Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
Тростянецкая Наталья Алексеевна
Сравнительная оценка факторов осложненного течения инфаркта миокарда у мужчин и женщин
14.01.05 Цкардиология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург-2012
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова Минздравсоцразвития России.
Научный консультант:
Болдуева Светлана Афанасьевна, д.м.н, профессор, СевероЗападный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова, заведующая кафедрой факультетской и госпитальной терапии
Официальные оппоненты:
Панов Алексей Владимирович, д.м.н, профессор, Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова, заведующий научно-исследовательским отделом ишемической болезни сердца Гришкин Юрий Николаевич, д.м.н, профессор, СевероЗападный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова, кафедра кардиологии.
Ведущая организация - Федеральное государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Военномедицинская академия имени С.М.Кирова Министерства обороны Российской Федерации.
Защита состоится У Ф 2012 года в У____Ф часов на заседании диссертационного совета Д208.054.01 на базе Федерального Центра сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова Минздравсоцразвития России.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального Центра сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова Минздравсоцразвития России. 197341, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д.
Автореферат разослан У Ф 2012 г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, А.О. Недошивин АКТУАЛЬНОСТЬ Ишемическая болезнь сердца (ИБС) стойко занимает первое место в структуре смертности не только в России, но и в Европе, и в Северной Америке. Согласно данным Федеральной службы государственной статистики России в 2009 г. от ИБС умерло 278933 мужчин, что составило 425,0 человек на 100 тыс.населения, и 962229 женщин - 401,5 человек на 100 тыс. населения. Среди всех причин смерти ИБС занимает первое место как у мужчин - 26,6%, так и у женщин - 31,8%. (Российский демографический вестник, 2010), что в среднем в 4 раза выше, чем в странах Западной Европы и США (ВОЗ, 2010).
В то время как в последние 10 лет в развитых странах мира отмечается устойчивая тенденция к снижению заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых причин как в мужской, так и в женской популяции, в России продолжается неуклонный рост заболеваемости и смертности, причем в основном, у женщин (Оганов Р.Г., 2005; Землянова Е.В., 2007).
Многие годы считалось, что ИБС страдают преимущественно мужчины, и, соответственно, исследования проводились, в основном, на мужских выборках, и при анализе результатов гендерные особенности подробно не учитывались. Также общепризнанным было мнение, что женщины заболевают ИБС в более старшем возрасте, когда исчезает фактор лэстрогеновой защиты.
Однако в последние годы особенностям ИБС у женщин стали уделять значительно больше внимания. Это связано с тем, что результаты нескольких исследований показали (OPTIMAAL, INTERHEART, МОНИКА, VIRGO), что инфаркт миокарда (ИМ) является одной из ведущих причин смерти женщин в репродуктивном возрасте.
При анализе госпитальной и отдаленной летальности оказалось, что она также выше у женщин - 14,6-30,5%, тогда как у мужчин она составляет 10,3-20% (OPTIMAAL, Observational study from the National Registry of Myocardial Infarction, 1994-2006, МОНИКА).
Появились данные о том, что прогноз после перенесенного инфаркта миокарда у женщин также хуже, чем у мужчин. У женщин выше 30дневняя летальность, а также смертность в течение года после ИМ. Согласно результатам последних исследований в течение года после ИМ умирают 14,1% мужчин и 22% женщин (Sadowski M., 2011), а через 6 лет после ИМ хроническая сердечная недостаточность (ХСН) развивается у 22% мужчин и 46% женщин (American Heart Association. 2001 heart and stroke statistical update).
В нескольких исследованиях было показано, что женщины реже, чем мужчины, получают терапию, соответствующую стандартам ведения пациентов с острым коронарным синдромом (Hvelplund A., 2012). В частности, в Великобритании женщины с ИМ по сравнению с мужчинами позже доставляются в больницу, реже экстренно получают дезагреганты и после выписки из стационара реже получают -блокаторы (Barakat K.,2007). Также по данным некоторых исследователей, женщины реже подвергаются системному тромболизису (СТЛ) и оперативному вмешательству на коронарных сосудах, чем мужчины (Alexander K.P., 2001;
Milcent С., 2011; Lawesson S.S., 2012).
Более высокую летальность у женщин при ИМ в основном связывают с тем, что к моменту возникновения клинических проявлений у женщин старше возраст, имеется большее число сопутствующих заболеваний, осложняющих течение ИМ и влияющих на прогноз, а также тем, что женщины с ИМ позже госпитализируются. Однако единственные ли это причины, остается неясным.
Несмотря на то, что в настоящее время существуют несколько прогностических шкал, позволяющих оценить риск смерти и инфаркта миокарда у пациентов с острым коронарным синдромом (TIMI, GUSTO), они составлены без учета гендерных различий. Также не определены факторы, повышающие риск развития таких осложнений ИМ, как сердечная недостаточность при выписке из стационара, желудочковые аритмии высоких градаций.
Таким образом, несмотря на пристальное внимание кардиологов всего мира к проблеме ИМ у женщин, остается много нерешенных вопросов, касающихся прогнозирования осложнений ИМ, выявления факторов риска летального исхода в течение госпитализации, что и определяет актуальность данной темы.
Цель исследования:
Изучить особенности течения инфаркта миокарда у мужчин и женщин и разработать способы прогнозирования летального исхода и осложненного течения заболевания.
Задачи исследования:
1. Сравнить факторы риска ишемической болезни сердца у мужчин и женщин с инфарктом миокарда.
2. Выявить клинические особенности течения инфаркта миокарда у мужчин и женщин.
3. Сравнить результаты лабораторно-инструментальных исследований у больных инфарктом миокарда в зависимости от пола.
4. Выяснить особенности лечебной тактики у мужчин и женщин с инфарктом миокарда на стационарном этапе.
5. Проанализировать структуру госпитальной летальности при инфаркте миокарда у мужчин и женщин.
6. Выявить факторы, влияющие на возникновение осложнений и летальный исход у мужчин и женщин с инфарктом миокарда.
ичный вклад автора Лично автором обследовано 539 пациентов с подтвержденным диагнозом острого инфаркта миокарда. Также проанализированы данные 6архивных историй болезни пациентов с инфарктом миокарда за период с 2004 по 2007 год включительно. Полученные данные подвергнуты статистической обработке, проанализированы, сделаны соответствующие выводы. Результаты диссертации внедрены в клиническую практику.
Научная новизна Впервые установлено, что досуточная госпитальная летальность у женщин, госпитализированных с инфарктом миокарда в 2,5 раза выше, чем у мужчин. Основной причиной высокой летальности является острая сердечная недостаточность, которая повышает риск смерти у женщин в 17,7 раз.
Выявлено, что ведущий вклад в развитие сердечной недостаточности у женщин с острым инфарктом миокарда вносит диастолическая дисфункция.
Впервые показано, что возраст умерших в стационаре вследствие инфаркта миокарда мужчин и женщин одинаков, в то время как женщины, госпитализированные с инфарктом миокарда, на 10 лет старше.
Доказано, что метаболический синдром, в том числе в возрасте до 60 лет, чаще встречается у женщин с инфарктом миокарда, чем у мужчин.
Показано, что стеноз ствола левой коронарной артерии (по данным коронарографии) как причина инфаркта миокарда чаще выявляется у женщин, чем у мужчин.
Практическая значимость Определены факторы, влияющие на риск летального исхода инфаркта миокарда у мужчин (возраст, степень выраженности атеросклероза и локализация ИМ) и у женщин (острая сердечная недостаточность, нарушения ритма и проводимости, электролитный дисбаланс, гиперкреатининемия, гипергликемия).
Разработаны шкалы прогнозирования осложненного течения инфаркта миокарда раздельно для мужчин и женщин.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Госпитальная летальность при инфаркте миокарда у женщин значительно выше, чем у мужчин, при этом средний возраст умерших мужчин и женщин не отличается. По сравнению с мужчинами, женщины чаще погибают в течение первых суток госпитализации, в том числе от разрыва миокарда.
2. Основными факторами, влияющими на риск смерти у мужчин с инфарктом миокарда, являются возраст, количество перенесенных инфарктов миокарда и нарушений мозгового кровообращения, а также нарушения ритма и проводимости в остром периоде заболевания. У женщин на риск смерти влияют острая сердечная недостаточность, нарушения ритма и проводимости, электролитный дисбаланс, повышение уровня глюкозы и креатинина в остром периоде заболевания.
3. Общими факторами риска осложненного течения инфаркта миокарда и у мужчин, и у женщин являются возраст (старше 62 лет для мужчин и старше 67 лет для женщин) и низкая фракция выброса левого желудочка. Факторами, влияющими на риск развития осложнений инфаркта миокарда у женщин, также являются желудочковые нарушения ритма, анемия и гиперкреатининемия в остром периоде заболевания, тогда как у мужчин - наличие инфаркта миокарда и нарушений мозгового кровообращения в анамнезе, а также многососудистое поражение коронарных артерий по данным коронарографии.
Реализация и внедрение результатов исследований По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рецензируемых ВАК РФ. Результаты исследования внедрены в практическую работу отделений кардиологии №1 и №ГМПБ № 2 (СПб), отделения кардиологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова (СПб), отделения кардиологии больницы Великомученицы Елизаветы (СПб). Материалы используются в учебном процессе на кафедре факультетской и госпитальной терапии СЗГМУ им. И.И. Мечникова.
Апробация работы Основные материалы исследования были доложены на ежегодных конференциях СПбГМА им. И.И. Мечникова 2008, 2009, 2010гг, на Всероссийском съезде ВНОК 2011 года (г. Москва), на Всероссийских конференциях Актуальные проблемы женского здоровья 2010г, 2011г, 2012г (г.
Москва), а также IX Российской научной конференции с международным участием Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии, 20г. Москва.
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, состоит из введения, описания материала и методов исследования, изложения собственных результатов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций (4 главы). Диссертация содержит 39 таблиц и 12 рисунков. В работе использовано 67 отечественных и 124 иностранных источников литературы.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования В исследование были включены все пациенты, госпитализированные в отделение кардиологии СПбГМА им. И.И. Мечникова в течение 2004-2009 календарных лет с верифицированным диагнозом острого инфаркта миокарда (1201 человек).
Исследование проводилось как проспективно - в 200-2009 гг., когда в исследование были включены 539 пациентов, которые наблюдались до выписки из стационара, так и ретроспективно (анализ историй болезни за период 2004-2007 гг.) - 652 человека.
В исследование не включались пациенты с тяжелой сопутствующей патологией, которая могла влиять на прогноз (онкологические заболевания, хроническая печеночная и почечная недостаточность).
Конечными точками исследования были: первичная конечная точка - смерть в период госпитализации, вторичные конечные точки - такие прогностически значимые осложнения инфаркта миокарда, как рецидив ИМ, формирование аневризмы левого желудочка (ЛЖ), желудочковые нарушения ритма (желудочковая тахикардия, желудочковая экстрасистолия 4 и 5 градаций по Lown), хроническая сердечная недостаточность выше 2 ф.к. по NYHA на момент выписки. Наличие одного или нескольких вышеуказанных осложнений расценивалось как осложненное течение острого инфаркта миокарда.
Методы обследования Всем пациентам выполнялся стандартный набор обследований, включающий в себя сбор жалоб, анамнеза жизни, анамнеза заболевания, объективный осмотр, клинический анализ крови при поступлении и в динамике, биохимический анализ крови при поступлении и в динамике, определение маркеров некроза миокарда (КФК-МВ, тропонин Т), электрокардиография (ЭКГ) при поступлении и в динамике, эхокардиография (ЭХОКГ) на 7-10 сутки госпитализации, суточное мониторирование ЭКГ (СМЭКГ) после 7-х суток ИМ, коронарография (КАГ). Все пациенты получали терапию согласно стандартам ВНОК (2004, 2007, 2008 гг). Статистическая обработка материала выполнялась на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ для статистического анализа:
Statistica 6.0. Значения в таблицах представлены в виде Mm.
Результаты исследования Всего в исследование было включено 1201 пациент, из которых 8составили мужчины и 385 женщины.
Средний возраст госпитализированных мужчин и женщин достоверно отличался и составил 57,311,1лет для мужчин и 66,6510,5 лет для женщин. Таким образом, средний возраст женщин, госпитализированных с ИМ, в среднем был на 10 лет больше, что соответствует данным литературы.
Факторы риска ИБС у обследованных больных Была проведена оценка наличия таких общепринятых факторов риска ИБС, как курение, сахарный диабет (СД), артериальная гипертензия (АГ), ожирение, отягощенная по ИБС наследственность, нарушения липидного спектра.
Такой фактор риска, как курение, значимо преобладал в группе мужчин - курили 67,1% мужчин против 21,9% женщин (р<0,01). О наличии в анамнезе артериальной гипертензии было известно у 78,6% мужчин и 95,8% женщин (p<0,001). Сахарный диабет 2 типа достоверно чаще (р<0,01) регистрировался у женщин: 28,4% по сравнению с мужчинами (8,76%), сравнимой была лишь частота впервые выявленного СД - 5,29% у женщин и 4,31% у мужчин (р>0.05).
Избыточная масса тела (ИМТ выше 28 кг/м2) также достоверно чаще обнаружена у женщин - 27,9% против 17,7% (p<0,01).
Все проанализированные факторы риска у мужчин и женщин обобщены в рисунке 1.
% 195,Мужчины 78,61,Женщины 33,27,21,17,13,Курение*** АГ* СД** Ожирение* *p<0,05;** p<0,01; ***p<0,0Рисунок 1. Факторы риска ишемической болезни сердца у обследованных мужчин и женщин.
Было оценено содержание липидов крови при поступлении до назначения пациентам статинов. Необходимо отметить, что до госпитализации статины принимали только 6,1% пациентов. Значения липидограммы этих пациентов не включались в общий анализ. Уровень общего холестерина и ЛПНП у женщин (6,020,29ммоль/л и 4,190,44 ммоль/л соответственно) был достоверно выше, чем у мужчин (5,370,05ммоль/л ОХС и 3,500,04ммоль/л ЛПНП), уровень ЛПВП и триглицеридов у мужчин (1,210,15 ммоль/л и 2,070,04ммоль/л) и женщин (1,220,04 ммоль/л ЛПВП и 2,090,07 ммоль/л ТГ) достоверно не отличался.
При анализе сопутствующей патологии обращала на себя внимание тенденция (p=0,08) к тому, что у женщин в анамнезе более часто, чем у мужчин был эпизод нарушения мозгового кровообращения - 10,3% против 7,1%; у пациентов младше 60 лет достоверной разницы получено не было.
Характер инфаркта миокарда у мужчин и женщин Общепринято мнение, что первым проявлением ИБС у женщин чаще является стенокардия, в то время как у мужчин - ИМ с элевацией ST (ИМПSТ). Были проанализированы длительность ИБС до инфаркта миокарда (таблица 1), а также тип и локализация ИМ.
Таблица 1 - Длительность ИБС у мужчин и женщин, госпитализированных с ИМ Течение ИБС Мужчины, % Женщины, % P ИМ как дебют ИБС 51,2 42,1 > 0,До года 9,6 15,8 > 0,1-5 лет 18,9 15,8 > 0,6-10 лет 9,6 10,0 > 0,11 лет 10,7 16,3 =0,Как следует из представленной таблицы, у мужчин и женщин одинаково часто ИМ был дебютом ИБС: практически у половины пациентов инфаркт миокарда становится первым проявлением заболевания. В возрасте до 60 лет инфаркт миокарда был дебютом ИБС у 92% мужчин и 86% женщин. В общей группе у женщин несколько чаще в течение года до развития ИМ наблюдалась стенокардия. Более длительное течение ИБС (от года до 10 лет) встречалось одинаково часто в обеих группах.
В целом у женщин достоверно чаще, чем у мужчин регистрировался ОИМ без подъема ST (ИМБПST) (таблица 2), однако при анализе тех же показателей у пациентов до 60 лет достоверной разницы по типу ИМ не выявлено (таблица 3).
Таблица 2 - Тип ИМ у всех обследованных мужчин и женщин Тип ИМ Мужчины Мужчины Женщины Женщины P (n=787) % (n=359) % ИМПSТ 575 73,1 238 66,3 <0,ИМБПST 212 26,9 121 33,7 <0,Таблица 3 - Тип ИМ у мужчин и женщин в возрасте до 60 лет Тип ИМ Мужчны Мужчины Женщины Женщины P до 60 лет до 60 лет, до 60 лет до 60 лет, (n=601) % (n=132) % ИМПSТ 460 76,5 93 70,5 >0,ИМБПST 141 23,5 39 29,5 >0,При изучении локализации ИМ оказалось, что и у мужчин, и у женщин преобладает переднебоковая локализация ИМ (рисунок 2). Такие локализации ИМ как переднебоковая, нижнезадняя, высоких боковых отделов и ИМ с захватом ПЖ одинаково часто регистрировались у мужчин и женщин. Циркулярный ИМ достоверно чаще встречался у женщин (p<0,05).
М у ж ч и н ы Ж е н щ и н ы п е р е д н е б о к о во й п е р е д н е б о к о в о й 2,4 * 1,1,7 4,8 * 1,3,н и ж н е з а д н и й н и ж н е з а д н и й 4 3 9,2 5 3,в ы с о к и х б о к. о т д. вы с о к и х б о к. о тд.
4 ц и р к у л я р н ы й ц и р к у л я р н ы й с з а х в а т о м П Ж с з ах в ато м П Ж Рисунок 2. Локализация ИМ у всех обследованных мужчин и женщин Осложнения ИМ у обследованных больных В последующем были проанализированы осложнения ИМ как в острый период, так и в течение всей госпитализации: острая сердечная недостаточность (таблица 4), диагностированная по общепринятой классификации Killip, желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков (ЖТ и ФЖ) в острый период инфаркта миокарда, наличие пароксизмов фибрилляции и трепетания предсердий (ФП и ТП), нарушения проводимости (синоатриальные и атриовентрикулярные блокады 2 и 3 ст. - таблица 5), а также ранней постинфарктной стенокардии (РПС) и рецидивов ИМ (таблица 6).
Таблица 4 - Сердечная недостаточность у мужчин и женщин в острый период ИМ СН Мужчины Мужчины Женщины Женщины P (n=765) % (n=347) % Killip I+II 715 93,5 304 87,6 <0,Killip III + IV 50 6,5 43 12,4 <0,Острая сердечная недостаточность высоких функциональных классов достоверно чаще осложняла течение ОИМ у женщин.
Таблица 5 - Нарушения ритма и проводимости у мужчин и женщин в острый период ИМ Мужчины Мужчины, Женщины Женщины P (n=768) % (n=348) % ФЖ/ЖТ 32 4,2 8 2,3 >0,ФП/ТП 57 7,42 31 8,9 >0,Блокады 31 4,05 12 3,45 >0,Такие осложнения как желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков, пароксизмальная фибрилляция и трепетание предсердий, а также СА и АВ блокады одинаково часто наблюдались у мужчин и женщин в остром периоде ИМ.
Таблица 6 - Ранняя постинфарктная стенокардия и рецидив ИМ у мужчин и женщин Осложнение Мужчины Мужчины Женщины Женщины, P (n=774) % (n=355) % РПС 151 19,5 77 21,7 >0,рецидив ИМ 41 5,3 16 4,5 >0,Ранняя постинфарктная стенокардия диагностирована у 19,5% мужчин и 21, 7% женщин, достоверной разницы между этими значениями выявлено не было. Рецидив ИМ встречался и у мужчин и женщин реже, чем РПС, всего у 5,3% мужчин и 4,5% женщин (р>0,05), достоверной разницы также не получено.
При оценке такого осложнения ИМ, как ХСН на момент выписки из стационара было выявлено, что в целом и у мужчин, и у женщин преобладал 1 и 2 функциональный класс ХСН. 1-й функциональный класс ХСН достоверно чаще диагностировался у мужчин, тогда как 3-й - у женщин (рисунок 3).
56,40 51,41,% 30 Мужчины 30,Женщины 0,0,12,6,1 ф.к.* 2 ф.к. 3ф.к.* 4 ф.к.
*p<0,Рисунок 3. ХСН у мужчин и женщин с инфарктом миокарда на момент выписки Результаты лабораторных и инструментальных исследований у обследованных больных Была произведена оценка результатов клинического и биохимического анализа крови, взятых в течение первого часа при поступлении.
Оказалось, что женщины достоверно (p<0,001) чаще переносят ИМ на фоне анемии (Hb менее120г/л): у 34,18% женщин при поступлении выявлена анемия, а среди мужчин данный показатель составил всего 7,43%. У подавляющего большинства пациенток анемия была нормохромной, легкой степени.
У мужчин при поступлении отмечен достоверно более высокий 9 общий уровень лейкоцитов -9,554,7310 /л против 8,413,1310 /л у женщин (p<0,001).
Были проанализированы результаты биохимического анализа крови при поступлении. Достоверная разница была выявлена при оценке таких показателей, как глюкоза, креатинин, электролиты крови (таблица 7), по остальным показателям различий выявлено не было.
Таблица 7 - Параметры биохимического анализа крови у мужчин и женщин при поступлении в стационар Глюкоза, Креатинин, Калий Натрий ммоль/л мкмоль/л ммоль/л ммоль/л Мужчины 6,612,82 102,4667,16 4,180,68 138,464,Женщины 7,493,91 94,5345,21 4,140,74 137,634,Р <0,001 <0,001 >0,10 <0,0У женщин при поступлении был отмечен достоверно более высокий уровень глюкозы, что может быть объяснено более высокой частотой СД в женской группе. Уровень креатинина при поступлении у мужчин был достоверно выше, чем у женщин, но среднее его значение соответствовало норме. При анализе электролитного баланса выявлено, что уровень К у мужчин и женщин при поступлении не отличался, а уровень Na у женщин был достоверно ниже, но и у мужчин, и у женщин от находился в пределах нормы.
По данным ЭХО-КГ и у мужчин, и у женщин одинаково часто выявлялись зоны нарушения локальной сократимости - у 88,62% мужчин и 77,85% женщин (p>0,05). Аневризмы ЛЖ также одинаково часто (p>0,05) формировались у мужчин и женщин (15,86% и 14,63% соответственно).
Тромб в полости ЛЖ по результатам ЭХО-КГ выявлен у 6,68% мужчин и 5,2% женщин (p>0,05).
КДО ЛЖ и КДР ЛЖ были закономерно больше у мужчин, чем у женщин (p<0,01), а ФВ ЛЖ в группах оказалась сравнимой (таблица 8).
Таблица 8 - Данные ЭХО-КГ у мужчин и женщин с ИМ КДО ЛЖ, мл КДР ЛЖ, мм ФВ ЛЖ, % Мужчины 140,6944,15 54,196,20 58,1410,Женщины 113,7435,19 51,046,78 58,1210,P <0,01 <0,01 >0,При оценке диастолической функции ЛЖ выявлено, что она была нарушена у 74,5% мужчин и 79,1% женщин (p<0,01). Нарушение диастолической дисфункции было отмечено преимущественно по ригидному типу.
Желудочковая экстрасистолия 4 и 5 градации по Lown по данным СМЭКГ была обнаружена у 7,29% мужчин и 7,07% женщин (p>0,05), то есть желудочковые нарушения ритма выявлялись одинаково часто у мужчин и женщин, переносящих ИМ. Такой же вывод можно сделать и в отношении нарушений проводимости: нарушения проводимости СА и АВ соединений 2 и 3 степени после 7 суток ИМ были диагностированы у 1,9% мужчин и 1,06% женщин (p>0,05).
Результаты коронарографии у обследованных больных В ходе всей госпитализации коронарография была проведена 55,22% мужчин и 36,21% женщин (p<0,001), то есть данное исследование достоверно чаще выполнялось мужчинам, чем женщинам. В группе пациентов до 60 лет получен тот же результат - несмотря на то, что более молодым пациентам коронарография выполнялась чаще, но все равно мужчинам достоверно более часто, чем женщинам - 61,06% мужчин и 50,76% женщин (p<0,01).
В последующем были проанализированы результаты коронарографии в группах мужчин и женщин (таблица 9).
Таблица 9 - Результаты коронарографии у мужчин и женщин с ИМ Количество Мужчины Мужчины, Женщины Женщины P пораженных (n=422) % (n=125) % артерий Неизмененные 4 0,95 8 6,40 <0,коронарные артерии Незначимое 7 1,66 6 4,80 <0,стенозирование коронарных артерий (<75%) Однососудистое 164 38,86 36 28,80 <0,поражение Двухсосудистое 121 28,67 28 22,40 >0,поражение Трехсосудистое 94 22,27 31 24,80 >0,поражение Стеноз ствола 32 7,58 16 12,80 <0,ЛКА (>50%) Как следует из таблицы 9, у мужчин и женщин отличался характер поражения коронарных артерий: у мужчин достоверно чаще встречалось однососудистое поражение, тогда как у женщин одинаково часто встречались одно-, двух-, и трехсосудистое поражение. Обращает на себя внимание, что женщины, достоверно чаще, чем мужчины, переносили ИМ на фоне неизмененных либо незначимо пораженных коронарных артериях.
Обращает на себя внимание, что у женщин достоверно чаще был поражен ствол левой коронарной артерии (ЛКА), чем у мужчин, причем данная закономерность прослеживалась независимо от возраста, так как при сравнении тех же данных у мужчин и женщин моложе 60 лет иных результатов получено не было.
ечение ИМ у мужчин и женщин Проведение реперфузионной терапии напрямую связано со сроками госпитализации. К сожалению, частота госпитализаций в первые часы развития ИМ, когда возможно проведение реперфузионной терапии в России невелика - среднее время от начала клинической картины ИМ до поступления в стационар около 48 часов и оно больше у женщин (Глезер М.Г., 2006г.).
По данным проведенного исследования, только половина пациентов госпитализируется в первые сутки заболевания, что, отчасти, объясняет низкую частоту реперфузионной терапии. Средний срок от начала заболевания до госпитализации у мужчин и женщин достоверно не отличался и составил 64,8 часов для мужчин и 71,6 часов для женщин. Виды реперфузионной терапии в наших группах представлены в таблице 10.
Таблица 10 - Частота реперфузионной терапии у мужчин и женщин 2004-2007гг (N=656) 2008-2009гг (N=491) Вид м % ж % м % ж % Терапии (n=447) (n=209) (n=342) (n=150) СТЛ 20,1% (90) 10,0%(21) 19,9% (68) 9,3%(14) ЧКВ перв. 3,6% (16) 2,9% (6) 25,5%(87) 20,0%(30) ЧКВ всего 22,6%(101) 12,4% (26) 57,8% (197) 31,3%(47) КАГ всего 32,9%(147) 19,1% (40) 82,7% (282) 60,0%(90) Обращает на себя внимание, что восстановление коронарного кровотока в первые часы ИМ в группе проспективного наблюдения было выполнено у 45,5% мужчин, тогда как у женщин данный показатель всего 29,3% (p<0,01). Наши данные совпадают с результатами многих исследований, в том числе европейских, где говорится о том, что женщинам реперфузионная терапия проводится реже [TIMI III, ESC NON STEMI 2011].
Как следует из таблицы 11, первичная ангиопластика и стентирование в нашем исследовании выполнялись мужчинам несколько чаще, чем женщинам, однако различия не были статистически значимы. В то же время СТЛ женщинам проводился в два раза реже, чем мужчинам, за счет чего частота реперфузионной терапии в целом у женщин была ниже. Вышеуказанные факты подтверждаются данными различных исследований и объясняются в основном возрастом женщин, большим количеством сопутствующих заболеваний, которые могут быть относительными противопоказаниями к проведению системного тромболизиса, большей частотой ИМ без подъема сегмента ST. С другой стороны, в нашем исследовании при сравнении частоты тромболизиса у мужчин и женщин моложе лет сохраняется та же тенденция, что и в общей группе - в целом реперфузионная терапия выполнялась 37,1% мужчин и 24,3% женщин (p<0,01). Как упоминалось выше, данные тенденции прослеживаются в целом в России, а также в странах Европы и США, однако окончательные выводы о причинах менее активного использования СТЛ и ЧКВ у женщин не сделаны.
Медикаментозная терапия, рекомендованная при выписке Была проанализирована терапия, назначенная пациентам при выписке из стационара. Выполнено сравнение назначаемых мужчинам и женщинам основных групп препаратов, к которым, согласно стандартам, относятся В-блокаторы, ингАПФ, дезагреганты, статины (таблица 11).
Таблица 11 - Лекарственная терапия у мужчин и женщин в стационаре 2004-2007гг (N=656) 2008-2009гг (N=491) Группа м, % (n=447) ж, %(n=209) м,%(n=342) ж,%(n=150) В-блокаторы 93,8% (419) 93,5% (195) 95,4% (326) 97,3% (146) Инг АПФ 96,1% (430) 95,8% (200) 95,4% (326) 94,0%(141) Дезагреганты 94,1% (421) 90,3% (189) 97,1% (332) 96,7%(145) Статины 64,2% (287)*# 55,6%(116)* 91,8%(314) 80,0%(120) # ^ ^ # Примечание: *, ^, , p < 0,0Из основных групп препаратов В-блокаторы, ингибиторы АПФ и дезагреганты назначались одинаково часто и мужчинам, и женщинам;
около 95% пациентов получали эти группы препаратов. Статины же и в группе ретроспективного, и проспективного наблюдения достоверно чаще назначались мужчинам, чем женщинам. Как свидетельcтвуют данные европейских исследователей, статины являются наименее назначаемыми препаратами, несмотря на то, что входят в стандарт лечения пациентов, причем причины этого окончательно не ясны.
Госпитальная летальность и ее структура За все года исследования средний уровень госпитальной летальности при ОИМ, рассчитанной по формуле: количество умерших пациентов/общее количество пациентов составил 10,5%. Смертность по годам исследования достоверно не отличалась (таблица 12).
Таблица 12 - Госпитальная летальность в период 2004-2009гг Год Госпитальная летальность, % 2004г. 10,2005г. 10,2006г. 10,2007г. 10,2008г. 10,2009г. 9,Структура летальности детально была изучена в группе проспективного наблюдения за 2008-2009 гг. Общее число умерших за указанный период составило 53 человека на 433 выписанных пациентов. Таким образом, общая госпитальная летальность пациентов с ИМ была 10,9%. Госпитальная летальность для мужчин составила 7,46%, тогда как тот же самый показатель для женщин оказался в 2,5 раза больше - 17,93% (p<0,001). При анализе среднего возраста умерших обращало на себя внимание, что для мужчин и женщин он одинаков и составил около 69 лет (69,5910,54 лет для мужчин и 69,469,96 лет для женщин).
При анализе структуры госпитальной летальности оказалось, что досуточная летальность у женщин составила 76,9%, в группе мужчин 33,3% (p<0,01).
Наиболее частой причиной смерти и у мужчин, и у женщин по данным паталогоанатомического исследования была острая сердечнососудистая недостаточность (ОССН) - 95,65% в группе женщин и 87,50% среди мужчин. Обращает на себя внимание, что причиной ОССН у женщин в 26,08% случаях явился разрыв миокарда с развитием гемотампонады, тогда как у мужчин при аутопсии разрывов миокарда зарегистрировано не было. У мужчин на втором месте по частоте причин смерти находилась тромбэмболия ветвей легочной артерии - в 12,5% случаях против 4,35% у женщин (p>0,05).
Результаты многофакторного анализа Наиболее важные факторы, влияющие на смертность, а также их пороговые значения были определены с помощью метода построения классификационных деревьев (Реброва О.В., 2002). Выявлены количественные и качественные факторы, влияющие на смертность у мужчин и у женщин по отдельности. Для количественных факторов были выявлены пороги, также рассчитана степень риска в зависимости от наличия фактора и его порога отдельно для мужчин (таблица 13) и женщин (таблица 14).
Таблица 13 - Факторы, влияющие на риск смерти у мужчин Фактор Пороговое значение Риск P Возраст старше 62 лет 11,1 0,00Локализация циркулярный / ПЖ 9,8 0,0ОНМК в анамнезе факт наличия 5,2 0,ИМ в анамнезе >2 3,9 0,00ЖНР в острый период ЖТ, ФЖ 6,6 0,Блокады в острый период требующие ЭКС 3,8 0,ФП\ТП в острый период ФП, ТП 8,2 0,Таблица 14 - Факторы, влияющие на риск смерти у женщин Фактор Пороговое значение Риск P Кillip >2 17,7 0,00ЖНР в острый период ЖТ, ФЖ 13 0,0Блокады в острый период требующие ЭКС 8,1 0,Уровень креатинина более 117 мкмоль/л 5,5 0,00Уровень глюкозы более 9,0 ммоль/л 3,3 0,Уровень калия менее 136,5ммоль/л 3,37 0,Уровень натрия менее 4,15 ммоль/л 3,25 0,Таким образом, и у мужчин, и у женщин на летальность в одинаковой мере влияют нарушения ритма и проводимости. У мужчин на летальность также влияют возраст, локализация ИМ и степень выраженности атеросклероза, в то время как у женщин - ОСН, метаболические и электролитные расстройства. Прогностическая ценность выявленных факторов представлена в таблице 15.
Таблица 15 - Прогностическая ценность факторов, влияющих на летальный исход у мужчин и женщин с ИМ Признак Мужчины Возраст 81.4% 76.9% 23.4% 97.9% 3.Локализация 17.6% 95.1% 16.7% 95.4% 3.ОНМК в анамнезе 23.5% 94.4% 19% 95.7% 4.ИМ в анамнезе 62.5% 84.3% 17% 97.6% 3.ЖНР в острый период 20% 96% 21.4% 96% 5.Блокады острый период 21.4% 94.3% 13.0% 96.2% 5.ФП\ТП острый период 35.7% 93.7% 20.8% 96.9% 5.Женщины ОСН 86.9% 82.7% 39.2% 98% 5.ЖНР в острый период 31.3% 97.5% 62.5% 87.9% 12.Блокады в остр. период 33.3% 94.2% 50% 88.9% 5.Уровень креатинина 46% 86,3% 29,2% 93% 3,Уровень глюкозы 56% 72,1% 26,5% 92,6% Таким образом, у мужчин наиболее высокой предсказательной ценностью обладают такие факторы как возраст и ЖНР в острый период, для женщин же такими факторами являются ОСН и нарушения ритма и проводимости.
Для каждой конечной точки (рецидив ИМ, формирование аневризмы ЛЖ, желудочковая экстрасистолия 4-5 градации по Lown, ХСН > ф.к. при выписке) были выявлены факторы, увеличивающие риск ее возникновения, эти данные подробно изложены в тексте диссертации. Однако выявить устойчивые пороги значений для каждого фактора математически не удалось, в связи с чем выделены две группы - осложненного и неосложненного течения ИМ. Определены факторы, влияющие на осложненное течение инфаркта миокарда у мужчин (таблица 16) и женщин (таблица 17), рассчитаны их пороги и степени риска и составлены шкалы, прогнозирующие осложненное течение инфаркта миокарда для мужчин и женщин.
Чувствительность Специфичность Пол.
предсказательная ценность Отр. предсказательная ценность Отношение правдоподобия к пол.
результату Таблица 16 - Факторы, влияющие на осложненное течение ИМ у мужчин Признак Значение Риск Балл Возраст > 62 лет 1,5 ОИМ в анамнезе факт наличия 2,4 ОНМК в анамнезе факт наличия 2,1 Локализация циркулярный /ПЖ 2,6 ОСН по Killip >2 2,7 ФВ ЛЖ < 52 % 4,0 КДО ЛЖ > 187 мл 2,9 Количество пораженных трехсосудистое по- 1,7 артерий по КАГ ражение/ствол ЛКА При сумме баллов более 4-х риск осложненного течения ИМ возрастает в 6,7 раз Таблица 17 - Факторы, влияющие на осложненное течение ИМ у женщин Признак Значение Риск Балл Возраст > 67 лет 12,4 Тип ИМ STEMI 2,1 ЖНР в острый период ЖТ, ФЖ 1,9 Уровень гемоглобина < 112 г/л 2,9 Уровень креатинина > 90 мкмоль/л 2,2 ФВ ЛЖ < 53% 3,6 КДО ЛЖ > 95 мл 2,4 > 117 мл 3,2 При сумме баллов более 4-х риск осложненного ИМ увеличивается в 7,раз ВЫВОДЫ 1. У женщин с инфарктом миокарда по сравнению с мужчинами чаще выявляется ожирение, артериальная гипертензия и сахарный диабет, тогда как у мужчин чаще встречался такой фактор риска как курение.
2. По сравнению с мужчинами течение инфаркта миокарда у женщин чаще осложняется тяжелой сердечной недостаточностью в острый период и развитием хронической сердечной недостаточности, преимущественно за счет диастолической дисфункции.
3. У женщин с инфарктом миокарда чаще, чем у мужчин выявляется анемия. По результатам коронарографии у женщин чаще встречается незначимое поражение коронарных артерий, а также стеноз ствола левой коронарной артерии, тогда как мужчины чаще переносят инфаркт миокарда на фоне однососудистого поражения коронарных артерий.
4. Женщинам реже, чем мужчинам при инфаркте проводят тромболитическую терапию, ангиопластику и стентирование, реже назначаются статины.
5. Госпитальная летальность при остром инфаркте миокарда у женщин в 2,5 раза превышает аналогичный показатель у мужчин, в основном за счет летальности в первые сутки. Средний возраст умерших мужчин и женщин не отличается и составляет около 70 лет.
6. Факторы, влияющие на риск смерти у женщин и мужчин с инфарктом миокарда, отличаются. На риск смерти у мужчин преимущественно влияют возраст, степень выраженности атеросклероза и локализация инфаркта миокарда (циркулярный и с захватом правого желудочка), тогда как у женщин - острая сердечная недостаточность, нарушения ритма и проводимости и электролитный дисбаланс.
7. Факторы, влияющие на осложненное течение инфаркта миокарда у женщин и мужчин, различаются. Общими и для мужчин и для женщин являются возраст, фракция выброса левого желудочка и конечный диастолический объем левого желудочка. У мужчин к ним также относятся перенесенные инфаркты миокарда и в анамнезе, острая сердечная недостаточность, локализация инфаркта миокарда (циркулярный и с захватом правого желудочка), а также многососудистое поражение коронарного русла. У женщин увеличивают риск осложненного течения инфаркта также тип инфаркта миокарда (с подъемом сегмента ST), желудочковые нарушения ритма в острый период, анемия и гиперкреатининемия при поступлении.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Учитывая высокую частоту метаболических нарушений у женщин с инфарктом миокарда, при проведении первичной профилактики ИБС следует обращать особое внимание на нормализацию массы тела, контроль АД и гликемии.
2. Принимая во внимание полученные данные о поздних сроках госпитализации больных с инфарктом миокарда, необходимо усилить образовательную работу с населением о симптомах ишемической болезни сердца, а также улучшить организацию медицинской помощи на догоспитальном этапе больным с подозрением на ИМ.
3. Ввиду того, что анемия у женщин является фактором риска развития осложнений инфаркта миокарда, показана ее ранняя диагностика с выявлением причины, а также необходимо проведение ее активной коррекции как в доинфарктном периоде, так и после развития заболевания.
4. В связи с тем, что гипергликемия ассоциируется с высоким риском летального исхода у женщин, следует тщательно мониторировать данный показатель и корригировать гипергликемию у пациенток с ИМ, даже при отсутствии у них сахарного диабета.
5. Так как гипокалиемия и гипонатриемия в остром периоде ИМ связаны с высоким риском летального исхода у женщин, показан тщательный контроль содержания электролитов в крови у пациенток с инфарктом миокарда и их коррекция.
6. При сумме баллов более 4-х по разработанной шкале оценки риска осложненного течения инфаркта миокарда, всем пациентам показано проведение коронарографии вне зависимости от сроков ИМ.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Тростянецкая Н.А. Факторы риска и особенности течения острого инфаркта миокарда в женской и мужской популяции в зависимости от возраста / Н.А.
Тростянецкая, Н.С. Третьякова, Е.Г. Быкова, С.А. Болдуева // Реабилитация больных с острыми коронарными синдромами: Сб. тез. 12-ой научнопрактической конференции санатория Черная Речка. - СПб., 2008. - С.14-15.
2. Тростянецкая Н.А. Факторы риска и особенности течения ОИМ у женщин в зависимости от возраста / Н.А. Тростянецкая, Н.С. Третьякова, Е.Г. Быкова, С.А. Болдуева // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - №6. - (Приложение 1) - С.371.
3. Тростянецкая Н.А. Прогностическое значение гипертрофии левого желудочка для развития внезапной кардиальной смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда / С.А. Болдуева, И.А. Леонова, Н.А Тростянецкая, Е.Г. Быкова // Артериальная гипертензия. - 2009.- Т. 15,№3. - С.325-329.
4. Тростянецкая Н.А. Особенности течения острого инфаркта миокарда у женщин в зависимости от возраста / Н.А. Тростянецкая, И.А. Леонова, Н.С. Третьякова, С.А. Болдуева //Вестник Санкт-Петербургской Государственной Медицинской Академии им. И.И. Мечникова. - 2009. - Т.33, №4.- С.17215. Тростянецкая Н.А Особенности острого инфаркта миокарда в женской популяции в зависимости от возраста / Н.А. Тростянецкая, М.Г. Колесниченко, В.С.
Феоктистова, И.А. Леонова, С.А. Болдуева // Материалы IV Всероссийской конференции Проблемы женского здоровья и пути их решения - Москва, 2009. - С.102.
6. Тростянецкая Н.А. Клинический случай тромбофилии у молодой женщины, проявляющийся илеофеморальным тромбозом и рецидивирующими тромбоэмболиями легочной артерии / С.А. Болдуева, М.В. Самохвалова, Н.А. Тростянецкая, И.В. Ярмош // Проблемы женского здоровья. - 2009. - Т.4, № 4. - С. 81-84.
7. Тростянецкая Н.А. Как изменились результаты и характер лечения больных острым инфарктом миокарда за последние годы / С.А. Болдуева, Е.Г. Быкова, И.А. Леонова, Н.А. Тростянецкая, И.В. Ярмош, Н.С. Третьякова, А.О. Нестерко // CardioСоматика. - 2010.-№1.-С.25-31.
8. Тростянецкая Н.А. Возрастные особенности нарушений ритма и проводимости у женщин, переносящих ОИМ / Н.А. Тростянецкая, Н.С. Третьякова, В.С.
Феоктистова, С.А. Болдуева, И.А. Леонова // Вестник Аритмологии, приложение А - 2010.- С.193.
9. Тростянецкая Н.А. К вопросу о факторах риска сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин и женщин с острым инфарктом миокарда./ Болдуева С.А., Леонова И.А., Тростянецкая Н.А., Третьякова Н.С., Гимгина А.А.// Профилактическая и клиническая медицина - 2010.- № 34 (36-37).- С. 67-70.
10. Тростянецкая Н.А. Анализ факторов риска ишемической болезни сердца у женщин различного возраста, переносящих инфаркт миокарда / Тростянецкая Н.А., Болдуева С.А., Третьякова Н.С., Леонова И.А., Феоктистова В.С. // Материалы V Всероссийской конференции Проблемы женского здоровья и пути их решения Москва 10-11 февраля 2011 г. С. 32-33.
11. Тростянецкая Н.А. Причины госпитальной летальности у мужчин и женщин, госпитализированных с острым инфарктом миокарда /Тростянецкая Н.А., Болдуева С.А., Третьякова Н.С., Леонова И.А., Шумков В.А // Материалы V Всероссийской конференции Проблемы женского здоровья и пути их решения Москва 10-11 февраля 2011 г. С. 33-34.
12. Тростянецкая Н.А. Особенности вторичной профилактики ишемической болезни сердца на стационарном и амбулаторном этапах / Болдуева С.А., Леонова И.А., Тростянецкая Н.А., Быкова Е.Г., Третьякова Н.С. // Материалы IX Российская научная конференция с международным участием Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии 18-19.05.2011 г. Москва С. 14-15.
13. Тростянецкая Н.А. К вопросу о гендерных особенностях острого инфаркта миокарда: результаты ретроспективного исследования / Болдуева С.А., Тростянецкая Н.А., Леонова И.А., Лила А.М., Феоктистова В.С., Третьякова Н.С., Ярмош И.В // Проблемы женского здоровья - 2012. - Т.7, №2.-С.82-87.
Список основных сокращений и условных обозначений, используемых в тексте автореферата ЖНР желудочковые нарушения ритма ЖТ желудочковая тахикардия ИБС ишемическая болезнь сердца ИМБПST инфаркт миокарда без подъемома сегмента ST ИМ инфаркт миокарда ИМПST инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST ИМТ индекс массы тела КАГ коронарография КДО ЛЖ конечный диастолический объем левого желудочка КДР ЛЖ конечный диастолический размер левого желудочка ЛКА левая коронарная артерия ЛПВП липопротеиды высокой плотности ЛПНП липопротеиды низкой плотности ОНМК острое нарушение мозгового кровообращения ОСН острая сердечная недостаточность ОХС общий холестерин ПЖ правый желудочек РПС ранняя постинфарктная стенокардия СД сахарный диабет СТЛ системный тромболизис ТГ триглицериды ТП трепетание предсердий ФВ ЛЖ фракция выброса левого желудочка ФЖ фибрилляция желудочков ФП фибрилляция предсердий ХСН хроническая сердечная недостаточность ЧКВ чрескожное коронарное вмешательство ЭКГ электрокардиография ЭКС электрокардиостимуляция ЭХО-КГ эхокардиография
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине