Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
ИЛЬЮХИН ОЛЕГ ЕВГЕНЬЕВИЧ
Сравнительный анализ коаксиальной, бимануальной и микрокоаксиальной факоэмульсификации
14.01.07 - глазные болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2012
Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Российский государственный медицинский университет Росздрава.
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Батманов Юрий Евгеньевич
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Зуев Виктор Константинович
доктор медицинских наук
Анисимова Светлана Юрьевна
Ведущая организация: Учреждение Российской академии медицинских наук НИИ глазных болезней РАМН
Защита состоится л 6 февраля 2012 года в 14 часов
на заседании диссертационного совета Д. 208.014.01 при ФГУ МНТК Микрохирургия глаза им. акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии по адресу: 127486, Москва, Бескудниковский бульвар, д.59А.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ МНТК Микрохирургия глаза им. акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии по адресу: 127486, Москва, Бескудниковский бульвар, д.59А.
.
Автореферат разослан л 2011 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук В.В. Агафонова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
В настоящее время не подлежит сомнению, что ультразвуковая факоэмульсификация стала основным методом хирургического лечения катаракты. Тем не менее, целый ряд проблем остаётся нерешённым. Применение высоких энергий ультразвука, которое неизбежно при плотных катарактах и в осложнённых случаях, например, при псевдоэксфолиативном синдроме, узком зрачке, диализе цинновой связки и т.д., вызывает повреждение окружающих тканей, прежде всего, радужки и эндотелия. Это чревато снижением функциональных результатов операции и развитием серьёзных осложнений. В связи с этим существует настоятельная потребность в технологическом совершенствовании факоэмульсификации. Наиболее перспективными нововведениями являются бимануальная и микрокоаксиальная методики ультразвуковой факоэмульсификации, а также использование модулированных режимов подачи ультразвука во время операции. Бимануальная факоэмульсификация позволяет провести операцию через 2 разреза величиной не более 1.6 мм и, за счёт разделения потоков аспирации и ирригации, обеспечивает лучшую управляемость фрагментами ядра в ходе его эмульгации. С другой стороны, особенно при эмульгации плотных ядер, поток ирригации может оказаться недостаточным для эффективного охлаждения факоиглы, а избыточная фильтрация через разрезы препятствует поддержанию стабильной глубины передней камеры. Всё это может приводить к развитию ожогов роговицы, снижению эффективности факоэмульсификации в целом и развитию осложнений. Этим вопросам посвящены единичные работы, а их результаты носят противоречивый характер. В известной мере альтернативой бимануальной факоэмульсификации является микрокоаксиальная методика. Она представляет собой модификацию коаксиального метода, подразумевающую применение ультратонкого ирригационного слива и факоиглы 21G, обеспечивающих выполнение операции через основной разрез размером 1,8-2,2 мм. Сторонники данной методики утверждают, что рефракционные результаты микрокоаксиальной факоэмульсификации идентичны таковым при использовании бимануальной методики. Распространено мнение о том, что переход от коаксиальной методики удаления катаракты к микрокоаксиальной происходит значительно легче, чем к бимануальной, более того, она обеспечивает большую стабильность глубины передней камеры и лучшую герметизацию разреза. Однако в литературе практически отсутствуют работы, посвящённые сравнительному анализу результатов бимануальной и микрокоаксиальной факоэмульсификации. Данный вопрос в последние годы стал ещё более актуальным в связи с появлением на рынке ультратонких скручиваемых моделей ИОЛ, которые можно имплантировать через сверхмалый разрез. Все эти вопросы и определили цель настоящего исследования:
Повысить эффективность бимануальной, микрокоаксиальной и коаксиальной факоэмульсификации путем индивидуализации выбора методики при удалении катаракт различной степени плотности.
В соответствии с целью были сформулированы основные задачи исследования:
1. Провести термографический анализ переднего отдела глаза при коаксиальной, микрокоаксиальной и бимануальной факоэмульсификации.
2. Сравнить количество ультразвуковой энергии, объёма ирригационного раствора при проведении коаксиальной, микрокоаксиальной и бимануальной факоэмульсификации.
3. Изучить клинико-функциональное состояние глаз, особенности течения послеоперационного периода после коаксиальной, микрокоаксиальной и бимануальной факоэмульсификации.
4. Изучить особенности клинико-функционального состояния глаз после микрокоаксиальной факоэмульсификации катаракты с использованием импульсной и модулированной (микровзрыв + микропульс) подачи ультразвука.
Научная новизна
1. Впервые при анализе результатов термографии переднего отрезка глаза во время проведения коаксиальной, бимануальной и микрокоаксиальной факоэмульсификации в непосредственной факоэмульсификации хрусталика выделены 2-е фазы, разделенные небольшим временным интервалом и соответствующие внедрению иглы в ядро, его расколу и фрагментации с аспирацией фрагментов ядра.
2. Впервые при сравнении различных методик выполнения факоэмульсификации самые высокие значения температуры и температурного индекса, возникающие в переднем отрезке глаза, отмечены при выполнении микрокоаксиальной факоэмульсификации (44.5+0.9оС и 143+18 градСХс), минимальные - при выполнении бимануальной методики (36.8+0.4аоС и 62+10 градСХс), промежуточные - при использовании коаксиальной методики (38.2+0.6аоС и 91+12 градСХс).
4. Доказано, что по мере увеличения плотности ядра, независимо от типа факоэмульсификации, происходит увеличение времени абсолютного ультразвука, при этом при IV-V степени плотности ядра хрусталика время абсолютного ультразвука увеличивается в 10-15 раз, по сравнению с операциями удаления катаракты с III степенью плотности ядра хрусталика.
5. Установлена прямая корреляционная связь между плотностью ядра катарактально измененного хрусталика и увеличением объёма использованного во время факоэмульсификации ирригационного раствора, а также потерей клеток эндотелия роговицы после операции. Причем, потери эндотелия после факоэмульсификации, проведённой по микрокоаксиальной и бимануальной методикам, не имеют достоверных отличий у пациентов с разной степенью плотности ядра.
Практическая значимость
1. Установлено, что при работе на факоэмульсификаторе Galaxy CV II фирмы Appasamy (Индия) коаксиальная факоэмульсификация требует применения меньших затрат энергии при IV - V степени плотности ядра хрусталика, микрокоаксиальная - при - I-III степени плотности ядра хрусталика. При этом тенденция к применению меньших энергий при удалении катаракты с I-II степенью плотности ядра хрусталика отмечена при использовании бимануальной факоэмульсификации, а при удалении катаракты с IV - V степенью плотности ядра хрусталика максимальные энергии отмечены при микрокоаксиальной методике проведения вмешательства.
2. Установлено, что острота зрения без коррекции после факоэмульсификации, проведённой по микрокоаксиальной и бимануальной методикам, достоверно выше, а объём индуцированного астигматизма достоверно ниже, чем при использовании коаксиальной методики.
3. Анализ клинико-функциональных результатов коаксиальной, бимануальной и микрокоаксиальной факоэмульсификации показал, что в сроки от 1 мес. и более острота зрения у пациентов, которым была выполнена операция с использованием микрокоаксиальной и бимануальной методик достоверно выше, чем при использовании коаксиальной факоэмульсификации.
4. Впервые показано, что при микрокоаксиальной факоэмульсификации модулированная подача ультразвука (микровзрыв+микропульс) по сравнению с режимом импульсной генерации ультразвука приводит к достоверному в 1,5раза снижению частоты развития транзиторных кератопатий и воспалительных клеточных реакций в передней камере у пациентов с IV -V степенью плотности ядра катарактально измененного хрусталика.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Бимануальная факоэмульсификация требует применения меньших затрат энергии при I-II, микрокоаксиальная при I-III, а коаксиальная при IV-V степенях плотности ядра катарактально измененного хрусталика.
2. Модулированный режим генерации ультразвука (микровзрыв + микропульс) при проведении микрокоаксиальной факоэмульсификации позволяет расширить показания к ее проведению при катаракте с IV-V степенью плотности ядра хрусталика.
Внедрение в практику
В клиническую практику Офтальмологической Клинической Больницы города Москвы внедрены бимануальная и микрокоаксиальная факоэмульсификация.
Публикации
По теме диссертации опубликованы 5 работ, из них 3 - в журналах, рецензируемых ВАК РФ.
Апробация результатов исследования
Основные положения диссертационной работы доложены на научно-клинической конференции Современные технологии хирургии катаракты (Москва, 2008 г.), IX Съезде Офтальмологов России (Москва, 2010 г.), научно-клинической еженедельной конференции ФГУ МНТК Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии совместно с кафедрой глазных болезней МГМСУ (Москва, 2010,2011).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, отражающих собственные исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель включает 154 источников, из них 50 - отечественных и 104 - зарубежных. Работа содержит 10 таблиц и иллюстрирована 30-ью рисунками и диаграммами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Всего в исследование были включены 401 глаз 251 пациента с сенильной катарактой, проходивших хирургическое лечение в Московской офтальмологической клинической больнице в 2005-2009 г.г. Возраст пациентов колебался от 59 до 83 лет, средний возраст составил 71,5+11,2 года (здесь и далее M ). Среди обследованных пациентов было 133 женщины (220 глаз) и 118 мужчин (181 глаз). Показанием к удалению катаракты считали остроту зрения с коррекцией ниже 0.5 или более 0.5 - при наличии выраженной анизометропии и непереносимости адекватной коррекции очками.
Практически половину обследованных пациентов (204 глаза, 51%) составили пациенты с кортикальной катарактой, довольно значительной была доля случаев ядерной катаракты (93 глаза, 23%). Смешанная катаракта была диагностирована на 51 глазу (13%), задняя субкапсулярная - в 53 случаях (13%).
Практически в половине случаев - 172 глаза (43%) - была выявлена катаракта с III степенью плотности ядра хрусталика. Лишь на 5-ти глазах (3% случаев) - V степени плотности, мягкие ядра I-II степени плотности были определены, соответственно, в 57-ми (14%) и 79-ти случаях (20%). Катаракта IV степени плотности была установлена на 82-х глаза (20% случаев). Степень плотности ядра определяли по классификации Burrato (1997).
В исследование не включали пациентов с сопутствующей патологией глаза, которая могла бы оказать влияние на частоту возникновения интра- и послеоперационных осложнений или остроту зрения после операции. В исследование также не включали пациентов с нарушениями структуры слёзной плёнки и слезоотведения.
Отбор пациентов осуществлялся слепым путём, методом случайной выборки.
Всем пациентам до операции проводили визометрию (без и с коррекцией), кератометрию, тонометрию, определение полей зрения, переднезадней оси глаза; исследовали среды глаза и, по возможности, глазное дно путем биомикроскопии и офтальмоскопии.
Для вычисления послеоперационного индуцированного роговичного астигматизма использовали формулу Cravy T.V. (1979):
ИА = M2(sina2cosa2) - Ml(sinalcosal),
где ИА - величина индуцированного астигматизма (дптр), Ml, M2 -величина астигматизма (дптр) соответственно до и после операции, al,a2 - значение угла сильного меридиана роговицы, соответственно до и после операции.
Подсчёт плотности эндотелия проводили с помощью эндотелиального микроскопа EM-3000, Tomey , Япония. Потерю эндотелия роговицы оценивали в процентах от плотности эндотелия до операции. Изменения толщины роговицы регистрировали на 1-й день после операции, через 1 неделю и 3 мес. Эндотелиальную микроскопию проводили проводили до и через 3 мес., 1 год после операции.
Для проведения термографии был использован тепловизор FLIR Therma Cam SC640 (Швеция) с компьютерной системой записи данных. Термографический анализ переднего отрезка глаза проводили в течение всей операции. Изучали температуру в области операционного разреза, а также максимальные значения температуры в ходе операции. Поскольку температурный максимум достигается в непосредственной близости от факоиглы, то фиксировали зону 3х3 мм, в центре которой располагалась факоигла. Значения температуры фиксировали только в моменты применения ультразвука, при этом пропускали этапы заполнения передней камеры вискоэластиком, капсулорексиса и имплантации ИОЛ.
Использовали также наложение видео с параметрами операции на термодинамическую картину для наглядного анализа ультразвуковой энергии, используемой в каждый момент времени и соответствующих ей изменений температуры.
Для каждого пациента был рассчитан температурный индекс, который представляет собой интеграл кривой зависимости максимальной температуры от времени и позволяет таким образом учесть длительность операции:
TI= (Tmax -Tисх)dt,
где TI - термический индекс, Тmax - максимальное значение температуры в каждый момент времени, Tисх - температура до начала операции, t - время, с.
На I этапе исследования проводился термографический анализ переднего отдела глаза при коаксиальной, бимануальной и микрокоаксиальной факоэмульсификации (48 операций факоэмульсификации катаракт с плотностью ядра II- III степени по 16 каждого вида). Наряду с термографическим анализом переднего отдела глаза при факоэмульсификации, сравнивались максимальные температуры, возникающие при проведении каждого из трёх методов операции. При этом считалось, что различия в объёме и характере теплопередачи и теплорассеяния при всех типах операций носят сходный характер и поэтому ими можно пренебречь.
На II этапе исследования был проведен анализ результатов коаксиальной, микрокоаксиальной и бимануальной факоэмульсификации. Коаксиальная факоэмульсификация выполнялась на одном глазу 130-ти пациентов с возрастной катарактой, бимануальная и микрокоаксиальная - на парном глазу. Анализировали время абсолютного ультразвука, объём ирригационного раствора, данные пахиметрии роговицы и потерю эндотелия роговицы, остроту зрения с коррекцией и без, а также выраженность индуцированного астигматизма.
На III этапе исследования было проведено сравнение импульсного и модулированного (микровзрыв + микропульс) режима генерации ультразвука при микрокоаксиальной факоэмульсификации катаракт различной плотности. В данный раздел исследования были включены 93 глаза 76-ти пациентов. В 47-ми случаях применялся режим микровзрыв + микропульс, в 46-ти - использовался ультразвук в импульсном режиме. Исследование носило проспективный рандомизированный характер.
Во всех случаях регистрировали остроту зрения без коррекции и с максимальной коррекцией на следующий день после операции, через 1-ну неделю, 1 и 3 месяца после операции.
Анализировали также время абсолютного ультразвука и время 100%-ного ультразвука, частоту и выраженность роговичных осложнений и воспалительной реакции в послеоперационном периоде.
Степень воспалительной реакции оценивали по условной шкале от 0 до 4, исходя из выраженности клеточной реакции во влаге передней камеры, определяемой биомикроскопически (D.BenEzra, R.B. Nussenblatt, 1991):
| 0 | (нет) |
| 1 | (слабая) |
| 2 | (умеренная) |
| 3 | (выраженная) |
| 4 | (максимальная) |
Все операции были выполнены с помощью факоэмульсификатора Galaxy CV II фирмы Appasamy (Индия), позволяющего проводить холодную факоэмульсификацию в режимах микровзрыва (burst) и микропульса, а также наложение параметров операции на видеоряд. Переход от режима микровзрыва к режиму микропульса осуществляется с педали. В этом случае нажатием педали в положение III включают режим микровзрыва, при котором подаётся короткий импульс ультразвука (480м/с) со 100%-ной мощностью. При этом внедрение факоиглы на 1-1.5 мм обеспечивает раскол ядра. Дальнейшее нажатие педали переводит подачу ультразвука в режим микропульса, при котором происходит генерация импульсов с частотой 25 имп/с. Время паузы между микроимпульсами при этом режиме превышает время генерации ультразвука в 4 раза.
Технологические особенности выполнения факоэмульсификации катаракты
Техника бимануальной факоэмульсификации. Два роговичных разреза шириной 1.4 мм выполняли с помощью калиброванного алмазного ножа соответственно на 10 и 2 час. Капсулорексис 5,5 мм в диаметре выполняли с помощью цангового пинцета 23g. Гидродиссекцию проводили с помощью специальной двуствольой канюли, факоэмульсификацию ядра - с помощью прямой 30-градусной иглы 20g со снятым силиконовым ирригационным наконечником и ирригационного чоппера. Разлом ядра проводили по так называемому методу quick-chop (быстрого разлома).
Техника коаксиальной факоэмульсификации. Два роговичных разреза шириной 1.0 мм выполняли с помощью калиброванного алмазного ножа соответственно 9 и 3 час. Основной разрез в меридиане 10.30 час 2,75 мм выполняли с помощью калиброванного алмазного ножа. Капсулорексис 5.5 мм в диаметре выполняли с помощью цангового пинцета 23g. Факоэмульсификацию проводили с помощью прямой 30-градусной иглы 20g по методу quick-chop. Аспирация хрусталиковых масс осуществлялась бимануально, с использованием наконечников 0.8 мм.
Техника микрокоаксиальной факоэмульсификации. Операцию выполняли аналогично коаксиальной методике, но ширина основного разреза составляла 2.2 мм. Использовали иглу Kelman 21g и ультратонкий силиконовый ирригационный наконечник.
Во всех случаях проводили полировку передней и задней капсулы хрусталика. В конце операции выполняли аспирацию вискоэластика и гидратацию разрезов.
При бимануальной факоэмульсификации имплантировали ультратонкие асферические ИОЛ UltraSmart , расширив один из разрезов до 1.6 мм. Во всех случаях коаксиальной или микрокоаксиальной факоэмульсификации проводили имплантацию асферических ИОЛ Acrysof IQ, Rumex AquaSense.
Результаты собственных исследований
В серии проведенных исследований не было зафиксировано серьёзных осложнений, специфических для того или иного типа операций: ни в одном случае не был зафиксирован разрыв задней капсулы или диализ капсульного мешка, термический ожог роговицы, не было случаев нарушения гидродинамических показателей, послеоперационного эндофтальмита.
При факоэмульсификации относительно мягких катаракт (I-II степень плотности ядра) время абсолютного ультразвука при использовании коаксиальной методики составило 0,4+0,2 с, бимануальной - 0,2+0,2 с, микрокоаксиальной методики - 0,5+0,2 с (табл. 1).
Таким образом, бимануальная факоэмульсификация обеспечивала наиболее быстрое разрушение ядра, что может быть объяснено разделением ирригационного и аспирационного потоков между двумя инструментами и что предотвращает отбрасывание фрагментов от иглы и обеспечивает большую управляемость их аспирацией.
При удалении катаракт средней степени плотности время абсолютного ультразвука увеличивалось в 2-3 раза - до 1-1,5 с. При этом, в группе, где применялась коаксиальная методика, величина этого показателя составила 1,1+0,4 с, в группе, где применялась бимануальная методика - 1,4+0,5 с, а в группе, где применялась микрокоаксиальная методика, величина этого показателя была 1,4+0.5 с. При удалении плотных ядер (IV-V степени) время абсолютного ультразвука увеличивалось ещё больше и составило 20,5+5,9 с при использовании коаксиальной техники, 30,6+8,7 с - при микрокоаксиальной методике и 26,7+6,1 с при биманульной факоэмульсификации.
Выявленные закономерности можно связать с тем, что при микрокоаксиальной факоэмульсификации применение микросливов приводит к уменьшению ирригационного потока. При эмульсификации плотных катаракт с использованием высоких мощностей ультразвука и значений вакуума интраоперационная гидродинамика оказывается неустойчивой, что, в сочетании с использованием игл меньшего калибра, приводит к увеличению энергии ультразвука и снижению эффективности факоэмульсификации в целом.
По мере увеличения плотности ядра происходит закономерное увеличение объёма использованного ирригационного раствора. Обратил на себя внимание тот факт, что проведение бимануальной факоэмульсификации в серии выполненных наблюдений требовало значительно большего объёма ирригации - приблизительно на 15-20% больше по сравнению с двумя другими методами. Микрокоаксиальная и коаксиальная методики операции требовали одинакового объёма ирригации. Однако, при катарактах с IV-V плотностью ядра хрусталика наименьшее значение данного показателя было зафиксировано в подгруппе, где использовали коаксиальную технику операции.
Таблица 1
Влияние типа факоэмульсификации и плотности ядра
на время абсолютного ультразвука (M )
Степень плотности ядра | Время абсолютного ультразвука, с | ||
Тип факоэмульсификации | |||
Коаксиальная n=130 | Бимануальная n=65 | Микрокоаксиальная n=65 | |
I-II (n=88) | 0,4+0,2 | 0,2+0,2 | 0.5+0,2 |
III (n=112) | 1,1+0,4 | 1,4+0,5 | 1,0+0,4 |
IV-V (n=60) | 20,5+5,9 | 26.7+6,1 | 30,6+8,7 |
При анализе результатов термографии коаксиальной, бимануальной и микрокоаксиальной факоэмульсификации было установлено, что в непосредственной факоэмульсификации можно выделить 2 фазы, соответствующие внедрению иглы в ядро, его расколу и фрагментации с аспирацией фрагментов ядра. Фазы разделены небольшим временным интервалом (см. рис. 1). Во время первой фазы температурные пики были выше, чем во время второй, но в несколько меньшем количестве. Выявленную закономерность можно связать с использованием при всех 3-х видах факоэмульсификации единой техники quick chop. При использовании этой методики на первой стадии ядро делят пополам, и этот процесс требует использования высоких энергий ультразвука, что и приводит к значительному выделению тепла. Каждый из температурных пиков на этой стадии соответствует выделению более мелкого фрагмента ядра. Во время второй стадии проводят эмульсификацию и аспирацию получившихся фрагментов. Эта стадия операции требует относительно низких энергий ультразвука, поскольку эти фрагменты меньше по размеру, чем целое ядро, но их больше, что и объясняет большее количество температурных пиков.
Форма графика при всех трёх методах выполнения факоэмульсификации была практически одинаковой и характеризовалась снижающейся пологой кривой с отдельными пиками (рис.1), что обусловлено нагревом переднего отдела глаза при первичном расколе ядра (температурный максимум операции), эмульсификацией и аспирацией его фрагментов, чередующихся с охлаждением в периоды отсутствия подачи ультразвука.
При микрокоаксиальной факоэмульсификации максимальные значения температуры были самыми высокими (44.5+0.9оС), чем при применении бимануальной методики - 36.8+0.4аоС (самые низкие), а при использовании коаксиальной методики полученные значения носили промежуточный характер (38.2+0.6аоС). Полученные различия носили достоверный характер (p<0.05).
Рис.1. Термографическая кривая бимануальной факоэмульсификации
Аналогичные закономерности были выявлены при определении температурного индекса. Температурный индекс при операциях микрокоаксиальной факоэмульсификации оказался самым высоким (143+18 градСХс), бимануальной факоэмульсификации - самым низким (62+10 градСХс). И, наконец, в группе, где выполняли коаксиальную факоэмульсификацию, его значения носили промежуточный характер (91+12 градСХс). Различия между всеми тремя группами были достоверны.
Таким образом, по мере увеличения плотности ядра, независимо от типа оперативного вмешательства, происходит увеличение времени абсолютного ультразвука. Причём, при IV-V степени плотности ядра хрусталика время абсолютного ультразвука увеличивается в 10-15 раз по сравнению с операциями удаления катаракты на глазах с III степенью плотности ядра хрусталика. При этом коаксиальная факоэмульсификация требует применения меньших затрат энергии при IV - V, а микрокоаксиальная при - I-III степенях плотности ядра хрусталика. Тенденция к применению меньших энергий при удалении катаракты с I-II степенью плотности ядра хрусталика отмечена при использовании бимануальной факоэмульсификации. При удалении катаракты с IV - V степенью плотности ядра хрусталика максимальных энергий, наоборот, потребовала микрокоаксиальная методика. Однако эти различия между микрокоаксиальной и бимануальной методиками оказались статистически недостоверными.
Острота зрения на 1-й день после операции не имела статистически достоверных отличий (p>0,05) и составила 0,67+0,12 в группе бимануальной факоэмульсификации, 0,65+0,14 в группе микрокаоксиальной факоэмульсификации и 0,3+0,15 у пациентов, которым операцию проводили по коаксиальной методике. Через 1 неделю острота зрения во всех группах достоверно повысилась (p<0.05) соответственно до 0,74+0,13, 0,2+0,16 и 0,71+0,14.При этом также не отмечено достоверных различий между группами.
В сроки от 1 мес. и более после операции острота зрения у пациентов, которым была выполнена операция по микрокоаксиальной и бимануальной методикам, была достоверно выше, чем при использовании коаксиальной факоэмульсификации.
Близкий характер носили и изменения остроты зрения с коррекцией после бимануальной, микрокоаксиальной и коаксиальной факоэмульсификации. На 1-й день после операции острота зрения с коррекцией оказалась несколько выше у пациентов, которым проводили бимануальную факоэмульсификацию. Данные различия были статистически недостоверными (p>0,05). В дальнейшем во всех трёх группах изменения остроты зрения с коррекцией не имели достоверных отличий. У абсолютного большинства пациентов в течение 1-3 недель отмечалось восстановление остроты зрения до 0,8-0,9, и в дальнейшем она оставалась стабильной.
Средняя величина индуцированного астигматизма (ИА) через 3 мес. после операции составила 0.650.28 дптр у пациентов, прооперированных с использованием коаксиальной методики, 0,540,20 дптр в группе, где проводили бимануальную факоэмульсификацию и 0,56+0,21 дптр у пациентов, где использовали микрокоаксиальную методику. Изменения индуцированного астигматизма в группах, где выполняли бимануальную и микрокоаксиальную факоэмульсификацию, были практически одинаковыми и не имели статистически достоверных отличий. Кроме того, индуцированный астигматизм в этих группах был ниже, чем при коаксиальной факоэмульсификации, в течение всего периода наблюдения. Данные различия становились достоверными с 6 го по 12 мес. после операции.
Подобные изменения ИА могут быть связаны отчасти с термическим повреждением роговицы, эффект от которого снижается через несколько месяцев после вмешательства. Снижение ирригационного потока и применение избыточной ультразвуковой энергии являются основными факторами в развитии термического повреждения тканей роговицы при факоэмульсификации. В пользу этого говорит тот факт, что при использовании бимануальной факоэмульсификации, когда температура в переднем отделе не повышается более 37,7оС, ИА был менее выражен, чем при использовании коаксиальной методики.
Средняя величина потери эндотелиальных клеток (табл. 2) через 1 год после операции составила 9.52.2% в группе, где проводили бимануальную факоэмульсификацию, 8.7+5.2% у пациентов, где использовали микрокоаксиальную методику и 7.91.0% в группе, где выполняли коаксиальную факоэмульсификацию.
Увеличение потери эндотелия роговицы отмечается у пациентов с более плотными катарактами, причём оно более выражено у пациентов с IV-V степенью плотности ядра ика. Следует отметить, что ни в одной группе потеря эндотелиальных клеток не превышала 10% от исходного их числа.
Таблица 2
Влияние типа факоэмульсификации и плотности ядра
на потерю эндотелиальных клеток (M , кл/мм2)
Степень плотности ядра | Тип факоэмульсификации | ||
Коаксиальная n=130 | Бимануальная n=65 | Микрокоаксиальная n=65 | |
I-II (n=88) | 150,.8+25,3 | 145,5+23,5 | 135,5+22,9 |
III (n=112) | 165,1+25,1 | 164,4+34,1 | 170,1+46,5 |
IV-V ( n=60) | 180,3+27,2 | 210,7+28,8 | 255,6+59,1 |
На основе изучения результатов 93 операций было проведено сравнение импульсного (46 случаев) и модулированного (микровзрыв+микропульс) режима генерации ультразвука (47 случаев) при микрокоаксиальной факоэмульсификации катаракт различной плотности.
Острота зрения без коррекции до операции в обеих группах была практически одинаковой: 0,19+0,1 и 0,2+0,1 соответственно.
В обеих группах после операции отмечалось быстрое восстановление остроты зрения, особенно в течение 1-й недели после операции. Через 7 дней после факоэмульсификации с применением импульсного ультразвука острота зрения повысилась до 0,45+0,1, при использовании модулированного ультразвука - до 0,67+0,2. К концу периода наблюдения острота зрения с максимальной коррекцией не имела различий в обеих группах (0,84+0,2 и 0,85+0,2 соответственно).
Сходные закономерности были установлены и при анализе остроты зрения с максимальной коррекцией у пациентов после факоэмульсификации с применением импульсного и модулированного ультразвука. До операции полная острота зрения у пациентов, которым применяли импульсный и модулированный ультразвук, не имела достоверных отличий (0,22+0,1 и 0,25+0,1, соответственно, p>0,05).
В группе, где применяли модулированный ультразвук, восстановление зрительных функций, в основном, заканчивалось в течение недели, и острота зрения с коррекцией на 7-й день составляла в среднем по группе 0,71+0,2. В дальнейшем отмечалось постепенное её повышение до 0,85+0,2 и 0,91+0,2 в сроки 1 и 3 мес., соответственно.
В группе, где применяли импульсный ультразвук, восстановление зрения происходило более медленными темпами. Так, к концу 1-ой недели острота зрения составляла в среднем 0,52+0,1, через 1 мес. - 0,73+0,2.
Различия между группами исчезали только к концу 3-го месяца после операции (0,91+0,2 и 0,89+0,2, р>0,05).
Подобные закономерности могут быть объяснены большей травматичностью импульсного ультразвука и большей частотой развития реакций со стороны роговицы, а также большей выраженностью воспалительной реакции, так как в ранние сроки после операции частота развития транзиторных кератопатий существенно меньше при использовании модулированного ультразвука.
Так, на следующий день после операций в группе, где применяли импульсный ультразвук складки десцеметовой оболочки роговицы наблюдали на 9-ти из 46-ти глаз (19,6%), а в группе модулированного ультразвука - на 6-ти из 47-ми глаз (12,8%). Аналогичная закономерность отмечена и через неделю после операции: при использовании модулированного ультразвука: складки десцеметовой оболочки сохранялись соответственно на 5-ти (10,9%) и 3-х (6,4%) глазах соотвественно.
Частота развития транзиторных кератопатий была различна у пациентов с различной плотностью ядра хрусталика. Так, складки десцеметовой отсутствовали у пациентов с I-II степенью плотности ядра. У пациентов с III степенью плотности ядра они были отмечены в 2-х из 21-го случая (9,5%) на 1-й день после операции и сохранялись в течение 1-3 недель после вмешательства. При высокой плотности ядра (IV-V степень) роговичные осложнения были зарегистрированы в 4-х из 12-ти случаев (33,3%) на 1-й день после операции, в 2-х случаях из 4-х они сохранялись в течение 7 дней.
При анализе частоты развития клеточной реакции во влаге передней камеры глаза, являющейся маркером воспалительных явлений, в различные сроки после проведения факоэмульсификации с использованием импульсного и модулированного режимов ультразвука было установлено, что на 1-й день после операции частота ее развития при использовании модулированного ультразвука незначительно ниже, чем импульсного (70,2% и 78,3% соответственно, p>0.05). На 7-й день после операции и при обследовании через 1 месяц после операции эти различия стали достоверными (p<0.05). Так, через 1 неделю после операции частота развития клеточной реакции во влаге передней камеры глаза составляла для группы, где применяли модулированный ультразвук 31.9%, а для группы, где использовали импульсный режим генерации ультразвука - 45.6%. Через 1 месяц после операции эти цифры составляли 8.7% и 2.1% соответственно. Через 3 месяца все воспалительные проявления были купированы.
Клеточная реакция во влаге передней камеры 1-ой степени отмечена в первые сутки после операции у большей части пациентов вне зависимости от степени плотности ядра. Так, при I-II степени плотности ядра они регистрировались в 5-ти из 14-ти случаев (35,7%), при III степени - в 13-ти из 21-го (61,9%), при IV-V - в 8-ми из 12-ти (66,7%) глаз. Однако, на 7-й день у пациентов подгруппы с мягким ядром (I-II степени плотности) частота клеточной реакции I степени снижалась в 2,5 раза (2 из 14-ти глаз, 14,3%). В этой подгруппе через 1 и 3 мес. после операции воспалительные изменения отсутствовали. В подгруппе пациентов с ядром III степени плотности к концу 1-ой недели после операции слабая клеточная реакция выявлялась в 2 раза реже, чем на 1-й день - 28,6% и 61,9% случаев соответственно. И в этой подгруппе через 1 и 3 мес. после операции воспалительные изменения отсутствовали. Такая же закономерность характерна для факоэмульсификации очень плотных ядер - к 7 дню слабая клеточная реакция была выявлена в 41,7% случаев - (5 из 12-ти глаз), а через 1 мес - в 8,3% случаев. Через 3 мес. клеточная реакция во влаге передней камеры глаза была купирована во всех случаях.
Клеточные реакции во влаге передней камеры глаза 2-ой степени выраженности регистрировались значительно реже и только в первые 7 дней после операции. При использовании импульсного режима генерации ультразвука в ходе операции зависимость частоты развития воспалительных реакций и их выраженности от плотности ядра, а также длительность этих реакций носили аналогичный характер, но были, как уже указывалось выше, чуть более длительными.
Использование модулированного режима по сравнению с импульсным режимом генерации ультразвука позволяет в 1,5-1,7 раза уменьшить частоту развития транзиторной кератопатии у пациентов с III-V степенью плотности ядра хрусталика. При этом в 1,5 раза уменьшилась длительность и в 1,7 - 2,2 раза частота развития клеточной реакции во влаге передней камеры глаза у пациентов с III-V степенью плотности ядра.
ВЫВОДЫ
- Максимальная температура тканей переднего отрезка глаза и термический индекс существенно выше при микрокоаксиальной факоэмульсификации по сравнению с коаксиальной и бимануальной методиками: 44.5+0.9оС, 38.2+0.6аоС и 36.8+0.4аоС; 143+18 град СХс, 91+12 град СХс, 62+10 град СХс соответственно.
- Анализ результатов термографии переднего отрезка глаза при проведении коаксиальной, бимануальной и микрокоаксиальной факоэмульсификации выявил в непосредственной факоэмульсификации хрусталика 2-е фазы, разделенные небольшим временным интервалом, и соответствующие внедрению иглы в ядро, его расколу и фрагментации с аспирацией фрагментов ядра.
- По мере увеличения плотности ядра, независимо от типа факоэмульсификации, происходит увеличение времени абсолютного ультразвука. При факоэмульсификации катаракт I-II степени плотности время абсолютного ультразвука минимально при использовании бимануальной методики (0,3+0,2 с), при удалении катаракт с III и IV-V степенью плотности ядра хрусталика время абсолютного ультразвука минимально при использовании коаксиальной техники - 1,1+0,1 с и 20,5+5,9 с соответственно.
4. Проведение бимануальной факоэмульсификации требует значительно большего объёма ирригации (на 15-20%) по сравнению с коаксиальной и микрокоаксиальной методиками.
5. Выявлена прямая корреляционная связь между плотностью ядра катарактально измененного хрусталика и увеличением объёма использованного во время факоэмульсификации ирригационного раствора, а также потерей эндотелия роговицы после операции.
6. Острота зрения без коррекции после факоэмульсификации, проведённой по микрокоаксиальной и бимануальной методикам, достоверно выше, а объём индуцированного астигматизма достоверно ниже, чем при использовании коаксиальной методики (0,81+0.1, 0,83+0,1 и 0,75+01; 0.43+0.1дптр, 0,44+0,1дптр и 0,65+0,12дптр соответственно).
7. Использование модулированного ультразвука по сравнению с импульсным при микрокоаксиальной факоэмульсификации приводит к уменьшению частоты развития транзиторных кератопатий в 1,5-1,7 раза, частоты развития клеточной реакции во влаге передней камеры глаза у пациентов с III-V степенью плотности ядра хрусталика в 1,5 раза. а ее длительности в 1,7 - 2,2 раза, что, в свою очередь, обеспечивает сокращение времени восстановления зрительных функций с 1-го месяца до 1-ой недели после операции.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
При I-II степени плотности ядра хрусталика методом выбора может быть бимануальная факоэмульсификация, при I-III степени - микрокоаксиальная, а при IV-V степени плотности ядра - коаксиальная методика.
С использованием модулированного режима ультразвука возможно проведение микрокоаксиальной факоэмульсификации на глазах пациентов с IV-V степенью плотности ядра хрусталика .
Публикации
- Ильюхин О.Е. Первый опыт MICS операций с имплантацией ультратонких и мультифокальных линз // Материалы II Межрегиональной научно-практической конференции Актуальные вопросы офтальмологии - Кемерово, 2006. -С. 64-65.
- Ильюхин О.Е. К вопросу о выборе метода факоэмульсификации //Офтальмология.- 2009. - Том 6. - № 3. - С. 36 - 39.
- Ильюхин О.Е. Острота зрения и индуцированный астигматизм при различных методиках факоэмульсификации //Офтальмохирургия.- 2009. - № 6. - С. 20 - 23.
- Ильюхин О.Е., Кумар Г.Л.А. Термографический анализ коаксиальной, микрокоаксиальной и бимануальной факоэмульсификации. //Российский офтальмологический журнал.- 2010. - Том 3. - № 1. - С. 8 - 13.
- Ильюхин О.Е. Состояние зрительных функций после коаксиальной, микрокоаксиальной и бимануальной факоэмульсификации //Съезд офтальмологов России, 9-й: Тезисы докладов - М, 2010.- С. 206.
Автобиография
Ильюхин Олег Евгеньевич 1979 года рождения, в 2001 г. с отличием закончил Амурскую государственную медицинскую академию по специальности лечебное дело, после чего с 2001по 2003 г.г. прошёл обучение в ординатуре на базе Офтальмологической клинической больницы департамента здравоохранения города Москвы.
С 2003 года по настоящее время работает врачом в 5-ом офтальмологическом отделении Офтальмологической клинической больницы департамента здравоохранения города Москвы. С 2005 по 2009г заочно обучался в аспирантуре на кафедре офтальмологии ФУВ Российского государственного медицинского университета.
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине