Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Савочкина Ольга Александровна

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ КОНТАКТНОЙ КОРЕКЦИИ И СКВОЗНОЙ КЕРАТОПЛАСТИКИ ПРИ КЕРАТОКОНУСЕ

14.01.07 Ц глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва Ц 2012

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Научно-исследовательском институте глазных болезней Российской академии медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Егорова Галина Борисовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор  Шелудченко Вячеслав Михайлович

доктор медицинских наук, профессор  Слонимский Юрий Борисович

Ведущая  организация: Российский национальный исследовательский медицинский университет.

Защита состоится л26 марта 2012 г. в _____ на заседании диссертационного совета Д 001.040.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении Научно-исследовательском институте глазных болезней Российской академии медицинских наук  по адресу: 119021, Москва, ул. Россолимо, д. 11 А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ НИИГБ РАМН

Автореферат диссертации разослан л  2012г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук  Иванов М.Н.

Общая характеристика работы

Актуальность темы исследования

Кератоконус -  прогрессирующая конусовидная деформация роговицы, результатом которой является изменение топографии роговицы,  возникновение высокой миопической рефракции глаза и неправильного роговичного астигматизма. Важными признаками заболевания являются также истончение роговицы и нарушение ее прозрачности. Патологический процесс в роговице приводит к снижению остроты зрения и работоспособности у пациентов молодого возраста.

Основным способом оптической  коррекции при кератоконусе являются жесткие контактные линзы, с помощью которых возможно достижение высоких функциональных результатов [Абугова Т.Д. 1986., Киваев А.А. 2000., Егорова Г.Б. 2005., Lim N., Vogt 2002].

Наиболее распространенным и востребованным видом хирургического вмешательства при кератоконусе является операция сквозной пересадки роговицы.  Однако, функциональные результаты данного вида хирургического вмешательства вариабельны и зависят от многих причин: от техники операции, особенностей заживления, возможных осложнений и др. [Ивановская Е.В., Горгиладзе Т.У. 1996., Каспарова Е.А., Каспаров А.А. 2002., Слонимский Ю.Б. 2004., Troutman R.C. 1984., Оlson R.J. 2000].

До настоящего времени не выработано четких критериев, определяющих целесообразность того или иного метода реабилитации пациентов с кератоконусом, имеются разногласия между специалистами, занимающимися контактной коррекцией и хирургами. Очевидно, что при решении этих вопросов необходимо учитывать как функциональные возможности оптической коррекции с помощью жестких газопроницаемых контактных линз, так и возможности операции сквозной кератопластики в каждой  конкретной клинической ситуации.

Для  достоверного сравнения эффективности контактной коррекции рефракционных нарушений при кератоконусе и операции сквозной пересадки роговицы  необходимо соблюдение принципа стандартизации при формировании групп сравнения. В данном случае стандартизировать условия возможно при проведении исследований в группе пациентов, которым первоначально  подбираются жесткие газопроницаемые контактные линзы (ЖГКЛ), а затем производится операция сквозной кератопластики (СКП).

Следующей задачей является проведение сравнительного анализа результатов контактной коррекции и результатов операции сквозной кератопластики.

Роговица является одной из основных преломляющих сред оптической системы глаза. Оптические свойства преломляющей среды определяются ее способностью к светопреломлению и светопропусканию. При кератоконусе изменяется форма роговицы, нарушается ее сферичность, поверхность становится нерегулярной, что приводит к нарушению светопреломления и возникновению оптических аберраций. Скомпенсировать в определенной степени оптические погрешности, возникающие вследствие нерегулярности поверхности при кератоконусе, возможно с помощью жестких контактных линз.

Операция сквозной кератопластики также далеко не всегда обеспечивает сферичность и регулярность поверхности роговичного трасплантата. Частыми осложнениями данного хирургического вмешательства являются различные виды вторичных аметропий (миопия, гиперметропия в сочетании с астигматизмом различных степеней, возможно возникновение  и неправильного астигматизма), что также является причиной увеличения уровня оптических аберраций. Для оценки уровня оптических аберраций в том и другом случае необходимо проведение объективной аберрометрии, результаты которой являются  важным критерием полноценности оптической коррекции погрешностей рефракции при кератоконусе.

Так же функциональные возможности глаза позволяет оценить метод исследования пространственной контрастной чувствительности.

При соблюдении условий стандартизации результаты данных исследований могут стать достаточно четким ориентиром для выбора того или другого метода реабилитации пациента в каждом конкретном случае.

Следствием патологического процесса в роговице при кератоконусе является возникновение микрозон, более плотных по структуре и отличающихся по коэффициенту преломления от основного вещества, что приводит к рассеиванию микропучков света и возникновению оптических погрешностей, связанных с нарушением функции светопропускания.  Оптические свойства роговицы после операции сквозной кератопластики также зависят от многих причин, от исходного  состояния трансплантата, течения послеоперационного периода и возможных осложнений. В результате в слоях роговицы также могут образоваться оптически неоднородные зоны, являющиеся причиной увеличения интенсивности светорассеяния.

Такие нарушения, обусловленные изменениями на микроскопическом уровне в виде нерегулярностей оптических сред, размеры которых оцениваются в мкм., не могут быть измерены аберрометрами, используемыми в клинических условиях. Однако метод конфокальной микроскопии дает возможность визуализировать и оценить степень морфологических изменений, являющихся причиной нарушения оптической однородности среды и оценить интенсивность светорассеяния всеми слоями роговицы.

Интенсивность рассеивания света роговицей является одной из характеристик оптической системы глаза. Конфокальная микроскопия дает возможность проведения сравнительного анализа оптических свойств роговицы при кератоконусе различных стадий и после сквозной пересадки роговицы. Подобных научных  исследований до настоящего времени не проводилось.

Таким образом, отсутствие сравнительной оценки результатов коррекции рефракционных нарушений при кератоконусе с помощью жестких контактных линз и результатов сквозной кератопластики, в том числе и в стандартизированных условиях с применением таких современных методов исследования как объективная аберрометрия, конфокальная микроскопия, исследование контрастной чувствительности определяет актуальность, новизну и практическую значимость данной работы

Цель работы:

Сравнительный анализ результатов контактной коррекции и операции сквозной кератопластики, разработка функциональных критериев  для  выбора оптимального способа коррекции оптических нарушений при кератоконусе.

Задачи:

1. Определить комплекс наиболее информативных методик для  изучения функциональных результатов контактной коррекции  и операции сквозной пересадки роговицы при кератоконусе.

2. Проанализировать функциональные результаты  контактной коррекции кератоконуса и операции сквозной пересадки роговицы.

3. Оценить результаты  контактной коррекции и сквозной кератопластики у больных с кератоконусом в стандартизированных условиях при последовательном использовании данных методов.

4. Изучить морфологические изменения ткани сквозного роговичного трансплантата с помощью конфокальной микроскопии и провести сравнительный анализ уровня светорассеяния при кератоконусе III и IV стадии и после СКП.

Научная новизна

1. Впервые  проведено детальное исследование (в том числе в максимально стандартизированных условиях)  функциональных результатов контактной коррекции кератоконуса и операции сквозной пересадки роговицы с применением современных информативных методик (объективная аберрометрия, визоконтрастометрия, конфокальная микроскопия, компьютерная видеокератография).
2. Впервые определен  максимально достижимый уровень функциональных результатов операции сквозной пересадки роговицы и проведен сравнительный анализ с результатами  оптической коррекции кератоконуса с помощью ЖГКЛ. Сравнение результатов контактной коррекции кератоконуса III и IV стадии проведено в стандартизированных условиях.
3. Впервые с помощью конфокальной микроскопии определены наиболее типичные морфологические особенности ткани сквозного роговичного трансплантата  и на  основе  полученных данных проведен сравнительный анализ интенсивности светорассеяния слоями роговицы при кератоконусе III и IV стадии до и после операции сквозной кератопластики (исследования проведены последовательно на глазах одних и тех же пациентов).

Практическая значимость

1. В результате проведенных исследований разработан комплексный подход к определению оптимального варианта оптической коррекции кератоконуса с помощью жестких газопроницаемых контактных линз  и хирургического вмешательства (операции сквозной кератопластики).

2. Определены потенциальные возможности каждого из данных методов коррекции рефракционных нарушений при кератоконусе. Обоснована  целесообразность использования жестких газопроницаемых контактных линз и проведения операции сквозной кератопластики  в конкретных клинических ситуациях в зависимости от состояния зрительных функций.

Основные положения, выносимые на защиту

1.  Операция сквозной пересадки роговицы обеспечивает повышение  основных показателей разрешающей способности глаза (остроты зрения и контрастной чувствительности)  по сравнению с IV стадией кератоконуса, корригированного ЖГКЛ, однако результат операции не превышает соответствующих значений при контактной коррекции кератоконуса III стадии.

2. Волновой фронт глаза и роговицы после сквозной кератопластики в целом сопоставим с результатом контактной коррекции кератоконуса IV стадии, за исключением уровня астигматических аберрации.

3. Характерными  морфологическими особенностями роговичного трансплантата, определяемыми с  помощью конфокальной микроскопии, является  появление локальных зон с пониженной оптической плотностью в сочетании с участками уплотнения ткани роговицы, наличие складок стромы и полимегатизм эндотелия с признаками понижения уровня метаболизма эндотелиоцитов. Следствием данных нарушений морфологии тканевых структур  является снижение максимальной интенсивности светорассеяния и увеличение диапазона между его максимальным и минимальным уровнями.

  Реализация результатов работы

Разработанный алгоритм определения оптимального варианта оптической коррекции кератоконуса с помощью жестких газопроницаемых контактных линз  и хирургического вмешательства (операции сквозной кератопластики) внедрен в научно-клиническую практику НИИГБ РАМН.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на:

1. VII научно-практической конференции Bausch Lomb. Актуальные вопросы контактной коррекции зрения.  Москва. 2009 г.

2. IX Всероссийской школе офтальмолога. Москва. 2010 г.

3. Научно-теоретической конференции УРАМН НИИ ГБ РАМН. Дискуссионные вопросы офтальмологии. Москва. 2010 г.

4. Международный офтальмологический конгресс Белые ночи С. Петебург 2010г.

5. Заседании проблемной комиссии НИИГБ РАМН 05.09.2011 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 4 в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, определенных ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 103 страницах машинописного текста, иллюстрирована 29 таблицами, 45 рисунками и фотографиями. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы, включающего 212 источников, из них 45 отечественных и 167 зарубежных.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Исследования проводили на базе ГУ НИИ Глазных Болезней РАМН в период с 2008 по 2011 гг. Под наблюдением находилось всего 128 пациентов (243 глаза). В соответствии с задачами работы пациенты были разделены на две группы.

В первой группе наблюдалось 128 пациентов (243 глаза). Кератоконус I стадии был выявлен на 39 глазах, II стадии - на 47 глазах, III стадии - на 44 глазах и IV стадии на 49 глазах, состояние после СКП - на 64 глазах. В данной группе проводили сравнительный анализ функциональных результатов СКП с каждой стадией кератоконуса, корригированного ЖГКЛ.

Распределение глаз по стадиям кератоконуса проводилось по классификации Amsler M. (1961), дополненной Абуговой Т.Д. (1985). Всем пациентам с кератоконусом были подобраны жесткие сферические (осесимметричные) трехрадиусные контактные линзы для коррекции кератоконуса из материала Boston-XO с коэффициентом проницаемости кислорода (Dk) 140 Ед. Все исследования проводились после успешной адаптации к контактным линзам при условии зрительного и субъективного комфорта. В работе анализировались только случаи прозрачного приживления транслантата. Все исследования проводились не ранее 3 месяцев после снятия швов.

Из общего числа обследованных были выбраны 25 пациентов (27 глаз) с кератоконусом III стадии - 12 глаз, IV стадии - 15 глаз, которые составили 2 группу. Все функциональные исследования в этой группе проводили последовательно на одних и тех же глазах  в 2 этапа:  1 этап - при коррекции кератоконуса с помощью ЖГКЛ, 2 этап - после проведения операции сквозной пересадки роговицы у этих же пациентов.

Методы, использованные для оценки состояния роговицы и анализа зрительных функций

Для исследования роговицы применяли метод биомикроскопии. Посадку ЖГКЛ оценивали с помощью флюоресцеинового теста с кобальтовым фильтром. Конфокальную микроскопию проводили с помощью конфокального микроскопа Confoscan-4 фирмы Nidek (Япония). В системе Z-сканирования  исследовали уровень интенсивности светорассеяния во всех слоях роговицы на основе анализа денситометрической кривой. Визометрия. Определяли некорригированную  остроту зрения, остроту зрения с максимальной и  переносимой очковой коррекцией и ЖГКЛ. Компьютерную видеокератографию проводили на компьютерном топографе СТ-1000 фирмы Shin-Nippon (Япония). Измеряли оптические и морфогеометрические характеристики роговичной поверхности глаза в пределах центральной оптической зоны по всем меридианам. Для получения данных объективной аберрометрии и авторефрактометрии использовали OPD Scan фирмы Nidek (Япония). Определяли уровень общих, астигматических, высших, комаподобных, сферических и трефоил аберраций волнового фронта глаза и роговицы. Визоконтрастометрию проводили на персональном компьютере с использованием программы ZEBRA. По результатам ответов пациента получали кривую, характеризующую пространственную контрастную чувствительность.

Для статистического анализа  использовали программу Microsoft Office Excel 2007. В зависимости от типа распределения выборки, для характеристики центральной тенденции (наиболее типичных значений в выборке) использовали средние значения или значения медианы.

Результаты собственных исследований

Функциональные результаты контактной коррекции и сквозной кератопластики при кератоконусе

Острота зрения.

Данные остроты зрения при коррекции ЖГКЛ в зависимости от стадии кератоконуса приведены в табл. 1.

Таблица 1.

Острота зрения  при коррекции кератоконуса ЖГКЛ (M).

Стадия кератоконуса	Острота зрения
I	0,90 0,16
II	0,76 0,14
III	0,67 0,19
IV	0,49 0,10

При анализе результатов операции СКП пациенты были условно разделены на две подгруппы (табл.2).

Таблица 2.

Результаты операции СКП при кератоконусе (M).

Показатели		1 подгруппа (31%)	2 подгруппа (69%)
Острота зрения	без коррекции	0,0450,026	0,380,27
	с очковой коррекцией	0,380,2	0,630,21
Сферический компонент рефракции (в дптр)		6,03,6	2,8 2,06
Цилиндрический компонент рефракции (в дптр)		4,62,5	3,52,64
Роговичный астигматизм (в дптр)		5,213,39	3,942,56

В первой подгруппе очковая коррекция, как правило, была  непереносима, реабилитация пациентов требовала назначения ЖГКЛ или лазерных вмешательств. Удовлетворительные функциональные результаты СКП, полученные у пациентов второй подгруппы, были в дальнейшем использованы для сравнительного анализа  результатов контактной коррекции ЖГКЛ и СКП.

Таким образом, средние значения остроты зрения после СКП в условиях переносимой очковой коррекции были ниже среднего уровня этого показателя на 42,9% и 20,6% по сравнению с результатами  контактной коррекции кератоконуса в I, II стадии, но превышали его значения, полученные в IV стадии  на 22,2% (Р < 0,05). При сравнении с результатами контактной коррекции кератоконуса III стадии статистически значимых различий между указанными величинами остроты зрения отмечено не было (Р > 0,05).

Волновой фронт глаза.

Данные объективной аберрометрии при кератоконусе I - IV стадии с коррекцией ЖГКЛ и после операции  СКП приведены в табл. 3.

Таблица 3.

Аберрации волнового фронта глаза при кератоконусе I Ц IV стадии с коррекцией ЖГКЛ и после операции  СКП (М, мкм).

Тип аберрации	Средние значения аберраций волнового фронта глаза
	При коррекции кератоконуса ЖГКЛ				После операции СКП
	I стадии	II стадии	III стадии	IV стадии
Суммарные	2,681,02	3,061,50	3,841,70	5,723,83	6,644,33
Астигматические	0,720,63	0,730,35	1,130,96	1,140,95	2,871,77
Высших порядков	1,100,49	1,180,93	1,590,89	1,880,97	2,031,13
Комаподобные	0,650,35	0,670,43	1,180,62	1,200,91	0,970,73
Трефоил	0,380,20	0,450,50	0,510,41	0,850,58	1,350,95
Сферические	0,260,18	0,350,18	0,490,36	0,580,34	0,440,39

Суммарные аберрации волнового фронта глаза.

При анализе уровней суммарных аберраций  выявлено превышение данных показателей после операции СКП по сравнению с соответствующими показателями  при всех стадиях кератоконуса с коррекцией ЖГКЛ (I,II,III,IV стадии на  147,8%, 117%, 72,9%, 16% соответственно) При IV стадии кератоконуса различие величин суммарных аберраций по сравнению с соответствующими результатами СКП было статистически недостоверно (p>0,05).

Астигматические аберрации волнового фронта глаза.

  Уровень астигматических аберраций на глазах после сквозной пересадки роговицы был значительно выше соответствующих показателей на глазах с кератоконусом при коррекции ЖГКЛ. Средние значения астигматических аберраций волнового фронта глаза после операции СКП статистически достоверно превышали средние значения соответствующих величин, определяемых при контактной корреции кератоконуса I стадии в 4 раза, II стадии - в 3,9 , III стадии - в  2,56 , IV стадии в 2,52 раза

Аберрации высших порядков волнового фронта глаза.

Средние значения величин аберраций высшего порядка после операции СКП также превышали аналогичные показатели при всех стадиях кератоконуса при условии коррекции ЖГКЛ (по сравнению с I, II, III, IV стадиями - на  84,5%, 72%, 27%,7, 8% соответственно). Однако, разница показателей в IV стадии кератоконуса мало достоверна (Р=0,07).

Комаподобные аберрации волнового фронта глаза.

Сравнение уровня комаподобных аберраций после СКП и при кератоконусе, корригированном ЖГКЛ  выявило тенденцию к их увеличению по сравнению с I и II стадиями кератоконуса на 33 и 30,9% соответственно. В сравнении с III и IV стадиями отмечено снижение на 17,8 и 19,2% соответственно.

  Сферические аберрации волнового фронта глаза

Тенденция к повышению уровня сферических аберраций после СКП в сравнении с контактной коррекцией кератоконуса I и II стадии составила 69,3 и 25,7% соответственно. Однако, при кератоконусе III и IV стадии с  ЖГКЛ  данные значения были выше соответствующих показателей после СКП на 10,2% и 24,1% соответственно.

  Трефойл аберрации волнового фронта глаза

Значения аберраций типа трефойл после сквозной пересадки роговицы статистически значимо превышали их значения при всех стадиях кератоконуса, корригированного ЖГКЛ (в 3,6,  в 3, в 2,65 и в  1,6 раза по сравнению с I - IV стадиями соответственно) (P< 0,05)

Волновой фронт роговицы.

Аберрометрические данные волнового фронта роговицы при кератоконусе I - IV стадии в условиях контактной коррекции ЖГКЛ и после операции  СКП представлены в табл. 4.

Таблица 4.

Аберрации волнового фронта роговицы при кератоконусе I Ц IV стадии с коррекцией ЖГКЛ и после операции  СКП (М, мкм).

Тип аберрации	Средние значения аберраций волнового фронта роговицы
	При коррекции кератоконуса ЖГКЛ				После операции СКП
	I стадии	II стадии	III стадии	IV стадии
Суммарные	2,51,34	3,733,05	3,843,37	7,376,44	8,574,21
Астигматические	0,820,35	1,191,11	1,381,18	1,41,25	4,4352,69
Высших порядков	0,730,87	2,482,5	2,382,1	4,864,64	4,422,64
Комаподобные	0,360,48	1,071,44	1,11,37	2,012,37	2,211,59
Трефоил	0,40,54	1,391,41	1,121,16	2,452,51	2,41,53
Сферические	0,180,22	0,460,4	0,590,37	1,190,96	0,820,64

Суммарные аберрации волнового фронта роговицы.

Суммарные аберрации волнового фронта роговицы после СКП превышали соответствующие значения при кератоконусе I-IV стадии с ЖГКЛ в 3,4, в 2,3, в 2,2 и в 1,2 раза соответственно. Разница между IV стадией кератоконуса и СКП статистически недостоверна.

Астигматические аберрации волнового фронта роговицы.

Астигматические аберрации после СКП достоверно превышали соответствующие показатели при кератоконусе I-IV стадии с ЖКГЛ в 5,4, в 3,7,в  3,2 и в 3,17 раза соответственно

Аберрации высших порядков волнового фронта роговицы.

Значения аберраций высших порядков после СКП также были выше по сравнению с аналогичными показателями при кератоконусе I-III стадий с ЖГКЛ в 6 , в 1,8 и в 1,85 раза соответственно. По сравнению со средними значениями, полученными при IV стадии кератоконуса с коррекцией ЖГКЛ разница статистически недостоверна

Комаподобные  и трефоил аберрации волнового фронта роговицы.

Уровень комаподобных аберраций был выше после проведенного оперативного вмешательства в 6,1, в 2,1, в 2 и в 1,1 раза по сравнению с I - IV стадиями кератоконуса с ЖГКЛ. Однако разница показателей при сравнении с IV стадией кератоконуса была статистически недостоверна.

Аналогичные результаты получены при анализе показателей аберрации типа трефойл. После операции СКП данные величины были выше в 6, в 1,73 и в 2,1 раза по сравнению с I - III стадиями кератоконуса при коррекции ЖГКЛ. Разница между средними значениями после СКП и IV стадией кератоконуса с ЖГКЛ недостоверна.

Сферические аберрации волнового фронта роговицы

Отмечалось увеличение  уровня  сферических аберраций после операции СКП  по сравнению с I - III стадией кератоконуса, корригированного ЖГКЛ ( в 4,5, в 1,8, в 1,4 раза соответственно).  При сравнении с III и IV стадией кератоконуса разница значений была статистически недостоверна. По сравнению с IV стадией кератоконуса наметилась тенденция к снижению данного вида аберраций на 31 %.

Контрастная чувствительность.

Контрастную чувствительность оценивали на трех частотных диапазонах, полученные данные представлены в табл. 5.

Таблица 5.

Медиана контрастной чувствительности (Дб) при коррекции кератоконуса ЖГКЛ и после операции СКП.

Частоты	Медиана контрастной чувствительности (Дб)
	При коррекции кератоконуса ЖГКЛ				После операции СКП
	I стадия	II стадия	III стадия	IV стадия
Низкие	31,0	29,75	29,5	30,0	30,0
Средние	40,5	38,75	36,5	34,0	37,0
Высокие	21,6	19,0	17,5	11,0	14,4

Сравнение показателей визоконтрастометрии на низких частотах при различных стадиях кератоконуса, корригированного с помощью ЖГКЛ, и результатов СКП не выявило каких - либо четких различий.

На средних частотах выявлена четкая закономерность плавного снижения уровня контрастной чувствительности при прогрессировании кератоконуса. В I и II стадиях заболевания показатели при контактной коррекции были выше, чем после СКП на 9,5% и 4,5% соответственно. Значения медианы при III стадии кератоконуса и после оперативного вмешательства практически совпадали. Уровень контрастной чувствительности на фоне контактной коррекции при кератоконусе IV стадии был ниже на 8,0% по сравнению с результатами СКП.

В диапазоне высоких частот прослеживается та же тенденция постепенного снижения контрастной чувствительности  по мере прогрессирования патологического процесса.  Однако результаты при  коррекции кератоконуса ЖГКЛ в I, II и III стадиях превышают данные, полученные после операции СКП (на 50, 32, 21,5% соответственно). При этом СКП обеспечивает  более высокую контрастную чувствительность (на 23,7%) по сравнению с коррекцией ЖГКЛ кератоконуса IV стадии.

Функциональные результаты  контактной коррекции кератоконуса и операции сквозной пересадки роговицы в стандартизированных условиях при последовательном использовании данных методов

Острота зрения.

Данные остроты зрения в III и IV стадиях кератоконуса при коррекции ЖГКЛ и после операции СКП с переносимой очковой коррекцией приведены в табл. 6.

Таблица 6.

Средние значения остроты зрения  при коррекции ЖГКЛ  и после СКП  в развитых стадиях кератоконуса (M).

Стадии кератоконуса	Острота зрения с ЖГКЛ	Острота зрения после СКП
III	0,660,15	0,650,23
IV	0,450,11	0,630,17

Полученные данные свидетельствуют о сопоставимости результатов  контактной коррекции кератоконуса III стадии и СКП (с переносимой очковой коррекцией).

Достоверное повышение остроты зрения было достигнуто в результате проведения операции сквозной кератопластики на глазах с IV стадией кератоконуса. При этом значения остроты зрения после операции СКП на глазах как  с III , так и с IV стадией кератоконуса практически совпадали (P< 0,05).

Волновой фронт глаза.

При сравнении показателей волнового фронта глаза при кератоконусе III стадии, корригированного с помощью ЖГКЛ с результатами СКП было выявлено увеличение уровня суммарных (на 47,5%), высших (на 38,2%), астигматических ( в 3,5 раза) и трефоил ( в 4,45 раза) аберраций после сквозной кератопластики. Значения комаподобных и сферических аберраций напротив уменьшились после проведенной СКП на 27,6% и 47,1% соответственно (табл. 7).

Таблица 7.

Аберрации волнового фронта глаза при коррекции кератоконуса III стадии ЖГКЛ и после операции СКП (М, мкм).

Тип аберрации	Аберрации при КК III ст. с ЖГКЛ	Аберрации после СКП	Уровень значимости
Суммарные	3,752,09	5,533,01	Р>0,05
Астигматические	0,840,6	2,391,51	Р<0,05
Высших порядков	1,570,76	2,171,36	Р>0,05
Комаподобные	1,160,67	0,840,83	Р>0,05
Трефоил	0,390,15	1,731,26	Р<0,05
Сферические	0,70,29	0,370,25	Р<0,05

При сравнении показателей волнового фронта глаза при кератоконусе IV стадии, корригированного с помощью ЖГКЛ с результатами СКП выявлена четкая закономерность снижения уровня всех видов аберраций,за исключением астигматических (уровень которых увеличился на 50,8%) после сквозной кератопластики. Уровень трефоил аберраций остался прежним (табл. 8)

  Таблица 8.

Аберрации волнового фронта глаза при коррекции кератоконуса IV стадии ЖГКЛ и после операции СКП (М, мкм).

Тип аберрации	Аберрации при КК IVст. с ЖГКЛ	Аберрации после СКП	Уровень значимости
Суммарные	6,492,55	5,772,57	Р>0,05
Астигматические	1,810,94	2,730,88	Р<0,05
Высших порядков	2,90,77	2,10,8	Р<0,05
Комаподобные	1,850,56	0,950,55	Р<0,05
Трефоил	1,470,84	1,490,85	Р>0,05
Сферические	0,880,29	0,540,36	Р<0,05

При сравнение результатов оценки волнового фронта глаза после СКП на глазах с III и IV стадиями кератоконуса не было отмечено статистически значимой разницы (показатели практически совпадали)

Волновой фронт роговицы.

При сравнении показателей волнового фронта роговицы при кератоконусе III стадии, корригированного с помощью ЖГКЛ с результатами СКП выявлена четкая закономерность увеличения уровня всех видов аберрации (суммарных, астигматический, высших, комаподобных, трефоил и сферических в 2,6 , 2,9, 2,1, 2,7, 2,5 и 1,94 раза соответственно) после сквозной кератопластики (табл.9).

Таблица 9.

Аберрации волнового фронта роговицы при коррекции кератоконуса III стадии ЖГКЛ и после операции СКП (М, мкм).

Тип аберрации	Аберрации при КК IIIст. с ЖГКЛ	Аберрации после СКП	Уровень значимости
Суммарные	3,672,53	9,626,46	Р<0,05
Астигматические	1,351,11	3,893,01	Р<0,05
Высших порядков	2,461,97	5,233,51	Р<0,05
Комаподобные	0,991,01	2,712,26	Р<0,05
Трефоил	1,21,21	3,022,33	Р<0,05
Сферические	0,640,36	1,241,53	Р>0,05

Таблица 10.

Аберрации волнового фронта роговицы при коррекции кератоконуса IV стадии ЖГКЛ и после операции СКП (М, мкм).

Тип аберрации	Аберрации при КК IVст. с ЖГКЛ	Аберрации после СКП	Уровень значимости
Суммарные	5,283,39	9,643,97	Р<0,05
Астигматические	1,480,99	4,81,87	Р<0,05
Высших порядков	3,773,5	4,822,1	Р>0,05
Комаподобные	1,61,5	2,321,28	Р>0,05
Трефоил	1,541,27	3,161,64	Р<0,05
Сферические	1,180,5	0,90,57	Р>0,05

При сравнении показателей волнового фронта роговицы при кератоконусе IV стадии, корригированного с помощью ЖГКЛ с результатами СКП так же выявлена четкая закономерность увеличения уровня всех видов аберрации, кроме сферических (уровень которых снизился на 23,7%)  после сквозной кератопластики (табл. 10)

Статистически значимых различий результатов при оценке волнового фронта роговицы после СКП на глазах с III и IV стадиями кератоконуса не было (показатели практически совпадали)

Морфологические  изменения роговицы .

При конфокальной микроскопии роговицы в развитых стадиях кератоконуса наиболее типичными были следующие изменения: различные виды эпителиопатии, нарушение прозрачности в поверхностных и более глубоких слоях эпителия и стромы роговицы, высокорефлектирующие зоны в области боуменовой мембраны, микрострии, признаки гомогенизации и замещение участков стромы бесструктурной рубцовой тканью, повышение отражательного рефлекса в области десцеметовой мембраны, полимегатизм и полиморфизм эндотелиоцитов.

Исследования проведенные у пациентов после СКП, позволили определить наиболее характерные морфологические особенности сквозных роговичных трансплантатов: определенный тип и степень эпителиопатии (в 50% случаев), уменьшение количества кератоцитов и наличие ацеллюлярных участков стромы, появление  складок преимущественно в средних и задних ее слоях.  Наряду  с участками  с пониженной оптической плотностью (ацеллюлярные зоны), выявлены зоны  локального  уплотнения ткани с повышением рефлективности в сочетании с  нарушением архитектоники фибриллярных структур и снижением количества кератоцитов. Типичная микроскопическая картина заднего эпителия роговицы после операции  СКП представляет собой монослой эндотелиоцитов  со значительной степенью полимегатизма и полиморфизма, однако в ряде случаев обнаруживается  достаточно благополучная картина с небольшой степенью полимегатизма и полиморфизма, что, как правило, сочетается с состоянием стромы, приближающемся к норме.

  Интенсивность  светорассеяния.

Оценка интенсивности светорассеяния  была проведена  с помощью программы Z -  сканирования (лConfoscan-4).

Различия интенсивности светорассеяния эпителия роговицы при развитых стадиях кератоконуса по сравнению с соответствующими величинами, полученными при исследовании эпителиальных слоев роговичного трансплантата у пациентов после СКП были статистически достоверны: отмечалось снижение минимальной (на 29,8 и 58,3%) и максимальной (на 29,9 и 51,2%) интенсивности светорассеяния в эпителиальных слоях после проведенной СКП (Р < 0,05) и уменьшение диапазона значений по сравнению с III стадией кератоконуса (на 30%).  В целом более низкий уровень светорассеяния эпителиальными слоями после операции СКП свидетельствует о более нормальной структуре эпителиальных пластов и повышении  прозрачности по сравнению с состоянием эпителия при кератоконусе III и  IV стадии.

При исследовании стромальных слоев роговицы было выявлено статистически значимое снижение минимального уровня интенсивности светорассеяния (на 29,1 и 26,6%) после СКП по сравнению с кератоконусом III и IV стадии соответственно, что является следствием образования в строме трансплантата  зон с пониженной оптической плотностью (Р < 0,05). Статистически значимой разницы  максимального уровня светорассеяния не наблюдалось, что можно объяснить наличием зон  локального  уплотнения ткани с повышением рефлективности (Р>0,05). Наблюдалось увеличение диапазона значений после СКП (на 21%) по сравнению с III стадией  и уменьшение того же показателя (на 18,2%) по сравнению с IV стадией кератоконуса. Расширение диапазона значений максимального и минимального уровней светорассеяния стромальными слоями роговицы происходит за счет появления зон с его пониженным уровнем, что может снижать эффективность хирургического вмешательства.

При анализе интенсивности светорассеяния слоем заднего эпителия роговицы наиболее значимым является статистически достоверное снижение его минимального значения (на  46,3 % и 58,3%) после операции СКП по сравнению с III и IV стадиями кератоконуса (Р<0,05), что свидетельствует о появлении эндотелиоцитов с пониженным уровнем метаболизма. При этом расширение диапазона значений между минимальным и максимальным уровнями светорассеяния (в 4,5 и 4 раза) является признаком увеличения оптической неоднородности. др

Таким образом положительный эффект операции сквозной пересадки роговицы в отношении функции светопропускания наиболее заметен при исследовании эпителия роговицы, в отношении стромы и эндотелия однозначно положительного эффекта достигнуть  не удается.

Контрастная чувствительность.

Показатели визоконтрастометрии на всех частотах после СКП с переносимой очковой коррекцией были несколько ниже соответствующих показателей при кератоконусе III стадии, корригированном ЖГКЛ. Разница составила 5,3% на низких частотах, 3,2% на средних частотах и 5,2% на высоких частотах (табл. 11).

Таблица 11.

Медиана контрастной чувствительности (в Дб) при кератоконусе III стадии с коррекцией ЖГКЛ и после операции СКП.

Частоты	Кератоконус III стадии с ЖГКЛ	После операции СКП
Низкие	28,25	27,00
Средние	34,87	33,75
Высокие	14,37	13,62

Показатели визоконтрастометрии на всех частотах после СКП с переносимой очковой коррекцией превышали соответствующие показатели при кератоконусе IV стадии, корригированном ЖГКЛ. Превышение составило 4,2% на низких частотах, 18,4% на средних частотах и 157% на высоких частотах (табл. 12)

Таблица 12.

Медиана контрастной чувствительности (в Дб) при кератоконусе IV стадии с коррекцией ЖГКЛ и после операции СКП.

Частоты	Кератоконус IV стадии с ЖГКЛ	После операции СКП
Низкие	29,75	31,00
Средние	31,25	37,00
Высокие	4,38	11,25

Выводы

1. Впервые на достаточном клиническом материале (128 пациентов, 243 глаза) в сравнительном аспекте проанализированы функциональные результаты  контактной коррекции кератоконуса с помощью жестких газопроницаемых контактных линз и операции традиционной сквозной кератопластики на основе современных информативных методов исследования (объективная аберрометрия, компьютерная видеокератография, визоконтрастометрия, конфокальная микроскопия) для определения максимально достижимого результата оперативного вмешательства.
2. Выявлено, что средние значения остроты зрения после проведения сквозной кератопластики были на 22,2% выше, чем при контактной коррекции кератоконуса IV стадии и ниже аналогичных показателей при контактной коррекции кератоконуса I, II и III стадии на 42,9; 20,6 и 6,3% соотвестственно. Аналогичная закономерность имела место при исследовании контрастной чувствительности на средних и высоких частотах.
3. Отмечено статистически значимое превышение суммарных оптических аберраций (в 2,5; 2,2 и 1,7 раза) и аберраций высокого порядка (в 3,4; 2,3 и 2,2 раза) волнового фронта глаза после сквозной кератопластики в сравнении с соответствующими показателями при контактной коррекции кератоконуса I - III стадии. При кератоконусе IV стадии указанные различия были статистически недостоверны. Значения астигматических аберраций волнового фронта глаза после оперативного вмешательства достоверно превышали аналогичные показатели, полученные при контактной коррекции кератоконуса I - IV стадии в 4,0; 3,9; 2,6 и 2,5 раза соответственно. Та же закономерность увеличения уровня аберраций отмечена при анализе показателей волнового фронта роговицы.
4. Для стандартизации результатов исследований в группе из 25 пациентов (27 глаз) с кератоконусом III и IV стадии перед проведением сквозной кератопластики были проанализированы функциональные результаты контактной коррекиции после подбора и адаптации к жестким газопроницаемым контактными линзам.

а) средние значения остроты зрения после операции соответствовали данным, полученным при контактной коррекции кератоконуса III стадии (Р>0,05). Показатели визоконтрастометрии после сквозной кератопластики на низких, средних и высоких частотах были выше данных, полученных при контактной коррекции кератоконуса IV стадии (на 4,2; 18,4 и 157% соответственно).

б) выявлена четкая закономерность снижения уровня всех видов аберраций волнового фронта глаза после сквозной кератопластики в сравнении с контактной коррекцией кератоконуса IV стадии за исключением астигматических (превышение составило 50,8%, Р<0,05). При этом, аберрации волнового фронта роговицы после хирургического лечения имели четкую тенденцию к усилению.

5.  С помощью конфокальной микроскопии выявлены  типичные структурные нарушения в сквозном роговичном трансплантате, возможно, влияющие на изученные функциональные показатели: зоны с пониженной оптической плотностью в сочетании с локальными участками уплотнения ткани и повышенной отражательной способностью; складки стромы; выраженный полимегатизм и полиморфизм эндотелиоцитов

6.  В результате структурных изменений в роговице происходит достоверное снижение максимальной и минимальной интенсивности светорассеяния в эпителиальных слоях после сквозной кератопластики при кератоконусе III и IV стадии (на 29,9 и 51,2 %,  на 29,8% и 58,4% соответственно (Р < 0,05). Кроме этого, отмечено снижение минимальной интенсивности светорассеяния в строме и эндотелии на 29,1 и 26,2 %, на 46,3 и 58,3 % соответственно, а так же расширение диапазона между минимальными и максимальными значениями.

Практические рекомендации.

1.   При решении вопроса о целесообразности проведения и определения оптимальных сроков сквозной кератопластики при кератоконусе в конкретной клинической ситуации, необходимо учитывать  функциональные результаты, получаемые при контактной коррекции жесткими газопроницаемыми контактными линзами.
2. Проведение операции сквозной пересадки роговицы показано при кератоконусе IV стадии, поскольку обеспечивает более высокие функциональные результаты по сравнению с результатами контактной коррекции кератоконуса с помощью жестких газопроницаемых контактных линз.
3. При кератоконусе III стадии оперативное вмешательство показано при прогрессировании процесса и неудовлетворительной переносимости жестких газопроницаемых контактных линз, так как функциональные результаты сквозной кератопластики сопоставимы с результатами контактной коррекции.
4. При планировании сквозной кератопластики на ранних (I-II) стадиях кератоконуса необходимо учитывать возможное послеоперационное снижение функциональных показателей, достигаемых у данных пациентов при контактной коррекции с помощью жестких газопроницаемых контактных линз.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Егорова Г.Б., Савочкина О.А. Кератоконус. Диагностика и контактная коррекция. // Актуальные вопросы контактной коррекции зрения. Тезисы докладов VII  научно-практической конференции Bausch Lomb. -  М. 2009.- С.22-23.

2. Егорова Г.Б., Савочкина О.А. Кератоконус. Алгоритм Диагностики и коррекции рефракционных нарушеий. // Сборник научных трудов IX Всероссийской школы офтальмолога. - М. 2010. - С. 290 - 294.

3.  Егорова Г.Б., Бобровских Н.В., Савочкина О.А. Оценка эффективности жестких газопроницаемых линз с помощью метода объективной аберрометрии  при кератоконусе. // Сборник научных трудов IX Всероссийской школы офтальмолога. - М. 2010. - С. 284 - 290.

4. Егорова Г.Б., Бобровских Н.В., Савочкина О.А. Возможности компенсации оптических аберраций при кератоконусе с помощью жестких газопроницаемых контактных линз. // Вестник офтальмологии. - 2010. - №1. - С. 42-46.

5. Федоров А.А., Егорова Г.Б., Бобровских Н.В., Савочкина О.А. Исследование морфологических изменений роговицы и интенсивность светорассеяния при кератоконусе. // Вестник офтальмологии. - 2010. - №4. - С. 25-30.

6. Аветисов С.Э., Мамиконян В.Р., Егорова Г.Б., Савочкина О.А. Функциональные результаты контактной коррекции и сквозной кератопластики при кератоконусе.

Сообщение 1. Анализ разрешающей способности глаза.// Вестник офтальмологии. - 2011. - №5. - С. 3-6.

7. Аветисов С.Э., Мамиконян В.Р., Егорова Г.Б., Савочкина О.А. Функциональные результаты контактной коррекции и сквозной кератопластики при кератоконусе.

Сообщение 2. Анализ волнового фронта. // Вестник офтальмологии. - 2011. - №5. - С.6-10.

Список сокращений.

1. ЖГКЛ - жесткие газопроницаемые контактные линзы.
2. СКП - сквозная кератопластика

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине