Geum.ru
Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

       

ЖАРНЫЛЬСКАЯ ЕЛЕНА ЛЬВОВНА

СТАНОВЛЕНИЕ ВЫСШИХ МОЗГОВЫХ ФУНКЦИЙ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА, ПЕРЕНЕСШИХ ПЕРИНАТАЛЬНОЕ ГИПОКСИЧЕСКИ-ИШЕМИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ МОЗГА

14.01.11 -  нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ 

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Пермь - 2012

Работа выполнена на кафедре неврологии педиатрического факультета  Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:        

доктор медицинских наук, профессор,  Кравцов Юрий Иванович

Заслуженный деятель науки РФ,        

зав. кафедрой неврологии педиатрического

факультета ГБОУ ВПО ПермскаяГМА

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,  Бронников  Владимир Анатольевич

директор Краевого центра комплексной 

реабилитации инвалидов г. Пермь  

доктор медицинских наук, профессор,         Бейн Борис Николаевич

зав. кафедрой неврологии и нейрохирургии        

ГБОУ ВПО Кировская ГМА                                                              

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО Казанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится  л_25_ _декабря_2012 г.  в _10_ часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.01 при ГБОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России  (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО л ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России по адресу г. Пермь, ул. Петропавловская, 26 и с авторефератом на сайте www.psma.ru

Автореферат разослан л_ _ _ноября_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор         Мудрова Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Проблема перинатальных повреждений центральной нервной системы (ЦНС) и их исходов не теряет своей актуальности в связи со значительным удельным весом этой патологии в структуре заболеваемости, ранней детской смертности и ее ролью в последующих нарушениях развития детей (Барашнев Ю.И. 1994; Аронскинд Е.В.,2007; Емельянова Т.В., 2007; Brenner R. 1990; Allan M., 1997). Число неврологических расстройств увеличивается за счет несовершенства адаптационно-приспособительных и функциональных возможностей ЦНС на фоне возрастающих требований к индивидууму, в том числе и социума (Кожушко Н.Ю., 2009; Шайтор В.М.,2011). И как следствие этого формируются системные дизрегуляторные расстройства, возрастная незрелость высших психических функций (ВПФ) и их дисгармоничное развитие. (Кравцов Ю.И.,2007;Фесенко Е.В.,2009).

При перинатальном поражении ЦНС (ППЦНС) средней степени тяжести к году отставание нервно-психического развития диагностируют у 46 % доношенных детей (Бурцев Е.М.,1998). К 2 годам запаздывание становления фразовой речи имеют от 43 до 65 % детей, сочетаясь у большинства из ниx с неврозоподобными проявлениями (Скворцов И.А., 1986; Асанова Л.М., 1987; Бондаренко Е.С., 1995; Горшенева С.В. 2000; Рожкова Л.А., 2001; Фрухт Э.Л.,2003; Львова О.А., 2004). По данным Е.А. Стребелевой (2003) у 20 % детей в 3 года выявляются отклонения в соматическом, эмоциональном, моторном развитии и в познавательной сфере.

В процессе онтогенеза речевой функции, ее латерализации, все больше мозговых структур включается в реализацию речевого процесса. Речевая деятельность как ВПФ мозга, обеспечивается системным межполушарным взаимодействием на разных их уровнях (Лурия А.Р.1973; Рожкова Л.А.,2001; Цапарина Д.М., 2007; Визель Т.Г.,2010). Для изучения межцентрального взаимодействия мозга применяют показатель когерентности электроэнцефалографии (ЭЭГ), отражающий корково-подкорковые и корково-корковые отношения, которые обеспечивают интегративные механизмы и функциональные возможности ЦНС (Зыков В.П., 2006; Ливинская А.М.,2007; Морозова М.А., 2007). В настоящее время выполнены работы по исследованию межполушарного взаимодействия при алалии и дизартрии; нейрофизиологических механизмов, лежащих в основе обеспечения процессов фонематического анализа; становления межполушарной интеграции у недоношенных детей и у детей с перивентрикулярной лейкомаляцией по мере их развития (Иовлева Н.Н., Кац Е.Э., 2004; Шеповальников А.Н., 2004;Цапарина Д.М., 2007; Иванова Е.Л., 2011).

  Таким образом, несмотря на значительные достижения в исследовании динамики психомоторного развития детей с перинатальным поражением мозга, сохраняется проблема комплексного изучения и выделения факторов риска становления речи в составе  ВПФ у детей с ППЦНС и актуальность ранней её коррекции на доречевом периоде развития.        

       Цель исследования: изучить динамику формирования высших мозговых функций у детей с перинатальным поражением центральной нервной системы легкой и средней степени тяжести в процессе пролонгированного исследования детей от 3 месяцев до 3 лет с учетом клинического и нейропсихологического статуса и параметров количественной ЭЭГ. Выделить факторы, влияющие на образование речи у детей с перинатальным поражением мозга. 

       Задачи исследования:

  1. Сопоставить клиническую картину и темпы психоречевого развития у детей с перинатальным поражением центральной нервной системы легкой и средней степени тяжести в процессе проспективного исследования.
  2. Охарактеризовать состояние высших мозговых функций у детей в возрасте 2 и 3 лет с перинатальным поражением центральной нервной системы в анамнезе на основании нейропсихологического обследования.
  3. Выделить особенности функциональной организации мозга у детей с задержкой формирования речи в 3 года с перинатльным поражением мозга в анамнезе по данным количественной ЭЭГ.

Научная новизна исследования. На основе результатов проспективного исследования, показаны возрастные аспекты формирования речевого развития в структуре высших мозговых функций у детей с ППЦНС; уточнена выраженность неврологических и нейропсихологических синдромов в динамике у детей с перинатальным поражением мозга легкой и средней степени тяжести.

По данным когерентного анализа биоэлектрической активности (БЭА) мозга у детей с задержкой формирования речи в 3 года определена роль функциональной организации больших полушарий, характеризующаяся монотонностью межполушарного взаимодействия в передних, центральных, теменных и височных отделах мозга, без доминирования фокуса когерентности в лобных отделах ЦНС; выявлено при нормальном распределении доминирования внутриполушарной интеграции увеличение показателей пространственно-временных отношений в центрально-окципитальных и височно-окципитальных парах обоих полушарий; установлено снижение индекса переднезаднего отношения, выраженнее через височные отделы.

Построенная математическая модель моторного развития детей с ППЦНС на основе пренатальных, интранатальных, постнатальных факторов, способствует прогнозированию речевого развития детей с гипоксически-ишемической энцефалопатией (ГИЭ) средней степени тяжести.

Практическая значимость. Уточнено влияние пре-постнатальных факторов на двигательное развитие детей с перинатальным поражением головного мозга, разработана математическая модель прогнозирования моторного развития на первом году жизни у детей с ГИЭ средней степени тяжести.

Комплексное обследование, включающее неврологический осмотр, нейропсихологическое тестирование, количественный анализ БЭА мозга у детей младшего возраста перенесших ГИЭ легкой и средней степени тяжести способствует определению уровня поражения ЦНС. При относительно благоприятном неврологическом статусе при исследовании ВКФ выявляется незрелость функциональных систем, отвечающих за праксис, гнозис, память. Исследование функциональной организации мозга у детей с задержкой формирования речи свидетельствует о замедленной латерализации речевой функции по данным когерентного анализа ЭЭГ. Комплексное динамическое обследование с выделением факторов риска нарушения речевого развития у детей с ГИЭ направлено на разработку коррекционной помощи детям на ранних этапах становления высших корковых функций, для подготовки их к обучению в школе.        

       Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Отставание в формировании статико-моторного, предречевого и речевого развития свойственно для детей со средней степенью тяжести перинатального гипоксически-ишемического поражения мозга.
  2. Для детей со средней степенью тяжести перинатального гипоксически - ишемического поражения головного мозга характерны замедленное становление высших мозговых функций, нарушения внутриполушарного и межполушарного взаимоотношений по данным нейропсихологического тестирования в возрасте двух и трех лет.
  3. Когерентный анализ биоэлектрической активности мозга у детей 3 лет с задержкой формирования речи способствует выявлению нарушений межполушарных и внутриполушарных отношений, характеризующихся монотонной напряженностью межполушарного взаимодействия, отсутствием локального активирующего влияния; увеличением уровня показателей когерентности в центрально-окципитальных и височно-окципитальных парах обоих полушарий.
  4. Прогнозирование речевого развития детей с перинатальным поражением центральной нервной системы возможно на основании дискриминантного анализа статико-моторных функций у детей первого года жизни.

       ичный вклад автора. Автором проведены: сбор и обработка данных литературы; клинико-анамнестические исследования пациентов с 3 месяцев и до 3 лет жизни; нейропсихологическое обследование в динамике (в 2 и 3 года). Вся полученная информация проанализирована, систематизирована лично автором.

       Внедрение результатов исследования. Основные результаты работы внедрены в практику ГДКБ №9 им. П.И. Пичугина, МБУЗ Центра восстановительной медицины и реабилитации г. Перми, Первого медико-педагогического центра Лингва-Бона г. Перми. Теоретические положения, изложенные в диссертации, используются в учебном процессе кафедры неврологии педиатрического факультета ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России.

Апробация материалов и публикации. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на совместном заседании профильных кафедр неврологии лечебного и педиатрического факультетов, кафедры неврологии ФПК и ППС с курсом нейрореабилитологии ГБОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им ак. Е.А. Вагнера Минздрава России, на Республиканской научно-практической конференции с международным участием Актуальные проблемы педиатрии и детской неврологии III Пичугинские чтения, (Пермь, 2007 г.), научно - практической конференции кафедры неврологии педиатрического факультета (Пермь, 2011 г.), Республиканской научно-практической конференции с международным участием IV Пичугинские чтения Актуальные  проблемы  педиатрии и детской неврологии (Пермь, 2012 г.).

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, три из них в рекомендованных ВАК РФ изданиях.

       Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 190 страницах (текстовая часть - 145 стр.) и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Работа проиллюстрирована 36 рисунками, 27 таблицами. Список литературы содержит 153 отечественных и 81 зарубежных источников. Диссертационная работа выполнена на базе кафедры неврологии педиатрического факультета. Диссертация входит в план НИР ГБОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера (регистрационный номер  0120.0800816).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика собственных наблюдений и методы обследования больных

Проведены индивидуальные, проспективные исследования 45 детей с 2Ц4 месяцев жизни, которым выполнено 236 клинико-нейрофизиологических обследований на протяжении их развития до 3 лет. Критерии включения в проспективное исследование: дети, рожденные в срок, перенесшие гипоксически-ишемическое поражение легкой и средней степени тяжести ЦНС в перинатальном периоде. Критерии исключения из исследования: наличие врожденных пороков развития мозга, инфекционных заболеваний нервной системы, генетических заболеваний. Первую (I) группу составили 17 детей с легкой степенью тяжести  ГИЭ; вторую (II) группу - 28 детей со средней степенью тяжести. В группах наблюдений преобладали мальчики - 29 из 45.

Комплексное обследование включало в себя оценку анамнестических данных беременности и родов; общее состояние новорожденных оценивалось по шкале Апгар, определялись основные показатели физического развития (рост, масса); жалоб, отражающих неврологический статус ребенка; соответствие нервно-психическим нормам развития. Обследование проводилось в различные возрастные периоды: в 3-4,  6-7, 12,  18, 24 месяца и в 3 года. Исследование нервно-психического развития на первом году жизни проводили по бальной шкале Е.М. Мастюковой, Л.Т. Журбы  (1981). Особое внимание уделялось предречевому и речевому развитию детей.

В 2 года проведено нейропсихологическое тестирование по методике адаптированного теста И.Н.Зайцевой (2007), в 3 года - на основе методики Ж.М. Глозмана (2006),  А.В. Семенович (2008) . В 3 года жизни дополнительно для оценки праксиса руки, конструктивной деятельности и пространственного восприятия оценивалась графическая речь (Мастюкова Е.М., 1997). Результаты определялись по 3-х балльной шкале.

Всем детям осуществлялось нейросонографическое (НСГ) исследование в 3 и 6 месяцев. Для исключения эпилептиформной активности, грубого поражения ЦНС проводилось ЭЭГ исследование в 4 и 10-12 месяцев; запись БЭА мозга производилась в сонном состоянии, I и II стадиях медленного сна. В 3 года запись ЭЭГ-исследования осуществлялась в состоянии бодрствования. Электрическая активность головного мозга тесно связана с его функциональной деятельностью, при этом показатели когерентности отражают вовлеченность в процесс интеграции ЦНС и являются более чувствительными измерениями высших когнитивных функций, чем, например, её амплитуда (Иванова Е.Л., 2004; Ливинская А.М.,2007; Кулаичев А.П. 2009; A.V.Stein,1999). В 2,4-3,1 года детям с отставанием экспрессивной речи проведен когерентный анализ ЭЭГ-исследования, запись осуществлялась в состоянии пассивного бодрствования. Определяли среднюю когерентность в диапазоне  от 2 до 20 Гц, которая  выражается  в  величинах  коэффициента от 0 до 1.

Статистическую обработку данных и графическое изображение результатов осуществляли с использованием программ Statistica 6,0 и Excel 2003 с уровнем значимости р<0,05.

       Результаты исследования и их обсуждение. Во всех наблюдениях течение беременности осложнялось воздействием ряда патологических факторов, из них статистически значимыми, влияющими на тяжесть поражения мозга плода, являлись хроническая гипоксия плода (р<0,05),  поздний токсикоз беременных (F=3,3, р=0,006), в меньшей степени фетоплацентарная недостаточность, свойственная II группе наблюдений. Анализ течения интранатального периода выявил следующие особенности: физиологический характер родов преобладал в I группе наблюдаемых - 76,5 %; во II группе доминировало патологическое течение родового периода - 60,7 % (р=0,01). В остром периоде у новорожденных I группы преобладал синдром повышенной нейро-рефлекторной возбудимости (F=2,2, р=0,02), синдром угнетения доминировал у наблюдаемых II группы (t=2,1, р=0,04). На второй этап выхаживания патологии новорожденных переведено 13 (42,9%) детей II группы и 1 (5,9%) ребенок I группы (F=4,3, р=0,001). Ведущим клиническим проявлением восстановительного периода ППЦНС являлся синдром двигательных нарушений в обеих группах. Сравнивая две группы можно отметить, что в раннем восстановительном периоде (РВП) у наблюдаемых II группы отмечено преобладание синдрома вегетативных дисфункций (t=2,3 р=0,02); у детей со средней степенью тяжести ППЦНС диагностировано два и более синдрома (F=7,4, р=0,000). В позднем восстановительном периоде (ПВП) перинатального поражения мозга отставание формирования статико-моторного развития выявлено у 1/4 детей II группы (р=0,01), к году навык самостоятельной ходьбы, обусловленный более грубым поражением анализатора произвольных движений, отсутствовал у 47,1% (р<0,05) детей. В ПВП в I группе возросло сочетание синдромов с 52% до 74% за счет увеличения проявлений церебрастенического синдрома и синдрома вегетативных дисфункций, присоединением отставания в предречевом развитии. Отклонения предречевого развития в год диагностированы у 23,5% детей с легкой степенью тяжести и у 53,6% со средней степенью тяжести ППЦНС (t=2,09, р=0,04). Зависимости между наличием соматической патологии у детей и психо-речевым и моторным развитием не выявлено. Сравнивая 2 группы наблюдения по соматическому статусу, можно отметить, что во II группе чаще выявлялись дети, болеющие более 3 раз в год (р<0,001).

Для построения прогнозностатистической модели моторного развития использовали метод дискриминантного анализа. Выделены 4 исследуемых класса: нормальное моторное развитие, с задержкой, с опережением статико-моторного развития и с дисcинхронией моторного развития (дети раньше начинали вставать у опоры, чем садиться). Объектом классификации является пациент, дискриминантными переменными - факторы, характеризующие его состояние в пренатальном, перинатальном и постнатальном  периодах. Входящие в классифицирующие функции дискриминантные переменные  проранжированы в соответствии со значением F-критерия Фишера (рис.1).

       Рис. 1. Значимость влияния дискриминантных переменных на статико-моторное развитие детей с ГИЭ средней степени тяжести

Общий процент правильно классифицированных пациентов составил 82%. С учетом выявленной зависимости при сравнении моторного и предречевого развития у детей II группы между появлением навыка сидения и речевой вокализации в виде лепета (Ki = 0,79, Хи кв = 20,2, r=0,616), между навыком ходьбы и образованием первых слов (Ki=0,77, Хи кв=11,9, r=0,632), становится возможным прогнозирование предречевого онтогенеза на первом году жизни на основе построенной прогнозностатистической модели статико-моторного развития у детей с ППЦНС.

При сравнении показателей психомоторного развития по шкале Журбы Л.Т., Мастюковой Е.М. (1981) у детей с легкой и средней степенью тяжести ППЦНС на первом году жизни отмечено, что в 3 месяца получены статистически значимые различия при оценке коммуникабельности исследуемых (F=2,5, р=0,05), мышечного тонуса (F=2,5, р=0,05), цепных симметричных рефлексов (F=2,8, р=0,01) и асимметричного шейно-тонического рефлекса (t=2,3, р=0,02); в 9 месяцев - при диагностике голосовых реакций (F=3,3, р=0,006) и сенсорно-моторного поведения (F=2,7, р=0,01). В год статистически-достоверные отличия в двух группах получены при сравнении мышечного тонуса детей (F=3,3, р=0,006), при выявлении цепных шейно-тонических рефлексов (F=2,5, р=0,02), коммуникативных функций (t=3,5, р=0,001) и сенсорно-моторного поведения (t=3,6, р=0,001).

В 2 года неврологическая симптоматика имеет место у 67,9 % детей II группы и у 47,1% наблюдаемых I группы (F=2,3, р=0,03), характеризуясь неврозоподобными проявлениями и задержкой формирования речи. К 3 годам неврологическая симптоматика диагностирована у 78,6 % исследуемых II группы и у 58,8 % наблюдаемых - I группы. Незначительно увеличилось число детей с неврозоподобными проявлениями в обеих группах, преобладая у исследуемых со средней степенью тяжести ГИЭ (t=2,7, р=0,009). Отставание речевого развития в 3 года сохранялось у 7 детей (25,9 %) II группы и 1 наблюдаемого I группы (F=3,39, р=0,005).

В формировании высших мозговых функций решающая роль принадлежит речи, благодаря которой функции становятся сознательными,  произвольными, логически - осмысленными. Одним из значимых факторов, влияющих на речевой онтогенез, является наследственность. Выявлено, что генеалогический анамнез по речевому развитию отягощен у 1/3 исследуемых обеих групп (в I группе - 29,4%, во II группе - 32,1%).

При проспективном наблюдении за детьми отмечено, что запаздывание предречевого развития на этапе гуления, лепета и появления первых активных слов характерно для исследуемых со средней степенью тяжести ППЦНС. Отклонения доречевой функции у наблюдаемых на этапе гуления диагностированы у 17,6 % детей I группы и у 46,4 % исследуемых II группы (t=2,1, р=0,04), изменения имели как качественный, так и количественный характер. Отсроченное начало доречевой вокализации выявлено в I группе у 23,5 % детей, во II группе в 41,4 % наблюдений; объем гуления снижен у 11,8% детей I группы и  20,7% исследуемых II группы, монотонность интонационной окраски гуления диагностирована у 1/5 детей в обеих группах (10,7 % и 11,8 % соответственно). Период от 20-30 недель характеризуется как расцвет лепета. В I группе образование лепета  отмечено в 6,12 0,2 месяцев; во II группе - 7,15 0,2 месяцев жизни. К году в норме дети произносят первые 8 -10 слов, которые характеризуются как слоги разных типов и псевдослова, лепетные слова, не имеющих еще четкого значения. В I группе образование  первых слов произошло в 12,7 0,4 месяцев, во II группе - 13,4 0,4 месяцев жизни. У детей II группы в год сочетание отклонений импрессивной и экспрессивной речи диагностировано у 9 (32,1%) наблюдаемых, изолированное отставание в формировании активной речи отмечено у 6 исследуемых (22,2 %).

В 1,5 года у детей со средней степенью тяжести ГИЭ выявлена зависимость между наличием неврозоподобного синдрома и задержкой речевого развития  (р<0,05). В I группе способность образовывать предложения отмечена в 21,3 0,8 месяцев во II группе - 24,0 0,6 месяца жизни.

К 2 годам жизни запаздывание в формировании речи у детей II группы сохраняется на том же уровне, составляя 57,1 9,4 %, однако, на 13,8 % поменялся состав наблюдаемых. В I группе количество детей с задержкой речевого развития уменьшилось до 11,8  7,8 %  (F=2,3, р=0,03). Отклонения в формировании речевой функции касались в первую очередь экспрессивной речи: I группа - 11,8 % детей, II группа - 42,8 % исследуемых, при этом в два раза чаще отставание выявлено у мальчиков. Сочетанное отклонение в развитии активной и пассивной речи диагностировано у 4 детей (14,3 %) II группы. В обеих группах отмечена зависимость между выраженностью гипердинамического синдрома в структуре неврозоподобных проявлений и отставанием в речевом развитии (р=0,005); влияние неврозоподобного синдрома с преобладаниями отклонений в эмоциональной сфере на сроки формированием речи отмечено только у детей II группы (р<0,05, Ki=0,58, Хи кв =5,9).

К 3 годам  жизни экспрессивная речь соответствовала возрасту у 94,1 % детей  I группы; во II группе - у 74,1% наблюдаемых (F=3,39, р=0,005). Средняя степень тяжести нарушения звукопроизношения диагностирована чаще у детей II группы (р<0,05).

В 3 года  всем детям проводилось тестирование на профиль асимметрии. Оценивались: ведущая рука, нога, глаз, ухо. Полные правши выявлены в равной степени в обеих группах - у 35,7 % детей с легкой степенью тяжести ППЦНС и  у 35,3 % исследуемых со средней степенью тяжести перинатального поражения мозга; половина (50% и 47,1% соответственно) наблюдаемых составили группу преимущественно правшей. Смешанный тип диагностирован у 14,3 % детей I группы и у 11,8 % наблюдаемых II группы. У одного ребенка II группы диагностирован тип преимущественно левши. Наиболее часто левшевство определялось по уху, ноге, реже глазу. Анализ латерализации функции показывает их неполную сформированность в этом возрасте и требует дальнейшего наблюдения для уточнения профиля асимметрии.

Высокий компенсаторный потенциал, пластичность коры головного мозга, часто до определенного критического возрастного периода или при возрастающих функциональных нагрузках, в значительной степени дезавуируют структурные дефекты нервной ткани. Для выявления дисфункции  высших мозговых функций, которые не всегда удается выявить при обычном клинико-неврологическом обследовании, применяется нейропсихологическое тестирование. Выраженных отклонений при нейропсихологическом тестировании двухлетних детей с ППЦНС легкой и средней степени тяжести не выявлено. При сравнении обеих групп, статистически значимые различия у детей II группы получены по результатам изучения кинестетического (р=0,04), пространственного (р=0,05), динамического праксиса (р=0,01), зрительного гнозиса (р=0,01) и экспрессивной речи (р=0,03). Затруднения, возникшие при тестировании, указывают на заинтересованность лобных, теменных, затылочных отделов коры, выраженнее в левом полушарии мозга.

Нейропсихологическое тестирование в 3 года выявило сохранность динамического праксиса, слухового гнозиса, слухоречевой, зрительной памяти и сенсорной речи. Статистически значимые отклонения, диагностируемые у детей II группы выявлены при исследовании кинестетического (р=0,02), пространственного праксиса (р=0,01), зрительного гнозиса (р=0,05), экспрессивной речи (р=0,04) и рисунка (р=0,004). Отклонения моторной речи носили качественный характер - отсутствовала согласованность слов в предложении. При исследовании функций изменения преимущественно выявлялись по одной пробе.

Отмеченные дисфункции характерны для сохраняющейся незрелости вторичных и третичных зон лобной, теменной, затылочной долей мозга, выраженнее в левом полушарии, запаздывания формирования межмодальных и надмодальных связей, замедленной латерализации функций у детей со средней степенью тяжести перинатального поражения мозга. Одной из причин отклонений в развитии высших мозговых функций является незрелость процессов корковой регуляции. При сопоставлении в динамике неврологического статуса детей 3-х летнего возраста и нейропсихологического тестирования можно полагать, что у большинства исследуемых становление ВКФ свидетельствует о варианте онтогенеза ЦНС при ГИЭ.

ЭЭГ исследование детей легкой и средней степени тяжести ППЦНС, проведенное в динамике для исключения очаговой активности в раннем и позднем восстановительных периодах перинатального поражения мозга и в 3 года  выявило, что в РВП амплитудно-частотный спектр (АЧС) головного мозга  соответствовал возрасту у 30,8 % детей I группы и у 7,4% исследуемых II группы (р=0,05); в ПВП - у 75 % детей и у 56 % наблюдаемых I и II групп соответственно. В 3 года показатели БЭА головного мозга были в пределах нормы - у 88,2 % детей I группы и у 64,3 % исследуемых II группы. Полученные данные БЭА мозга сопоставимы с клинической картиной ППЦНС.

Для исследования функциональной организации мозга, состоятельности корково-подкоркового и корково-коркового взаимодействия, 18 детям с задержкой формирования речи в возрасте 2 года 4 месяцев - 3 года 1 месяц  был применен когерентный анализ ЭЭГ. В группу вошли 6 девочек и 12 мальчиков. Полученные результаты функциональной активности мозга у детей с отставанием речевого развития сопоставлены с данными литературы (здоровые детей, n=8, возраст - 13-24 месяца) (Иванов Л.Б.,2004). У детей с задержкой формирования речи по данным количественной ЭЭГ выявлена  монотонность межполушарного взаимодействия с показателями, превышающими норму в передних, центральных и теменных отделах мозга, без доминирования фокуса когерентности в лобных отделах ЦНС. Достоверное различие показателей межполушарной интеграции у детей с задержкой речевого развития по сравнению со здоровыми детьми получено в центральных, теменных и затылочных областях (р<0,05). При анализе величин когерентности в длинных межполушарных парах в группе исследуемых с задержкой формирования речи отмечено двукратное увеличение уровня межвисочной интеграции по сравнению со здоровыми детьми (р<0,05) (рис.2).

  Рис. 2. Показатели средней когерентности по межполушарным парам у детей с задержкой формирования речи

Выявлены гендерные различия межполушарной интеграции: достоверное снижение показателей в парах F3-F4 и Р3-Р4 у девочек, по сравнению с мальчиками (р<0,05).

При анализе внутриполушарных пространственно-временных отношений у детей с отставанием речевого развития выявлено нормальное распределение доминирования пар, однако, отмечается достоверное увеличение уровня показателей когерентности в центрально-окципитальных (р<0,05) и височно-окципитальных (р<0,05) парах обоих полушарий (рис.3). По центрально-окципитальным парам уровень показателей средней когерентности в исследуемой группе достоверно был ниже у девочек, чем у мальчиков (р<0,05).

Рис.3. Показатели средней когерентности по внутриполушарным парам у детей с задержкой формирования речи

  При вычислении переднезаднего соотношения через височные отделы у детей с задержкой речевого развития выявлено выраженное снижение показателя (1,1 при норме 3,1), свидетельствующее о замедленной организации  межзональных связей головного мозга. После двух лет в норме у детей происходит становление полушарной асимметрии в пользу левого полушария. В группе наблюдения у половины исследуемых диагностирована правополушарная асимметрия по лобно-височным парам (Fp1-T3 / Fp2-T4 =10,6%), из них у 6 детей данное соотношение составило от 14% до 36%; у второй половины наблюдаемых по данным когерентного анализа выявлена левополушарная асимметрия. Отмечены гендерные особенности асимметрии по лобно-височным парам: у мальчиков (n=12) диагностировано преобладание левой пары отведения - 25%, у девочек степень асимметрии когерентности полушарий равнялась нулю.

  Все выше сказанное свидетельствует о замедленном онтогенезе мозга, являясь, возможно, одним из вариантов патогенеза речевых нарушений у детей с ППЦНС, выявляемого в процессе когерентного анализа ЭЭГ. Полученные нами данные комплексного динамического исследования дали возможность судить о диспраксии развития у детей с ГИЭ средней степени тяжести. Неврологические проявления, выявленные при проспективном исследовании детей с ППЦНС, сопоставленные с результатами осуществленных ранее исследований (Лурия А.Р.,1973; Фесенко Е.В.,2009; Визель Т.Г.,2010) способствуют разработке модели формирования речи в структуре высших мозговых функций при ГИЭ (рис 4).

Рис.4. Патогенетические основы нарушения высших мозговых функций при ГИЭ

Таким образом, выявленная неврозоподобная симптоматика к 3 годам жизни у детей с ГИЭ, часто сочетающаяся с гипердинамическими проявлениями, обусловлена поражением лимбико-ретикулярного комплекса, нарушением функциональной активности лобной и центральной коры, доминированием правого полушария; диагностируемые нейропсихологические синдромы, характеризующиеся дисгнозией и диспраксией, в том числе и моторной дисфазией, связаны с замедленным формированием вторичных и третичных полей ЦНС, с нарушениями внутри - и межполушарной интеграции. 

Наличие пренатальных, интранатальных, постнатальных факторов, влияющих на моторное развитие ребенка с ГИЭ средней степени тяжести, позволяют нам с высокой степенью вероятности прогнозировать на ранних сроках развития ретардантную форму речевого онтогенеза. Поднятая проблема развития ЦНС при задержке формирования речи в структуре высших мозговых функций у детей с перинатальным поражением мозга требует дальнейшего изучения в динамике, с уточнением межполушарной и внутриполушарной интеграции центральной нервной системы и определения тактики возможной коррекции речевых нарушений. Полученные данные способствуют разработке новых подходов к абилитации детей с задержкой формирования речи, с учетом возрастных особенностей высшей психической деятельности и закономерностей формирования мозга ребенка, замедляя развитие аномально-сложившихся компенсаторных связей и образовывая новые внутри- и межсистемные взаимодействия при наличии активной средовой стимуляции. Показатели когерентного анализа и нейропсихологического тестирования могут использоваться как объективный критерий адекватности проводимой терапии.

                                               

                                       

                                               ВЫВОДЫ

  1. Темпы психоречевого развития детей с легкой степенью тяжести поражения ЦНС носили преимущественно приходящий характер, и к 3 годам нервно-психическое развитие соответствовало возрастной норме. В то время как у детей со средней степенью тяжести ППЦНС при проспективном исследовании отставание формирования моторного развития сочеталось как с количественными, характеризующимися замедленным темпом речевого развития, так и качественными изменениями речевой функции: слабомодулированными доречевыми вокализациями, нарушениями произношения в 2 года, затруднениями при построении предложений в 3 года. Выявлена зависимость между сроками образования статико-моторных навыков и формированием ретардантных форм модулированных вокализаций; между неврозоподобной симптоматикой и образованием экспрессивной речи.
  2. Динамическое  исследование нервно-психического развития  показало, что для двухлетних детей характерны кинестетическая, пространственная, динамическая диспраксия, нарушения экспрессивной речи, более выраженные  при средней степени тяжести перинатального поражения мозга. В трехлетнем возрасте выявляются в сравниваемых группах статистически значимые различия в формировании кинестетического, пространственного праксиса, зрительного гнозиса, грамматического строя речи, что свидетельствует о замедленном формировании вторичных и третичных корковых полей и межфункциональных связей на внутри - и межполушарном уровне у детей со средней степенью тяжести перинатального поражения мозга.
  3. Для детей с задержкой формирования речи по данным когерентного анализа характерна монотонность межполушарного взаимодействия в передних, центральных и теменных отделах мозга, с преобладанием фокуса когерентности в височных отделах ЦНС. Нарушение внутриполушарной интеграции наблюдается как в правом, так и в левом полушарии; на фоне нормального распределения доминирования внутриполушарного взаимодействия отмечается увеличение показателей когерентности в центрально-окципитальных и височно-окципитальных отделах мозга;  отмечено преобладание правополушарной асимметрии  по лобно-височным парам ЦНС.
  4. Разработанная на основе многофакторного анализа течения пренатального, перинатального, постнатального периодов математическая модель способствует прогнозированию моторного развития детей с перинатальным поражением головного мозга и делает возможным диагностику нарушения речевого онтогенеза на первом году жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Для прогнозирования темпов психоречевого развития на основе статико-моторного развития у детей с ППЦНС рекомендуется применение разработанной математической модели для определения интенсивности и продолжительности мер по абилитации детей в восстановительном периоде заболевания.
  2. Рекомендовано динамическое нейропсихологическое тестирование детей с ППЦНС на 2 и 3 годах жизни для уточнения топического диагноза и определения коррекционных мероприятий, направленных на устранение дисфункций заинтересованных зон мозга.
  3. У детей с задержкой формирования речи рекомендовано применение в динамике когерентного анализа ЭЭГ-исследования, для уточнения мер коррекционного вмешательства на ранних стадиях речевого дизонтогенеза.

\

               Список работ, опубликованных по теме диссертации:

  1. Жарныльская Е.Л. Речевое развитие детей с перинатальным поражением мозга  // Пермский медицинский журнал . - 2003, Т. ХХ, № 3-4. - С. 48-52. (из перечня ВАК)
  2. Жарныльская Е.Л. Электроэнцефалографические показатели и речевое развитие в динамике до 3-летнего возраста у детей с перинатальным поражением мозга легкой и средней степени тяжести // Кравцов Ю.И. Жарныльская Е.Л. // Казанский медицинский журнал .  - 2011. - Т. ХСII,  № 6 . -  С.813-816. (из перечня ВАК)
  3. Жарныльская Е.Л. Характеристика речевого развития в процессе нейропсихологического тестирования детей с перинатальным поражением головного мозга средней и легкой степени тяжести // Кравцов Ю.И., Жарныльская Е.Л. // Специальное образование.  - 2012.  -  №1 (25) . - С. 72 -79. (из перечня ВАК)
  4. Жарныльская Е.Л. Исходы перинатального поражения центральной нервной системы средней степени тяжести у детей трехлетнего возраста //Актуальные проблемы педиатрии и детской неврологии. III Пичугинские чтения.: сб. науч. тр. -  Пермь, 2007.  - С.109-113.
  5. Жарныльская Е.Л. Нервно-психическое развитие детей первых трех лет жизни с перинатальным гипоксически-ишемическим поражением ЦНС различной степени тяжести // Селиверстова Г.А., Калашникова Т.П., Жарныльская Е.Л. //Научно-практическая конференция. Тезисы.  Когнитивные расстройства у детей. С Пб. ,  2010. -  С.57-58.
  6. Жарныльская Е.Л. Психоречевое развитие детей с перинатальным поражение ЦНС //  Калашникова Т.П., Жарныльская Е.Л. // Материалы I Всероссийской мультидисциплинарной научно-практической конференции с международным участием. Когнитивные нарушения у детей. Современные подходы к диагностике, коррекции и развитию речи. Пермь,  2009. - с. 134-136.
  7. Жарныльская Е.Л. Электроэнцефалографические показатели детей с гипоксически-ишемическим поражением центральной нервной системы в анамнезе // Жарныльская Е.Л. Рахимова О.В. // Актуальные проблемы педиатрии и детской неврологии. IV Пичугинские чтения. - Пермь,  2012.  - С.329-333.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЧС - амплитудно-частотный спектр

БЭА - биоэлектрическая активность мозга

ВКФ - высшие корковые функции

ГИЭ - гипоксически-ишемическая энцефалопатия

ПВП - поздний восстановительный период

ППЦНС - перинатальное поражение центральной нервной системы

РВП - ранний восстановительный период

ЦНС - центральная нервная система

ЭЭГ -  электроэнцефалография

Подписано в печать 22.11.2012. Тираж 100 экз. усл. печ. л. 1.

Формат 60х90/16. Набор компьютерный. Заказ № .

Отпечатано в типографии ИД Пресстайм

Адрес 614032, г. Пермь, ул. Героев Хасана,105

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине