и хвойные ванны,  употребление фиточаев, кислородного коктейля, физиолечение (магнитотерапия). Также при необходимости назначались лекарственные средства (ново-пассит, пантокальцин, ноотропил, кавинтон, танакан, винпотропил, комплексы витаминов и микроэлементов).

       

       

       

       

Рис. 14. Алгоритм действий врача-педиатра по реализации мониторинга выявления заболеваний нервной системы.

На фоне проводимых мероприятий уровень ВСД снизился на 37,3%, составив 410Й. Из всех наблюдавшихся у 21,2% детей отмечено состояние компенсации, у 37,8% - состояние вегетативной лабильности, а у 41% учащихся - выставлен диагноз ВСД, из которых у 44% - легкая степень заболевания, а у 56% - заболевание средней степени тяжести (рис.16, р0,0001).

На фоне проводимого лечения выявлено изменение вегетативного тонуса в виде значительного уменьшения процента симпатикотонии (до - 10,3%, после -  4,5%) и гиперсимпатикотонии (до - 8,6%, после - 0%) за счет увеличения ваготонии (до - 27,6%, после - 50%).

Вегетативное обеспечение деятельности оценивалось при проведении клиноортостатическое пробы. На фоне лечения  увеличился процент лиц с нормальным вегетативным обеспечением (до - 42,2%, после - 48,2%).

       

       

       

Рис. 15. Алгоритм действий невролога по реализации мониторинга выявления заболеваний нервной системы.

Рис. 16. Доля детей с вегетативными расстройствами в зависимости от результатов оздоровительно-реабилитационных мероприятий (%).

Физическая работоспособность оценивалась по результатам проведения Гарвардского степ - теста. После проведенного курса лечения увеличился процент лиц с отличными (до - 1,4%, после -  8,8%) и хорошими (до -10%, после- 15,8%) показателями теста, уменьшился со средними (до - 28,6%, после -  22,6%)и неудовлетворительными (до - 24,3%, после - 20,4%).

В школьном реабилитационно-восстановительном центре школы №187 (главный врач - Жиляева - Фомина Е.В.), являющийся подразделением городской поликлиники №48 (гл. врач - Давиденко Р.Х.) проводимые мероприятия осуществлялись в двух формах - дневной стационар (лечебные курсы для учащихся, имеющих обострение неврологической патологии) и оздоровительные курсы для всех детей, в том числе и имеющих жалобы неврогенного характера.

Оздоровительные мероприятия проводились в течение года (для первой ступени обучения - 2 курса, для второй ступени обучения - 1-2 курса, для третьей ступени обучения - 1 курс) и включали использование физиотерапевтического лечения (переменное магнитное поле, электрофорез на шейно-воротниковую зону), массажа шейно-воротниковой зоны и спины, лечебной физкультуры, фитотерапии (мочегонные, седативные, общеукрепляющие сборы), медикаментозного лечения  (ноотропные, сосудистые средства, витамины в виде перорального приема). Назначаемые оздоровительные курсы в зависимости от имеющихся жалоб включали один из вышеперечисленных методов или комбинацию различных средств. Также при наличие частых и многочисленных жалоб лечение проводилось с использованием инъекционного введения препаратов.

За два года наблюдения в условиях центра лечебно-оздоровительные курсы получили 796 человек, из них 480 человек (60,3%) -  учащиеся первой ступени обучения, 187 детей (23,5%) - второй и 129 школьников (16,2%) - третьей ступени обучения. Вегето-сосудистая дистония выявлена у 130 человек (16,3%), из них 52% девочек и 48% мальчиков. Уровень заболеваемости по ВСД составил 163,3Й.  Проводилось следующее курсовое лечение: сочетание физиотерапевтического лечения, массажа, ЛФК, фитотерапии - 23 человека (17,7%); только медикаментозное лечение - 37 человек (28,5%); сочетание медикаментозного лечения с физиотерапией, ЛФК - 35 детей (26,9%); лечение в условиях дневного стационара (курс терапии, включающий назначение сосудистых, ноотропных средств, витаминов в том числе и внутримышечно, физиотерапию, массаж, ЛФК) - 35 детей (26,9%)

В результате двухгодичного курса лечебно - оздоровительных мероприятий отмечена выраженная положительная динамика.  Уровень заболеваемости по ВСД составил 54Й, снизившись на 66,9%. Полное купирование симптомов достигнуто у 87 человек (66,9%). У остальных 43 учащихся (33,1%) отмечено значительное улучшение состояния, однако сохранялись редкие головные боли и повышенная утомляемость на фоне интенсивных психо-эмоциональных нагрузок.

Таким образом, в результате проводимых лечебно - оздоровительных мероприятий отмечен медико-социальный эффект в виде снижения заболеваемости по ВСД в учреждениях закрытого  (ЦОД) и открытого (школа №187) типа на 41% и 66,9%  соответственно у школьников всех возрастных групп. Однако у части учащихся  с вегетативными нарушениями даже на фоне длительной реабилитации и оздоровления периодически появляются симптомы неврологического характера, что связано с сохраняющимися интенсивными учебными нагрузками и низкой медицинской активностью школьников и их родителей, что более характерно для подростков Центра обучения и развития одаренных детей.

В рамках предложенной стратегии нейропрофилактики и оздоровления школьников на примере наиболее частой встречающейся нозологической формы (ВСД) предложен комплекс мероприятий, позволяющий оптимизировать наблюдение за учащимися, имеющими неврологические нарушения. Мониторинг данного состояния может осуществляться в рамках проведения комплексных профилактических осмотров, регламентированных приказами.  На первом (доврачебном) этапе целесообразно получение информации о характеристике семьи и образовательном учреждении (учет медико-социальных факторов риска формирования ВСД, типа и уровня санитарно-гигиенического состояния образовательного учреждения). Также анализируются результаты анкетного теста для выявления жалоб, проводимого как скрининг-тестирование, для регистрации признаков, характерных для диагностики ВСД на данном этапе. В итоге после проведения профилактического осмотра учащиеся могут быть отнесены к одной из 4-х групп:

1 группа  - учащиеся, у которых определены те или иные факторы риска, а проявлений ВСД нет. Требуются превентивные мероприятия, желательно в условиях общеобразовательного учреждения, включающие: оптимизацию образа жизни (рационально организовать режим дня, скорректировать организацию основных форм учебного процесса, систему физического воспитания с целью обеспечения необходимого объема суточной двигательной активности и т.д.); улучшение состояния внутришкольной среды (соответствие условий школьной среды существующим гигиеническим нормативам); регулярную диспансеризацию учащихся с выполнением регламента профилактических медицинских осмотров (оценка физического развития, уровня биологического созревания, анкетирование для выявления нарушений самочувствия); формирование культуры и поддержание здорового образа жизни в семье.

2 группа - учащиеся, у которых по результатам анкетирования выявлено нарушение самочувствия, определены патологические особенности  физического развития. Необходим осмотр педиатра, который,  при отсутствии необходимости  осмотра узкими специалистами, назначает курс восстановительного лечения в амбулаторных условиях с соблюдением принципов здорового образа жизни. Обязательна последующая диспансеризация с оценкой эффективности проводимых мероприятий.

3 группа  - учащиеся, требующие консультации специалистов (невролога, кардиолога, гастроэнтеролога, ортопеда) из-за выраженности клинических проявлений, регистрируемых при профилактическом осмотре. Данная группа детей может проходить курс восстановительной терапии либо у специалиста, либо после консультирования с соответствующими рекомендациями должна быть направлена на диспансеризацию к педиатру. В дальнейшем, школьники данной группы также могут быть отнесены к определенной группе наблюдения в условиях поликлиники или школьного центра.

4 группа  - учащиеся, у которых манифестные проявления ВСД носят пароксизмальный характер или требуют дообследования и медикаментозной коррекции в стационаре.

Полученные результаты обосновали следующие выводы и практические рекомендации.

ВЫВОДЫ

1. Интегративно - проспективное исследование (1980-2008гг) состояния нервной системы детей школьного возраста выявило достоверное нарастание уровня патологической пораженности  по классу нервных болезней с 218,4Й до 408,1Й (в 1,9 раза). Имелись гендерные особенности: с 1980 года прирост уровня патологической пораженности у мальчиков составил 68,8%, у девочек - 101,4%. С возрастом учащихся ухудшается состояние нервной системы (уровень патологической пораженности по классу нервных болезней возрастает на 11,8% к окончанию обучения).
2. У большинства учащихся (95,2%) имеются различные нервно-психические и соматические нарушения по типу астенического состояния и вегетативного дисбаланса на фоне возрастающих учебных нагрузок. В динамике с 1980 года выявлено нарастание частоты неврогенной семиотики в 10,4 раза. Отмечена тесная взаимосвязь состояния нервной системы и соматического статуса учащихся (с 1980 года уровень патологической пораженности по соматической патологии при наличии функциональных нарушений нервной системы увеличился в 1,7 раза, при наличии хронических неврогенных заболеваний  - в 1,9 раза).
3. Установлена статистически значимая обратная связь между уровнем санитарно-гигиенического благополучия школьного учреждения в целом (r=0,41), организацией учебно-воспитательного процесса (r=0,43), соответствующим возрасту физическим развитием (r=0,38) и наличием неврологических нарушений. Неудовлетворительные санитарно-гигиенические условия общеобразовательного учреждения в 1,32 - 4,34 раза увеличивают риск появления неврологической патологии  (диссомнии, вегето-сосудистая дистония, доброкачественная внутричерепная гипертензия, энурез, синдром дефицита внимания и гиперактивности, логоневроз). Неблагоприятные факторы перинатального периода, раннего детства и  условий жизни повышают относительный риск формирования неврологических расстройств в 1,23 - 3,42 раза.
4. Среди функциональных заболеваний нервной системы доминирует вегето-сосудистая дистония вне зависимости от ступени обучения (уровень патологической пораженности составил 209,9Й с нарастанием к окончанию обучения в 3,6 раза). С повышением интенсивности образовательных программ в 1,7 раза увеличивается доля детей с вегетативными расстройствами.
5. В проведении мониторинга состояния нервной системы учащихся алгоритмы работы врача-педиатра и невролога должны основываться на анализе факторов риска на основе анкетирования, программах превентивной нейрореабилитации, оказании медико-психологической помощи и дифференцированном распределении потоков детей в зависимости от особенностей нарушения самочувствия. 
6. На основе методологии системно-интегративного подхода и проспективных  медико-социальных и клинико-нейрофизиологических исследованиях представлена концепция динамического сано- и патогенеза неврологических расстройств, являющаяся  основой разработанной системы интегративно-восстановительной терапии и нейропрофилактики, включающей психотерапию, нейрофармакофизиотерапию и соматотерапию с  использованием Программы направленного формирования навыков здорового образа жизни школьников и интегративно-индивидуальной системы оздоровления Радость моя, что определяет стратегию нейропрофилактики и оздоровления школьников.
7. Обоснованная, апробированная и внедренная система профилактических и реабилитационных мероприятий  на базе общеобразовательного учреждения  позволила получить медико-социальный эффект, а именно снижение неврологической заболеваемости в учреждениях закрытого  и открытого типа на 41% и 66,9%  соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Органам управления здравоохранением целесообразно включить в систему комплексных медицинских осмотров унифицированные карты по сбору информации о медико-биологических и социально-гигиенических факторах риска.
2. Органам управления здравоохранением и образованием целесообразно создание оздоровительно-реабилитационных центров на базе общеобразовательного учреждения с оказанием мероприятий психолого-медико-педагогического обеспечения по месту обучения учащихся.
3. Руководителям органов управления здравоохранением, стационаров и амбулаторно-поликлинической службы при решении вопросов планирования медико-профилактической помощи школьникам целесообразно использовать в качестве базы данных полученные данные клинико-социального исследования об основных медико-статистических закономерностях неврологической заболеваемости.
4. Руководителям учреждений здравоохранения в системе профилактических мероприятий рекомендуется использовать программное сопровождение по Оценке самочувствия детей и подростков,  Оценке функциональных резервов организма детей и подростков, Оценке физического развития детей и подростков.
5. Руководителям амбулаторно-поликлинических учреждений рекомендуется внедрить разработанный алгоритм мониторинга за состоянием здоровья учащихся с нейровегетативными расстройствами, основанный на  анализе медико-биологических и социально-гигиенических факторов риска, результатах самооценки и оценки физического развития, дифференцированном распределении  потоков учащихся в зависимости от клинических проявлений заболевания с дальнейшим использованием программ превентивной реабилитации  и  медико-психологической помощи.
6. Администрации образовательных учреждений рекомендуется разработка и внедрение программ формирования условий здоровьесберегающей среды и поведения учащихся.
7. Неврологам и педиатрам при проведении  лечебных мероприятий показано использование  кардиоинтервалографии и методов оценки функциональных резервов организма.
8. Неврологам  в амбулаторно-поликлинических учреждениях рекомендовано направлять учащихся с нейровегетативными нарушениями на профилактические осмотры педиатра и ортопеда для исключения донозологических изменений соматического статуса.

Автор выражает большую признательность и благодарность за консультативную помощь в ходе диссертационного исследования д.м.н., профессору кафедры детских болезней ГОУ ВПО НижГМА Росздрава Ю.Г. Кузмичеву.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Особенности состояния сводов стоп и неврологического статуса у детей школьного возраста / Н.Г. Чекалова, А.В. Леонов, Е.С. Богомолова, С.А. Куркина, А.И. Миронова, Е.В. Литвинова // Материалы всероссийской конференции Диагностика, профилактика и коррекция нарушений опорно-двигательного аппарата у детей и подростков. - М., 2002. - С. 200-202.
2. Проблема сочетанных нарушений опорно-двигательного аппарата и нервной системы у детей и подростков / Н.Г. Чекалова, С.А. Куркина, М.В. Кувшинов, Л.И. Павлычева // Медицина - детям: тезисы докладов Всероссийского конгресса. - Н.Новгород, 2003. - С. 105-106.
3. Трошин, В.Д.. Основы перинатальной нейропсихопрофилактики / В.Д. Трошин, С.А. Куркина // Медицина - детям: тезисы докладов Всероссийского конгресса. - Н.Новгород, 2003. - С. 121.
4. Особенности вегетативного статуса при хронических болевых синдромах / Т.М. Радаева, М.А. Радаев, И.А. Трушина, С.А. Куркина // Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли: тезисы докладов Российской научно-практической конференции с международным участием. - М., 2003. - С. 119-120.
5. Основные алгические синдромы у подростков с нарушениями опорно-двигательного аппарата / Н.Г. Чекалова, М.И. Лапина, Л.И. Павлычева, С.А. Куркина, С.В. Болгова // Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли: тезисы докладов Российской научно-практической конференции с международным участием. - М., 2003. - С. 155-156.
6. Оценка самочувствия подростков, обучающихся по учебным программам разной интенсивности, по результатам анкетного скрининга / С.А. Куркина, Ю.Г. Кузмичев, А.В. Леонов, Е.С. Богомолова, Т.В. Платонова, Е.В. Погодина, Л.И. Павлычева // Здоровье, обучение, воспитание детей и молодежи в 21 веке : материалы международного конгресса. - М., 2004. - С. 161-163.
7. Распространенность заболеваний нервно-психической сферы у школьников / С.А. Куркина, Ю.Г. Кузмичев, А.В. Леонов, Е.С. Богомолова // Социально-гигиенические и эпидемиологические проблемы сохранения здоровья военнослужащих и населения : научные труды Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана. Ц Н.Новгород, 2004. Ц Вып. 11. Ц С. 140-142.
8. Динамика показателей нервно-психического здоровья школьников Нижнего Новгорода (1980-1991-2002 гг.) /  С.А. Куркина, Ю.Г. Кузмичев, А.В. Леонов, Е.С. Богомолова, Е.П. Усанова, Е.В. Погодина // Новые технологии в охране здоровья здоровых, в диагностике, лечении и реабилитации больных: сборник материалов II международной научно-практической конференции. - Пенза, 2004. - С. 38-40.
9. Трошин, В.Д. Вторичная нейропрофилактика / В.Д. Трошин, С.А. Куркина // Трошин, В.Д. Нервные болезни (профилактика и лечение): учебник. - Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2004. - С. 150-182.
10. Трошин, В.Д. Минимальная дисфункция мозга / В.Д. Трошин, И.А. Трушина, С.А. Куркина// Трошин, В.Д. Нервные болезни (профилактика и лечение): учебник. - Н.Новгород : Изд-во НГМА, 2004. - С. 300-304.
11. Трошин, В.Д. Энурез / В.Д. Трошин, С.А. Куркина // Трошин, В.Д. Нервные болезни (профилактика и лечение): учебник. - Н.Новгород : Изд-во НГМА, 2004. - С. 536-541.
12. Куркина, С.А. Интегративные основы пато- и саногенеза дисфункций организма / С.А. Куркина, В.Д. Трошин // Дизрегуляционная патология органов и систем:  тезисы докладов 3-го Российского Конгресса по патофизиологии. - М., 2004. - С. 12-13.
13. Чекалова, С.А. Реабилитация школьников с пограничными нервно-психическими расстройствами / С.А. Чекалова //  Реабилитация лиц с ментальными нарушениями: проблемы и пути решения: материалы 2-ой Российско-германской конференции. - Н.Новгород, 2004. - С. 41-42.
14. Оценка самочувствия школьников по результатам анкетного тест-опроса /  С.А. Чекалова, Ю.Г. Кузмичев, А.В. Леонов, Е.С. Богомолова, Е.В. Погодина // Вопросы современной педиатрии. - 2005. - Т. 4, прилож. № 1. - С. 582.
15. Физическая работоспособность городских школьников / Н.Г. Чекалова, Н.А. Матвеева, Ю.Р. Силкин, С.А. Чекалова // Вопросы современной педиатрии. - 2005. - Т. 4, прилож. № 1. - С. 583.
16. Чекалова, С.А. Нервно-психическое здоровье школьников и роль нейропсихопрофилактики в его формировании / С.А. Чекалова, Ю.Г. Кузмичев, А.В. Леонов //  Гуманизм и духовность в образовании: научные труды 3-й Международной научной конференции. - Н.Новгород, 2005. - С. 197-199.
17. Мониторинг лечения нейропротекторами с помощью нейрокардиоинтервалографии / Т.М. Радаева, И.А. Трушина, С.А. Чекалова, Г.М. Данильцева // Человек и лекарство: тезисы докладов XII Российского национального конгресса. - М., 2005. - С. 525.
18. Системно-интегративный подход в лечении пациентов с вегето-сосудистой дистонией / С.А. Чекалова, Т.М. Радаева, Г.М. Данильцева, И.А. Трушина //  Человек и лекарство: тезисы докладов XII Российского национального конгресса. - М., 2005. - С. 586.
19. Вегетативная дисфункция у школьников Нижнего Новгорода / С.А. Чекалова, Ю.Г. Кузмичев, А.В. Леонов, Е.С. Богомолова, Н.Г. Чекалова, Е.В. Погодина, Н.А.Кузьмина //  Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения: материалы 9-ой республиканской научно-практической конференции с международным участием. - Рязань, 2005. - С. 235-238.
20. Чекалова, С.А. Распространенность синдрома вегетативной дистонии у школьников / С.А. Чекалова // Социально-гигиенические и эпидемиологические проблемы сохранения и укрепления военнослужащих и населения: научные труды Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана. Ц Н.Новгород, 2006. -  Вып. 16. - С. 321-323.
21. Клинико-эпидемиологическая характеристика синдрома вегетативной дистонии у школьников крупного промышленного центра / С.А. Чекалова, Ю.Г. Кузмичев, Е.С. Богомолова, Л.В. Суворова, И.В. Лукьянова, Н.А. Кузьмина, С.В. Бодрикова // Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репродуктологии : материалы конференции. -  Н.Новгород, 2006. - Вып. 3. - С. 277-281.
22. Характеристика самочувствия учащихся общеобразовательных учреждений / Ю.Г. Кузмичев, А.В. Леонов, Е.С. Богомолова, Т.В. Платонова, С.А. Чекалова, Е.В.Погодина, И.В. Лукьянова, Н.А. Кузьмина, С.В. Бодрикова // Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репродуктологии : материалы конференции. -  Н.Новгород, 2006. - Вып. 3. - С. 77-82.
23. Чекалова, С.А. Синдром вегетативной дистонии у старшеклассников / С.А. Чекалова // Ремедиум Приволжье. Охрана здоровья матери и ребенка - 2006. - Спец. выпуск. - С. 136-137.
24. Методология и методы оценки физической работоспособноти школьников (по данным функциональных проб) /  Н.Г. Чекалова, С.А. Чекалова, Ю.Р. Силкин, Д.Н.Толстов // Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения: материалы 10-ой республиканской научно-практической конференции с международным участием. - Рязань, 2006. - С. 218-223.
25. Чекалова, С.А. Информационная значимость анкетного теста у школьников  для диагностики синдрома вегетативной дистонии / С.А. Чекалова // Актуальные вопросы современной медицины: теория и практика: сборник статей. - Н.Новгород : Изд-во НГМА, 2006. - С. 78-86.
26. Чекалова, С.А. К вопросу адаптации кардио-респираторной системы у подростков с сочетанной патологией / С.А.Чекалова, Н.Г.Чекалова // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы V Российского конгресса. - М., 2006. -  С.308-309
27. Распространенность, структура и факторы риска синдрома вегетативной дистонии у старшеклассников / Ю.Г. Кузмичев, Н.А. Кузьмина, С.А. Чекалова, И.В. Лукьянова, С.В. Бодрикова // Нижегородский медицинский журнал. Ц 2006. - № 8. - С. 260-262.
28. Чекалова, С.А. Оценка функциональных проб  у старшеклассников с синдромом вегетативной дистонии / С.А. Чекалова, Н.Г. Чекалова // Материалы IX Всероссийского съезда неврологов. - Ярославль, 2006. - С. 229.
29. Чекалова, С.А. Состояние нервно-психического здоровья детей и подростков и способы его коррекции / С.А. Чекалова, Н.Г. Чекалова //  Актуальные вопросы психогигиены и охраны психического здоровья детей и подростков: материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - М., 2007. - С. 252-253.
30. Психологическая коррекция нервно-психических нарушений у детей в условиях школьного реабилитационного центра / Н.Г. Чекалова, Д.Н. Толстов, Е.П. Рязанова, С.А. Чекалова, М.В. Балина,  // Актуальные вопросы психогигиены и охраны психического здоровья детей и подростков: материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - М., 2007. - С. 251-252.
31. Нейрокардиоинтервалографический мониторинг лечения нейропротекторами пароксизмальных и перманентных форм синдрома вегетативной дистонии у школьников / Т.М. Радаева, Л.А. Федорович, И.А. Трушина, С.А. Чекалова // Человек и лекарство: тезисы докладов XIV Российского национального конгресса. - М., 2007. - С. 733-734.
32. Чекалова, С.А. К вопросу терапии школьников с синдромом вегетативной дистонии / С.А. Чекалова, Н.Г. Чекалова //  Человек и лекарство: тезисы докладов XIV Российского национального конгресса. - М., 2007. - С. 752.
33. Результаты мониторинга состояния здоровья школьников г. Нижнего Новгорода / Е.С. Богомолова, А.В. Леонов, С.А. Чекалова, Н.Г. Чекалова, Ю.Г. Кузмичев, Н.А. Матвеева // Здоровье и образование в XXI веке; концепции болезней цивилизации: научные труды VIII международного конгресса. - М., 2007. - С. 149.
34. Физическая работоспособность - базовый показатель функционального состояния кардиореспираторной системы школьников / Н.Г. Чекалова, Ю.Г. Кузмичев, Ю.Р. Силкин, С.А. Чекалова, Е.С. Богомолова, Т.П. Карташева, Л.В. Назарова, М.Ю. Пинской // Здоровье и образование в XXI веке; концепции болезней цивилизации: научные труды VIII международного конгресса. - М., 2007. - С. 678.
35. Синдром вегетативной дистонии у подростков с сочетанной патологией / С.А. Чекалова, Н.Г. Чекалова, Ю.Р. Силкин, Н.А. Карова //  Здоровье и образование в XXI веке; концепции болезней цивилизации: научные труды VIII международного конгресса. - М., 2007. - С. 678.
36. Состояние здоровья школьников г. Нижнего Новгорода / Н.Г. Чекалова, Е.С. Богомолова, С.А. Чекалова, Ю.Г. Кузмичев, Д.Н. Толстов, М.В. Балина //  Здоровье и окружающая среда: материалы сборника научных трудов. - Минск, 2007. - Вып. 10. - С. 225-232.
37. Особенности соматического статуса старшеклассников с вегетативными расстройствами / С.А. Чекалова, А.В. Леонов, Ю.Г. Кузмичев, Н.Г. Чекалова // Неврологический вестник. - 2007. - Т. 39, вып. 1. - С. 275.
38. Чекалова, Н.Г. Алгические синдромы у школьников с сочетанной патологией нервной и костно-мышечной систем / Н.Г. Чекалова, С.А. Чекалова, Д.Н. Толстов // Неврологический вестник. - 2007. - Т. 39, вып. 1. - С. 275-276.
39. Стресс и стрессогенные расстройства: диагностика, лечение, профилактика / В.Д. Трошин, А.Г. Кочетков, Н.А. Добротина, А.А. Андрущакевич, В.Н. Григорьева, Г.В. Кокуркин, Т.Г. Погодина, А.В. Алясова, С.А. Чекалова, В.В. Трошин, Т.М. Радаева, А.Д. Мочалов: монография. - М. : Медицинское информационное агентство, 2007. -  779 с.
40. Богомолова, Е.С. Опыт регионального мониторинга состояния здоровья школьников / Е.С. Богомолова, А.В. Леонов, С.А. Чекалова, Н.Г. Чекалова, Ю.Г. Кузмичев, Н.А. Матвеева // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия Медицина. - 2007. - № 6. - С. 448-452.
41. Пути совершенствования формирования здорового образа жизни школьников в современных условиях / А.В. Леонов, А.М. Абанин, Е.С. Богомолова, С.А. Чекалова, С.Ю. Косюга // Материалы 1-го конгресса Российского общества школьной и университетской медицины здоровья. - М., 2008. - С. 102-103.
42. Особенности сочетанных нарушений нервной и костно-мышечной систем у школьников / Н.Г. Чекалова, С.А. Чекалова, Ю.Р. Силкин, М.В. Балина // Материалы 1 конгресса Российского общества школьной и университетской медицины здоровья. - М., 2008. - С. 186.
43. Чекалова, С.А. Мониторинг соматического статуса у школьников с патологией нервной системы, проживающих в крупном промышленном городе / С.А. Чекалова // Неврологический вестник. Ц 2008. - Т. XL, вып. 2. - С. 99-100.
44. Опыт оценки санитарно-гигиенического благополучия инновационного учреждения интернатного типа / Е.С. Богомолова, А.В. Леонов, Т.В. Бадеева, Н.Г. Чекалова, С.А. Чекалова, Н.В. Котова, Е.А. Олюшина, М.В. Шапошникова // Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2008. - № 32. - С. 33-37.
45. Комплексная оценка состояния здоровья одаренных подростков /  Е.С. Богомолова, А.В. Леонов, С.А. Чекалова, Ю.Г. Кузмичев, Е.А. Олюшина // Вестник Уральской медицинской академической науки : материалы 1-го конгресса педиатров Урала. - 2008. - Т. 20, № 2. - С. 28.
46. Резервометрия функционального состояния организма школьников / Н.Г. Чекалова, Ю.Р. Силкин, Ю.Г. Кузмичев, Е.С. Богомолова, С.А. Чекалова, М.В. Шапошникова, Л.В. Назарова, Е.В. Жиляева-Фомина, Е.П. Рязанова, Е.П. Староверова // Здоровье и окружающая среда: сборник трудов Международной научно-практической конференции. - Минск, 2008. -  Вып. 12. - С. 639-643.
47. Разработка оценки и коррекции функционального состояния кардио-респираторной системы школьников / Н.Г. Чекалова, Ю.Г. Кузмичев, Ю.Р. Силкин, Е.С. Богомолова, С.А. Чекалова, М.В. Шапошникова, Л.В. Назарова, Е.В. Малышева, М.В. Курникова, М.В. Балина //  Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения: материалы 12-ой республиканской научно-практической конференции с международным участием. - Рязань, 2008. - С. 179-190.
48. Методы исследования и оценки функциональных резервов организма детей и подростков / Н.Г. Чекалова, Н.А. Матвеева, Ю.Р. Силкин, А.В. Леонов, Е.С. Богомолова, Ю.Г. Кузмичев, С.А. Чекалова, М.В. Шапошникова, М.В. Курникова, Л.В. Назарова [и др.]: методические указания. -  Н.Новгород, 2009. - 90 с.
49. Профилактика формирования синдрома вегетативной дистонии в инновационном учреждении интернатного типа / С.А. Чекалова, Е.С. Богомолова, А.В. Леонов, Н.Г. Чекалова, Ю.Г. Кузмичев// Казанский медицинский журнал. Ц 2009. - № 4. Ц С. 538-542.
50. Характеристика физического развития школьников, имеющих синдром вегетативной дистонии / С.А. Чекалова, Е.С. Богомолова, А.В. Леонов, Ю.Г. Кузмичев, Н.Г. Чекалова // Вестник Уральской медицинской академической науки. Ц 2009. Ц Т. 25, № 2. Ц С. 14-22.
51. Оценка уровня функциональных резервов организма школьников /  Н.Г. Чекалова, Ю.Р. Силкин, С.А. Чекалова, М.В. Шапошникова, Е.С. Богомолова, Д.А. Глушенкова, М.С. Щербанева // Вестник российского университета дружбы народов.  Серия Медицина. Ц 2009. - № 4. - С. 358Ц 361. -
52. Особенности соматического статуса у школьников с синдромом вегетативной дистонии / С.А. Чекалова, Е.С. Богомолова, А.В. Леонов, Ю.Г. Кузмичев, Н.Г. Чекалова // Российский педиатрический журнал. Ц 2009. - № 6. - С. 41-43.
53. Особенности физического развития у старшеклассников с синдромом вегетативной дистонии / С.А. Чекалова, Е.С. Богомолова, А.В. Леонов, Н.Г. Чекалова // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. Ц 2009. Ц Т. 31, № 2. - С. 43-45.
54. Неотложная кардионеврология / В.Д. Трошин, Н.Н. Боровков, И.И. Великанов, В.Н. Григорьева, Ю.Г. Кузмичев, С.А. Чекалова : монография. - М. : МИА, 2010. - 672 с.
55. Врачебный контроль за физическим воспитанием современных школьников /  Н.Г. Чекалова, Ю.Р. Силкин, О.В. Халецкая, С.А. Чекалова, Е.В. Жиляева, А.А. Козинец // Материалы Всероссийского конгресса по школьной и университетской медицине с международным участием (Москва, 2010 г.). - М., 2010. - С. 633-637.
56. Psychological peculiarities of senior pupils with the syndrome of vegetative dystonia/ S. Chekalova, Е. Bogomolova, А. Leonov, Y. Kuzmichev, N. Chekalova // 4 Europaediatrics (Moscow, 2009). - M., 2009. - P. 92.
57. Level of functional reserves - as the basic indicator of children and teenagers health /  N. Сhekalova, E. Bogomolova, M. Shaposhnicova, L. Nazarova, S. Chekalova // 4 Europaediatrics (Moscow, 2009). - M., 2009. - P. 94.
58. Chekalova, S. Vegetative impairments in senior pupils in conditions of various intensity of training/ S. Chekalova // 4 Europaediatrics (Moscow, 2009). - M., 2009. - P. 93.
59. Санитарно-гигиеническое благополучие школы как фактор формирования заболеваний нервной системы у учащихся младших классов / С.А. Чекалова, Е.С. Богомолова, А.В. Леонов, Ю.Г. Кузмичев, Н.Г. Чекалова, М.М. Назарова //  Здоровье населения и среда обитания. Ц 2009. - № 4. Ц С. 22-25.
60. Чекалова, Н.Г. Динамика состояния костно-мышечной системы школьников крупного промышленного центра/ Н.Г. Чекалова, С.А. Чекалова,  А.В. Леонов, Е.С.Богомолова, А.А.Козинец // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. Ц 2009. - № 4(33). Ц С.125-128.
61. Мониторинг нарушений костно-мышечной системы  детей на ступенях школьного обучения / Н.Г. Чекалова, Ю.Р. Силкин,  Ю.Г. Кузмичев, С.А. Чекалова, А.А. Козинец // Вестник  Уральской медицинской академической наук. Ц 2010. - № 1. - С. 13-17.
62. Особенности самооценки учащихся с заболеваниями нервной системы / С.А. Чекалова, И.А. Камаев, Е.С. Богомолова, А.В. Леонов // Общественное здоровье: правовые, экономические и организационные аспекты модернизации здравоохранения Российской Федерации: материалы II Международной научно-практической конференции. - Новосибирск, 2010. - С. 644-645.
63. Факторы риска  формирования заболеваний нервной системы  у школьников // С.А. Чекалова, И.А. Камаев, Е.С. Богомолова, А.В. Леонов, М.В. Кувшинов // Общественное здоровье: правовые, экономические и организационные аспекты модернизации здравоохранения Российской Федерации: материалы II Международной научно-практической конференции. - Новосибирск, 2010. - С. 646-648.

Список патентов и программ для ЭВМ

64. Способ лечения вегетативных дисфункций у неврологических больных / Т.М. Радаева, Э.И. Капля, В.И. Борисов, И.А. Трушина, М.А. Радаев, С.А. Куркина: патент на изобретение № 2250749 от 27.04.05.
65. Оценка функциональных резервов организма детей и подростков /  Н.Г. Чекалова, М.В. Шапошникова, М.В. Курникова, Н.А. Шортов, Л.В. Назарова, С.А. Чекалова: свидетельство о государственной регистрации  программы для ЭВМ № 2009613965 от 27.08.2009.
66. Программа оценки самочувствия детей и подростков / С.А. Чекалова, О.Е. Куркина, А.А. Куркин, Е.С. Богомолова, А.В. Леонов, Ю.Г. Кузмичев, Н.Г. Чекалова, М.В. Кувшинов: свидетельство о государственной регистрации  программы для ЭВМ № 2010613467 от 26.05.2010.
67. Программа оценки физического развития  детей и подростков / С.А. Чекалова, О.Е. Куркина, А.А. Куркин, М.С. Бессонов, Е.С. Богомолова, А.В. Леонов, Ю.Г. Кузмичев, М.В. Кувшинов: свидетельство о государственной регистрации  программы для ЭВМ № 2010613466 от 26.05.2010.

Список сокращений

ООУ - общеобразовательное учреждение

ПУ - лечебно-профилактическое учреждение

СГО - санитарно-гигиеническое обеспечение

М - мальчики

Д - девочки

МКБ - международная классификация болезней

ИВТ - исходный вегетативный тонус

ВР - вегетативная реактивность

ИН - индекс напряжения

ВОД - вегетативное обеспечение деятельности

КОП - клиноортостатическая проба

ЭЭГ  - электроэнцефалограмма

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭхоКГ - эхокардиография

ПП - патологическая пораженность

МФ - морфо-функциональные отклонения

ХЗ Цхронические заболевания

ЗНС - заболевания нервной системы

ДР Цдиапазон относительного риска

ВЛ - вегетативная лабильность

ВСД - вегето-сосудистая дистония

ФК - лечебная физкультура

ФТЛ - физиотерапевтическое лечение

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине