Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Тараканова

Елена Александровна

СТИГМАТИЗАЦИЯ И САМОСТИГМАТИЗАЦИЯ В ДИНАМИКЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ

14.02.05 - Социология медицины

14.01.06 - Психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Волгоград - 2011

Работа выполнена в  Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Министерства  здравоохранения и социального развития РФ

Научные консультанты:	доктор медицинских наук, профессор Оруджев Назим Яшарович Заслуженный деятель науки РФ, доктор философских наук, доктор юридических наук, профессор Седова Наталья Николаевна
Официальные оппоненты:	доктор медицинских наук, профессор Стаценко Михаил Евгеньевич доктор медицинских наук Хамитов Рустем Радикович доктор философских наук, профессор Стрельченко Василий Иванович
Ведущая организация:	Саратовский государственный медицинский университет

Защита состоится 29 апреля 2011г. в ч. мин. на заседании диссертационного совета Д 208.008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1, зал Ученого совета.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке  Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан л_______________  2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, доцент Л.М.Медведева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы исследования. В современной психиатрии прослеживается тенденция к смещению акцентов с изучения узко клинических проявлений психического заболевания к изучению пациента со всеми его личностными и социальными особенностями1

. Эта тенденция привела к исследованиям социального функционирования и качества жизни больных. Привлечение параметров качества жизни является в современной медицине отражением сдвига в идеологии от патернализма к принципу партнерства, формированию у пациента чувства сотрудничества в лечебном процессе и ответственности за результаты терапии и свое социальное поведение2

3

. До последнего времени проблема отношения общества к психически больным остается актуальной, заслуживает пристального внимания часто тиражируемый стереотип в отношении лопасности психически больных, особенно, в свете разработки концепций реабилитации.

В отечественной и зарубежной литературе представлены многочисленные описания негативных социальных последствий стигматизации для психиатрических пациентов4

5

6

7

. Самостигматизация представляет собой серию запретов, связанных с социальной активностью, которые психически больные накладывают на собственную жизнь, с чувством неполноценности и социальной несостоятельности8

9

. Комплексное изучение самостигматизации остается на настоящий момент одной из приоритетных задач социальной психиатрии, поскольку решение этой проблемы позволит снизить актуальность многих социальных и личностных проблем пациентов и повысить комплаентность терапевтических мероприятий, что, в конечном итоге, способствует улучшению социального функционирования и качества жизни психически больных. В современной концепции шизофрении социально-когнитивному дефициту (в основе которого лежит нейрокогнитивный дефицит) придается самостоятельное значение в объяснении снижения социального функционирования больных шизофренией, а социотерапевтической коррекции этого дефицита - не только реабилитационная, но и патогенетическая роль10

. Практически все исследователи подчеркивают корреляции уровня нейрокогнитивного функционирования больных шизофренией и уровней их социальной адаптации11

12

. В то же время, проблеме комплексного и сочетанного изучения корреляционных взаимоотношений аспектов самостигматизации, нейрокогнитивного функционирования и качества жизни больных эндогенно-процессуальными заболеваниями, до настоящего времени уделялось недостаточно внимания, поскольку она не могла получить исчерпывающего объяснения только в категориальном поле психиатрии. Очевидно, что социальная проблематика данных ситуаций должна быть проанализирована социологическими методами, а соответствующая объяснительная гипотеза - сформулирована и доказана в контексте социологии медицины.

Цель исследования - разработать концепцию интеграции клинических и социальных факторов профилактики стигматизации и самостигматизации в динамике качества жизни больных шизофренией для оптимизации процесса их социальной адаптации.

Данная цель достигается решением следующих исследовательских задач:

1. Обосновать соответствие проблемы стигматизации и самостигматизации больных шизофренией предмету социологии медицины.
2. Эксплицировать социальные причины и клинические последствия стигматизации и самостигматизации больных шизофренией.
3. Представить клинико-эпидемиологическую и социально-демографическую типологию лиц, страдающих шизофренией и находящихся на лечении в психиатрических стационарах крупного промышленного города.
4. Определить параметры качества жизни и социального функционирования репрезентативной группы больных шизофренией.
5. Выявить соотношение демографических, клинических и социальных факторов, влияющих на динамику качества жизни данной группы пациентов.
6. Установить корреляции  показателей качества жизни больных шизофренией с вариациями самостигматизации в контексте влияния на них демографических, клинических и социальных факторов
7. Показать роль нейрокогнитивного дефицита как предиктора ухудшения качества жизни больных шизофренией
8. Определить критерии прогноза качества жизни больных шизофренией и принципы разработки дестигматизационных программ.
9. На основе полученных данных разработать рекомендации по оказанию медико-социальной помощи при шизофрении

Объект исследования Ц  пациенты психиатрической практики с подтвержденным диагнозом Шизофрения.

Предмет исследования Ц влияние клинических и социальных факторов стигматизации и самостигматизации на качество жизни в данной группе больных.

Гипотеза исследования. Формирование специфической структуры качества жизни больных шизофренией детерминируется комплексным влиянием социальных, демографических и клинических факторов, а также взаимными корреляциями показателей социального функционирования, особенностей стигматизации и самостигматизации, уровнем нейрокогнитивного функционирования эндогенно-процессуальных больных.

Социальные причины стигматизации психиатрических больных не вызывают сомнений, они достаточно хорошо изучены в социологии медицины. В то же время их влияние на показатели качества жизни данной группы пациентов, практически, не определялось. Не учитывался в исследованиях качества жизни больных шизофренией и фактор самостигматизации. Это не позволяло оптимизировать процесс медико-социальной реабилитации психиатрических пациентов, систематизировать комплекс соответствующих мероприятий в соответствии с закономерной связью стигматизации, самостигматизации и качества жизни.

На основе комплексного медико-социологического исследования можно выделить достоверно значимые факторы, определяющие особенности формирования качества жизни, что позволит разработать реабилитационные программы для данного контингента больных, проводить профилактику самостигматизации и снизить стигматизирующие влияния социума.

Научная новизна исследования состоит в разработке эмпирически подтвержденной концепции интегративного взаимодействия факторов стигматизации и самостигматизации на уровень качества жизни больных шизофренией как методологии их социальной адаптации.

Впервые на репрезентативном клиническом материале (345 больных) крупного промышленного города проведено комплексное изучение стигматизации, самостигматизации, качества жизни и нейрокогнитивного функционирования больных шизофренией с позиций биопсихосоциальной концепции взаимодействия социальных, клинических и биологических факторов. Дана комплексная оценка клинических, социальных и биологических факторов, детерминирующих качество жизни больных шизофренией. Выявлены качественные составляющие самостигматизации у эндогенно процессуальных больных, выделены три вариации самостигматизации - социоапатическая, социоперсекуторная и амбисоциальная. Определены предикторы различных типов самостигматизации. Выявлены корреляционные связи между вариацией самостигматизации, нейрокогнитивным дефицитом и качеством жизни.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. Проблема стигматизации психиатрических больных имеет длительную историю и всегда была актуальна для общества; эту проблему нельзя решить средствами только медицинскими или только социальными. Проблема стигматизации психиатрических больных может быть эффективно рассмотрена в категориальном поле социологии медицины, но для этого она должна быть дефрагментирована и исследована поэтапно, критерием измерительных процедур при этом может выступать показатель качества жизни.
2. Медико-социальный анализ проблемы стигматизации психиатрических больных предполагает специальное исследование феномена самостигматизации - и как рефлексии социального статуса, и как саморефлексии клинического статуса, зафиксированного в показателях качества жизни.
3. Качество жизни эндогенно-процессуальных больных определяется основными демографическими характеристиками, особенностями клинических проявлений болезни, а также социального статуса. В качестве прогностических критериев следует рассматривать не высокую или низкую оценку качества жизни, а совокупность интегративных взаимодействий клинических и социальных факторов стигматизации и самостигматизации с учетом динамики качества жизни больных шизофренией.
4. Шизофрения характеризуется высокой степенью стигматизации, определяющей формирование качества жизни больных. Существует наличие пяти структурных элементов самостигматизации как составляющего феномена процесса стигматизации, два из которых - фрустрирующие (готовность к принятию категории психически больных как маргиналов, самоотчуждение в личностной сфере и в сфере глубинных эмоций), три - защитные (самоидентификация с категорией душевнобольных в социальной сфере, оправдание отказа от активности наличием болезни, самоидентификация с категорией душевнобольных в профессиональной сфере).
5. Уровень нейрокогнитивного функционирования больных шизофренией коррелирует с уровнем их социальной адаптации. Выявление особенностей когнитивного функционирования больных шизофренией с анализом степени снижения высших психических функций позволяет прогнозировать особенности формирования качества жизни.
6. Качество жизни больных шизофренией детерминируется комплексным взаимовлиянием различных показателей: особенностей течения прогредиентного заболевания, вариации самостигматизации и степенью выраженности нейрокогнитивного дефицита.
7. Комплексный подход к проблеме изучения качества жизни больных шизофренией позволяет разрабатывать эффективные лечебно-реабилитационные программы, направленные на улучшение качества жизни и социального функционирования больных.

Методологическая база исследования.  Исследование проводилось в категориальном поле социологии медицины. Использовались эпидемиологическое, социологическое, клиническое и клинико-психологическое исследования в рамках биопсихосоциальной модели развития психических расстройств. Для получения достоверных эмпирических данных применялись общенаучные методы исследования (системный анализ), а также классические методы и концептуальные понятия социологии медицины (анкетный опрос пациентов, включенное наблюдение, корреляционный и кластерный анализ данных). В рамках эпидемиологического этапа исследования проводилась клиническая диагностика расстройства согласно критериям систематики эндогенных психических расстройств в соответствие с МКБ-10. С целью оценки качества жизни и социального функционирования больных шизофренией заполнялся опросник ВОЗКЖ-100. Структура феномена самостигматизации изучалась с использованием опросника самостигматизации (НЦПЗ РАМН). Для общей интегративной оценки различных составляющих высших психических функций были разработаны специальные нейропсихологические шкалы. Результаты исследований обрабатывались с использованием программных пакетов анализа статистических функций Microsoft Excel и статистического программного пакета STATISTICA 6.0.

Эмпирическая база исследования. Работа основывается на исследованиях, проводимых с 2005 г. в Волгоградском государственном медицинском университете и психиатрических стационарах Волгоградской области. В 2005-2010гг. было проведено комплексное медико-социологическое исследование особенностей формирования качества жизни и социального функционирования, самостигматизации и нейрокогнитивного функционирования эндогенно-процессуальных больных (анкетирование, интервьюирование, тестирование и клиническое обследование 345 пациентов).

Работа базируется на анализе данных документов государственных лечебных учреждений, материалов периодических изданий. Валидность результатов исследования обеспечивается интеграцией количественных и качественных методов сбора информации.

Теоретическая и практическая значимость работы.

Теоретическая значимость исследования заключается в определении особенностей структуры качества жизни больных шизофренией, выделении трех основных вариаций самостигматизации. Изучение особенностей структуры качества жизни эндогенно-процессуальных больных позволяет наиболее эффективно и дифференцированно определять направления психосоциальной реабилитации больных с целью улучшения их адаптации и социального функционирования. Выделенные вариации самостигматизации позволяют осуществлять дифференцированный подход к проблеме дестигматизации в различных группах больных шизофренией. Применение разработанной типологии самостигматизации повышает точность диагностики и прогнозирования, определяет целевые группы для разработки дестигматизационных программ. Влияние самостигматизации на социальную адаптацию пациентов определяет социальный прогноз и способствует оптимизации лечебно-реабилитационного процесса. Изучение корреляционных связей между самостигматизацией, степенью выраженности нейрокогнитивного дефицита и качеством жизни больных шизофренией позволяет определять мишени для реабилитационной работы и опосредованного влияния на один из вышеуказанных показателей путем коррекционного воздействия на другой. Изучение данных показателей в динамике позволяет осуществлять коррекцию медико-социальных реабилитационных и дестигматизационных программ.

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования представлялись и обсуждались на научно-практических форумах различного уровня: II научно-практическая конференция психиатров и наркологов Южного Федерального округа с международным и всероссийским участием (Ростов-на-Дону, 2006); Всероссийская конференция Современные принципы терапии и реабилитации психически больных (Москва, 2006); Всероссийская научно-практическая конференция Количественная ЭЭГ и нейротерапия (Санкт-Петербург, 2007); научно-практическая конференция с международным участием Актуальные проблемы оказания психиатрической помощи в Северо-Западном регионе Российской Федерации (Санкт-Петербург, 2008); 55-ая юбилейная региональная научная конференция профессорско-преподавательского коллектива Волгоградского государственного медицинского университета Современная инновационная медицина - населению Волгоградской области (Волгоград, 2008); конференция Медико-социальные приоритеты сохранения психического здоровья населения России (Петрозаводск, 2009); научно-практическая конференция Правовые и этические проблемы психиатрической помощи (Москва, 2009); III Всероссийская научно-практическая конференция Социология медицины - реформе здравоохранения (Волгоград, 2010).

Основной материал исследования опубликован в 63 научных работах, в том числе - 15 научных статьях в журналах, рецензируемых ВАК.

Структура работы.

Диссертационная работа состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, списка литературы и приложений. Список литературы состоит из 263 источников. Диссертация содержит 206 таблиц и 11 рисунков. Объем работы - 424 страницы.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Во Введении диссертации обосновывается актуальность темы исследования, его научная новизна и практическая значимость, формулируются цель и задачи исследования, а также положения, выносимые на защиту.

Глава 1 Обзор литературы состоит из 2 параграфов и посвящен анализу состояния проблемы, в ходе которого определено дальнейшее направление выполнения исследовательской работы.

В  з  1.1 Стигматизация больных как предмет интереса социологии медицины на основе литературных данных автор рассматривает проблему стигматизации как одну из наиболее важных этических проблем психиатрии и общества в целом.

В настоящее время психиатрия вступила в период деполитизации, открытости, формирования национальных концептуальных теоретико-методологических подходов к преодолению устоявшихся догм, способствующих обезличиванию и десубъективизации психически больного и дегуманизации психиатрии. Среди исследований, посвященных стигме психической болезни, можно выделить 3 основных направления: стигматизация больных со стороны общества, их самостигматизация, преодоление последствий стигмы. Несмотря на достижения социальной психиатрии и широкую социальную презентацию проблемы, немедицинские условия, создающие саму возможность стигмы, изучены недостаточно13

. Все большую значимость приобретает социально-ориентированная позиция, согласно которой успешность лечения психических заболеваний зависит от комплекса связанных с психопатологией социальных оценок, мифов и метафор14

. Проблема стигматизации психиатрических больных может быть эффективно рассмотрена в категориальном поле социологии медицины, но для этого она должна быть дефрагментирована и исследована поэтапно, критерием измерительных процедур при этом может выступать показатель качества жизни. Медико-социальный анализ проблемы стигматизации психиатрических больных предполагает специальное исследование феномена самостигматизации - и как рефлексии социального статуса, и как саморефлексии клинического статуса, зафиксированного в показателях качества жизни.

В  з  1.2 Самостигматизация больных шизофренией и методология изучения их качества жизни на основе анализа отечественных и зарубежных литературных данных автор рассматривает наиболее часто встречающиеся подходы к оценке качества жизни и социального функционирования лиц, страдающих психическими расстройствами. Оценка качества жизни дает наиболее полную картину как субъективной удовлетворенности человеком в жизни, так и целостную картину эффективности лечения и реабилитации. В целом, качество жизни - это показатель, интегрирующий большое число физических, психологических, эмоциональных и социальных характеристик больного, отражающий способность человека адаптироваться к проявлениям болезни. Выделяют четыре направления использования концепции качества жизни в медицине15

: для планирования клинической помощи пациентам, в качестве количественной оценки результатов в клинических испытаниях и исследованиях служб здравоохранения, для оценки потребности населения в службах охраны здоровья, для распределения ресурсов16

. По мнению многих авторов, изучение качества жизни больных шизофренией имеет вполне самостоятельное значение по нескольким причинам. Во-первых, это необходимость изучения корреляций между приемом антипсихотических средств и побочными эффектами такой длительной терапии, приводящей к нон-комплаенсу. Во-вторых, это необходимость пересмотра принципов нешаблонного применения терапии. В-третьих, сам факт наличия психического заболевания (вследствие стигматизации) и прогредиентность шизофренического процесса могут кардинальным образом влиять на социальное функционирование больных и менять их социальный статус после выписки из стационара. Качество жизни  является надежной субъективной характеристикой социального функционирования больных, которую необходимо использовать в практическом здравоохранении17

18

. Многочисленные работы, посвященные изучению качества жизни больных шизофренией, демонстрируют зависимость субъективных показателей качества жизни от многих факторов, которые могут быть объединены в три основные группы: психосоциальных, терапевтических и процессуальных. Влияние этих факторов на индивидуальные изменения показателей качества жизни больных шизофренией может объяснять от 12 до 36% различий19

. В настоящее время наиболее общепринятой является пятифакторная модель изучения шизофрении, предложенная Marder S. с соавт.20

. В этой модели наряду с позитивными, негативными, аффективными расстройствами, возбуждением и агрессией, отдельно выделяется дезорганизация мышления, представленная концептуальной дезорганизацией, снижением волевых возможностей, рассеянностью и др. Поскольку состояние когнитивных функций коррелирует с показателями социального функционирования пациентов, результаты нейропсихологического обследования больных шизофренией могут быть использованы для определения этих лимитирующих факторов, что имеет важное значение в процессе реабилитационного тренинга21

. Именно такие обследования лежат в основе определения уровня качества жизни больных шизофренией.

В результате предпринятого в главе 1 обзора отечественной и иностранной литературы, диссертант приходит к выводу о том, что, несмотря на достаточное количество работ, посвященных изучению отдельных составляющих проблемы качества жизни, социального функционирования, нейрокогнитивного дефицита, а также процесса стигматизации психически больных, до настоящего времени не выработана единая концепция изучения корреляционных взаимоотношений данных феноменов, остаются недостаточно изученными предикторы формирования как стигматизации, так и, в целом, качества жизни больных, страдающих шизофренией.

В Главе 2 Материалы и методы исследования диссертант определяет основные направления исследовательского процесса в соответствие с поставленными задачами и целью работы. Были проведены клинические, клинико-психологические исследования в рамках биопсихосоциального подхода. Первым этапом исследования было эпидемиологическое, направленное на сбор информации о лицах, страдающих шизофренией и находящихся на стационарном лечении в психиатрических учреждениях города, изучение медико-социальных характеристик пациентов. Было обследовано 345 больных, находящихся на лечении в психиатрических стационарах города и области с диагнозом шизофрения. Клиническая диагностика проводилась согласно критериям систематики эндогенных психических расстройств в соответствие с МКБ-10.  Для более детальной оценки больных, включенных в исследование, анализировались демографические, социальные  и клинические показатели.

На каждого больного заполнялась формализованная клинико-статистическая карта модифицированного опросника для оценки социального функционирования и качества жизни психически больных в сочетании с дополнением к данному опроснику - картой обследования амбулаторных больных шизофренией с большой длительностью заболевания. Затем больными самостоятельно заполнялся опросник ВОЗКЖ-100.

Структура феномена самостигматизации изучалась с использованием опросника самостигматизации, разработанного в отделе изучения систем поддержки психического здоровья НЦПЗ РАМН. Основной математический метод, использованный в настоящем исследовании - кластерный анализ. Для сопоставления пар признаков базы данных используется критерий Пирсона, рассчитанный с помощью программы Statistika 6,0. Кроме того, при обработке данных использовались, в частности, такие методы непараметрической статистики программы Statistika 6.0, как корреляционный анализ с использованием критерия Спирмена и оценка межгрупповых различий с помощью критерия Манна-Уитни. Результаты исследования показали, что процесс самостигматизации включает 3 основных вариации: социоапатическую, социоперсекуторную и амбисоциальную форму самостигматизации. Следующим этапом исследования было сопоставление данных, полученных при исследовании самостигматизации больных с данными оценки качества жизни этих же пациентов, что позволяет объективизировать самооценку больных и выявить факторы, влияющие как на особенности самостигматизации, так и на качество жизни в целом.

Для общей интегративной оценки различных составляющих высших психических функций были разработаны специальные нейропсихологические шкалы, позволяющие оценить степень выраженности тех или иных симптомов в баллах. В группу исследования вошли 84 пациента с шизофренией, находящиеся на стационарном лечении.

Глава 3 - Собственные результаты и обсуждение - состоит из 7 параграфов.

В з 3.1 Изучение особенностей качества жизни и социального функционирования больных шизофренией автор описывает основные характеристики 6 ядерных модулей и составляющих их субсфер. Многочисленные работы, посвященные изучению качества жизни больных шизофренией, демонстрируют зависимость субъективных показателей качества жизни от многих факторов, которые могут быть объединены в три основные группы: психосоциальных, терапевтических и процессуальных факторов. Исследование качества жизни является полезным и информативным методом, причем использование данных анализа качества жизни и социального функционирования пациентов различных групп должно проводиться с применением многофакторных методов анализа для уточнения наиболее информативных показателей качества жизни. В результате обобщения данных, полученных при анализе ответов респондентов на опросник ВОЗКЖ-100, было получено следующее. Больные шизофренией по большинству параметров оценивают свое качество жизни как плохое (46,38%) либо очень плохое (11,88%). Однако, дальнейший анализ средних показателей по сферам качества жизни показал, что практически все сферы входят в интервал средних и нижней границы хороших оценок (12-14 баллов). Наиболее высоко пациентами была оценена сфера Уровень независимости - 14,01+0,167. Хорошие оценки получены также в Психологической сфере (13,25+0,164), Физической сфере (13,2+0,176), Духовной сфере (13,07+0,214). По сферам Социальные взаимоотношения и Окружающая среда были получены средние оценки, соответственно, 12,61+0,195 и 12,64+0,114.

Следующим этапом исследования была оценка пациентами субсфер. Анализ полученных данных позволяет сделать выводы о состоянии наиболее важных областей жизнедеятельности обследуемых лиц с целью уточнения проблемных, дезадаптивных и, напротив, сохранных, ресурсных субсфер в плане улучшения социального функционирования больных. Самые низкие показатели оценки качества жизни получены в субсферах Финансовые ресурсы (11,27+0,184) и Физическая безопасность (11,62+0,218), входящих в структуру сферы ядерного модуля Окружающая среда, а также в субсфере Сексуальная активность (11,69+0,225). Учитывая тот факт, что многие пациенты являются инвалидами, а также постоянно нуждаются в приеме зачастую дорогостоящих лекарственных средств, можно предположить, что в данных социально-экономических условиях такая низкая оценка пациентами данной сферы является достаточно объективной и соответствует реальности. Приблизительно одинаково, на уровне средних значений, обследуемые больные оценили такие субсферы, как Положительные эмоции (12,03+0,238) и Возможности для отдыха и развлечений и их использование (12,06+0,199). Целый ряд субсфер был оценен пациентами на уровне верхней границы средних значений. Эту группу составили следующие показатели. Медицинская и социальная помощь оценивалась больными на 12,4+0,155 баллов, Отрицательные эмоции - 12,50+0,204, Сон и отдых -12,71+0,267 баллов. В силу наличия многочисленных проблем в этой психофизиологической сфере, оценка пациентами данного признака относительно невысока.  Субсфера Жизненная активность, энергия и усталость была оценена на 12,74+0,197 баллов. Невысокие оценки этой субсферы зачастую объясняются присутствием в клинической картины заболевания выраженных апато-абулических расстройств, анергии, редукции энергетического потенциала, т.н. синдрома дрейфа. Практическая социальная поддержка также была расценена пациентами относительно невысоко - 12,84+0,236 баллов.

Следующую группу характеристик своей жизни обследуемые пациенты оценили чуть выше среднего, т.е. это были характеристики, попадавшие на нижнюю границу хорошего качества жизни. К ним были отнесены следующие субсферы. Духовность, шум, климат, привлекательность, оценены пациентами на уровне хорошего качества - 13,06+0,213 баллов, Транспорт - 13,11+0,179.  На одном уровне пациентами были оценены две субсферы - Окружающая среда вокруг - 13,28+0,158 баллов и Мышление, обучаемость, память и концентрация -13,28+0,190 баллов. При оценке  Личных отношений получено 13,35+0,204 балла,  субсферы Окружающая среда дома -13,47+0,192. Способность к работе была оценена больными шизофренией на 13,50+0,220 баллов, Зависимость от лекарств и лечения - на 13,54+0,247 баллов. Обследуемые больные имели достаточно хорошую Способность выполнять повседневные дела - 13,61+0,177. Субсфера Возможности для приобретения новой информации и навыков охарактеризована больными шизофренией как хорошая - 13,91+0,149. Необходимо помнить о том, что хроническое психическое расстройство (каковым является шизофрения), несомненно, может приводить к определенным ограничениям в реализации возможностей получения образования, информации, профессии.

И, наконец, максимальные оценки показателей субсфер качества жизни (в нашем исследовании они оказались в диапазоне хорошего качества жизни) были получены в четырех субсферах. Самооценка больных находилась в диапазоне 14,01+0,198 баллов. На формирование уровня самооценки больных шизофренией могут влиять как клинические (особенности течения заболевания, ведущая симптоматика) факторы, так и социальные (отношения в семье и коллективе, стигматизация, социальные ограничения).  Субсферу Физическая боль и дискомфорт больные шизофренией оценили на 14,18+0,201. По-видимому, такая оценка объясняется тем, что наличие выраженной психопатологической симптоматики, как правило, не сопровождается каким-либо болевыми ощущениями.  Субсфера Образ тела и внешность - 14,41+0,185 баллов - также была оценена респондентами  достаточно высоко. Как правило, больные шизофренией чаще всего не имеют явных физических недостатков, что повышает их оценку в данной субсфере. Однако в ряде случаев пациент может быть недоволен своей внешностью в силу заболевания (дисморфофобические расстройства), побочного действия психофармакотерапии (повышение веса, гиперпролактинемия, двигательные расстройства). Оценка субсферы Подвижность являлась самой высокой - 15,74+0,190  балла.

Определение структуры качества жизни эндогенно-процессуальных больных с выделением наиболее значимых характеристик изучаемых показателей позволяет использовать полученные результаты при разработке дальнейших реабилитационных программ, направленных на улучшение социального функционирования и качества жизни больных.

В з 3.2 - Влияние демографических, клинических и социальных факторов на качество жизни - диссертант определяет степень значимости всех исследуемых факторов при формировании того или иного уровня качества жизни больных шизофренией, для чего было проведено попарное сравнение исследуемых групп. Суммарный коэффициент (B), равный 2 и более баллов, свидетельствует о наличии достоверной информативности фактора. Глобальный коэффициент информативности (W) свидетельствует о достоверности всей суммы изучаемых параметров (2,02 балла).

Таблица 1

Информативность факторов и попарные сравнения

качества жизни больных шизофренией

Фактор	Коэффициент информативности В
Пол	1,2
Возраст	2,1
Наследственность	1,5
Наличие хронических соматических заболеваний	1,6
Образование	2,8
Установка на трудоустройство	2
Нуждаемость в помощи по трудоустройству	1,2
Причины оформления группы инвалидности	1
Характеристика последнего места работы	1,5
Физическая трудоспособность	2,4
Интеллектуальная продуктивность	2,6
Прогулки	2
Посещение магазинов	2,5
Использование общественного транспорта	2,4
Чтение	2,6
Просмотр телепередач (радио)	1,5
Посещение театров, музеев	1,8
Хобби	1,6
Занятие домашним хозяйством	2,4
Материальное положение	2,1
Источник средств существования	1,6
Характеристика жилищных условий	1,8
Качество питания	2,1
Затраты на питание	2
Обеспеченность одеждой	2,5
Семейное положение	2,4
Состав семьи	2,4
Положение больного в семье	1,9
Взаимоотношения с родственниками	2,3
Потребность иметь друзей	2,8
Характеристика круга общения	2,5
Характер отношений с окружающими	1,5
Ощущение благополучия	1,3
Возраст начала заболевания	2,3
Форма наблюдения	0,8
Количество госпитализаций за последние 5 лет	2,8
Общая продолжительность пребывания в стационаре за последние 5 лет	1,3
Обращаемость в ПНД	1,4
Характер терапии	2,5
Отношение к терапии	1,8
Доступность получения препаратов нового поколения	2,4
Поддерживающая терапия	2,3
Причина настоящей госпитализации	1,3
Ведущий синдром при первом обращении	2,6
Ведущий синдром на момент обследования	2,3
Тип течения шизофрении	2,6
Суициды	2,2
Негативные расстройства	2,2
Необходимые меры медицинского характера	2,2
Необходимые меры социального характера	2,2
	Глобальный коэффициент W = 2,02
* примечание: здесь и далее - b=0/p>0,1; b=1/p < 0,1; b=2/p < 0,05; b=3/p < 0,01; b=4/p < 0,001

Исследование влияния на качество жизни больных щизофренией ряда демографических, клинических и социальных показателей позволило установить многочисленные различия. Каждый из приведенных факторов в зависимости от своего конкретного содержания может быть как позитивным, так и оказывать негативное влияние на формирование качества жизни (например, отягощенная или неотягощенная наследственность). 

Из 50 изучаемых нами факторов информативными в плане формирования качества жизни  являлся 31 (Таблица 1).

Обращает на себя внимание высокая значимость социальных факторов, определяющих качество жизни больных шизофренией. Так, на оценку качества жизни негативное влияние оказывали сниженная интеллектуальная и физическая продуктивность, низкий уровень образования, нуждаемость в постороннем уходе, бедственное материальное положение, социальные характеристики окружения больного (отсутствие семьи, низкая потребность в дружеских связях, конфликтные взаимоотношения с окружающими).

Среди условно выделяемых клинических факторов наибольшим дезадаптирующим влиянием обладали такие, как ранний возраст манифестации заболевания, частые госпитализации, выраженная прогредиентность процесса, отказ от приема поддерживающей терапии, наличие выраженной негативной симптоматики, суицидальные попытки в анамнезе.

Полученные данные подтверждают необходимость усиления расставляемых акцентов медико-социальной реабилитации не столько на улучшение оказания собственно медицинской (психофармакологической) помощи, сколько на работу с социальными факторами, позволяющими влиять на формирование социального функционирования индивида (образование, работа с семьей и близким окружением, профессиональная поддержка и др.).

з 3.3 Ц Вариации самостигматизации больных шизофренией и их корреляции с показателями качества жизни - посвящен анализу аспектов самостигматизации больных шизофренией, который проводился с помощью опросника самостигматизации, разработанного сотрудниками Отдела систем поддержки психического здоровья НЦПЗ РАМН22

. В результате кластеризации было получено 5 кластеров утверждений, которые являлись психологическими составляющими феномена самостигматизации.

При самоидентификации себя с категорией душевнобольных в социальной сфере (кластер 1) идентичность пациента ассоциируется с ожиданиями неудачи в различных сферах социальной жизни. Больные опасаются, что у них снизятся активность и интерес к жизни, способность выполнять свои повседневные профессиональные и бытовые обязанности, снизится способность поддерживать адекватные отношения как с противоположным полом, так и с членами своей семьи. Больные данного кластера переживают предвзятое отношение к себе со стороны окружающих, трактуя поступки и высказывания окружающих в этом ключе: окружающие мешают  чувствовать себя здоровым, не доверяют важной работы, мешают жить активной жизнью, отрицательно влияют на отношение к больному членов его семьи. С течением времени внутриличностные конфликты трансформируются в конфликт личности и социума. Таким образом, этот компонент самостигматизаци отражает изменение Я - концепции как оправдание несостоятельности болезнью и предвзятым отношением окружающих по факту болезни. Кластер 2, самоотчуждения в личностной сфере и сфере глубинных эмоций, характеризуется утверждениями о том, что болезнь является негативно действующим фактором, препятствующим восприятию прекрасного, формированию дружеских отношений и отношений с противоположным полом, творчеству, получению образования. Однако, в отличие от первого кластера, самоидентификация в этих сферах предполагает лишь ограничение и негативную самооценку, но не дает вторичных выгод. В результате внутриличностного конфликта у больных формируется низкая самооценка, опасения проявлений своей несостоятельности. Кластер 3 - оправдание отказа от активности наличием болезни. В данном кластере собраны утверждения, касающиеся убеждений больных в том, что болезненный процесс накладывает обязательный отпечаток на их физическое состояние, в частности, активность. На основе сформировавшихся мировоззрений больной оправдывает свою несостоятельность влиянием своей психической болезни, что является для него важным моментов в сохранении своей позитивной самооценки. Индивид наделяет категорию психически больных подчеркнуто негативными характеристиками в тех сферах, в которых он сам чувствует несостоятельность. Таким образом, компонент выявляет тенденцию больного к проецированию опасений собственной несостоятельности на категорию психически больных в целом для сохранения внутренней стабильности.  Кластер 4 - самоидентификация с категорией душевнобольных в профессиональной сфере.  Прежде всего, в данном кластере доминируют утверждения, согласно которым больной формирует представление о категории психически больных, как о несостоятельных в сфере самореализации лицах. Собственная несостоятельность, становясь в представлении больного нормативной, даже обязательной для данной категории, позволяет больному получить позитивное представление о своей личности. Кластер 5 - готовность к принятию категории психически больных как маргиналов. В данном кластере у больного обнаруживается система представлений о психически больных в целом, как о маргиналах в социальной сфере. Такие представления создают предпосылки для дистанцирования больного от этой категории, что помогает ему сохранить внутреннюю стабильность и позитивную самооценку.

Таким образом, настоящее исследование выявило наличие пяти структурных элементов самостигматизации, два из которых - фрустрирующие (готовность к принятию категории психически больных как маргиналов, самоотчуждение в личностной сфере и в сфере глубинных эмоций), а другие три - защитные (самоидентификация с категорией душевнобольных в социальной сфере, оправдание отказа от активности наличием болезни, самоидентификация с категорией душевнобольных в профессиональной сфере). Первая группа структурных элементов самостигматизации  дестабилизирует Я-концепцию, снижая самооценку, вторая, напротив, повышает самооценку, за счет самоограничения предупреждает фрустрирующие ситуации, в которых может проявиться несостоятельность индивида.

Следующей задачей  этого этапа являлась разработка меры самостигматизации в целом и ее отдельных составляющих у конкретного больного. Результаты исследования показали, что процесс самостигматизации включает 3 основных вариации:  социоапатическую вариацию самостигматизации, социоперсекуторную вариацию и амбисоциальную вариацию самостигматизации.

Социоапатическая вариация самостигматизации (107 человек из 345 обследуемых) отражает изменение личной идентичности больного. Для данного блока характерно гипернозогнозическое отношение к заболеванию, которое отражает использование факта болезни для обоснования пассивности и ожидания поддержки, отраженных в характерном поведении.

Амбисоциальная вариация самостигматизации (101 человек из 345) представляет собой коррекцию личностной идентичности путем категоризации окружающих по признаку наличия психического заболевания. Представления о психически больных в данном случае формируются больным как выгодный стандарт для сравнения. В зависимости от личностной ситуации вокруг больного, он расценивает свое положение в обществе двояко.

Социоперсекуторная вариация самостигматизации (137 человек из 345) отражает изменение социальной идентичности. Больной объясняет свои проблемы в различных сферах жизни тем, что окружающие относятся к нему предвзято, как к психически больному. В сознании больного формируется новое, более приемлемое для него, представление о социальных нормах. В то же время, больной, уверенный в своей линакости, считает, что все окружающие его люди (как в семье, так и в других микросоциумах), замечают его несоответствие лобщепринятым стандартам личности, что неизменно приводит к появлению негативного отношения последних к самому больному. Формирование такого негативизма сказывается на обратном восприятии общества больным человеком - развиваются обвиняющие тенденции со стороны психически больного, направленные на окружение.

Выявлено наличие корреляций между социоапатической вариацией самостигматизации и средним качеством жизни, амбисоциальной вариацией и хорошим либо очень хорошим качеством жизни, социоперсекуторной вариацией и плохим и очень плохим качеством жизни.

Анализ обратных корреляций показателей качества жизни и самостигматизации показал, что очень хорошее и хорошее качество жизни предопределяет формирование амбисоциальной вариации самостигматизации, среднее качество жизни - социоапатическую вариацию, плохое и очень плохое качество жизни - социоперсекуторную вариацию самостигматизации больных.

Сопоставление данных, полученных при исследовании самостигматизации больных с данными оценки качества жизни этих же пациентов позволяет объективизировать самооценку больных и выявить общие факторы, влияющие как на особенности самостигматизации, так и на качество жизни в целом.

з 3.4 Влияние демографических и социальных факторов на вариацию самостигматизации автор посвящает изучению корреляционных взаимоотношений между типом самостигматизации и социальной характеристикой пациентов (Таблица 2).

Таблица 2

Информативность демографических и социальных  факторов

и попарные сравнения вариаций самостигматизации больных шизофренией.

Признак	Коэффициенты информативности
	Попарные сравнения (b*)			Коэффициент информа- тивности В
	С1-С2	С1-С3	С2-С3
Пол	0	0	0	0
Возраст	0	0	0	0
Наследственность	4	2	4	3,33
Наличие хронических соматических заболеваний	1	1	1	1
Образование	0	4	4	2,67
Установка на трудоустройство	1	2	1	1,33
Нуждаемость в помощи по трудоустройству	2	2	1	1,67
Причины оформления группы инвалидности	1	1	0	0,67
Характеристика последнего места работы	2	2	2	2
Физическая трудоспособность	3	2	4	3
Интеллектуальная продуктивность	2	3	3	2,67
Прогулки	1	1	2	1,33
Посещение магазинов	1	2	2	1,67
Использование общественного транспорта	2	2	1	1,67
Чтение	0	4	4	3,33
Просмотр телепередач (радио)	1	2	2	1,67
Посещение театров, музеев	1	2	2	1,67
Хобби	2	2	2	2
Занятие домашним хозяйством	2	2	3	2,33
Материальное положение	3	4	1	2,67
Источник средств существования	2	2	3	2,33
Характеристика жилищных условий	1	2	2	1,67
Качество питания	4	2	2	2,67
Затраты на питание	2	2	2	2
Обеспеченность одеждой	0	4	2	2
Семейное положение	1	2	3	2
Состав семьи	2	2	3	2,33
Положение больного в семье	1	1	2	1,33
Взаимоотношения с родственниками	2	3	3	2,67
Потребность иметь друзей	2	3	2	2,33
Характеристика круга общения	2	2	3	2,33
Характер отношений с окружающими	1	2	2	1,67
Ощущение благополучия	2	3	3	2,67
Необходимые меры социального характера	4	2	3	3
Коэффициент информативности  R	1,68	2,12	2,12	Глобальный коэффициент W=2,04
* примечание: здесь и далее - b=0/p>0,1; b=1/p < 0,1; b=2/p < 0,05; b=3/p < 0,01; b=4/p < 0,001

Условные обозначения в таблице:

С1 - социоапатическая самостигматизация

С2 - амбисоциальная самостигматизация

С3 -  социоперсекуторная самостигматизация

Были получены данные, свидетельствующие о наличии корреляционных связей между демографическими и социальными особенностями больных шизофренией и формированием вариации самостигматизации. Представляется интересным и перспективным дальнейшее изучение их сочетанного (комплексного) влияния на оба показателя - и качества жизни, и вариации самостигматизации, а также обнаружение каких-либо связей между этими показателями.

В целом, 20 признаков из 34, условно отнесенных нами к группе демографических и социальных показателей, характеризовались высокой степенью достоверности в плане формирования той или иной вариации самостигматизации (В 2 баллам).

Так, обнаружены достоверные корреляционные связи между формированием социоперсекуторной вариации самостигматизации и следующими демографическими и социальными признаками. Большую часть пациентов с социоперсекуторной вариацией составили лица мужского пола в возрасте 51-55 лет, с наличием соматического заболевания с группой инвалидности в анамнезе. Эти пациенты характеризовались низким уровнем образования либо полным его отсутствием, которые нуждались в организации трудовой деятельности в домашних (щадящих) условиях. При отсутствии объективных причин такие больные характеризовались бездеятельностью в трудовом плане на фоне формально сохранной возможности к трудовой деятельности. При этом респонденты не имели каких-либо увлечений, либо занимались любимыми делами очень редко. Пациенты с социоперсекуторной вариацией самостигматизации чаще всего проживали в коммунальной квартире, не имели семьи, свое питание оценивали как скудное, с низкими затратами, практически ни с кем не общались. В связи с этим, свою жизнь респонденты характеризовали как неблагополучную и в рамках мер социального характера чаще всего нуждались в оформлении группы инвалидности и нормализации взаимоотношений с родственниками.

С формированием социоапатической вариации самостигматизации достоверно коррелировали такие признаки, как возраст респондентов  36-40 и 56-60 лет, наличие средне-специального образования, нуждаемость в помощи по трудоустройству на общих основаниях или же в особых условиях. Большая часть таких пациентов свое свободное время проводили за просмотром телепередач, полностью обслуживались родственниками. В то же время, эта группа респондентов проживала в обычной квартире, часто - со своими родителями, хотя и характеризовалась бедственным материальным положением. Больные имели среднюю степень выраженности потребности иметь друзей, при этом общались с домашними и небольшим количеством друзей и знакомых, в том числе, по собственной инициативе. Свое состояние большинство больных расценивало как ощущение полного благополучия, а при оценке необходимых мер социального характера на первый план выходила необходимость рационального трудоустройства.

В группе пациентов 26-30 и 41-45 лет чаще определялась амбисоциальная вариация самостигматизации. Больные характеризовались наличием высшего либо незаконченного высшего образования, сохранностью интеллектуальной продуктивности и работали в государственных структурах. Больные ежедневно читали какую-либо литературу, ежемесячно посещали места культурного досуга (театр, кино, музей), но отказывались от прогулок и просмотра телепередач, несколько раз в неделю посещали магазины. Такие пациенты имели хороший материальный достаток, в качестве источника средств существования указывали постоянную работу. Респонденты с амбисоциальной вариацией самостигматизации чаще всего проживали с супругом, в отдельной квартире или имели свою комнату в квартире, хотя и характеризовали свой круг общения как ограниченный, только с семейным окружением. В целом, свою жизнь пациенты этой группы оценивали как неблагополучную и зачастую нуждались в нормализации взаимоотношений в семье.

В з 3.5 Ц Влияние клинических факторов на вариацию самостигматизации - автор проанализировал информативность клинических факторов и попарные сравнения вариаций самостигматизации (Таблица 3).

Таблица 3

Информативность клинических  факторов

и попарные сравнения вариаций самостигматизации больных шизофренией.

Признак	Коэффициенты информативности
	Попарные сравнения (b*)			Коэффициент информа- тивности В
Возраст начала заболевания	2	3	3	2,67
Форма наблюдения	1	0	0	0,33
Количество госпитализаций за последние 5 лет	2	2	2	2
Общая продолжительность пребывания в стационаре за последние 5 лет	1	2	2	1,67
Обращаемость в ПНД	1	0	0	0,33
Характер терапии	2	2	3	2,33
Отношение к терапии	2	2	3	2,33
Доступность получения препаратов нового поколения	1	4	3	2,67
Поддерживающая терапия	1	0	0	0,33
Причина настоящей госпитализации	2	2	2	2
Ведущий синдром при первом обращении	2	4	2	2,67
Ведущий синдром на момент обследования	2	3	3	2,67
Тип течения шизофрении	3	4	2	3
Суициды	2	2	2	2
Негативные расстройства	4	3	4	3,67
Необходимые меры медицинского характера	2	3	3	2,67
Коэффициент информативности  R	1,86	2,25	2,13	Глобальный коэффициент W=2,08
* примечание: здесь и далее - b=0/p>0,1; b=1/p < 0,1; b=2/p < 0,05; b=3/p < 0,01; b=4/p < 0,001

Условные обозначения в таблице:

С1 - социоапатическая самостигматизация

С2 - амбисоциальная самостигматизация

С3 -  социоперсекуторная самостигматизация

Полученные результаты свидетельствуют о наличии корреляционных связей между клиническими характеристиками больных шизофренией и формированием вариации самостигматизации. В целом, 12 признаков из 16, условно отнесенных к группе клинических показателей, характеризовались высокой степенью достоверности в плане формирования той или иной вариации самостигматизации (В 2 баллам).

В частности, формирование социоперсекуторной вариации самостигматизации достоверно коррелировало с такими признаками, как небольшое число госпитализаций в стационары (3-6) с общей длительностью лечения от 301 до 400 дней. В большинстве случаев такие пациенты отказывались от обращения к специалистам по собственной инициативе, пытались самостоятельно корректировать назначенное им лечение, а причину своей госпитализации в психиатрический стационар трактовали как ухудшение общего самочувствия. При первичном обращении к врачу в клинической картине расстройства доминировала аффективно-галлюцинаторная симптоматика, на момент исследования - неврозоподобные и паранойяльный синдромы. Эти респонденты в большинстве своем нуждались в продолжении лечения в амбулаторных условиях.

Социоапатическая вариация самостигматизации была характерная для пациентов с более поздним началом патологического процесса (старше 45 лет), но с частыми госпитализациями (9-10) и высокой продолжительностью лечения (более 401 дня). Такие пациенты получали амбулаторную терапию высокими и средними дозами нейролептиков, но часто отказывались от продолжения терапии, несмотря на имеющиеся возможности приобретать лекарства в необходимом количестве. По мнению респондентов этой группы, частой причиной их госпитализаций являлось обострение конфликтных взаимоотношений с родственниками, в то же время,  при первичном обращении к врачу преобладала бредовая симптоматика, на момент исследования - аффективно-галлюцинаторная и бредовая.

Формирование амбисоциальной вариации самостигматизации было отмечено в группе пациентов 26-30 и 41-45 лет, часто текущая госпитализация была первичным обращением за помощью, пациенты наблюдались в диспансере менее одного года. Респонденты получали комплексную психофармакотерапию и чаще всего поступали в стационар в состоянии психомоторного возбуждения, с ведущими синдромами - психопатоподобный, парафренный, кататонический. При этом при первичном поступлении данным больным чаще всего выставлялся диагноз шизоаффективного либо шизотипического расстройства с наличием негативной симптоматики в виде чудоковатости, неадекватности, резонерства. На момент исследования большинство респондентов не нуждались в проведении дополнительных мер медицинского характера.

з 3.6 - Нейрокогнитивный дефицит как предиктор ухудшения качества жизни больных шизофренией содержит данные, полученные при нейропсихологическом исследовании 84 респондентов. Возраст больных колебался от 20 до 45 лет, в среднем составил 36,4 года.

Нейропсихологическое исследование пациентов, страдающих шизофренией, показал разнообразную картину нарушений мозговых функций. Было выявлено страдание большинства из высших психических процессов: оптико-пространственной и слухо-речевой памяти (в большей степени - непосредственной), внимания, счетных операций, пространственного и конструктивного праксиса. В то же время на  достаточно высоком уровне пациенты справляются с заданиями на воспроизведение невербальных стимулов, стереогнозис, зрительный гнозис. Следует заметить, что у больных шизофренией обнаруживалась выраженная органическая нейропсихологическая симптоматика со стороны различных корковых отделов (теменных, височных, лобных, затылочных) обоих полушарий и глубинных (диэнцефальных и стволовых) отделов головного мозга.

В соответствии с концепцией А.Р.Лурия о трех функциональных блоках, у больных шизофренией, прежде всего, отмечалась дисфункция I (энергетического) блока, что проявлялось в виде сужения объема всех видов психической деятельности, истощаемости, трудностями концентрации и переключения внимания. В то же время, не остался интактным и III блок (программирования, регуляции и контроля психической деятельности), что в структуре нейропсихологического синдрома было представлено выраженной недостаточностью интеллектуально-мнестической деятельности, т.е. дисфункцией теменных, височных, лобных и затылочных структур мозга.

Наибольшая выраженность дефектов обнаружена со стороны памяти: непосредственной оптико-пространственной и слухо-речевой памяти (67,8% и 2,13 балла; 77,3% и 2,34 балла), а также отсроченного звена оптико-пространственной и слухо-речевой памяти (61,9% и 2,06 балла; 69% и 2,28 балла). Приблизительно на том же уровне выраженности нарушений находились такие высшие психические функции, как внимание (73,8% и 2,29 балла), конструктивный и пространственный праксис (соответственно, 70,2% и 2,41 балла; 65,5% и 2,12 балла).

Практически все исследователи подчеркивают корреляции уровня нейрокогнитивного функционирования больных шизофренией и уровней их социальной адаптации.  Было проанализировано распределение пациентов в зависимости от уровня качества жизни и социального функционирования и степенью выраженности когнитивного дефицита. Обращает на себя внимание наличие четкой закономерности: при негативном росте показателей когнитивной дисфункции отмечается ухудшение показателей качества жизни. Степень нарушения познавательных функций может явиться предиктором дальнейшей социальной реабилитации больного даже в большей степени, чем выраженность негативных или позитивных симптомов. Когнитивный дефицит рассматривается как самостоятельный фактор при оценке социального и терапевтического прогноза больных шизофренией. 

з 3.7 Психосоциальная помощь при шизофрении: основные направления улучшения качества жизни эндогенно-процессуальных больных посвящена рассмотрению основных направлений нефармакологической помощи больным шизофренией. Перспективно построение широкой сети, включающей медикаментозное, психотерапевтическое лечение, психообразование, профессиональную реабилитацию, правовую защиту и социальную поддержку. Необходимо использование психотерапевтических методов воздействия с целью предотвращения изоляции больных в обществе и аутизации, социальной адаптации и смягчения реакций больных в ответ на ситуации, связанные с болезнью и лечением, формированием критического отношения к болезни и дезактуализации психотических переживаний, потенцирования антипсихотического действия биологических методов лечения; программ поддерживающего трудоустройства и когнитивно-поведенческой терапии. Основными направлениями психосоциальной помощи больным шизофренией являются следующие: индивидуальная комплайенс-терапия, индивидуальная когнитивно-бихевиоральная терапия, психообразование (индивидуальное, групповое и семейное), профессиональная реабилитация (индивидуальная и групповая), тренинг социальных навыков (групповая терапия), когнитивная реабилитация в индивидуальной и групповой форме, семейная терапия, терапевтический менеджмент в индивидуальной и групповой форме. Целью так называемой социотерапии является развитие социальных навыков (лсоциальных способностей, социальной компетенции. Социотерапия и семейная терапия - обязательные компоненты реабилитации больного шизофренией, направленные на сформирование навыков социального взаимодействия  и повышение эффективности в общении и проблемно-решающем поведении. Получены обнадеживающие результаты при использовании программ восстановления когнитивных процессов. Кроме того, обучение больных шизофренией социальным навыкам, предназначенных для расширения возможности обобщения навыков (базисные модели, модели когнитивной ремедиации и модели решения социальных проблем) заметно повышает их социальную компетентность, которая может трансформироваться в более адаптивное функционирование в обществе. Поскольку по сути своей реабилитационный потенциал пациента определяется степенью выраженности когнитивных нарушений, особое место в помощи больным шизофренией занимает когнитивная ремедиация, направленная на улучшение специфических когнитивных функций, поддержание смысловых когнитивных процессов восприятия и переработки информации, улучшает внимание, память, мышление, обучает пациента планированию, решению проблем. Таким образом, наиболее перспективным направлением социотерапии больных шизофренией является интегрированная психосоциальная терапия, которая комбинирует различные нейрокогнитивные интервенции с тренингом социальных навыков в рамках групповой терапии пациентов.

Поскольку качество жизни - это показатель, интегрирующий большое число физических, психологических, эмоциональных и социальных характеристик больного, отражающий способность человека адаптироваться к проявлениям болезни, составляющие его параметры, несомненно, могут использоваться в качестве ориентировочных критериев оценки результатов при проведении различных исследований, ориентированных на интеграцию. В то же время, основным препятствующим интеграции фактором, с которым сталкиваются пациенты с психическими расстройствами, является стигматизация, ведущая к социальному отвержению. Конечной целью комплекса реабилитационных, дестигматизационных и реадаптирующих мероприятий, несомненно, является нормализация процесса социальной интеграции пациентов, которая может быть определена как представление людям с психическими расстройствами благоприятной возможности для всестороннего участия в жизни сообщества.

В Заключении автором подводятся итоги, формулируются выводы исследования в категориальном поле социологии медицины и практические рекомендации, представленные ниже.

В Приложении представлены медико-социальная характеристика больных, вошедших в исследование; основные этапы психосоциальной терапии и психосоциальной реабилитации; основные направления психообразовательной программы для родственников; основные направления дестигматизационной работы.

ВЫВОДЫ.

1. В качестве прогностических критериев следует рассматривать не высокую или низкую оценку качества жизни, а совокупность различных показателей. Для полного ответа на вопрос о связи уровня качества жизни и самостигматизации необходимо изучение качества жизни на большой группе исследуемых, а также применение многофакторных методов анализа.
2. Сравнительное комплексное социологическое, эпидемиологическое, клиническое, клинико-психологическое исследование в рамках биопсихосоциального подхода репрезентативной группы лиц, страдающих шизофренией, позволило определить структуру качества жизни пациентов. Больные шизофренией по большинству параметров оценивают свое качество жизни как плохое (46,38%) либо очень плохое (11,88%). В то же время, дальнейший анализ средних показателей по сферам качества жизни показал, что практически все сферы входят в интервал средних и нижней границы хороших оценок (12-14 баллов).
3. Самые низкие показатели оценки качества жизни получены в субсферах Финансовые ресурсы, Физическая безопасность и  Сексуальная активность. На уровне средних значений обследуемые больные оценили такие субсферы, как Положительные эмоции и Возможности для отдыха и развлечений и их использование. На уровне верхней границы средних значений были оценены Медицинская и социальная помощь, Отрицательные эмоции, Сон и отдых, Жизненная активность, энергия и усталость, Практическая социальная поддержка Чуть выше среднего (нижняя граница хорошего качества жизни) были оценены субсферы Духовность, шум, климат, привлекательность, Транспорт, Окружающая среда вокруг, Мышление, обучаемость, память и концентрация, Личные отношения,  Окружающая среда дома, Способность к работе, Зависимость от лекарств и лечения, Способность выполнять повседневные дела, Возможности для приобретения новой информации и навыков. Максимальные оценки показателей субсфер качества жизни (хорошее качество жизни) были получены в четырех субсферах: Самооценка, Физическая боль и дискомфорт, Образ тела и внешность, Подвижность.
4. Определение структуры качества жизни эндогенно-процессуальных больных с выделением наиболее значимых характеристик изучаемых показателей позволяет использовать полученные результаты при разработке дальнейших реабилитационных программ, направленных на улучшение социального функционирования и качества жизни больных.
5. В результате проведенного статистического анализа выявлены наиболее значимые и информативные факторы, определяющие особенности формирования качества жизни.
6. Обращает на себя внимание высокая значимость социальных факторов, определяющих качество жизни больных шизофренией. Так, на оценку качества жизни негативное влияние оказывали сниженная интеллектуальная и физическая продуктивность, низкий уровень образования, нуждаемость в постороннем уходе, бедственное материальное положение, социальные характеристики окружения больного (отсутствие семьи, низкая потребность в дружеских связях, конфликтные взаимоотношения с окружающими).
7. Среди условно выделяемых клинических факторов наибольшим дезадаптирующим влиянием обладали такие, как ранний возраст манифестации заболевания, частые госпитализации, выраженная прогредиентность процесса, отказ от приема поддерживающей терапии, наличие выраженной негативной симптоматики, суицидальные попытки в анамнезе.
8. Полученные данные подтверждают необходимость усиления расставляемых акцентов медико-социальной реабилитации не столько на улучшение оказания собственно медицинской (психофармакологической) помощи, сколько на работу с социальными факторами, позволяющими влиять на формирование социального функционирования индивида (образование, работа с семьей и близким окружением, профессиональная поддержка и др.).
9. Процесс самостигматизации включает 3 основных вариации: социоапатическую вариацию самостигматизации, социоперсекуторную вариацию и амбисоциальную вариацию самостигматизации.
10. Выявлено наличие корреляций между социоапатической вариацией самостигматизации и средним качеством жизни, амбисоциальной вариацией и хорошим либо очень хорошим качеством жизни, социоперсекуторной вариацией и плохим и очень плохим качеством жизни. Анализ обратных корреляций показателей качества жизни и самостигматизации показал, что очень хорошее и хорошее качество жизни предопределяет формирование амбисоциальной вариации самостигматизации, среднее качество жизни - социоапатическую вариацию, плохое и очень плохое качество жизни - социоперсекуторную вариацию самостигматизации больных.
11. Обнаружены достоверно значимые корреляционные связи между демографическими и социальными особенностями больных шизофренией и формированием вариации самостигматизации. Большую часть пациентов с социоперсекуторной вариацией составили лица мужского пола в возрасте 51-55 лет, с наличием соматического заболевания с группой инвалидности в анамнезе, низким уровнем образования либо полным его отсутствием, нуждаемостью в организации трудовой деятельности в домашних (щадящих) условиях. При отсутствии объективных причин такие больные характеризовались бездеятельностью в трудовом плане на фоне формально сохранной возможности к трудовой деятельности, не имели каких-либо увлечений, чаще всего проживали в коммунальной квартире, не имели семьи, свое питание оценивали как скудное, с низкими затратами, практически ни с кем не общались. В связи с этим, свою жизнь респонденты характеризовали как неблагополучную и в рамках мер социального характера чаще всего нуждались в оформлении группы инвалидности и нормализации взаимоотношений с родственниками.
12. С формированием социоапатической вариации самостигматизации достоверно коррелировали такие признаки, как возраст респондентов  36-40 и 56-60 лет, наличие средне-специального образования, нуждаемость в помощи по трудоустройству на общих основаниях или же в особых условиях. Большая часть таких пациентов свое свободное время проводили за просмотром телепередач, полностью обслуживались родственниками, проживали в обычной квартире, часто - со своими родителями, характеризовались бедственным материальным положением. Больные имели среднюю степень выраженности потребности иметь друзей, при этом общались с домашними и небольшим количеством друзей и знакомых, свое состояние большинство больных расценивали как ощущение полного благополучия, а при оценке необходимых мер социального характера на первый план выходила необходимость рационального трудоустройства.
13. В группе пациентов 26-30 и 41-45 лет чаще определялась амбисоциальная вариация самостигматизации. Больные характеризовались наличием высшего либо незаконченного высшего образования, сохранностью интеллектуальной продуктивности и работали в государственных структурах, ежедневно читали какую-либо литературу, ежемесячно посещали места культурного досуга (театр, кино, музей), но отказывались от прогулок и просмотра телепередач, несколько раз в неделю посещали магазины, имели хороший материальный достаток, в качестве источника средств существования указывали постоянную работу, проживали с супругом, в отдельной квартире или имели свою комнату в квартире, хотя и характеризовали свой круг общения как ограниченный.. В целом, свою жизнь пациенты этой группы оценивали как неблагополучную и зачастую нуждались в нормализации взаимоотношений в семье.
14. Обнаружены достоверно значимые корреляционные связи между клиническими характеристиками и формированием вариации самостигматизации у больных шизофренией. В частности, формирование социоперсекуторной вариации самостигматизации детерминировалось такими признаками, как небольшое число госпитализаций в стационары (3-6) с общей длительностью лечения от 301 до 400 дней, отказом от обращения к специалистам по собственной инициативе, попытками самостоятельно корректировать назначенное им лечение, причину своей госпитализации в психиатрический стационар больные трактовали как ухудшение общего самочувствия. При первичном обращении к врачу в клинической картине расстройства доминировала аффективно-галлюцинаторная симптоматика, на момент исследования - неврозоподобные и паранойяльный синдромы. Эти респонденты в большинстве своем нуждались в продолжении лечения в амбулаторных условиях.
15. Социоапатическая вариация самостигматизации была характерна для пациентов с более поздним началом патологического процесса (старше 45 лет), но с частыми госпитализациями (9-10) и высокой продолжительностью лечения (более 401 дня). Такие пациенты получали амбулаторную терапию высокими и средними дозами нейролептиков, но часто отказывались от продолжения терапии, несмотря на имеющиеся возможности приобретать лекарства в необходимом количестве. По мнению респондентов этой группы, частой причиной их госпитализаций являлось обострение конфликтных взаимоотношений с родственниками, в то же время, при первичном обращении к врачу преобладала бредовая симптоматика, на момент исследования - аффективно-галлюцинаторная и бредовая.
16. Формирование амбисоциальной вариации самостигматизации было отмечено в группе пациентов 26-30 и 41-45 лет, часто текущая госпитализация была первичным обращением за помощью, пациенты наблюдались в диспансере менее одного года. Респонденты получали комплексную психофармакотерапию и чаще всего поступали в стационар в состоянии психомоторного возбуждения, с ведущими синдромами - психопатоподобный, парафренный, кататонический. При этом при первичном поступлении данным больным чаще всего выставлялся диагноз шизоаффективного либо шизотипического расстройства с наличием негативной симптоматики в виде чудаковатости, неадекватности, резонерства. На момент исследования большинство респондентов не нуждались в проведении дополнительных мер медицинского характера.
17. Нейрокогнитивный дефицит у больных шизофренией обусловлен вовлечением большого числа мозговых структур, как корковых, так и подкорковых. При значительном полиморфизме нейропсихологических картин присутствует и общий радикал в виде снижения регуляторных и активационных аспектов психической деятельности. Имеющаяся структурно-функциональная неполноценность головного мозга носит не локальный, а комплексный характер и может захватывать несколько регионов, в первую очередь - лобные отделы с системой их корково-подкорковых связей, глубокие структуры, конвекситальные теменно-затылочные и височные образования. Степень нарушения познавательных функций является предиктором дальнейшей социальной реабилитации больного даже в большей степени, чем выраженность негативных или позитивных симптомов.
18. Разработка реабилитационных программ для больных шизофренией должна учитывать результаты исследования качества жизни больных с выявлением наиболее значимых детерминирующих факторов. Необходим комплексный подход, сочетающий использование фармако- и психотерапевтическое вмешательство, программы восстановления когнитивных процессов, психообразование и профессиональную реабилитацию, развитие социальных навыков, а также адресно разработанные дестигматизационные мероприятия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Совершенствование оказания медико-социальной помощи больным шизофренией подчеркивает необходимость не только фармакологического лечения, но и проведения немедикаментозной коррекции. Комплексное обследование больных шизофренией должно включать  клинические, психологические, социальные исследования, а также исследование качества жизни пациентов.

2. Перспективно построение широкой сети оказания помощи больным шизофренией, включающей медикаментозное, психотерапевтическое лечение, психообразование, профессиональную реабилитацию, правовую защиту и социальную поддержку. Для формирования эффективных программ медико-социальной помощи эндогенно-процессуальным больным  с учетом биопсихосоциальной модели психиатрической помощи необходимо создание в рамках ЛПУ полипрофессиональных бригад в составе различных специалистов - психиатров, психотерапевтов, психологов, социальных работников, социальных педагогов. Наиболее эффективным примером построения службы психиатрической помощи является создание системы континуума на основе принципов комплексной помощи и преемственности ее оказания (Приложение 2).

3. Ключевым моментом работы ЛПУ в настоящее время является внедрение в практику психосоциальной терапии и психосоциальной реабилитации. Наиболее важным направлением социотерапии больных шизофренией является интегрированная психосоциальная терапия, которая комбинирует различные нейрокогнитивные интервенции с тренингом социальных навыков в рамках групповой терапии пациентов. Социальная поддержка и психосоциальное воздействие должно включать т.н. осязаемую поддержку (помощь в обеспечении продуктами питания, одеждой, медикаментами, помощь в оформлении группы инвалидности, получении пособий и льгот); содействие в трудоустройстве (организация ЛТМ, взаимодействие с работодателем); эмоциональную поддержку (группы взаимной поддержки, досуговые программы); семейное вмешательство (активизация ближайшего окружения, помощь в разрешении семейных проблем, психообразовательные программы, вовлечение родственников в общественные организации); программы повышения социальной компетенции. В условия стационарного лечения в ЛПУ необходимо использование системы последовательных этапов социальной реабилитации  - помощь больным с низким уровнем социального функционирования; расширение сферы социальных отношений; подготовка пациентов к выписке и жизни в социуме, внебольничная поддержка (Приложение 3).

4. Одним из важных этапов медико-социальной реабилитации пациентов является разработка и внедрение эффективных психообразовательных программ для родственников больных шизофренией, поскольку именно семейное окружение больного в первую очередь нуждается в получении знаний и навыков общения с психически больными. Отмечается высокая эффективность использования образовательных программ в плане сокращения сроков и числа госпитализаций, улучшения семейного микроклимата, снижения проблемы стигмы, связанной с диагнозом шизофрении. Основные направления образовательной программы для родственников больных шизофренией представлены в Приложении 4.

5. Необходимым условием эффективной реабилитации психически больных является развитие концептуальной модели общественно-ориентированной психиатрии, предполагающей связь между развитием и преобразованием системы служб и изменением убеждений и взаимоотношений между людьми, вовлеченными в эти службы. В целом, необходимо внедрение в программы обучения как врачей (особенно, психиатров), так и психологов и социальных работников, образовательного блока, связанного с изучением особенностей междисциплинарных взаимоотношений и подходов в общественно-ориентированной психиатрии.

6. Выделение вариаций самостигматизации позволяет осуществлять дифференцированный подход к проблеме дестигматизации в различных группах больных шизофренией и в обществе в целом, с целью улучшения качества жизни и социального функционирования больных шизофренией, так как выявлено наличие корреляций между социоапатической вариацией самостигматизации и средним качеством жизни, амбисоциальной вариацией и хорошим либо очень хорошим качеством жизни, социоперсекуторной вариацией и плохим и очень плохим качеством жизни. Результатом дестигматизационных мероприятий является формирование в обществе правильного представления о психических расстройствах и повышение толерантности социума к больным и их семьям.

По материалам диссертационного исследования опубликованы следующие научные работы:

1. Тараканова Е.А. Анализ общей структуры качества жизни больных шизофренией // Астраханский медицинский журнал. - 2011. - № 1.- 0,5 п.л.
2. Тараканова Е.А. Качество жизни больных шизофренией / Оруджев Н.Я., Тараканова Е.А. // Социология медицины. - 2010. - №1. - 0,7 п.л.
3. Тараканова Е.А. Конфликтные ситуации в психиатрии // Биоэтика.- 2010.- №2.- 0,2  п.л.
4. Тараканова Е.А. Особенности самостигматизации при исследовании качества жизни лиц, страдающих шизофренией / Оруджев Н.Я., Тараканова Е.А. //Российский психиатрический журнал. - 2010.-  №3.- 0,5 п.л.
5. Тараканова Е.А. Прогноз качества жизни больных шизофренией в зависимости от терапии // Психиатрия.- 2010.- №4.- 0,1 п.л.
6. Тараканова Е.А. Корреляции вариаций самостигматизации и качества жизни больных шизофренией / Оруджев Н.Я., Тараканова Е.А. // Вестник РАМН.-2010.- № 6.- 0,8 п.л.
7. Тараканова Е.А. Биопсихосоциальная концепция, качество жизни и реабилитация больных шизофренией / Оруджев Н.Я., Тараканова Е.А. // Казанский медицинский журнал. - 2010.- № 1.- 0,6 п.л.
8. Тараканова Е.А. Шизофрения: самостигматизация, качество жизни и проблемы реабилитации больных // Общественное здоровье и здравоохранение.- 2010.- № 1.- 0,6 п.л.
9. Тараканова Е.А. Интегративная взаимосвязь качества жизни, самостигматизации и реабилитации больных шизофренией // Медико-социальная экспертиза и реабилитация.- 2010.- №2.- 0,4 п.л.
10. Тараканова Е.А. Нейрокогнитивный дефицит как предиктор формирования уровня социального функционирования и качества жизни больных шизофренией // Здравоохранение Российской Федерации.- 2010.- № 2.- 0,4 п.л.
11. Тараканова Е.А. Самостигматизация и качество жизни при шизофрении: корреляционные взаимоотношения / Оруджев Н.Я., Тараканова Е.А. // Дальневосточный медицинский журнал. - 2010.- № 2. - 0,5 п.л.
12. Тараканова Е.А. Возможности социальной адаптации лиц с эндогенно-процессуальными расстройствами в зависимости от варианта самостигматизации // Вестник восстановительной медицины.- 2010.- №1.- 0,5 п.л.
13. Тараканова Е.А. Этические проблемы в психиатрической практике // Биоэтика. - 2009. -№3.- 0.3 п.л.
14. Тараканова Е.А. Требования биоэтики в практической психиатрии // Практическая медицина.- 2009.- №38.- 0,3 п.л.
15. Тараканова Е.А. Особенности нейрокогнитивного дефицита и социальной дезадаптации больных шизофренией // Вестник Российского государственного медицинского университета.- 2006.- №2.- 0,1 п.л.

16. Тараканова Е.А. Этические аспекты психиатрии // Материалы XV Съезда психиатров России. - Москва.- 2010.- 0,1 п.л.
17. Тараканова Е.А. Детерминанты качества жизни больных эндогенными психозами: сохранение психического здоровья населения / Оруджев Н.Я., Тараканова Е.А. // Материалы научно-практической конференции Психическое здоровье населения Сибири и Дальнего Востока. IV Яцковские чтения и Второй Дальневосточный съезд психотерапевтов.- Владивосток.- 2010.- 0,4 п.л.
18. Тараканова Е.А. Реабилитация больных шизофренией как задача психотерапевта// Материалы научно-практической конференции Психическое здоровье населения Сибири и Дальнего Востока. IV Яцковские чтения и Второй Дальневосточный съезд психотерапевтов.- Владивосток.- 2010.- 0,6 п.л.
19. Тараканова Е.А. Самостигматизация больных шизофренией / Оруджев Н.Я., Тараканова Е.А. // Материалы научно-практической конференции Современные подходы к оказанию психиатрической помощи, посвященной 140-летию ГПБ№3 им. И.И.Скворцова-Степанова.- Санкт-Петербург.- 2010.- 0,2 п.л.
20. Тараканова Е.А. Общая структура качества жизни больных шизофренией // Материалы научно-практической конференции Современные подходы к оказанию психиатрической помощи, посвященной 140-летию ГПБ№3 им. И.И.Скворцова-Степанова.- Санкт-Петербург.- 2010.- 0,2 п.л.
21. Тараканова Е.А. Социальная адаптация и реабилитация эндогенно-процессуальных больных // Психотерапия.- 2010.- №6.- 0,7 п.л.
22. Тараканова Е.А. Социальные аспекты самостигматизации при шизофрении / Тараканова Е.А., Ковалева Ю.А., Баканов С.М. // Материалы Всероссийской научной конференции молодых ученых УПроблемы биомедицинской науки третьего тысячелетияФ.- Санкт-Петербург.- 2010.- 0,1 п.л.
23. Тараканова Е.А. От биоэтики к этике медицинской // Материалы научно-практической конференции Актуальные вопросы психопрофилактики.- Пенза.- 2010.- 0,1 п.л.
24. Тараканова Е.А. Исследование качества жизни больных эндогенными психозами // Материалы III Всероссийской научно-практической конференции Социология медицины - реформе здравоохранения.- Волгоград. - 2010.- 0,3 п.л.
25. Тараканова Е.А. Особенности суицидального поведения больных шизофренией / Тараканова Е.А., Ковалева Ю.А. // Материалы научно-практической конференции Суицидальное поведение: современный взгляд: Академический журнал Западной Сибири.- 2010.- 0,1 п.л.
26. Тараканова Е.А. Особенности медико-социального статуса больных шизофренией, совершивших суицидальную попытку / Баканов С.М., Тараканова Е.А. // Всероссийский сборник научных трудов им. проф.В.К.Сологуба Молодой организатор здравоохранения.- Красноярск.- 2010.- 0,2 п.л.
27. Тараканова Е.А. Сравнительная характеристика качества жизни больных хроническим вирусным гепатитом В и эндогенно-процессуальных больных / Тараканова Е.А., Поплавская О.В. // Всероссийский сборник научных трудов им. проф.В.К.Сологуба Молодой организатор здравоохранения.- Красноярск.- 2010.- 0,2 п.л.
28. Тараканова Е.А. Детерминанты качества жизни больных эндогенными психозами // Всероссийский сборник научных трудов им. проф.В.К.Сологуба Молодой организатор здравоохранения.- Красноярск.- 2010.- 0,2 п.л.
29. Тараканова Е.А. Выделение вариаций самостигматизации при анализе качества жизни больных шизофренией// Материалы 57-ой региональной конференции Инновационные достижения фундаментальных и прикладных медицинских исследований в развитии здравоохранения Волгоградской области.- Волгоград.- 2010.- 0,4 п.л.
30. Тараканова Е.А. Психотерапия в реабилитации эндогенно-процессуальных больных / Тараканова Е.А., Ковалева Ю.А. // Материалы IV научно-практической конференции с международным участием Инновационные технологии в медицине: Академический журнал Западной Сибири.- Хургада (Египет).- 2010.-  №4 0,2 п..л.
31. Тараканова Е.А. Социальные аспекты самостигматизации при шизофрении / Ковалева Ю.А., Баканов С.М., Тараканова Е.А. // Материалы научно-практической конференции к 110-летию кафедры психиатрии и наркологии СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова.- Санкт-Петербург.- 2010.- 0,1 п.л.
32. Тараканова Е.А. Нейропсихологические проблемы в клинике шизофрении // Материалы 73-й итоговой научно-практической конференции с международным участием им.проф.В.Ф.Войно-Ясенского, посвященной 100-летию со дня рождения проф.Л.В.Киренского.- Красноярск.- 2009.- 0,2 п.л.
33. Тараканова Е.А. Требования биоэтики в практике врача-психиатра / Тараканова Е.А., Ковалева Ю.А., Нечаева Е.Г. // Материалы 73-й итоговой научно-практической конференции с международным участием им.проф.В.Ф.Войно-Ясенского, посвященной 100-летию со дня рождения проф.Л.В.Киренского.- Красноярск.- 2009.- 0,2 п.л.
34. Тараканова Е.А. Концепция исследования самостигматизации больных шизофренией // Материалы Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых Актуальные вопросы медицинской науки, посвященной 65-летию ЯГМА.- Ярославль.- 2009.- 0,1 п.л.
35. Тараканова Е.А. Этические вопросы психиатрии // Материалы Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых Актуальные вопросы медицинской науки, посвященной 65-летию ЯГМА.- Ярославль.- 2009.- 0,2 п.л.
36. Тараканова Е.А. Влияние особенностей психофармакотерапии на качество жизни больных шизофренией / Тараканова Е.А., Ковалева Ю.А. // Материалы конференции Медико-социальные приоритеты сохранения психического здоровья населения России.- Петрозаводск.- 2009.- 0,1 п.л.
37. Тараканова Е.А. Улучшение качества жизни психически больных  как главная цель совершенствования оказания психиатрической помощи / Тараканова Е.А., Нечаева Е.Г. // Материалы конференции Медико-социальные приоритеты сохранения психического здоровья населения России.- Петрозаводск.- 2009.- 0,1 п.л.
38. Тараканова Е.А. Взаимосвязь показателей качества жизни  и вариации самостигматизации больных шизофренией / Тараканова Е.А., Оруджев Н.Я. // Материалы конференции Медико-социальные приоритеты сохранения психического здоровья населения России.- Петрозаводск.- 2009.- 0,1 п.л.
39. Тараканова Е.А. К вопросу о правовых нормах в психиатрии / Тараканова Е.А., Саакова Я.С. // Материалы конференции Медико-социальные приоритеты сохранения психического здоровья населения России.- Петрозаводск.- 2009.- 0,1 п.л.
40. Тараканова Е.А. Нейропсихология в практике изучения шизофрении // Материалы общероссийской конференции с пленумом Правления РОП совместно со 2-ым Восточно-Европейским конгрессом Психиатрической ассоциации стран Восточной Европы и Балкан.- 2009г.- 0,1 п.л.
41. Тараканова Е.А. Анализ этических проблем в психиатрии // Материалы общероссийской конференции с пленумом Правления РОП совместно со 2-ым Восточно-Европейским конгрессом Психиатрической ассоциации стран Восточной Европы и Балкан.- 2009г.- 0,1 п.л.
42. Тараканова Е.А. Проблемные ситуации в психиатрии // Материалы научно-практической конференции Правовые и этические проблемы психиатрической помощи.- Москва.- 2009.- 0,1 п.л.
43. Тараканова Е.А. Актуальные правовые нормы в психиатрии // Материалы научно-практической конференции Правовые и этические проблемы психиатрической помощи.- Москва.- 2009.- 0,1 п.л.
44. Тараканова Е.А. Особенности психотерапии больных шизофренией // Всероссийский сборник научных трудов студентов и молодых ученых им.проф.В.К.Сологуба Молодой организатор здравоохранения.- Красноярск.- 2009.- 0,2 п.л.
45. Тараканова Е.А. Использование опросника ВОЗКЖ-100 для оценки качества жизни и уровня социального функционирования больных шизофренией // Материалы 56-ой региональной конференции Инновационные достижения фундаментальных и прикладных медицинских исследований в развитии здравоохранения Волгоградской области.- Волгоград.- 2009.- 0,3 п.л.
46. Тараканова Е.А. Этика и стигма в психиатрии // Материалы III научно-практической конференции с международным участием Инновационные технологии в медицине: Академический журнал Западной Сибири.- Хургада (Египет).- 2009.-  №6. Ц0,1 п.л.
47. Тараканова Е.А. Когниции и адаптация больных шизофренией // Материалы III научно-практической конференции с международным участием Инновационные технологии в медицине: Академический журнал Западной Сибири.- Хургада (Египет).- 2009.-  №6. Ц0,1 п.л.
48. Тараканова Е.А. Структура когнитивного дефицита при шизофрении // Вятский медицинский вестник, - 2009.- № 9.- 0,4 п.л.
49. Тараканова Е.А. Проблема социального функционирования и качества жизни больных эндогенными психозами // Всероссийский сборник научных трудов студентов и молодых ученых им.проф. В.К.Сологуба Молодой организатор здравоохранения. - Красноярск.- 2008.- 0,2 п.л.
50. Тараканова Е.А. Когнитивная дисфункция при шизофрении как актуальный аспект оценки социального функционирования // Материалы научно-практической конференции с международным участием Актуальные проблемы оказания психиатрической помощи в Северо-Западном регионе Российской Федерации.- Санкт-Петербург.- 2008.- 0,1 п.л.
51. Тараканова Е.А. Проблема качества жизни больных эндогенными психозами. Материалы научно-практической конференции с международным участием Актуальные проблемы оказания психиатрической помощи в Северо- Западном регионе Российской Федерации.- Санкт-Петербург.- 2008.- 0,1 п.л.
52. Тараканова Е.А. К вопросу о самостигматизации у больных шизофренией / Тараканова Е.А., Гонжал О.А. // Материалы научно-практической конференции с международным участием Актуальные проблемы оказания психиатрической помощи в Северо-Западном регионе Российской Федерации.- Санкт-Петербург.- 2008.- 0,1 п.л.
53. Тараканова Е.А. Нейропсихологические аспекты в клинике шизофрении // Материалы 55-ой юбилейной региональной научной конференции профессорско-преподавательского коллектива Волгоградского государственного медицинского университета Современная инновационная медицина - населению Волгоградской области.- Волгоград.- 2008.- 0,1 п.л.
54. Тараканова Е.А. Особенности снижения когнитивного функционирования больных шизофренией // Материалы  Всероссийской научно-практической конференции Количественная ЭЭГ и нейротерапия.- Санкт-Петербург. - 2007г.- 0,1 п.л.
55. Тараканова Е.А. Роль когнитивной дисфункции в формировании социальной адаптации больных эндогенными психозами / Оруджев Н.Я., Тараканова Е.А. // Материалы  Всероссийской научно-практической конференции Количественная ЭЭГ и нейротерапия.- Санкт-Петербург. - 2007г.- 0,1 п.л.
56. Тараканова Е.А. Когнитивная дисфункция при шизофрении и ее важность для клинического исхода // Сборник научных статей Молодой организатор здравоохранения.- Красноярск.- 2007.- 0,2 п.л.
57. Тараканова Е.А. Сравнительная характеристика качества жизни мужчин и женщин, страдающих шизофренией / Тараканова Е.А., Саакова Я.С. // Материалы 64-ой открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов ВоГМУ Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины.- Волгоград.- 2006.- 0,1 п.л.
58. Тараканова Е.А. Концепция качества жизни и ее особенности у больных шизофренией / Тараканова Е.А., Саакова Я.С. // Материалы 64-ой открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов ВоГМУ Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины.- Волгоград.- 2006.- 0,1 п.л.
59. Тараканова Е.А. К вопросу об оценке качества жизни больных шизофренией // Материалы II научно-практической конференции психиатров и наркологов Южного Федерального округа с международным и всероссийским участием. - Ростов-на-Дону. - 2006.- 0,1 п.л.
60. Тараканова Е.А. Концепция качества жизни, ее особенности у больных шизофренией / Оруджев Н.Я., Тараканова Е.А. // Материалы II научно-практической конференции психиатров и наркологов Южного Федерального округа с международным и всероссийским участием. - Ростов-на-Дону. - 2006.- 0,1 п.л.
61. Тараканова Е.А. Сравнительная характеристика качества жизни мужчин и женщин, страдающих шизофренией / Тараканова Е.А., Саакова Я.С. // Материалы II научно-практической конференции психиатров и наркологов Южного Федерального округа с международным и всероссийским участием. - Ростов-на-Дону. - 2006.- 0,1 п.л.
62. Тараканова Е.А. Корреляции уровня социальной дезадаптации и нейрокогнитивного дефицита больных шизофренией // Материалы II научно-практической конференции психиатров и наркологов Южного Федерального округа с международным и всероссийским участием. - Ростов-на-Дону. - 2006.- 0,1 п.л.
63. Тараканова Е.А. Самостигматизация у больных шизофренией / Гонжал О.А., Михайлова И.И., Оруджев Я.С., Тараканова Е.А. // Материалы российской конференции Современные принципы терапии и реабилитации психически больных.- Москва. - 2006г. - 0,1 п.л.

Тараканова Елена Александровна

Стигматизация и самостигматизация

в динамике качества жизни больных шизофренией

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать  г. Формат 60х4/16

Бумага офсетная. Гарнитура Таймс. Усл печ.л.2

Тираж 100 экз.

Издательство Волгоградского государственного медицинского университета

400131, Волгоград, площадь Павших борцов, 1

---

1 Хамитов Р.Р. Социальные характеристики и качество жизни психически больных, находящихся на принудительном лечении в условиях интенсивного наблюдения  // Архив психиатрии. 2002. №4 (31). С.33-36.

2 Кабанов М.М.  Психосоциальная реабилитация и социальная психиатрия //  СПб. 1998.

3 Шмуклер А.Б.  Проблема использования понятия качества жизни в психиатрии // Социальная и клиническая психиатрия. 1996. № 1. С. 100-105.

4 Рукавишников В.О. Общественное мнение о службах психического здоровья и пациентах, ими обслуживаемых. М.: Научно-исследовательский институт профилактической психиатрии ВНЦПЗ РАМН СССР, 1990.

5 Финзен А.  Психоз и стигма. Пер. И.Я.Сапожниковой. М.: Алетейя, 2001.

6 Thompson M., Thompson T.  Discrimination against people with experiences of mental illness. Wellington. 1997.

7 Yastrebov V. In: Schizophrenia. WPA Series. Evidence and Experience in Psychiatry. Chichester. 1999: 302-304.

8 Anthony W.A., Rogers E.S., Cohen M. et al.  Relationships psychiatric symptomatology, work skills and future vocational performance. Psychiatric Services. 1995. № 46. P.353-357.

9 Link B.G., Phelan J.C. Теория лярлыков применительно к психическим расстройствам: последствия прикрепления лярлыка. В кн. Внебольничная помощь и психиатрическая реабилитация при тяжелых психических заболеваниях. 2001.С 427-437.

10 Penn D.L., Mueser K.T. et al. Schizophr. Bull. 1995. vol. 21. p. 269-281.

11 Аведисова А.С., Вериго Н.Н.  Шизофрения и когнитивный дефицит. // Психиатрия и психофармакотерапия. 2001. т.3. №6. с. 202-204.

12 Corrigan P.W., Toomey R. Interpersonal problem solving and information processing in schizophrenia. // Schizophr. Bull. 1995. vol. 21. p. 395-403.

13 Польская Н.А.  Психически больной в современном обществе: проблема стигмы // Журнал практического психолога. 2006. - №3.- с.42-58.

14 Финзен А.  Психоз и стигма. Пер. И.Я.Сапожниковой. М.: Алетейя, 2001.

15 Полывяная М.Ю.  Оценка качества жизни психически больных  // Архив психиатрии. 2002. №2 (29). С. 5-9.

16 Katsching H. How useful is the concept of quality of life in psychiatry // Psychological Medicine. 1998. vol. 28. p. 159-164.

17 Шмуклер А.Б. Особенности и динамика социального функционирования и качества жизни психически больных, находящихся под диспансерным наблюдением  // Социальная и клиническая психиатрия. 1998. Т.8. № 4. С. 21-29.

18 Петрова Н.Н., Дмитриев А.Ю., Случевская С.Ф. Сравнительный анализ качества жизни больных с нервно-психическими и соматическими расстройствами  // Обозрение психиатрии и мед. психологии им. В.М.Бехтерева. 1998. № 2. С. 60-62.

19 Масловский С.Ю. Субъективные показатели качества жизни больных шизофренией при проведении поддерживающей психофармакотерапии // Обозрение психиатрии и медицинской психологии. 2004. № 3. С. 14-16.

20 Marder S., Meibach R.C.  Am.J. Psychiatry. 1994. p. 25-35.

21 Гурович И.Я.  Взаимодействие общемедицинской и психиатрической помощи и стигма психиатрических расстройств // РМЖ, 2001, т.9, №25.

22 Михайлова И.И. Самостигматизация психически больных. Автореферат дисс. Еканд.мед. наук. Москва 2005.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине