Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Безгин  Артем  Вячеславович

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ РИТУКСИМАБА И ИНФЛИКСИМАБА НА ПОКАЗАТЕЛИ ИММУННОГО СТАТУСА В СИНОВИАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ И КЛИНИЧЕСКУЮ СИМПТОМАТИКУ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

14.03.09 Ц клиническая иммунология, аллергология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Курск Ц 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном
учреждении высшего профессионального образования Курский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Князева Лариса Александровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор  Юдина Светлана Михайловна, зав. кафедрой клинической иммунологии и аллергологии ГБОУ ВПО КГМУ Минздравсоцразвития России

доктор медицинских наук, профессор Черноусов Александр Дмитриевич, заведующий лабораторией клинической диагностики ФГБУ "ГНЦ Институт иммунологии" ФМБА России

доктор медицинских наук, профессор  Афанасьев Станислав Степанович, заместитель директора ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н.Габричевского Роспотребнадзора по биотехнологии

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится л____  __________ 2012 г. в ______ часов на заседании диссертационного совета Д 208.039.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Курский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (305041, г. Курск, ул. Карла Маркса, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КГМУ Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан л ____   ____________  2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор И.Г. Хмелевская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Ревматоидный артрит (РА) - самое распространенное хроническое воспалительное заболевание суставов, частота которого в популяции достигает 1,4%. Заболевание характеризуется упорным прогрессирующим течением, сложными патогенетическими механизмами, разнообразием клинико-иммунологических форм, в отсутствие адекватного лечения инвалидизация пациентов наступает в первые годы болезни [Насонов, Е.Л., 2008]. РА - болезнь с неизвестной этиологией и черезвычайно сложным многокомпонентным патогенезом [Насонов Е.Л., 2010]. Несмотря на обилие доказательств иммунных и аутоиммунных механизмов развития РА, пока не существует цельной концепции его патогенеза [Сигидин Я.А., 2009], что обусловливает использование широкого спектра базисных противовоспалительных препаратов (БПВП) в лечении РА. Однако многолетний период применения данной группы препаратов при РА, многочисленные исследования свидетельствуют о недостаточной терапевтической активности синтетических базисных противовоспалительных средств для осуществления контроля за прогрессированием заболевания. Надо отметить, что более половины больных ревматоидным артритом являются резистентными к  стандартной терапии БПВП [Шостак Н.А., 2009]. В последние годы взгляд на РА, как неизлечимое заболевание пересматривается, это во многом связано с разработкой новой группы лекарственных средств, объединенных общим названием генно-инженерные биологические препараты (ГИБП). Создание генно-инженерных биологических препаратов  непосредственно связано с представлением о ключевых механизмах патогенеза РА, на которые они оказывают селективное блокирующее или моделирующее действие, при минимальной интервенции с нормальными механизмами иммунного ответа [Насонов Е.Л., 2001]. Основным преимуществом данного подхода по сравнению со стандартной базисной противовоспалительной терапией является максимальная избирательность действия на иммунную систему, позволяющая устранить необходимое звено в патогенетической цепи, существенно не влияя при этом на клетки других органов и систем. Главными инструментами такой терапии оказались специфические антитела к конкретным клеткам, цитокинам и их рецепторам [Haringman J.J., 2004]. Одним из первых, внедренных в клиническую практику препаратов этой группы, является инфликсимаб, представляющий собой химерные моноклональные антитела к ФНО- - ведущему медиатору воспаления. Инфликсимаб, уже более 10 лет применяется в лечении РА и других ревматологических заболеваний, при этом имеющиеся данные по оценке противовоспалительной активности препарата при РА неоднозначны. В ряде исследований показана высокая терапевтическая эффективность инфликсимаба при РА [Сигидин Я.А., 2009]. Наряду с этим имеются сведения, что примерно 40% больных РА недостаточно реагируют на лечение ингибиторами ФНО- [Smolen J.S., 2008]. Другим направлением генно-инженерной биологической терапии явилась разработка препаратов с механизмом действия, заключающимся во влиянии на В-клеточное звено иммунопатологического процесса при РА, что обосновало перспективность использования препарата ритуксимаб, представляющего собой - химерные моноклональные антитела к CD20 молекуле В клеток, в качестве базисного средства лечения РА [Насонов Е.Л., 2010]. Эффективность и безопасность ритуксимаба в лечении РА была доказана в нескольких международных мультицентровых исследованиях [Smolen J.S., 2007]. Несмотря на тот факт, что ГИБП уже не первый год применяются в лечении РА, до настоящего времени не определены дифференцированные  подходы к назначению препаратов, инфликсимаб по-прежнему позиционируется в качестве препарата первого ряда в лечении РА. Данные положения определяют необходимость проведения дальнейших исследований по сравнительной оценке противовоспалительной активности генно-инженерных биологических препаратов у больных с различными клинико-иммунологическими формами РА с целью оптимизации результатов терапии, разработки персонифицированных подходов к применению ритуксимаба и инфликсимаба при РА, что направлено на достижение  стратегической цели терапии РА - развития ремиссии, а не только симптоматического улучшения состояния [Насонов Е.Л., 2009]. Многообразие клинико-иммунологических форм РА, рассматривается в качестве одной из причин различного  ответа на лечение генно-инженерными биологическими препаратами, что обосновывает необходимость дальнейших исследований механизмов развития и прогрессирования различных вариантов ревматоидного артрита, направленных на повышение эффективности терапии.

Известно, что для изучения патогенеза РА наиболее информативно исследование цитокинового профиля синовиальной ткани, однако в клинической практике ее образцы получают в основном на поздних стадиях заболевания [Новаков А.А., и др. 2010]. Надо отметить, что в большинстве выполненных к настоящему времени исследований для оценки патогенетических изменений, происходящих на разных стадиях РА, определение содержания цитокинов проводилось в сыворотке крови и периферической крови [Brennan F., 2008]. Однако истинное влияние цитокинов на течение воспалительных и иммунных процессов в основном зависит от прямого взаимодействия с рецепторами на поверхности синовиальных клеток, а не от содержания в крови. Следует отметить, что синовиальная жидкость является одним из основных органоспецифических компонентов сустава и в значительной степени определяет его морфофункциональное состояние. Синовиальная жидкость полностью отражает процессы, происходящие в хряще и синовиальной оболочке, очень быстро реагирует на малейшие нарушения в суставах изменением своих характеристик. Поэтому изучение синовиальной жидкости позволяет определить сущность происходящих в суставе процессов [Dongados M., 2006]. Данные положения определяют актуальность и научно-практическую значимость исследований показателей иммунного статуса в синовиальной жидкости и сравнительной оценки их динамики под влиянием терапии инфликсимабом и ритуксимабом у больных с различными стадиями и клинико-иммунологическими формами РА, что  направлено на конкретизацию механизмов развития заболевания и непосредственно связано с решением проблемы разработки персонифицированных подходов к назначению генно-инженерных биологических препаратов при РА с целью достижения ремиссии заболевания. Все вышеизложенное обосновало цель и задачи исследования.

Цель работы: изучение показателей иммунного статуса в синовиальной жидкости у больных с различными клинико-иммунологическими формами и стадиями РА, их динамики на фоне терапии инфликсимабом и ритуксимабом.

Задачи исследования

1. Изучить содержание провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ФНО-, ИЛ-6, ИЛ-8) в синовиальной жидкости больных с различными клинико-иммунологическими формами ревматоидного артрита.
2. Определить концентрацию провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ФНО-, ИЛ-6, ИЛ-8) в синовиальной жидкости при различных стадиях ревматоидного артрита.
3. Провести сравнительную оценку содержания ростовых факторов: васкулоэндотелиального фактора роста - А (BЭФP-А), фактора  роста фибробластов (ФРФ), в синовиальной жидкости у больных ревматоидным артритом в зависимости от серопозитивности по IgM ревматоидного фактора.
4. Сравнить содержание ростовых факторов в синовиальной жидкости  у больных с различной длительностью ревматоидного артрита.
5. Исследовать уровень трансмембранных молекул: рецептора активации ядерного фактора Карра (RANKL) и остеопротегерина  (OPG), в синовиальной жидкости у больных в зависимости от клинико-иммунологических форм заболевания.
6. Охарактеризовать соотношение трансмембранных молекул RANKL/OPG в синовиальной жидкости у больных с различными стадиями ревматоидного артрита.
7. Провести сравнение эффективности влияния инфликсимаба на маркеры  иммунного воспаления в синовиальной жидкости, клиническую симптоматику и качество жизни у больных в зависимости от клинико-иммунологических вариантов и длительности ревматоидного артрита.
8. Оценить активность корригирующего действия ритуксимаба на показатели иммунного статуса в синовиальной жидкости, клиническую симптоматику и качество жизни больных, в зависимости от серопозитивности по IgM ревматоидного фактора и длительности ревматоидного артрита.
9. Определить динамику клинико-лабораторных показателей у больных РА в зависимости от длительности терапии инфликсимабом и ритуксимабом.
10. Разработать дифференцированные подходы к применению инфликсимаба и ритуксимаба при ревматоидном артрите.

Положения, выносимые на защиту

1. При  серонегативном по IgM ревматоидного фактора варианте ревматоидного артрита изменения цитокинового статуса в синовиальной жидкости характеризуются преимущественным увеличением содержания ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-8.
2. При серопозитивном по IgM ревматоидного фактора варианте ревматоидного артрита в синовиальной жидкости, в большей степени увеличена концентрация ИЛ-6, BЭФP-А, ФРФ, при достоверно меньшем повышении уровней ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-8.
3. У больных ревматоидным артритом концентрация в синовиальной жидкости цитокинов провоспалительного действия (ИЛ-1, ФНО-, ИЛ-6, ИЛ-8), ростовых факторов (BЭФP-А, ФРФ) увеличивается с длительностью течения заболевания.
4. Изменения в системе трансмембранных молекул RANKL/OPG  в  синовиальной жидкости при ревматоидном артрите, характеризуются преимущественным увеличением содержания остеопротегерина при раннем ревматоидном артрите, при развернутой и поздней стадиях заболевания, в большей степени, повышен уровень RANKL.
5. Наличие серопозитивности по IgM ревматоидного фактора у больных РА сочетается с более высоким содержанием в синовиальной жидкости RANKL, при меньшей концентрации остеопротегерина, в сравнении с уровнем данных медиаторов при серонегативном варианте ревматоидного артрита.
6. При серонегативном варианте ревматоидного артрита инфликсимаб обладает большей активностью корригирующего действия в сравнении с ритуксимабом на параметры иммунного статуса в синовиальной жидкости, клиническую симптоматику и качество жизни больных.
7. Предикторами эффективности терапии ритуксимабом при ревматоидном артрите является серопозитивность по IgM ревматоидного фактора,  высокий уровень в синовиальной жидкости ИЛ-6, BЭФP-А, ФРФ.
8. Применение инфликсимаба и ритуксимаба на ранних стадиях развития ревматоидного артрита сопровождается достижением более эффективного контроля за прогрессированием заболевания, включая большую частоту развития ремиссии.
9. Увеличение продолжительности лечения ритуксимабом с 4х до 12ти месяцев (проведение повторного курса) сопровождается повышением корригирующего влияния препарата на показатели иммунного статуса в синовиальной жидкости, клиническую симптоматику и качество жизни больных РА. Увеличение длительности применения инфликсимаба (с 4х до 12ти месяцев) в качестве средства базисной противовоспалительной терапии, не оказывает значимого влияния на исследуемые показатели у больных РА.
10. Ритуксимаб является препаратом первого ряда в лечении серопозитивного РА, применение инфликсимаба показано больным с серонегативным вариантом болезни.

Научная новизна

Впервые проведена сравнительная оценка содержания провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ФНО-, ИЛ-6, ИЛ-8), ростовых факторов (BЭФP-А, ФРФ), трансмембранных молекул (RANKL, OPG) в синовиальной жидкости больных с различными клинико-иммунологическими формами и стадиями ревматоидного артрита, установившая достоверно более высокое содержание ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-8 в синовиальной жидкости у больных с серонегативным вариантом ревматоидного артрита в сравнении с их уровнем при серопозитивном по IgM ревматоидного фактора заболевании. В отличии от серонегативного РА у больных с серопозитивным вариантом болезни в синовиальной жидкости преобладает содержание ИЛ-6, BЭФP-А, ФРФ. Более высокая концентрация провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ФНО-, ИЛ-6, ИЛ-8), ростовых факторов (BЭФP-А, ФРФ) выявлена в синовиальной жидкости у больных с развернутой и поздней стадиями ревматоидного артрита по сравнению с уровнем данных медиаторов при раннем РА. Наибольшая концентрация трансмембранных молекул RANKL/OPG определена в синовиальной жидкости больных с серопозитивным по IgM ревматоидного фактора заболеванием. При ранней стадии ревматоидного артрита изменения в системе трансмембранных молекул в синовиальной жидкости характеризуются увеличением, преимущественно содержания остеопротегерина, в меньшей степени RANKL; при позднем ревматоидном артрите  - преобладает концентрация RANKL, при более низком уровне остеопротегерина. Проведена сравнительная оценка эффективности терапии инфликсимабом и ритуксимабом при различных клинико-иммунологических вариантах РА, показавшая достоверно большую активность корригирующего влияния инфликсимаба на параметры иммунного статуса в синовиальной жидкости, клиническую симптоматику и качество жизни больных с серонегативным вариантом заболевания. Ритуксимаб превосходит по эффективности противовоспалительного действия инфликсимаб при серопозитивном ревматоидном артрите. Установлено, что инфликсимаб и ритуксимаб обладают более высокой активностью противовоспалительного действия при раннем РА по сравнению с поздней и развернутой стадиями болезни. Выявлено потенцирование терапевтического действия ритуксимаба при увеличении продолжительности лечения (после повторного курса). Увеличение длительности применения инфликсимаба свыше 4х месяцев не оказывает достоверного влияния на клинико-лабораторные показатели активности заболевания.

Практическая значимость

Установлены достоверные отличия в содержании цитокинов провоспалительного действия (ИЛ-1, ФНО-, ИЛ-6, ИЛ-8), ростовых факторов (BЭФP-А, ФРФ), трансмембранных рецепторов (RANKL, OPG) в синовиальной жидкости при серопозитивном и серонегативном по IgM ревматоидного фактора вариантах ревматоидного артрита. Более высокая концентрация  исследуемых медиаторов определена в синовиальной жидкости больных с развернутой и поздней стадиями заболевания. Установлено, что предикторами эффективности терапии инфликсимабом наряду с серонегативностью по IgM ревматоидного фактора является высокий уровень ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-8 в синовиальной жидкости у больных ревматоидным артритом. Серопозитивность по IgM ревматоидного фактора в сочетании с преобладанием в синовиальной жидкости содержания ИЛ-6, BЭФP-А, ФРФ определяют целесообразность применения ритуксимаба в качестве базисной противовоспалительной терапии при ревматоидном артрите. Выявленные особенности цитокинового статуса в синовиальной жидкости при различных клинико-иммунологических вариантах ревматоидного артрита определили дифференцированные подходы к назначению генно-инженерных биологических препаратов. Установлено, что применение инфликсимаба при серонегативном варианте болезни, ритуксимаба - при серопозитивном ревматоидном артрите приводит к увеличению противовоспалительной активности генно-инженерных биологических препаратов, достижению более эффективного контроля за прогрессированием РА. Показано, что назначение инфликсимаба и ритуксимаба при раннем РА, сопровождается большей частотой достижения ремиссии в сравнении с результатами лечения при развернутой и поздней стадиях заболевания. Выявлено повышение противовоспалительной активности ритуксимаба после проведения повторного курса терапии. Увеличение длительности лечения инфликсимабом свыше 4х месяцев не приводит к существенной динамике клинико-лабораторных показателей при РА.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на XIV-XV международных конгрессах по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Дубай 2009 и Тель-Авив 2010), VIII  конгрессе Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии (Москва, 2007), X международном конгрессе Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии (Казань, 2009), национальной конференции Аллергология и клиническая иммунология - междисциплинарные проблемы (Москва, 2008), XVII и ХVIII Российских национальных конгрессах Человек и лекарство (Москва, 2010, 2011), Российском национальном конгрессе кардиологов Кардиология: реалии и перспективы (Москва, 2009),  IV международной научной конференции молодых ученых-медиков (Курск, 2010), III межрегиональной конференции Сочетанные заболевания внутренних органов в терапевтической практике (Иркутск, 2009), VI национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2011),        Научно-практической конференции молодых ученых Приволжского федерального округа с международным участием (Казань, 2010), III электронной межвузовской научной конференции (Курск, 2007),  75-76 Всероссийских научных  конференциях студентов и молодых ученых с международным участием (Курск, 2010,2011), I и III международных дистанционных научных конференциях Инновации в медицине (Курск, 2008, 2010), III и V Всероссийских конференциях молодых ученых-медиков (Воронеж, 2009, 2011),  Межвузовской научной конференции, посвященной памяти профессора В.В. Пичугина и 75-летию КГМУ (Курск, 2009), Итоговой научной конференции сотрудников КГМУ (Курск, 2011),  II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием (Курск, 2011), межкафедральных научно-практических конференциях кафедр внутренних болезней №1, №2, внутренних болезней ФПО, клинической иммунологии и аллергологии, биологической химии, пропедевтики внутренних болезней, нервных болезней, поликлинической терапии, педиатрии, эндокринологии и диабетологии Курского государственного медицинского университета.

Внедрение полученных результатов

Результаты проведенных исследований внедрены и используются в лечебно-диагностическом процессе ревматологического отделения Курской областной клинической больницы, городской поликлиники №58 УЗ ЗАО г. Москвы, городских больниц №1 и №2 г. Белгорода, Брянской областной клинической больницы. Материалы диссертации используются в лечебной, научной работе и педагогическом процессе на кафедрах внутренних болезней №1, клинической иммунологии и аллергологии, внутренних болезней №2, внутренних болезней ФПО Курского государственного медицинского университета.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 231 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав собственного исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 226 литературных источников, в том числе 44 отечественных и 182 зарубежных. Работа иллюстрирована 53 таблицами и 14 рисунками.

ичный вклад автора

Автором составлен план и дизайн исследования, проведен анализ отечественных и зарубежных источников литературы по теме диссертации, проведено комплексное обследование 175 больных с различными клинико-иммунологическими формами и стадиями РА. Под руководством соответствующих специалистов автор принимал участие в проведении лабораторного исследования параметров иммунного статуса обследуемого контингента. Доля автора в сборе информации по теме диссертации составила 70 - 90%, в анализе и обобщении результатов работы - 100%.

Публикации

Положения диссертации опубликованы в 60 работах в центральной и местной печати, из них 29 - в изданиях, определяемых ВАК при Министерстве образования и науки РФ, содержат полный объем информации, касающейся темы диссертации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Общая характеристика больных. В исследование первоначально был включен 181 пациент (153 женщины и 28 мужчин), однако после первой инфузии инфликсимаба у 1ой больной развился васкулит в системе легочной артерии; у 3х больных - фебрильная лихорадка с тяжелыми миалгиями; у 2х больных генерализованная крапивница, что потребовало отмены инфликсимаба. При лечении ритуксимабом в качестве побочных эффектов наблюдались гиперемия лица  во время инфузии препарата (у 3х больных), купировавшаяся самостоятельно; у одной больной на фоне лечения ритуксимабом (после повторной инфузии препарата) диагностирована пневмония, разрешившаяся на фоне применения антибактериальных препаратов, и пациентка продолжила терапию ритуксимабом. В связи, с чем в исследовании приняли участие
175 больных РА в возрасте от 18 до 55 лет, с длительностью болезни от 10 месяцев до 8 лет; из них 150 (85,7%) женщин и 25 (14,3%) мужчин.

Диагноз ревматоидного артрита устанавливался в соответствии с критериями Американской коллегии ревматологов / Европейской антиревматической лиги (ACR / EULAR, 2010).

Общая характеристика обследованных больных представлена в табл. 1.

Все обследованные больные были рандомизированы на 3 группы:

I группа включала 57 (32,6%) больных - с продолжительностью заболевания менее 1 года (ранний РА);

II группа состояла из 60 (34,3%) пациентов - с длительностью РА до 2-х лет (развернутая стадия болезни);

у больных III группы (58 (33,1%) человек) - анамнез РА был более 2-х лет (поздняя стадия).

Критериями рандомизации служили: длительность; активность заболевания; серопозитивность по РФ.

В зависимости от концентрации IgM РФ в сыворотке крови все пациенты были распределены на 2 группы: 1я, включала 89 больных с серопозитивным РА(средний уровень IgM РФ составлял 225,58,9 МЕ/мл); 2я - 86 больных с серонегативным вариантом болезни (концентрация IgM РФ составила 10,12,1 МЕ/мл).

Таблица 1

Характеристика обследованных больных

№ п/п	Больные РА	n
		абс.	%
		175	100
1	Количество человек (женщины/мужчины):	150/25	85,7/14,3
2	Средний возраст (лет):	40,510,7
1	Степень активности: умеренная (DAS28>3,2): высокая (DAS28>5,1):	38 137	21,7 78,3
2	Стадия РА (Steinbroker) I ст. (количество человек): II ст. (количество человек): III ст. (количество человек): IV ст. (количество человек):	10 96 69 -	5,7 54,9 39,4 -
3	Длительность РА до 1 года: до 2-х лет: более 2-х лет:	57 60 58	32,6 34,3 33,1
4	Серопозитивные по РФ: Серонегативные по РФ:	89 86	50,9 49,1
5	Форма: с внесуставными проявлениями: суставная:	136 39	77,7 22,3
6	Функциональный класс недостаточности суставов: 0 I II III	- - 49 126	- - 28 72

В группу контроля вошли 20 здоровых лиц: 6 мужчин и 14 женщин в возрасте от 40 до 55 лет. Основные и контрольная группы были сопоставимы по возрастно-половым признакам.

Критериями исключения из исследования являлись: тяжелая инвалидность (функциональная недостаточность 3 степени); использование других, кроме метотрексата, базисных противоревматических препаратов не ранее, чем за 4 недели до начала исследования; беременность; наличие злокачественных новообразований (в том числе в анамнезе в течении последних 5 лет), предраковых состояний и других тяжелых сопутствующих заболеваний; парентеральное применение глюкокортикоидов в течение 4 недель до начала исследования; наличие серьезных инфекций.

Все больные в зависимости от проводимой терапии были разделены на 2 группы: 1 группа (88 больных) в качестве БПВП получали инфликсимаб в/венно капельно по 200 мг/сут. в соответствии с рекомендуемой схемой: 0, 2, 4, 6 недели, затем каждые 8 недель в течение 12 месяцев; 2 группа (87 больных) в качестве БПВП применяли ритуксимаб в/венно капельно по 1000 мг/сут. в соответствии с рекомендуемой схемой: 0, 2 неделя. Курс лечения ритуксимабом повторяли через 6 месяцев.

Все пациенты до начала терапии инфликсимабом и ритуксимабом получали метотрексат в дозе 12,5-20,0 мг/неделю или преднизолон 10 мг/сутки.

Оценка параметров иммунного статуса в синовиальной жидкости, клинической активности заболевания осуществлялась трижды до начала лечения, после 4х и 12ти месяцев терапии. Биохимические и функциональные методы исследования проводились по общепринятым методикам, что позволило оценить функцию различных органов, выявить осложнения и сопутствующие заболевания.

Оценка клинической симптоматики

Количественная оценка активности и эффективности терапии РА осуществлялась на основании анализа динамики клинической симптоматики с использованием индекса DAS 28 (Disease Activity Score), рекомендованного EULAR. В соответствии с критериями EULAR: улучшение DAS 28 по сравнению с исходными более чем на 1,2 (DAS283,2) отражает хороший ответ на лечение; уменьшение DAS28>0,6, 1,2 (3,2<DAS285,1) - умеренный ответ; динамика DAS280,6 (DAS>5,1) - отсутствие ответа на лечение; DAS28<2,6 - свидетельствует о ремиссии заболевания [Насонов Е.Л., 2010]. Для определения качества жизни пациентов использовали индекс HAQ (Health Assessment Questionnaire). Исходная оценка качества жизни обследованных больных показала, отсутствие достоверных различий между  сравниваемыми группами, величина индекса HAQ у больных с серопозитивным РА составляла 1,20,5 баллов; при серонегативном варианте болезни 1,30,6 баллов. В соответствии с HAQ: эффект терапии может считаться отсутствующим при разнице значений индекса HAQ < 0,22 баллов; умеренному клиническому улучшению соответствуют показатели 0,22 HAQ 0,36 (20% улучшение по критериям ACR); эффект терапии  значительный при 0,36<HAQ<0,8; выраженное клиническое улучшение HAQ0,80 баллов (70% улучшение по критериям ACR) [Staguet M. J., 1998].

Методы лабораторных исследований

Для исследования иммунологических показателей синовиальную жидкость брали  путем пункции коленных суставов, с извлечением 0,2-0,4 мл синовиальной жидкости, которую затем разводили в 1,0 мл физиологического раствора и использовали для проведения исследований содержания цитокинов.

Содержание в синовиальной жидкости ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-6 и ИЛ-8 определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием тест систем Протеиновый контур, г. Санкт-Петербург согласно инструкциям к тест системам.

Уровень остеопротегерина в синовиальной жидкости определяли иммуноферментным методом (Biomedica, Австрия), содержание RANKL изучали методом иммуноферментного анализа (sRANKL, Biomedica, Австрия).

Васкулоэндотелиальный фактор роста - А (BЭФP-А) в синовиальной жидкости исследовали методом иммуноферментного анализа (Bender, Medsystems Qmbh), содержание ФРФ изучали иммуноферментным методом (Biosours, GmbH, Belgium).

Ревматоидный фактор определяли иммуноферментным методом (Orgentect, Германия). Концентрацию С-реактивного белка оценивали высокочувствительным иммуноферментным методом с использованием наборов F. Hoffman-LaRoche (Австрия).

Примечание: исследования иммунного статуса выполнялись в ЦНИЛ ФГУП Курская биофабрика фирма БИОК, за что выражаем искреннюю благодарность сотрудникам лаборатории.

Методы статистического анализа данных

Основные методы статистического анализа фактических данных выбирали согласно задачам исследования.

Статистическая обработка цифровых данных произведена с применением стандартного пакета прикладных программ Microsoft Еxcel и STATISTICA 5.0 for Windows. Параметры распределения анализируемых признаков указывались в виде: среднее значение стандартное отклонение (Х), n - численность группы. За статистическую достоверность различий принимали p<0,05. В случае двух несвязанных выборок использовался t - критерий Стъюдента с раздельной оценкой дисперсии для независимых групп. Для сравнения исследуемого показателя до лечения с группой контроля использовали критерий Ньюмена - Кейлса. Для оценки зависимости между количественными параметрами рассчитывался коэффициент корреляции Пирсона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Показатели иммунного статуса в синовиальной жидкости  больных ревматоидным артритом. Проведенные исследования показали достоверно более высокое содержание провоспалительных цитокинов (ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8) в синовиальной жидкости больных РА (ИЛ-1 - 283,616,2 пг/мл; ИЛ-6 - 251,414,6 пг/мл; ИЛ-8 - 214,315,2 пг/мл; ФНО- - 343,518,2 пг/мл) в сравнении с контролем.

Определение концентрации исследуемых цитокинов у больных с различными клинико-иммунологическими формами РА показало, что при серопозитивном варианте заболевания, характеризовавшемся высоким содержанием в сыворотке крови IgM РФ (235,58,9 МЕ/мл, p<0,05), уровень ИЛ-6 (299,415,3 пг/мл) в 1,8 раза (p<0,05) был выше в сравнении с его величиной при серонегативном варианте РА (концентрация РФ в сыворотке крови у больных этой группы не превышала 8,11,2 МЕ/мл). При этом важно подчеркнуть, что у больных этой группы содержание ФНО- (468,918,2 пг/мл) на 47,53,8%  (p<0,05), ИЛ-1 (310,218,7 пг/мл) на 28,32,9% (p<0,05), ИЛ-8 (284,414,7 пг/мл) на 50,94,1% (p<0,05) превосходило концентрацию данных цитокинов в синовиальной жидкости при серопозитивном варианте РА.

Проведенный корреляционный анализ выявил наличие прямой связи между уровнем РФ в сыворотке крови больных с серопозитивным РА и ИЛ-6 в синовиальной жидкости (r=0,61, p<0,05); обратная зависимость (r= - 0,49, p<0,05) имела место между уровнем РФ и ФНО- при серонегативном варианте заболевания.

Установлено существенное различие в содержании провоспалительных цитокинов в синовиальной жидкости больных при различной длительности РА. При раннем серопозитивном варианте РА уровень ИЛ-1, ФНО-, ИЛ-6, ИЛ-8 в синовиальной жидкости был существенно ниже в сравнении с показателями при развернутой стадии заболевания. Средняя концентрация ФНО- при раннем РА была на - 15,21,9% (p<0,05), ИЛ-1 - на 13,61,6% (p<0,05), ИЛ-6 - на 10,61,3% (p<0,05), ИЛ-8 -  на 11,52,1% (p<0,05) меньше в сравнении с уровнем при развернутой стадии серопозитивного РА. У больных с поздней и развернутой стадиями серопозитивного РА достоверных различий в содержании провоспалительных цитокинов в синовиальной жидкости выявлено не было.

Исследование провоспалительных цитокинов в синовиальной жидкости больных с различной длительностью серонегативного варианта РА установило наибольшее их содержание при развернутой стадии болезни, средняя концентрация ФНО- у больных этой группы на 11,81,8% (p<0,05), ИЛ-1 - на 11,71,9% (p<0,05), ИЛ-6 - на 13,62,2% (p<0,05), ИЛ-8 -  на 14,83,14% (p<0,05) превышала аналогичные показатели при раннем РА. При поздней стадии серонегативного РА содержание исследуемых цитокинов в синовиальной жидкости существенно не отличалось от значений при развернутой стадии болезни. Дисперсионный анализ показал наличие достоверных связей между длительностью РА и уровнем провоспалительных цитокинов (ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8) в синовиальной жидкости (χ2=13,4, p<0,05; χ2=12,3, p<0,05; χ2=10,5, p<0,05) соответственно.

С учетом патогенетической роли ростовых факторов (BЭФP-А, ФРФ) в развитии паннуса и прогрессировании РА, проведено изучение их содержания в синовиальной жидкости, показавшее увеличение концентрации BЭФP-А (281,416,3 пмоль/мл, p<0,05) в 17,21,1 раза (p<0,05) в сравнении с контролем (15,63,6 пмоль/мл) (рис.1). При этом установлено, что концентрация BЭФP-А в синовиальной жидкости больных с серопозитивным вариантом РА  была более чем в 5,30,3 раза (p<0,05) выше в сравнении с показателем при серонегативном варианте болезни.

Определение уровня ФРФ показало его повышение в синовиальной жидкости при РА (11,21,1 пг/мл, p<0,05) в сравнении с контролем (5,10,6 пг/мл, p<0,05) на 54,53,6% (рис.1). Надо при этом отметить достоверно более высокую концентрацию ФРФ (14,31,4 пг/мл)  у больных с  серопозитивным по РФ заболевании, которая на 52,54,1% превышала его уровень при серонегативном (7,11,6пг/мл) варианте болезни.

Рисунок 1. Содержание BЭФP-А и ФРФ в синовиальной жидкости больных РА в зависимости от серопозитивности по РФ.

Установлены прямые корреляционные связи между уровнем РФ в сыворотке крови и содержанием факторов роста BЭФP-А и ФРФ в синовиальной жидкости при РА (r=0,51, p<0,05; r=0,49, p<0,05 соответственно); также между уровнем BЭФP-А, ФРФ и содержанием провоспалительных цитокинов (ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-6) в синовиальной жидкости (r=0,45, p<0,05; r=0,49, p<0,05; r=0,39, p<0,05; r=0,43, p<0,05; r=0,57, p<0,05; r=0,53, p<0,05 соответственно), что подтверждает роль провоспалительных цитокинов в потенцировании процессов неоангиогенеза при РА.

Изучение содержания ростовых факторов при различной длительности заболевания (табл. 2), показало более высокий уровень BЭФP-А в синовиальной жидкости при развернутой стадии РА. Так при ранней стадии серопозитивного варианта РА концентрация BЭФP-А в синовиальной жидкости больных с ранним РА в 15,71,1 раза (p<0,05) превышала значения контроля, но на 16,31,9% (p<0,05) была ниже в сравнении с уровнем BЭФP-А у больных с развернутой стадией болезни, при этом достоверных различий в концентрации BЭФP-А при развернутой и поздней стадиях РА получено не было. При серонегативном варианте РА имели место аналогичные изменения содержания BЭФP-А при разной длительности заболевания, если при ранней стадии заболевания среднее содержание BЭФP-А в 4,10,5 раза (p<0,05) превышало значение контроля, то при развернутой - в 13,61,1 раза (p<0,05); при позднем серонегативном РА концентрация BЭФP-А была - в 13,01,3 раза (p<0,05) выше контроля (рис.2).

Таблица 2

Содержание васкулоэндотелиального фактора роста-А и фактора роста фибробластов в синовиальной жидкости больных с различной длительностью серопозитивного варианта РА.

Показатель	Группы обследованных
	Контроль (n= 20)	Больные с серопозитивным РА
		Ранний РА (n= 29)	Развернутая стадия РА (n= 31)	Поздний РА (n= 29)
	1	2	3	4
BЭФP-А (пмоль/л)	15,63,6	244,515,6*1	396,418,9*1,2	409,819,2*1,2
ФРФ (пмоль/л)	5,10,6	9,80,7*1	18,91,4*1,2	24,51,6*1,2,3

Примечание: в этой таблице и во всех последующих * отмечены достоверные различия средних арифметических (p< 0,05), цифры рядом со звездочкой по отношению к показателям какой группы эти различия достоверны

Рисунок 2. Содержание BЭФP-А и ФРФ в синовиальной жидкости больных при различной длительности серонегативного варианта РА.

Следует отметить достоверно более высокий уровень ФРФ в синовиальной жидкости больных с поздним серопозитивным вариантом РА, который превышал показатель при ранней и развернутой стадиях болезни в 2,70,8 раза (p<0,05) и в 1,30,3 раза (p<0,05) соответственно.

Дисперсионный анализ установил наличие достоверной зависимости между уровнем ростовых факторов (BЭФP-А, ФРФ) в синовиальной жидкости и  длительностью РА (χ2=12,1, p<0,05; χ2=13,8, p<0,05; χ2=10,5, p<0,05) соответственно.

Оценка результатов исследования ФРФ  при различной длительности серонегативного РА (рис.2) показала, что у больных с поздним РА уровень ФРФ в 2,4 раза (p<0,05) превосходил показатель при раннем и в 1,3 раза (p<0,05) при развернутой стадии заболевания.

Определение содержания OPG в синовиальной жидкости больных с различными клинико-иммунологическими вариантами РА, выявило повышение его уровня (91,75,2 пмоль/л, p<0,05) у больных РА в сравнении с контролем. При этом установлено достоверное различие в содержании OPG при серопозитивном и серонегативном вариантах РА (табл. 3).

Таблица 3

Содержание трансмембранных белков RANKL и остеопротегерина в синовиальной жидкости больных РА.

№ n/n	Показатель	Группы обследованных
		Контроль (n= 20)	Серопозитивный РА (n= 89)	d,%	Серонегативный РА (n= 86)
		1	2		3
1.	OPG (пмоль/л)	20,23,6	51,34,6*1	-49,93,2	98,34,9*1,2
2.	RANKL (пмоль/л)	12,21,9	298,816,1*1	+66,14,8	181,314,2*1,2

.При серопозитивном РА концентрация OPG на 49,93,2% (p<0,05) была ниже в сравнении с показателем у больных с РФ - отрицательным вариантом болезни. Определено, что больший уровень RANKL в синовиальной жидкости имеет место при серопозитивном РА, превосходящий на 66,14,8% (p<0,05) его концентрацию при серонегативном РА. Прямая корреляционная связь установлена между уровнем РФ и RANKL (r=0,53, p<0,05), обратная зависимость - между концентрацией РФ и OPG (r= - 0,49, p<0,05).

Оценка концентрации в синовиальной жидкости трансмембранных молекул RANKL/OPG показала достоверное различие в их содержании при различной длительности РА (табл. 4). Наибольший уровень RANKL был определен при поздней стадии у больных, как с серопозитивным (324,511,1 пмоль/л, p<0,05), так и с серонегативным (269,56,7 пмоль/л, p<0,05) вариантами болезни. Следует  отметить более высокий уровень RANKL при поздней стадии серопозитивного РА, превышавший на 201,9% (p<0,05) его величину при серонегативном течении заболевания.

Что касается содержания OPG, то более высокая его концентрация (109,85,1 пмоль/л, p<0,05) была отмечена при раннем серонегативном РА, которая на 77,14,9% (p<0,05) превышала его уровень при позднем РА и на 31,53,2% (p<0,05) превышала данный показатель при развернутой стадии болезни. При этом концентрация OPG при раннем серонегативном варианте была на 47,13,9% (p<0,05) выше показателя у больных с ранним серопозитивным РА.

Таблица 4

Содержание трансмембранных молекул (RANKL/OPG) в синовиальной жидкости больных с различной длительностью ревматоидного артрита.

Показатель	Группы обследованных
	Контроль (n= 20)	Больные с серопозитивным РА
		Ранний РА (n= 29)	Развернутая стадия РА (n= 31)	Поздний РА (n= 29)
	1	2	3	4
RANKL (пмоль/л)	12,21,9	168,45,1*1	298,810,4*1,2	324,511,1*1,2,3
OPG (пмоль/л)	20,23,6	71,94,8*1	56,82,9*1,2	19,31,1*1,2,3
Больные с серонегативным РА
RANKL (пмоль/л)	12,21,9	149,84,9*1	242,16,8*1,2	269,56,7*1,2,3
OPG (пмоль/л)	20,23,6	109,85,1*1	69,42,4*1,2	24,52,1*1,2,3

Проведенный дисперсионный анализ выявил наличие достоверной связи между уровнем RANKL в синовиальной жидкости и длительностью РА (χ2=14,111,2, p<0,05). Прямые корреляционные связи установлены между уровнем RANKL и BЭФP-А (r=0,49, p<0,05); RANKL и ФРФ (r=0,54, p<0,05).

Установленные изменения показателей иммунного статуса у больных с различными клинико-иммунологическими формами РА отражают особенности механизмо в прогрессирования заболевания.

Динамика клинической симптоматики и качества жизни у больных ревматоидным артритом на фоне терапии инфликсимабом. Оценка эффективности влияния 4х и 12ти месячной терапии инфликсимабом на клиническую активность заболевания у больных РА показала следующие результаты (рис.3). У больных с серонегативным вариантом заболевания отмечена большая эффективность терапии, так число больных с 70% улучшением по ACR составило 32 (72%) (после 4х месяцев лечения у 30 (64,3%) больных) человека, улучшение соответствующее ACR 50% определено у 12 (24,9%) больных. По критериям EULAR ремиссия заболевания (DAS28<2,6) была определена у 32 (72,1%) больных, против 30 (69,8%) пациентов после 4х месяцев лечения. Минимальная активность заболевания (DAS28<3,2) имела место у23 (27,3%) больных в сравнении с 25 (30,1%) пациентами после 4х месяцев применения инфликсимаба. У 26 (30,3%) сохранялась умеренная активность РА. После 12ти месяцев лечения сохранялась более высокая эффективность препарата у больных с ранним РА, у 21 (75%) пациента включенных в исследование была достигнута ремиссия заболевания. При длительности болезни до 2-х лет, после 12ти месяцев лечения ремиссия заболевания определена у 12 (40,0%) пациентов, в сравнении с 11 (36,6%) больными после 4х месяцев терапии. При позднем РА у 2 (7%) больных была определена ремиссия (DAS28<2,6) заболевания, после 4х месяцев - у 1 (3,4%) пациента. Следует отметить отсутствие достоверных различий между результатами, полученными после 4х и 12ти месяцев применения инфликсимаба при серонегативном варианте РА. Назначение инфликсимаба при серопозитивном варианте болезни было менее эффективным, так только у 16 (37,2%) больных ответ на лечение соответствовал ACR 70%, улучшение соответствующее ACR 50% отмечено у 8 (18,6%) пациентов. У 19 (45,2%) больных имела место минимальная степень улучшения, соответствующая - ACR 30%. По критериям EULAR после 12ти месяцев лечения только у 8 (17,7%) больных с серопозитивным РА против 7 (16,5%) после 4х месяцев применения инфликсимаба, определена ремиссия РА (DAS28<2,6); минимальный уровень активности заболевания (DAS28<3,2) после применения инфликсимаба определен у 13 (31,9%) больных в сравнении с 12 (29%) - после 4х месяцев лечения; умеренная активность болезни (3,2>DAS28<5,1) сохранялась у 24 (54,5%) больных серопозитивным РА. Оценка эффективности терапии у больных с различной длительностью заболевания установила, большую активность терапии при длительности РА от 1го года до 2х лет, ремиссия заболевания (DAS28<2,6) была определена у 20 (71,7%) больных с ранним РА и у 11 (36,6%) пациентов с развернутой стадией болезни; минимальная активность (3,2>DAS28<2,6) заболевания была достигнута у 14 (48,8%) больных с развернутой стадией РА и только у 8 (28,6%) пациентов с поздней стадией заболевания. У 22 (25%) из обследованных больных, в основном с поздним РА после 12ти месяцев лечения, сохранялась умеренная активность болезни. После 4х месяцев применения инфликсимаба у 27 (31,3%) из обследованных больных имела место умеренная активность заболевания. Т.о. оценка в динамике клинической симптоматики у больных РА после 4х и 12ти месяцев лечения не выявила достоверных различий в показателях эффективности терапии при увеличении сроков лечения инфликсимабом.

Рисунок 3. Эффективность лечения инфликсимабом по критериям ACR у больных РА в зависимости от серопозитивности по РФ после 4х и 12ти месяцев терапии.

Следует подчеркнуть различия в активности действия инфликсимаба в зависимости от стадии болезни, достоверно большая эффективность терапии была достигнута при раннем РА, после 12ти месяцев терапии инфликсимабом сохранялась аналогичная клиническая динамика в сравниваемых группах больных, без достоверных различий с результатами 4х месячного применения инфликсимаба.

Важным показателем эффективности терапии является оценка ее влияния на качество жизни пациентов. Определение характеристик качества жизни у пациентов с различными вариантами РА после 4х и 12ти месячной терапии показало, что  после 4х месяцев лечения инфликсимабом динамика HAQ составила 1,480,8 баллов, разница значений HAQ после лечения при серонегативном течении РА составила - 1,880,5 балла, при серопозитивном РА только - 0,60,1 балла. У больных с ранним серонегативным РА увеличение HAQ после 4х и 12ти месяцев лечения составляло соответственно 1,840,6 балла  и 2,840,6 баллов, что было достоверно выше показателей у больных с поздним РА (0,380,3, p<0,05) и развернутой стадиями болезни ( HAQ 1,10,3 баллов). Изучение динамики HAQ после терапии инфликсимабом у больных с различной длительностью серопозитивного варианта болезни выявило более существенную положительную динамику при раннем РА (увеличение HAQ после 4х и 12ти месяцев лечения соответственно составляло 0,80,2 балла и 0,90,3 балла); при позднем РА динамика HAQ (равнялась соответственно0,20,1балла и  0,30,1 балла); при развернутой стадии болезни 0,40,2 балла и 0,60,2 балла. Эти результаты свидетельствуют о высокой терапевтической активности инфликсимаба при серонегативном, особенно, раннем варианте РА, результатом которой явилось существенное влияние на качество жизни больных. При этом надо отметить, что увеличение продолжительности лечения инфликсимабом свыше 4х месяцев не оказывало существенного влияния на характеристики качества жизни пациентов.

Сравнительная оценка влияния инфликсимаба на показатели иммунного статуса в синовиальной жидкости у больных ревматоидным артритом после 4х и 12ти месяцев лечения.

Изучение динамики содержания провоспалительных цитокинов в синовиальной жидкости у больных ревматоидным артритом после 4х и 12ти месяцев  терапии инфликсимабом показало, что у больных с ранней стадией серонегативного варианта РА 4х месячная терапия инфликсимабом обладала достоверно большим корригирующим влиянием на уровень провоспалительных цитокинов в сравнении с действием препарата при развернутой и поздней стадиях заболевания, увеличение длительности терапии до 12ти месяцев не вызывало существенных изменений концентрации исследуемых цитокинов (табл.5). Так при раннем РА после 12ти месяцев терапии инфликсимабом уровень провоспалительных цитокинов в синовиальной жидкости существенно не отличался от значений контроля и показателей после 4х месяцев лечения. При этом достоверно большее снижение содержания ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8 на фоне применения инфликсимаба было выявлено при развернутой стадии заболевания в сравнении с поздним РА. Так при развернутой стадии РА, уровень ФНО- снизился - в 8,11,1 раза (p<0,05); ИЛ-1 - в 4,40,6 раза (p<0,05); ИЛ-6 - в 2,80,3 раза (p<0,05); ИЛ-8 - в 4,90,6 раза (p<0,05), при поздней стадии заболевания на фоне применения инфликсимаба концентрация ФНО- уменьшилась - в 2,40,3 раза (p<0,05); ИЛ-1 - в 2,70,4 раза (p<0,05); ИЛ-6 - в 2,20,3 раза (p<0,05); ИЛ-8 - в 3,10,6 раза (p<0,05). Проведенное сопоставление результативности терапии после 4х и 12ти месяцев лечения инфликсимабом показало наличие положительной тенденции к снижению уровня провоспалительной цитокинемии с увеличением длительности лечения не достигшей, однако значения достоверности.

Таблица 5

Уровень провоспалительных цитокинов в синовиальной жидкости у больных с развернутой и поздней стадиями серонегативного артрита после

ечения инфликсимабом.

№ п/п	Группы обследованных	n	Исследуемые показатели
			ФНО- (пг/мл)	ИЛ-1 (пг/мл)	ИЛ-6 (пг/мл)	ИЛ-8 (пг/мл)
1	Контроль	20	38,45,6	15,46,1	6,11,9	6,82,1
Больные с развернутой стадией РА
2	До лечения	15	498,614,6*1	348,813,3*1	238,515,6*1	299,514,9*1
3	После 12ти месяцев лечения	15	58,38,6*1,2	78,56,9*1,2	84,17,2*1,2	64,55,8*1,2
4	После 4х месяцев лечения	15	61,38,6*1	73,25,8*1	82,46,9*1	66,75,9*1
Больные с поздним РА
5	До лечения	14	489,613,1*1	354,615,2*1	247,413,2*1	287,912,9*1
6	После 12ти месяцев лечения	14	157,27,9*1,5	118,86,1*1,5	116,88,3*1,5	94,511,1*1,5
7	После 4х месяцев лечения	14	161,27,9*1,5	121,86,1*1,5	112,88,3*1,5	91,511,1*1,5

Проведенная оценка содержания провоспалительных цитокинов в синовиальной жидкости после 4х и 12ти месяцев терапии инфликсимабом у больных с серопозитивным вариантом РА выявила наибольшую результативность терапии у больных с ранней стадией заболевания, которая характеризовалась уменьшением после 4х месяцев лечения концентрация ФНО- в 5,50,8 (p<0,05) раз; ИЛ-1 - в 5,30,4 раза (p<0,05); ИЛ-6 - в 10,21,9 раза (p<0,05); ИЛ-8 - в 8,71,9 раза (p<0,05), после 12ти месяцев лечения инфликсимабом уровень ФНО- - в 6,10,9 раза (p<0,05); ИЛ-1 - в 5,60,7 раза (p<0,05); ИЛ-6 - в 11,92,3 раз (p<0,05); ИЛ-8 - в 9,12,6 раз (p<0,05), что свидетельствует об отсутствии существенной разницы между показателями, определенными после 4х и 12ти месяцев лечения. У больных с развернутой стадией серопозитивного варианта РА кратность снижения содержания провоспалительных цитокинов после 4х месяцев терапии была достоверно меньше, средний уровень ФНО- уменьшился - в 3,40,4 раза (p<0,05); ИЛ-1 - в 2,20,3 раза (p<0,05); ИЛ-6 - в 3,40,5 раза (p<0,05); ИЛ-8 - в 2,20,3 раза (p<0,05). При поздней стадии серопозитивного варианта болезни изменения в содержании провоспалительных цитокинов были значимо меньше: средний уровень ФНО- после лечения снизился только - в 1,40,3 раза (p<0,05); ИЛ-1 - в 1,40,2 раза (p<0,05); ИЛ-6 - в 1,60,3 раза (p<0,05); ИЛ-8 - в 1,60,4 раза (p<0,05) в сравнении с показателями до лечения (табл. 6).

Таблица 6

Уровень провоспалительных цитокинов в синовиальной жидкости у больных с развернутой и поздней стадиями серопозитивного РА после лечения инфликсимабом.

№ п/п	Группы обследованных	n	Исследуемые показатели
			ФНО- (пг/мл)	ИЛ-1 (пг/мл)	ИЛ-6 (пг/мл)	ИЛ-8 (пг/мл)
1	Контроль	20	38,45,6	15,46,1	6,11,9	6,82,1
Больные с развернутой стадией РА
2	До лечения	15	349,410,9*1	208,516,8*1	314,812,3*1	191,416,1*1
3	После 12ти месяцев лечения	15	102,88,7*1,2	96,47,6*1,2	118,96,9*1,2	89,96,5*1,2
4	После 4х месяцев лечения	15	110,88,7*1,2	106,47,6*1,2	114,96,9*1,2	93,96,4*1,2
Больные с поздним РА
5	До лечения	14	357,516,2*1	212,315,9*1	308,914,2*1	201,617,2*1
6	После 12ти месяцев лечения	14	264,912,1*1,5	153,411,2*1,5	199,57,1*1,5	132,18,2*1,5
7	После 4х месяцев лечения	14	274,912,1*1,5	159,410,3*1,5	206,57,1*1,5	136,18,2*1,5

Оценка содержания исследуемых цитокинов в  синовии после 12ти месяцев лечения не выявила существенных различий в их уровне в сравнении с показателями после 4х месяцев терапии инфликсимабом, что свидетельствует о достаточно быстрой реализации терапевтического действия препарата, эффективность которого достоверно не меняется с увеличением длительности терапии свыше 4х месяцев.

При изучении эффективности влияния инфликсимаба на уровень ростовых факторов у больных с различными клинико-иммунологическими вариантами РА установлено, что при раннем серонегативном варианте РА достигается максимум корригирующего действия инфликсимаба на концентрацию в синовиальной жидкости BЭФP-А, его содержание статистически значимо не отличалось от контроля после 4х месяцев лечения, увеличение длительности применения препарата до 12ти месяцев не оказывало существенного влияния на уровень ВЭФР-А. При развернутой стадии РА  концентрация BЭФP-А снизилась на 79,84,8% по сравнению с исходными данными (табл. 7). При этом уровень фактора BЭФP-А в синовиальной жидкости больных с поздним серонегативным РА после 12ти месяцев терапии уменьшился на 61,33,7% и составил (79,813,9 пмоль/л), оставаясь в 1,40,3 раза (p<0,05) выше показателя после лечения у больных с развернутой стадией заболевания, однако не отличался от уровня BЭФP-А у больных этой группы после 4х месяцев лечения. Оценка содержания ФРФ в синовии у больных с развернутой и поздней стадиями серонегативного РА показала уменьшение его уровня после 4х месяцев соответственно в 2,90,3 раза (p<0,05) и 1,60,3 раза (p<0,05), 12ти месяцев лечения концентрация ФРФ снизилась соответственно в 3,10,4 раза (p<0,05) и в 1,90,2 раза (p<0,05), и значимо не отличалось от показателей после 4х месяцев лечения.

Таблица 7

Уровень BЭФP-А и ФРФ в синовиальной жидкости у больных с развернутой и поздней стадиями серонегативного РА после лечения инфликсимабом.

№ п/п	Группы обследованных	n	Исследуемые показатели
			BЭФP-А (пмоль/л)	ФРФ (пмоль/л)
1	Контроль	20	15,63,6	5,10,6
Больные с развернутой стадией РА
2	До лечения	15	203,916,8*1	18,91,4*1
3	После 12ти месяцев лечения	15	62,114,2*1,2	7,90,7*1,2
4	После 4х месяцев лечения	15	64,114,2*1,2	8,40,7*1,2
Больные с поздним РА
5	До лечения	14	211,415,6*1	24,31,6*1
6	После 12ти месяцев лечения	14	79,813,9*1,5	12,81,3*1,5
7	После 4х месяцев лечения	14	86,813,9*1,5	14,31,3*1,5

У больных с серопозитивным субтипом РА установлено снижение уровня ФРФ при ранней стадии заболевания. При развернутой стадии РА, динамика ФРФ под влиянием терапии инфликсимабом составила - 62,93,1% (p<0,05) по сравнению с исходными данными и достоверно не отличалась от его уровня после 4х месяцев лечения (табл. 8). При позднем РА после лечения достигнуто достоверное снижение концентрации ФРФ в синовии (d=-42,44,1%). Однако уровень ФРФ оставался в 2,4 раза (p<0,05) выше в сравнении с показателем, достигнутым после терапии при развернутой стадии болезни (6,20,7 пмоль/л, p<0,05), при этом не имел существенных различий с его величиной, определенной после 4х месяцев лечения (14,31,3 пмоль/л).

Наибольшее корригирующее действие инфликсимаба после 12ти месяцев терапии  на уровень BЭФP-А было достигнуто при раннем РА, его содержание в синовиальной жидкости снизилось на 70,83,1% (p<0,05), при этом в 2,90,5 раза (p<0,05) превышало значения контроля. При развернутой стадии болезни концентрация BЭФP-А уменьшилась на 49,33,7% (p<0,05), при этом оставалась выше показателя контрольной группы в 14,12,3 раза (p<0,05) (табл. 8). У больных с поздним РА сохранялась наиболее высокая концентрация BЭФP-А (328,914,1 пмоль/л, p<0,05) после проведенного лечения. Регресс содержания BЭФP-А в синовиальной жидкости у больных этой группы составил - 20,12,3% (p<0,05). При сопоставлении с результатами 4х месячной терапии, достоверных различий в содержании BЭФP-А сравниваемых групп больных получено не было.

Таблица 8

Содержание BЭФP-А и ФРФ в синовиальной жидкости больных с развернутой и поздней стадиями серопозитивного РА после лечения инфликсимабом.

№ п/п	Группы обследованных	n	Исследуемые показатели
			BЭФP-А (пмоль/л)	ФРФ (пмоль/л)
1	Контроль	20	15,63,6	5,10,6
Больные с развернутой стадией РА
2	До лечения	15	396,418,9*1	38,91,4*1
3	После 12ти месяцев лечения	15	212,814,1*1,2	13,10,8*1,2
4	После 4х месяцев лечения	15	232,814,1*1-3	13,90,9*1,2
Больные с поздним РА
5	До лечения	14	409,819,2*1	24,31,6*1
6	После 12ти месяцев лечения	14	328,914,1*1,5	13,61,4*1,5
7	После 4х месяцев лечения	14	344,913,6*1,5	16,61,4*1,5,6

Важным аспектом исследования явилось изучение под влиянием терапии инфликсимабом динамики содержания трансмембранных белков RANKL/OPG, соотношение которых определяет активность процессов деструкции костной ткани. Оценка в динамике концентрации  RANKL и OPG в синовиальной жидкости у больных с ранней стадией серонегативного варианта РА после 12ти месяцев лечения не выявила различий с  контролем и уровнем RANKL (13,12,2 пмоль/л) после 4х месяцев лечения. Содержание RANKL у больных с ранним РА после 12ти месяцев лечения снизилось на 91,44,8% и составило - 12,92,4пмоль/л, (p<0,05). Уровень OPG уменьшился на 83,54,5% и равнялся - 18,93,9пмоль/л, (p<0,05) при этом не имел достоверных различий с показателем после 4х месяцев лечения (21,41,7 пмоль/л). При развернутой стадии серонегативного РА также были получены значимые изменения концентрации трансмембранных белков, однако их значения после увеличения длительности терапии с 4х до 12ти месяцев не достигали показателей контрольной группы (табл. 9). Содержание RANKL снизилось до 71,24,9 пмоль/л, (p<0,05), что в 3,50,4 раза (p<0,05) превышало значения контроля, уровень OPG у больных этой группы уменьшился до 41,32,1 пмоль/л, (p<0,05), и в 3,40,5 раза (p<0,05) превосходил контрольное значение, при этом однако не имели достоверных различий с показателями после 4х месяцев лечения. Содержание RANKL в синовиальной жидкости у больных с поздним артритом снизилось на 62,23,8% (p<0,05), но при этом было выше показателей при развернутой стадии болезни на 12,50,6% (p<0,05). Уровень OPG после лечения уменьшился на 31,32,6%, но в 1,30,3 раза (p<0,05) был ниже в сравнении с достигнутым после лечения у больных с развернутой стадией РА. При этом важно подчеркнуть установленное повышение концентрации OPG (на 13,20,4%, p<0,05), при уменьшении уровня RANKL (в 3,00,4 раза, p<0,05) в синовиальной жидкости больных с серонегативным РА, т.е. был достигнут сдвиг соотношения RANKL/OPG в сторону увеличения OPG, что отражает снижение активности процессов деструкции костной ткани.

Изучение динамики уровня RANKL и OPG в синовиальной жидкости у больных с серопозитивным вариантом РА после 4х и 12ти месяцев лечения инфликсимабом показало меньшую эффективность действия на уровень OPG и RANKL. Снижение при раннем серопозитивном РА концентрации RANKL составило 77,54,3%, (p<0,05), OPG на 32,92,8%, (p<0,05) в сравнении с исходными значениями. При этом надо отметить, что в отличии от результатов терапии инфликсимабом при раннем серонегативном РА, нормализации уровня этих медиаторов в синовиальной жидкости достигнуто не было. Следует также подчеркнуть отсутствие значимой динамики в содержании RANKL/OPG в сравнении с результатами, полученными у пациентов данной группы после 4х месяцев лечения.

Таблица 9

Уровень RANKL/OPG в синовиальной жидкости больных с развернутой и поздней стадиями серонегативного РА после лечения инфликсимабом.

№ п/п	Группы обследованных	n	Исследуемые показатели
			RANKL (пмоль/л)	OPG(пмоль/л)
1	Контроль	20	12,21,9	20,23,6
Больные с развернутой стадией РА
2	До лечения	15	242,16,8*1	69,42,4*1
3	После 12ти месяцев лечения	15	71,24,9*1,2	41,32,1*1,2
4	После 4х месяцев лечения	15	76,84,9*1-3	43,52,4*1,2
Больные с поздним РА
5	До лечения	14	269,56,7*1	24,52,1*1
6	После 12ти месяцев лечения	14	92,95,6*1,5,6	39,53,4*1,5
7	После 4х месяцев лечения	14	97,95,3*1,5,6	38,33,1*1,5

Достоверно меньшее влияние терапии на уровень RANKL/OPG было определено при развернутой и поздней стадиях серопозитивного РА в сравнении с ранним РА. Уровень RANKL после 12ти месяцев лечения у больных с поздней стадией РА снизился на 26,42,1%, при этом был соответственно в 6,20,8 раза (p<0,05) и 2,00,4 раза (p<0,05) выше показателей после лечения у больных с ранней и развернутой стадиями РА. При этом достоверных отличий между содержанием RANKL/OPG после 4х и 12ти месяцев лечения выявлено не было. Надо отметить увеличение после лечения содержания OPG в синовиальной жидкости при развернутой стадии серопозитивного РА (на 13,12,3%, p<0,05), у больных с поздним РА статистически значимых изменений концентрации OPG достигнуто не было. При этом уровень RANKL после терапии инфликсимабом в синовиальной жидкости больных с серопозитивным вариантом РА в 2,60,5 раза (p<0,05) превышал среднее содержание RANKL после лечения у аналогичной группы больных с серонегативным вариантом заболевания. Содержание OPG после лечения инфликсимабом (32,33,1 пмоль/л, p<0,05) было напротив выше (на 38,02,3%, p<0,05) при серонегативном РА в сравнении с серопозитивным (20,61,4 пмоль/л) РА.

Проведенный дисперсионный анализ показал достоверно большую эффективность терапии инфликсимабом (χ2=18,11, p<0,05) при серонегативном варианте РА, особенно при ранней стадии заболевания (χ2=11,29, p<0,05).

Т.о. оценка в динамике результатов терапии инфликсимабом свидетельствует о большей противовоспалительной активности инфликсимаба при серонегативном варианте РА. Следует особо отметить, большую эффективность применения инфликсимаба у больных с ранним РА, что сопровождается достижением клинико-лабораторной ремиссии, улучшением качества жизни больных. При этом следует отметить, что при увеличении продолжительности терапии с 4х до 12ти месяцев, достоверной динамики исследуемых показателей установлено не было.

Динамика клинической симптоматики и качества жизни у больных ревматоидным артритом на фоне терапии ритуксимабом. При серопозитивном РА ритуксимаб обладал большей эффективностью действия, о чем свидетельствует улучшение, соответствующее ACR 70% определенное у 36 (80%) больных, улучшение ACR 50% было выявлено у 9 (20%) пациентов, что отражает достоверное увеличение эффективности терапии в сравнении с результатами после первого курса (4х месяцев) применения ритуксимаба (рис. 4).

Рисунок 4.Эффективность терапии ритуксимабом по критериям ACR.

По критериям EULAR ремиссия (DAS28<2,6) была определена у 35 (81%) больных с серопозитивным вариантом РА, минимальная активность заболевания (3,2>DAS28<2,6) имела место у 8 (19%) человек. При серонегативном варианте заболевания 70% улучшение по ACR определено у 24 (55%) пациентов, динамика соответствующая ACR 50% имела место, у 19 (45%) больных. По критериям EULAR (DAS28<2,6) ремиссия была достигнута у 10 (23%) больных, минимальная активность заболевания (3,2>DAS28<2,6) сохранялась у 30 (69%) и умеренная активность заболевания у 3 (8%) пациентов. Результаты терапии ритуксимабом у больных с различными клинико-иммунологическими вариантами РА показали, большую противовоспалительную активность ритуксимаба при серопозитивном варианте РА у 35 (81%) больных этой группы была достигнута ремиссия заболевания и только у 10 (23%) пациентов с серонегативным РА. При этом у больных с серопозитивным вариантом заболевания после проведенного лечения ритуксимабом не было выявлено больных с умеренной активностью заболевания (5,1>DAS28<3,2), при серонегативном РА, их количество составило 3 (8%) человека. Анализ результатов динамики клинической симптоматики на фоне длительной терапии ритуксимабом у больных с различными стадиями РА показал,  что ремиссия (DAS28<2,6) была достигнута у 89% больных с ранним РА, надо отметить, что в этой группе преобладали пациенты с серопозитивным вариантом болезни (60%); при развернутой стадии заболевания у 30% (9) больных была определена ремиссия (DAS28<2,6), при позднем - только у 13% (3) пациентов результаты лечения соответствовали (DAS28<2,6); при этом у 3-х больных этой группы сохранялась умеренная активность заболевания, пациенты этой группы страдали серонегативным вариантом РА.

Сравнение клинических данных после 4х и 12ти месяцев терапии ритуксимабом свидетельствует о нарастании терапевтической активности препарата после повторного курса лечения, в большей степени у больных с серопозитивным вариантом болезни, что подтверждается увеличением количества пациентов с ремиссией заболевания до 45, против 33 после  4х месяцев лечения. Также важно отметить уменьшение количества больных (с 8 до 3 человек) с умеренной активностью заболевания. Определение качества жизни больных после проведенного лечения выявило, что у больных с серопозитивным вариантом РА после 12 месяцев лечения разница значений HAQ до и после применения ритуксимаба составила - 2,80,3 баллов (p<0,05), против 1,80,3 баллов (p<0,05) после 4х месяцев лечения. У пациентов с серонегативным вариантом болезни HAQ равнялась  0,910,2 балла (p<0,05), после 4х месяцев лечения HAQ составляла 0,810,1 баллов (p<0,05). Эти результаты являются следствием значимо большей противовоспалительной активности ритуксимаба при серопозитивном варианте болезни, увеличивающейся после повторного курса лечения, что положительно повлияло на функциональное состояние и, следовательно, качество жизни больных. При серонегативном РА ритуксимаб обладал меньшей противовоспалительной активностью, результатом которой явилось менее выраженное позитивное влияние на качество жизни пациентов.

Динамика показателей иммунного статуса в синовиальной жидкости у больных ревматоидным артритом после 4х и 12ти месяцев терапии ритуксимабом.

Изучение корригирующего действия ритуксимаба на показатели цитокинового профиля в синовиальной жидкости больных в зависимости от длительности  серопозитивного варианта РА показало, что содержание ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8 в синовиальной жидкости при раннем РА после 4х месяцев лечения не отличалось от показателей в группах контроля и полученных после 12ти месяцев лечения (повторного курса ритуксимаба). У больных с развернутой и поздней стадиями болезни после повторного курса ритуксимаба было достигнуто статистически значимое уменьшение концентрации провоспалительных цитокинов в сравнении с исходными и показателями после 4х месяцев терапии, при этом достоверно большая динамика исследуемых показателей имела место при развернутой стадии РА (табл. 10). После лечения концентрация ФНО- у больных с развернутой стадией серопозитивного РА была в 3,10,6 раза (p<0,05), ИЛ-1 - в 2,20,3 раза (p<0,05), ИЛ-6 - в 3,20,5 раза (p<0,05), ИЛ-8 - в 1,20,3 раза (p<0,05) ниже в сравнении с показателями у больных с поздним вариантом РА.

Таблица 10

Уровень провоспалительных цитокинов в синовиальной жидкости больных с развернутой и поздней стадиями серопозитивного РА после лечения ритуксимабом.

№ п/п	Группы обследованных	n	Исследуемые показатели
			ФНО- (пг/мл)	ИЛ-1 (пг/мл)	ИЛ-6 (пг/мл)	ИЛ-8 (пг/мл)
1	Контроль	20	38,45,6	15,46,1	6,11,9	6,82,1
Больные с развернутой стадией РА
2	До лечения	15	349,410,9*1	208,516,8*1	374,812,3*1	191,416,1*1
3	После 12ти месяцев лечения	15	52,48,7*1,2	50,45,9*1,2	39,82,9*1,2	79,29,1*1,2
4	После 4х месяцев лечения	15	114,48,7*1,2	68,45,9*1,2	59,82,9*1,2	92,23,4*1,2
Больные с поздним РА
5	До лечения	15	357,516,2*1	212,315,9*1	308,914,2*1	201,617,2*1
6	После 12ти месяцев лечения	15	151,48,9*1,5	103,214,1*1,5	148,510,8*1,5	89,49,2*1,5
7	После 4х месяцев лечения	15	189,48,91,6	143,28,11,6	168,59,81,6	122,46,21,6

Сопоставление уровня провоспалительных цитокинов в синовиальной жидкости больных с различной длительностью серонегативного РА после 4х и 12ти месяцев лечения ритуксимабом установило, что при раннем РА 4х месячная терапия ритуксимабом сопровождалась, снижением уровня: ФНО- на - 78,32,9% (p<0,05), ИЛ-1 на - 71,32,9% (p<0,05), ИЛ-6 на - 47,23,6% (p<0,05), ИЛ-8 на - 83,45,1% (p<0,05). После повторного курса применения ритуксимаба концентрация ФНО- уменьшилась на 90,27,1% (p<0,05), ИЛ-1 - на 88,96,3% (p<0,05), ИЛ-6 - на 89,75,3% (p<0,05), ИЛ-8 - на 92,66,3% (p<0,05) в сравнении с исходными данными. При развернутой стадии серонегативного РА, уменьшение концентрации провоспалительных цитокинов под влиянием повторного курса терапии ритуксимабом было менее значимым в сравнении с их динамикой при раннем РА. Так уровень ФНО- у больных этой группы после лечения составил 120,38,2 пг/мл, что на 75,44,7% (p<0,05) было ниже исходного значения, и на 15,2% (p<0,05) показателя после 4х месяцев лечения, при этом в 3,10,4 раза (p<0,05) превышал содержание ФНО- в синовиальной жидкости больных с ранним серонегативным вариантом РА. У больных этой группы также отмечено достоверно большее снижение концентрации ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8 после 12ти месяцев лечения в сравнении с результатами 4х месячной терапии, соответственно на 9,51,8% (p<0,05); 9,11,4% (p<0,05), 8,91,4% (p<0,05). При этом уровень ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8 оставался выше соответственно в 3,10,2 раза (p<0,05), 4,30,3 раза (p<0,05), 5,10,4 раза (p<0,05) по сравнению с показателями после повторного курса ритуксимаба у больных с ранним РА. Меньшее корригирующее действие препарата на уровень провоспалительных цитокинов установлено при позднем серонегативном РА. У больных этой группы после повторного курса терапии концентрация ФНО- уменьшилась на Ц56,43,8% (p<0,05), ИЛ-1 - на 51,44,1% (p<0,05), ИЛ-6 - на 64,24,8% (p<0,05), ИЛ-8 - на 55,64,6% (p<0,05) по сравнению с исходными данными, и на 19,32,1% (p<0,05), ИЛ-1 - на 8,20,9% (p<0,05), ИЛ-6 - на 11,71,3% (p<0,05), ИЛ-8 - на 8,90,9% (p<0,05) соответственно в сравнении с показателями после 4х месяцев лечения ритуксимабом. После повторного курса ритуксимаба у больных с поздней стадией болезни в синовиальной жидкости содержание ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8 было выше соответственно на 24,12,4% (p<0,05), на 19,61,8% (p<0,05), на 21,41,9% (p<0,05), на 16,80,7% (p<0,05) по сравнению с их значением при развернутой стадии болезни.

Полученные данные свидетельствуют о достоверно большей эффективности корригирующего влияния на уровень провоспалительных цитокинов в синовиальной жидкости повторного курса ритуксимаба в сравнении с результатами, полученными после 4х месяцев лечения, при этом большая активность терапии была отмечена при серопозитивном варианте РА.

Изучение динамики экспрессии ростовых факторов (BЭФP-А, ФРФ), на фоне терапии ритуксимабом при РА, показало, что после 4х месяцев применения ритуксимаба было отмечено достоверное снижение концентрации BЭФP-А и ФРФ, которая однако превышала контрольные значения соответственно в 2,90,3 раза (p<0,05) и 1,90,2 раза (p<0,05). После 12ти месяцев лечения при раннем серопозитивном по РФ варианте заболевания содержание BЭФP-А (16,13,2 пмоль/л) и ФРФ (5,90,4 пмоль/л) не отличалось от значений контроля. При развернутой стадии серопозитивного варианта РА после повторного курса лечения уровень BЭФP-А составлял 48,14,1 пмоль/л, (p<0,05), ФРФЦ 8,11,3 пмоль/л, (p<0,05) что на 10,20,9% (p<0,05) и на 11,20,8% (p<0,05) было выше их содержания после лечения у больных с ранним РА (рис. 5). Но при этом концентрация BЭФP-А и ФРФ была соответственно на 47,13,2% (p<0,05) и 51,14,3% (p<0,05) ниже в сравнении с показателями после 4х месяцев применения ритуксимаба. При позднем РА после первого курса лечения ритуксимабом также была достигнута положительная достоверная динамика содержания ростовых факторов в синовиальной жидкости, что проявлялось уменьшением концентрации BЭФP-А на 71,24,9% (p<0,05), ФРФ - на 58,85,1% (p<0,05), которая при этом превышала соответственно в 2,10,5 раза (p<0,05) и в - 1,30,3 раза (p<0,05) их значения после 12ти месяцев лечения у больных с развернутой стадией болезни. Важно отметить, что увеличение сроков лечения ритуксимабом до 12ти месяцев сопровождалось достоверным увеличением корригирующего влияния препарата на уровень ростовых факторов, что проявлялось снижением концентрации BЭФP-А у больных этой группы на 23,32,4% (p<0,05), ФРФ - на 20,1 2,3% (p<0,05).

Рисунок 5. Содержание ФРФ в синовиальной жидкости больных РА на фоне терапии ритуксимабом.

У больных с серонегативным вариантом РА применение ритуксимаба приводило к достоверно меньшему изменению концентрации ростовых факторов в синовиальной жидкости в сравнении с динамикой при серопозитивном варианте РА. Так после повторного курса лечения ритуксимабом больных с ранним серонегативным РА содержание BЭФP-А в синовиальной жидкости уменьшилось 2,90,6 раза (p<0,05), ФРФ в - 1,40,3 раза (p<0,05), однако нормализации показателей достигнуто не было, концентрация BЭФP-А в - 1,50,4 раза (p<0,05), ФРФ в - 1,30,2 раза (p<0,05) превосходила контрольные значения, при этом на 68,93,4% (p<0,05) и 28,92,1% (p<0,05) соответственно была меньше в сравнении с показателями после 4х месяцев лечения. При развернутой и поздней стадиях серонегативного варианта РА отмечено достоверное уменьшение экспрессии ростовых факторов, в большей степени после повторного курса ритуксимаба. У больных этих групп уровень BЭФP-А соответственно составил 91,311,2 пмоль/л (p<0,05), 139,612,1 пмоль/л (p<0,05); средняя концентрация ФРФ соответственно равнялась - 13,61,3 пмоль/л (p<0,05) и 18,91,8 пмоль/л (p<0,05) (рис. 8). При этом разница в содержании ФРФ в сравнении с их уровнем после 4х месяцев лечения, составила 12,20,9%, (p<0,05) и 10,61,1%, (p<0,05); BЭФP-А - 13,12,3%, (p<0,05) и 11,31,9%, (p<0,05) соответственно.

Важным вкладом в оценку противовоспалительной активности ритуксимаба явилось изучение влияния активности препарата на экспрессию трансмембранных белков RANKL/OPG.

Было установлено, что уровень RANKL после 4х месяцев лечения ритуксимабом, превышал значения контроля в 3,90,8 раз (p<0,05) у больных с ранним серопозитивным РА. После повторного курса терапии ритуксимабом уровень RANKL (12,13,9 пмоль/л) и OPG (19,42,8 пмоль/л) не отличались от контроля (12,21,9 пмоль/л и 20,23,6 пмоль/л, соответственно). При развернутой стадии болезни выявлено достоверное уменьшение концентрации в синовиальной жидкости RANKL на 74,64,9% (p<0,05), в сравнении с исходными показателями (табл. 11).  При поздней стадии заболевания уменьшение уровня RANKL составило 31,12,4% (p<0,05), что на 13,70,9% (p<0,05) и на 46,31,4% (p<0,05) соответственно было ниже его уровня у больных с развернутой и поздней стадиями РА, определенного после 4х месяцев лечения. При развернутой стадии серопозитивного РА установлено повышение содержания  OPG в 1,70,3 раза (p<0,05), при поздней стадии в - 1,90,2 раза (p<0,05) в сравнении с исходными показателями.

Таблица 11

Динамика содержания  RANKL/OPG в синовиальной жидкости у больных с развернутой и поздней стадиями серопозитивного варианта РА на фоне лечения ритуксимабом.

№ п/п	Группы обследованных	n	Исследуемые показатели
			RANKL (пмоль/л)	OPG (пмоль/л)
1	Контроль	20	12,21,9	20,23,6
Больные с развернутой стадией РА
2	До лечения	15	242,16,8*1	56,82,4*1
3	После 12ти месяцев лечения	15	79,23,4*1,2	103,42,1*1,2
4	После 4х месяцев лечения	15	91,23,4*1,2	109,85,1*1,2
Больные с поздним РА
5	До лечения	15	269,56,7*1	19,32,1*1
6	После 12ти месяцев лечения	15	102,15,2*1,5	45,43,2*1,5
7	После 4х месяцев лечения	15	162,15,2*1,6	79,13,2*1,6

При этом следует особо отметить достигнутые изменения в соотношении содержания RANKL/OPG в синовиальной жидкости, которое исходно у больных с развернутой стадией болезни составляло 3,5:1,0, после  4х месяцев лечения - 0,9:1,0 и после повторного курса терапии - 0,8:1,0, что свидетельствует об увеличении экспрессии OPG, обладающего антидеструктивной активностью в отношении костной ткани и уменьшении продукции RANKL, являющегося мощным индуктором костной резорбции. При позднем РА после повторного курса ритуксимаба соотношение RANKL/OPG составило 2,3:1,0 (p<0,05) против 11,5:1,0 - до лечения, что обусловлено снижением уровня RANKL в 2,6 раза (p<0,05), при одновременном увеличении содержания OPG в 3,7 раза (p<0,05). Полученные результаты установили корригирующее влияние ритуксимаба на дисбаланс в системе трансмембранных белков RANKL/OPG в синовиальной жидкости при РА, достоверно более эффективное действие терапии было получено после повторного курса ритуксимаба.

У всех обследованных больных с серонегативным вариантом болезни установлено достоверно большее снижение уровня RANKL в синовиальной жидкости после повторного курса ритуксимаба в сравнении с показателем после 4х месяцев лечения. При этом после 12ти месяцев терапии ритуксимабом наиболее высокий уровень RANKL (162,38,7 пмоль/л, p<0,05) определен при позднем РА, который на 79,25,3% (p<0,05) превосходил показатель у пациентов с развернутой стадией серонегативного РА, и в 3,10,4 раза (p<0,05) уровень при раннем РА и был на 11,31,2% (p<0,05) ниже его величины после 4х месяцев лечения. Важно при этом подчеркнуть достоверное увеличение концентрации OPG в синовиальной жидкости больных с развернутой и поздней стадиями РА на фоне терапии ритуксимабом. После 12ти месяцев лечения у больных с развернутой стадией болезни уровень OPG составил 84,93,1 пмоль/л, что в 1,20,1 раза (p<0,05) превышало исходный показатель (69,42,9 пмоль/л), и в 1,60,1 раза (p<0,05) его уровень после 1го курса лечения ритуксимабом. При позднем РА содержание OPG в синовиальной жидкости после лечения возросло в 2,30,5 раза (p<0,05) и составило 54,42,1 пмоль/л, что было на 11,20,9% (p<0,05) выше его уровня после 4х месяцев терапии.

ВЫВОДЫ

1. У больных РА выявлено повышение содержания в синовиальной жидкости цитокинов провоспалительного действия (ИЛ-1, ФНО-, ИЛ-6, ИЛ-8), наиболее высокий уровень которых имеет место при развернутой стадии заболевания.
2. При РА увеличена концентрация в синовиальной жидкости ростовых факторов (BЭФP-А, ФРФ), в большей степени, у больных с длительностью ревматоидного анамнеза более 2-х лет (поздняя стадия).
3. При серонегативном по IgM ревматоидного фактора варианте РА изменения цитокинового профиля в синовиальной жидкости характеризуются преимущественным увеличением концентрации ИЛ-1, ФНО-, ИЛ-8, при серопозитивном заболевании в синовиальной жидкости преобладает содержание ИЛ-6, BЭФP-А, ФРФ.
4. Соотношение содержании трансмембранных молекул RANKL/OPG в синовиальной жидкости у больных с различной длительностью РА характеризуется увеличением уровня OPG в большей степени при ранней стадии заболевания, при позднем РА преобладает концентрация RANKL.
5. Наиболее высокий уровень RANKL в синовиальной жидкости имеет место у больных с серопозитивным РА по сравнению с серонегативным по IgM ревматоидного фактора варианте заболевания. Достоверные корреляционные связи установлены между уровнем RANKL, провоспалительными цитокинами (ИЛ-6, ИЛ-1, ФНО-), BЭФP-А,  ревматоидным фактором, индексом DAS28 и длительностью заболевания.
6. Использование при ревматоидном артрите в качестве базисной противовоспалительной терапии инфликсимаба оказывает большее корригирующее влияние на показатели иммунного статуса в синовиальной жидкости, клиническую симптоматику и качество жизни больных с  серонегативным по IgM ревматоидного фактора вариантом заболевания, эффективность которого существенно не меняется с увеличением длительности применения препарата свыше 4х месяцев.
7. Ритуксимаб в отличии от инфликсимаба, обладает большей активность противовоспалительного действия при серопозитивном варианте ревматоидного артрита, результативность которого возрастает с увеличением длительности терапии (после повторного курса).
8. Применение генно-инженерных биологических препаратов (инфликсимаба и ритуксимаба) при раннем РА сопровождается большей эффективностью коррекции показателей иммунного статуса, увеличением частоты развития ремиссии заболевания в сравнении с результатами лечения у больных с развернутой и поздней стадиями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Инфликсимаб в качестве препарата базисной противовоспалительной терапии показан больным с серонегативным вариантом ревматоидного артрита (в/венные капельные инфузии по схеме 0, 2, 4, 6 недели, затем каждые 8 недель).
2. Использование ритуксимаба в качестве препарата первой линии  в лечении РА рекомендовано больным с серопозитивным по РФ вариантом заболевания (по 1000 мг 0, 2 неделя, 2 раза в год).
3. Терапию с применением генно-инженерных биологических препаратов (инфликсимаба и ритуксимаба), рекомендовано начинать на ранней стадии заболевания, что способствует достижению ремиссии РА.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Содержание ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО- и ТФР1 в сыворотке крови больных ишемической болезнью сердца в сочетании с ревматоидным артритом / А.В. Безгин, М.О. Черкашина, Л.А. Князева [и др.] // Рос. аллергол. журн. - 2007. - № 3. - С. 69.
2. Содержание ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО- в сыворотке крови больных ишемической болезнью сердца в сочетании с ревматоидным артритом / А.В. Безгин, М.О. Черкашина, Л.А. Князева [и др.] // Эндотелиальная дисфункция и сердечно-сосудистая патология : материалы III электрон. межвуз. науч. конф. - Курск, 2007. - С. 43-44.
3. Эндотелийзависимая вазодилатация у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с ревматоидным артритом / М.О. Черкашина, Л.А. Князева, А.В. Безгин [и др.] // Дальневосточ. мед. журн. Ц 2007. Ц № 2. Ц С. 97-98.
4. Безгин, А.В. Влияние метотрексата на уровень неоптерина крови у больных ревматоидным артритом / А.В. Безгин, Л.А. Князева // Рос. аллергол. журн. - 2008. - № 1. - С. 36-37.
5. Безгин, А.В. Динамика содержания неоптерина крови на фоне терапии метотрексатом и аторисом у больных ревматоидным артритом с различными показателями липидного спектра / А.В. Безгин, М.О. Красноруцкая, Л.И. Князева // Рос. аллергол. журн. - 2008. - № 1. - С. 38-39.
6. Безгин, А.В. Клинический опыт применения Мабтеры у больных ревматоидным артритом (с тяжелым течением) / А.В. Безгин, Л.А. Князева // Фарматека. Ц 2008. - № 6. Ц С. 33-36.
7. Содержание эндотелинаЦ1 в сыворотке крови у больных ревматоидным артритом /А.В. Безгин, Л.А. Князева, И.И. Горяйнов // Материалы I Международной дистанционной науч. конф. Инновации в медицине. - Курск, 2008. - С. 12-13.
8. Уровень неоптерина крови у больных ревматоидным артритом / А.В. Безгин, Л.А. Князева, И.И. Горяйнов [и др.] // Материалы I международной дистанционной науч. конф. Инновация в медицине. - Курск, 2008. - С. 13-14.
9. Безгин, А.В. Опыт применения Мабтеры у пациентки с тяжелым быстропрогрессирующим ревматоидным артритом / Л.А. Князева, А.В. Безгин, Л.И. Князева // Науч.-практич. ревматология. - 2009. - № 1. - С. 79-80.
10. Безгин, А.В. Содержание остеопротегерина в синовиальной жидкости при ревматоидном артрите / А.В. Безгин, Л.А. Князева // Аллергология и иммунология. Ц 2009. Ц Т. 10, № 1. Ц С. 117.
11. Безгин, А.В. Уровень остеопротегерина в сыворотке крови у больных ревматоидным артритом / А.В. Безгин, Л.А. Князева // Аллергология и иммунология. Ц 2009. Ц Т. 10, № 1. Ц С. 117.
12. Безгин, А.В. Содержание остеопротегерина в синовиальной жидкости больных ревматоидным артритом на фоне лечения / А.В. Безгин, Л.А. Князева // Рос. аллергол. журн. Ц 2009. - № 3 (вып. 1). Ц С. 329-330.
13. Безгин, А.В. Содержание остеопротегерина и цитокинов провоспалительного действия в синовиальной жидкости при раннем ревматоидном артрите / А.В. Безгин, Л.А. Князева // Рос. аллергол. журн. Ц 2009. - № 3 (вып. 1). Ц С. 330.
14. Безгин, А.В. Влияние терапии ритуксимабом на показатели иммунного статуса у больных ревматоидным артритом / А.В. Безгин, Л.А. Князева // Материалы III Всерос. конф. молодых ученых, организован. Воронеж. гос. мед. акад. им. Н.Н. Бурденко и КГМУ (20-21 фев. 2009 г. ). - Воронеж, 2009. - Т. 1. - С. 92-93.
15. Влияние терапии инфликсимабом на цитокиновый статус в синовиальной жидкости больных псориатическим артритом / М.В. Калашникова, Е.В. Мащенко, А.В. Безгин [и др.] // Актуальные вопросы фармакологии и фармации : сб. тр. межвуз. науч. конф., посвящ. памяти проф. В.В. Пичугина и 75-летию КГМУ. - Курск, 2009. - С. 205-206.
16. Влияние инфликсимаба на уровень провоспалительных цитокинов при ревматоидном артрите / А.Н. Тимонова, А.В. Безгин, Л.И. Князева [и др.] // Актуальные вопросы фармакологии и фармации : сб. тр. межвуз. науч. конф., посвящ. памяти проф. В.В. Пичугина и 75-летию КГМУ. - Курск, 2009. - С. 332-333.
17. Особенности ремоделирования сердечно-сосудистой системы при сочетании артериальной гипертензии с ревматоидным артритом / А.В. Безгин, Н.А. Михайлова, А.Н. Тимонова [и др.] // Сочетанные заболевания внутренних органов в терапевтической практике : сб. материалов III межрегион. конф. - Иркутск, 2009. - С. 6-7.
18. Содержание неоптерина и интерлейкина-12 в сыворотке крови больных ревматоидным артритом / А.В. Безгин, Н.А. Михайлова, А.Н. Тимонова [и др.] // Междунар. журн. по иммунореабилитации. Ц 2009. Ц Т. 11, № 1. Ц С. 64.
19. Цитокины про- и противовоспалительного действия в сыворотке крови больных ревматоидным артритом с артериальной гипертензией / Н.А. Михайлова, А.В. Безгин, А.Н. Тимонова [и др.] // Междунар. журн. по иммунореабилитации. Ц 2009. Ц Т. 11, № 1. Ц С. 62.
20. Безгин, А.В. Изменения содержания цитокинов провоспалительного действия в сыворотке крови больных ревматоидным артритом под влиянием терапии / А.В. Безгин, Л.А. Князева, А.Н. Тимонова // Материалы IV Международной научной конференции молодых ученых медиков. - Курск, 2010. - Т. 1 - С. 69-72.
21. Взаимосвязь концентрации молекул межклеточной адгезии svcam Ц 1 и показателей жесткости сосудов у больных ревматоидным артритом / А.Н. Тимонова, А.В. Безгин, Л.И. Князева [и др.] // Междунар. журн. по иммунореабилитации. Ц 2010. ЦТ. 12, № 2. Ц С. 152.
22. Влияние терапии на содержание цитокинов в синовиальной жидкости у больных ревматоидным артритом / А.В. Безгин, Л.А. Князева, Н.А. Михайлова [и др.] // Материалы Третьей международной дистанц. науч. конф. Инновации в медицине. - Курск, 2010. - С. 17-21.
23. Влияние терапии на уровень провоспалительных цитокинов в синовиальной жидкости больных псориатическим артритом / М.В. Калашникова, Е.В. Мащенко, А.В. Безгин [и др.] // Материалы Третьей международной дистанц. науч. конф. Инновации в медицине. - Курск, 2010. - С. 80-84.
24. Влияние ритуксимаба на показатели иммунного статуса у больных с ревматоидным артритом / Л.А. Князева, Л.И. Князева, А.В. Безгин [и др.] // Науч.Цпрактич. ревматология. Ц 2010. - № 4. Ц С. 106.
25. Динамика содержания цитокинов провоспалительного действия в синовиальной жидкости у больных с ревматоидным артритом на фоне лечения / А.В. Безгин, Л.И. Князева, А.Н. Тимонова [и др.] // Курский науч.-практич. вестн. Человек и его здоровье. Ц 2010. Ц № 4. Ц С. 31-37.
26. Изменение содержания остеопротегерина в синовиальной жидкости у больных ревматоидным артритом под влиянием терапии / А.В. Безгин,  Л.А. Князева, А.Н. Тимонова [и др.] // Междунар. журн. по иммунореабилитации. Ц 2010. - Т. 12, № 2. Ц С. 152.
27. Изменение уровня цитокинемии под влиянием терапии ремикейдом при ревматоидном артрите /А.Н. Тимонова, А.В. Безгин, И.И. Горяйнов [и др.] // Науч.Цпрактич. конф. молодых ученых Приволжского Федерал. округа с междунар. участием : тез. докл. - Казань, 2010. - С. 98-99.
28. Оценка влияния терапии на уровень остеопротегерина в синовиальной жидкости больных ревматоидным артритом /А.В. Безгин, Л.А. Князева, А.Н. Тимонова [и др.] // Молодежная наука и современность : материалы 75 Всерос. науч. конф. студентов и молодых ученых с междунар. участием. - Курск, 2010. - С. 188-189.
29. Провоспалительная цитокинемия и жесткость артериальной стенки у больных ревматоидным артритом с артериальной гипертензией / Н.А. Михайлова, А.Н. Тимонова, Л.А. Князева, А.В. Безгин // Междунар. журн. по иммунореабилитации. Ц 2010.- Т. 12, № 2. Ц С. 141.
30. Содержание остеопротегерина, интерлейкина-6, фактора некроза опухоли-6 синовиальной жидкости при ревматоидном артрите / А.В. Безгин, Л.А. Князева, А.Н. Тимонова [и др.] // Сб. материалов XVII Рос. Нац. конгр. Человек и лекарство : тез. докл. - М., 2010. - С. 43.
31. Упруго-эластические свойства сосудистой стенки у больных ревматоидным артритом / А.Н. Тимонова, Л.И. Князева, А.В. Безгин // Сб. материалов XVII Рос. Нац. конгр. Человек и лекарство : тез. докл. - М., 2010. - С. 271
32. Уровень провоспалительной цитокинемии и показатели жесткости сосудов у больных ревматоидным артритом с артериальной гипертензией / А.В. Безгин, Н.А. Михайлова, Л.И. Князева [и др.] // Науч.-практич. конф. молодых ученых Приволжского федерального округа с междунар. участием : тез. докл. - Казань, 2010. - С. 103-104.
33. Влияние терапии на уровень цитокинов провоспалительного действия у больных ревматоидным артритом / А.В. Безгин, А.Н. Тимонова, О.В. Гришина [и др.] // Вестн. мед. стоматол. ин-та. Ц 2011. - № 1. Ц С. 59-61.
34. Безгин, А.В. Влияние терапии ритуксимабом на показатели цитокинового статуса в синовиальной жидкости больных ревматоидным артритом // Вестн. Рос. гос. мед. ун-та. Ц 2011. - № 4. Ц С. 12-15.
35. Безгин, А.В. Эффективность влияния терапии ритуксимабом на показатели активности воспаления и качество жизни у больных ревматоидным артритом / А.В. Безгин, Л.А. Князева, О.В. Гришина, А.Н. Тимонова // Фундаментальные исследования. Ц 2011. - № 5. Ц С. 16-22.
36. Безгин, А.В. Эффективность влияния терапии ритуксимабом на показатели цитокинового статуса в синовиальной жидкости и клиническую симптоматику у больных ревматоидным артритом / А.В. Безгин, Л.А. Князева // Курский науч.-практич. вестн. Человек и его здоровье. Ц 2011. Ц № 3. Ц С. 29-34.
37. Безгин, А.В. Динамика содержания провоспалительных цитокинов в синовиальной жидкости у больных ревматоидным артритом на фоне лечения ритуксимабом / А.В. Безгин, Л.А. Князева // Науч.-практич. ревматология. Ц 2011. Ц № 4. Ц С. 43-46.
38. Безгин, А.В. Изучение влияния терапии на показатели цитокинового статуса в синовиальной жидкости и клиническую симптоматику у больных ревматоидным артритом в зависимости от позитивности по РФ / А.В. Безгин, Л.А. Князева // Рос. биотерапевт. журн. Ц 2011. - № 3. Ц С. 67-70.
39. Безгин, А.В. Динамика показателей цитокинового статуса в синовиальной жидкости у больных ревматоидным артритом на фоне лечения / А.В. Безгин, Л.А. Князева, И.И. Горяйнов // Иммунология. Ц 2011. - № 1. Ц С. 15-20.
40. Безгин, А.В. Влияние инфликсимаба на уровень провоспалительных цитокинов в синовиальной жидкости у больных с ревматоидным артритом / А.В. Безгин, А.Н. Тимонова, Н.А. Михайлова // Сб. материалов XVIII Рос. Нац. конгр. Человек и лекарство : тез. докл. - М., 2011.Ц С. 168.
41. Влияние терапии инфликсимабом на уровень цитокинов провоспалительного действия в синовиальной жидкости у больных ревматоидным артритом с различной длительностью заболевания / А.В. Безгин, Л.И. Князева, О.В. Гришина [и др.] // Университетская наука: взгляд в будущее : материалы итог. науч. конф. сотрудников КГМУ, Центр.ЦЧернозем. науч. центра РАМН и отделения РАЕН. - Курск, 2011. - Т. 2. - С. 77-78.
42. Влияние терапии инфликсимабом на уровень провоспалительной цитокинемии при ревматоидном артрите / А.Н. Тимонова, А.В. Безгин, И.И. Горяйнов [и др.] // Медико-биологические аспекты мульти-факториальной патологии : сб. материалов II Всерос. науч.-практич. конф. с междунар. участием. - Курск, 2011. - С. 361-362.
43. Князева, Л.А. Влияние ритуксимаба на уровень провоспалительных цитокинов в синовиальной жидкости у больных с ревматоидным артритом / Л.А. Князева, А.В. Безгин, О.Н. Гришина // Медико-биологические аспекты мульти-факториальной патологии : сб. материалов II Всерос. науч.-практич. конф. с междунар. участием. - Курск, 2011. - С. 304-305.
44. Влияние терапии на уровень провоспалительной цитокинемии у больных псориатическим артритом / Е.В. Мащенко, Л.А. Князева, А.В. Безгин [и др.] // Материалы V Всерос. конф. молодых ученыхЦмедиков, организован. Воронежским, Курским и Казанским мед. вузами (25-26 фев. 2011 г.). - Воронеж, 2011. - С. 183-186.
45. Влияние терапии на уровень цитокинов провоспалительного действия и васкулоэндотелиальный фактор роста Ц А в синовиальной жидкости больных ревматоидным артритом / А.В. Безгин, Л.А. Князева, Л.И. Князева [и др.] // Фундаментальные исследования. Ц 2011. - № 1. Ц С. 41-47. 
46. Влияние инфликсимаба  на уровень провоспалительных цитокинов в сыворотке крови у больных с ревматоидным артритом / А.В. Безгин, Л.А. Князева, И.И. Горяйнов [и др.] // Тюменский мед. журн. - 2011. - № 2. - С. 6.
47. Влияние инфликсимаба на уровень васкулоэндотелиального фактора роста Ц А у больных с ревматоидным артритом / А.В. Безгин, О.В. Гришина, А.Н. Тимонова [и др.] // Аллергология и иммунология. Ц 2011. Ц Т. 12, № 1. Ц С. 62.
48. Влияние терапии на уровень васкулоэндотелиального фактора роста - А в синовиальной жидкости больных с ревматоидным артритом / А.В. Безгин, О.В. Гришина, А.Н. Тимонова [и др.] // Молодежная наука и современность : материалы 76-й Всерос. науч. конф. студентов и молодых ученых с междунар. участием. - Курск, 2011. - С. 236-237.
49. Изменение содержания цитокинов провоспалительного действия в синовиальной жидкости больных псориатическим артритом под влиянием терапии / Е.В. Мащенко, М.В Калашникова, А.В. Безгин [и др.] // Сб. материалов XVIII Рос. Нац. конгр. Человек и лекарство : тез. докл. - М., 2011. - С. 211.
50. Мащенко, Е.В. Изменение цитокинового профиля у больных псориатическим артритом в зависимости от проводимой терапии / Е.В. Мащенко, Л.А. Князева, А.В. Безгин // Казанская наука. - 2011. - № 1. - С. 394-395.
51. Влияние терапии ритуксимабом на уровень провоспалительных цитокинов в сыворотке крови у больных ревматоидным артритом / Н.С. Мещерина, А.В. Безгин, О.В. Гришина, Л.А. Князева // Сб. материалов Шестого Нац. конгр. терапевтов. - М., 2011. - С. 144-145.
52. Оценка эффектовности влияния инфликсимаба на показатели активности иммунного воспаления в синовиальной жидкости больных ревматоидным артритом / А.В. Безгин, Л.А. Князева, Н.А. Михайлова [и др.] // Вестн. новых мед. технологий. Ц 2011. Ц Т. XVIII, № 3. Ц С. 84-86.
53. Содержание высокочувствительного С - реактивного белка и жесткость сосудов у больных ревматоидным артритом с артериальной гипертензией / О.В. Гришина, А.В. Безгин, А.Н. Тимонова [и др.] // Аллергология и иммунология. Ц 2011. Ц Т. 12, № 1. Ц С. 63.
54. Цитокины провоспалительного действия и показатели жесткости сосудов у больных ревматоидным артритом с артериальной гипертензией / А.В. Безгин, Н.А. Михайлова, А.Н. Тимонова [и др.] // Сб. материалов XVIII Рос. Нац. конгр. Человек и лекарство : тез. докл. - М., 2011. - С. 214-215.
55. Эффективность влияния терапии ритуксимабом на показатели активности воспаления и качество жизни больных с ревматоидным артритом / А.В. Безгин, Л.А. Князева, О.В. Гришина [и др.] // Материалы V Всерос. конф. молодых ученых-медиков, организован. Воронежским, Курским и Казанским мед. вузами (25-26 фев. 2011 г.). - Воронеж,  2011. - С. 31-34.
56. Безгин, А.В. Сравнительная оценка изменений в содержании цитокинов провоспалительного действия в синовиальной жидкости больных ревматоидным артритом в зависимости от проводимой терапии // Вестн. новых мед. технологий. Ц 2012. Ц Т. XIX, № 4. Ц С. 93-96.
57. Оценка эффективности влияния ритуксимаба на параметры иммунного статуса и клиническую симптоматику у больных с различными вариантами ревматоидного артрита / А.В. Безгин, Л.А. Князева, Н.С. Мещерина [и др.] // Науч. ведомости Белгород. гос. Ун-та. Ц 2011. Ц № 22, вып. 16 Ц С. 93-97.
58. Безгин А.В. Влияние ритуксимаба на уровень провоспалительной цитокинемии у больных ревматоидным артритом / А.В. Безгин, Н.С. Мещерина, Н.А. Михайлова // Науч. ведомости Белгород. гос. ун-та. Ц 2012. Ц № 22, вып. 16/4. Ц С. 37-41.
59. Динамика содержания цитокинов провоспалительного действия в сыворотке крови у больных ревматоидным артритом на фоне лечения ритуксимабом / А.В. Безгин, О.В. Гришина, Н.А. Михайлова [и др.] // Курский науч.-практич. вестн. Человек и его здоровье. Ц 2012. Ц № 1.Ц С. 32-36.
60. Безгин, А.В. Динамика показателей цитокинового статуса в синовиальной жидкости у больных  ревматоидным артритом под влиянием терапии метотрексатом и инфликсимабом / А.В. Безгин, Л.А. Князева, И.И. Горяйнов // Рос. иммунол. журн. Ц 2012. Ц № 1 Ц С. 56-59.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АР1 - активаторный протеин

АГ - ангиогенез

ACR - Американская коллегия ревматологов

АПК - антиген представляющие клетки

АП - антитела к циклическому цитруллинированному пептиду

БПВП - базисные противовоспалительные препараты

ВЭФР-А - васкулоэндотелиальный фактор роста-А

ВАШ - визуальная аналоговая шкала

ГИБП - генно-инженерные биологические препараты

ГКС - глюкокортикостероиды

ИФ- - интерферон

ИЛ-1Ц интерлейкин  1

ИЛ-3 - интерлейкин 3

ИЛ-4 - интерлейкин 4

ИЛ-6 - интерлейкин 6

ИЛ-8 - интерлейкин 8

ИЛ-10 - интерлейкин 10

ИЛ-12 - интерлейкин 12

ИЛ-13 - интерлейкин 13

ИЛ-15 - интерлейкин 15

ИЛ-17 - интерлейкин 17

МАПК - митоген активируемая протеинкиназа

ММП - матриксная металлопротеиназа

МТ - метотрексат

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

ПКС - протеинкиназа С

РА - ревматоидный артрит

РФ - ревматоидный фактор

РТМ - ритуксимаб

РКИ - рандомизированные плацебо-контролируемые исследования

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СРБ - С реактивный белок

ТФР - трансформирующий фактор роста

ФНО- - фактор некроза опухоли-

ФНО- - лимфотаксин

ФРФ - фактор роста фибробластов

ФК - функциональный класс

BLyS - B lymphocyte stimulator

BAFF- активатор В клеток

DAS 28 - активность ревматоидного артрита

EULAR - Европейская антиревматическая лига

HAQ - опросник состояния здоровья

IgG - иммуноглобулин G

IgM - иммуноглобулин М

IgA - иммуноглобулин А

ICAM-1 - молекула адгезии

NF-kB - ядерный фактор Карра би

OPG - остеопротегерин

RANKL - рецептор активации ядерного фактора Карра

STAT - цитоплазматические факторы транскрипции

VCAM-1-  молекула адгезии

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине